колопроктолог, хирург-онколог, к.м.н.
Что такое колоректальный рак
«Колоректальный рак» - собирательное понятие для рака (опухоли) различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Среди множества онкологических заболеваний эта патология остается наименее освещенной и наиболее покрытой мифами и страхами пациентов, но, тем не менее, современные возможности ранней диагностики дают основания считать КРР на ~ 95% предотвращаемым раком.
Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие - в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР - особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.
В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.
В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.
В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.
Факторы риска развития колоректального рака
Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.
Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является (иными словами - непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.
Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) - риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.
Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.
Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом ).
Что такое скрининг колоректального рака?
Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.
В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.
Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:
раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;
в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.
Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).
Симптомы колоректального рака
Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.
Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов - желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.
Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем - полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.
При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.
В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.
Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.
У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:
при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;
при длительных запорах или поносах;
при частых/постоянных болях в области живота;
при наличии видимой крови в кале после дефекации;
при наличии скрытой крови в анализе кала.
При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.
Скрининг и диагностика КРР
При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.
Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.
У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.
Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.
Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.
Лечение колоректального рака
Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.
При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.
ВАЖНО!!!
Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.
Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.
2540 0
Нет каких-либо достаточных доказательств в пользу или против теста на скрытую кровь в стуле или сигмоидоскопии, как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. Нет также поводов прерывать эту форму скрининга, если она уже проводится, либо отказывать в ней пациентам, которые на этом тесте настаивают. Врачу рекомендуется предложить скрининг лицам в возрасте 50 лет и старше с известными факторами риска на рак прямой кишки.Тяжесть страданий
Рак прямой кишки - вторая по встречаемости причина смерти в Соединенных Штатах, он же занимает второе место как причина смертности - 150 тысяч новых случаев в год и 61 тысяча смертей в год. В среднем клинически диагносцированные раки отнимают у своих жертв 6-7 лет жизни. По оценкам, 10-летнее выживание отмечается у 74% пациентов с локализованным поражением, у 34% лиц с местными метастазами и только у 5% с обширными метастазами .Наряду с высокой смертностью рак прямой кишки является еще очень тяжелым заболеванием; резекции, колоноскопии, химиотерапия и облучение связаны с огромными неудобствами для пациента и изменением его жизненных привычек. Основные факторы риска рака прямой кишки включают семейный анамнез рака прямой кишки, polyposis col раковый синдром в семье, поражение эндометрия, яичников, грудной железы; наличие в анамнезе хронического язвенного колита, аденоматозных полипов или предшествовавшего рака прямой кишки.
Эффективность скрининговых тестов
Основным скрининговым тестом на определение рака прямой кишки у асимптоматичных пациентов является мануальное проктологическое обследование выявление скрытой крови в стуле и сигмоидоскопия. Пальцевая проверка прямой кишки имеет ограниченное применение как скрининговый тест на рак прямой кишки. Длина пальца всего 7-8 см, т. е. он не всегда достает до слизистой прямой кишки, длина которой составляет 11 см. Считается, что всего 10% раков прямой кишки можно пальпировать мануально.Второй вариант скрининга - это определение скрытой крови в стуле. Положительная реакция на картонку, пропитанную гваяком -, наиболее употребительная форма такого теста, может сигнализировать о наличии кровотечений из предраковых аденом и раков прямой кишки на раннем этапе. Гваяковый тест может дать также ложно-положительные результаты: потребление пищи, содержащей пероксидазу соединения железа, содержание в пище веществ, вызывающих раздражение желудка, таких, как салицилаты и другие антивоспалительные агенты, также могут дать ложно-положительные результаты неоплазии.
Желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть и по другим поводам, а не только в связи с аденомами прямой и ободочной кишки или раком, например, геморрой, воспаление дивертикула, язва двенадцатиперстной кишки. В результате при выполнении теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц большинство положительных результатов на самом деле в отношении неоплазии ложно-положительны.
Если тест на выявление скрытой крови в стуле проводится на группах асимптоматичных пациентов в возрасте старше 50 лет, положительное прогностическое значение для карцином составляет всего 5-10% и для аденом 30%. Это большая доля ложно-положительных результатов бросает тень на всю процедуру в связи с неудобствами, расходами и временными осложнениями, связанными с последующими диагностическими тестами - такими, как введение бария клизмой и колоноскопия.
Тест на скрытую кровь в стуле может также упустить случаи, особенно небольшие аденомы и злокачественные изменения в прямой кишке, которые не дают кровотечения либо кровоточат лишь время от времени. Для того, чтобы дать стойкий положительный результат на картонку, пропитанную гваяком, ежедневная потеря крови должна составлять около 20 мл. Другие случаи ложно-отрицательных результатов включают разбросанное распределение крови в стуле, антиоксиданты, такие, как аскорбиновая кислота, которые мешают реагентам дать правильную реакцию, задержка в анализе проб стула.
Чувствительность сохраняемых слайдов можно улучшить за счет их дегидратации, но это увеличивает также число ложно-положительных реакций. Точная чувствительность теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц неизвестна; имеющиеся в отдельных работах данные 50-92% основаны на изучении лиц с известными злокачественными заболеваниями прямой кишки и их нельзя применять относительно всего населения.
Чувствительность у асимптоматичных лиц определяется от 20-25% в одних исследованиях (которые методологически были построены не так, чтобы могли правильно определять чувствительность) до 75% по предварительным данным работ, которые выполняются в настоящее время.
В качестве наиболее чувствительного и специфического теста определения скрытой крови в стуле предложено использовать «хемоквант» - тест количественного определения гемоглобина в стуле, предложенный фирмой «Смит Клайн Дайегностикс, Саннивейл». Он не только дает количественную информацию, но и менее подвержен наличию пероксидазы в пище, условиям хранения пробы, гидратации, аскорбиновой кислоте и кровотечению из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Однако повышенная чувствительность по крови может отразиться на снижении специфичности по определению неоплазии. Помимо этого, тест значительно дороже, чем обычные гваяковые картонки. Поскольку однозначные критерии определения оптимального теста еще не выработаны, можно сказать, что тест «хемоквант» не годится для широкого использования в клинике.
Третьим способом определения колоноректального рака является сигмоидоскопия . Скрининг с помощью сигмоидоскопии у асимптоматичных больных позволяет выявлять 1-4 случая рака на 1000 обследований. Однако чувствительность и диагностический результат этой формы скрининга очень зависят от типа используемого инструмента, то ли это жесткий сигмоидоскоп (25 см), то ли короткий (35 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой, то ли длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой.
Поскольку только 30% раков прямой кишки происходят в 20 дистальных сантиметрах кишки и только 50-60% в сигмовидной кишке или дистально к ней, длина сигмоидоскопа непосредственным образом влияет на обнаружение рака. Жесткий сигмоидоскоп со средней длиной введения около 20 см позволяет обследовать только участки, лежащие как раз над соединением сигмовидной кишки с прямой, т. е. позволяет обнаружить всего 25-30% раков прямой кишки. В то же время гибкий сигмоидоскоп длиной 35 см позволяет увидеть 50-75% сигмовидной кишки.
Более длинные приборы длиной 60 или 65 см могут достичь проксимальный конец сигмовидной кишки в 80% всех исследованиях и таким образом обнаружить 50-60% всех раков прямой кишки. Недавно была проверена возможность введения гибкого сигмоидоскопа длиной 105 см в условиях осмотра домашним врачом, однако пока непонятно, действительно ли повышенная длина позволит заметно увеличить число выявления предраковых или злокачественных поражений.
Сигмоидоскопия может дать также «ложно-положительные» результаты , прежде всего при определении полипов, которые обычно во время жизни пациента злокачественными не становятся. Данные вскрытий показали, что 10-33% пожилых людей имели к моменту смерти полипы в прямой кишке, но только 2-3% - раки прямой кишки. В зависимости от типа аденоматозного полипа 5-40% становятся злокачественными причем этот процесс занимает в среднем 10-15 лет.
Таким образом, можно сделать вывод, что большинство асимптоматичных пациентов, у которых при рутинной сигмоидоскопии были обнаружены полипы прямой кишки, так и останутся с полипами, которые в течение их жизни не разовьются в злокачественные образования. Для таких лиц профилактические меры, которые обычно следуют за обнаружением полипа (например, биопсия, полипэктомия, частые колоноскопии - процедуры дорогие, неприятные для пациента и потенциально опасные), похоже, не дают какого-либо заметного клинического эффекта.
Эффективность раннего обнаружения
По-видимому, лица, у которых рак прямой кишки был диагносцирован на ранней стадии, живут дольше, чем лица с запущенной болезнью. 10-летний срок выживания составляет 74% у лиц с локализованными поражениями (А или В по Дьюксу), 36% для раковых заболеваний с местными метастазами (С по Дьюксу) и 5% для обширных метастазов (D по Дьюксу).В то же время мало информации относительно того, насколько продолжительность наблюдения и наблюдение в условиях заданного результата сказываются на этих показаниях, а также относительно того, действительно ли асимптоматичные лица, у которых болезнь была обнаружена при скрининге, имеют более низкую смертность, чем в тех случаях, когда болезнь проявилась уже симптомами.
В настоящее время проводятся два контрольных исследования в Соединенных Штатах и три дополнительных контрольных работы в Европе, которые, как ожидается, предоставят необходимую информацию прежде всего по определению скрытой крови в стуле. Однако окончательные результаты станут известны только через несколько лет.
Часто приводят ссылки на рандомизированную контрольную работу по мультифазным обследованиям, из которой следует, что скрининг с помощью сигмоидоскопа может снизить смертность от рака прямой кишки. Лиц, принимавших участие в этом исследовании, уговаривали раз в год подвергнуться многопрофильному обследованию, лиц в контрольной группе ни к чему подобному не побуждали.
В числе многих профилактических мер в этом многоаспектном обследовании лицам в возрасте 40 лет и старше предлагали провести обследование жестким сигмоидоскопом. После 16-годичного наблюдения исследователи обнаружили, что в группе, в которой проводилось обследование, была значительно снижена смертность от рака прямой кишки, вполовину уменьшились случаи злокачественного поражения дистальной части кишечника, увеличилось число локализованных опухолей и снизилось количество летальных случаев.
Авторы советовали, однако, с осторожностью интерпретировать эти результаты, поскольку в исследовании не ставилась задача конкретно установить эффект сигмоидоскопии, а скорее проводилась просто многоаспектная проверка здоровья. Помимо этого, вопрос о роли сигмоидоскопии встал недавно снова, когда анализ данных показал очень небольшую разницу между исследованными и контрольными группами, одна из которых исследовалась с помощью сигмоидоскопии и где определялись показатели обнаружения и удаления полипов.
В пользу сигмоидоскопии приводят также результаты двух больших скрининговых программ. В обеих работах было показано, что лица, которых периодически обследовали жестким сигмоидоскопом, обнаруживали меньший прогресс заболевания и лучшие данные выживания, нежели лица с раком прямой кишки, который типичен для общей популяции. В одной программе было осуществлено 21 150 первичных обследований и 92 650 последующих сигмоидоскопии, частота рака прямой кишки в ней оказалась 85%, а в общей массе популяции в этом штате 65,66.
Однако участников этих исследований брали не на рандомизированной основе, и их изначально нельзя сравнивать со средними показателями населения в смысле риска рака прямой кишки. Поскольку ни в одной из этих работ не было контрольных групп, трудно с уверенностью делать вывод, что благоприятный клинический результат, наблюдаемый в этом исследовании, действительно следует отнести на счет сигмоидоскопического скрининга, а не на счет методологических моментов программы скрининга, либо состава ее участников. В недавно опубликованных работах были высказаны и другие соображения, критикующие методологию упомянутых исследований.
Важным соображением, которым нужно руководствоваться, оценивая эффективность сигмоидоскопического скрининга, является потенциальный ятрогенный риск , присущий этой процедуре. Осложнения при сигмоидоскопии у асимптоматичных пациентов довольно редки, но они могут оказаться серьезными. При использовании жесткого сигмоидоскопа в одном случае на 5-7 тысяч бывают перфорации. Хотя по гибкой сигмоидоскопии данных меньше, осложнения здесь встречаются также редко, как при жесткой сигмоидоскопии или еще реже.
Даже если скрининг дает эффект в смысле снижения смертности от рака прямой кишки, имеется мало информации относительно того, каков оптимальный возраст, когда следует начинать скрининг или с какой частотой его следует проводить. Теоретически положительный эффект должен увеличиваться, начиная с возраста 50 лет, поскольку частота раковых заболеваний прямой кишки с этой поры удваивается каждые семь лет.
При отсутствии прямых сведений по имеющимся работам была сделана попытка оценить эффективность различных процедур скрининга, используя математические модели; в одном таком исследовании высказано предположение, что задержка с началом скрининга на 10 лет (т. е. начинать в 50, а не в 40 лет) для лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки приводит к снижению эффективности на 5-10%.
В том же исследовании подсчитывается, что продление интервала скрининга до 3-5-летнего вместо ежегодного даст сохранение эффективности обнаружения рака у лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки на уровне 70-90%. Еще в одном модельном исследовании было обнаружено, что интервал в два-три года позволяет обнаружить 95% полипоидных поражений диаметром больше 13 мм.
Американское раковое общество рекомендует проводить ежегодную пальцевую проктологическую проверку для всех взрослых, начиная с 40-летнего возраста, и определять скрытую кровь в стуле, начиная с 50 лет; с 50-летнего же возраста рекомендуется также каждые 3-5 лет проводить сигмоидоскопию. Сходные рекомендации были опубликованы Национальным раковым институтом, Американской гастроэнтерологической ассоциацией, Американским обществом желудочно-кишечной эндоскопии и другими группами.Канадский комитет не упоминает сигмоидоскопию, но рекомендует ежегодно проводить тест на, выявление скрытой крови в стуле для лиц повышенной группы риска старше 45 лет. Другие эксперты по вопросам массовых периодических проверок здоровья высказываются против рутинной сигмоидоскопии, но выступают за тест на скрытую кровь в стуле каждые два года в возрасте 40-50 лет и затем ежегодно.
Обсуждение
Важным моментом, лимитирующим эффективность скрининга рака прямой кишки, является необходимость выдерживать условия тестирования пациентом и врачом. Пациенты могут не выдерживать теста на определение скрытой крови в стуле по целому ряду причин, однако все же этот тест для них проще, чем сигмоидоскопия. Хотя введение гибкого инструмента с волоконной оптикой сделало эту процедуру более приемлемой для больного, процедура эта остается неудобной, малоприятной и дорогой, поэтому многие пациенты склонны избегать данного теста.В недавнем исследовании, в котором были включены пациенты в возрасте старше 50 лет, оказалось, что только 13% человек высказывали пожелание подвергнуться сигмоидоскопии после того, как их информировали, что тест надо будет повторять каждые 3-5 лет. Среди причин, по которым пациенты отказывались от теста, чаще всего упоминали стоимость (31 %), дискомфорт (12%), опасения (9%).
В одном исследовании, где сигмоидоскопия рекомендовалась повторно, только 31 % согласился на эту процедуру, в то время, как в эти годы сигмоидоскопия была типична для данного теста. Лишь 6-12% соглашались на процедуру. Врачи также неохотно выполняют эту процедуру на асимптоматичных больных.
Было показано, что типичный домашний врач, у которого имеется 3 тысячи активных пациентов (треть из них старше 50 лет) должен был бы выполнять ежедневно до пяти сигмоидоскопии в качестве первоначального скрининга и два раза для последующего тестирования. К тому же обследования, в которых используется более эффективный длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп, занимают больше времени и требуют большего навыка, чем более короткий инструмент.
Другим лимитирующим фактором является цена. Хотя соотношение расходов на скрининг с теми экономическими преимуществами, которые дает эффективный метод определения рака прямой кишки предметом рассмотрения данной главы не является, все же следует отметить, что расходы, связанные с массовым выполнением теста на скрытую кровь в стуле и сигмоидоскопию, весьма значительны. Одно только исследование с помощью гибкого сигмоидоскопа стоит от 100 до 200 долларов.
Программа рутинного использования сигмоидоскопии и теста на определение скрытой крови в стуле для всех жителей Соединенных Штатов старше 50 лет (т. е. больше 62 миллионов человек) обошлась бы стране более чем в миллиард долларов только прямых расходов. Есть и другие подсчеты, согласно которым только выполнение скрининга тестом «хемокульт» (фирма «Смит Клайн Дайегностикс», Саннивейл, Калифорния) ежегодно выльется в сумму от 500 миллионов до 1 миллиарда долларов.
Выполнение скрининговых тестов на большой части населения Америки было бы оправдано, если бы скрининг позволял предотвратить заболеваемость и смертность от рака прямой кишки, но убедительных доказательств в пользу этого пока нет. Подытоживая аргументы за и против скрининга асимптоматичных пациентов по поводу рака прямой кишки, нельзя утверждать, что такой скрининг значительно снижает смертность от этого заболевания, следует дождаться завершения проводимых в настоящее время клинических исследований.
При отсутствии однозначных доказательств широкое распространение скрининга асимптоматичных пациентов на полипы или рак прямой кишки представляется преждевременным. Необходимо иметь в виду и те технические трудности, с которыми столкнулось бы выполнение теста на определение скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии на больших массах населения Соединенных Штатов, и активное неприятие теста и объем расходов на выполнение скрининга и последующие наблюдения.
Наконец, нельзя сбрасывать со счетов и возможные нежелательные последствия массового тестирования, в частности, ложно-положительные результаты, которые заставляют дополнять тест дорогими и небезопасными диагностическими процедурами. Скрининг лиц, относящихся к группе риска по раку прямой кишки, может быть клинически оправданным, но прямых доказательств его положительного эффекта также нет.
Клиническое вмешательство
В настоящее время нет достаточных доказательств, которые однозначно свидетельствовали бы за или против выполнения теста на определение скрытой крови в стуле или сигмоидоскопии как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. В то же время не существует и убедительных основании, чтобы прекратить проводить такую форму скрининга, если она уже практикуется, или отказывать в нем лицу, которое хотело бы выполнить тест.С клинической точки зрения целесообразно предложить подобный скрининг лицам старше 50 лет, у которых имеются ближайшие родственники с раковыми заболеваниями прямой кишки, либо в собственном анамнезе уже были раковые заболевания эндометрия, яичников, груди, предшествовавшее воспалительное поражение кишечника, аденоматозные полипы, рак прямой кишки.
Этих пациентов необходимо проинформировать о современных взглядах медиков на преимущества и риски определения скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии, а также на недостаточную определенность в этом вопросе. При проведении теста на скрытую кровь в стуле надо придерживаться рекомендаций относительно диеты, сбора пробы и ее хранения. Сигмоидоскопию должны выполнять опытные врачи.
При выборе подходящего инструмента следует руководствоваться опытом исследователя и удобством пациента. Оптимальные интервалы выполнения скриниговых тестов на рак прямой кишки неизвестны и оставляются на усмотрение врача. Для всех лиц, у которых в семейной анамнезе имеются polyposis coli или раковый синдром, рекомендуется периодически выполнять колоноскопию.
Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Заместитель главного врача
по лечебной работе Н.И. Саевич-Официере
Врач-эндоскопист Сироткина А.А.
Зав. эндоскопическим отделением
Стахиевич В.А.
Опухолевые заболевания толстого кишечника представляют собой серьезную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ в мире диагностируется более 500 тысяч новых случаев колоректального (толстокишечного) рака ежегодно. В странах Восточной Европы и Беларуси риск развития этого заболевания приближается к 5%, то есть опухоль может развиться у одного из 20 человек.
В настоящее время злокачественные опухоли прямой и толстой кишки являются наиболее частой причиной смерти онкологических больных, стойко удерживая 2-3 места в структуре летальности (согласно данным мировой статистики). При этом рост заболеваемости увеличивается каждый год. И Беларусь – не исключение! На протяжении последних 25 лет в нашей стране наблюдается рост заболеваемости раком. Если в 1990 году число вновь зарегистрированных заболеваний составило 26,2 тысячи случаев, то в 2014 году их было уже 46 тысяч. Всего в 2015 году на диспансерном учете находилось более 271 тысячи онкологических пациентов - практически каждый 37-й житель страны! Причем 29,8% из заболевших в 2014 году - граждане трудоспособного возраста. В прошлом году от новообразований умерло более 17 тысяч белорусов. Чаще всего это были пациенты, у которых диагностировали рак легкого (16,7%) и колоректальный рак (12,7%).
Кроме лечения пациентов главнейшая задача, стоящая перед здравоохранением, - выявление болезни на ранних стадиях. Многочисленные исследования, проведенные в крупнейших медицинских центрах США, Японии, Западной Европы, направленные на улучшение качества диагностики и лечения колоректального рака, позволили сделать следующий основополагающий вывод: чем раньше выявляется заболевание, тем лучше результат.
Мировая статистика пятилетней выживаемости в зависимости от стадии заболевания выглядит следующим образом:
1 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 93%.
2 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 75%
3 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 55%
4 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 13%
В еще большей степени улучшению результатов способствует выявление так называемых предраковых заболеваний, основным из которых являются полипы (доброкачественные опухоли) толстой кишки.
Врачи в этом случае получают возможность работать «на опережение» и опухоль не развивается вовсе! С этой целью во всем мире разработаны специальные программы по выявлению (скринингу) предраковых заболеваний и ранних форм рака у групп пациентов с повышенным риском.
Первые программы скрининга по колоректальному раку были внедрены в Японии. Сегодня эта страна является признанным мировым лидером по показателям выявления раннего рака и пятилетней выживаемости. Они достигают 90%. В Германии, Австрии и Швейцарии благодаря аналогичным программам 5-летняя выживаемость до 60%.
Теперь такая программа начинает внедряться и в Беларуси. Основанием явилась программа «Здоровье народа», разработанная по поручению президента. Она предполагает выявление онкологических заболеваний на ранней стадии. В ближайшие 5 лет планируется обследовать около трети населения страны. Проект основных рекомендаций по скрининговой колоноскопии в республике Беларусь подготовлен на основе рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).
Что подразумевает под собой скрининговая программа?
Скрининг – первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающие заболевания или явные предпосылки для их развития в ближайшем будущем. Скрининг колоректального рака – это программа, предназначенная для выявления предраковых заболеваний и ранних стадий рака толстой кишки, когда нет никаких проявлений заболевания. Простыми словами это программа создана для предотвращения появления онкопатологии в кишечнике, а также для увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у больных с онкопатологией.
Программой предусмотрено проведение нескольких видов скрининговых тестов, обследований и других процедур, основным из которых является эндоскопическое исследование толстой кишки – видеколоноскопия. Медицинские центры республики Беларусь, на базе которых будет запущена программа скрининга рака толстой кишки, оснащаются современными аппаратами с функциями высокого разрешения (HD), увеличения и осмотра в узком цветовом диапазоне (цифровая хромоскопия), что существенно повышает качество проводимых исследований. Колоноскопия, выполняемая в рамках скрининга, проводится с анестезиологическим пособием, что помогает пациенту легче перенести исследование и включает в себя не только диагностический осмотр, но и одновременное выполнение малотравматичных операций по удалению доброкачественных новообразований, способных трансформироваться в рак.
Кто подпадает под данную программу или условия, при которых Вам необходимо пройти скрининг:
По мнению специалистов Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы и Всемирного гастроэнтерологического общества (WEO) риск колоректального рака возрастает с увеличением возраста и наличием семейного анамнеза. Рак толстой кишки у лиц моложе 50 лет достаточно редок, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза (злокачественные и доброкачественные новообразования толстой кишки у ближайших родственников) формируют группу так называемого среднего риска. Наличие отягощенного семейного анамнеза (злокачественные опухоли у близких родственников, семейный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак) автоматически переводит пациента в группу повышенного риска. Высокий риск развития колоректального рака имеют также пациенты с осложненным личным анамнезом – выявление доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (не только толстой кишки, но и пищевода или желудка) в прошлом. К числу предраковых патологий следует также отнести болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Наличие этих заболеваний у самого пациента и ближайших родственников также можно считать основанием для проведения скрининговой колоноскопии.
К настораживающим проявлениям относятся: следы крови в стуле или положительный тест кала на скрытую кровь (FIT-тест), железодефицитная анемия. Стоит также обратить внимание на периодические боли в животе и запоры без признаков кровотечения.
С какой периодичностью необходимо проводить скрининговые осмотры?
Периодичность скрининговых осмотров напрямую зависит от результатов первичного исследования:
1. Осмотр толстой кишки выполнен в полном объеме в условиях адекватной подготовки и каких-либо патологических изменений не выявлено - так называемый «отрицательный» результат первичной скрининговой колоноскопии. Интервал до следующего эндоскопического обследования может составлять до 10 лет.
2. Во время первичного скрининга найдены полипы, взяты для гистологического исследования и удалены. Следующее исследование рекомендуется выполнить через 1-3 года. Во многом это будет зависеть от размера, количества и морфологического строения выявленных образований. Так при гиперпластических полипах этот интервал будет максимально длинным, а при железистых (аденомы) – не более года.
3. Наличие полипов при повторных исследованиях свидетельствует о высоком риске развития злокачественного процесса. По данным исследований, проведенных в США и Японии, он в 6-10 выше, чем у пациентов с первично отрицательной колоноскопией. Повторные осмотры показаны ежегодно
4. Вне зависимости от результатов первичной колоноскопии появились запоры, боли по ходу кишки или следы крови в стуле – показана повторная колоноскопия
Противопоказания к скрининговой колоноскопии или условия, при которых Вы не входите в группу скрининга.
Как уже указывалось, скрининговая программа направлена на выявление предраковых заболеваний у практически здоровых людей. На лиц с уже установленным заболеванием желудочно-кишечного тракта она не распространяется.
К критериям невключения в скрининговую программу относятся:
- симптомы заболеваний нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, включающие: более одного эпизода выделения крови в кале за последние 6 месяцев, подтвержденная железодефицитная анемия, значительная потеря веса без обоснованной причины за последние 6 месяцев;
- резекция толстой кишки в анамнезе;
- наличие рентгенологических (ирригоскопия или виртуальная колоноскопия за последние 5 лет) и эндоскопических методов обследования толстой кишки (сигмоскопия за последние 5 лет, колоноскопия за последние 10 лет) и проведения анализов кала на скрытую кровь (за последние 12 месяцев);
- беременность;
- неконтролируемое нарушение гемокоагуляции;
- наличие аллергии или непереносимости препаратов для анестезии;
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, при которых риск проведения колоноскопии превышает её диагностическую ценность (под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, напр., распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, алкоголизм, цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.).
Если по вышеперечисленным или иным причинам Вы не попадаете в группу скрининга, колоноскопия Вам может быть назначена и проведена с диагностической целью при наличии медицинских показаний.
Как подготовиться к скрининговой колоноскопии
Адекватная подготовка толстой кишки - важный момент для обеспечения качества исследования. Современные эндоскопы способны «видеть» намного больше и лучше, чем их предшественники, но и предъявляют более жесткие требования к качеству подготовки, так как под остаточным кишечным содержимым могут скрываться изменения, представляющие непосредственную опасность для пациента. В качестве иллюстрации приведем только один пример. Японские ученые доказали, что рак может развиваться в полипах толстой кишки диаметром до 5мм – структурах размером с клетку в ученической тетради. В поиске таких образований врач осматривает примерно 3 метра толстой кишки, обращая внимание на каждую складку и неровность. Если на протяжении осмотра на каких-то участках фиксированы остатки кала, найти такое мелкое образование невозможно. Именно поэтому один из ведущих мировых эндоскопистов профессор Шин-эй-Кудо (Shin-ei –Kudo) отметил, что «подготовка кишечника к колоноскопии играет ключевую роль при исследовании толстой кишки наряду с методикой введения эндоскопа и собственно осмотра».
От качества подготовки зависит не только информативность и длительность исследования, но его переносимость, и что крайне важно, готовность пациента к повторному прохождению колоноскопии в дальнейшем. Современная подготовка и не ограничивается только очисткой кишки, но и включает в себя психологическую и физическую подготовку пациента.
Колоноскопия, безусловно, относится к числу эмоционально дискомфортных, «стыдных» исследований. Преодолеть этот психологический барьер необходимо, так как зажатость, негативное отношение пациента к исследованию может повлиять на его переносимость (зажаты Вы – зажата и кишка), привести к повышению давления, сердцебиению и даже нарушениям памяти!
Правильное очищение кишечника - обязательное условие успешного проведения процедуры.
Для этого необходимо выполнить два требования:
- Соблюдение бесшлаковой диеты за 2-3 дня до исследования. Исключаются любые овощи и фрукты, бобовые, мясо, мясные продукты и птица, жирные молочные продукты. Разрешено: белый рис, чистые нежирные бульоны, нежирная рыба, кисломолочные продукты, чаи, мед.
- Очищение кишечника с помощью специальных препаратов.
В последнее время практически полностью осуществлен переход на специальные водорастворимые препараты для подготовки к колоноскопии. Основным отличием их от других слабительных средств является то, что промывной раствор проходит через кишечник, не всасываясь, и не претерпевая никаких изменений. Какое-либо воздействие (кроме очищающего эффекта) на организм пациента исключено. Так как раствор принимается через рот, обеспечивается очистка всего пищеварительного тракта сверху вниз. Непосредственное время подготовки сокращается до 18-20 часов. Для достижения эффекта необходимо выпить до четырех литров раствора. Схема подготовки (одно- или двухэтапная) зависит от назначенного времени выполнения колоноскопии. В случае противопоказаний используется традиционная подготовка кишки с помощью клизм.
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 600 тысяч новых случаев рака толстой кишки, причем самый большой прирост заболеваемости - в развитых странах с высоким уровнем жизни: США, Канаде, странах Европы и России. Онкоэпидемиологи однозначно трактуют причины: начинаем лучше жить - меньше двигаемся, едим больше вкусного и вредного.
В нашей стране уровень жизни, к сожалению, существенно скромнее, чем в традиционно нелюбимых нами странах «загнивающего запада», может быть, отчасти поэтому и статистика чуть лучше, но поводов бить тревогу достаточно. За последнее десятилетие распространенность кишечного рака в России выросла более чем в 1,5 раза и продолжает расти. Более того, рак толстой кишки последние годы стабильно занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости, средний показатель составляет примерно 13,1 на 100 тысяч населения, существенно различаясь по регионам РФ, при этом Петербург и Ленинградская область считаются одними из самых неблагополучных регионов.
Многие пациенты воспринимают диагноз «рак» как приговор, хотя при современном уровне развития медицины это совсем не так. Но применительно к статистике выживаемости пациентов с раком толстой кишки в России поводы для таких страхов действительно есть: более 30% пациентов с впервые выявленным колоректальным раком умирают в течение первого года от постановки диагноза.
То есть при том, что у нас далеко не самая плохая ситуация с заболеваемостью, по результатам лечения мы отстаем от развитых европейских стран. Пациенты воспринимают такую статистику буквально: «значит, у нас хуже умеют лечить», что очень обидно для представителей врачебного сообщества, поскольку, опять же, это совсем не так.
При выявлении колоректального рака на I стадии выживаемость после лечения составляет около 94-95%, на II стадии – около 80%. А вот дальше уже существенный «провал»: при начале лечения на III стадии выживаемость - менее 67%, на IV стадии – менее 11%. Эта статистика по странам колеблется в очень небольших пределах и отечественная медицина в этом плане выглядит не хуже европейской. Но выявляемость колоректального рака на ранних стадиях в нашей стране составляет менее 30%, по этому показателю мы существенно отстаем от западных стран, несмотря на то, что в последние годы ситуация немного улучшилась. И это основной фактор, определяющий неудовлетворительные результаты лечения.
Можно ли заподозрить рак кишки самостоятельно
Почему ситуация с диагностикой рака толстой кишки на ранних стадиях такая удручающая? Ответ на этот вопрос прост: потому что в этот период заболевание себя практически никак не проявляет.
Самые ранние признаки рака прямой кишки чаще всего - кровотечения при дефекации разной степени выраженности, наличие слизи в стуле, ощущение инородного тела в заднем проходе, расстройства дефекации (от ложных позывов до затрудненной дефекации). Но даже эти первые симптомы - показатель уже давно развивающегося онкологического процесса. Хотя и они чаще всего пациентов не настораживают, симптомы долго объясняют геморроем и к врачу не торопятся.
Рак ободочной кишки имеет еще меньше проявлений. Его самые ранние признаки - расстройства стула, чаще всего – поносы, чередующиеся с запорами, причем этот симптом тоже - показатель того, что онкологический процесс развивается достаточно давно.
С учетом такой скудной симптоматики, единственная надежда онкологов на улучшение ситуации с ранней выявляемостью колоректального рака – программы активного профилактического обследования.
Плюсы и минусы фиброколоноскопии
«Золотой стандарт» диагностики опухолей толстой кишки - фиброколоноскопия (ФКС), ее достоверность практически 100% (существует вероятность врачебной ошибки, но она минимальна). Методика позволяет сразу взять биопсию при обнаружении новообразований кишки, чего не позволяет ни один другой метод обследования. Даже при отсутствии жалоб, онкологи рекомендуют проходить ФКС раз в 5 лет после 50 лет. А с учетом того, что кишечный рак в последние десятилетия заметно «помолодел», на последних онкологических конгрессах предлагается снижать возраст начала профилактического обследования до 40 лет.
При высочайшей достоверности и, в общем-то, достаточной доступности фиброколоноскопии в нашей стране, у нее есть два существенных недостатка. Во-первых, метод подразумевает использование высокотехнологичного оборудования и подготовку опытных специалистов, умеющих на нем работать, что делает его использование в качестве первичного метода раннего выявления колоректального рака очень накладным для государства. Во-вторых, процедура относится к инвазивным, то есть сопровождается очень неприятными ощущениями для пациента. В-третьих, требует длительной и тоже не особо приятной подготовки кишки. В результате даже в странах, где фиброколоноскопия - бесплатная и доступная процедура, люди ее избегают.
Поэтому современная медицина предлагает варианты двухэтапного обследования: на первом этапе проводится лабораторная диагностика (скрининг), позволяющая сузить показания к ФКС, которая проводится вторым этапом.
Скрининг в лаборатории и дома
Задолго до появления первых симптомов рака толстой кишки, опухоль, даже очень небольшая по размерам, начинает необильно кровоточить. Шансы на то, чтобы заметить эти кровотечения самостоятельно, невелики (только если это очень низко расположенная опухоль прямой кишки). Но именно на этом основан самый популярный лабораторный метод ранней диагностики кишечных опухолей и полипов – анализ кала на скрытую кровь.
Первое поколение лабораторных тестов на скрытую кровь – так называемые биохимические тесты (гваяковый тест, реакция Грегерсона). Они показывают положительный результат, если в кале есть гемоглобин, как человеческий, так и животного происхождения - он может попасть к нам в пищеварительный тракт с потребляемым мясом. С учетом этого, перед сдачей материала на исследование пациент должен несколько дней соблюдать строгую диету (о чем врачи часто забывают предупреждать пациентов). А показатели чувствительности и специфичности у этого теста таковы, что получается много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Хотя биохимические методы применяются много лет, целесообразность и эффективность их использования в качестве скрининга колоректального рака до сих пор обсуждается. По крайней мере, не вызывает сомнения необходимость поиска других вариантов скрининга.
И такой вариант был предложен - второе поколение анализов на скрытую кровь, так называемые иммунохимические тесты (FIT). В отличие от биохимических тестов, иммунохимические позволяют выявлять в кале именно молекулы человеческого гемоглобина и их составляющие, поэтому не требуют соблюдения специальной диеты перед исследованием. Достоверность подобных тестов намного выше: по данным проведенных исследований их чувствительность составляет от 60 до 95% (чувствительность говорит о том, что из 100 людей с имеющейся патологией толстой кишки, у 60-95 – тест будет положительным, а у остальных этот тест окажется ложноотрицательным), специфичность – около 70-87% (этот показатель говорит, о том, что у 70-87 из 100 здоровых людей тест будет истинно отрицательным, а у остальных - ложноположительным, что потребует дальнейшего дообследования). Это, конечно, предварительные данные (что видно по широкому разбросу результатов), так как тесты разных производителей имеют свои особенности и исследования их эффективности длятся не один десяток лет, поскольку проводятся на очень больших группах пациентов. Но для медицины, которая, как известно, - неточная наука, это неплохой результат. В 2015 году сразу несколько производителей представили на нашем рынке иммунохимические тесты для самодиагностики на дому, что в потенциале еще больше упростит скрининг рака толстой кишки.
В рамках недели профилактики рака 19 ноября 2015 года с 14 до 17 часов на Малой Садовой улице организован «День здорового кишечника». Врачи Петербургского научно-практического центра колопроктологии (Городская больница №9) расскажут о способах профилактики и возможностях ранней диагностики онкологических заболеваний кишечника.
Есть и другие варианты лабораторных тестов, которые, возможно, через какое-то время придут на смену иммунохимическому анализу на скрытую кровь. Например, так называемые ДНК-тесты: количественное определение ДНК в слущенных колоноцитах. Самым известным представителем этого семейства является ColonGuard, уже дошедший до клинической практики в США. По данным уже завершенного масштабного исследования на 10000 добровольцев, у пациентов с выявленным на ФКС колоректальным раком, ДНК-тест был положительным в 92% случаев. Минус у этого вида лабораторной диагностики один – запредельная стоимость. В России этот тест не зарегистрирован, и в ближайшее время вряд ли войдет в широкую клиническую практику.
Единого стандарта скрининга колоректального рака в нашей стране пока не существует. Поэтому, попробую дать несколько советов для тех, кто решится заняться своим здоровьем.
Советы колопроктолога
Самый достоверный вариант диагностики, в том числе ранней, опухолей толстой кишки – фиброколоноскопия. На сегодняшний день методов, равных ему по достоверности, нет и не предвидится. Есть возможность пройти процедуру под наркозом, правда это довольно накладно, система ОМС такой возможности не предоставляет. Рекомендации по возрасту – от 40 лет.
Если хочется найти разумный компромисс между своим душевным спокойствием и степенью дискомфорта обследования, рекомендую сдать анализ кала на скрытую кровь. Самый достоверный вариант такого обследования – иммунохимический тест. Если он окажется положительным, надо делать ФКС. Во многих западных странах такой скрининг применяется давно и приносит неплохие результаты. Единственное замечание – при выборе этого метода скрининга, тест на скрытую кровь желательно сдавать часто (в идеале – ежегодно).
В нескольких районах Петербурга начинаются пилотные проекты по внедрению фекальных иммунохимических тестов на скрытую кровь в программу диспансеризации, так что есть возможность пройти обследование бесплатно. Если ваш район проживания или возрастная группа не подходят для программы диспансеризации с FIT-тестом, можно выполнить его самостоятельно во многих лабораториях города либо на дому.
Анатолий Недозимованный, хирург-колопроктолог Городского центра проктологии (Городская больница №9), доцент кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Доктор Питер
Существует мнение, что биопсия кишечника, как самый точный метод диагностики состояний слизистой и такни, можно использовать как скрининг рака толстой кишки. Но биопсия кишечника – это сложно выполнимый и подготавливаемый тест для скрининга.
Скрининг рака толстой кишки может быть важной частью рутинной медицинской помощи. Если врач рекомендует пройти тест на скрининг рака толстой кишки, можно выбрать один из доступных тестов, помимо биопсии кишечника.
Если Вам сложно принять решение, помните, что любой дискомфорт или затруднение от скрининга рака толстой кишки является временным, а заблаговременно обнаруженные проблемы могут спасти вашу жизнь.
Скрининговые тесты используются только при отсутствии жалоб и кишечных симптомов. Если имеются признаки и симптомы, такие как боль в животе, изменение особенностей и склонностей функционирования кишечника, кровотечение, запор или понос - тогда необходимы другие исследования для решения этих проблем.
Какая подготовка необходима?
Подготовка к скринингу рака толстой кишки может быть сопряжена с дискомфортом и некими затруднениями, но это необходимо для эффективности самих тестов и исследований.
Подготовка может в той или иной степени включать в себя, отказ от твердой пищи за день до исследования, коррекция приема обыкновенно принимаемых лекарственных препаратов, использование слабительных средств или клизм для очищения кишки.
Какой тест подходящий?
Помимо подготовки к исследованию нужно учесть: сколько времени займет проведение теста, как часто необходимо его повторять, необходимость седации, какая потребуется помощь после выполнения теста, необходимость продолжения последующего тестирования для опровержения ложноположительного заключения или выполнения биопсии кишечника.
Чем более глубокое (инвазивное) исследование на рак толстой кишки, являясь специфичнее и чувствительнее, тем больше вероятность выявления случайного рака или полипов. И наоборот, более глубокое (инвазивное) исследование может также вызывать больше дискомфорта или затруднений при подготовке к тесту, или больше риск серьезных осложнений, или и то и другое вместе.
Что касается стоимости и вопросы страхования?
Узнайте, сколько стоит каждый тест на скрининг рака толстой кишки, а также то, какое исследование страховая компания покрывает. Оцените возможность оплатить из своего кармана дополнительные расходы в случае необходимости. Иногда страховые компании не включают в программы обследования биопсию кишечника и последующее гистологическое исследование. Это может быть накладным, если производится несколько заборов образцов (ведь толстая кишка протяжена: 1,5 – 2 метра) при биопсии кишечника.
Каков уровень риска?
Риск рака толстой кишки может повлиять на выбор проверочных тестов. Если имеется повышенный риск развития рака толстой кишки, врач может рекомендовать более частые тест на скрининг рака толстой кишки при колоноскопии с обязательной биопсией кишечника.