Ревизия тазобедренного сустава с гнойным осложнением. Ревизионное эндопротезирование суставов

Эффективное лечение суставных заболеваний основывается на комплексном подходе. Кроме приема лекарственных средств и прохождения физиологических процедур огромную роль в терапии играет лечебная физкультура.

Грамотно подобранные врачом упражнения при болях в области тазобедренного сустава снижают неприятные ощущения и восстанавливают хрящевые ткани в суставных соединениях.

Лечебная гимнастика при заболеваниях тазобедренных суставов

Специальные упражнения при пораженном тазобедренном суставе необходимо выполнять систематически, постепенно увеличивая нагрузку. Подобная система позволяет закрепить полученный лечебный эффект на длительный период.

Лечебную гимнастику считают наиболее доступным и эффективным способом терапии заболеваний тазобедренных суставов. При помощи периодического растяжения и расслабления мышечных тканей пораженной области укрепляются мышцы и связки, в результате чего соединения в тазобедренном суставе становятся более стабильными.

В комплекс лечебной физкультуры допускается включать упражнения динамического и статического характера, последние позволяют напрягать нужные группы мышц без использования движения тела.

Так как динамические движения могут нанести вред суставам, если не соблюдать правила выполнения лечебной физкультуры, для тазобедренных суставов большую пользу приносят статические нагрузки.

Подобные упражнения при болезненных ощущениях в тазобедренном суставе достаточно нагрузят мышечную ткань и избавят от излишней нагрузки.

Как выполнять лечебные упражнения

Достаточно часто, когда врач диагностирует артроз тазобедренного сустава, пациент щадит свои суставы, что в итоге становится причиной артрофирования мышц и снижения функционирования нижней конечности.

В связи с этим специальная лечебная гимнастика позволит в щадящем режиме увеличить подвижность пораженного сустава.

Чтобы лечебный эффект был максимальным, врачи рекомендуют придерживаться определенных правил при выполнении упражнений:

Перед тем, как начать комплекс упражнений, рекомендуется провести тепловые процедуры при помощи грелки или лампы. Если пациент принимал ванну, гимнастику следует делать только через 40 минут после процедуры.
Весь комплекс должен подбираться только при помощи врача после проведения обследования.
Если во время гимнастики больной ощущает сильные боли, упражнения нужно выполнять в лежачем положении максимально медленно.
Гимнастику нужно делать каждый день без перерывов. В первые дни упражнения выполняются на протяжении трех минут и постепенно нагрузка увеличивается.
Любое упражнение требуется выполнять мягко, постепенно наращивая нагрузку и амплитуду движений. Периодически делаются паузы для отдыха.
Если пациенту назначается дозированное отягощение, упражнения выполняются с использованием резинового жгута или манжеты, которую закрепляют на область голеностопа.
Во время выполнения упражнений дышать можно произвольно.
Комплекс упражнений нужно заканчивать медленным подъемом рук вверх во время вдоха и спокойным опусканием вниз во время расслабления и выдоха.

Весь комплекс упражнений выполняют на протяжении 40 минут по утрам и вечерам. Если пациент ощущает боль, комплекс разбивается на несколько циклов по 15 минут.

Начальная стадия заболевания

Если вовремя начать выполнение упражнений, остановить развитие болезни и предотвратить воспаление суставов можно на начальной стадии.

Врач назначает следующие виды движений:

Пациент садится на пол, как можно сильнее разводит ноги в разные стороны. Больная конечность сгибается в колене и аккуратными покачивающими движениями наклоняется вовнутрь.

Больной сгибает ногу в коленном суставе, при помощи рук плотно ухватывается за пятку и аккуратно притягивает ее в сторону подмышечной впадины.

После выполнения движений выполняются махи ногами и руками в расслабленном состоянии. Дополнительно врачи советуют провести массаж нижних конечностей на протяжении пяти минут.

После этого пораженный сустав смазывают разогревающей мазью или гелем.

Усиление комплекса упражнений

Когда сустав разработаны и пациенту легко выполнять основные виды лечебных упражнений, ему предлагается комплекс статических упражнений с повышенной нагрузкой.

Здоровая нога устанавливается на скамейку, руки при этом размещаются на опоре. Больная нога совершает махи назад, вперед и в стороны, медленно подтягиваясь к животу.
Пациент становится на четвереньки. Конечности по очереди разгибаются, ненадолго задерживаясь на весу. Когда движения будут освоены, можно добавить отягощающую манжету.
Больной ложится на живот, руки опущены вдоль тела. В данном положении имитируются ползающие движения.

Тяжелая форма заболевания

При тяжелых формах артроза упражнения выполняются не более десяти минут, нагрузка увеличивается постепенно. Если у пациента суставы значительно поражены, он будет ощущать сильные боли.

Поэтому врачи рекомендуют во время выполнения движений использовать технику микродвижений и делать перерывы, пока неприятные ощущения не исчезнут. При этом желательно использовать те упражнения, при которых главная нагрузка приходится на здоровую ногу.

Когда боли начнут исчезать, можно начать более усложненные движения, постепенно увеличивая амплитуду движения больной ноги. В зависимости от состояния сустава, используется медленный или средний темп.

Здоровая нога ставится на возвышение, руки находятся на опоре. Больная конечность должна свободно свисать. Пораженная нога начинает раскачивающие движения назад и вперед. Постепенно амплитуду движений можно увеличить.
Пациент садится на стул, ноги ставятся на ширине плеч. Ступни плотно прижаты к полу. Колени аккуратно сводятся в центр без отрыва ступней и возвращаются в начальное положение.
Больной ложится на спину, вытягивает ноги, слегка расставив их в сторону. Под колено больной конечности кладется мягкий валик. По очереди каждая нога совершает вращательное движение наружу и вовнутрь.

А в видео в этой статье профессор Бубновский расскажет, как упражнениями убрать боль из бедра.

Реабилитация после артроскопии коленного сустава: отзывы

Артроскопия коленного сустава подразумевает хирургическое вмешательство в области колена при таких проблемах, как разрыв и другие сильные повреждения мениска, травма хряща, киста, артроз, вывих надколенника и т.д. Введенный под кожу во время операции артроскоп выводит на монитор видеоинформацию о том, что происходит в коленном суставе. Степень вмешательства зависит от сложности процесса, начиная промыванием мениска или тканей, и заканчивая вправлением вывихов и восстановлением поврежденных связок.

Способы обезболивания
Процесс артроскопии
Послеоперационные осложнения
Послеоперационная реабилитация
Последствия
Отзывы

Сложность операции также влияет и на длительность последующей реабилитации. Преимуществами артроскопии являются совсем незначительная травматизация, малые размеры разреза, короткий период восстановления. Но все-таки сама операция требует тщательной подготовки, детального изучения травмы и точного диагноза. Об эффективности такого лечения говорят отзывы – артроскопию коленного сустава выбирает большинство страдающих повреждением колена.

Способы обезболивания

Начинается операция на коленном суставе с анестезии. Врачи применяют следующие основные методы обезболивания:

местная анестезия – проста в исполнении, безопасна и не требует привлечения к работе специалиста-анестезиолога; она используется реже остальных, так как действует в течение короткого периода;
проводниковая анестезия – используется с применением 1% раствора лидокаина, блокирующего несколько основных нервов; время действия этого вида наркоза – 1,5 часа;
спинномозговая анестезия с употреблением маркаина – наиболее распространенный вид обезболивания; к ее достоинствам относится возможность продлить срок действия анестезии при помощи катетера, а также сохранение постоянной связи с оперируемым;
общий наркоз – осуществляется с привлечением врача-анестезиолога, можно контролировать время действия.

Во время артроскопии коленного сустава наркоз выбирают исходя из того, каким способом будет осуществляться операция и какой уровень сложности.

Процесс артроскопии

Перед самой операцией на бедро больного накладывают жгут, или так называемый турникет, который не дает крови попасть в полость сустава. Это дает возможность врачу лучше видеть оперируемое место. Все инструменты вводятся через три отверстия размером от 5 мм до 7 мм. Осмотру и дальнейшим действиям помогает также введение в полость сустава специальной жидкости, которая поступает через один из инструментов.

Через разрезы удаляется мениск, осуществляется восстановление связок и другие манипуляции. После окончания операции и устранения всех инструментов и жидкости вводится лекарство, которое способствует реабилитации. Это могут быть различные противовоспалительные препараты. Для исключения возможности новых повреждений применяется артроскопическая санация коленного сустава. После операции на колено накладываются стерильные давящие повязки.

Послеоперационные осложнения

Как и во многих других случаях, подразумевающих хирургическое вмешательство, артроскопия коленного сустава может вызвать некоторые осложнения, среди которых стоит выделить:

вызванные наркозом – не связаны непосредственно с самой артроскопией;
проблемы с сосудистой системой – возникают в случае задевания вены или артерии;
растяжение связок – причиной становится чрезмерное увеличения расстояния между костями при осмотре мениска;
артрит – в случае проникновения в рану инфекции;
гемартроз – встречается крайне редко; возникает в результате сильного кровоизлияния в сустава.

Стоит отметить, что риск перечисленных осложнений невысок, и зависит в основном от человеческих факторов. Поэтому за лечением стоит обратиться к имеющим многолетний опыт специалистам в этой области.

Послеоперационная реабилитация

Как правило, артроскопия коленного сустава предполагает прохождение реабилитационного курса после операции. Срок восстановления может превысить 6 месяцев, а для большей эффективности желательно заниматься укрепляющими ногу упражнениями до 1 года.

Период амбулаторного лечения предусматривает:

перевязки под наблюдением врача (проводятся на 1-е, 3-и и 9-е сутки после операции);
применение препаратов, предотвращающих воспалительные процессы;
лимфодренаж;
разнообразные нагрузки (их степень зависит от сложности проведенной операции).

Кроме того, после артроскопии реабилитация коленного сустава предполагает:

стимуляцию мышц бедра элекртичеством;
массаж, пассивное сдвигание надколенника;
использование «Артромота» – препарата, применяемого при пассивных движениях в суставе;
специальный курс лечебной физкультуры.

Пациент, прошедший первый этап реабилитации, может приступить ко второму, который состоит из комплекса упражнений. Занятия эти несложные, каждый может их повторять дома – в этом главное преимущество лечебно-физкультурного комплекса (ЛФК). Далее представлены основные упражнения лфк после артроскопии коленного сустава:

В лежачем положении на спине поднимать и опускать прямую ногу (подъем ноги - 15 раз, повтор упражнения – 3 раза, выполнять каждые 2 часа);
В лежачем положении на боку (сторона здоровой ноги) поднимать прооперированную ногу (подъем ноги на 10 сек., повторять 10 раз каждые 2 два часа);
При массировании сдвигать коленную чашечку (по 10 раз, 2 раза в день);
Ходить на недлинные дистанции (при этом скорость должна быть небольшой, запрещен бег);
Ездить каждую неделю на велосипеде (по 15 минут).

Существуют другие комплексы, более расширенные, все они направлены на восстановление после артроскопии коленного сустава. Если все упражнения выполняются без затруднений, то после реабилитационного лечебного комплекса можно приступить к занятиям спортом.

В целом послеоперационный восстановительный период потребует от пациента как минимум 3 похода к врачу за консультацией. На начальном этапе могут проводиться пункции сустава (в случае возникновения отека). В случае, если артроскопическая операция на коленном суставе прошла успешно, а пациент чувствует себя хорошо, то швы будут сняты в самом скором времени.

Последствия

Как бы успешно ни прошла операция, структура колена уже никогда не будет прежней. От того, каким будет последующее выздоровление, зависит от дальнейших действий пациента. Чем лучше будет протекать реабилитация после артроскопии коленного сустава, тем меньше предвидится последствий. Например, при слишком активной деятельности в послеоперационный период происходит затек суставной жидкости, что может повлечь за собой инфильтрацию внутри суставов.

Может возникнуть проблема с послеоперационным рубцом. Последствия артроскопии коленного сустава непредвиденны, а потому могут касаться не только прооперированного места, но и области вокруг него. Нужно стараться избежать заражения рубцов, так как в редких случаях требуется хирургическая помощь при воспалительных процессах.

Иногда ограниченность в движениях может эволюционировать в альгодистрофический синдром, выраженный в виде болей. Время развития этого заболевания может продолжаться от 12 до 18 месяцев, а потому сразу его выявить практически нельзя. Наиболее подвержены нежелательным последствиям после артроскопии люди преклонного возраста.

Стоимость артроскопии коленного сустава зависит от сложности операции и клиники, которую выбрал пациент. Колеблется цена от 15 000 руб. и может превышать 40 000 руб. Отзывы пациентов говорят о том, насколько эффективен этот способ лечения.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "ревизия тазобедренного сустава".

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства Требования к оснащению: – наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам: – одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий4

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам: – специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента: – непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем: Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины: При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:

1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;

2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;

3 – обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;

4 – обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости: 1 – обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;

2 – при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).

При 1 степени – установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени – установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени – установка онкологических бедренных компонентов.

Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Полное название:

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Слободской А.Б., Бадак И.С., Воронин И.В., Дунаев А.Г., Быстряков П.А. ГУЗ Саратовская областная клиническая больница (Директор больницы – Тяпкин И.А.)

Многочисленные публикации последних лет убедительно доказывают тот факт, что на сегодняшний день эндопротезирование является наиболее эффективным методом при лечении тяжелых травм и заболеваний тазобедренного сустава (1, 4, 5, 7, 8, 9, 11). Количество первичных эндопротезирований год от года неуклонно возрастает. Это обусловлено как увеличением уровня заболеваемости тазобедренного сустава, так и количеством травм, приводящих к эндопротезированию (3, 6, 12, 14, 17). Пропорцио¬нально количеству первично установленных эндопротезов растет и число ревизионных эндопротезирований, что обусловлено большим количеством причин. Среди многочисленных критериев оценки качества того или иного имплантанта, методики хирургического пособия именно ревизионное эндопротезирование является самой точной и многофакторной оценкой любого первичного эндопротезирования. Именно эта операция, а также сроки ее выполнения достаточно объективно оценивают и качество первичной конструкции, «продолжительность жизни эндопротеза», возможные дефекты первичной операции, правильность оценки первичного диа¬гноза и сопутствующей патологии пациента, а также множество других критериев (3, 6, 7, 10, 13, 15, 16).

Цель исследования.

Провести анализ результатов ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 6 лет после операции, определить особенности хирургического пособия после различных видов первичных операций в различных анатомических ситуациях.

Материалы и методы.

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1226 больных, которым выполнено 1363 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 137 пациентов оперированы с 2-х сторон. Мужчин лечилось 511, женщин – 715. Возраст больных от 18 до 94 лет. Из них моложе 25 лет – 18; от 26 до 40 лет – 158; от 41 года до 60 лет 472; и старше 60 лет 578 пациентов. В качестве имплантов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 696 случаях, фирмы Zimmer (США) в 545, De Pue (США) – 98, Seraver (Франция) – 18, Mathis (Швейцария) – 6. Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 582 операциях, гибридная в 499 и полностью цементная в 282 случаях. В этот же период нами выполнено 111 операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у 106 больных. В 5 случаях ревизия выполнена с 2-х сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:12. Мужчин 49, женщин 57. Возраст больных от 42 лет до 81 года. Сроки между первичной и ревизионной операциями составляли от 2 мес. до 17 лет. Показания к ревизионному эндопротезированию и количество выполненных операций представлено в табл. 1

Табл. 1
Причины ревизий эндопротеза тазобедренного сустава*

№	Первичная операция	Количество операций	% от общего количества ревизий
1	Нестабильность эндопротезов Сиваша*, - в т.ч. с переломом ножки	63 12	56,8
2	Нестабильность эндопротезов ЭСИ, тотальная нестабильность	8 5 2 1	7,2
3	Нестабильность эндопротезов Зиммер, в т.ч. вертлужного компонента, в т.ч. бедренного компонента, тотальная нестабильность	7 4 2 1	6,3
4	Нестабильность эндопротезов Алтимед*, в т.ч. вертлужного компонента, в т.ч. бедренного компонента, тотальная нестабильность	5 3 - 2	4,5
5	Нестабильность эндопротезов Биомет*, в т.ч. вертлужного компонента, в т.ч. бедренного компонента, тотальная нестабильность	2 2 - -	1,8
6	Нестабильность эндопротезов Де Пью*, в т.ч. вертлужного компонента, в т.ч. бедренного компонента, тотальная нестабильность	3 2 - 1	2,7
7	Нестабильность эндопротезов неизвестных производителей, в т.ч. самодельных*	12	10,8
8	Неправильная первичная установка компонентов эндопротеза, послужившая причиной вывихов и нарушения биомеханики ходьбы	11	9,9
	ВСЕГО	111	100

* отмечены операции, при которых первичные артропластики выполнялись в других лечебных учреждениях.

Из анализа табл. 1 видно, что наибольшее количество ревизий тазобедренного сустава выполнено после первичного эндопротезирования по Сивашу (56,8% операций). 10,8% оперативных вмешательств произведено по поводу несостоятельности эндопротезов неизвестных производителей, а зачастую «самодельных», не имеющих лицензий конструкций. В 9,9% причиной ревизии явилась неправильная установка компонентов эндопротеза при первичной операции, что проявлялось болевым синдромом, нарушением биомеханики ходьбы и рецидивирующими вывихами головки эндопротеза**.

Средние сроки выполнения ревизионного эндопротезирования после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, а также минимальные и максимальные сроки «жизни эндопротезов» представлены в табл. 2

Табл. 2
Сроки выполнения ревизии эндопротеза тазобедренного сустава

** в данной работе не рассматриваются случаи ревизий эндопротеза связанные с гнойными осложнениями

Из анализа табл. 2 видно, что средние сроки ревизионных операций, а также минимальные и максимальные сроки «жизни эндопротеза» при первичном эндопротезировании современными имплантантами фирм ЭСИ, Зиммер, Биомет, Де Пью достаточно продолжительны и составляют от 11,3 до 12,7 лет. Гораздо ниже эти сроки при применении на первичных операциях эндопротезов Сиваша (3,7±2,9) и Алтимед (1,5±0,8). Применение самодельных конструкций неизвестных производителей приводило к ревизии в течение 1 года или ранее.

Особенности ревизионных вмешательств при различных первичных артропластиках.

Ревизия после первичного эндопротезирования по Сивашу.

Выполняя ревизионную операцию, мы использовали или старый доступ, или передне – наружный доступ по Хардингу, в зависимости от состояния мягких тканей и выраженности рубцового процесса. При осмотре вертельной области было установлено, что более, чем в половине случаев, имела место миграция шпонки. Большой вертел только в 8 случаях (12,7% от общего количества ревизий эндопротезов Сиваша) находился на месте и был сращен с бедренной костью. Во всех остальных случаях он свободно лежал по наружной поверхности в области средней ягодичной мышцы, имея связь с бедренной костью только через рубцово – спаечную ткань (рис. 1). В зависимости от конкретной анатомической ситуации большой вертел или синтезировался к ревизионной ножке, или удалялся. Шпонку эндопротеза желательно не удалять сразу, так как с ее помощью проще удалять ножку эндопротеза.

Удаление эндопротеза Сиваша, который является неразъемным, начинали с чашки. Характерным было то, что чашка сустава, практически во всех случаях, зарастала мощными остеофитами и рубцово – спаечной тканью и довольно трудно выделялась. Однако после удаления последних свободно удалялась из вертлужной впадины. Признаков остеоинтеграции на чашке мы практически не наблюдали. Напротив, в большинстве случаев вертлужный компонент был покрыт соединительно – тканными оболочками, грануляционной и рубцовой тканями, что являлось свидетельством его нестабильности (рис. 2). Таким образом, при ревизионной операции мы наблюдали, что чашка эндопротеза Сиваша находилась как бы в костно – рубцовой оболочке, которая не обеспечивала ее жесткую фиксацию. Остеоинтеграция со стенками вертлужной впадины была минимальной или ее не было вовсе. Ножка сустава Сиваша, благодаря круглой форме и дистальной системе фиксации, удалялась свободно, зачастую без специальных инструментов. Так же, как и вертлужная впадина, костно – мозговой канал был заполнен фиброзной, грануляционной и рубцовой тканями, которые являлись «прослойкой» между ножкой сустава и внутренней поверхностью костно – мозгового канала. Признаков остеоинтеграции в области ножки эндопротеза мы не наблюдали. В 19 – ти случаях (30,2% от общего количества ревизий эндопротезов Сиваша) отмечен перелом ножки протеза в области «окна» (рис. 3). В этих случаях дистальный фрагмент удалялся через дополнительные продольные «створки» в диафизе бедренной кости.

У 11 больных во время удаления эндопротезов Сиваша в области шейки сустава обнаруживалось скопление жидкости (до 100 – 200 мл), мутно – серого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, без запаха. Таким больным мы ограничивались только удалением эндопротезов и проведением курса антибактериальной терапии. При бактериологических посевах жидкость во всех случаях оказывалась стерильной. Эндопротезирование этим больным мы выполняли через 4 – 5 мес. после первой операции.

У 52 пациентов, оперированных ранее по Сивашу (82,5% от всех оперированных по этой методике), при ревизионных операциях отмечались истончение и в различной степени дефекты стенок вертлужной впадины. Так, костные дефекты (по классификации W. Paprosky) типа 2 А наблюдались у 9 пациентов, 2 В - у 29, 2 С - у 11, 3 А - у 3. У этих больных применялись различные виды пластических вмешательств на вертлужной впадине, антипротрузионные кольца Бурш-Шнайдера и опорные кольца Мюллера.

Ревизия после первичного эндопротезирования по Алтимед.

При ревизионном эндопротезировании эндопротезов Алтимед мы отмечали следующие особенности. Во всех случаях бесцементная резьбовая чашка, после освобождения ее от рубцовых тканей и удаления вкладыша, выкручивалась совершенно свободно, без специальных инструментов. Полиэтиленовая часть вертлужного компонента эндопротеза с титановым напылением, за счет которого должно было происходить срастание с костью, свободно лежало в вертлужной впадине, без связи с чашкой. Признаков остеоинтеграции в области самой чашки и полиэтиленовой части с титановым напылением мы не наблюдали. Удаление ножки выполнялось специальными инструментами без особых проблем после освобождения проксимальной части ее от остеофитов и рубцовых тканей. На удаленных ножках Алтимед мы ни в одном случае не наблюдали интегрированной костной ткани, даже в области пористых вставок в проксимальной части. Костно – мозговой канал, после удаления ножки, представлял собой полость заполненную рубцовыми тканями, после удаления которых обнажалась склерозированная истонченная некровоточащая костная ткань. В 3 случаях, после удаления эндопротезов Алтимед, в связи с костными дефектами в области вертлужной впадины, применялись опорные кольца Мюллера. В некоторых публикациях приводятся данные о переломах ножек Алтимед после первичных операций (2).

Для операции у 92 пациентов использовались цементные и бесцементные ревизионные ножки фирмы ЭСИ (Россия) и в 19 случаев ревизионную прямую бесцементную ножку Wagner SL revision hip stem, фирмы Зиммер (США). Ревизионные ножки ЭСИ четырехгранной формы, с проксимальной системой фиксации. Форма ножки позволяет плотно заполнить костно – мозговой канал, компенсировать дефекты проксимального отдела бедренной кости, при необходимости удлинить ногу. Технологические отверстия в метаэпифизарной области эндопротеза позволяют синтезировать большой вертел или укрепить сустав с помощью миофасциопластики.

Результаты исследования и обсуждение.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 88 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в срок от 1 года до 5 лет. В анализируемую группу вошли 50 женщин и 38 мужчин. Первичные операции выполнены по поводу идиопатического коксартроза у 17 больных, в связи с диспластическим коксартрозом у 28 пациентов, с асептическим некрозом головки бедренной кости лечилось 19 человек, переломами головки и шейки бедренной кости - 14 и с ложными суставами и несросшимися переломами шейки бедренной кости 10. При 59 операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава применялись эндопротезы Сиваша, эндопротезы ЭСИ – 5, Зиммер – 6, Алтимед – 4, Де Пью – 2, Биомет – 2, неизвестных производителей – 10. Кроме того, было установлено, что все удаленные во время ревизий эндопротезы Сиваша были самодельного производства, из неизвестных марок титана или сплавов. Ревизионные эндопротезы ЭСИ были имплантированы у 79 пациентов, ревизионные бесцементные ножки ZMR фирмы Зиммер у 9.

Для оценки статистической достоверности, полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия?2, а также рассчитывалась вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой величины.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (Табл. 3) для тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969: Evalution System of the Hip).

Табл. 3
Результаты лечения больных после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (по Харрису)

Анализируя клинические результаты лечения больных, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 5 лет, установлено, что отличные и хорошие результаты в указанные выше сроки отмечены у 75,0% больных, а удовлетворительные у 18,2%. Неудовлетворительные результаты имели место у 6 пациентов. Из них у четырех – в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у четырех в связи со стойким болевым синдромом в послеоперационном периоде.

Осложнения.

К послеоперационным осложнениям были отнесены осложнения гнойно – воспалительного характера, послеоперационные вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, невропатии, тромбоэмболические осложнения (табл. 4).

Табл. 4
Послеоперационные осложнения после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

Анализируя характер осложнений после ревизионного эндопротезирования, можно отметить, что наиболее часто - (4,5%) встречались осложнения гнойного характера. Во всех случаях они развивались в поздний послеоперационный период (от 4 мес. до 3 лет после операции). Лечение гнойных осложнений проводилось по общеизвестным методикам и в 2-х случаях закончилось удалением эндопротеза. Вывихи головки эндопротеза наблюдались чаще, чем после первичного эндопротезирования - (4,5%). Из них у 3-х больных они произошли в первые дни послеоперационного периода, и в одном случае вывих произошел через 6 мес. после операции в связи с нарушением больным двигательного режима. Вывихи, произошедшие в раннем послеоперационном периоде, были устранены консервативно, а вывих, имевший место через 6 мес., был устранен открытым путем. У двух больных диагностированы невропатии и нетяжелые формы ТЛА, которые были купированы консервативными мероприятиями и на исход лечения не повлияли. Перипротезный перелом бедренной кости произошел у больного после ревизионного эндопротезирования через 8 мес. после операции и связан с дополнительной травмой. В этом случае выполнен остеосинтез пластиной, шурупами и серкляжной проволокой. Ревизии компонентов эндопротеза не выполняли. Дополнительная иммобилизация не потребовалась. Перелом консолидировался в обычные сроки.

Клинический пример 1.

Больная Ф., 68 лет, поступила в ортопедическое отделение СарОКБ 12.05.2006 г. Диагноз: состояние после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов по Сивашу справа – 2003 г., слева – 2004 г. по поводу 2-х ст. асептического некроза головок бедренных костей, вторичного коксартроза 2 ст. Нестабильность эндопротезов Сиваша. Болевой синдром. 15.05.2006 выполнена операция – тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ, 29.05.2006 выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизировалась на 2 сутки после каждой операции. Выписка на 10 сутки после 2 операции. К этому времени больная была вполне адаптирована к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки – удовлетворительные. Время наблюдения за больной 4 года (рис. 4). Боли в тазобедренных суставах не беспокоят, функция удовлетворительная. Ходит без дополнительной опоры. Оценка по шкале Харриса – 82 балла. Результатами операции довольна.

Клиничекий пример 2.

Больная Т., 64 лет, поступила в ортопедическое отделение СарОКБ 10.04.2006 г. Диагноз: состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава по Сивашу (2004 г). по поводу асептического некроза головки правой бедренной кости, вторичного коксартроза 2 ст. Нестабильность эндопротеза Сиваша, перелом ножки, болевой синдром. 12.04.2006 выполнена операция – тотальное ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизировалась на 2 сутки после операции. Выписка на 12 сутки после операции. К этому времени пациентка была адаптирована к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больной 4 года (рис. 5). Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция вполне удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса – 80 баллов. Результатами операции довольна.

Клиничекий пример 3.

Больной К., 52 лет, поступил в ортопедическое отделение СарОКБ 15.09.2008 г. Диагноз: состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава эндопротезом неизвестной конструкции (2004 г), тотальная нестабильность компонентов эндопротеза. Глубокое нагноение в области эндопротеза (2005), удаление металлоконструкции. Дефект проксимального отдела левой бедренной кости, дефект крыши и дна левой вертлужной впадины. Гнойный процесс не рецидивировал 3 года. 17.09.2008 выполнена операция – тотальное ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ЭСИ с применением опорного кольца Мюллера. Послеоперационный период протекал гладко. Выписка на 10 сутки после операции. К этому времени пациент был адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больным 2 года (рис. 6). Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция вполне удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса – 77 баллов. Результатами операции доволен.

Выводы:

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, как и любая повторная операция, гораздо сложнее и проблематичней первичного эндопротезирования. Нарушения нормальных топографо – анатомических взаимоотношений в области тазобедренного сустава, массивный рубцово – спаечный процесс, мощные остеофиты, на фоне дефицита костной массы в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, значительно осложняют как планирование, так и саму операцию.
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава нестандартная и сугубо индивидуальная операция в каждом конкретном случае. При подготовке к ней необходимо планировать различные варианты ее выполнения, возможный переход от одного из них к другому, использование самых различных материалов и металлоконструкций, высокий риск интраоперационных осложнений.
Использование для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава современных имплантов и других дополнительных конструкций, а также строго индивидуальный подбор последних позволяет получить хорошие функциональные и анатомические результаты на продолжительные сроки.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "ревизия эндопротеза тазобедренного сустава".

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий4

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента: – непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

Оценка двигательной функции сустава.

Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при септической нестабильности: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.

Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 3

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза тазобедренного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.

Профилактические послеоперационные мероприятия: – профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции) ЛФК После операции ногу фиксируют в положении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.

Еще статьи: Как хламидиоз влияет на суставы?

Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5-6 раз в день самостоятельно.

На 2-й день после операции комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений:

– свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);

– сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;

– напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе (длительность 1-3 секунды);

– напряжение ягодичных мышц 1-3 секунды;

Облегченные движения в коленном и тазобедренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).

Периодически в течение дня положение оперированной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную шину на 10-20 минут.

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а затем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2-3 дня разрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5-8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.

Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:

– сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);

– изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5-7 секунд;

– отведение ноги в сторону по плоскости кровати;

– разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;

– поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью - через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5-10 раз, а весь комплекс - 2-3 раза в день.

Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки эндопротеза.

Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.

Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:

– при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;

– запрещается приводить или скрещивать ноги (в любом положении - лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;

– не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.

Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения

после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:

– локальную криотерапию;

– ультрафиолетовое облучение;

– магнитотерапию.

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: – восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава,

– отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга).

1. Что такое ревизионное эндопротезирование?

Современные эндопротезы суставов надёжны и долговечны и в большинстве случаев обеспечивают возможность активной жизни без боли, серьёзных ограничений и необходимости повторных операций.

Однако иногда всё-таки возникают необходимость замены уже установленного эндопротеза.

Такая операция получила название «ревизионное эндопротезирование».

В наши дни в Мире проживают миллионы людей, имеющих искусственные суставы.

Многие живут с ними уже многие годы и десятки лет. Статистика показывает, что вероятность необходимости замены эндопротеза для каждого из них увеличивается с каждым прожитым годом.

Еще статьи: Воспаление сустава бурсит лечение

Поэтому в некоторых странах доля ревизионных операций составляет 8-10% от всех операций эндопротезирования.

В России этот показатель пока ниже, но число ревизий увеличивается с каждым годом.

Главное, что надо понимать, необходимость ревизионного эндопротезирования сустава - не катастрофа!

После операции восстанавливается нормальная функция сустава и новый эндопротез продолжает успешно выполнять свои задачи.

Специфика выполнения ревизионных операций предполагает повышенные требования к оснащению операционной и клиники в целом, к доступности различных материалов - эндопротезов, специальных конструкций для остеосинтеза и замещения костных дефектов и т.п.

2. Когда показаны ревизионные операции?

Состояний, при которых может потребоваться ревизионное эндопротезирование не так уж мало. Ниже приведён обзор показаний к ревизионным операциям.

1. Вывихи в искусственном суставе

Чаще всего это касается эндопротезов тазобедренного и плечевого суставов. Регулярно повторяющиеся вывихи делают невозможным нормальную активность и снижают качество жизни.

Причины

Нарушенное положение компонентов эндопротеза или, например, состояние околосуставных тканей и образований - мышц, связок, сухожилий. Также причиной может являться явное пренебрежение рекомендациями по двигательному режиму или отсутствие возможности контролировать движения в оперированном суставе (например, вследствие перенесённого инсульта).

Пути решения

Для устранения причины систематически возникающего вывиха, как правило, показана операция. В её ходе могут быть нормализовано нарушенное положение компонентов эндопротеза, заменены некоторые его элементы, установлен специальный (противодействующий вывиху) эндопротез.

Как избежать?

Выбирайте хирурга с достаточным опытом.
Поинтересуйтесь перед операцией, насколько высок риск вывихов в Вашем случае и какие действие намерен предпринять хирург для профилактики вывихов?
Заблаговременно начните выполнять комплекс упражнений ЛФК для укрепления мышц (можете скачать методические рекомендации для тазобедренного и коленного сустава).

2. Износ материалов узла трения в искусственном суставе

Причины

Любое устройство, в котором происходит трение, особенно под нагрузкой, подвергается износу. При конструировании эндопротезов суставов в узле трения применяются очень долговечные материалы, однако износ всё-таки постепенно происходит, особенно в случае применения пары трения металл/полиэтилен.

Подробнее об износостойкости эндопротезов можно прочитать здесь.

Пути решения

Показана ревизионная операция с целью замены изношенных компонентов. Однако этим операция почти никогда не ограничивается - из-за реакции тканей на продукты износа (частицы полиэтилена, металла) может потребоваться замена всего эндопротеза целиком, попутно выполняется замещение образовавшихся костных дефектов.

Как избежать?

Заранее обсудите с хирургом долговечность устанавливаемого эндопротеза, материалы узла трения. Выбирать (при возможности выбора) следует максимально долговечный эндопротез.
Доверяйте установку эндопротеза опытному хирургу. Неточная установка увеличивает скорость износа.
Не подвергайте эндопротез чрезмерным нагрузкам, соблюдайте рекомендации оперировавшего хирурга.

3. Нестабильность эндопротеза (расшатывание)

03a. Расшатывание эндопротезов на рентгенограммах: видны зоны «просветления» вокруг эндопротеза, миграция и нарушение положения компонентов.Слева - эндопротез тазобедренного сустава; справа - коленного.

Причины

Здесь мы говорим об асептической нестабильности, то есть, когда расшатывание не связано с наличием инфекции в области эндопротеза. Иногда эндопротез теряет прочную связь с костью, причём, как правило, вероятность этого явления увеличивается с годами. Наиболее часто асептическая нестабильность возникает в результате воздействия продуктов износа узла трения.

Пути решения

Развившаяся нестабильность - показание к ревизионному эндопротезированию с целью установки другого, чаще всего, специального ревизионного. Такие эндопротезы обеспечивают возможность реконструкции утраченных тканей и имеют, как правило, более длинные ножки для обеспечения прочной фиксации в сохранившихся отделах кости.

03b. Эндопротезы тазобедренного сустава для первичного (слева) и ревизионного (справа) эндопротезирования.

03c. Эндопротезы коленного сустава для первичного (слева) и ревизионного (справа) эндопротезирования.

03d. Эндопротезы коленного сустава на рентгенограммах: стандартный первичный и ревизионный.

Как избежать?

Выбор качественного эндопротеза с долговечной парой трения максимально снизит риск развития асептической нестабильности. Не забывайте также рекомендации к пункту «2» (см. выше).

4. Инфицирование эндопротеза (глубокая перипротезная инфекция)

Слева: микроорганизмы на поверхности эндопротеза под электронным микроскопом;
Справа: развившееся из-за инфекции расшатывание эндопротеза коленного сустава.

Причины

Микроорганизмы могут попадать на эндопротез различными путями, например, с током крови или лимфы (гематогенный или лимфогенный путь инфицирования) или, например, в результате медицинских манипуляций - инъекций и т.п.

Путь прямого инфицирования эндопротеза во время операции - большая редкость, поскольку операции выполняются в условиях строжайшей асептики (её правила для ортопедических операций - самые жёсткие).

Сложности лечения

В случае развития инфекции в области эндопротеза (а также в области любого искусственного устройства в организме - сердечного клапана, протеза сосуда, кардиостимулятора) победить её обычными методами - назначением антибиотиков чаще всего невозможно.

Дело в том, что, поселившись на искусственных органах, инфекция становится недоступной для действия антибиотиков, других противомикробных препаратов и, главное, иммунной системы.

Пути решения

При развитии инфекции показано оперативное лечение. При некоторых благоприятных условиях, в случае раннего развития инфекции, хороший эффект может дать операция санации послеоперационной раны. Однако в большинстве случаев показаны более обширные операции.

Ревизионные операции по поводу инфекции - одни из самых сложных и выполняются чаще всего в несколько этапов. На первом производится удаление инфицированного эндопротеза, тщательная очистка тканей от инфекции и установка специального устройства - спейсера, которое временно замещает эндопротез и служит источником антибиотиков, входящих в его состав для уничтожения инфекции.

Еще статьи: Мазь от боли в коленных суставах отзывы

04b.Спейсеры для временного замещения эндопротезов тазобедренного (слева) и коленного (справа) суставов.
Спейсеры изготовлены из костного цемента (полиметилметакрилата) с добавлением антибиотиков.

04c. Спейсер коленного сустава на рентгенограмме.

Параллельно проводится активная длительная терапия антибиотиками. После заживления и при отсутствии признаков рецидива инфекции может быть выполнено повторное эндопротезирование. Наименьшее возможно время между операциями - 1,5 месяца.

Как избежать?

Важным моментом профилактики является санация всех воспалительных очагов в организме перед эндопротезированием. К этому следует относиться крайне серьёзно. Одним из требований всегда является санация полости рта на приёме у стоматолога (частое явление - хронические очаги инфекции в зубах).

Обязательным является также проведение курса антибактериальной медикаментозной профилактики, с этой целью назначается краткий курс антибиотика во время и после выполнения операции.

Влияет на частоту развития инфекционных осложнений также техника и продолжительность операции, поэтому для её проведения следует выбирать клинику, в которой операции эндопротезирования суставов выполняются регулярно. Также имеет значение опыт и компетенция хирургической бригады.

5. Перелом кости в месте фиксации эндопротеза (перипротезный перелом)

Причины

К сожалению, никто не застрахован от травм, даже люди с искусственными суставами. Иногда в результате перелома эндопротез становится нестабильным и требует замены.

Пути решения

Переломы могут быть самые разнообразные. При некоторых допустимо выполнить остеосинтез и оставить уже установленный эндопротез. При других необходима замена эндопротеза на ревизионный с одновременным восстановлением целостности кости.

Для надёжной фиксации ревизионного эндопротеза при сложном переломе во время операции выполняют реконструкцию кости. С этой целью приходится применять достаточно сложные устройства (специальные пластины и т.п.), стоимость некоторых из них приближаются к стоимости эндопротеза.

05а. Примеры перипротезных переломов бедренной кости после эндопротезирования т/б сустава и результатов ревизионного эндопротезирования.

05b. Пример перипротезного перелома бедренной кости после эндопротезирования коленного сустава и результат остеосинтеза штифтом.

Как избежать?

Каких-либо специфических средств профилактики перипротезных переломов не существует. Однако осторожное поведение при наличии искусственного сустава следует всегда предпочитать занятиям с высоким риском травм.

ПОМНИТЕ: лечение перипротезного перелома может оказаться существенно более длительным, сложным и дорогостоящим, чем при обычном переломе кости.

6. Некорректная исходная установка эндопротеза

Проявления разнообразны (вывихи, боль, невозможность некоторых движений, неравенство длины ног) и сильно зависят от того, какой сустав протезирован.

Иногда неправильное положение компонентов эндопротеза никак себя не проявляет и лишь со временем может привести к слишком раннему износу узла трения. В других случаях - показателем некорректной установки эндопротеза может послужить произошедший без видимых причин перипротезный перелом.

Причины

Конечно неточная установка эндопротеза - результат ошибки хирурга и приходится признать, что такие случаи пусть и очень редко, наблюдаются даже у хирургов высокой квалификации и с очень большим опытом. Вероятность ошибки может повысить, например, очень большой избыточный вес пациента.

Пути решения

Переустановка неточно расположенных компонентов удаётся не всегда, после удаления имеющихся приходится устанавливать новые. Естественно, это сказывается на стоимости лечения.

06. Неправильная установка эндопротеза коленного сустава и результат ревизионного эндопротезирования.
Потребовалась установка более массивного и сложного эндопротеза.

Удаление стабильных компонентов эндопротеза может быть сопряжено со значительными техническими трудностями. Поэтому такие операции нередко довольно продолжительны.

Как избежать?

Известно, что чем больше опыт у оперирующей бригады хирургов, тем меньше вероятность неточной установки эндопротеза. Также имеет значение оснащённость клиники оборудованием и наличие в ней компетентных специалистов-реабилитологов.

7. Поломка или разрушение элементов эндопротеза

Причины

Поломка может являться следствием плохого качества эндопротеза, однако иногда мы наблюдаем поломки даже очень качественных эндопротезов. Такое может произойти после очень многих лет нормальной работы (так называемые усталостные переломы). Кроме того, поломка эндопротеза может быть результатом не вполне корректной его установки. В связи с высоким качеством большинства современных эндопротезов поломки наблюдаются очень редко.

Изредка наблюдаются поломки керамических головок эндопротезов тазобедренного сустава в результате серьёзной травмы.

07. Поломка бедренной ножки эндопротеза тазобедренного сустава на рентгенограмме.

Пути решения

При поломке эндопротеза необходимо его заменить. При этом оперирующим хирургам иногда приходится сталкиваться с крайне сложным удалением отломившихся фрагментов, если они остались глубоко в кости. Часто для полного удаления всех отломков приходится делать остеотомию - дополнительно рассекать кость с последующим её восстановлением - остеоcинтезом.

Как избежать?

Самое главное - не экономить на качестве и правильности подбора эндопротеза!

8. Аллергические реакции на эндопротез

Несмотря на то, что все эндопротезы изготавливаются из материалов с хорошей биосовместимостью, аллергенами могут становиться ионы таких металлов, как Никель, Кобальт, Хром, Молибден, Вольфрам, Марганец, Ванадий, Алюминий и, как редчайшее исключение, Титан.

Такие материалы, как керамика или сверхвысокомолекулярнй полиэтилен, широко применяемые в эндопротезировании, не являются аллергенными.

Путь решения

В случае развившейся аллергии на металл, производится замена эндопротеза на специальный, изготовленный из полностью неаллергенных материалов или имеющий специальную поверхностную структуру, препятствующую свободному доступу ионам металла в тканевую жидкость.

08. Примеры «гипоаллергенных» эндопротезов.

«Золотистое» покрытие эндопротеза - результат нанесения специального многослойного покрытия на металл, чёрный цвет поверхности эндопротеза справа - слой оксида циркония.

Как избежать?

Если у вас наблюдается контактный дерматит при ношении металлических предметов (пряжки, пуговицы, украшения и т.п.) или непереносимость металлических зубных протезов, обязательно следует предупредить об этом оперирующего хирурга-ортопеда!

Еще статьи: Обследование височно нижнечелюстного сустава

Вам показано применение заведомо неаллергенных эндопротезов.

3. Особенности операции

Цель любой ревизионной операции эндопротезирования сходна с целью первичной операции. То есть: избавить от боли, восстановить нормальную функцию сустава, обеспечить опороспособность (в случае сустава нижней конечности) и т.д.

Однако, перед хирургом при этом ставятся намного более сложные задачи:

выполнить удаление имеющегося эндопротеза максимально аккуратным и малотравматичным способом;
обеспечить качественную фиксацию эндопротеза в условиях, как правило. дефицита кости;
свести к минимуму вероятность вывиха в суставе (при ревизионных операциях частота вывихов значительно выше);
санировать ткани от продуктов износа узла трения или инфекции;
подобрать наиболее подходящий в качестве ревизионного эндопротез;
ГЛАВНОЕ - быть готовым к любому изменению хода операции и иметь наготове оптимальные решения!

Вот почему ревизионные операции считаются существенно более сложными и требуют от хирурга и всего персонала повышенного внимания и самоотдачи!

Характерные трудности

При ревизионных операциях хирурги сталкиваются со следующими сложностями:

удаление цемента из кости (при цементной фиксации эндопротеза);
удаление стабильных, хорошо закреплённых имплантов с минимальным удалением здоровой кости;
предотвращение интраоперационных переломов кости;
оценка сочетаемости компонентов эндопротеза разных производителей и моделей при необходимости частичной замены.

Выполнение ревизионной операции с точки зрения хирурга-ортопеда сходно с шахматной партией, в ходе которой необходимо предвидеть возможное развитие ситуации на несколько ходов вперёд и, главное, иметь готовые решения для большинства возможных затруднений.

Вот почему ревизионные операции выполняются самыми опытными специалистами.

Послеоперационный режим

Особенности послеоперационного режима очень сильно зависят от того, на каком суставе она выполнялась, что послужило причиной ревизии, какой эндопротез установлен и какой способ его фиксации. Режим восстановления, таким образом, составляется инживидуально для каждого конкретного пациента и он может быть и таким же, как после первичной операции, и очень длительным, с применением специальных средств реабилитации.

Результаты

Результат ревизионного эндопротезирования, в случае успешного выполнения операции и правильно подобранного режима реабилитации не отличается от результата первичного эндопротезирования - происходит восстановление нормальных движений в суставе (иногда - с некоторыми ограничениями) опороспособности ноги или нормальной работы руки.

4. Личный опыт

В первые годы моей работы хирургом-ортопедом с ревизионными операциями сталкиваться приходилось нечасто. Как редкие случаи, они всегда привлекали моё внимание и вызывали интерес, поэтому участие в таких операциях всегда было для меня приоритетным.

Ассистируя профессорам и доцентам я постепенно приобрёл определённый опыт, а анализируя научные данные из литературы и материалов конференций познакомился с современными достижениями в хирургии ревизий.

С 2007 года я начал самостоятельное выполнение ревизионных операций и в последние годы мне приходилось делать по 30-40 ревизионных операций в год.

5. Стоимость

Квота

Некоторые учреждения имеют возможность оформить квоту на ревизионное эндопротезирование и за лечение, таким образом, платить не придётся, однако не всегда срок ожидания госпитализации укладывается в оптимальные для операции сроки, а выбор доступных для использования по квотам имплантов может оказаться недостаточным, чтобы установить наиболее подходящий эндопротез - врачам приходится импровизировать на ходу, пытаясь решить проблему теми средствами, которые есть в их распоряжении.

Тем не менее, для выполнения необходимой операции эндопротезирования существуют и другие пути.

ОМС

Обратиться в клинику Федерального бюро медико-социальной экспертизы возможно, имея лишь паспорт, полис ОМС (любого региона!) и результаты предоперационного обследования. При этом всё лечение (госпитализация, операция, лекарства, реабилитация), за исключением необходимых в некоторых случаях имплантов, оплачиваются полисом. Также в данную клинику возможна госпитализация на коммерческой основе.

Стоимость в частной клинике

Стоимость ревизионной операции в частной клинике, как правило, превышает стоимость первичной операции эндопротезирования. К увеличению цены приводит более длительное пребывание в клинике, большая продолжительность операции, более дорогостоящие ревизионные эндопротезы. Цена последних может превышать цену обычных в два и более раза.

Однако, в некоторых случаях их применение не требуется, а сложность и продолжительность операции не так высока. Стоимость лечения в этом случае может быть даже меньше, чем при обычной операции эндопротезирования. Со стоимостью операций первичного эндопротезирования можно ознакомиться в соответствующих статьях (см. эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезирование коленного сустава и т. д.).

Более точная оценка стоимости может быть произведена только на очной консультации со специалистом.

Видеоотзывы

все отзывы

все видеоотзывы

Прием и лечение пациентов производится в клинике ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы по адресу улица Ивана Сусанина, 3 (часы приема и схема проезда).

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза – процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Главным показанием к проведению ревизионной операции является функциональная несостоятельность установленного протеза. В результате неполноценной фиксации установленных компонентов протеза к костным структурам возникает «разбалтывание» сустава, не позволяющее ему совершать весь объем движений. В результате патологической подвижности внутренних элементов сустава запускается процесс хронического разрушения его костной части и формирования вокруг эндопротеза фиброзной ткани.

А) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Высокопрочные искусственные материалы эндопротеза, не смотря на свою долговечность, не способны к самовосстановлению, подобно регенерации ткани живых организмов. С течением времени трущиеся контактные поверхности компонентов «вырабатываются», образуя микродисперсную пыль. Микропыль проникает в окружающие сустав ткани и вызывает реактивное воспаление, разрушение и расплавление костных элементов сустава с последующим замещением их фиброзной тканью.

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция – прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций – одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции – удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

Целью ревизионной артропластики является создание прочной конструкции сустава, включая хорошую фиксацию ножки, стабильный сустав и восстановление костной основы бедренной кости. Однако существует множество факторов, затрудняющих выполнение поставленных задач. Среди них наиболее важными являются следующие: большой дефект костной ткани, нестабильность сустава, инфекция, перелом бедренной кости (в результате массивного остеолиза), отсутствие сращения большого вертела. При замене бедренного компонента хирург может столкнуться с проблемой удаления имплантата и остатков цемента, переломом бедренной кости, перфорацией кортикальной стенки, отсутствием прочной фиксации имплантата и т.д.

Поэтому при предоперационном планировании необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: какой доступ к тазобедренному суставу является оптимальным; как лучше удалить имплантат с минимальной травматизацией костной ткани; какой тип реконструкции и тип ножки лучше использовать, как добиться прочной фиксации компонента; как заместить дефект костной ткани.

Предоперационное планирование .

При предоперационном планировании необходимо тщательным образом проанализировать историю заболевания и ответить на вышеперечисленные вопросы. Важно знать детали предшествующей операции, описание операционных и послеоперационных осложнений, а также уточнить жалобы, заставившие пациента обратиться за консультацией.

Важность детального сбора анамнеза трудно переоценить. К примеру, если у больного после первичной артропластики все время сохранялся болевой синдром, или боль появилась спустя короткое время, наблюдалось повышение температуры тела, то можно предположить наличие латентной инфекции. При таком течении заболевания усилия хирургов должны быть направлены на поиск очага воспаления. Этому могут помочь исследования крови (наличие лейкоцитоза, СОЭ, С-реактивный белок, исследование уровня провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкинов 1α, 1β, фактора 8, фактора некроза опухоли), аспирация содержимого из полости тазобедренного сустава и микробиологическое исследование.

Желательно определить механизм развития нестабильности бедренного компонента . Еще до операции хирург должен знать тип и размер установленного ранее протеза.

Клинически нестабильность ножки эндопротеза проявляется болью в области бедра, которая усиливается при физической нагрузке и проходит после отдыха. При обследовании болезненность можно вызвать, создав форсированную осевую нагрузку на конечность или путем проведения ротационных движений в положении разгибания или сгибания в тазобедренном суставе.

Следующим этапом обследования больного является изучение рентгенограмм таза, бедра (с захватом всего бедренного компонента) в прямой и боковой проекциях и вертлужной впадины в боковой проекции. Изменения на рентгенограммах должны быть оценены в динамике в сравнении с первичными, при этом важно обращать внимание на оседание и другие изменения положения имплантата, протяженность и выраженность остеолиза, качество костной ткани, наличие дефектов кости, расположение цементной мантии и цементной пробки, состояние кортикальных стенок. Возможно наличие и других патологических изменений, таких как перипротезный перелом, гетеротопические оссификаты, несращение большого вертела на месте остеотомии.

Целесообразно проводить предоперационное планирование вместе со всей хирургической бригадой. Хотя это и не всегда возможно, нужно стремиться к созданию целостной картины зоны поражения костной ткани, иметь план доступа к тазобедренному суставу и бедренной кости для удаления имплантата и костного цемента с сохранением костной ткани и окружающих мышц. Наряду с основным, всегда необходимо иметь несколько альтернативных вариантов проведения операции.

Все пациенты с нестабильностью ножки имеют дефицит костной ткани различной степени выраженности. Результаты ревизионной артропластики часто зависят от размера поражения кости и возможности хирурга восстановить костную основу бедренной кости. Выбор способа операции также зависит от степени разрушения костной ткани. Поэтому важным элементом выработки стратегии лечения является классификация ее дефектов, которая предполагает не только описание протяженности и локализации зоны остеолиза, но и определенную лечебную тактику. Мы в своей практике пользуемся классификацией Mallory, в которой различают четыре категории дефектов бедренной кости при нестабильности бедренного компонента.

I тип - интактная губчатая костная ткань проксимального отдела бедра без истончения стенок и дефицита костной ткани, интактная кортикальная трубка.
II тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости при сохраненной кортикальной трубке. Возможны наличие небольших дефектов в метафизе и истончение кортикальной стенки диафиза бедренной кости. Однако метафизарная часть способна обеспечить хорошую фиксацию и врастание костной ткани в пористое покрытие ножки эндопротеза.
III тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра и нарушение целостности кортикальной трубки. Стабильная фиксация эндопротеза невозможна из-за дефектов костной ткани метафиза и перфорации диафизарного отдела бедра. W.G. Paprosky подразделяет этот тип дефекта бедренной кости на две подгруппы в зависимости от состояния кортикальной костной ткани в области перешейка: подтип А - сохранено минимум 4 см диафизарной трубки, и на этом протяжении возможна фиксация ножки протеза, подтип В - протяженность сохраненной костной ткани в области перешейка менее 4 см, возможна фиксация имплантата лишь в дистальных отделах бедренной кости.
IV тип - отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта.

Доступ к тазобедренному суставу.

Выбор доступа определяется опытом и степенью удобства для оперирующего хирурга. В своей практике при ревизионной артропластике мы использовали прямой наружный доступ (даже если при первой операции применялся задний доступ), аналогичный описанному ранее в главе 6. Однако в некоторых случаях при обширном рубцовом процессе, возможных трудностях с удалением костного цемента мы используем доступ с расширенной остеотомией проксимального отдела бедренной кости. При всей своей кажущейся травматичности он обеспечивает максимальную сохранность оставшихся мягких тканей и хороший обзор операционного поля.

Удаление имплантата.

Важным этапом оперативного вмешательства является удаление эндопротеза. При цементной фиксации ножки необходимо определить степень подвижности имплантата, размеры цементной мантии и прочность связи последней с костью. По данным рентгенологического обследования можно определить форму ножки (прямая или изогнутая), локализацию расшатывания (на границе кость-цемент или цемент-имплантат), глубину расположения цементной пробки. При бесцементной фиксации ножки основным вопросом является степень остеоинтеграции с поверхностью имплантата, т.к. при наличии прочной фиксации ножки необходима принципиально иная хирургическая техника для ее удаления (в отличие от варианта, когда имплантат нестабилен).

При удалении эндопротеза необходимо всячески избегать дополнительного повреждения костной ткани. Операцию начинают с тщательного удаления мягких тканей, костных напластований и цемента вокруг проксимальной части ножки таким образом, чтобы не произошло ее заклинивания при выбивании. После успешного удаления ножки необходимо освободить костный канал от остатков цементной мантии и дистальной цементной пробки. Для этого существуют различные специальные инструменты: изогнутые и прямые долота, кусачки, высокоскоростные боры, ультразвуковые насадки и т.д. При работе с этими инструментами необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не перфорировать стенку бедренной кости. Для контроля за положением инструментов и лучшей визуализации полноты удаления цемента иногда рекомендуется сделать трепанационное отверстие кортикальной стенки бедра на 2 - 3 см ниже пробки. Это позволяет хирургу контролировать положение сверла при перфорации цементной пробки (для ее последующего удаления при помощи штопора), а также быть уверенным в полном освобождении костного канала от остатков цемента и костной крошки. Если же костный цемент фиксирован очень прочно, или цементная пробка располагается далеко в дистальном направлении, применяют хирургическую технику, аналогичную той, которая используется для удаления бесцементной ножки с пористым покрытием. Суть операции заключается в продольной остеотомии проксимального отдела бедренной кости, как правило, до середины ножки эндопротеза или дистального края пористого покрытия бедренного компонента, т.е. примерно 10 - 12 см от верхушки большого вертела. Бедренная кость должна оставаться интактной на протяжении, как минимум, 4 - 6 см ниже остеотомии для последующей фиксации ревизионной ножки.

В качестве примера ревизионной артропластики с продольной остеотомией бедренной кости приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 40 лет, впервые обратился в клинику в 1992 г. При обследовании установлен диагноз: двусторонний коксартроз на почве асептического некроза головок бедренных костей. В том же году была выполнена первичная артропластика левого тазобедренного сустава с имплантацией эндопротеза АРЕТЕ, в 1993 г. справа - лечебная межвертельная остеотомия. Прогрессирующая боль в левом тазобедренном суставе вновь появилась в 1995 г. При рентгенологическом обследовании был выявлен перелом ножки эндопротеза, остеолиз проксимального отдела бедренной кости. 05.02.98 была произведена ревизионная артропластика левого тазобедренного сустава. Расширенная вертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости выполнена из заднего доступа по линии прикрепления мышц с последующими поперечным пересечением бедренной кости и остеотомией передней кортикальной стенки. При ревизии тазобедренного сустава выявлено: вертлужный компонент стабилен, однако между чашкой и дном вертлужной впадины находились большое количество продуктов стирания полиэтилена и грануляционная ткань. Удалены оба фрагмента ножки эндопротеза, весь проксимальный отдел тщательно обработан костной ложкой, иссечена грануляционная ткань. Вертлужный компонент удален, после обработки впадины фрезами установлена чашка бесцементной фиксации диаметром 66 мм и дополнительно фиксирована винтом. Дистальный отдел бедренной кости обработан сверлами (до 13 мм), после чего введена ревизионная ножка эндопротеза диаметром 13,5 мм с полным пористым покрытием. Длина ножки (200 мм) выбрана с учетом того, чтобы, как минимум, 6 - 8 см имплантата располагалось в неповрежденном участке бедренной кости. Пространство между эндопротезом и эндостальной поверхностью проксимальной части бедренной кости было плотно заполнено костной стружкой. Линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедра укреплены кортикальным аутотрансплантатом малоберцовой кости. При осмотре через 4 года больной жалоб не предъявлял, ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного Л. с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра : а — до операции; б — установлена длинная ревизионная ножка эндопротеза, костная пластика дефектов губчатой костной тканью, линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедренной кости укреплены кортикальными аллотрансплантатами; в — через 4 года после операции: стабильная фиксация эндопротеза, перестройка костных трансплантатов.

Стабильная фиксация ножки эндопротеза.

Существует большое количество операций, направленных на достижение стабильной фиксации ножки эндопротеза при ревизионной артропластике. Наибольшее распространение получили методы цементной и бесцементной фиксации имплантата с использованием различных вариантов костной пластики (кортикальные аллотрансплантаты, импакция губчатой костной ткани, пересадка всего проксимального отдела бедренной кости).

Ревизионная артропластика с применением ножки цементной фиксации.

Применение ножек цементной фиксации при ревизионной артропластике имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Основное преимущество заключается в достижении практически немедленной стабильности имплантата и обеспечении ранней мобилизация больного. Тем не менее, надо отдавать себе отчет, что зачастую эндостальная поверхность бедренной кости бывает настолько склерозированной и гладкой, что невозможно добиться такой же прочной фиксации цемента, как и при первичной артропластике. Исследования Y. Dohmae с соавторами показали, что при ревизионной цементной артропластике сила сцепления между ножкой эндопротеза и костной тканью уменьшается на 20,6%.

Кроме того, имеются технические проблемы, препятствующие достижению хорошей прессуризации костного цемента при использовании длинных ножек, появляются опасность потери еще большего количества костной ткани при нестабильности вновь имплантированной ревизионной ножки и необходимость выполнения ревизионной артропластики. Результаты применения ножек цементной фиксации крайне противоречивы. Частота повторных операций колеблется от 3 до 38%, а если принимать во внимание рентгенологические признаки, то частота нестабильности имплантата увеличится до 53%. Современная цементная техника (тщательная подготовка канала, применение дистальных пробок и прессуризация) улучшили результаты операций, однако даже в этом случае выполнение повторных хирургических вмешательств остается достаточно высоким и составляет приблизительно 10% при средних сроках наблюдения 9 лет. Иногда, особенно у пожилых больных, и в случаях удаления ножек для облегчения ревизии ацетабулярного компонента, возможна установка нового имплантата на цемент без удаления старой цементной мантии. J.R. Lieberman с соавторами доложили о 19 больных без признаков остеолиза при сроках наблюдения не менее 59 месяцев.

В качестве примера использования ножки цементной фиксации при ревизионной артропластике приводим клиническое наблюдение.

Больная Ш., 65 лет, впервые была оперирована в 1992 г., когда ей по поводу левостороннего коксартроза был имплантирован эндопротез Герчева. Боль рецидивировала в 1996 г., тогда же был выявлен перелом ножки эндопротеза. В ноябре 1996 г. в одной из городских больниц была выполнена операция - укрепление ножки эндопротеза при помощи костных аутотрансплантатов. В послеоперационном периоде развилось нагноение раны, в связи с чем в клинике протез был удален. Через год после купирования воспалительного процесса было выполнено ревизионное эндопротезирование (23.12.98). Доступом с отсечением большого вертела обнажен левый тазобедренный сустав, вертлужная впадина обработана фрезами до 55 мм, установлена чашка бесцементной фиксации 58 мм и дополнительно укреплена двумя винтами. Вскрыт костномозговой канал и обработан конической разверткой. При этом выявлено, что большой вертел сросся в положении отведения и ротации, канал бедренной кости резко деформирован, а на передней стенке бедренной кости имеется дефект костной ткани клиновидной формы на протяжении 8 см.

Целостность кортикальной трубки восстановлена при помощи кортикальных аллотрансплантатов, фиксированных серкляжными швами. Канал бедренной кости обработан рашпилями, введена костная пробка, после чего установлена ревизионная ножка цементной фиксации. Большой вертел низведен и фиксирован винтом. При осмотре через 3 года жалоб у больной нет, ходит с полной нагрузкой на ногу, тростью пользуется при передвижении на большие расстояния. Выбор цементной ножки был обусловлен выраженной деформацией костного канала и необходимостью проведения операции с минимальной кровопотерей в кратчайшие сроки в связи с заболеванием почек.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Ш., 65 лет, с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра: а — до операции; б — область тазобедренного сустава после удаления эндопротеза: выраженная деформация бедра, большой вертел сросся с отведением и ротацией; в — установлен гибридный эндопротез с костнопластическим восстановлением непрерывности кортикальной стенки.

Ревизионная артропластика с применением ножки бесцементной фиксации

В связи с перечисленными выше проблемами, возникающими при использовании ножек цементной фиксации, предпочтительно применение компонентов, рассчитанных на врастание костной ткани. Хотя сроки наблюдения за больными не столь продолжительны, как после цементной ревизионной артропластики, результаты операций лучше (в сравнении в одни и те же сроки), и это преимущество прогнозируется и на более длительное время. При выборе имплантатов для бесцементной фиксации необходимо помнить, что они подразделяются на ножки, рассчитанные на проксимальную и дистальную фиксацию. Неудовлетворительные результаты первых операций были связаны с тем, что при дефектах проксимального отдела бедренной кости применялись ножки, которые могли обеспечить остеоинтеграцию только в своей проксимальной части. После анализа осложнений стали использовать так называемые полнопокрытые ревизионные ножки, рассчитанные на фиксацию на всем их протяжении, и, прежде всего, в диафизарной части.

Отдаленные результаты применения современных ревизионных ножек показали, что частота повторных операций колеблется от 1 до 5% при средних сроках наблюдения 8 лет. Для сравнения: частота ревизий при использовании имплантатов проксимальной фиксации составляет 42%, что еще раз подчеркивает важность дистальной фиксации.

В последние годы в клиническую практику активно внедряются модульные ножки, предполагающие раздельную фиксацию диафизарной и метафизарной частей. Преимущество применения таких имплантатов заключается в возможности индивидуального раздельного подбора и установки диафизарной и проксимальной частей, каждая из которых может иметь несколько типов дизайна и размеров, что позволяет легко регулировать длину ножки, шейки, стабильность фиксации и антеверсию. Пористое покрытие протеза обеспечивает хорошую интеграцию костной ткани. Свободная ротация проксимальной части ножки обеспечивает выбор оптимального положения шейки протеза и этим значительно увеличивает стабильность. К недостаткам имплантатов этого типа необходимо отнести возможность подвижности и образования титановых микрочастиц на месте соединения дистальной и проксимальной частей эндопротеза. Наибольший срок клинических наблюдений имеют модульные эндопротезы системы S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), которые начали использоваться с 1984 г.

Как показали наблюдения, частота хороших результатов колеблется от 87 до 96% при сроках наблюдения до 4-6 лет. Подобные системы ревизионных эндопротезов становятся все более и более популярными. Существует несколько их разработок в исполнении различных фирм, в том числе модульный эндопротез системы ZMR фирмы Zimmer.

Больной Б., 83 лет, с нестабильностью правого тазобедренного сустава и переломом ножки эндопротеза, дистрофическими изменениями в вертлужной впадине: а — рентгенограмма до операции; б — после ревизионного эндопротезирования с использованием расширенной остеотомии бедренной кости и установкой модульного эндопротеза ZMR (Zimmer).

В качестве иллюстрации приводим клинический пример применения ревизионной ножки бесцементной фиксации.

Больной Б., 69 лет, в результате падения в 1994 г. получил перелом шейки правой бедренной кости. Лечился консервативно, в связи с развитием ложного сустава шейки бедра в 1995 г. выполнена операция: первичная артропластика тазобедренного сустава с установкой эндопротеза АРЕТЕ. Боль в области тазобедренного сустава появилась в 1997 г., а в результате падения на ногу на фоне остеолиза бедренной кости был выявлен патологический перелом бедра. Учитывая наличие перелома, изменения в костной ткани на большом протяжении, для ревизионной артропластики (22.04.98) была использована полнопокрытая ножка Solution 254 мм с изгибом в сагиттальной плоскости (диаметр ножки 16,5 мм). Кроме того, истонченные кортикальные стенки были укреплены кортикальными аллотрансплантатами. Выбор столь длинной ножки обусловлен тем, что зона остеолиза располагалась на протяжении всей ножки эндопротеза АРЕТЕ (а ее длина составляет 180 мм), и первичную дистальную фиксацию можно было обеспечить лишь за счет дополнительного удлинения имплантата.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Б., 69 лет: а — нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; б, в, г — установлены вертлужный и бедренный компоненты бесцементной фиксации, проксимальный отдел бедренной кости укреплен кортикальными аллотрансплантатами; д, е — результат через 5 лет.

При выборе длинных ревизионных ножек (200 мм и более) нужно помнить о существовании реальной опасности перфорации кортикальной стенки.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 67 лет: а, б — перфорация передней стенки бедренной кости при установке ревизионной ножки (длина 200 мм); в — место выхода ножки укреплено кортикальным аллокостным трансплантатом.

Ревизионная цементная артропдастика бедренного компонента с применением импакции костной ткани

Эта техника ревизионной артропластики была разработана в Великобритании G.A Gie в 1985 г. как альтернатива цементной артропластике (по аналогии с костной пластикой вертлужной впадины). Спустя два года он стал выполнять эту же операцию, но уже с применением костного цемента. В качестве имплантатов первоначально использовали ножку Exeter (двойной конус, полированная, без воротничка), в настоящее время чаще применяется ножка СРТ, которая имеет похожий дизайн. Цель операции заключается в восстановлении костной основы бедренной кости (за счет плотного заполнения дефектов бедренной кости размельченной губчатой аллокостью) и прочной фиксации ножки эндопротеза с использованием костного цемента. К преимуществам оперативного вмешательства можно отнести формирование нового костномозгового канала с плотным заполнением всех полостей костной тканью. В некоторых случаях кортикальные стенки бедренной кости бывают настолько тонкими, что требуют предварительного укрепления кортикальными аллокостными трансплантатами. Техника операции заключается в следующем.

После удаления нестабильной ножки эндопротеза, остатков костного цемента и грануляционной ткани в канал бедренной кости устанавливают пробку и направляющий стержень, на который надевают гладкий шаблон эндопротеза. Этот шаблон полностью повторяет форму ножки, однако его размеры на 2 мм превышают размеры истинного имплантата (для создания цементной мантии). После правильной ориентации шаблона вокруг него укладывают и плотно забивают костную стружку. В качестве трансплантата предпочтительнее использовать аллокостную ткань головок бедра. Если имеется перфорация кортикальной стенки, предварительно вокруг бедренной кости укладывают кортикальные аллотрансплантаты и фиксируют серкляжными швами таким образом, чтобы укрепить кость и закрыть отверстие. Завершив импакцию костной ткани, шаблон удаляют, при помощи пистолета ретроградно вводят костный цемент, и устанавливают оригинальную ножку эндопротеза. Технически сложным моментом операции является создание плотной импакции аллокостной ткани в дистальном отделе ножки и соблюдение правильной пространственной ориентации имплантата.

Теоретически, в случае успеха, происходит восстановление бедренной кости с ремоделированием кортикальных стенок. По данным различных авторов, хорошие результаты операции достигнуты в 78-91 % случаев, однако надо иметь в виду сравнительно небольшие сроки отдаленных наблюдений (13-32 месяца). При всей относительной простоте и привлекательности этой методики операции необходимо учитывать большое количество осложнений, возникающих в отдаленном периоде после операции. Наиболее типичным и частым является оседание ножки, которое происходит в основном на границе костного аллотрансплантата и цемента. Частота смещения ножки вниз колеблется от 23 до 79%, большое оседание (более 10 мм) наблюдается в 10 - 15%. Степень оседания зависит от многих факторов. Происходит оно в первые 2 года после операции, небольшое смещение (5-8 мм), как правило, не сопровождается болевым синдромом, тогда как смещение более 10 мм приводит к развитию боли в бедре. Кроме того, наблюдается оседание ножки на границе цемент-имплантат (в 10% случаев). Частота переломов бедренной кости колеблется от 5 до 24%, вывихов бедра - от 3 до 6%.

Учитывая достаточно большое число возможных осложнений, небольшой опыт проведения этих операций и малые сроки наблюдений, показаниями к костно-пластической реконструкции бедренной кости с использованием ножки цементной фиксации служат дефекты бедренной кости II типа у пациентов молодого возраста или большая зона поражения бедра, когда сложно выполнить другую операцию.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб