OCR и обсесивни състояния. Съвременни тенденции в лечението на обсесивно-компулсивно разстройство: от изследване до клинични насоки Избор на медикаменти

Нямаше консултация с неврохирург. нямаше причина за съвет.
Минахме на малко лечение в клиниката при професора. Искам да го опиша по -подробно, мисля, че ще ви бъде интересно.
Професорът (разбирате за кого говорим) се е консултирал с него 2 пъти, той не е говорил с мен, а аз много исках да говоря за симптомите на болестта му. Предписани са феварин и пиклодорм по 7,5 mg на ден. Дозата на феварин беше добавена и достигна 200 mg, след 10-12 дни пиклодорм беше отменен и предписан сероквел, който беше увеличен до 150 mg на ден, ламиктал (ламотрижин) до 75 mg на ден, а фенозепам беше инжектиран 3-5 mg на ден, дифенхидрамин и седуксен, въпреки че наистина го помолих да не използва успокоителни, той практически загуби сън от Феварин. Дори не знаех какво е назначено. Отговорният лекар каза, че не са му дадени транквиланти (въпреки че фенозепамът е отразен в екстракта).
Сега ще опиша най -лошото. Първата седмица се държеше перфектно, тихо. Седмица след лечението (феварин + пиклодорм) не разпознах сина си. Той стана съвсем различен човек. Като цяло той е тихо затворен. Изведнъж той се отпусна, освободи се дотам, че ми се стори, че няма пречки, тактичност пред него, че наоколо има хора, появи се някаква арогантност, изглеждаше, че може да обърне всичко по пътя си, дори ходеше свободно (ръце в джобовете) ... Моите вярвания и думи не работеха. Характерът и поведението се променят напълно. За него винаги е бил проблем да се запознае с едно момиче, но тук той общувал както с момичета, така и с млади медицински сестри без никакви проблеми. През цялото време говоря за това с лекуващия лекар, но те не му обръщат нужното внимание. Очите бяха стъклени и приличаха на наркоман (когато беше добавен сероквел). Той ходи със същите очи, когато през 2005 г. беше в нашата клиника и му беше даден зепрекса (20-30 mg).
Започна с факта, че той започна да облича тениски на други хора (пациентът го даде в отделението или той сам го поиска, не знам), тя попита защо, - или замълча, или каза: - Оставете ме на мира, иначе ще отида в отделението.
След това, след 10 дни, той започна да се наранява - отряза ръката си с острие, предназначено за бръснене (издълбаване на букви). Имаше някаква психическа промяна на фона на наркотиците. Той беше спрян от медицинските сестри и аз получих предупреждение за освобождаване от отговорност за нарушението му на режима. След 2 дни той отново отряза ръката си малко. Остава същата променена. Когато го заведох от клиниката за уикенда, той умолително започна да ме моли да му дам хапчета за сън или алкохол или да инжектирам атаракс през нощта. беше ужасно развълнуван и продължаваше да повтаря, че не може да спи. Не му дадох нищо и след известно време той сам заспа. Понякога много е искал алкохол (какъвто никога не е бил преди).
Няколко дни по -късно, друга странна атака премина през нощта. Счупих нощното шкафче, какво точно беше не знам. Извикаха се лекари от психиатричната болница и той беше поставен на чифтосване (синините не изчезват и до днес) и му инжектира хлорпромазин толкова, че не може да дойде на себе си. На следващия ден едва го докарах до таксито, налягането беше много ниско. Професорът, вместо да се опита да разбере какво е причинило такава рязка промяна в поведението, настоя да го изпратят в психиатрична болница - за да го успокои. Спокоен като хлорпромазин? Много исках да ми позволи да говоря със сина си, не исках санитарите да го отведат, но ми казаха, че докато е в това състояние, нека санитарите да го отведат. С такава много тежка форма на разстройство, без да разбира за какво става въпрос, за чифтосване с натъртвания, а след това в психиатрична болница за хлорпромазин. Да, дори да ме плаши, изведнъж той прави нещо, като че е социално опасен. Нямаше такова нещо, докторе, никога. Дълбоко в себе си бях напълно сигурен, че лекарствата са му повлияли по този начин и увереността ми се потвърди. Взех го и се прибрахме веднага щом се почувства по -добре. Преди не е имало подобни нападения и до днес те не са се повтаряли. Като цяло мозъкът му сякаш беше пренареден. Към днешна дата синът каза, че тези лекарства премахват вътрешния страх, но разпръскват психиката. По време на лечението и до днес - най -силната слабост, когато го канех да се разхожда в болницата, той отказваше през цялото време поради слабост.
На всичко това професорът ми каза, че лечението е минало добре и това е неговият характер, той е агресивен: скочи с парашут и тренира карате (това беше много отдавна). По отношение на лечението му казах, че хем не може да се измие, хем не може, тъй като не може да си свали бикините (извинете, докторе), и не може, истината стана по -малко възпрепятствана. А за характера му му казах, че през целия период от живота му това никога не е било забелязвано за него и никога не е имало оплаквания, никога не е имало такова поведение, той винаги е бил тих и затворен. Единственото нещо, когато имаше силни пристъпи на мисли, той удари ръцете си и главата си по стените.
Той отиваше на лечение с такава надежда, но се оказа - те изхвърлиха и изгониха почти престъпници от момчето, което не беше виждало живота, учи постоянно, но учи. И професорът ми каза: „Не познаваш сина си“. През целия си живот той беше под наш контрол, под попечителство, може би дори прекомерно. И никога и никой не ми коментира поведението му, те винаги повтаряха само едно: какво добро момче расте. Учителите казаха, че той е много възпитан и скромен. Така че просто не можем да не го познаем. Предоставих извлечение от нашата психиатрична болница и никъде няма коментари за поведението му.
Възложиха ни да пием по 50 мг Феварин на ден.
Пристигнахме у дома, след 3 дни, отново издълбах писмо на ръката си (и тихо си настроих будилник за 3 сутринта, за да не знаем и го направихме. И когато излязох при него, отговорих грубо: „Махай се, не ме безпокой“) и го подстрига плешиво. Какво е това, докторе, не знам. Тези лекарства (Lamictal, Fevarin, Fenozepam, Seroquel) направиха този човек неузнаваем.
Lamictal, seroquel не са били пити 5 дни, фенозепам изобщо не е даван и никога няма да се дава. отново започна нов кошмар, но вече различен: в продължение на 5 дни не ставах от леглото, ридах без да спирам, сълзи в поток, писъци, ужасна слабост. Има истинско оттегляне, повтарящо едно и също, само казва, че се чувства зле. Мислите са толкова, в началото, изглежда, е по -малко инхибирано, а след това отново всичко е същото. Докторе, вече се страхувам от тези лекарства, защото след приемането им имаше истински ужас. Как да го извадя от това състояние, той е като труп в ридания, плаче и ме пита: "Пиши на д -р Горбатов, помоли го да помогне, какво да правя?!" Kohl atarax 100 mg през нощта. Малко по -добре, разбира се, но за известно време, плачейки по -малко. Но поне стана от леглото, иначе не стана 5 дни, в ридания. Започна ступор от мисли, да не влиза, да не излиза от къщата, спирачката на праговете. Нито се обличай, нито се събличай, нито мий, нито се измивай. Не мога да отворя или затворя прозорец или врата, да го докосна - трябва да направя всичко няколко пъти (той самият извършва ритуали и ни включва в тях). Той просто не може да си легне наведнъж, няколко пъти, той ще легне, ще стане. Спи с висящи крака, защото не може да ги свали. От самото начало на лечението имаше постоянно гадене, което все още не изчезва, имаше и повръщане. Сега той е същият, какъвто е бил, че неподходящото поведение е изчезнало, неговият характер се е върнал. Агресивното се случва, но само в момента, в който има силни мисли и тази агресия от факта, че той разбира безсмислеността на тези мисли и ритуали, които трябва да отделят много време (той ви е писал за това). За този период все още няма агресия. Слабостта остава, настроението е като при депресия, понякога продължава да плаче.
1. Направили са му тестове - няма концентрация на внимание.
2. Хормоналното изследване показа, че хормоналният фон е нарушен, нивото на женските хормони - прогестерон - се увеличава 3 пъти, DHEA сулфатът се увеличава 2 пъти. Какво означава това? Може ли болестта му да бъде свързана с такива разстройства? (В края на краищата, по някаква причина той самият непрекъснато повтаряше, че е имал силна сексуална възбуда, но това беше преди около 1-1,5 години. Той изхлипа от това, каза, че всичко вътре се оказва и се издига).
3. Ултразвук на щитовидната жлеза на фона на тиреоидит
И плюс другите ни болести от лекарства се появиха (според резултатите от кръвта) - хепатопатия, тромбоцитопатия.
Говореше се, че нашето лекарство е Феварин + Ламиктал. ЕЕГ показа функционална промяна в десния челен лоб, но ЯМР не показа нищо.
Разгледайте
Диагноза: обсесивно-компулсивно разстройство, смесени натрапчиви мисли и действия върху органично дефектна почва. F 42.2
Лечение: феварин до 200 mg / s, сероквел до 150 mg / s, ламиктал до 75 mg / s, пиклодорм 7,5 mg / s, феназепам до Zmg / s, хлорпромазин 100 mg IM № 1.
Соматично състояние: кожа и видими лигавици с нормален цвят. В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. Ритмични сърдечни тонове, без шум. Ад 115/75 mm Hg, пулс -88 удара в минута. Изпражненията, отделянето на урина са нормални.
Неврологично състояние: лицето е симетрично, реакцията на зениците към светлината е приятелска, раната е по средната линия. В позиция Ромберг той е стабилен, той прави тест пръст-нос с пропуск ...

Въпреки последните постижения в лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), не винаги е възможно да се постигне очаквания ефект. Това е преглед на актуализираните насоки за практиката на Американската психиатрична асоциация (APA, 2013) за управление на обсесивно-компулсивно разстройство (APA, 2013), които представят нови доказателства от публикуването на предишните насоки (2007). Авторите на актуализираните препоръки Л.М. Коран и Х. Блеър Симпсън обобщиха терапевтичните подходи за ОКР, включително фармакологични средства, психотерапевтични интервенции и комбинации от тях.

Препоръките от предишното ръководство все още са правилни и актуални. Някои от тях обаче в момента се подкрепят от по -силни доказателства и има интервенции, за които има повече данни относно терапевтичния отговор. Освен това са разработени няколко рейтингови скали, а предварителните проучвания показват ефективността на новите допълнителни терапии и новите форми на грижа за пациентите. Актуализираните насоки се фокусират върху доказателства от контролирани проучвания, систематични прегледи и мета-анализи. Бяха разгледани и доклади от серии случаи или неконтролирани наблюдения. Само тези раздели от ръководството за 2007 г. са преработени подробно, за които има нова информация. Фокусът на актуализираните насоки беше лечението на ОКР при възрастни; авторите не засегнаха лечението на това заболяване при деца и юноши.

Систематично търсене на литература беше извършено в бази данни Cochrane и MedLine (PubMed) за рандомизирани контролирани изпитвания (RCT), мета-анализи и други статии, публикувани след декември 2004 г., използвайки думи за търсене, свързани с OCD. Бяха идентифицирани 958 материала, които бяха оценени независимо от двама изследователи, а 236 публикации бяха избрани за по -нататъшна обработка и съставяне на проект за преглед.

Оценка на симптомите на пациента

Промяната в дефиницията на OCD в DSM-5 (APA, 2013) не повлия на препоръките за лечение от насоките за 2007 г. Направени са промени в следните критерии:

Критерий А:

• думата импулс е заменена с желание да се разграничат симптомите на ОКР и нарушения на контрола на импулсите;
• думата „неподходяща“ е заменена с „нежелана“, за да се избегнат културни различия, свързани с думата „неподходяща“ (неадекватна);
• подмяната на понятия отразява факта, че някои пациенти може да не изпитат изразена тревожност и дистрес като реакция на своите мании;
• маниите вече не се определят като „прекомерна загриженост за ежедневните проблеми в живота“;
• вече не се изисква потвърждение, че манията са продукт на човешкия ум (въображение).

Критерий В:

• необходимостта от критично отношение към състоянието на човека в определени периоди от времето на заболяването е отпаднала;
• DSM-5 включва специфични критерии за клиницистите да посочат степента на критично отношение към пациента в момента.

В допълнение към тези промени в диагностичните критерии за ОКР, е добавена отделна диагностична категория - събиране, ако не е проява на обсесии при ОКР.

Скали за оценка

Насоките от 2007 г. насърчават клиницистите да предлагат на пациентите самостоятелно зададени въпросници и скали, за да подобрят самонаблюдението си и да идентифицират фактори, които влошават или смекчават симптомите. В момента са налични два нови профила. Въпросникът във Флорида за обсеси и компулсии е списък със симптоми (20 елемента), за да се определи тяхната тежест (5 елемента) (Storch et al., 2007). Тази техника, приложена при 113 пациенти, показва висока последователност и корелация със скалата за клинична обсесия и компулсия на Yale-Brown (Y-BOCS). Валидираният въпросник с 18 точки за количествено определяне на дистрес, свързан с шест вида симптоми на ОКР (ревизиран инструмент за откриване на обсесия и компулсия - OCIR) е подходящ за използване в клиничната практика и изследванията (Huppert et al., 2007). Тази скала се фокусира върху три елемента за всеки подтип на мания или принуда: измиване на ръцете, проверка, поръчване, натрапчиви мисли, събиране и неутрализация.

Въпреки че оригиналният Y-BOCS остава валиден инструмент, той наскоро беше преразгледан (Storch et al., 2010). В новата версия обхватът на оценките е разширен от пет (0-4) на шест (0-5) точки, точката на съпротива срещу маниите е премахната. Резултатите от тежестта са ревизирани, за да се интегрират елементи за избягване. Резултатите от тежестта на списъка със симптоми също са променени, за да отразят факта, че някои симптоми на ОКР не са тревожни.

Освен това е разработена скала за оценка на тежестта на събирането на симптомите. Ревизираната скала за изследване на натрупването (SI-R) отличава събирането на общността от по-възрастните хора с широк спектър от поведения на натрупване (Frost et al., 2004). Скалата SI-R помага да се идентифицират трудностите при изхвърлянето на артикули, прекомерната бъркотия и покупките.

Въпросникът за леката скала за оценка (HRS-SR) се състои от пет елемента за оценка на трудностите при изхвърляне, объркване, дистрес и нарушено функциониране по скала от 0 (без затруднения / без симптоми) до 8 (прекомерна трудност / прекомерна тежест) (Tolin и др., 2008).

Насоката отбелязва, че качеството на живот е сериозно влошено при повечето пациенти с ОКР. Ново изследване подкрепя връзката между симптоматични и функционални резултати, рецидив и увреждане (Hollander et al. 2010; Moritz et al. 2005; Koran et al. 2010).

Характеристики на лечението

Пациентите трябва да бъдат лекувани в минимално ограничаваща среда, която е безопасна и ефективна за осигуряване на ефективно лечение. Възможните индикации за стационарна терапия са дефинирани по -долу.

Две неконтролирани проучвания предоставят доказателства за потенциалната полза от хоспитализиране на пациенти с тежко ОКР и свързани усложнения, когато опитът за лечение на пациенти с по -малко интензивни интервенции е неуспешен. В едно проучване пациенти (n = 52) с тежко хронично и рефрактерно ОКР, оценено по Y-BOCS резултат ≥ 30, с неадекватен терапевтичен отговор към лечението със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs), допълнени с когнитивно-поведенческа терапия (CBT) , са наблюдавани в болница (средно 4,5 месеца). Докато продължават да приемат лекарства, пациентите получават интензивен CBT (превенция на експозиция и отговор, когнитивно преструктуриране). Клинично значимо намаление на Y-BOCS резултатите е отбелязано до 12-та (средно 14%) и 24-та седмица (средно 31%) (Boschen et al., 2008). В друго проучване 23 юноши с рефрактерна ОКР, повечето с коморбидни нарушения, са наблюдавани в болнични условия. След 4-21 седмици интензивен CBT (експозиция и предотвратяване на отговор) с поддържащо и медикаментозно лечение (подробности не се съобщават) 70% от пациентите отговарят на критериите за клинично значимо подобрение, а средният резултат Y-BOCS при детето намалява с 40% ( Bjorgvinsson et al., 2008).

При събиране или при пациенти със симптоми на ОКР (в началото на терапията), които не искат да отидат в клиниката, може да се наложи лечение у дома. В едно малко проучване 28 пациенти бяха разпределени на случаен принцип, за да получат 14 сесии на CBT (превенция на експозиция и отговор) на амбулаторна база или у дома; няма значителни разлики в резултатите от лечението до 3-ия и 6-ия месец от проследяването (Rowa et al., 2007).

Значението на подобряването на придържането към предписаното лечение се подкрепя от данни от малко проучване (n = 30), което установи, че поддържането на терапевт на посещения на CBT (15 сесии, експозиция и превенция на отговора) е важен предиктор за намаляване на тежестта на симптомите на Y-BOCS резултат, оценен от независими изследователи (Simpson et al., 2011). Придържането към лечението също предвижда намаляване на тежестта на симптомите на ОКР до 6-ия месец от проследяването (Simpson et al., 2012).

Лечение в остра фаза

В проучвания за лечение на ОКР, отговорът към терапията обикновено се определя като намаление с ≥ 25% до 35% в Y-BOCS резултатите, или 1 (много значително подобрение) или 2 точки (значително подобрение) по скалата на общото клинично впечатление до оценка на подобрението (CGI). -I). Следните съкращения се използват в цялото ръководство за обозначаване на терапевтичния отговор: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35%и CGI-I-1, 2.

Избор на начин на начална терапия

Насоките препоръчват CBT, SSRIs или кломипрамин като първа линия на лечение за OCD. Изборът на начин на лечение зависи от много фактори, включително естеството и тежестта на симптомите на пациента, естеството на всички съпътстващи психични и медицински състояния и тяхното лечение, наличието на CBT, миналата терапия на пациента, лекарствата, които се приемат в момента, и предпочитанията на пациента.

Подобни препоръки за лечение в други насоки и прегледи се подкрепят от множество доказателства. Консенсусен панел от 30 експерти от Световната федерация на биологичните психиатрични общества стигна до заключението, че SSRIs, кломипрамин и CBT самостоятелно или в комбинация са първата линия на терапия за OCD (Bandelow et al., 2008). Мета-анализ на опити за лечение на ОКР, публикувани между 1980 и 2009 г., дава преглед на предимствата и недостатъците на използваните терапии (Marazziti, Consoli, 2010).

При пациенти с незадоволителен отговор на монотерапия трябва да се обмисли комбинирана терапия. В проучване на Foa et al. (2005) представи допълнителни данни, подкрепящи ефикасността на комбинираната терапия при определени популации пациенти. В това сляпо проучване 122 пациенти с ОКР бяха произволно разпределени да получават CBT (превенция на експозиция и отговор), кломипрамин, комбинация или плацебо в продължение на 12 седмици. Степента на терапевтичен отговор и постигане на ремисия е по -висока в групите на комбинирано лечение, не само при кломипрамин или плацебо. В допълнение, кломипраминът е по -добър от плацебо (Simpson et al., 2006).

Избор на медикаментозно лечение

Всички SSRIs са еднакво ефективни за лечение на OCD, дори циталопрам и есциталопрам, които не са одобрени от FDA индикации за OCD. Въз основа на наличните данни е установено, че по -голям терапевтичен отговор и по -голямо облекчаване на симптомите могат да бъдат постигнати при използване на SSRI дози над препоръчаните от производителя максимални стойности. За циталопрам ръководството посочва целева доза от 40-60 mg / ден, обичайният максимум е 80 mg / ден, понякога максимално предписаният е 120 mg / ден. Въпреки че последните проучвания са предоставили някои допълнителни доказателства за ефикасността и поносимостта на високи дози циталопрам и есциталопрам, това е последвано от предупреждение от FDA за възможно клинично значимо удължаване на QT интервала: „циталопрам не трябва да се прилага при дози над 40 mg / ден “(FDA, 2011) ...

Изследванията с високи дози циталопрам, включително големи, двойно-слепи, плацебо-контролирани и две открити проучвания, показват умерена ефикасност при пациенти с ОКР, лекувани с различни SSRIs (Pampaloni et al., 2010).

В двойно-сляпо RCT, Stein et al. (2007) в продължение на 24 седмици, пациентите бяха разпределени в групи есциталопрам от 10 mg / ден (n = 116) или 20 mg / ден (n = 116), плацебо (n = 115) или активно сравнение - пароксетин в доза от 40 mg / ден (n = 119). Заедно с пароксетин и двете дози циталопрам бяха по -добри от плацебо на 12 -та седмица (общата средна разлика в резултатите от Y -BOCS спрямо плацебо беше -1,97, -3,21 и -2,47). Разликите с плацебо в есциталопрам в доза 20 mg / ден се появяват по -рано - до 6 -та, а не до 16 -та седмица, както при доза от 10 mg / ден. Показателите за други методи за оценка на резултатите от лечението показват, че подобрението продължава да се запазва до 24 -та седмица.

В отворено проучване в продължение на 16 седмици 27 пациенти бяха рандомизирани да получават 20 или 30 mg / ден есциталопрам (Dougherty et al., 2009). В групата от 30 mg / ден на лекарството, имаше значително по-голямо намаляване на Y-BOCS резултатите (55 срещу 37%).

Седем от 11-те пациенти, завършили проучването, са имали пълен терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I-1, 2) в групата на есциталопрам 30 mg / ден (64%) в сравнение с 4 от 11 пациенти (36 %), които са приемали 20 mg / ден. Високите дози на лекарството се понасят добре.

В друго открито проучване от 16 седмици, 64 пациенти, които нямат терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) след четири седмици есциталопрам (1 седмица-< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

При избора на SSRI е важно да се вземат предвид отделните странични ефекти и тяхната приемливост при пациентите (Maina et al., 2004).

За съжаление, повечето пациенти с ОКР нямат значително подобрение след 4-6 седмици лечение със SSRI. Такива пациенти трябва да бъдат посъветвани да приемат лекарството в продължение на 10-12 седмици. През 2008 г. флувоксамин с удължено освобождаване стана достъпен в Съединените щати.

В голямо, двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване (n = 253, продължителност 12 седмици) с флувоксамин с дълго освобождаване, имаше по-ранно подобрение (до 2-ра седмица) и толерантността не беше по-лоша, отколкото в проучванията с бързо освобождаване на флувоксамин (Hollander et al., 2003). Това проучване послужи като основа за одобрение на лекарството от FDA.

Изследвана е възможността за ускоряване на началото на терапевтичен отговор при лечението на OCD с комбинация от SSRIs и други лекарства. Опитите за използване на габапентин или клоназепам със SSRIs са неуспешни (Onder et al., 2008; Crockett et al., 2004). Противоречиви данни са получени при изпитвания за добавяне на миртазапин към циталопрам (Pallanti et al., 2004).

Странични ефекти

Насоките от 2007 г. обсъждат подробно често срещаните странични ефекти на SSRIs и кломипрамин, както и антипсихотици от първо и второ поколение. Появиха се нови доказателства за потенциалните странични ефекти на кветиапин и циталопрам при лечението на ОКР.

През 2011 г. са съобщени аритмии в случай на предозиране на кветиапин при пациенти, приемащи това лекарство едновременно с други лекарства, което FDA изисква от производителя да посочи в инструкциите.

Хората с ОКР нямат по -висок риск от странични ефекти поради сърдечно -съдови усложнения (Glassman, Bigger, 2001; Titier et al., 2005).

Психотерапия

От наличните психосоциални лечения, насоката препоръчва CBT, който се основава предимно на поведенчески техники като експозиция и превенция на отговора и има най -голямата доказателствена база за ефикасност (по -малко данни поддържат когнитивните техники). Наскоро публикуваните проучвания подкрепят тези препоръки (Rosa-Alcazar et al., 2008; Jaurrieta et al., 2008; Whittal et al., 2010).

За други интервенции на ОКР, преглед от Sarris et al. (2012) съобщават за недостатъчна ефикасност на жълт кантарион, омега-3 мастни киселини, акупресура и известен положителен ефект от терапията за съзнание, но повечето от прегледаните проучвания имат сериозни методологически недостатъци.

CBT е ефективен както в индивидуални, така и в групови формати. Неотдавнашен мета-анализ на 13 проучвания показа, че и двете форми на CBT са мощни за 7 до 16 седмици (Jonsson & Hougaard 2009).

В допълнение към вече споменатите методи за комбиниране на CBT с медикаментозно лечение, е доказано, че CBT е ефективен при използване на мотивационни интервюта (Meyer et al., 2010).

Допълнителни стратегии за лечение

Допълнителните възможности за лечение на пациенти, които не се повлияват от първоначалната терапия, включват CBT, SSRIs, повишаване на дозата SSRI, преминаване към други SSRIs или кломипрамин и различни стратегии за добавяне.

Следват последните проучвания, които засилиха силата на доказателствата за стратегии за добавяне на CBT (експозиция и превенция на отговор) с някои антипсихотици от второ поколение, D-амфетамин, топирамат или ондансетрон. В допълнение, положителни резултати са получени при допълване на SSRI терапията с мемантин, целекоксиб, ламотрижин и прегабалин, отрицателни - с глицин и налтрексон.

SSRI плюс CBT

Съобщават се доказателства, които умерено подкрепят добавянето на SSRIs към CBT (експозиция с предотвратяване на отговор) при пациенти с неадекватен или непълен терапевтичен отговор на лечение само с тази група лекарства. В проучване на Simpson et al. (2008) 108 пациенти, показали някаква полза от SSRIs, бяха рандомизирани на 17 седмични сесии на CBT (n = 54) или обучение за управление на стреса (n = 54).

В групата на CBT, Y-BOCS резултатите са значително по-ниски (14,2 ± 6,6 срещу 22,6 ± 6,3), а 74% от пациентите постигат терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) в сравнение с 22% в групата за управление на стреса. В друго проучване 100 пациенти след 12 седмици лечение със SSRI бяха рандомизирани да получават допълнително CBT за 8 седмици (n = 40), рисперидон (n = 40) или плацебо (n = 20). В групата на CBT до седмица 8 резултатите от Y-BOCS са по-ниски и процентът на терапевтичен отговор е по-висок: Y-BOCS ≥ 25%-80% (CBT), 23% (рисперидон), 15% (плацебо). . Друго проучване оценява добавянето на CBT при 41 пациенти с частичен терапевтичен отговор при опит за адекватно лечение на SSRIs. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип или на 15 сесии на CBT, ръководени от терапевт два пъти седмично, или на самостоятелно насочени CBT (Tolin et al., 2007). Към 6-ия месец от проследяването, при анализа на намеренията за лечение, терапевтичният отговор (не-сляпа оценка, CGI-I-1, 2) е съответно 65 и 25%.

SSRI плюс антипсихотици

Последните проучвания за добавянето на антипсихотици от второ поколение към SSRIs показват някои съмнения относно ефикасността на кветиапин, противоречиви резултати с добавките на рисперидон и показват ефикасността на арипипразол.

Насоките от 2007 г. преразглеждат три двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания с противоречиви резултати, когато се препоръчва кветиапин. Ползата от допълнителната стратегия на кветиапин в последващи проучвания при индивиди с огнеупорен ОКР също е противоречива, тоест кветиапин може да бъде ефективен само при малък брой пациенти с огнеупорен ОКР (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 2011; Vulink et al., 2009).

За рисперидон насоките от 2007 г. разглеждат проучвания, които предоставят известна умерена подкрепа за допълване на лечението с ОКР с това лекарство. Последващите проучвания са открили противоречиви доказателства за ефективността на тази стратегия (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

В двойно-сляпо проучване от 16 седмици има доказателства в подкрепа на употребата на арипипразол като допълнение към терапията с ОКР. По този начин 38 пациенти без терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 16 точки), лекувани със SSRIs, бяха произволно разпределени да получават арипипразол (15 mg / ден) или плацебо (Muscatello et al., 2011). Терапевтичният отговор при 7 от 18 пациенти в групата на арипипразол е Y-BOCS ≥ 25%, а при 4-Y-BOCS ≥ 35%. Няма терапевтичен отговор в плацебо групата. В отворено проучване с продължителност 12 седмици, 9 пациенти с рефрактерна ОКР получават гъвкава доза арипипразол от 5 до 20 mg / ден (средно 11,2 ± 5,2 mg / ден). От 8-те души, които са завършили проследяването, 2 са имали терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Подобни резултати са получени в друго открито проучване (Connor et al., 2005).

Въпросът за поносимостта на допълнителната употреба на антипсихотици при продължително лечение на ОКР остава отворен въпрос. Когато се предлага на пациента продължителна употреба на антипсихотици, трябва да се прецени ниската вероятност от терапевтичен отговор и рискът от странични ефекти от лечението, по-специално метаболитен синдром (Matsunaga et al., 2009).

SSRI плюс стимуланти

Две двойно-слепи кръстосани проучвания и няколко съобщения за случаи показват незабавно намаляване на тежестта на симптомите на ОКР със стимуланти. По този начин, при двойно-сляпо РКИ с продължителност 5 седмици (n = 24), добавката с декстроамфетамин (30 mg / ден) или с високи дози кофеин (300 mg / ден) е била ефективна при пациенти с резистентен ОКР (Koran et al., 2009) ... Терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 20%) до края на първата седмица се наблюдава при 6 пациенти в групата на декстроамфетамин и при 7 пациенти в групата с кофеин. Впоследствие пациентите бяха назначени на сляпа фаза на изпитването, продължила 4 седмици. До петата седмица от лечението резултатите от Y-BOCS намаляват с 48% за декстроамфетамин и 55% за кофеин, където процентът на отговор достига съответно 33 и 55%, а в групата на плацебо е 11%. Бърз, силен и продължителен терапевтичен отговор на лечението с тези две лекарства е показан в други проучвания.

SSRI плюс глутаматни модулатори

Напоследък има доказателства за възможна роля в патофизиологията на ОКР чрез нарушаване на регулацията на възбуждащия невротрансмитер глутамат (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Отворено проучване показа ефективността на топирамат като допълнително лечение. Тази стратегия е открила доказателства за умерена потентност в двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, но високите дози от лекарството може да се понасят лошо от пациентите (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

При двойно-сляпо РКИ с плацебо в продължение на 16 седмици (n = 40) се изследва добавянето на ламотрижин (100 mg / ден, дозата на лекарството се увеличава за 4 седмици, като се започне от 25 mg / ден). До края на изпитването в групата с ламотрижин се наблюдава терапевтичен отговор при 10 пациенти (50%) с Y-BOCS ≥ 25% и още 7 (35%) с Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al. , 2012). Допълването с ламотрижин се понася добре, като седацията е най -честият страничен ефект.

Мемантин може да е бил ефективен като добавка в малко отворено проучване, въпреки че това не е потвърдено в двойно-сляпо проучване (Aboujaoude et al., 2009). В друго малко открито проучване (n = 10), продължило 8 седмици, с допълнително лечение с прегабалин (225-675 mg / ден), терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 35%) е наблюдаван при 8 пациенти (Oulis et al. , 2011). Двойно-слепите проучвания показват възможната полза от допълването на лечението с N-ацетилцистеин (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Други лекарства

В плацебо-контролирано кръстосано проучване при 10 пациенти с рефрактерна ОКР няма полза от допълването на лечението с налтрексон (Amiaz et al., 2008). Две малки наблюдения показват възможната полза от допълването на терапията с ондансетрон (SSRI) в доза< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Други терапии

Използването на други терапии като допълнителна стратегия може да се обмисли само в случаите, когато други методи са изчерпани. Има нови проучвания за магнитна повторна стимулация и дълбока мозъчна стимулация, но силата на доказателствата за тези лечения остава ниска.

Аблативната неврохирургия рядко се използва при пациенти с тежко и неизлечимо ОКР.

Прекратяване на активното лечение

Ефикасността от продължаване, а не от спиране на поддържащо лечение е показана в двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване с оттегляне на есциталопрам (10 или 20 mg / ден). В 24-седмично проучване (n = 320) броят на участниците с рецидиви в групата на есциталопрам е значително по-малък (23%), отколкото в плацебо групата (52%) (Fineberg et al., 2007).

В неконтролирани последващи проучвания, CBT последователно демонстрира способността на CBT да забавя или смекчава рецидивите при преустановяване на SSRIs.

Психиатрични фактори, влияещи върху вашия план за лечение

Насоките от 2007 г. описват психиатрични фактори, които могат да повлияят на плана за лечение и резултатите от пациентите. Получени са нови данни за събиране, тикоза, коморбидно посттравматично стресово разстройство, повтарящо се депресивно разстройство и социална фобия.

Хората с ОКР, които имат преобладаващи симптоми на събиране или са единствената проява на разстройството, имат по -малък успех с CBT и фармакотерапията, отколкото тези с други симптоми, които доминират в клиничната картина. Наблюдателните проучвания описват голямо разнообразие от програми за лечение на хранене, но малкото контролирани проучвания показват неубедителни доказателства за ефикасност. Така в проучване на Steketee et al. (2010) 46 пациенти, които се събират, са рандомизирани на 26 сесии на CBT или на линия за изчакване като контролна група; резултатите от лечението са по -добри в контролната група.

Скорошно проучване в Бразилия ретроспективно оценява терапевтичния отговор на пациенти с ОКР и коморбиден ПТСР към лечение с групова монотерапия с CBT или SSRI. Терапевтичният отговор е по -добър в групата с посттравматично стресово разстройство без коморбидно ОКР (Shavitt et al., 2010).

Хроничните двигателни тикове (при липса на синдром на Турет) са по -склонни да се подобрят с флувоксамин, а не с кломипрамин (Husted et al., 2007). Мета-анализ на девет проучвания на антипсихотични добавки за ОКР установи, че ползата от такова лечение вероятно е по-висока при пациенти с коморбидни тикове (Bloch et al., 2006).

В много, но не във всички проучвания с CBT, коморбидното рецидивиращо депресивно разстройство е свързано с по -лоши резултати от лечението. В малко рандомизирано проучване (n = 29), пациентите с ОКР и съпътстващо рецидивиращо депресивно разстройство съобщават за висок процент на отпадане в две лечебни групи (60% и 58%) и по -нисък процент на възстановяване от обичайното при пациенти без коморбидна рецидивираща депресия ( Rector et al., 2009). Проучването сравнява два вида CBT (20 сесии) - превенция на експозиция / отговор и класически CBT за лечение на депресия. Процентът на прекратяване на проучването е толкова висок, че заключението е, че антидепресантите, по -специално SSRIs, могат да бъдат подходящи за съпътстваща повтаряща се депресия преди опит за CBT.

Друго рандомизирано проучване също подкрепя лечението на коморбидни разстройства на настроението (Belotto-Silva et al., 2012). Пациентите са разпределени в група CBT (превенция на експозиция и отговор плюс когнитивна терапия; n = 70) за 12 седмици или флуоксетин 20-80 mg / ден (n = 88). Съпътстващата повтаряща се депресия или дистимия прогнозира по -лош терапевтичен отговор и в двете лечебни групи, с висок процент на отпадане (съответно 26% и 38%).

Същото проучване съобщава, че социалната фобия е свързана с най -лошия терапевтичен отговор при ОКР. В друго 12-седмично проучване, сравняващо CBT спрямо SSRIs, социалната фобия е по-честа при пациенти, които са преустановили лечението (Diniz et al., 2011).

изводи

Въпреки постигнатия напредък в лечението на ОКР, спешно са необходими допълнителни изследвания, за да се определи кои лечения са по -чести и най -ефективни при пациенти с ОКР. Трябва да се идентифицират клинично важни предиктори на терапевтичния отговор за първоначално и последващо лечение. Освен това е важно да се установи ефикасността и безопасността на различните стратегии за добавки при продължително лечение и да се идентифицират фактори, които показват коя от стратегиите за добавки трябва да се използва и при кои пациенти.

Подготвено Станислав Костюченко

Прочетете оригиналния текст на документа на www.psychiatryonline.org

За цитиране: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Използването на атипични антипсихотици за тревожност в клиниката на гранична психиатрия // РМЖ. 2007. No10. С. 888

Тревожността, страхът, тревожността са може би най-честите симптоми от кръга на така наречените гранични психични разстройства (BPD), влизащи в структурата на не само тревожни, но и в много отношения допълващи картината на депресия и соматоформни разстройства. Въпреки относително ниското ниво на психични увреждания, тези разстройства често са склонни към продължително протичане. Така, според някои автори, в продължение на 12-годишен период на проследяване, 50% от пациентите с паническо разстройство (PD) се възстановяват, 60% с генерализирано тревожно разстройство (GAD), 72% с тежко депресивно разстройство (MDD) и само 40% със социална фобия (SF). Съществува и висока тенденция тези рецидиви да се повтарят: за същия период 75% от пациентите с MDD, 60% от пациентите с AF, 55% с PR, 45% с GAD са имали рецидиви.

Недостатъчните познания за механизмите на тревожно-фобичните разстройства (TGF) предопределят предимно емпиричен подход към избора на конкретно лекарство за лечение на тези състояния. Не е изненадващо, че лекарствата се използват с напълно различни механизми на действие: най -често транквиланти и антидепресанти.
Традиционно най -често се използват транквиланти, предимно бензодиазепинови производни (BDZ). Достатъчно висока ефикасност, като цяло добра поносимост и лекота на употреба са добре известни на клиницистите. Бензодиазепиновите лекарства са ефективни както по отношение на идеаторния компонент на тревожността, така и в случай на преобладаване на соматични прояви. Много изследователи смятат BDZ за най -ефективното лекарство за генерализирана тревожност. Nutt D. дори говори за BDD като "златен стандарт" в лечението на GAD. В същото време е доказано, че само алпрозол и клоназепам са ефективни при PR, а при OCD лекарствата от тази група са неефективни.
В същото време използването на BDZ е свързано с явленията на т. Нар. Поведенческа токсичност, свързана предимно с мнестично-успокоителни нежелани събития. Влошаването на психофизиологичните показатели, което често не се отбелязва субективно, увеличава риска от пътнотранспортни произшествия, производствени и битови травми. Наред с тези нежелани явления, характерни за приемането на BDZ, някои пациенти имат и парадоксални ефекти: психомоторна възбуда, гневен афект, агресивност и поведенческо потискане.
Най -значимият фактор, ограничаващ възможностите за използване на BDZs в клиничната практика, е техният потенциал за пристрастяване. Поради опасността от формиране на лекарствена зависимост, успокоителните обикновено се препоръчват да се използват на кратки курсове. Тази гледна точка обаче не се споделя от някои реномирани изследователи, които смятат, че дългосрочната терапия на BDZ е приемлива, а рискът от лекарствена зависимост е относително нисък.
Независимо от това, в повечето съвременни насоки за психиатрията се препоръчва BDZ да се предписва главно за остри стресови реакции, нарушения на съня от психогенен характер. Въпреки че индикациите за назначаването също са GAD, SF, на практика възниква противоречие между необходимостта от продължителна терапия и ограниченията във времето за приемане на BDZ.
Недостатъците на БДЖ доведоха до търсене на алтернативни успокоителни лекарства, а създаването на нови лекарства в тази група практически спря (за 20 години у нас не е регистриран нито един нов представител на тази група лекарства). Изследване на Eison (1989), Feighner et al. (1989) показват, че т. Нар. Селективни серотонинови анксиолитици (селективни агонисти на 5-НТ1А рецептори-буспирон, гепирон и ипсапирон) също могат да имат положителен ефект при лечението на тревожни състояния. За тази цел буспирон е проучен най -подробно. Въпреки че контролирани проучвания са установили приблизително еднаква ефикасност на буспирон и BDZ при GAD, опитът от клиничната употреба на буспирон не оправдава напълно надеждите, възложени на това лекарство поради неговата неефективност при значителна част от пациентите. В допълнение, в сравнение с BDZ, ефектът на буспирон е прекалено забавен, развивайки се само след месец терапия и повече. В същото време беше установено, че в сравнение с BDZ, страничните ефекти по време на терапията с буспирон са много по -слабо изразени.
От транквиланти с различна химическа структура, антихистамините с анксиолитично действие (H1 блокери) също се обсъждат в специалната литература. Така че, при лечението с хидроксизин, терапевтичният ефект се наблюдава при 60-85% от пациентите с GAD. Характеристиките на хидроксизин включват бързо начало на действие, сравнимо с това на бензодиазепините, увеличаване на продължителността на съня и REM фазата и намаляване на нивото на стрес и свързаната с него тревожност. Ограниченията на употребата на хидроксизин са свързани главно със сравнително ниския му анксиолитичен потенциал.
Напоследък антидепресантите (АД) стават все по -разпространени. Разнообразието от техните клинични ефекти, включително тимоаналептичен, анксиолитичен, антифобичен, успокояващ, психостимулиращ, вегетативно стабилизиращ и антихолинергичен ефект, определя широк спектър от приложение на тези лекарства при психични разстройства. Доказано е, че новите лекарства от групите на SSRIs, SNRIs, SNRIs * са високоефективни не само при различни депресии, но и при PR, агорафобия (AF), GAD, SF, обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). За разлика от BDZ, специалистите не се съмняват, че кръвното налягане (особено серотонергичните), ако са ефективни, може да се използва за продължителна поддържаща терапия.
Повечето изследователи са съгласни, че в случай на безпокойство, кръвното налягане засяга предимно идеаторни прояви, докато BDZ чрез своето действие обхваща както идеалната, така и соматичната тревожност. Един от съществените недостатъци на AD терапията е забавеният ефект, в резултат на което настъпването на терапевтичния ефект трябва да изчака 2-3 седмици.
Въпреки че индикациите за AD включват широк спектър от непсихотични разстройства, тяхната ефективност при различни състояния може да варира. Така, според някои изследователи, при типичен GAD използването на кръвното налягане не може да играе водеща роля и възможностите за тяхното използване са ограничени. Напротив, в случай на смесени тревожно-депресивни състояния, за които в МКБ-10 е отделен специален раздел, тяхната терапевтична стойност се увеличава значително. Според автора, колкото по-тясно се сливат тревожните и меланхоличните афекти, толкова по-голямо е специфичното тегло на циркадния-жизненоважен радикал, толкова по-добър ефект може да се очаква от употребата на имипрамин и други трициклични БА.
Възможността за използване на невролептици (антипсихотици) за PPR се обсъжда в специалната литература. От една страна, може да се констатира, че на практика често се предписват антипсихотици за нарушения на невротичното ниво, например с TGF. Това се доказва от данните на фармакоекономическо проучване, проведено от Bandelow B. et al. (1995), които показаха, че на пациенти с PD и агорафобия се предписват антипсихотици в 23% от случаите. Като пример, флупентиксол се използва за лечение на GAD във Великобритания, а сулпиридът се използва широко в повечето европейски страни. От друга страна, стана широко разпространено мнението за нецелесъобразността на употребата на антипсихотици за TGF във връзка с тяхната висока поведенческа токсичност. В редица съвременни насоки лекарствата от тази група не се споменават сред лекарствата за лечение на PPR.
Изследванията за употребата на невролептици (флупентиксол, хлорпротиксен, сулпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) в PPR са малко. Има някои данни за употребата на ниски дози лекарства в тази група за GAD резистентни към други лекарства; в същото време се подчертава рискът от развитие на екстрапирамидни и ендокринни нарушения, придружаващи тяхната продължителна употреба.
Някои автори смятат, че е препоръчително да се използват високо потенциални допаминови блокери: халоперидол, рисперидон за ОКР, резистентни към SSRI терапия. В същото време някои автори предполагат, че антипсихотици като клозапин и оланзапин влошават хода на ОКР. Въпреки това, Weiss et al. (1999) установяват в открито проучване, че оланзапин е ефективен при ОКР, резистентна към SSRI терапия като допълнителна терапия.
Кветиапин заема специално място сред антипсихотиците от второ поколение поради особения механизъм на рецепторно взаимодействие: висок афинитет към H1 и 5-HT2 рецептори и умерен афинитет към D2 рецептори. В литературата се обсъжда известно сходство между кветиапин и кръвното налягане - инхибитори на обратното захващане на серотонин, което вече е намерило своето приложение при лечението на тревожност и депресия в рамките на биполярно разстройство. Има основание да се смята, че кветиапин може да бъде обещаващо лекарство за лечение на състояния в кръга на „незначителната“ психиатрия, обхващащи плитки афективни, тревожно-фобични и соматизирани разстройства. Това се благоприятства, от една страна, от успокояващите свойства в спектъра на терапевтичната активност на кветиапин, и, от друга страна, от благоприятен профил на странични ефекти с минимални нежелани соматотропни ефекти. Последното обстоятелство изглежда не по -малко важно, тъй като пациентите с непсихотични разстройства в повечето случаи са свръхчувствителни към нежелани явления на психотропни лекарства.
Тип изследване: отворен натуралистичен.
Цел на изследването: оптимизиране на лечението на непсихотични разстройства с помощта на лекарството кветиапин.
Работата е извършена в катедрата по гранична психиатрия на Държавния изследователски център по социална и съдебна психиатрия на името на В.И. Сербски на базата на клиничното отделение на ПКБ-12 в Москва.
Критерии за включване:
1. Диагностика от заглавието „невротични разстройства“ или „афективни разстройства“ МКБ-10.
2. Включени са пациенти, които са преминали поне 1 курс на адекватна фармакотерапия и които не отговарят на тази терапия.
3. Рейтингови точки по скалата на тревожност на Хамилтън - най -малко 20 към момента на включване в изследването.
4. Мъже и жени на възраст 18-60 години.
5. Информирано съгласие за участие в изследването.
Критерии за изключване:
1. Шизофрения, органично заболяване на централната нервна система, наркомания, алкохолизъм.
2. Бременност или кърмене.
3. Клинично изразени соматични заболявания или лабораторни аномалии.
Състоянието на пациентите се оценява седмично според скалата на общото клинично впечатление (SHOCI), което включва 2 подскали (тежест на състоянието и общо подобрение).
В изследваната извадка като цяло жените преобладават леко; средната възраст на пациентите по време на проучването е 37,6 години. Пробата се състои от хоспитализирани и амбулаторни пациенти, чието състояние към момента на включване в изследването отговаря на следните диагнози (съгласно МКБ-10): AF (9 обс.), GAD (15 обс.), Депр. (9 обс.), HR (11 обс.), OKR (11 обс.). Разпределението на пациентите според пола и възрастта е показано в таблица 1.
Трябва да се отбележи, че състоянието на пациентите не се ограничава до характеристиките на едно разстройство; диагнозата всъщност отразява само водещия комплекс от симптоми. Наред с последното се откриват и коморбидни психопатологични симптоми. Тежестта на коморбидните разстройства не позволява да се разглеждат като пълни психопатологични формации (синдроми), но до известна степен усложнява клиничната картина, което дава основание да се вземат предвид при характеризиране на материала. Разпределението на пациентите според съпътстващи нарушения е показано в таблица 2.
Както се вижда от таблица 2, най -честата коморбидна симптоматика е тревожността, наблюдавана при AF и SR при 100%, при депресия - при 77,8%, при OCD - при 81,8%от пациентите. Тук не става въпрос за тревожност на очакванията, свързана с избягване на фобична ситуация, например при AF, която е неразделна част от това разстройство. Такива прояви на тревожност като неясна тревожност, неспособност да се отпуснете, чувство на постоянно напрежение - феноменологично подобно на генерализираната тревожност, се считат за коморбидни. Соматизираните коморбидни симптоми включват нестабилна сенесталгия, симптоми на конверсия и автономна дисфункция. Депресивни симптоми са регистрирани в присъствието на епизодична анхедония заедно с намаляване на настроението и импулсите. Коморбидните обсесивни симптоми се проявяват чрез индивидуални нестабилни контрастни фобии, натрапчиви спомени и съмнения.
Разпределението на предишните възможности за терапия е показано в Таблица 3. Сред транквиланти, алпрозол (0,75-3 mg) - 4 об., Диазепам (10-20 mg) - 5 об., Клоназепам (1-3 mg) - 3 об. ., феназепам (1-3 mg) - 10 обс. От кръвното налягане, венлафаксин (75-225 mg) - 7 об., Дулоксетин (60 mg) - 3 об., Миртазапин (30 mg) - 8 об., Пароксетин (20-60 mg) - 8 об., Циталопрам ( 10 -20 mg) - 11 об., Есциталопрам (10-20 mg) - 12 обс. Типичните антипсихотици са представени от следните лекарства: халоперидол (1-10 mg)-3 об., Тиоридазин (20-40 mg)-2 об., Трифлуоперазин (5-10 mg)-2 об., Сулпирид (100-400) mg) - 4 обс. От атипичните антипсихотици, амисулприд (50-300 mg) - 2 об., Клозапин (25-100 mg) - 3 об., Оланзапин (5-10 mg) - 2 об., Рисперидон (1 mg) - 1 обс.
След подбора на пациентите и включването им в проучването, кветиапин се добавя към настоящата фармакотерапия в доза 25-300 mg за 1,5 месеца. В случаите, когато антипсихотично лекарство е използвано в предишната схема на лечение, то е заменено с кветиапин. Дозата се определя индивидуално, в зависимост от състоянието на пациента и отчитайки поносимостта на лекарството.
Първоначално бяха включени 55 пациенти. По време на проучването 2 пациенти (с AF и OCD) отказаха да продължат да приемат лекарството, без да обяснят причините, 3 пациенти (2 със SR, 1 с DR) бяха изключени поради увеличаването на дозите на бензодиазепинови транквиланти. Петдесет пациенти преминаха пълния курс на терапия и бяха включени в анализа на получените резултати.
резултати
След добавянето на кветиапин, в повечето случаи състоянието на пациентите постепенно се подобрява. Ако по време на предписването на кветиапин, състоянието на 11 пациенти (22%) е било оценено според тежестта според SHOCI (Таблица 4) като средно, 39 пациенти (78%) - като тежко, то до края на края от терапията, тежко състояние е регистрирано само при 3 (6%), а с умерена тежест - при 18 пациенти (36%) от цялата група. При мнозинството - 31 пациенти (62%) - състоянието е оценено в диапазона от лека до нормална.
Тъй като дозата на лекарството се увеличава, в зависимост от тежестта на състоянието, но като се вземе предвид индивидуалната поносимост, в рамките на една седмица повечето от бъдещите отговорили показват намаляване на емоционалното напрежение, интензивността на тревожност, страх и тежестта патологични телесни усещания. Особено забележими положителни промени в състоянието на пациентите настъпват по -често след третата седмица от лечението с кветиапин. Средната доза кветиапин в края на терапията е 136,1 mg / ден. (Таблица 5). В същото време се оказа, че дозите значително се различават при пациенти с различни нарушения. Най -високите дози са взети от пациенти с ОКР (286,4 mg / ден), най -малките - от пациенти със соматизирано разстройство (38,9 mg / ден) и GAD (64,3 mg / ден). Пациентите с агорафобия и депресия заемат междинно място в това отношение.
Таблица 6 показва, че при повече от половината (29 пациенти - 58%) терапията с добавяне на кветиапин е довела до положителни резултати (много голямо подобрение или ремисия и изразено подобрение) и само при 11 пациенти (22%) няма положителни промени, регистрирани са, а при 10 (20%) те са клинично незначителни. Като се има предвид резистентността към предишната терапия, фактът за постигане на ремисия при 9 (18%) пациенти изглежда значителен. При сравняване на резултатите между групите се оказа, че терапевтичният отговор е разпределен неравномерно. Като цяло най -добрите резултати са получени при пациенти с GAD (80% от отговорилите), докато пациентите с OCD са били най -резистентни към терапията (36,6% от отговорилите). В останалите групи резултатите бяха приблизително еднакви (55,5% от анкетираните).
Когато питам за причините за успеха на комбинираната терапия с добавянето на кветиапин в привидно такива хетерогенни психопатологични образувания, бих искал да отбележа следното. Изследваните случаи се характеризират с висока "кръстосана" коморбидност, когато това или онова състояние включва определени признаци и други нарушения, представени в тази извадка от спектъра. По този начин наличието на коморбидност в известен смисъл обедини клиничната картина при пациентите от изследваната извадка. Ако преминем от официално-статистическа оценка, която е диагноза съгласно МКБ-10, към съществено-психопатологична, тогава е естествено да се приеме, че в състоянието на пациента има признаци, които биха били общи за всички изследвани случаи и които вероятно биха могли да бъдат мишена за терапия с кветиапин. ... Анализът на клиничния материал даде възможност да се установи, че такъв общ симптом е патологична тревожност, тревожност, наблюдавана при всички изследвани пациенти. В диапазона от предимно идеални при ОКР до сомато-автономни при SR, бе установено, че тревожността е най-чувствителна към терапията с кветиапин. В случаите, когато добавянето на кветиапин е довело до образуване на ремисия, успехът е постигнат именно благодарение на антитревожния ефект на лекарството. Самостоятелните доклади на пациенти също се характеризират с акцент върху успокояването, намаляването на неоснователната тревожност и завладяването с болезнени предчувствия.
По този начин, кветиапин дава възможност да се оптимизира терапията на психопатологични комплекси от симптоми, резистентни на традиционното лечение от обхвата на непсихотичните разстройства, включително тежка тревожност, и може да се използва в комбинирана фармакотерапия.

Литература
1. Аведисова А. С. По въпроса за зависимостта от бензодиазепините.
Психиатрия и психофармацевтика. 1999; 1
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. и др. Клинични насоки: модели за диагностика и лечение на психични и поведенчески разстройства. М., 2000; 104-5.
3. Мосолов С.Н. Основи на психофармакотерапията. М., 1996.
4. Мосолов С.Н. Клинична употреба на съвременни антидепресанти. СПб., 1995; 565 с.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинични ефекти на бензодиазепиновите транквиланти в психиатрията и общата медицина. М.: Медийна сфера, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott и H. -U. Wittchen Базирани на доказателства насоки за фармакологично лечение на тревожни разстройства: препоръки от Британската асоциация по психофармакология J Psychopharmacol, 1 ноември 2005 г .; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Преглед на различни фармакотерапии за постигане на ремисия при генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 62 (доп. 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Оценка на ефикасността на лечението на паническо разстройство и агорафобия. I. Методологически проблеми. Int Clin Psychopharmacol. 1995 юни; 10 (2): 83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Ранно начало на отговор на лечение с доксепин. J Clin Психиатрия. 1979 юни; 40 (6): 265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Влияние на психиатричната коморбидност върху възстановяването и рецидивите при генерализирано тревожно разстройство, социална фобия и паническо разстройство: 12-годишно проспективно проучване J Психиатрия 162: 6, юни 2005 г. 181
11. Deakin JFW. Ролята на серотонина при депресия и тревожност. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Предишна употреба на бензодиазепини и реакция на буспирон при изпитване на генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), Новото поколение серотонергични анксиолитици: възможни клинични роли.
Психопатология. 1989; 22 Допълнение 1: 13-20. Преглед.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Антипсихотични лекарства за непсихотични пациенти: оценка на съотношението полза / риск при генерализирано тревожно разстройство Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, не. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Анализ на отделни симптоми при генерализирана тревожност - обобщена, многостепенна, двойно -сляпа оценка на буспирон. Невропсихобиология. 1989; 21 (3): 124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Добавяне на халоперидол при рефрактерно на флувоксамин обсесивно-компулсивно разстройство. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с и без тикове. Арх. Ген. Психиатрия 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), обсесивно-компулсивно разстройство, предизвикано от оланзапин. Am. J Психиатрия 156 (5): 799-800.
18. Наги А: Дългосрочно лечение с бензодиазепини: теоретични, идеологически и практически аспекти. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335: 47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Генерализирано тревожно разстройство: диагностика, лечение и връзка с други тревожни разстройства. - Мартин Дуниц, Лондон, 1998, 97 с.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Генерализирано тревожно разстройство. Мартин Дуниц ООД, 2002 г.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), увеличаване на рисперидон на
инхибитори на обратното захващане на серотонин при обсесивно-компулсивни и свързани с тях разстройства. J Clin Psychiatry 58 (3): 119-122.
22. Мотофреза JW. Новите и по -нови средства против тревожност. Med J Aust. 1989 4-18 декември; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Добавяне на оланзапин при обсесивно-компулсивно разстройство, рефрактерно към селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин: отворена серия случаи. J Clin Психиатрия. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Странични ефекти на ниски дози невролептици и тяхното въздействие върху клиничното при генерализирано тревожно разстройство. Prog. Невропсихфарм. Biol. Психиатрия 1997: 21: 601-609.

Описаното в тази статия лекарствено лечение за ОКР се основава на NICE Ръководството на Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Това е стандартизиран протокол, получен от резултатите от няколкостотин клинични изпитвания. Всяка клауза от този протокол е изготвена в съответствие с принципите медицина, базирана на доказателства, тоест основава се на набор от научни факти, а не на становищата на отделните органи.
Алгоритъмът на лечение е последователност от етапи - така наречените „линии на терапия“ - когато следващият етап се прилага само ако предишният е неефективен. Заслужава да се отбележи, че всички пациенти се насърчават да преминат краткосрочен курс на CBT преди започване на фармакологично лечение.

ПЪРВА ЛИНИЯ

Първата линия на терапия за леко увреждане на ежедневното функциониране е краткосрочната психотерапия (10 часа), включително експозиция и ритуална превенция (EPR).

Ако тежестта на OCD е умерена и ефектът от краткосрочната психотерапия е недостатъчен, на пациента се предлага или по-дълъг курс на когнитивна психотерапия (включително експозиция), или курс на SSRI антидепресанти.

При тежко ОКР се предписва комбинация от когнитивно-поведенческа терапия и SSRI антидепресант.

Бележки (редактиране):

• При липса на поведенчески (физически) ритуали, CBT се предписва с излагане на неприятни мисли и предотвратяване на психични принуди.
• Ако членовете на семейството участват в принуда, се препоръчва тяхното участие в обучение по експозиция.
• На пациентите, които отказват EPR, може да се предложи специализирана, чисто когнитивна психотерапия.

Клиентите, които желаят да получат психотерапия, различна от CBT - хипноза, гещалт, транзакционен анализ, брачна терапия - трябва да бъдат информирани, че няма убедителни доказателства за ефективността на тези методи.

Трябва да се отбележи, че при обсесивни компулсии ефективните дози на антидепресанти са по -високи от тези, използвани за депресия. Това се дължи на факта, че SSRIs имат специални антиобсесивноефектът се разкрива при максимални или субмаксимални дози. Това е свързано с две характеристики на употребата на тази група лекарства. Първо, антидепресантите имат кумулативен ефект: тоест ефектът им се развива в рамките на 2-4 седмици от началото на приложението. На второ място, увеличаването на дневната доза - от първоначалната до антибиотична - се извършва постепенно и отнема няколко седмици. Предвид това, желаният ефект от лекарствата обикновено настъпва не по -рано от месец след началото на приема. Съдейки по моите наблюдения, психиатрите често не предупреждават пациентите за тези характеристики на антидепресантите, което води до преждевременно отказ от лечение и погрешно мнение за неефективността на тази група лекарства.

Антидепресанти, използвани за лечение на ОКР

Наркотик	Търговски наименования	Дози за депресия	Дозировки за OCD
Сертралин	Золофт, Стимулотон, Асентра, Серената, Алевал	50-150 mg / ден	150-250 mg / ден
Флувоксамин	Феварин	50-100 mg / ден	150-300 mg / ден
Есциталопрам	Ципралекс, Елицея, Ленуксин, Селектра	10-20 mg / ден	10-20 mg / ден
Циталопрам	Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра	20-40 mg / ден	40-60 mg / ден
Флуоксетин	Prozac, Fluoxetine, Lannacher, Apo-Fluoxetine, Deprex, Profluzac	20-40 mg / ден	40-80 mg / ден
Пароксетин	Paxil, Reksetin, Adepress, Plizil	20 mg / ден	40-60 mg / ден

Най -честите нежелани реакции на SSRIs са замаяност, сънливост, гадене и повишена тревожност през първите седмици от лечението. Ако антидепресантът е ефективен, той трябва да продължи поне 12 месеца.

ВТОРА ЛИНИЯ

В случай на неефективност на SSRIs (и липсата на ефект може да се установи при най -малко 8 седмици прием на лекарството в препоръчителната доза), те преминават към назначаването на кломипрамин. Кломипрамин (анафранил) в доза 75-300 mg на ден е златният стандарт за лечение на мании и се използва за ОКР от около 40 години. Силата му на антиобсесивен ефект е максимална в сравнение с други фармацевтични продукти, но страничните ефекти са по -изразени (и почти неизбежни): сухота в устата, запек, затруднено уриниране, сърцебиене, нарушение на акомодацията. В тази връзка анафранилът е изтласкан на втория ред от по -съвременните антидепресанти.

ТРЕТА ЛИНИЯ

При липса или недостатъчен ефект на кломипрамин се предприемат следните стъпки:

• Продължаване на когнитивно -поведенческата терапия
• Засилване на действието на SSRIs с друго серотонинергично лекарство (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотик (кветиапин, оланзапин)
• Комбиниране на кломипрамин и циталопрам

В същото време британското министерство на здравеопазването счита използването на следните лекарства за неразумно:

• трициклични антидепресанти (различни от кломипрамин)
• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs): велаксин (венлафаксин), симбалба (дулоксетин)
• инхибитори на моноаминооксидазата (МАОИ): аурорикс (моклобенид), пиразидол
• транквиланти (феназепам, реланий, клоназепам) - с изключение на кратък (не повече от 2-3 седмици) курс в началото на употребата на SSRIs за неутрализиране на възможно временно повишаване на тревожността / li>

Отбелязвам, че тази статия е само с информационна цел и не е инструкция за самоназначаващи се лекарства. Написах го, за да можете да проверите предписаното лечение за съответствие с европейските стандарти. Ако Вашият лекар не се придържа към горната последователност, тогава силно препоръчвам да се намери психиатър, който да се придържа към принципите на медицината, основаваща се на доказателства.

Статията, в съответствие с доказаната медицина, предоставя преглед на текущите данни за лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Накратко са описани епидемиологията, патогенезата, основните клинични прояви, хода, прогнозата и диференциалната диагноза на ОКР. Водещата серотонинергична хипотеза за развитието на болестта е разгледана подробно. Основният акцент е върху преглед на доказани проучвания върху различни аспекти на лекарствената терапия за ОКР, предимно използването на инхибитори на обратното захващане на серотонин. Представени са психометрични методи за диагностициране и проследяване на динамиката и симптомите на ОКР в хода на терапията. Въз основа на анализа на литературните данни и нашия собствен опит се предлага оригинален алгоритъм за лечение на ОКР.

Разпространението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) в общата популация е 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Заболяването се среща в приблизително равни пропорции при мъже и жени и обикновено започва в юношеска възраст (една трета от случаите преди навършване на 15 -годишна възраст). Повече от половината пациенти с ОКР се появяват за първи път преди 21 -годишна възраст (средно 19,8 ± 1,9 години). Общите разходи на обществото (преки и косвени разходи) за лечение на пациенти с ОКР в САЩ през 1993 г. възлизат на 8,4 млрд. Долара (Dupont R. et al., 1995).

Като цяло въпросът за етиологията и патогенезата на ОКР остава недостатъчно ясен. Невробиологичната теория на ОКР се подкрепя от множество находки за различни неврологични разстройства при пациенти, включително травми на мозъка, включително родова травма, епилепсия, хорея на Sydenham и хорея на Хънтингтън. Прегледът често разкрива патология на ЕЕГ и аномалии в невропсихологичните тестове. Описан е и специален вариант на ОКР при деца след β-стрептококова инфекция от група А. Понастоящем се натрупва голямо количество данни, показващи аномалии в структурите, контролирани от серотонинергичната система. Последните проучвания, използващи техниката на позитронно -емисионна томография (PET), показват интерес при тези пациенти към орбиталната извивка на челните лобове и лимбичните структури на мозъка, т.е. области, богати на серотонинергични неврони, както и опашното ядро. Повишеният метаболизъм на глюкозата в тези структури изчезва след курс на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998 и др.)

През последните години има все повече доказателства, че допаминовата система също участва в патогенезата на OCD. Клинични доказателства за това са високата коморбидност на ОКР със синдрома на Турет (40-60%), както и тясна връзка между стереотипното поведение и неволевите движения. В този случай взаимодействието на двете системи изглежда се осъществява на нивото на базалните ганглии, в които се пресичат както серотониновите пътища от ядрото на шева на средния мозък, така и допаминовите пътища от субстанцията нигра. На това ниво серотониновите неврони упражняват модулиращ (депресиращ) ефект върху допаминергичната невротрансмисия, като действат върху серотониновите авторецептори, разположени върху допаминовите неврони. При нормална функция на серотонинергичната система, активността на допаминергичната невротрансмисия е ограничена. С намаляване на отделянето на серотонин, способността за потискане на допаминергичната невротрансмисия намалява, в резултат на което се развива дисбаланс между системите и допаминовата активност в базалните ганглии става доминираща. Това може да обясни развитието на някои от симптомите на OCD, по -специално, стереотипно поведение и двигателни нарушения. От базалните ганглии еферентните серотонинергични пътища през цингулатната извивка преминават към кортикалните структури, включително челната кора, с поражението на която е свързано развитието на идеаторни мании (Shiloh R. et al., 1999).

Наследствените и генетичните фактори също са от несъмнено значение. Съответствието на разстройството е по -високо при монозиготните близнаци, отколкото при дизиготните двойки. Честотата на обсесиите в близкото семейство на пациентите е 2 пъти по-висока, отколкото в популацията (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от роднините от първата линия показват симптоми на обсесивно-компулсивен спектър. В допълнение, те често имат други тревожни и афективни разстройства, както и синдром на Турет (Stein D.J., Hollander E „2002).

Психодинамично ориентираните специалисти традиционно приписват ОКР на фиксиране на гениталния етап на развитие и регресия на ранния анален етап, който е свързан с идеи за мръсотия, магическо мислене, амбивалентност и т.н. Това води до хипертрофия на суперегото и включва различни защитни механизми за преодолейте тревожността. Въпреки че маниите и ритуалите често са изпълнени със символично съдържание, психодинамичният подход не е ефективен метод за лечение на това заболяване и понастоящем представлява предимно исторически интерес.

Поведенческите психотерапевти обясняват развитието на ОКР от гледна точка на теорията на обучението. Те смятат, че основната причина е появата на тревожност по време на период с някои специфични събития (например замърсяване или инфекция), който се определя като прост условен рефлекс. За облекчаване на тревожността пациентът извършва ритуални действия, които, ако успеят, също се фиксират според типа условен рефлекс. Въпреки че експерименталните проучвания не подкрепят тази теория, поведенческата терапия в момента е един от водещите психотерапевтични методи за коригиране на ОКР.

Обсесиите (обсеси) са стереотипно повтарящи се идеи, образи или стимули, причинени от продължително тревожно въздействие, които се възприемат от пациента като негови собствени, често безсмислени или дори абсурдни мисли и на които той се стреми да устои по различни начини, включително чрез защитни действия (ритуали или принуди). Последните също се възприемат като безсмислени и прекомерни, но те се повтарят от пациента, за да намалят тежестта на нарастващата тревожност поради обсесивни представи. Като цяло идеалните, афективните и поведенческите компоненти на ОКР са неразривно свързани и се развиват в омагьосан кръг (виж Фигура 1). Независимо от това, при някои пациенти принудите не винаги съпътстват маниите и не винаги представляват защитно поведение (двигателни действия). Например, принудите могат да бъдат открити като ментален акаунт. Обсесиите и принудите, като правило, са болезнено преживявани от пациента, тоест имат егодистоничен характер и водят до намаляване на нивото на социално функциониране.

Обсесивно-компулсивното разстройство при определянето на съвременните диагностични критерии се характеризира с натрапчиви мисли (мании) или обсесивни действия, ритуали (компулсии), а най-често с тяхната комбинация (80%). Епидемиологичните проучвания показват, че за разлика от предишните възгледи, само при 10% от пациентите тези разстройства са резултат от специална невротична (ананкастична) личностна структура (склонност към съмнение, желание за ред, перфекционизъм, педантичност, скованост, прекомерно внимание към детайлите и т.н. .) (Rasmussen SA, Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). По -често (около 40%) ОКР се среща при зависими, истерични и неохотни индивиди. Тази диагностична категория като цяло съответства на концепцията за обсесивно-компулсивно разстройство в руската психиатрия, въпреки че някои случаи на упорити мании с изключително претенциозен и абстрактен характер, така наречения шизо-обсесивен вариант (Zohar J. et al., 2000), изглеждат по-разумно разглеждани в рамките на бавна шизофрения, подобна на невроза (шизотипно разстройство на личността).

Ориз. 1.

S. A. Rasmussen и M.T. Tsuang (1984) оценява честотата на различни видове обсесии сред пациенти, които отговарят на съвременните диагностични критерии. В същото време се оказа, че най -честите мании за замърсяване (мизофобия) (55%), агресивни натрапчиви импулси (50%), натрапчиви желания относно симетрията и точността на подреждането на обектите (37%), соматични обсесии (35%). Сред принудите най -често срещаните действия бяха проверка на направеното (79%), измиване и почистване (58%) и броене (21%). Авторите установяват преобладаване на принудите за измиване и почистване сред жените. Много пациенти развиват поведение на избягване в съответствие с техните мании. Например, пациентите със страх от заразяване избягват да използват обществени тоалетни или да се ръкуват с непознати. Често има хипохондрични оплаквания за здравето им с чести посещения на лекари. Някои пациенти имат чувство за вина поради черти на личността на повишена отговорност.

Всички тези признаци приближават маниите към други диагностични категории (например социална фобия, соматоформни разстройства или депресия), което изисква внимателна оценка на състоянието на пациента при поставянето на диагноза. Диагнозата се затруднява и от факта, че пациентите не са склонни да споделят своя опит с лекаря. Затова често се налага целенасочено разпитване. Разликата между първите симптоми на заболяването и правилната диагноза с началото на адекватна терапия е доста голяма и например сред американското население е средно 17 години (виж фиг. 2). Заболяването се развива постепенно и по правило придобива хроничен вълнообразен характер с периодично усилване или отслабване на симптомите, което често се свързва с провокация на стрес. При 65% от пациентите курсът има неблагоприятен, прогресиращ характер и води до значително нарушение на социалната и трудова адаптация, при 5% от пациентите, напротив, има епизодичен ход с пълно отсъствие на симптоми в ремисия ( DSM-IV, 1994). Само 10% от пациентите имат спонтанни ремисии с продължителност повече от година.

Въпреки че при адекватна терапия тежестта на манията може да бъде значително намалена, прогнозата при повечето пациенти като цяло не е много благоприятна. Заболяването, като правило, има хроничен повтарящ се характер. Прогнозата може да бъде по -добра, ако заболяването е започнало в по -късна възраст, нивото на преморбидната адаптация е достатъчно високо и симптомите на заболяването са умерени или леки. С ранно начало и наличие на личностни разстройства прогнозата се влошава значително. Претенциозните мании или ритуални действия, както и добавянето на изразени принуди и липсата на съпротива срещу тях, също влошават прогнозата на хода. Добавянето на депресия, която според някои доклади се наблюдава при почти 80% от пациентите, значително усложнява протичането на ОКР. Суицидните идеи са доста често срещани при идеите за мания, но рядко водят до самоубийство.

Ориз. 2. (от Е. Холандер, 1993)

Напоследък, във връзка с успеха на употребата на антидепресанти - инхибитори на обратното захващане на серотонин, се развива активно концепцията за обсесивно -компулсивни разстройства на спектъра, в която се постулира и серотонинергичен дефицит (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994 ; Koran LM, 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Според някои доклади до 10% от населението страда от обсесивно-компулсивни разстройства на спектъра (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Тези нарушения включват дисморфофобия, хранителни разстройства (анорексия нервоза и булимия нерва), хипохондричен синдром, тикове (синдром на Турет, хорея на Сиденхам), импулсивни действия - трихотиломания, периодично експлозивно разстройство (агресивни изблици), клептомания, ухапване на ноктите (кожата, жаждата за нокти) за покупки (ониомания), хазарт (патологични комарджии), пиромания, самонараняване, сексуално агресивно поведение, включително сексуално извращение и др.), както и редица феноменологично подобни състояния, граничещи с обсесивно-компулсивни разстройства (детски аутизъм, стереотипи , ритуално поведение, сенестопатии, синдром на деперсонализация, катаплексия, ананкастични личностни черти, малки умствени автоматизми на Клерамбо и др.). При всички тези различни и нозологично хетерогенни състояния, от гледна точка на домашната психиатрия, SSRI помагат (Kafka M.R., 1991; Emmanuel N.R. et al., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S.E., Leonard N L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo SE, 1994 и други).

В съответствие със съвременната концепция за класификация, състоянието често едновременно отговаря на диагностичните критерии на няколко категории (коморбидност)-най-често това е повтаряща се депресия (50-70%), соматоформно разстройство (30-40%), специфични или прости фобии ( 20-30%), паническо разстройство (20-30%), социална фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), както и синдром на Турет, хорея на Сиденхам и пост-енцефаличен паркинсонизъм, при който се появяват мании при 35-50% от пациентите (DSM-IV, 1994). Около 20-30% от хората с ОКР имат тикове. При 10-15% от пациентите с ОКР алкохолизмът и други злоупотреби с вещества са придружени, при 5% се наблюдава биполярно разстройство.

Специално проучване за коморбидността на ОКР и депресията показва, че 80% от пациентите са имали депресивни симптоми, но в повечето случаи тя се е развила след появата на обсесии, тоест е била вторична (Rasmussen S. A., Tsuang M.T., 1984). При първична депресия с обсесивно мислене („умствена дъвка“) има ясна връзка с депресивни преживявания, постоянни идеи за вина, греховност. Тези мисли се възприемат от пациента като естествени, въпреки че могат да бъдат преувеличени и без съпротива. За разлика от манията по депресията, натрапливите мисли са склонни да бъдат назад. Обсесиите с депресия са с преходен характер и напълно изчезват заедно с депресията. При диференциалната диагноза, в допълнение към последователността на развитие на водещата симптоматика, трябва да се обърне внимание и на дисфоричния нюанс на тревожност и егодистоничната природа на обсесиите при ОКР.

Съвременната терапия на обсесивно-компулсивни разстройства задължително трябва да осигури сложен (психотерапевтичен и фармакотерапевтичен) ефект. В същото време основните задачи на лечението са намаляване на тревожността, разрешаване на вътрешния конфликт и постигане на ефективни начини за излизане от стреса. Сред всички класове психотропни лекарства антидепресантите са най -ефективни. Многобройни проучвания показват, че употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не засяга ядрените обсесивни симптоми. Освен това екстрапирамидните странични ефекти на класическите антипсихотици могат да доведат до увеличаване на манията.

Сред антидепресантите за обсесивно-компулсивно разстройство се използват три групи лекарства: МАО инхибитори (МАОИ); трициклични антидепресанти (TCA); селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) и инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (SSRIs). МАО инхибиторите се използват с известен успех в лечението на мании от 60 -те години на миналия век и сега представляват по -голям исторически интерес. Най -често използваните от тях са фенелзин (нардил), транилципромин (трансамин, парнат) и ниаламид (нуредал) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M.A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al., 1992 г. и др.).

Пристъпи на паника и тежка тревожност са открити сред положителни предиктори за ефективността на МАО инхибиторите при ОКР. Напротив, така нареченото „шизотипно разстройство на личността“ имаше отрицателна прогностична стойност (Jenike MA, 1989). Тези проучвания са проведени по открит начин, без подходящ плацебо контрол, при малък брой пациенти, така че глобалната ефективност на МАО-инхибиторите при ОКР остава неясна. В допълнение, използването на необратими МАО инхибитори винаги е свързано с висок риск от тежки странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Потенциалът на селективни обратими МАО инхибитори при тези условия не е определен.

Понастоящем повечето изследователи смятат, че най-добрият ефект при ОКР може да се постигне с трициклични антидепресанти и главно с кломипрамин (анафранил) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ et al., 1990 и др.). В допълнение към кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксепин и дезипрамин са използвани с известен успех (Ananth J. et al., 1981; Jenike MA, 1989 и др.). Повечето от тези проучвания са проведени при малка популация пациенти и без подходящ надзор. Терапевтичният ефект на тези антидепресанти е непредсказуем и не е ясно свързан с депресивни симптоми.

J.J. Лопес-Ибор. В същото време 13 от 16 пациенти показват намаляване на обсесивно-фобичните симптоми в рамките на 2-5 дни. Впоследствие тези данни бяха потвърдени в множество проучвания, включително плацебо контролирани. Подробни рецензии на тези произведения са направени от M. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общата ефикасност с перорален или парентерален кломипрамин варира от 40% до 80%. Трябва да се спомене, че плацебо ефектът върху OCD, за разлика от депресията, е само 5% (Katz R.J. et al., 1990). Средно терапевтичните дози варират от 75 до 300 mg / ден и стабилен ефект след перорално приложение се развива в рамките на 4-6 седмици от терапията, въпреки че при много пациенти значително подобрение настъпва още през първите 2 седмици от лечението и при интравенозно приложение администрация - през първите дни. Постигнатият ефект, като правило, изисква поддържаща терапия, резултатите от която при използване на умерени дози от лекарството (75-150 mg / ден) за 1-4 години (Thoren R. et al., 1980; Katz RJ et al. ., 1990 и др.) Бяха доста добри. При 90% от пациентите, след преустановяване на приема на кломипрамин, се развива изостряне на симптомите.

Особен интерес представляват сравнителните проучвания на кломипрамин с други трициклични антидепресанти: амитриптилин (Ananth et al., 1981), имипрамин (Volavka J. et al., 1985), доксепин (Ananth J., Van den Streen N., 1977), при което е имало значително предимство на кломипрамин при облекчаване на идеалните обсесии (мании), ритуали (принуди) и фобични симптоми е доказано убедително. По -малко очевидни резултати бяха получени по отношение на намаляването на симптомите на депресия и тревожност, въпреки че тук кломипраминът беше малко по -добър от всички други трициклични антидепресанти.

Повечето изследователи са съгласни, че кломипраминът има подчертан независим антиобсесивен ефект, който не е пряко свързан с неговия също толкова мощен тимоаналептичен ефект. С други думи, въпреки че наличието на депресивни или дисфорични преживявания в рамките на обсесивно-компулсивен синдром често увеличава глобалната ефективност на кломипрамин, тяхното отсъствие не означава, че лекарството ще бъде неефективно.

Специалното място на кломипрамин сред другите трициклични антидепресанти предопредели развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на ОКР, тъй като кломипраминът е 5 пъти по-силен в блокирането на повторното пиене на серотонин, отколкото, например, дезипрамин. В проучване на R. Thoren et al. (1980), по-специално, показа, че клиничният ефект на кломипрамин силно корелира с повишено съдържание на 5-хидроксииндолуцетна киселина (5-OIAA) (основният продукт на метаболизма на серотонина) в цереброспиналната течност, което намалява след курс на терапия . Това може да показва инхибиране на централната серотонинергична активност.

Специално проучване на употребата на кломипрамин при пациенти с обсесивно-фобични разстройства в нашата клиника показа, че нозологичната принадлежност на очертаното обсесивно-компулсивно разстройство не влияе значително върху ефективността на лекарството. Кломипраминът е еднакво способен да намали обсесиите (включително ритуалните) както при депресия, така и в рамките на невроза или при невроза-подобна шизофрения. Най -добри резултати се наблюдават при ограничен диапазон от мании или моноритуали (например при често миене на ръце). При генерализирано ОКР (например, при извършване на множество ритуални очистващи действия, доминирането на идеаторски обсебвания, граничещи с надценявано представителство, и при пациенти с шизофрения с интерпретиращи заблуди), ефективността на кломипрамин е значително по -ниска.

Начинът, по който се използва кломипрамин за ОКР, е малко по -различен от начина, по който се използва за депресия и пристъпи на паника. Началните дози са 25-50 mg / ден, постепенно се увеличават с 25-50 mg на ден. Терапевтичният ефект обикновено се развива при дози от 225-300 mg / ден. При изразени обсесии с дълъг курс, можете незабавно да започнете с интравенозно капене от 25-50 mg / ден с постепенно (за 5-10 дни) увеличаване на дозата до 200-250 mg / ден (методът на капково приложение инфузиите не се различават от тези за депресия). При резистентни мании преходът към интравенозно приложение на кломипрамин често е по -ефективен от пероралното (Koran L. M. et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Курсът на терапия е 2 седмици. По-често интравенозна инфузия на кломипрамин (100-125 mg / ден) се комбинира с перорално приложение (100-200 mg / ден). В същото време през първите часове след инфузията е необходимо да се следи кръвното налягане. За да се предотврати ортостатичен колапс, пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение още един час след края на инфузионната терапия с кломипрамин. Когато се постигне ефектът, който обикновено настъпва през първите две седмици от терапията, те преминават към перорално приложение на лекарства, което трябва да продължи още 4-6 месеца, и при тежки мании, причиняващи социална дезадаптация, и по-дълъг период. В този случай от клинициста се изисква, първо, да постигне намаляване или изчезване на маниите и, второ, да определи минималната доза кломипрамин, която ще бъде достатъчна за овладяване на обсесивни симптоми, но няма да причини нежелани странични ефекти. В случай на решение за отмяна на терапията, дозата също трябва да се намали много постепенно, тъй като рязкото прекратяване на лекарството, като правило, води до възобновяване на обсесивно-компулсивни преживявания и може да причини синдром на „отнемане“.

Лекарството обикновено се понася добре от пациентите и не предизвиква обостряне на тревожните симптоми, както е отбелязано в случай на употребата му при пристъпи на паника. Основните нежелани реакции включват антихолинергични явления (нарушения на акомодацията, запек, задръжка на урина, сухота в устата, объркване), ортостатична хипотония, по -рядко кардиотоксични ефекти (необходимо е ЕКГ наблюдение) и намаляване на гърчовия праг.

По този начин, по отношение на антиобсесивния ефект, кломипраминът не само надминава всички останали трициклични антидепресанти и ниаламид, но също така традиционно препоръчваните за тази цел бензодиазепинови успокоителни и незначителни антипсихотици. Кломипрамин е може би най -доброто лекарство за лечение на ОКР. Това се отнася както за ефекта му върху обсесивно-компулсивното ядро ​​на самото разстройство, така и за симптомите на тревожност и депресия, придружаващи основните преживявания.

От особен интерес за развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на OCD е ефикасността на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs). Факт е, че кломипраминът и особено неговият основен метаболит, дезметилкломи-прамин, също имат силна способност да блокират повторното пиене на норадреналин. Към днешна дата при ОКР, включително в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (РКИ), ефектът на флувоксамин е добре проучен (Greist JH, 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman WK et al., 1992,1996; Granenov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., et al., 2005 и други), флуоксетин (Pigott TA et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S и др., 1993; Tollefson GD et al., 1994; Jenike MA, 1997; Zitterl W. et al., 1999 и др.), сертралина (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al.. , 1995; Bisserbe JC et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 и др.), Пароксетин (Zohar J., съдия R., 1994, 1996; Wheadon DA et. al., 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein DJ et al., 2007 и др.) и циталопрам (Stein DJ, et al., 1996; Montgomery SA et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 и др.). Всички тези лекарства се оказаха доста ефективни (т.е. превъзхождаха плацебо) както по отношение на намаляване на идеалните обсесии, така и на ритуални действия, независимо от това колко силно са изразени съпътстващите депресивни симптоми, а също така имаха антирецидив ефект в продължение на дълго време. срочна терапия. Есциталопрам е не само превъзхождащ по ефикасност спрямо плацебо, но и сравнителното лекарство пароксетин (Stein D.J. et al., 2007), а също така има по-добър антирецидив ефект в сравнение с плацебо (Fineberg N.A. et al., 2007).

Директните двойно-слепи сравнителни проучвания на кломипрамин и SSRIs, както и сравнението на отделни SSRIs помежду си, както и няколко мета-анализа на тези произведения не разкриха значителна разлика между лекарствата (Greist J. et al., 1995; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-Ibor J. et al., 1996; Janicak Ph. G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J. , 1999; Pigott TA, Seay SM, 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 и др.), Въпреки че размерът на ефекта е малко по -висок за кломипрамин. Това отчасти се дължи на факта, че макар кломипраминът да не е селективен инхибитор на повторното пиене на серотонин, той е 2 пъти по-мощен от флувоксамин и 4 пъти по-мощен от флуоксетин по отношение на серотонергичния си ефект (Мосолов С.Н., 1995).

Ефектът на SSRIs се развива доста бързо (вече на 2-4 седмици от терапията) и постепенно се увеличава с 8-12 седмици. В същото време първоначалното подобрение е силно свързано с общата ефективност на курса на антидепресанта. Терапевтичните дози на лекарствата са близки до максималните и средно по -високи, отколкото при лечението на депресия. За флувоксамин те са 150-300 mg / ден, флуоксетин-40-80 mg / ден, сертралин-150-250 mg / ден, пароксетин-40-60 mg / ден, и циталопрам-40-60 mg / ден, есциталопрам - 10-20 mg / ден (Jefferson JW et al. 1996; March JS et al. 1997; Zohar J. et al. 2002). В същото време при някои лекарства е установена пряка връзка между дозата и ефикасността (Wheadon D. A. et al., 1995; Montgomery S. A. et al., 2001). Тези данни са в съответствие с резултатите от експериментални проучвания, показващи, че десенсибилизацията на орбитофронталните серотонинови рецептори става забележима едва след продължителна употреба на високи дози SSRIs (El Mansari M. et al., 1995).

Нашите собствени проучвания потвърдиха значителните предимства на серотонергичните антидепресанти (кломипрамин и флувоксамин) пред норадренергичните антидепресанти (дезипрамин) за намаляване на обсесивно-фобичните симптоми, независимо от диагностичната рамка (виж фиг. 3). В този случай ефектът, т.е. не по-малко от 25% намаляване на симптомите по скалата Y-BOCS, след 2 месеца терапия се наблюдава при 50-70% от пациентите (виж фиг. 4). Значителни разлики се наблюдават вече след 2-4 седмици лечение, те постепенно се увеличават до 12-та седмица от лечението. Ефектът на кломипрамин се развива по -бързо и през първите седмици от терапията той е малко по -добър от флувоксамин както по отношение на скоростта на намаляване на симптомите, така и по броя на повлияващите (виж фиг. 3 и 4). Тези разлики на практика изчезнаха от 4-6-та седмица от лечението, а след 3 месеца кломипрамин вече беше малко по-нисък от флувоксамин.

Ориз. 3 (намаляване на симптомите на Y-BOCS)
Намаляване на резултата по Y-BOCS

Продължителността на SSRI терапията е средно около 3 месеца, но в някои проучвания е повече от две години (Montgomery S. A., 1997). В повечето случаи, в рамките на една година след прекратяване на лечението, обсесивно-компулсивните симптоми се възобновяват, въпреки че при редица пациенти се наблюдават по-стабилни ремисии (Hantouche E., 1993, Montgomery SA, 1997), особено когато те са подкрепени от адекватна психотерапия . При провеждане на поддържаща терапия, SSRIs имат безспорно предимство пред кломипрамин, тъй като те се понасят значително по -добре и се възприемат субективно по -добре от пациентите. Понастоящем е общоприето, че е необходима поне една година терапия със серотонергични антидепресанти (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 и др.). Ако се вземе решение за отмяна на ефективна превантивна терапия, това трябва да се прави изключително постепенно, като дозата се намалява с 20-30% на всеки 2-3 месеца.

Ориз. 4.

Сред другите антидепресанти, миртазапин в дози 30-60 mg / ден превъзхожда плацебо в периода на двойно-сляпа абстиненция след откритата фаза на проучването (Koran L. M. et al., 2005). Добавянето на миртазапин към циталопрам не доведе до повишаване на ефикасността в сравнение с добавянето на плацебо, но беше свързано с по -бързо начало на действие (Pallanti S. et al., 2004). В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, венлафаксин (селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин) не показва ефект върху ОКР (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA, 1996), но размерът на пробата, дозата и продължителността на проучването били недостатъчни. В двойно-сляпо кръстосано проучване с пароксетин и двете лекарства са еднакво ефективни (Denys D. et al., 2003).

Психофармакотерапевтичен анализ, т.е. Селективната ефикасност на серотонергичните антидепресанти при ОКР предполага най -малко две важни констатации. Първо, като диагностична категория, OCD трябва да се разграничава както от тревожни разстройства, така и от депресия. И в този смисъл ICD-10 е по-съвършена класификация в сравнение с DSM-IV. За тревожни разстройства, като пристъпи на паника, много ТСА са полезни, докато за обсесивни принуди е полезен само кломипрамин. Тревожно-фобичните симптоми при ОКР несъмнено са неразделна част от цялостния синдром, тъй като те се редуцират напълно само под въздействието на инхибиторите на повторно пиене на серотонин, но не и под влиянието на бензодиазепинови транквиланти или други анксиолитични средства. Вторият важен извод е очевидният интерес (липса на функция) на серотонергичните централни структури. Директното увеличаване на съдържанието на серотонин в синаптичната цепнатина може очевидно да обясни по -бързия и доста селективен ефект на пресинаптичните инхибитори на усвояването на серотонин в сравнение с депресията.

По този начин настоящият патогенетичен подход към лечението на ОКР изглежда е засилване на серотонинергичната невротрансмисия чрез използването на серотонинови инхибитори на лекарството (кломипрамин, SSRIs). Поради непрякото усилване на допаминергичното предаване чрез 5-НТ2А, 1-авторецептори, в някои случаи добавянето на допаминови блокери-антипсихотични лекарства (пимозид, халоперидол, рисперидон и др.) Също е ефективно и, накрая, при тежко лекарство -резистентни пациенти при 30% -50% Хирургическа интервенция -стереотаксичната цингулотомия помага в случаите, въпреки че развитието на сериозни усложнения, включително конвулсивен синдром, значително ограничава използването му (виж фиг. 5).

При липса или недостатъчност на ефекта в рамките на 2-3 месеца от лечението, първо трябва да се преоцени правилността на диагнозата и съответствието на пациента с терапевтичния режим. Ако има определена положителна динамика в състоянието на пациента, тогава очевидно е препоръчително да се продължи терапията в същите или малко по-високи дози за още 2-3 месеца.

Ориз. 5. Патогенетичен подход към лечението на ОКР

При липса на ефекта на едно лекарство, което се наблюдава при около 30-50% от пациентите (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001 и др.), В някои случаи ефектът на други серотонергични антидепресанти може да се очаква, тъй като въпреки общия механизъм на действие на тези съединения е структурно различен и може да действа върху различни типове серотонинови рецептори (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., Seay S.M., 1999 и др.).

За да засилите серотонергичния ефект на антидепресантите, можете да опитате добавянето на соли на литиева или валпроева киселина, както и топирамат, който е особено ефективен при коморбидно биполярно разстройство, както и при нарушаване на контрола на импулсното задвижване. (Rasmussen SA, 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., et al., 1991; McDougle CJ et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006, и др.) Известно е, че литий насърчава освобождаването на серотонин в синаптичните терминали. Поради това невротрансмисията се засилва и може да се очаква известно повишаване на ефективността. За тази цел обикновено се използват 600-900 mg литиев карбонат на ден. Човек трябва да бъде предпазлив от развитието на "серотонинов" неврологичен синдром. По същите причини комбинираната употреба на серотонинергични лекарства с L-триптофан, фенфлурамин или МАО инхибитори трябва да се избягва, въпреки че в особено тежки и терапевтично устойчиви случаи тези комбинации могат да бъдат ефективни.

Както знаете, L-триптофанът е естествен предшественик на серотонин и допълнителното му приложение в доза от 6-8 g на ден е особено оправдано в случай на намаляване на синтеза или изчерпване на запасите на серотонин, например поради продължително употреба на серотонергични антидепресанти. Терапевтичният ефект обикновено става очевиден след 1-2 седмици терапия, но при някои пациенти, при продължаване на лечението, той е склонен да се изтощи (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Действието на L -триптофан може да бъде засилено чрез прилагането на инхибитори на чернодробната пиролаза (разрушителен ензим) - никотинова киселина или никотинамид (Chouinard G. et al., 1977), както и пиридоксин (витамин В6) и аскорбинова киселина (витамин В), които също участват в синтеза на серотонин. В допълнение към синдрома на „серотонин“, употребата на L-триптофан може да развие еозинофилия, миалгии и имунни нарушения.

Инхибиторите на фенфлурамин и МАО увеличават освобождаването на серотонин от нервните окончания и са неефективни след продължителна употреба на SSRIs (Hollander E. et al., 1990). Фенфлурамин наскоро беше прекратен поради потенциално високия риск от сърдечна токсичност.

Друга възможност при липса на ефект и особено при развитие на обсесии в рамките на неврозоподобна шизофрения или коморбидност със синдром на Турет и други двигателни нарушения е добавянето на антипсихотици (главно пимозид или халоперидол) в индивидуално избрани дози, като се приема толерантност към сметката (Delgado RL et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle CJ et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Това обаче трябва да се прави с повишено внимание, тъй като екстрапирамидните странични симптоми могат да увеличат манията. Ето защо през последните години се дава предпочитание на атипични антипсихотици. RCT е показал по -висока ефикасност в сравнение с плацебо за добавяне на рисперидон към SSRIs (Ravizza L. et al., 1996; Me Dougle CJ et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), оланзапин (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; Shapira N. A. et al., 2004) и кветиапин (Denys D. et al., 2004 ; Fineberg NA et al., 2005, 2006). Съществуват и данни от открити проучвания за ефективността на добавянето на арипипразол (Connor K. M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea N., 2007).

Сравнението на рисперидон и кветиапин като лекарства за увеличаване на SSRI при ОКР не разкрива разлика в тяхната ефективност (Maina G. et al., 2008). Като цяло мета-анализите на проучвания за повишаване на ефективността на SSRIs с атипични антипсихотични лекарства показват положителен баланс, особено по отношение на рисперидон (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Въпреки че няма подходящ антиобсесивен ефект в спектъра на действие на анксиолитици (транквиланти), сложното назначаване на тези съединения с антидепресанти при лечението на резистентни пациенти е доста разумно, тъй като те омекотяват тревожния компонент на маниите и са особено ефективни, когато се комбинират с други тревожни разстройства. За тези цели е по-добре да се използва клоназепам в доза 1-4 mg / ден (Hewlett WA et al., 1992; Crokett VA et al., 2004) или буспирон в доза 20-40 mg / ден, който е агонист 5 HT1A-серотонинови рецептори и е открил, според предварителните данни, способността да засилва ефекта на флуоксетин при резистентни пациенти с обсесии (Markovitz A. et al., 1989; Pato MT et al., 1991; McDougle CJ et al., 1993; Grady T., et al., 1993). Въпреки това, сляпо плацебо-контролирано проучване от Pigott TA et al. (1992) не откриват усилване на действието на кломипрамин. Буспирон се понася добре, но не трябва да се комбинира с МАО инхибитори поради възможността за повишаване на кръвното налягане, както и с халоперидол поради повишаване на концентрацията му в кръвната плазма. В един RCT добавянето на пиндолол към пароксетин е успешно (Dannon P.N. et al., 2000), но добавянето на пиндолол към флувоксамин няма ефект (Mundo E. et al., 1998).

При някои пациенти, поради засилването на процеса на намаляване на плътността и чувствителността на постсинаптичните рецептори (задействайки феномена на фармакологична адаптация на рецепторите), свързването на тразодон или миртазанин, който е антагонист на 5 НТ2 рецептора, може да бъде ефективно (Hermesh N. et al., 1990; Pigott TA et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Лекарствата също имат отчетлив независим анксиолитичен ефект. Отворените проучвания показват ефикасността на антиандрогенно лекарство - ципротерон (Casas M. et al., 1986), антагонист на глутаминовите рецептори - рилузол (Coric V. et al., 2005), NMDA антагонист на мемантиновите рецептори (Poyurovsky M и др., 2005; Pasquini М., Biendi М., 2006;), N-ацетилцистеин (Lafleur DL et al., 2006), освобождаване на гонадотропин на хормоналния аналог на трипторелин (Eriksson T., 2007). Настоящите препоръки за лекарствена терапия за ОКР въз основа на анализ на доказани клинични изпитвания са обобщени в Таблица 1.

При тежки, нерезистентни на мания обсесии се прибягват до немедикаментозни методи на терапия: електроконвулсивна (ЕКТ), транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбока мозъчна стимулация (GM), стереотаксична предна капсулотомия или цингулотомия (Mindus R, Jenike MA , 1992; Husain M. Et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg BD et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson JL et al., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg BD et al., 2006).

Забележка. А-най-надеждните данни, доказателства, получени от няколко рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания и / или от мета-анализ на няколко РКИ; Б - ограничени положителни доказателства, получени в поне едно РКИ; В - Доказателства от неконтролирани проучвания или казуси / експертно мнение; D - хетерогенни резултати, положителни РКИ, последвани от приблизително равен брой отрицателни изследвания.

На всеки етап от лечението на ОКР е изключително важно биологичните терапии да се комбинират с психотерапия, която трябва да се провежда интензивно и продължително. Най -ефективната е поведенческата психотерапия (постепенно увеличаване на експозицията на тригерни ситуации с цел десенсибилизиране). За разлика от лекарствената терапия, след отмяната на която има чести обостряния на симптомите на ОКР, ефектът, постигнат чрез поведенческа психотерапия, продължава няколко месеца или дори години. Компулсиите са склонни да реагират по -добре на психотерапията, отколкото маниите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с фармакотерапията и възлиза на 50-60%, но за съжаление много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност. Използват се също групови, рационални, психообразователни (преподаване на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават тревожността), аверсивни (използване на болезнени стимули, когато се появят мании), когнитивни, семейни и някои други методи на психотерапия (Zohar J., Insel TR, 1987; Jenike M.A. et al., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ et al., 2001 и др.). Необходимо е също така да се предприемат различни мерки за социална рехабилитация.