Разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:
1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) - сухожилие задней большеберцовой мышцы;
2 канал (кзади от 1 канала) - сухожилие длинного сгибателя пальцев;
3 канал (кзади от 2 канала) - задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;
4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.
1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии
Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.
а. Доступ в верхней половине голени
Разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;
Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения
соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;
Передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.
б. Доступ в нижней половине голени
Разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;
После рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;
Передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.
П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по):
1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.
2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.
3.Паллиативные операции.
4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.
2.1. Перевязка сосудов (общие положения)
Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства
инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистрального сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции - перевязке сосуда - следует строго придерживаться ряда общих положений.
Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т. е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавливается как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.
Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)
color:black;letter-spacing: .05pt">Рис. 2.1
1-ая лигатура - лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.
Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;
2-ая лигатура - лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;
3-я лигатура - лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям .
После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.
Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.
Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.
2.2. Пути коллатерального кровотока
при перевязке крупных сосудов
2.2.1. Коллатеральный кровоток
при перевязке общей сонной артерии
Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:
Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;
По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;
Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:
ЧИ = Шх100/Д
где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.
Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).
2.2.2.
наружной сонной артерии
Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.
2.2.3.
Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии
Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии
в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.
2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке
плечевой артерии
Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.
При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:
1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;
2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.
2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке
локтевой и лучевой артерий
Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.
2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке
бедренной артерии
При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:
Внутренняя подвздошная артерия - запирательная артерия -
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость - глубокая артерия бедра;
Внутренняя подвздошная артерия - верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость - глубокая артерия бедра.
При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.
При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.
2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии
Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.
2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий
Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.
2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ
2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)
Шунтирование сосуда - это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.
При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.
Этапы операции:
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием:
а. Временное наружное шунтирование по
Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;
Введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).
color:black;letter-spacing:.15pt">Рис. 2.2
б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно
для временного наружного шунтирования использовать
силиконизированную пластмассовую трубку:
- наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;
- введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.
В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановитель ная операция на сосуде.
2.3.2. Окончательная остановка кровотечения
(восстановительные операции)
Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием:
font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Рис. 2.3
Наложение турникетов выше и ниже места повреждения;
Тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;
Для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;
Восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.
3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).
Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (, 1955) модификаций сосудистого шва.
2. 3.3. Техника и основные способы соединения
кровеносных сосудов
Этапы наложения сосудистого шва:
1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.
Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.
2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.
3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.
4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.
5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.
Требования, предъявляемые к сосудистому шву:
Сосудистый шов должен быть герметичным;
Не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;
Сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);
С кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.
Классификация сосудистого шва:
Сосудистый шов
Ручной Механический
Краевой
- инвагинационный
Узловой
Непрерывный
Наиболее часто применяемые сосудистые швы:
а. Краевой непрерывный шов Карреля:
- наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);
- используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.
Рис. 2.4.
б. Отдельный шов Бриана и Жабулея:
На переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;
Ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П- образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).
Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.
color:black;letter-spacing: .1pt">Рис. 2.5
в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:
- наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);
- при завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).
Рис. 2.6
При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.
г. Шов задней стенки, накладываемый при
невозможности ротации сосуда, Блелока:
Наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны
интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем - через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).
color:black;letter-spacing: .1pt">Рис. 2.7
Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;
Наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.
2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда
1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.
2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.
3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.
4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.
5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,
При перевязке подключичной артерии, a. subclavia , развивается коллатеральное кровообращение через анастомозы между поперечной артерией шеи, a. transversa colli , и надлопаточной артерией, a. suprascapularis , с задней и передней окружающими артериями плеча, аа. circumflexa humeri anterior et posterior , и артерией окружаюшую лопатку, a. circumflexa scapulae , а также анастомозы между внутренней и боковой грудными артериями, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis .
В окружности плечевого сустава образуется две сети – сеть лопатки, rete scapulae , и надплечевая сеть, rete acromiale .
При перевязке подмышечной артерии, a. axillaris , коллатеральное кровообращение осуществляется через сеть лопатки, rete scapulae , или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии – поперечной артерией шеи, a . transversa colli , инадлопаточной артерией, a. suprascapularis ; с ветвями подмышечной артерии – грудо-спинной артерией, a. thoracodorsalis , и окружающей артерией лопатки, a. circumflexa scapulae.
Вокруг хирургической шейки плечевой кости, путём анастомоза передней и задней огибающих артерий, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,подмышечной артерии формируется плечевое сплетение rete humere . Это сплетение обеспечивает кровоснабжение плечевого сустава и прилежащих мышц.
Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии, a. brachialis , развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерией плеча, a. profunda brachii, средней и лучевой обходной артериями, a.collaterales radialis et media, верхней и нижней локтевыми обходными артериями, a. collateralis ulnaris superior et interior , с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерии, аа. reccrrens radialis et ulnaris .
В окружности локтевого сустава сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti , в которой отдельно рассматривают сеть локтевого отростка, rete olecrani . Обе они образуются ветвями верхней и нижней локтевых обходных артерий (ветви плечевой артерии), средней и лучевой обходных артерий (ветви глубокой артерии) плеча с одной стороны и ветвями возвратной лучевой артерий (ветвь лучевой артерии), возвратными локтевыми артериями, (ветви локтевой артерии) и возвратной межкостной артерии (ветвь задней межкостной артерии) с другой стороны.
На ладонной поверхности располагается ладонная сеть запястья, rete carpi palmare , образована из запястных ладонных ветвей, rami carpei palmares , излучевой и локтевой артерий, а также передней межкостной артерии, a. interossea anterior .
На тыльной поверхности кисти, в области retinaculum extensorum , залегает тыльная сеть запястья, rete carpi dorsale . Она делится на поверхностную тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale superficiale , располагающуюся под кожей и глубокую тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale profundum , – на костях и связках суставов запястья.Образуется из анастомозов тыльных запястных ветвей, rami carpei dorsales, лучевой и локтевой артерий и задней межкостной артерией, a. interossea posterior.
Артерии туловища, аrteriae trunci
Грудная аорта, aorta thoracica , имеет длину около 17 см, диаметр её от 2,1 до 3,8 см. Она располагается слева от тел V-VIII и спереди тел IX-XII грудных позвонков. Через hiatus aorticus диафрагмы аорта проникает в брюшную полость. Грудная аорта лежит в заднем нижнем средостении, непосредственно на позвоночном столбе. Слева от аорты располагается полунепарная вена, v . hemiazygos , спереди – околосердечная сумка и левый бронх. Справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus , и непарная вена, v. azygos. На уровне IV-VII грудных позвонков аорта лежит слева от пищевода, на уровне VIII-IX позвонков – позади и на уровне Х-ХП – справа и позади от него. От грудной аорты отходит два вида ветвей, внутренностные или висцеральные ветви, rr. viscerales , и пристеночные, или париетальные ветви, rr. parietales.
Внутренностные ветви грудной аорты, rr. viscerales :
1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales , в количестве 3-4 штук вступают в ворота правого и левого легких и кровоснабжают бронхи, соединительнотканную строму легкого, околобронхиальные лимфатические узлы, околосердечную сумку, плевру и пищевод;
2. Пищеводные ветви, rr. esophagei, от 3 до 6 штук кровоснабжают пищевод;
3. Средостенные ветви, rr. mediastinales, многочисленные ветви, кровоснабжающие соединительную ткань и лимфатические узлы средостения;
4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, направляются к задней поверхности сердечной сумки.
Пристеночные ветви грудной аорты, rr. parietales :
1. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, в количестве двух, кровоснабжают поясничную часть диафрагмы;
2. Задние межреберные артерии, аа. intercostales posteriores, в количестве 9-10 пар. Девять из них залегают в межреберных промежутках, от третьего до одиннадцатого включительно, самые нижние идут под XII ребрами и называются подреберными артериями, a. subcostalis ;в каждой из межрёберных артерий различают дорсальную ветвь, r. dorsalis , к глубоким мышцам и коже спиныи спинальную ветвь, r. spinalis , к спинному мозгу и его оболочкам.
Верхние межреберные артерии кровоснабжают грудную стенку; от IV-VI межреберных артерий отходят ветви к молочной железе, нижние три кровоснабжают брюшную стенку и диафрагму.
Брюшная аорта, aorta abdominalis , является продолжением грудной аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Располагается слева от срединной линии, длина ее 13-14 см, диаметр 17-19 мм. Затем брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra . От места деления аорты книзу отходит, являясь ее продолжением, тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца – срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.
От брюшной аорты отходит два вида ветвей пристеночные ветви, rr. parietals , и внутренностные ветви, rr. viscerales.
Пристеночные ветви брюшной аорты, rr. parietales:
1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior , отходит сразу по выходе аорты через диафрагмальное отверстие на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая – позади пищевода. Кровоснабжает диафрагму, отдает верхние надпочечниковые артерии, aа. suprarenales superiores .
Рис. 2.14. Ветви брюшной части аорты (схема).
1 – colon transversum; 2 – truncus coeliacus; З – a. gástrica sinistra; 4 – а. splenica (Henaus); 5 – cauda pancreatis; 6 – v. henaus; 7 – а. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 – а. cólica sinistra; 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. sigmoidea; 12 – a. iliaca communis; 13 – a. rectalis superior; 14 – rectum; 15 – colon sigmoideum; 16 – a. appendicularis; 17 – caecum; 18 – a. ileocaecalis; 19 – a. cólica dextra; 20 – a. cólica media; 21 – v. mesenterica superior; 22 – v. mesenterica inferior; 23 – v. porta hepatis; 24 – caput pancreatis; 25 – duodenum; 26 - hepar; 27 – vesica felae; 28 – a. hepática communis.
2. Поясничные артерии, аа. lumbales , в количестве 4-5 ветвей, отходят на уровне тел I-IV поясничных позвонков, идут параллельно задним межреберным артериям. Две верхние ветви проходят позади почек и диафрагмы, две нижние ложатся позади m. psoas major . Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия делится на спинномозговую и дорсальную ветви, r. spinalis et r. dorsalis . Кровоснабжают мышцы и кожу спины, спинной мозг с его оболочками.
3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana , является продолжением брюшной аорты у места ее деления на две общие подвздошные артерии. Кровоснабжает крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.
Внутренностные ветви брюшной аорты , rr. viscerales , делятся на парные и непарные.
Непарные висцеральные ветви:
1. Чревный ствол , truncus coeliacus . Сосуд длиной 1-2 см, отходит на уровне XII грудного – верхнего края тела I поясничного позвонка, разделяется на три ветви:
1.1. Левая желудочная артерия , a. gastrica sinistra , подойдя к кардиальной части желудка, отдает пищеводные ветви, rr. esophagei , затем идет между листками малого сальника по малой кривизне желудка слева направо, посылая веточки к передней и задней стенкам желудка;
Рис. 2.15. Артерии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы
и селезёнки. Желудок отвёрнут кверху.
1 – a. gastrica sinistra; 2 – a. splenica; 3 – a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6 – a. caude pancreatis; 7 – a. pancreatica magna; 8 – a. pancreatica inferior; 9 – a. pancreatica dorsalis; 10 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 – a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 – a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 – a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 – a. gastroduodenalis; 17 – a. gastroepiploica dextra; 18 – a. hepatica propria; 19 – a. gastrica dextra; 20 – a. hepatica communis; 21 – truncus coeliacus.
1.2. Общая печеночная артерия , a. heratica communis , располагается позади и параллельно пилорической части желудка, входит в толщу малого сальника и разделяется на две ветви:
1.2.1.Желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis , которая идет книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая её сверху вниз, и разделяется на два сосуда:
· Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior , которая располагается между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью 12-перстной кишки и отдает ветви к головке поджелудочной железы, rr.pancreatici , кдвенадцатиперстной кишке, rr . duodenales .
· Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra , проходит вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника и отдает веточки: кпередней и задней поверхности желудка, rr. gastrici , а также к большому сальнику, rr.omentales .
1.2.2. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria , направляется к воротам печени в толще lig. hepatoduodenale , слева от ductus choledochus и несколько кпереди от v . portae . Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на правую, r. dextra , и левую, r. sinistra, ветви. От неё отходят:
· Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra , направляясь к малой кривизне желудка, идет между листками малого сальника справа налево, где анастомозирует с левой желудочной артерией.
· Желчнопызырная артерия, а. cystica , отходит от правой ветви собственной печеночной артерии.
1.3. Селезеночная артерия , a. lienalis , проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку, lig. gastrolienale , и в воротах селезенки разделяется на 3 – 6 ветвей. Селезеночная артерия дает ветви:
1.3.1. К телу и хвосту поджелудочной железы, rr. pancreatici ;
1.3.2. Короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves , к задней стенке желудка;
1.3.3. Левую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroomentalis sinistra , самая крупная ветвь,находится между листками большого сальника по большой кривизне желудка, идет слева направо и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.
2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior , отходит на уровне I поясничного позвонка. Начало ее располагается между головкой поджелудочной железы и горизонтальной частью 12-перстной кишки, затем она проходит в щель между нижним краем поджелудочной железы и восходящей частью дуоденум, вступает в корень брыжейки тонкой кишки на уровне II поясничного позвонка, образуя дугу, выпуклостью обращенную влево, и доходит до правой подвздошной ямки.
От верхней брыжеечной артерии отходят:
2.1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior , которая идет по передней поверхности поджелудочной железы, огибает ее головку, где анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Отдает веточки к поджелудочной железе и 12-перстной кишке.
2.2. Артерии тощей, aa. jejunales , и подвздошной кишок, aa. ilei , в количестве 16-20, заходят между листками брыжейки тонкой кишки. Идут веерообразно, соединяясь между собой 3-4 артериальными дугами. Кровоснабжают тонкую кишку и ее брыжейку.
2.3. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ilеocolica . Кровоснабжает слепую и концевой отдел подвздошной кишок. Отдает артерию червеобразного отростка, a.appendicularis , которая располагается в брыжеечке отростка.
2.4. Правая ободочная артерия, a. colica dextra , кровоснабжает восходящую ободочную кишку. Дает восходящие и нисходящие ветви.
2.5. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media , идет в толще брыжейки поперечной ободочной кишки, кровоснабжает кишку, отдавая правые и левые ветви.
3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior .
Отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Отдает следующие ветви:
3.1. Левая ободочно-кишечная артерия, a. colica sinistra , располагается забрюшинно, впереди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой артерии). Делится на восходящие и нисходящие ветви, кровоснабжает нисходящую ободочную кишку. Все ободочные артерии образуют между собой анастомозы (риолановы дуги).
3.2. Сигмовидные артерии, aa. sigmoideaе , кровоснабжают сигмовидную кишку, располагаются сначала забрюшинно, а затем между листками ее брыжейки.
3.3. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , кровоснабжает верхнюю треть прямой кишки.
Техника обнажения подмышечной артерии (окольный доступ).
Разрез кожи по Пирогову проводят по границе между передней и средней частями подмышечной впадины. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальные влагалища клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча, мышцы отслаивают и отводят кнутри. По желобоватому зонду рассекают медиальную стенку влагалища этих мышц, определяют срединный нерв.
Подмышечная артерия находится в подкожной клетчатке позади срединного нерва. Сосуд выделяют с помощью дессектора и берут на лигатуру.
Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем отделе (проксимальнее места отхождения aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Хотя подмышечная артерия имеет большое количество коротких и широких боковых дуг, и коллатеральное кровообращение в этой области можно считать достаточным, имеются отдельные участки этого сосуда, перевязка которых представляет опасность в смысле возможности развития гангрены конечности. Это отрезок артерии ниже отхождения a. circumflexa humeri posterior и выше ответвления a. profunda brachii, т.е. в месте перехода в плечевую артерию.
Тем не менее, кровоток восстанавливается через главнейшие коллатеральные дуги:
- 1* ramus descendens a. transversae colli анастомозирует с a. subscapularis (через ее ветвь - a. circumflexa scapulae);
- 2* a. transversae scapule (из a. subclavia) анастомозирует с аа. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
- 3* межреберные ветви a.mammariae intemae анастомозирует с a. thoraca lateralis (иногда a. thoracoacromialis), а так же через местные артерии в прилежащих мышцах.
Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в нижнем отделе: восстанавливается посредством коллатералей между a. profunda brachii и аа. circumflexae humeri anterior et posterior; и в меньшей степени через многочисленные межмышечные коллатерали. Полного восстановления кровообращения здесь не происходит, т.к. тут развиваются менее мощные коллатерали.
Осложнения после перевязки: ранение внутренней яремной вены и v. axillaries при обнажении подмышечной артерии может привести к воздушной эмболии, применение окольного доступа при ее выделении устраняет эту опасность. Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 28, 3 %.
3. Плечевая артерия (a. brachialis) начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, располагается медиальнее двуглавой мышцы плеча (рис. 56). В локтевой ямке плечевая артерия лежит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и делится на лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходят глубокая артерия плеча, мышечные ветви, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии. Глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) направляется вниз и кзади, вместе с лучевым нервом уходит в плече-мышечный канал, спирально огибает сзади плечевую кость и продолжается (по выходе из канала) в коллатеральную лучевую артерию, которая отдает ветви к локтевому суставу. От глубокой артерии плеча отходят мышечные ветви (к трехглавой мышце плеча), дельтовидная ветвь (к одноименной мышце); артерии, питающие плечевую кость, и средняя коллатеральная артерия (к локтевому суставу).
Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) начинается от плечевой артерии в средней части плеча, проходит в задней медиальной локтевой борозде, отдает ветви к соседним мышцам и к капсуле локтевого сустава. Нижняя коллатеральная локтевая артерия (a. collateralis ulnaris inferior) начинается над медиальным надмыщелком плечевой кости, отдает ветви к локтевому суставу и к соседним мышцам.
Локтевая артерия (a. ulnaris) начинается от плечевой артерии на уровне шейки лучевой кости, идет под круглым пронатором, затем проходит в локтевой борозде на предплечье вместе с локтевыми венами и нервом и направляется к кисти. На ладонной стороне кисти локтевая артерия анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии и образует поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), которая располагается под ладонным апоневрозом (рис. 57). От локтевой артерии отходят мышечные ветви, локтевая возвратная артерия, общая межкостная артерия, ладонная и тыльная запястные ветви, глубокая ладонная ветвь. Локтевая возвратная артерия (a. reccurens ulnaris) отходит от начальной части локтевой артерии, проходит вверх и анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией (передняя ветвь) и с верхней локтевой коллатеральной артерией (задняя ветвь). Общая межкостная артерия (a. interossea communis) отходит от начала локтевой артерии и сразу делится на переднюю и заднюю межкостные артерии. Передняя межкостная артерия (a. interossea anterior) идет по передней стороне межкостной перепонки предплечья, отдает мышечные ветви и участвует в образовании передней сети запястья. Задняя межкостная артерия (a. interossea posterior) прободает межкостную перепонку предплечья, отдает мышечные ветви и участвует в образовании тыльной сети запястья. Тыльная запястная ветвь (г. carpalis dorsalis) отходит от локтевой артерии рядом с гороховидной костью, участвует в образовании тыльной сети запястья. Глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus) отходит лате- рально от локтевой артерии на уровне гороховидной кости и, идет, анастомозируя с конечным отделом лучевой артерии, участвует в образовании глубокой ладонной дуги. От поверхностной ладонной дуги дистально ко второму, третьему и четвертому межпальцевым промежуткам отходят три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes).
Рис. 56.
Вид спереди.
- 1 - плечевая артерия,
- 2 - глубокая артерия плеча,
- 3 - верхняя локтевая коллатеральная артерия,
- 4 - нижняя локтевая коллатеральная артерия,
- 5 - сухожилие двуглавой мышцы плеча,
- 6 - двуглавая мышца плеча,
- 7 - ветви к коже и мышцам,
- 8 - мышечные ветви,
- 9 - клювовидно-плечевая мышца,
- 10 - большая грудная мышца.
Рис. 57. Артерии предплечья и кисти. Вид спереди: 1 - нижняя локтевая коллатеральная артерия, 2 - плечевая артерия,
- 3 - поверхностный сгибатель пальцев, 4 - локтевая возвратная артерия, 5 - локтевая артерия,
- 6 - передняя межкостная артерия, 7 - глубокий сгибатель пальцев, 8 - ладонная сеть запястья,
- 9 - глубокая ладонная ветвь, 10 - глубокая ладонная дуга, 11 - ладонные пястные артерии, 12 - поверхностная ладонная дуга, 13 - общие ладонные пальцевые артерии, 14 - собственные ладонные пальцевые артерии, 15 - артерия большого пальца, 16 - поверхностная ладонная ветвь, 17 - квадратный пронатор, 18 - лучевая артерия, 19 - задняя межкостная артерия,
- 20 - общая межкостная артерия, 21 - лучевая возвратная артерия, 22 - глубокая ветвь лучевого нерва, 23 - круглый пронатор, 24 - срединный нерв.
Лучевая артерия (a. radialis) идет вниз под фасцией и кожей, затем, обогнув шиловидный отросток лучевой кости, переходит на тыл кисти и через 1-й межпястный промежуток проникает на ладонь. Концевой отдел лучевой артерии анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии и образует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus). От этой дуги отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares), которые впадают в общие ладонные пальцевые артерии (ветви поверхностной ладонной дуги), (рис. 58). На ладони лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a. princeps pollicis), отдающую ветви к обе им сторонам большого пальца, и лучевую артерию указательного пальца (а. radialisindicis). От лучевой артерии на ее протяжении отходят лучевая возвратная артерия (a. reccurens radialis), которая анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией, поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis), анастомозирующая на ладони с конечным отделом локтевой артерии; ладонная запястная ветвь (г. carpalis palmaris), участвующая в образовании ладонной сети запястья, тыльная запястная ветвь (г. carpalis dorsalis), участвующая вместе с одноименной ветвью локтевой артерии и с ветвями межкостных артерий в образовании тыльной сети запястья. От этой сети отходят 3-4 тыльные пястные артерии (аа. metacarpales dorsales), а от них - тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsales).
Рис. 58.
- 1 - передняя межкостная артерия,
- 2 - ладонная запястная ветвь,
- 3 - ладонная сеть запястья,
- 4 - локтевая артерия, 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии,
- 6 - глубокая ладонная дуга,
- 7 - ладонные пястные артерии,
- 8 - общие ладонные пальцевые артерии, 9 - собственные ладонные пальцевые артерии, 10 - артерия большого пальца кисти, 11 - лучевая артерия,
- 12 - ладонная запястная ветвь.