Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни. Жкб клинические рекомендации Желчнокаменная болезнь клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.И. Леонович, А.И. Протасевич

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Рецензенты: зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф.
С.И. Третьяк; нач. каф. военно-полевой хирургии БГМУ, канд. мед. наук, доц.
С.А. Жидков

Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8

Леонович С.И.

Л 47 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: Метод. рекомендации / С.И. Леонович, А.И. Протасевич – Мн.: БГМУ, 2004. – 42 с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина желчнокаменной болезни и ее осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения.

УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

ББК 54.13я73

Тема занятия: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ И ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная характеристика темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ЖКБ пока еще остается прерогативой хирургов, однако целый ряд ситуаций требуют общего решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

По данным Национального института здоровья в мире ЖКБ страдают 10–15% взрослого населения. Появление новых технологий в диагностике и лечении этой патологии требуют от врача постоянного совершенствования своих знаний.

Цели занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии печени, желчного пузыря и желчных протоков изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечебную тактику при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Задачи занятия

Усвоить нормальную и патологическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

Ознакомиться с основными этиологическими факторами ЖКБ, узнать патогенез хронического острого калькулезного холецистита.

Усвоить основные клинические проявления ЖКБ и ее осложнений, научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.

Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов, научиться диагностировать различные синдромы и симптомы при ЖКБ.

Научиться оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики при хроническом и остром калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, холангите.

Освоить лечебную тактику и виды лечения ЖКБ.

Требования к исходному уровню знаний

Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:

нормальную и топографическую анатомию печени, желчного пузыря, желчных протоков;

физиологию желчнообразования и желчновыделения, синтез и обмен холестерина.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

Желчнообразование, принципы, регуляция образования и выделения желчи.

Каковы функции желчного пузыря?

Каковы строение и функции холедоходуоденального перехода (фатеров сосочек, сфинктер Одди)?

Какова морфологическая и функциональная взаимосвязь желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?

Контрольные вопросы по теме занятия

Желчнокаменная болезнь. Понятие, этиология, эпидемиология, виды камней, патогенез.

Клинические проявления желчнокаменной болезни.

Лабораторная и инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания и оценка данных.

Лечение хронического калькулезного холецистита. Виды операций.

Лечение острого калькулезного холецистита. Виды операций.

Альтернативные методы лечения ЖКБ, виды, показания к применению.

Холедохолитиаз, понятие, клиника, диагностика, варианты лечения.

Стеноз БСДК, понятие, клиника, диагностика и лечение.

Холангит, классификация, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Синдром Мириззи, понятие, клиника, диагностика, лечение.

Желчные свищи, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Методы интраоперационного обследования желчных протоков.

Рак желчного пузыря, классификация, клинические формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Памятные даты из истории билиарной хирургии

1867 - J.S. Bobbs - первая холецистомия.

1882 - C. Langenbuch - первая плановая холецистэктомия.

1882 - H. Marcy - первая холедохолитотомия.

1887 - Н.Д. Монастырский - формирование холецистоеюноанастомоза.

1889 - Ю.Ф. Косинский - первая холецистэктомия в России.

1891 - R.Abbe - впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1900 - W.S. Halsted - использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.

1931 - P.L. Mirizzi - предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 - P. Huard - впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.

1951 - H. Wilgegans - сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).

1968 - McCune - внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.

1984 - Ph. Mouret - первая видеолапароскопическая холецистэктомия.

Физиология желчнообразования

Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода (печеночная желчь - 98%, пузырная - 84%), соли желчных кислот (печеночная желчь - до 1,4 г%, пузырная - до 11,5 г%), холестерин (печеночная желчь - до 0,2 г%, пузырная - 1,6 г%), фосфолипиды (печеночная желчь - 0,25 г%, пузырная - 0,35 г%), билирубин (печеночная желчь - до 140 мг%, пузырная - до 360 мг%). В состав желчи также входят белки, жирные кислоты, бикарбонаты, электролиты, муцин.

Холестерин в желчи присутствует в свободной неэтерефицированной форме, в водной среде желчи может транспортироваться только при формировании пузырьков или мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами.

Фосфолипиды желчи представлены лецитином (90%), лизолецитином (3%), фосфатидилэтаноламином (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконьюгированный билирубин в плазме крови связан с альбумином, который транспортирует его в гепатоциты. В реакции конъюгации он превращается в моно- и диглюкоронид билирубина (водорастворимое вещество) и выделяется в желчь. Билирубин не включается в энтерогепатическую циркуляцию и под влиянием ферментов в толстой кишке превращается в стеркобилин и уробилиноген.

Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Они связываются с глицином и таурином, разлагаются в кишечнике до вторичных желчных кислот - дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая кислоты всасываются в кишечнике и попадают по системе воротной вены в печень, повторно выделяясь в желчь (энтерогепатическая циркуляция). Лишь 5–10% желчных кислот желчи выделяется с калом. Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП) - мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60–80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый. Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке. Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии). В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского–Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафраг-мального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтести-нальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания - стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993).

Международная классификация болезней - 10

Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 – К87)

К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.

К80.3 Камни желчного протока с холангитом.

К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.

Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10–15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года - каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин.

Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:

холестериновые;

пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры);

известковые (кальциевые);

смешанные.

Теории патогенеза холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов:
1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.

Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза.

Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы влияющие на образование холестериновых камней:

пол - женщины болеют в 3–5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь);

генетические и этнические факторы;

возраст - с годами риск возникновения камней выше;

питание - высококалорийная пища, содержащая значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;

беременность - снижение сократительной активности ЖП и гормональные изменения;

заболевания терминального отдела подвздошной кишки, прием определенных лекарственных препаратов.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;

повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);

превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием патологических процессов в желчных путях (инфекция, хирургические манипуляции).

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.

Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгеноло-гической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит).

Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:

латентная (пациенты не предъявляют жалоб);

диспептическая хроническая (основные жалобы - чувство тяжести под ложечкой, ощущение давления в эпигастральной области, изжога, метеоризм);

болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются в связи с едой);

желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающим и повторяющимся болевыми приступами);

стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ишеми-ческой болезнью сердца - напоминает приступ стенокардии, после холецист-эктмии приступы исчезают).

Хронический калькулезный холецистит

В зависимости от выраженности болевого, диспептического, воспали-тельного синдромов выделяют:

хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии;

хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Различают первичный хронический калькулезный холецистит, резидуальный хронический калькулезный холецистит (приступ острого холецистита в анамнезе), хронический рецидивирующий холецистит (повто-ряющиеся болевые приступы).

Хронический калькулезный холецистит проявляется, прежде всего, болевым синдромом - тупыми болями в правом подреберье и приступами желчной колики. Другие симптомы (чувство тяжести в правом подреберье, изжога, тошнота, рвота, запоры, непереносимость жирной пищи) неспеци-фичны и могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Желчная колика - симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки желчного пузыря. Вследствие этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.

Клинически желчная колика проявляется приступом интенсивных болей в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в плечо, шею, правую лопатку. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, не приносящая заметного облегчения. Приступ желчной колики может быть спровоцирован приемом жирной пищи, пряностей, физическим напряжением, иногда эмоциональными факторами.

О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течение 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и анальгетиков, а воспалительный синдром у пациента отсутствует либо слабо выражен. Если имеется воспалительный синдром, а болевой синдром не купируется введением спазмоанальгетиков в течение 6 часов, следует предположить у больного острый холецистит или обострение хронического.

Осмотр. При осмотре пациента можно выявить признаки, позволяющие заподозрить ЖКБ (пол, возраст, ожирение, нарушения обмена веществ, признаки хронических заболеваний печени).

Пальпация. Обследование живота производится в положении на спине, ноги несколько согнуты в коленях, руки по швам. Во время приступа желчной колики возможен метеоризм, ограничение дыхательных движений. Особое значение отводится выявлению болезненности при исследовании определенных точек. Описаны ряд симптомов, характерных для различных форм ЖКБ.

Симптом Кера - боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.

Симптом Ортнера–Грекова - поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

Симптом Боаса - обнаружение участка гиперестезии в поясничной области.

Симптом Мерфи - равномерно надавливая большим пальцем руки на область желного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается боль в этой области.

Симптом Мюсси–Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мыщцы.

Лабораторные исследования

В случае хронического калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть.

При выявлении воспалительного синдрома (лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ) необходимо заподозрить острый холецистит.

Повышение концентрации АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билиру-бина свидетельствует о наличие у пациента осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, холангит и др.).

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни.

Чувствительность метода при хроническом неосложненном кальку-лезном холецистите - 95%, специ-фичность - 90–95%. Исследование до-ступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ - обнаружение конкре-ментов в желчном пузыре, проявляю-щимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, рас-пространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ни-ми. Для острого холецистита харак-терно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление «слоистости» стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза).

Рентгенологические исследования желчного пузыря
и желчных протоков

В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция.

Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества. Исследование информативно только в случае сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии, имеет невысокую степень достоверности результатов, может сопровождаться осложнениями. Все это в значительной степени ограничивает применение вышеназванных методик.

Сцинтиграфия желчных путей

Методика основана на захвате меченого 99m Tc клетками печени и выделении последнего с желчью. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей при желтухах значительно уступает другим методам визуализации.

Компьютерная томография (КТ)

Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15–30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Способ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины.

Лапароскопия

Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оптических приборов - достаточно эффективный метод диагностики при поражении печени, желчного пузыря и желчных протоков. При ЖКБ необходимость в проведении лапароскопии возникает наиболее часто при дифференциальной диагностике желтух, подозрении на опухоль желчных протоков или желчного пузыря. Несмотря на высокую диагностическую ценность лапароскопии, показания к ней должны быть строго обоснованы, так как последняя является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

С помощью эндоскопа обнаруживается большой дуоденальный сосочек, который канюлируется. Ретроградно, под контролем эндоскопа и в условиях рентген-кабинета вводится рентгенконтрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние всей билиарной системы, в части случаев и панкреатический проток.

Основное показание - определение причин механической желтухи и болевого синдрома при неинформативности других методов исследования: клинического, лабора-торного, сонографического и т. п.

Выполнение ЭРХПГ может сопровож-даться развитием типичных для диагностической гастродуоденоскопии осложнений - реакция на лекарственные препараты, аспирация, сердечно-легочные осложнения, перфорация полого органа, а также специфических осложнений - панкреатит, холангит, кровотечение.

Чрескожная чреспеченочная холангиогарфия (ЧЧХГ)

Впервые выполнена в 1937 году (P.Huard) путем пункции расширенных желчных протоков и введением липийодола. До появления сверхтонких игл типа «Chiba» процедура сопровождалась значительным количеством осложнений (кровотечение и желчноистение в брюшную полость).

В настоящее время ЧЧХГ, наряду с ЭРХПГ - метод выбора в диагностике механических желтух, а у пациентов после резекции желудка по Бильрот II - единственно возможный.

Вмешательство осуществляется в операционной, оснащенной рентгеноло-гической установкой. Пункция проводиться в VIII или IX межреберье справа по среднеаксиллярной линии после анестезии кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц. После введения иглы мандрен извлекается и вводится контрастное вещество. Возможно выполнение пункции под ультразвуковым контролем.

Обследование пациента с хроническим калькулезным холециститом должно включать в себя обязательное ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчных протоков, печени и поджелудочной железы; фиброгастро-дуоденоскопию (при невозможности выполнения - рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки); ЭКГ; общий анализ крови и мочи, биохими-ческое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, маркеры вирусных гепатитов), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора. При подозрении на наличие поражения желчных протоков и поджелудочной железы необходимы дополнительные вышеописанные методы их исследования.

Пациенты, имеющие сопутствующую патологию, должны быть обследованы для коррекции лечения или определения противопоказаний к операции.

Дифференциальная диагностика

Принципы лечения желчнокаменной болезни

Лечение камней желчного пузыря

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспепти-ческие расстройства и т. п.) и риском развития осложнений.

В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода: 1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений;
2) наблюдение. Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время основной метод лечения данной патологии - хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и должны применяться только у ограниченного числа пациентов.

Тактика при хроническом калькулезном холецистите вне обострения - плановое оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции.

Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа. Лечение включает в себя: 1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод);
2) купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады - паранефральная, круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков, спазмолитики); 3) инфузионная терапия. Имеются данные об эффективности нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин) и антиагрегантов (пентоксифиллин). Антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2–3 поколения либо альтернативные схемы - фторхинолон, клиндамицин, амоксиклав и др.). Одновременно с лечением пациенты проходят экстренное обследование, включающее оценку состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек, коррекцию лечения сопутствующей патологии. При купировании приступа проводится оперативное лечение без выписки пациента из стационара. В случае необходимости проведения дополнительной терапии сопутствующей патологии операция проводится после лечения в терапевтическом стационаре.

Хирургические методы лечения хронического
калькулезного холецистита

Традиционная (открытая) холецистэктомия.

Холецистэктомия из мини-доступа (лапароскопически ассистирован-ная холецистэктомия).

Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия.

Холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями после раздельной пере-вязки либо клипирования пузыр-ной артерии и протока. Впервые выполнена немецким хирургом Лангебухом в 1882 году, в Рос-сии впервые Ю.Ф. Косинским - 1889 год.

Для проведения холецист-эктомии в настоящее время используются верхняя средин-ная лапаротомия и косые под-реберные доступы Кохера, Фе-дорова.

Существуют два варианта выполнения холецистэктомии: «от дна» и «от шейки» (антеградная и ретроградная холецистэктомия).

Холецистэктомия «от дна» выполняется в случае инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки, когда имеются сложности в идентификации и выделении пузырной артерии и протока. При этом варианте холецистэктомии имеется более выраженное кровотечение из тканей желчного пузыря и существует опасность перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря. В этом случае, однако, меньше вероятность повреждения желчных протоков.

Во время выполнения традиционной холецистэктомии существует возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангио-графия, холедохоскопия, интраоперационное УЗИ, диагностическая холедохотомия. Завер-шение операции зависит от выявленных изменений (наружное дренирование, билиоди-гестивный анастомоз, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия).

Недостатки операции - значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметичес-кий дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия

Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе.

Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ (создание карбоксиперитонеума). Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют.

Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза.

Лапароскопическая холецистэктомия - «золотой» стандарт лечения хронического калькулезного холецистита.

Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оператив-ного вмешательства:

выраженные сердечно-легочные нарушения;

некорригируемые нарушения гемостаза;

перитонит;

поздние сроки беременности;

ожирение II–III степени;

выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки;

острый панкреатит;

механическая желтуха;

билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

рак желчного пузыр;.

перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Указанные противопоказания не являются абсолютными. Внедрение новых технологий лечения, таких как лифтинговый безгазовый метод, расширение возможностей видеолапароскопического интраоперационного обследования желчных путей (холеграфия, холедохоскопия, интраопераци-онное УЗИ) и лечения значительно сокращают данный список.

Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Холецистэктомия из мини-доступа

Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки - 3–5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополни-тельный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедо-хотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха).

Холецистэктомия из мини-доступа, по мнению ряда авторов, по уровню травматичности и качеству жизни оперированных больных сопоставима с ЛХЭ.

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре

Пероральная литолитическая терапия.

Контактная литолитическая терапия.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с последующей пероральной литолитической терапией.

Пероральная литолитическая терапия

Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты - урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов.

Методика имеет ряд ограничений и недостатков:

растворяются только холестериновые камни ограниченного размера в 60–80% случаев (необходимость выполнения КТ - оптимальный коэффициент ослабления менее 70 единиц по Хаунсфилду, диаметр камней менее 1,5 см);

лечение длительное (более 2 лет);

частота возникновения рецидивов - 50%;

функциональная активность желчного пузыря должна быть сохранена (необходимость дополнительных исследований);

стоимость лечения значительно превышает таковую при хирургичес-ком лечении.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода - частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время (см. выше).

Контактное растворение желчных камней

Сущность метода заключается в подведении жидкого растворяющего препарата непосредственно в желчный пузырь и протоки. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется чрескожная чреспеченочная пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов.

Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50–60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит - острое воспаление желчного пузыря, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, развивается примерно у 20–25% пациентов с хроническим калькулезным холециститом.

По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая после-операционная летальность колеблется в пределах 2–12%, не имеет тенденции к снижению и достигает у пожилых людей 20%.

Острый бескаменный холецистит встречается в практике неотложной хирургии не более чем в 2–5% случаев - в основном, это сосудистые пора-жения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом, а также острое воспаление на фоне септического состояния, тяжелой травмы и т. п.

Патогенез

В патогенезе острого калькулезного холецистита можно проследить определенные последовательно развивающиеся изменения: повышение внутри-пузырного давления, микроциркуляторные расстройства, прогрессирующая гипоксия стенки желчного пузыря, присоединение инфекции, появление морфологических признаков воспалительного процесса в стенке пузыря с различной выраженностью деструктивных изменений.

Принято считать, что развитие острого калькулезного холецистита связано с окклюзией пузырного протока, которая возникает вследствие либо обтурации мелким конкрементом изнутри, либо из-за наружного сдавления конкрементом, вклиненном в карман Гартмана, отека шейки желчного пузыря. Обструкция пузырного протока и воспаление стенки пузыря изменяют абсорбционные возможности слизистой оболочки желчного пузыря, что ведет к желчной гипертензии. Желчная гипертензия ведет к артериовенозному шунтированию крови в стенке пузыря и развитию гипоксических изменений. Нарушения микроциркуляции, в свою очередь, способствуют снижению сопротивляемости тканей и присоединению инфекции.

Классификация

Единой классификации, включающей патоморфологические и клиничес-кие варианты острого холецистита, не существует.

Выделяют первичный острый холецистит (впервые выявленный), когда он является первым клиническим проявлением ЖКБ, и рецидивирующий.

Морфологическая классификация острого холецистита.

Катаральный - воспалительный процесс ограничен слизистым и подслизистым слоями, отмечается отек, незначительная инфильтрация стенки нейтрофилами.

Флегмонозный - все слои стенки отечны, диффузно инфильтри-рованы нейтрофилами, имеются дефекты слизистой, сосуды стенки желчного пузыря полнокровны, тромбированы.

Гангренозный - обширные участки некроза всех слоев стенки желч-ного пузыря.

Перфоративный .

Клинически острый калькулезный холецистит разделяют на ослож-ненный и неосложненый. Осложнения острого калькулезного холецистита разделяют в зависимости от:

характера поражения желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз фатерова соска, холангит, стриктуры желчных протоков);

локализации патологического процесса - эмпиема желчного пузыря, острый обтурационный холецистит, околопузырный инфильтрат, перивезикаль-ный абсцесс, абсцесс печени, водянка желчного пузыря;

поражения других органов и систем - острый панкреатит, перитонит, абсцессы печени, билиарный цирроз.

Клиника

Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, однако основную группу составляют женщины в возрасте от 45 лет и старше. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на хронических калькулезный хо-лецистит.

Основные синдромы при остром калькулезном холецистите:

болевой (характерный приступ с типичной иррадиацией);

воспалительный (симптомы интоксикации и инфекции);

диспептический;

перитонеальный.

Клинические симптомы - увеличенный и болезненный при пальпации желчный пузырь, напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Мерфи, Ортнера–Грекова, Кера, Мюсси–Георгиевского.

Заболевание начинается остро с болей в правом подреберье и эпигастрии, боль обычно возникает поздно ночью или утром, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо или, реже, в левую половину туловища, и может напоминать приступ стенокардии. Приступ может быть спровоцирован поздним обильным ужином, жирной пищей. Характерны повышенная потливость, боль и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку. Типичные признаки - тошнота, рвота, подъем температуры до 38С, вздутие живота. Клиническое течение острого холецистита в определенной мере соответствует характеру морфологических изменений в желчном пузыре. Так, при катаральной форме воспаления общее состояние пациента не страдает: температура тела нормальная, интоксикация не выражена, отмечаются умеренные боли в правом подреберье, тошнота, метеоризм. Рвота не характерна. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь пальпируется редко - 10–15% случаев. Флегмонозная форма заболевания характеризуется яркой клинической картиной в виде интенсивного болевого синдрома с характерной иррадиацией. У пациента выраженная слабость, лихорадка, сухость во рту, тахикардия до 100 ударов в минуту. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота. Отмечается болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Наиболее выражены клинические проявления при гангренозной и гангренозно-перфоративной форме острого холецистита. На первое место выходят признаки общей интоксикации: больные адинамичны, обезвожены, тахикардия более 100 ударов в минуту, лихорадка. При объективном обследовании живот болезненный во всех отделах, имеются симптомы раздражения брюшины.

При сохранении непроходимости пузырного протока и стерильности желчи в пузыре, последняя может всасываться, а полость желчного пузыря остается заполненной прозрачной жидкостью - водянка желчного пузыря. При инфицированном содержимом полости развивается эмпиема желчного пузыря, течение которой может быть острым или хроническим.

Характерный симптом водянки желч-ного пузыря - наличие подвижного эластичного безболезненного желчного пу-зыря при отсутствии желтухи, признаков воспаления и интоксикации. При эмпиеме желчного пузыря после консервативной терапии состояние пациента нормализуется, однако сохраняется болезненость при паль-пации в области желчного пузыря, остается субфебрильная температура, умеренный воспалительный синдром.

Особенности течения острого каль-кулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста - быст-рое прогрессирование деструктивных изме-нений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. Клиника не всегда ярко выражена: температура может быть невысокой, боль и симптомы заболевания либо слабо выражены, либо отсутствуют, превалируют симптомы интоксикации. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения». Среди атипичных форм острого холецистита описывается так называемая кардиальная форма, при которой болевой синдром проявляется в виде болей в сердце или за грудиной (холецистокоронарный синдром - С.П. Боткина). Чаще всего такие боли наблюдаются у лиц старших возрастных групп.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови - характерен лейкоцитоз с увеличением количество палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ.

Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина.

Обязательные лабораторные исследования у пациентов с острым калькулезным холециститом: общий клинический анализ крови, глюкоза крови, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатинин, мочевина, коагулограмма, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, общий анализ и диастаза мочи, маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальная диагностика

Основной метод диагностики - ультрасонография.

Признаки острого калькулезного холецистита:

увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину);

утолщение стенок (свыше 3 мм);

удвоение (слоистость) и нечет-кость стенок;

наличие в просвете гиперэхо-генной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов;

признаки острых перивезикальных изменений;

положительный ультразвуковой симптом Мерфи.

Ценной является возможность динамической ультрасонографии для оценки эффективности консерватиной терапии.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в 10% случаев может выявить конкременты в желчном пузыре, ее применение обосновано в случае неясной клинической картины с целью дифференциальной диагностики (острая кишечная непроходимость, прободение полого органа).

Применение лапароскопии в сложных случаях позволяет уточнить данные ультрасонографии, особенно в случае наличия холецистопанкреатита. Важной является возможность проведения не только диагностических, но и лечебных мероприятий (декомпрессия желчного пузыря, санация брюшной полости).

Сцинтиграфия желчных путей. При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии можно оценить проходимость пузырного протока. Отсутствие изображения желчного пузыря при проходимом общем желчном протоке и появлении радиоизотопа в кишечнике с высокой вероятностью свидетельствует об остром холецистите.

Обследование пациента с острым калькулезным холециститом предусматривает выполнение в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ (по показаниям - рентгенографии органов брюшной полости, КТ).

Дифференциальная диагностика проводится с: 1) острым аппендицитом; 2) острым панкреатитом; 3) прободной язвой; 4) инфарктом миокарда;
5) правосторонней плевропневмонией; 6) правосторонней почечной коликой;
7) аневризмой брюшной аорты.

Лечение

Догоспитальный этап

Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни - показание для направления больного в хирургический стационар. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. При отказе пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть письменно предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поли-клиники на дому.

Стационарное лечение

По течению острый калькулезный холецистит разделяется на три группы: распространенный (неотложный), прогрессирующий, регрессирующий (Гри-шин И.Н., Завада Н.В.)

Распространенный острый калькулезный холецистит соответствует гангрене и (или) прободению желчного пузыря с местным перитонитом. В этом случае показано экстренное оперативное вмешательство (традиционная холе-цистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - наружное дренирование желчных путей).

Остальным больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное ультразвуковое исследование, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок, наличии и локализации камней и перивезикальных осложнений.

Консервативная терапия. Стандартное консервативное лечение острого калькулезного холецистита включает в себя дегидратационную инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, анальгетики (анальгин, трамадол, кетанов и др.), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергические препараты (атропин), новокаиновую блокаду круглой связки печени, субксифоидальную или паранефральную новокаиновые блокады, коррекцию сопутствующей патологии. Для пролонгированного введения новокаина и антибактериальных препаратов используется катете-ризация круглой связки печени.

Учитывая реологические нарушения, повышение поверхностного натяжения плазмы крови и мембран эритроцитов, а также усиление коагуляционной активности при остром калькулезном холецистите реко-мендуется применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пенто-ксифиллин, реополиглюкин и т. п). Имеются сообщения об эффективном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак) для лечения острого калькулезного холецистита.

Применение антибактериальных препаратов оправдано в случае подо-зрения на наличие деструктивного (флегманозного или гангренозного) холецистита, холангита, внепузырных осложнений, а также у пациентов с высоким операционным риском для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Особенность консервативной терапии при остром калькулезном холецистите заключается в том, что последняя часто является предоперационной подготовкой.

Прогрессирующий острый калькулезный холецистит определяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48–72 часов с момента начала лечения или при наличии клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и прогрессировании местных и общих симптомов воспаления. Таким пациентам показано срочное оперативное лечение (48–72 часа с момента поступления в стационар).

При регрессирующем остром калькулезном холецистите на фоне консервативного лечения клинические симптомы разрешаются, а лабораторные показатели приходят в норму. В этом случае больным продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, при этом уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

Операция выбора в абсолютном большинстве случаев - традиционная либо лапароскопическая холецистэкто-мия с интраоперационной ревизией желчных путей.

Сложной является проблема выбора лечебной тактики у больных старческого возраста и с высоким операционно-анестезиологическим риском. Особенности течения острого калькулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста - быстрое прогрессирование деструктив-ных изменений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения».

У таких пациентов возможно применение двухэтапного лечения. На первом этапе при безуспешности консервативной терапии и высоком риске радикального пособия пациенту выполняется холецистостомия, затем после компенсации состояния - холецистэктомия.

Осложнения калькулезного холецистита

Холедохолитиаз - наличие конкрементов во внепеченочных желчных протоках. Встречается по данным разных авторов у 20–30% больных желчнокаменной болезнью. Камни желчных протоков в 70–90% случаев - холестериновые, мигрировавшие из желчного пузыря.

Клинические проявления холедохолитиаза встречаются у двух третей пациентов.

Наиболее характерные: болевой синдром (локализация и характер болей не отличается от таковых при желчной колике), диспептический синдром (тошнота, рвота, вздутие живота и т. п.), воспалительный синдром, синдром холестаза и механическая желтуха. Возникновение воспаления протоков на фоне нарушения желчнооттока характеризуется классической триадой Шарко (желтуха, лихорадка, озноб).

Лабораторные показатели при «немых» камнях желчного протока либо не отличаются от нормы, либо изменяются незначительно. Возможен лейкоцитоз, рост уровня билирубина и трансаминаз, повышение активности ферментов холестаза - щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. При полной или частичной обтурации с раз-витием восходящего холангита наблю-дается выраженное повышение всех перечисленных показателей.

Инструментальная диагностика

Стандартное ультразвуковое иссле-дование выявляет холедохолитиаз в 40–70% случаев. Это обусловлено малыми размерами конкремента, отсутствием УЗ-тени, наложения воздуха, отсутствием плотных эхоструктур. Косвенный признак закупорки желчных протоков - их расширение, выявляемое при исследовании. Перспективное направление диагностики холедохолитиаза - применение эндоскопического УЗИ.

Основные высокоинформативные дооперационные методы диагностики холедохолитиаза: ЭРХПГ, ЧЧХГ, магни-тно-резонансная холангиопанкреатогра-фия, КТ.

Камни желчных протоков, даже в случае бессимптомного течения, могут вызывать многочисленные осложнения, что обуславливает необходимость лече-ния.

Осложнения камней желчных протоков

Обтурация желчного протока, механическая желтуха.

Холестаз, холангит.

Абсцесс печени, сепсис.

Вторичный билиарный цирроз.

Желчные свищи.

Острый панкреатит.

Кишечная непроходимость.

Холангиокарцинома.

Лечение

В
ыбор варианта лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с холедохолитиазом будет зависеть от выраженности клинических проявлений, времени установления диагноза (до операции, во время операции), наличия других осложнений (стеноз БСДК, холангит, механическая желтуха).

Двухэтапное лечение

Санация желчных путей - ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов (корзинка Дормиа).

Холецистэктомия - предпочительнее лапароскопическая.

Одномоментное лечение

Во время проведения открытой или лапароскопической холецистэктомии выполняется холедохотомия и холедохолитотомия.

Завершение холедохолитотомии.

Глухой шов холедоха - уверенность в санации желчных путей и отсутствии стеноза БСДК.

Глухой шов холедоха + наружное дренирование желчных путей по Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

Холедоходуоденоанастомоз - при множественных конкрементах, широком атоничном протоке, панкреатит в анамнезе, стеноз БСДК.

Наружное дренирование на Т-образном дренаже (по Керу) - изменения стенки протока, множественные конкременты.

При выявлении резидуального или рецидивного холедохолитиаза в послеоперационнном периоде показано проведение ЭПСТ и санации гепатикохоледоха. При невозможности - стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия либо наружное дренирование холедоха по Пиковскому.

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха - воспа-лительные изменения головки поджелудоч-ной железы или двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи.

Лабораторные исследования: лейкоци-тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и γ-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы и липазы.

Инструментальная диагностика: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста, замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить состояние БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения.

Лечение

При наличии желтухи и холангита - двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради-ционной холецистэктомии, холедохолитотомии, наложение билиодигестивного анастомоза.

Холангит - воспаление желчных протоков

Заболевание впервые описано J.M. Charkot (1877) в виде триады признаков: лихорадка c ознобами, желтуха и боли в верхних отделах живота. B.M. Reynolds (1959) добавлены к триаде Шарко признаки токсического шока в виде помутнения сознания и артериальная гипотензия, возникающие из-за накопления в протоках гнойной желчи вследствие обтурации терминального отдела холедоха.

Наиболее частая причина холангита - холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путей. В настоящее время отмечается увеличение частоты опухолевой непроходимости как причины холангита.

Патофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

В норме в желчи постоянно находятся кишечные микроорганизмы в незначительном количество (дуоденобилиарный рефлюкс). При обтурации желчных протоков происходит их размножение, а при полной обтурации концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Микрофлора желчи при холангите соответствует кишечной микрофлоре.

Увеличение внутрипротокового давления ведет к возникновению биливенозного рефлюкса бактерий и эндотоксина в центральный кровоток, вызывая билиарный сепсис.

Основные органы, страдающие при развитии холангита - сердечно-сосудистая система (нарушения микроциркуляции), почки (недостаточность вследствие гиповолемии), печень и легкие. Эндотоксемия при холангите ведет к быстрому развитию вторичного иммунодефицита и синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. У 10–30% пациентов с обтурационным гнойным холангитом развивается септический шок.

Наибольшее распространение получила классификация холангитов по клиническому течению (Э.И. Гальперин, 1977) : острая форма - пентада Рейнольдса, признаки системной реакции, септический шок; острая рецидивирующая форма - эпизоды обострений чередуются с периодами клинической ремиссии; хроническая форма - клиника неспецифична (слабость, утомляемость, субфебрилитет, незначительная желтуха). Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

Клиника холангита : болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо-статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо-стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

Основные принципы лечения холангита

Своевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов-ление проходимости желчных путей.

Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток-сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили-зацию состояния пациента.

Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия может быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧПХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита - грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-линов, цефалоспоринов III–IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы - плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при-менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина - полимиксин В, лактулоза.

Синдром Мириззи

Аргентинский хирург П. Мириззи в 1948 году впервые описал сужение общего печеночного протока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Принято различать две формы синдрома Мириззи: острую и хрони-ческую. Первая форма чаще всего проявляется сужением просвета гепатикохоледоха, вторая характеризуется наличием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Патогенез

На фоне острого калькулезного холецистита происходит сдавление внепеченочных желчных протоков конкрементом, находящимся в кармане Гартмана (клинически - острый калькулезный холецистит и обтурационная желтуха). При проведении консервативного лечения острый процесс может разрешиться, но сдавление и воспалительные явления вокруг гепатикохоледоха ведут к формированию сужения последнего (стриктура). С течением времени стенки желчного протока и желчного пузыря сближаются и под действием конкрементов между ними возникает сообщение (пузырно-холедохеальный свищ), как правило, на этом этапе стриктура ликвидируется. Через это патологическое образование конкременты из желчного пузыря выходят в холедох (пузырь-наездник).

Диагностика

Клинические проявления синдрома Мириззи зависят от формы заболевания. Пациенты с острой формой предъявляют жалобы, характерные для острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой; длительность заболевания, как правило, непродолжительна, холедохолитиаз встречается нечасто. Для хронической формы синдрома характерно длительное с обострениями течение желчнокаменной болезни, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Основной диагностический метод - ЭРХПГ.

Острая форма синдрома Мириззи (рент-генологические признаки стриктуры)

Расширение желчных протоков выше суже-ния.

Симптомы «обрыва» контрастирования про-токов.

Отклонение деформированной части протока.

Отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения.

Ограниченная, не превышающая 1 см дефор-мация.

Хроническая форма синдрома Мириззи (холе-цисто-холедохеальный свищ)

Контрастирование желчного пузыря через патологическое соустье с гепатикохоледохом.

Отсутствие контрастирования пузырного протока.

Деформация желчного пузыря.

Холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка.

Наиболее опасные проявления синдрома Мириззи, представляющие угрозу для жизни пациента - обтурационная желтуха и острый холецистит.

Выбор метода операции зависит от интраоперационной картины, данных интраоперационной холангиографии. При 1-й форме наиболее часто выполняется холецистэктомия и дренирование желчных протоков (профилактика прогрессирования стриктуры) по Керу. При выявлении необратимого сужения желчных протоков возможно выполнение гепатикоеюностомии.

При обнаружении холецисто-холедохеального свища возможно выполнение субтотальной холецистэктомии или резекции желчного пузыря с закрытием дефекта в зоне свища и дренированием гепатикохоледоха по Керу. В случае значительного разрушения стенки внепеченочных протоков операция выбора - гепатикоеюностомия.

Желчные свищи

Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966).

Наружные желчные свищи могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БСДК, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка.

При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, состояние желчных протоков.

Диагностика: зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ.

Лечение. При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показана радикальная операция - холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса.

При свищах, обусловленных желчной гипертензией, - необходимо проведение ЭПСТ и удаление конкрементов из протоков.

Лечение повреждений желчных протоков и их осложнений (наружный желчный свищ, посттравматическая стриктура, механическая желтуха, холангит) представляет в настоящее время серьезную медицинскую и социальную проблему. Этим пациентам показаны реконструктивные билиодигестивные операции (гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле), в некоторых ситуациях - постановка билиарного пластикового стента.

Внутренние желчные свищи. Основная причина - длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстной, реже ободочной), затем формируется фистула. Желчный свищ может образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкие анатомические варианты - холецистогепатические, билиовазальные, билиопери-кардиальные и другие свищи.

Клиника. Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам, позволяющим заподозрить наличие этого осложнения, относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита.

Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции.

Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела.

Диагностика. Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Метод выбора - ЭРХПГ.

Лечение хирургическое: холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки.

Желчнокаменная непроходимость

Желчный камень диаметром более 2,5 см, попавший через свищ в кишечник, может вызвать острую кишечную непроходимость. Обтурация, как правило, происходит в подвздошной кишке, однако описаны случаи острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем на уровне двенадцати-перстной, сигмовидной и прямой кишки.

Страдают чаще пожилые женщины с хроническим калькулезным холециститом в анамнезе. Клиника: приступобразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газа и стула. Диагноз устанавливается на основании данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. При безуспешности консервативного лечения, признаках обтурационной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Камень низводится в прямую кишку и извлекается; при фиксированных камнях необходимо выполнение энтеротомии.

Решение вопроса о проведении холецистэктомии и закрытии желчного свища одномоментно принимается индивидуально в зависимости от состояния пациента, операционной находки и квалификации хирурга, так как ликвидация свища во время операции по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости значительно увеличивает риск оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рак желчного пузыря

Составляет от 1–7% всех злокачественных новообразований, в группе пациентов с билио-панкретодуоденальной локализацией - 10–14%. Гистологически в 80% случаев выявляется адено-карцинома.

Частота сочетания рака желчного пузыря с желчнокаменной болезнью достигает по данным ряда авторов 75–90%, возрастая пропорционально дли-тельности течения ЖКБ.

Предраковыми заболеваниями считаются также доброкачественные опухоли желчного пузыря, их разделяют на эпителиальные (папилломы, аденомы), неэпителиальные (фибромы, миомы) и смешанные (миксомы, аденомиомы и т. п.). Наиболее часто встречаются папилломы и аденомы, малигнизация чаще встречается в образованиях более 1,5 см в диаметре, частота малигнизации 10–33%.

Классификация. Используется Международная классификация рака желчного пузыря по критериям TNM, в которой учитывается расположение и распространенность первичной опухоли, наличие или отсутсвие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль (T)

TX - первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis - внутриэпителиальный рак без распространения на подслизстый слой.

Т1 - опухоль распространяется в слизистом (Т1а) или мышечном (Т1b) слоях.

Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает серозную оболочку или ткань печени.

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется в печень на глубину до 2 см, либо прорастает в один из окружающих органов.

Т4 - опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 - метастазы в лимфоузлах, расположенных около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени.

N2 - метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и/или верхнебрыжеечной артерии.

Отдаленные метастазы (М)

Мх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика

Рак желчного пузыря характеризуется отсутствием патогномоничных клинических признаков и значительным полиморфизмом симптомов.

Клинические формы рака желчного пузыря (Алиев М.А., 1986)

Псевдохолелитиазная - отмечаются жалобы и симптомы, характерные для хронического, реже острого калькулезного холецистита.

Опухолевая - наличие опухоли в правом подреберье либо типичный синдром «малых признаков».

Желтушная - основной симптом механическая желтуха.

Диспептическая - к врачу пациента приводят жалобы на тошноту, рвоту, расстройства стула.

Септическая - стойкое повышение температуры, иногда лихорадка гектического характера.

Метастатическая («немая») - первоначально выявляются метастазы в печени и других органах.

Симптомы рака могут маскироваться осложнениями желчнокаменной болезни или самой опухоли - острый холецистит, холангит, абсцессы печени, кишечная непроходимость, кровотечение при прорастании опухоли.

Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря проводиться с хроническим холециститом, доброкачественными опухолями желчного пузыря, опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

До операции установить точный диагноз удается в 10–45% случаев.

Инструментальная диагностика

УЗИ . При проведения исследования можно выявить утолщение стенки желчного пузыря и наличие связаных с желчным пузырем тканевых масс. Применение эндосонографии повышает чувствительность и специфичность метода.

КТ применяется в основном для определения распространенности опухолевого процесса.

Лапароскопия - позволяет установить диагноз при прорастании опухолью стенки органа, осуществить прицельную биопсию, оценить распространенность процесса и избежать проведения пробной лапаротомии.

При возникновении желтухи возможно применение ЭРПХГ или ЧЧХГ.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение и основывается на выявлении анемии, синдрома цитолиза, холестаза и печеночной недостаточности.

Возможно выявление опухолевых маркеров заболеваний печени и желчных путей - α-фетопротеин, углеводный антиген СА19-9.

Лечение

У 25–30% пациентов с раком желчного пузыря при установлении диагноза проведение радикально лечения невозможно из-за распространенности процесса. Лишь 10–15% первично выявленных больных могут быть радикально оперированы.

Стадия опухоли определяет тактику и объем оперативного пособия, учитывается также возраст и общее состояние пациента. Операции традиционно разделяются на паллиативные и радикальные.

Радикальные операции

I стадия (Т1) - холецистэктомия с регионарной лимфаденэктомией.

II стадия (Т2) - холецистэктомия, резекция ложа желчного пузыря не менее 2–3 см, лимфаденэктомия.

III стадия (Т3) - холецистэктомия, анатомическая резекция IV–V сегментов печени, лимфаденэктомия.

Паллиативные операции

IV стадия (T4) - операции направлены на устранение осложнений - восстановление желчнооттока, разрешение кишечной непроходимости и т. п. (средняя продолжительность жизни после паллиативных операций - 2–8 месяцев).

Предложены также суперрадикальные операции у пациентов с IV стадией процесса - удаление желчного пузыря с правосторонней гемигепатэктомией и панкретодуоденальная резекция.

Возможности химиотерапии, радиотерапии и лучевой терапии рака желчного пузыря пока представляются ограниченными.

Учитывая трудности ранней диагностики и неудовлетворительные результаты лечения рака желчного пузыря, основной является профилактика этого грозного заболевания. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении желчнокаменной болезни.

Задания для самостоятельной работы студента

В результате самостоятельного изучения литературы необходимо знать:

нормальную и топографическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы;

этиологию и патогенез ЖКБ и ее основных осложнений;

клиническую картину различных форм ЖКБ;

основные лабораторные методы диагностики ЖКБ;

инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания к их применению;

лечебную тактику при различных формах ЖКБ.

Для подготовки к занятию необходимо:

отчетливо сориентироваться в целях и задачах предстоящего занятия;

ознакомиться с содержанием лекции «Желчнокаменная болезнь, острый и хронический калькулезный холецистит», читаемой на кафедре;

ознакомиться с содержанием настоящих методических рекомендаций;

выполнить контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия.

Тесты

Осложнениями желчнокаменной болезни могут быть все патологические состояния, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи;
в) дуоденостаза, г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

Для желчной колики, характерно: 1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

Клиника острого холангита, как правило, характеризуется: 1) гектической температурой; 2) болями в правом подреберье; 3) желтухой; 4) опоясывающими болями; 5) вздутием живота и неукротимой рвотой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

Для диагностика холедохолитиаза наиболее целесообразно использовать: 1) трансабдоминальное ультразвуковое сканирование; 2) внутривенную холеграфию; 3) ЭРХПГ; 4) дуоденальное зондирование; 5) обзорную рентгенографию брюшной полости. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2;
б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Наиболее обоснованные теории камнеобразования в желчном пузыре это: 1) инфекционная; 2) теория застоя в желчном пузыря; 3) обменные нарушения; 4) аллергическая; 5) теория «защитных» коллоидов. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Оптимальный метод диагностики хронического калькулезного холецистита: а) ЭРХПГ; б) лапароскопия; в) ультрасонография; г) спиральная КТ;
д) дуоденальное зондирование.

Острый обтурационный холангит проявляется: 1) желтухой; 2) ознобами; 3) повышением уровня щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитозом;
5) увеличением печени. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

Показания к интраоперационной холангиографии: 1) обнаружение при пальпации конкрементов в холедохе; 2) подозрение на рубцовое сужение большого дуоденального соска; 3) наличие желтухи до операции; 4) увеличение диаметра общего желчного протока; 5) желтуха в момент операции. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

Лечение, показанное больному с приступом желчной колики, вызванной камнями желчного пузыря: а) экстренная операция; б) консервативное лечение; в) срочная операция после купирования приступа; г) антиферментная терапия; д) лапароскопическая холецистостомия.

Характерными признаками механической желтухи на фоне холедохолитиаза будут: 1) гипербилирубинемия; 2) лейкопения; 3) билирубинурия;
4) положительная реакция кала на стеркобилин; 5) высокий уровень щелочной фосфатазы в крови. Правильные ответы: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) все правильно; д) все неправильно.

Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме: а) исследования АСТ и АЛТ; б) инфузионной холеграфии; в) лапароскопии; г) ЭРХПГ; д) чрескожной чреспеченочной холангиографии.

При обнаружении камней в желчном пузыре показана операция холецистэктомия в случае: а) во всех случаях; б) при латентной форме заболевания; в) при снижении трудоспособности; г) операция противопоказана пациентам пожилого и старческого возраста; д) операция противопоказана больным моложе 18 лет.

Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повышение щелочной фосфатазы в крови; г) нормальная активность АСТ и АЛТ; д) отсутствие стеркобилина в кале.

Осложнение желчнокаменной болезни, требующее экстренного оперативного вмешательства - это: а) разлитой перитонит; б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.

С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать хронический холецистит: а) раком желудка; б) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; в) хроническим гастритом; г) язвенной болезнью желудка;
д) хроническим панкреатитом?

Холецистэктомия при холелитиазе показана при: 1) отсутствии заполнения желчного пузыря на холангиограмме; 2) камнях, обусловливающих повторные колики; 3) камнях желчного пузыря, вызывающих диспепсические явления; 4) камнях, часто приводящих к рецидивам холецистита; 5) более пяти конкрементов на холецистограмме. Правильным будет: а) 1, 2; б) 4; в) 1, 2; г) 3, 4, 5 все верно.

К интраоперационным методам обследования внепеченочных желчных путей не относится: а) пальпация холедоха; б) холангиоманометрия;
в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная холангиография.

Для печеночной колики не характерно: а) боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом; в) симптом Мерфи; г) выраженное напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства: 1) острый катаральный холецистит; 2) холецистопанкреатит; 3) холедохолитиаз; 4) механическая желтуха; 5) желчная колика? Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
г) все верно; д) все неверно.

У больной 50 лет через шесть месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае: а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография:
в) ЭРХПГ; г) сканирование печени; д) компьютерная томография?

Какой из перечисленных признаков наиболее достоверный в диагностике желчнокаменной болезни: а) положительный симптом Курвуазье; б) положительный симптом Мерфи; в) наличие УЗ-признаков конкрементов; г) повышение билирубина сыворотки крови выше 30 мкм/л; д) высокие уровни ACT и АЛТ?

Для механической желтухи характерны признаки: 1) повышение прямого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) повышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

Желчнокаменная болезнь опасна: 1) развитием цирроза печени;
2) раковым перерождением желчного пузыря; 3) вторичным панкреатитом;
4) развитием деструктивного холецистита; 5) возможной механической желтухой. Правильным будет: а) все верно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.

Образованию холестериновых конкрементов в желчном пузыре способствует: 1) беременность; 2) обменные нарушения; 3) прием аспирина; 4) возраст; 5) пол; 6) конституция; 7) повышенное количество желчных кислот. Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) все верно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
д) 2, 3, 4, 5, 7.

При остром холецистите дифференциальный диагноз необходимо проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) прободной язвой двенадцатиперстной кишки; 3) острым аппендицитом; 4) правосторонней плевропневмонией;
5) хроническим панкреатитом в стадии обострения. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все верно

Точный диагноз острого калькулезного холецистита можно поставить на основании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) ультразвукового сканирования желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангиографии; 5) ретроградной панкреатохолангиографии. Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

К осложнениям острого калькулезного холецистита относят все, кроме: а) варикозного расширения вен пищевода; б) механической желтухи; в) холангита; г) подпеченочного абсцесса; д) перитонита.

Больному с гангренозным холециститом показано: а) экстренная операция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.

В чем заключается преимущество выполнения холецистэктомии от шейки: 1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря; 2) прерывается путь поступления гнойной желчи в холедох; 3) удается избежать миграции камней из пузыря в холедох; 4) позволяет воздержаться от холедохотомии; 5) исключается необходимость в интраоперационной холангиографии? Правильные ответы: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.

Острый калькулезный холецистит развивается обычно вследствие:
1) поступления в желчный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузырной артерии; 5) обтурации пузырного протока. Правильный ответ: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.

При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия показана при: а) сопутствующем отечном панкреатите; б) больному пожилого возраста; в) при тяжелом общем состоянии больного; г) наличии инфильтрата в шейке желчного пузыря; д) сопутствующем холангите.

Абсолютное противопоказание для выполнения лапароскопической холецистэктомии: 1) внутрипеченочное расположение желчного пузыря; 2) пожилой и старческий возраст пациента; 3) острый калькулезный холецистит; 4) наличие холедохолитиаза; 5) обоснованное подозрение на рак желчного пузыря; 6) острый панкреатит; 7) поздние сроки беременности. Правильный ответ: а) все верно; б) все неверно; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.

Ответы

1-в; 2-а; 3-б; 4-в; 5-б; 6-в; 7-г; 8-д; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-д; 17-в; 18-г; 19-д; 20-в; 21-в; 22-б; 23-д; 24-г; 25-д; 26-а; 27-а; 28-г; 29-д; 30-д; 31-в; 32-д.

Ситуационные задачи

1. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят самостоятельно через 5–20 минут и не сопровождаются температурой и диспептическими явлениями. В момент осмотра болей нет, живот мягкий, безболезненный. Врач направил больную на УЗИ (см. рисунок). Ваш предположительный диагноз. Рекомендуйте лечение.

2. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подреберье, подъем температуры до 38 градусов. Раньше неоднократно бывали приступы таких болей, продолжавшиеся по 5–7 суток. Общее состояние удовлетворительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10 см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. УЗИ: желчный пузырь 120 на 50 мм, в области шейки конкремент 15 мм, не смещается при изменении положения тела, стенка желчного пузыря до 8 мм. Поставьте диагноз. Рекомендации по лечению.

3. Доставлена больная 60 лет с выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной болезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3–4 раза в год после нарушения диеты. Желтухи и температуры во время приступов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ - желчный пузырь 7520 мм, стенка 2 мм, в просвете множество конкрементов до 8 мм; холедох до 16 мм, вне- и внутрипеченочные ходы расширены. ФГДС - желчи в двенадцатиперстной кишке нет, большой дуоденальный сосочек не изменен. Какие осложнения ЖКБ развились у пациентки? Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать? Лечение.

4. Пациентка 45 лет, периодически жалуется на боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При УЗ-исследовании неоднократно выявляются полипы желчного пузыря до 5 мм, конкрементов обнаружено не было. Какова Ваша тактика?

5. Больная 58 лет поступила в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Живот напряжен и болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси–Георгиевского. Лейкоцитоз - 1510 9 /л. УЗ-картина острого калькулезного холецистита. После проведенного консервативного лечения в течение 24 часов отмечает улучшение, сохраняется незначительная болезненность в правом подреберье, лейкоцитоз - 910 9 /л. Какова Ваша лечебная тактика?

6. Пациентка 48 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больной назначено консервативное лечение. Через три часа от поступления боли в животе усилились, положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье и правой подвздошной области. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

7. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, иррадиирущими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, незначительно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

8. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3 сутки от начала обострения заболевания. Проведение комплексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное вздутие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При рентгенографии брюшной полости: пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Ваш предполагаемый диагноз, лечебная тактика.

9. Больной 80 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, артериальная гипертензия. Два месяца назад перенес инфаркт мозга. Явлений перитонита нет. Какой метод лечения следует предпочесть?

10. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При выполнении ЭРХПГ - признаки холедохолитиаза. Какой метод лечения показан пациентке?

11. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, интенсивный болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. Каков Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответы на ситуационные задачи

1. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.

2. Острый флегмонозный калькулезный обтурационный холецистит. Показано срочное оперативное лечение - холецистэктомия, при наличии противопоказаний - двухэтапное лечение (наложение холецистостомы под местной анестезией).

3. Холедохолитиаз, механическая желтуха. ЭРХПГ, эндосонография. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, после разрешения желтухи - плановая холецистэктомия.

4. Риск развития рака желчного пузыря и наличие клинических проявлений полипов - показания к оперативному лечению - лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентке показано оперативное лечение - отсроченная холецистэктомия после дообследования.

6. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием распространенного перитонита. Показана экстренная операция - холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - постановка тампонов и наружное дренирование желчных путей.

7. У больной, вероятно, водянка желчного пузыря, показано плановое оперативное лечение - холецистэктомия.

8. У больной, вероятно, имеет место острая желчнокаменная кишечная непроходимость, при неэффективности консервативного лечения показано экстренное оперативное вмешательство - лапаротомия, энтеротомия, удаление камня.

9. Больному показано консервативная терапия, при неэффективности - холецистостомия.

10. Выполнение эндоскопической папиллосфиктеротомии, санация гепатикохоледоха с использование корзинки Дормиа, катетера Фогарти.

11. У больной развился острый панкреатит, показано комплексное консервативное лечение.

Основная литература

Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. перераб. и доп. – М: Медицина, 2002. – 784 с.

Дополнительная литература

Гришин И.Н . Холецистэктомия: Практ.пособие. – Мн.: Выш. шк., 1989. – 198 с.

Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Урал. гос. мед. акад. – М.: Издат. дом Видар – М, 2000. – 139 с.

Королев Б.А., Пиковский Д.Л . Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

Желчнокаменная

болезнь

Острый

хронический

калькулезный

холецистит

Автореферат диссертации
... остром калькулезном холецистите ; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите ... активности при желчнокаменной болезни и остром холецистите , как путь...
ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ БЫКОВ Александр Викторович СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14
Автореферат диссертации
... остром калькулезном холецистите ; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите ; соотношение числа операций при остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите ... активности при желчнокаменной болезни и остром холецистите , как путь...
Клиническая история болезни
Документ
17 Диагноз направляющего учереждения: Желчнокаменная болезнь , хронический калькулезный холецистит . Хирургические операции: 287 Холецистэктомия... хронического . При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при. желчнокаменной болезни ...

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10-40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины . Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита .

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
наличие сопутствующего ХП;
сниженная сократительная функция ЖП;
наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
улучшение реологических свойств желчи;
нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона .

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента .

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 месяцев . При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта .

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов .

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему . Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

связывать органические кислоты;
повышать интрадуоденальный уровень рН;
связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
нарушение эмульгации жиров;
нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000-25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 4 недели.
Креон 10 000-25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 4 недели.
Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4-6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

Омепразол (Рабепразол) 20-40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4-8 недель.
Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 8 недель.
Креон 25 000-40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 8 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.
Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4-6 мг/кг) с последующим 7-14-дневным повышением дозы до 10-15 мг/кг массы тела, длительностью до 6-12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

Диета — голод, далее индивидуально.
Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецист-эктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;
в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения ;
во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

Диета.
Полиферментный препарат (Креон 10 000-25 000 Ед) 4-8 недель.
Секретолики, антациды, 4-8 недель.
Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.

II ступень

Бактериальная деконтаминация, курс 5-14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).
Пребиотическая терапия (Дюфалак 200-500 мл на курс).
Пробиотическая терапия.

III ступень

Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.
Креон по 25 000-40 000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию — 4 недели.
Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

Урсосан по 4-10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1-3 месяца.
Дюспаталин по 400 мг/сут — 4 недели.
Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

Литература

Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24-27.
Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417-441.
Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.
Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26-32.
Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83-87.
Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.-СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.
Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
Rose S. (ed). Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

С. Н. Мехтиев *, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева **, кандидат медицинских наук, доцент
Р. Н. Богданов ***

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы , Санкт-Петербург

(ЖКБ) — заболевание, при котором образуются конкременты в желчном пузыре (холецистолитиаз) или общем желчном протоке (холедохолитиаз), может проявляться приступами боли в правом подреберье (печеночная колика) в результате закупорки камнем протока желчного пузыря или холедоха.

В развитых странах желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний, желчные камни выявляют у 10-20% населения. У женщин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, а у лиц в возрасте 60-70 лет ЖКБ диагностируют в 30-40% случаев.

Развитию желчнокаменной болезни способствуют наследственная предрасположенность, сопутствующие хронические заболевания (хронический холецистит, холангит), дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения метаболизма, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, застой желчи, беременность и др. Немаловажное значение имеют нарушения метаболизма билирубина и холестерола, повышение концентрации которых в желчи создает условия для образования желчных камней. Нарушение обмена холестерола и повышенное его содержание в крови наблюдают при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемии, подагре, приеме некоторых препаратов (например, пероральных контрацептивов). К повышению уровня билирубина в желчи и образованию пигментных камней приводят нарушения функции печени при ее хронических заболеваниях, гемолитическая анемия, гельминтозы и др.

Большое значение в развитии желчнокаменной болезни имеет нерациональное питание — избыточное употребление богатой жирами пищи, содержащей холестерол и рафинированные углеводы, мучных блюд, которые обусловливают сдвиг реакции желчи в кислую сторону и уменьшают растворимость холестерола. К образованию камней в желчном пузыре приводят также голодание, большие перерывы между приемами пищи или отказ от завтрака, низкокалорийная, с низким содержанием жира диета (до 600 ккал и менее 3 г жира в день).

Угрозой развития желчнокаменной болезни оборачивается даже небольшое превышение нормальной массы тела, причем это особенно касается женщин среднего возраста с генетической предрасположенностью. Чем больше масса тела, тем выше риск ЖКБ. Женщины с избыточной массой тела в 6 раз чаще страдают ЖКБ, даже лишние 10 кг удваивают риск ее развития. Гиподинамия повышает риск образования желчных камней. По результатам исследований установлено, что у женщин, которые регулярно, по 2-3 ч в неделю выполняют физические упражнения, риск удаления желчного пузыря снижен на 20%.

В большинстве случаев желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно. Появление тех или иных симптомов болезни зависит от количества камней в желчном пузыре, их величины и расположения. Основным клиническим проявлением ЖКБ является внезапный приступ боли в правом подреберье (печеночная колика), который, как правило, развивается после приема жирной или жареной пищи, физического напряжения, после работы в наклоненном положении или тряской езды в транспорте. Боль различной интенсивности возникает в правом подреберье, иррадиирует в правую руку, лопатку или правую половину шеи, область сердца и может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, ощущением горечи и сухости во рту. В ряде случаев боль проходит после приема спазмолитиков.

При появлении подобных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения.

Желчнокаменная болезнь может осложниться развитием острого холецистита, закупоркой желчевыводящих путей с возникновением желтухи, прободением желчного пузыря и развитием перитонита, проникновением крупных желчных камней в кишечник с развитием кишечной непроходимости.

Если приступ боли длится более 5 ч и при этом температура тела повысилась до 38°С и выше, а также появилась желтушная окраска кожи и глаз, темный цвет мочи, светлый стул, это свидетельствует о развитии осложнений ЖКБ и Вам необходимо в экстренном порядке обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь).

Частые обострения желчнокаменной болезни могут приводить к воспалению внутрипеченочных желчных путей — к холангиту, а также воспалительному процессу поджелудочной железы — панкреатиту, нарушению микрофлоры кишечника и запорам.

Помните! Своевременная диагностика и систематическое лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений.

При наличии диагноза желчнокаменная болезнь обязательно следует проконсультироваться у хирурга для определения дальнейшей тактики лечения. Четко придерживайтесь соответствующего образа жизни, диеты, выполняйте рекомендации по приему назначенных препаратов.

С целью профилактики желчнокаменной болезни и замедления ее прогрессирования полезны такие рекомендации:

Питайтесь 4-5 раз в день небольшими порциями. Интервал между приемами пищи менее 8 ч снижает риск камнеобразования. Принимайте пищу в одно и то же время. Это способствует лучшему оттоку желчи.
Не употребляйте блюда, температура которых ниже 15°С и выше 62°С — это может вызвать спазм желчевыводящих путей и спровоцировать приступ боли.
Употребляйте блюда, приготовленные из свежих продуктов натурального происхождения, в отварном, запеченном, изредка — тушеном виде. Не используйте в пищу жареные, соленые, перченые, копченые блюда. Это предотвратит обострение заболевания.
Соблюдайте режим труда и отдыха, не переутомляйтесь, не нервничайте, не допускайте негативных эмоций. Больше двигайтесь, ведите активный образ жизни.
Если у Вас избыточная масса тела, целесообразно снизить энергоценность диеты до 2000-2200 ккал, уменьшив долю всех жиров до 30% (не более 1/3 жиры животного происхождения, 2/3 — растительного) и легкоусвояемых углеводов. Полностью исключите сахар. Увеличьте в диете количество пищевых волокон, особенно за счет овощей и фруктов. Следите за своей массой тела, но не голодайте.
Ограничьте поступление холестерола с пищей путем исключения продуктов, которые им богаты (яичный желток, мозги, печень, жирные сорта мяса, рыбы, бараний и говяжий жир, сало). Выведению из организма излишков холестерола способствуют продукты, богатые солями магния, а также гречневая и овсяная каши.
При наличии камней в желчном пузыре откажитесь от сильного стимулятора сократимости желчного пузыря — кофе, отваров желчегонных трав и ограничьте в рационе продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря (растительные масла натощак, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны, свежее сало, яйца «всмятку», лимоны).
Поможет предотвратить образование и рост холестероловых камней в желчном пузыре употребление рыбьего жира или рыбы (содержит омега-3 жирные кислоты, препятствующие выпадению в осадок холестерола).
Полезно пить витаминные напитки, чай из плодов шиповника и ягод рябины. Противовоспалительным, спазмолитическим, легким послабляющим и уменьшающим процессы брожения в кишечнике эффектами обладает чай из плодов тмина. Пить его можно по полстакана 3 раза в день или по стакану в день вместо обычного чая.
Если Вы принимаете препараты, назначенные другими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний, необходимо обязательно поставить в известность об этом Вашего врача, так как некоторые из них могут снижать моторику желчного пузыря, вызывать застой желчи и камнеобразование (например, нитраты, антагонисты кальция, пероральные контрацептивы, антидепрессанты, препараты белладонны, дротаверин). В этом случае Ваш врач проведет медикаментозную коррекцию для оптимизации лечебного эффекта.
Уделяйте серьезное внимание лечению хронических очагов инфекции, воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной инвазии. Исключите из рациона продукты, оказывающие аллер- гизирующие действие.
Регулярно посещайте врача (не реже одного раза в полгода), проходите необходимые исследования. Это будет способствовать правильному подбору препаратов, эффективному лечению и предупреждению осложнений.

Диетические рекомендации пациентам с желчнокаменной болезнью

		Продукты, которые необходимо ограничить
	Легко эмульгирующиеся масла — растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное) и сливочное до 20 г в день	Рафинированные растительные жиры	Тугоплавкое сало, шпиг, смалец, маргарин, майонез
	Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые		Супы, сваренные на мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи
	Нежирные сорта (говядина, телятина, кролик, курица) в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей, суфле		Жирные сорта говядины и свинины, баранина, гусь, утка, субпродукты (почки, печень, мозги), жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы
	Нежирная (судак, треска, лещ, окунь, навага, серебристый хек) в вареном или паровом виде (кнели, фрикадельки, суфле)		Жирные виды рыбы (осетр, сом, пангасиус), а также рыба в жареном и копченом виде
Молочные продукты	Творог свежий, нежирный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Йогурты обезжиренные	Молоко 6% жирности, ряженка, сметана, жирный творог, жирный и соленый сыр	Сливки. Жирные соусы. Острые сыры
	Преимущественно для приготовления блюд (не больше одного в день). Белковый омлет	Яйца «всмятку»	Яйца жареные, сырые и сваренные «вкрутую». Яичница «глазунья»
Овощи и зелень	Свежие в сыром (морковь, капуста, огурцы, помидоры) или отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Лук только отварной		Квашеные и соленые маринады, бобы, грибы, горох, фасоль. Щавель, шпинат. Чеснок, редька, редис (богатые эфирными маслами)
	Различные фрукты и ягоды (кроме кислых) в сыром виде и в блюдах, варенье из спелых и сладких ягод и фруктов, сухофрукты, компоты, кисели, желе, муссы	Черная и красная смородина	Кислые, неспелые фрукты. Орехи, миндаль
Сладости			Шоколад, торты, пирожные, кремы, мороженое
	Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка)		Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености. Грибы
	Любые блюда из разных круп, особенно из гречневой и овсяной; плов с сухофруктами и морковью	Перловая крупа
Хлеб и мучные изделия	Хлеб пшеничный из муки первого, второго сортов, ржаной и из обдирной муки (вчерашней выпечки); выпеченные несдобные изделия с вареным мясом, творогом, яблоками; сухое печенье, сухари	Хлеб пшеничный из муки высшего сорта	Очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, жареные пирожки, чебуреки
	Чай некрепкий, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки	Крепкий чай	Черный кофе, какао, холодные, газированные напитки
	Зелень петрушки и укропа; в небольшом количестве красный молотый сладкий перец, лавровый лист, корица, гвоздика, ванилин		Горчица, перец, хрен

Правильное питание, соблюдение режима, диетических и медикаментозных рекомендаций способствуют профилактике желчнокаменной болезни.

Не пытайтесь лечиться самостоятельно либо по совету родственников или знакомых.

Берегите свое здоровье!

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке - о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).

Рисунок 1 . Возможная локализация желчных камней.

Основной код по МКБ-10

K80 Желчнокаменная болезнь.

История изучения заболевания

Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи - немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole - желчь, stereos - объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней - нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина - патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления - английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы - лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов (рисунок 2):

1) Холестериновые . Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.

2) Пигментные . Содержание холестерина в них <20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.

Рисунок 2 . Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.

Камни размером до 1 см условно обозначают как «мелкие», 1-2 см - «средние» и >2 см - крупные, хотя при проведении инструментальной диагностики возможны ошибки в оценке размера камней.

Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.

Таблица 1 . Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, ХС- и пигментных желчных камней.

Холестериновые камни
Факторы	Механизмы
1. Демографические/генетические факторы: Самая высокая распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев латиноамериканского происхождения Более высокая распространенность в Северной Европе и Северной Америке по сравнению с Азией Самая низкая распространенность в Японии Семейная предрасположенность	Секреция ХС в желчь, снижение секреции ФЛ, связанные с генетическими факторами
2. Ожирение, метаболический синдром	Секреции ХС в желчь, ↓ моторики ЖП из-за снижения чувствительности к холецистокинину
3. Сахарный диабет 2 типа	То же
4. Похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки)	Мобилизация ХС из тканей с его секреции в желчь; ↓ энтерогепатической циркуляции ЖК. Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, захват ХС из пищи и его секрецию в желчь; ↓ превращение ХС в его эфиры; угнетают секрецию ЖК в желчь
5. Женский пол	То же
6. Прием препаратов эстрогенов	То же
7. Возраст старше 40 лет	Секреции ХС в желчь, ↓ пула и секреции ЖК, секреции муцинов?
8. Снижение моторики ЖП с формированием билиарного сладжа: А. Продолжительное полное парентерального питание Б. Голодание В. Беременность Г. Влияние лекарств (в частности, октреотида)	↓ опорожнения ЖП
9. Терапия клофибратом	секреции ХС в желчь
10. Снижение секреции ЖК А. Первичный билиарный цирроз Б. Дефект гена CYP7A1 В. Поражение терминального отдела ileum	↓ содержания ЖК в желчи
11. Дефект гена MDR3	↓ содержания ФЛ в желчи
12. Смешанные нарушения А. Высококалорийное питание - с высоким содержанием жира и простых углеводов. Последнее играет главную роль Б. Повреждения спинного мозга	секреция ХС в желчь ↓ содержания ЖК в желчи ↓ опорожнения ЖП
Пигментные камни
1. Демографические/ генетические факторы: Азия, проживание в сельской местности 2. Хронический гемолиз 3. Алкогольный цирроз печени 4. Пернициозная анемия 5. Муковисцидоз 7. Возраст 8. Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные анастомозы	Cекреции муцинов, иммуноглобулинов Деконъюгация билирубина Повышенное всасывание неконъюгированного билирубина из-за попадания ЖК в толстую кишку

Образование холестериновых камней

По современным представлениям, первой ступенью образования ХС-камней служит билиарный сладж.

Холестерин (ХС) - один из основных компонентов желчи; в водной фазе он находится во взвешенном состоянии - в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих ХС, фосфолипиды (ФЛ), желчные кислоты (ЖК). ХС и ФЛ секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы.

В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры - преципитаты кристаллов.

Образование литогенной желчи - важнейший этап камнеобразования. Непосредственные причины образования литогенной желчи:

1) повышенное образование ХС:

Вследствие повышенной активности гидроксиметилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы - фермента, определяющего скорость синтеза холестерина в

печени
- вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС);

2) измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК:

Вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих (таблица 2, рисунок 3),

Вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.

Главным фактором, определяющим скорость захвата ЖК из кровотока и их перенос в желчь, служит активность транспортеров ЖК на каналикулярной мембране

гепатоцита - обращенной в сторону желчного канальца.

Таблица 2. Изменения соотношения ХС, ФЛ и ЖК в желчи при наличии генетических изменений активности ферментов, контролирующих обмен и транспорт ХС.

Фермент и его активность, обусловленная генетическими особенностями	Относительное содержание в желчи
	ХС	ФЛ (лецитин)	ЖК
ABCG5/G8 (члены 5, 8 класса G суперсемейства АТФ-связывающей кассеты транспортеров)		В норме	В норме
↓ CYP7A1 (субъединица 7А1 цитохрома Р450)	В норме	В норме	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (белок множественной лекарственной резистентности (член 4 класса В суперсемейства АТФ- связывающей кассеты транспортеров))	В норме	↓	В норме

Рисунок 3. Кассета транспортеров компонентов желчи на каналикулярной мембране гепатоцита.

Вклад генетических факторов подчеркивают высокая частота выявления желчных камней у родственников первой степени родства больных ЖКБ, а также высокая распространенность ЖКБ у определенных народностей.

У пациентов с ЖКБ повышение содержания холестерина в пище влечет за собой повышение секреции ХС в желчь. При отсутствии ЖКБ секреция ХС не повышается даже на фоне обогащенного ХС питания. Таким образом, генетические факторы вкупе с высококалорийным и богатым ХС питанием создают основу для развития ЖКБ.

Роль генетических факторов подтверждается исследованиями близнецов. У монозиготных близнецов вклад генетических факторов можно оценить в 25%, условий окружающей среды - в 13%, индивидуальных особенностей стиля жизни - в 62%.

Описан полиморфизм гена, кодирующего строение белка АВСG5/G8 - внутрипеченочного переносчика ХС - при котором повышена его секреция в желчь (таблица 2).

Высокий риск ЖКБ у отдельных народностей связывают с особенностями митохондриальной ДНК, при которых снижена скорость превращения ХС в ЖК и повышено соотношение «ХС/ЖК» в желчи.

По-видимому, в большинстве случаев ЖКБ имеет полигенное происхождение, однако могут быть и случаи моногенного наследования. Так, при мутации гена CYP7A1 с дефицитом холестерин-7-гидроксилазы, катализирующей первый этап превращения ХС в ЖК, наблюдается относительный дефицит ЖК. У гомозиготных носителей мутантного гена CYP7A1 всегда развиваются гиперхолестеринемия и ЖКБ. Гетерозиготы лишь предрасположены к этим отклонениям.

При мутации гена MDR3 (ABCB4), кодирующего экспортную помпу ФЛ на каналикулярной мембране гепатоцитов, угнетен их перенос в желчь; в результате наблюдается гиперсатурация желчи ХС и формирование камней в разных отделах билиарной системы. Таким образом, избыток ХС по отношению к ЖК и ФЛ чаще связан с гиперсекрецией ХС, однако может быть обусловлен и недостаточной секрецией ЖК и ФЛ.

Состояния, при которых нарушается обмен ЖК , дополнительно способствуют перенасыщению желчи ХС. Повышенное гидроксилирование холевой кислоты приводит к с замещением ее пула возросшим пулом деоксихолевой кислоты. Чрезмерное поступление деоксихолата в желчь сопровождается гиперсекрецией ХС.

Необходимые условия формирования камней (рисунок 4).

1. Перенасыщение желчи ХС. Это необходимое, но не достаточное условие камнеобразования. В большинстве случаев время нахождения желчи в ЖП недостаточно велико для осаждения и роста кристаллов ХС и роста.

2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС, которая может происходить при наличии провоцирующих факторов и/или недостатке препятствующих факторов. По современным представлениям, нуклеации способствуют муцины и немуциновые гликопротеины (в частности, иммуноглобулины), а препятствуют аполипопротеины А-I, A-II и некоторые другие гликопротеины. По все видимости, нуклеация кристалла моногидрата ХС и его рост, возникает в слое муцинового геля. Слияние пузырьков образует жидкие кристаллы, которые затем превращаются в твердые кристаллы. Дальнейший рост происходит вследствие оседания перенасыщенных ХС пластинчатых структур и пузырьков.

3. Снижение моторики ЖП - вследствие снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии. Если ЖП полностью «выбрасывает» перенасыщенную желчь, камни не смогут расти. У многих пациентов с ЖКБ моторика ЖП понижена.

Рисунок 4. Этапы образования ХС-камней [по N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015г., с изменениями].

Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС, билирубината кальция, муцинового геля. При сладже обычно образуется полулунный слой осадка в наиболее низко расположенной части ЖП, который имеет характерный УЗ-вид. Для развития билиарного сладжа необходимы нарушение баланса между выработкой и деградацией муцина и нуклеация компонентов желчи на фоне перенасыщения ХС и кальция билирубинатом.

Билиарный сладж можно рассматривать как ступень, предшествующую образованию ХС-камней. Согласно наблюдениям, в течение ближайших 2 лет сладж в ≈18% случаев он исчезает, в 60% - исчезает и появляется вновь, в 14% - образуются желчные камни, в 6% случаев возникают приступы билиарной колики.

Сладж часто развивается при нарушении сократительной функции ЖП и ассоциирован практически с теми же факторами, что и ЖКБ (таблица 1).

Образование пигментных камней

Пигментные камни чаще наблюдаются у лиц азиатского происхождения, сельского населения, при хроническом гемолизе, бактериальной контаминации желчных путей, заболеваниях с поражением подвздошной кишки (в частности, при болезни Крона), наложении анастомозов, муковисцидозе, циррозе печени, синдроме Жильбера (см. таблицу 1).

При гемолизе возрастает экскреция конъюгированного билирубина в желчь, затем он подвергается деконъюгации в желчных путях под влиянием эндогенной глюкуронидазы.

Образованию пигментных камней также способствуют нарушения функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи и образованию солей билирубина, а также выработка бактериями фосфолипазы А, которая катализирует гидролиз ФЛ желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса пигментных камней.

Эпидемиология

ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируется с частотой ≈ 10-15 %. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания потреблением повышенного количества простых углеводов.

В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже - 3,5-5%.

В эпидемиологическом исследовании NANESH III отмечены значительные расовые различия в частоте ЖКБ, что подчеркивает важный вклад генетических факторов в патогенез болезни. Среди некоторых народностей частота ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев вероятность образования желчных камней в течение жизни достигает 45-80%.

Основные факторы риска развития ЖКБ:

1) возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%.

Однако максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет.

2) женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются с возрастом: в возрастной группе 30-39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40-49 лет - 1,6:1, в возрасте 50-59 лет - 1,2:1.

3) беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти билиарный сладж развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев. Однако регистрируются случаи спонтанного растворения камней после родов.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе (риск ЖКБ возрастает в 3,7 раза).

5) прием эстрогенов - у лиц обоих полов.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4-5 раз).

7) ожирение, гипертриглицеридемия. Среди лиц с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется ≈ в 20 % случаев.

8) сахарный диабет (риск повышен в 3 раза).

9) цирроз печени (риск повышен в 10 раз).

10) применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (соматостатина, фибратов, цефтриаксона).

11) быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ >30%).

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) достаточно продолжительное полное парентеральное питание.

В последние десятилетия отмечается рост частоты ЖКБ у детей и подростков; наиболее вероятная причина этого - «эпидемия избыточного веса».

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

«Классический тип» пациента с ЖКБ - женщина старше 40 лет, гиперстенического телосложения, с повышенной массой тела и родами в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей частоте заболеваемости молодых людей и даже детей с повышенной массой тела.

ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции желчных путей - при миграции камней в область шейки ЖП, в пузырный или общий желчный проток.

Главные клинические проявления ЖКБ представлены приступами желчной колики и острого холецистита.

Также возможно развитие холангита, атак острого билиарного панкреатита. Возможность развития хронического билиарного панкреатита остается предметом дискуссий.

Желчная (билиарная, печеночная) колика - самое частое и характерное проявление ЖКБ. Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку ЖП или его попадание в пузырный проток или холедох. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.

В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, быстро нарастает по интенсивности, достигая «плато», при этом она выраженная и достаточно постоянная, распирающая (рисунок 5). Название «колика», означающее сильную схваткообразную боль, не совсем точно отражает характер желчной колики, так как не носит волнообразно усиливающегося характера. В англоязычной литературе для обозначения подобных приступов применяют термин «билиарная боль» (см. таблицу 5).

Смещение камня также могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища. Продолжительность желчной колики может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, в правое плечо и шею справа (рисунок 6). Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными проявлениями - тахиили брадикардией, изменениями артериального давления, явлениями пареза кишечника или позывами на стул, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Пациент мечется в постели. Приступ разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. Боль обрывается быстро, реже - постепенно.

Рисунок 5. Отличия билиарной «колики» от кишечной и почечной по характеру боли.

Рисунок 6 . Локализация боли при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.

Нередко желчная колика развивается в ночное время, через несколько часов после засыпания. Согласно выводам исследователей из Дании, боль в правом верхнем квадранте живота в ночные часы достаточно специфична именно для патологии желчных путей.

Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки ЖП.

Если приступ билиарной колики продолжается > 6 ч, следует подозревать развитие острого холецистита (см. ниже). При повышении сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови следует исключать камень холедоха. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений - острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

Острый холецистит, как правило, развивается вследствие обструкции шейки/пузырного протока камнем. При симптомном течении ЖКБ острый холецистит отмечается с частотой до 10%.

Воспаление запускается тремя факторами:

1) механическим воздействием повышенного внутрипросветного давления и растяжения, что ведет к ишемии стенки;

2) химическим воздействием лизолецитина, высвобождающегося из лецитина желчи под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов;

3) бактериальной инфекцией, признаки которой отчетливо обнаруживается у 50-85% пациентов (при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высеваются E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Острый холецистит обычно начинается как атака билиарной боли, которая принимает нарастающий характер, становится более разлитой, захватывая правое подреберье. Как и при желчной колике, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо (рисунок 6). У 60-70% отмечаются указания на наличие в прошлом сходных симптомов, которые спонтанно разрешались. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины:

Более отчетливая локализация и нарастающий характер боли,

Ее усиление при сотрясении и глубоком дыхании,

Явления илеуса (анорексия, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических шумов),

Характерные симптомы, определяемые при пальпации (таблица 3).

Более характерна лихорадка низких градаций (38-39° С), однако возможна высокая лихорадка с ознобом. В более позднем периоде - при воспалении желчных протоков и лимфоузлов - может присоединяться желтуха. В отсутствие такого осложнения как перфорация ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (обычно в пределах 10-15х1012/л со сдвигом влево), в биохимическом анализе могут быть обнаружены умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин обычно <85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

На основании одних только клинических данных безошибочно исключить развитие острого холецистита сложно; важное значение имеют дополнительные методы исследования (см. ниже).

Таблица 3. Данные пальпации живота при остром холецистите.

Приемы	Данные
Пальпация в правом верхнем квадранте живота	Болезненность - практически у всех пациентов (в старческом возрасте, при сахарном диабете, на стадии гангрены болезненность может не определяться)
Пальпация ЖП	Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов
Нажатие пальцем с последующим резким высвобождением брюшной стенки Перкуссия в проекции ЖП	Выраженная болезненность (пациент вскрикивает) - симптом Щеткина-Блюмберга
Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле	Выраженная болезненность (пациент вскрививает, возможен рефлекторный ларингоспазм)- симптом Мерфи

Несвоевременная диагностика острого холецистита чревата риском смертельно опасных осложнений - эмпиемы, гангрены, перфорации ЖП, развития желчного перитонита. Для эмпиемы и развивающейся гангрены характерно усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита, нарастание лейкоцитоза >15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. По мере нарастании степени гангренозных изменений возможно стихание боли. Подробное рассмотрение осложнений выходит за рамки данного обзора.

Диагностика

Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных расспроса, анамнеза, осмотра, выявления типичных факторов риска этого заболевания (см. таблицу 1).

Для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к методам лучевой диагностики с целью визуализации камней и определения формы болезни (таблица 6).

УЗИ печени и желчных путей (УЗИ) - метод выбора в диагностике ЖКБ в силу высокой чувствительности в выявлении камней ЖП, безопасности и широкой доступности. УЗИ не обладает достаточной чувствительностью в диагностике холедохолитиаза, что во многом обусловлено глубиной залегания терминального отдела холедоха. Косвенный признак холедохолитиаза - расширение холедоха - наблюдается не всегда.

При подозрении на ЖКБ необходимо прибегнуть к УЗИ (класс С клинических рекомендаций).

УЗИ признаки при остром холецистите подробнее см. ниже в данном разделе.

При УЗИ может определяться так называемый «нефункционирующий» ЖП -содержащий минимальное количество желчи (сморщенный) или, напротив, растянутый, и не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном содержании в них кальция (этим методом выявляются 10-15% холестериновых и около 50% пигментных камней). Рентгенография также применяется в распознавании эмфизематозного холецистита, фарфорового ЖП, известковой желчи, пареза ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется в настоящее время очень редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием также практически не применяется в силу недостаточно четкого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) представляет собой альтернативный метод контрастирования билиарного дерева в случаях, когда другие способы (МР-ХПГ, ЭРХГ) не применимы. Пункция билиарного дерева, как правило, проводится в 10-м или 11-м межреберьях (есть риск повреждения плевры). Чреспузырный доступ несет более высокий риск утечки желчи. Общая частота тяжелых осложнений процедуры составляет 2-4%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) - инвазивный метод, в процессе которого проводится канюлирование большого сосочка с контрастированием холедоха. При выявлении конкремента/ов в холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. ЭРХГ в силу своей технической сложности и травматичности сегодня не применяется только с диагностической целью (при подозрении на холедохолитиаз). ЭРХГ в ходе плановой эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа папиллотома и визуализации процесса.

При рентгеновских исследованиях с контрастом может определяться так называемый «отключенный» - не поддающийся контрастированию - ЖП . Причинами этого могут служить:

Тотальное заполнение ЖП камнями,

Непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза,

Склероз, сморщивание, кальцификация ЖП.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) обладает высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 90- 95%), однако камни размером <3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ ) панкреато-билиарной зоны обладает даже несколько более высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 98%), чем МР-ХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха. Ограничения применения этого метода - его инвазивность и возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в 12-п.кишку.

Компьютерная томография не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие рентгеновские лучи (не более 50%).

Билиосцинтиграфия - радиоизотопное исследование с 99m Tc меченными иминодиуксусными кислотами (HIDA, DIDA, DISIDA и др.) основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь. Отсутствие достаточной визуализация ЖП при нормальной визуализации дистальной части желчных путей, может указывать на обструкцию пузырного протока, острый или хронический холецистит или перенесенную холецистэктомию.

Таблица 6. Инструментальные методы диагностики ЖКБ.

Диагностические преимущества метода	Факторы, ограничивающие информативность	Комментарии
УЗИ желчного пузыря
Легко выполнимый и доступный	Газообразование Выраженное ожирение Асцит	Метод выбора в обнаружении камней
Точность выявления желчных камней (>95%)
Одновременное сканирование ЖП, печени, желчных протоков, поджелудочной железы
Исследование в «реальном времени», позволяющее оценивать объем и сократимость ЖП
Может применяться при желтухе, беременности
Позволяет обнаруживать даже очень мелкие камни в ЖП
Обзорная рентгенография брюшной полости
Низкая стоимость Доступность	Недостаточная чувствительность. Противопоказания при беременности	Патогномоничные признаки - при кальцинированных камнях, эмфизематозном холецистите, «фарфоровом» желчном пузыре, известковой желчи, парезе ЖП
Радиоизотопное сканирование (HIDA, DIDA, др.)
Точная идентификация обструкции пузырного протока Одновременная оценка желчных протоков	Противопоказания при беременности. Сывороточный билирубин >6-12 мг/дл. Холецистограмма имеет низкое разрешение	Показана для подтверждения диагноза при подозрении на острый холецистит; менее чувствительна и специфична при хроническом холецистите. Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) Эндоскопическое УЗИ
Высокая чувствительность в выявлении камней холедоха	Точность МР-ХПГ в выявлении камней <3 мм недостаточная.	Методы выбора при наличии расширенного холедоха по данным УЗИ и/или повышения печеночных тестов (подозрении на холедохолитиаз)

*ЖП - желчный пузырь

Инструментальные методы в диагностике острого калькулезного холецистита

Наличие острого холецистита нельзя убедительно исключить, не прибегнув к дополнительным методам , в частности УЗИ и холецистосцинтиграфии (их чувствительность составляет 88% и 97%, соответственно).

Признаки острого холецистита по данным дополнительных методов:

УЗИ: выраженная болезненность при компрессии датчиком непосредственно в проекции ЖП («ультразвуковой симптом Мерфи»), наличие жидкости вокруг ЖП, утолщение его стенки (≥4 мм). Наиболее специфичный и надежный из этих признаков

- «ультразвуковой симптом Мерфи», поскольку утолщение стенки и наличие жидкости может быть обусловлено другими причинами (например, асцитом);

Холецистосцинтиграфия: отсутствие визуализации ЖП (вследствие окклюзии пузырного протока).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности. В таблице 4 представлены основные нозологические формы, между которыми следует проводить различие. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца .

Таблица 4. Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота.

Заболевание	Характеристика боли	Дополнительные исследования
Билиарная боль	Постоянного характера, быстро нарастает по интенсивности с достижением «плато», длится 4-6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа	УЗИ органов брюшной полости
Острый холецистит	Более продолжительная (> 6 ч) билиарная боль с появлением локальной болезненности, защитного напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза	УЗИ органов брюшной полости и/или билиосцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой
Диспепсия	Вздутие, тошнота, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи
Язва 12- перстной кишки	Боль через 2 ч после приема пищи, облегчающаяся после приема пищи или антацидов	Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Абсцесс печени	Боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом; пальпируемая печень, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье	Рентгенография грудной клетки (плевральный выпот справа). Компьютерная томография брюшной полости
Инфаркт миокарда	Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте или эпигастральной области; может иметь сходство с билиарной болью	Электрокардиография, активность кардиоспецифических ферментов в крови. АСТ<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем.

Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к облегчению боли.

Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой ; эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные симптомы нередко обозначаются как «плохая переносимость жирной или обильной пищи» и связаны с нарушенной реакцией на энтерогормоны - холецистокинин и YY-пептид.

При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ обладает 99%-ной специфичностью в отношении выявления желчных камней, это безопасный и достаточно дешевый метод исследования. Однако у небольшой части пациентов, несмотря на наличие типичной билиарной боли, обнаружить камни не удается. При обоснованном подозрении на наличие именно билиарной боли можно подозревать дискинезию желчных путей. Для дискинезии характерна низкая фракция сокращения ЖП (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

В таблице 5 приведены некоторые признаки, облегчающие дифференцирование острого калькулезного холецистита от других заболеваний.

Таблица 5. Признаки, позволяющие дифференцировать острый калькулезный холецистит от других заболеваний.

	Отличие от симптомов острого холецистита	Данные дополнительных методов
Кишечная непроходимость	Схваткообразный характер боли Нехарактерная для холецистита локализация Усиление перистальтики «Шум плеска», положительный симптом Валя	Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости
Перфорация пептической язвы	Язвенный анамнез Острейшее начало с «кинжальной» боли Отсутствие рвоты	Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свободный газ в брюшной полости
Острый панкреатит	Более тяжелое общее состояние Опоясывающий характер боли Резкая болезненность в эпигастральной области и менее выраженная - в правом подреберье	Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче
Аппендицит	Общее состояние обычно менее тяжелое Боль менее интенсивная Нет иррадиации в правые надплечье, плечо и лопатку Рвота однократная	УЗИ органов брюшной полости: признаки аппендицита
Пиелонефрит, паранефрит	Дизурия Симптом Пастернацкого Урологический анамнез	Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и пр.: признаки поражения мочевых путей

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Принципы лечения

При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения (класс С клинических рекомендаций). При отсутствии симптомов риск развития симптомов или осложнений, требующих хирургического лечения, достаточно низкий (1-2% в год).

Образ жизни, питание

Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи - дробным (5-6 раз вдень с перерывами не более 4-5 ч, за исключением ночи). Целесообразно придерживаться стиля питания, обогащенного пищевыми волокнами (свежими фруктами и овощами), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), полезны фасоль и чечевица, среди мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира - курице, индейке (без кожи), рыбе (не слишком жирной). Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить повышение массы тела.

Хирургическое лечение

Главным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Холецистэктомия не только предотвращает осложнения острого холецистита, но и развитие рака ЖП в отдаленном периоде.

В многочисленных работах показано, что холецистэктомия несет низкий риск неблагоприятных исходов, и риск рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьший. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: менее заметного косметического дефекта, более низкой стоимости, более раннего восстановления работоспособности, более низкой летальности, менее выраженной степени повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде и более короткого периода пребывания в стационаре.

В последние годы развивается методика однопортовой лапароскопической холецистэктомии - через один троакарный доступ в параумбиликальной области, дающий минимальный косметический эффект. Операция через однопортовый доступ наиболее оптимальна в случаях неосложненного хронического калькулезного холецистита.

Показания к проведению холецистэктомии представлены в таблице 7.

При необходимости проведения холецистэктомии во время беременности (в случаях развития острого холецистита, панкреатита или невозможности употреблять пищу в адекватном количестве из-за появления симптомов) риск оперативного вмешательства для матери и плода наименьший во втором триместре.

Таблица 7 . Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний).

Состояния	Сроки оперативного вмешательства
Рецидивирующие приступы билиарной колики	В плановом порядке (класс В клинических рекомендаций)
Дискинезия желчных путей (?)*	В плановом порядке
Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП	В плановом порядке
Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения)	Срочное (в ближайшие 48-72 ч) (класс А клинических рекомендаций)
Перенесенный острый холецистит	В плановом порядке, оптимально - в ближайшие 4-6, максимум - 12 недель (класс С клинических рекомендаций)
Холедохолитиаз	После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции конкремента холедоха)
Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита)	В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита (класс А клинических рекомендаций)

*Примечание. В России практика проведения холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей («акалькулезной холецистопатии») пока не сложилась, операция проводится лишь в отдельных случаях.

В последние годы, по мере совершествования оперативной техники, исчезли принятые ранее противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. В частности, лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при хронической обструктивной болезни легких (исключая тяжелые случаи), при циррозе печени класса А и В по Child-Pugh (но не при тяжелой декомпенсации), при ожирении, при беременности, при наличии в анамнезе указаний на абдоминальные вмешательства.

Необходимость перехода на операцию открытым доступом при лапароскопическом вмешательстве возникает в 5-25% случаев, и самая частая причина этого - сложность установления анатомических отношений различных структур.

По данным мета-анализа, смертность при лапароскопическом вмешательстве составляет 8,6-16 на 10 000, при открытом доступе - 66-74 на 10 000 пациентов. В то же время частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии выше - 36-47 случаев на 10 000 и 19-29 случаев на 10 000 пациентов, соответственно.

Чрескожная холецистолитотомия проводится в условиях общей анестезии и под контролем рентгеноскопии и УЗИ. После прокола брюшной стенки производится небольшой разрез ЖП, через который проводится удаление или разрушение камней с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Последующее раздувание катетера внутри пузыря позволяет предотвратить утечку желчи. Высока частота рецидивов камнеобразования. Преимущества перед холецистэктомией не показаны. Вмешательство проводится лишь в отдельных случаях.

Холецистостомия (в том числе, минихолецистостомия) выполняется крайне редко, только в особых обстоятельствах - пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть наименее травматичной. Вмешательство проводится под местной анестезией. После наложения кисетного шва проводится аспирация содержимого и удаление камней. Существенными недостатками вмешательства служат невозможность обнаружения и удаления вколоченных конкрементов, вероятность пропустить начинающиеся осложнения - участки начинающейся гангрены, конкременты общего желчного протока, холангит.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

У 10-15% пациентов, которым проведена холецистэктомия, сохраняются или вновь появляются различные симптомы со стороны органов пищеварения (рисунок 7). Для обозначения таких состояний иногда используют собирательное понятие «пост-холецистэктомический синдром». С практический точки зрения нужно стремиться избегать такой обобщенной формулировки, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину появления симптоматики, и, соответственно, выбрать правильную тактику лечения.

Рисунок 7 . Частота проявлений «постхолецистэктомических» расстройств [данные из статьи Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Интернет-страница

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Выделяют ранние и отсроченные формы постхолецистэктомического синдрома. К первым относят остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения желчных протоков, истечение желчи. Ко вторым - рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока/ЖП, стеноз фатерова сосочка, дискинезию сфинктера Одди, образование невриномы, а также проявления заболеваний соседних органов (например, гастро-эзофагеального рефлюкса, хронического панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, дивертикулярной болезни, ишемии кишечника), которые ошибочно относят к последствиям операции.

Развитие диареи после холецистэктомии может быть обусловлено как нарушениями иннервации вследствие операционной травмы, так и изменением синхронизации поступления желчных кислот с приемами пищи («хологенная диарея»). У большинства пациентов после холецистэктомии восстанавливается нормальный ритм секреции желчи. Желчные кислоты натощак задерживаются в проксимальной части тонкой кишки, а после приема пищи благодаря перистальтическим сокращениям они продвигаются в дистальные отделы, где происходит их реабсорбция.

В план обследования пациентов с «постхолецистэктомическим синдромом» целесообразно включать, помимо рутинных исследований, описанные выше современные методы лучевой диагностики, отличающиеся высокой детализацией изображения. При хронической диарее обследование проводится по традиционному плану при этом синдроме.

Малоинвазивные вмешательства

Метод контактного химического литолиза - с помощью чрескожного введения в ЖП метил-трет-бутилового эфира, вызывающего растворение камней - применяется в отдельных университетских клиниках Германии, Италии и США с разрешения местных этических комитетов. Метил-трет-бутиловый эфир не зарегистрирован как лекарственный препарат на государственном уровне ни за рубежом, ни в России. Его введение, в зависимости от доступа к камню, несет достаточно высокий риск осложнений. Частота рецидивов камнеобразования также достаточно высока. На сегодняшний день в российских клиниках контактный литолиз не практикуется.

Чрескожная ударноволновая литотрипсия - неинвазивный метод, при котором локальное подведение волн с высокой энергией (электрогидравлических, электро-магнитных или пьезоэлектрических) приводит к размельчению камней. Литотрипсию можно применять при наличии в ЖП ≤ 3 камней общим диаметром <30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Вследствие ограниченности условий, при которой этот метод эффективен, достаточно высокой частоты осложнений (колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, ЖП) применяется очень ограниченно. Без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования в ближайшие 1-2 года достигает 50%.

Консервативное лечение ЖКБ

При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней - препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Однако они эффективны лишь у ограниченной части пациентов (порядка 10% от всех пациентов с ЖКБ).

УДХК снижает насыщение желчи ХС и также по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней. Доза УДХК для лечения ЖКБ составляет 10-15 мг/кг массы тела в день.

Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот показана при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных желчных камней размером менее 15 мм, при условии сохраненной функции ЖП (заполненность конкрементами не более чем на 1/3). Наибольшая частота растворения (>70%) достигается у пациентов с малыми (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.

Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.

Препараты хенодеоксихолевой кислоты в настоящее время в России не применяются.

Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально.

Мощным спазмолитическим действием даже при приеме внутрь отличается гиосцина бутилбромид - спазмолитик селективного N-, M3-холинолитического действия. В многочисленных исследованиях изучено действие этого препарата в лечении билиарной боли, а также абдоминальной боли другого происхождения (эффективность подтверждена в мета-анализе). Доказано спазмолитическое воздействие гиосцина на сфинктер Одди. Эффект гиосцина после приема внутрь наступает уже на 15-й минуте, что важно для быстрого купирования мучительной билиарной боли. Режим дозирования: прием «по требованию» 10-20 мг внутрь или в суппозиториях, либо курсовое лечение по 10-20 мг 3 раза в день до еды в течение 10-30 дней. Класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли.

Для купирования диспепсических явлений , часто сопутствующих ЖКБ («плохая переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием (класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли.

Альверин+симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только купированию спазма и боли (альверин, селективный спазмолитик), но за счет наличия в составе оптимальной дозы пеногасителя способствует быстрому купированию метеоризма, свойственного пациентам с заболеваниями желчных путей. Режим дозирования: прием «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней или более длительно (класс В клинических рекомендаций в купировании метеоризма).

Гимекромон - высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, которые издревле применяются как спазмолитические средства. Гимекромон оказывает холецистокининоподобное расслабляющее влияние на сфинктер Одди. В слепых исследованиях гимекромон показал значительную эффективность в купировании билиарной боли. Препарат не противопоказан при ЖКБ, холецистолитиазе. Действие гимекромона реализуется только на уровне желчных путей; абсорбция в системный кровоток не превышает 3%, что во многом объясняет высокую селективность действия на сфинктер Одди.

Расслабляя сфинктер Одди и улучшая отток желчи в 12-перстную кишку, гимекромон может способствовать снижению литогенности желчи. Возможно его добавление к терапии УДХК с целью растворения желчных камней.

Режим дозирования гимекромона: прием «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсовое лечение по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14-30 дней или более длительно. Класс В клинических рекомендаций.

Применение прокинетиков (домперидона, итоприда, тримебутина), воздействующих на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, при ЖКБ обосновано тем, что такие пациенты нередко испытывают диспепсические симптомы, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и 12-перстной кишки.

Тримебутин как агонист периферических μ-, κ- и δ-опиатных рецепторов обладает прокинетическим и одновременно отчетливым спазмолитическим эффектом, что придает ему свойства универсального модулятора моторики всех отделов пищеварительного тракта. Исследования показывают, что тримебутин быстро (в течение часа) купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения при заболеваниях ЖП (класс С клинических рекомендаций). Режим дозирования тримебутина: курсовое лечение по 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 30 дней. или более длительно. Препарат хорошо переносится.

Риск развития рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без желчных камней. Наиболее высокий риск (порядка 20%) наблюдается при «фарфоровом» ЖП, поэтому при выявлении этого состояния показана профилактическая холецистэктомия.

Рисунок 8 . Естественное течение ЖКБ (присоединение симптомов и развитие осложнений во времени).

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
1. 1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., ред. Гастроэнтерология: национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 700с. 616.3 Г22 6. 2. Калинин А.В., Хазанов А.И., ред. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. – М.: Миклош, 2007. – 600с. 616.3 Г22. 3. Ивашкин В.Т., ред. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 182с. 616.3 К49 12. 4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В., Буеверов А.О.. Наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта и печени: справ. для практикующих врачей – М.: Литтерра, 2008. – 170с. 616.3 Н20. 5. Рациональная фармакотерапия в гепатологии: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. – М.: Литтерра, 2009. – 624с. 615.2 Р27. 6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG committee opinion no. 299, September 2004. Obstet Gynecol. 2004;104:647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatitis: outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliary pancreatitis. World J Surg. 2003;27:256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology. 1995;21:655–60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy?. Surg Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center. J Am Coll Surg. 2003;197:206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Long-term results of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003;17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men. Ann Intern Med. 1998;128:417–25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002;235:842–9. 14. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. A meta-analysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg. 2003;197:921–6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Long-term weight patterns and risk for cholecystectomy in women. Ann Intern Med. 1999;130:471–7. 17. Testoni РА. Acute recurrent pancreatitis: Etiopathogenesis, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2014 Dec 7; 20(45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Safety of ERCP during pregnancy. Am J Gastroenterol. 2003;98:308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis?. JAMA. 2003;289:80–6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2008;67:235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Symptomatic, noncomplicated gallbladder stone disease. Operation or observation? A randomized clinical study. Scand J Gastroenterol. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349.

Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни. Жкб клинические рекомендации Желчнокаменная болезнь клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

С.И. Леонович, А.И. Протасевич

УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

Анатомия и физиология желчного пузыря

Хронический калькулезный холецистит

Принципы лечения желчнокаменной болезни

Стационарное лечение

Одномоментное лечение

Лечение

Основные принципы лечения холангита

Желчнокаменная непроходимость

Рак желчного пузыря

Лечение

Радикальные операции

Паллиативные операции

ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ БЫКОВ Александр Викторович СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14

Клиническая история болезни

Общая информация

Краткое описание

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Информация

Источники и литература