Фактори, влияещи върху развитието на тежка дехидратация при деца. Рехидратационна терапия - основата за лечение на остри чревни инфекции при деца Клинична скала на дехидратация

АНОТАЦИЯ

Изследването е извършило ретроспективен анализ на случаи на диарийни заболявания при деца под 5-годишна възраст с дехидратация. Всички случаи са оценени по три приети скали за оценка на тежестта на дехидратацията (скала на СЗО, скала CDC, скала на клинична дехидратация), изчислени са епидемиологичните показатели (чувствителност, специфичност) на всеки фактор, участващ в развитието на дехидратация при диарийни заболявания при деца: възраст, наличие на дистрофия и степен неговата тежест, наличието на чревна пареза, нивото на калий, натрий, урея в кръвния серум, нивото на натрий в урината, моделите на електрокардиограмата, придружаваща диелектролитемия. Анализът на анамнестичните и клиничните параметри разкрива умерена чувствителност и специфичност на тези фактори: възраст до 6 месеца (чувствителност - 62%, специфичност - 53%), възраст 6-12 месеца (чувствителност - 59%, специфичност - 44%), дистрофия 2 степен ( чувствителност - 55%, специфичност - 33%), дистрофия 3 степен (чувствителност - 74%, специфичност - 69%), хипокалиемия с чревна пареза (чувствителност - 68%, специфичност - 57%), хипонатриемия с концентрация на натрий в кръвния серум повече от 140 mmol / L хипонатриемия в урината под 10 mmol / L (чувствителност - 60%, специфичност - 51%), скорост на нарастване на хипонатриемия по-малко от 12 часа (чувствителност - 84%, специфичност - 64%), серумен карбамид повече от 9 mmol / L (чувствителност - 52%, специфичност - 40%), хиперкалиемия 6,0-6,5 mmol / L (чувствителност - 54%, специфичност - 42%), висока Т вълна (чувствителност - 55%, специфичност - 44 %), широк QRS до комплекс (чувствителност - 77%, специфичност - 63%), наслояване на S-T сегмента върху Т вълната (чувствителност - 59%, специфичност - 43%).

Оценката на прогнозната стойност на везните въз основа на данните от проверени ретроспективни данни показа, че те не са достатъчно точен диагностичен инструмент за прогнозиране на резултата от диарийните заболявания при деца. Работата показва, че проблемът изисква допълнителни изследвания, за да се разработи точен диагностичен инструмент.

РЕЗЮМЕ

При изследване се извършва ретроспективен анализ на случаи на диарийни заболявания при деца под 5 години с дехидратация. Всички случаи се оценяват според три приети скали за оценка на тежестта на дехидратацията (ECOG скала, CDC скала, клинична скала на дехидратация), епидемиологичните параметри (чувствителност, специфичност) на всеки фактор, участващ в развитието на дехидратация при диарийни заболявания при деца са изчислено: възраст, наличие на дегенерация и степен на неговата тежест, наличие на чревна пареза, ниво на калий, натрий, урея в кръвен серум, ниво на натрий в урината, модели на електрокардиограма, придружаващи дизелектролитемия.

Анализът на анамнестичните и клиничните параметри показва умерена чувствителност и специфичност на тези фактори: възраст 6 месеца (чувствителност - 62%, специфичност - 53%), възраст 6-12 месеца (чувствителност - 59%, специфичност - 44%), 2-степенна дегенерация (чувствителност - 55%, специфичност - 33%), 3-степенна дегенерация (чувствителност - 74%, специфичност - 69%), хипокалиемия с чревна дистенция (чувствителност - 68%, специфичност - 57%), хипонатриемия с концентрация на натрий в кръвния серум от 140 mmol / l в хипонатриемия в урината под 10 mmol / l (чувствителност - 60%, специфичност - 51%), скорост на убиване на хипонатриемия по-малко от 12 часа (чувствителност - 84%, специфичност - 64% ), съдържание на урея в серума над 9 mmol / l (чувствителност - 52%, специфичност - 40%), 6,0-6,5 mmol / l хиперкалиемия / l (чувствителност - 54%, специфичност - 42%), висока Т вълна ( чувствителност - 55%, специфичност - 44%), широк QRS комплекс (чувствителност - 77%, специфичност - 63%), наслояване на ST сегмента върху Т вълната (чувствителност y - 59%, специфичност - 43%).

Оценката на скалите за прогностична стойност според проверените исторически данни показа, че те не са достатъчно точно диагностично средство за прогнозиране на резултата от диарийните заболявания при деца. Работата демонстрира, че въпросът изисква допълнителни изследвания за разработването на точен диагностичен инструмент.

Уместност

Диарията е втората водеща причина за смърт при деца под петгодишна възраст, като всяка година в света има 760 000 смъртни случая. Причината за смъртта е хиповолемия поради тежка дехидратация. Децата, които са недохранени или имат отслабена имунна система, са изложени на най-голям риск от животозастрашаваща диария.

Всяка година има 1,7 милиарда диарийни епизода при деца по целия свят, което води до 124 милиона амбулаторни посещения и 9 милиона хоспитализации.

През 2010 г. има 1,731 милиарда епизода на диария при деца по целия свят, от които 36 милиона са претърпели прогресиране на симптомите на диария до тежко протичане. На свой ред, проучване от 2011 г. установи 700 000 смъртни случая поради диария.

Тъй като тежестта на диарията при децата варира значително, точната оценка на състоянието на дехидратация е от решаващо значение за предотвратяване на смъртността и заболеваемостта. Децата с тежка дехидратация се нуждаят от незабавна интравенозна течност за предотвратяване на хемодинамични нарушения, исхемия на органите и смърт.

Точната оценка на състоянието на дехидратация също може да увеличи ефективността на разходите за лечение на диария.

Голям мета-анализ показа, че нито един клиничен признак, симптом или лабораторен тест не показват адекватна чувствителност, специфичност и надеждност за откриване на дехидратация при деца.

Световната здравна организация (СЗО) в своите насоки за интегрирано управление на детските заболявания (IMCI) препоръчва използването на комбинация от клинични признаци за разпознаване и класифициране на деца с дехидратация.

Разработеният от СЗО алгоритъм обаче се основава главно на експертно мнение и последните проучвания не са намерили за достатъчно да се счита за точен за прогнозиране на хода на дехидратация при деца.

Като цяло само 2% от случаите на детска диария ще прогресират до тежки.

Развитието на неблагоприятен ход и резултат при диарийни заболявания вероятно ще зависи от етиологичен фактор, който е патогенен. Въпреки това, вероятно има ендогенни фактори поради особеностите на фоновите условия. Идентифицирането на допълнителни фактори и тяхното използване като диагностични критерии може да подобри качеството на прогнозата и да намали вероятността от развитие на тежка дехидратация и ще помогне при избора на мерки за спешна медицинска помощ.

Цел: за определяне на диагностичната стойност на факторите, участващи в развитието на дехидратация на хода и нейния резултат при диарийни заболявания при деца.

Пациенти и методи

За да се преодолее ограничената точност на отделните клинични признаци, Световната здравна организация (СЗО) препоръчва използването на комбинация от четири различни клинични признака за откриване на тежка дехидратация при деца с диария, което се счита за стандарт на грижа в много страни.

В същото време Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват да се използва по-сложна скала от 12 признака и симптоми за оценка на състоянието на дехидратация при деца с диария.

Също в Канада е разработена скалата за клинична дехидратация.

Няколко проучвания от градските болници в страните с високи и средни доходи са установили, че клиничните скали на различни комбинации от признаци и симптоми могат да предскажат тежестта на дехидратацията при деца с диария доста точно.

Точността на тези клинични скали обаче не е потвърдена в ограничени ресурси с висока диарична заболеваемост и смъртност и следователно точността на клиничните скали от по-богатите страни е поставена под въпрос.

Проведохме проучване за контрол на случая върху ретроспективен материал, състоящ се от 98 истории на деца, починали при лечение на диария, и 102 истории с благоприятен резултат.

Изследваните документи са избрани в три градски детски инфекциозни болници в град Ташкент за 2011–2015 г. в отделенията за чревни инфекции и интензивно лечение. В историята на случаите клинични и окончателни диагнози на вирусни (норовируси - 22%, ротавируси - 18%, чревни аденовирусни щамове 7%, други - 5%), бактериални (предимно токсигенни щамове на Escherichia coli - 18%, Shigela - 12%, салмонела - 7%, Yersinia - 4%, други 3%), протозойни (Giardia - 2%, амеба - 2%) инфекции. Всички са имали описание на дехидратация с различна тежест (степен 1 \u200b\u200b- 14%, степен 2 - 18%), 68% са имали описание на хиповолемичен шок, от които 48% - с критерии за тежка дистрофия. Неблагоприятен резултат е 0,5% от децата с дехидратация от степен 1, 2% с дехидратация от степен 2 и 82% с хиповолемичен шок (от които 65% с тежка дистрофия).

Критериите за включване бяха наличието на признаци на диария, дехидратация, изпълнение на препоръките на СЗО (планове A, B, C, антишокови мерки за шок със и без тежка дистрофия, както е отразено в медицинските стандарти и заповеди на Министерството на здравеопазването на Република Узбекистан).

Критериите за изключване бяха заболявания с висок дял на смъртност, хирургични и ендокринологични случаи.

Всички случаи са оценени с помощта на три скали за оценка на тежестта на дехидратацията (Таблица 1):

Маса 1.

Скали за оценка на дехидратацията при деца

Бяха анализирани всички анамнестични и клинични показатели и в двете групи, дадени в историята на случаите. Избрани са данните, които са на разположение за техния анализ: възраст, степен на дистрофия, разкрита от липсата на тегло и дебелина на кожата и мастните гънки на корема (по-малко от 1 cm при умерена дистрофия и по-малко от 7 mm при тежка дистрофия), признаци на чревна пареза (повръщане, липса на дефекация повече от един ден, раздут корем, отслабени перилстатични шумове или тяхното отсъствие), нивото на калий, натрий в кръвния серум, скоростта на тяхното нарастване, модели на електрокардиограми, отразяващи дислелектлитемия (QRS комплексна ширина, показваща ниско ниво на магнезий или калий, височината на Т вълната спрямо R вълна и нейната форма, наслояване на ST сегмента върху Т вълната, свързано със серумен калий).

Изчислява се чувствителността, специфичността, съотношението на шансовете за всеки фактор.

Резултати от изследванията

Идентифицирани са фактори с доверителен интервал от 95%, достатъчна представителност на групата (20 или повече случая) и коефициент на шанс повече от един (повишен риск) за следните фактори:

• възраст до 6 месеца (чувствителност - 62%, специфичност - 53%),
• възраст 6-12 месеца (чувствителност - 59%, специфичност - 44%),
• дистрофия на 2-ра степен (чувствителност - 55%, специфичност - 33%),
• дистрофия на 3-та степен (чувствителност - 74%, специфичност - 69%),
• хипокалиемия с чревна пареза (чувствителност - 68%, специфичност - 57%) хипонатриемия със серумна концентрация на натрий над 140 mmol / L хипонатриемия в урината под 10 mmol / L (чувствителност - 60%, специфичност - 51%),
• скоростта на нарастване на хипонатриемията за по-малко от 12 часа (чувствителност - 84%, специфичност - 64%),
• съдържание на серумна урея над 9 mmol / l (чувствителност - 52%, специфичност - 40%),
• хиперкалиемия 6,0-6,5 mmol / l (чувствителност - 54%, специфичност - 42%),
• висока Т вълна (чувствителност - 55%, специфичност - 44%),
• широк QRS комплекс (чувствителност - 77%, специфичност - 63%),
• наслояване на S-T сегмента върху Т вълната (чувствителност - 59%, специфичност - 43%)

Оценката на предсказуемата стойност на везните според проверените ретроспективни данни показа, че те се различават малко от данните, получени от Adam C. et al. , и не са достатъчно точен диагностичен инструмент (Таблица 2).

Таблица 2.

Делът на положителните случаи, включени в 95% доверителен интервал

заключения

Идентифицираните фактори надеждно предсказват неблагоприятен изход от протичането на диарийното заболяване при малки деца, но потвърждават заключението на Steiner M et al, че нито един клиничен признак, симптом или лабораторен тест не демонстрира адекватна чувствителност, специфичност и надеждност за откриване на дехидратация и прогнозиране на тежкия й ход при деца. ...

Това вероятно се дължи на съществуването на различни причини и механизми за образуване на тежка дехидратация.

Това изисква допълнителни изследвания за разработване на точен диагностичен инструмент за справяне с този проблем.

1. Диария. Информационен бюлетин на СЗО № 330 април 2013 г. / [Електронен ресурс]. - Режим на достъп: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (дата на достъп: 27.07.2016 г.).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Остра диария при възрастни и деца: глобална перспектива. J Clin Gastroenterol. 2013; 47 (1): 12–20. ... 10.1097 / MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE .. Честота на диарията в страните с ниски и средни доходи през 1990 и 2010 г .: систематичен преглед. BMC обществено здраве. 2012; 12 (1): 220. 10.1186 / 1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. Външно валидиране и сравняване на три детски скали за клинична дехидратация. PLoS One. 2014; 9 (5): e95739. ... 10.1371 / journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Предсказване на тежка дискомфорт при деца с диария в условия с ограничени ресурси. PLoS One. 2013; 8 (12): e82386. 10.1371 / journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI .. Глобални заболявания и смъртни случаи, причинени от неразположение на ротавирусите при деца. Emerg Infect Dis. 2003; 9 (5): 565-572. 10.3201 / eid0905.020562)