Среди всех заболеваний прямой кишки ее разрыв является самой опасной патологией, представляющей угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Нарушение целостности тканей происходит за счет воздействия на них какой-либо силы извне или изнутри. При разрывах прямой кишки прогноз напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Согласно статистике, каждый четвертый случай завершается летальным исходом.
Причины
Разрыв прямой кишки (фото, полученное в процессе проведения рентгенологического исследования, представлено ниже) может произойти под воздействием как внешних, так и внутренних факторов.
К ним относятся:
- Проникающие ранения в области живота, ягодиц или промежности, нанесенные колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.
- Падение на какой-либо твердый предмет, например, на ножку стула, лыжную палку, кол, металлические конструкции.
- Переломы костей таза. Как правило, подобного рода травмы возникают при автомобильных авариях и падениях с большой высоты.
- Нарушение алгоритма или правил проведения медицинских процедур. Наиболее часто причиной разрыва прямой кишки является неграмотное осуществление электрокоагуляции полипов, ректороманоскопии, очистительной клизмы, ректальной термометрии.
- Хирургическое вмешательство в расположенные рядом органы. Например, аборт или проведение операции при наличии патологий урологического или гинекологического характера.
- Роды. Нередко нарушается целостность тканей при стремительном течении процесса. Также разрыв прямой кишки при родах может произойти при проведении неправильных действий со стороны акушеров.
- Сжатый воздух. Как правило, он появляется и начинает воздействовать на кишку при проведении колоноскопии или при возникновении несчастных случаев.
- Грубый сексуальный контакт, особенно с использованием инородных предметов.
- Наличие каловых конкрементов. Их образование происходит при сужении просветов рубцами, атонии кишечника и нарушениях иннервации.
- Проглатывание чужеродных предметов, особенно острых, например, косточек или морских ракушек.
- Резкое повышение уровня внутрибрюшного давления. Подобная ситуация возникает на фоне подъема тяжелых предметов, выпадения прямой кишки, процесса родоразрешения.
- Частые и выраженные запоры.
- Высокая интенсивность физических нагрузок.
- Наличие в кишке геморроидальных узлов.
Кроме того, риск возникновения разрыва прямой кишки сохраняется при аномалиях строения органа.
Классификация
Врачи разделяют все дефекты на простые, вызванные сбоями в работе сфинктера и являющиеся осложнениями патологий внутренних органов. Сложность травмирования тканей напрямую зависит от объема повреждений. Кроме того, разрывы классифицируют согласно их локализации. Они могут образоваться вне зоны брюшной полости или непосредственно в ней.
Повреждения могут иметь несколько степеней тяжести:
- Легкую. Примеры: трещины заднепроходного отверстия, незначительное нарушение целостности слизистой оболочки прямой кишки. Подобного рода травмы в большинстве случаев лечатся консервативными методами и не требуют проведения хирургического вмешательства.
- Среднюю. Примеры: расслоение кишки, ее повреждения при сохранении целостности мышечной ткани в брюшной полости.
- Тяжелую. Характеризуется нарушением целостности тканей в области брюшной полости. При этом происходит присоединение вторичных инфекций и развитие всевозможных осложнений.
В зависимости от глубины повреждения различают разрывы всех слоев или нарушение целостности только слизистой оболочки.
Симптомы
Степень выраженности признаков напрямую зависит от места локализации недуга. Повреждение может произойти в тазовом отделе (в ампуле или надампулярной зоне), нередко возникает разрыв сфинктера прямой кишки (фото патологии носит неэстетичный характер, ниже представлено схематическое изображение).
Любое нарушение целостности тканей сопровождается появлением следующих признаков:
- наличие примесей крови в каловых массах;
- болезненные ощущения, они носят резкий характер и высокую степень интенсивности;
- выделения гнойного секрета;
- частые эпизоды ложных позывов к дефекации;
- самопроизвольное и неконтролируемое отхождение фекалий.
Специфические симптомы разрыва прямой кишки:
- Тахикардия (пульс больного больше 100 ударов в минуту).
- Уменьшение показателя артериального давления до критических отметок.
- Больной, стремясь уменьшить выраженность болезненных ощущений, принимает позу эмбриона, подгибая под себя ноги.
- Потеря сознания (в тяжелых случаях).
- При пальпации выявляется сильное напряжение мышц передней брюшной стенки.
- Если надавить пальцами на живот больного, он ощущает выраженные болезненные ощущения. Если после этого резко убрать руку, они значительно усиливаются.
- У больного случаются частые эпизоды метеоризма.
При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно прибыть в медицинское учреждение.
Диагностика
Для выявления разрыва или внутренних тканей врачу достаточно провести пальцевое Суть метода заключается в прощупывании органа и обнаружении повреждений. Исследование позволяет максимально точно выявить локализацию разрыва, его характер, форму и размер.
Дополнительно врач может назначить следующие методы инструментальной диагностики:
- Аноскопию.
- Обследование с помощью ректального зеркала.
- УЗИ брюшной полости.
- Рентгенологическое исследование.
- Ректороманоскопию.
Врач сам определяет целесообразность проведения тех или иных дополнительных исследований. Его решение зависит от степени тяжести больного, клинических проявлений и причин возникновения разрыва.
Лечение
Травма кишки - главное показание к проведению хирургического вмешательства. Операция осуществляется независимо от того, в каком месте произошел разрыв.
В процессе хирургического вмешательства врач сшивает ткани специальными нитками, которые впоследствии не нужно будет извлекать. Во время операции специалист прикладывает максимальные усилия для того, чтобы сохранить стенки кишки.
В тяжелых случаях используется специальная сетка, которую вшивают в ткани, тем самым ликвидируя разрыв. Приспособление перед установкой обрабатывается антисептическим средством. Сетка постепенно вживается в ткани, ее наличие никак в дальнейшем не влияет на качество жизни человека.
При выраженном повреждении сфинктера искусственным способом создают новое заднепроходное отверстие, используя собственные ткани пациента.
Перед началом проведения любого хирургического вмешательства больному вводится анестезия. Как правило, это общий наркоз. При наличии противопоказаний вводится эпидуральная анестезия. После завершения операции врач устанавливает дренажную трубку. Затем больного укладывают на кровать и просят некоторое время лежать с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.
Если разрыв прямой кишки незначительный, возможно проведение лечебных мероприятий консервативными способами. Основные этапы терапии - прием медикаментов антибактериального действия и местное использование препаратов.
Особенности послеоперационного периода
Реабилитация после хирургического вмешательства длительная. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим, избегать физических нагрузок и придерживаться диеты. Корректировки в рацион питания нужно вносить для того, чтобы не допустить запоров. Акты дефекации должны происходить не реже, чем 1 раз в 2 дня.
Из меню необходимо исключить:
- бобовые культуры;
- газированные напитки;
- мучные, хлебобулочные и кондитерские изделия;
- алкоголь;
- рисовую и манную крупы;
- мясо (за исключением крольчатины и курятины);
- жареные, копченые, острые и пряные блюда.
Пища должна быть вареной или приготовленной на пару. В сутки необходимо кушать 6-7 раз. При этом размер одной порции не должен превышать 200 граммов.
Последствия
При внутрибрюшинных разрывах в сжатые сроки развивается острый перитонит. Повреждения вне полости приводят к тому, что каловые массы, находящиеся в прямой кишке, проникают в малый таз, провоцируя возникновение гнилостной флегмоны. Нередко на фоне нарушения целостности возникает вторичный некроз стенки с последующей ее перфорацией. Самое опасное последствие разрыва прямой кишки - летальный исход.
Прогноз
Исход патологического состояния напрямую зависит от характера и причин повреждения, а также от того, насколько своевременно была оказана врачебная помощь.
Если нарушение целостности стенки или заднепроходного отверстия незначительное, прогноз в большинстве случаев благоприятный. При наличии обширных повреждений исход предсказать трудно. Согласно статистическим данным, каждый четвертый пациент погибает.
В заключение
Разрыв прямой кишки - это патология, представляющая опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Как правило, повреждение возникает на фоне травм и неправильного проведения медицинских процедур. При возникновении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Любой больной с подозрением на разрыв в обязательном порядке госпитализируется. Лечение патологии осуществляется, как правило, оперативными методами.
Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.
Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (перчатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.
Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.
После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.
Трещины заднего прохода . Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шести часах», реже на «двенадцати».
Причиной трещин могут быть хронические запоры, геморрой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.
Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.
Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой - при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.
Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.
Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, чернослив; острой пищи следует избегать. В лечении используется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слабительные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, восходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).
Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах - это иссечение трещины.
Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной.
Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечника и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникновению геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.
Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.
Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.
При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.
Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального - струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.
При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспаленные наружные узлы.
Лечение геморроя . Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении заболевания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами.
Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длительность- 15 мин, частота - 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии воспаления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур.
Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекарственных веществ, применяются антисептики, обезболивающие и противовоспалительные средства.
Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.
В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консервативное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещинах заднего прохода. Дополнительно назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).
При упорных кровотечениях и при III степени заболевания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно - кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием.
Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.
Подготовка к операции : как минимум за 2 суток назначается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.
После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душили сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезболивание, поверхность кожи обрабатывается водным раствором антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.
Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все равно будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.
Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходьбой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо включить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходимы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и грушах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукурузу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидкости до 2 л в сутки.
Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосредственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.
Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.
При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишечника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.
Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обязательны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпадения геморроидальных узлов.
Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, диету, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.
У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.
Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.
Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки - внутрибрюшинной или внебрю-шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость).
Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.
24.4. Заболевания прямой кишки
24.4.1. Геморрой
Геморрой (varices haemorrhoidales) - варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30-50 лет. Эти больные составляют 15-28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 - 4 раза чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной слабостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3-8-й неделе эмбрионального развития. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.
Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.
Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).
Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.
Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании - струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.
Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних геморроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения.
Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).
При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль).
В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения - склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применяют у 75-80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безуспешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов.
Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; при III стадии - либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана-Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек.
Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм - назначением фортран-са, растворенного в 3 - 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5-6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физической нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружающих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной информации.
Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) - диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.
Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует дифференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.
Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовоспалительных средств. Местно используют обезболивающие, противовоспалительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешности консервативного лечения показано иссечение тромбированных геморроидальных узлов - геморроидэктомия.
У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения самостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5- 7 дней показано хирургическое лечение - геморроидэктомия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Повреждения прямой кишки
Повреждения прямой бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.
Клинйчески.пациент отмечает боли внизу живота и в заднемпроходе, тенезмы (позывы на стул); кровотечения из прямой
кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличиераны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного
тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов истула, тенезмы и выделение во время них грязно - слизистых
выделений.Оказание первой медицинской помощи складывается из обезболивания, наложения холода на область промежности и госпитализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.
При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку. "
При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.
Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.
Пороки
развития прямой кишки
Атрезия прямой кашки
Классификация
1. Атрезия заднепроходного отверстия, когда у ребенка при рождении отсутствует анальное отверстие, а прямая кишка сле
по заканчивается в прямокишечной клетчатке;
2. Атрезия прямей кишки, когда заднепроходное отверстие сформировано правильно, но иа расстоянии 1-5 см от переход
ной складки прямая кишка заканчивается слепо;
3. Атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру.
4. Атрезия прямой кишки и заднепроходного отверстия.
Клинически проявляется беспокойством ребенка, срыгиваиием, отказом, от груди, отсутствием мекония, вздутием живота. Если эти симптомы были ее замечены, то развивается острая кишечная непроходимость. При свищевой форме будут выделения кала из влагалища или из мочевого пузыря.
Медсестре, при отсутствии в первые сутки мекония у новорожденного необходимо провести обследование с помощью резинового катетера через заднепроходное отверстие. В норме катетер можно провести на 10 см и более, а при атрезии прямой кишки он, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно, меконий на катетере отсутствует. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование в положении ребенка вниз головой. По наличию расстояния от газового пузыря в атрезированной кишке и металлической монетки, уложенной на анальное отверстие, судят о высоте атрезии.
Лечение только оперативное.
Заболевания прямой кишки
Трещина заднепроходного отверстия
Причиной трещины заднего прохода может быть чрезмерное растяжение анального отверстия каловыми массами, частые запоры или жидкий стул, геморрой, осложненные роды, частые потницы у детей в области промежности, глистная инвазия.
Основный симптомом является боль во время акта дефекации. На каловых массах обнаруживается алая кровь. При осмотре анального отверстия видны щелевидной формы трещины, края которой плотные. Трещина часто сочетается с воспалением кожи вокруг заднего прохода.
В лечении назначают свечи с анестезином, восходящий душ и сидячие ванны с отваром трав (ромашка, календула, чистотел и др. противовоспалительные травы) при температуре воды в 38-394J до 10-16 Минут. После ванн рекомендуется смазывать трещины маслом шиповника или облепихи, солкосериловой, преднизолоновой или прополюстной мазью.
Обязательно решается вопрос о нормализации диеты.
Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от лекарственной терапии.
Выпадение прямой кишки
Причиной выпадения прямой йищки является недоразвитие (у детей) или слабость (у взрослых людей) мьшщ тазового Различают частичное и полное выпадение прямой кишки. При начальных стадиях выпадает только слизистая кишки, позднее выпадение становится полным. Выпавшая кишка имеет рельефную слизистую розового цвета. Если выпавшая кишка долго остается невправимой, она отекает, кровоточит, изъязвляется или ущемляется. Выпадение обычно происходит после акта дефекации, но в тяжелых случаях может выпадать при кашле, чихании, крике.
При выпадении прямой кишки ее необходимо вправить. Перед вправлением обязательно осматривается слизистая кишки, чтобы исключить ущемление и некроз. Пациента укладывают на гинекологическое кресло или в коленно-локтевое положение, детей можно уложить на спину с приведенными ногами к животу. На выпавшую кишку накладывается салфетка, смоченная в вазелиновом масле, пальцами раздвигается сфинктер ануса, и кишка вправляется. После вправления необходимо лежать в течение 1 часа, у детей рекомендуют после вправления сблизить ягодицы и зафиксировать их полосками лейкопластыря. При невозможности вправить кишку, пациента необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.
Лечение начинается с консервативных мероприятий: исключается натуживание при дефекации, физиолечение (ультразвук, УВЧ), лечебная физкультура, массаж мышц промежности. При консервативном безуспешном лечении применяется оперативное вмешательство.
Геморрой
Геморрой - варикозное расширение вен в области заднепро
ходного отверстия.
Причиной геморроя являются все заболевание, которые вызывают застой венозного кровообращения в брюшной полости. К предрасполагающим факторам относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим факторам относятся: тяжелый физический труд, длительный кашель, натуживание при дефекации, опухоли малого, таза и др.
Геморрой может быть наружным, внутренним (в подслизистой области анального канала), одиночным и множественным, острым и хроническим, неосложненным и осложненным кровотечением, воспалением, тромбозом, выпадением узла, ущемлением узла.
Заболевание начинается постепенно» Вначале появляются неприятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влажности. Эти явления постепенно прогрессируют, больной во время дефекации при натуживании замечает появление шишек из ануса. При осмотре геморроидальные узлы в диаметре составляют 1-2 см. В спркойном состоянии узлы находятся в спавшемся состоянии, а при напряжении и дефекации становятся напряженными и плотными. В период осложнения при кровотечении во время или после акта дефекации выделяется из пря-" мой кишки кровь. Кровотечение бывает различной интенсивности: кровь может выделяться каплями, струйкой, на белье или туалетной бумаге. Кровотечение вызывает.постепенно нарастающую анемию. При осмотре в этом случае обнаруживается в области шишки различной величины, кровоточащие язвы. Осложнение геморроя тромбозом узлов сопровождается сильными болями, резко усиливающимися при акте дефекации, задержке стула. Положение пациента резко усугубляется, если тромбированный узел выпадает и ущемляется сфинктером. Появляются резкие боли, и больной обычно вызывает скорую помощь. При осмотре геморроидальный узел плотный и болезненный, красно-синего оттенка. Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда появляются симптомы воспаления: подъем температуры тела, интоксикация, Сам узел и слизистая вокруг красного цвета, болезненны и горячие при пальпации. При внутренних геморроидальных узлах клиническая картина более выражена.
Для обследования геморроя используют пальцавое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, лабораторные исследования крови.
Неосложненные формы геморроя подлежат консервативному лечению. В лечении применяется лечебная физкультура, нормализация диеты для обеспечения жидкого стула (включают много свеклы, моркови, яблоки, простоквашу, кефир), исключение из диеты острых продуктов и спиртных напитков, применение ванночек после акта дефекации и на ночь с противовоспалительными травами или антисептиками, восходящий душ. При кровотечении назначают кровоостанавливающие лекарственные препараты (свечи с адреналином, микроклизмы с 1-2 % раствором кальция хлорида, дицинона), обезболивающие свечи (с анестезином, новокаином). При воспалении -противовоспалительные средства (свечи с ихтиолом, с гидрокарти-зоном, антибиотики и сульфаниламиды).
Уход за пациентом
Исход операции зависит от подготовки пациента к оперативному вмешательству и ухода после нее.
При подготовке к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключаются продукты, содержащие клетчатку. Вечером за 1 .сутки до операции назначается масляное слабительное. Вечером перед операцией пациентутщательно очищают кишечник сифонной клизмой. За 2 часа до операции ставится клизма и после нее газоотводная трубка.
После операции назначается постельный режим иа 1-2 дня. Два дня пациент находится на парентеральном питании, потом его переводят на жидкую пищу. На 3 день на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100-150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем-следят, чтобы у пациента был постоянно мягкий стул. Для этого корректируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсолнечное масло.
Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обязательна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторожно, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.
Коластома
Рак прямой кишки
Причиной рака прямой кишки могут быть хронические заболевания прямой кишки: полипы, частые воспаления, свищи, геморрой, туберкулез; влияния канцерогенов.
Клиническая картина рака прямой кишки развивается медленно и зависит от локализации опухоли. Рак верхнего отдела обычно вызывает симптоматику частичной кишечной непроходимости, ампулярная форма сопровождается патологическими примесями в кале, а анальный рак нарушает функции сфинктера и проявляется местными симптомами.
Чаще всего заболевание начинается незаметно. Появляется « дискомфорт прямой кишки»: после акта дефекации остается чувство наполненности в кишке, давление в промежности, тенезмы, запоры с чередованием беспричинных поносов. Периодически наступает вздутие живота, урчание, давящие боли внизу живота, отдающие в промежность. После приема слабительных или клизмы отходит большое количество кала. Состояние постепенно ухудшается, больной теряет аппетит, худеет, бледнеет, появляется слабость, уменьшается работоспособность. Рак прямой кишки может осложниться непроходимостью кишечника, кровотечением, прободением, нагноением, образованием свищей.
Для диагностики проводится рентгенологическое исследование - ирригоскопия (виден дефект наполнения прямой кишки), ультразвуковое исследование, ректороманоскопию или ко-лоноскопию, пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение проводится комплексное: лучевая терапия, химиотерапия, оперативное лечение. Операция проводится в два этапа. Сначала удаляется опухоль, и кишка выводится на переднюю брюшную стенку (образуется колостома) (рис. 81). После улучшения состояния больного проводится второй этап операции- пластика прямой кишки.
Уход за пациентом. Особого внимания требуют пациенты с колостомой, из которой постоянно выделяется кал. Очищать кишку необходимо 2 раза в день с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зонда осторожно вводится в свищ и вливается в кишку 500- 600 мл воды или 150-200 мл растительного масла. После опорожнения кишечника необходимо вокруг колостомы обработать кожу антисептическими препаратами, высушить салфетками и смазать кожу цинковыми мазями или присыпками. В колосто-му вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается сухая большая салфетка, ватники и укрепляется повязкой или бандажом. Дома больным рекомендуют носить калоприемники.
Парапроктит
Парапроктит - это гнойное заболевание околопрямокишечной клетчатки.
Парапроктит может быть острым и хроническим. По локализации различают подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные и тазово-прямокишечные парапроктиты.
Причиной острого парапроктита является инфекция, попадающая в околопрямокишечную клетчатку. Чаще всего заболевание возникает у больных, страдающих геморроем, проктитом, трещинами заднего прохода, запорами.
Заболевание начинается внезапно. Появляются боли в промежности около заднего прохода или в прямой кишке. Боли быстро усиливаются и становятся пульсирующими. При поверхностном процессе (подкожный и седалищно-прямокишечный) пациент замечает у себя болезненное, отечное и гиперемированное образование в области промежности. Нормально сидеть и ходить пациент не может. Появляются повышение температуры тела и симптомы интоксикации. При глубоком процессе (подслизистый и тазово-прямокишечный) пациент отмечает у себя боли в прямой кишке, резко усиливающиеся при акте дефекации. В общем анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Диагностику проводят пальпацией промежности или пальцевым обследованием прямой кишки.
Лечение парапроктитов - немедленное оперативное вмешательство. Абсцесс вскрывается со стороны промежности или слизистой прямой кишки и проводится дренирование. В лечении обязательно назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины. Перевязки проводятся ежедневно, уход такой же как и при геморрое.
Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием свищей. По локализации разделяется на подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью.
Причиной перехода острого процесса в хронический является: слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.
При обострении появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.
Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ; фистулография - рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ; введение в свищ 1 % раствора метиленовой сини или водного раствора бриллиантовой зелени и тампона в прямую кишку.
Лечение должно быть оперативным. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечением гладкого течения раневого процесса, повышения защитных сил организма. Уход за пациентом проводится также как и при геморрое.
Пациента.
После оценки состояния пациента и оценки самоухода, медсестра выставляет сестринские диагнозы. При заболеваниях прямой кишки они могут быть следующими:
Ь недостаточное питание из-за отсутствия аппетита; I нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в кишечнике и др.
нарушение двигательной активности из-за боли; I стеснение в общении из-за наличия колостомы; I невозможность осуществить самостоятельно личную гигиену в области ануса из-за операции;
нарушение двигательной активности в послеоперационный период и др.
После постановки сестринских диагнозов сестра решает вопрос об -их приоритетности
3-й этап - планирование сестринских вмешательств. Медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе, выслушать мнец ие пациента и определить цели ухода для каждой проблемы вместе с ним, определить возможность семьи участвовать в сестринском процессе. При заболеваниях прямой кишки возможны следующие сестринские вмешательства: наблюдение за состоянием пациента, проведение перевязок послеоперационной раны, организация диетического питания с проведением беседы с родственниками и пациентом о необходимости соблюдения диеты, помощь во избежании проблемы, связанной с нарушением режима дефекации,
При наличии колостомы: правильно установить режим питания, рекомендовать пациенту исключить молочные продукты, регулярно обрабатывать колостому й кожу вокруг нее, подобрать соответствующие средства" ухода за колостомой, подобрать для пациента конкретный вид калоприемника, обучить пациента и его родственников пользоваться калоприемником.
4-й этап - реализация плана сестринских вмешательств.
Сестринские вмешательства всегда проводятся в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. Так в данном случае подключаются лабораторные исследования, диетологи, физиотерапевты, лечебная физкультура. В этот период надо координировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возможности.
5-й этап - оценка сестринских вмешательств.
Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эффективность сестринского ухода определяется после достижения поставленных целей. Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вмешательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.
Почечная колика
Почечная колика наблюдается при мочекаменной болезни,
пиелонефрите нефроптозё, туберкулезе почек, опухолях, сдавлении мочеточников извне, нефрите, стриктурах уретры, травмах почки. .
Приступ поче ч ной колики начинается всегда внезапно, чаще всего после физического напряжения. Появляется острая режущая рвущая боль в области почки или мочеточника с иррадиацией вниз живота, паховую область, бедро и в наружные полевые органы. Боль обычно ни с чем не сравнимая, очень интенсивная, не уменьшается при изменении положения. Как правило, почечная колика сопровождается учащением мочеиспускания, появлением рези в уретре. Пациенты жалуются на тошноту, задержку стула и газов, вздутие живота. При пальпации Живот незначительно напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, иногда пальпируется почка. Симптом Пастернацкого (доколачивание поясничной области вызывает боль) положительный. Моча при осмотре мутная с признаками гематурии.
Почечную колику необходимо дифференцировать с острым процессом в животе, с воспалением придатков матки, поясничным радикулитом и кишечной непроходимостью.
После постановки диагноза пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение.
В лечении используются консервативные методы: новокаиновые паранефральные блокады, спазмолитики, обезболивающие и антигистаминные препараты. Тепловые процедуры после установления диагноза.
Острая задержка мочеиспускания
Острая задержка мочеиспускания - это непроизвольное пре-кращеиие опорожнения мочевого пузыря. Причиной может быть заболевания мочеполовой системы (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря, камни уретры, стриктуры уретры, парафимоз, повреждения уретры) и заболевания связанные с патологией мочеполовой системы (каловые камни, заболевания центральной нервной системы, после родов и операций на органах брюшной полости). >
При задержке мочеиспускания больные жалуются на невозможность помочиться, нарастающие распирающие боли внизу живота с иррадиацией в наружные половые органы. Над лоном видно выпячивание. Перкуторно определяется притупление звука. При лечении необходимо сначала определить причину задержки. Если причина не в патологии мочеполовой системы, тогда пациента необходимо успокоить, отделить его от других больных ширмой, включить кран с водой, положить на область мочевого пузыря теплую пеленку, при разрешении врача придать пациенту обычное положение при мочеиспускании. При неэффективности этих приемов провести катетеризацию мочевого пузыря.
При патологии мочеполовой системы сразу приступают к катетеризации мочевого пузыря. Если катетеризация не получается, то проводится пункция мочевого пузыря.
Гематурия.
Гематурия - это наличие крови в моче. Гематурия бывает микро-И макрогематурией. Микрргематурия определяется только при микроскопическом обследовании мочи. Макрогематурия определяется изменением цвета мочи.
Причиной гематурии может быть травма, опухоли, камни и воспаления мочеполовой системы.
При наличии гематурии пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение, на область мочевого пузыря наложить холод и ввести гемостатические препараты.
Под анурией понимают прекращение выделения мочи почками или прекращение ее поступления в мочевой пузырь. Выделяются несколько форм анурии:
I преренальная, возникающая при недостаточности притока крови к почкам (тромбоз и эмболия аорты, нижней
полой вены, почечных сосудов, шок, острая сердечная недостаточность, острая кровопотеря) ренальная,0 являющаяся следствием поражения почечной паренхимы при гломерулонефрите, интоксикации, отравления ядами);
I субренальная, обусловленная нарушением оттока мочи
(камни мочеточника, сдавлениелх опухолью); I рефлекторная, возникающая вследствие болевого раздражения, шока.
В начале заболевания может быть олигурия (уменьшение количества мочи).
Клинически анурия проявляется слабостью, головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой, и рвотой, желтушностью кожных покровов, отеками на лице, одышкой," аритмией сердца,
судорогами и потерей сознания.
При наличии анурии пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение.
В лечении сначала используется катетеризация мочеточников, введение лазикса, спазмолитиков. Если это лечение неэффективно, то проводится гемодиализ.
Повреждения органов мочеполовой системы
Повреждения почки
Принято различать закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения чаще всего огнестрельные ранения.
Причиной закрытых повреждений ночек являются прямой удар в поясничную область, падение на твердый предмет, сдав-ление, ушиб всего тела.
По виду повреждения делятся на:
-ушибы почек,
-разрывы паренхимы почки,
-размозжение почки,
- повреждение сосудистой ножки.
Для закрытой травмы почек характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость почечной области (околопочечная гематома, урогематома), гематурия.
Чаще всего пациенты жалуются на боли в поясничной области постоянного характера с иррадиацией вниз живота по ходу мочеточников. Быстрый рост припухлости в поясничной области является признаком продолжающегося интенсивного кровотечения. Частота и интенсивность гематурии зависит от характера травмы почки. Гематурия может вызвать острую анемию.
Во всех случаях при подозрении на травму почки пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение.
При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента горизонтально, наложить на поясничную область холод, обезболить, провести противошоковую терапию.
Для Подтверждения диагноза- проводится рентгенологическое обследование (на обзорном снимке контуры почек будут размазаны), ультразвуковое исследование. При наблюдении за пациентом через каждые 2 часа проводится осмотр, пальпация и перкуссия поясничной области и живота, исследование общего анализа крови и мочи, подсчет пульса и измерение артериального давления.
При общем удовлетворительном состоянии пациента, стабильном артериальном давлении, отсутствии профузией гематурии и симптомов внутреннего кровотечения, отсутствии нарастания гематомы и мочевой инфильтрации проводится консервативное лечение. Пациенту назначается строгий постельный режим в течение 10 дней, холод на поясничную область, болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибиотики. При нарастании симптомов повреждения почки показано оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия. Удаление почки проводится только в.том случае, когда вторая почка функционирует нормально.
Уход за пациентом. После окончания операции на почке, независимо от характера вмешательства, рану дренируют трубчатыми дренажами и резиновыми выпускниками. После операции наблюдают за выделением из дренажей. После прекращения выделения из дренажей на 2-3 день трубки удаляют. В первые дни после операции необходимо следить за суточным диурезом и при необходимости стимулировать его введением лазикса или фуросемида.
В первые 2-3 дня проводится стимулирование кишечника при парезе прозерином или очистительными. клизмами с раствором поваренной соли.
Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы применяется дыхательная гимнастика, раннее вставание с постели, активного поведения. Такие пациенты находятся на диспансерном наблюдении 3 года для своевременного выявления и лечения осложнений: гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и вазоренальная гипертония.
Повреждения мочевого пузыря
Повреждение мочевого пузыря может быть внебрюшинным И внутрибрюшинным.
При травмах мочевого пузыря у пациента появляются боли ноющего постепенно усиливающегося характера внизу живота и промежности, задержка мочеиспускания или частые позывы на мочеиспускание без мочи, гематурия различной интенсивности. При внебрюшных повреждениях присоединяется наличие мочевого инфильтрата в области промежности. Перкуторно определяется тупой звук над лобком без четких границ.
При внутрибрюшных повреждениях развиваются симптомы перитонита. Перкуторно определяется над лобком тимпанит, при ректальном обследовании будет нависание брюшины и резкая болезненность.
При оказании первой медицинской помощи необходимо обезболить, наложить холод на область лобка и промежности, уложить пострадавшего горизонтально, провести противошоковую терапию и госпитализировать в урологическое отделение.
В отделении для диагностики повреждения мочевого пузыря проводится катетеризация мочевого пузыря, ретроградная цис-тография, ультразвуковое исследование.
Травмы мочевого пузыря лечатся только оперативно. Уход за пациентом. Обязательным условием завершения операции при внебрюшном разрыве Мочевого пузыря является отведение мочи из мочевого пузыря через эпицистостому и дренирование околопузырного пространства. Дри уходе за пациентом необходимо сначала постоянно, а. потом ёжедневно^прбМы-вать мочевой пузырь антисептическими растворами через цие-тостому. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря проводится лапаротомия с последующим дренированием брюшной полости, наложением цистостомы. Как при внебрюшных, так и при внутрибрюшных повреждениях мочевого пузыря в послеоперационный период проводится противовоспалительная и деаинтоксикационная терапия, предупреждение явлений уросепсиса, коррекция водно-солевого баланса, регулирование функций дренажей, промывание гнойных полостей, своевременные перевязки. Обычно к 3-7 дню после операции прекращается выделение жидкости по трубкам, и они удаляются. После уда
ления эпицистостомического дренажа ставится уретральный. катетер и проводится уход за постоянным катетером а течение 3-5 дней. Эпицистостомическая рана заживает самостоятель но. Тщательное проведение послеоперационного периода имеет важное значение для благоприятного исхода.
Повреждения уретры
Для повреждения уретры характерны Выделение нрови из уретры, задержка мочеиспускания полная или частичная, выраженная промежностная гематома. Если у пострадавшей! частично сохраняется мочеиспускание, то оно сопровождается резкими болями в уретре, промежности и тонкой прерывистой струей.
При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, наложить холод на область промежности и суспензорий, госпитализировать в урологическое отделение. Катетеризация мочевого пузыря категорически запрещена. Для диагностики повреждения проводится восходящая уретрэграфия. При легких повреждениях уретры, к которым относятся ушиб, разрыв слизистой или неполный разрыв стенки уретры, удовлетворительном состояний больного, проводится Консервативное лечение. В мочевой пузырь очень осторожно вводится тонкий катетер 4-7 дней с ежедневным промыванием кочевого пузыря антисептическими растворами. Пациенту назначается постельный режим, обезболивающие препараты, спазмолитики, кровоостанавливающие препараты, антибиотики.
Если состояние пострадавшего резко ухудшается, то проводится оперативное лечение: ушивание уретры или ее пластика.
19.5.4. Инородные тела уретры и мочевого пузыря
Инородные тела как Правило попадают в уретру и мочевой пузырь через наружное отверстие уретры у больных с психическими заболеваниями, маленьких детей во время игры, при мастурбация и попытки вызвать аборт, редко при медицинских
Небольшие инородные тела могут вызывать затруднение мо-чеиспускание, изменение струи (тонкая, прерывиста), рези и кровь в конце акта мочеиспускания. Более крупные инородные тела дают картину устрой задержки мочеиспускания, гематурию, позывы на мочеиспускания без мочи, резкие боли. Часто пациенты из-за ложного стыда скрывают заболевание и тогда развиваются нагноение, образование мочевых свищей, некроз кавернозных тел полового члена. С целью диагностики провидится уретроскопия и цистоскопия.
Инородные тела удаляются через уретру с помощью цистоскопа. Лишь при безуспешных попытках применяется оперативное вмешательство - надлобковое сечение мочевого пузыря.
Пороки развития мочеполовой системы
Аномалии и порки развития мочеполовой системы занимают ведущее место среди врождённых заболеваний. Необходимость в раннем выявлении аномалий продиктована опасностью, развития тяжелых осложнений, нередко представляющих угрозу для жизни пациента. Наиболее грозным из таких осложнений является пиелонефрит
Аномалии почек, мочеточников и мочевого пузыря
Агенезия - отсутствие одной или двух почек. При отсутствии двух почек ребенок погибает.
Добавочная почка - находится около основной йочки, име ет маленькие размеры и свой мочеточник.
Подковообразная почка - сращение почек верхними или нижними полюсами. При этом имеется перегиб мочеточников,
Аплазия почки - недоразвитие паренхимы почни. Нередко сочетается с отсутствием мочеточника.
Гипоплазия почки - уменьшение почки.
Поликистоз почки - образование множества кист в паренхиме почки. Очень часто поражаются обе почки (рис. 82).
Удвоение почки - увеличенная почка наличием двух лоханок и мочеточников, впадающих в одно устье.
Все аномалии почек и мочеточников приводят к осложнениям. Сначала развивается пиелонефрит, потом гидронефроз. Вот почему необходимо при затяжной ферме пиелонефрита у детей проводить рентгенологическое исследование почек. Лечение пороков развития только хирургическое (рис. 83).
Гипоспадня - незаконченное формирование мочеиспускательного канала, характеризующееся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. При этом выход мочеиспускательного канала будет располагаться у корня мошонки, или на стволе полового члена, или в области промежности.
Клинически родители замечают неправильное расположение выхода мочеиспускательного канала, половой член уменьшен и искривлен.
Рис. 82. Кистозные заболевания почек у детей (схема).
а - мультилокулярная акта; б - иультикистозная почка; в - солитарная
киста почки; г - лоханочная киста; д - окололохаявчные кисты;
а - губчатая почка; ж - поликистоэ печек
Рис. 83. Операция геминефроуретерэктомии Л схема).
а - перевязка и пересечение артерии и вены, соответствующих верхне половине удвоенной почки; линия разреза почки проходит в зоне разделительной борозды; перевязка и пересечение мочеточника; б - конечный вид
Лечение только хирургическое. Первый этап проводится в возрасте 2 года и заключается в выравнивании полового члена. Второй этап - уретропластика проводится в 5-10 лет.
Экстрофия мочевого пузыря - отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка брюшной стенки.
Клинически при рождении ребенка виден округлый дефект передней брюшной стенки с выбуханием ярко-красного цвета слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря.
При рождении ребенка необходимо очень тщательно проводить за ним уход до операции: наложение влажно-высыхающих повязок с антисептическим раствором, подсушивание кожи вокруг цинковой присыпкой.
Лечение только оперативное - пластика мочевого пузыря и передней брюшной стенки.
Фимоз
Фимозом называется сужение крайней плоти, вследствие чего становится невозможным обнажение головки полового члена (рис. 84).
Фимоз бывает приобретенным после перенесенной гонореи.
Клинически отмечается затруднение акта мочеиспускания, бес
покойство и натуживание ребенка при мочеиспускании. Моча
выходит тонкой неровной струей. Обнажение головки полового
члена при заболеваний становитея невозможным. Фимоз часто
осложняется баланопоститом.
Рис. 84. Виды фимоза. а - гипертрофический; б - атрофический |
Рис. 85. Парафимоз (а) и его вправление по Терновскому (б)
Лечение проводится оперативное. До 2 лет проводится раскрытие крайней плоти пуговчатым зондом. Родителям- рекомендуют после такого вмешательства проводить несколько раз в день ванночки с антисептиком и ежедневно открытие головки полового члена с последующим закрытием.
В более старшем возрасте, особенно при гипертрофическом фимозе показана операция - иссечение листков крайней плоти.
Парафимоз
Парафимоз -* это ущемление головки полового-члена суженым кольцом крайней плоти. Причиной может быть длительное открытие крайней плоти у детей при гигиенических процедурах, мастурбациях или-рубцевые изменения крайней плоти у взрослых после заболеваний. Клинически развивается отек тканей, гиперемия головки полового члена, болезненность и невозможность закрыть крайнюю плоть.
Лечение заключается в немедленном вправлении головки под рауш-наркозом (рис. 85). В поздних сроках при сильном отеке и начинающемся некрозе производится рассечение ущемленного кольца, и обрезание крайней плоти.
Крипторхизм
Крипторхизм - неправильное расположение яичка. Яичко может быть расположено у корня мошонки и в брюшной полости (рис. 86).
Клинически различают ложный и истинный крипторхизм. При истинном крипторхизме яичко при пальпации не обнаруживается совсем, у корня мошонки или в паховом канале. При ложном крипторхизме яичко обнаруживается у корня мошонки и рукой опускается до конца мо-шонки.
При ложном крипторхизме яичко само опускается в мошонку к периоду полового созревания, поэтому оперативное вмешательство проводит не нужно. Операция - опускание и подшивание
Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого означает кровотечение, отражая лишь наиболее яркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом и т. п.). Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.
Существует целый ряд теорией развития геморроя. В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Естественно, что при повреждении стенки пещеристого тельца, заполняющегося кровью непосредственно из артериального русла, выделяется именно алая кровь.
Клиническое течение и формы. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной - от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых может быть различной - от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты (прием острых и раздражающих желудочно-кишечный тракт продуктов питания). Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.
Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов.
Диагноз. При осторожном разведении краев заднего прохода тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет образований синюшного цвета, мягкопластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, определить тонус сфинктера, выявить сопутствующие проктологические заболевания. Мягкие геморроидальные узлы редко удается обнаружить при пальцевом исследовании, но оно является важным методом дифференциальной диагностики. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Во время ректороманоскопии определяют состояние слизистой оболочки прямой кишки, сопутствующие заболевания, в том числе проявляющиеся кровотечениями. При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопию выполняют после ликвидации острого процесса.
Лечение. Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению, которое включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. Необходимо соблюдение гигиенического режима, использование восходящего душа или обмывание области заднего прохода после дефекации. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя.
При лечении острого геморроя большинство проктологов также предпочитают консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула. Целесообразно очищение кишечника с помощью клизмы, назначение послабляющих средств, свечей с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе ланолина или масла какао.
Назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2 - 3 раза в день. При сильных болях - вначале холод на область промежности, внутрь - амидопирин с анальгином, бутадион, а затем местно компрессы с мазью Вишневского. Можно применять параректальные новокаиновые блокады. Хороший эффект дают свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.
При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях можно рекомендовать оперативное лечение в остром периоде. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительного лечения в стационаре в течение 5 - 6 дней. Техника оперативного вмешательства при это почти соответствует применяемой при хроническом геморрое. Особенностями являются тщательное выделение тромбированного узла после обязательного прошивания и перевязки сосудистой ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран после удаления узлов.
При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выпадения геморроидальных узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ.
Следует отметить, что любое лечение геморроя может быть недостаточно эффективным, если не проводить терапии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь толстой кишки. Непременными условиями являются лечение колита и проктосигмоидита, регуляция стула, ликвидация запоров.
Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии.
Анальная трещина
Заболевание встречается довольно часто и, в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5 - 7%. Более трети больных находится в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).
Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.
Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1 - 2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области внутреннего, а иногда и наружного ее края развиваются участки избыточной ткани - анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.
Клиническое течение. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 6 - 9%, в основном у женщин, - на передней стенке заднепроходного канала и исключительно редко (0,5%) встречаются трещина на его боковых стенках. Иногда (3 - 4%) отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне апоректального узла.
Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм мышц, наступающий после дефекации, может длиться по несколько часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях начинается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.
Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний - геморроя, опухоли и т. д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее - для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера мы наблюдали почти у 60% больных.
Диагноз. Исследований прямой кишки следует начинать с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. При глубокой «анальной воронке» и у тучных больных с развитым жировым слоем на ягодицах обнаружить трещину удается после длительного и постепенно разведения краев заднепроходного отверстия. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию, при котором следует, хорошо смазав указательный палец вазелином или, лучше, мазью с местнодействующими анальгетиками, осторожно провести его в прямую кишку, отдавливая противоположную трещину стенку заднепроходного канала. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. Ректоскопию выполняют после предварительной инъекции под трещину 4 - 5 мл 1% раствора новокаина. При лечении трещины в амбулаторных условиях во избежание излишней травматизации целесообразнее отложить эту процедуру до заживления трещины.
Анальную трещину следует дифференцировать от аноректального тромбоза (острый геморрой), прокталгии, кокцитодинии, анальных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, а также от неполных внутренних свищей прямой кишки.
Лечение. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики. Бесперспективность консервативного лечения очевидна при трещинах с каллезными краями и наличием «сторожевого» бугорка, уплотнения гребешковой линии - пектеноза.
Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом. Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600 - 800 мл). После дефекации принимают сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия (температура 35 - 36 о С) в течение 10 минут. Область промежности подсушивают марлей или ватой и (после этого вводят свечу с экстрактом белладонны).
Перед сном повторяют сидячую ванну и вводят свечу такого же состава. Назначают жировые микроклизмы, анальгин для снятия боли. Описанный курс продолжают до момента эпителизации трещины, что обычно происходит через 4 - 6 нед. от начала лечения. Для лечения анальных трещин в амбулаторных условиях предложено много различных методик, в частности пресакральные новокаиновые блокады 0,25% раствором по А. В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спиртоновокаинового раствора, витамина В 1 , масляно-анестетического раствора, гидрокортизона с новокаином и др. Цель подобных мероприятий состоит в прекращении болевого рефлекса и в воздействии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих методов не лишена недостатков. Так, при введении спиртоновокаинового раствора и масляного анестетика у некоторых больных наблюдаются частичные некрозы в месте инъекции.
Большинству больных после местного лечения анальной трещины в связи с наличием у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, требуется дальнейшая реабилитация, они должны находиться под наблюдением проктолога и гастроэнтеролога.
Острый и хронический парапроктит
Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки - весьма распространенное заболевание прямой кишки. При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%), причем среди лиц трудоспособного возраста этот показатель, по данным разных авторов, колеблется от 6,1 до 22,4%.
После обычного вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50 - 100% больных в последующем формируются свищи прямой кишки. Рецидивы свища прямой кишки развиваются у 15 - 30% больных, уже оперированных по поводу хронического парапроктита, а у 4,9 - 33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера заднего прохода.
Уровень микобактерий туберкулеза в этиологии свищей прямой кишки дискутируется на протяжении многих лет. По данным НИИ проктологии, из 40% больных, лечившихся по поводу парапроктита, туберкулезный характер свища установлен у 12 (0,3%).
Роль актиномицетов в этиологии парапроктита сравнительно мало изучена. Из специфических воспалительных поражений прямой кишки и параректальной клетчатки заслуживает упоминания сифилис.
Таким образом, в этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.
Острый парапроктит
Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким, не более 3 дней, продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головной боли, появляются озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма больного. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, а местные проявления болезни отходят на второй план. Так бывает в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания - задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, могут затушевывать основные симптомы, в результате чего диагностика затрудняется. Однако в большинстве случаев местные симптомы парапроктита проявляются с самого начала заболевания и распознавание его не представляет больших трудностей.
Больные отмечают нарастающие, вначале нелокализованные, боли в промежности и повышение температуры тела. С прогрессированием воспалительного процесса ухудшается общее состояние: нарастают слабость, недомогание, пропадает аппетит, появляется бессонница. Вечерами бывает озноб, ночью - усиленное потоотделение. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность болей нарастает, они становятся пульсирующими и больной может четко определить зону их распространения. В зависимости от активности воспалительного процесса и первичной локализации гнойника этот период заболевания может продолжаться 2 - 10 дней. Затем, если не проводят адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клеточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или гной прорывается наружу, чаще всего на кожу промежности.
После вскрытия гнойника может отмечаться три исхода заболевания: 1) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 2) развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса; 3) выздоровление.
Диагностика. Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах. Как и большинство отечественных и зарубежных авторов, мы выделяем подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный парапроктит.
Подкожный парапроктит. Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания (50% всех больных острым парапроктитом). Появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38 - 39 о С. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, кашле, во время дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурические расстройства.
Кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается.
Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность заднепроходного канала.
Подслизистый парапроктит. Подслизистый острый парапроктит встречается у 1,9 - 6,3% больных острым парапроктитом. Это наиболее легкая форма заболевания, протекающая с субфебрильной температурой и не резко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.
Диагностика подслизистого парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах больного (тупые боли в прямой кишке, субфебрильная температура) и данных пальцевого исследования прямой кишки (выбухание гнойника в просвет кишки, уплощение и инфильтрация одной из ее стенок).
Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35 - 40% больных острым парапроктитом. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, познабливание, слабость, нарушение сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазе. К концу 1-й недели состояние больного значительно ухудшается: температура тела повышается до 39 - 40 о С, отмечаются ознобы. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется небольшая отечность, иногда припухлость, вслед за ней - легкая гиперемия кожи промежности.
Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше заднепроходного канала, сглаженность складок на стороне поражения. Ранняя диагностика часто запаздывает из-за отсутствия в начале заболевания внешних признаков парапроктита, хотя при глубокой пальпации промежность и толчкообразными движениями удается установить усиление болезненности в тазе.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит. Это редко встречающаяся и наиболее тяжелая форма острого парапроктита. Она встречается у 1,9 - 7,5% от общего числа больных. Заболевание начинается исподволь. Медленно ухудшается общее состояние: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируют грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в тазе или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать.
Продолжительность этого первого периода заболевания может быть различной - от 1 до 3 нед. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в тазе, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, и, наконец, прорыв гноя и образование свища.
В начальных фазах заболевания симптоматика его настолько неспецифична, что зачастую даже не дает врачу повода для исследования прямой кишки пальцем или ректоскопом. Между тем именно в этот период только исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита.
При ректороманоскопии обнаруживают, что в ампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка на участке, прилежащем к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок приобретает сетчатое строение. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы результаты пальцевого исследования прямой кишки при этой форме парапроктита.
Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.
Операцию следует выполнять под наркозом в условиях стационара. Подготовка больного к операции должна занимать минимум времени. Первый момент хирургического вмешательства - вскрытие и дренирование гнойника. Второй момент хирургического вмешательства - ликвидация внутреннего отверстия свища.
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)
Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности. Широкое распространение заболевания объясняется поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью и неверно избранной тактикой его лечения.
Клиническое течение. Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. Длительное существование воспалительного очага в промежности ведет к появлению раздражительности, бессонницы, головной боли, снижается работоспособность, возможно развитие неврастении, импотенции. Характер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли нехарактерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного процесса.
Хроническому парапроктиту часто сопутствует воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки. У 71% больных со свищами прямой кишки наблюдаются явления проктита и проктосигмоидита. У 30 - 40% больных наблюдается хроническое течение заболевания, иногда годами не дающее обострений.
Хронический воспалительный процесс в параректальной клетчатке вызывает ряд патологических состояний в организме общего и местного характера, обусловленных интоксикацией из гнойного очага и изменениями соседних с ним тканей и органов.
Диагностика. Диагноз хронического парапроктита часто не представляет трудностей: больной приходит к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности. Врач должен правильно определить вид свища. При осмотре следует обращать внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодичной области.
Пальцевое исследование прямой кишки - простой и в то же время один из самых информативных методов, применяющихся у больных хроническим парапроктитом.
Важным и обязательным методом исследования является зондирование - проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие.
Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки - является обязательным и достаточно информативным диагностическим приемом.
Ректороманоскопия - также обязательное исследование, необходимое для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей.
Клинические формы хронического парапроктита. Клиническая картина хронического парапроктита зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, активности воспалительного процесса, степени развития рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, реактивности организма.
1) Интрасфинктерные свищи прямой кишки.
2) Транссфинктерные (чрезссфинктерные) свищи прямой кишки.
Лечение. Лечение свищей прямой кишки представляет определенные трудности. Консервативное лечение заключается в следующем: регуляция акта дефекации, сидячие ванны или восходящий душ после стула, повязки на промежность, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков, а при наличии инфильтратов в области промежности - мазевые повязки, новокаиновые блокады.
Хирургическое лечение. Единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой кишки - хирургический. Наличие свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета (при неполных внутренних свищах) является показанием к хирургическому лечению.
Реабилитация, экспертиза трудоспособности,
диспансеризация больных
Медицинская часть реабилитации начинается у оперированных больных с первых часов послеоперационного периода и заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больного помимо уже выполненного хирургического метода путем медикаментозного лечения, физиотерапии, а затем и курортного лечения.
В послеоперационном периоде необходимо проводить регулярное обезболивание (наркотики, анальгетики) в течение примерно недели. Обязательно вводить обезболивающие средства перед каждой перевязкой. Анальгезия дает отдых больному, сохраняет и восстанавливает его силы, нормализует перистальтику кишечника и самостоятельное мочеиспускание.
Режим больного после операций по поводу парапроктита, геморроя должен быть активным. Обычно разрешают вставать с постели уже на второй - третий день (умыться, дойти до туалета, до перевязочной). Естественно, постельный режим значительно дольше после радикальных онкологических операций на прямой кишке (до 9 - 12 дней).
Диета должна быть ограничена в первые 3-е суток бесшлаковыми продуктами, в последующие дни - пищей с минимумом шлаков. Рекомендуют бульоны, яйца, творог, вареное нежирное мясо. Запрещают острые блюда, консервы, спиртные напитки.
Обычно добиваются задержки стула в ближайшие 4 суток после операции путем соблюдения бесшлаковой диеты. Из медикаментов дают настойку опия (8 капель х 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой или норсульфазол (0,5) с левомицетином (0,5).
Контрольные вопросы