Лицевой нерв анатомия синдромы поражения. Функции и строение лицевого нерва

Лицевой нерв, п. facialis (рис. 177), объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis , образованный двигательными нервными волокнами - отростками клеток ядра лицевого нерва, и промежуточный нерв, п. interme - dius , содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные (парасимпатические) нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель­ные - начинаются от двигательного ядра, а вегетативные - от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие. В том месте, где имеется коленце лицевого канала, лицевой нерв образует изгиб - коленце, geniculum , и узел коленца, ganglion geniculi . Узел коленца относится к чувствительной части лице­вого (промежуточного) нерва и образован телами псевдоуни­полярных нейронов.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1Большой каменистый нерв, п. petrosus major , образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, которые являются отростками клеток верхнего слюнноотдели-тельного ядра. Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глу­бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus (BNA)] называ­ется нерв крыловидного канала, п. canalis pterygoidei , и в составе последнего подходит к крылонебному узлу (см. «Тройничный нерв»).

2Барабанная струна, chorda tympani , образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост­ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина­ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан­ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по­лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3Стременной нерв, п. stapedius , отходит от лицево го нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель­ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце - задний ушной нерв, п. auricularis poste ­ rior , и к заднему брюшку двубрюшной мышцы - двубрюшную ветвь, г. digdstricus , к шилоподъязычной мышце - шило-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus . Затем лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение, plexus parotideus [ intra - parotideus ]. Это сплетение состоит только из двигательных воло­кон. Ветви околоушного сплетения:

1височные ветви, rr . temporales , идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчереп-ной мышцы и круговую мышцу глаза;

2скуловые ветви, rr . zygomdtici , уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;

3щечные ветви, rr . buccdles , направляются вперед по по­верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш­цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae [ mandibuldris ] , идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5шейная ветвь, г. сдШ, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения.

16117 0

Интерес оториноларингологов к лицевому нерву определяется его анатомическим положением в височной кости и теми признаками его поражения, которые развиваются при заболеваниях, травмах и оперативных вмешательствах на ухе. Лицевой нерв обеспечивает мимическую функцию лица.

Топография лицевого нерва

Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) относится к смешанным нервам и содержит двигательные, парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые и общей чувствительности) волокна.

По выходе из моста волокна лицевого нерва вступают в мостомозжечковый угол, проходят через боковую цистерну моста и отсюда проникают вместе с преддверно-улитковым и промежуточным нервами во внутренний слуховой проход. Вместе они достигают дна внутреннего слухового прохода, откуда вместе с промежуточным нервом отделяются от слухового нерва и сквозь мелкие костные отверстия вступают в лицевой канал, залегающий в толще каменистой части височной кости.

Лицевой канал делится на четыре сегмента, имеющих большое клиническое значение для топической диагностики уровней его поражения, следовательно, и локализации основного патологического процесса (рис. 1).

Рис. 1. Схема ветвей лицевого нерва: 1 — контуры ромбовидной ямки; 2 — ядро лицевого нерва: а — двигательное, б — верхнее слюноотделительное, в — ядро одиночного пути (вкусовая чувствительность); 3, 10 — лицевой нерв (двигательные волокна); 4 — внутреннее слуховое отверстие; 5 — внутренний слуховой проход; 6 — дно внутреннего слухового прохода; 7 — лицевой канал в скалистой части височной кости: а — горизонтальная часть лицевого канала, б — лицевой канал, направляющийся назад после образования им первого колена (г), в — нисходящая часть лицевого канала, д — второе колено лицевого канала; 8 — шилососцевидное отверстие; 9 — лицевой нерв по выходе из шилососцевидного отверстия; 11 — секреторные парасимпатические волокна в составе лицевого канала; 12 — преганглионарные парасимпатические волокна; 13 — парасимпатические узлы; 14 — постганглионарные симпатические волокна; 15 — узел коленца: 15а — дендриты нервных клеток узла коленца, исходящие из рецепторов слизистой оболочки нёба и передних двух третей слизистой оболочки языка (преганглионарные волокна вкусовой чувствительности), 156— аксоны нервных клеток узла коленца, направляющиеся к ядру одиночного пути (2в) (постганглионарные волокна вкусовой чувствительности); I — двигательные волокна; II — волокна общей чувствительности; III — волокна вкусовой чувствительности; IV — парасимпатические преганглионарные волокна; V — парасимпатические постганглионарные волокна

Первый сегмент (лабиринтный) завершается на уровне первого коленца (г), в области которого расположен узел коленца. В этом сегменте расположены все нервы, входящие в VII пару. Поэтому поражение на этом уровне вызывает одностороннее нарушение двигательной , чувствительной и секреторной функций, что проявляется парезом (параличом) мимической мускулатуры, нарушением вкусовой чувствительности на передних двух третях языка и секреции слюнных желез. В узел коленца (15) вступают из периферии вкусовые волокна (15а) и, минуя его, парасимпатические преганглионарные секреторные волокна (12), направляющиеся к парасимпатическим узлам (13), от которых отходят постганглионарные парасимпатические волокна к слюнным железам

Второй сегмент лицевого канала (барабанный ) начинается после первого коленца (г) и направляется в сторону медиальной стенки барабанной полости, в толще которой он залегает над вестибулярным окном . В этом месте над лицевым каналом расположено костное возвышение бокового полукружного канала . Здесь лицевой канал определяется в виде белесоватого костного валика диаметром 1 х 1,5 мм. Наблюдаются случаи аномального расположения лицевого канала, например его нависание над задней частью основания стремени, что затрудняет проведение слухоулучшающей операции стапедопластики при отосклерозе. В барабанном сегменте лицевого канала проходят секреторные, двигательные и вкусовые волокна. Поэтому при нарушении целости лицевого нерва в области этого сегмента нарушаются все три указанные функции.

Третий , или барабанно-сосцевидный , сегмент лицевого канала расположен горизонтально в толще задней стенки барабанной полости в пределах пирамидального выступа и барабанного синуса и содержит двигательные (мимические) волокна. Нарушение лицевого нерва в данном сегменте приводит только к нарушению мимической мускулатуры.

В пирамидальном выступе горизонтальная часть лицевого канала (третий сегмент) образует второе колено (д) и переходит в четвертый сегмент (нисходящий или сосцевидный ), который направляется к шилососцевидному отверстию и выходит из него, образуя многочисленные разветвления к мимической мускулатуре и к шилоподъязычной и двубрюшной мышцам, а также задний ушной нерв.

Признаки поражения двигательной порции лицевого нерва

Признаки поражения двигательной порции лицевого нерва: асимметрия сократительной способности мимических мышц, их слабость или полная неподвижность на стороне поражения, в поздних стадиях — лагофтальм, атрофия мимических мышц, опущение угла рта, слезотечение на стороне поражения из-за атонии мышц в области слезного мясца, опущение слезной точки и утрата насосной функции слезного мешка.

Проба с наморщиванием лба служит для различения периферического паралича лицевого нерва от центрального. При периферическом параличе поверхность лба и бровь на стороне поражения остаются неподвижными, при центральном параличе вследствие двусторонней корковой (пирамидной) иннервации лобных мышц заметной асимметрии не наблюдается.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Лицевой нерв (VII пара) обеспечивает в основном иннервацию мимиче­ских мышц. Кроме того, в состав его ствола входят также вкусовые, парасим­патические слюноотделительные и слезоотделительные волокна, принад­лежащие промежуточному нерву (n. intermedins), который анатомически является составной частью лицевого нерва. Вкусовые волокна лицевого не­рва являются отростками клеток коленчатого узла, расположенного в кост­ном канале лицевого нерва. Они несут вкусовые раздражения с передних двух третей языка. Секреторные слюноотделительные волокна иннервиру­ют подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Секреторные слезоот­делительные волокна иннервируют слезную железу.

Двигательные волокна лицевого нерва являются аксонами нервных кле­ток ядра лицевого нерва, расположенного в задних отделах нижней части моста. Верхняя часть ядра, которая обеспечивает иннервацию мимических мышц верхней половины лица, через корково-ядерный путь связана с пре­центральной извилиной обоих полушарий головного мозга. Двигательные волокна корково-ядерного пути, идущие к этой части ядра, осуществляют неполный надъядерный перекрест. К нижней части двигательного ядра ли­цевого нерва, отвечающего за иннервацию мышц нижней половины лица (ниже от глазной щели), двигательные волокна корково-ядерного пути по­ступают только из противоположного полушария, так как осуществляют полный перекрест. Аксоны двигательных клеток ядра направляются дорсально почти ко дну четвертого желудочка. Здесь в области лицевого бугорка они огибают ядро отводящего не­рва, образуя внутреннее колено. Далее аксоны двига­тельных клеток направляются вентрально через толщу моста и выходят на основании мозга в мосто-мозжечковом углу вме­сте с волокнами промежуточ­ного нерва рядом с преддверно-улитковым нервом.

1 - прецентральная извилина; 2 -корково-ядерные пути; 3 - ядро ли­цевого нерва; 4 - лицевой нерв.

Ядра промежуточного нерва локализуются преимущественно в продол­говатом мозге. Это вкусовое ядро одиночного пути (nucl. tractus solitarii), общее с языкоглоточным нервом, и верхнее слюноотделительное ядро (nucl. salivatorius superior). Слезоотделительные волокна промежуточного нерва берут начало от расположенных рядом с ядром лицевого нерва секреторных парасимпатических клеток.

Выйдя из мозга, лицевой нерв вместе с волокнами промежуточного не­рва и слуховым нервом входит во внутренний слуховой проход каменистой части височной кости. Здесь лицевой нерв и волокна промежуточного нерва входят в канал лицевого нерва. В канале возле расположенного там чувстви­тельного коленчатого узла промежуточного нерва лицевой нерв осущест­вляет изгиб кзади почти под прямым углом, образуя наружное колено. В канале от ствола лицевого нерва отходят три ветви.

1 - ядро лицевого нерва; 2 - внутреннее колено вокруг ядра отводящего нерва; 3 - верх­нее слюноотделительное ядро; 4 - ядро одиночного пути (вкусовое); 5 - лицевой нерв; 6 - промежуточный нерв; 7 - коленчатый узел; 8 - большой каменистый нерв; 9 - крыло-нёбный узел; 10 - слезная железа; 11 - стременной нерв; 12 - барабанная струна; 13 - подъязычная и подчелюстная слюнные железы; 14 - язычный нерв; 15 - большая гуси­ная лапка.

Первая ветвь - большой каменистый нерв (п. petrosus major), состоит из парасимпатических волокон. Он прерывается в крылонёбном узле (gangl. pterygopalatinum) и в виде постганглионарных волокон со слезным нервом (ветвью тройничного нерва) подходит к слезной железе. Поражение этого нерва приводит к сухости глаза из-за отсутствия слезоотделения.

Ниже большого каменистого нерва отходит вторая ветвь - стременной нерв (п. stapedius), который несет двигательные волокна в барабанную по­лость к стременной мышце (m. stapedius). Нарушение иннервации этой мышцы вызывает гиперакузию неприятное усиленное восприятие звука.

Третья ветвь - барабанная струна (chorda tympani), содержит аффе­рентные вкусовые волокна и эфферентные слюноотделительные для подъ­язычной и подчелюстной желез. Вкусовые волокна являются дендритами клеток коленчатого узла, расположенного в канале лицевого нерва. Они не­сут вкусовые раздражения с передних двух третей языка сначала в составе язычного нерва (ветвь нижнечелюстного нерва), затем в барабанной струне. Аксоны клеток коленчатого узла заканчиваются в мозговом стволе во вку­совом ядре одиночного пути (п. tracti solitarii). Парасимпатические слюно­отделительные волокна барабанной струны прерываются в подчелюстном и подъязычном узлах и от них в составе язычного нерва достигают подчелюст­ной и подъязычной слюнных желез.

После отхождения барабанной струны двигательные волокна лице­вого нерва выходят из черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomasteideum), распределяясь на лице на конечные ветви - большую гусиную лапку (pes anserinus major). Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы (кроме мышцы, поднимающей верхнее веко), а также подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.

Исследование функции лицевого нерва начинают с осмотра лица. Проверяют, нет ли его асимметрии, сглаженности кожных складок на лбу и но­согубной складки. Больному предлагают поднять и нахмурить брови, закрыть гла­за, наморщить нос, оскалить зубы, надуть щеки, свистнуть, подуть. Также обращают внимание, нет ли слезотечения или сухо­сти конъюнктивы глазного яблока, гиперакузии, проверяют вкус на передних двух третях языка.

Патология. Поражение лицевого не­рва или его ядра вызывает перифериче­ский паралич или парез мышц, которые они иннервируют. Вся половина лица становится неподвижной. При нахмуривании бровей на стороне паралича не образуются складочки. Кожа лба не собирается в складки, бровь не под­нимается, глаз не закрывается (лагофтальм). При зажмуривании глазные яблоки поднимаются кверху, радужка прячется под верхнее веко и на сто­роне поражения через глазную щель видна белая полоска склеры (симптом Белла). Угол рта опущен, носогубная складка сглажена. Больной не может оскалить зубы на стороне паралича, так как угол рта остается неподвижным, не может свистнуть, подуть. При надувании щек воздух выходит через угол рта на парализованной стороне. Во время еды пища застревает между ще­кой и зубами. Если возникает не паралич, а парез круговой мышцы глаза, то во время зажмуривания на стороне пареза ресницы не прячутся в кожных складках (симптом ресниц). Снижаются или исчезают надбровный, роговичный и конъюнктивальный рефлексы, так как лицевой нерв принимает участие в образовании эфферентного звена их рефлекторной дуга. При лагофтальме обычно наблюдается слезотечение (если функционирует слезная железа), поскольку из-за слабости нижнего века слеза не попадает в слезный канал и вытекает наружу.

В зависимости от уровня поражения периферический парез мимических мышц сочетается с другими симптомами. При поражении корешка лицево­го нерва в мостомозжечковом углу (чаще при невриноме слухового нерва) также наблюдаются симптомы поражения слухового и промежуточного не­рвов. В таких случаях парез мимических мышц сопровождается снижением слуха, сухостью глаза (повреждены слезоотделительные волокна), нару­шением вкуса, может наблюдаться сухость во рту (повреждены вкусовые и слюноотделительные волокна). Если патологический процесс локализуется в канале лицевого нерва, к симптомам периферического пареза мимических мышц присоединяются признаки поражения ветвей, отходящих ниже места поражения (сухость глаза, гиперакузия и потеря вкуса). При поражении ли­цевого нерва после его выхода из канала в каменистой части височной кости наблюдаются только парез мимических мышц и слезотечение.

Повреждение ядра лицевого нерва или его волокон в пределах моста со­четается с поражением пирамидного пути. В таких случаях возникают пери­ферический парез мимических мышц на стороне поражения и центральный парез противоположных конечностей. Этот синдром называется альтерни­рующим синдромом Мийяра-Гюблера. Поражение внутреннего колена ли­цевого нерва в мосту сопровождается также повреждением ядра отводящего нерва и пирамидного пути с возникновением альтернирующего синдрома ФовиллЯ, при котором наблюдаются периферический парез мимических мышц, диплопия, сходящееся косоглазие на стороне поражения и централь­ный гемипарез на противоположной стороне.

Центральный парез мимических мышц возникает при патологии в ниж­нем отделе прецентральной извилины или при поражении корково-ядерного пути, идущего к ядру лицевого нерва. Так как этот путь осуществляет надъядерный перекрест, при его повреждении парез мимических мышц возника­ет на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц в отличие от периферического возникает только в мышцах нижней половины лица (ниже глазной щели), получающих одностороннюю иннер­вацию от коры большого мозга. В таком случае надбровный, роговичный и конъюнктивальный рефлексы сохраняются, так как их рефлекторные дуги не прерываются. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противополож­ной очагу стороне.

Челюстно-лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных (симпатических, парасимпатических) нервов. Из двенадцати пар черепно-мозговых нервов в иннервации челюстно-лицевой области участвуют пятая (тройничный), седьмая (лицевой), девятая (языко-глоточный), десятая (блуждающий) и двенадцатая (подъязычный) пары. Чувство вкуса связано с первой парой - обонятельным нервом.

К чувствительным нервам относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы, а также ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный). Нервные волокна идут от двигательных ядер (находящихся в стволе головного мозга) к жевательной мускулатуре (тройничный нерв), к мимическим мышцам (лицевой нерв), к мышцам неба и глотки (блуждающий нерв), к мускулатуре языка (подъязычный нерв).

По ходу ветвей тройничного нерва располагаются следующие вегетативные ганглии:

1) ресничный;
2) крылонебный;
3) поднижнечелюстной;
4) подъязычный;
5) ушной.

С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй - крылонебный, а с третьей - поднижнечелюстной, подъязычный и ушной ганглии.

Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.

Тройничный нерв (рис. 1) является смешанным. Чувствительные нервные волокна несут информацию о болевой, тактильной и температурной чувствительности от кожи лица, слизистых оболочек полостей носа и рта, а также импульсы от механорецепторов жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна иннервируют следующие мышцы: жевательные, височные, крыловидные, челюстно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также мышцу, которая напрягает барабанную перепонку и поднимающую небную занавеску. От тройничного узла отходят три чувствительных нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной. К нижнечелюстному нерву присоединяются не участвующие в образовании тройничного (гассерова) узла двигательные волокна и делают его смешанным (чувствительным и двигательным) нервом.

Глазничный нерв является первой ветвью тройничного нерва. Проходит вместе с глазодвигательным и блоковидным нервами в толще наружной стенки пещеристого (кавернозного) синуса и вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед вступлением в эту щель нерв делится на три ветви: лобную, носоресничную и слезную.

Лобный нерв в средней его части делится на надглазничный (разветвляется в коже области лба), надблоковый (выходит у внутреннего угла глаза и идет к коже верхнего века, корня носа и нижне-медиальному отделу лобной области) и лобную ветвь (иннервирует кожу медиальной половины лба).

Носоресничный нерв входит в глазницу вместе со зрительным нервом и глазной артерией через общее сухожильное кольцо. Его ветвями являются длинные и короткие ресничные нервы, которые идут к глазному яблоку от ресничного узла, а также передний решетчатый нерв (иннервирует слизистую оболочку переднего отдела боковой стенки полости носа, кожу верхушки и крыльев носа) и задний решетчатый нерв (к слизистой оболочке клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости).

Слезный нерв подходя к слезной железе делится на верхнюю и нижнюю ветви. Последняя у наружной стенки глазницы анастомозирует со скуловым нервом, идущим от верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Иннервирует слезную железу, конъюктиву, наружный угол глаза и наружную часть верхнего века.

Верхнечелюстной нерв - вторая чувствительная ветвь тройничного нерва. Выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. В последней, верхнечелюстной нерв разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к крылонебному узлу.

Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом канале на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие отверстия в скуловой кости и направляются к коже этой области.

Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия носа, крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен.

Верхние альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва. Задние верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу, затем спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия. Средняя верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через отверстие на ее дне проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в толще боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви отходят в передних отделах подглазничного канала, через соответствующие отверстия проникают в альвеолярные каналы и спускаются по ним вниз в толще передней стенки верхнечелюстной пазухи. Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой (через многочисленные костные каналы), образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв является третьей ветвью тройничного нерва. Смешанный, так как состоит из меньшей (передней) части, почти исключительно двигательной и большей (задней) части, почти исключительно чувствительной. От передней ветви отходят жевательный нерв (двигательные веточки к жевательной мышце и височно-нижнечелюстному суставу), глубокие височные нервы (к височной мышце), латеральный крыловидный нерв (идет к латеральной крыловидной мышце), щечный нерв (чувствительные веточки, которые иннервируют кожу и слизистую оболочку щеки). Таким образом, передняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва является преимущественно двигательной. Задняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва состоит как из двигательных волокон - медиальный крыловидный нерв (к мышце, натягивающей мягкое небо), нерв, напрягающий небную занавеску и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, так и трех крупных чувствительных нервов - ушно-височного, нижнеальвеолярного и язычного.

Ушно-височный нерв (аурикулотемпоральный) содержит как чувствительные веточки (иннервируют кожу височной области), так и послеузловые симпатические и секреторные парасимпатические волокна от ушного узла (обеспечивают вегетативную иннервацию околоушной железы и сосудов височной области). Отделившись под овальным отверстием направляется по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем идет кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоушную железу подходит к коже височной области, где разветвляется на конечные ветви.

Нижний альвеолярный нерв (нижнелуночковый) является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Содержит, в основном, чувствительные волокна. Двигательными его ветвями является челюстно-подъязычный нерв (разветвляется в челюстно-подъязычной и переднем брюшке двубрюшной мышцы). В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит большое количество нижних зубных ветвей, образующих нижнее зубное сплетение. При выходе из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие данный нерв уже называется подбородочным.

Лицевой нерв (рис. 2) - седьмая пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы свода черепа, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Кроме двигательных волокон нерв несет вкусовые (для языка) и секреторные волокна (для слюнных желез дна полости рта). Лицевой нерв выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии к околоушной железе, которую прободает. В черепе лицевой нерв отдает следующие ветви:

1) к слуховому нерву;
2) большой каменистый нерв, который идет к крылонебному ганглию;
3) барабанную струну - к язычному нерву;
4) к блуждающему нерву;
5) к мышце стремени.

После выхода из черепа лицевой нерв отдает следующие ветви:

1) задний ушной нерв - для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины;
2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, которая разделяется на шило-подъязычную ветвь (идет к одноименной мышце) и анастомозирующую ветвь к языкоглоточному нерву.

В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю (более толстую) височно-лицевую и нижнюю (меньшую) шейно-лицевую ветви. Радиально расходящиеся в околоушной железе ветви лицевого нерва называются большой гусиной лапкой. Все ветви делятся на три группы:

1) верхнюю - височные и скуловые ветви (для мышц наружного уха, лба, скуловой и круговой мышцы глазницы);
2) среднюю - щечную ветвь (для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой мышцы рта, треугольной и квадратной мышц нижней губы);
3) нижнюю - краевая ветвь нижней челюсти (для квадратной мышцы нижней губы, подбородочной мышцы), шейная ветвь (для подкожной" мышцы шеи).

Лицевой нерв анастомозирует со следующими чувствительными нервами: ушно-височным, скуловым, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым и блуждающим нервами.

Языкоглоточный нерв

Языкоглоточный нерв (девятая пара) в основном является чувствительным. Двигательные волокна иннервируют только одну шилоглоточную мышцу. Ветви нерва иннервируют слизистую оболочку миндалин и дужек мягкого неба. Язычные (конечные) ветви разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка, язычно-надгортанных, глоточно-надгортанных складках и язычной поверхности надгортанника. Язычные ветви, иннервирующие заднюю треть языка, в своем составе имеют как чувствительные, так и вкусовые волокна.

Блуждающий нерв

Блуждающий нерв (десятая пара) иннервирует область лица, полость глотки и верхний отдел гортани. Является смешанным нервом, т.к. содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. Ушная ветвь блуждающего нерва связана с лицевым нервом. Блуждающий нерв анастомозирует с верхним шейным симпатическим ганглием и другими узлами, которые расположены на шее. Область надгортанника и окружающей его слизистой оболочки - чувствительная иннервация осуществляется блуждающим нервом. Мягкое небо иннервируется тремя нервами: блуждающим - его мышцы, тройничным и, частично, языкоглоточным - его слизистую оболочку. Только мышца, напрягающая мягкое небо получает двойную иннервацию - от блуждающего нерва и третьей ветви тройничного нерва.

Язычный нерв

Язычный нерв идет дугообразно от нижнечелюстного нерва между внутренней крыловидной мышцей и медиальной поверхностью ветви нижней челюсти. Направляется вниз и вперед, принимая в начальной своей части барабанную струну (ветвь лицевого нерва), которая включает секреторные волокна для поднижнечелюстной, подъязычной желез и вкусовые волокна для передних двух третей дорсальной поверхности языка. Над поднижнечелюстной железой язычный нерв идет по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибая снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной железы, и вплетается в боковую поверхность языка. Язычный нерв отдает ряд ветвей (подъязычные и язычные ветви, а также перешейка зева), которые иннервируют слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, подъязычную складку, слизистую оболочку передних двух третей языка, подъязычную железу, сосочки языка, слизистую оболочку зева. Конечные ветви язычного нерва анастомозируют с подъязычным и языкоглоточными нервами.

Подъязычный нерв

Подъязычный нерв (двенадцатая пара) иннервирует только мышцы языка (как собственные так и вплетающиеся в него скелетные мышцы). Нисходящая часть дуги нерва проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем нерв пересекает ход наружной сонной артерии, находясь обычно между ней и шейной частью лицевой вены, а восходящая часть дуги направляется к челюстно-подъязычной мышце. Между задним краем челюстно-подъязычной, шило-подъязычной мышцами, задним брюшком двубрюшной мышцы и подъязычным нервом находится треугольник Пирогова, в котором можно найти язычную артерию. Зайдя на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы, подъязычный нерв входит в язык, где иннервирует все мышцы половины языка.

Вегетативная иннервация

Вегетативная иннервация челюстно-лицевой области осуществляется через узлы вегетативной нервной системы, тесно связанные с тройничным нервом.

Ресничный узел (ганглий) связан с первой ветвью тройничного нерва. В формировании этого ганглия участвуют три корешка: чувствительный - от носоресничного нерва (соединительная ветвь с носоресничным нервом); глазодвигательный (с предузловыми парасимпатическими волокнами) - от глазодвигательного нерва - III пара черепно-мозговых нервов; симпатический - от внутреннего сонного сплетения. Ганглий расположен в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко, на латеральной поверхности зрительного нерва. От ресничного (цилиарного) узла отходят короткие ресничные нервы, которые идут параллельно зрительному нерву к глазному яблоку и иннервируют склеру, сетчатку, радужку (сфинктер и дилататор зрачка), ресничную мышцу, а также мышцу, поднимающую верхнее веко.

Крылонебный узел (ганглий) связан со второй ветвью тройничного нерва. Расположен в крылонебной ямке, тесно прилегает к крылонебному отверстию, около которого со стороны полости носа этот ганглий покрыт только слоем слизистой оболочки. Крылонебный узел является образованием парасимпатической нервной системы. Парасимпатические волокна он получает через большой каменистый нерв, который идет от коленного узла лицевого нерва. Симпатические волокна - от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва. Последний и большой каменистый нерв, проходя по крыловидному каналу, соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От крылонебного узла отходят секреторные (симпатические и пара-симпатические) и чувствительные волокна:
- глазничные (иннервируют слизистую оболочку клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта);
- задние верхние носовые ветви (латеральные и медиальные веточки - иннервируют слизистую оболочку задних отделов верхней и средней носовых раковин и ходов, решетчатую пазуху, верхнюю поверхность хоан, глоточное отверстие слуховой трубы, верхний отдел перегородки носа;
- носонебный нерв - иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками);
- нижние задние боковые носовые ветви (входят в большой небный канал и выходят через мелкие отверстия, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной пазухи);
- большой и малый небные нервы (иннервирует слизистую оболочку твердого неба, десны, мягкое небо, небную миндалину).
Двигательные волокна к мышцам, поднимающим мягкое небо и мышце язычка идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв.

Ушной узел (ганглий) - лежит ниже овального отверстия с медиальной стороны нижнечелюстного нерва. Получает преганглионарные волокна из малого каменистого нерва (языкоглоточный нерв - девятая пара черепно-мозговых нервов). С тройничным нервом ушной ганглий связан через ушно-височный нерв. Симпатические волокна узел получает через ветвь симпатического сплетения средней менингеальной артерии. Дает волокна к околоушной слюнной железе, к мышцам, натягивающим барабанную перепонку, мышце, растягивающей мягкое небо, к внутренней крыловидной мышце, к барабанной струне.

Поднижнечелюстной ганглий расположен рядом с поднижнечелюстной железой, ниже язычного нерва. Получает ветви:
а) чувствительный - от язычного нерва;
б) секреторный или парасимпатический - от барабанной струны (от лицевого нерва), входящей в состав язычного нерва;
в) симпатический - от симпатического сплетения наружной сонной артерии.
Ганглий отдает ветви к поднижнечелюстной железе и ее протоку.

Подъязычный ганглий расположен рядом с подъязычной железой. Получает волокна от язычного нерва, барабанной струны (от лицевого нерва), а отдает к подъязычной слюнной железе.

А.А. Тимофеев
Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Самый крупный нерв, относящийся к черепно-мозговым, - тройничный, содержащий, как понятно из названия, три главные ветви и множество более мелких. Он отвечает за подвижность мимических мышц лица, обеспечивает возможность делать жевательные движения и откусывать пищу, а также придает чувствительность органам и коже передней головной зоны.

В данной статье разберемся, что такое тройничный нерв.

Схема расположения

Разветвленный тройничный нерв, имеющий множество отростков, берет начало в мозжечке, исходит из пары корешков - двигательного и чувствительного, окутывает паутинкой нервных волокон все лицевые мышцы и некоторые участки головного мозга. Тесная связь со спинным мозгом позволяет управлять различными рефлексами, даже связанными с дыхательным процессом, например зеванием, чиханием, морганием.

Анатомия тройничного нерва состоит в следующем: от основной ветви примерно на уровне виска начинают отделяться более тонкие, в свою очередь, ветвящиеся и истончающиеся все дальше и ниже. Точка, в которой происходит разделение, носит название Гассеров, или тройничный, узел. Отростки тройничного нерва проходят через все, что находится на лице: глаза, виски, слизистые рта и носа, язык, зубы и десны. Благодаря импульсам, отправляемым нервными окончаниями в головной мозг, происходит обратная связь, обеспечивающая сенсорные ощущения.

Вот где находится тройничный нерв.

Тончайшие нервные волокна, буквально пронизывающие все участки лицевой и теменной зоны, позволяют человеку ощущать прикосновения, испытывать приятные или дискомфортные ощущения, осуществлять движения челюстями, глазными яблоками, губами, выражать различные эмоции. Умная природа наделила нервную сеть именно той долей чувствительности, которая необходима для спокойного существования.

Основные ветви

Анатомия тройничного нерва уникальна. Ветвей тройничный нерв имеет всего три, от них идет дальнейшее разделение на волокна, ведущие к органам и коже. Рассмотрим их более подробно.

1 ветвь тройничного нерва - это зрительный или глазничный нерв, являющийся только сенсорным, то есть передающим ощущения, но не отвечающим за работу двигательных мышц. С его помощью осуществляется обмен информацией между центральной нервной системой и нервными клетками глаз и глазниц, пазух носа и слизистой оболочки лобной пазухи, мышц лба, слезной железы, мозговой оболочки.

От зрительного ответвляются еще три более тонких нерва:

• слезный;

• лобный;

• носоресничный.

Поскольку части, составляющие глаз, должны двигаться, а глазничный нерв не может этого обеспечить, то рядом с ним расположен специальный вегетативный узел, называющийся ресничным. Благодаря соединительным нервным волокнам и дополнительному ядру он и провоцирует сокращение и распрямление зрачковых мышц.

Вторая ветвь

Тройничный нерв на лице имеет также вторую ветвь. Верхнечелюстной, скуловой или подглазничный нерв является второй крупной веткой тройничного и тоже предназначен для передачи только сенсорной информации. Через него идут ощущения к крыльям носа, щекам, скулам, верхней губе, десне и зубным нервным клеткам верхнего ряда.

Соответственно, от этого толстого нерва отходит большое количество средних и тонких веточек, проходящих через разные участки лица и слизистые ткани и объединенных для удобства в следующие группы:

• верхнечелюстные основные;

• скуловые;

• черепные;

• носовые;

• лицевые;

• подглазничные.

Здесь тоже имеется парасимпатический вегетативный узел, носящий название крыло-небного ганглия, способствующий выполнению слюноотделения и выделения слизи через нос и гайморовы пазухи.

Третья ветвь

3 ветвь тройничного нерва называется нижнечелюстным нервом, выполняющим как обеспечение чувствительности определенных органов и участков, так и функцию движения мышц ротовой полости. Именно этот нерв отвечает за возможность откусывать, прожевывать и глотать пищу, побуждает двигаться мышцы, необходимые для разговора и находящиеся во всех частях, из которых состоит зона рта.

Выделяют такие ответвления нижнечелюстного нерва:

• щечный;

• язычный;

• альвеолярный нижний - наиболее крупный, отдающий ряд тонких нервных отростков, образующих нижний зубной узел;

• ушно-височный;

• жевательный;

• латеральный и медиальный крыловидные нервы;

• челюстно-подъязычный.

Нерв нижнечелюстной имеет больше всех парасимпатических образований, обеспечивающих двигательные импульсы:

• ушное;

• поднижнечелюстное;

• подъязычное.

Чувствительность данная ветвь тройничного нерва передает нижнему ряду зубов и нижней десне, губе и челюсти в целом. Частично с помощью этого нерва получают ощущения также и щеки. Моторную функцию выполняют жевательные ветви, крыловидные и височные.

Вот такие основные ветви и точки выхода тройничного нерва.

Причины поражения

Воспалительные процессы различной этиологии, затрагивающие ткани тройничного нерва, приводят к развитию заболевания под названием «невралгия». По месту расположения ее еще называют «лицевая невралгия». Характеризуется она внезапным пароксизмом резкой боли, пронзающей разные участки лица.

Так происходит поражение тройничного нерва.

Причины данной патологии до конца не выяснены, но известно множество факторов, способных спровоцировать развитие невралгии.

Тройничный нерв или его ответвления передавливаются под влиянием следующих заболеваний:

• аневризма сосудов головного мозга;
• атеросклероз;
• инсульт;
• остеохондроз, провоцирующий повышение внутричерепного давления;
• врожденные дефекты сосудов и костей черепа;
• новообразования, возникающие в головном мозге или на лице в местах прохождения ветвей нерва;
• травмирование и рубцевание лица или суставов челюсти, висков;
• образование спаек, вызванных инфекцией.

Заболевания вирусной и бактериальной природы

• Герпесы.
• ВИЧ-инфекция
• Полиомиелит.
• Хронический отит, паротит.
• Синуситы.

Болезни, поражающие нервную систему

• Менингиты различного происхождения.
• Эпилепсия.
• Энцефалопатия, гипоксия головного мозга, ведущие к недостатку снабжения веществами, необходимыми для полноценной работы.
• Рассеянный склероз.

Оперативное вмешательство

Тройничный нерв на лице может повреждаться в результате оперативного вмешательства в зоне лица и ротовой полости:

• повреждение челюстей и зубов;
• последствия неправильно сделанной анестезии;
• неверно проведенные стоматологические манипуляции.

Анатомия тройничного нерва действительно уникальна, и поэтому эта область очень уязвима.

Характеристика заболевания

Болевой синдром может ощущаться только с одной стороны или поражать все лицо (гораздо реже), может затрагивать только центральную или периферическую части. При этом часто черты становятся асимметричными. Приступы разной силы длятся максимум несколько минут, но способны доставить крайне неприятные ощущения.

Вот какой дискомфорт способен доставить тройничный нерв. Схема возможных пораженных участков представлена ниже.

Процесс способен охватывать разные участки тройничного нерва - ветви по отдельности или некоторые вместе, оболочку нерва или весь его целиком. Чаще всего страдают женщины в возрасте 30-40 лет. Пароксизмы боли при тяжелой форме невралгии могут повторяться многократно на протяжении суток. Пациенты, столкнувшиеся с данным заболеванием, описывают приступы как удары током, при этом боль может быть настолько сильной, что человек временно слепнет и перестает воспринимать окружающий мир.

Мышцы лица могут стать настолько чувствительными, что любое прикосновение или движение провоцирует новый приступ. Появляются нервные тики, самопроизвольные сокращения лицевых мышц, слабовыраженные судороги, выделение слюны, слез или слизи из носовых проходов. Постоянные приступы значительно усложняют жизнь больных, некоторые стараются перестать разговаривать и даже принимать пищу, чтобы не затрагивать лишний раз нервные окончания.

Довольно часто за определенное время до пароксизма наблюдается парестезия лица. Это чувство напоминает боль в отсиженной ноге - мурашки, покалывание и онемение кожи.

Возможные осложнения

Пациенты, откладывающие обращение к врачу, рискуют через несколько лет получить много проблем:

• слабость или атрофию жевательных мышц, чаще всего со стороны триггерных зон (участков, раздражение которых вызывает болевые приступы);

• асимметричность лица и задранный угол рта, напоминающий оскал;

• проблемы с кожей - шелушение, морщины, дистрофия;

• выпадение зубов, волос, ресниц, ранняя седина.

Методы диагностики

В первую очередь врач собирает полный анамнез, выясняя, какие заболевания приходилось переносить пациенту. Многие из них способны спровоцировать развитие невралгии тройничного нерва. Затем фиксируется течение болезни, отмечается дата первого приступа и его длительность, тщательно проверяются сопутствующие факторы.

Обязательно уточняется, имеют ли пароксизмы определенную периодичность или наступают, на первый взгляд, хаотично и существуют ли периоды ремиссии. Далее больной показывает триггерные зоны и объясняет, какие воздействия и какой силы нужно приложить, чтобы спровоцировать обострение. Здесь тоже учитывается анатомия тройничного нерва.

Важное значение имеет локализация боли - одна или обе стороны лица затронуты невралгией, а также помогают ли во время приступа обезболивающие, противовоспалительные и спазмолитические препараты. Дополнительно уточняются симптомы, которые может описать пациент, наблюдающий у себя картину заболевания.

Осмотр необходимо будет провести как во время спокойного периода, так и во время наступления приступа - так врач сможет точнее определить, в каком состоянии находится тройничный нерв, какие его части поражены, дать предварительное заключение о стадии заболевания и прогноз на успешность лечения.

Как проводится диагностика тройничного нерва?

Важные факторы

Как правило, оцениваются следующие факторы:

• Состояние психики пациента.

• Внешний вид кожных покровов.

• Наличие сердечно-сосудистых, неврологических, пищеварительных нарушений и патологии дыхательной системы.

• Возможность дотронуться до триггерных участков на лице больного.

• Механизм возникновения и распространения болевого синдрома.

• Поведение пациента - оцепенение или активные действия, попытки массировать зону нерва и больной участок, неадекватное восприятие окружающих людей, отсутствие или трудности с вербальным контактом.

• Лоб покрывается испариной, зона боли краснеет, наблюдаются сильные выделения из глаз и носа, сглатывание слюны.

• Судороги или тик мышц лица.

• Изменение ритма дыхания, пульса, артериального давления.

Вот так проводится исследование тройничного нерва.

Временно купировать приступ можно с помощью нажатия на определенные точки нерва или применения блокады этих точек с помощью инъекций новокаина.

В качестве удостоверяющих методов применяется магнитно-резонансная и компьютерная томография, электронейрогафия и электронейромиография, а также электроэнцефалограмма. Дополнительно обычно назначается консультация ЛОР-специалиста, нейрохирурга и стоматолога для выявления и лечения заболеваний, имеющих возможность спровоцировать появление лицевой невралгии.

Лечение

Комплексная терапия всегда направлена в первую очередь на устранение причин, вызывающих заболевание, а также на снятие симптомов, доставляющих болезненные ощущения. Как правило, применяются следующие препараты:

• Противосудорожные: "Финлепсин", "Дифенин", "Ламотриджин", "Габантин", "Стазепин".
• Миорелаксанты: "Баклосан", "Лиорезал", "Мидокалм".
• Витаминные комплексы, содержащие группу В и омега-3 жирные кислоты.
• Антигистаминные средства, в основном "Димедрол" и "Пипальфен".
• Медикаменты, оказывающие седативное и антидепрессивное воздействие: "Глицин", "Аминазин", "Амитриптилин".

При тяжелых поражениях тройничного нерва приходится применять оперативные вмешательства, направленные:

• на облегчение или устранение заболеваний, провоцирующих приступы невралгии;

• снижение чувствительность тройничного нерва, уменьшение его способности передавать информацию в мозг и ЦНС;

В качестве дополнительных методов применяют такие разновидности физиотерапии:

• облучение области шеи и лица ультрафиолетовым излучением;

• воздействие лазерного облучения;

• лечение с помощью ультравысоких частот;

• электрофорез с лекарственными средствами;

• диадинамический ток Бернара;

• мануальная терапия;

• иглорефлексотерапия.

Все методы лечения, препараты, курс и длительность назначаются исключительно врачом и подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом его особенностей и картины заболевания.

Мы рассмотрели, где находится тройничный нерв, а также причины его поражения и методы лечения.