Гликогенозы. Генетические заболевания Диагностика: обязательные исследования

Гликогеноз типа 1 впервые был описан в 1929 году Гирке. Болезнь встречается в одном случае из двухсот тысяч новорожденных. Патология поражает одинаково как мальчиков, так и девочек. Далее рассмотрим, как проявляется болезнь Гирке, что это, какая терапия применяется.

Общие сведения

Несмотря на сравнительно раннее обнаружение, только в 1952 году Кори был установлен ферментный дефект. Наследование патологии аутосомно-рецессивное. Синдром Гирке - болезнь, на фоне которой клетки печени и извитых канальцев почек заполняются гликогеном. Однако эти резервы оказываются недоступными. На это указывает гипогликемия и отсутствие увеличение в крови концентрации глюкозы в ответ на глюкагон и адреналин. Синдром Гирке - болезнь, сопровождающаяся гиперлипемией и кетозом. Данные признаки являются характерными для состояния организма при дефиците углеводов. При этом в печени, кишечных тканях, почках отмечается низкая активность глюкозо-6-фосфатазы (либо она отсутствует совершенно).

Ход патологии

Как развивается синдром Гирке? Болезнь обуславливается дефектами в ферментной системе печени. Она превращает в глюкозу глюкозо-6-фосфат. При дефектах нарушается как глюконеогенез, так и гликогенолиз. Это, в свою очередь, провоцирует гипертриглицеридемии и гиперурикемии, лактацидоз. В печени происходит скопление гликогена.

Болезнь Гирке: биохимия

В ферментной системе, которая трансформирует в глюкозу глюкозо-6-фосфат, кроме него самого, присутствует еще не менее четырех субъединиц. К ним, в частности, относят регуляторный Са2(+)-связывающее белковое соединение, транслоказы (белки-переносчики). В системе содержится Т3, Т2, Т1, обеспечивающие трансформацию глюкозы, фосфата и глюкозо-6-фосфата сквозь мембрану ретикулума эндоплазмы. Существуют определенные сходства у типов, которые имеет болезнь Гирке. Клиника гликогеноза Ib и Ia аналогична, в связи с этим для подтверждения диагноза и точного установления ферментного дефекта проводится Также исследуется активность глюкозо-6-фосфатазы. Разница в клинических проявлениях между гликогенозом типа Ib и Ia состоит в том, что при первом отмечается преходящая либо постоянная нейтропения. В особо тяжелых случаях начинает развиваться агранулоцитоз. Нейтропению сопровождает дисфункция моноцитов и нейтрофилов. В связи с этим увеличивается вероятность кандидоза и стафилококковых инфекций. У отдельных пациентов появляется воспаление в кишечнике, схожее с болезнью Крона.

Признаки патологии

В первую очередь следует сказать, что у новорожденных, детей грудного и старшего возраста по-разному проявляется болезнь Гирке. Симптомы проявляются в виде гипогликемии голодания. Однако в большинстве случаев патология протекает бессимптомно. Это связано с тем, что грудные дети достаточно часто получают питание и оптимальное количество глюкозы. Болезнь Гирке (фото заболевших можно найти в медицинских справочниках) нередко диагностируется после рождения спустя несколько месяцев. У ребенка при этом выявляется гепатомегалия и увеличение живота. Субфебрильная температура и одышка без признаков инфекции также могут сопровождать болезнь Гирке. Причины последней - лактацидоз вследствие недостаточной выработки глюкозы и гипогликемия. С течением времени интервалы между кормлениями увеличиваются и появляется продолжительный ночной сон. При этом отмечаются Ее продолжительность и тяжесть начинает постепенно увеличиваться, что, в свою очередь, приводит к метаболическим расстройствам системного типа.

Последствия

При отсутствии лечения отмечаются изменения во внешности ребенка. В частности, характерными являются мышечная и скелетная гипотрофия, замедление физического развития и роста. Наблюдаются также жировые отложения под кожей. Ребенок начинает походить на больного, у которого При этом не отмечается нарушений в развитии социальных и познавательных навыков, если при повторных гипогликемических приступах не был поврежден головной мозг. Если сохраняется гипогликемия голодания и ребенок не получает необходимого объема углеводов, задержка в физическом развитии и росте становится четко выраженной. В некоторых случаях дети с гипогликенозом I типа умирают вследствие легочной гипертензии. При нарушении наблюдаются повторные носовые кровотечения или кровоточивость после проведения стоматологического или иного хирургического вмешательства.

Отмечаются расстройства при адгезии и агрегации тромбоцитов. Также нарушено высвобождение АДФ в ответ на контакт с коллагеном и адреналин. Системные метаболические нарушения провоцируют тромбоцитопатию, которая исчезает после проведения терапии. Увеличение почек выявляется при УЗИ и экскреторной урографии. У большей части пациентов не бывает выраженных почечных нарушений. При этом отмечается только увеличение Наиболее тяжелые случаи сопровождаются тубулопатией с глюкозурией, гипокалиемией, фосфатурией и аминоацидурией (по типу В некоторых случаях у подростков отмечается альбуминурия. У молодых людей наблюдается почечное поражение тяжелого течения с протеинурией, увеличением давления и снижением клиренса креатинина, что обусловлено интерстициальным фиброзом и гломерулосклерозом фокально-сегментарного характера. Все эти нарушения провоцируют терминальную почечную недостаточность. Размеры селезенки остаются в пределах нормы.

Аденомы печени

Они возникают у многих пациентов по разным причинам. Как правило, проявляются они в возрасте от 10 до 30 лет. Они могут малигнизироваться, возможны кровоизлияния в аденому. Эти образования на сцинтиграммах представлены в виде участков пониженного скопления изотопа. Для выявления аденом используется ультразвуковое исследование. В случае подозрения на злокачественное новообразование применяют более информативные МРТ и КТ. Они позволяют проследить трансформацию четкого ограниченного формирования небольшого размера в более крупное с достаточно размытыми краями. При этом рекомендовано периодическое измерение в сыворотке уровня альфа-фетопротеина (маркер рака клеток печени).

Диагностика: обязательные исследования

Пациентам измеряют уровни мочевой кислоты, лактата, глюкозы, активность печеночных ферментов натощак. У грудничков и новорожденных детей концентрация глюкозы в крови спустя 3-4-часовое голодание снижается до 2,2 ммоль/литр и более; при продолжительности больше четырех часов концентрация практически всегда меньше 1,1 ммоль/литр. Гипогликемию сопровождает значительное повышение содержания лактата и метаболический ацидоз. Сыворотка, как правило, мутная либо похожа на молоко вследствие очень высокой концентрации триглицеридов и умеренно увеличенного уровня холестерина. Наблюдаются также усиление активности АлАТ (аланинаминотрансферазы) и АсАТ (аспартаминотрансферазы), гиперурикемия.

Провокационные пробы

Для дифференциации типа I от прочих гликогенозов и точного определения ферментного дефекта у детей грудного и старшего возраста измеряется уровень метаболитов (жирных свободных кислот, глюкозы, мочевой кислоты, лактата, кетоновых тел), гормонов (СТГ (соматотропного гормона), кортизола, адреналина, глюкагона, инсулина) после глюкозы и натощак. Исследование осуществляется по определенной схеме. Ребенок получает глюкозу (1,75 г/кг) внутрь. Далее каждые 1-2 часа производится забор крови. Концентрация глюкозы быстро измеряется. Последний анализ берут не позднее шести часов после приема глюкозы или когда ее содержание уменьшилось до 2,2 ммоль/литр. Также проводится провокационная проба с глюкагоном.

Специальные исследования

В ходе них проводится биопсия печени. Также исследуется гликоген: его содержание значительно увеличено, но структура в пределах нормы. Осуществляются измерения активности глюкозо-6-фосфатазы в разрушенных и цельных микросомах печени. Их разрушают при помощи повторного замораживания и оттаивания биопата. На фоне гликогеноза типа Ia активность не определяется ни в разрушенных, ни в цельных микросомах, при типе Ib - в первых она нормальная, а во вторых существенно снижена либо отсутствует.

Болезнь Гирке: лечение

При гликогенозе типа I метаболические нарушения, связанные с недостаточной выработкой глюкозы, появляются уже после еды спустя несколько часов. При продолжительном голодании расстройства значительно усиливаются. В связи с этим лечение патологии сводится к учащению кормления ребенка. Цель терапии состоит в предупреждении падения содержания глюкозы ниже 4,2 ммоль/литр. Это пороговый уровень, при котором стимулируется секреция контрисулярных гормонов. Если ребенок получает своевременно достаточный объем глюкозы, отмечается уменьшение размеров печени. Лабораторные показатели при этом приближаются к норме, а и рост стабилизируются, исчезает кровоточивость.

Гликогенозы – это группа достаточно редких наследственных заболеваний, связанных с дефектами различных ферментов, необходимых для синтеза и распада гликогена. При этом происходит накопление нормального или «неправильного» гликогена в органах и тканях человека, что и вызывает клинические проявления заболевания. Преимущественное накопление гликогена может происходить в печени, мышцах, почках. Всего описано 12 форм гликогенозов, отличие которых состоит в характере ферментной недостаточности. Прогноз у каждого вида гликогеноза свой: некоторые имеют благоприятное течение, и больные доживают до старости, другие – заканчиваются летально еще в детском возрасте. Заболевания относят к категории неизлечимых, специфическая терапия на данный момент отсутствует. Основная роль в лечении отводится диетотерапии с высоким содержанием углеводов. В этой статье мы поговорим обо всех известных медицине разновидностях гликогенозов, их симптомах и возможностях лечения.

Что такое гликоген и для чего он нужен?

Гликоген является сложным углеводом, который синтезируется путем соединения между собой молекул глюкозы, которая поступает с пищей. Он представляет собой стратегический запас глюкозы в клетках. Хранится преимущественно в печени и мышцах с той особенностью, что гликоген из печени при своем расщеплении обеспечивает глюкозой весь организм человека, а гликоген из мышц – только лишь сами мышцы. Гликоген в печени может составлять 8% от ее веса, а в мышцах – всего 1% . Но при этом за счет того, что общая мышечная масса в организме значительно больше, чем масса печени, мышечный запас превышает печеночный. Небольшое количество гликогена содержится в почках.

Как только человек приступает к какому-то роду деятельности (физическому или умственному), ему требуется энергия, которую он черпает при расщеплении гликогена и глюкозы. Поначалу расщепляется глюкоза, содержащаяся в крови, однако когда ее запасы исчерпываются (а поступления извне нет), в расход идет гликоген. Израсходованный запас гликогена затем вновь пополняется (при поступлении пищи).

Таким образом, гликоген позволяет человеку вести активную деятельность при относительно больших перерывах в еде, а не быть «привязанным к тарелке».

Этапы превращения глюкозы в гликоген и его расщепление в обратном направлении осуществляются с помощью различных ферментов, причем в печени и мышцах они различные. Нарушения деятельности таких ферментов и приводят к развитию гликогенозов.

Гликогенозы встречаются, в среднем, с частотой 1 случай на 40-68 000 населения. Они всегда носят наследственный характер, то есть возникают тогда, когда в результате генных нарушений изменяется количество или активность одного из ферментов, необходимых для биохимических процессов создания и расщепления гликогена. Тип наследования, в основном, аутосомно-рецессивный (не связан с полом, и для его появления необходимо совпадение патологических генов, полученных от отца и от матери). Из всех 12 разновидностей гликогенозов, известных на сегодняшний день, 9 являются печеночными формами, 2 – мышечными, 1 – либо мышечной, либо генерализованной (с поражением практически всего организма). У каждой из разновидностей гликогенозов имеются свои отличительные особенности.

Виды гликогенозов

Гликогеноз 0 типа (агликогеноз)

При гликогенозе часто развиваются гипогликемические состояния, требующие введения глюкозы.

Этот вид гликогеноза возникает при дефекте фермента, задействованного в создании гликогена из глюкозы, в результате чего гликоген просто не образуется в достаточном количестве. То есть возникает дефицит гликогена, поэтому этот гликогеноз стоит под нулевым номером, как бы обособленно от остальных.

При агликогенозе как только весь сахар, имеющийся в крови, израсходуется, развивается гипогликемический синдром с утратой сознания вплоть до комы. Заболевание проявляет себя практически с первых дней жизни, особенно при отсутствии у матери достаточного количества молока при грудном вскармливании. Большие перерывы между кормлениями, ночной промежуток становятся причинами развития коматозного состояния.

Кома развивается в результате отсутствия достаточного энергетического обеспечения мозга. Весьма велика вероятность смертельного исхода в раннем детском возрасте. Если же им удается выжить, то развитие таких детей, как умственное, так и физическое значительно отличается от сверстников в худшую сторону. Введение глюкозы внутривенно выводит таких больных из коматозного состояния, однако при этом довольно долго сохраняется гипергликемия (поскольку не синтезируется гликоген).

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)

У таких детей может без видимой причины повышаться температура тела.

Источником этой разновидности является дефицит глюкозо-6-фосфатазы. Последствием становится избыточное аккумулирование гликогена в печени и почках. В крови наблюдается низкое содержание глюкозы (гипогликемия). Возникает своеобразный парадокс: гликогена избыток, но расщепить его нечем, поэтому возникает дефицит глюкозы. Больные требуют очень частых приемов пищи, чтобы концентрация глюкозы в крови была достаточной для обеспечения энергетических нужд.

Болезнь проявляет себя в первые годы жизни. У таких деток нет аппетита, возникают частые рвоты. Наблюдаются проблемы с дыханием из-за обменных нарушений: одышка, кашель. Гипогликемии могут приводить к развитию ком с судорогами. Часто повышается температура без инфекционных причин.

Откладывание гликогена в печени и почках приводит к увеличению этих органов с нарушением их функции. Из-за поражения печени развивается геморрагический синдром (склонность к спонтанным кровотечениям), нарушение фильтрационной функции почек приводит к накоплению мочевой кислоты. Если смертельный исход не настигает больных в раннем возрасте, то в последующем они отстают в физическом развитии, имеют непропорциональное тело (большая голова с «кукольным» выражением лица). Умственное развитие не страдает. Характерна гипотония и гипотрофия мышц. Половое созревание наступает значительно позже, чем у сверстников. У некоторых больных наблюдается снижение количества нейтрофилов в крови. Часто присоединяются вторичные бактериальные инфекции. Больных, которым удалось выжить и повзрослеть, настигают подагрическая нефропатия и аденомы печени. Поражение почек становится причиной потери белка с мочой и повышения артериального давления. Может возникать почечная недостаточность. Аденомы печени могут перерождаться в рак.

Гликогеноз II типа (болезнь Помпе)

Эта разновидность может быть представлена в виде двух форм: генерализованной (недостаток фермента наблюдается в печени, почках, мышцах) и мышечной (дефицит фермента только в мышцах).

Генерализованная форма дает о себе знать в первые полгода жизни. Связана с дефицитом α-глюкозидазы. Плохой аппетит, беспокойство, вялость, низкий мышечный тонус, задержка развития, нарушения дыхания становятся первыми симптомами. Постепенно увеличиваются в размерах сердце, печень, почки, селезенка. Со стороны дыхательной системы развиваются частые бронхиты и пневмонии. Развивается сердечная недостаточность. Поражение нервной системы проявляется параличами, нарушением глотания. Прогноз для жизни при генерализованной форме неблагоприятный.

Мышечная форма имеет более благоприятное течение. Является результатом дефицита кислой α-1,4-глюкозидазы только в мышцах. Заявляет о себе позже: приблизительно в 15-25 лет. Основным проявлением мышечной формы являются слабость и снижение тонуса мышц. Помимо мышечных проблем, возникают нарушения осанки (сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника), явления незначительной сердечной недостаточности. Больные с этой формой заболевания доживают до старости.

Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз)

Это самый распространенный гликогеноз. Его причиной становится недостаточность амило-1,6-глюкозидазы, в результате чего синтезируется неправильный гликоген. Неправильный гликоген депонируется в печени, сердце и мышцах. Начальные признаки заболевания выявляются еще у младенцев. У таких детей частые рвоты, задержка в физическом развитии, «кукольное» лицо. Гипогликемии могут приводить к утрате сознания. Мышечный тонус снижается, наряду с этим наблюдается утолщение мышц, связанное с накоплением гликогена. По этой же причине утолщается сердечная мышца (гипертрофия миокарда), из-за чего нарушается сердечная проводимость и ритм сердца.

Иногда после периода полового созревания болезнь протекает менее агрессивно. При этом нарушения печени отходят на второй план, а доминирующей симптоматикой становится мышечная слабость и истончение мышц (преимущественно икроножных).

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, диффузный гликогеноз с циррозом печени, амилопектиноз)

Становится результатом дефицита амило-(1,4-1,6)-трансглюкозидазы. Это приводит к образованию неправильного гликогена. Эта разновидность гликогеноза может наследоваться сцепленно с полом, а не только аутосомно. С первых дней жизни начинается отложение неправильного гликогена в печени. Это быстро приводит к нарушению деятельности клеток печени, застою желчи, развитию гепатита, а затем и цирроза печени. Желтуха, повышенная кровоточивость, увеличение живота в размерах с накоплением жидкости в брюшной полости (асцит), кожный зуд, интоксикация организма, – все это следствия развившегося цирроза печени. Развиваются генерализованная мышечная гипотрофия и тяжелая кардиомиопатия. Часто присоединяются бактериальные инфекции. Смертельный исход наступает на 3-5 году жизни.

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная недостаточность)

Это исключительно мышечный гликогеноз, потому что в основе лежит изъян такого фермента, как мышечная фосфорилаза. В мышечной ткани происходит отложение нерасщепленного гликогена, из-за чего мышцы уплотняются и утолщаются, однако при этом становятся очень слабыми, быстро утомляющимися. Возникают болезненные мышечные спазмы при физической нагрузке, которые могут сопровождаться повышенной потливостью и бледностью кожных покровов, тахикардией. С мочой может выделяться мышечный белок. Все эти проявления возникают до подросткового периода и постепенно нарастают. Возможно формирование контрактур крупных суставов. По сравнению с другими разновидностями гликогенозов, гликогеноз V типа является доброкачественным заболеванием.

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность)

В основе такого гликогеноза лежат проблемы с фосфорилазой печени. В результате гликоген накапливается в печени. Уже у младенцев наблюдается увеличение размеров печени, отмечается отставание ребенка в развитии, дети слабо набирают вес. Вместе с другими обменными нарушениями в крови выявляют повышенное содержание жира. Отмечается увеличенное содержание гликогена в красных кровяных тельцах (эритроцитах).

Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность)

Заболевание связано с дефицитом миофосфофруктокиназы мышц, из-за чего в них возникает отложение гликогена. По своим клиническим признакам гликогеноз VII типа практически не отличается от гликогеноза V типа и также имеет относительно доброкачественное течение.

Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона)

При этом гликогенозе не известна точная генетическая причина, а изъян фермента обнаружен в печени и головном мозге. На первое место выходят нарушения в нервной системе. Характерным является нистагм (непроизвольные дрожательные движения глазных яблок), что называют «танцующими глазами» в данном случае, дискоординация мышечных сокращений, что проявляется неточностью движений. Постепенно развиваются нарушение мышечного тонуса, парезы, судорожные подергивания. Неврологические расстройства неуклонно прогрессируют. Печень увеличивается в размерах, нарастают проявления печеночной недостаточности. У таких больных нет перспектив дожить до среднего возраста, заболевание заканчивается смертью в детстве.

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага)

Это разновидность гликогеноза передается с половой хромосомой. Источником является дефицит фермента в печени. Накопление гликогена приводит к печеночной недостаточности.

Гликогеноз X типа

Эта разновидность описана всего лишь единственный раз во всем мире. Тип наследования установить не удалось. Заболевание протекало с увеличением печени, сопровождалось болью и напряжением мышц при вовлечении их в работу.

Гликогеноз XI типа (болезнь Фанкони-Бикеля)

Гликогеноз с неустановленным механизмом передачи. Ферментные дефекты обнаружены в печени и почках. Этой разновидности гликогенозов свойственно увеличение размеров и уплотнение печени, отставание в росте. Отличием от других разновидностей гликогенозов является уменьшение количества фосфатов в крови и развитие в связи с этим рахита. По достижении периода полового созревания наблюдается тенденция к некоторому улучшению состояния: печень уменьшается в размерах, содержание фосфора нормализуется, дети начинают расти.

Лечение

Кукурузный крахмал обеспечивает ребенка глюкозой на несколько часов, это помогает избежать гипогликемии в ночное время.

Гликогенозы, как и практически все генетические заболевания, являются неизлечимой патологией. Все меры медицинской помощи, по существу, являются симптоматическими. Тем не менее, поскольку ряд гликогенозов имеет благоприятный прогноз для жизни при соблюдении ряда условий (в частности мышечная форма II типа, III, V, VI, VII, IX, XI тип), то лечебные мероприятия способствуют уменьшению ряда симптомов и улучшению состояния здоровья пациента.

В основу лечения при гликогенозах положена диетотерапия, позволяющая избежать гипогликемии и второстепенных нарушений метаболических процессов в организме. Суть диеты заключается в изучении гликемического профиля больного и подборе такого режима приема пищи, который позволит избежать прогрессирования биохимических нарушений (нарушений метаболизма жиров, молочной кислоты) и обеспечит достаточный уровень глюкозы в крови. Частые, в том числе ночные, кормления у маленьких детей помогают избежать гипогликемии. Обычно назначается пища, содержащая много белков и углеводов, а жиры ограничиваются. Процентное соотношение приблизительно следующее: углеводы - 70%, белки – 10%, жиры – 20%.

Для того чтобы не приходилось кормить ребенка несколько раз за ночь, может использоваться сырой кукурузный крахмал (назначается детям старше 1 года), который разводят водой в соотношении 1:2. Начинают введение с дозы 0,25 мг/кг, затем ее постепенно увеличивают настолько, чтобы введенной дозы крахмала хватало для обеспечения организма глюкозой на 6-8 часов, то есть на всю ночь. Таким образом, прием крахмала на ночь позволяет отказаться от ночных кормлений, что обеспечивает детям полноценный сон без перерывов.

В тех случаях, когда маленькие дети страдают от частых приступов гипогликемии, и повлиять на это только соблюдением диеты не удается, назначается дополнительное введение чистой глюкозы или смеси, обогащенной мальтодекстрином.

При гликогенозе I типа требуется значительно ограничить продукты, содержащие галактозу и фруктозу (молоко, большинство фруктов). При III типе гликогеноза таких ограничений нет. При VII типе нужно ограничить поступление сахарозы.

В ряде случаев (особенно при возникновении других, интеркуррентных заболеваний у таких детей) одного энтерального питания становится недостаточно, поскольку потребность организма в энергии повышается. Тогда прибегают к кормлению через назогастральный зонд и внутривенным инфузиям в условиях стационара.

Те разновидности гликогенозов, при которых дефекты ферментов локализованы только в мышцах, требуют употребления фруктозы внутрь по 50-100 г в день, комплекса витаминов, аденозинтрифосфорной кислоты.

Из медикаментозных препаратов при гликогенозе I типа используют препараты кальция, витамин Д и В 1 , аллопуринол (для предотвращения подагры и отложения уратов в почках), никотиновую кислоту (для снижения риска калькулезного холецистита и предотвращения панкреатита). Если с почками начинает выводиться белок, тогда назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Лизиноприл, Эналаприл и другие).

Для гликогеноза II типа разработана специфическая ферментная терапия (заместительная). Препарат Миозим вводится по 20 мг/кг каждые две недели. Миозим представляет собой созданный с помощью генной инженерии искусственный человеческий фермент α-глюкозидазу. Естественно, эффект тем больше, чем раньше начато лечение. Но пока что препарат разрешен к применению только в некоторых странах Европы, в Японии и США. Генная инженерия продолжает разработки в этом направлении, пытаясь синтезировать и другие ферменты, необходимые для нормального синтеза и расщепления гликогена, чтобы помочь больным с остальными формами гликогенозов.

Некоторым больным помогает введение глюкокортикоидов, анаболических гормонов и глюкагона. Препараты стимулируют некоторые биохимические процессы (например, глюконеогенез, то есть процесс синтеза глюкозы из неуглеводных веществ), тем самым уменьшая проявления заболевания.

Из хирургических методов лечения при некоторых формах гликогенозов используют наложение портокавального анастомоза или трансплантацию печени. Портокавальный анастомоз накладывают больным с тяжелой формой гликогеноза I и III типов. Он позволяет уменьшить обменные нарушения, способствует регрессу размеров печени, улучшает переносимость гипогликемии. Пересадка печени от донора осуществляется при I, III, IV типах гликогенозов. При гликогенозе I типа операция проводится только при неэффективности мероприятий диетотерапии, при гликогенозе III типа – когда печень больного уже не спасти.

Таким образом, гликогенозы – это довольно обширная группа болезней обмена веществ с генетическими истоками. На сегодняшний день, медицина не располагает 100%- ми методами эффективного лечения сего недуга, перспективы в этом направлении принадлежат генной инженерии.

Это нужно знать

Гликогеноз является редким наследственным заболеванияем, которое характеризуется нарушением в синтезе, хранении и расщеплении гликогена. Гликоген является основным источником энергии для организма. Гормон хранится в печени и мышечной ткани. Немного гликогена имеется в почках. Когда организм нуждается в большем количестве энергии, специальные ферменты разрушают гликоген до глюкозы. При гликогенозе отсутствуют ферменты, участвующие в расщеплении гликогена. При некоторых типах недуга гликоген не может сформироваться должным образом. При других типах из-за отсутствия ферментов в печени начинает откладываться бесполезный гликоген. Болезнь чаще всего проявляется у младенцев или детей младшего возраста. Но некоторые формы гликогеноза могут появляться и у взрослых.

Специалисты изучили, по крайней мере, 9 типов гликогеноза. Все типы возникают из-за отсутствия того или иного фермента. Наиболее распространенные типы гликогеноза – болезнь Гирке, болезнь Кори и болезнь Андерсона.

Причины гликогеноза

Гликогеноз возникает из-за наличия у обоих родителей аномального гена, который отвечает за продукцию ферментов, синтезирующих гликоген. В большинстве случаев сами родители не имеют каких-либо симптомов заболевания.

Общие симптомы у детей любого возраста

Симптомы варьируются в зависимости от типа гликогеноза у ребенка.Общая клиническая картина видна из нарушений функции печени или мышечной ткани.

Общие симптомы гликогенозов:

Отставание в физическом развитии Кровоподтеки Гипогликемия Низкий тонус мышц боли в мышцах и судороги непереносимость жары

Диагностика гликогенозаПальпация печени поможет выявить ее увеличение. Визуальный осмотр выявит дисфункцию мышечной ткани. Анализ крови и биопсия печени определят отсутствие того или иного фермента, участвующего в синтезе гликогена.Также существуют предродовые тесты для проверки наличия гликогеноза у плода.

Это наиболее распространенная форма гликогеноза. У людей, страдающих этой формой, полностью отсутствует фермент, преобразующий гликоген в глюкозу. Гликоген в избытке накапливается в печени, приводя к ее дисфункции. Симптомы часто появляются на 3 месяце жизни младенцев.У детей наблюдается низкий уровень сахара в крови (гипогликемия), раздутие живота из-за избытка гликогена, нарушения в работе почек, рвота и отсутствие аппетита.ЛечениеОкончательный диагноз устанавливается после биопсии печени. Больные с данным типом гликогеноза лечатся внутривенной терапией для коррекции гипогликемии. Проводится антибиотикотерапия для контроля инфекций.

Поскольку никакого конкретного лечения не существует, симптоматическая терапия является очень важной.

В прошлом лечение было сосредоточено на коррекции гипогликемии и других метаболических нарушений с помощью использования сырого кукурузного крахмала. В настоящее время в клинической практике используется новая форма модифицированного кукурузного крахмала. Он отличается от классического кукурузного крахмала высоким содержанием амилопектина.

Основными задачами лечения является контроль гипогликемии и других метаболических нарушений, таких как гиперлактатемия, гиперурикемия и гиперлипидемия.

Болезнь Кори

Люди с типом III не имеют достаточного количества фермента, синтезирующего правильный гликоген. В результате возникают нарушения химического строения молекулы гликогена. Гормон в аномальных количествах накапливается в печени, мышечных тканях и в миокарде. Недуг часто возникает в младенчестве. Дети с синдромом Кори отстают в физиологическом развитии. Из-за дефицита сахара в крови происходит частая потеря сознания. Наблюдается уплотнение мышечной ткани и миокарда. Происходят патологии сердечной деятельности.ЛечениеСпецифической терапии не существует. Лечение несколько проще, чем лечение болезни Гирке, когда гипогликемия является острой проблемой. Пациент должен потреблять богатую белком пищу для сохранения глюконеогенеза. Гидролизуемый кукурузный крахмал по особому рецепту употребляется между приемами пищи и на ночь.

Болезнь Андерсона

Данная форма гликогеноза связана с аномальным строением гликогена. Недуг является наследственной патологией. Сразу после рождения возникает сбой в гликогеннакопительной функции печени. Происходит дисфункция гепатоцитов, неправильный отток желчи. Со временем болезнь переходит в гепатит, далее в цирроз. Больные дети умирают в возрасте до 3-8 лет вследствие серьезной дисфункции печени.ЛечениеОсновное внимание уделяется нормализации обмена веществ и уменьшению кисой среды в крови. При необходимости применяют анаболические гормоны и глюкокортикоиды. При гипогликемии необходимо употребление продуктов, богатых быстрыми углеводами и протеинами. При гликогенозе мышечной формы необходим прием фруктозы, комплекс витаминов, микро- и макроэлементов, аденозинтрифосфорной кислоты. Пища должна содержать много белка.

Статья носит информационный характер. Обязательно проконсультируйтесь с врачом

Сайт о здоровье, все о заболеваниях, о правильном лечении, о беременности и родах, о питании и диетах, о красоте

Женские хитрости

Интересныq сайт о строительстве c полезными советами, все об интерьере, сантехнике, строительстве, стройматериалах http://sorokaonline.ru/

Сайт о машинах

Причины возникновения

Единственной причиной развития гликогенозов является генетическая мутация. Наследуется это заболевание по рецессивному типу, т.е. оба родителя могут быть полностью здоровыми, но являться носителями пораженного гена. При этом чаще всего бывает так, что в прошлых нескольких поколениях гликогенозы также не проявлялись и оба родителя не подозревали, что могут получить больного ребенка.

При данном заболевании ни образ жизни, ни сопутствующие патологии не влияют на образование дефектного гена у родителей.

Суть любого гликогеноза практически одинаковая: в организме не происходит расщепление и трансформация гликогена, и, как следствие, гликоген накапливается в тканях, или же практически полностью в них отсутствует, вызывая яркую клиническую картину того или иного типа гликогеноза.

Классификация

Гликогеноз в первую очередь делится на 12 типов (0-11), в зависимости от недостающего фермента в организме. Печень поражают 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11 типы.

Также существует деление на три формы, в зависимости от основной локализации процесса:

Печеночная форма;
Мышечная форма;
Генерализованная форма.

Симптомы гликогеноза

Проявления печеночных гликогенозов несколько отличаются друг от друга, в зависимости от их типов:

Гликогеноз 0 типа (агликеноз). Наблюдается практически полное отсутствие гликогена в печени, что приводит к практически постоянным гипогликемическим состояниям (недостаток глюкозы в крови), вплоть до гипогликемической комы. Болезнь проявляется с рождения ребенка, первые симптомы возникают в случае, если ребенок поздно был приложен к груди, а в последующем, с прогрессированием болезни такие приступы возникают в перерывах между кормлениями и утром до еды. При отсутствии лечения у ребенка возникает отставание в физическом и психическом развитии, а в тяжелых случаях – летальный исход.
Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке). Помимо печени поражаются тонкий кишечник и почки. Симптомы возникают в грудном возрасте, а у некоторых в первые дни после рождения. Проявляется снижением аппетита, вплоть до полного отказа от еды, рвота, нарушение дыхания, судороги на фоне снижения сахара крови, гипогликемические комы. Со временем происходит увеличение печени и почек, отставание в развитии (в росте и половом созревании), диспропорциональное тело (небольшие ручки и ножки и большая голова), кукольное выражение лица, сниженный мышечный тонус. Для того, чтобы поддерживать удовлетворительное состояние здоровья такие пациенты практически постоянно принимают пищу.
Гликогеноз 2 типа (болезнь Помпе). Помимо печени поражаются почки, мышцы, нервная ткань, селезенка и лейкоциты. Первые признаки заболевания возникают от первых недель после рождения до 5-6 месяцев. Ребенка резко начинают беспокоить нарушение дыхания, вялость, плаксивость, нарушение аппетита. Со временем ребенок начинает отставать в росте, снижается тонус мышц, увеличиваются размеры сердца, почек, печени и селезенки. В более взрослом возрасте, при адекватном лечении, такого пациента часто беспокоят бронхиты, воспаления легких, развивается мышечная дистрофия, снижение рефлексов и параличи. Без поддерживающего лечения зачастую ранний летальный исход неизбежен.
Гликогеноз 3 типа (болезнь Фирбса, болезнь Кори). Нарушение фермента происходит в печени, эритроцитах, лейкоцитах и мышцах. Признаки заболевания возникают в первые месяцы после рождения. Увеличивается печени, наблюдается снижение тонуса мышц, возможно развитие гипертрофии некоторых мышц. Зачастую со временем происходит утолщение мышечного слоя в сердце, аритмии, нарушение кровообращения. После 5-15 лет прогрессирование болезни замедляется.
Гликогеноз 4 типа (амилопектиноз, болезнь Андерсена). Поражаются печень, лейкоциты, мышцы и почки. Первые признаки уже видны с первых месяцев болезни. Проявляется развитием желтухи, цирроза печени, снижением содержания сахара крови, увеличением печени и селезенки.
Гликогеноз 6 типа (гепатофосфорилазная недостаточность, болезнь Герса). Поражаются печени и лейкоциты. На первом году после рождения у ребенка увеличивается печени, происходит задержка физического развития (задержка роста, лицо с кукольным выражением), увеличение сахара крови и снижение жиров в крови.
Гликогеноз 8 типа (болезнь Томсона). Поражается печени и головной мозг. Практически сразу после рождения происходит увеличение печени и развитие всевозможных неврологических симптомов, симптом «танцующих глаз» (нистагм, непроизвольное движение глазных яблок). Симптомы постепенно прогрессируют и могут приводить к значительным отставаниям в развитии.
Гликогеноз 9 типа (болезнь Хага). Данный тип поражает только печени. Основным симптомом является увеличение размеров печени. Это заболевание является наиболее благополучным среди всех гликогенозов.
Гликогеноз 10 типа. Поражаются печени и мышцы. Это наиболее редкий тип гликогеноза (был выявлен единожды). Первым признаком является увеличение печени, а спустя 6 лет начинают беспокоить боли в мышцах и их спазм (только после физических нагрузок и упражнений). Достаточно благоприятный прогноз.
Гликогеноз 11 типа. Происходит поражение печени и почек. Печень приобретает огромные размеры, наблюдается задержка роста, со временем развиваются признаки рахита. В возрасте 12-16 лет в большинстве случаев отмечается уменьшение печени, скачок в росте и снижение признаков рахита (нормализация фосфора в крови).

Диагностика

Единственный тип гликогеноза, который возможно диагностировать еще внутриутробно, это 2 тип, путем амниоцентеза и исследования слущенных клеток с кожи развивающегося плода.

Лечение гликогеноза

Среди лечебных мероприятий на первое место выходит диета. Такие пациенты должны питаться небольшими порциями по 6-8 раз в день. Зачастую необходим прием пищи и в ночные часы. Пища должна содержать большое количество «быстрых» (легких) углеводов, а также белков. При поражении не только печени, но и мышечной ткани, рекомендовано употребление большого количества фруктозы (до 100 г в день).

Достаточно новым методом лечения и дорогостоящим является заместительная терапия – введение недостающих для обмена гликогена ферментов. Такое лечение для достижения максимального эффекта должно быть очень длительным, а в ряде случаев и пожизненным.

В ряде случаев эффективно назначение глюкагона, глюкокортикостероидов и анаболичестких гормонов. Данные средства подбираются строго индивидуально, дозировка рассчитывается после проведения лабораторных исследований.

Осложнения

Наиболее часто встречаемые осложнения гликогеноза:

Гипогликемическая кома;
Генерализованные судороги;
Летальный исход.

Гликогенозы причины

При условии нормального функционирования ферментативной системы человеческого организма, процесс распада глюкозы, которая в некоторых случаях в избыточном количестве поступает с продуктами питания, происходит с образованием некоего запаса гликогена в печеночной паренхиме и мышечных волокнах. Гликоген представляет собой быстротрансформируемое вещество, которое при необходимых условиях расщепляется с обратным образованием глюкозы и поступлением ее в кровоток.

Основным патогенетическим механизмом развития гликогеноза является появления дефективного фермента, участвующего в процессе обмена гликогена. В результате этих нарушений возникает либо избыточное образование гликогена и его повышенная концентрация в тканях, либо нарушение процессов его распада и обратного образования глюкозы.

Существует и другая форма гликогенозов, когда напротив, дефектный фермент не позволяет синтезировать гликоген и возникает его недостаточное содержание в «типичных тканях накопления», так называемый агликогеноз.

Гликогенозы симптомы

Некоторые формы гликогенозов сопровождаются тяжелыми симптомами гипогликемии, обусловленной нарушением синтеза глюкозы из собственных запасов гликогена в тех или иных стрессовых ситуаций.

Гликогенозы у детей отмечаются значительно чаще, нежели у взрослой категории населения, так как это заболевание принадлежит к категории наследственных врожденных нарушений и дебютом клинических проявлений является период новорожденности.

Клинические проявления заболевания специфичны для каждого типа гликогеноза, однако имеется большая группа симптомов, характерных для всех форм данной патологии:

Прогрессирующее значительное увеличение параметров печени, а в некоторых случаях селезенки, выявляемое пальпаторно, а также с помощью лучевых инструментальных методов исследования;

Генерализованное или ограниченное понижение мышечного тонуса с повышенной судорожной готовностью;

Дыхательные расстройства в виде прогрессирующей одышки и явлений гипоксии;

Неврологические симптомы очаговой и общемозговой природы;

Выраженное отставание костного типа возраста от паспортного и полное отсутствие интеллектуально-мнестических нарушений;

Нефропатия, обусловленная избыточным накоплением мочевой кислоты, способствующей образованию конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек.

Диагностика гликогенозов у новорожденного ребенка в большинстве ситуаций не составляет труда, но для подтверждения диагноза рекомендовано исследование гликемического и лактатемического профиля пациента, а в затруднительных случаях использование методы биопсии мышечной или печеночной паренхимы с целью исследования активности ферментов, принимающих опосредованное участие в метаболических превращениях глюкозы.

Гликогенозы лечение

Приоритетным направлением в лечении гликогеноза того или иного типа является коррекция и предупреждение гипогликемических проявлений медикаментозными и не медикаментозными мероприятиями.

Немедикаментозное лечение гипогликемии подразумевает коррекцию пищевого поведения с предпочтительным ежедневным употреблением легкорасщепляемых типов углеводов и увеличенного количества белков с одновременным ограничением физических нагрузок.

Учитывая патогенетические особенности возникновения заболевания, пациента следует подготовить к тому, что полное выздоровление даже при условии применения всех возможных методов лечебных мероприятий не наступит. В связи с этим, лечебные мероприятия направлены на улучшение самочувствия пациента и предотвращение возможных осложнений.

Каждый из отдельных типов гликогеноза нуждается в индивидуальном подходе к назначению лечении. Так, детям с 1 типом гликогеноза показано применение водорастворимого витамина Д (Аквадетрим 1-2 кап./сут. в течение первого года жизни). В связи с тем, что данный тип гликогеноза сопровождается развитием признаков нефропатии, рекомендовано уменьшение концентрации мочевой кислоты, поэтому целесообразно в данном случае назначение Аллопуринола. Для профилактики камнеобразования в просвете желчного пузыря, которое развивается при повышении уровня триглицеридов в крови, необходимым является назначение Никотиновой кислоты. Выраженная нейтропения нуждается в коррекции методом назначения длительного курса колониестимулирующего фактора (Филграстим в минимальной суточной дозировке 2,5 мг на кг веса тела ребенка) с обязательном контролем лечения лабораторными методами диагностики.

В настоящее время в эпоху развития технологий генной инженерии, активно ведутся разработки препаратов, которые могли бы использоваться в качестве заместительной терапии гликогеноза. В США и многих европейских странах получены положительные результаты ферментозаместительной терапии гликогеноза 2 типа с использованием Миозима в дозировке 20 мг на кг веса 2 р/мес длительным курсом. Данное лекарственное средство направлено на уменьшение кардиомегалии, а также улучшение функционирования мышечного аппарата.

Хирургические методики лечения находят свое применение только в случае развития необратимых повреждений печеночной паренхимы, наблюдающихся при 3 и 4 типах гликогенозов, и заключаются в произведении трансплантации печени. Мышечные формы гликогенозов, сопровождающиеся прогрессирующей миопатией и кардиомегалией, не являются показанием для хирургического лечения.

Симптомы болезни Гирке

Гликогеноз 1 типа может проявляться гипогликемией и лактатацидозом у новорожденных, но чаще обнаруживается в 3-4-месячном возрасте, когда увеличивается печень или развиваются гипогликемические судороги. Характерные признаки - кукольное лицо с толстыми щеками, относительно тонкие конечности, низкорослость и выпяченный из-за гепатомегалии живот; почки также увеличены, но размеры селезенки и сердца нормальные.

Отличительными чертами болезни Гирке являются гипогликемия, лактатацидоз, гиперурикемия и гиперлипопротеидемия. Гипогликемия и лактатацидоз развиваются уже при непродолжительном голодании; подагра, несмотря на гиперурекемию, у маленьких детей развивается редко. Даже при выраженной гепатомегалии активность печеночных трансаминаз остается практически нормальной. Периодически возникает понос, механизм которого неизвестен. Нарушение агрегации тромбоцитов часто проявляется кровоподтеками и носовыми кровотечениями.

Из-за резкого повышения уровня триглицеридов плазма может иметь молочный вид. Содержание холестерина и фосфолипидов также увеличено, но в меньшей степени. Изменения липидного профиля напоминают гиперлипопротеидемию типа IV и характеризуются повышением уровня ЛПОНП, ЛПНП и нарушением соотношения апопротеинов. При гистологическом исследовании печени обнаруживают увеличенные гепатоциты, переполненные гликогеном и жиром. Особенно заметны крупные липидные капли. Иногда отмечается фиброз.

Хотя при болезни Гирке поражается в основном печень, в патологический процесс вовлекся и многие другие органы. Часто отмечается задержка полового развития. Почти у всех женщин выявляют признаки СПКЯ, но угри и гирсутизм отсутствуют. Ближе к периоду полового развития возникают симптомы подагры, обусловленной длительной гиперурикемией. Нарушения липидного обмена повышают риск панкреатита. Дислипопротеидемия в сочетании с повышенной агрегацией эритроцитов способствует развитию атеросклероза. Однако ранний атеросклероз наблюдается лишь в редких случаях. Возможно, защитную роль играет снижение агрегации тромбоцитов и нарушение окисления липопротеидов. В зрелом возрасте часто возникают переломы на фоне рентгенологических признаков остеопении, причем значительное снижение минеральной плотности лучевой кости отмечается еще до периода полового развития.

К 20-30 годам у большинства больных образуются аденомы печени, которые могут кровоточить, а иногда перерождаются в злокачественные опухоли. К другим осложнениям болезни Гирке относится легочная гипертензия и патология почек.

Практически у всех больных старше 20 лет выявляют протеинурию и у многих находят артериальную гипертонию, мочекаменную болезнь, нефрокальциноз и нарушение клиренса креатинина. Протеинурии часто предшествует повышение СКФ, увеличение почечного кровотока и микроальбуминурия. В молодом возрасте о нарушении работы почек могут свидетельствовать лишь повышение СКФ и почечного кровотока. На более поздних стадиях болезни Гирке при биопсии обнаруживается фокально-сегментарный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. В ряде случаев развивается ХПН, требующая гемодиализа и трансплантации почки. К другим нарушениям почек относятся амилоидоз, синдром Фанкони- Биккеля, снижение экскреции цитрата, повышение экскреции кальция и дистальноканальцевый ацидоз.

Диагностика болезни Гирке

Гликогеноз типа I можно заподозрить на основании клинических проявлений и повышенного содержания лактата и липидов в сыворотке крови. Введение глюкагона или адреналина практически не повышает глюкозы в крови, но концентрация лактата при этом значительно возрастает. Окончательный диагноз требует биопсии печени и доказательства сниженной активности глюкозо-6-фосфатазы или транслоказы в биоптате. В большинстве случаев диагноз можно установить путем выявления мутации генов этих ферментов.

Лечение болезни Гирке

Лечение направлено на поддержание нормальной глюкозы крови. Это достигается либо введением глюкозы через назогастральный зонд, либо приемом внутрь сырого кукурузного крахмала. В раннем детстве кормление по каплям через зонд следует начинать сразу после установления диагноза. В течение ночи вводят либо специальные смеси, либо только глюкозу или ее полимеры. В дневные часы ребенок должен часто получать пищу с высоким содержанием углеводов.

Из сырого кукурузного крахмала глюкоза высвобождается медленно, и детям до 2-летнего возраста его следует давать в дозе 1,6 г/кг каждые 3 ч. Когда ребенок становится старше, крахмал начинают давать по 1,75-2,5 г/кг каждые 6 ч. Количество фруктозы и галактозы в рационе сводят к минимуму, поскольку они с трудом превращаются в глюкозу. Необходимо добавлять к диете мультивитамины и кальций. Диетотерапия при болезни Гирке уменьшает степень гиперурикемии и гиперлипопротеидемии, улучшает функцию почек и замедляет развитие ХПН. Однако уровень мочевой кислоты и липидов при болезни Гирке, особенно в зрелом возрасте, нормализуется не полностью. Дальнейшего снижения гиперурикемии можно добиться с помощью ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола. Для борьбы с гиперлипопротеидемией используют статины и производные фиброевой кислоты. При микроальбуминурии (раннем признаке нарушения функции почек) применяют ингибиторы АПФ, например каптоприл. Профилактике или замедлению развития нефрокальциноза и мочекаменной болезни способствуют добавки цитрата.

При гликогенозе подтипа 1b вводят гранулоцитарный (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный (ГМ-КСФ) колониестимулирующие факторы, которые уменьшают степень нейтропении, снижают количество и тяжесть бактериальных инфекций и смягчают течение хронического язвенного колита.

В качестве радикальной меры при болезни Гирке ряд авторов предлагают ортотопическую трансплантацию печени, однако ближайшие и отдаленные осложнения этой операции делают ее возможной лишь в исключительных случаях, главным образом - при злокачественных опухолях печени. При крупных аденомах можно использовать чрескожные инъекции этанола. Перед любым хирургическим вмешательством необходимо оценить состояние свертывающей системы крови и тщательно компенсировать нарушения обмена веществ. Время кровотечения нормализуют вливанием большого количества глюкозы в течение 24-48 ч перед операцией. Снижению кровоточивости способствует введение десмопрессина. Раствор Рингера с лактатом применять нельзя, поскольку он содержит лактат, а не глюкозу. На протяжении всей операции следует поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, используя для этого ее 10% раствор.

Прогноз

Раньше болезнь Гирке часто приводила к смерти больных и прогноз касался лишь выживших. У больных, получавших в детстве недостаточное лечение, нередко развивались отдаленные осложнения. В настоящее время ранняя диагностика и эффективное лечение значительно улучшили прогноз этого заболевания. Но серьезной угрозой остается поражение почек и образование аденом печени.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Что такое болезнь Гирке

Болезнь Гирке - это наследственное заболевание, обусловленное дефектами ферментной системы печени, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу. В связи с этим нарушается углеводный и жировой обмен с развитием снижения глюкозы в крови (гипогликемия), с повышенным содержанием молочной и мочевой кислот.

В печени, почках накапливается избыток гликогена (запасной резервуар глюкозы), что приводит к их увеличению.

Клинические проявления заболевания существенно отличаются в зависимости от возраста ребенка, что связано с особенностями его пищевого рациона.

История изучения

Данная патология впервые была описана в 1929 году Гирке, который предположил наследственный характер данной патологии. Только в 1952 году был выявлен тип ферментного дефекта усилиями учёного Кори.

Эпидемиология

Гликогеноз первого типа встречается с частотой один случай на 200 000 новорожденных, причём и мальчики, и девочки имеют одинаковые шансы на развитие данной патологии.

Патогенез

При болезни Гирке извитые почечные канальцы и гепатоциты переполнены гликогеном, который под воздействием глюкагона и адреналина не превращается в глюкозу.

Это становится причиной развития гиперлипидемии и кетоза как при недостаточном поступлении в организм углеводов. Низкая активность фермента глюкозо-6-фосфатазы регистрируется в тканях кишечника, клетках почек и печени.

Симптомы (клиническая картина) болезни гирки

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от возраста ребенка.

Гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови) - основная клиническая проблема при данном заболевании, являющаяся одним из первых симптомов заболевания.
Гипогликемия сопровождается судорогами, рвотой и падением кровяного давления с ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов.
Симптомы наблюдаются по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи.
Одышка.
Температура тела 38° С без признаков инфекции, таких как головная боль, слабость, высыпания на коже.
Увеличение живота в результате значительного увеличения печени. Край печени может достигать уровня пупка или ниже его.
Увеличение почек. У большинства больных наблюдаются лишь незначительные изменения функций почек, например, появление следов белка в моче. Однако в тяжелых случаях изменения в почках могут приводить к хронической почечной недостаточности.
Повторные носовые кровотечения или кровоточивость после различных хирургических вмешательств, связанная с нарушением функции тромбоцитов (кровяные пластинки, осуществляющие функцию свертывания крови).
Ксантомы - отложение в коже жироподобных веществ (липидов) в результате нарушения липидного обмена. Чаще встречаются на локтях, коленях, ягодицах, бедрах.
Отставание в росте, нарушение пропорции тела (например, большая голова, короткие шея и ноги), широкое полное лицо, снижение тонуса мышц.
Задержка полового созревания
Нервно-психическое развитие удовлетворительное.

Формы

гликогеноз типа Ia - дефект глюкозо-6-фосфатазы;
гликогеноз типа Ib - дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы.

Данные типы проявляются сходной клиникой и биохимическими нарушениями. Однако при гликогенозе Ib у больного могут возникнуть дополнительные осложнения, такие как стафилококковые инфекции и кандидоз (поражение кожи и слизистых оболочек, вызываемое дрожжеподобными грибками), поэтому этот тип считается несколько тяжелее.

Выделяют следующие варианты течения заболевания.

Острое течение - возникает чаще в 1-й год жизни ребенка.

Проявляется:

рвотой;
судорогами в мышцах;
нарушением дыхания по типу одышки (нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха).

Хроническое течение - прогрессирует нарушение функции почек и печени, отставание в росте, задержка полового созревания.

Причины (этиология)

Причиной болезни Гирке является мутация гена, кодирующего глюкозо-6-фосфатазу.

Гликогеноз 1 типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть у здоровых родителей, имеющих мутантный ген, дети могут родиться больными.

Диагностика

Сбор анамнеза и жалоб заболевания:

судороги в мышцах на фоне снижения уровня глюкозы в крови, рвота чаще по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи;
одышка;
температура тела до 37,5° С;
увеличение живота из-за увеличенной печени;
ксантомы - отложение в коже на локтях, коленях, ягодицах, бедрах жироподобных веществ;
отставание в росте, диспропорция формы тела (большая голова, короткая шея и худые ноги), округлое, лунообразное лицо, снижение тонуса мышц;
задержка полового созревания.

Лабораторные данные:

снижение уровня глюкозы в крови;
увеличение уровня молочной и мочевой кислоты;
высокое содержание уровня жира в крови;
повышение активности печеночных ферментов: АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы);
провокационная проба с глюкагоном;
специальное исследование: биопсия печени, исследование гликогена (запасной резервуар глюкозы);
измерение активности глюкозо-6-фосфатазы;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это высокоточный метод диагностики, суть которого заключается в том, что берется малое количество материала для исследования, содержащего ДНК, а в процессе ПЦР происходит увеличение количества генетического материала, и, таким образом, его можно установить. Специальные исследования и методы молекулярной биологии доступны только специализированным лабораториям.

Дополнительные инструментальные методы:

УЗИ брюшной полости;
экскреторная урография почек - это рентгенологический метод исследования почек и мочевых путей с помощью внутривенного введения контрастного вещества.

Лечение болезни гирки

Профилактика болезни гирки

Профилактические методы включают медико-генетическое консультирование и пренатальную диагностику (дородовую диагностику с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития).

Наличие больных в родословной является прямым показанием к медико-генетическому консультированию. Врач медицинский генетик совместно со специалистами клинической диагностики уточняет генетическую ситуацию в семье, дает заключение о риске повторного рождения больного ребенка и необходимости пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика проводится на 18-22 неделях беременности с помощью биопсии печени. Кроме того, проведение пренатальной диагностики возможно с ДНК плода, получаемой с помощью биопсии хориона (наружняя оболочка зародыша), но лишь в том случае, когда известно, что ребенок имеет риск развития этого заболевания.

Дополнительно

Очень редко симптомы гипогликемии появляются у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Это связано с частыми кормлениями и поступлением в организм ребенка достаточного количества глюкозы.
Когда интервалы между кормлениями увеличиваются, начинают появляться симптомы гипогликемии, особенно выраженные по утрам. Тяжесть и длительность гипогликемии постепенно увеличиваются. Это приводит к нарушению обмена веществ.

Обычно первыми симптомами данной патологии являются изменения внешнего вида ребенка:

увеличение размеров живота;
появление одышки и субфебрильной температуры тела (не выше 38˚С).
Если лечение не проводят, то изменяется внешность ребенка. Характерны:
задержка роста и физического развития;
своеобразное распределение подкожно-жировой клетчатки (по типу больного с синдромом Кушинга: руки и ноги остаются очень худыми, в то время как на лице и туловище скапливается огромное количество жира).

Прогноз

На фоне лечебного питания значительно улучшается общее состояние ребёнка, печень приобретает нормальные размеры.

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от возраста ребенка.

Гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови) - основная клиническая проблема при данном заболевании, являющаяся одним из первых симптомов заболевания.
- Гипогликемия сопровождается судорогами, рвотой и падением кровяного давления с ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов.
- Симптомы наблюдаются по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи.
Одышка.
Температура тела 38° С без признаков инфекции, таких как головная боль, слабость, высыпания на коже.
Увеличение живота в результате значительного увеличения печени. Край печени может достигать уровня пупка или ниже его.
Увеличение почек. У большинства больных наблюдаются лишь незначительные изменения функций почек, например, появление следов белка в моче. Однако в тяжелых случаях изменения в почках могут приводить к хронической почечной недостаточности.
Повторные носовые кровотечения или кровоточивость после различных хирургических вмешательств, связанная с нарушением функции тромбоцитов (кровяные пластинки, осуществляющие функцию свертывания крови).
Ксантомы - отложение в коже жироподобных веществ (липидов) в результате нарушения липидного обмена. Чаще встречаются на локтях, коленях, ягодицах, бедрах.
Отставание в росте, нарушение пропорции тела (например, большая голова, короткие шея и ноги), широкое полное лицо, снижение тонуса мышц.
Задержка полового созревания
Нервно-психическое развитие удовлетворительное.

Формы

гликогеноз типа Ia - дефект глюкозо-6-фосфатазы;
гликогеноз типа Ib - дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы.

Выделяют следующие варианты течения заболевания.

Острое течение - возникает чаще в 1-й год жизни ребенка. Проявляется:
- рвотой;
- судорогами в мышцах;
- нарушением дыхания по типу одышки (нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха).

Хроническое течение - прогрессирует нарушение функции почек и печени, отставание в росте, задержка полового созревания.

Причины

Причиной болезни Гирке является мутация гена, кодирующего глюкозо-6-фосфатазу.
Гликогеноз 1 типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть у здоровых родителей, имеющих мутантный ген, дети могут родиться больными.

Диагностика

Сбор анамнеза и жалоб заболевания:
- судороги в мышцах на фоне снижения уровня глюкозы в крови, рвота чаще по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи;
- одышка;
- температура тела до 37,5° С;
- увеличение живота из-за увеличенной печени;
- ксантомы - отложение в коже на локтях, коленях, ягодицах, бедрах жироподобных веществ;
- отставание в росте, диспропорция формы тела (большая голова, короткая шея и худые ноги), округлое, лунообразное лицо, снижение тонуса мышц;
- задержка полового созревания.

Лабораторные данные:
- снижение уровня глюкозы в крови;
- увеличение уровня молочной и мочевой кислоты;
- высокое содержание уровня жира в крови;
- повышение активности печеночных ферментов: АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы);
- провокационная проба с глюкагоном;
- специальное исследование: биопсия печени, исследование гликогена (запасной резервуар глюкозы);
- измерение активности глюкозо-6-фосфатазы;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это высокоточный метод диагностики, суть которого заключается в том, что берется малое количество материала для исследования, содержащего ДНК, а в процессе ПЦР происходит увеличение количества генетического материала, и, таким образом, его можно установить. Специальные исследования и методы молекулярной биологии доступны только специализированным лабораториям.
Дополнительные инструментальные методы:
- УЗИ брюшной полости;
- экскреторная урография почек - это рентгенологический метод исследования почек и мочевых путей с помощью внутривенного введения контрастного вещества.

Лечение болезни Гирке

Цель лечения – поддержание уровня глюкозы в пределах нормы. Этому может способствовать частый прием пищи с достаточным содержанием глюкозы. Углеводы должны поступать в организм и в течение ночи.

На протяжении последних 30 лет используют 2 метода, позволяющие обеспечивать организм младенцев углеводами постоянно, – это:

вливание глюкозы через назогастральный зонд в течение ночи;
прием сырого кукурузного крахмала.

При болезни Гирке часто отмечают повышение уровня мочевой кислоты.

Для того чтобы не происходило накопления солей в суставах и почках, используют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты.

При значительном прогрессировании заболевания и наличии осложнений делают пересадку печени и/или почек.

Осложнения и последствия

Без своевременного и адекватного лечения пациенты с болезнью Гирке умирают еще в раннем детстве.
У некоторых пациентов возникает опухоль печени, которая может трансформироваться в злокачественную опухоль (карциному).
Среди других осложнений следует выделить:
- гиперурикемическую подагру (заболевание, связанное с повышением уровня мочевой кислоты в крови с последующим отложением солей в ткани, с преимущественным поражением суставов и почек);
- воспаление поджелудочной железы;
- хроническую почечную недостаточность.

Профилактика болезни Гирке

Профилактические методы включают медико-генетическое консультирование и пренатальную диагностику (дородовую диагностику с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития).
Наличие больных в родословной является прямым показанием к медико-генетическому консультированию. Врач медицинский генетик совместно со специалистами клинической диагностики уточняет генетическую ситуацию в семье, дает заключение о риске повторного рождения больного ребенка и необходимости пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика проводится на 18-22 неделях беременности с помощью биопсии печени. Кроме того, проведение пренатальной диагностики возможно с ДНК плода, получаемой с помощью биопсии хориона (наружняя оболочка зародыша), но лишь в том случае, когда известно, что ребенок имеет риск развития этого заболевания.

Дополнительно

Обычно первыми симптомами данной патологии являются изменения внешнего вида ребенка:

увеличение размеров живота;
появление одышки и субфебрильной температуры тела (не выше 38˚С).

Если лечение не проводят, то изменяется внешность ребенка. Характерны:

задержка роста и физического развития;
своеобразное распределение подкожно-жировой клетчатки (по типу больного с синдромом Кушинга: руки и ноги остаются очень худыми, в то время как на лице и туловище скапливается огромное количество жира).