Болевой шок после операции. Смерть от наркоза: кто виноват? Причины и статистика

Проснуться под полным наркозом. Разве такое возможно? Вот 13 вещей которые ты должен знать.

1. Иногда во время операций люди просыпаются.

Этот медицинский феномен происходит когда во время проведения операции человек под наркозом просыпается и может вспомнить свои ощущения после того как операция завершится. Пациенты могут помнить об операции только мгновенья после окончательного пробуждения или даже дни и недели после.

2. 1-2 человека из тысячи просыпаются по время операции.

Цифры не большие, но это все равно остаётся проблемой. Часто люди уезжают домой после пробуждения и анестезиолог не может узнать были ли у них какие-то проблемы или нет. Часто люди стыдятся рассказать о своём состоянии во время операции.

3. Это происходит, когда полный наркоз не срабатывает.

Полный наркоз должен делать 2 вещи: отключить сознание человека, заставить его «заснуть» и убрать все воспоминания об операции. Если по какой-то причине лекарства недостаточно, человек может проснуться и запомнить то что происходит. Коктейль из лекарств, которые используют для наркоза часто содержит анальгетик, чтобы снять боль, и паралитик. Паралитик так называется неспроста, он парализует человека, чтобы он лежал не дергаясь. В результате, если человек просыпается во время операции он практически не может контролировать свое тело и подать знак.

4. Это происходит не так, как при седации.

Для небольших операций проводят седацию – когда дают седативные и местную анестезию. В этом состоянии человек погружается в неглубокий сон или даже может бодрствовать, но это не то же состояние, как бодрствование во время полного наркоза.

5. Это не всегда происходит прямо посередине операции как многие думают.

Анестезиолог знает, что такое может произойти, поэтому внимательно следит за состоянием пациента во время операции. Поэтому чаще всего человек может проснуться в самом начале, когда в его организме еще не достаточная доза лекарств – или в самом конце, когда дозу уже начинают уменьшать.

6. Пациенты часто рассказывают, что слышали звуки и голоса.

Если мы посмотрим как мозг реагирует на наркоз мы увидим, что последним отключается слух. Поэтому не удивительно, что многие люди слышат звуки во время операции. Особенно это устрашает если используются какие-то громкие инструменты.

А что насчет открыть глаза и увидеть как работают хирурги? Это практически не возможно. Во-первых, глаза закрыты, потому что пациент спит. Если мы представим, что он проснулся и в сознании - все равно работает паралитик и он не может открыть глаза. Но по-прежнему есть вероятность в 10-15% открыть глаза во сне, поэтому пациентам перед операцией заклеивают глаза, чтобы избежать случайной травмы и сохранить их чистыми.

7. Некоторые рассказывают, что чувствовали давление, редко – боль.

Менее трети людей, которые просыпались во время операции рассказывали о том что чувствуют давление или боль. Обычно работает анальгетик, поэтому даже если ты просыпаешься, ты не чувствуешь боли. В очень редких случаях, когда не достаточно всех лекарств в коктейле, человек может чувствовать боль на протяжении всего времени операции.

8. Пробуждение от наркоза может вызвать тревогу и посттравматический шок.

Доктора пытаются отслеживать если у пациента было пробуждение во время операции и прилагают усилия чтобы уменьшить психологические последствия.

9. Как правило это связано со сбоем оборудования.

Наркоз дают либо внутривенно, либо в виде газа, которым пациент дышит через маску. Если подача газа слишком мала, а датчик сломался и не показывает анестезиологу этого, то человек начнет просыпаться. Но это может произойти только в ограниченном ряде случаев, т.к. как правило оборудование очень тщательно проверяют до операции.

10. Реже – с ошибками анестезиологов.

Анестезиологи хорошо натренированы чтобы распознать пробуждение, не смотря на использование паралитика. Вздрагивание мышц, сердечный ритм, давление, слезы, мозговая активность – все это может быть сигналом пробуждения. Но иногда пациенты принимают лекарства, которые подавляют сигналы тела о пробуждении, что может служить причиной того что анестезиолог не поймет вовремя что человек проснулся.

11. Вероятность того что анестезия не сработает больше при операциях, при которым используется «легкая» анестезия.

У наркоза есть много побочных эффектов, поэтому врачи стараются по возможности использовать ее как можно меньше. Например, при проблемах с сердцем полный наркоз может оказаться смертельным, поэтому используется минимальное количество лекарства.

12. Но в этом случае врачи предупредят об это заранее.

Пациенты обычно более адекватно воспринимают пробуждение если они понимают, что уменьшенное количество лекарства ради их здоровья и блага.

13. Несмотря на все страшилки, вероятность проснуться во время операции очень мала.

Врачи делают все возможное, чтобы этого не произошло.

Болевой шок проявляется реакцией на боль, в результате которой страдают прежде всего нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

Он протекает постепенно и имеет разные стадии.

Если не предпринять незамедлительных мер, эта ситуация чревата опасным исходом вплоть до смерти.

Важно успеть оказать пострадавшему первую помощь до приезда бригады врачей.

Болевой шок представляет собой быстро развивающуюся и угрожающую жизни реакцию организма на чрезмерное болевое воздействие, сопровождающееся тяжкими нарушениями деятельности всех систем и органов.

Главный его признак, помимо острой боли, – понижение давления.

Причины

Основной причиной шока служит травма кровотока, вызванная болевым раздражителем, которым могут выступать:

• холод;
• ожог;
• механические воздействия;
• поражение током;
• переломы;
• ножевые или пулевые ранения;
• осложнения заболеваний (застревание пищевого комка в пищеводе, разрыв матки, внематочная беременность, колики в печени и почках, инфаркт, прободная язва желудка, инсульт).

Травма нарушает целостность сосудов и сопровождается потерей крови. Вследствие этого объём циркулирующей жидкости уменьшается, органы не питаются кровью, теряют возможность осуществлять функции и отмирают.

Чтобы на должном уровне поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие, печень, почки) в дело вступают компенсаторные механизмы: кровь убывает из других органов (кишечник, кожа) и прибывает к этим. Т.е. происходит распределение (централизация) кровотока.

Но этого хватает лишь на некоторое время.

Следующим компенсаторным механизмом является тахикардия – повышение силы и частоты сердечных сокращений. Это увеличивает кровяной поток сквозь органы.

Поскольку организм работает на износ, спустя какой-то промежуток времени механизмы компенсации становятся патологическими. Понижается тонус микроциркуляторного русла (капилляров, венул, артериол), кровь застаивается в венах. От этого организм испытывает ещё один шок, т.к. суммарная площадь венул громадна и кровь по органам не циркулирует. В мозг поступает сигнал о повторной кровопотере.

Вторыми теряют мышечный тонус капилляры. Кровь депонируется в них, отчего там возникают тромбы и непроходимость. Нарушается процесс свёртывания крови, потому что из неё вытекает плазма, а новым потоком в это же место поступает ещё одна порция форменных элементов. Из-за того, что тонус капилляров не восстанавливается, эта фаза шока является необратимой и конечной, наступает сердечная недостаточность.

Вследствие плохого кровоснабжения в других органах появляется их вторичная недостаточность.

ЦНС не может выполнять сложные рефлекторные акты, нарушения в её работе прогрессируют по мере развития ишемии (отмирания тканей) мозга.

Изменения затрагивают и дыхательную систему: возникает гипоксия, дыхание учащается и делается поверхностным или, наоборот, возникает гипервентиляция. Это негативно отражается на недыхательных функциях лёгких: борьбы с токсинами, очистки поступающего воздуха от примесей, амортизации сердца, голосовой, депонирования крови. В альвеолах страдает кровообращение, что приводит к отёку.

Т.к. почки очень чувствительны к нехватке кислорода, снижается выработка мочи, затем наблюдается почечная недостаточность в острой форме.

Таков механизм стресс-реакции постепенного вовлечения всех органов.

Повреждение спинного мозга в результате травмы ведет к спинальному шоку. Это состояние опасно для жизни и здоровья, поэтому важно правильно и вовремя оказать первую помощь. По ссылке подробно о тактике лечения.

Симптомы, признаки и фазы

Первая фаза болевого шока – возбуждение, вторая – торможение. Для каждой из них характерны свои симптомы.

На начальной стадии (эректильной) больной возбуждён, у него появляется эйфория, учащение пульса, дыхательных движений, дрожание пальцев, высокое давление, расширяются зрачки, он не осознаёт своего состояния. Человек может выкрикивать звуки, совершать грубые движения. Стадия длится до 15 минут.

Первая фаза болевого шока сменяется торпидной. Главный её признак – снижение давления, а также:

• вялость, апатия, заторможенность, безразличие к происходящему (хотя может быть возбуждение и беспокойство);
• бледность кожи;
• не прослеживающийся, частый, нитевидный пульс;
• понижение температуры тела;
• холодность рук и ног;
• потеря чувствительности;
• поверхностное дыхание;
• синева губ и ногтей;
• крупные капли пота;
• снижение тонуса мышц.

Именно вторая фаза проявляется в острой сердечной недостаточности и стресс-реакции в виде недостаточности всех остальных систем органов до такой степени, что невозможно поддерживать жизнедеятельность.

В этой фазе различают следующие степени шока:

• I степень – нарушения в движении крови по сосудам не выражены, АД и пульс в норме.
• II степень – давление при сокращении сердечной мышцы понижается до 90-100 мм рт. ст., присутствует заторможенность, учащённый пульс, кожа приобретает белый цвет, периферийные вены спадаются.
• III степень – состояние больного тяжёлое, АД опускается до 60-80 мм рт.ст., пульс слабый, 120 ударов в минуту, кожа бледная, проступает леденящий пот.
• IV степень – состояние потерпевшего расценивается как очень тяжёлое, его мысли путаны, теряется сознание, кожа и ногти становятся синими, появляется мраморный (пятнистый) рисунок. Артериальное давление – 60 мм рт. ст., пульс – 140-160 ударов в минуту, его можно прощупать только на крупных сосудах.

Расчёт кровопотери удобнее всего произвести по величине «верхнего» АД.

Таблица. Зависимость кровопотери от систолического давления

При пониженном давлении и черепно-мозговой травме нельзя применять анальгетики!

Первая помощь при болевом шоке

Вначале пациента необходимо согреть, используя грелки, одеяла, тёплую одежду, затем отпоить горячим чаем. При болевом шоке пострадавшему запрещено давать пить. При наличии рвоты и ран брюшной полости пить жидкость запрещено!

К месту повреждения прикладывают холодный предмет, например, лёд. Удалять посторонние предметы из тела больного до приезда врачей не допустимо!

Если болевой шок вызван травмой, необходимо остановить кровотечение наложением жгутов, повязок, зажимов, тампонов, давящих ватно-марлевых повязок.

При потере крови повреждённый сосуд пережимают жгутом, при ранах, переломах и нарушении целостности мягких тканей накладывают шину. Она должна заходить за суставы выше и ниже повреждённого участка кости, а между ней и телом необходимо проложить прокладку.

Транспортировать пациента можно только после снятия симптомов шока.

Купировать приступ боли в домашних условиях помогут Корвалол, Валокордин и Анальгин.

Лечение

Для каждой стадии разработаны свои лечебные мероприятия, но существуют общие правила лечения шока.

• Оказать помощь надо как можно раньше (шок длится около суток).
• Терапия длительная, комплексная и зависит от причины и тяжести состояния.

Медицинские мероприятия включают в себя:

• приведение к нужному уровню объёма циркулирующей жидкости (восполнение кровопотери через внутривенное вливание растворов);
• нормализацию внутренней среды организма;
• купирование боли обезболивающими;
• устранение дыхательных сбоев;
• профилактические и реабилитационные меры.

При шоке I-II степени для блокировки боли внутривенно вводят плазму или 400-800 мл Полиглюкина. Это важно при перемещении больного на большое расстояние и предотвращении усугубления шока.

Во время передвижения пациента поступление препаратов прекращают.

При шоке II-III степени после введения Полиглюкина переливают 500 мл физраствора или 5% раствор глюкозы, позже вновь назначают Полиглюкин с добавлением в него 60-120 мл Преднизолона или 125-250 мл гормонов надпочечников.

В тяжёлых случаях вливания производят в обе вены.

Помимо инъекций в месте перелома проводят локальное обезболивание 0,25-0,5% раствором Новокаина.

Если внутренние органы не затронуты, пострадавшему для обезболивания вводят 1-2 мл 2% Промедола, 1-2 мл 2%-ого Омнопона либо 1-2 мл 1% морфия, а также вкалывают Трамадол, Кетанов или смесь Анальгина с Димедролом в соотношении 2:1.

Во время шока III-IV степени обезболивание производят только после назначения Полиглюкина или Реополиглюкина, вводят аналоги гормонов надпочечников: 90-180 мл Преднизолона, 6-8 мл Дексаметазона, 250 мл гидрокортизона.

Больному выписывают препараты, повышающие давление.

Нельзя добиваться быстрого поднятия АД. Вводить белковые вещества, повышающие артериальное давление (мезатон, дофамин, норадреналин), категорически запрещено!

При любых видах шока показано вдыхание кислорода.

Даже спустя некоторое время после шокового состояния ввиду нарушения кровоснабжения возможна патология внутренних органов. Это выражается в плохой координации движений, воспалении периферических нервов. Без принятия антишоковых мер наступает смерть от болевого шока, поэтому важно уметь оказывать доврачебную помощь.

Видео на тему

– шок, кровотечение, пневмония, асфиксия, гипоксия.

Шок

Опасность шока как осложнения после операции не исключена никогда. В связи с прекращением наркоза и ослаблением действия местной анестезии болевые импульсы из раны начинают поступать по нарастающей. Если не уделить этому внимание, то может развиться вторичный шок. Отмечено, что вторичный шок развивается чаще у больных, у которых во время операции наблюдался первичный шок.

Для профилактики шока необходимо в конце операции провести местную анестезию, ввести морфин, систематически давать кислород и продолжать капельное переливание крови в палате, несмотря на наличие у больного нормального кровяного давления.

Отмечено, что вторичный шок в большинстве случаев развивается в первые два часа после операции. Поэтому переливание крови капельно, редкими каплями, надо продолжать не менее 2 часов. Если все это время кровяное давление держится в пределах нормальных цифр, капельное переливание крови можно прекратить.

При развившемся вторичном шоке необходимо применить все те мероприятия, которые применяются и при первичном шоке: кислород, сердечные, глюкоза, переливание крови. При IV стадии шока показано внутриартериальное переливание крови.

Кровотечение

Кровотечение как осложнение операции может наступить как в результате соскальзывания лигатуры с крупного сосуда, из поврежденных межреберных артерий, так и в виде паренхиматозного кровотечения из разделенных спаек. Последний вид этого осложнения после операции можно наблюдать также при передозировке антикоагулянтов.

Распознавание вторичного кровотечения не так легко ввиду того, что после операции больной часто находится или под наркозом, или в состоянии той или иной степени шока.

Наличие может облегчить распознавание этого осложнения после операции по значительному количеству вытекающей по дренажу крови. Там, где дренажа нет и полость закрыта наглухо, только клиническое проявление внутреннего кровотечения может помочь поставить правильный диагноз.

По клиническим проявлениям и по общему состоянию больного, а если можно и по рентгеноскопии, проведенной на месте, надо выяснить степень кровотечения и его природу. При подозрении на соскальзывание лигатуры с крупного сосуда показана немедленная повторная торакотомия с одновременным переливанием массивных доз крови. При паренхиматозном кровотечении показано переливание плазмы и капельное переливание крови до выравнивания кровяного давления.

Асфиксия

Как осложнение после операции асфиксия чаще всего бывает местного происхождения - из-за скопившейся в бронхах слизи. Для предупреждения, лечения этого осложнения после операции рекомендуется в конце хирургического вмешательства, а затем и после нее произвести бронхоскопию, отсосать аспиратором слизь. Учитывая, что бронхоскопия далеко не безразличное мероприятие, более рациональным надо признать отсасывание слизи аспиратором в конце операции через интратрахеальную трубку, перед ее извлечением. В дальнейшем, если будет отмечено накопление слизи, что определяется по клокочущему дыханию или по наличию грубых хрипов, рекомендуется под местной анестезией ввести катетер через нос в трахею и произвести отсасывание слизи аспиратором из всего трахеобронхиального дерева.

Гипоксия

В послеоперационном периоде нередко наблюдается гипоксемия как следствие нарушения кислородного снабжения организма, вызванного операционной травмой. При ателектазе, пневмонии и других осложнениях после операции явления кислородной недостаточности нарастают. Поэтому после того как больной выйдет из состояния шока, необходимо организовать проведение ряда мероприятий по профилактике и борьбе с возможным ателектазом и пневмонией в оставшемся легком. Надо очень рано заставлять больного кашлять, глубоко дышать и обеспечить бесперебойное снабжение его достаточным количеством кислорода. Дыхательную гимнастику надо проводить уже со 2-го дня после операции.

Ателектаз и пневмония

После операции на грудной клетке частыми и опасными осложнениями являются ателектаз и пневмония, резко увеличивающие летальность и удлиняющие процесс выздоровления.

Частой причиной послеоперационных легочных осложнений является задержка бронхиального секрета. Задержавшийся в бронхиальном дереве секрет может вызвать закупорку бронха оставшейся доли и привести к ателектазу ее. Как следствие этого, возникает значительное смещение средостения в больную сторону, а рентгенологически - равномерное затенение этой части грудной клетки. В таких случаях надо рекомендовать больному энергичнее кашлять, заниматься дыхательной гимнастикой или предложить ему надувать резиновый шар или баллон. Нередко под влиянием этих мер ателектаз исчезает.

Послеоперационные пневмонии чаще всего наблюдаются на 2-й день после операции как следствие затекания бронхиального секрета в глубокие отделы легкого. Однако наблюдаются остро развившиеся ателектаз и пневмонии, которые заканчиваются летально в течение нескольких часов. Такие остропротекающие ателектазы и пневмонии чаще всего являются следствием аспирации гнойного содержимого больного легкого в здоровое во время операции. Это осложнение после операции наблюдается, когда больной лежит на здоровой стороне или ему не придано тренделенбурговское положение, а во время манипуляции на больном легком из него «выдавливается» большое количество гнойного содержимого.

Для профилактики таких осложнений после операции рекомендуется при большом количестве гнойного содержимого в предоперационном периоде добиться его уменьшения, а во время операции укладывать больного в тренделенбурговское положение, не приподнимая резко больной стороны.

В первые дни вследствие уменьшения дыхательных экскурсий грудной клетки возникает задержка секрета в бронхах, что и является частой причиной послеоперационных пневмоний. Для профилактики этих пневмоний большое значение имеет отсасывание аспиратором бронхиального секрета в конце операции, дыхательная гимнастика.

Ввиду того, что тяжелобольные плохо переносят внутрибронхиальное введение , следует рекомендовать для предупреждения, лечения пневмоний вводить антибиотики в виде аэрозоль-антибиотика.

Профилактикой пневмонии является также полное опорожнение плевральной полости от скапливающейся жидкости, которая, сдавливая легкое, безусловно способствует развитию ателектаза и пневмонии.

Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде применяют также антибиотики (внутримышечно) и сердечные. При развившейся пневмонии лечение ее осуществляется по общепринятой методике.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Проблема шока остается одной из наиболее сложных в современной медицине. Несмотря на большое количество исследований, выполнен­ных в этой области за последние десятилетия, в понимании патогенеза травматического шока, в подходе к профилактике и терапии его много противоречивых представлений. Это значительно затрудняет изложение вопросов, относящихся к операционному и послеоперационному шоку.

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос, почему термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» в последние годы используются очень редко. Отказ от этих терминов имеет определенные основания.

В соответствии с утвердившейся в нашей стране теорией травмати­ческого шока в его патогенезе определенная роль принадлежит нервно-рефлекторным изменениям в организме: они представляются ведущими в пусковом механизме шока и определяющими в значительной мере последующее течение патологического процесса.

Между тем во время операций и после них в условиях совершенного анестезиологического обеспечения указанные патогенетические факторы не могут иметь сколько-нибудь существенного значения, хотя в разви­тии некоторых функциональных расстройств, связанных с операцией, их влияние исключить полностью нельзя. Поскольку нервнорефлекторные процессы в патогенезе острых угрожающих состояний во время операций и после них обычно не являются ведущими, хирурги и анестезиологи не считают правомерным определять их терминами «операци­онный шок» и «послеоперационный шок».

Но есть и другая концепция. В соответствии с ней предусматривает­ся использование термина «шок» для определения всякого тяжелого состояния, характеризующегося острым развитием опасных нарушений кровообращения и метаболизма тканей независимо от причин, их вызы­вающих.

При таком подходе к пониманию шока термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» оказываются приемлемыми для обозначения опасности некоторых острых нарушений жизнедеятельно­сти организма во время операций и после них. Речь идет главным образом об определении состояний, характеризующихся остро возник­шей гипотонией со всеми сопутствующими ей расстройствами кровооб­ращения и метаболизма.

Выше уже указывалось, что нервнорефлекторные реакции на травму в настоящее время редко лежат в основе нарушений кровообращения и метаболизма. Современные средства и методы анестезии при рацио­нальном их использовании позволяют предупреждать или быстро тор­мозить реакции на травму. Примером может служить проявляющееся иногда при полостных операциях резкое снижение артериального давле­ния в ответ на раздражение наиболее чувствительных рефлексогенных зон. Такая реакция в отдельных случаях возникает при, казалось бы, хорошей общей анестезии на фоне полного благополучия в связи с реви­зией брюшной полости, сильным потягиванием брыжейки, манипуля­циями на поджелудочной железе и др.

Нередко снижению артериального давления сопутствует урежение пульса. Если вызвавшие гипотонию манипуляции кратковременны, гемодинамика быстро нормализуется спонтанно. Но расстройства кро­вообращения могут и затянуться, если не принять соответствующих мер. К таким мерам в рассматриваемых случаях относятся блокада рефлек­согенных зон местными анестетиками, внутривенное введение дополни­тельной дозы анальгетика (промедол, фентанил) и атропина (0,3- 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно, чтобы стабилизировать гемодинамику. При своевременном осуществлении указанных мер гипо­тония оказывается быстро проходящей и ее, по-видимому, не следует квалифицировать как операционный шок.

Положение бывает иным в тех случаях, где на фоне недостаточной анестезии во время травматичной операции длительно напряжена симпато-адреналовая система. Активные нервнорефлекторные процессы при этом могут значительный период проявляться тахикардией, некото­рым повышением артериального давления, спазмом -периферических сосудов, повышением обмена. Неопытный анестезиолог иногда не обра­щает внимания на потенциальную опасность такого состояния или недооценивает ее и начинает тревожиться только тогда, когда насту­пает период прогрессирующего снижения артериального давления. В таких случаях нервнорефлекторные процессы, недостаточно затормо­женные анестезией, могут приводить во время операции или в после­операционном периоде к развитию классической картины травматиче­ского шока. Однако столь несовершенная анестезия в настоящее время встречается крайне редко. Чаще гипотония и сопутствующие ей функ­циональные и обменные нарушения во время операции возникают в свя­зи с изменениями, предшествовавшими операции, или вследствие кровопотери, возникающей в ходе хирургического вмешательства.

В предоперационном периоде, особенно у больных и пострадавших, которым операция предпринимается по неотложным показаниям, неред­ко имеются значительные предпосылки для нарушения гемодинамики. Среди них можно назвать гиповолемию, резко выраженный болевой синдром, интоксикацию, метаболический ацидоз, недостаточность систе­мы гипофиз - кора надпочечников, дыхательные расстройства, сердеч­ная недостаточность и др. К началу операции функциональные резер­вы одной, другой или нескольких систем могут быть крайне ограничены или полностью истощены. В таких случаях анестезиологическое пособие призвано в возможной мере корригировать имеющиеся нарушения и улучшить состояние больного.

Однако всякая операция, особенно большая, травматичная, заклю­чает в себе ряд неблагоприятных воздействий, которые не всегда можно предусмотреть и предупредить. В связи с нервнорефлекторными влия­ниями, нередко в сочетании с невозмещенной своевременно кровопотерей и другими неблагоприятными моментами может наступить срыв механизмов компенсации с последующим выраженным проявлением циркуляторной недостаточности. В подобных случаях восстановление адекватного кровообращения и нормализация тканевого метаболизма, функции регулирующих систем, паренхиматозных органов и жизнедея­тельности организма в целом требуют больших усилий и времени. Поскольку в своей патофизиологической сущности эти состояния очень близки к состояниям, характеризующим поздние стадии травматиче­ского, геморрагического, токсического или смешанного шока, выведение из них должно предусматривать использование аналогичной комплекс­ной терапии, учитывающей основные патогенетические факторы. В ней очень важная роль принадлежит внутривенному введению жидкостей, количество и состав которых должны определяться в зависимости от уровня артериального и центрального венозного давления, состояний крови (гемоглобин, гематокрит, свертывающие свойства), динамика общего состояния, выделительной функции почек и др.

Во время операций далеко не всегда доступны контролю все необхо­димые показатели. Основное внимание должно быть сосредоточено на обеспечении совершенной анестезии, адекватной вентиляции легких и трансфузии, главным образом крови, которая должна быть по воз­можности свежей. Очень эффективны прямые гемотрансфузии. В борьбе с циркуляторными расстройствами, за крайне редким исключением, не следует применять вазопрессоры, которые, повышая артериальное давление, обычно не только не улучшают, но и ухудшают микроцирку­ляцию. Следует учитывать, что именно это звено в системе кровообра­щения является основным. На его обеспечение направлена вся функция сердечно-сосудистой системы. Последствия нарушения микроциркуля­ции являются самыми тяжелыми и трудно преодолимыми.

При стойкой гипотонии, не поддающейся интенсивной транефузионной терапии, целесообразно использовать гидрокортизон и очень не­большие дозы норадреналина при капельном его введении. В последнее время появились сообщения о благоприятном действии в рассматривае­мых условиях β-адреномиметиков (изупрел).

Важное значение имеет эффективная вентиляция легких в режиме чормовентиляции или очень небольшой гипервентиляции. Нужно иметь в виду, что на фоне гипотонии любой природы возрастает опасность отрицательного влияния ИВЛ на гемодинамику в малом круге кровооб­ращения, поэтому следует строго выдерживать предусмотренное по вре­мени соотношение фаз ИВЛ и при возможности обеспечить активный выдох. Всегда сопутствующий рассматриваемым состояниям метаболи­ческий ацидоз нужно корригировать введением бикарбоната (см. главу V).

Изложенное выше представляет лишь самый общий план проведе­ния лечебных мероприятий в случаях, когда острые циркуляторные расстройства при операциях возникают на неблагоприятном предопера­ционном фоне. Характер предоперационной тяжелой патологии может быть весьма различным, поэтому невозможно в рамках настоящей главы рассмотреть все частные вопросы терапии.

Одной из относительно частых причин гипотонии, связанных с самой операцией, является острая гиповолемия, возникающая в результате массивной кровопотери. Если кровотечение удается остановить полно­стью, нормализация гемодинамики достигается более или менее быстро в зависимости от интенсивности гемотрансфузии. Некомпенсированная кровопотеря создает опасность глубоких нарушений жизнедеятельности организма, характеризующихся недостаточной микроциркуляцией, на­пряжением симпато-адреналовой системы, недостаточностью функции почек и печени, расстройством свертывающей системы крови и др. Это чаще бывает при продолжающемся кровотечении, но возможно и в ре­зультате недооценки кровопотери в условиях, когда кровотечение уже остановлено. Важно при восполнении кровопотери учитывать целесооб­разность некоторого снижения тонуса сосудов и тем самым улучшения микроциркуляции с одновременным уменьшением периферического сопротивления кровотоку. Этого можно достичь осторожным введением небольших повторных доз ганглиолитиков (гексоний, пентамин), адренолитиков или β-адреномиметиков.

Острая сердечная недостаточность очень;редко бывает первичной причиной циркуляторных расстройств во время операции у больных, не имевших ранее тяжелых заболеваний сердца.

При хирургических вмешательствах на самом сердце и магистраль­ных сосудах это не представляет большой редкости. В одних случаях, выраженная гипотония является быстро проходящей, обусловленной внутрисердечными манипуляциями или кратковременным пережатием одного из магистральных сосудов. Естественно, что она не влечет за собой неблагоприятных последствий. В других случаях циркуляторные расстройства оказываются длительными. Они обычно бывают обу­словлены механическим повреждением сердца, длительной гипоксией миокарда, неэффективной коррекцией порока, неполной адаптацией сердца к новым условиям его работы после успешной коррекции порока. В этих случаях поддержание адекватного кровоснабжения тканей иног­да бывает очень трудной задачей. Внутривенные трансфузии следует осуществлять с осторожностью, непременно с учетом уровня централь­ного венозного давления. Фармакологическое воздействие нужно на­правлять на повышение сократительной способности миокарда, норма­лизацию ритма сердечной деятельности и некоторое снижение перифе­рического сопротивления сосудов. В рассматриваемых случаях особенна ценными могут оказаться препараты типа изупрела.

Дыхательная недостаточность во время операций крайне редко до­стигает такой степени, которая бы могла первично вызвать тяжелые нарушения кровообращения на операционном столе. Это может быть, при значительном нарушении проходимости дыхательных путей или очень грубых ошибках в технике ведения наркоза. Умеренная дыхатель­ная недостаточность в большинстве случаев во время операции не при­водит к опасным гемодинамическим расстройствам, но она может явиться одной из причин развития их в послеоперационном периоде.

Дыхательная недостаточность, как известно, относительно часто возникает в послеоперационном периоде. При правильной тактике лече­ния она обычно не достигает опасного уровня, но в отдельных случаях б связи с теми или иными предрасполагающими (моментами, в частности ателектазами, болевым синдромом, остаточным действием миорелаксантов, нарушение внешнего дыхания может значительно снизить функцио­нальные возможности сердечно-сосудистой системы и привести к опас­ным циркуляторным расстройствам. Такое положение может возникнуть лишь при недостаточном контроле состояния послеоперационных боль­ных. При лечении первоочередной задачей является восстановление адекватной вентиляции легких смесью, обогащенной кислородом. Если гипотония значительна (артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже) целесообразно переходить на искусственную вентиляцию и в тех слу­чаях, когда самостоятельное дыхание больного кажется достаточным. Наряду с этим обычно бывает целесообразна инфузионная терапия, введение буферных растворов, глюкозы и витаминов.

Одной из причин гипотонии, иногда очень выраженной в послеопера­ционном периоде, может быть глюкокортикоидная недостаточность. Быстрый и выраженный эффект гидрокортизона или преднизолона яв­ляется убедительным подтверждением диагноза.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

При проведении наркоза в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии возможно возникновение различных общих осложнений. Они могут развиться из-за особенностей проведения самого наркоза или проведения оперативного вмешательства.

Осложнения – это состояния угрожающие нормальному проведению наркоза, жизни пациента и возникают непредсказуемо, либо не ожидались перед проведением наркоза.

Побочные эффекты наркоза :

• со стороны органов дыхания (обструкция или нарушения проходимости верхних дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния, апноэ, асфиксия);
• со стороны органов кровообращения (тахикардия, брадикардия, аритмия, гипотензия, гипертония, эмболия и тромбоз, коллапс, остановка сердечной деятельности);
• неврологические (судороги, позднее пробуждение, парезы и параличи, возбуждение и т.д.);
• со стороны пищеварительного тракта (рвота, регургитация – пассивное затекание жидкости из желудка в дыхательные пути, икота);
• технические проблемы (нарушение состояния пациента вследствие нарушения системы проведения наркоза – сгибание или разъединения дыхательных трубок, поломки наркозного аппарата, окончание в баллоне кислорода или наркотического газа и другое).

Осложнения, которые могут возникнуть в результате проведения наркоза и операции являются многочисленными и различными по тяжести и угрозе для жизни:

1. во время интубации трахеи – неудачная интубация (попадание трубки в пищевод), кровотечение из слизистой оболочки носа, глубокая гипоксия и тому подобное;
2. во время операции – нарушение вентиляции легких (перегиб или пересечения скальпелем трубки, затекание ротовой жидкости и крови в трахею и легкие, выход трубки из трахеи при повороте головы пациента в удобное для хирурга положение), болевой шок (при отсутствии наркотического препарата и применения только миорелаксантов) и т.д.;
3. после операции – сужение дыхательных путей (гематома, западение языка, слизь и кровь в трахее, отек мягких тканей зоны операции или слизистой оболочки трахеи от раздражающего действия трубки и манжеты, уменьшение объема ротовой полости после костных реконструктивных операций), аспирация крови или ротовой жидкости, вторичные бронхиты и пневмонии, болевой шок и другое.

Если интубация трахеи с первой попытки не удается (а спонтанное дыхание и защитные рефлексы дыхательной системы – кашлевой и рвотный – уже отключены миорелаксантами, особенно при кровотечении из травмированной трубкой слизистой оболочки носа, миндалин при интубации через нос и кровь уже затекает в трахею), то это очень угрожающее для жизни пациента состояние, которое может закончиться срочной трахеотомией или еще хуже. Во время интубации нельзя отвлекать внимание анестезиолога и хирургов от работы с пациентом !

Осложнения общего наркоза

Затекание ротовой жидкости в верхних дыхательных путей . Происходит вследствие недостаточной изоляции трахеи от полости рта тампонами, манжеткой интубационной трубки. Клинически проявляется в виде посинения кожи больного, потемнение крови, уменьшением легочного дыхания при аускультации, тахикардии.

– срочная очистка верхних дыхательных путей, отсасывание крови из трахеи, бронхов и полости рта, проведения эффективного гемостаза, надежная изоляция трахеи от полости рта, а после операции – проведение профилактической адекватной терапии (против воспаления легких).

Выход интубационной трубки из трахеи . Наблюдается при неосторожных поворотах головы пациента в удобное для хирурга положение. Появляются явления гипоксии, уменьшено сопротивление воздушного потока на вдохе и выдохе.

– срочная повторная интубация, насыщение пациента кислородом и продолжение операции.

Непредсказуемое пересечение интубационной трубки и прекращения поступления дыхательной смеси в легкие вызывает немотивированную гипоксию, появление темной крови в ране, тахикардию, синюшную кожу, уменьшение сопротивления воздушного потока на вдохе и выдохе (определяется по данным наркозного аппарата). Состояние опасно из-за возможности гипоксического поражения головного мозга.

– срочное прекращение операции, замена трубки, повторная интубация, оксигенация пациента, санация дыхательных путей, антигипоксическая терапия.

Нарушение поставок наркотической смеси в трахею вследствие потери целостности или разъединения шлангов наркозного аппарата. Сопровождается уменьшением сопротивления на вдохе, про что обычно наркозный аппарат информирует сигналом. Наблюдается потемнение крови в ране.

– срочное прекращение операции, проверка и восстановление непрерывности шлангов путем их соединения, восстановление подачи наркотической смеси или воздуха в легкие пациента, в том числе искусственным дыханием. После восстановления искусственного дыхания операцию продолжают.

Осложнения после наркоза

После проведения и операции, возможны такие осложнения и угрожающие состояния:

• Стенотическая асфиксия развивается в результате послеоперационного смещения или отека мягких тканей, гематомы, что сужают верхние дыхательные пути. Иногда это требует проведения послеоперационной трахеотомии вследствие отека слизистой оболочки трахеи после сдавливания ее манжетой интубационной трубки. Клинически проявляется явлениями общей гипоксии, цианозом, увеличением объема шеи, отеком ее мягких тканей.
• Послеоперационная рвота может возникнуть после затекание крови в желудок во время и после операции. В желудке происходит обработка гемоглобина желудочным соком с соляной кислотой, в результате чего образуется солянокислый гематин (железо), является токсичным для организма, и вызывает рвоту черными редкими массами. Это защитная реакция организма, ее нужно предусматривать, поэтому после операции необходимо заранее повернуть голову пациента в сторону для опорожнения рта и предотвращения аспирации рвотных масс.
• Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого в верхних дыхательных путей. Случается во время вторичного сна пациента, расслабление мышц желудка, подавление защитных рефлексов. При горизонтальном положении пациента жидкость из желудка может затекать в трахею, бронхи. Развивается клиническая картина гипоксии, цианоза и др. – срочное отсасывание инородных тел и жидкости из трахеи, в дальнейшем противовоспалительная и симптоматическая терапия.
• Послеоперационные трахеиты, бронхиты, пневмониты и другие бронхо-легочные осложнения; попадание в верхние дыхательных путей инородных тел – тампона, кровяного сгустка и тому подобное.