Заболяването често протича безсимптомно, открива се по време на рутинен клиничен кръвен тест. ХМЛ може да се прояви с неразположение, субфебрилна температура, подагра, повишена чувствителност към инфекции, анемия и кървяща тромбоцитопения (въпреки че тромбоцитите също могат да бъдат повишени). Отбелязва се и спленомегалия.
ХМЛ често се разделя на три фази въз основа на клиничните характеристики и лабораторните находки. Ако не се лекува, ХМЛ обикновено започва с хронична фаза, прогресира до ускорена фаза за няколко години и в крайна сметка се развива в бластна криза. Бластната криза е крайната фаза на ХМЛ, клинично подобна на острата левкемия. Един от факторите за прогресия от хронична фаза към бластна криза е придобиването на нови хромозомни аномалии (в допълнение към Филаделфийската хромозома). Някои пациенти може вече да са във фаза на акселерация или в бластна криза до момента на поставяне на диагнозата.
Приблизително 85% от пациентите с ХМЛ са в хронична фаза към момента на поставяне на диагнозата. По време на тази фаза обикновено няма симптоми или "леки" симптоми като неразположение или усещане за пълнота в корема. Продължителността на хроничната фаза е различна и зависи от това колко рано е диагностицирано заболяването, както и от проведеното лечение. В крайна сметка, при липса на ефективно лечение, болестта преминава във фазата на ускорение.
фаза на ускорение.
Диагностичните критерии за преминаване към фазата на ускорение могат да варират: най-широко използваните критерии са тези, установени от изследователи в Anderson Cancer Center към Тексаския университет, Sokal et al., и Световната здравна организация. Критериите на СЗО вероятно са най-широко използваните и разграничават фазата на ускорение, както следва:
10-19% миелобласти в кръвта или костния мозък.
>20% базофили в кръвта или костния мозък.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000 независимо от терапията.
Цитогенетична еволюция с развитието на нови аномалии в допълнение към Филаделфийската хромозома.
Прогресия на спленомегалия или увеличаване на броя на левкоцитите, независимо от терапията.
Фазата на ускорение се приема при наличие на някой от посочените критерии. Фазата на акселерация показва прогресирането на заболяването и очакваната бластна криза.
Разтърсваща криза.
Бластната криза е последният етап от развитието на ХМЛ, протичащ подобно на острата левкемия, с бърза прогресия и кратка преживяемост. Бластната криза се диагностицира въз основа на едно от следните при пациент с ХМЛ:
>20% миелобласти или лимфобласти в кръвта или костния мозък.
Големи групи бласти в костния мозък при биопсия.
Развитие на хлорома (твърдо огнище на левкемия извън костния мозък).

сублевкемична миелозасе отнася до левкемии, проявяващи се чрез до известна степен повишена полиморфоцелуларна миелопролиферация като панмиелоза или миеломегакариоцитна миелоза, прогресивна миелофиброза и остеомиелосклероза, спленомегалия, хепатомегалия с миелоидна метаплазия с три растежа в тези и, много по-рядко, в други органи и тъкани.

Какво причинява сублевкемична миелоза:

В литературата няма данни за структурата на честотата на сублевкемичната миелоза.

Патогенеза (какво се случва?) по време на сублевкемична миелоза:

Някои изследователи смятат, че при сублевкемичната миелоза процесът на хемопоеза се нарушава предимно на нивото на клетката-предшественик на миелопоезата. Неговата принадлежност към хемобластозите и вторичната природа на миелофиброзата се основават на изследвания на G-6-PD типовете в кръвни клетки и фибробласти на костен мозък и кожа при мулати, хетерозиготни за този ензим. Според една концепция миелофиброзата при тази форма на левкемия се причинява от мегакариоцити и тромбоцити, произвеждащи растежен фактор, който повишава пролиферацията на фибробластите. Топографията на миелофиброзата съответства на областите на натрупване на мегакариоцити. Поддръжниците на сублевкемичната миелоза, принадлежаща към левкемия, посочват миелоидната метаплазия в далака и други органи, крайното обостряне на процеса като тежка криза, наличието на злокачествена форма на заболяването и чувствителността на такива пациенти към цитостатична терапия.

Симптоми на сублевкемична миелоза:

При доброкачествен вариант на сублевкемична миелоза подробната клинична картина се предхожда от дълъг асимптоматичен период. Продължителността на живота от момента на диагностицирането варира от 1,5 до 5 години, има случаи на по-дълъг ход на заболяването (15-20 години или повече).

Злокачествените форми на сублевкемична миелоза се характеризират с остро (подостро) или фулминантно протичане, ранно начало на енергийна криза, дълбока тромбоцитопения и тежък хеморагичен синдром, водещ до смърт. Често се свързва с инфекциозни усложнения, сърдечна и чернодробна недостатъчност и тромбоза. Порталната хипертония с разширени вени на хранопровода се диагностицира в 10-17% от случаите.

Приблизителна формулировка на диагнозата:

• сублевкемична миелоза; благоприятен течащ вариант с бавно увеличаване на размера на далака и черния дроб, увеличаване на анемията, броя на левкоцитите, тромбоцитите и развитието на миелофиброза.
• сублевкемична миелоза; остър вариант с изразено увеличение на далака и черния дроб, ранно развитие на енергийна криза, анемия, дълбока тромбоцитопения с хеморагичен синдром (мозъчно, назално и гингивално кървене), миелофиброза.

Сублевкемичната миелоза се среща по-често при хора над 40-годишна възраст. Понякога в продължение на много години пациентите не забелязват никакви признаци на заболяването, отиват при лекаря с оплаквания от загуба на тегло, повтаряща се треска, болка в костите и в областта на далака. На фона на недостатъчност на хемостазата и тромбоцитопения се появяват кръвоизливи в кожата, ставите, кървене от вените на хранопровода и стомаха не е необичайно. Анемията често е нормохромна, рядко мегалобластна или хемолитична. В някои случаи се открива еритроцитоза и повишаване на еритропоезата в костния мозък. В хемограмата броят на левкоцитите се увеличава, понякога намалява, отбелязва се неутрофилия с изместване вляво. Броят на тромбоцитите е повишен или нормален, те са функционално дефектни. В миелограмата - мегакариоцитоза (незрели форми). В костния мозък - стесняване на кухините, изпълнени с фиброзна тъкан. В разширената далака, черния дроб и други органи и тъкани има огнища на екстрамедуларна хематопоеза с полиморфен състав.

Диагностика на сублевкемична миелоза:

Диагнозата сублевкемична миелоза се установява въз основа на клинични данни и резултати от изследване на състоянието на хемопоезата (хемограми, миелограми, биопсия на костен мозък).
Сублевкемичната миелоза се диференцира от хроничната миелоидна левкемия, която протича със сублевкемична левкоцитоза. Откриването на Ph"-хромозомата е силен аргумент в полза на миелоидната левкемия.

Също така трябва да се извърши диференциална диагноза между сублевкемична миелоза и вторична миелофиброза, която може да се развие при злокачествени новообразувания, продължителни инфекции (туберкулоза), както и токсични ефекти (бензол и неговите производни и др.).

Лечение на сублевкемична миелоза:

В ранните стадии на сублевкемична миелоза с умерена анемия и спленомегалия, които не причиняват коремен дискомфорт, не трябва да се използва цитостатично лечение; може да се ограничи до общо укрепваща терапия. Показания за назначаване на цитостатици са спленомегалия със синдром на компресия и хиперспленизъм, тромбоцитемия със заплаха от тромбоза, прогресивна бластемия, плетора.

Миелобромолпредписват 250 mg / ден с начален брой левкоцити най-малко 15-20 * 10 9 / l и нормално съдържание на тромбоцити, курсова доза от 4-10 g. При малко по-малък брой се предписват глюкокортикоиди и анаболни хормони предварително, за 7-14 дни. Лекарството се отменя, когато левкоцитите достигнат 6-7 * 10 9 / l, а тромбоцитите - 100-150 * 10 9 / l.

циклофосфамид,чийто антитуморен ефект е по-слабо изразен от миелобромола, се предписва - при намален брой левкоцити и тромбоцити - 200-400 mg / ден интравенозно на интервали от 1-3 дни (курсова доза 10-12 g) в комбинация с глюкокортикоидни хормони. При бластна криза се използват принципите на лечение на остра левкемия.

Основните клинични, хематологични и рентгенологични промени при сублевкемична миелоза

Лъчетерапиявърху областта на рязко увеличения далак предизвиква краткотраен положителен ефект, спирайки явленията на коремен дискомфорт, но е възможно развитието на дълбока цитопения.

Спленектомиятой е показан главно в случаи на дълбоки хемолитични кризи, които не се поддават на лекарствена терапия, със заплаха от разкъсване на далака и повтарящи се инфаркти, с тежък хеморагичен тромбоцитопеничен синдром. Спленектомията е противопоказана в терминален стадий, с тромбоцитоза и хиперкоагулация.

Глюкокортикоидни хормонипредписан за анемия с хемолитичен характер, цитопения, продължителна треска от неинфекциозен произход, артралгия. Анаболните хормони (неробол, ретаболил) са показани при анемия поради недостатъчна еритропоеза, продължително лечение с глюкокортикоидни хормони. При дълбока анемия се използват трансфузии на червени кръвни клетки; тромбоцитопеничният хеморагичен синдром е индикация за трансфузия на тромбоконцентрат. Желязодефицитната анемия се лекува с добавки с желязо.

Информация: ЛЕВКОЗА е термин, който обединява множество тумори на хемопоетичната система, които възникват от хематопоетичните клетки и засягат костния мозък. Разделянето на левкемията на две основни групи - остра и хронична - се определя от структурата на туморните клетки: класифицират се остри левкемии, чийто клетъчен субстрат е представен от бласти, и хронични левкемии, при които по-голямата част от туморните клетки се диференцират. и се състои главно от зрели елементи. Продължителността на заболяването не определя определянето на определена левкемия към групата на остра или хронична. Етиология, патогенеза. Причината за остра левкемия и хронична миелоидна левкемия при човека може да бъде нарушение на състава и структурата на хромозомния апарат, наследствено причинено или придобито под въздействието на определени мутагенни фактори. Едно от тях е йонизиращото лъчение. Причината за развитието на левкемия също е действието на химически мутагени. Доказано е увеличаване на острата левкемия сред лица, изложени на бензол, както и сред пациенти, получаващи цитостатични имуносупресори (имуран, циклофосфамид, левкаран, сарколизин, мустарген и др.); честотата на остра левкемия сред този контингент пациенти се увеличава стотици пъти. Известни са факти за появата на остра миелоидна левкемия, остра еритромиелоза на фона на продължителна химиотерапия за хронична лимфоцитна левкемия, макроглобулинемия на Waldenström, множествена миелома, лимфогрануломатоза и други тумори. Показана е ролята на наследствените дефекти в миелоидната и лимфната тъкан, предразполагащи към глюкози. Описани са наблюдения на доминантно и рецесивно унаследяване на хронична лимфоцитна левкемия, отбелязва се ниска честота на тази левкемия в някои етнически групи и повишена честота в други. По-често в тези случаи не се унаследява самата левкемия, а повишената вариабилност - хромозомна нестабилност, която предразполага родителските миелоидни или лимфни клетки към левкемична трансформация. Използването на хромозомен анализ даде възможност да се установи, че при всяка левкемия клонинг на туморни левкемични клетки, потомци на една първоначално мутирала клетка, се разпространява в тялото. Нестабилността на генотипа на злокачествените клетки при левкемия причинява появата на нови клонинги в първоначалния туморен клонинг, сред които най-автономните клонове се "селектират" по време на живота на организма, както и под въздействието на терапевтични средства. Това явление обяснява прогресирането на хода на левкемията, тяхното отклонение от контрола на цитостатиците. Левкемиите са остри. Според морфологичните (предимно цитохимични) критерии се разграничават следните основни форми на остра левкемия: лимфобластна, миелобластна, промиелоцитна, миеломонобластна, монобластна, мегакариобластна, еритромиелозна, плазмобластна, недиференцирана, нископроцентна остра левкемия. Всички остри левкемии се характеризират с нарастваща "безпричинна" слабост, неразположение, понякога задух, замайване поради анемия. Повишаването на телесната температура, интоксикацията са чести симптоми на нелимфобластна остра левкемия. Увеличаването на лимфните възли, черния дроб и далака в напреднал стадий не се среща при всички остри левкемии, но може да се развие независимо от формата на остра левкемия в терминалния стадий. Хеморагичният синдром не е необичаен, главно поради тромбоцитопения: кървене от лигавиците, петехиален обрив по кожата, особено по краката. Левкемични бластни инфилтрати могат да се появят в белите дробове, миокарда и други тъкани и органи. Диагнозата на остра левкемия се основава на данните от цитологичното изследване на кръвта и костния мозък, които показват висок процент бластни клетки. В ранните етапи те обикновено отсъстват в кръвта, но цитопенията е изразена. Следователно, при цитопения, дори по отношение на един зародиш, е необходима пункция на костен мозък, която може да се извърши амбулаторно. В костния мозък има високо (десетки процента) съдържание на бласти при всички остри левкемии, с изключение на острата нископроцентна левкемия, при която в продължение на много месеци процентът на бластните клетки в кръвта и костния мозък може да бъде по-малко от 15-20, а в костния мозък с тази форма , като правило, процентът на бластите е по-малък, отколкото в кръвта. Формата на остра левкемия се установява с помощта на хистохимични методи. Най-честите форми на остра левкемия при възрастни са миелоидната и миеломонобластната левкемия. В началото на заболяването при тези форми черният дроб и далакът обикновено са с нормални размери, лимфните възли не са увеличени, но не са необичайни дълбока гранулоцитопения, анемия и тромбоцитопения. Често е изразена интоксикация, телесната температура е повишена. Енергийните клетки имат структурни ядра с деликатна мрежа от хроматин, често няколко малки нуклеоли; цитоплазмата на бластните клетки съдържа азурофилни частици или тела на Auer, които дават положителна реакция към пероксидаза и липиди. При миеломонобластна левкемия не само тези вещества се откриват в цитоплазмата, но и алфа-нафтилестераза, която е характерна за елементите на моноцитната серия; алфа-нафтилестеразата се инхибира от натриев флуорид. Острата лимфобластна левкемия се среща по-често при деца. По правило от самото начало протича с лимфаденопатия, увеличен далак, осалгия. В кръвта първоначално може да се отбележи само умерена нормохромна анемия, левкопения, но в костния мозък - тотална бластоза. Бластните клетки имат закръглено ядро ​​с деликатна мрежа от хроматин и 1-2 нуклеоли, гранулирана тясна цитоплазма. При PAS реакцията се откриват бучки гликоген в цитоплазмата, концентрирани под формата на огърлица около ядрото. Острата промиепоцитна левкемия е доста рядка; доскоро се характеризираше с бързината на потока. Характеризира се с тежка интоксикация, кървене и хипофибриногенемия, причинени от DIC. Лимфните възли, черният дроб и далакът обикновено не са увеличени. В хемограмата анемия, тежка тромбоцитопения, в костния мозък голям процент атипични бласти. Мощни клетки с различни размери и форми имат цитоплазма, плътно запълнена в някои клетки с голяма лилаво-кафява грануларност, която също е разположена върху ядрото, в други с малка изобилна азурофилна грануларност; Телата на Ауер не са необичайни. Песъчинката съдържа кисели сулфатирани мукополизахариди. Ядрата на тези левкемични клетки в кръвта често имат билобуларна форма, дори по-често тяхната форма може да бъде трудна за разграничаване поради изобилието от грануларност в цитоплазмата. Непосредствената причина за смъртта на пациента най-често е кръвоизлив в мозъка. Острата монобластна левкемия е относително рядка. Типичното начало на тази форма се различава малко от миелоидната форма, но интоксикацията и повишаването на телесната температура до фебрилни числа са по-изразени. Чест симптом е хиперплазия на лигавицата на венците поради левкемични пролиферати в тях. В кръвта гранулоцитният зародиш може да бъде относително запазен в началото, заедно с бласти се откриват много зрели, повече или по-малко деформирани моноцити. Енергийните клетки имат бобовидно структурно ядро ​​с няколко нуклеоли и сиво-синя цитоплазма, понякога с оскъдна азурофилна грануларност. Цитохимично разкрива положителна реакция към алфа-нафтилестераза, инхибирана от натриев флуорид, слабо положителна реакция към пероксидаза и липиди. В кръвния серум и урината на тези пациенти нивото на лизозим е високо. Острата плазмобластна левкемия се характеризира с появата в костния мозък и кръвта на плазмобласти и плазмени клетки с характеристики на клетъчна атипия; освен това се откриват много недиференцирани бласти. Характерните цитохимични признаци на тази форма на остра левкемия са неизвестни; неговата характеристика е откриването на парапротеин в серума. Често изразени екстрамедуларни левкемични огнища - увеличени лимфни възли, черен дроб, далак, левкемиди по кожата, тестиси. Острата мегакариобластна левкемия е много рядка. Характеризира се с наличието в костния мозък и кръвта на мегакариобласти (клетки с бластно, но хиперхромно ядро, тясна цитоплазма с нишковидни израстъци), както и недиференцирани бласти. Често в кръвта и костния мозък има грозни мегакариоцити и фрагменти от техните ядра. Характерна е тромбоцитозата (повече от 1000-10 (в четвърта степен) μl). Острата еритромиелоза е относително рядка. Заболяването се характеризира с хиперплазия на червените кръвни клетки без признаци на тежка хемолиза. Клинични симптоми: прогресия на нормо- или хиперхромна анемия без ретикулоцитоза (обикновено до 2%), лек иктер поради разпадане на еритрокариоцитите, нарастваща левкопения и тромбоцитопения. В костния мозък съдържанието на червени кръвни клетки се увеличава с наличието на многоядрени еритробласти и недиференцирани енергийни клетки. За разлика от други форми на остра левкемия, туморните клетки от червената серия често се диференцират до стадия на оксифилен нормоцит или до еритроцит. Острата еритромиелоза често преминава в остра миелобластна. Невролевкемията е едно от честите усложнения на остра левкемия, по-рядко на хронична миелогенна левкемия. Невролевкемията е левкемично увреждане (инфилтрация) на нервната система. Особено често това усложнение се среща при остра лимфобластна левкемия при деца, по-рядко при други форми на остра левкемия. Появата на невролевкемия се дължи на метастази на левкемични клетки в мембраните на главния и гръбначния мозък или в веществото на мозъка (прогностично е по-тежък тип туморен растеж). Клиниката на невролевкемията се състои от менингеален и хипертензивен синдром. Отбелязват се постоянно главоболие, многократно повръщане, летаргия, раздразнителност, подуване на оптичните дискове, нистагъм, страбизъм и други признаци на увреждане на черепните нерви и менингеални признаци. В цереброспиналната течност висока бластна цитоза. Откриването на висока цитоза и бластни клетки в цереброспиналната течност е по-ранен признак на ниролевкемия от описаната клинична картина. С интрацеребрални метастази - картина на мозъчен тумор без цитоза. Лечение. При остра левкемия е показана спешна хоспитализация. В някои случаи, с точна диагноза, е възможно цитостатично лечение на амбулаторна база. Приложете патогенетично лечение за постигане на ремисия, като използвате комбинирано приложение на цитостатици, за да елиминирате всички очевидни и предполагаеми левкемични огнища, докато е възможно изразено потискане на хемопоезата. Ремисията при остра левкемия е състояние, при което нивото на тромбоцитите е над 10-104 на 1 μl, левкоцитите са над 3000 μl, бластите в костния мозък са под 5%, а лимфоидните клетки са под 30%, има няма екстра-медуларна левкемична пролиферация. При остра лимфобластна левкемия при деца задължителен критерий за пълнотата на ремисия е нормалният състав на цереброспиналната течност. При деца, страдащи от остра лимфобластна левкемия, най-ефективната комбинация от винкристин, прилаган в доза от 1,4 mg / m2 (не повече от 2 mg) веднъж седмично, интравенозно, и перорален преднизолон дневно в доза от 40 mg / m2. С тази терапия се постига ремисия при около 95% от децата за 4-6 седмици. Още в периода на постигане на ремисия започва профилактиката на невролевкемията: първата спинална пункция трябва да се направи на следващия ден след диагностицирането на остра лимфобластна левкемия и едновременно с това да се приложи метотрексат (аметоптерин) интралумбално в доза 12,5 mg / m2. Спиналните пункции с въвеждането на метотрексат в посочената доза се повтарят на всеки 2 седмици до постигане на ремисия. Веднага след достигане на ремисия се провежда специален профилактичен курс, включващ облъчване на главата в доза 2400 rad от двустранни полета с улавяне на I и II шиен прешлен, но със защита на очите, устата и цялата област на лицевия череп и едновременно 5-кратно (за 3 седмици експозиция) интралумбално приложение на метотрексат в същата доза (12,5 mg / m2). При диагностициране на невролевкемия по време на лумбална пункция, профилактичното облъчване на главата се отменя, невролевкемията се лекува с интралумбално приложение на два цитостатика: метотрексат в доза от 10 mg / m2 (максимум 10 mg) и Cytosar (първоначалната доза от 5 mg /m2 постепенно се повишава до 30 mg/m2).m2). В периода на ремисия на остра лимфобластна левкемия при деца се провежда продължителна цитостатична терапия с три цитостатика - 6-меркаптопурин (50 mg/m2 на ден) дневно, циклофосфамид (200 mg/m21 веднъж седмично), метотрексат (20 mg). /m21 веднъж седмично); лечението продължава 3,5-5 години. При остра лимфобластна левкемия при възрастни и деца с неблагоприятни начални показания (късно започнато и прекъснато лечение преди постъпване на терапия по програмата, възраст над 10-12 години, начално ниво на левкоцити над 20 000 в 1 µl) през първата седмица на ремисия, получена съгласно програмата, включително винкристин, преднизолон и рубомицин, се предписва една от цитостатичните комбинации: COAP, или CHOP, или POMP. Комбинацията от SOAP се състои от циклофосфамид и цитозар, прилагани от 1-ви до 4-ти ден от IV курса в доза 50 mg/m2 3 пъти дневно със спринцовка; винкристин, приложен в доза 1,4 mg/m2 интравенозно на 1-ия ден, и преднизолон, прилаган ежедневно от 1-ви до 4-ти ден в доза 100 mg/m2. Комбинацията CHOP се състои от 750 mg/m2 интравенозен циклофосфамид на ден 1 от цикъла, 50 mg/m2 интравенозен адриамицин на ден 1 и 1,4 mg/m2 винкристин (максимум 2 mg) на първия ден IV и преднизолон, прилаган ежедневно от 1-ви до 5-ти ден от курса в доза 100 mg/m2 на ден. Комбинацията POMP е предназначена за 5-дневен курс, включващ 6-меркаптопурин (пуринетол) при 300-500 mg / m2 на ден през устата от 1-ви до 5-ти ден, винкристин - 1,4 mg / m2 в / през 1-вия ден , метотрексат - 7,5 mg / m2 IV дневно от 1-ви до 5-ти ден и преднизолон, прилаган перорално дневно при 200 mg / m2 на ден. Един от тези курсове се провежда в началото на ремисията за нейната консолидация (консолидация). След това (след излизане от цитопения - повишаване на нивото на левкоцитите до 3000 клетки на 1 mm3) започва поддържаща терапия за ремисия; при остра лимфобластна левкемия се провежда непрекъснато със същите три препарата (6-меркаптопурин, метотрексат и циклофосфамид), както при деца на възраст 2-10 години, но на всеки месец и половина вместо тази терапия се прилага перорално в таблетки или , като циклофосфамид, на прах, вземете курса на свой ред. COAP, CHOP или POMP (за продължителността на поддържащата терапия, т.е. за 5 години, изберете всеки два от тези три курса за този пациент). Независимо от възрастта, пациентите с остра лимфобластна левкемия се предпазват от невролевкемия с два цитостатика: метотрексат (10 mg/m2, максимум 10 mg) и цитозар (в нарастващи дози от 5 до 30 mg - общо 5 интралумбални инжекции) или глав. облъчване (в доза 24 Gyza 15 сесии) и метотрексат, приложен интралумбално 5 пъти едновременно с облъчване в доза 12,5 mg/m2. При остри нелимфобластни левкемии основните лекарства, използвани за постигане на ремисия, са цитозар и рубомицин (или адриамицин). Могат да се предписват в комбинация "7 + Z": цитозар се прилага непрекъснато в продължение на 7 дни в дневна доза 200 mg/m2 или 2 пъти дневно през 12 часа, 200 mg/m2 за 2 часа i.v.; рубомицин се инжектира интравенозно със спринцовка в доза 45 mg/m2 (30 mg/m2 за хора над 60 години) на 1-ви, 2-ри и 3-ти дни от курса. Към цитозар и рубомицин може да се добави 6-меркаптопурин, прилаган на всеки 12 часа в доза от 50 mg/m2, докато дозата на цитозар се намалява до 100 mg/m2, прилаган на всеки 12 часа. Цитозар се прилага в продължение на 8 дни, 6-меркаптопурин - от 3-ти до 9-ти ден. Когато се постигне ремисия, курсът на фиксиране - консолидация - може да бъде същият като този, довел до ремисия. За поддържане на ремисия се използва или същата комбинация от цитозар и рубомицин (курс "7 + 3"), прилагана всеки месец с интервал от 2,5 или 3 седмици, или 5-дневно приложение на цитозар s / c, 100 mg / m2 на всеки 12 часа в комбинация (на първия ден от курса) с един от цитостатиците като циклофосфамид (750 mg / m2) или рубомицин (45 mg / m2) или винкристин (1,4 mg / m2 на първия ден) и преднизолон (40 mg/m2 от 1-ви до 5-ти ден) или метотрексат (30 mg/m2). Поддържащата терапия продължава 5 години, както при остра лимфобластна левкемия. Всички пациенти са подложени на профилактика на невролевкемия. Първата лумбална пункция с въвеждането на метотрексат в доза от 12,5 mg / m2 (максимум 15 mg) се извършва за всички форми на остра левкемия във всички възрастови групи в първите дни след диагностицирането на остра левкемия. При възрастни основният курс на профилактика на невролевкемия се провежда след постигане на ремисия; при деца с остра лимфобластна левкемия, дори по време на индукция на ремисия, метотрексат се въвежда отново на всеки 2 седмици в доза от 12,5 mg / m2 (максимум 15 mg). В случай на реакции се предписва интравенозен преднизолон 120 mg преди приложение. Левкемиите са хронични. По-чести са лимфоцитна левкемия, миелоидна левкемия, мултиплен миелом, еритремия, по-рядко хронична сублевкемична миелоза (остеомиелосклероза, миелофиброза), хронична моноцитна левкемия, макроглобулинемия на Waldenström. При хронична миелоидна левкемия туморният процес засяга както гранулоцитните, така и тромбоцитните и еритроцитните кълнове на костния мозък. Предшественикът на тумора е клетката-предшественик на миелопоезата. Процесът може да обхване черния дроб, далака, а в терминалния стадий може да бъде засегната всяка тъкан. В клиничния ход на хроничната миелоидна левкемия се разграничават напреднал и терминален стадий. В началото на напредналия стадий пациентът няма оплаквания, слезката е неувеличена или леко увеличена, съставът на периферната кръв е променен. На този етап диагнозата може да бъде установена чрез анализиране на "немотивирания" характер на неутрофилната левкоцитоза с изместване на формулата към миелоцити и промиелоцити, откриване на значително повишено съотношение на левкоцити / еритроцити в костния мозък и хромозомата "Филаделфия" в кръвни гранулоцити и клетки от костен мозък. В трепаната на костния мозък вече през този период, като правило, се наблюдава почти пълно изместване на мазнините от миелоидната тъкан. Разширеният стадий може да продължи средно 4 години. При правилна терапия състоянието на пациентите остава задоволително, те остават работоспособни, водят нормален живот с амбулаторно наблюдение и лечение. В терминалния стадий ходът на хроничната миелоидна левкемия придобива характеристики на злокачествено заболяване: висока температура, бързо прогресиращо изтощение, болки в костите, силна слабост, бързо уголемяване на далака, черния дроб и понякога подути лимфни възли. Този етап се характеризира с появата и бързото увеличаване на признаците на потискане на нормалните хемопоетични кълнове - анемия, тромбоцитопения, усложнена от хеморагичен синдром, гранулоцитопения, усложнена от инфекция, некроза на лигавиците. Най-важният хематологичен признак на терминалния стадий на хронична миелоидна левкемия е бластна криза - повишаване на съдържанието на бластни клетки в костния мозък и кръвта (първоначално по-често от миелобластите, след това недиференцирани бласти). Кариологично, в терминалния стадий, в повече от 80% от случаите се определя появата на анеуплоидни клетъчни клонове - хемопоетични клетки, съдържащи анормален брой хромозоми. Продължителността на живота на пациентите в този стадий често не надвишава 6-12 месеца. Лечението на хронична миелоидна левкемия се провежда от момента на поставяне на диагнозата. В напреднал стадий е ефективна терапията с миелозан в доза от 2-4 mg / ден (при ниво на левкоцити над 100 000 в 1 mm3 се предписват до 6 mg / ден). Лечението се провежда на амбулаторна база. Ако миелозанът е неефективен, се предписва миелобромол (при значителна спленомегалия може да се извърши облъчване на далака). Когато процесът навлезе в терминален стадий, се използват комбинации от цитостатични лекарства, които обикновено се използват за лечение на остра левкемия: винкристин и преднизолон, VAMP, цитозар и рубомицин. В началото на терминалния стадий миелобромолът често е ефективен. Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор на имунокомпетентната система; основата на тумора са морфологично зрели лимфоцити. Началото на заболяването често не е възможно да се определи: сред пълното здраве и липсата на неприятни субективни усещания в кръвта, при пациента се открива малка, но постепенно нарастваща лимфоцитоза. В ранните етапи броят на белите кръвни клетки може да е нормален. Характерен симптом на заболяването е увеличаването на лимфните възли. Понякога тяхното увеличение се открива едновременно с промените в кръвта, понякога по-късно. Увеличеният далак е често срещан симптом; по-рядко се увеличава черният дроб. В кръвта, заедно с увеличаването на броя на лимфоцитите, наличието на единични пролимфоцити и понякога редки лимфобласти, често могат да се отбележат така наречените сенки на Gumprecht, характерни за хроничната лимфоцитна левкемия - ядрата на лимфоцитите, унищожени по време на подготовката на намазка, в която нуклеоли могат да се видят сред страните на хроматина. В напреднал стадий на заболяването съдържанието на неутрофили, тромбоцити и еритроцити може да остане на нормално ниво в продължение на много години. В костния мозък при хронична лимфоцитна левкемия се установява висок процент на лимфоцити. Развитието на заболяването често е придружено от намаляване на общото ниво на гама-глобулините. Инхибирането на хуморалния имунитет се проявява чрез чести инфекциозни усложнения, особено пневмония. Друго често усложнение е цитопенията, по-често анемия и тромбоцитопения. Това усложнение може да бъде свързано с появата на автоантитела срещу еритроцити и тромбоцити или срещу еритроцити и мегакариоцити. Но това не е единственият механизъм на цитопения при хронична лимфоцитна левкемия; възможен супресивен ефект на лимфоцити (по-специално Т-лимфоцити) върху прекурсорни клетки на еритропоезата или тромбоцитопоезата. Крайният стадий на хронична лимфоцитна левкемия, проявяващ се чрез растеж на саркома или бластна криза, се наблюдава рядко, бластната криза е особено рядка. Развитието на лимфосаркома в някои случаи може да бъде придружено от промяна в лимфоцитозата в кръвта чрез неутрофилия. Косматоклетъчната левкемия е специална форма на хронична лимфоцитна левкемия, при която лимфоцитите имат хомогенно ядро, наподобяващо бластно ядро, вилозни израстъци на цитоплазмата. Цитоплазмата на тези клетки съдържа много кисела фосфатаза, която е устойчива на действието на винената киселина. Клиничната картина се характеризира с увеличен далак, леко увеличение на периферните лимфни възли и тежка цитопения. В 75% от случаите на косматоклетъчна левкемия, протичаща с увеличен далак, спленектомията е ефективна. Ако цитопенията не е свързана с увеличен далак или има някакви други органни промени или лимфаденопатия, терапията на избор е използването на алфа-интерферон (3 000 000-9 000 000 единици интрамускулно дневно в продължение на много месеци, като се вземе предвид положителната динамика на кръвната картина , промени в засегнатите тъкани).Това обикновено са големи клетки с вдлъбнати контури на ядрото с бримкова структура, но клетките могат да бъдат и малки с бобовидно ядро.Доказано е, че тези лимфоцити принадлежат към Т-клетките. Лимфаденопатията може да бъде смесена по природа: някои лимфни възли са реактивно увеличени поради инфекция в кожата, други поради тяхната левкемична инфилтрация. лич в процеса на заболяване. При лечението на формата на Cesari, дългосрочната употреба на малки дози хлорбутин често дава ефект (2-4 mg / ден дневно в продължение на няколко месеца под контрола на кръвните изследвания, предимно нивата на тромбоцитите - 1 път на 2-3 седмици ), което облекчава сърбежа, намалява левкемичната кожна инфилтрация. Лечението на хронична лимфоцитна левкемия, проявяващо се с увеличаване на левкоцитозата, умерена лимфаденопатия, започва с употребата на хлорбутин. При значителен размер на лимфните възли се използва циклофосфамид. Стероидната терапия се предписва за автоимунни усложнения, хеморагичен синдром, както и неефективността на отделните цитостатици (в последния случай хлорбутин или циклофосфамид понякога се комбинират с преднизолон). Продължителната употреба на стероиди при хронична лимфоцитна левкемия е противопоказана. При значителна плътност на периферните лимфни възли, включването на коремните лимфни възли в процеса, успешно се използват комбинации от лекарства като VAMP или комбинации от циклофосфамид, винкристин или винбластин и преднизолон (COP или CVP). Облъчване на далака, лимфните възли, кожата. Един от методите за лечение на автоимунна цитопения при хронична лимфоцитна левкемия е спленектомия. От особено значение е лечението на инфекциозни усложнения. Напоследък левкоцитофереза ​​се използва за лечение на лимфоцитна левкемия с висока левкоцитоза и цитопения. Пациентите с хронична лимфоцитна левкемия в продължение на много години запазват добро здраве и работоспособност. Хроничната монолитна левкемия е рядка форма на левкемия, характеризираща се с висока моноцитоза в периферната кръв (20-40%) с нормален или леко повишен брой левкоцити. Наред със зрелите моноцити в кръвта има единични промоноцити. В костния мозък процентът на моноцитите е леко повишен, но в трепаната се наблюдава хиперплазия на тъканта на костния мозък с дифузна пролиферация на моноцитни елементи. В кръвта и урината високо съдържание на лизозим. При 50% от пациентите далакът се палпира. Дългосрочният успешен ход на хроничната моноцитна левкемия може да бъде заменен от терминален стадий, който има същите характеристики като терминалните стадии на хроничната миелоидна левкемия. В напреднал стадий процесът не изисква специално лечение, само при дълбока анемия е необходимо периодично преливане на еритроцитна маса, което може да се извърши амбулаторно.

ЛЕВКОЗА

Остра левкемия.

Хронична лимфоцитна левкемия.

Хронична миелоидна левкемия.

Истинска полицитемия.

ОСТРА ЛЕВКЕМИЯ

Определение.

Острата левкемия е миелопролиферативен тумор, чийто субстрат са бласти, които нямат способността да се диференцират в зрели кръвни клетки.

ICD10: C91.0 - Остра лимфобластна левкемия.

C92.0 - Остра миелоидна левкемия.

C93.0 - Остра моноцитна левкемия.

Етиология.

Латентна вирусна инфекция, предразполагаща наследственост, излагане на йонизиращо лъчение могат да причинят соматични мутации в хематопоетичната тъкан. Сред мутантните плурипотентни клетки, близки до стволовата клетка, може да се образува клонинг, нечувствителен към имунорегулаторни влияния. От мутантния клонинг се образува интензивно пролифериращ и метастазиращ тумор извън костния мозък, състоящ се от бласти от същия тип. Отличителна черта на туморните бласти е невъзможността за по-нататъшно диференциране в зрели кръвни клетки.

Патогенеза.

Най-важната връзка в патогенезата на острата левкемия е конкурентното метаболитно потискане от анормални бласти на функционалната активност на нормалната хемопоетична тъкан и нейното изместване от костния мозък. В резултат на това има апластична анемия, агранулоцитоза, тромбоцитопения с характерен хеморагичен синдром, тежки инфекциозни усложнения, дължащи се на дълбоки нарушения във всички звена на имунната система, дълбоки дистрофични промени в тъканите на вътрешните органи.

Според класификацията FAB (кооперативна група на хематолозите във Франция, Америка и Великобритания, 1990 г.) има:

Остра лимфобластна (лимфоидна) левкемия.

Остри нелимфобластни (миелоидни) левкемии.

Острите лимфобластни левкемии се делят на 3 вида:

L1 - остър микролимфобластен тип. Бластните антигенни маркери съответстват на нулеви ("нито Т, нито В") или зависими от тимуса (Т) линии на лимфопоеза. Среща се предимно при деца.

L2 - остра лимфобластна. Неговият субстрат са типични лимфобласти, чиито антигенни маркери са същите като при L1 тип остра левкемия. По-често при възрастни.

L3 - остра макролимфоцитна и пролимфоцитна левкемия. Бластите имат антигенни маркери на В-лимфоцитите и са морфологично подобни на клетките на лимфома на Бъркит. Този тип е рядък. Има много лоша прогноза.

Острите нелимфобластни (миелоидни) левкемии се разделят на 6 вида:

M0 - остра недиференцирана левкемия.

M1 - остра миелобластна левкемия без стареене на клетките.

М2 - остра миелоидна левкемия с признаци на клетъчно узряване.

М3 - остра промиелоцитна левкемия.

М4 - остра миеломонобластна левкемия.

М5 - остра монобластна левкемия.

М6 - остра еритромиелоза.

клинична картина.

В клиничния ход на острата левкемия се разграничават следните етапи:

Начален период (първичен активен стадий).

В повечето случаи началото е остро, често под формата на "грип". Телесната температура внезапно се повишава, появяват се втрисане, болки в гърлото, артралгия, изразена обща слабост. По-рядко заболяването може първо да се прояви с тромбоцитопенична пурпура, повтарящи се кръвоизливи от носа, матката, стомаха. Понякога OL започва с постепенно влошаване на състоянието на пациента, появата на неизразена артралгия, болка в костите и кървене. В отделни случаи е възможно асимптоматично начало на заболяването.

При много пациенти в началния период на OL се открива увеличение на периферните лимфни възли и умерена спленомегалия.

Стадий на напреднали клинични и хематологични прояви (първа атака).

Характеризира се с рязко влошаване на общото състояние на пациентите. Типични оплаквания от тежка обща слабост, висока температура, болки в костите, в лявото подребрие в областта на далака, кървене. На този етап се формират клинични синдроми, характерни за OL:

Хиперпластичен (инфилтративен) синдром.

Увеличаването на лимфните възли и далака е една от най-типичните прояви на дисеминацията на левкемичен тумор. Левкемичната инфилтрация често причинява субкапсуларни кръвоизливи, инфаркти, разкъсвания на далака.

Черният дроб и бъбреците също са увеличени поради левкемична инфилтрация. Левкемичните филтрати в белите дробове, плеврата, медиастиналните лимфни възли се проявяват със симптоми на пневмония, ексудативен плеврит.

Левкемичната инфилтрация на венците с тяхното подуване, зачервяване, язви е често срещано явление за остра моноцитна левкемия.

Локализирани туморни маси (левкемиди) в кожата, очните ябълки и на други места се появяват при нелимфобластни (миелоидни) форми на левкемия в по-късните стадии на заболяването. При някои миелобластни левкемии левкемидите могат да бъдат зеленикави на цвят („хлорома“) поради наличието на миелопероксидаза в туморните бластни клетки.

анемичен синдром.

Левкемичната инфилтрация и метаболитното инхибиране на нормалната хематопоеза в костния мозък води до апластична анемия. Анемията обикновено е нормохромна. При остра еритромиелоза може да има хиперхромен мегалобластоиден характер с умерено изразен хемолитичен компонент. При тежка спленомегалия може да възникне хемолитична анемия.

хеморагичен синдром.

Поради тромбоцитопения, DIC. Проявява се с подкожни кръвоизливи (тромбоцитопенична пурпура), кървене от венците, назално, маточно кървене. Възможни са стомашно-чревни, белодробни кръвоизливи, груба хематурия. Наред с кръвоизливите често се появяват тромбофлебити, тромбоемболии и други хиперкоагулационни нарушения, причинени от DIC. Това е една от характерните прояви на острата промиелоцитна и миеломонобластна левкемия.

синдром на имунна недостатъчност.

Образуването на състояние на имунна недостатъчност се дължи на изместването на нормални клонове на имунокомпетентни клетки от костния мозък от левкемични бласти. Клинично се проявява с треска, често от хектичен тип. Има огнища на хронична инфекция с различна локализация. Характеризира се с появата на улцерозен некротичен тонзилит, перитонзиларни абсцеси, некротичен гингивит, стоматит, пиодермия, параректални абсцеси, пневмония, пиелонефрит. Генерализиране на инфекция с развитието на сепсис, множество абсцеси в черния дроб, бъбреците, хемолитична жълтеница, DIC често е причина за смъртта на пациента.

Синдром на невролевкемия.

Характеризира се с метастатично разпространение на огнища на бластна пролиферация в менингите, мозъчната субстанция, структурите на гръбначния мозък и нервните стволове. Проявява се с менингеални симптоми - главоболие, гадене, повръщане, зрителни смущения, скованост на врата. Образуването на големи туморни левкемични инфилтрати в мозъка е придружено от фокални симптоми, парализа на черепните нерви.

Ремисия, постигната в резултат на продължаващо лечение.

Под въздействието на лечението се наблюдава изчезване (непълна ремисия) или дори пълно изчезване (пълна ремисия) на всички клинични прояви на заболяването.

Рецидив (втори и следващи атаки).

В резултат на продължаващи мутации възниква клонинг на туморни бласти, който е в състояние да "избегне" ефектите на цитостатиците, използвани за поддържащо лечение. Има обостряне на заболяването с връщане на всички синдроми, характерни за стадии на напреднали клинични и хематологични прояви на ОЛ.

Под въздействието на противорецидивната терапия може отново да се постигне ремисия. Оптималната тактика на лечение може да доведе до възстановяване. При нечувствителност към провежданото лечение ОЛ преминава в терминален стадий.

Възстановяване.

Пациентът се счита за възстановен, ако пълната клинична и хематологична ремисия продължава повече от 5 години.

Терминален етап.

Характеризира се с недостатъчност или пълна липса на терапевтичен контрол върху растежа и метастазите на левкемичния туморен клон. В резултат на дифузна инфилтрация на костния мозък и вътрешните органи, левкемичните бласти напълно потискат системата за нормална хемопоеза, изчезва инфекциозният имунитет и възникват дълбоки нарушения в системата на хемостазата. Смъртта настъпва от дисеминирани инфекциозни лезии, непоправимо кървене, тежка интоксикация.

Клинични характеристики на морфологични видове остра левкемия.

Остра недиференцирана левкемия (M0).Среща се рядко. Прогресира много бързо с влошаване на тежка апластична анемия, тежък хеморагичен синдром. Рядко се постигат ремисии. Средната продължителност на живота е по-малко от 1 година.

Остра миелоидна левкемия (M1-M2).Най-често срещаният вариант на остра нелимфобластна левкемия. Възрастните боледуват по-често. Отличава се с тежко, постоянно прогресиращо протичане с тежки анемични, хеморагични, имуносупресивни синдроми. Характерни са язвено-некротични лезии на кожата, лигавиците. Възможно е да се постигне ремисия при 60-80% от пациентите. Средната продължителност на живота е около 1 година.

Остра промиелоцитна левкемия (М3).Един от най-злокачествените варианти. Характеризира се с изразен хеморагичен синдром, който най-често води пациента до смърт. Бързите хеморагични прояви са свързани с DIC, причината за което е повишаването на тромбопластиновата активност на левкемичните промиелоцити. На тяхната повърхност и в цитоплазмата се съдържа 10-15 пъти повече тромбопластин, отколкото в нормалните клетки. Навременното лечение позволява постигане на ремисия при почти всеки втори пациент. Средната продължителност на живота достига 2 години.

Остра миеломонобластна левкемия (М4).Клиничните симптоми на тази форма на заболяването са близки до остра миелоидна левкемия. Разликата е в по-голямата склонност към некроза. DIC е по-честа. Всеки десети пациент има невролевкемия. Заболяването прогресира бързо. Често възникват тежки инфекциозни усложнения. Средната продължителност на живота и честотата на устойчивите ремисии са два пъти по-малко, отколкото при остра миелоидна левкемия.

Остра монобластна левкемия (М5).Рядка форма. Според клиничните прояви, тя се различава малко от миеломонобластна левкемия. Той е по-склонен към бърза и упорита прогресия. Следователно средната продължителност на живота на пациентите с тази форма на левкемия е още по-малка - около 9 месеца.

Остра еритромиелоза (M6).Рядка форма. Отличителна черта на тази форма е постоянната, дълбока анемия. Хиперхромна анемия със симптоми на неясно изразена хемолиза. При левкемичните еритробласти се откриват мегалобластоидни аномалии. Повечето случаи на остра еритромиелоза са устойчиви на продължаваща терапия. Продължителността на живота на пациентите рядко надвишава 7 месеца.

Остра лимфобластна левкемия (L1,L2,L3).Тази форма се характеризира с умерено прогресивен ход. Придружава се от увеличаване на периферните лимфни възли, далака, черния дроб. Хеморагичен синдром, язвено-некротични усложнения са редки. Продължителността на живота при остра лимфобластна левкемия е от 1,5 до 3 години.