Дыхательная система выполняет одну из важнейших функций в нашем организме. Она обеспечивает клеткам, органам и тканям бесперебойное дыхание и удаление из них вредного углекислого газа. Воспалительные заболевания легких сильно снижает функцию дыхания, а такая патология, как внебольничная пневмония может привести к глубокой дыхательной недостаточности, кислородному голоданию мозга и тяжелым осложнениям.

Внебольничным называют воспаление легких, которое поразило человека вне лечебного учреждения или в течение 48 часов после попадания в больницу.

Характерные симптомы

Воспаление легочных структур начинается остро. Существует несколько критериев, которые должны насторожить окружение больного человека и способствовать его приходу к врачу:

• состояние лихорадки;
• кашель;
• одышка;
• боль в груди.

Данный комплекс симптомов должен стать сигналом для обращения в поликлинику к врачу.
Лихорадка проявляется ознобом, головной болью, ростом температуры до высоких цифр. Возможна тошнота, рвота после приема пищи, головокружение. В тяжелых случаях судорожная готовность, состояние спутанного сознания.

Кашель, в начале сухой, мучительный. Через несколько дней начинает отходить мокрота. Она бывает различной консистенции: от слизистой до гнойной с прожилками крови. Одышка при патологиях дыхания экспираторного (на выдохе) типа. Болевые ощущения бывают разной интенсивности.

Очень редко, в пожилом возрасте лихорадки может не быть. Такое случается после 60 лет, в 25% всех пневмоний. Болезнь проявляет себя другими симптомами. На первый план выходят хронические заболевания. Возникают слабость, сильная утомляемость. Возможны боли в животе, тошнота. Пожилые люди нередко ведут затворнический и малоподвижный образ жизни, что способствует развитию застойных явлений в легких и клинически нетипичных форм пневмонии.

Основные причины

Здоровый организм защищен от большинства патогенных микробов и для него пневмония не опасна. Но когда возникают неблагоприятные условия, риск заболевания увеличивается. Самые распространенные факторы, которые могут привести к пневмонии, это:

• курение табака;
• вирусные заболевания верхних дыхательных путей;
• хронические патологии сердца, ЖКТ, почек и печени;
• контакты с дикими животными, птицами, грызунами;
• частые смены места жительства (путешествия в другие страны);
• систематическое или разовое сильное переохлаждение;
• младший и пожилой возраст (в отличие от взрослых, дети и старики болеют чаще).

Предрасполагающие факторы часто становятся пусковым механизмом болезни, но возникает внебольничная пневмония только если возбудитель проник в легкие.

Классификация видов возбудителей в процентном соотношении

Возбудитель	%	Характеристика
Пневмококк	30–40	Основной возбудитель пневмонии.
Микоплазма	15–20	Вызывает атипичное воспаление в легочной ткани.
Гемофильная палочка	3–10	Пневмония, вызванная этой бактерией наиболее склонна к гнойным осложнениям.
Стафилококк	2–5	Живет на слизистых оболочках большинства людей, поражает ослабленные организмы.
Вирусы гриппа	7	Вызывают специфические вирусные воспаления легких.
Хламидии	2–8	В основном вызывает заболевания половых органов у человека, но кроме того переносится грызунами и птицами, поэтому иногда может стать причиной пневмонии.
Легионелла	2–10	Является возбудителем «болезни легионеров» и понтиакской лихорадки, иногда становится причиной пневмонии. Может спокойно жить и размножаться во многих средах.
Другая флора	2–10	Клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, протей, другие микроорганизмы.

В основном инфекция проникает в организм тремя путями:

• Трансбронхиальным, через дыхательную систему, с током воздуха извне.
• Контактным, то есть непосредственное соприкосновение зараженного субстрата с тканью легких.
• Гематогенным, из первичного очага с током крови по сосудам.

Диагностика

При поступлении больного с подозрением на пневмонию, врач начинает диагностику с опроса жалоб и первичного осмотра с физикальными методами обследования:

• пальпацией;
• выстукиванием;
• выслушиванием.

При выстукивании звук укорачивается над пораженной частью легкого, чем больше притупление, тем выше риск обнаружения осложнений. Выслушивание показывает локализованное бронхиальное дыхание, хрипы разных калибров, возможно крепитацию. Пальпация грудной клетки выявляет усиленную бронхофонию и голосовое дрожание.

• рентгенографию грудной клетки;
• общий анализ крови.

В стационаре выполняются биохимический анализ крови, исследование мокроты на наличие микрофлоры. Общий анализ крови показывает признаки воспаления:

• лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево;
• увеличенная СОЭ;
• иногда токсическая зернистость эритроцитов и анэозинофилия.

На рентгенограмме признаком пневмонии является инфильтративное затемнение легочной ткани, которое может быть разных размеров, от очагового до тотального (право/левостороннего) и двустороннего. При необычной картине на рентгенограмме (непонятные изменения или в легких «ничего нет») назначают компьютерную томографию для более полной визуализации очагов поражения.

Клинические рекомендации по диагностике негоспитальной пневмонии указывают на несколько клинических и лабораторных признаков для выявления тяжелой пневмонии, при которой больному показана госпитализация не в профильный (терапевтический, пульмонологический) стационар, а в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Признаки тяжелой пневмонии

Клинические	Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность (Частота дыхания более 30 в минуту).	Снижение в анализе крови лейкоцитов ниже 4.
Давление менее 90/60 (при отсутствии кровопотери).	Поражение нескольких долей легких на рентгенограмме.
Снижение насыщения кислородом ниже 90%.	Гемоглобин ниже 100 г/л.
Парциальное давление в артериальной крови ниже 60 мм. рт. ст.
Спутанное состояние сознания, не связанное с другими заболеваниями.
Симптомы острой почечной недостаточности.

Любой из этих признаков является значимым сигналом для принятия решения врачом о госпитализации пациента в экстренное отделение и начале всеобъемлющей терапии для восстановления организма.

Лечебные процедуры

Общие принципы стационарного лечения внебольничной пневмонии основаны на нескольких важных пунктах:

• Щадящий режим для больного.
• Полноценная медикаментозная терапия.

Режим выбирает врач в зависимости от клинических проявлений. В лихорадящий период – режим постельный, с приподнятым изголовьем и частыми поворотами в кровати. Далее пациенту разрешают немного ходить.

Комплексное питание включает легкоусвояемые углеводы, натуральные витамины. Обязательным является потребление больших объемов жидкости.

Медикаментозное лечение складывается из 3 основных пунктов:

• этиотропная терапия, направленная на подавление возбудителя (антибиотики, специфические сыворотки, иммуноглобулины);
• дезинтоксикационная терапия, которая направлена на снижение уровня лихорадки, выведение токсинов из организма;
• симптоматическая терапия.

Большое внимание уделяют выбору антибиотика. До уточнения микрофлоры, пациентов с пневмонией лечат антибиотиками эмпирически, основываясь на следующих данных:

• условия возникновения пневмонии;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих патологий;
• тяжесть болезни.

Врач выбирает антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины). Если эффект от лечения отсутствует в течение 2–4 дней, антибиотик заменяют на другой или увеличивают дозу. А после идентификации возбудителя, зачастую проводится коррекция этиотропной терапии для увеличения эффективности.

Прогноз благоприятный при отсутствии тяжелых легочных и других осложнений, сопутствующих хронических заболеваний. Для эффективного выздоровления важно своевременное обращение к специалисту. При стационарном лечении выписку домой обычно дают после 2 недель нахождения в больнице.

Ранний визит на консультацию в медицинское учреждение позволит пациенту находиться на амбулаторном лечении и принимать лекарства в более комфортных домашних условиях. Тем не менее, при лечении дома, необходимо соблюдать особый режим для больного (отдельная посуда, масочный режим).

Профилактика

Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска внегоспитального воспаления легких в бытовых условиях должны проводиться на разных уровнях.

Профилактика на бытовом уровне

Санитарная настороженность в больших коллективах

Руководство предприятий должно заботиться об охране труда, совершенствовать технологии выполнения работ и производственную санитарию.

Общественная профилактика

Массовая спортивная агитация за здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.

Профилактика в медицине

Систематическая своевременная вакцинация населения от гриппа. Вакцина должна соответствовать штамму вируса, который прогрессирует в сезон её проведения.

Личная профилактика

Рациональное закаливание, снижение количества переохлаждений (особенно в холодное время года), исключение вредных привычек, ежедневные занятия спортом.

Любое заболевание легче предупредить, чем лечить.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ 2014 г.

2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Синопальников Александр Игoревич Козлов Роман Сергеевич Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Старший научный сотрудник научноисследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. 2

3 Оглавление: 1 Список сокращений 4 2 Синопсис 6 3 Введение 12 4 Методология 13 5 Эпидемиология 16 6 Определение 17 7 Этиология 21 8 Резистентность возбудителей к АМП 25 9 Особенности патогенеза Диагностика Дифференциальная диагностика Общие рекомендации по ведению пациентов Антимикробная терапия Неантимикробная терапия Респираторная поддержка Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение Профилактика Список литературы 72 Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

4 1. Список сокращений АБТ АМП АПС БАЛ БЛРС ВП ГКС ГКСФ ГМКСФ ИВЛ ДН ИГ ИЛ ИТФ КТ ЛС МПК НА НВЛ НЛР ОРДС ОРИТ ПОН ПРП ПЧП ПЦР РКИ РС вирус ЛПУ СВР СД ССВО СШ ТВП УЗИ ФНО ХОБЛ ЭКМО антибактериальная терапия антимикробный препарат активированный протеин С бронхо-альвеолярный лаваж бета-лактамазы расширенного спектра внебольничная пневмония глюкокортикостероиды гранулоцит-колониестимулирующий фактор гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор искусственная вентиляция легких дыхательная недостаточность иммуноглобулин интерлейкин ингибитор тканевого фактора компьютерная томография лекарственное средство минимальная подавляющая концентрация норадреналин неинвазивная вентиляция легких нежелательная лекарственная реакция острый респираторный дистресс-синдром отделение реанимации и интенсивной терапии полиорганная недостаточность пенициллинорезистентный S.pneumoniae пенициллиночувствительный S.pneumoniae полимеразная цепная реакция рандомизированное клиническое исследование риносинцитиальный вирус лечебно-профилактическое учреждение системная воспалительная реакция сахарный диабет синдром системного воспалительного ответа септический шок тяжелая внебольничная пневмония ультразвуковое исследование фактор некроза опухоли хроническая обструктивная болезнь легких экстракорпоральная мембранная оксигенация 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae С.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5

6 2. Синопсис Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ. Диагностика Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров. Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В]. Пульсоксиметрия, а при SрO 2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В]. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 250, 6

7 мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии. Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности [В]. При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [C]. При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом [С]. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D]. Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [D]. При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [В]. 8

9 Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [D]. Неантибактериальная (адъювантная) терапия Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний. Назначение системных ГКС при ТВП рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 В случае умеренной гипоксемии (SpO %), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO %) или маски с расходным мешком (FiO %) [C]. Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целевые» параметры оксигенации или их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Абсолютными покозаниями к ИВЛ при ТВП являются: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика, относительными - ЧДД >35/мин, РаО 2 /FiО 2 < 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 > 20% от исходного уровня, изменение ментального статуса [D]. У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [A]. Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C]. Альтернативой традиционной респираторной поддержке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД > 30/мин, РаО 2 /FiО 2 < 250 мм рт.ст., РаСО 2 > 50 мм рт.ст. или рн < 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии. Профилактика Для вторичной профилактики ВП рекомендуется использование пневмококковых (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюгированная) и гриппозных вакцин. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД), хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В]. Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не < 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты > 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (>8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. Введение гриппозной вакцины рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа: возраст > 65 лет, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболевания почек, гемоглобинопатии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, 2-3 триместр беременности (в период сезонного подъема заболеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B]. 11

12 3. Введение Внебольничная пневмония (ВП) широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим. Аанализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования. Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая медицинская и социально-экономическая значимость тяжелой ВП послужили причиной подготовки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных. Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам многопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординаторам и преподавателям медицин-ских ВУЗов; они могут представлять интерес и для врачей других специальностей. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за последние годы исследований по тяжелой ВП в отечественной и зарубежной литературе, а также анализа наиболее авторитетных зарубежных клинических рекомендаций. Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у иммунокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП. 12

13 4. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 3 Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. 13

14 Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе 2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. 14

15 Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении ключевых положений текста рекомендаций. 15

16 5. Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано случая заболевания ВП, что составило 4,59 ; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%. Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с тяжелой ВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%. Основной причиной смерти больных с ТВП является рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП были: возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P.aeruginosa. Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин летальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицинской помощью. Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационара 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили доллара США (против 7500 долларов США, соответственно). Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу тяжелых ВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа госпитализаций в ОРИТ и летальности от ВП. 16

17 6. Определение Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. ТВП это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекстуальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Оценка прогноза ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характеризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высокие показатели летальности и серьезный прогноз объединяют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт миокарда. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB/CRB-65. PSI/шкала PORT Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная 2-ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 1). В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса 0,1 0,4%; II класса 0,6 0,7%; III класса 0,9 2,8%; IV класса 8,2 9,3%. Максимальными (27,0 31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска. 17

18 PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки. Ограничения шкалы: Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ. Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ. Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией. Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения. Шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Необходимость госпитализации в ОРИТ Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсисиндуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. Критерии IDSA/ATS Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП таблица 3. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. Таблица 3. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1: ЧДД 30/мин РаО 2 /FiO Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины 2 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Описание шкалы SMART-COP представлено в Приложении 1. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO 2 и ph артериальной крови. Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS. Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU используют в различных вариациях малые критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уровень рн артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации. Декомпенсация (или высокий риск декомпенсации) сопутствующей патологии Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что шкала PSI содержит указания на ряд заболеваний, в большинстве руководств сопутствующая патология не рассматривается в качестве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и реальной клинической практикой. Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит провокация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Отягощенный социальный статус Несмотря на единодушие большинства экспертов о необходимости учета социальных факторов при выборе места лечения больного с ВП, лишь единичные работы 20

21 посвящены изучению этой сложной проблемы. Низкий социально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз даже среди пациентов, формально относящихся к группе низкого риска летального исхода (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) в РФ встречаются чрезвычайно редко. ТВП могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением и носят самоограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей ДН. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ДН) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возубдителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S.aureus и S.pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. При ВП может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости ВП, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%; по данным ряда исследований, ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу. Необходимо отметить, что частота встречаемости различных возбудителей тяжелой ВП может существенно варьировать в зависимости от географической локализации, сезона и профиля пациентов. Кроме того, вероятность инфицирования тем или иным возбудителем определяется наличием соответствующих факторов риска (табл. 22

23 4), а также методов исследования, использовавшихся для микробиологической диагностики. Частота выявления различных возбудителей ВП среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ по результатам исследований в странах Европы представлена в таблице 5. Российские данные по этиологии тяжелой ВП остаются немногочисленными. Однако в целом они подтверждают закономерности, выявленные в зарубежных исследованиях. В ходе небольшого исследования, выполненного в Смоленске, самым частым бактериальным возбудителем ВП у лиц с тяжелым течением заболевания являлся S.pneumoniae, далее следовали энтеробактерии рис 1. В исследовании этиологии фатальных ВП (исследовался аутопсийный материал) наиболее частыми бактериальными возбудителями являлись K. pneumoniae, S.aureus и S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% от всех выделенных изолятов, соответственно. Таблица 4. Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (по данным исследований в Европе) Возбудитель Частота выявления, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторные вирусы 3 M. pneumoniae 2 Не установлен 45 Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с тяжелой ВП этиологический диагноз остается неустановленным. 23

24 Таблица 5. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП Заболевание/фактор риска ХОБЛ/курение Декомпенсированный сахарный диабет Эпидемия гриппа Алкоголизм Подтвержденная или предполагаемая аспирация Бронхоэктазы, муковисцидоз Использование внутривенных наркотиков Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель > 2 недель Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Пребывание в домах престарелых Вспышка заболевания в организованном коллективе Вероятные возбудители H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Энтеробактерии, анаэробы P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Legionella spp. С. psittaci С. burnetii B. pertussis Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Рис. 1. Структура бактериальных возбудителей тяжелой ВП у взрослых пациентов (%, г. Смоленск) 24

25 8. Резистентность возбудителей к АМП С точки зрения выбора режимов эмпирической антимикробной терапии (АМТ) при ТВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности S.pneumoniae и H.influenzae. S. pneumoniae Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным АМП (в первую очередь пенициллинам) и рост устойчивости к макролидам. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности S.pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX- начале XXI вв. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в рамках многоцентровых исследований Церберус и ПеГАС представлены в таблице 6. С 2008 г. в рекомендациях Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) США пересмотрены контрольные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина G для пневмококка, которые при парентеральном введении препарата в отношении неменингиальных изолятов составляют 2 (чувствительные), 4 (умеренно резистентные) и 8 (резистентные) мг/л, соответственно. Изменение критериев чувствительности S. pneumoniae к пенициллину обусловлено результатами фармакодинамических и клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность препарата при внутривенном введении в дозе 12 млн. ЕД в сутки в отношении S.pneumoniae с МПК 2 мг/л, а также сохранение эффективности в отношении умеренно резистентных изолятов (МПК 4 мг/л) при использовании высоких доз (18-24 млн. ЕД в сутки). Как показывает многоцентровое исследование Церберус, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается низким (2,0 и 1,4% нечувствительных изолятов, соответственно). Частота выявления S.pneumoniae, резистентных к цефтриаксону составляет 1,8%, а доля умеренно резистентных 0,9%. Все пневмококки, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняли чувствительность к цефтаролину, который проявлял наиболее высокую активность в отношении данного возбудителя in vitro таблица 6. Резистентность S.pneumoniae к эритромицину составила 8,4%; большинство макролидо-резистентных S. pneumoniae демонстрировали устойчивость к клиндамицину, 25

26 что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S.pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные, и существенное повышение значений МПК. Высокую активность в отношении S.pneumoniae проявляли линезолид, респираторные фторхинолоны. Уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину, несмотря на существенное сокращение использования данной группы АМП в РФ в последние годы, остается высоким (33,1 % нечувствительных изолятов). Таблица 6. Чувствительность клинических изолятов S.pneumoniae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования Церберус, гг., n=706) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Бензилпенициллин 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксициллин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин 100,0% 0 0 0,008 0,03 Эритромицин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.) H.influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз, гидролизующих данную группу АМП. Как показывает исследование ПеГАС III, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается невысоким (2,8% нечувствительных изолятов), не выявлено устойчивых штаммов к ингибиторозащищенным аминопенициллинам (табл. 7). 26

27 Высокую активность в отношении H.influenzae сохраняют цефалоспорины III поколения; не выявлено изолятов, устойчивых к фторхинолонам таблица 7. Наиболее высокий уровень резистентности H.influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу (32,8% нечувствительных изолятов). Таблица 7. Чувствительность клинических изолятов H.influenzae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС III, гг. n=433) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Амоксициллин 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Амоксициллин/клавуланат 100,0% 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0% 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,03 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.); Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АМП. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска выявления антибиотикорезистентных возбудителей. Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 недавнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами. Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S.pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе. Потенциальной проблемой, способной оказать влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение во внебольничных условиях метициллинорезистентных S.aureus (MRSA). Для некоторых стран актуальность представляют так называемые внебольничные MRSA (CA-MRSA), которые характеризуются высокой вирулентностью, обусловленной, в частности, продукцией лейкоцидина Пантона- Валентина. Инфицирование CA-MRSA нередко регистрируется у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к β-лактамными АМП, но, как правило, сохраняют чувствительность к другим классам АМП (линкозамиды, фторхинолоны, котримоксазол). Актуальность проблемы CA-MRSA для РФ на данный момент не ясна. сследования молекулярной эпидемиологии S.aureus свидетельствуют о том, что для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Распространенность MRSA среди взрослых с тяжелой ВП в РФ, по-видимому, не велика, хотя этот вопрос требует дополнительного изучения. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ. Еще одна потенциальная угроза обусловлена возможным распространением во внебольничных условиях среди представителей семейства Enterobacteriaceae изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также рост устойчивости энтеробактерий к ингибиторозащищенным аминопенициллинам и фторхинолонам, которые являются препаратами первого ряда для эмпирической терапии ТВП. Такая тенденция в РФ прослеживается в отношении возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей, но пока не исследована у пациентов с ВП. 28

ПНЕВМОНИИ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместитель главного врача ГБУЗ АО «АОКБ» Диагностика пневмоний К обязательным исследованиям при ВП (среднетяжелой, тяжелой) относится: Рентгенография органов

Москва 27 декабря 2017 г. Ведение пациентов с тяжелыми формами гриппа и внебольничной пневмонии Профессор Авдеев С.Н. Сеченовский Университет НИИ Пульмонологии, Москва 1-й день в стационаре 3-й день в

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения) Внебольничные (распространенные) пневмонии Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Врач-аспирант Гусева Н.А ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. ПНЕВМОНИЯ пневмония Острое воспаление легких, вызванное инфекцией Характеризуется вовлечением дистальных отделов респираторного тракта, прежде

Инфекции нижних дыхательных путей Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Абсцесс легкого и аспирационная пневмония Bacteroides

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные

Трудности и ошибки в лечении внебольничной пневмонии Л.И.Дворецкий Первый МГМУ им. И.М.Сеченова «Скорбный путь» больных ВП Терапевт Пневмония Терапевт СМП Амбулаторное лечение Стационарное лечение ОРИТ

Лечение госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонии Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

Пневмония при гриппе Молчанова Ольга Викторовна Клинические рекомендации ННОИ Грипп у взрослых Грипп у беременных Клинические рекомендации РРО Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации

Антибиотикотерапия при болезнях органов дыхания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович д.м.н., профессор ОрГМА Классификация флоры дыхательных путей По этиологии и Грам-принадлежности микрофлоры респираторного

Внебольничная пневмония в стационарных условиях LOGO Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)

Локализация и особенности инфекции ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основные возбудители Препараты выбора Дифтерия C.diphtheriae Острый мастоидит Хронический мастоидит Отит наружный Острый диффузный гнойный

44 ГДЕ ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА? Большинство больных с ВП могут лечиться в амбулаторных условиях, главными достоинствами которых являются удобство и комфорт для пациента, возможность перорального приема антибиотиков,

Национальный образовательный проект «Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике» Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь 04 декабря 2002 г. Регистрационный No 105 1102 В.В. Колбанов СПОСОБ СТУПЕНЧАТОЙ

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Диссертант лаборатории кишечных

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК кафедры Факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова Тяжелые пневмонии Москва 2014 Атабегашвили М.Р. 612Б группа Пневмония Пневмония это острое очаговое инфекционновоспалительное

Глава 1 Внебольничная пневмония Введение Во всем мире внебольничная пневмония большая проблема как для поликлинических врачей, так и для работающих в стационаре. Ежегодно регистрируют 5 11 случаев заболевания

Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:

Инфекции дыхательных путей и беременность Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ, главный терапевт пульмонолог МЗ ХК 23.11.2016 Этиология ИДП грипп типов А (H1N1,H3N2)

Паспорт резистентности ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт резистентности составители: д.б.н., доцент, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Е.В. Слободенюк

ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ГРАМНЕГАТИВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ. Куцевалова О.Ю. Этиологическая структура возбудителей Основные возбудители инфекционного процесса в отделениях реанимации Проблемные микроорганизмы

Внебольничная пневмония в Свердловской области. Наши реалии и задачи Проф. Лещенко И.В. 07 февраля 2014 года 1 Уральская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Свердловской области

Региональные аспекты Внебольничной пневмонии в Хабаровском крае Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав.кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ Главный терапевт пульмонолог МЗХК Распространенность заболеваний

Что такое внебольничная пневмония? Стандартное определение случая Профессор Игнатова Г.Л., Доцент Антонов В.Н. Кафедра терапии ИДПО ЮУГМУ МЗ РФ, Челябинск Определение пневмонии Пневмонии группа различных

ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Сабадаш Е.В. Пневмония ежегодно убивает в мире 1 200 000 человек Среди тяжелых заболеваний органов дыхания существенную роль играют пневмонии, а также гнойный менингит, вызванные

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 465 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Пневмония острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Пневмонии 2018 Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Стандарт обследования и лечения больных с пневмоническими осложнениями при гриппе И.В. Лещенко Министерство здравоохранения Свердловской области (10.2011) АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ

КОГАОУ ДПО «Кировский областной центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения» Методическое пособие «Сепсис. Международное руководство по лечению тяжелого сепсиса

Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Инфекции верхних дыхательных путей Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания Мастоидит Острый Амбулаторно S.pyogenes В стационаре 1 2 3 4 5

ЛОГИКА ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Самара, Россия ФГБОУ ВПО «Ульяновский

Новая концепция рационального применения антибактериальных препаратов согласно Евразийским клиническим рекомендациям С.В.Яковлев Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Кафедра госпитальной

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

ДОБАВЛЕНИЯ проф. Лещенко И.В. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Подозрение на пневмонию (рекомендации

Эпидемиология и профилактика пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа в условиях многопрофильного стационара Большакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопытов О.П. (г.ярославль), Ющенко Г.В.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Правительство Москвы Департамент здравоохранения города Москвы Согласовано Председатель бюро Ученого совета Департамента здравоохранения

ГРИПП A H1N1 Грипп - острое вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов- Influenza A virus, Influenza В virus, Influenza С virus-из семейства Orthomyxoviridae. На поверхности

II Съезд терапевтов Свердловской области г. Екатеринбург Пневмония и грипп в Свердловской области. Прошлое и настоящее. А.В. Кривоногов, И.В. Лещенко Грипп A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009 Свердловская область

Библиотека врача-специалиста Внутренние болезни А.И. Синопальников, О.В. Фесенко Внебольничная пневмония 2017 Глава 1 Внебольничная пневмония у взрослых А.И. Синопальников, О.В. Фесенко 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекции сердца и сосудов Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаэробы Амоксициллин/клавуланат

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 00 г. Регистрационный 0-0 МЕТОД ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ инструкция

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

Ингибируют синтез пептидогликана бактериальной стенки Фторхинолоны Б/ц ингибиторы синтеза и репликации ДНК Гликопептиды Б/ц или б/ст ингибиторы Макролиды синтеза клеточной стенки, рибосомальной РНК I Карбопенемы

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Цыганко Дмитрий Викторович врач-пульмонолог ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского»

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИИ Учебное пособие Иркутск 2017 УДК 616.24-002-053.9 ББК 54.123.011

Инфекции нижних дыхательных путей Частота встречаемости инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторной практике терапевта (%) 1 1. Raherison et al. // Eur. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

ПУЛЬМОШКОЛА В.А. КАЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Фурсов Е.И. Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений,

Общая информация

Профессиональная организация, каковой является Респираторное общество России, объединяет врачей, занятых в сфере пульмонологического профиля. Подробные разработки по диагностике и лечению пневмонии, протекающей в разных формах и с учётом степени тяжести заболевания, легли в основу рекомендаций, позволяющих дифференцированно подходить к:

• назначению диагностического минимума;
• выбору наиболее эффективных антибактериальных препаратов;
• принятию решения о целесообразности лечения в стационарных условиях или амбулаторно.

Классификация патологии

Пневмония представляет собой опасное заболевание, при котором часто требуется лечение в стационаре вследствие тяжёлого состояния пациента, сопровождающегося признаками интоксикации, высокой температурой, интенсивным кашлем, общей слабостью. Однако не всегда проявление воспалительного процесса в лёгких протекает в такой выразительной форме .

Учитывая формы проявления заболевания, были разработаны критерии, выделяющие следующие типы патологии:

1. Внебольничная пневмония. Она же – внегоспитальная, домашняя или амбулаторная. Это наиболее распространённый вариант. Путь заражения – общение с носителями возбудителей (пневмококков, стафилококков, хламидий и синегнойной палочки). Данная форма воспаления лёгких поражает нижние отделы органа.
2. Госпитальная (нозокомиальная или внутрибольничная). Клинические признаки более выразительные, лечение требует обязательной госпитализации.
3. Аспирационная. Возбудителем заболевания выступает несколько видов бактерий.

Классификацией также предусматривается выделение следующих разновидностей, учитывающих локализацию патологического процесса:

• правосторонняя пневмония;
• левосторонняя;
• двухсторонняя.

По разрастанию воспалительного процесса выделяются следующие типы патологии:

• очаговая пневмония – наблюдается поражение небольшого участка лёгкого;
• сегментарная – имеется несколько очагов;
• тоталитарная – воспаление охватывает всё лёгкое или сразу два.

По степени тяжести клинической картины воспаление лёгких бывает лёгкой, средней или тяжёлой формы.

В зависимости от состояния пациента избирается индивидуальная тактика лечения, допускающая амбулаторное лечение под постоянным контролем врача.

Атипичная пневмония

Данная разновидность заболевания относится к внегоспитальной категории. Особенности её клинического течения легли в основу названия. Среди характерных проявлений в начале болезни наблюдается симптоматика, присущая ОРВИ или обычной простуде, – недомогание, ломота в суставах, заложенность носового дыхания. Затем появляются другие симптомы:

• озноб;
• насморк;
• непродуктивный кашель;
• хрипы в лёгких практически не прослушиваются;
• лейкоциты повышаются в редких случаях;
• основные возбудители – микоплазмы, легионелла, хламидии.

• Кларитромицин;
• Эритромицин;
• Азитромицин;
• Доксициклин;
• Левофлоксацин.

Данные медикаментозные препараты эффективны в противостоянии болезнетворным агентам. Положительная динамика лечения наблюдается в течение 24-48 часов. Однако полный курс терапии составляет 10 – 12 дней.

Внебольничная пневмония у детей

В этом возрасте заболевание подобного вида наблюдается очень часто. Клинические признаки патологии несколько отличаются от проявлений, характерных для пациентов пожилого возраста. Повышенная раздражительность и возбудимость характерна для маленьких пациентов, тогда как у возрастных пациентов может возникать спутанное сознание.

Кроме этого, все остальные симптомы (они упомянуты выше) у детей отличаются большей интенсивностью и выразительностью, что послужило основанием для разработки клинических рекомендаций, касающихся непосредственно лечения детской внегоспитальной пневмонии.

Свою точку зрения российские эксперты обосновывают вероятностью развития осложнений от неверного лечения, способных оказать на детский организм более негативное воздействие, чем незначительная доза облучения.

Особое внимание уделяется вопросу применения антибактериальной терапии . Рекомендуется учитывать следующие факторы:

• чувствительность выявленных возбудителей на определённый ряд антибиотиков;
• возраст маленького пациента;
• присутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний;
• антибиотики, принимаемые ранее.

Высокие требования предъявляются к критериям эффективности лечения пневмонии у детей. Они предусматривают наступление положительной динамики в состоянии ребёнка на 2-3 день терапии и окончательное выздоровление через 6-12 суток.

Федеральные разработки предусматривают кроме осмотра и прослушивания пациента обязательное выполнение следующих диагностических процедур:

• рентгенографии для подтверждения диагноза;
• клинического обследования крови;
• биохимические пробы на выявление уровня трансаминазы, креатинина, мочевины, электролитов.

Такой минимум проб проводится при лёгком течении заболевания, допускающем амбулаторный курс терапии.

Выявление средней и тяжёлой степени воспаления лёгких предусматривает обязательную госпитализацию пациента и проведение более углублённых диагностических исследований. Среди них:

• посев мокроты для выявления типа возбудителя инфекции с целью определения чувствительности к антибиотикам;
• микроскопия мазка (по Грамму);
• биохимия крови;
• КТ грудной клетки;
• тест на газовый состав крови.

Последняя проба проводится при тяжёлой форме патологического состояния.

Наличие плеврального выпота, сопровождающегося болезненными ощущениями в области грудной клетки и одышкой, является показанием к проведению пункции.

Результаты обследования становятся определяющими для постановки диагноза, заключения о возможности амбулаторного лечения или необходимости проведения лечебного курса в условиях стационара.

Основополагающим принципом терапевтического воздействия на очаг воспаления является применение антибактериальных препаратов с учётом дифференцированного подхода к воздействию на различные типы патологии, а также – возрастных особенностей и состояния пациента:

1. Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии предусматривает использование антибиотиков пенициллинового ряда в таблетках или капсулах. Рекомендуется назначение Амоксициллина. При обнаружении хламидийного возбудителя или непереносимости пенициллина назначают макролиды – Азитромицин или Кларитромицин. Отсутствие эффективности терапии допускает их замену на фторхинолоны. Наиболее действенный препарат из этой группы Левофлоксацин.
2. Тяжёлое течение патологии становится показанием к обязательному лечению в стационарных условиях. Главное требование рекомендаций – использование комбинаций, включающих антибиотик пенициллинового ряда и макролитики или цефалоспорины. Вводятся препараты преимущественно внутривенно. Используются следующие комбинации: макролидный препарат в сочетании с Амоксиклавом или макролид с Цефтриаксоном.
3. Наличие у пациентов старше 60 лет сопутствующих заболеваний (диабета, дистрофии, алкоголизма, цирроза печени или почечной недостаточнойсти) является показанием к назначению Амоксиклава (группа аминопенициллинов) или Цефуроксима (из цефалоспоринов). В качестве альтернативы следует назначать фторхинолоновые препараты. В зависимости от тяжести патологии терапия проводится таблетированным курсом или инъекционным введением лекарственных средств.
4. Клинические рекомендации по пневмонии у детей также допускают использование антибиотиков в таблетках и капсулах при лёгком течении болезни. Пневмония средней и тяжёлой формы является показанием к использованию внутримышечного или внутривенного метода введения препаратов. Если в анамнезе присутствовал предыдущий приём антибиотиков, рекомендуется назначать Амоксиклав или цефалоспорины. Диагностирование микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания предусматривает назначение макролидных препаратов.

Критерии эффективности терапии определяются по убыванию клинических признаков – облегчению дыхания, отсутствию лихорадки и признаков интоксикации, стабилизации температурных показателей. При адекватном лечении положительная динамика наблюдается в первые три дня . Её отсутствие в течение этого периода становится показанием к замене схемы терапевтического курса.

Использование изученного опыта в значительной мере способствует эффективности терапии при амбулаторном и стационарном лечении пневмонии.

Российское респираторное общество (РРО)

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых

2014 Г.

Чучалин Александр Григорьевич	Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Синопальников Александр Игревич	Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Козлов Роман Сергеевич	Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Авдеев Сергей Николаевич	Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Тюрин Игорь Евгеньевич	Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образо-вания” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н.
Руднов Владимир Александрович	Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Сверд-ловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Рачина Светлана Александровна	Старший научный сотрудник научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государст-венная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.
Фесенко Оксана Вадимовна	Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, д.м.н.

	Список сокращений
	Синопсис
	Введение
	Методология
	Эпидемиология
	Определение
	Этиология
	Резистентность возбудителей к АМП
	Особенности патогенеза
	Диагностика
	Дифференциальная диагностика
	Антимикробная терапия
	Неантимикробная терапия
	Респираторная поддержка
	Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение
	Профилактика
	Список литературы
Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции
Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП
Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

Список сокращений

АБТ антибактериальная терапия

АМП антимикробный препарат

АПС активированный протеин С

БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж

БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра

ВП внебольничная пневмония

ГКС глюкокортикостероиды ГКСФ гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ДН дыхательная недостаточность

ИГ иммуноглобулин

ИЛ интерлейкин

ИТФ ингибитор тканевого фактора

КТ компьютерная томография

ЛС лекарственное средство

МПК минимальная подавляющая концентрация

НА норадреналин

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

НЛР нежелательная лекарственная реакция

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН полиорганная недостаточность

ПРП пенициллинорезистентный S . pneumoniae ПЧП пенициллиночувствительный S . pneumoniae

ПЦР полимеразная цепная реакция

РКИ рандомизированное клиническое исследование

РС вирус риносинцитиальный вирус ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

СВР системная воспалительная реакция

СД сахарный диабет

ССВО синдром системного воспалительного ответа

СШ септический шок

ТВП тяжелая внебольничная пневмония

УЗИ ультразвуковое исследование

ФНО фактор некроза опухоли

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

С.burnetii Coxiella burnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp род Candida

CLSI Институт клинических и лабораторных стандартов США

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae семейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. род Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. род Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA метициллиночувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp род Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положительное давление на выдохе

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. род Staphylococcus

Синопсис

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ.

Диагностика

Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров.

Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется:

Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В].

Пульсоксиметрия, а при SрO 2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В].

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С].

ЭКГ в стандартных отведениях [D].

Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии> 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу рискаVпо индексу тяжести пневмонии PSI/шкалеPORT[В].

Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД ³30/мин, РаО2/FiO2 ≤ 250, мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы:

Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С].

Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В].

Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В].

Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D].

По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D].

Лечение

Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка.

С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С].

Антибактериальная терапия

Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С].

Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa , предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности [В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [C].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом [С].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D].

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиоло-гических исследований [D].

При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицированииS.aureus ,Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [D].

Неантибактериальная (адъювантная) терапия

Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний.

Назначение системных ГКС при ТВП рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B].

Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) игранулоцит-макрофаг-колоние-стимулирующего фактора(ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D].

Респираторная поддержка

Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

В случае умеренной гипоксемии(SpO 2 80-88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO 2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO 2 75-90%) [C].

Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целевые» параметры оксигенации или их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Абсолютными покозаниями к ИВЛ при ТВП являются: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика, относительными - ЧДД >35/мин, РаО 2 /FiО 2 < 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 > 20% от исходного уровня, изменение ментального статуса [D].

У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [A].

Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C].

Альтернативой традиционной респираторной поддержке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД > 30/мин, РаО 2 /FiО 2 < 250 мм рт.ст., РаСО 2 > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Профилактика

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД), хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В].

Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не < 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты > 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (> 8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной.

Введение гриппозной вакцины рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа: возраст > 65 лет, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболевания почек, гемоглобино-патии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, 2-3 триместр беременности (в период сезонного подъема заболеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B].

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) – широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим.

Аанализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в 2005-2006 гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования.

Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая медицинская и социально-экономическая значимость тяжелой ВП послужили причиной подготовки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных.

Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам многопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординаторам и преподавателям медицин-ских ВУЗов; они могут представлять интерес и для врачей других специальностей. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за последние годы исследований по тяжелой ВП в отечественной и зарубежной литературе, а также анализа наиболее авторитетных зарубежных клинических рекомендаций.

Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у иммунокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

Уровни доказательств	Описание
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
	Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев)
	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

	Описание
	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4; экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе ___ ____________ 2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Эпидемиология

Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано 657643 случая заболевания ВП, что составило 4,59‰; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74‰. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек.

В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36%  в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализиро-ванных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%.

Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с тяжелой ВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%.

Основной причиной смерти больных с ТВП является рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП были: возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P.aeruginosa .

Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин летальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицинской помощью.

Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационара 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили 21144 доллара США (против 7500 долларов США, соответственно).

Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу тяжелых ВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа госпитализаций в ОРИТ и летальности от ВП.

Определение

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекстуальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Министр
Д.А.МАТВЕЕВ

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Пневмония

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония - острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое - длительностью до 4 недель, затяжное - длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной "свежей" очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

Острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

Кашель с выделением мокроты;

Физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

В общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии - при наличии хотя бы одного критерия - клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 < 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

Внебольничная пневмония:

Возраст старше 60 лет.

Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

Нарушения сознания;

Одышка;

САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

Sp02 < 92%.

Многодолевое поражение легких.

Тяжелые сопутствующие заболевания.

Иммунокомпрометирующие состояния.

Легочно-плевральные осложнения.

Выраженная дегидратация.

Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.

Плохие социальные условия.

Беременность.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех "малых" или одного "большого" критерия

"Малые" критерии	"Большие" критерии
Частота дыхания 30 в 1 мин. и больше; Нарушение сознания; Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее - Ра02) ниже 60 мм рт. ст.; САД ниже 90 мм рт. ст.; Двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот	Потребность в проведении ИВЛ Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток; Септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более; Острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности)

Диагностика и лечение пневмонии

шифр по МКБ-10	Объемы оказания медицинской помощи						Исход заболевания
	Диагностика
	Обязательная	Кратность	Дополнительная (требует обоснования)	Необходимое	Средняя длительность
Амбулаторно-поликлинические условия и условия дневного стационара
	Анамнез и физикальное исследование	1 раз при постановке диагноза. Контроль состояния на следующий день и через 2-3 дня от начала терапии. Кратность дальнейшего наблюдения - по состоянию (обязательно через 7-10 дней от начала терапии)	ЭКГ в стандартных отведениях - по показаниям. Биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, СРП) - по показаниям. Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза. При наличии признаков обтурации бронха на рентгенограмме, пневмонии затяжного течения: бронхоскопия. При наличии клиники и отсутствии рентгенологических изменений, при наличии признаков нетипичного течения заболевания, рецидивирующей пневмонии, пневмонии затяжного течения: компьютерная томография грудной клетки	1. Антибиотикотерапия (прием первой дозы желателен при оказании неотложной помощи). 2. Муколитики при наличии мокроты: Амброксол - 3 раза в сут. или раствор для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.; Ацетилцистеин - внутрь в 1-2 приема или в растворе для ингаляций через небулайзер 2 раза в сут. <*> 3. При наличии обструктивного синдрома: Ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут. <*> 4. Жаропонижающие препараты по показаниям: ибупрофен или парацетамол	Длительность антибактериальной терапии - до 7-10 дней (не менее 5 дней); симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день	Выздоровление. Улучшение
	Общий анализ крови, мочи	1 раз при постановке диагноза. Контроль по показаниям
	Бактериоскопия мокроты при наличии продуктивного кашля	1 раз при постановке диагноза
	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях	1 раз при постановке диагноза. Контроль через 7-14 дней, при наличии клинических показаний - в более ранние сроки
	Пульсоксиметрия	При каждом осмотре
Условия круглосуточного стационара
	Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: ЭКГ в стандартных отведениях, биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, мочевина, СРП)	1 раз при постановке диагноза	Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: для определения типа возбудителя: посев мокроты. При SpO2 < 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличии плеврального выпота: по показаниям трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция; исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое). При тяжелых пневмониях: исследование уровня прокальцитонина. По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус-фактор. Во время эпидемии гриппа или при наличии данных, свидетельствующих о возможном инфицировании, - обследование на грипп методом ПЦР. При наличии клиники тромбоэмболии легочной артерии: компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием	Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: 4. При наличии выраженной дыхательной недостаточности (Sp02 < 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 > 50 мм рт. ст. или pH < 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного синдрома от 0,5 до 2,0 л/сут. 6. Восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии. 7. Для профилактики системных тромбоэмболий - низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин. 8. При длительности септического шока более 1 сут., необходимости использования вазопрессоров - гидрокортизон 200-300 мг/сут. в/в кап. 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг от 2 до 7 дней. 9. Для профилактики стрессовых язв - антисекреторные препараты	Ступенчатая антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры - до 7 дней; при тяжелой пневмонии - от 10 до 21 дня; симптоматическая терапия может быть продолжена до 7-25 дней	Выздоровление. Улучшение

________________

Примечание.

* Или другие лекарственные препараты из этой группы, входящие в перечень ЖНВЛС.

Антибактериальная терапия:

Критерии эффективности лечения:

Полный эффект: падение температуры < 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частичный эффект: сохранение температуры > 38,0 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика при нетяжелом течении не требует, необходимо присоединить второй антибиотик.

Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры > 38,0 °C при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. Требует смены антибиотика.

Длительность введения и дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия):

Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Уменьшение выраженности одышки;

Отсутствие нарушения сознания;

Положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания;

Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ;

Согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

Внебольничная пневмония

Нетяжелые пневмонии

Нетяжелые пневмонии:

Без наличия факторов риска:

Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь

или макролиды**** (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь

________________

**** Монотерапия макролидами допустима только в регионах с низким уровнем резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) по данным мониторинга резистентности на сайте www.map.antibiotic.ru.

При наличии факторов риска (для пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим антибиотики за последние 3 месяца):

Амоксициллин/Клавуланат (875 + 125) мг каждые 12 часов в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь

или монотерапия: респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь;

У госпитализированных пациентов возможно, кроме вышеперечисленного, назначение:

Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 8 часов в/в в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь;

Цефотаксим 1-2 г каждые 8 часов в/в или в/м или Цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки в/в или в/м в комбинации с макролидом (Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов или Азитромицин 500 мг каждые 24 ч.) внутрь; или респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь или в/в.

Тяжелые пневмонии

Тяжелые пневмонии:

Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 6-8 часов в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в***);

________________

*** Введение препарата до 5 дней в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату.

Или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки в/в (макс. суточная доза - 4 г) или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в);

Или Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем 1 г каждые 24 часа в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в);

Или респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин 500 мг в/в 1-2 раза в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сут. в/в) в комбинации с Цефтриаксоном 1-2 г в/в 2 раза в сутки (макс. суточная доза - 4 г) или Цефотаксимом 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепимом 2 г каждые 8-12 часов в/в.

При наличии факторов риска P. Aeruginosa:

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г в/в каждые 8 ч.) или Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в/в;

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Гентамицин 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 24 ч. или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 ч. или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. каждые 24 ч. + Азитромицин 0,5 г в/в каждые 24 ч. или Кларитромицин 0,5 г в/в каждые 12 ч.;

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г. каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Гентамицин 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 24 ч. или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 ч. или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. каждые 24 ч. + Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в/в или Моксифлоксацин 0,4 г каждые 24 ч. в/в.

При подозрении на аспирацию:

Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 часов или Ампициллин/Сульбактам 1,5 г в/в каждые 6-8 часов или Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем по 1 г в/в каждые 24 часа или Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 часов или Имипенем/Циластатин 0,5 г в/в каждые 6 часов (1 г каждые 8 часов в/в);

Или Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с Клиндамицином 0,6 г в/в каждые 8 часов или Метронидазолом в/в 0,5 г каждые 8 часов в/в.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония

Ранняя пневмония (монотерапия)

Ранняя пневмония (монотерапия):

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки в/в или Цефотаксим 2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в;

Или Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 часов или Ампициллин/Сульбактам 1,5 г в/в, в/м каждые 6-8 часов или Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сут. в/в или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сут. в/в или Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г. в/в каждые 8 ч.);

Или Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем по 1 г в/в каждые 24 часа.

Поздняя пневмония

Поздняя пневмония:

Парентеральное введение препаратов:

Имипенем/Циластатин 0,5 г в/в каждые 6 часов (1 г в/в каждые 8 часов) или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;

или Цефоперазон/сульбактам 2/2 г в/в каждые 12 часов или Цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или Цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов в комбинации с Линезолидом 0,6 г. в/в каждые 12 часов или Ванкомицином 15-20 мг/кг в/в каждые 12 часов.

К любому из режимов терапии поздней пневмонии может быть добавлен Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г в/в каждые 8 ч.) или Левофлоксацин 0,5 г в/в каждые 12 часов или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 часа.

Критерии отмены антибактериальной терапии:

Температура тела < 37,2 °C;

Отсутствие интоксикации;

Отсутствие дыхательной недостаточности;

Отсутствие гнойной мокроты;

Количество лейкоцитов < 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме грудной клетки.

После отмены антибактериальной терапии и проведения контрольного рентгенологического обследования (с положительной динамикой рассасывания инфильтрата) пациент может быть выписан из стационара.

________________

** Примечание: назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в протокол, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям).