Заповед 298 n от 31 05 г. За утвърждаване на процедурата за оказване на медицинска помощ по профил „пластична хирургия

За одобряване на Класификацията на запасите и прогнозните ресурси на нефт и горими газове

В съответствие със Закона на Руската федерация от 21 февруари 1992 г. N 2395-I "За недрата" (Бюлетин на Конгреса на народните депутати на Руската федерация и Върховния съвет на Руската федерация, 1992 г., № 16, чл. 834; Сборник от законодателството на Руската федерация, 1995, N 10, т. 823; 1999, N 7, т. 879; 2000, N 2, т. 141; 2001, N 21, т. 2061; 2001, т. 34, 2001; 2002, N 22, т. 2026; 2003, N 23, т. 2174; 2004, N 27, т. 2711; 2004, N 35, т. 3607), Правилник за Министерството на природните ресурси на Руската федерация, одобрен с указ Правителството на Руската федерация от 22 юли 2004 г. N 370 (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2004 г., N 31, чл. 3260; 2004 г., N 32, чл. 3347), разпореждам:

1. Одобрява приложената Класификация на запасите и вероятните ресурси на нефт и горими газове.

Със заповед на Министерството на природните ресурси на Русия от 9 декември 2008 г. N 329, параграф 2 от тази заповед е изложен в нова редакция

2. Да въведе в действие от 1 януари 2012 г. Класификацията на запасите и вероятните ресурси на нефт и горими газове, посочена в параграф 1 от тази заповед.

Министър Ю.П. Трутнев

Регистрация N 7296

Класификация на запасите и прогнозните ресурси на нефт и горими газове

I. Общи положения

1. Тази Класификация на запасите и вероятните ресурси от нефт и горими газове (наричана по-долу Класификация) е разработена в съответствие със Закона на Руската федерация от 21 февруари 1992 г. N 2395-1 "За недрата" (наричана по-долу като Закон на Руската федерация "За недрата") (Конгрес на народните депутати на Руската федерация и Върховния съвет на Руската федерация, 1992 г., N 16, член 834; Сборник от законодателство на Руската федерация, 1995 г., N 10, чл. 823; 1999, N 7, чл. 879; 2000, N 2, чл. 141; 2001, N 21, т. 2061, 2001, N 33, т. 3429; 2002, N 22, т. 203, 203 т. 2174; 2004 г., N 27, т. 2711; 2004 г., N 35, чл. 3607) и клауза 5.2.4 от Правилника за Министерството на природните ресурси на Руската федерация, одобрен с постановление на правителството на Руската федерация от 22 юли 2004 г. N 370 (Собрание Законодателства Российской Федерации, 2004 г., N 31, чл. 3260; 2004 г., N 32, чл. 3347) и установява принципи за класификация на запасите и ресурсите от нефт, горими газове , газ с газова шапка, газ, разтворен в нефт и газ, съдържащ кондензат).

2. Нефтът и горимите газове, намиращи се в недрата, въз основа на анализа на геоложките познания и степента на готовност за промишлено развитие, се разделят на:

Количеството нефт, горими газове и свързаните с тях компоненти, съдържащи се в тях, което се намира в подпочвените слоеве в проучваните от сондата находища (наричани по-долу геоложки запаси);

Количеството нефт, горими газове и свързаните с тях компоненти, съдържащи се в капаните, нефт и газ или перспективни нефто- и газоносни образувания, хоризонти или комплекси (наричани по-долу геоложки ресурси), които не са открити чрез сондажи.

3. Запасите от нефт и горим газ се изчисляват въз основа на резултатите от геоложко проучване и разработване на находище. Данните за запасите от нефт и горими газове се използват при планирането и осъществяването на тяхното производство, при разработването и изпълнението на инвестиционни проекти за проучване и разработване на находища, проектиране на транспортиране и комплексна преработка на нефт и горими газове, в разработване на концепции за икономическото и социално развитие на съставните образувания на Руската федерация и Руската федерация като цяло и при решаване на научни проблеми, свързани с прогнозирането на съдържанието на нефт и газ.

4. Ресурсите на нефт и горим газ се оценяват отделно за нефт и газ в рамките на нефтени и газови провинции, региони, области, зони, области и отделни капани. Данните за ресурсите на нефт и горими газове се използват при планиране на проучвателни и проучвателни работи.

5. Обект на изчисляване на запасите е находище (части от находища) на нефт и горими газове с доказан търговски нефтен и газов потенциал. Обект на оценка на ресурсите са натрупвания на нефт, горими газове в нефто- и газоносни комплекси, хоризонти и капани, чието наличие в недрата се прогнозира въз основа на резултатите от геоложки, геофизични и геохимични изследвания.

6. Групите запаси от нефт и горим газ се отличават с промишлено значение и икономическа ефективност.

7. Групите резерви се разпределят според индустриалната значимост на находището и размера на нетната настояща стойност, определена от прогнозните показатели за развитие при фиксирани сконтови проценти.

8. Според икономическата ефективност се разграничават групи нефтени и горими газови ресурси.

9. Групите ресурси се разпределят според очакваната стойност на резервите.

10. Според степента на геоложки познания и индустриално развитие геоложките запаси и геоложките ресурси се разделят на категории.

11. Разпределянето на категориите запаси по геоложки познания се извършва според познаването на геоложкия строеж и нефтогазовото съдържание на находището чрез сондажи, геофизични методи, теренни и аналитични проучвания, които позволяват надеждно изчисляване на запасите и изготвяне на устройствен проект по геоложки и филтрационни модели на находището.

12. Разпределението на категориите ресурси по геоложки познания се извършва съобразно познаването на геоложкия строеж и нефтогазовото съдържание на подпочвените подпочвени площи по площ и разрез по параметрично и проучвателно сондажни, геофизични, геохимични и други видове търсене и проучване, детайлността на изграждането на геоложки модел на перспективен капан и надеждността на оценката на ресурсите за проектиране на проучвателни работи.

14. Изчисляването на запасите и оценката на ресурсите може да се извърши чрез детерминистични и вероятностни методи.

При използване на детерминистични методи се препоръчва да се оцени грешката при изчисляването на резервите и приблизителните оценки на ресурсите въз основа на точността на определяне на изчислителните параметри.

Ако се използват вероятностни методи, тогава могат да се определят следните граници за оценка на запасите и ресурсите:

1) Минимум (P90) - прогнозната стойност на запасите и ресурсите се потвърждава с вероятност 0,9;

2) Оптимален или основен (P50) - прогнозната стойност на запасите и ресурсите се потвърждава с вероятност 0,5;

3) Максимум (P10) - прогнозната стойност на запасите и ресурсите се потвърждава с вероятност 0,1.

15. При определяне на запасите от находища, запасите от нефт, горими газове и съдържащите се в тях компоненти (кондензат, етан, пропан, бутани, сяра, хелий, метали), целесъобразността на добива на които се обосновава от технологични и технически и икономически изчисления, подлежат на задължително отделно калкулиране и счетоводство.

16. Изчисляването и отчитането на запасите от нефт, горими газове и съдържащи се в тях компоненти, които са от индустриално значение, се извършва за всяко находище поотделно и за находище като цяло, според наличието им в недрата, без да се отчита загуби по време на разработване на полето.

17. В съответствие с член 31 от Закона на Руската федерация "За недрата", за да се вземе предвид състоянието на минерално-ресурсната база, държавният баланс на запасите от нефт и горим газ се поддържа въз основа на класификацията . Държавният баланс трябва да съдържа информация за количеството, качеството и степента на проучване на запасите на всеки вид полезни изкопаеми в находищата с индустриално значение, за тяхното местоположение, за степента на промишлено развитие, добив, загуби и за наличието на промишлено проучени минерални запаси.

18. Изчисляват се и се вземат предвид запасите от нефт, газов кондензат, както и съдържащите се в тях компоненти, а ресурсите на нефт и газов кондензат се оценяват и отчитат в единици маса.

19. Изчисляват се и се отчитат запасите от газ и хелий, а прогнозните и прогнозни ресурси на газ и хелий се оценяват и отчитат в единици обем. Преброяването, оценката и отчитането се извършват при условия, намалени до стандартни (при налягане 0,1 MPa и температура 20°C).

20. Оценяването и отчитането на качеството на нефта и горимите газове се извършва в съответствие с установените изисквания, като се отчита технологията на производство и преработка, която осигурява комплексното им използване.

21. Находища (находища) на нефт и горими газове с цел водене на отчетност на запасите от нефт и газ се подразделят според фазовото състояние и състава на въглеводородните съединения, според големината на запасите и сложността на геоложката структура.

22. При постъпване на притока на подземни води от кладенци на нефтени и горими газови находища се определят температурата, химичният състав на подземните води, съдържанието на йод, бром, бор и други полезни компоненти в тях, за да се обоснове целесъобразността от провеждане на специални геоложко-проучвателни работи в за оценка на запасите от подземни води и определяне на възможността за тяхното използване за извличане на полезни компоненти или за топлоенергийни, балнеологични и други нужди.

23. При изчисляване и отчитане на запаси и ресурси от нефт и газ се предвиждат мерки за опазване на недрата, опазване и подобряване на околната среда при разработването на нефтени и газови находища.

II. Групи запаси и ресурси на нефт и газ по икономическа ефективност

24. Според степента на икономическа ефективност и възможността за тяхното промишлено развитие и използване запасите от нефт и газ и съдържащите се в тях компоненти се разделят на две групи, подлежащи на отделно изчисляване и отчитане - промишлено значими и непромишлени.

25. Индустриално значимите резерви се подразделят на нормално рентабилни и условно рентабилни.

25.1. Запаси от находища (находища), чието участие в разработването към момента на оценката по технико-икономически изчисления е икономически ефективно на конкурентен пазар при използване на оборудване и технология за добив и преработка на суровини, които осигуряват съответствие с изискванията за рационално използване на недра и опазване на околната среда (обикновено печелившо);

25.2. Запаси от находища (находища), чието участие в разработката към момента на оценката, според технико-икономическите изчисления, не осигурява приемлива ефективност на конкурентен пазар поради ниски технически и икономически показатели, но разработването на които става икономически възможно, когато промяна в цените на петрола и газа или нови оптимални пазари за продажби и нови технологии (условно печеливши).

26. Нетърговските резерви включват запаси от находища (находища), чието участие в разработването към момента на оценката не е икономически осъществимо или технически или технологично невъзможно. Тази група включва запаси от нефт и горими газове от находища (находища), които са икономически неизгодни за разработване на настоящия етап, както и законсервирани находища, находища, разположени във водоохранителни зони, населени места, постройки, селскостопански съоръжения, природни резервати, паметници на природа, история и култури и находища, които са значително отдалечени от транспортни пътища и територии с развита инфраструктура за добив на петрол.

27. При индустриално значими находища на базата на технологични и икономически изчисления се изчисляват и отчитат възстановими резерви.

Възстановимите запаси включват част от геоложки запаси, добивът на които от недрата към датата на изчисляване е икономически ефективен на конкурентен пазар при рационално използване на съвременни технически средства и производствени технологии, като се отчита спазването на изискванията за опазване на недрата и околната среда.

28. При находища и находища с нетърговски запаси се изчисляват и отчитат геоложките запаси.

29. Ресурсите за икономическа ефективност се разделят на две групи: рентабилни и неограничено рентабилни.

Разходно-ефективните ресурси включват ресурси, които имат положителна предварителна (или експертна) очаквана стойност на резервите.

Неограничено рентабилните ресурси са ресурси, които към датата на оценка имат несигурна очаквана цена на резервите.

30. Възстановимите ресурси се открояват в икономическите ресурси.

Възстановимите ресурси включват частта от геоложки ресурси, които са икономически жизнеспособни за извличане от подземните повърхности към датата на оценката.

31. В неограничено печеливши ресурси, възстановими ресурси не се разпределят.

III. Категории запаси и ресурси на нефт и газ по геоложки познания и степен на индустриално развитие

32. Запасите от нефт и горими газове се разделят на категории според геоложките познания и степента на индустриално развитие: А (проверима), Б (установена), С_1 (оценена), С_2 (оценена).

33. Категория А (надежден)- разработени запаси на находището или негова част, пробити от оперативната мрежа на кладенците в съответствие с проектната документация за разработка. Определя се геоложкият строеж на находището, формата и размерите, обосновават се флуидни контакти по данни от сондаж, пробовземане и каротаж. Литоложки състав, вид на резервоарите, ефективна и нефтена и газонаситена дебелина, свойства на резервоара и наситеност на нефт и газ, състав и свойства на въглеводородите в резервоар и стандартни условия и технологични характеристики на находището (режим на работа, дебит на нефт, газ, кондензат , продуктивност на сондажа ) се установяват според данните за експлоатацията на кладенеца, хидравличната проводимост и пиезопроводимостта на резервоара, налягането в резервоара, температурата, коефициентите на изместване са проучени достатъчно подробно за изграждане на многоизмерни геоложки и филтрационни модели на находището с висока степен на надеждност. Доходното разработване на находището се определя от технологичния документ за разработване и се потвърждава от реалното производство.

1) запаси от промишлено разработени находища (или части от тях), дренирани от производствени кладенци с внедрени технологии за разработване в съответствие с проектната документация за разработка;

2) запаси от индустриално разработени находища (или части от тях), които не са източени по различни причини към датата на изчисляване (в района на празни кладенци), чието въвеждане в разработка е икономически оправдано и няма да изисква значително допълнителни капиталови разходи;

3) запаси на разработеното находище (или част от него), които могат да бъдат допълнително икономически извлечени от геоложките запаси на това находище чрез използване на индустриално разработени методи за повишено нефтодобив (EOR);

4) запаси, които могат да бъдат извлечени допълнително от геоложките запаси на това находище поради уплътняването на първичната мрежа на производствените кладенци.

34. Категория B (инсталиран)- запаси на проучено, подготвено за разработване находище (или част от него), проучено чрез сеизмични проучвания или други високоточни методи и пробити чрез търсене, оценка, проучване и напреднали производствени кладенци, които са давали индустриален приток на нефт или газ. Геоложката структура на находището, порьозността и резервоарните свойства на скалите на резервоара, съставът и свойствата на флуидите, хидродинамичните характеристики, дебитите на кладенеца са доста добре проучени въз основа на резултатите от геоложки и теренни проучвания и опитна експлоатация на единични кладенци. Степента на познаване на параметрите на резервоара е достатъчна за изграждане на надеждни геоложки и филтрационни модели на находището. Рентабилното разработване на находището се потвърждава от данни от пробна експлоатация, проучвания на сондажи и е обосновано от проектния процес за разработка.

35. Категория C_1 (оценена)- запаси на част от находище, проучено чрез надеждно сеизмично проучване или други високоточни методи в зоната на възможно отводняване на неизпитани кладенци и в близост до запасите от категории А и Б, при условие че наличната геоложка и геофизична информация показва с висока степен на вероятност търговската производителност на проникналия резервоар в тази част на находището. Степента на геоложко познаване на геоложките и полеви параметри на находището е достатъчна за изграждане на предварителен геоложки модел и изчисляване на запасите.

Технологичните параметри на разработката на находището се определят по аналогия с проучените площи на находището или по аналогии за други разработени находища;

Доходността на разработката се определя по аналогия с изследваната част от находището.

1) непробиваната част от находището, непосредствено съседна на запасите от категория А + В на разстояние, равно на зоната на възможно отводняване;

2) части от находището в зоната на неизпитани кладенци, ако производителността на това находище е доказана чрез изпитване или експлоатация в други кладенци.

36. Категория C_2 (предполагаемо)- запаси в непроучени чрез сондаж части от находището и в дренажната зона на транзитни неизпитани кладенци. Познанията за геоложките и полеви параметри на находището се приемат по аналогия с изследваната част от находището, а при необходимост и с находища с подобна структура в рамките на дадения нефтено-газов район. Наличната информация е достатъчна за изграждане на предварителен геоложки модел и изчисляване на запасите. Технологичните параметри и икономическата ефективност на разработването на запасите се определят по аналогия с изследваните площи на находището или по аналогии за разработените находища.

1) участъци на резервоара между доказания контур на резервоара и границите на запасите от по-високи категории, ако има достатъчно геоложка и геофизична информация, за да се направи заключение за непрекъснатостта на резервоара;

2) резервоари с недоказана продуктивност, но проучени на базата на данни за каротаж на кладенци в транзитни производствени кладенци, докато има разумна увереност, че според данните от каротажа те могат да бъдат продуктивни;

3) непробити тектонски блокове върху находища с установена продуктивност. Същевременно наличната геоложка информация показва, че е възможно продуктивните пластове в блоковете да са сходни по литофациални характеристики с изследваната част от находището.

37. При водене на отчетност резервите от категории А, Б и С_1 не се препоръчват да се сумират с резерви от категория С_2.

38. Ресурсите на нефт и горими газове се подразделят на категории D_1 (локализирани); D_2 (прогноза) и D_3 (прогноза).

39. Категория D_1 (локализирано)- ресурси от нефт и горими газове от евентуално продуктивни формации в капани, идентифицирани и подготвени за сондиране. Формата, размерът и условията на възникване на предлаганите находища се определят въз основа на резултатите от геоложки и геофизични проучвания, дебелината и резервоарните свойства на резервоарите, съставът и свойствата на нефт и газ се приемат по аналогия с проучените находища.

40. Категория D_2 (обещаващо)- ресурси на нефт и горими газове на литоложко-стратиграфски комплекси и хоризонти с доказан търговски нефтен и газов потенциал в рамките на големи регионални структури. Количествената оценка на прогнозните ресурси се извършва въз основа на резултатите от регионални геоложки, геофизични, геохимични проучвания и по аналогия с открити находища в рамките на прогнозния район.

41. Категория D_3 (прогноза)- нефтени и газови ресурси на литоложко-стратиграфски комплекси, оценени в рамките на големи регионални структури, чийто търговски нефтен и газов потенциал все още не е доказан. Въз основа на данните от геоложки, геофизични и геохимични изследвания се прогнозират перспективите за нефтогазовия потенциал на тези комплекси. Количествената оценка на прогнозните ресурси от тези категории се прави по прогнозни параметри на базата на наличните геоложки представи и по аналогия с други, по-проучени райони, където са установени проучени находища на нефт и горими газове.

IV. Характеристики на находищата (отлаганията) на нефт и горими газове по фазово състояние

42. В зависимост от фазовото състояние и състава на основните въглеводородни съединения в подпочвените слоеве, залежите (находища) на нефт и горими газове се разделят на:

1) масло (H), съдържащо само масло, наситено в различна степен с газ;

2) газьол (ГН), при който основната част от находището е нефт, а газовата шапка не надвишава нефтената част на находището по отношение на еталонното гориво;

3) нефт и газ (ПГ), които включват газови находища с нефтена основа, в които нефтената част е по-малко от 50% от обема на стандартното гориво;

4) газ (G), съдържащ само газ;

5) газов кондензат (ГК), съдържащ газ с кондензат;

6) нефт и газов кондензат (NGC), съдържащ нефт, газ и кондензат.

43. При газовите находища се разграничават следните групи газови кондензатни отлагания по съдържание на C_5+v:

1) нисък кондензат - със съдържание на кондензат по-малко от 25 g/m3;

2) среден кондензат - със съдържание на кондензат от 25 до 100 g/m3;

3) висок кондензат - със съдържание на кондензат от 100 до 500 g/m3;

4) уникален кондензат - със съдържание на кондензат над 500 g/m3.

V. Градиране на находищата (находките) на нефт и горими газове по размера на възстановимите запаси

44. Нефтените и газовите находища по отношение на извлекаемите нефтени запаси и геоложки газови запаси се разделят на:

1) уникален - повече от 300 милиона тона нефт или 500 милиарда m3 газ;

2) големи - от 30 до 300 милиона тона нефт или от 30 до 500 милиарда m3 газ;

3) среден - от 3 до 30 милиона тона нефт или от 3 до 30 милиарда m3 газ;

4) малки - от 1 до 3 милиона тона нефт или от 1 до 3 милиарда m3 газ;

5) много малък - по-малко от 1 милион тона нефт, по-малко от 1 милиард m3 газ.

VI. Разпределение на находищата на нефт и горим газ според сложността на геоложката структура

45. Според сложността на геоложката структура се разграничават находищата:

1) проста структура- монофазни отлагания, свързани с ненарушени или слабо нарушени структури, продуктивните образувания се характеризират с постоянство на дебелината и свойствата на резервоара по площ и разрез;

2) сложна структура- еднофазни и двуфазни отлагания, характеризиращи се с неравномерни по площ и разрез дебелини и резервоарни свойства на продуктивните образувания, или наличие на литоложки замествания на резервоари с непроницаеми скали, или тектонски нарушения;

3) много сложна структура- еднофазни и двуфазни отлагания, характеризиращи се както с наличието на литоложки замествания или тектонски смущения, така и с неравномерни дебелини и резервоарни свойства на продуктивните образувания, както и отлагания със сложна структура с тежки нефти.

Как ще се отрази на дейността на клиниките новият закон за пластичната хирургия, който влезе в сила на 31 май 2018 г.? Какво ще се промени за пациентите и медицинския персонал, съгласно Заповед № 298н? Какво ще трябва да се промени във вътрешната структура и сложното оборудване на класните стаи?

Първо, заслужава да се отбележи, че Заповедта „За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на пластичната хирургия“ замени стария документ № 555n на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 30 октомври 2012 г. поради фактът, че смъртността от подобни операции остава на доста високо ниво. Заповед № 298н от 31 май 2018 г. е предназначена за защита на клиентите на центрове за естетична медицина и пластична хирургия. Предвижда се качеството на услугите с най-новите въведения да се подобри значително.

Характеристики и промени

Поръчките важат за отделни стаи, блокове и цели центрове по пластична хирургия. Сега сложното оборудване е по-строго регламентирано, което трябва да задължи собствениците на медицински центрове да спазват добре определени стандарти, да закупят всичко необходимо за процедурата по лицензиране.

Строго ще се контролират мерките за закупуване на апаратура и медицинско оборудване, предназначени за прегледи, хирургични операции и поддържане на състоянието на пациентите през рехабилитационния период. Тези клиники, които не въведат необходимите промени в работата си, съгласно Заповед № 298н от 31 май 2018 г., ще бъдат принудени да преустановят дейността си.

Кои точки се коригират с новия закон?

Документът обхваща най-важните аспекти на клиниките по пластична хирургия, от оборудването на стаи, отделения и комплексни центрове до стандартите за персонал и организацията на работата на медицинския персонал. Въз основа на промените, предвидени в новия закон за пластичната хирургия, MEDMART LLC е рационализирала раздела Готови решения за клиники на това кариерно ориентиране.

Заповед No 298н от 31.05.2018 г. утвърждава реда за предоставяне на услугите. Видове медицински грижи, които трябва да предоставя един съвременен център за пластична хирургия:

спешни, спешни и планирани;
първично специализирани и специализирани. Здравеопазване в този случай означава услуги, включващи високотехнологично оборудване и технологии.

Новият закон урежда и болничните и амбулаторните условия. По-подробно са разработени условията, при които трябва да се оказва помощ на пациенти под денонощен контрол или престой в дневен стационар.

Регламентирана е и дейността на хирург, който се допуска преди оперативни интервенции. Сертифициран специалист трябва да предоставя услуги само в офис, който напълно отговаря на тази поръчка. Наличието на пластичен хирург в персонала на болницата не означава възможност за провеждане на пълноценна дейност. Операциите в областта на "пластичната хирургия" могат и трябва да се извършват само в онези стаи/офиси, които отговарят на новия закон в абсолютно всички отношения.

Показания за пластична хирургия - свеж вид

Това, което се промени драстично, е влиянието на желанията на самите пациенти в клиниката. Сега амбициите за собствения външен вид и исканията за неговата корекция не са основният тласък за действията на хирурга. Новият закон, който влезе в сила на 31 май 2018 г. в Русия, ограничава дейността на специалисти, ако няма убедителни медицински показания за извършване на една или друга интервенция.

Всички промени в сравнение с предишния документ са описани подробно в параграф 2 от закона. Поддържането и възстановяването на човешкото здраве се превърна в приоритет. Целта на услугите, които трябва да предлагат центровете за естетична медицина, е да върнат пациента към нормалния живот след злополука, нараняване, вследствие на комплексно заболяване и употреба на силнодействащи лекарства. Можете да опишете накратко дейността на клиниките, както следва:

елиминиране на функционални дефекти;
връщане на първични анатомични данни, загубени по различни причини;
корекция на ятрогенни аномалии, генетично вродени или придобити през живота;
коригиране на външния вид, възможно най-близо до общоприетите идеи за външния вид на човек;
травматична ампутация на различни крайници по медицински причини;
реконструктивна пластмаса, която прави възможно натрупването на кости и меки части на местата на увреждане;
борба със стареенето. Тук е допустимо да се засягат различни части на главата и тялото на лице, потърсило професионална помощ;
промяна в анатомията на отделните структури, подлежащите и покривните тъкани, което допринася за връщането на пациента към обичайния му начин на живот.

Ако желанието на който и да е човек, кандидатствал за завършил, преди беше поставен на преден план, днес такава формулировка е напълно премахната от регулаторния документ. Вече няма да е възможно да промените външния си вид без нужда и по очевидни причини. Самият лекар ще определи необходимостта от конкретна операция, въз основа на положителните аспекти, които пациентът му ще придобие след определено събитие или процедура.

Пластичната хирургия ще се доближи максимално до традиционната медицина, насочена към подобряване и поддържане на здравето, удължаване на нормалния живот на гражданите. Промяната на формата на носа или ушите, поддаването на модните тенденции или собственото си настроение няма да работи!

Именно преминаването на пластичната хирургия и сектора на естетичната медицина в мейнстрийма на чисто медицинско направление е най-ценната промяна, която трябва да се случи с въвеждането на нов закон в практиката в Русия.

Поръчка Номер.298н от 31 май 2018 г. и нов пластичен хирург

Кои ще бъдат новите лекари, как ще работят? Остарелият Орден беше в много отношения несъвършен. Специалистите смятат, че основната му грешка е била да допусне сложни операции, които могат да доведат до фатални последици за живота на хората, на хирурзи, преминали краткосрочно обучение за извършване на определени оперативни интервенции.

С иновациите рязко ще се стесни кръгът на тези лекари, макар и дълготрайно практикуващи хирурзи, на които ще бъде позволено да извършват конкретни оперативни интервенции. Компетентността на пластичните хирурзи остава цялата гама от мерки за промяна на анатомичните и структурни промени в различни части на тялото на пациента. А хирурзите, които са специализирали в други области, но са преминали курсове за преквалификация, ще трябва да се върнат към извършването на дейности в основния си профил. Пълноценното обучение продължава няколко години, а придобитите на практика умения дават основата за безгрешно провеждане на дейностите.

По този начин новият закон, с всичките му изменения, ще помогне да се премахнат от сегмента на предоставянето на услуги в центровете за пластична и естетична хирургия онези лекари, които нямат достатъчно компетентност по този въпрос.

Предвид прехода от желанието на пациента да подобри външния си вид към всякакъв вид помощ за поддържане на здравето на гражданите, центровете трябва да провеждат консултации в различни клонове на медицината. Това означава, че персоналът трябва да бъде увеличен. А клиентите на центровете за пластична хирургия вече ще могат да получават информация преди всяка операция от:

педиатър и неонатолог (за детска хирургия), интернист;
УНГ лекар;
гинеколог;
невролог и невропатолог;
уролог;
ортопед-травматолог;
офталмолог;
козметолог и дерматовенеролог;
хирург, участващ във възстановяването на лицево-челюстния апарат.

Този подход е предназначен да елиминира грешките, допуснати на практика по-рано. Пациентите ще бъдат информирани предварително за качеството, обема, видовете дейности. Те ще получат съвети за възможни промени в работата на различни органи и системи за поддържане на живота, както отрицателни, така и положителни. Всеки гражданин, който реши да си направи пластична операция по свое желание или по медицински причини, ще бъде запознат с възможните рискове и произтичащите от тях последици. Това трябва да намали потока от пациенти, които провеждат експерименти с външния вид и решават за анатомични промени без основателна причина.

Как ще се променят клиниките?

Не всичко е толкова объркващо и сложно, колкото изглежда на пръв поглед! Новият закон и Заповедта за пластичната хирургия не принуждават центровете да увеличават значително разходите за обучение и наемане на специализирани специалисти в различни области. Ако в персонала няма лекар, той може да бъде привлечен да работи по договор на непълно работно време. Основното тук е, че пациентите получават информация за състоянието на собственото си здраве, възможното му подобрение или влошаване в резултат на предоставянето на определени услуги в рамките на центъра за пластична хирургия.

Важни точки в комплексното оборудване на офисите

Държавните разпоредби не важат за частните клиники. Оборудването на кабинетите е описано в Приложение № 1, което показва, че сега такива помещения трябва да бъдат включени в центровете на медицинските комплекси. Хирурзите, които не отговарят на квалификационните изисквания за профил пластична хирургия, няма да бъдат допуснати до практикуване.

Второто приложение към Заповедта от 31.05.2018 г. регламентира съвместната дейност на хирурзите и медицинските сестри, които трябва да бъдат най-малко по един на лекар. За всеки 3 помещения трябва да се разпредели поне 1 санитарен работник. Приложение № 6 е посветено на подготовката на отдела по пластична хирургия за лицензиране. В същото време оперативният блок има свои собствени изменения и списък на оборудването.

Кабинетът трябва да бъде ясно зониран - съблекалня и място за първични и планови прегледи с цялото необходимо оборудване. Инвазивни дейности не трябва да се извършват в общата стая. Разрешени са само превръзки след операции, ако състоянието на пациента е стабилно. Сред видовете анестезия е разрешено само приложение, други видове анестезия се извършват в кабинета на пластичен хирург.

Третото приложение към новата заповед е посветено на правилните стандарти за оборудване. Съдържа таблици със списък на задължително и допълнително (препоръчително) оборудване, консумативи и др.

Следните приложения регламентират работата на центровете и отделенията за пластична хирургия в рамките на многопрофилните болници. Всички помещения на отделението, в което се извършват операции по пластична хирургия, трябва да се намират в същата сграда или част от сградата. При преместване на пациент е невъзможно извеждането/изнасянето от една и съща сграда, разрешено е придвижването от сграда в сграда през топли оборудвани преходи.

Нови кабинети в центъра на пластичната хирургия:

рентгенов кабинет с модерна апаратура. Томограф или рентгенова снимка не са задължителни само за стоматологични клиники. В общите клиники, където се извършват различни операции, трябва да се монтират ЯМР и мамографи за изследване на млечните жлези;
анестезиологичен кабинет/отдел.;
реанимация с реанимация за необходимата апаратура, в зависимост от фокуса - детски или център за възрастни;
лаборатория за диагностични и клинични изследвания;
съблекалня;
оперативен блок;
кабинет или отделение по трансфузиология с апарати за кръвопреливане.

Заключения по прилагането на новия закон

Ако по-рано нямаше място за трансфузиология и кръвопреливане, сега е задължително. Въвежда се денонощна болница, работен ден и амбулатория. Кабинетът с рентгеново оборудване е оборудван в стриктно съответствие със списъка. Можете да забравите за пренасочването на пациенти към центрове на трети страни за такива проучвания.

Хирурзите, които са завършили висше обучение, няма да се занимават с пластична хирургия. Всички сериозни манипулации могат да се извършват само от специализирани специалисти, които са преминали пълно обучение и са получили диплома с квалификация в съответния профил.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПОРЪЧКА
от 31.05.2018 г. No 298н

ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА РЕДАКТА ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ
ЗА ПРОФИЛА "ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ"

Регистриран в Министерството на правосъдието на Русия на 22 юни 2018 г. № 51410

В съответствие с член 37 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., № 48, чл. 6724; 2015, № 10, чл. 1425 ; 2017, № 31, т. 4765), нареждам:

1. Утвърждава приложената Процедура за оказване на медицинска помощ в областта „пластична хирургия”.

2. Признайте за невалидна заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 30 октомври 2012 г. № 555n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в областта на„ пластичната хирургия “ (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 18 февруари 2013 г., рег. № 27150).

министър
В. И. Скворцова

Одобрен
по поръчка
от 31.05.2018 г. No 298н

ПОРЪЧКА
ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ПО ПРОФИЛА
"ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ"

1. Тази процедура установява правилата за предоставяне на медицинска помощ на възрастни и деца в областта на "пластичната хирургия" (наричани по-долу медицински грижи) в медицински организации и други организации, извършващи медицинска дейност (наричани по-долу медицински организации). ).

2. Медицинската помощ включва набор от мерки, насочени към поддържане и (или) възстановяване на здравето и включително предоставяне на медицински услуги, чиято цел е:

елиминиране на анатомични и (или) функционални дефекти на покривните и подлежащите тъкани от всякаква локализация в резултат на наследствени и вродени малформации, наранявания и техните последствия, заболявания и хирургични интервенции, включително ятрогенни дефекти, както и травматични ампутации на крайници, техните сегменти и други фрагменти от човешкото тяло с всякаква локализация чрез методи на реконструктивна пластична хирургия;
промяна на външния вид, формата и взаимоотношенията на анатомичните структури на всяка област на човешкото тяло в съответствие с общоприетите естетически стандарти и идеи на конкретен пациент, включително коригиране на промени, свързани с възрастта, коригиране на последствията от елиминиране на анатомични и (или) функционални дефекти на покривните и подлежащите тъкани с всякаква локализация с помощта на пластична хирургия, водещи до подобряване на качеството на живот чрез методи на естетичната пластична хирургия.

3. Медицинската помощ се предоставя под формата на:

първична специализирана здравна помощ;
специализирани, с изключение на високотехнологични, медицински грижи.

4. Медицинската помощ се предоставя при следните условия:

амбулаторно (при състояния, които не предвиждат денонощно медицинско наблюдение и лечение);
стационарни (при условия, осигуряващи денонощно медицинско наблюдение и лечение).

5. Медицинската помощ се предоставя под следните форми:

спешна - медицинска помощ, предоставена при внезапни остри заболявания, състояния, обостряне на хронични заболявания, които представляват заплаха за живота на пациента;
спешна помощ - оказване на медицинска помощ при внезапни остри заболявания, състояния, обостряне на хронични заболявания без явни признаци на заплаха за живота на пациента;
планова - медицинска помощ, която се предоставя при лечението и профилактиката на заболявания и състояния, които не са придружени от заплаха за живота на пациентите, които не изискват спешна и спешна помощ, чието забавяне на предоставянето за определено време ще не води до влошаване на състоянието на пациентите, заплаха за живота и здравето им.

6. Първичната специализирана здравна помощ за пациенти в областта на "пластичната хирургия" се предоставя от пластични хирурзи амбулаторно (в кабинета на пластичен хирург) и предвижда следните дейности:

за идентифициране на анатомични и (или) функционални дефекти на покривните и подлежащите тъкани от всяка локализация в резултат на наследствени и вродени малформации, наранявания и техните последствия, заболявания и хирургични интервенции (ятрогени дефекти), както и травматични ампутации на крайници, техните сегменти и други фрагменти от човешкото тяло с всякаква локализация;
за идентифициране на естетически дефекти във външния вид, формата и взаимоотношенията на анатомичните структури на всяка област на човешкото тяло, включително промени, свързани с възрастта, последиците от елиминирането на анатомични и (или) функционални дефекти на покривните и подлежащите тъкани от всяка локализация с помощта на пластична хирургия и свързани с желанието на пациента да приведе външния си вид в съответствие с общоприетите естетически стандарти и собствените си представи;
да оказва медицинска помощ в съответствие с клиничните препоръки.

При невъзможност за предоставяне на медицинска помощ в рамките на първичната специализирана здравна помощ и има доставчик на специализирана медицинска помощ от профил „пластична хирургия”.

7. Специализирани, с изключение на високотехнологични, медицински грижи се предоставят от пластични хирурзи в стационарни условия (в отделения за пластична хирургия или центрове за пластична хирургия) и предвижда набор от мерки за превенция, диагностика и предоставяне на медицинска помощ, както и медицинска рехабилитация в съответствие с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и на базата на стандарти за медицинска помощ.

8. При наличие на медицински показания медицинска помощ се предоставя с привличане на лекари специалисти по специалностите, предвидени в Номенклатурата на специалностите на специалистите с висше медицинско и фармацевтично образование.<1>.

<1>Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 7 октомври 2015 г. № 700n „За номенклатурата на специалностите на специалисти с висше медицинско и фармацевтично образование“ (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 12 ноември 2011 г., регистрационен № 39696), изменен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 11 октомври 2016 г. № 771n (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 26 декември 2016 г., регистрационен № 44926).

9. За осигуряване на достъпност и качество на медицинска помощ, медицинските организации използват телемедицински технологии<2>.

<2>Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 30 ноември 2017 г. № 965n „За одобряване на процедурата за организиране и предоставяне на медицинска помощ с помощта на телемедицински технологии“ (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 9 януари 2018 г. , рег. № 49577).

10. Медицинска помощ се предоставя съгласно приложения No 1 - 9 към тази процедура.

Заявление No1

одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

ПРАВИЛА ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА

1. Настоящите правила установяват реда за организиране на дейността на кабинета на пластичен хирург (наричан по-долу кабинета), който е структурно звено на медицинска организация или друга организация, извършваща медицинска дейност (наричана по-долу медицински организации). ).

2. Кабинетът е организиран за оказване на медицинска помощ на населението в областта на "пластичната хирургия".

3. На длъжността пластичен хирург на Кабинета се назначава специалист, отговарящ на Квалификационните изисквания за медицински и фармацевтични работници с висше образование в направление на обучение „Здравеопазване и медицински науки”.<1>специализирана в пластичната хирургия.

<1>

4. Структурата и щатът на кабинета се установяват от ръководителя на медицинската организация, в която е създаден кабинетът, въз основа на обема на предоставените медицински грижи, като се вземат предвид препоръчителните щатни стандарти, предвидени в Приложение № 2 към Ред за оказване на медицинска помощ на пълнолетно население по профил "пластична хирургия", утвърден с тази заповед.

стая за преглед на пациенти;
стая за медицински манипулации (съблекалня).

6. Оборудването на Кабинета се извършва в съответствие със стандарта на оборудване, предвиден в Приложение № 3 към Реда за оказване на медицинска помощ на пълнолетно население по профил „пластична хирургия”, утвърден с тази заповед. .

7. Основните функции на кабинета са:

предоставяне на консултативна, диагностична и терапевтична помощ на пациенти, нуждаещи се от медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия";
диспансерно наблюдение и медицинска рехабилитация на пациенти, нуждаещи се от медицинска помощ в направление „пластична хирургия”;
предприемане на мерки за първична превенция на развитието на заболявания и състояния, свързани с профила "пластична хирургия", както и вторична профилактика на усложненията и прогресивното протичане на тези заболявания и състояния;
решаване на организационни въпроси за предоставяне на медицинска помощ по профил "пластична хирургия";
насочване на пациенти със заболявания и състояния, изискващи предоставяне на медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия" за оказване на медицинска помощ в стационарните условия на медицинска организация;
разработване и прилагане на мерки за санитарно-хигиенно възпитание;
въвеждане в практиката на нови методи за профилактика, диагностика и лечение на пациенти със заболявания и състояния, свързани с профила „пластична хирургия”;
<2> <3>.

<2>

8. В кабинета е разрешено извършването на следоперативни превръзки без анестезия или с използване на аппликационна анестезия. Не се допускат всякакви други видове инвазивни медицински интервенции, включително инфилтративна, проводна и други видове анестезия.

Заявление No2
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ СТАНДАРТИ ЗА ПЕРСОНАЛ
КАБИНЕТ НА ПЛАСТИЧЕН ХИРУРГ

Заявление No3
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

СТАНДАРТ НА ОБОРУДВАНЕ НА КАБИНЕТА ПЛАСТИЧЕН ХИРУРГ

№ п / стр	име	Необходимо количество, бр.
медицински устройства
1.	Диван	1
2.	Шкаф за превръзки и лекарства	1
3.	Шкаф за медицински документи	1
4.	Висомер	1
5.	чанта Ambu	1
6.	Тонометър	1
7.	Контейнер за съхранение на стерилни инструменти	при поискване
8.	тоалетна масичка	1
9.	Маса с инструменти	1
10.	Манипулационна маса	1
11.	Малък хирургически комплект	1
12.	Стерилизатор за медицински инструменти	1
13.	Хладилник	1
14.	Негатоскоп	1
15.	Бактерициден въздушен облъчвател	1
16.	Лампа без сянка	1
17.	везни	1
18.	Стетофонендоскоп	при поискване
19.	Преносим комплект за реанимация	1
20.	Еднократна шпатула	при поискване
21.	Рулетка	при поискване
22.	Медицински термометър	при поискване
23.	Контейнери за дезинфекция на инструменти	при поискване
24.	Резервоари за събиране на битови и медицински отпадъци	2
25.		1

1.	Безопасен за съхранение на лекарства	при поискване
2.	Персонален компютър с принтер, интернет достъп	1

Заявление No4
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

ПРАВИЛНИК ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА НА ОТДЕЛЕНИЕ ПО ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ

1. Настоящите правила установяват реда за организиране на дейността на отделението по пластична хирургия (наричано по-долу отделението), което е структурно звено на медицинска организация или друга организация, извършваща медицинска дейност (наричана по-долу медицински организации) .

2. Отделението се създава като структурно поделение на медицинска организация, предоставяща медицинска помощ в стационарни условия.

3. Отделението се организира при денонощно функциониране в медицинската организация:

Рентгеново отделение (кабинет), оборудвано със стационарен рентгенов диагностичен апарат (с изключение на дентални) и (или) стационарен рентгенов компютърен томографски апарат (с изключение на дентални), както и мамографски Рентгенов апарат и (или) апарат за ядрено-магнитен резонанс с възможност за извършване на магнитно-резонансна томография на млечните жлези (в структурата на рентгеновата услуга, необходима за предоставяне на медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия" , стоматологични кабинети с рентгенов апарат не се вземат предвид);
<1>
<2>
дресинг.

<1>

<2>

Рентгеновото отделение (кабинет), отделението по анестезиология-реанимация, клинично-диагностичната лаборатория, залата за кръвопреливане (зала за кръвопреливане), операционната (операционната) трябва да бъдат разположени в рамките на имотния комплекс, функционално и технологично интегрирани с отделение по пластична хирургия. Функционално и технологично обединение означава разполагането на тези отделения в рамките на една и съща сграда или комплекс от сгради, свързани с топли преходи, осигуряващи движението и транспортирането на пациентите без напускане на помещенията, използвани от медицинската организация.

4. В медицинската организация, в структурата на която е създадено Отделението, трябва да има възможност за оказване на консултативна помощ от лекари специалисти в следните профили: „терапия“, „неврология“, „дерматовенерология“, „педиатрия“, „ оториноларингология", "офталмология", "акушерство и гинекология", "хирургия", "урология". При липса на необходимите лекари специалисти в медицинска организация е възможно привличането на лекари специалисти от други медицински организации по споразумение, при условие че такива медицински организации имат лиценз за съответната работа (услуги).

5. Отделението се ръководи от началник, назначаван и освобождаван от ръководителя на медицинската организация, в която е организирано.

6. На длъжността ръководител на катедрата се назначава специалист, отговарящ на Квалификационни изисквания за медицински и фармацевтични работници с висше образование в направление на обучение „Здравеопазване и медицински науки”.<3>(по-нататък - Квалификационни изисквания), специалност пластична хирургия.

<3>Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 8 октомври 2015 г. № 707n „За одобряване на квалификационни изисквания за медицински и фармацевтични работници с висше образование в областта на обучение „Здравеопазване и медицински науки“ (регистрирана от Министерството на Правосъдие на Руската федерация от 23 октомври 2015 г., регистрационен № 39438 ), изменен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 юни 2017 г. № 328n (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 3 юли 2017 г. рег. No 47273).

7. На длъжността пластичен хирург на Отделението се назначава специалист, отговарящ на Квалификационните изисквания по специалност "пластична хирургия".

8. Структурата на Отделението и щатното му разписание се установяват от ръководителя на медицинската организация, в която е организирано, въз основа на обема на лечебно-диагностичната работа и препоръчителните щатни нормативи, съгласно Приложение № 5 към реда. за оказване на медицинска помощ по профил „пластична хирургия”.

9. Отделението трябва да осигури наличието на денонощен дежурен екип, състоящ се от пластичен хирург и отделна медицинска сестра за непрекъснато наблюдение на пациентите.

10. По време на всички оперативни интервенции, извършвани при оказване на медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия", трябва да се осигури постоянно присъствие в операционната на анестезиолог-реаниматор за всякакъв вид анестезия.

11. Продължителността на престоя на пациента в болница след операцията се определя от лекуващия му лекар, като се вземат предвид медицинските показания.

12. Структурата на отдела включва:

стая за прегледи;
лекарски кабинет;
камери;
съблекалня;
процедурни;
сестрински.

13. Оборудването на Отделението се извършва в съответствие със стандарта за оборудване на отделението по пластична хирургия съгласно Приложение No 6 към Реда за оказване на медицинска помощ по профил „пластична хирургия”, утвърден с тази заповед. .

14. Отделът изпълнява следните функции:

предоставяне на специализирана, с изключение на високотехнологична, медицинска помощ чрез извършване на реконструктивна и (или) естетична пластична хирургия с помощта на хирургични (включително микрохирургични) методи в съответствие с клиничните препоръки, въз основа на стандартите за медицинска помощ;
предприемане на мерки за предотвратяване на заболявания и състояния, изискващи медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия";
подготовка и провеждане на диагностични процедури в стационарни условия;
разработване и внедряване на нови медицински технологии, свързани с профила "пластична хирургия";
разработване и прилагане на мерки, насочени към подобряване на качеството на лечебно-диагностичната работа в областта на "пластичната хирургия";
извършване на експертиза за временна неработоспособност;
професионално развитие на медицинските работници по въпросите на специализираната медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия";
предоставяне на консултантска помощ на лекари специалисти от други отделения на медицинска организация по въпросите на превенцията, диагностиката, лечението и рехабилитацията при предоставяне на медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия";
поддържане на медицински досиета;
отчитане по установения начин<4>, събиране и предоставяне на първични данни за медицински дейности за здравни информационни системи<5>.

<4>Клауза 11 от част 1 на член 79 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Собрание Законодателства Российской Федерации, 2011 г., № 48, чл. 6724; 2013, № 48, чл. 6165; 2014, № 30, член 4257) (по-нататък - Федерален закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ).

15. Отделението за осигуряване на дейността си използва възможностите на лечебно-диагностичните и помощните звена на медицинската организация, в рамките на която е организирано Отделението.

16. Катедрата може да се използва като клинична база на професионални образователни организации, образователни организации на висше образование и организации за допълнително професионално образование, както и научни организации.

Заявление No5
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ ДЪРЖАВНИ СТАНДАРТИ НА ОТДЕЛЕНИЕТО ПО ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ

<*>В отделенията по пластична хирургия, в които се извършва реконструктивна пластична хирургия на лицево-челюстната област, при липса на такава в персонала на медицинската организация.

Заявление No6
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

СТАНДАРТ НА ОБОРУДВАНЕ НА ОТДЕЛЕНИЕ ПО ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ

1. Стандартно оборудване на отделението по пластична хирургия (с изключение на операционната (операционна част)

№ п / стр	име	Необходимо количество, бр.
медицински устройства
1.	Работно място на началника на отдела	1
2.	Работното място на лекаря	по брой лекари
3.	Легло функционално
4.	Маса (нощно шкафче) нощно шкафче	от броя на работещите легла
5.	Стол за пациент	от броя на работещите легла
6.	Разпределителна система за медицински газове, сгъстен въздух и вакуум	1 система на отделение
7.	Медицински кабинет	поне 5
8.	Негатоскоп	поне 1
9.	Облъчвател ултравиолетова бактерицидна стена (за помещения)	поне 1
10.	Мобилна медицинска лампа без сянка	поне 2
11.	Шкаф за комплекти хирургично бельо и инструменти	поне 2
12.	Медицински кабинет	поне 1
13.	тоалетна масичка	от броя на превръзките
14.	Маса с инструменти	поне 2
15.	Манипулационна маса	поне 2
16.	апарат за кръвно налягане	поне 2
17.	Стетофонендоскоп	поне 1
18.	Медицински термометър	поне 2
19.	Кутия за стерилизация (bix) за съхранение на стерилни инструменти и материал	поне 2 на съблекалня
20.	Кушетка за медицински преглед	поне 2
21.	Универсален стол за преглед	поне 1
22.	Хладилник за съхранение на лекарства	поне 2
23.	Контейнери с капаци за дезинфектанти	при поискване
24.	Стерилизатор за инструменти	поне 2
25.	Полагане за оказване на медицинска помощ в спешна форма за шок	1
Друго оборудване (оборудване)
1.	Алармена система за отделение	1 система на отделение

2. Стандартът за допълнително оборудване на операционната (операционния блок) на медицинската организация, в структурата на която се създава отделението по пластична хирургия (операционната се преоборудва при липса на изброените елементи на оборудването в нея )

№ п / стр	име	Необходимо количество, бр.
медицински устройства
1.	Операционна маса универсална	поне 1 на операционна зала
2.	Хирургическа лампа без сянка	поне 1
3.	Маса с инструменти	поне 3
4.	Аспиратор (аспиратор) хирургически	поне 1
5.	Контейнери за стерилни хирургически инструменти и материали	поне 6
6.	Електрокоагулатор (коагулатор) хирургически моно- и биполярен с набор от подходящи инструменти
7.	Електрохирургичен апарат с коагулация, подсилена с аргон	поне 1
8.	Контейнер (капацитет) за предстерилизационно почистване, дезинфекция и стерилизация на медицински изделия	поне 4
9.	Електрокомплекс с инструменти за травматология и лицево-челюстна хирургия<*>	поне 2
10.	Комплект за интубация	поне 3
11.	Катетър за еднократна употреба за анестезиология и реанимация	при поискване
12.	Комплект за епидурална анестезия за еднократна употреба	поне 1
13.	Инжектор автоматичен за интравенозни инжекции	поне 1
14.	Анестезиологичен дихателен апарат с възможност за вентилация с три газа (O2, No 2O, въздух), с изпарители за инхалационни анестетици (изофлуран, севрфлуран) с блок за анализ на газ	поне 1 на операционна маса
15.		поне 1
16.	Апарат за интраоперативен мониторинг на лицевия нерв	при поискване
17.	Работен монитор, включително: неинвазивно измерване на кръвното налягане (с интервал от 1 до 15 минути); контрол на сърдечната честота; контрол на електрокардиограмата; контрол на насищането на хемоглобина с кислород (пулсова оксиметрия); контрол на CO2 в газ с изтекъл срок на годност; контрол на O2 в дихателната верига; контрол на термометрия; контрол на дихателната честота	поне 1 на операционна маса
18.	Поставка (статив) за инфузионни системи	поне 2
19.	Дефибрилатор	поне 1
20.	Комплект мебели за операционна зала	поне 1
21.		поне 1
22.	Маса за операционна медицинска сестра	поне 2
23.	Маса с чекмеджета за консумативи	поне 2
24.	Въртящ се стол без облегалка с миещ се калъф	поне 4
25.		поне 1
26.	Мобилен рентгенов апарат с тръба за усилване на изображението или мобилен рентгенов апарат с C-рамена с възможност за флуороскопия, оборудван с монитор и принтер<*>	поне 1
27.	Термоматрак за операционна маса	поне 1
28.	Поставка за дозатори и инфузионни помпи	поне 3
29.	Голям набор от хирургически инструменти	поне 3
30.	Инструменти и комплекти за комбинирана анестезия	поне 4
31.	Полагане на спешна профилактика на парентерални инфекции	при поискване
32.	Операционен микроскоп<*****>	поне 1
33.	Операционни лупи с фар х 2x увеличение	поне 2
34.		при поискване
35.		при поискване
36.	Фарове	при поискване
37.		при поискване
38.	Инструментален съдов комплект	поне 1
39.	Комплект микрохирургични инструменти<****>	поне 2
40.	Комплект инструменти за сухожилия<***>	поне 1
41.	Набор от инструменти за работа върху костите<*>	поне 1
42.	Апарати за външна остеосинтеза с консумативи<*>	при поискване
43.		при поискване
44.	Комплект за дермабразио	при поискване
45.		при поискване

<*>В отделенията по пластична хирургия, които извършват реконструктивна пластична хирургия на костите.

<**>В отделенията по пластична хирургия, в които се извършва реконструктивна пластична хирургия.

<***>В отделенията по пластична хирургия, които извършват реконструктивна пластична хирургия на ръката.

<****>В отделенията по пластична хирургия, в които се извършва реконструктивна пластична хирургия с помощта на микрохирургични техники.

Заявление No7
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

ПРАВИЛА ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА НА ЦЕНТЪРА ПО ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ

1. Този правилник определя реда за организиране на дейността на Центъра по пластична хирургия (наричан по-нататък Център).

2. Центърът се създава като самостоятелна медицинска организация или като структурно подразделение на медицинска организация или друга организация, извършваща медицинска дейност (наричани по-нататък медицински организации), или на функционален принцип.

3. Центърът се организира при денонощно функциониране в медицинската организация:

Рентгеново отделение (кабинет), оборудвано със стационарен рентгенов диагностичен апарат (с изключение на дентални) и (или) стационарен рентгенов компютърен томографски апарат (с изключение на дентални), както и мамографски Рентгенов апарат и (или) апарат за ядрено-магнитен резонанс с възможност за извършване на магнитно-резонансна томография на млечните жлези (в структурата на рентгеновата услуга, необходима за предоставяне на медицинска помощ в областта на пластичната хирургия, стоматологията кабинети с рентгенов апарат не се вземат предвид);
анестезиологично-реанимационно отделение за възрастно население или анестезиологично-реанимационно отделение с отделения за реанимация и интензивно лечение за възрастно население, организирано по реда на Процедурата за оказване на медицинска помощ на възрастното население в профил "анестезиология и реанимация"<1>(при предоставяне на медицинска помощ на възрастното население);
анестезиологично-реанимационно отделение или анестезиологично-реанимационен център, организиран по реда на реда за оказване на медицинска помощ на деца в направление "анестезиология и реанимация".<2>(при предоставяне на медицинска помощ на деца);
клинично-диагностична лаборатория;
стая за кръвопреливане (зала за кръвопреливане);
операционна зала (операционна единица);
дресинг.

<1>Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. № 919n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на възрастното население в областта на „анестезиологията и реанимацията“ (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация). Руската федерация на 29 декември 2012 г., регистрационен № 26512).

<2>Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 12 ноември 2012 г. № 909n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на деца в областта на анестезиологията и реанимацията“ (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 29 декември 2012 г., регистрационен № 26514), изменен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 9 юли 2013 г. № 434n (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 2 август 2013 г., регистрация № 29236).

Рентгеновото отделение (кабинет), отделението по анестезиология и реанимация, клинично-диагностичната лаборатория, трансфузиологичната зала (залата за кръвопреливане), операционната (хирургически блок) трябва да бъдат разположени в рамките на имота, функционално и технологично интегрирани. с отделението(ите) по пластична хирургия на Центъра. Функционално и технологично обединение означава разполагането на тези отделения в рамките на една и съща сграда или комплекс от сгради, свързани с топли преходи, осигуряващи движението и транспортирането на пациентите без напускане на помещенията, използвани от медицинската организация.

4. В медицинската организация, в чиято структура е създаден Центърът, трябва да има възможност за оказване на консултативна помощ от лекари специалисти в следните профили: „терапия“, „неврология“, „дерматовенерология“, „педиатрия“, „ оториноларингология", "офталмология", "акушерство и гинекология", "хирургия", "урология", "челюстно-лицева хирургия", "травматология и ортопедия". При липса на необходимите медицински специалисти в медицинска организация е възможно привличането на специалисти от други медицински организации по договор, при условие че тези медицински организации имат лиценз за съответните видове работа (услуги).

5. Центърът се ръководи от ръководител, който се назначава и освобождава от учредителя на медицинска организация или от ръководителя на медицинска организация, когато Центърът е организиран като структурно звено.

На длъжността ръководител на Центъра се назначава специалист, отговарящ на Квалификационните изисквания за медицински и фармацевтични работници с висше образование в направление „Здравеопазване и медицински науки“.<3>със специалност Здравна организация и обществено здраве.

<3>Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 8 октомври 2015 г. № 707n „За одобряване на квалификационни изисквания за медицински и фармацевтични работници с висше образование в областта на обучение „Здравеопазване и медицински науки“ (регистрирана от Министерството на Правосъдие на Руската федерация от 23 октомври 2015 г. № 39438), изменен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 юни 2017 г. № 328n (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 3 юли , 2017 г. № 47273).

6. Структурата на Центъра и неговото щатно разпределение се установява от учредителя на медицинската организация или от ръководителя на медицинската организация в случаите, когато той е организиран като нейна структурна единица, въз основа на обема на лечебно-диагностичната работа и препоръчителните щатни стандарти. , в съответствие с Приложение No 8 към Реда за оказване на медицинска помощ по профил „пластична хирургия”.

7. Оборудването на Центъра се извършва в съответствие със стандарта за оборудване на Центъра по пластична хирургия, съгласно Приложение No 9 към Процедурата за оказване на медицинска помощ в направление „пластична хирургия”, утвърден от. тази поръчка.

8. Центърът изпълнява следните функции:

предоставяне на специализирани, с изключение на високотехнологични, медицински грижи, чрез извършване на реконструктивна пластична и (или) естетична пластична хирургия с помощта на хирургични (включително микрохирургични) методи на лечение в съответствие с клиничните препоръки, базирани на стандартите за медицинска помощ;
разработване и въвеждане в клиничната практика на съвременни методи за профилактика, диагностика, лечение и рехабилитация при предоставяне на медицинска помощ по профил "пластична хирургия";
разработване и внедряване на нови медицински технологии за предоставяне на медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия";
оценка на новите медицински технологии, разработени в други медицински организации;
разработване и прилагане на мерки, насочени към подобряване на качеството на медицинската помощ;
изпълнение на първи етап от медицинска рехабилитация на пациенти в областта на „пластична хирургия” в стационарни условия;
извършване на експертиза за временна неработоспособност;
професионално развитие на медицинските работници на Центъра, както и на други медицински организации по предоставяне на специализирана медицинска помощ по профил "пластична хирургия";
предоставяне на консултативна помощ на медицински специалисти от други звена на медицинската организация, в чиято структура е организиран Центърът, както и на други медицински организации по въпросите на профилактиката, диагностиката, лечението и рехабилитацията при предоставянето на медицинска помощ в област "пластична хирургия";
участие в организацията и подобряването на медицинското обслужване в областта на „пластичната хирургия”;
поддържане на медицински досиета;
отчитане по установения начин<4>, събиране и предоставяне на първични данни за медицински дейности за здравни информационни системи<5>.

9. Центърът може да се използва като клинична база за професионални образователни организации, образователни организации на висше образование и организации за допълнително професионално образование, както и научни организации.

Заявление No8
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

Препоръчителни щатни стандарти на центъра за пластична хирургия
хирургия (с изключение на отделенията по пластична хирургия,
включен в структурата на центъра по пластична хирургия)

Препоръчителни стандарти за персонал за отделенията по пластична хирургия,
част от центъра по пластична хирургия

2. За осигуряване на денонощна работа на отделението, на база обема на оказаната медицинска помощ, освен предвидените в препоръчителните щатни нормативи на катедрата по пластична хирургия длъжности пластични хирурзи, допълнителни 4,75 длъжности се установяват пластичен хирург и 4,75 длъжности медицинска сестра.

Заявление No9
към Реда за оказване на медицинска помощ
в областта на "пластичната хирургия",
одобрен със заповед
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
от 31.05.2018 г. No 298н

СТАНДАРТ НА ОБОРУДВАНЕ НА ЦЕНТЪРА ПО ПЛАСТИЧНА ХИРУРГИЯ

1. Стандартно оборудване на Центъра по пластична хирургия (с изключение на отделенията по пластична хирургия, включени в структурата на Центъра по пластична хирургия)

2. Стандарт за допълнително оборудване на операционната (операционния блок) на медицинската организация, в структурата на която се създава Център по пластична хирургия (в допълнение към оборудването на операционната (операционния блок) на отделенията по пластична хирургия, които са част от структурата на медицинската организация)

№ п / стр	име	Необходимо количество, бр.
медицински устройства
1.	Електрокомплекс с инструменти за травматология и лицево-челюстна хирургия	поне 2
2.	Система за автохемотрансфузия	поне 1
3.	Ендоскопска конзола или стойка с оборудване и аксесоари за ендовидеохирургия и комплект инструменти за пластична хирургия	поне 1
4.	Ултразвуков скенер със сензори за интраоперативна диагностика	поне 1
5.	Мобилен рентгенов апарат с тръба за усилване на изображението или мобилен рентгенов апарат с C-рамена с възможност за флуороскопия, оборудван с монитор и принтер	поне 1
6.	Операционен микроскоп	поне 1
7.	Операционни лупи с фар с увеличение х 3,5 - 4х	поне 2
8.	Операционни лупи с фар х 6 увеличение	поне 1
9.	Фарове	поне 2
10.	Прибиращи устройства с вградени светлинни водачи и осветителен блок	поне 5 различни размера
11.	Комплект микрохирургични инструменти	поне 2
12.	Комплект инструменти за сухожилия	поне 1
13.	Набор от инструменти за работа върху костите	поне 1
14.	Комплект инструменти за микрохирургични операции	поне 2
15.	Апарати за външна остеосинтеза с консумативи	поне 1
16.	Смукателни дренажни системи	количество при поискване
17.	Комплект за механична липосукция	поне 1

Прегледано 2130 като 4

Алексей
12.07.2018 г. в 11:57 ч

Добър ден! Уважаема Татяна Алексеевна! Дадохте разпореждане за проверка на клиники по пластична хирургия въз основа на недовършената заповед No 298н. Ясно е, че трябва да се въведе ред, но да се гребят всички под една и съща четка?! Клиники, които съществуват от десетилетия и нямат ненужно оборудване в клиниката под един покрив? Абсурд! Искам да изкореня шарлатаните, но как? Колко пари ви трябват сега, за да похарчите за закупуване на ненужно оборудване (например денонощен мамограф - нелепо), което ще стои бездействащо, купува и след това ще изхвърля кръв при недостиг на донори в страната Има лаборатория отсреща, не може ли да работиш? Въпреки че приемаме всички прегледани от главата до петите, операционни зали, отделения, голяма болница, анестезиолози - реаниматори, собствен автоклав, лаборатория наблизо, ако трябва кръв, рентген и всичко останало, но не в една сграда, и отказваме съмнителни пациенти! И нямаше време за подготовка! И в съответствие с този ред, ако нямаме двойни стандарти в страната, е необходимо да се затворят всички стоматологични кабинети, където пациентите се водят за локална анестезия без никакви изследвания и присъствие на анестезиолози-реаниматори наблизо, както и във всяка амбулаторна клиника на хирург или уролог и др. .d. Може ли да даде заповед за извършване на проверки не нагло, а като вземе предвид опита на клиниката, наличието на усложнения, прегледи на пациентите? Разбирате, че въз основа на вашата поръчка ще започнат ексцесии в полето и ще затворят всичко подред, независимо от лицата! Колко отговорни данъкоплатци ще загуби страната ни, разбирате ли като икономист?! В Заповедта и процедурата дори не е посочен списъкът с анализи, необходими за извършване на операции, разбирате, че поръчката не е финализирана. Написването на заповедта беше третирано небрежно, имаше усещане, че искат да унищожат нечий бизнес в името на другите, може би има някакъв корупционен компонент? Ние сме уважавани и отговорни специалисти, вкоренени в страната, пациентите и законността, обръщаме се към Вас за по-внимателно отношение към този проблем! С престъпниците трябва да се занимават органите на реда! И в продължение на много години ние многократно получаваме лицензи от Министерството на здравеопазването и се подлагаме на проверки от Росздравнадзор, сега се оказваме със счупено корито, лицензите се анулират, на какво основание? Трябва ли да отидем в съда сега? Молим ВИ да проучите и да дадете допълнителни указания на местните контролни органи. Ясно е, че поръчката трябва да се преработи и да се коментират, но ние ще бъдем затворени, потокът от пациенти ще бъде прекъснат (700 души годишно само в нашата клиника), 30 души ще се озоват на улицата, само в нашата клиника, и може да не се намери работа, а е доста време преди пенсиониране. Моля, намерете време за нашите проблеми, оправете го. Иначе пак всичко ще е както обикновено у нас......... Благодаря предварително!

КОМЕНТАРИ

ИНДРА-М
03.09.2018, 10:48

Изпратихме това писмо до министъра на здравеопазването В. И. Скворцова. 10 август 2018 г. вх. № 2099006 в Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Чакам отговор.

ИНДРА-М
03.09.2018, 10:42

Към вас се обръщат пластични хирурзи от Република Бурятия, ръководители на медицински организации, където се предоставя медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия".

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 31 май 2018 г. № 298n „За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на пластичната хирургия“ (наричана по-долу ˗ Заповедта) значително променя правилата за предоставяне на медицинска помощ в профил „пластична хирургия”.

Разбираме, че новите изисквания на Заповедта са установени в резултат на трагични случаи, възникнали, свързани с увреждане на здравето и смърт на пациенти по време на пластична хирургия, и подкрепяме процедурата за предоставяне на медицинска помощ в профила на пластичната хирургия трябва да определят ясни регламентирани правила.

Същевременно в утвърдената със заповедта процедура за оказване на медицинска помощ в областта на „пластичната хирургия“ липсва необходимото разделяне на изискванията в областта на реконструктивната и естетичната медицина. По този начин, за разлика от реконструктивната медицина, естетичната медицина не изисква високотехнологично оборудване. Извършването на "обемни" операции, като лифтинг на лицето, круропластика или глутеопластика, в повечето случаи не изисква рентгеново изследване, компютърна томография и кръвопреливане, да не говорим за операции на ушната мида, върха на носа, кожата на горната и долната част клепачи и др., които могат да се извършват в хирургическа дневна болница.

Съгласно новите изисквания тези оперативни интервенции са възможни само в мултидисциплинарна болница, където денонощно трябва да работят: рентгеново отделение, оборудвано със стационарна рентгенова диагностика, мамографски апарат и (или) ядрено-магнитен резонанс машина с възможност за извършване на ядрено-магнитен резонанс на млечните жлези; отделения по анестезиология-реанимация, клинично-диагностична лаборатория; трансфузионна стая; операционна съблекалня. В същото време всички изброени отделения, както и кабинет и операционна зала, трябва да бъдат разположени в рамките на една сграда или комплекс от сгради, свързани с топли преходи, които осигуряват движението и транспортирането на пациентите, без да напускат помещенията, използвани от медицинската организация.

Считаме, че установените изисквания допринасят за необосновано покачване на разходите за медицинска помощ и значително намаляване на нейната достъпност за по-голямата част от населението, което води до нарушение на член 10 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“.

Понастоящем е доказано, че предоставянето на хирургична помощ при леки операции в амбулаторни условия има някои предимства пред стационарното лечение. На първо място, това повишение:

1) медицинска ефективност (намаляване на усложненията, дължащи се на нозокомиална инфекция);

2) икономическа ефективност (разтоварване на скъпите хирургически болници, по-ниски разходи за амбулаторни хирургически услуги в сравнение със стационарните);

3) социална ефективност (пациентът не е откъснат от обичайната семейна среда, което намалява нивото на стрес и допринася за по-бързо възстановяване).

Вътрешният и чуждестранен опит показва, че до 40-50% от елективните хирургични операции могат да се извършват амбулаторно.

Функциите на центровете за амбулаторна пластична хирургия за малки и средни пластични операции са необосновано ограничени. Тези центрове за амбулаторна хирургия са малки предприятия, чието развитие се застъпва от президента на Руската федерация и правителството на Руската федерация.

Пластичен хирург, който предоставя първична специализирана медицинска помощ в офис среда, квалифициран специалист, завършил обучението си по пластична хирургия, става не пластичен хирург, а теоретик-консултант. Забранено е да извършва всякакви манипулации в офиса. На рецепцията той може само да посъветва пациента, най-много - да направи превръзка. В същото време хирурзите, акушер-гинеколозите, в рамките на действащите нормативни актове, могат да извършват хирургични интервенции амбулаторно. Козметолог, чиято дейност се извършва само в кабинета, в съответствие с действащата Процедура за предоставяне на медицинска помощ в областта на "козметологията", има право да извършва медицински процедури, необходими за коригиране на установените нарушения и дефекти, инвазивни процедури. (въвеждане на инжекционни тъканни филъри; инжекции на лекарства ботулинов токсин; инжекционна корекция на белези; мезотерапия; биоревитализация; среден пилинг; инжектиране на лекарства). Настоящата ситуация води до нарушение на параграф 1 на член 14 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ относно прилагането на единна държавна политика в областта на здравеопазването.

Създава се впечатлението, че Орденът не защитава интересите на пациента, а открито лобира интересите на големите клиники по пластична хирургия. За малкия и дори средния бизнес, оказващ медицинска помощ в областта на "пластичната хирургия", пътят към тази зона вече е затворен. Създава се почвата за намаляване на броя на юридическите клиники и появата на „черен“ пазар за пластична хирургия и в резултат на това рискът от увеличаване на броя на трагичните случаи, свързани с увреждане на здравето на гражданите като в резултат на пластичната хирургия се увеличава.