Мкб 10 диффузное увеличение щитовидной железы. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Для того чтобы разобраться, какой имеет диффузно у зловой зоб код по мкб 10 и что он означает, нужно разобраться, что представляет собой обозначение «мкб 10». Расшифровывается она как «международная классификация болезней» и является нормативным документом, задачей которого является объединение методических подходов и сопоставление материалов среди врачей всего мира. То есть, говоря простым языком, это международная классификация всех известных заболеваний. А цифра 10 указывает версию пересмотра этой классификации, на данный момент она 10-я. И диффузно узловой зоб как патология относится к IV классу, включающему заболевания эндокринной системы, состояния нарушения обменных процессов и пищеварения, которые имеют буквенно-цифровые коды от Е00 до Е90. Заболевания именно щитовидки занимают позиции с Е00 по Е07.

Если говорить про диффузно узловой зоб, следует помнить, что классификация по мкб 10 объединяет в группу различные патологии щитовидки, которые различаются как по причинам появления, так и по морфологии. Это и узловые новообразования в тканях щитовидной железы (одноузловые и многоузловые), и патологическое разрастание ее тканей вследствие дисфункции, а также смешанные формы и клинические синдромы, связанные с заболеваниями эндокринного органа.

Диагностироваться они тоже могут по-разному, некоторые патологии визуально «уродуют» шею, часть может ощущаться только в процессе пальпаций, другие, вообще, определяются только при использовании ультразвукового исследования.

Морфология болезней позволяет выделить следующие типы: диффузный, узловой и диффузно узловой зоб.

Одним из изменений, внесенных 10 пересмотром в мкб, стала классификация патологий щитовидной железы не только по морфологическим признакам, но и по причинам появления.

Таким образом, выделяются следующие виды зоба:

• эндемического происхождения вследствие йододефицита;
• эутиреоидный или нетоксический;
• тиреотоксикозные состояния.

К примеру, если рассматривать возникший вследствие йододефицита, эндемический зоб мкб 10 присвоен ему код Е01. Официальная формулировка звучит следующим образом: «Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния». Так как данная группа объединяет диффузные и узловые формы эндемического зоба, а также их смешанные формы, диффузно узловой зоб можно отнести к данному коду международной классификации, но только вид, развившийся вследствие недостатка йода.

Код мкб 10 Е04 подразумевает спорадические нетоксические формы зоба. Сюда относятся как диффузные его виды, так и узловые - один узел или множество. То есть диффузно узловой зоб, имеющий в качестве причины не йододефицит, а например, генетическую предрасположенность к дисфункции щитовидной железы, можно «маркировать» буквенно-цифровым кодом Е04.

Если обратить внимание на группу заболеваний под кодом мкб Е05, основным понятием этих патологий будет тиреотоксикоз. Тиреотоксикозом называют состояние, при котором происходит токсическое отравление организма вследствие избытка тиреоидных гормонов в крови, например, аденома щитовидной железы. Основными причинами таких процессов являются токсические виды зоба: диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб (одно- и многоузловой) и смешанная их форма. Так что токсический вид диффузно узлового зоба относится именно к группе Е05.

Заболевания щитовидной железы могут быть очень опасны для организма. В их число входит и диффузно узловой зоб. Поэтому своевременная их диагностика и лечение - это залог благоприятного прогноза.

Однако не всегда удается наблюдаться у одного врача. Бывают случаи, когда возникает необходимость переехать в другой город или страну. Или появляется возможность продолжить лечение в зарубежной клинике у более опытных специалистов. Да и врачам нужно обмениваться данными исследований и лабораторных испытаний. Именно в таких случаях ощущается важность и полезность такого документа, как мкб 10. Благодаря ему стираются границы между врачами разных стран, что, естественно, экономит как время, так и ресурсы. А время, как известно, очень дорого.

Этиология и патогенез

Гипертиреоз - избыточная секреция тиреоидных гормонов, вызывающая ускорение многих процессов в организме. Это одно из самых распространенных гормональных заболеваний. Чаще всего развитие гипертиреоза происходит в возрасте между 20 и 50 годами. Гипертиреозом чаще страдают женщины. Иногда предрасположенность к гипертиреозу передается по наследству. Образ жизни значения не имеет.

При избыточной секреции тиреоидных гормонов многие из процессов в организме получают дополнительную стимуляцию, что приводит к их ускорению. Примерно в 3 из 4 случаев расстройство возникает вследствие болезни Грейвса - аутоиммунного нарушения, при котором иммунная система организма производит антитела, повреждающие ткань щитовидной железы, приводя к повышенной секреции ее гормонов. Болезнь Грейвса передается по наследству, полагают, что можно говорить о ее генетической основе. В редких случаях гипертиреоз может быть связан с другими аутоиммунными заболеваниями, особенно с кожной болезнью и заболеванием крови (злокачественной анемией).

Симптомы

Для гипертиреоза характерны следующие симптомы:

Потеря веса, несмотря на повышенный аппетит и повышенное потребление пищи;

Учащенное сердцебиение, часто сопровождаемое аритмией;

Тремор (дрожание) рук;

Слишком теплая, влажная кожа, как следствие повышенного потоотделения;

Плохая переносимость жары;

Беспокойство и бессонница;

Повышенная активность кишечника;

Образование опухоли на шее, вызванное увеличением щитовидной железы;

Мышечная слабость;

Расстройство менструального цикла.

У пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, может также наблюдаться пучеглазие.

Диагностика и лечение

При подозрении на развитие гипертиреоза следует сделать анализ крови, позволяющий определить повышенный уровень тиреоидных гормонов в крови и наличие антител, повреждающих ткань щитовидной железы. Если в области щитовидной железы прощупывается опухоль, следует пройти радионуклидное исследование, чтобы проверить железу на наличие узелков.

Для снижения уровня тиреоидных гормонов существует три основных метода лечения. Самым распространенным из них является использование . Этот метод применяется при лечении гипертиреоза, вызванного болезнью Грейвса. Метод направлен на подавление секреции тиреоидных гормонов. Лечение радиоактивным йодом является наиболее эффективным методом при образовании узелков в щитовидной железе. Курс состоит из доз радиоактивного йода, употребляемого пациентом в виде раствора. Йод накапливается в щитовидной железе, разрушая ее.

Многие пациенты в результате лечения выздоравливают полностью. Тем не менее возможен рецидив гипертиреоза, особенно у пациентов с болезнью Грейвса. При проведении хирургического лечения или лечения радиоактивным йодом оставшаяся часть щитовидной железы может не справляться с выработкой достаточного количества гормонов. Таким образом, после лечения очень важно регулярно проводить проверку уровня гормонов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Нетоксический многоузловой зоб (E04.2), Нетоксический одноузловой зоб (E04.1)

Хирургия, Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7

Зоб - это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе.
Узловой зоб - это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту - узловатые образования в щитовидной железе.
Примечание*: Железа состоит из клеток (фолликулов), наполненных коллоидным веществом. Узел щитовидной железы может быть единичным или множественным (многоузловой зоб) и представляет собой кисту или опухоль, которая формируется из фолликула.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 :

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
E04.1	Нетоксический одноузловой зоб	06.00
E04.2	Нетоксический многоузловой зоб	06.20	Односторонняя лобэктомия щитовидной железы
		06.21	Субтотальная резекция щитовидной железы
		06.31	Иссечение поврежденного участка щитовидной железы
		06.32	Энуклеация кисты или узла щитовидной железы
		06.60	Иссечение подъязычно расположенной щитовидной железы
		06.98	Другие операции на щитовидной железе

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: хирурги, эндокринологи, терапевты, ВОП.

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III - Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А - Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B - Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C - Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Классификация

В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
· единичный (солитарный) узел;
· множественные узлы (многоузловой зоб);
· конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов);
· диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
· истинная киста щитовидной железы;
· фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
· злокачественная опухоль.

Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.

Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
· степень 1-я - щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации;
· степень 2-я - железа визуализируется, особенно при глотании;
· степень 3-я - щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
· степень 4-я - наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
· степень 5-я - щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.

Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
· степень 0-я - зоб отсутствует;
· степень 1-я - зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
· степень 2-я - зоб пальпируется и хорошо виден глазом.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез : неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.

Физикальное обследование : пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.

Лабораторный исследования:
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови - исследование уровня ТТГ показано тем больным УЗ, у которых имеются симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии;
· опеределение уровня калицитонина в крови - у больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том числе в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования.
· определение уровня тироглобулина - повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается.

Инструментальные исследования :
· рентгенография органов грудной клетки - для исключения патологии органов грудной полости;
· эзофагогастроскопия (ЭФГС) - для исключения патологии верхних отделов ЖКТ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости,рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости - по показаниям
· ТАБ - биопсия ЩЖ
· сцинтиграфия ЩЖ
· фибросканирование ЩЖ
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Чаще всего узлы зоба имеют небольшой размер и могут быть обнаружены только при обследовании специалистами. Отсутствие симптоматики в большинстве случаев характеризует такой вид заболевания, как узловой коллоидный зоб пролиферативного типа.

Жалобы и анамнез :
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба - это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
· ощущение наполненности в горле;
· боль в горле;
· затрудненное глотание;
· нарастающее затруднение дыхания;
· осиплость голоса и постоянный сухой кашель;
· ощущение удушья при изменении положения тела;
· частые головокружения;
· чувство напряжения в голове при наклонах.
Это механические симптомы узлового зоба, которые обусловлены увеличением щитовидной железы и ее влиянием на окружающие органы (гортань, пищевод).
Симптомы диффузно-узлового зоба:
· склонность к частым бронхитам, пневмониям и острым респираторным заболеваниям;
· низкое артериальное давление;
· сбой сердечного ритма, боль в сердце;
· одышка при физических нагрузках;
· тошнота, отсутствие аппетита;
· дневная сонливость при ночной бессоннице;
· ухудшение внимания и памяти;
· депрессия и нервозность;
· сухость кожных покровов;
· пониженная температура тела;
· отечность (отсюда - прибавка в весе при сниженном аппетите);
· у детей - отставание в физическом и умственном развитии;
· у мужчин - снижение сексуального влечения и потенции;
· у женщин - нарушение менструального цикла, спонтанные аборты, бесплодие.
Если зоб развивается на фоне болезни Грейвса, то, кроме вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться следующие признаки:
· постоянное чувство голода при регулярных потерях веса;
· длительная повышенная температура;
· сухие и горячие кожные покровы;
· раздражительность;
· тремор рук;
· выпячивание глаз.

Анамнез:
Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С).
Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
· заболевания ЩЖ у родственников;
· заболевание шеи и их лечение в анамнезе;
· увеличение размеров шеи;
· охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;
· расположение, плотность и размер узлового образования;
· болезненность или боль в области шеи;
· шейная лимфаденопатия.
Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
· облучение головы и шеи в анамнезе;
· медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
· возраст моложе 20 или старше 70 лет;
· мужской пол;
· рост узлового образования;
· плотная или твердая консистенция;
· шейная лимфаденопатия;
· не смещаемое узловое образование;
· постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Физикальное обследование ;
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации.
Примечание*: Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
· Соответствует ли пальпируемому "узлу" органическое изменение в ткани ЩЖ?
· Имеется ли у пациента единичный (солитарный) "узел" или несколько "узлов"?
· Каковы размеры и структура "узла"?
· Каков характер кровотока в "узле"/капсуле?
· Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза".
Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно.

Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ
Истинная киста	Анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым, имеющее капсулу
"Узел" с очаговыми кистозными изменениями	"Узел" в доле щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон. Имеет четкую капсулу
Коллоидные "узлы"	Узловые образования в щитовидной железе с различной эхогенностью и структурой, имеющие четкую капсулу
Аденомы	Узловые образования округлой формы с четкими контурами, инкапсулированные, пониженной эхогенности (чаще всего)
Аденокарциномы	Образования в щитовидной железе с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образовании и/или отсутствие/нечеткость капсулы

·
Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений в ткани "узла"; дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
Примечание*: Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В определенных случаях, при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером "узлов". Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного.

Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железы базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача производящего пункцию квалификация врача-цитолога; соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация "узла", кальцинирование стромы или капсулы "узла". При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов - пролиферирующий коллоидный зоб.
Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров "узла", добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий, быстрый рост "узла", очень плотная консистенция "узла", парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.

Цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль - фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме - всем больным показано оперативное лечение.
·
Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые в функциональном отношении являются активными ("горячими"). Что касается 90% остальных "узлов" ("теплых" и "холодных"), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих "узлах" достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных УЗ с подавленным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и подозрением на тиреотоксикоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий "узел", который на сканограмме чаще всего проявляется как "горячий".
Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий щитовидной железы, в том числе немых (компенсированных, протекающих на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе.
·
Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб.
Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
- узловой зоб значительных размеров;
- загрудинный узловой зоб;

Диагностический алгоритм: См. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;


· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне - по показаниям:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· спирография.

Дифференциальный диагноз

Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы
Методы обследования	Рак ЩЖ	Аденома/узловой зоб
Анамнез	Наличие рака ЩЖ у родственников; Облучение ЩЖ, головы, шеи в анамнезе.	Анамнез не отягощен
Клиническая картина	Солитарный "узел"; "узел" у мужчины любого возраста; "узел" у человека старше 55 лет или моложе 25 лет; "узел" болезненный при пальпации; быстрорастущий "узел"; дисфагия	Многоузловой зоб; "узел" у женщины в возрасте 25-55 лет "узлы", безболезненные при пальпации; отсутствие быстрого роста "узла"
Инструментальные методы	Подозрение на рак при УЗИ (гипоэхогенность, нечеткие границы "узла", изменения лимфатических узлов) Цитологическая картина рака ЩЖ	Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба

Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба
		Многоузловой эутиреоидный зоб		Токсическая аденома	Многоузловой токсический зоб
Вид зоба				Солитарный "узел"	Большой зоб с множеством "узлов"
ТТГ, св.Т4, Т3		Норма		Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко - изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 - в норме, Т3 повышен)
Длительность наличия зоба/"узла" до развития тиреотоксикоза		Тиреотоксикоза нет		Годы	Много лет
Возраст		От 45 лет		30-70 лет	50-70 лет
Тяжесть тиреотоксикоза		Отсутствует		Обычно средняя	Средняя или тяжелая
Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита
Характеристики	Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб		Очаговая форма подострого тиреоидита			Хронический аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов)
Длительность существования	Годы (существует длительно, часто является случайной находкой)		Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины			Годы
Клинические проявления	Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации		Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами			В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза.
Лабораторные данные	Эутиреоз		Повышенная СОЭ, в фазе обострения - тиреотоксикоз			Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител.
УЗИ	Образования различной эхогенности с четкой капсулой		Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы			Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы
Цитологическая картина	Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза		Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты			Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
· если обнаружен коллоидный зоб - наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
· если обнаружен рак - пациент должен быть передан профильному специалисту.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения : нет.

· консультация эндокринолога - для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.
· консультации онколога - при узлах более 1 см.

Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
· соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей);
· добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.

Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.

Лечение многоузлового токсического зоба
Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям - радиоизотопное сканирование ЩЖ.
при функциональной автономии узла применяется лечение радиоактивным йодом I 131

Мониторинг состояния пациента:
· контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца;
· лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы;
· отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2 - при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 - при тяжелом состоянии.
· Диета: цель щадящая диета.

Медикаментозное лечение : нет.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения : Лечения радиоактивным йодом - при функциональной автономии узла.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога - при необходимости подготовки к операции;
· консультация торакального хирурга - при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация реаниматолога - в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
· консультация кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.
· консультация онколога - для решения вопроса об объеме операции.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.

Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.

Дальнейшее ведение
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови;
· определение уровня кальцитонина в крови;
· определение уровня тироглобулина;
· УЗИ щитовидной железы.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации : наличие узлового зоба, а также рост образования.

Показания для экстренной госпитализации : нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003 2) Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002 стр. 278-281 3) Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006 4) Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.стр. 535-541 5) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006, стр. 370-378 6) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005 7) Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008 8) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089=thy.2009.0110 9) МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003 10) Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011 11) Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008 12) "Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба" Фадеев В.В., Подзолко А.В., журнал "Клиническая и экспериментальная тиреоидология", №1, 2006 13) "Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба" Махмуд Хариб, ХосcейнХариб, ThyroidInternational, №1, 2011 14) "Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение" Фадеев В.В., журнал "Клиническая тиреидология", №1, 2003

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД	Артериальное давление
АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АСТ	Аспаратаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ЖЕЛ	жизненная емкость легких
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
КЩС	кислотно-щелочное состояние
МНО	международное нормализованное отношение
ММВ	максимальная минутная вентиляция
МОД	минутный объем дыхания
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОГК	органы грудной клетки
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФБС	фибробронхоскопия
ФЭГДС	фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЩФ	щелочная фосфатаза
ЩЖ	щитовидная железа
ЭКГ ТАБ	электрокардиограмма тонкоигольная аспирационная биопсия

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ижанов Ерген Бахытжанович - д.м.н., профессор, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
2) Медеубеков Улугбек Шалкарович - д.м.н., профессор, зам. председателя правления, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
3) Ташев Ибрагим Акжолович - д.м.н., профессор, руководитель отдела хирургии, АО «»МУА».
4) Калиева Мира Маратовна - к.м.н., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Нурбекова Акмарал Асыловна - д.м.н., профессор, кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог г. Алматы.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы оперативного и диагностического вмешательства

Название оперативного и диагностического вмешательства
- Тотальная струмэктомия;
- Субтальная струмэктомия.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ - зависит от вида хирургического лечения

Цель проведения процедуры/вмешательства : удаления патологического очага щитовидной железы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:
· рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;
· фолликулярная аденома щитовидной железы (причина ~ невозможность от-дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:
· больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0 см:
· больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла);
· больные с многоузловым токсическим зобом (После проведения соответствующей медикаментозной подготовки, при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом);
· больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации
· больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа больные с загрудинным узловым зобом.

Противопоказания к процедуре/вмешательству : противопоказанием для плановых операции является наличие ургентной патологии органов и систем, а также декомпенсация хронических заболевании организма.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий : см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства :
Общие положения, которые необходимо выполнять при любом вмешательстве по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы:
· правильный выбор места разреза кожи и разъединения подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции железы и косметических требований;
· субфасциальное выделение щитовидной железы как необходимое условие, дающее возможность в подавляющем большинстве случаев избежать конфликта с гортанными нервами, околощитовидными железами и другими важными органами шеи;
· тщательный гемостаз, ибо только «сухое» операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений.
Операция проводиться под общим наркозом, в случае наличия противопоказании к наркозу возможно провести под местной анестезии. Доступ воротнико-образный разрез на шеи. Операция заключается либо в частичном (Субтотальная струмэктомия) при поражении только одной доли щитовидной железы, либо тотальная струмэктомия при многоузловых двусторонних поражениях щитовидной железы

Индикаторы эффективности : полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Коллоидный в разной степени пролиферирующий узловой зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб, коллоидный узловой зоб, многоузловой зоб, простой спорадический зоб, простой нетоксический зоб

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Нетоксический многоузловой зоб (E04.2)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Нетоксический многоузловой зоб - неопухолевое заболевание щитовидной железы (ЩЖ), патогенетически связанное с хроническим дефицитом йода в организме, проявляющееся формированием нескольких узловых образований в результате очаговой пролиферацииПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
тироцитовТироцит - эпителиальная клетка; из тироцитов построены стенки фолликулов щитовидной железы
и накопления коллоида.

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые образования в ЩЖ, которые имеют различные морфологические характеристики. Термин используется клиницистами до цитологической верификации диагноза.

Узловое образование (узел) ЩЖ - образование в ЩЖ, определяемое пальпаторно и/или при помощи любого визуализирующего метода исследования и имеющее размер 1 см и более.

Классификация

По степени увеличения:
- степень 0 - зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого);
- степень 1 - зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы;
- степень 2 - зоб четко виден при нормальном положении шеи.

По количеству узловых образований:
- узловой зоб - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе (солитарный узел);
- многоузловой зоб - множественные инкапсулированные узловые образования в ЩЖ, не спаянные между собой;
- конгломератный узловой зоб - несколько инкапсулированных образований в ЩЖ, спаянных друг с другом и формирующим конгломерат;
- диффузно-узловой зоб (смешанный) - узлы (узел) на фоне диффузного увеличения ЩЖ.

Этиология и патогенез

Этиология
Наиболее частой причиной развития нетоксического узлового зоба является йодный дефицит.

Патогенез
В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате происходит увеличение объема щитовидной железы - формируется диффузный эутиреоидный зоб. В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10-80% всего населения.
Тироциты исходно обладают различной пролиферативной активностью (обладают микрогетерогенностью). Одни пулы тироцитов более активно захватывают йод, другие быстро пролиферируют, третьи имеют низкую функциональную и пролиферативную активность. В условиях йодного дефицита микрогетерогенность тироцитов приобретает патологический характер: тироциты, обладающие наибольшей способностью к пролиферации, в большей степени отвечают на гиперстимуляцию. Таким образом, формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб.

Основной особенностью многоузлового зоба является морфологическая и функциональная гетерогенность ткани щитовидной железы. Активная пролиферация клеток йододефицитного зоба связана с повышенным риском образования соматических мутаций. В том числе возникают и активирующие мутации, приводящие к автономной функции тироцитов. Среди этих мутаций наиболее изучены мутация рецептора ТТГ, приводящая к его стойкой активации даже при отсутствии лиганда, а также мутация белка Gs-альфа, участвующего в передаче рецепторного сигнала на аденилатциклазу.

Эпидемиология

Среди здорового населения при пальпации щитовидной железы узловой зоб регистрируют у 3-5% обследуемых, при аутопсии ткани щитовидной железы узловые образования обнаруживают в 50% случаев.
Распространенность узлового зоба выше в регионах йодного дефицита (от 10-40%), а также в регионах, подвергшихся ионизирующему облучению.
Частота заболевания увеличивается с возрастом и выше у женщин, по сравнению с мужчинами (1:10).

Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4-7% взрослого населения, а при УЗИ - у 10-20%. В условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают.

Факторы и группы риска

Основная группа риска развития йоддефицитных заболеваний:
- дети в возрасте до 3-х лет;
- беременные;
- кормящие грудью;

Группа особого риска по формированию наиболее угрожающих в медико-социальном плане последствий йододефицита:
- девочки в период полового созревания;
- женщины детородного (фертильного) возраста;
- беременные и кормящие;
- дети и подростки.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе носят неспецифический характер. Единственной жалобой может быть чувство дискомфорта в области шеи. Чаще всего больные с узловыми образованиями небольших размеров вообще не предъявляют никаких жалоб.
Одышка, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
, чувство давления в области шеи характерны для пациентов с загрудинно расположенным узловым зобом или с узлами больших размеров.

Диагностика

Основными задачами врача-эндокринолога при обнаружении узлового образования щитовидной железы (ЩЖ) являются:
- исключение или подтверждение наличия опухоли ЩЖ и установление клинического диагноза, подтвержденного морфологически;
- определение тактики лечения/наблюдения больного с узловыми образованиями.
Эти задачи решаются на основных этапах обследования.

Анамнез
Следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного рака в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в регионах йодного дефицита и зонах, подвергшихся ионизирующему излучению.
Важно наличие быстрого роста, быстрого появления "узла", которые может отмечать сам пациент. Изменение голоса, поперхивание при еде, питье, изменение голоса.

Физикальное обследование
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове.
При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании).
При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов).
Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок.
Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Инструментальные методы:

1. УЗИ щитовидной железы - самый распространенный метод визуализации ЩЖ. Позволяет подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и/или диффузного зоба.
Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба при УЗИ является наличие капсулы. Капсула представляет собой границу узла, которая имеет, как правило, более высокую эхогенность, чем собственно ткань образования.

2. Сцинтиграфия ЩЖ с технецием 99 mТс - метод диагностики функциональной автономии ЩЖ.
Основными показаниями для проведения исследования у пациентов с узловым зобом являются:
- снижение содержания ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);
- подозрение на функциональную автономию ЩЖ;
- зоб больших размеров с загрудинным распространением;
- рецидив зоба.
Для первичной диагностики узлового зоба данный метод не является информативным и используется только по показаниям.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)ЩЖ - метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ.
Показания для проведения:
- узловые образования ЩЖ, равные или превышающие в диаметре 1 см (обнаруженные при пальпации и/или УЗИ ЩЖ);
- случайно диагностированные образования меньшего размера при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ (по данным УЗИ), при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;
- клинически значимое увеличение (более 5 см) ранее обнаруженного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении.

Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАБ существенно повышается, если процедура проводится под контролем УЗИ. При многоузловом зобе, когда проведение пункционной биопсии каждого из узловых образований не представляется возможным, проводится прицельное исследование образований, которые по эхографическим признакам подозрительны на опухоль ЩЖ.

4. Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода барием : рекомендована при наличии у пациента узлового зоба больших размеров, при частично загрудинном расположении узлового зоба.

5. МРТ и КТ. Показания к проведению: отдельные случаи загрудинного зоба и распространенные формы рака ЩЖ.

6. Консультация других специалистов: при компрессионном синдроме необходима консультация оториноларинголога.

В случае проведения ТАБ одного только "доминантного" или наиболее крупного узлового образования существует вероятность про пустить рак ЩЖ. В этом плане большее значение имеет не размер узловых образований, а их ультра звуковые особенности, включая наличие микро кальцинатов, гипоэхогенности узла солидных узлов (более темный, чем окружающая паренхима) и внут риузловой гиперваскуляризации.

В случае выявления двух и более узлов размера ми более 1-1,5 см пунктировать следует преимущест венно узлы, которые имеют подозрительные ультразву ковые особенности.

В том случае, если ни один из узлов не имеет характерных для злокачественных образований ультра звуковых признаков, и при этом обнаруживаются конгло мератные узловые образования со сходной эхографической структурой, вероятность злокачественности низка. Ц елесообразна пункция наиболее крупного узла.

Низкий или низконормальный уровень ТТГ может свидетельствовать о наличии функциональной ав тономии ЩЖ. В этом случае необходимо выполнение сцинтиграфии и проведение сравнительного анализа полученной картины с данными ультразвукового исследования для того, чтобы определить функциональные возможности всех узлов размерами более 1-1,5 см. Пунктировать необходимо только "холодные" и "теплые" узловые образования, при этом преимущественно те, которые имеют подозрительные ультразвуковые характеристики.

Лабораторная диагностика

Исследование уровня ТТГ показано всем больным с узловым зобом.

Осуществляется оценка содержания уровня тиреоидных гормонов в крови.
При обнаружении измененного содержания ТТГ:

В случае снижения дополнительно проводят определение концентрации св. Т 4 и св. Т 3 ;
- при повышении определяют концентрацию св. Т 4 .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
- фолликулярная аденома;
- гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с формированием ложных узлов$
- солитарная киста;
- рак щитовидной железы.

Помогают дифференциации тонкоигольная аспирационная биопсия, а также результаты УЗИ и сцинтиграфии ЩЖ, гормональные исследования.

Осложнения

С течением времени возможно развитие функциональной автономии щитовидной железы (независимый от влияния ТТГ захват йода и продукция тироксина тироцитами).

Риск развития компрессионного синдрома, по данным некоторых авторов, достаточно низкий.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения - стабилизация размеров узлового образования щитовидной железы (ЩЖ).
На сегодняшний день существуют несколько указанных ниже подходов в лечении.

1. Динамическое наблюдение - предпочтительная тактика у больных с непальпируемыми узловыми образованиями, обнаруженными случайно при УЗИ, имеющими диаметр до 10 мм (1 см), а также у людей пожилого возраста с многоузловым зобом и доброкачественной цитологической картиной, имеющих выраженную патологию сердечно-сосудистой системы.
Под динамическим наблюдением понимают оценку функции ЩЖ (определение содержания ТТГ) и размера узлового образования (УЗИ ЩЖ) один раз в год.

2. Супрессивная терапия левотироксином натрия , цель которой - подавление секреции ТТГ. Данный подход оправдан в ситуации сочетания солитарного узлового зоба с диффузным увеличением объема ЩЖ. При многоузловом зобе данная терапия не эффективна.

3. Оперативное лечение показано при многоузловом зобе с признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом, обнаруженной функциональной автономии. Послеоперационная профилактика рецидива узлового зоба (в 50-80% случаев) включает назначение левотироксина натрия с супрессивной целью (ТТГ менее 0,5 МЕ/л) в дозе - 2-4 мкг/ (кг × сут.).

4. Терапия радиоактивным йодом : в последние десятилетия в мире накоплен большой опыт успешного применения данного метода лечения многоузлового зоба небольших размеров (менее 50 мл). Метод позволяет в течение нескольких месяцев достичь уменьшения объема ЩЖ на 40-50% даже после однократного введения изотопа.

Прогноз

Прогноз при нетоксическом многоузловом зобе, подтвержденном цитологически, для жизни и трудоспособности благоприятный. С течением времени возможно развитие функциональной автономии щитовидной железы, что диктует необходимость проведения радикального лечения (оперативное или терапия радиоактивным йодом).

Госпитализация

Госпитализация в большинстве случаев не показана, кроме случаев узлового зоба большого размера с компрессионным синдромом.

Профилактика

Целью профилактики является нормализация потребления йода населением. Потребность в йоде составляет:
- 90 мкг в сутки - в возрасте 0-59 месяцев;
- 120 мкг в сутки - в возрасте 6-12 лет;
- 150 мкг/сутки - для подростков и взрослых;
- 250 мкг/сутки - для беременных и кормящих.

Обеспечение нормального потребления йода в регионах йодного дефицита возможно путем внедрения методов массовой, групповой и индивидуальной профилактики.

Массовая профилактика
Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ, Минздравом РК и РФ, в качестве универсального и высокоэффективного метода массовой йодной профилактики.
Всеобщее йодирование соли означает, что практически вся соль для употребления человеком (т.е. продающаяся в магазинах и используемая в пищевой промышленности) должна быть йодирована. Для достижения оптимального потребления йода (150мкг/сут.) ВОЗ и Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями рекомендуют добавления в среднем 20-40 мг йода на 1 кг соли. В качестве йодированной добавки рекомендовано использовать йодид калия.
В дальнейшем проведение массовой йодной профилактики приводит к значительному снижению распространенности всех форм зоба.

Групповая и индивидуальная йодная профилактика проводится в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды), когда физиологическая потребность в йоде возрастает, и заключается в приеме фармакологических средств, содержащих физиологическую дозу калия йодида.
В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические средства, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность именно эндемического зоба, и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.
Рекомендуемые дозы йодида калия для проведения профилактики в группах повышенного риска:

Калий йодид длительно внутрь 50-100 мкг/сут. - дети до 12 лет;
- 100-200 мкг/сут. - подростки и взрослые;
- 200 мкг/ сут. - беременные и кормящие женщины.

Информация

Источники и литература

1. Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
   1. стр. 278-281
3. Боднар П.Н. Эндокринология. Учебное пособие для иностранных учащихся, Киев, 1999
4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006
5. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
   1. стр. 535-541
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006
   1. стр. 370-378
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005
8. Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008
9. Кубарко А.И., S.Yamashita Щитовидная железа. Функциональные аспекты, Минск-Нагасаки, 1997
10. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика,1999
11. МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003
12. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011
13. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии, СПб, 1996
14. Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008
15. "Заболевания щитовидной железы в схемах" Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.
    1. http://thyronet.rusmedserv.com -
16. "Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба" Фадеев В.В., Подзолко А.В., журнал "Клиническая и экспериментальная тиреоидология", №1, 2006
17. "Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба" Махмуд Хариб, Хосcейн Хариб, Thyroid International, №1, 2011
18. "Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение" Фадеев В.В., журнал "Клиническая тиреидология", №1, 2003

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем – это документ, разработанный под руководством ВОЗ, для обеспечения единого подхода к методам и принципам лечения заболеваний.

Раз в 10 лет он пересматривается, вносятся изменения и поправки. На сегодняшний день существует МКБ-10 – классификатор, дающий возможность определять международный протокол лечения той или иной болезни.

Принципы классификации эндокринных заболеваний

Класс IV. E00 - E90. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, включает в себя также болезни и патологические состояния щитовидной железы. Нозология кода по МКБ-10 - от Е00 до Е07.9.

• Синдром врожденной йодной недостаточности (Е00 – Е00.9)
• Заболевания ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния (Е01 – Е01.8).
• Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (Е02).
• Другие формы гипотиреоза (Е03 – Е03.9).
• Другие формы нетоксического зоба (Е04 – Е04.9).
• Тиреотоксикоз (гипертиреоз) (Е05 – Е05.9).
• Тиреоидит (Е06 – Е06.9).
• Другие болезни щитовидной железы (Е07 – Е07.9).

Все эти нозологические единицы – не одно заболевание, а целый ряд патологических состояний, имеющих свои особенности - как в причинах возникновения, так и в методах диагностики. Следовательно, протокол лечения определяется по совокупности всех факторов и учитывая тяжесть состояния.

Болезнь, ее причины и классические симптомы

Вначале вспомним, что щитовидка имеет особое строение. Она состоит из фолликулярных клеток, которые представляют собой микроскопические шарики, наполненные специфической жидкостью – келоидом. Вследствие патологических процессов эти шарики начинают разрастаться в размерах. Именно от того, какого характера это разрастание, имеет ли оно влияние на выработку гормонов железой, и будет зависеть развивающаяся болезнь.

Несмотря на то, что болезни щитовидной железы разнообразны, зачастую причины их возникновения схожи. А в некоторых случаях установить точно ее не удается, так как механизм действия этой железы все еще до конца не изучен.

• Наследственность называют основополагающим фактором развития патологий желез внутренней секреции.
• Воздействие окружающей среды – неблагоприятная экологическая обстановка, радиологический фон, недостаточность йода в воде и продуктах питания, употребление пищевой химии, добавок и ГМО.
• Заболевания иммунной системы, нарушения обменных процессов.
• Стрессы, психоэмоциональная нестабильность, синдром хронической усталости.
• Возрастные изменения, связанные с гормональными перестройками организма.

Зачастую симптомы заболеваний щитовидки также имеют общую тенденцию:

• чувство дискомфорта в области шеи, сдавленность, трудности при глотании;
• похудение без изменения рациона питания;
• нарушение работы потовых желез – может наблюдать излишняя потливость или сухость кожных покровов;
• резкие смены настроения, подверженность депрессии или излишняя нервозность;
• снижение остроты мышления, ухудшение памяти;
• жалобы на работу ЖКТ (запоры, поносы);
• сбои в работе сердечно-сосудистой системы – тахикардия, аритмия.

Все эти симптомы должны навести на мысль, что необходимо обратиться к врачу – как минимум участковому терапевту. А он, проведя первичные исследования, при необходимости направит к эндокринологу.

Некоторые заболевания щитовидной железы встречаются реже остальных в силу различных объективных и субъективных причин. Рассмотрим те, которые по статистике наиболее распространены.

Виды патологий щитовидки

Киста щитовидной железы

Маленькая по размерам доброкачественная опухоль. Принято считать, что кистой можно назвать образование, которое превышает 15 мм. в диаметре. Все, что ниже этой границы – расширение фолликула.

Это зрелая доброкачественная опухоль, которую многие эндокринологи классифицируют как кисту. Но разница в том, что полость кистозного образования наполнена келлоидом, а аденома – это эпителиальные клетки ЩЖ.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)

Болезнь щитовидной железы, характеризующаяся воспалением ее ткани, вызванной нарушением работы иммунной системы. Вследствие такого сбоя организмом вырабатываются антитела, которые начинают «атаковать» собственные клетки щитовидки, насыщают их лейкоцитами, что вызывает воспалительные процессы. С течением времени собственные клетки разрушаются, перестают вырабатывать нужное количество гормонов и возникает патологическое состояние, именуемое гипотиреозом.

Эутериоз

Это практически нормальное состояние щитовидной железы, при котором функция продуцирования гормонов (ТТГ, Т3 и Т4) не нарушена, но уже имеются изменения морфологического состояния органа. Очень часто такое состояние может протекать бессимптомно и длиться всю жизнь, а человек даже не будет подозревать о наличии болезни. Специфического лечения эта патология не требует и зачастую выявляется случайно.

Зоб узловой

Узловой зоб код по МКБ 10 – Е04.1 (с единичным узлом) - новообразование в толще щитовидной железы, которое может быть как полостным, так и эпителиальным. Единичный узел образовывается редко и свидетельствует о начале процесса новообразований в виде множественных узлов.

Зоб многоузловой

Многоузловой зоб МКБ 10 – Е04.2 – это неравномерное увеличение щитовидки с образованием нескольких узлов, которые могут быть как кистозными, таки и эпителиальными. Как правило, такой вид зоба характеризуется повышенной активностью органа внутренней секреции.

Диффузный зоб

Он характерен равномерным разрастанием щитовидной железы, что сказывается на снижении секреторной функции органа.

Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, для которого характерно диффузное увеличение щитовидки и стойкая патологическая выработка чрезмерного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Это увеличение размеров щитовидной железы, которое не сказывается на продуцировании нормального количества тиреоидных гормонов и не является последствием воспалений или неопластических образований.

Заболевание щитовидки, вызванное дефицитом йода в организме. Различают эутиреоидный (увеличение размеров органа без влияния на гормональную функцию), гипотиреоидный (уменьшение продукции гормонов), гипертиреоидный (увеличение продукции гормонов) эндемический зоб.

Увеличение размеров органа, которое может наблюдаться как у больного человека, так и у здорового. Новообразование доброкачественное и не считается опухолью. Специфического лечения не требует до того момента, пока не начинаются изменения в органе или увеличение размеров образования.

Отдельно нужно упомянуть о таком редком заболевании, как гипоплазия щитовидной железы. Это врожденное заболевание, которое характеризуется недоразвитием органа. Если же эта болезнь возникает в течение жизни, то она носит название атрофия щитовидной железы.

Рак щитовидной железы

Одна из малораспространенных патологий, которую выявляют только путем специфических диагностических методов, так как симптоматика схожа со всеми остальными болезнями ЩЖ.

Методы диагностики

Практически все патологические новообразования редко перерастают в злокачественную форму (рак щитовидной железы), лишь при очень крупных размерах и несвоевременном лечении.

Для диагностики используют такие методы:

• врачебный осмотр, пальпация;
• анализ титра антител к ткани щитовидки
• ультразвуковое исследование ЩЖ;
• анализ на гормоны;
• при необходимости – тонкоигольная биопсия.

В некоторых случаях лечения может не потребоваться вовсе, если размеры новообразований очень маленькие. Специалист просто наблюдает за состоянием больного. Иногда новообразования спонтанно рассасываются, а иногда стремительно начинают увеличиваться в размерах.

Наиболее эффективные способы лечения

Лечение может быть консервативным, то есть медикаментозным. Препараты назначаются в строгом соответствии с лабораторными исследованиями. Самолечение недопустимо, так как патологический процесс требует контроля и коррекции специалиста.

При наличии четких показаний проводятся оперативные мероприятия, когда удаляется часть органа, которая подвержена патологическому процессу, либо весь орган.

Лечение аутоиммунных заболеваний ЩЖ имеет несколько отличий:

• медикаментозное – направлено на разрушение излишка гормонов;
• лечение радиоактивным йодом или операция – приводит к разрушению железы, что влечет за собой гипотиреоз;
• компьютерная рефлексотерапия призвана восстановить работу железы.

Болезни щитовидной железы, особенно в современном мире - явление достаточно распространенное. Если вовремя обратиться к специалисту и проводить все необходимые терапевтические меры, можно значительно улучшить качество жизни, а в некоторых случаях полностью избавиться от заболевания.

Понятие узловой зоб в мкб 10 пересмотра

Данная нозологическая единица относится к классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90), блоку болезней щитовидной железы (E00-E07).

Говоря узловой зоб, важно помнить, что это понятие обобщает по мкб 10 разные формы заболеваний щитовидной железы, отличающиеся по причине возникновения и морфологическим характеристикам. Иными словами, это узлы или новообразования, находящиеся в железе и имеющие собственную капсулу. Процесс может быть одно — или многоузловым в зависимости от количества. При этом данное заболевание способно причинять видимый косметический дефект, определяющийся пальпацией, либо вообще подтверждаться только с помощью УЗ – диагностики. Таким образом, выделяют следующие морфологические виды зоба:

• Узловой
• Диффузный
• Диффузно-узловой

Классификация

Однако мкб 10 пересмотра все же положила в основу классификации не только морфологию, но и причины возникновения, выделив:

• Эндемический зоб в результате йодного дефицита
• Нетоксический зоб
• Тиретоксикоз

Эндемический зоб при йододефиците

По мкб 10 этой нозологической единице принадлежит код E01. Для этой патологии характерен гипертиреоз. То есть активность щитовидной железы без клинических проявлений токсического влияния тиреоидных гормонов. О синдроме тиреотоксикоза можно говорить, когда появляются ярко выраженные симптомы интоксикации гормонами щитовидной железы.

Этиология

Как понятно из названия причиной этого заболевания является дефицит йода в организме, с той лишь разницей на каком этапе организм испытывает недостаток этого элемента. Если дефицит обусловлен нарушением всасываемости йода в кишечнике, либо врожденными патологиями щитовидной железы, при которой нарушается выработка гормона, это вариант относительной недостаточности. Абсолютный недостаток возникает в эндемичных районах, где вода, почва и пищевые продукты с критически низким содержанием йода.

Патогенез

При дефиците йода снижается синтез гормонов Т3, Т4 и по типу обратной связи в гипофизе повышается продукция тиреотропного гормона, который стимулирует гиперпластическую реакцию в тканях щитовидной железы. В дальнейшем процесс может становиться обособленным, то есть с образованием узлового зоба или диффузным. Однако, не исключается смешанный тип.

Спорадические формы

В мкб 10 под кодом E04 рассматриваются нетоксические формы зоба. Ученые до сих пор говорят об условности разделения этого термина на понятие эндемический и спорадический, так как патогенез и причины последнего до конца не выяснены. В мкб 10 пересмотра нетоксическая форма подразделяется на одноузловую, многоузловую и диффузную.

Этиология

Генетические факторы в развитии спорадической формы играют не последнюю роль. Установленный факт, что не у всех жителей эндемичных районов развивается гипертиреоз, но в большей степени к нему склонны семьи с врожденными генетическими заболеваниями, связанные с дефектом хромосомы Х. В результате в организме возможно изменение порога чувствительности к недостатку йода, а также к тиреотропной стимуляции. К классическим причинам можно отнести недостаток аминокислоты тирозин, которая необходима для синтеза тироксина. Прием лекарственных препаратов в составе имеющие перхлораты, соли лития, тиомочевину.

Под кодом E05 в мкб 10 отдельно указан синдром тиреотоксикоза. Этот клинический синдром, обусловлен негативным влиянием избытка ТТГ. Тиреотоксикоз является следствием заболеваний щитовидной железы, а именно:

• диффузного токсического зоба
• аутоиммунного тиреоидита
• чрезмерного поступления в организм препаратов йода, либо тиреоидных гормонов
• токсической аденомы
• аденомы гипофиза
• повышения чувствительности к гормонам щитовидной железы

Диффузный зоб щитовидной железы: симптомы и проявления заболевания

В статье описаны симптомы диффузного токсического зоба, все разнообразие его проявлений, дано понятие о формах данной тяжелой патологии. Также здесь перечислены и охарактеризованы степени развития заболевания с наглядными фото и видеоматериалами.

Тяжелое хроническое эндокринное заболевание, - диффузный зоб щитовидной железы симптомы которого исходят практически ото всех систем человеческого организма, имеет аутоиммунную природу. Его развитие связано с появлением дефекта иммунной системы, проявляющегося в продукции антител, направленных против рецепторов ТТГ, стимулирующих работу щитовидки.

Следствием этого является:

1. Равномерное разрастание тиреоидной ткани.
2. Гиперфункция железы.
3. Рост концентрации гормонов, вырабатываемых щитовидкой, - тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

У гипертрофированной щитовидной железы имеется собственное название, - зоб.

Этиология и патогенез заболевания

Данная патология чаще всего поражает женщин в возрастной категории 20 – 50 лет. У детей и пожилых людей диффузный зоб возникает очень редко. Что касается причин заболевания и механизмов, запускающих аутоиммунный процесс, то они на текущий момент остаются для эндокринологии задачей, которую еще предстоит решить.

Пока можно говорить лишь о наследственной предрасположенности, реализующейся под воздействием комплекса факторов, как внутренних, так и внешних:

1. Психических травм.
2. Болезней инфекционно-токсического характера.
3. Органических поражений структур головного мозга (травм, энцефалита).
4. Аутоиммунных патологий.
5. Курения (см. Щитовидная железа и курение: опасности подстерегают).
6. Эндокринных нарушений и так далее.

Далее, вырабатываемые со значительным превышением норм тиреоидные гормоны, ускоряют обменные реакции, что приводит к быстрому истощению энергетических ресурсов, как тканей отдельных органов, так и всего человеческого организма в общем. В первую очередь страдают структурные элементы центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Подробное описание всех этапов развития патологии описывает видео в этой статье.

Классификация

У такого заболевания, как зоб диффузный, симптомы во многом зависят от его формы и степени проявления. Патология имеет несколько классификаций.

В зависимости от увеличения щитовидки различают следующие степени заболевания:

1. Нулевая - зоба нет.
2. Первая - зоб определяется пальпаторно, однако визуально не различим. Размер долей не превышает по длине дистальную фалангу I пальца руки.
3. Вторая - Зоб определяется как пальпаторно, так и визуально.

Зоб, в зависимости от формы бывает:

1. Диффузным.
2. Узловым.
3. Диффузно-узловым (смешанным).

По тяжести протекания процесса:

1. Легкая степень.
2. Средняя.
3. Тяжелая.

В зависимости от функционального состояния щитовидки зоб может быть:

1. Эутиреоидным.
2. Гипотериоидным.

По локализации он может быть:

1. Обычным.
2. Частично загрудинным.
3. Кольцевым.
4. Дистопировавшим из закладок эмбриона.

Симптоматика заболевания зависит от всех характеристик, упомянутых в классификации.

Проявления заболевания, в зависимости от тяжести протекания патологического процесса

Диффузно-токсический зоб, симптомы которого весьма разнообразны, в зависимости от выраженности процесса, имеет следующие проявления:

1. При легкой форме преобладают невротические жалобы. Наблюдается тахикардия, но ЧСС не превосходит 100 уд/мин, без нарушений ритма. Прочие железы внутренней секреции не включаются в патологический процесс.
2. При средней степени тяжести диффузная щитовидная железа симптомы имеет несколько другие, - к тахикардии, превышающей 110 уд/мин прибавляется потеря веса, достигающая 10 кг в течении месяца.
3. Тяжелая форма характеризуется прогрессирующей потерей веса, вплоть до кахексии. Кроме того, появляются первые признаки нарушения функционирования сердца, а также печени и почек.

Тяжелая форма развития заболевания, как правило, наблюдается при отсутствии лечения диффузного токсического зоба на протяжении длительного времени, а также, когда люди без должных знаний пытаются справится с этим заболеванием своими руками.

Особенности проявления эутиреоидного состояния

Поскольку функционирует щитовидка при эутиреоидном зобе нормально, но клиническая картина целиком зависит от степени увеличения железы. Нулевая степень на фоне сохранения нормальной работоспособности органа абсолютно не проявляется. По мере увеличения размеров щитовидки, появляется и постепенно усиливается ее влияние на другие системы организма.

К примеру, эутиреоидный зоб диффузный 1 степени симптомы имеет еще не очень явные:

1. Общая слабость.
2. Повышенная утомляемость.
3. Головные боли.
4. За грудиной, в проекции сердца появляются неприятные ощущения.

1. Затруднения дыхания.
2. Ощущения сдавления в шее.
3. Трудности с глотанием.
4. Сдавление трахеи, приводящие к приступам удушья и сухому кашлю.

Для того, чтобы не допустить усугубления состояния, следует своевременно обращаться за медицинской помощью и не заниматься самолечением. Кроме того, следует помнить, что цена лечения тем больше, чем более запущена болезнь.

Особенности проявлений диффузно-узлового зоба

Помимо диффузного зоба существуют также смешанная (диффузно-узловая) и узловая его формы. Диффузный зоб - это равномерное увеличение щитовидки, при условии отсутствия в тканях локальных уплотнений. При узловой форме в нормальных структурах появляются патологические узловые разрастания.

Смешанный зоб представляет собой комплекс узловатых образований и диффузного разрастания. Он занимает в структуре патологий щитовидки одно из первых мест по частоте встречаемости.

Первые стадии заболевания могут давать скудную симптоматику либо не давать ее вообще. Но дальнейшее прогрессирование патологического процесса делает проявление заболевания более яркими.

Развитие диффузно-узлового зоба происходит в три степени по международной классификации ВОЗ или в пять по российской:

• Нулевая степень (I по ВОЗ). Симптомов не имеет, обнаруживается случайно во время обследования других органов
• Первая степень (I по ВОЗ). Проявляется незначительным ростом веса больного, беспричинным снижением температуры тела, хронической усталостью, гипотонией.
• Вторая степень (II по ВОЗ). Проявляется проблемами с глотанием, болевыми ощущениями в голове и шее при выполнении наклонов туловища и головы. Поскольку диффузно узловой зоб, симптомы которого постепенно усиливаются, продолжает расти и увеличивать продукцию гормонов, то начинают присоединятся проявления гипертиреоза, - поднимается артериальное давление, появляются отеки, экзофтальм, патологические психомоторные реакции, тремор. Также, по причине сдавления трахеи тканями щитовидки, развивается одышка.
• Третья степень (II по ВОЗ). На данном этапе своего развития диффузно узловой зоб щитовидной железы симптомы демонстрирует еще более выраженные. Страдают сердечно-сосудистая, эндокринная и нервная системы. Сильно изменена форма шеи. Кожа либо сухая, либо переувлажненная, по причине избыточной выработки содержащих йод гормонов, у нее появляется красноватый оттенок. Со стороны ЖКТ - поносы чередуются с запорами. Больного беспокоит выраженный тремор, гипотония, брадикардия до 40 уд/мин или тахикардия более 100 уд/мин. Не смотря на повышенный аппетит, больные худеют. Изменяя положение головы ощущают резкий приступ удушья. Их мучает постоянная одышка.
• Четвертая степень (III по ВОЗ). Отличается от предыдущей лишь формой и размером зоба, полностью изменяющего конфигурацию шеи.
• Пятая степень (III по ВОЗ). Характеризуется крайней тяжесть течения заболевания, при которой страдают многие системы человеческого организма: эндокринная, нервная, пищеварительная, сердечно-сосудистая. Иногда возможен летальный исход. Размеры зоба огромны, что чинно меняет внешний вид больного. Его голос становится осиплым либо полностью пропадает. Снижается интеллект, память, репродуктивные функции.

Врачами используются обе разновидности классификации, но более ценной является российская, поскольку с ее помощью течение зоба описывается намного подробнее.

Одним из самых сильных проявлений истощения ресурсов щитовидной железы, - гипотиреоза, развившегося еще в детстве, является кретинизм. Он характеризуется выраженным отставанием физического, умственного, психического и интеллектуального развития, низкорослостью, косноязычием, медленным созреванием костей, в некоторых случаях глухонемотой.

Отдельные синдромы, свойственные диффузному зобу

Поражение каждой системы организма приводит к появлению специфических жалоб, кроме того, существует ряд отдельных синдромов, характерных данному заболеванию при гипертиреозе.

Сердечно-сосудистая система

Нарушение нормальной работы сердца и сосудов проявляется:

1. Тахикардией в покое (до 130 уд/мин), при которой пульсация ощущается в различных частях тела, таких как руки, живот, голова, грудь.
2. Ростом систолического артериального давления и падением диастолического.
3. Выраженной миокардиодистрофией (особенно у пожилых людей).
4. Кардиосклерозом.

Нарушения работы сердечно-сосудистой системы несут прямую угрозу жизни больного. Борьба с ними должна проводится совместными усилиями эндокринологов и кардиологов, а больными должна четко выполнятся инструкция по лечению, разработанная этими специалистами.

Катаболический синдром

Для него характерны следующие проявления:

1. Резкое исхудание (до 15 кг) при усилении аппетита.
2. Общая слабость.
3. Гипергидроз.
4. Субфебрилитет по вечерам (встречается у ограниченного количества пожилых пациентов).
5. Расстройство терморегуляции.

Последнее проявление характеризуется постоянным ощущением жара, благодаря которому больные не мерзнут даже при ощутимо низкой температуре окружающего воздуха.

Органы зрения

Тиреотоксикоз приводит к эндокринной офтальмопатии, характеризующейся следующими симптомами:

1. Расширением глазных щелей.
2. Неполным смыканием век, приводящим к «песка в глазах», сухости слизистой глаз, хроническому конъюнктивиту.
3. Пучеглазием.
4. Блеском глаз.
5. Периорбитальным отеком в сочетании с разрастанием периорбитальных тканей.

Последний симптом, пожалуй, самый угрожающий, поскольку приводит к сдавлению глазного нерва и глазного яблока, повышению внутриглазного давления, появлению боли в глазах, а то и к полной слепоте.

Нервная система

Тиреотоксикоз в первую очередь приводит к психической нестабильности от легкой возбудимости и плаксивости до агрессивности и затруднении концентрации внимания.

Также заболевание приводит к другим нарушениям:

1. Депрессии.
2. Расстройствам сна.
3. Тремору разной выраженности.
4. Мышечной слабости со снижением объема мышц конечностей.
5. Повышению сухожильных рефлексов.

При тяжелых формах тиреотоксикоза у больных могут развиваться устойчивые нарушения психики пациента и его личности.

Кости скелета

Продолжительное течение тиреотоксикоза, с избытком тироксина приводит к вымыванию ионов фосфора и кальция из костей, что вызывает:

1. Разрушение костной ткани.
2. Снижение массы костей, а также их плотности.
3. Боль в костях.

Пальцы на руках постепенно становятся похожими на «барабанные палочки».

Желудочно-кишечный тракт

Расстройства пищеварения выражаются в болевом синдроме, неустойчивости стула вплоть до диареи, иногда тошноте и рвоте. Тяжелая форма заболевания приводит к тиреотоксическому гапатозу, - жировой дистрофии печени и цирроза.

Железы внутренней секреции

Поскольку все составные части эндокринной системы взаимосвязаны, то нарушения работы щитовидки приводят к сбоям функционирования многих других желез.

Надпочечники могут страдать от относительной тиреогенной недостаточности, симптомами которой являются:

1. Кожная гиперпигментация (особенно на открытых участках).
2. Гипотония.

Нарушение работы яичников по причине тиреотоксикоза это довольно редкое явление, при котором происходят такие изменения:

1. Снижается частота и интенсивность месячных.
2. Развивается фиброзно-кистозная мастопатия.

Умеренный тиреотоксикоз может не оказывать влияние на репродуктивную функцию женщины. Угроза тут в другом, - антитела, стимулирующие щитовидку, способны проходить трансплацентарный барьер, приводя в некоторых случаях к проявлению у новорожденных транзиторного неонотального тиреотоксикоза.

Половая сфера мужчин страдает достаточно часто и выражается в гинекомастии и эректильной дисфункции.

Система дыхания

У больных тиреотоксикозом наблюдается учащение дыхания, а также склонность к развитию пневмоний.

Кожные покровы

Тиреотоксикоз оказывает влияние на состояние кожи. Она становится мягкой, теплой и влажной. Иногда развивается витилиго, кожные складки темнеют, что особенно заметно в районе локтей, шеи, поясницы. Волосы выпадают, ногти поражаются онихомикозом и тиреоидной акропахии.

Небольшое количество больных страдает от претибиальной микседемы, выражающейся в отечности, уплотнении, а также эритеме кожных покровов на стопах и голенях, которые при этом еще и зудят.

Для того, чтобы диффузный зоб не доходил до своих поздних стадий и не подвергал риску не только здоровье, но и жизнь больного, при появлении первых признаков заболевания следует незамедлительно обратится к терапевту или эндокринологу.