Антифосфолипидный синдром ревматология. АФС синдром и беременность: лечение и диагностика

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальныхмультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается какуникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии.

Начало изучению АФС было положено около ста лет назад в работах A.Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики сифилиса. Припроведении скрининговых исследований стало очевидным, что положительнуюреакцию Вассермана можно обнаружить у многих людей без клиническихпризнаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наименование«биологическая ложноположительная реакция Вассермана». Вскоре былоустановлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассерманаявляется отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином.Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода(ИФМ) определения антител к кардиолипинам (аКЛ) способствовало болееглубокому пониманию их роли при заболеваниях человека. По современнымпредставлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) - это гетерогеннаяпопуляция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательнозаряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/илифосфолипидсвязывающими сывороточными белками. В зависимости от методаопределения, аФЛ условно подразделяются на три группы: выявляемые спомощью ИФМ с использованием кардиолипина, реже других фосфолипидов;антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов (волчаночныйантикоагулянт); антитела, которые не диагностируются с помощьюстандартных методов (антитела к белку С, S, тромбомодулину,гепарансульфату, эндотелию и др.).

Следствием пристального интереса к изучению роли аФЛ исовершенствования методов лабораторной диагностики явилось заключение,что аФЛ являются серологическим маркером своеобразногосимптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы,различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также широкийспектр неврологических, кожных, сердечно-сосудистых нарушений. Начинаяс 1986 г. этот симптомокомплекс стал обозначаться как антифосфолипидныйсиндром (АФС), а в 1994 г. на международном симпозиуме по аФЛ былопредложено также использовать термин «синдром Hughes» - по именианглийского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этойпроблемы.

Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна.Поскольку синтез аФЛ возможен и в норме, низкий уровень антител нередковстречается в крови здоровых людей. По различным данным, частотавыявления аКЛ в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем же онасоставляет 2–4%, при этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко- примерно у 0,2% доноров. Несколько чаще аФЛ выявляются у лиц пожилоговозраста. При этом клиническое значение аФЛ у «здоровых» лиц (т. е. неимеющих явных симптомов заболевания) не вполне ясно. Часто приповторных анализах уровень повышенных в предшествующих определенияхантител нормализуется.

Нарастание частоты встречаемости аФЛ отмечено при некоторыхвоспалительных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях,злокачественных новообразованиях, на фоне приема лекарственныхпрепаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и проч.).Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к повышенномусинтезу аФЛ и более частом их выявлении у родственников больных АФС.

Доказано, что аФЛ не только серологический маркер, но и важный«патогенетический» медиатор, вызывающий развитие основных клиническихпроявлений АФС. Антифосфолипидные антитела обладают способностьювоздействовать на большинство процессов, составляющих основу регуляциигемостаза, нарушение которых приводит к гиперкоагуляции. Клиническоезначение аФЛ зависит от того, связано ли их наличие в сыворотке крови сразвитием характерной симптоматики. Так, проявления АФС наблюдаютсятолько у 30% больных с положительным волчаночным антикоагулянтом и у30–50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень аКЛ. Заболеваниеразвивается преимущественно в молодом возрасте, при этом АФС может бытьдиагносцирован у детей и даже у новорожденных. Как и другиеаутоиммунные ревматические заболевания, данный симптомокомплекс чащевстречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1).

Клинические проявления

Самыми частыми и характерными проявлениями АФС являются венозныеи/или артериальные тромбозы и акушерская патология. При АФС могутпоражаться сосуды любого калибра и локализации - от капилляров докрупных венозных и артериальных стволов. Поэтому спектр клиническихпроявлений чрезвычайно разнообразен и зависит от локализации тромбоза.По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразнаяваскулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическимпоражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. В рамках АФС описаныпатология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек,печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. С тромбозомсосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерскойпатологии (табл.1 ).

Венозный тромбоз, особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей, -наиболее типичное проявление АФС, в том числе в дебюте заболевания.Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, номогут нередко встречаться в печеночных, портальных, поверхностных идругих венах. Характерны повторные эмболии легочных артерий, что можетприводить к развитию легочной гипертензии. Описаны случаи развитиянадпочечниковой недостаточности вследствие тромбоза центральной венынадпочечников. Артериальные тромбозы в целом встречаются примерно в 2раза реже венозных. Они проявляются ишемией и инфарктами мозга,коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения. Тромбозвнутримозговых артерий - самая частая локализация артериальноготромбоза при АФС. К редким проявлениям относится тромбоз крупныхартерий, а также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дугиаорты) и брюшной аорты. Особенностью АФС является высокий рискрецидивирования тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом вартериальном русле повторные эпизоды также развиваются в артериях. Еслиже первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило,отмечаются в венозном русле.

Поражение нервной системы относится к наиболее тяжелым (потенциальносмертельным) проявлениям АФС и включает транзиторные ишемические атаки,ишемический инсульт, острую ишемическую энцефалопатию, эписиндром,мигрень, хорею, поперечный миелит, нейросенсорную тугоухость и другиеневрологические и психиатрические симптомы. Ведущей причиной пораженияЦНС является ишемия мозга вследствие тромбоза мозговых артерий, однаковыделяют ряд неврологических и нейропсихических проявлений,обусловленных другими механизмами. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)сопровождаются потерей зрения, парестезиями, двигательной слабостью,головокружением, транзиторной общей амнезией и нередко за много недельи даже месяцев предшествуют инсульту. Рецидивирование ТИА ведет кмультиинфарктной деменции, которая проявляется когнитивныминарушениями, снижением способности к концентрации внимания и памяти идругими неспецифичными для АФС симптомами. Поэтому ее нередко труднодифференцировать от сенильной деменции, метаболического (илитоксического) поражения мозга и болезни Альцгеймера. Иногда ишемиямозга связана с тромбоэмболией, источниками которой служат клапаны иполости сердца или внутренняя сонная артерия. В целом частотаишемического инсульта выше у больных с поражением клапанов сердца(особенно левых отделов).

Головные боли традиционно рассматриваются как одно из наиболеечастых клинических проявлений АФС. Характер головных болей варьирует отклассических интермиттирующих мигренозных до постоянных, невыносимыхболей. Имеется ряд других симптомов (синдром Гийена–Барре,идиопатическая внутричерепная гипертензия, поперечный миелит,паркинсонический гипертонус), развитие которых также ассоциируется ссинтезом аФЛ. У больных с АФС нередко наблюдаются вено-окклюзивныезаболевания глаз. Одной из форм такой патологии является преходящаяпотеря зрения (amaurosis fugax). Другое проявление - нейропатиязрительного нерва относится к числу самых частых причин слепоты приАФС.

Поражение сердца представлено широким спектром проявлений,включающих инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца,хроническую ишемическую кардиомиопатию, внутрисердечный тромбоз,артериальную и легочную гипертензию. Как у взрослых, так и у детейтромбоз коронарных артерий является одним из основных локализацийартериальной окклюзии при гиперпродукции аФЛ. Инфаркт миокардаразвивается приблизительно у 5% аФЛ-положительных больных, при этом он,как правило, встречается у мужчин моложе 50 лет. Самым частымкардиологическим признаком АФС является поражение клапанов сердца. Оноварьирует от минимальных нарушений, выявляемых только приэхокардиографии (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов),до порока сердца (стеноз или недостаточность митрального, режеаортального и трикуспидального клапанов). Несмотря на большоераспространение, клинически значимая патология, ведущая к сердечнойнедостаточности и требующая оперативного лечения, наблюдается редко (у5% больных). Однако в некоторых случаях может быстро развиваться оченьтяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленнымитромботическими наслоениями, неотличимое от инфекционного эндокардита.Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются сгеморрагиями в подногтевое ложе и «барабанными пальцами», создаетсложные диагностические проблемы и необходимость проведениядифференциального диагноза с . В рамках АФСописано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому.

Почечная патология весьма разнообразна. У большинства пациентовнаблюдается только бессимптомная умеренная протеинурия (менее 2 г всут), без нарушения функции почек, но может развиваться острая почечнаянедостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротическогосиндрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертонией.Поражение почек связано главным образом с внутриклубочковыммикротромбозом и определяется как «почечная тромботическаямикроангиопатия».

Больные с АФС имеют яркое и специфичное поражение кожи, в первуюочередь сетчатое ливедо (встречающееся более чем у 20% больных),посттромбофлебитические язвы, гангрену пальцев рук и ног, множественныегеморрагии в ногтевое ложе и другие проявления, обусловленные тромбозомсосудов.

При АФС встречаются поражение печени (синдром Бадда–Киари, узловаярегенераторная гиперплазия, портальная гипертензия),желудочно-кишечного тракта (желудочно-кишечные кровотечения, инфарктселезенки, тромбоз мезентериальных сосудов), опорно-двигательногоаппарата (асептические некрозы костей).

К числу характерных проявлений АФС относится акушерская патология,частота которой может достигать 80%. Потеря плода может наступить влюбые сроки беременности, но несколько чаще отмечается во II и IIIтриместре. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другимипроявлениями, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией иэклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременнымиродами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных отматерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарнойпередачи антител.

Для АФС типична тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитовколеблется от 70 до 100 х109/л и не требует специального лечения.Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило,связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертываниякрови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередконаблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия (10%), режевстречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитическойанемии).

Диагностические критерии

Полиорганность симптоматики и необходимость проведения специальныхподтверждающих лабораторных тестов обусловливают в ряде случаевтрудности в постановке диагноза АФС. В связи с этим в 1999 г. былипредложены предварительные классификационные критерии, в соответствии скоторыми диагноз АФС считается достоверным при сочетании, по крайнеймере, одного клинического и одного лабораторного признака.

Клинические критерии:

Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза(артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз долженбыть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически(морфология - без значительного воспаления сосудистой стенки).
Патология беременности может иметь один из трех вариантов:
– один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед беременности;

– один и более эпизодов преждевременных родов морфологическинормального плода до 34 нед беременности из-за выраженной преэклампсии,или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности;

– три и более последовательных случаев спонтанных абортовдо 10 нед беременности (при исключении анатомических дефектов матки,гормональных нарушений, материнских и отцовских хромосомных нарушений).

Лабораторные критерии:

положительные аКЛ класса IgG или IgM в сыворотке в средних ивысоких титрах, определенные, по крайней мере, дважды, с интервалом неменее 6 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
положительныйволчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, синтервалом не менее 6 нед стандартизованным методом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругомзаболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. Следует помнить,что при АФС наблюдается очень большое количество клиническихпроявлений, которые могут имитировать различные заболевания:инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит,нефрит и др. АФС в ряде случаев сочетается с системными васкулитами.Полагают, что АФС должен быть заподозрен при развитии тромботическихнарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычнойлокализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого исреднего возраста при отсутствии факторов риска возникновения этихпатологических состояний. Его следует исключать при необъяснимомтромбозе у новорожденных, в случаях некроза кожи на фоне лечениянепрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированнымчастичным тромбопластиновым временем при скрининговом исследовании.

АФС вначале был описан как вариант системной красной волчанки (СКВ).Однако очень скоро было установлено, что АФС может развиваться и придругих аутоиммунных ревматических и неревматических заболеваниях(вторичный АФС). Более того, оказалось, что связь между гиперпродукциейаФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер иможет наблюдаться в отсутствие достоверных клинических и серологическихпризнаков других заболеваний. Это послужило основанием для введениятермина «первичный АФС» (ПАФС). Полагают, что примерно половина больныхАФС страдают первичной формой заболевания. Однако является ли ПАФСсамостоятельной нозологической формой до конца не ясно. Обращает насебя внимание высокая частота развития ПАФС среди мужчин (соотношениемужчин к женщинам составляет 2:1), что отличает ПАФС от другихаутоиммунных ревматических заболеваний. Отдельные клиническиепроявления или их сочетания встречаются у больных с ПАФС с неодинаковойчастотой, что, вероятно, связано с гетерогенностью самого синдрома. Внастоящий момент условно выделяют три группы больных ПАФС:

больные с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени,который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в системулегочной артерии, приводя к развитию легочной гипертензии;
больныемолодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами,транзиторными ишемическими атаками, реже окклюзией других артерий, втом числе коронарных; наиболее ярким примером этого варианта ПАФСявляется синдром Снеддона;
женщины с акушерской патологией (повторные спонтанные аборты);

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений принем непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменениемуровня аФЛ и активностью заболевания (при вторичном АФС). У некоторыхбольных АФС может проявляться острой, рецидивирующей коагулопатией,часто в сочетании с васкулопатией, затрагивающей многие жизненно важныеорганы и системы. Это послужило основанием для выделения такназываемого «катастрофического АФС» (КАФС). Для определения данногосостояния предлагались названия «острая диссеминированнаякоагулопатия–васкулопатия» или «разрушительная невоспалительнаяваскулопатия», что также подчеркивает острый, фульминантный характерэтого варианта АФС. Основным провоцирующим фактором КАФС являетсяинфекция. Реже его развитие связано с отменой антикоагулянтов илиприемом некоторых лекарственных препаратов. КАФС встречается примерно у1% больных АФС, но несмотря на проводимую терапию в 50% случаевзаканчивается летальным исходом.

Лечение АФС

Профилактика и лечение АФС представляют сложную проблему. Этообусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, полиморфизмомклинических проявлений, а также отсутствием достоверных клинических илабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивированиетромботических нарушений. Не существует общепринятых международныхстандартов лечения, а предлагаемые рекомендации основаны главнымобразом на результатах открытых испытаний лекарственных препаратов илиретроспективного анализа исходов заболевания.

Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами при АФС,как правило, неэффективно, за исключением ситуаций, когдацелесообразность их назначения продиктована активностью основногозаболевания (например, СКВ).

Ведение больных с АФС (как и с другими тромбофилиями) основываетсяна назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин,аценокумарол) и антиагрегантов (в первую очередь низких дозацетилсалициловой кислоты – АСК). Это связано прежде всего с тем, чтодля АФС характерен высокий риск повторных тромбозов, значительнопревосходящий таковой при идиопатических венозных тромбозах. Полагают,что большинство больных АФС с тромбозами нуждаются в профилактическойантиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в течение длительноговремени, а иногда и пожизненно. Кроме того, риск первичных и повторныхтромбозов при АФС необходимо снижать путем влияния на такиекорригируемые факторы риска, как гиперлипидемия (статины: симвастин -симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин -липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибраты: безафибрат -холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор),артериальная гипертензия (ингибиторы АПФ - капотен, синоприл, диротон,моэкс; b-блокаторы - атенолол, конкор, эгилок, беталок ЗОК, дилатренд;антагонисты кальция - амловас, норваск, нормодипин, лацидипин),гипергомоцистеинемия, малоподвижный образ жизни, курение, приеморальных контрацептивов и др.

У больных с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без клиническихпризнаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологиив анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз АСК (50–100мг/сут). Наиболее предпочтительны препараты аспирин кардио, тромбо АСС,обладающие рядом преимуществ (удобная дозировка и наличие оболочки,устойчивой к действию желудочного сока). Такая форма позволяетобеспечивать не только надежный антиагрегантный эффект, но и уменьшитьнеблагоприятное действие на желудок.

Больные с клиническими признаками АФС (в первую очередь стромбозами) нуждаются в более агрессивной антикоагулянтной терапии.Лечение антагонистами витамина К (варфарин, фенилин, аценокумарол)несомненно более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с АСК)метод профилактики венозных и артериальных тромбозов. Применениеантагонистов витамина К требует тщательного клинического илабораторного контроля. Во-первых, это связано с увеличением рискакровоточивости, а риск развития данного осложнения из-за его тяжестипревосходит пользу от профилактики тромбоза. Во-вторых, у части больныхрецидивирование тромбоза отмечается после прекращения терапииантикоагулянтами (особенно в течение первых 6 мес после отмены).В-третьих, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанныеколебания международного нормализованного отношения (МНО), чтозначительно затрудняет использование этого показателя для мониторингалечения варфарином. Однако все вышеперечисленное не должно являтьсяпрепятствием для проведения активной антикоагулянтной терапии у техбольных, которым она жизненно необходима (табл. 2 ).

Схема лечения варфарином заключается в назначении насыщающей дозы (5–10мг препарата в день) в течение первых двух дней, а затем в подбореоптимальной дозировки, обеспечивающей поддержание целевого МНО. Всюдозу целесообразно принимать в утренние часы, до определения МНО. У лицпожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следуетиспользовать более низкие дозы варфарина, чем у молодых. Необходимоиметь в виду, что варфарин взаимодействует с рядом лекарственныхпрепаратов, которые при сочетанном назначении как снижают (барбитураты,эстрогены, антациды, противогрибковые и противотуберкулезныепрепараты), так и усиливают его антикоагулянтное действие (нестероидныепротивовоспалительные средства, антибиотики, пропранолол, ранитидин идр.). Следует дать определенные рекомендации по поводу диеты, так какбогатая витамином К пища (печень, зеленый чай, листовые овощи -брокколи, шпинат, брюссельская и кочанная капуста, репа, салат-латук)способствует развитию резистентности к варфарину. Во время терапииварфарином исключается алкоголь.

При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможнопроведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкимидозами АСК (и/или дипиридамолом). Такое лечение наиболее оправдано улиц молодого возраста без факторов риска кровотечений.

В случае избыточной антикоагуляции (МНО>4) при отсутствиикровотечения рекомендуется временно отменить варфарин до возвращенияМНО к целевому уровню. В случае гипокоагуляции, сопровождающейсякровотечениями, недостаточно назначения только витамина К (вследствиеотсроченного начала действия - через 12–24 ч после введения);рекомендуется свежезамороженная плазма или (что предпочтительнее)концентрат протромбинового комплекса.

Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин - плаквенил, хлорохин -делагил) могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов(по крайней мере, при вторичном АФС на фоне СКВ). Наряду спротивовоспалительным действием, гидроксихлорохин обладает определеннымантитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов,уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами.

Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФСзанимают прямые антикоагулянты - гепарин и особенно препаратынизкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). Тактика ихприменения не отличается от общепринятой.

При КАФС используется весь арсенал методов интенсивной ипротивовоспалительной терапии, применяемой при критических состояниях упациентов с ревматическими заболеваниями. Эффективность лечения вопределенной степени зависит от возможности устранить факторы,провоцирующие его развитие (инфекция, активность основногозаболевания). Назначение высоких доз глюкокортикоидов при КАФСнаправлено не на лечение тромботических нарушений, но определяетсянеобходимостью терапии синдрома системного воспалительного ответа(распространенный некроз, дистресс-синдром взрослых, надпочечниковаянедостаточность и др.). Обычно проводится пульс-терапия по стандартнойсхеме (1000 мг метилпреднизолона внутривенно в день в течение 3–5 дней)с последующим назначением глюкокортикоидов (преднизолон,метилпреднизолон) перорально (1–2 мг/кг/сут). Внутривенныйиммуноглобулин вводят в дозе 0,4 г/кг в течение 4–5 дней (особенноэффективен он при тромбоцитопении).

КАФС является единственным абсолютным показанием для проведениясеансов плазмафереза, которые следует сочетать с максимальнойинтенсивной антикоагулянтной терапией, использованием свежезамороженнойплазмы и проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.Циклофосфамид (цитоксан, эндоксан) (0,5–1 г/сут) показан при развитииКАФС на фоне обострения СКВ и для предотвращения «синдрома рикошета»после проведения сеансов плазмафереза. Оправдано использованиепростациклина (5 нг/кг/мин в течение 7 дней), однако ввиду возможностиразвития «рикошетных» тромбозов лечение должно проводиться состорожностью.

Назначение глюкокортикоидов женщинам с акушерской патологией внастоящее время не показано, в связи с отсутствием данных опреимуществах такого вида терапии и из-за большой частоты побочныхэффектов у матери (синдром Кушинга, диабет, артериальная гипертензия) иплода. Применение глюкокортикоидов оправдано только при вторичном АФСна фоне СКВ, поскольку направлено на лечение основного заболевания.Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципепротивопоказано ввиду их тератогенного действия.

Стандартом профилактики рецидивирующих потерь плода являются малыедозы АСК, которые рекомендуется принимать до, в течение беременности ипосле рождения ребенка (по крайней мере, в течение 6 мес). Во времябеременности малые дозы АСК желательно комбинировать с препаратаминизкомолекулярного гепарина. При родоразрешении с помощью кесаревасечения введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2–3 дня ивозобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на приемнепрямых антикоагулянтов. Длительная терапия гепарином у беременныхженщин может приводить к развитию остеопороза, поэтому для уменьшенияпотери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция(1500 мг) в сочетании с витамином D. Следует иметь в виду, что лечениенизкомолекулярным гепарином реже вызывает остеопороз. Одним изограничений к применению низкомолекулярных гепаринов является опасностьразвития эпидуральной гематомы, поэтому, если существует вероятностьпреждевременного родоразрешения, лечение низкомолекулярными гепаринамипрекращается не позднее 36 нед беременности. Применение внутривенногоиммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц) не имеетпреимуществ перед стандартным лечением АСК и гепарином, и показанотолько при неэффективности стандартной терапии.

Умеренная тромбоцитопения у больных АФС не требует специальноголечения. При вторичном АФС тромбоцитопения хорошо контролируетсяглюкокортикоидами, аминохинолиновыми препаратами и в некоторых случаях- низкими дозами АСК. Тактика лечения резистентной тромбоцитопении,создающей угрозу кровотечений, включает применение глюкокортикоидов ввысоких дозах и внутривенного иммуноглобулина. В случае неэффективностивысоких доз глюкокортикоидов методом выбора является спленэктомия.

В последние годы интенсивно разрабатываются новые антитромботическиеагенты, к которым относят гепариноиды (гепароид лечива, эмеран,сулодексид - вессел дуэ), ингибиторы тромбоцитарных рецепторов(тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрель, плавикс) идругие препараты. Предварительные клинические данные свидетельствуют онесомненной перспективности этих лекарственных средств.

Все больные АФС должны находиться под длительным диспансернымнаблюдением, первоочередной задачей которого является оценка рискарецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контрольактивности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременноевыявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционныхосложнений, а также воздействие на корригируемые факторы рискатромбозов. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами вотношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокаячастота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторныхмаркеров - наличие волчаночного антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть ираспространенность тромботических осложнений непредсказуемы;универсальные схемы терапии, к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутыефакты, а также полиорганность симптоматики требуют объединения врачейразличных специальностей для решения проблем, связанных с ведениемданной категории больных.

Н. Г. Клюквина , кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это редкое заболевание, при котором иммунная система, призванная бороться с чужеродными клетками и защищать нас от внешних угроз, внезапно «глупеет» и начинает атаковать своих. Последствия такого сбоя ожидаемо печальные и зависят от многих факторов, но о нормальном самочувствии пациенту придется забыть. Лечение и диагностика аутоиммунных заболеваний - задача непростая, но совсем не безнадежная. В данном случае медикам приходится либо бороться с внешними проявлениями недуга, либо фактически перепрограммировать иммунную систему.

История болезни

Антифосфолипидный синдром как самостоятельное заболевание известен в медицине всего лет 30, когда характерный комплекс симптомов получил свое нынешнее название (1986 г.), а 8 годами позднее был предложен термин «синдром Хьюджа». Также иногда еще встречается название «синдром антикардиолипиновых антител», хотя общеупотребительным оно так и не стало.

Суть АФС состоит в том, что организм начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам, воспринимая их как источник угрозы. Антифосфолипидный синдром отличается тем, что отторгаться начинают структурные компоненты так называемой клеточной стенки, тромбоциты и белковые составляющие крови, из-за чего значительно увеличивается вероятность формирования тромбов и, в самом тяжелом случае, закупорки сосудов.

Вопрос, касающийся распространенности синдрома среди разных групп населения, окончательно не прояснен. У мужчин он встречается в 5 раз реже, чем у представительниц прекрасного пола, но почему женщины оказались в столь «невыгодном» положении, неизвестно. Синдром у детей диагностируется также, но чаще все соответствующие симптомы наблюдаются у молодых людей.

Патогенез АФС, несмотря на множество исследований, остается невыясненным, из-за чего точная диагностика и адекватное лечение сильно затруднены. Также на сегодняшний день специфический анализ на антифосфолипидный синдром науке неизвестен, потому медикам приходится довольствоваться в основном косвенными данными. У детей и подростков с неустоявшейся иммунной системой и резкими скачками гормонального фона диагностика из-за этого особенно проблематична.

Виды АФС

Если ориентироваться на общепринятую классификацию, то можно выделить 2 варианта АФС:

1. Первичный. Является самостоятельным патологическим процессом, но из-за того, что распознавание синдрома затруднено, такой диагноз может быть поставлен после длительного наблюдения в условиях стационара. Что у некоторых групп пациентов (детей, мужчин, привыкших зарабатывать деньги) по понятным причинам не всегда возможно в должном объеме. Да и многие женщины, озабоченные семейными проблемами, вряд ли согласятся на длительное «выключение из жизни».

2. Вторичный. Развивается на фоне уже имеющихся у пациента патологий, но не является их прямым следствием. Спровоцировать антифосфолипидный синдром могут как другие аутоиммунные заболевания (красная волчанка), так и проблемы костно-мышечной системы. Для такой формы синдрома характерен обширный тромбоз, осложненный полиорганной недостаточностью, и некоторые другие симптомы, а лечение оказывается неэффективным. Наиболее вероятные основные заболевания, патологии или факторы риска:

медикаментозная терапия;
различные аутоиммунные, ревматические и инфекционные заболевания;
злокачественные новообразования.

На рубеже XX-XXI века такая классификация казалась исчерпывающей, но достаточно скоро стало ясно, что охватить все возможные варианты синдрома она не в состоянии. Потому в наши дни к ней условно добавляют еще 3 вида:

Катастрофический. Мультисистемная патология, захватывающая одновременно несколько органов. При этом локализованные тромбозы микроциркуляторного русла можно выявить по присутствию антител к фосфолипидам и диссеминированной внутрисосудистой активации свертываемости крови. Важнейший диагностический критерий - вовлечение в процесс не менее 3 органов.
Неонатальный. Редчайшая патология, диагностируемая, только у детей нескольких недель от роду. Ее причина - высокий уровень антифосфолипидных антител в организме матери. Вероятность выхаживания детей с неонатальным АФС есть, но до родов дело чаще всего не доходит, а беременность заканчивается выкидышем.
Серонегативный/серопозитивный. Отличается наличием специфических антител, реагирующих на те или иные химические (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин). Такой диагноз ставится только после того, как исключена вероятность иных тромбофилических состояний.

Отдельного упоминания заслуживает этот синдром у детей. Благодаря некоторым особенностям, свойственным растущему организму, диагноз АФС не может быть поставлен, если у маленького пациента выявлены следующие заболевания:

эритема (лица или дискоидная);
артриты;
изъязвления слизистых;
плевриты любой этиологии (но без учета левожелудочковой недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии);
иммунокомплексный гломерулонефрит с персистирующей протеинурией (больше 0,5 г/день);
перикардит (не считая инфаркта миокарда и уремию);
изначально имеющиеся антитела к ADNA II (нативная ДНК) или экстрагированным ядерным антигенам;
лимфопения (не более 1000 клеток на 1 мкл);
ребенок получает терапию, стимулирующую выработку ФЛ-антител;
высокий титр антинуклеарных антител.

Симптомы

Клинические проявления синдрома могут быть самыми разными, что нисколько не облегчает постановку правильного диагноза. Потому отдельные симптомы АФС (как и причины, их вызвавшие) сами по себе ничего не значат и должны рассматриваться в комплексе.

1. Венозные тромбозы. Самая распространенная патология (в основном страдают женщины). Наиболее вероятные места локализации - нижние конечности или печень. В случае отрыва тромба может возникнуть:

Легочная гипертензия (сильное повышение давления в легочной артерии).
Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические проявления: одышка, резкая боль в грудной клетке, кровохарканье, кашель.
Тромбоз центральной вены надпочечников. Клинические проявления: снижение артериального давления, нарушение частоты сердечных сокращений, эффекты со стороны ЖКТ (боль в животе, рвота, тошнота, понос), судороги, потеря сознания.

2. Артериальные тромбозы в артериях…

…головного мозга. Последствие: инсульт;
…сердца. Результат: инфаркт миокарда.

3. Гинекологическая патология. Клинические проявления: повышение АД, судороги, анализ мочи показывает наличие белка.

4. Поражения центральной нервной системы разной степени тяжести, вплоть до инсульта. Клинические проявления:

нарушение когнитивных и двигательных функций;
частичная или полная потеря зрения, речи, слуха, чувствительности;
головная боль;
разнообразные психические расстройства;
кратковременная потеря сознания и обмороки;
судороги;
прогрессирующее слабоумие.

5. Поражение легких:

6. Поражение сердечно-сосудистой системы

тромбоз сердечных сосудов с последующим инфарктом;
формирование тромбов в полости сердца;
поражение клапанов сердца;
повышение АД.

7. Заболевания крови и нарушение ее нормального состава:

снижение уровня тромбоцитов без увеличения числа кровотечений;
снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (гемолитическая анемия). Клинические проявления: головокружение, слабость, бледность или желтушность кожи.

8. Поражение ЖКТ:

сильные внутренние кровотечения;
формирование язв;
инфаркт селезенки или кишечника.

9. Поражение почек (одной или двух):

повышение уровня белка в крови, которое не сопровождается нарушением функции почек;
острая почечная недостаточность. Клинические проявления: отеки, повышенный уровень АД (анализ мочи подтверждает негативные изменения).

10. Поражение печени:

нарушение оттока крови;
повышение давления в портальной вене;
скопление жидкости в брюшной полости;
гибель клеток с развитием печеночной недостаточности.

11. Поражения глаз:

из-за тромбоза мельчайших сосудов сетчатки больной может полностью или частично лишиться зрения.

12. Поражение кожи:

расширение подкожной сосудистой сетки;
мраморный оттенок кожных покровов;
пятнистая или узелковая сыпь;
подкожные кровоизлияния;
появление язвенных очагов;
гангрена кончиков пальцев.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром относится к тем патологиям, принципы выявления которых для взрослых и детей несколько разнятся, хотя общие положения ведения больных разных возрастных категорий (как и их лечение) примерно одинаковые. Потому мы решили рассмотреть оба случая отдельно.

Как определить АФС?

1. Сбор анамнеза и предварительный осмотр:

обстоятельный разговор с пациентом с выявлением имевших место в прошлом возможных признаков синдрома (частые кровоизлияния, внезапная потеря зрения, изменение окраса кожи и т. п.);
анализ истории болезни (особенности, ранее проводившиеся обследования, результаты лечебных мероприятий);
если на приеме женщина, выявление хронических гинекологических проблем и патологий беременности: внутриутробная гибель плода, спонтанные аборты на раннем сроке;
общий осмотр с определением сердечного ритма (фонендоскоп, тонометр).

2. Лабораторные исследования:

общий анализ крови: особое внимание врач обратит на повышенный уровень тромбоцитов и пониженный - эритроцитов, гемоглобина;
двойной анализ крови на наличие АФС-антител.

3. Выявление закупорки сосудов:

УЗ-исследование и допплерография даст представление о состоянии сосудов, движении крови и наличии тромбов;
КТ и МРТ выявят скрытые патологии внутренних органов (легкие, печень, почки);
рентгенологическое исследование (при отсутствии беременности, если на приеме женщина);
ангиография определит проходимость даже небольших сосудов.

Критерии наличия АФС у детей

1. Клинические:

случаи венозного или артериального тромбоза в любых органах или тканях;
наличие в медицинской карте задокументированных результатов доплеровского и гистологического исследований.

2. Лабораторные:

высокий или умеренный уровень антител к кардиолипину (классов IgC, IgM), если анализ (с интервалом не менее 6 недель) был двойным: стандартным и иммуноферментным (в общем случае это касается не только детей, но и взрослых);
двойной анализ на волчаночный антикоагулянт (интервал между исследованиями - не менее полутора месяцев) дал положительный результат.

3. Семейные (наличие у ближайших родственников следующих заболеваний и патологий):

ранние инсульты и инфаркты (до 50 лет);
рецидивирующий тромбофлебит;
хронические ревматические заболевания;
проблемы с беременностью (эклампсия, преэклампсия, невынашивание).

Внимание! Диагноз «Антифосфолипидный синдром» у подростков и детей ставится при одновременном наличии обоих критериев (клинического и лабораторного), а также соответствующем семейном анамнезе!

Лечение

1. Борьба с аутоиммунным процессом:

гормоны-глюкокортикостероиды.

2. Предотвращение образования тромбов и снижение свертываемости крови:

препараты для разжижения крови;
обязательный каждодневный анализ на свертываемость крови;
аппаратная очистка крови (плазмаферез);
массированное лечение цитостатиками и глюкокортикостероидными гормонами;
при вторичном АФС - терапия основного заболевания.

Медикаменты

варфарин: от 2,5 до 5 мг в сутки;
нефракционированный гепарин: начальная дозировка - 80 ЕД/кг массы тела, далее по 18 ЕД/кг массы тела в час;
низкомолекулярный гепарин: 1 мг/кг массы тела в сутки;
ацетилсалициловая кислота: от 75 до 80 мг в сутки;
гидроксихлорохин: 400 мг в сутки;
циклофосфамид: 2-3 мг/кг массы тела в сутки;
иммуноглобулин: от 0,2 до 2 г/кг массы тела в сутки.

Препараты от АФС при беременности

Внимание! Лечение детей требует индивидуального подхода и тщательного подбора дозировки препаратов!

Реабилитация

избегайте состояния длительной неподвижности (авиаперелет, многочасовая поездка в машине);
откажитесь от травмоопасных видов спорта (особенно если лечение строится на основе непрямых коагулянтов);
женщинам не следует применять пероральные контрацептивы, а также планировать беременность при лечении варфарином (его следует заменить на гепарин с ацетилсалициловой кислотой);
«диетическая» терапия: ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием витамина K (шпинат, лук, капуста, огурец, морковь, помидоры, яблоки, бананы).

Осложнения

Их причины кроются в образовании сосудистых тромбов, что при неудачном стечении обстоятельств или недостаточно эффективном лечении может привести к таким проблемам (как у мужчин, так и у женщин):

стойкая инвалидность: инсульт, отягощенный неврологическим расстройством, потеря зрения;
недостаточность тех или иных органов (почек, надпочечников, печени);
гангрена удаленных отделов конечностей;
если синдром затрагивает несколько критически важных систем организма, может наступить полиорганная недостаточность и, в особо тяжелых случаях, летальный исход.

Профилактика

Она сводится к предотвращению повторных тромбозов, для чего применяются следующие медикаменты (когда наступает условная ремиссия):

глюкокортикостероидные гормоны: подавление разрушительного аутоиммунного процесса;
антикоагулянты: «разжижение» крови и предотвращение повторного образования тромбов;
иммуноглобулин: профилактика развития инфекционных процессов, увеличение уровня АФС-антител в крови.

Антифосфолипидный синдром - болезнь, включающая в себя целый симптомокомплекс, относящийся к нарушению фосфолипидного обмена. Суть патологии заключается в том, что человеческий организм принимает фосфолипиды за чужеродные тела, против которых вырабатывает специфические антитела.

Какой фактор является причиной формирования подобного недуга у женщин, мужчин и детей на сегодня остаётся неизвестным. Тем не менее клиницисты выделяют несколько предрасполагающих источников, среди которых инфекционные процессы вирусной или бактериальной природы.

Антифосфолипидному синдрому соответствует большое количество самых разнообразных проявлений, среди которых - повышение кровяного тонуса, поражение кожного покрова, формирование тромбов и .

Чтобы поставить правильный диагноз, необходим широкий спектр лабораторных исследований, которые в обязательном порядке должны дополняться инструментальными процедурами и тщательным обследованием клинициста.

Лечение патологии основывается на консервативных методиках, но при тяжёлом её протекании может понадобиться такая процедура, как плазмаферез.

В Международной классификации болезней подобному синдрому не выделено отдельного шифра, но он относится к категории «другие нарушения свёртываемости», отчего код по МКБ-10 будет - D 68.0.

Этиология

Причины, на фоне которых развиваются фосфолипидные синдромы остаются неизвестными, однако специалисты из области гематологии и ревматологии отмечают присутствие нескольких предрасполагающих факторов.

Таким образом, мужчины, женщины и дети подвергаются формированию подобного заболевания на фоне:

генетической предрасположенности - риск появления признаков подобной болезни в значительной степени повышается при диагностировании аналогичной болезни у ближайших родственников;
и иных ревматологических патологий;
формирования онкологических опухолей, в независимости от места их локализации и количества метастаз;
протекания некоторых недугов, поражающих ЦНС;
стафилококковых, стрептококковых и широкого спектра других бактериальных инфекционных процессов;
, и других аутоиммунных процессов;
типа С и В;
патологий, которые провоцирует ;
и иных иммунодефицитных состояний;
бесконтрольного приёма некоторых групп медикаментов, в частности интерферонов, пероральных контрацептивов и психотропных веществ.

Крайне опасен антифосфолипидный синдром для беременных представительниц женского пола. Именно у такой категории пациентов наиболее часто наблюдается развитие осложнений не только с протеканием периода вынашивания ребёнка, но также с функционированием некоторых внутренних органов.

Точную степень встречаемости патологии установить не представляется возможным, однако известно, что в 4% случаев антифосфолипидным синдромам подвергаются совершенно здоровые люди. Примечательно то, что у представительниц женского пола антитела к фосфолипидам выявляются во время лабораторной диагностики в несколько раз чаще, нежели у мужчин. Более того, клиницистами установлено, что чем старше человек, тем чаще у него выявляется подобное отклонение, отчего у ребёнка оно развивается крайне редко.

Классификация

Существует несколько основных разновидностей такой болезни:

первичный антифосфолипидный синдром - характеризуется развитием при отсутствии протекания того или иного заболевания. Его причины остаются невыясненными, но считается, что влияет отягощённая наследственность, вялотекущие инфекции и передозировка лекарствами;
вторичный АФС - отличается тем, что возникает из-за протекания в человеческом организме какого-либо патологического процесса аутоиммунной, онкологической, ревматической, инфекционной или медикаментозной природы.

В зависимости от клинических проявлений выделяют такие особые формы болезни:

катастрофический АФС - выражается в стремительном течении, развитии недостаточности всех систем и внутренних органов, что обуславливается формированием тромбов как больших, так и малых размеров;
АФС в сочетании с васкулитом - в таких ситуациях наблюдается протекание воспалительных процессов в сосудах;
синдром гипотромбинемии - при таком варианте протекания отмечается недостаточное количество тромбина в крови. Это вещество принимает участие в процессе её свёртываемости и образовании кровяного сгустка;
микроангиопатические синдромы - в свою очередь, делятся на гемолитико-уремический синдром, тромботическую или тромбоцитопеническую пурпуру и HELLP-синдром;
диссеминированное сосудистое свёртывание - помимо нарушения работы свёртывающей системы крови и появления тромбов, происходит развитие кровоизлияний.

Клинические критерии антифосфолипидного синдрома - это не основные факторы, составляющие классификацию патологии. Также существует группа лабораторных критериев, которая делит АФС на:

серопозитивный - основные разновидности антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациента путём осуществления широкого спектра лабораторных исследований крови;
серонегативный - антитела не определяются в анализе крови больного.

Симптоматика

Антифосфолипидные синдромы состоят из большого количества самых разнообразных клинических проявлений, которые будут отличаться в зависимости от поражённого сегмента.

Самым первым и распространённым признаком болезни выступает формирование тромбов, которые могут быть венозными (встречаются в несколько раз чаще) и артериальными. Наиболее часто в патологию вовлекаются вены ног, печени, почек и сетчатки, а также церебральные артерии.

Диагностика

Благодаря тому, что заболевание имеет ярко выраженные клинические проявления, а также обладает специфическими лабораторными отклонениями, с установлением правильного диагноза не возникает проблем. Тем не менее для его уточнения требуются инструментальные обследования и осуществление ряда манипуляций, проводимых непосредственно гематологом.

Таким образом, первичные диагностические мероприятия включают в себя:

изучение истории болезни не только пациента, но и его близких родственников - для выявления наиболее соответствующего тому или иному человеку предрасполагающего фактора;
сбор и анализ жизненного анамнеза - сюда также стоит отнести информацию о протекании беременности;
тщательный физикальный осмотр, включающий в себя пальпацию живота, осмотр конечностей, оценивание остроты зрения и состояния кожи, а также прослушивание пациента при помощи фонендоскопа и измерение кровяного тонуса;
детальный опрос больного - для определения степени выраженности симптомов, что укажет на вариант протекания недуга.

В лабораторную диагностику входят:

общеклинический анализ крови;
коагулограмма - для оценивания свёртываемости крови;
проба Кумбса;
иммуноферментный анализ крови;
серологические тесты;
биохимия крови.

Инструментальная диагностика антифосфолипидного синдрома направлена на осуществление:

доплерографии сосудов;
УЗИ плода;
ЭКГ и ЭхоКГ;
кардиографии;
рентгенографии брюшины;
УЗДГ артерий и вен ног, сосудов почек, печени и головы.

В дополнение может понадобиться консультация и обследование у таких специалистов:

гастроэнтеролог;
кардиолог;
акушер-гинеколог;
нефролог;
педиатр;
нефролог;
терапевт;
ревматолог.

Лечение

Несмотря на то что клиническая картина АФС негативное влияние на многие внутренние органы и системы человеческого организма, терапия болезни заключается в том, чтобы использовать консервативные методики, которые также направлены на предупреждение развития осложнений.

Медикаментозное лечение включает в себя приём:

прямых и непрямых антикоагулянтов;
глюкокортикоидов - при катастрофическом АФС;
антиагрегантов;
антибактериальных средств.

В случаях тяжёлого протекания антифосфолипидного синдрома у мужчин, женщин и детей, показано:

внутривенное введение иммуноглобулина;
осуществление плазмафереза;
переливание свежезамороженной плазмы.

Кроме этого, лечение должно включать в себя:

осуществление умеренной физической активности;
отказ от длительного нахождения в неподвижном состоянии и занятия активными видами спорта;
избегание авиаперелётов;
исключение применения пероральных контрацептивов.

Иные способы терапии, в частности народная медицина, при антифосфолипидном синдроме не используются.

Возможные осложнения

Несвоевременная диагностика антифосфолипидного синдрома, игнорирование клинических признаков и неадекватная терапия влечёт за собой формирование большого количества осложнений, среди которых:

Для беременных представительниц женского пола патология чревата:

внутриутробной гибелью плода;
выкидышами;
преждевременными родами;
неразвивающейся беременностью;
гемолитической болезнью плода;
внутриутробной гипоксией плода.

Профилактика и прогноз

На фоне того, что точные причины развития болезни остаются неизвестными, профилактические клинические рекомендации направлены на соблюдение общих правил:

ведение здорового и в меру активного образа жизни;
применение только тех медикаментов, которые выпишет клиницист;
своевременное лечение бактериальных и вирусных инфекционных процессов, а также других недугов, которые могут вызвать появление АФС;
регулярное посещение акушера-гинеколога - показано беременным женщинам.

Кроме этого, не стоит забывать про профилактические осмотры в медицинском учреждении и сдачу анализов крови не реже двух раз в год.

Р асстройства обменного происхождения встречаются в практике эндокринологов и не только. По характеру это самые разные состояния, в том числе сопряженные с избыточной активностью собственного иммунитета организма человека. Имеют место опасные изменения, насколько - зависит от конкретного диагноза.

Антифосфолипидный синдром - это патологический процесс, сопряженный с выработкой особых антител к одноименному веществу. Фосфолипиды входят в структуру клеточных мембран, потому нарушение приводит к генерализованным расстройствам в работе организма. В частности страдает кровеносная система.

«Визитной карточкой» синдрома является нарушение процесса свертывания крови, смещение его в сторону гиперкоагуляции из-за деструкции тромбоцитов, как раз тех клеток, которые и участвуют в нормальной работе организма.

Кроме, наблюдается поражение центральной нервной системы, сердца, почек и прочих структур. Огромные проблемы возникают на фоне беременности, возможны выкидыши и другие опасные осложнения.

Лечение представляет определенные трудности. В основном это связано с невозможностью быстро распознать источник нарушения. Однако при грамотной помощи удается скорректировать расстройство и обеспечить позитивные прогнозы.

В основе патологического процесса лежит группа изменений. Алгоритм становления проблемы примерно следующий:

На организм человека влияет некий провоцирующий фактор. К таковым может относиться перенесенное инфекционное заболевание, вирусное или бактериальное, вариантов несколько. Системные расстройства воспалительного профиля, но не септического характера.

Также влияние токсического фактора, отравление солями тяжелых металлов, парами прочих веществ. Что стало виной началу патологического процесса - нужно выяснять посредством диагностики.

В результате влияния негативного фактора развивается проблема по типу аутоиммунной реакции. Она ложная, поскольку реальной угрозы уже нет. Такой сбой может быть разной степени тяжести: от минимальной, которая практически не заметна или не имеет симптомов вообще до критических нарушений.
В результате аутоиммунной реакции вырабатывается большое количество антител к фосфолипидам. Эти соединения входят в структуру клеток и вещества провоцируют разрушение мембран, что приводит к катастрофическим последствиям.

Нужно отметить, что почти у 3% людей возможно повышение уровня антител без каких-либо проблем со здоровьем. Патологией это не считается, организм справляется с нарушением, но вполне может указывать на начальные фазы расстройства, потому игнорировать такое явление категорически не стоит.

Антитела к фосфолипидам вызывают разрушение клеток за счет растворения внешней мембраны. Страдают все цитологические структуры без разбора, в зависимости от того, как циркулируют вещества иммунитета.

В результате АФС синдрома, больше всего затрагиваются тромбоциты, структуры головного мозга и центральной нервной системы вообще, сердце, почки, у беременных под удар попадает плацента, возникает огромная опасность для плода.

В конечном итоге такая реакция приводит к нарушению работы всего тела. Насколько опасному - зависит от количества синтезируемых антител и агрессивности реакции иммунитета организма. Необходимо как можно быстрее начинать лечение. В противном случае предсказать осложнения не получится.

По статистике в основном страдают женщины в возрасте до 35-45 лет. Они находятся в группе повышенного риска, потому требуется тщательное наблюдение, особенно в фертильные годы и в период течения беременности.

Классификация

Подразделение процесса проводится по комплексному критерию: этиология плюс клиническая картина и особенности конкретного состояния.

Соответственно определяют такие моменты:

Первичная форма. Сопровождается спонтанным развитием. Каких-либо заболеваний сторонних, способных вызывать нарушение не существует. Однако оно может просто не определяться. Потому имеет смысл обследовать пациента несколько раз с интервалом в пару месяцев, диагноз может быть пересмотрен.
Вторичный патологический процесс. Встречается намного чаще. Антифосфолипидный синдром возникает на фоне прочих заболеваний. В том числе нетипичных, таких как инфекционные процессы. Распознать их необходимо, чтобы затем увязать с характером отклонения.
Идиопатическая форма. Устанавливается по результатам неоднократно проведенной диагностики. Речь идет о состоянии, причина которого неясна. При этом врачи вынуждены бороться с проявлениями нарушения, а не с самим заболеванием.

По мере уточнения характера расстройства, возможно, диагноз будет пересмотрен. Вопрос остается открытым до дальнейшей диагностики. Считается наименее благоприятной формой, поскольку нет возможности влиять на первопричину.

АФЛ-отрицательная или скрытая. Встречается сравнительно часто. При этом несмотря на типичные проявления патологического процесса и присутствие специфических антител, прочие маркеры заболевания не определяются. Не обнаруживается волчаночный антикоагулянт, некоторые другие вещества, что странно для такого состояния.

Необходимо провести серию лабораторных тестов, чтобы подтвердить подозрения на скрытую форму. Синдром АФС в анализе крови - это не единственный признак, но наиболее характерный, потому оценивают в таком случае именно его.

Критический или катастрофический тип. Характеризуется массивной гиперкоагуляцией с развитием опасных осложнений. Появляется множество тромбов, без срочной медицинской помощи пациент обречен.

Указанная классификация комплексная, есть и другие способы подразделения, но они не считаются общепризнанными, потому используется в куда меньшей мере.

Симптомы

Клиническая картина крайне неоднородна, поскольку антифосфолипидные антитела присутствуют во всем организме сразу, возможно развитие изменений со стороны целой группы систем. Признаки называют в зависимости от преимущественной локализации нарушения.

Кровообращение

Среди характерных моментов:

Тромбозы. На фоне рассматриваемого заболевания высока вероятность образования сгустков, которые не позволят питать ткани и органы. Это крайне опасное состояния, поскольку оно чревато отмиранием клеток и гангреной.
Ощущение онемения конечностей. Проявление . Встречается в результате частичной закупорки. Сопровождается беганием мурашек, невосприимчивостью к механическим раздражителям.

Слепота, моно- или бинокулярная. Развивается как результат тромбоза вен сетчатки. Возможен разрыв сосуда, гемофтальм, но чаще всего начинается простая ишемия с деструкцией зрительного нерва и становлением полной и необратимой потери способности видеть. Это один из наиболее опасных сценариев на фоне антифосфолипидного синдрома.

Расстройства чувствительности, двигательной активности. В результате все того же тромбоза.
Изменение оттенка тканей. Сначала на бледный, затем на фиолетовый, багровый или грязновато-коричневый. Вариантов несколько, в зависимости от того, какие сосуды поражены.

Интенсивные болевые ощущения. При перемещении и просто попытке опереться на пораженную ногу, использовать руку со стороны вовлечения в процесс. В основном страдают как раз конечности.
Некроз. Отмирание тканей, гангрена.

Встречаются поражения не только вен, но и артерий. Развитие тромбоза магистральных и даже отдаленных сосудов сопровождается отрывом сгустка, его миграцией и в конечном итоге закупоркой важных трофических путей (например ) со стремительным летальным исходом. Порой пациент не успевает не только среагировать, но и понять, что произошло.

Сердце

Кардиальные структуры поражаются столь же часто. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома включают в себя следующие симптомы:

Интенсивные боли в грудной клетке. По характеру они или . Что как раз указывает на ишемическое происхождение дискомфорта. Сила велика, продолжительность - порядка нескольких десятков минут, затем ощущение стихает.
Нарушения ритма. Тахикардия. Ускорение биения, по мере прогрессирования изменений ЧСС может резко упасть. Это неблагоприятный признак.
Одышка. Даже в состоянии полного покоя, без какой-либо физической нагрузки. При механической активности проявление становится все более интенсивным.
Тошнота.
Головокружение. Расстройство со стороны центральной нервной системы. На фоне поражения сердца падает сократительная способность мышечного органа, он не способен питать мозг в достаточной мере. Это причина нарушения самочувствия. В дальнейшем вероятна потеря сознания, возможно неоднократная.
Слабость. Астенический синдром. Характеризуется разбитостью, сонливостью, невозможностью вести привычную активную деятельность.
Возможна паническая атака. Ощущение сильного страха без видимого источника проблемы.

По характеру симптомы напоминают полную , однако приступ имеет высокую вероятность трансформации в инфаркт. Пациентов в обязательном порядке госпитализируют еще до того, как исход станет понятен.

Почки

Поражение структур выделительного тракта сопровождается группой типичных нарушений:

Болевые ощущения. Дискомфорт проявляется практически сразу, интенсивность обычно незначительна. Характер - тянущий, ноющий.
Дизурия. Определяется массой вариантов. Нарушением процесса мочеиспускания по типу задержки, снижение количества суточной урины или, напротив, рост объема таковой. При исключении несахарного диабета.

Встречаются болевые ощущения при процессе опорожнения пузыря, прочие моменты. Это не нормальные явления. Однако они недостаточно специфичны, антифосфолипидный синдром подозревают в последнюю очередь. Отсюда важность тщательного сбора анамнеза и анализа жалоб.

Изменение оттенка мочи. На темный, красноватый. Это явное указание на развитие гематурии или появление белка.
Рост температуры тела. Не всегда, в зависимости от конкретной ситуации.

Без срочной и качественной помощи вероятна почечная недостаточность, прочие опасные для здоровья и жизни явления.

Центральная нервная система

При поражении головного мозга наблюдаются такие проявления:

Слабость. Астенический синдром.
Нарушение координации движений. Пациент не способен нормально перемещаться, контролировать собственную активность, физические проявления. Это результат нарушения работы экстрапирамидной системы.
Очаговые неврологические симптомы. В зависимости от того, какой участок поражен. Форм множество.
Головная боль.

Объективно поражение центральной нервной системы напоминает инсульт или . В разных вариациях.

Кожные признаки

Основное проявление АФС синдрома со стороны дермы - это образование красноватых пятен множественной локализации небольших размеров. Оттенок варьируется от розоватого до насыщенно багрового или алого.

Называется такое проявление - ливедо (сетчатый цианотический рисунок), пурпура или . Подобное - результат массивного разрушения тромбоцитов с развитием кровоизлияний.

Признаки у беременных, репродуктивная система

Антифосфолипидный синдром несет колоссальную опасность для матери и ребенка.

При развитии патологического процесса обнаруживается токсикоз, независимо от фазы гестации, также проблемы с печенью, работой головного мозга, критические скачки артериального давления (преэклампсия).

В результате возможно спонтанное прерывание беременности, смерть ребенка в утробе, дефекты развития плода.

Собственных клинических проявлений патологический процесс не имеет. Он определяется очаговыми нарушениями.

Причины

Развитие антифосфолипидного синдрома провоцируется группой факторов.

Если говорить обобщенно, можно назвать следующие категории:

Прием некоторых лекарств. Среди таковых - гормональные медикаменты, средства для лечения депрессии и психотропные наименования вообще.
Заболевания аутоиммунного происхождения. От системной красной волчанки и до . Вариантов множество. Каким образом даст знать о себе даже ревматоидные артрит, тем более без лечения, сказать не возьмется никто.
Инфекционные процессы. От простой простуды с поражением ротоглотки стрептококком и до более серьезных расстройств по типу СПИДа, туберкулеза и прочих вариантов.
Злокачественные опухоли. Не все. Преимущественно с локализацией в органах эндокринной системы, структур кроветворения, также прочих.

Имеет место и наследственная предрасположенность. Какую роль она точно играет - сказать пока сложно. Однако первичные формы развиваются чаще всего именно в результате спонтанного сбоя, когда видимой причины как раз нет.

Диагностика АФС

Обследованием больных с предполагаемым фосфолипидным синдромом занимаются специалисты по гематологии. Поскольку проблема имеет комплексный характер, возможно привлечение прочих докторов к помощи. Вопрос остается открытым и зависит от конкретного клинического случая.

Перечень мероприятий:

Устный опрос больного. Необходимо как можно точнее установить все отклонения в самочувствии. Это важный момент, поскольку симптоматика открывает суть патологического процесса, его локализации.

Сбор анамнеза. Изучение факторов, способных потенциально спровоцировать начало. В том числе перенесенных ранее заболеваний и прочих моментов.
Анализ крови общий.
Коагулограмма. С изучением скорости свертывания.
Специфические тесты.
Исследование биоматериала на предмет волчаночного антикоагулянта, и прочих веществ.

В качестве вспомогательных методик показаны УЗИ внутренних органов, рентген грудной клетки, электроэнцефалография, ЭКГ, ЭХО-КГ.

Это не столько методы выявления антифосфолипидного синдрома, сколько способ обнаружить его последствия - степень нарушения работы внутренних органов.

Внимание:

Цикл диагностики АФС проводится неоднократно. В течение, по крайней мере, трех недель заболевание уточняется с параллельным восстановлением состояния пациента.

Методы лечения

Коррекция проводится медикаментозными путями. Применяются препараты нескольких типов.

. Средства на основе гепарина, также прочие.
Собственно . Короткими курсами, чтобы не спровоцировать обратного эффекта. Варфарин и аналогичные.
. Аспирин и более современные варианты.

Показана умеренная физическая нагрузка, отказ от курения, спиртного, длительного сидения на одном месте. Задача решается также посредством плазмафереза, если есть необходимость в таковом.

Режим играет не меньшую роль. В первые несколько дней пациент находится в стационаре, возможно продление госпитализации до пары недель. Далее все мероприятия проводятся амбулаторно.

Куда сложнее обстоят дела при беременности. Мать на сохранении и проходит регулярное, систематическое лечение.

Задача терапии не только снять симптомы, но и устранить первопричину аномального состояния. На это направлены основные силы.

Прогноз

При своевременном лечении - позитивный. Перспективы хорошие. Не стоит медлить с медицинской помощью.

Последствия

Среди таковых - некроз, гангрена тканей, тромбоэмболия легочной артерии, стенокардия, инфаркт, инсульт, слепота, почечная недостаточность, инвалидность. Смерть от осложнений.

АФС или синдром антифосфолипидных антител (сокращенно САФА) - это опасное состояние, без терапии оно ведет себя непредсказуемо и с большой вероятностью не сулит ничего, кроме гибели.

Потому все подозрительные симптомы должны быть основанием для обращения к врачам. Только при своевременной медицинской помощи можно рассчитывать на восстановление.