Темата "Какво е сърдечно-съдовата континуум (SSC) и как да се подкрепят пациентите на всеки един от неговите етапи?" (Continuum - LAT. "Непрекъснато". - Прибл. AUT.) Това е причина за дискусията на срещата на прес-клуба "ацвук аптека". SSC е непрекъсната верига от сърдечно-съдови събития, от рискови фактори за хронична сърдечна недостатъчност.
Експертите представиха нов поглед върху проблема с висока сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Обсъждат се и следните държави - дислипидемия, артериална хипертония, остър коронарен синдром, хронична сърдечна недостатъчност. Всеки от етапите на КСК в Русия има специфични проблеми, които изискват специално внимание. Възможности за решаване на тези проблеми, които значително ще намалят смъртността от сърдечно-съдови причини, а общата статистика на смъртните случаи от сърдечни заболявания и кораби в света и Русия представи заместник генералния директор на руския кардиологичен научен и производствен комплекс на Министерството на здравеопазването Русия, заместник-председателят на руското сърдечно общество, D.M., проф. Юрий Александрович Карпов:
- Сърдечно-съдовите заболявания са проблемът номер една съвременна световна общност. Според Rosstat за 2011 г., в структурата на причините за човешката смъртност, 56,7% заемат болестите на кръвоносната система (BSK). Сред тях, исхемичната болест на сърцето (IBS) представлява 51.9% (7,2 милиона души умират годишно от IBA, което го прави водеща причина за смъртта по света); относно цереброваскуларни заболявания (например инсулт) - 32.3%, миокарден инфаркт - 5.8%; Делът на други сърдечно-съдови заболявания е 10%. Така че, Ихд е основната причина за смъртността по света. На второ място - мозъчно-съдово заболяване, на третата - инфекции на долните дихателни пътища, на четвъртата - хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), на девето - пътнотранспортни произшествия, върху диабет от 12 m, на 13-та - сърдечни заболявания артериална хипертония (две последни се събират седем пъти по-рядко от IBS).
Общият брой на пациентите на IHD в Руската федерация в периода от 2000 до 2011 г. се увеличава от 5437 милиона до 7411 (скок от 2003 до 2006 г.), а за първи път диагностицираната диагноза - се увеличава от 472 до 738 (скок през 2006 г.) .
Ако сравните динамиката на броя на кръвоносната система, починал от болести през 2003 и 2011 г., може да се отбележи, че е намалял с 19%. От IBS - с 10.4%. Смъртността от инфаркт на миокарда се увеличава с 1.9% (от първичното намаление с 1.9%, от второстепенното увеличение с 12.2%). Броят на смъртните случаи от цереброваскуларни заболявания намалява с 31.7%. Но смъртността от инсулт намалява до 2001 г. с 70%!
Основните рискови фактори на сърдечносъдовите заболявания (CVD) са както следва: възраст, мъжки етаж, фамилна история IBS (немодифицирана) и дислипидемия (нарушение на липидния метаболизъм, водещата проява на която е да се увеличи концентрацията на холестерола в кръвната плазма и. \\ T Особено съдържащи се в LDL. - редактиране на червено.), пушене, диабет, хипертония (модифициран).
Продължителност на живота в Русия и в света доста контрастира. Исландия води - 81.2 години. Швейцария - 80.8 години, Испания - 80.4 години, Швеция и Италия - 80.1 години, Турция - 68.7 години, Молдова - 68.6 години, Украйна - 67.7 години, Казахстан - 66.2 години, Руската федерация - 65.4 години.
Ето проучване на смъртността в седем страни, в зависимост от холестерола. На 1000 проучени мъже се случиха само от 3 до 10 смъртни случая в Сърбия (с ниски холестеролни единици - от 3 до 5 mmol / l). В Япония - 5 смъртни случая (със същите холестеролни единици). В Южна Европа (средиземноморско) - от 3 до 8 смъртни случая (при 4-6.5 mmol / l). В Южна Европа (континентална) - от 7 до 10 смъртни случая (със същите единици). В САЩ - от 10 до 25 смъртни случая (при 4.75-7.75). В Северна Европа - от 15 до 30 смъртни случая (със същите показатели).
Преобладаването на артериална хипертония (AG) в Русия: 40% (142 милиона души) на възрастното население (жени - 40.5%, мъже - 38%) повишено фигури на артериално налягане (ада\u003e 140/90 mm Hg. Изкуство.), Но само 81% са наясно (жените са 83%, мъже - 78%). 66% се третират (жени - 67%, мъже - 62%), постоянен контролен олово 24% (жени - 27%, мъже - 18%).
Регистърът на OX (остър синдром) съдържа анамнестични данни за болести, предхождащи развитието на OKSPST (повече от 130 хиляди случая). Честотата на заболяванията като процент е както следва: AG - 83.9; IBS - 46.7; прехвърлен миокарден инфаркт (IM) - 22.4; Хронична сърдечна недостатъчност (CHF) - 38.7; Диабет тип II - 17.4; Исхемичен инсулт / ТСК - 8.4; Хронични белодробни заболявания - 9.0.
Сърдечно-съдовата континуум е представена като последователност от патологични събития. Например, артериална хипертония, дислипидемия, инсулинова резистентност, пушенето води до ендотелиумна дисфункция. Тя, от своя страна, е на атеросклероза. След това веригата е такова: стеноза на коронарните артерии (IBS) - миокардна исхемия - коронарна тромбоза - инфаркт на миокарда - аритмия и загуба на мускулни влакна - сърдечно ремоделиране - вентрикуларна дилатация - застояла сърдечна недостатъчност - терминален етап на сърцето.
Според руските клинични и епидемиологични проучвания на "координата", "Оскар", "премиер", "перспектива" (17 326 пациенти), през 2004 г., статисти са отнели 5,3% от мъжете и 9,6% от жените през 2005 г. - 13.5 и 10.9, съответно. През 2009 г. процентът нараства съответно 85.7 и 69.5.
Медицинската терапия, проведена в болницата при пациенти с OSPST (регистър на OCS), е да получи бета-блокери (от 2009 до 2012 г. - от 86.4 до 89.0%); Бета-блокерите интравенозни, съответно, от 5.6 до 8.9%; IAPF / сутиен - от 78.5 до 83.0%; статини - от 65.5 до 89.3%.
Процент на пациентите, които са достигнали целевото ниво на HS LNP на фона на лечението със статини: много висок риск (1.8 mmol / l) - 12.2%; Висок риск (2.5 mmol / l) - 30.3%, умерен риск (3 mmol / l) - 53.4%.
Проучването е проведено под егидата на изцяло руското научно общество на кардиолозите (Inc) и националното общество за изследване на проблемите с атеросклерозата (NAA). Националните научноизследователски координатори бяха акад. Ramne r.g. Оганов и съответният член. Ramn v.v. Кошук. В Дийс-Русия, 161 Доктор на 8 града на Руската федерация взеха участие в Дийс и Русия: Москва, Санкт Петербург, Казан, Краснодар, Самара, Екатеринбург, Тюмен, Сургут.
Тези резултати показват, че необходимостта от многофункционални стратегии за влияние на липидния метаболизъм, използвайки възможностите на комбинираната хиполипидемична терапия (Statin + Ezetimib).
Концепция за демографската политика на Русия до 2025 г. Такава е:
- етап 1. 2007-2010: Населението е 141,9 милиона души. Средната продължителност на живота е 69 години (през 2006 г. - 66.9 години);
- етап 2. 2011-2015 г.: Броят - 142-143 милиона. Средната продължителност на живота е 71 години;
- етап 3. 2016-2025: Броят е 145 милиона. Средната продължителност на живота е 75 години.
Като резюме, ще дам оптимистични цели на здравеопазването на Руската федерация за периода до 2020 г. Смъртността от IBU ще намалее от 397 хил. (2011 г.) до 291 (2020 г.). Смъртност от цереброваскуларни заболявания - 232.8-170.5. Болничната смъртност, понесена от злополуки - от 4.4 до 3.9%. Смъртност от инцидент в центровете на травма - от 7.8 до 5.1%. Едногодишната смъртност на пациентите с злокачествени неоплазми ще намалее от 27.4 до 21.0%.
Възможни точки на приложението за подобряване на ситуацията:
- Въпреки осъзнаването на лекарите от факта, че повече от половината от пациентите не постигат и не поддържат целевите стойности на LDL-CC, само 60% от тях препоръчват да контролират индикаторите LIPID Spectrum веднъж на всеки три месеца и по-често (както се препоръчва, докато се препоръчат целевите стойности).
- Ниският процент на пациентите получават средни и високи дози статини (например, само 15,8% от пациентите, получени симвастатин, са взели 40 mg; 16,8% от получаването на Rosevastatin, получено 20 mg и 44.9% от тези получават аторвастатин, получени ниски и много ниски дози).
- Ангажимент на пациенти към терапия, защото Редовното ежедневно приемане на лекарства е положителен предиктор за постигане на целевите стойности на LDL-CC.
Така че, по-изразено намаление на HDL (по-ниското, толкова по-добро) означава допълнително намаляване на риска от сърдечно-съдови събития. Една от най-важните задачи, свързани с намаляването на смъртността от сърдечносъдовите заболявания, е ефективната корекция на рисковите фактори. Това може да бъде постигнато не само в кардиоцентъра, но и в клиниката, ако терапевтът ще присъства на образователни програми. Това е превенция, която не само може да спре движението на пациента върху сърдечно-съдовия континуум, но и предупреждава присъединяването му към този път.
Ще дам думата: "Има такава последователност: лъжа, засенчване на лъжа и статистика." Ако последното "лъжа", след това слушайте все още нужда!
Продължение на доклада Juno Khomitskaya, Ръководител на групата медицински съветници по кардиологията на компанията "Astrasenec Russia":
- Да бъдеш един от световните лидери при лечението на сърдечносъдови заболявания, "Астрасичка" се стреми не само да подобри лечението на вече разработени усложнения, но и да подобри качеството на първичната и вторичната профилактика. Чрез наблюденията на епидемиологични проучвания, подкрепа за регистрите и експертните съвети, ние разкриваме проблемни точки на вътрешно здравеопазване. Въз основа на получената информация, ние предлагаме възможни начини за решаване по време на научна обмяна и различни образователни събития. Тази година има 100-годишнина от основаването на компанията Astra, която по-късно влезе в Астрасичка и ние всички работим в областта на кардиологията, развиваме иновативни наркотици и поддържаме изследователски дейности.
Една от кардиологичните проекти на Astraseneca, която се осъществява в тази юбилейна година: проект "Крепост на нашето здраве", в рамките на която над 1700 кардиолози и терапевти от 15 града могат да получат информация за съвременните подходи за превенция и лечение в рамките на сърдечния и съдов континуум и се запознават с историята на компанията и нейната иновация.
Друг пример за дейността на компанията в областта на кардиологията е програмата "Вашето здраве е бъдещето на Русия". Нейният инициатор през 2011 г. беше компанията "Астрасенк". Целта на проекта е да се намали сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност в Руската федерация, актуализирането на заболяванията на болестите на кръвообращенията и необходимостта от ранно откриване на рискови фактори сред населението, както и актуализирането на диспенсаризацията и превенция. Проектът обхваща 21 гр. Русия.
GBOU VPO SOGMA
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Министерство на вътрешните болести № 4.
Глава кафене. д. n. Pr o f e s c o r astahova z.t.
Методически инструкции за практически занятия
с ученици от 6-та година на терапевтичния факултет по темата:
Диференциална диагноза на основни синдроми при хронична сърдечна недостатъчност. Лечение на хронична сърдечна недостатъчност.
(Уроци по целия живот 8 часа, първи урок)
Vladikavkaz - 2014 - 2015 UCH. година.
Методически инструкции за практически занятия с ученици от 6-ия курс на терапевтичния факултет по темата:
Диференциална диагноза на основния
Синдроми с HSN. Лечение на HSN.
Обективен:
определете концепцията и класификацията на хроничната сърдечна недостатъчност
помислете за общи механизми за появата на хронична сърдечна недостатъчност и основните диференциални диагностични признаци на различни видове хронична сърдечна недостатъчност
разгледайте съвременните методи за проверка на хроничната сърдечна недостатъчност и определяне на нейния етап и тежест.
Мотивация на темата:
Най-честата причина за хоспитализация на пациентите в сърдечни болници (почти всеки втори пациент е 49%)
Диагнозата на CXN присъства при 92% от пациентите.
Годишната смъртност на пациентите с клинично изразена XSN достига 26-29%, т.е. За една година в Русия умира от 880 до 986 \u200b\u200bхил. Пациенти с HSN.
Освен това успехите на съвременната медицина определят "старейшината" на населението. При пациенти на възраст над 65 години, срамът на CHC достига 10% и е основната причина за инвалидност и смъртност, което значително влошава качеството на живот и изисква значителни финансови разходи.
Необходима е ранна диагностика и превенция на HSN за подобряване на качеството на живот на балната зала с CHN и в присъствието на клинични прояви, постоянна адекватна терапия.
Определяне на нивото на обучение на студентите:
Второ ниво на знание: методи за контрол - писмено проучване (20 мин)
(Учениците трябва зная:
Основните показатели за хемодинамиката
1. Заключителна серия и КСО.
2. Краен диасто-лиричен обем - KDO.
3. кръвна кръв \u003d KSO (KSO (130 mL) - CSR (60 ml) \u003d UO (70 mL).
4. Fv \u003d UO / CDO (обикновено \u003d 0.6 или 60%).
5. Сърдечна емисия \u003d CHS (5 l / min).
6. Si \u003d CV / s (3 л / мин / кв.м метър).
7. Средна ада \u003d татко + 1/3 импулсно кръвно налягане.
8. OPS (в голям кръг) \u003d средна ad / sv (нормална от 700 до 1600 (декан с cm) -5.
9. Намаляването е степента и степента на скъсяване на миокардните вълни (в клиниката те се същават от FV и степента на кръвоносните съкращаване на влакната на лявата камера).
Степента на сърце на опън по време на диастола. Тя зависи от величината на венозния приток в сърцето и разтегаемостта на миокарда (съден от CADO).11. Поскрънд - степента на миокардиово напрежение по време на систола, т.е. Сила на съпротивлението за скъсяване на миокардните влакна; Зависи от налягането и обема на кухината, дебелината на стената на нормата по време на отварянето на аортния вентил.
XSN (определение на имитация)
Болестта с комплекс от характерни симптоми (недостиг на въздух, умора, намаляване на физическата активност, подуване и др.), Които са свързани с неадекватни перфузионни органи и тъкани при покой или под товар и често с забавяне на течността в тялото . Коренната причина е влошаването на способността на сърцето да се пълнят или изпразването, причинено от увреждане на миокарда, както и дисбаланс на вазоконстриктор и вазодилантни неврохуморални системи.
Класификация на причините за развитието на HNT (според n.m. muharlyamov, 1987)
I. поражение на сърдечния мускул(миокарден дефицит):
но. първичен (миокардит, dkmp);
б. Вторичен (атеросклеротичен и пост-инфаркт кардиосклероза, хипо- или хипертиреоидизъм, увреждане на сърцето в системни заболявания на съединителната тъкан, токсикоалгични лезии на миокарда).
II. Хемодинамично претоварване на сърдечния мускул:
но. налягане (стеноза на митрални, трикуспидни клапани, устата на аортата и белодробната артерия, хипертония на малък или голям кръг от кръвообращение);
б. обем (недостатъчност на сърдечни клапани, интракардиални шулти);
в. Комбинирани (сложни сърдечни дефекти, комбинация от патологични процеси, водещи до претоварване или обем на налягане).
III. Нарушаване на диастоличното пълнене на вентрикулите:
но. Лепилен перикардит
б. Ограничаваща сърдеомиопатия.
Най-честата причина за HSN е исхемична (коронарна) сърдечна болест (IBS) - 60%. На второ място, блоковете на сърдечни дефекти (14%), след това дилатационна кардиомиопатия (11%). Един сърдечно-съдов континуум или непрекъснато развитие на сърдечно-съдови заболявания - от рискови фактори за смъртта на пациента.
Сърдечно-съдов континуум
Рискови фактори, основните от които трябва да бъдат признати чрез хипертония, дислипидемия и диабет, да предизвикат развитието на IBS, което може да бъде сложно от OIM. В резултат на това се губят контрактилни елементи, ремоделиране на LV се развива, след което CHF и пациентът умира. Вторият сценарий след OIM и с развитите CXN е аритмичната, внезапна смърт на пациента. Капацитет и по-къси връзки, например, от AG до хипертрофия на LV, неговата дисфункция и след това до Чин. От хроничната форма на IBS към миокардна хибернация, същата дисфункция на LV и декомпенсация.
Класификация на HSN.
Класификация на V.KH.VASILENKO и N.D. Strazesko (1935):
Етап I е първоначалната, скрита недостатъчност на кръвообращението, проявява се само по време на тренировка (недостиг на въздух, сърцебиене, прекомерна умора). Тези явления изчезват сами. Хемодинамиката не е нарушена.
Етап II е изразена дълга недостатъчност на кръвообращението, хемодинамични разстройства (стагнация в малък и голям кръгъл кръг) се изразяват сами.
периодът А е признаците на недостатъчност на кръвообращението само по себе си умерено. Хемодинамични заболявания само в един от отделите на сърдечно-съдовата система (в големи иликръг на малкия кръг).
периодът Б - края на дългия етап, изразени хемодинамични разстройства, в които е включена цялата сърдечно-съдова система ( иголям, ималък кръг от кръвообращение).
Етап III - крайната, дистрофична с тежки хемодинамични разстройства, устойчиви промени в метаболизма и необратимите промени в структурата на органите и тъканите.
периодът А се характеризира с ясно изразени признаци на HSN, наличието на общи явления за декомпенсация за два кръга на кръвообращението и хемодинамични нарушения. Въпреки това, с активна интегрирана терапия, е възможно значително да се премахне тежестта на стагнацията, да стабилизира хемодинамиката и постепенно да се възстанови функциите на жизнените органи.
период Б - необратими промени.
Функционална класификация на HSN (1964):
Аз fc - пациентът не изпитва ограничения във физическата активност. Обикновените товари не предизвикват появата на слабост (осветена), сърцебиене, недостиг на дишане или ангинална болка.
II FC - умерено ограничаване на физическото натоварване. Пациентът е удобно да се чувства в покой, но изпълнението на обикновеното физическо натоварване причинява слабост (илюзия), сърцебиене, недостиг на дишане или ангинална болка.
III FC е ясно изразено ограничение на физическото натоварване. Пациентът се чувства в покой, но по-малко от обикновено физическото натоварване води до развитие на слабост (осветена), сърцебиене, недостиг на дишане или ангинална болка.
IV FC е невъзможността да се изпълняват всякакви товари без дискомфорт. Симптомите на сърдечна недостатъчност или синдром на ангина могат
Така функционалната класификация на CXN отразява способността на пациентите да извършват физическо натоварване и очертава степента на промени в функционалните резерви на тялото, което е особено важно при оценката на динамиката на състоянието на пациентите.
Основните причини за развитието на CHF
(N.mmuharlyamov, 1978; b. sidido, d.v.pregrazhensky, 1995):
1. миокарда (главно систолична недостатъчност):
· MyoCardits;
· Кардиомиопатия на дилатация;
· MyoCardioDistrophy;
· IBS (атеросклеротична и след инфаркт кардиосклероза)
2. под налягане 25 зарежда се (систолично);
· Артериална хипертония (система и белодробна);
· Аортна стеноза (свързан, клапан, wap)
· Стесняване на устата на белодробната артерия
3. Обем на поставяне (диастолично):
· Аортна или митрална регургитация;
· Дефект на интервентрикуларния дял;
· Отворен артериален канал
4. Комбинирано претоварване.
5. Писане на диастолично пълнене на вентрикули (диастола):
· Хипертрофична кардиомиопатия;
· Ограничителна кардиомиопатия;
· Хипертонично сърце (при липса на дилатация на LV);
· Изолирана митрална стеноза;
· Перикардит (ексудативен и стягащ).
6. Условия с високи сърдечни емисии: \\ t
· Тиреотоксикоза;
· Анемия;
· Масивно затлъстяване;
· Цироза на черния дроб.
Принципи на диагностика на HSN
Наличието на характерни клинични симптоми на Гл (основно недостиг на вдишвания, ограничаване на умората на физическата активност и подуване на глезена)
Обективни доказателства, че тези симптоми са свързани с поражението на сърцето, а не други тела (бели дробове, анемия, бъбречна недостатъчност)
По съмнителни случаи потвърждава диагностицирането на положителен отговор на лечението
Сърдечно-съдови заболявания (CVD) определя почти половината от цялата смъртност на европейския континент. Всяка година в 53-те страни от тази патология умират 4,35 милиона души, а в Европейския съюз (ЕС) - 1,9 милиона души. В структурата на сърдечно-съдовата смъртност преобладава коронарната сърдечна болест (CBS), която представлява 40%. От годишните разходи за лечение на сърдечносъдови заболявания на страните от Европейския съюз, които съставляват 169 милиарда евро (средно 372 евро на човек годишно), 27% от тази сума попада върху лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето. Делът на лъва отива върху терапията на най-често и ужасно усложнение - хронична сърдечна недостатъчност (Chf). Обърнете внимание, че прогнозата за живота на лицата, страдащи от CHF пряко зависи от социално-икономическите условия: бедните хора имат риск от смърт с 39% по-висок от този на финансово обезпечен.
По едно време тя определи приоритети в разходите на здравните власти в "старите" страни на Европейския съюз, които донесеха плодовете им: честотата и смъртността от коронарната сърдечна болест тук непрекъснато намалява. Същата картина се наблюдава в скандинавските страни, САЩ и Япония, след като водят до смъртност от артериалната хипертония (AG). В същото време броят на пациентите с HSN е често срещан и постепенно нараства. Каква е причината за този растеж и има ли някакви възможности за кардиолози по някакъв начин да променят ситуацията?
Епидемиологични аспекти
В допълнение към основните причини за този растеж, лицето на населението, значителен принос, нито парадоксално, кардиолозите допринасят за лечението на техните пациенти. Например, намаление на смъртността от инфаркт на миокарда (IM), подобряване на оцеляването на пациентите води до увеличаване на броя на хората с систолична дисфункция на лявата камера (LV SD), разработване в периода след инфаркт при 40% от пациентите (следи) и успешна антихипертензивна терапия на пациенти с артериална хипертония - пациенти с диастолна дисфункция на лявата камера. От друга страна, диастолната дисфункция на лявата камера изглежда дори по-бърза при пациенти с артериална хипертония, ако антихипертензивната терапия се извършва неадекватно, което често се среща. В средата на специалистите, волатиле е " половин правило", Залепвайки това" само половината от пациентите знаят, че са болни артериални хипертония, те все още се лекуват с половината и половината от тях се лекуват ефективно».
Всяка година в света на повече от 1 милиард пациенти с артериална хипертония умира 7,1 милиона пациенти поради незадоволителен контрол ад. През 1995 г., например, в Обединеното кралство, пациентите с първо установена диагностика на артериална хипертония са престанали да получават антихипертензивни лекарства, в САЩ и Испания. Получават се антихипертензивни лекарства 84 и 85% от пациентите, но от тях адски ефективно управление само 53 и 27%, съответно. Според други данни, дадени от проф. M. P. Savenkovoy на среща на кардиологичната част на градското градско общество на терапевтите на 18 октомври 2007 г., в Съединените щати, ефективният контрол на кръвното налягане се извършва при 30% от пациентите и в Русия - само 12%.
Според авторитета на проучването, направено в ерата на липсата на ефективни антихипертензивни лекарства, застоял CHF причинява смъртта на 40% от пациентите с артериална хипертония. Последващите наблюдения на епидемиолозите потвърдиха факта на специално значение артериална хипертония като рисков фактор за хронична сърдечна недостатъчност. По-специално, според 14-годишните изследвания на Фремингхам, самата артериална хипертония или в комбинация с коронарна болест на сърцето е предшествана от клинични прояви на хронична сърдечна недостатъчност в 70% от мъжете и жените. С кръвно налягане над 160/100 mm Hg. Изкуство. Рискът от развитието на HSN е 2 пъти по-висок от кръвното налягане под 140/90 mm RT. Изкуство. Атрибут (население) риск от развитие на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с артериална мъжка хипертония е 39, женски - 59%. За сравнение: със стабилна ангина, тя представлява съответно 5 и 6%, захарен диабет - 6 и 12%.
Етиопатогенетични аспекти
Артериалната хипертония като основен риск фактор за развитието на хронична сърдечна недостатъчност се обръща на голямо внимание поради много причини. Обратно през 1991 г., известни учени V. Dzau и E. Braunwald въведоха термина " celesto-trident continuum" Съгласно този модел (фиг. 1) сърдечносъдовите заболявания са серийна верига от събития: началото започва с основната рискови фактори (FR) до които се дължат предимно артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет, инсулинова резистентност и пушене. Ако не правите нищо, например да не се отнасяте към артериална хипертония, след това рано или късно пациентът може да получи инсулт или да придобие коронарна болест на сърцето, а след това веригата на огромните усложнения ще сложи край на неизбежното развитие на HSN и смъртта.
През 2001 г. А. М. Дарт и Б. А. Кингвел описва второто ("Патофизиологичен") континуум (Фиг. 2), който е порочен кръг, започващ от етапа на увреждане на ендотелиума на кръвоносните съдове и неговата дисфункция - тази основна причина за атеросклероза артериите. След това кръгът се затваря чрез увеличаване на твърдостта на стените на резистивните съдове, което води до ускоряване на импулсната вълна и увеличаване на импулсно налягане, както и кръвно налягане в аортата. В резултат на това се увеличава ендотелиумната дисфункция, рискът от атеротромботични усложнения се увеличава. Според този модел артериалната хипертония е ключов фактор за ускоряване на атеросклеротичния процес и появата на коронарна болест на сърцето. Последното е придружено от исхемични увреждания на миокарда до развитието на сърдечния мускул и дисфункцията.
При пациенти с артериална хипертония сърцето е принудено да се адаптира към условията на труд срещу висока устойчивост на периферни съдове, които в отговор на увеличаване на ада се говори. Рано или късно стената на лявата камера на сърцето се сгъстява, че първоначално това е резултат от нейната адаптация. С течение на времето дегенеративните промени се появяват в хипертрофирани кардиомиоцити (CMC), колаген се натрупва в интерстициални пространства. Вече в ранните етапи на артериална хипертония форма хипертрофия на лявата камера (GLB) и диастолна дисфункция на лявата камера (DD LZH). Дори меката артериална хипертония увеличава риска от GLF 2-3 пъти - това е рисковият фактор за появата на миокарден инфаркт и вентрикуларни аритмии. Появата на съдовата ендотелиум дисфункция при условия на оксидативен стрес допринася за ускореното прогресиране на атеросклеротичен процес в съдовете, включително коронарния. Това създава заплаха за миокардната исхемия и увеличава риска от тях, което помага да се намали перфузията на мускулите на лявата камера поради неговата хипертрофия.
Ако диастолната дисфункция на лявата камера е резултат от товара му с висока устойчивост, след това систолната дисфункция на лявата камера се образува поради обемът на претоварване. Намаляването на перфузията на кръвта с кръвта е придружено от компенсаторно активиране на невроендокринните системи, предимно симпатоадренал (CAC) и RAAS. Последната хиперактивиране ускорява процеса на прогресия на хронична сърдечна недостатъчност. Имайте предвид, че систолната дисфункция на лявата камера се среща в 2% от населението, при 50% от пациентите продължава асимптоматичнопациентите не се лекуват, което влошава прогнозата на техния живот.
Основни медицински подходи за намаляване на риска от развитие на HSN
В препоръките на Европейското дружество за изследване на артериалната хипертония и Европейското общество на кардиология ( www.escardio.org.) подчертава това благоприятният ефект на антихипертензивната терапия се дължи на намаляването на кръвното налягане, независимо от използвания фонд, с който се постига това намаление", И" основните класове антихипертензивни лекарства - диуретици, бета-адренер, калциеви антагонисти (AK), инхибитори на ангиотензин хирургичен ензим (IAPF), рецепторни антагонисти до ангиотензин II (ARA) - еднакво подходящ за първична и поддържаща терапия" В същото време се признава, че ефективността на отделните класове антихипертензивни лекарства може да бъде по-голяма в някои специфични групи пациенти.
Анализ на резултатите от 12-те най-значими проучвания за лечение на артериална хипертония, която е взела предвид случаите на хронична сърдечна недостатъчност, показва, че антихипертензивната терапия намалява риска им в средата, докато рискът от коронарна болест на сърцето е 16%, \\ t удари - с 38%, GLB е 35%. Последното има специално значение, защото без предишна артериална хипертония, тя се среща много рядко и първо има компенсаторна стойност.
При формирането на диастолната дисфункция на лявата камера, когато коронарният резерв намалява и могат да се появят различни видове аритмия, ситуацията все още е обратима. От етапа на появата на систолична дисфункция на лявата камера, ремоделирането на сърдечния мускул придобива необратим. Обърнете внимание, че GLL удвоява абсолютния риск от възникване миокарден инфаркт при възрастни хора (Тази най-честа причина за бързото появяване на систоличната дисфункция на лявата камера), но най-високият относителен риск от миокарден инфаркт в GLL се наблюдава при лица на средна възраст, страдащи от артериална хипертония.
P. A. Meredith и J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. Анализ на ефективността на различни антихипертензивни лекарства от позицията на влияние върху масата на лявата камера. Основните данни за мета-анализа са резултатите от 80 проучвания (N \u003d 3767 пациенти) на активното третиране и 17 - контролирано с SLAVEBO антихипертензивна терапия (N \u003d 346 пациенти). Установено е, че и двата калциеви антагонисти и IAPF имат по-изразен ефект върху GLD, отколкото бета-адренер. В същото време все повече данни сочат, че най-ефективните лекарства в този план са рецепторни антагонисти за ангиотензин II (Улов; живот). Най-малко днес е безопасно да се твърди, че техният ефект не е по-лош от IAPF. Кардиологична преживяване опитът на лечението на пациенти с артериална хипертония дава основание да се препоръча като основна стратегия за регресия на GLB лекарства, засягащи RAAS.
В това отношение въпросът за терапевтичната тактика в присъствието на пациенти предсърдно мъжденец. Последният отговаря на всеки трети пациент с CHC и носи риск от увеличаване на смъртността от сърдечно-съдови причини, особено от мозъчния инсулт. Според V. Fuster et al., При такива пациенти рискът от исхемичен инсулт на мозъка е 2-7 пъти по-висок, отколкото при пациенти без предсърдно мъждене. CHF е често срещана причина за предсърдно мъждене, но с лошо контролирано сърдечна честота, предсърдната мъбрилация може да доведе до появата и бързото прогресиране на хронична сърдечна недостатъчност. При пациенти с артериална хипертония и GLL рискът от развитие на предсърдно мъждене е 42% (проследяването на Manitoba :). Следователно значителен принос за появата на предсърдно мъждене при пациенти с артериална хипертония се въвежда чрез RAAS, следователно и с тези позиции, предпочитанията трябва да се дадат на EAPP (SOVDD) и рецепторните антагонисти към ангиотензин II (Charm :). Доказано е, че те могат да повлияят на процеса на ремоделиране на левия атриум, което е свързано с това, което е свързано с появата на предсърдна мъбрилация.
Появиха се ефективни съобщения станов. За предотвратяване на предсърдно мъждене при пациенти с дисфункция на лявата петрол, след операции на сърцето (армеда-3), след сърдевничове, както и с фармакотерапия на пациенти с коронарна болест на сърцето. Техните полезни ефекти се обясняват от позицията на влияние върху процеса на възпаление и антиоксидантния ефект. Според опита на D. Amar et al., Антибрилиларното действие на статините също се проявява при пациенти с нормално ниво. С-реактивен протеин (CRH). Трябва да се отбележи, че връзката между възпалението на плавателните съдове, нивото на CRH и рискът от появата на предсърдно мъждене е добре доказана.
На планетата от 1 милиард души, страдащи от артериална хипертония, 7,1 милион умират ежегодно в резултат на неадекватна антихипертензивна терапия. Две трети смъртни случаи поради инсулт на мозъка, въпреки че е добре известно, че спадът в градината е просто на 5 mm RT. Изкуство. придружено от намаление рискът от смърт от инсулт с 14%. Изглежда проста задача. Решено е да се използват почти всички антихипертензивни лекарства, като клофилин. В същото време използването на последните, съдейки по опита на финландските колеги, увеличава риска от мозъчен инсулт. Така, според техните отдалечени резултати, не всички антихипертензивни лекарства са еднакви.
Получават се най-убедителните данни за предотвратяването на риска от развитие и прогресия на хронична сърдечна недостатъчност и нейните усложнения, когато се използват при пациенти с артериална хипертония iAPF и рецепторни антагонисти към ангиотензин IIс органопротективни свойства. Всички тези лекарства имат "клас ефект" във връзка с намаляването на смъртността и смъртността от сърдечно-съдовите причини при пациенти с HSN с дисфункция с лявата продажба; При пациенти, подложени на OIM със систолична дисфункция на лявата камера и без нея; висок коронарен риск; Захарни диабетни страдащи (SD) и бъбречна дисфункция. Всички те са много ефективни като антихипертензивни лекарства, въпреки че според последните данни, върху въздействието върху риска от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с артериална хипертония, те са сравними с други антихипертензивни лекарства, които се потвърждават при завършване на редица големи програми. По-специално, в проучванията на Thoms, Stop-2, Hane, Cappp, UKPDS, All3at, основните предимства на антихипертензивните лекарства преди други по отношение на подобряването на прогнозата при пациенти, страдащи от артериална хипертония, не е установена.
В същото време, дори IAPF е група от хетерогенни химични съединения, което включва различна ефикасност в специфични групи пациенти. Според J. P. Tsikouris et al. При пациенти с OIM в историята със систолична дисфункция на лявата камера quinapril е много по-ефективен до еналаприл По отношение на намаляването на сърдечно-съдовата смъртност, както и нивото на ССР е най-важният маркер на съдовото възпаление и предсказателя за риска от коронарни усложнения.
Ако trandolapril. Оказа се, че е ефективно лекарство по отношение на подобряването на прогнозата при пациенти с дисфункция на лявата осцилация след прехвърлена в OIM, когато е предписана в относително малка доза, това автоматично не означава, че тя ще бъде еднакво ефективна при пациенти без систолична дисфункция на лявата камера. Факт е, че наличието на систолична дисфункция на лявата камера е обикновено причиняващ фактор при образуването на застояла форма на хронична сърдечна недостатъчност. При такива пациенти има прекомерно активиране на неврохуморалните системи, което може да не е в индивиди без явления на дисфункция на лявата откриване. В този случай тези дози транслиприл могат да бъдат неефективни.
В рамките на темата в дискусията по предмета на настоящия член, заключенията от две основни изследвания са заключенията - EUROPA и надежда, въпреки разликата в дизайна и целите. Приложение периндоприл (EUROPA) при пациенти с коронарна сърдечна болест на сърцето, но значително (с 40-80%) по-малка, отколкото при пациенти в проучването на надеждата с рамиприл, доведе до намаляване на риска от OIM с 24% и HSN е 39 %. Този резултат не може да се тълкува изключително от антихипертензивния ефект на периндоприл, тъй като от 12218 пациенти, артериалната хипертония е само при 27% от пациентите, а намаляването на градината и баща е съответно 5 и 2 mm Hg. Изкуство.
Удивителните данни бяха получени в изследването на Hyvet, в която ефективна антихипертензивна терапия ( aRIFION RETARD +/- Прасериум) Пациентите от сенилна възраст доведоха до 64%, намаление на риска от хронична сърдечна недостатъчност. Впечатляващите резултати бяха получени в проучването на надежда при пациенти, които вече са претърпяли инсулт на мозъка, при хора с много висок коронарен риск. От 9541 пациенти на възраст под 55 години артериалната хипертония претърпя около половината от пациентите. Предназначение ramiprila. Той доведе до сравнително лек спад в градината и DDA (3.0 и 1.0 mm Hg. Съответно), но рискът от OUM намалява с 20%. След приключване на 4.5-годишното проучване, надеждата започна допълнителна - надежда / надежда - твърде дълготрайна за 2,6 години. Неговата характеристика е съпоставимостта на честотата на използване на IAPP в групи лица, получени RAMIPRIL (72%) и плацебо (68%). Допълнителен спад на относителния риск на OIM е 19%, Чнх - 27.8%, което е обяснено от особеността на самата лекарство.
Данните на канадските колеги, които са извършили ретроспективен анализ на едногодишното оцеляване на пациентите, претърпели OIM, в 109 болници на провинция Квебек, които са получили различни IAPF. Интересно от гледна точка, че реалният резултат от практическите лекари се оценява не при избирателно избрани пациенти, както е обичайно, а в популацията на пациентите от техния регион. Съдбата от 7512 пациенти над 65-годишна възраст се проследява. Според резултатите от анализа е установено, че е най-ефективната в намаляването на смъртността рамиприл и периндоприл. По своята ефективност останалите IAPFs бяха класирани, както следва: лисиноприл\u003e еналаприл\u003e хинаприл\u003e фозиноприл\u003e пленник.
Коригираните съотношения на риска и доверието (интервал на доверие 95%) са съответно: 0.98 (0.60-1.60); 1.28 (0.98-1.67); 1.47 (1,14-1.89); 1.58 (1,10-2.82); 1.56 (1,132,15). При назначаването на Рамиприл не по-рано от 3-10 ден от началото на него, смъртността през първия месец намалява с 27% за 15 месеца. - с 20%. Това означава, че реалната практика потвърждава валидността на заключенията от двете най-значими програми - EUROPA периндоприл и надежда от рамиприл. Обърнете внимание, че данните, представени от канадците, отговарят на резултатите от две големи проучвания - се отказват от квинаприл и мир на трансдолаприл, в който няма подобрение в прогнозата за живота на хората с висок риск от коронарни болести на сърцето, които не страдат от HSN и нямат леви деликатна дисфункция.
С теоретично обсъждане на две групи невромодулатори - рецепторни антагонисти за ангиотензин II и IAPF - предимствата на първите са несъмнени. Потвърждението на тяхното изразено органопротективно действие е, например, резултатите от апробацията на рецепторните антагонисти към ангиотензин II при пациенти с бъбречна дисфункция (RENAAL, LIFE) - целевия орган с артериална хипертония. В реална практика, нито пациенти с артериална хипертония, които имат GLB (улов), нито при пациенти с HSN (Elite II:; Val-Heft :), предимствата на рецепторните антагонисти към ангиотензин II преди IAPF не са доказани. Като разочарование, думите на главния куратор на канадския професор Сали Юсуф, изразен след сравнителен анализ на Усам и Рамиприл на 57-та годишна научна сесия на американския колеж по кардиолози в Чикаго (2008): " Днес, Telmsartan е единственият рецепторни антагонисти към ангиотензин II чрез лекарство с кардио, така и с вазопротективни свойства, прилагането на което при пациент с висок риск възниква независимо от антихипертензивно действие. По отношение на защитния ефект не е по-малък от Рамиприл».
По този начин понастоящем най-убедителните данни са в състояние да предотвратят риска от появата на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с артериална хипертония, достъпна в привържениците на използването на IAPF. По отношение на намаляване на риска от развитие на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с артериална хипертония, тя е за предпочитане пред другите. периндоприл и Рамиприл. Първото се оказа, че е ефективно дори в такава сложна категория пациенти като пациенти с артериална хипертония на сенилна възраст, т.е. хора, които имат тест на много лекарства, с изключение на калциевите антагонисти, се оказаха неуспешни.
Atrochechenko Е. С., Atrochechenko I. E.
РНПК "Кардиология" на Министерството на здравеопазването на Република Беларус; Беларусска медицинска академия за следдипломно обучение, Минск.
Списание "Медицинска панорама" № 2, февруари 2009 година.
Makolkin v.i., съответстващ член на овните, професор
Съвременна концепция за сърдечно-съдова континуум
Проучванията на втората половина на ХХ век разполагат с концепцията за "рискови фактори". Фактори RICE-KA са универсални за болести като IBS, цереброваскуларни заболявания, хипертонично заболяване, хронична сърдечна недостатъчност (CXN). Свързването на тези заболявания с хиперхолестери-униформи или увеличаване на холестерола (XC) на липоиди с ниска плътност (LDL), ниски нива на липопротеини с висока плътност (HDL), пушене и диабет, както и излишните триглицериди, хомоцистеин е убедително , С-реактивен протеин. Клиницистите отдавна са известни, но при хора, които са дълги страдащи хипертония, се развиват много по-голяма честота на миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, промени в съдовото дъно, CXN и бъбречна недостатъчност. Тази тревна площ е добре демонстрирана от схемата на DZAU и BRAUNWALD на "Cardiovoy-co-процес contincy", която е верига от взаимосвързани събития, вариращи от рискови фактори и завършващи с тежки CHSN (фиг. 1). Тази верига може да бъде прекъсната на всеки етап от развитието на инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, внезапна смърт.
От гледна точка на съвременните знания, движещ се фактор, водещ до транслационно движение в сърдечно-съдовите континуум вериги, трябва първо да се нарича широк спектър от нарушения на неврогонова регламента. Тези нарушения се изразяват в нарушения на баланса на пресорите и вазодилационните фактори. Извън тях включва катехоламини, ангиотензин II, алдостерон, вазопресин, ендохели-нова система, растежен фактор, аргинин-вазопресин, цитокинова система, инхибитор на плазминогенен активатор. Към втората е система от натриеви системни пептиди-гълъби, простациклин, брадин, тъканно сглобяване на плазминоген, азотен оксид, адрено-медулин. Това равновесие се наблюдава както върху нивото на плазмата (циркулиращо) и нивата на тъканите. В същото време, ако ефектите на системите за обработка са адаптивни и краткосрочни, тъканните системи причиняват хронични неблагоприятни и трудни за изчезване на последствията.
Понастоящем има достатъчен брой лекарства, използвани за лечение на пациенти на различни етапи от сърдечно-съдовата дистатичен континуум. Въпреки това, наскоро нашите възгледи за избора на оптимална подготовка в клиничната практика преминават някои промени.
Избор на лекарството за пациенти с AG и придружаващ IBS
След публикуването на резултатите от Invest и Ascot Research, някои експерти изразяват мнението, че P-adrenoblastors (по-специално, атенололът, използван широко в Русия) днес, не би трябвало да го счита за подготовката на първия ред при пациент с артериал хипертония. ASCOT се е изразил произнасян, че когато е предписано пациенти с Ag "нови" лекарства (про-ъгълник калциев антагонист и инхибитор на ACF), общата смъртност, както и броя на съдовите усложнения, включително мозъчния удар, е надеждно по-нисък от използването на "стари" лекарства - атенолол и тиазид диуретик.
Фигура 1. Сърдечно-съдов континуум
Фигура 2. ISOPTIN CP и атенололът също намаляват смъртността и сърдечносъдовите усложнения (проучване на инвестиции)
Фигура 3. Брой атаки на ангина в инвестиционните изследвания
Голямо събитие за медицинско общество беше публикуването на резултатите от инвестициите. Целта на това проучване е да се сравни ефекта върху резултатите от пациентите от удължен ритъм-медиативен антагонист калциев изоптин cp и p-adrenoblocloclator на атенолол. Проучването включваше пациенти на възраст над 50 години (една трета от пациентите са над 70 години), страдащи от AH и IBS (миокарден инфаркт в историята - в 32%, стабилна ангина - в 66%) случаи). 28%\u003e Пациентите са имали захарен диабет, 56%\u003e е отбелязано хипереестеролемия. Поддържа мнозинство от жени (52%), при всички пациенти индексът на телесна маса е над 29 kg / m 2. Статините получават само 37% от пациентите, а антихипертензивната терапия изобщо не е извършена в 15%. Така тя е доста тежки пациенти, с голям брой рискови фактори и необичайно добре лекувани. Общо в проучването взеха участие 22576 пациенти с AG и IBS. На 1-ви етап на лечение с пациенти с 1 от групата, Ioptin Cp се предписва в доза от 240 mg, пациент 2 групи - атенолол при доза от 50 mg. На втория етап на лечение, ако, по дяволите, не достигна целеви стойности (<140/90 мм рт. ст.), больным, получавшим Изоптин СР 240 мг (1 группа), добавлялся трандолаприл (Гоптен) 2 мг, а больным, получавшим 50 мг атено-лола (2 группа) - гидрохлортиазид в дозе 25 мг. Интересно отметить, что через два года на моно-терапии Изоптином СР осталось 16 %, а на тера-пии атенололом -15 %>. На третия етап пациентите, приемащи изоптин сряд, започнаха 240 mg, дозата на лекарството се повишава до 360 mg +4 mg транс-долаприл и пациенти с първоначален терапия атенолол повишава дозата на този препарат до 100 mg и дозата на хидрохлорициазид - до 50 mg. На последния етап пациентът на 1-ва група, ако е необходимо, се добавя към лечението на терапията. На последния етап на изследването, тройната комбинация от лекарства е 51 °% от пациентите на 1-ва група и при 52%\u003e пациенти на втората група.
Сравнението на скоростта на намаляване на кръвното налягане до целевите стойности ясно показва имота на комбинирана терапия в изследванията: в групата IPPINA, целевите стойности се постигат в 65%, DDA - в 88,5 ° C; Подобни стойности са получени в групата на пациенти, които първоначално са получавали атенолол. По този начин, проучването Invest е установено, че Nedigidropyridine AK (Isopin CP) може да се използва широко при лечението на пациенти с хипертония, комбинирана с IHD.
Изборът на асо инхибитор на пациента след претърпения инфаркт на миокарда.
Избор на терапия към пациента след прехвърляне на пикантен миокарден инфаркт е изключително отговорна задача. Въпреки факта, че днес IAPF се лекува с предварителни паранати, които следва да бъдат назначени да бъдат назначени при такива пациенти, редица въпроси по отношение на назначаването на тези лекарства се поддържат с такива пациенти, критериите за избор на IAPF Пациент с инфаркт, тактиката на избора на ефективни дози. В това отношение резултатите от рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано изследване на следата (фиг. 4) са от голямо значение, при което ефектът на Translapril (Gopten) е изследван за смъртност при 1749 пациенти с остър миокарден инфаркт, който е оставен дисфункция на вентрикула (емисионна фракция<35 %). Препарат назначался со 2-6 дня после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1-4 мг/сут в один прием, наблюдение про-должалось в течение 2-4 лет. В результате терапии Гоптеном этой тяжелой группы пациентов отмече-но снижение частоты общей смертности на 22 %, смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений - на 25 %, внезапной смерти - на 24 %, повторных инфарктов миокарда - на 14 %, сер-дечной недостаточности - на 29 %. При анализе состояния больных, которые лечились Гоптеном от 2 до 4 лет, отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни на 27 % (то есть паци-енты, леченные Гоптеном, жили в среднем на 15,3 месяцев дольше, чем получавшие плацебо). Более того, было показано, что у пациентов с сопутству-ющей АГ, перенесших инфаркт миокарда, выжи-ваемость в группе Гоптена была выше, чем при приеме плацебо, на 41%%! Кроме того, отдельно следует отметить, что терапия Гоптеном снизила частоту возникновения предсердной фибрилля-ции у наблюдаемых пациентов на 55 %. Столь убе-дительные данные по терапии Гоптеном пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, име-ющих левожелудочковую дисфункцию, позволили включить его в последние «Рекомендации по диа-гностике и лечению сердечной недостаточности» Европейского общества кардиологов.
Фигура 4. Влияние на терапията с Hopin върху прогнозата на пациента, подложен на остър миокарден инфаркт, в изследванията на Trace
АГ терапия при пациенти с метаболитен синдром
Както е известно, увеличаването на телесното тегло лесно се търгува с естествено увеличение на кръвното налягане. От другата страна е добре известно, че присъствието на HU помага за увеличаване на телесното тегло. И двата процеса (хипертония и повишаване на телесното тегло) са взаимно свързани, докато инсулиновата резистентност на тъканите и компенсаторната хиперинсулинемия се дава важна роля в това взаимодействие, което го причинява предимно за увеличаване на тонуса на SIM-Patic нервната система . HyperinSulamia, от своя страна, допринася за образуването на миокардната хипертрофия на лявата камера - независим рисков фактор за неблагоприятна близост на заболяванията на сърдечно-съдовата система. Хиперинсулинемията също допринася за формирането на така наречената "липидна трияд" - увеличаване на триглицеридите и общия холестерол и намаляване на липопротеините с висока плътност, един от рисковите фактори за появата на IBS. Ето защо, концепцията за "метаболитен синдром", въведена през последните години, която включва униформите на коремното затлъстяване, AG, нарушения на въглехидрати и липидския метаболизъм, е много подходящ, тъй като позволява да се концентрират върху основните рискови фактори на усложненията при такива пациенти .
Ролята на IAPF при пациентска терапия с метаболитен синдром е трудна за надценяване. Препарати от този клас, в допълнение към изразеното анти-хипер-zivo действие и намаляване на лявата вентрикуларна хипертрофия, имат цял \u200b\u200bкомплекс от метаболитни ефекти: повишаване на чувствителността на тъканите към инсулин, да имат благоприятен ефект върху въглехидратния и липидния спектър . Така че, в открито проучване на транс, предписването на Gopten (тиксириво) в доза от 2 mg на ден за 12 седмици 340 пациенти с излишък от Mac-SO тяло и AG (95) \\ t< ДАД < 115 мм рт. ст.) позволило достичь снижения САД в среднем на 18,6 мм рт. ст. и ДАД на 16,8 мм рт. ст. При этом у больных умень-шилась масса тела в среднем на 1 кг, значительно снизились общий холестерин, триглицериды и глю-коза сыворотки.
В допълнение към АСЕ инхибиторите, метаболитно, калциевите антагонисти са метаболитно. От друга страна, калциевите антагонисти. От друга страна, се натрупват убедителни доказателства за отрицателното въздействие на P-Adreth-noblocators и диуретици за метаболитни параметри при пациенти с артериална хипертония-Ziya. В това отношение тя е подчертана многократно, беше подчертано използването на наркотици на тези класове при пациенти с метаболитен синтен и захарен диабет само в случаите, когато неефективната терапия с метаболитни неутрални препарати - IAPF, ARA и калциеви антагонисти.
От ефективен контрол на кръвното налягане - за оптимална организация
Ключовата задача на антихипертензивната терапия е не само постигането на целевите цифри на кръвното налягане и превенция на сърдечно-съдови събития, но и защита на целевите органи и следователно намалява рисковете и увеличаване на продължителността на живота на пациентите. С тази задача, а не монотерапията, е много по-добре наричана комбинация от няколко лекарства, тъй като завършването на компонентите може да осигури най-изчерпателния ефект.
Като се вземат предвид тези критерии, предпочитанията трябва да се дават на фиксирана комбинирана предварителна парамост. В този случай очевидно се използват подходящи комбинации от лекарства в оптични терапевтични дози, не се изисква заглавие на дозата, прилепването на болезненото лечение се увеличава поради лекота на приемане.
Към днешна дата най-известните лекари в Русия са комбинацията IAPF и DIURETIK. В същото време комбинацията от ара и диуретика, калциев антагонист и диуретици, р-адреноблатор и диуретици също са свързани с целесъобразни комбинации (последвани от възможни отрицателни метаболитни ефекти на такава комбинация), дихидропиридинов калциев антагонист и P- AdrenoBlocker, и накрая, калциев антагонист и IAPF. На последната комбинация има смисъл да спрете подробно, тъй като тази комбинация не е толкова добра позната на руските лекари. Междувременно изрязването на такава комбинация се определя от редица фактори:
Както калциевият антагонист и EEAPF подобрява функцията на ендотелиума чрез намаляване на вазоконстрикторния ефект на ендотелин, увеличавайки секрецията на азотния оксид, намаляват ефекта на ангиотензин II върху съдовата стена и "смекчаване" на влиянието на окислителния стрес върху холестерола на окислител върху кръвния холестерол Шпакловка
Синтезът на колаген се намалява и съответствието на стените на сърцето се увеличава;
Развитието на метаболитни екранни лъчи намалява и склонността към претекстната оток намалява.
В Русия единственият представител на тази обещаваща комбинация е приготвянето на Tarka, така че органопротективните свойства на комбинацията от IAPF и калциевия антагонист, ние сме повдигнати в този пример. На първо място, трябва да се отбележи мощното антихипертензивно действие на Tarka. Сравнителното изследване на анти-хипер-съоргативната ефективност на Trandolapril, Verap-Mila Cp и Tarka показа значително намаляване на систоличното (-18.1 mm Hg. Чл.) И диастолично (-11.1 mm Hg. Артериално налягане в Tarka в Tarka група (фиг. 5) в сравнение с терапията в монокомпоненти. В същото време, както е отбелязано по-горе, и Translapril, и Verapamil Cp са най-дългите активни лекарства от инхико-държавните групи на АСЕ и калциевите антагонисти, което прави Tarka осигуряващ истински 24-часов хрум на кръвното налягане. Много висок профил на сигурност също е от съществено значение. В проучването се показва, че честотата на страничните ефекти при прилагането на опаковката по никакъв начин не надвишава страничните ефекти, присъщи на всеки от компонентите на комбинацията. Освен това, в някои случаи страничните ефекти са още по-малко общи, отколкото се наблюдава при използване на всеки компонент на всеки компонент (Таблица 1). Това се дължи на допълващия ефект на компонентите на лекарството върху различни системи на тялото, което може да позволи да се намали отрицателният ефект на всеки от компонентите.
Фигура 5. Антихипертензивна ефективност на опаковките и неговите компоненти
Мощният антихипертензивен ефект на опаковката и отличните допустими отклонения предполагат, че това комбинирано лекарство може да слуша оптималния избор за терапия на пациента или с първоначално високи номера на артериално налягане или с неефективност на монотерапията с предварителна обработка. Изключително важно е да се отбележи, че от всички налични лекарства, може би, може би най-различното нефрозактивно действие. Това се дължи на потенциацията на нефрозактивното действие на компонентите на Tarka - GoPden на EAPP и калциевия антагонист Isoptin CP. Последният е единственият калциев антагонист, който има вазодилиращ ефект върху ефертната артериола на прославянето, което предварително се свързва с развитието на интрацелур хипертония и хиперфилтрация (фактори, водещи до напредък на увреждане на бъбреците). В проучването на Barkis et al. Антипротеинюрният ефект на опаковката в сравнение с монотерапията с gopten или изоптин cp. След една година терапия, надеждно по-голямо намаление на протеинурията в опаковката на Tarka (-62 ± 10%) се сравнява с IPPN групата (-27 ± 8%) или gopden (-33 ± 8%). В края на проучването, степента на намаляване на кръвното налягане е еднаква във всичките три групи пациенти, докато тежестта на намаляването на протеинурията не зависи от спада на кръвното налягане.
|
Плацебо (n \u003d 199) |
Isoptin сряда (n \u003d 399) |
Hopin (n \u003d 511) |
Tarka (n \u003d 2094) |
|
|
Главоболие |
||||
|
Анулиране поради странични ефекти |
Друго много важно предимство, което благоприятно отличава бар от много други комбинации, е неговата метаболична неутралност. Weidman et al., Проучване на пациенти от различни възрасти, които са имали схващания и захарен диабет 2, отбелязаха липсата на отрицателно влияние на Tarka (за разлика от комбинация (3-адреноблок-торус с диуретик) на липиден профил (общ холестерол (общ холестерол (общ холестерол) , високо и нисък сал липопротеини и триглицериди). В проучването на движението се изследва влиянието на опаковката в сравнение с комбинацията от еналаприл и хидрохлориазид при кръвно налягане и въглехидратни параметри в диабет тип 2, който има албу-камера. В a Проучване с продължителност 6 месеца, 103 пациенти с диабет AG и тип 2 бяха включени, придружени от албум-Zuria. Пациентите от експерименталната група бяха получени чрез бар, енелаприл 20 mg се предписва в комбинация с хидрохлорид в доза от 12,5 mg , След 6 месеца лечение, степента на намаляване на кръвното налягане в двете групи на Sich не се различава, докато е отбелязано по-високо ниво на гликемично контролирано в групата пациенти, получаващи бар. Същите пациенти с HBA 1 C индикатори не са променен Като има предвид, че за тези, които са получили комбинацията от IAPF и Disure-Teach, е отбелязано ясно увеличение на HBA 1 C.
Като ярък пример за кардиопротективни свойства на Tarka, ние даваме резултатите от изследването на Hansen F, Hagerup L. et al., В която възможността за предотвратяване на големи сърдечно-съдови "събития" при 100 пациенти с висок риск от усложнения (пациенти бяха включени в проучването след 3-10 дни след определен остър миокарден инфаркт и са имали признаци на застоялостно безсмислие). В продължение на 3 месеца две групи пациенти са получили следната схема за терапия: през първия месец - трансдолаприл (gopten) 1 mg или неговата комбинация с изоптин cp (240 mg); През втория и 3 месеца - Hopin в дневна доза от 2 mg или неговата комбинация с ISOPTIN CP (360 mg). Кардиопротективният ефект при назначаването на комбинацията от лекарства е по-висок, отколкото при прилагането на единичен асо инхибитор: ре-инфарктът на миокарда, разработен, съответно, в 14 и 2% от случаите; Нестабилната ангина е маркирана през 18 и 6%; Повтарящо се прилагане на лекарства поради прогресията на сърдечната способност - в 12 и 4%. Разликите между групите, въпреки малкия брой на включените пациенти, бяха силно надеждни (р \u003d 0.01). Това ви позволява да направите разумно заключение за пред-собствеността на комбинацията от комбинацията (драйвер) пред инхибитора на монотерапа на асо при пациенти, които са преминали миокарден инфаркт и имат признаци на застояла сърдечна недостатъчност.
Заключение
Публикувано наскоро, получените резултати от големи проучвания определят нови тенденции на артериална хипертония терапия. Калциевите антагонисти и ACE инхибиторите се публикуват на първите роли в терапията, докато позициите (- адреноблокерите са донякъде отслабени. Освен това, като TERA-FDI на първия избор, все повече се препоръчва да се използват фиксирани комбинации от антихипертензивни препарати , Искам да изразя надежда, че след съвременните тенденции при лечението на артериална хипертония ще допринесат за по-нататъшно подобряване на ефективността на антихипертензивната терапия в реалната клинична практика.
| Дата на документа: 2008 |
Цитат:Podzoldov v.i., osadchy k.k. Сърдечно-съдов континуум: Може ли инхибиторите на APF да разкъсат "порочния кръг"? // RMW. 2008. №17. С. 1102.
Сърдечно-съдовите заболявания (CVD) остават в съвременния свят на основната причина за смъртта, извършване на повече от 17 милиона живота всяка година, главно поради развитието на фатален инфаркт на миокарда (IM) и мозъчен инсулт.
Развитието на най-социално значимите ЦВПС, които се основават на прогресирането на атеросклероза с по-нататъшното възникване на неговите усложнения, се разглежда през последните 15 години от гледна точка на "сърдечно-съдовия континуум". Тази концепция, която първо изразена от V. Dzau и E. Braunwald през 1991 г., не само стана общо признат, но всъщност това е крайъгълният камък, на който се основава нашето разбиране за процесите на развитие на най-важните ЦВПС. Сърдечно-съдовата континуум е непрекъсната верига от взаимосвързани промени в сърдечно-съдовата система от ефектите на рисковите фактори, чрез постепенното възникване и прогресия на СВД към развитието на терминалното увреждане на сърцето и смъртта. По-късно беше предложена "хипертоничната каскада" на сърдечно-съдовия континуум, в която централната роля се играе от артериалната хипертония (AG) и хипертония на сърцето, което води до развитие на необратими терминал промени във финала, байпас на няколко етапа на класическия континуум (фиг. 1).
Непрекъснатата верига на взаимосвързаните промени в структурата и функцията на няколко органа и системите на тялото на континуума предполага съществуването на общи патофизиологични процеси, механизмите за развитие и прогресия на увреждане на органи. По принцип, разнообразието на такива механизми може да бъде намалено до генетични, хемодинамични и неврохуморски фактори. Сред последната, една от централните роли принадлежи към активирането на ренин-ангиотензин-алдостеронната система (RAAS), която може да бъде проследена почти на всички етапи на сърдечно-съдовата континуум.
Историята на изследването на RAAS отнема своя началото през 1898 г., когато финландският физиолог Tigelstedt и неговият ученик Бергман бяха разпределени от бъбречната тъкан Първият компонент на Рас - Ренин, след това все още не подозира каква роля ще играят този факт в развитието на Патофизиология, медицина и фармакология през ХХ век. Но днес, повече от сто години по-късно, централната роля на RAAS и ангиотензин II става все по-ясна не само в хомеостатичното регулиране на кръвното налягане (кръвно налягане), флуидна перфузия, течен баланс и електролити, но и в широк гама патологични процеси. Идеите за съвместно време за компонентите на RAAS са представени на фигура 2.
RAAS е уникална регулаторна система, в която активният ефектор на ангиотензин II (Angi) се произвежда в междуклетъчното пространство чрез постоянно протеолитично разделяне на неговите предшественици.
Предшественикът Ang II е ангиотензингоген (Ang) - биологично инертен глобулин, синтезиран главно в черния дроб (експресията на mRNA Anga също е разкрита при бъбреци, сърце, мозък, съдове, надбъбречни жлези, яйчници, плацента и надбъбречна тъкан). Концентрацията на Ang в кръвта е практически стабилна. Ренин, който е кисела протеаза, се отличава с кръвта на юкисталомелерианския апарат на бъбреците под формата на столмон - пост, което представлява до 70-90% от целия имунореактивен ренин в кръвната плазма. Наскоро описани рецептори рецептори, тяхната роля е определена. Ренин може също да се откроява от някои други тъкани (мозъка, сърцето, съдовете). Ренинът влияе на инжектиране и разцепва няколко крайни фрагмента от нея, което води до образуването на ангиотензин I (ang i) или ang- (1-10). Това е този процес, който е ограничител на скоростта на активните метаболити на RAAS в цялата каскада. ANG I има биологична активност и може да действа като вазоконстриктор. Ензимът на ангиотензинганинг (ACE) е екзопептидаза, локализирана върху мембрани на различни клетки (ендотелни, епителиалецити на проксимални бъбречни тубули, невро-епителиоцити) и в малко количество в плазмата. Асото се разделя от ang i краен дипептид, превръщайки Ang I на ангиотензин II (Ang II) или Ang- (1-8) - основният ефектор на RAAS. В допълнение, ACE метаболизира брадикинин и каликроин в неактивни метаболити.
Под влиянието на ендопепидазите се срещат в мозъка и бъбреците, ANG III и ANN IV се образуват. Последното вероятно действа в мозъка заедно с Ang II и допринася за увеличаване на кръвното налягане (АД).
Нов ензим от клас на ендопепидаза, наречен APF2, беше сравнително наскоро разпределен. За разлика от Ace, той не превръща ang i в Ang II и не е потиснат от ACE инхибитори (IAPF). Под влиянието на APF2 на ANG I се образува биологично неактивен Ang- (1-9), докато Ang- (1-7) се образува под действието на специфични за тъканите ендопептидази и от Ang II с участието на APF2. Ang- (1-7) може допълнително да метаболизира с участието на Асо до Анг- (1-5), което все още не е изяснено от биологичната активност. Ефектите от Ang- (1-7) включват вазодилация, укрепване на диуреза и натрий, антибайдърс, който се осъществява чрез стимулация или специфични рецептори или mas-p. Стимулирането на последния води до увеличаване на продуктите без и простациклин. Днес ang- (1-7) се счита за естествен IAPF. Очевидно, ang- (1-7) е един от компонентите на обратната връзка в рамките на RAAS, като осигурява обратното Ang II. По този начин се поддържа определен баланс между пресоването / трофичните ефекти на Angi II и депресор / атрофични ефекти на Ang- (1-7).
Основният ефектор на RAAS е Ang II, чието действие се осъществява чрез специфични ангиотензин рецептори (AT-P). 4 подтипове на AT-P бяха разпределени за настоящето. Най-болезнената стойност има 1-R.Чрез стимулацията, на която се прилагат по-голямата част от физиологичните и патофизиологичните ефекти на Анги (таблица 1).
В. 1-R. Локализирани в кръвоносните съдове, сърце, бъбреци, надбъбречни жлези, черния дроб, мозъка и белите дробове. В. 2-R.. Широко представени в мозъка, бъбреците и другите фетални тъкани, техният брой в постнаталния период намалява рязко. Въпреки това, в 2-R., Vi-di-mu, играят противоречивала роля във връзка с 1-R.. (Таблица 1), която се потвърждава по време на тяхната блокада със специфичен антагонист PD 123319. 3-R. не са проучени и стимулиране в 4-R. ANG II, ANG III и английски IV модулира синтеза на инхибитор на плазминогенен активатор (PAI-1). Наскоро са идентифицирани и специфични проротисти, тяхната роля е определена. Експериментът показва ролята им в развитието на диабетна нефропатия.
Изпускането на компоненти на RAAS от циркулираща кръв и различни тъкани (сърца, бъбреци, мозък, надбъбречни жлези, надбъбречна тъкан и др.) Налице е да се формира концепция за наличието на две връзки на системата - циркулиращи RAAS и тъкани RAAS . Беше в рамките на тъканта RAAS (предимно бъбреците и сърцата) Алтернативни начини на образование Ang II без участието на Асо под влияние на Химаз, Кейт-Фенис G и Callicrein подобни ензими.
Място на мястото на RAAS в регулацията на функциите на човешкото тяло обикновено и патологиите бяха многократно ревизирани. Днес е очевидно, че RAAS е не само най-важната регулаторна система, но и играе централна роля в широк спектър от патологични процеси в различни тъкани и човешки тела. Изявените промени в активността на RAAS (както активиране, така и подтискане) се разкриват с повече от 30 нозологии и синдроми.
В експерименти инвитро., животински модели in vivo. И в човешки изследвания, ролята на RAAS (първо от всички активиране на тъкани връзки) в развитието на ендотелна и вторична хипертензия, ендотелна криза, ремоделиране на артерии и атеросклероза, хипертрофия на лявата камера (GLB), миокардна исхемия, Сърдечно ремоделиране след него, HSN, диабетна и не-биотична нефропатия, хронична бъбречна недостатъчност (CPN) (Таблица 2).
По този начин, патофизиологичната роля на RAAS се проследява на всички етапи на сърдечно-съдовата-ди-стил и бъбречен континуум .
Днес в арсенала на лекаря има три групи лекарства, способни да блокират дейността на RAAS - IAPF, блокери в 1 -Прецептори ангиотензин (Sconce), директен инхибитор на ренин (алескирен).
Първите лекарства, които блокират Рас, развитието на които започнаха през 60-те години на 20-ти век, и първият непептиден JAEP каптоприл е синтезиран през 1975 г. Към днешна дата, IAPF е най-важният клас лекарства, използвани в кардиологията и са включени в групата по поръчка за пестене на наркотици (животоспасяващи лекарства) във връзка с доказаната способност за подобряване на прогнозата за редица сърдечно-съдови и бъбречни заболявания.
Механизмът на действие на IAPF е конкурентното потискане на АСЕ, което, от една страна, води до намаляване на образуването на Анг II - основният ефектор на RAAS, а от друга страна, намалява брадинаринната деградация, Kallikrein, \\ t Вещество R. Това причинява фармакологични ефекти на IAPF. : Намаляване на съдовата резистентност, подобрена ендотелиумна функция, антипролиферативен ефект, влияние върху кръвната коагулационна система, подобряване на бъбречната функция.
Механизмът на действие и основните фармакологични ефекти са едно за целия клас на IAPF. Въпреки това, изборът на конкретно лекарство от групата на IAPP за лечение на предварително висок пациент може да бъде важен. IAPF е хетерогенна група лекарства, които се различават помежду си в областта на химическата структура, особеностите на фармакокинетиката и фармакодинамиката и наличието на доказателствена база за прилагане за различно свидетелство. Важно е да се разбере, че въпреки способността на IAPF да намали кръвното налягане и забавянето на прогресията на CHF се разглежда като клас-еф-Фек, много органопротективни ефекти на отделни IAPF не могат да бъдат прехвърлени от гледна точка на базата на доказателства целия клас лекарства.
АСЕ инхибиторите се различават в химическата структура (присъствие на сулфхидрилна група и др.), Характеристиките на метаболизма (наличието на първия проход през черния дроб), характеристиките на елиминирането на тялото (само от бъбреците или бъбреците заедно с черния дроб), тъканната специфичност (способност за блокиране на RAAS) и продължителност на продължителността (Таблица 3).
Един от най-изучаваните в широк кръг от четения на IAPF е рамиприл (Тритацея ® ). Лекарството се характеризира с висока липофилност (превъзходство еналаприл почти 20 пъти), тъканната специфичност (надвишава еналаприл 3-10 пъти в зависимост от тъканта), дълга с полуживот, която позволява да се използва веднъж дневно. Особено важно е да се отбележи, че доказателствената база за използване на рамиприл с CVD, въз основа на резултатите от РКК с твърди крайни точки, днес е най-големият сред всички IAPF.
Антихипертензивната ефикасност и безопасността на рамиприл се оценява в голямо отворено проучване Грижа. проведена в реална клинична практика. Изпитването е включено 11 100 пациенти със AG I-II Чл., Ефективността на лечението се оценява при 8261 пациенти. Рамиприл се предписва под формата на монотерапия при доза от 2,5 до 10 mg / ден. След 8 седмици лечение, надеждно намаляване както на градината, така и на баща е 13%, и този ефект също е отбелязан в групата на пациента с изолирана систолна AG (ISAG). Честотата на отговора на лечението (постигане на целевата реклама е под 140 и 90 mm Hg. Или редукция на DDA\u003e 10 mm Hg, или намаление на градината\u003e 20 mm Hg. По време на ISAG) в системата на систологична диастолична агро 55%, а в групата ISAG повече от 70%. Броят на нежеланите събития по време на терапията, оценен на 11100 пациенти, е нисък, честотата на кашлица не надвишава 3%.
Многобройни проучвания показват, че IAPF може да се обади на регресията на GLB и този ефект се дължи не само на намаляването на кръвното налягане, но и от блоката на RAAS.
Мета-анализи на RCI, при които са проучени възможностите на различни класове антихипертензивни лекарства, за да причинят регресия на GLF, също разкриват предимствата на IAPF над други лекарства.
Способността на Рамиприл да се намали тежестта на GLF е изследвана в двойно-сляпа плацебо-конро-литрадна RC Hycar. . По време на проучването бяха назначени 115 пациенти със AG или рамиприл в дози от 1,25 mg / ден. и 5 mg / ден, или плацебо. След 6 месеца масата на миокардалната LV се увеличи надеждно в групата на плацебо и значително намалява в рамиприл. Падането на болката е в група с доза рамиприл 5 mg / ден. . В отворен многоцентрост RCK със сляпо крайна точка Раса. През 193 пациенти със AG I-II чл. Те сравняват ефекта на рамиприл и атенолол върху нивата на кръвното налягане и масата на миокарда в НН, оценяват ехокардиографски. Рамиприл се предписва в доза от 2,5 mg / ден., Атенолол при доза от 50 mg / ден. С последващата възможност за удвояване на доза за 2 седмици. Продължителността на теста е 6 месеца. В резултат на това беше отбелязано, че както Рамиприл, така и атенололът значително намалява както градината, така и DDA, и еднакво. Въпреки това, надеждно намаляване на масовия индекс на миокарда LV е отбелязано само в групата Ramipril.
Важен етап в изучаването на възможностите на IAPF за предотвратяване на усложнения при пациенти с висок риск се превърна в основен RC Надявам се Оценка на превенцията на сърдечния резултат. Целта на проучването е да се оцени възможността за намаляване на честотата и смъртността от СВД при пациенти с висок риск под влиянието на две стратегии за лечение: IAPP Ramipril и витамин Е. В това двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване с факториктора Дизайн, 9541 PA-CIEN с висок риск от сърдечно-съдови усложнения, дължащи се на възраст (\u003e 55 години), наличието на болести на Ser-dek-Co-пробните заболявания или захарен диабет в комбинация с заболявания на плавателни съдове или рискови фактори (AG, пушене, дислипидемия ). Населението на OSO-BEN-NO-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-no-истории би било отсъствието на LV и CHN дисфункция, ниско средно първоначално кръвно налягане (139 и 79 mm Hg), въпреки че почти наполовина, включени в проучването, има AG, използването на Други лекарствени препарати, които биха могли да повлияят на резултатите от лечението. Така 76% от пациентите са получени антитромбокутични средства (главно ацетилсалицил К-ТА (ASC)), 45% - калциеви антагонисти, 40% - р-p-N-блок-КА, 30% - хиполипидемични лекарства, 15% - диуретици . В хода на проучването, честотата на използване на хиполипидемични средства, β-задни площадки и диуретици се увеличават и калциевите антагонисти - намаляват с 5%. Първоначално ниските стойности на кръвното налягане в изследването на населението се обясняват с широкото използване на антихипертензивни лекарства. Предписан е рамиприл, започвайки с доза от 2,5 mg / ден, последвана от титруване до 10 mg / ден. Максималната доза до края на първата година на изследването се получава с 82% от пациентите и до края на проучването (4,5 години) - 65% от пациентите. Първичната крайна точка на изследването е комбинация от сърдечно-съдова смърт, не-скандален и не-скандален инсулт.
Проучването на надеждата е спряно рано (в продължение на половин година по-рано) поради очевидните предимства на Рамиприл пред Витамин Е. Ефективността на последната не се различава от плацебо. Честотата на постигане на първичната крайна точка в рамиприлната група е 14% в сравнение с 17.8% в плацебо групата, която съответства на намаляването на относителния риск с 22% (<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.
Резултатите от проучването не зависят от използването на други лекарства и са смислени за различни подгрупи (с SD, Hg, предхождащи плавателни съдове, мъже и жени).
На фона на използването на Рамиприла, честотата на разработване на нови CD случаи е 33% по-ниска, отколкото на плацебо приемане.
Важно заключение от проучването на надеждата е фактът, че намаляването на честотата на крайните точки е много по-изразено от очакваното за намаляване на кръвното налягане. Това означава, че защитните ефекти на Рамиприл ясно разширяват антихипертензивното си действие. Това даде възможност да се предположи, че Рамиприл активно влияе върху процесите на ремоделиране на съдове и атерогенеза.
Способността на IAPF да забави развитието на атеросклероза, е демонстрирана на животни. Въпреки това, проучванията при хора дадоха противоречиви резултати. Сред всички IAPF, тествани върху възможността за спиране на атерогенеза in vivo.най-голямата база за доказване се натрупва за рамиприл и периндоприл. Като част от теста Маниер Провежда се следното Сигурно При които 753 пациенти са оценени от способността на Рамиприл да забавят прогресията на атеросклероза. На фона на използването на висока доза рамприл (10 mg / ден), забавянето се отбелязва с 37% в сравнение с плацебо прогресията на атеро-склероза в каротидната артерия, която се оценява на увеличаване на дебелината на комплекса Intima / Media (Kim). В ниската доза група рамиприл (2.5 mg / ден) дебелината на CIM също се оказа, че е по-малка, отколкото в плацебо групата, но разликите не са надеждни. По този начин антиетерният ефект на рамиприл може да се счита за доказан, но трябва да се счита за зависим от дозата.
Анти-студийното действие на Рамиприл, открито в защитеното изследване, очевидно обяснява ефективността на лекарството във вторичната превенция на ССЗ, убедително демонстрирана в проучването на надеждата.
Продължителността на изследването на Норе беше проектът Нордо Разпределени да оценят дали способността на Рамиприл остава навреме за намаляване на броя на неблагоприятните сърдечно-съдови събития и нови CD случаи при пациенти с висок риск. Проучването включва 4528 пациенти от изследването на Nore, което или продължава да получават рамиприл 10 mg / ден. В отворен режим или преведен в Рамиприл след получаване на плацебо. До края на периода на наблюдение (2,6 години), по-нататъшно надеждно намаляване на относителния риск на първичната крайна точка е 17%, с 19%, за извършване на процедури за реваскуларизация с 16% и нови CD случаи с 34%. Намаляването на относителния риск от нежелани събития бе отбелязан в различни подгрупи пациенти, включително подгрупи с нисък, среден и висок риск. Така беше доказано това защитните ефекти на Рамиприл не само продължават във времето, но тяхната тежест е значително по-висока. Какво е показано в изследването на нор.
Използването на рамиприл с него, усложнено от развитието на сърдечна недостатъчност, е проучено в голям двойно-сляп плацебо-контролиращ RCC Aire. . В теста включва 2006 пациенти със сърдечна недостатъчност и симптоми. Рамиприл е назначен в доза от 5 mg / ден., Започвайки с 3-10 дни от заболяването, последвано от TUTRA до 10 mg / ден. В рамките на 2 дни. Първичната крайна точка беше общата смъртност, вторични - нежелани сърдечно-съдови събития (смърт, повтарящ се сърдечен удар, инсулт, прогресиране на сърдечна недостатъчност). Продължителността на изследването е средно 15 месеца. (минимум 6 месеца). 59% от пациентите в рамиприлската група са били подложени на тромболоза, 77% са попитали, 25% - β-адреноблайс, 56% - без разходи. Използването на Рамиприл осигури значително намаляване на общата смъртност с 27%, което стана очевидно след 30 дни лечение. Относителният риск на появата на вторични крайни точки е намалял значително с 19%. В същото време, кривите на оцеляване продължават да се различават по време на проучването (до 30 месеца). Ефектът на Рамиприл остава в различни подгрупи пациенти (мъже и жени, с AG и без нея и т.н.). Честотата на анулиране на лекарството не се различава значително от честотата на анулиране на плацебо.
Продължаване Aire. Проучването е било ЕИПЕР. , чиято цел е оценката на ефективността на дългосрочната (5 години) терапия с рамиприл пациенти със симптомите на сърдечна недостатъчност. Тестът включва 603 пациенти от изследването на AIRE, което продължава да получава или рамиприл, така и плацебо. Продължителността на лечението възлиза на средно 59 месеца. (минимум 42 месеца). В резултат на това, от 59-ия месец, абсолютната стойност на оцеляване е 11.4% по-висока в групата Ramipril, което съответства на значително намаляване на относителния риск от смърт с 36%. Средното увеличение на продължителността на живота в групата Рамиприл е 1.45 g. В резултат не само високата ефективност на лекарството в тази група пациенти и нейното запазване отново се потвърждава. Беше заключено също, че "лечението на рамиприл при доза от 5 mg два пъти дневно след остра им, като веднъж започна, трябва да продължи безкрайно."
Благоприятният ефект на рамиприл върху оцеляването на възрастните пациенти, страдащи от тях, е показан в канадско ретроспективно изследване, което включва 7512 пациенти на възраст над 65 години, които получават различни инхибитори на АСЕ след разтоварване от болницата. В резултат на това върху степента на оцеляване през първата година Рамиприл разчиташе с еналаприл, фозинофъл, каптоприл, хинаприл и лизинопил.
Интересни сравнителни данни бяха получени при анализа на резултатите при пациенти, участващи в регистъра Митра плюс. . Сред 14608 пациенти с повдигащия сегмент от 4,7% са получени рамиприл, 39.0% - други IApp, 56.3% - не са получили IAPF. В сравнение с липсата на терапия IAP и, което е особено важно, в сравнение с друго лечение на IAPF с рамиприл осигурява надеждно по-ниски нива на болнична смъртност и честота на нежеланите сърдечно-съдови и церебрални събития. Въпреки това, в честотата на развитие на сърдечна недостатъчност, няма разлика между IAPF.
Интересни данни бяха получени в резултат на двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване Диаб-хайдър което се оценява чрез ефекта на ниските дози рамиприл (1.25 mg / ден) върху честотата на сърдечносъдовите и бъбречните усложнения при 4912 пациенти с тип 2 от тип и нефропатия, проявяваща се от микроалбуминурия или протеинурия. Използването на лекарството в такава ниска доза допринесе за известно намаляване на кръвното налягане и намаляване на екскрецията на протеин с урина, но не доведе до значително намаляване на сърдечно-съдовата, без бъбречни крайни точки. Този резултат отново подчертава, че благоприятните ефекти на рамиприл се прилагат при прилагане на съответните дози - 10 mg / ден.
Наскоро приключи най-големия сравнителен RC На прицел. което сравнява възможността за предотвратяване на усложнения при пациенти с CVD или CD без сърдечна недостатъчност с помощта на три режима на терапия: IAPF, Sconce и IAPF комбинации + Sconce. Изпитът включва 25 620 пациенти с IHD, заболявания на периферни съдове, мозъчно-съдови заболявания или диабет. Първоначално 89% от пациентите са ССЗ, в 69% - хипертония и в 38% - SD. При включване в проучването, 80,9% от пациентите са приемали антиагрегати, 61.6% - статини, 56.9% - β - адрено-блокери, 28.0% - диуретици. Пациентите с Rando-Mi-Zi са в три групи: получават рамиприл в доза от 10 mg / ден. (n \u003d 8502) приема на телмисартан в доза 80 mg / ден. (n \u003d 8542) и получаване на комбинацията от рамиприл с телемисартан (n \u003d 8502). Продължителността на наблюдението е 56 месеца.
В резултат на първичната комбинирана крайна точка, която включва смъртност от усложненията на СВД, IM, инсулт или хоспитализация за сърдечна недостатъчност, достига 16,5% от пациентите в групата Ramipril, 16,7% в телеминския група и 16.3% в групата на комбинацията лечение. Това означава, че няма разлики между монотерапия с рамиприл, телемизантна монотерапия и комбинирана терапия с двете препарати. Честотата на развитие на индивидуалните неблагоприятни резултати, включени в комбинирания индикатор, и общата смъртност също не се различава значително. В същото време влошаването на бъбречната функция се отбелязва по-често в групата на комбинираната терапия: относителният риск от развитие на CPR възлиза на 1.33 (P<0,001) .
Така, това най-голямо сравнително изследване не разкрива предимствата на прилагането на мозъци върху традиционната IAPF терапия при пациенти с ССЗ и компактдиск, с изключение на малко по-ниска честота на оток на ангиоедем. В действителност, телмисартан в доза от 80 mg / ден. Осигуряват 94% от ефективността на рамиприл в доза от 10 mg / ден. Създаден в изследването на норите. Тези данни са в съответствие с резултатите от Valiant RKK, в който ефектът на валсартан също не надвишава Efect на упадъка.
Всичко това позволи на J.mcmurray в редакционната статия Нова Англия Journal of Medicineважно е да се изрази мнението, че тъй като Sconce не надвишава традиционната ефективност на ЕАПФ, но значително по-скъпа, площта на тяхното прилагане се свежда главно до случаите на непоносимост към IAPF поради кашлица.
Резултатите от научните изследвания на Ontarget са от голямо научно значение не само в практически термини. Те отново се обръщат внимание към планираната роля на брадикинина, за да се гарантира клиничната ефикасност на лекарствата, блокиращи RAAS. И въпреки че IAPF не блокира напълно образуването на Ang II, за разлика от Скония, те намаляват влошаването на брадикинино в неактивните метаболити.
По този начин резултатите от RCI с участието на Рамиприл показват, че лекарството осигурява положителен ефект върху крайните точки, включително общата смъртност, с различен ССЗ. Всъщност, това дава възможност да се осигури организация на различни етапи на сърдечно-съдовата (включително хипертония каскада) на континуума, вариращи от ефектите на рисковите фактори (предимно хипертония) и завършват с лезии на терминала (CXN). В същото време е необходимо да се подчертае значението на правилния избор на дозиране на лекарството и необходимостта от дълго, често лечение през целия живот.
Литература
1. Ezzati m, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Оценките на глобалните и регионалните потенциални здравни печалби от намаляване на множество основни рискови фактори. Lancet, 362: 271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Решени и нерешени въпроси в превантивната болест: декларация за консенсус на семинара. - Dzau V, Braunwald E. Решено и лечение на коронарна артериална болест: декларация за консенсус на семинара. Аз съм сърце J. 1991 Apr; 121 (4 pt 1): 1244-63.
3. Виктор Дзау, Елит М. Антман, Хенри Р. Черно et al. Проверка на сърдечносъдовата болест, потвърдена: клинични доказателства за подобрени резултати от пациента: част I: патофизиология и доказателства за клинични проучвания (рискови фактори чрез болест). Циркулация. 2006 dec 19; 114 (25): 2850-70.
4. V.I. Podzoldov, V.A. Bulatov. Миокарда. Нефрон. Изглед през призмата на еволюцията на артериалната хипертония. RMZH 2008, 16 (11): 1517-1523.
5. Morgan L, Arton PF, Kalsheker N. Ангиотензингоген: молекулярна биология, биохимия и физиология. Int J Biochem клетъчен биол. 1996; 28: 1211-22.
6. Carey RM, Siragy Hm. Новопризнати компоненти на ренин-ангиотензин системата: потенциални роли в сърдечно-съдовата и бъбречната регулация. Endocre rev. 2003; 24: 261-71.
7. Reudelhuber TL. Ренин-ангиотензин системата: пептиди и ензими отвъд ангиотензин II. CURR Edent Nephrol Hypertens. 2005; 14: 155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. Нова ангиотензин-преобразуваща се ензимна карбоксипептидаза (ACE2) превръща ангиотензин I на ангиотензин 1-9. Circ Res. 2000 септември 1; 87 (5): E1-9.
9. Handant EA, Ferrario cm, Gallagher PE. Ангиотензин- (1-7) инхибира растежа на сърдечни миоцити чрез активиране на MAS рецептора. AM J PISTIOL SIRSIOL PISTIOL 2005; 289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Терапевтичен потенциал на инхибитори на ренин в управлението на сърдечно-съдови заболявания. Am J CardiOvasc наркотици. 2003; 3: 389-94.
11. Ichihara A, Hayashi m, Kaneshiro y, et al. Инхибиране на дибетичната нефропатия чрез декойски пептид, съответстващ на региона "дръжка" за непротеолитично активиране на проретина. J Clin Invest. 2004; 114: 1128-35.
12. Филипс МИ. Тъканни ренин-ангиотензинови системи. В: Izzo Jl, Black HR, Ed. Хипертония праймер: основността на високото кръвно налягане. 2-ри. Балтимор, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999: 23-24.
13. Paul m, Poyan Mehr A, Kreutz R. Физиология на местните ренин-ангиотензинови системи. Physiol Rev. 2006; 86: 747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Експерт за консенсус на ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори при сърдечно-съдови заболявания. Работната група за АСЕ-инхибитори на европейското дружество по кардиология. EUR Heart J. 2004 Aug; 25 (16): 1454-70.
15. Kaplan Nm. Проучването на грижите: постмаркетингова оценка на Рамиприл при 11 100 пациенти. Изследователите за ефикасност на клиниката Alta Real-World (грижи). Clin Ther. 1996 Jul-Aug; 18 (4): 658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Обръщането на лявата камерна хипертрофия при пациенти с хипертония. Метаанализа на 109 проучвания за лечение. Am J хипертенци. 1992 февруари; 5 (2): 95-110.
17. Schmieder Re, Martus P, Klingbeil A. Обръщането на лявата камерна хипертрофия в есенциална хипертония. Мета-анализ на рандомизирани двойно-слепи проучвания. Яма. 1996 г. на 15; 275 (19): 1507-13.
18. Lievre m, gueret p, gayet c, et al. Опрощаване на лявата вентрикуларна хипертрофия с рамиприл независимо от промените в кръвното налягане: изследването на Hycar (сърдечна хипертрофия и рамиприл)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 февруари; 88 спецификации № 2: 35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, DAN PALU C, MUIESAN ML, Zanchetti A. ACE инхибитор Ramipril е по-ефективен на бета-блокер атенолол за намаляване на лявата вентрикуларна маса при хипертония. Резултати от кардиопротективната оценка на Рамиприл) от името на групата на състезанието. J Hypertens. 1995 ноември; 13 (11): 1325-34.
20. Изследващите проучватели за превенция на сърдечните резултати. Ефекти от инхибитор на ангиотензин-конвертиращ ензим, Рамиприл, върху смъртта от сърдечно-съдови причини, инфаркт на миокарда и инсулт на пациенти с високорискови. Нов Engl J Med 2000; 342: 145-153.
21. PITT B. Потенциална роля на ангиотензин-преобразуващите се ензимни инхибитори при лечението на атеросклероза. EUR Heart J 1995; 16: 49-54.
22. Инхибирането и атеросклерозата на Landgraf W. Ace и атеросклероза. Може J Physiol Pharmacol 2002; 80: 354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. Ефекти на рамиприл и витамин Е върху атеросклероза: проучването за оценка на ултразвуковите промени в каротидите при пациенти, лекувани с рамиприл и витамин Е (сигурен). Циркулация. 2001 февруари 20; 103 (7): 919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Дагенас гр, Юсуф S; Надежда / надежда - прекалено проучване на следователите. Дългосрочни ефекти на рамиприл върху сърдечно-съдови събития и диабет: резултати от разширението на проучването на надеждата. Циркулация. 2005 г. 30; 112 (9): 1339-46.
25. Ефект на Рамиприл върху смъртността и заболеваемостта на оцелелите от остър миокарден инфаркт с клинични доказателства за сърдечна недостатъчност. Изследващите следователи на острия инфарктни рамиприл (AIRE) изследват изследователите. Ланцет. 1993 октомври 2; 342 (8875): 821-8.
26. Зала като, Мъри ГД, топлина. Проследяване на изучаването на пациенти на произволно разпределение на рамиприл или плацебо за сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт: проучване на AIRE (EIREX). Остра инфаркт рамиприл ефикасност. Ланцет. 1997 24; 349 (9064): 1493-7.
27. Pilote l, Abrahamowicz m, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme Е. Смъртност при пациенти в напреднала възраст, които приемат различни инхибитори на ензима за конвертиране на агиотензин след остър миокарден инфаркт: клас ефект? Ан стажант Med. 2004 юли 20; 141 (2): 102-12.
28. Wienbergen H, Schiele R, GITT AK, et al. Въздействие на рамиприл спрямо други ангиотензинови конвертиращи ензимни инхибитори при изхода на неизбраните пациенти със ST-повишаване на остър миокарден инфаркт. Am J Cardiol. 2002 ноември 15; 90 (10): 1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. От името на следователите на изследването на диабата. Ефекти от рамиприл с ниска доза върху сърдечно-съдовата и рамипара при пациенти с диабет тип 2 и повишена екскреция на пикочния албумин: рандомизиран, двойно сляп, плацебо контролирано проучване (проучване на диабета). BMJ 2004; 328; 495.
30. Следователите на онтар. Telmisartan, Ramipril или и двата при пациенти с висок риск от съдови събития. N ENG J MED 2008; 358: 1547-1559
31. Pfeffer m, McMurray J, Velazquez E, et al. Валсартан, каптоприл или и двете в миокарден инфаркт, усложнени от сърдечна недостатъчност, сефункционалната дисфункция на лявата камера. N ENG J MED 2003; 349: 1893-1906
32. McMurray J. ACE-инхибитори в сърдечно-съдови заболявания - непобедим? N ENG J MED 2008; 358: 1615-1616