Антибиотиците са основното средство за етиотропна терапия за заболявания, причинени от различни бактерии. Техният механизъм на действие се основава на унищожаването на бактериална клетка или значително намаляване на нейната активност, способността за растеж, развитие и възпроизвеждане. Благодарение на антибиотиците в днешната медицина се лекуват повечето бактериални инфекции, които преди 100 години бяха нелечими и водеха до чести смъртни случаи.

Какво е разумното използване на антибиотици

Днес, въпреки високата ефективност на антибиотиците при унищожаването на различни патогени на бактериални инфекции и появата на нови видове тези лекарства, все по-голям брой микроорганизми стават резистентни към тях. В тази връзка е разработена основата за рационалното използване на тази група лекарства, което може да сведе до минимум възможността за поява на резистентни бактериални видове. Рационалната антибиотична терапия е необходима преди всичко за намаляване на броя на резистентните (резистентни) форми на бактериите, които изискват разработването на все по-мощни лекарства, които също могат да бъдат токсични за хората.

В допълнение към появата на бактерии, устойчиви на антибиотици, се появяват все повече доказателства, които сочат появата на микроорганизми, чийто нормален метаболизъм зависи от наличието на антибиотик в хранителната среда за тяхното развитие. Това показва, че може да стане все по-трудно да се изберат оптимални антибиотици за лечение на инфекциозни заболявания в бъдеще.

Основни изисквания към антибиотиците

Антибиотиците са специални лекарства, така че те трябва да отговарят на редица изисквания, които не са налични за лекарства от други фармакологични групи, те включват:

Повечето съвременни антибиотици отговарят на изискванията, които се отнасят за тях.

Ерата на антибиотиците датира от откриването на пеницилина от А. Флеминг. Това вещество
синтезиран от някои плесени и е тяхното естествено оръжие срещу бактериите, които са се образували по време на борбата за съществуване. Към днешна дата има повече от 100 естествени, полусинтетични и синтетични антибиотици.

Преждевременното спиране на антибиотичната терапия в повечето случаи води до развитие на хроничен инфекциозен процес, който трудно се лекува дори с използването на мощни съвременни лекарства.

Правилната употреба на антибиотици може ефективно да се бори с инфекциозни заболявания, причинени от различни видове бактерии. Той също така премахва хроничното протичане на инфекцията, при което става трудно да се избере подходящото ефективно лекарство.

Инфекциите са един от основните проблеми на интензивното отделение (те могат да бъдат основна причина за хоспитализация на пациенти в интензивното отделение или усложнение на други заболявания), най-важният критерий за прогноза за пациентите. Придобитите в общността, изискващи хоспитализация в интензивното отделение и нозокомиалните инфекции са независими фактори на смъртността. Те водят до удължаване на стационарното лечение. Въз основа на гореизложеното, за да се подобри прогнозата на пациентите, е от основно значение да се разработи стратегия за антибиотична терапия.

Сложността на лечението на бактериални инфекции в интензивното отделение се дължи на много фактори, но най-важните са:

• високо ниво на устойчивост на патогени към традиционните антибиотици и бързо развитие на резистентност по време на лечението,
• обикновено полимикробна природа на заболяването,
• тежестта на състоянието на пациента,
• често изолиране на така наречените проблемни микроорганизми,
• чести рецидиви или суперинфекция по време и след края на антибиотичната терапия

Освен това неразумното, несистематично използване на антибиотици води до бърз подбор и разпространение на резистентни щамове микроорганизми.

Фактори, допринасящи за развитието на инфекция при пациенти в интензивното отделение:

• основно заболяване.
• Тежестта на състоянието на пациента според скалата за оценка на остри и хронични функционални промени APACHE II >15.
• Възраст над 60 години.
• Диагностични и терапевтични инвазивни процедури:
  • интубация,
  • катетеризация на пикочния мехур,
  • централна венозна катетеризация.
• Използване на антиациди и блокери на Н2 рецепторите.
• Продължителност на престоя в интензивното отделение.

Безразборна или широко разпространена профилактична употреба на антибиотици. Източникът на инфекция може да бъде ендогенен (орофарингеална колонизация или аспирация) или екзогенен (дихателно оборудване, катетри, медицински персонал, други пациенти).

Поради тежестта на състоянието на пациентите и опасността от инфекциозни усложнения за тях, антибиотичната терапия трябва да започне незабавно при първите признаци на заболяването (без да се чакат резултатите от бактериологичното изследване), тъй като забавянето може да доведе до опасни последици. В ежедневната си практика в болница лекарите се сблъскват с две групи инфекциозни заболявания:

• придобити в обществото - възникващи извън болницата, което е причинило хоспитализация,
• болнична (нозокомиална) - развива се при пациент в болница.

Основните разлики между тези групи са видовете патогени и тяхната антибиотична резистентност. Инфекциите, придобити в обществото, се характеризират с ограничен и доста стабилен състав на най-вероятните патогени, в зависимост от локализацията на процеса. Спектърът на причинителите на нозокомиалните инфекции е по-малко предвидим. Патогените на нозокомиалните инфекции са по-устойчиви на антибиотици, отколкото патогените, придобити в обществото. Тези различия са важни за избора на рационална емпирична терапия.

В болниците и особено в интензивното отделение се създават благоприятни условия за обмен на микроорганизми, близък контакт между пациенти и персонал. Успоредно с това, на фона на интензивно лечение, се извършва техният подбор. В резултат на това възниква микроекологична ситуация с доминиране на определени щамове (предимно устойчиви на антибиотици). Наричат ​​се болници. Няма ясни критерии за разпознаване на конкретен щам като болничен (резистентността към антибиотици е важна, но не е задължителна).

При постъпване в болницата пациентът неизбежно влиза в контакт с болнични щамове бактерии. С увеличаването на продължителността на престоя в лечебно заведение, вероятността от замяна на собствената микрофлора на пациента с болничната се увеличава - рискът от развитие на инфекции, причинени от нея, се увеличава. Доста е трудно да се определи точно периода, необходим за колонизиране на тялото на пациента от болничната микрофлора, тъй като зависи от много фактори (възраст, престой в интензивни отделения, тежест на съпътстващата патология, антибиотична терапия или профилактика). Също така е трудно да се установи интервалът от време, когато възникващата инфекция трябва да се счита за болнична. В повечето случаи инфекцията се счита за болнична, ако симптомите се появят повече от 48 часа след приема.

, , , , , , , , , ,

Епидемиология и причини за инфекции

Трудно е да се оцени честотата на болничните инфекции у нас поради липсата на официална регистрация на такива заболявания. В интензивното отделение рискът от развитие на инфекциозни усложнения при пациенти е 5-10 пъти по-висок, отколкото в общите отделения. Една четвърт от общия брой болнични инфекции се случват в интензивни отделения. Според международните многоцентрови проучвания средното разпространение на болничните инфекции в лечебните заведения е 5-10%, а в интензивните отделения достига 25-49%. Научните трудове, посветени на изследването на тяхната етиология, отразяват ситуацията в изследваните болници, така че резултатите им се екстраполират към други институции с висока степен на условност. Дори многоцентровите изследвания не се считат за изчерпателни, въпреки че са най-представителните.

Най-пълно е проучена структурата и етиологията на инфекциите в интензивното отделение. Според многоцентровото проучване EPIC, проведено в същия ден в 1417 отделения в 17 европейски страни (обхващащо повече от 10 хиляди пациенти), са открити инфекции при 44,8%, като процентът, свързан с интензивно лечение, е 20,6%. Най-честите в интензивното отделение са пневмония (46,9%), инфекции на долните дихателни пътища (17,8%) и пикочните пътища (17,6%), ангиогенни (12%) Грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriaceae (34,4%), доминиращи в етиологична структура ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), коагулазо-отрицателни стафилококи (19,1%), гъби (17,1%). Много етиологично значими микроорганизми показват резистентност към традиционните антибиотици, по-специално разпространението на метицилин-резистентни стафилококи е 60%, в 46% P aeruginosa е резистентен към гентамицин.

Подобни резултати за етиологичната структура на инфекциите са получени в друго проучване. Резултатите от него също потвърждават, че по-голямата част от пациентите в интензивното отделение (72,9%) са били лекувани с антибиотици за лечение или профилактика. И най-често - аминогликозиди (37,2%), карбапенеми (31,4%), гликопептиди (23,3%), цефалоспорини (18,0%). Списъкът с лекарства косвено потвърждава високото ниво на антибиотична резистентност на патогените в интензивното отделение. Анализ на резултатите от системата за контрол на болничните инфекции в САЩ през 1992-1997 г. показва разпространението на инфекции на пикочните пътища (31%), пневмония (27%) и първични ангиогенни инфекции (19%) в интензивното отделение. Освен това 87% от първичните ангиогенни инфекции са свързани с централни венозни катетри, 86% от пневмониите - с механична вентилация и 95% от инфекциите на пикочните пътища - с уринарни катетри. Водещите причинители на вентилатор-асоциирана пневмония (NIVL) са Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), сред причинителите на ангиогенни инфекции са коагулазо-отрицателните стафилококи (36%) ), ентерококи (16%), S. aureus (13%), гъбички (12%) При инфекции на пикочните пътища доминират гъбичките и Enterobacteriaceae.

Въз основа на първичната локализация на огнището на инфекцията може да се прецени предполагаемата етиология на заболяването, което, разбира се, служи като надеждно ръководство за избор на емпиричен режим на антибиотична терапия.

, , , , ,

Принципи за планиране на антибиотична терапия за инфекции

Като се имат предвид посочените трудности при лечението на болнични инфекции (тежестта на състоянието на пациента, често тяхната полимикробна природа, възможността за изолиране на патогени с множествена резистентност към антибактериални средства при вътреболнични инфекции), е необходимо да се подчертаят следните принципи за рационалната употреба на антибиотици в интензивното отделение:

• Антибактериалната терапия започва веднага след откриването на инфекцията, без да се чакат резултатите от бактериологичното изследване.
• Изборът на първоначалния емпиричен режим на терапия трябва да бъде програмируем, като се вземе предвид вероятният спектър от патогени и тяхната възможна резистентност (данни от локален мониторинг на антибиотичната резистентност).
• Първоначалната оценка на ефективността на терапията се извършва 48-72 часа след нейното започване, намаляване на тежестта на треската и интоксикацията. Ако в рамките на определеното време няма положителен ефект, тогава терапевтичният режим се коригира.
• Нерационално и нежелателно е да се използват профилактични антибиотици в следоперативния период или по време на механична вентилация (при липса на клинични признаци на инфекция).
• Въвеждането на антибиотици се извършва в съответствие с официалните инструкции. Основните начини на приложение са интравенозни, интрамускулни, перорални. Други пътища (интраартериален, ендолимфатичен, интраабдоминален, ендотрахеален и др.) нямат доказани предимства пред традиционните.

Изборът на антибактериално лекарство може да бъде направен въз основа на установената етиология на заболяването и определената чувствителност на патогена към антибиотици - етиотропна терапия. В ситуации, когато причинителят е неизвестен, приложението на лекарството се извършва въз основа на емпиричен подход. В последния случай антибиотикът се избира въз основа на известен списък от микроорганизми, които причиняват инфекция с определена локализация, и познаване на основните тенденции в антибиотичната резистентност на най-вероятните патогени. Ясно е, че в клиничната практика най-често, преди да изясни етиологията на заболяването, лекарят е принуден да използва емпиричен подход.

При тежки инфекции трябва да се придържа към принципа на максимална първоначална емпирична терапия - назначаването на лекарства, които действат върху максималния брой потенциални патогени на заболявания от дадена локализация. Особено необходимо е да се придържа към този принцип при лечението на NPVL, перитонит и тежък сепсис. Тъй като е установено, че при неадекватна начална терапия рискът от смърт се увеличава значително (например при NPVL - 3 пъти).

Под адекватна емпирична антибиотична терапия се разбира:

• в избрания режим са засегнати всички потенциални патогени,
• при избора на антибактериално лекарство се взема предвид рискът от мултирезистентност на патогени,
• терапевтичният режим не трябва да насърчава селекция при разделяне на резистентни щамове.

Емпирична и таргетна етиотропна антибиотична терапия

Провеждането на рационална антибиотична терапия на болнични инфекции в интензивното отделение е невъзможно без съвременни познания за етиологичната структура на заболяванията и антибиотичната резистентност на техните патогени. На практика това означава необходимост от идентифициране на патогена чрез микробиологични методи, за определяне на неговата антибиотична чувствителност. Възможно е да се обсъжда изборът на оптималното антибактериално лекарство само след като тези изследвания са проведени.

В практическата медицина обаче ситуацията не е толкова проста и дори най-модерните микробиологични методи често не са в състояние да дадат бърз отговор на лекаря или дори да изяснят причинителя на заболяването. В такъв случай на помощ идват познанията за най-вероятните патогени на специфични форми на болнични инфекции, спектъра на естествената активност на антибиотиците и нивото на придобита резистентност към тях в даден регион и конкретна болница. Последното условие е най-важно при планиране на антибиотична терапия за нозокомиални инфекции в интензивното отделение, където нивото на придобита резистентност е най-високо. Тъй като недостатъчното оборудване на микробиологичните лаборатории и ниското ниво на стандартизация на изследванията за оценка на чувствителността към антибиотици не позволяват да се формира реална представа за епидемиологичната ситуация в лечебно заведение и да се разработят балансирани препоръки за лечение.

Етиологията на инфекциозните заболявания е основният фактор, определящ стратегията и тактиката на антибиотичната терапия. Поради невъзможността за бърза диагностика на бактериални инфекции и оценка на антибиотичната чувствителност на техните патогени, назначаването на антибиотична терапия в интензивното лечение обикновено става емпирично.

Въпреки значителното разнообразие от инфекциозни агенти в интензивните отделения, само ограничен брой бактериални видове играят водеща роля в тяхната етиология. Според признаците на сходство на спектрите на естествената чувствителност към антибактериални лекарства и механизмите на резистентност, те могат да бъдат групирани в четири групи:

1. S. aureus и таксономично хетерогенна подгрупа на коагулазо-отрицателни стафилококи,
2. Enterococcus spp. (главно E. faecalis),
3. членове на семейство Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Тези патогени са източници на повече от 80% от случаите на инфекции на пикочните и дихателните пътища, интраабдоминални и хирургични области, както и на ангиогенни инфекции. За инфекции с различна локализация са характерни някои особености на етиологията. Например, ангиогенните инфекции най-често се причиняват от стафилококи, а инфекциите на пикочните пътища от грам-отрицателни микроорганизми, ентерококите практически не засягат дихателните пътища. За интраабдоминални и раневи инфекции е характерно най-голямо етиологично разнообразие.

Тези данни могат да послужат като първа насока за избор на емпирична антибиотична терапия. Много просто и в някои случаи изключително полезно изследване е микроскопията на намазка от източника на инфекция. За съжаление, на такъв прост метод се обръща много малко внимание в повечето институции, въпреки факта, че информацията за разпространението на грам-положителна или грам-отрицателна флора е изключително важна за избора на антибиотична терапия.

Още по-важна информация може да се получи ден след вземане на патологичния материал и първоначалното му засяване. При добре установена работа на лабораторията, връзката й с клиниката, лекарят може да получи отговор на въпроса „Участват ли стафилококи, ентерококи, ентеробактерии или R. aeruginosa в инфекциозния процес?“. Познавайки обхвата на естествената чувствителност на изброените групи микроорганизми и спецификата на разпространението на резистентност в конкретна институция, е възможно да се коригира антибиотичната терапия и с висока степен на вероятност да се гарантира нейната адекватност.

Най-точната корекция на антибиотичната терапия е възможна след получаване на крайните резултати от идентифицирането на патогена и оценката на неговата антибиотична чувствителност.

По-долу са дадени данни за спектъра на естествената чувствителност на основните групи инфекциозни агенти в интензивното отделение и за лекарствата на избор за лечение на заболявания с известна етиология.

, , , , , , , , ,

Изборът на антибиотик при лечение на инфекции с известна етиология

Разделът се фокусира върху средствата на избор за лечение на тежки и нозокомиални инфекции. За лечение на придобити в обществото и леки форми могат да се използват други антибактериални лекарства.

Streptococcus pyogenes

Лекарството на избор е бензилпеницилин. Аминопеницилините са еднакво ефективни, другите ß-лактами нямат предимства. Не е описана придобита резистентност към ß-лактами.

Алтернативни лекарства макролиди и линкозамиди (показани за алергия към ß-лактами).

Разпространението на придобитата резистентност варира в различните географски региони.

пневмокок

Лекарства по избор бензилпеницилин (парентерално), амоксицилин (per os), други ß-лактами.

Разпространението на придобитата резистентност варира в различните географски региони. При пневмония, причинена от устойчиви на пеницилин пневмококи, бензилпеницилинът и амоксицилинът са ефективни, при менингит - възможни са неуспехи.

Алтернативни лекарства са цефалоспорини III-IV поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), карбапенеми (при менингит - меропенем), антипневмококови флуорохинолони. При менингит, причинен от устойчиви на пеницилин пневмококи, е възможно използването на гликопептиди.

Streptococcus agalactiae

Лекарствата по избор бензилпеницилин, ампицилин, е препоръчително да се комбинират с аминогликозиди (гентамицин). Придобитата резистентност е рядка.

Алтернативни лекарства 3-то поколение цефалоспорини, карбапенеми.

зелени стрептококи

Лекарства по избор бензилпеницилин, ампицилин. При ендокардит и тежки генерализирани инфекции - в комбинация с аминогликозиди (гентамицин). Придобитата резистентност е рядка.

Алтернативни лекарства 3-то поколение цефалоспорини, карбапенеми. Ако сте алергични към ß-лактами, можете да използвате гликопептиди.

Enterococcus faecalis

Лекарства по избор - бензилпеницилин или ампицилин в комбинация с гентамицин или стрептомицин - ендокардит и тежки генерализирани инфекции, ампицилин, нитрофурани или флуорохинолони - инфекции на пикочните пътища.

Придобитата резистентност се среща с пеницилини, често с аминогликозиди.

Алтернативни лекарства гликопептиди (препоръчително е да се комбинират с аминогликозиди), оксазолидинони.

Придобитата резистентност към гликопептиди сред щамовете, описани в Русия, е рядка.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Лекарствата на избор са гликопептиди (за предпочитане в комбинация с аминогликозиди). Възможни са обаче неуспехи на лечението.

Придобитата резистентност към гликопептиди сред щамовете, описани в Русия, е рядка.

Алтернативни лекарства оксазолидинони

, , , ,

Метицилин-чувствителни стафилококи

Лекарства по избор оксацилин, защитени аминопеницилини, цефалоспорини 1-во поколение.

Придобитата резистентност при чувствителност към оксацилин и съпътстваща резистентност към изброените по-горе ß-лактами е неизвестна.

Алтернативни лекарства флуорохинолони с повишена активност срещу грам-положителни микроорганизми (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), оксазолидинони. При тежки инфекции и алергии от непосредствен тип към ß-лактами могат да се използват гликопептиди, но тяхната ефективност е по-ниска.

Резистентни на метицилин стафилококи

Лекарствата по избор са гликопептидите. Придобитата резистентност разкрива единични резистентни щамове.

Алтернативни лекарства оксазолидинони. Флуорохинолоните, фузидовата киселина, рифампицин, ко-тримоксазол, фосфомицин понякога са ефективни. Схемите на лечение обаче не са точно определени от тях.

Corynebacterium diphtheriae

Лекарствата по избор са макролидите и линкозамидите. Разпространението на придобитата резистентност не е добре разбрано.

Алтернативни лекарства бензилпеницилин, рифампицин, тетрациклини.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

Лекарствата по избор са гликопептидите. Разпространението на придобитата резистентност не е добре разбрано.

Алтернативни лекарства не са идентифицирани.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Лекарството на избор е ампицилин, за предпочитане в комбинация с гентамицин. Цефалоспорините са неефективни. Разпространението на придобитата резистентност не е добре разбрано.

Алтернативно лекарство е ко-тримоксазол. Клиничното значение на in vitro чувствителността към макролиди, тетрациклини и хлорамфеникол не е определено.

Bacillus anthracis

Лекарства по избор бензилпеницилин, ампицилин. Цефалоспорините не са много ефективни.

Алтернативни лекарства са флуорохинолони, тетрациклини, макролиди, хлорамфеникол.

, , , ,

Bacillus cereus

Лекарствата на избор са клиндамицин, ванкомицин. Придобитата резистентност не е добре разбрана. Алтернативни лекарства гентамицин, ципрофлоксацин.

, , , , , , , , ,

Нокардия астероиди

Лекарството на избор е ко-тримоксазол. Придобитата резистентност не е добре разбрана.

Алтернативни лекарства имипенем + гликопептиди, амикацин + цефалоспорини, миноциклин (употребата им не е достатъчно оправдана).

Neisseria meningitidis

Лекарството на избор е бензилпеницилин. Придобита резистентност Има изолирани съобщения за откриване на резистентни щамове.

Алтернативни лекарства III поколение цефалоспорини, хлорамфеникол.

Haemophilus spp.

Лекарството по избор са аминопеницилините. Придобита резистентност В някои региони резистентните щамове, произвеждащи β-лактамази, са широко разпространени (техният дял в Русия е под 5-6%).

Алтернативни лекарства III поколение цефалоспорини, хлорамфеникол. С локализирани инфекции - цефалоспорини от второ поколение, защитени пеницилини, флуорохинолони.

Legionella spp.

Лекарствата по избор са еритромицин, азитромицин или кларитромицин (за предпочитане в комбинация с рифампицин). Няма придобита резистентност. Алтернативни лекарства са флуорохинолони, доксициклин, ко-тримоксазол.

Вибрион холера

Флуорохинолоните са лекарствата на избор. Придобитата резистентност описва изолирани случаи.

Алтернативни лекарства доксициклин, ко-тримоксазол.

Enterobacteriaceae

Лекарствата на избор при лечението на тежки инфекции, причинени от микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, са β-лактамни антибиотици. Въпреки това, в зависимост от естествената чувствителност на отделните видове, е необходимо да се използват различни препарати. Използването на аминогликозиди и флуорохинолони също е оправдано. Изборът на специфични лекарства се основава на данни за локализацията и тежестта на инфекцията, разпространението на резистентност.

, , ,

Ешерихия коли, Proteus mirabilis

Лекарствата на избор са защитени аминопеницилини, цефалоспорини от II-III поколение. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативни лекарства - флуорохинолони, аминогликозиди, цефалоспорини IV поколение, цефоперазон + сулбактам, карбапенеми (различните им комбинации). Всички алтернативни лекарства могат да развият резистентност. Въпреки това, най-малкото вероятно - към амикацин, карбапенеми (резистентността към тях е изключително рядко явление).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Лекарствата на избор са защитени аминопеницилини, цефалоспорини от II-III поколение. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Всички алтернативни лекарства могат да развият резистентност. Въпреки това, най-малкото вероятно - към амикацин, карбапенеми (резистентността към тях е изключително рядко явление).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Лекарства на избор цефалоспорини III-IV поколение. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативни лекарства са флуорохинолони, аминогликозиди, цефоперазон + сулбактам, цефалоспорини IV поколение, карбапенеми (различните им комбинации).

Всички алтернативни лекарства могат да развият резистентност. Въпреки това, най-малко вероятно - за амикацин, карбапенеми (има изолирани съобщения за резистентни щамове).

, , , , , ,

Shigella spp.

Флуорохинолоните са лекарствата на избор. Придобита резистентност - изолирани случаи.

Алтернативни лекарства ко-тримоксазол, ампицилин Salmonella spp., включително S. typhi (генерализирани инфекции).

Лекарствата на избор са флуорохинолони, трето поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтриаксон). Придобита резистентност - изолирани случаи.

Алтернативни лекарства хлорамфеникол, ко-тримоксазол, ампицилин.

Pseudomonas aeruginosa

Лекарства по избор цефтазидим + аминогликозиди. Придобитата резистентност е широко разпространена.

Алтернативните лекарства са защитени антипсевдомонални пеницилини (използвани само в комбинация с аминогликозиди), ципрофлоксацин, цефалоспорини IV поколение, карбапенеми, полимиксин В.

Възможно е да се развие резистентност към всички алтернативни лекарства.

Burkholderia cepacia

Лекарствата по избор са карбапенеми, ципрофлоксацин, цефтазидим и цефоперазон, уреидопеницилини (включително защитени), ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Схемите на лечение обаче не са достатъчно обосновани.

Придобитата резистентност е доста често срещана. При кистозна фиброза особено често се срещат щамове, които са резистентни към всички тези лекарства.

, , , , , , ,

Стенотрофомонас малтофилия

Лекарството на избор е ко-тримоксазол. Придобитата резистентност е сравнително рядко явление.

Алтернативни лекарства тикарцилин + клавуланова киселина, доксициклин и миноциклин, хлорамфеникол. Те могат да имат достатъчна активност, но начините на тяхното използване не са достатъчно обосновани.

Доста често има щамове, които са устойчиви на алтернативни лекарства.

Acinetobacter spp.

Лекарства по избор поради изключителното разнообразие на щамовата чувствителност, е трудно да се обосноват емпирични терапевтични схеми. Най-често се предлагат комбинации от карбапенеми или цефтазидим с аминогликозиди (главно амикацин) и флуорохинолони с аминогликозиди. Може да е ефективно предписването на ампицилин или цефоперазон със сулбактам (поради собствената антибактериална активност на последния).

Придобитата резистентност към всички използвани лекарства е широко разпространена.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Лекарството на избор е бензилпеницилин, вероятно в комбинация с клиндамицин. Придобитата резистентност не е добре разбрана.

Алтернативни лекарства са почти всички ß-лактами, хлорамфеникол, метронидазол.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Лекарството на избор е метронидазол. Придобитата резистентност не е описана. Алтернативно лекарство е ванкомицин.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii и други анаеробни актиномицети

Лекарства по избор бензилпеницилин, аминопеницилини. Придобитата резистентност не е описана. Алтернативни лекарства III поколение цефалоспорини, еритромицин и клиндамицин, доксициклин.

, , , , , , , , , , , , , ,

Пептострептокок

Лекарството на избор е бензилпеницилин. Придобитата резистентност не е широко разпространена.

Алтернативни лекарства други ß-лактами, метронидазол, клиндамицин, еритромицин, доксициклин.

Bacteroidesfragilis

Лекарството на избор е метронидазол. Придобитата резистентност е изключително рядка.

Алтернативни лекарства клиндамицин, карбапенеми, цефокситин, защитени пеницилини.

Staphylococcus spp.

В момента са описани 34 вида стафилококи. Те са в състояние да произвеждат значителен брой различни фактори на вирулентност. Най-пълният им набор се намира в щамовете S. aureus. Изолирането на бактерии от патологичен материал (с подходяща клинична картина) почти винаги показва тяхното етиологично значение.

На практика често няма нужда от точна видова идентификация на стафилококи от други видове, обединени в „коагулазо-отрицателната” група. Тази информация е важна за епидемиологично наблюдение, както и в случай на тежки инфекции. Изолирането на коагулазо-отрицателни стафилококи от нестерилни зони на човешкото тяло обикновено показва колонизация или замърсяване с патологичен материал. Проблемът с изключването на замърсяване възниква дори когато такива микроорганизми са изолирани от стерилна среда (кръв, гръбначно-мозъчна течност).

Спектър на естествена чувствителност на Staphylococcus spp. и придобита резистентност. Стафилококите се характеризират с високо ниво на естествена чувствителност към по-голямата част от антибактериалните лекарства (бета-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони, макролиди, линкозамиди, тетрациклини, гликопептиди, ко-тримоксазол, хлорамфеникол и хлорамфеникол). Въпреки това, дори при толкова големи възможности за избор на антибиотици, в някои случаи лечението на стафилококови инфекции е сериозен проблем, който е свързан с формирането на антибиотична резистентност у микроорганизмите.

β-лактамни антибиотици

Сред всички антибактериални лекарства те са най-активни срещу стафилококи, но поради широкото разпространение сред бактериите на способността да произвеждат β-лактамази, естествените и полусинтетичните пеницилини напълно са загубили клиничното си значение. Въпреки някои разлики в нивото на микробиологична активност, оксацилинът, защитените пеницилини, цефалоспорините от I-IV поколения (с изключение на цефтазидим и цефоперазон) и карбапенемите имат почти същата ефективност. Изборът на конкретно лекарство зависи от лекотата на употреба, цената и вероятността от смесен инфекциозен процес (включване на грам-отрицателни бактерии).

Въпреки това, използването на β-лактамни антибиотици е възможно само при липса на друг механизъм на резистентност при стафилококите - допълнителен пеницилин-свързващ протеин. Маркер за такъв механизъм е резистентността към оксацилин. Според историческата традиция S. aureus с подобен механизъм на резистентност запазва името метицилин-резистентен (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), въпреки факта, че метицилинът отдавна е практически изключен от медицинската практика.

Ако се установи резистентност към оксацилин, лечението на стафилококови инфекции с β-лактами се спира.

Изключение е цефалоспориновият антибиотик цефтобипрол. Той е в състояние да потисне активността на пеницилин-свързващия протеин на стафилококите.

Важна характеристика на MRSA е високата честота на асоциирана резистентност към антибактериални лекарства от други групи (макролиди и линкозамиди, аминогликозиди, тетрациклини и флуорохинолони).

Дълго време MRSA се смяташе за изключително болнични патогени (честотата на разпространението им в много интензивни отделения в Русия е повече от 60%). Напоследък обаче ситуацията се е променила към по-лошо, микроорганизмите все повече причиняват тежки вътреобщностни инфекции на кожата и меките тъкани, както и деструктивна пневмония.

Гликопептидните антибиотици (ванкомицин, тейкопланин и редица други лекарства на различни етапи на развитие) се считат за лекарства на избор за лечение на инфекции, причинени от MRSA. Въпреки това, наличните в момента гликопептиди (ванкомицин и тейкопланин) проявяват само бактериостатичен ефект срещу стафилококи (значителен недостатък в сравнение с β-лактамите). В случаите, когато гликопептидите се предписват за лечение на инфекции, причинени от чувствителни към метицилин стафилококи по различни причини, тяхната клинична ефикасност се оказва по-ниска от тази на β-лактамите. Тези факти ни позволяват да считаме тази група антибиотици като неоптимална за лечение на стафилококови инфекции.

Резистентност към гликопептиди сред MRSA не е открита дълго време, но от втората половина на 90-те години на миналия век започват да се публикуват доклади за щамове с намалено ниво на чувствителност към тях. Механизмът за стабилност не е дешифриран окончателно. Трудно е да се оцени честотата на разпространение на такива щамове поради методологични трудности при тяхното откриване, но е очевидно, че ефективността на ванкомицин е рязко намалена при инфекциите, които те причиняват. Има и изолирани съобщения за изолиране на MRSA с високо ниво на резистентност към ванкомицин (пренос на резистентни гени от ентерококи).

Оксазолидинони

Единственото лекарство в групата е линезолид. Той е силно активен и ефективен срещу всички стафилококи, независимо от резистентността към други антибиотици. Счита се за сериозна алтернатива на гликопептидите при лечението на инфекции, причинени от MRSA. Линезолид може да бъде лекарството на избор за лечение на инфекции, причинени от щамове стафилококи с намалена чувствителност към гликопептиди.

Флуорохинолони

Лекарствата от тази група имат различна активност срещу стафилококи ципрофлоксацин и офлоксацин – относително ниска, но клинично значима, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и други нови флуорохинолони – повече. Клиничната и бактериологична ефикасност на левофлоксацин при стафилококови инфекции е добре установена. Въпреки това, както беше отбелязано по-горе, MRSA често има свързана резистентност към тях.

Лекарства от други групи

Фузидовата киселина, ко-тримоксазол и рифампицин също са ефективни срещу стафилококи. Въпреки това не са провеждани подробни клинични изпитвания за тяхната оценка. Поради факта, че резистентността към всички изброени лекарства се развива доста бързо, препоръчително е да ги комбинирате (например ко-тримоксазол и рифампицин). Такива комбинации са особено обещаващи при лечението на леки инфекции, причинени от MRSA.

Като се имат предвид горните факти, очевидно е, че при разработването на тактики за емпирично лечение на стафилококови инфекции във всеки отделен отдел трябва да се вземат предвид данните за честотата на MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Ентерококите са поставени в отделен род от стрептококите през 1984 г. В рамките на рода Enterococcus са изолирани повече от 10 вида, повечето от които рядко причиняват заболявания при хората. Сред клиничните изолати 80-90% са E faecalis и 5-10% E faecium, други видове играят ограничена роля. Ентерококовите ангиогенни инфекции, често свързани с катетри, са най-важните в практиката на интензивното отделение. При инфекции на рани ентерококите по правило са част от микробни асоциации и не играят значителна независима роля. Тяхното значение в патогенезата на интраабдоминалните инфекции не е ясно установено, но специфичната анти-ентерококова терапия не подобрява резултатите от лечението. Ентерококовите инфекции на пикочните пътища обикновено се свързват с катетри и отзвучават след отстраняването им, спонтанно или с употребата на тесноспектърни лекарства.

Спектър на естествена чувствителност на Enterococcus spp. и придобита резистентност. От известните лекарства, някои ß-лактами, гликопептиди, рифампицин, макролиди, хлорамфеникол, тетрациклини (доксициклин), нитрофурантоин и флуорохинолони имат антиентерококова активност. Въпреки това, клиничното значение на рифампицин, макролиди и хлорамфеникол при лечението на инфекции не е определено. Тетрациклини, нитрофурантоин и флуорохинолони се използват само за лечение на ентерококови инфекции на пикочните пътища.

, , , , , , , ,

ß-лактамни антибиотици

Сред тях бензилпеницилин, аминопеницилини, уреидопеницилини (най-голям опит е натрупан за пиперацилин) и карбапенемите имат антиентерококова активност. Липсва на всички цефалоспорини. Важно е да се отбележи, че естествената чувствителност към ß-лактами е различна при двата основни вида ентерококи: E. faecalis обикновено е чувствителен, докато E. faecium е резистентен. Нито уреидопеницилините, нито карбапенемите са по-добри от ампицилин. Лекарствата от тази група показват само бактериостатична активност срещу ентерококи, за да се постигне бактерициден ефект, те трябва да се комбинират с аминогликозиди.

Гликопептиди

Гликопептидните антибиотици (ванкомицин и тейкопланин) традиционно се считат за лекарства на избор при лечението на ентерококови инфекции, причинени от щамове, резистентни към ß-лактамни антибиотици. Въпреки това, гликопептидите, както и ß-лактамите, имат само бактериостатичен ефект срещу ентерококи. За постигане на бактерициден ефект е препоръчително гликопептидите да се комбинират с аминогликозиди.

Резистентността към гликопептиди сред ентерококите започва да се отбелязва от средата на 80-те години на миналия век; през последните години такива щамове се появяват в Русия.

Оксазолидинони

Линезолид е единственото лекарство, налично в Русия за лечение на инфекции, причинени от резистентни на ванкомицин ентерококи (VRE).

, , ,

Семейство enterobacteriaceae

Семейството Enterobacteriaceae включва повече от тридесет рода и няколкостотин вида микроорганизми. Основно клинично значение имат бактериите от родовете Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Има много данни, потвърждаващи етиологичното значение на тези микроорганизми. Във всеки случай, тяхното изолиране от първичните нестерилни зони на човешкото тяло, оценката на тяхното значение трябва да се подхожда с цялата сериозност.

Антибиотичен спектър на чувствителност на ентеробактериите и придобита резистентност. Естествената чувствителност към антибиотиците на отделните членове на семейството е различна. Основата на лечението обаче са ß-лактами, флуорохинолони и аминогликозиди.

ß-лактами

В зависимост от спектъра на естествената чувствителност към тях, ентеробактериите са разделени на няколко групи:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis са резистентни към всички ß-лактамни антибиотици, с изключение на естествени и полусинтетични пеницилиназа-устойчиви пеницилини. Въпреки това, полусинтетичните пеницилини (амино-, карбокси- и уреидопеницилини) и цефалоспорините от първо поколение рядко се използват в интензивното отделение поради широко разпространената резистентност към тях. Така, в зависимост от тежестта и естеството на инфекцията (болнична или придобита в обществото), лекарствата на избор за емпирично лечение на инфекции, причинени от микроорганизми от тази група, са инхибиторно защитени пеницилини или цефалоспорини от II-IV поколение.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus имат по-тесен диапазон на естествена чувствителност.Ограничена е до цефалоспорини от II-IV поколение, инхибиторно защитени пеницилини и карбапенеми.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii са типични нозокомиални патогени, една от най-трудните групи за лечение с ß-лактамни антибиотици. Спектърът на тяхната естествена чувствителност е ограничен до цефалоспорини от III-IV поколение, карбапенеми и лекарства като тикарцилин + клавуланова киселина и пиперацилин + тазобактам.

Основата за лечение на инфекции с enterobacter в интензивното отделение са цефалоспорини от III-IV поколение. Дълго време се смяташе, че карбапенемите, защитените пеницилини и цефалоспорините (цефоперазон + сулбактам) са резервни лекарства, но в момента този подход трябва да се преразгледа. Поради изключително широко разпространения в Русия механизъм на резистентност под формата на ß-лактамази с разширен спектър (EBRS), които унищожават всички цефалоспорини, ефективността на такива лекарства при лечението на инфекции в интензивното отделение е рязко намалена.

Карбапенемите (имипенем, меропенем и ертапенем) показват максимална ефективност при инфекции с ентеробактерии, произвеждащи BIRS, по-малко - цефоперазон + сулбактам. Понастоящем способността за синтезиране на ESBL е широко разпространена, главно сред патогените на нозокомиалните инфекции. Освен това е невъзможно да се предвиди тяхното разпространение в конкретна институция и дори отделение без специални микробиологични изследвания.

Основата на тактиката за емпирично лечение на инфекции, причинени от производители на ESBL, е познаването на тяхното разпространение в конкретна институция, както и ясното разделяне на патологиите, придобити в обществото и болничните.

• При инфекции, придобити в обществото, дори изключително тежки инфекции, цефалоспорините от III-IV поколение вероятно ще бъдат доста ефективни.
• При нозокомиални инфекции е възможно използването на цефалоспорини при ниска честота на ESBL в институцията, както и при пациенти без следните рискови фактори, продължителна хоспитализация, предшестваща антибиотична терапия, съпътстващи заболявания.
• При болнични инфекции в институции с висока честота на ESBL, особено при пациенти с горните рискови фактори, лекарствата на избор са карбапенеми или цефоперазон + сулбактам.

Лекарства от други групи

Аминогликозидите и флуорохинолоните са значително по-ниски от ß-лактамите по отношение на ефективността на лечението на инфекции в интензивното отделение.

На първо място, трябва да се отбележи, че използването на аминогликозиди като монотерапия не е препоръчително. Освен това понастоящем няма доказателства в подкрепа на употребата им в комбинация с ß-лактами. Тъй като ефективността на такива комбинации не е по-висока от монотерапията с ß-лактами.

Монотерапията на инфекции с enterobacter в интензивното отделение с флуорохинолони е напълно възможна, въпреки че използването им е по-малко оправдано от ß-лактамите. Трябва да се отбележи, че "новите" флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) не превъзхождат традиционните лекарства от тази група (ципрофлоксацин и офлоксацин) по своята антимикробна активност срещу ентеробактерии и ефективност. Всички флуорохинолони показват почти пълна кръстосана резистентност. Доста често флуорохинолоните се използват в комбинация с ß-лактами, но валидността на такива комбинации също е недостатъчна. Значително ограничение за употребата на флуорохинолони е много високата честота на асоциирана резистентност с ß-лактами, като до 50-70% от щамовете на ентеробактерии, продуциращи ESBL, показват резистентност и към флуорохинолони.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa е представител на рода Pseudomonas. Той, заедно с родовете Burkholderia, Comamonasu и някои други, от своя страна е част от семейство Pseudomonadaceae. Представителите на тази таксономична група са свободно живеещи, неизискващи към условията на отглеждане, аеробни грам-отрицателни пръчки. Те се класифицират като така наречените неферментиращи бактерии (неспособни да ферментират глюкоза).“Ферментиращите” микроорганизми включват семейство Enterobacteriaceae (E. coli и др.). Pseudomonadaceae се характеризират с оксидативен режим на метаболизъм.

Спектър на чувствителност към антибиотици

Някои ß-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони и полимиксин В имат клинично значима антипсевдомонадна активност.

ß-лактами

Карбапенемовите антибиотици показват най-голяма активност срещу P. aeruginosa (in vitro меропенемът е малко по-активен от имипенем, а ертапенемът е неактивен). Освен това, в низходящ ред на активност, са цефалоспорини от IV поколение (цефепим), азтреонам, цефалоспорини от III поколение (цефтазидим, цефоперазон), уреидопеницилини (предимно пиперацилин), тикарцилин и карбеницилин. Трябва да се подчертае, че обичайните цефалоспорини (цефотаксим и цефтриаксон) практически са лишени от антипсевдомонадна активност.

Придобитата резистентност към ß-лактами е много често срещана сред P. aeruginosa. Основните му механизми са хиперпродукция на собствени хромозомни ß-лактамази, разработване на методи, осигуряващи отстраняването на антибиотиците от вътрешната среда на бактериалните клетки и намаляване на пропускливостта на външните структури в резултат на пълна или частична загуба на поринови протеини. . Сред P. aeruginosa са често срещани и придобити ß-лактамази от различни групи (най-често групата на OXA).

Разнообразието от механизми на резистентност води до значително разнообразие от възможни фенотипове. По-голямата част от щамовете, циркулиращи в интензивното отделение, в момента са резистентни към карбеницилини и пиперацилин, което почти напълно лишава тези лекарства от всякакво значение. Доста често P. aeruginosa остава чувствителен към комбинацията пиперацилин + тазобактам.

Днес цефтазидим и цефепим се считат за основните антипсевдомонадни лекарства. Между тях има непълна кръстосана резистентност. Има щамове, които са резистентни към един от тези антибиотици, но чувствителни към друг. Сред Pseudomonas резистентността към карбапенеми е най-рядко срещана и също така няма пълна кръстосана резистентност между имипенем и меропенем. Възможно е да има случаи, когато микроорганизмът не е чувствителен към карбапенеми, но използването на цефтазидим или цефепим е ефективно. В такава ситуация планирането на емпирична терапия за инфекции с Pseudomonas е възможно само въз основа на местни данни за характеристиките на антибиотичната резистентност на микроорганизмите в конкретна институция.

], ,

Аминогликозиди

Всички налични в Русия аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин и амикацин) показват приблизително еднаква активност срещу P. aeruginosa.MIC на амикацин е малко по-висок от този на другите членове на групата, но неговите дози и съответно серумни концентрации също са по-високи. Разпространените в Русия щамове P. aeruginosa са най-често резистентни към гентамицин и тобрамицин, рядко към амикацин. Моделите на кръстосана резистентност към аминогликозиди са доста сложни и на практика могат да се срещнат практически всякакви варианти. Имайки данни за чувствителността на микроорганизма към три аминогликозида, е невъзможно да се предвиди с пълна сигурност чувствителността към четвъртия.

Аминогликозидите не се използват като монотерапия при инфекции с Pseudomonas. Въпреки това, за разлика от заболяванията на enterobacter, при инфекции, причинени от P. aeruginosa, използването на комбинации от ß-лактами и аминогликозиди е доста широко разпространено и съвсем разумно (особено на фона на неутропенията).

Флуорохинолони

От всички налични флуорохинолони, ципрофлоксацинът има най-висока активност срещу P. aeruginosa. Фармакодинамичните изчисления обаче показват, че за да се получи надежден клиничен ефект, дневната му доза трябва да бъде повече от 2,0 g, което е по-високо от допустимите стойности.

Множество устойчивост

Изключително труден проблем за антибиотичната терапия са така наречените пан-резистентни щамове на P. aeruginosa. Устойчиви са на всички ß-лактами, аминогликозиди и флуорохинолони. Такива щамове, като правило, остават чувствителни само към полимиксин В. Един от възможните подходи за лечение на инфекции, причинени от такива микроорганизми, може да бъде количествена оценка на чувствителността и избор на комбинация от два или повече антибиотици, които демонстрират най-ниски Стойностите на MIC обаче, ефективността на такъв подход в клиниката не е проучена достатъчно.

Продължителност на антибиотичната терапия

Антибактериалната терапия се провежда, докато се постигнат устойчиви положителни промени в състоянието на пациента и изчезнат основните симптоми на инфекцията. Поради липсата на патогномонични признаци на бактериална инфекция е трудно да се установят абсолютни критерии за нейното прекратяване. Обикновено въпросът за спиране на антибиотичната терапия се решава индивидуално въз основа на цялостна оценка на промяната в състоянието на пациента. Въпреки това, общите критерии за достатъчност на антибиотичната терапия са както следва:

• изчезване или намаляване на броя на микроорганизмите в материала, получен по инвазивен метод от основното огнище на инфекция,
• отрицателни резултати от определяне на кръвната култура,
• липса на признаци на системен възпалителен отговор и свързана с инфекцията органна дисфункция,
• положителна динамика на основните симптоми на инфекция,
• постоянно нормализиране на телесната температура (максимум дневно

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не се счита за абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Тъй като проучванията показват, че по време на престоя на пациенти в интензивното отделение на механична вентилация, постигането на нормална температура, изчезването на левкоцитозата и стерилизацията на трахеалната лигавица са малко вероятни дори на фона на адекватна антибиотична терапия. Изолирана субфебрилна телесна температура (максимум дневна 9 /l) без изместване на левкоцитната формула наляво и други признаци на бактериална инфекция.

Обичайните срокове на антибиотична терапия при болнични инфекции с различни локализации са 5-10 дни. Дългите периоди са нежелателни поради развитието на възможни усложнения от лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитие на суперинфекция. При липса на стабилен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибиотична терапия в продължение на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ехография, КТ и др.) за търсене на усложнения или огнище на инфекция с друга локализация.

По-дълги периоди на антибиотична терапия са необходими при инфекции на органи и тъкани, при които е трудно да се постигнат терапевтични концентрации на лекарства, поради което има по-висок риск от персистиране на патогени и рецидиви. Такива инфекции включват предимно остеомиелит, инфекциозен ендокардит, вторичен гноен менингит.Освен това, за инфекции, причинени от S. aureus, обикновено се препоръчват и по-дълги курсове на антибиотична терапия (2-3 седмици).

Напредъкът във фармацевтичната наука и индустрията направи възможно през последните години въвеждането в клиничната практика на голям брой нови антибактериални лекарства от основните фармакологични групи с подобрени антимикробни свойства (цефалоспорини Ill-GU поколение, макролиди / азалиди, аминогликозиди III поколение, комбинации на бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори); се появиха и нови класове антимикробни средства - карбапенеми, монобактами, флуорохинолони. В момента клиницистите разполагат с голям брой различни антибактериални средства, така че най-важната задача е правилният избор на оптималното лекарство. Подходите за ефективна и безопасна антибиотична терапия трябва да се основават на отчитане на много фактори, които са формулирани в основните принципи на антибиотичната терапия.

^ ПРИНЦИПИ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ

Наличието на индикации за назначаване на антибактериално средство.

Установяване на причините, възпрепятстващи ефективната антибиотична терапия.

Идентифициране на микроорганизми, причинили инфекциозно заболяване, определяне на чувствителността на микробите към лекарства.

Изборът на оптимални схеми на лечение, като се вземе предвид локализацията на инфекциозния процес (емпирична терапия) или вида на патогенния микроорганизъм (целенасочена терапия).

Изборът на антибактериално средство, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, пациента (макроорганизма) и клиничната фармакология на лекарствата.

Рационална комбинация от антибактериални средства.

Определяне на оптималния път на приложение на лекарството.

Определяне на адекватна доза от лекарството.

Осъществяване на адекватен контрол в хода на лечението.

Определяне на оптималната продължителност на антибиотичната терапия.

^

1. Показания за назначаване на антибактериални средства

1.1. Общи и локални симптоми на инфекции

Показание за назначаването на антибактериални средства е локализирана или генерализирана бактериална инфекция. Благоприятният ефект на химиотерапията върху заболеваемостта и смъртността при инфекции и върху епидемиологичния процес е установен факт.

Вирусната инфекция не изисква антибиотична терапия. Признаците на бактериална инфекция са общи или локални симптоми.

1.1.1. Чести симптоми на инфекция:остро начало, треска, студени тръпки, изпотяване, интоксикация, слабост, чревна дисфункция, миалгия, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула, лимфопения, повишена СУЕ.

Всички тези симптоми не са строго специфични за инфекциозния процес и могат да се наблюдават при други заболявания от неинфекциозен характер. По този начин повишената температура (със или без втрисане) е характерна за системен васкулит, системен лупус еритематозус, лимфогрануломатоза, злокачествени тумори или може да бъде резултат от лекарствена терапия; лимфаденопатия може да се наблюдава при различни хематологични и онкологични заболявания.

В същото време при някои пациенти, например възрастни и сенилни хора, инфекция, дори тежка, може да настъпи без температура и промени в периферната кръв и да се прояви с други симптоми (нарушена функция на централната нервна система, дихателна система). недостатъчност, прогресиране на сърдечна недостатъчност, анемия и др.).

^ 1.1.2. Локални симптоми на инфекция: фарингит/тонзилит, кашлица, дизурия, артралгия, диария и др.; освен локализираната заболеваемост може да се наблюдава подуване и/или хиперемия.
^

1.2. Диагностика на инфекциозния процес

Преди да се предпише антибиотична терапия, е необходим задълбочен преглед на пациента, за да се изясни наличието на бактериална инфекция. Антибактериални средства не трябва да се предписват до изясняване на диагнозата, освен в спешни случаи, когато при тежко болни пациенти антибиотична терапия може да се предпише само при съмнение за бактериална инфекция. Преждевременното или неразумно предписване на антибактериални средства е погрешна тактика, тъй като тези лекарства са потенциално опасни, скъпи и могат да насърчат селекцията на резистентни щамове микроорганизми.

При неуточнена треска не трябва да се предписват антибактериални средства, освен в трудни диагностични случаи.

Антибактериалните средства не трябва да се предписват като антипиретични или диагностични средства!
^

1.3. Профилактично използване на антибактериални средства

В някои ситуации антибактериалните средства се предписват при липса на инфекциозен процес, но при наличие на висок риск от появата му, т.е. профилактично. Понастоящем профилактичната употреба на антибактериални средства е ограничена до определени клинични ситуации:

Хирургични интервенции при пациенти с висок риск от развитие на инфекциозен ендокардит (вродени, придобити или оперирани сърдечни дефекти, пролапс на митралната клапа с регургитация, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия) или други инфекциозни усложнения (първичен и вторичен имунодефицит);

Хирургични интервенции в силно замърсени зони (дебело черво, малък таз);

Профилактика на сепсис при пациенти с агранулоцитоза;

Профилактика на рецидиви и повтарящи се инфекции при пациенти с хроничен пиелонефрит;

Предотвратяване на инфекции (главно чревни) в епидемиологично неблагоприятни региони.

^

2. Причини, предотвратяващи ефективното антибактериално действие

терапия

Понякога антибактериалните средства може да нямат клиничен ефект, въпреки че резултатите от бактериологичното изследване показват добра чувствителност на изолирания патоген към избраното лекарство. Причините могат да бъдат недостатъчно добро проникване на антибактериални средства в тъканите и клетките, намаляване на тяхната активност при наличие на гной, промяна в pH на урината или други течности. Установено е, че секрецията на антибактериални средства в жлъчката по време на обструкция на жлъчните пътища е значително намалена, което може да доведе до неефективността на лекарствата преди хирургично възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища. Дренирането на абсцеси, хирургичното лечение на рани с отстраняване на всички девитализирани тъкани, ивици, джобове също засилва антибактериалния ефект на лекарствата. При обструкция на пикочните пътища (камъни, тумор) ефектът от антибиотичното лечение обикновено е временен и непоследователен; може да се очаква стабилен ефект след отстраняване на причините, които нарушават пасажа на урината.
^

3. Идентифициране на патогени

3.1. Събиране и транспортиране на биологичен материал

За точна етиологична диагностика на инфекциозен процес е необходимо директно или косвено откриване на патогенен микроорганизъм в тъканите или клетките на болен човек. За тази цел, в зависимост от естеството и локализацията на инфекциозния процес, се взема биологичен материал: кръв, урина, храчки, гной, тъканен ексудат, аспират, секрет от рана, цереброспинална течност, жлъчка, изпражнения. Техниката за събиране и транспортиране на биологичен материал е представена в Приложение 1.

Преди назначаването на антибиотична терапия трябва да се вземе материал за бактериологично изследване!

^ 3.2. Методи за идентифициране на инфекциозни агенти

На практика се използват преки и косвени методи за откриване на инфекциозни агенти.

Директни методи:

Директно микроскопско изследване на нативни лекарства;

Микроскопия на оцветени препарати;

Електронна микроскопия;

Културни изследвания - култури върху изкуствени хранителни среди, изолиране и идентифициране на чиста култура.

^ Индиректни методи:

Противоположна имуноелектрофореза;

Радиоимунологично изследване;

ензимен имуноанализ;

хроматография;

Серологични тестове;

Кожни тестове.

В клиничната практика най-достъпните и разпространени методи са микроскопия на оцветени препарати и култура.

^ 3.3. Оцветяване по Грам

Той е информативен метод за бърза индикативна диагностика на бактериални инфекции. Използва се при изследване на почти всички видове клинични материали (тъканни ексудати, аспирати, храчки, тъканни течности, включително урина игръбначно-мозъчна течност). Техниката за оцветяване по Грам е представена в Приложение 1.

Методът на оцветяване по Грам ви позволява да разграничите грам-положителни (оцветени, тъмносини или лилави) и грам-отрицателни (неоцветени, червени, розови или бледожълти) микроорганизми, изясняване на техните морфологични характеристики - коки (кръгли), пръчици (продълговати) . В някои случаи е възможно да се идентифицират по-точно микроорганизмите по морфология и естеството на местоположението на колониите (стафилококи, стрептококи, пневмококи, ентерококи, гонококи и др.). Приблизителната оценка на патогена може да бъде от голяма помощ при избора на първоначална антибиотична терапия (Таблица 6).

Таблица 6

Оцветяване по Грам и лекарства по избор

^ Идентифицирани микроорганизми	Лекарства от 1-ва линия
Грам-положителни коки:
стафилококи	Оксацилин или цефалоспорини I pok.
стрептококи, пневмококи	Пеницилин или макролиди
ентерококи	Ампицилин или амоксицилин
Грам-отрицателни коки	Бензилпеницилин или ко-тримоксазол
Грам отрицателни пръчици	Цефалоспорини II-III поколение; аминогликозиди; флуорохинолони

^ 3.4. Културно изследване

Най-достъпният и точен метод за етиологична диагностика на инфекциозен процес, който обаче изисква известно време (48 часа или повече). Включва инокулация върху изкуствени хранителни среди, изолиране и идентифициране на чиста култура от микроорганизми, определяне на чувствителността на микробите към антибактериални агенти, определяне на минималната инхибираща концентрация на лекарството по отношение на идентифицирания патоген.

^ Диагностичната стойност на този метод зависи от много фактори:

Правилно вземане на проби от биологичен материал;

Правилно транспортиране на пробите;

Адекватност на методите за изследване на културата (среда, условия).

Правилата за събиране и транспортиране на различни материали (кръв, урина, храчки, цереброспинална течност, аспират) са представени в Приложение 1.

В момента най-добрите справочници по тези въпроси са: "VIDAL", представен от Международната асоциация на фармаколозите, и "RLS" - регистърът на лекарствата в Русия.

Антибиотичната терапия започва с натоварваща доза, която е 2 пъти по-висока от средната терапевтична доза, след което продължава лечението с обичайните дози съгласно препоръките в инструкциите. Помислете за: възможни усложнения, пътища на екскреция и области на максимално натрупване на антибиотика (например тетрациклините са най-ефективни за лечение на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища по отношение на пътищата на натрупване и екскреция; аминогликозидите - за лечение на гнойни процеси в костите; хлорамфеникол

Локално - при рани и язви или за лечение на чревни инфекции и др.). Във всички случаи е необходимо да се използва съвместимостта на няколко групи антибиотици и други антисептици, тъй като антибиотиците могат да усилят действието на другия (синергизъм) или да неутрализират действието (антагонизъм). Съвместимостта се определя от специални таблици или е посочена в инструкциите за употреба на лекарството. Продължителността на антибиотиците се контролира от клиничната ефикасност, но дори и при нормализиране на температурата лечението продължава още 3-5 дни. Смяната на антибиотиците с друга група се извършва: при остри гнойно-възпалителни заболявания - след 5-7 дни; с обостряне на хронични процеси - след 10-12 дни. Във всички случаи от петия ден на антибиотичната терапия е необходимо да се предпише антикандидозно лечение с Нистатин, Леворин или по-модерно лекарство Дифлукан. Ако се появят диспептични промени, пациентът трябва да бъде прегледан за дисбактериоза (копрограма) и, ако има патология на чревната микрофлора, трябва да се проведе коригираща терапия (при дисбактериоза, причинена от антибиотична терапия, най-ефективните са: Bactisubtil, Bifidumbacterin, Бефунгин, лактобактерин).

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА РАЦИОНАЛНАТА АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ

Описани са над 6000 антибиотици, от които в медицината са използвани около 50. Най-широко използвани са бета-лактамите (пеницилини и цефалоспорини), макролидите (еритромицин, олеандомицин и др.), ансамакролидите (рифампицин), аминогликозидите (стрептомицин). , канамицин, гентамицин, то-брамицин, сизомицин и др.), тетрациклини, полипептиди (бацитрацин, полимиксини и др.), полиени (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиди (фузидин), антрациклини (даунорубицин и др.) .

Чрез химична и микробиологична трансформация са създадени т. нар. полусинтетични антибиотици, които имат нови свойства, ценни за медицината: киселинна и ензимна резистентност,

разширен спектър на антимикробна активност, по-добро разпределение в тъканите и телесните течности, по-малко странични ефекти.

При сравнителен анализ на антибиотиците те се оценяват според показателите за ефективност и безопасност, определени от тежестта на антимикробното действие в организма, скоростта на развитие на резистентност на микроорганизмите по време на лечението, отсъствието на кръстосана резистентност по отношение на други химиотерапевтични лекарства, степента на проникване в лезиите, създаването на терапевтични концентрации в тъканите и течностите, пациента и продължителността на тяхното поддържане, запазването на действието при различни условия на околната среда. Не по-малко важни свойства са стабилност при съхранение, лекота на използване при различни методи на приложение, висок химиотерапевтичен индекс, липса или лека тежест на токсични странични ефекти, както и алергизация на пациента.

Терапевтичният ефект на антибиотика се определя от активността срещу причинителя на заболяването. В този случай антибиотичната терапия във всеки отделен случай е компромис между риска от нежелани реакции и очаквания терапевтичен ефект.

Спектърът на антибактериално действие е основна характеристика при избора на най-ефективния антибиотик в конкретна клинична ситуация. При тежки заболявания обикновено се започва и провежда антибиотична терапия, докато се изолира патогенът и се определи неговата чувствителност към антибиотици (антибиограма). При изясняване на бактериологичната диагноза първоначалната терапия се коригира, като се вземат предвид свойствата на антибиотиците и антибиограмата на изолирания патоген.

В повечето случаи лекарят е изправен пред необходимостта да избере оптималното лекарство от близките по спектър на действие. Например, при инфекции, причинени от пневмококи (пневмония, менингит и др.), е възможно да се използват редица антибактериални лекарства (пеницилини, макролиди, тетрациклини, сулфонамиди и др.). В такива случаи е необходимо да се включат допълнителни характеристики на антибиотика, за да се обоснове целесъобразността на избора (поносимост, степен на проникване във фокуса на инфекцията през клетъчни и тъканни бариери, наличие или липса на кръстосана алергия и др. ). При тежка инфекция в началния стадий на заболяването винаги трябва да се предпочита антибиотици, които действат бактерицидно (пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди), бактериостатици (тетрациклини, хлорамфеникол, макролиди, сулфонамиди и др.) трябва да се използват само в стадий след грижи или с умерено протичане на заболяването. Необходимостта от избор на едно антибактериално лекарство сред много сходни свойства се простира до почти всички заболявания. В зависимост от характеристиките на хода на заболяването (тежест, остро или хронично протичане), антибиотична поносимост, вид на патогена и

неговата антибиотична чувствителност се предписват лекарства от първи или втори етап (алтернатива).

По този начин е възможно да се отделят основните принципи на рационалната антибиотична терапия:

1. Целенасочено използване на антибиотици по строги показания, а не с профилактична цел.

2. Познаване на причинителя. Резултатите от бактериологичното изследване се появяват само след 12 часа и човек трябва да бъде лекуван незабавно. Всеки трети случай на хирургична инфекция се причинява не от монокултура, а от много патогени наведнъж. Може да има 3 или повече. В тази асоциация един от микробите е водещ и най-патогенен, а останалите могат да бъдат спътници. Всичко това затруднява идентифицирането на патогена, така че на първо място е необходимо да се установи причината за заболяването. В случай, че човек е застрашен от сериозно усложнение или смърт, се използват резервни антибиотици - цефалоспорини и по-мощни лекарства.

3. Правилният избор на дозировка и честота на предписване на антибиотик въз основа на поддържане на необходимото ниво на неговата концентрация в кръвта.

4. Предотвратяване на възможни странични ефекти и усложнения (най-честата е алергията). Преди да използвате антибиотик, трябва да се направи кожен тест за чувствителност към него. Освен това има антибиотици, които засилват неблагоприятния ефект един на друг, има и такива, които го отслабват. За правилния избор има таблици за съвместимост на антибиотиците.

5. Преди да започнете антибиотична терапия, е необходимо да разберете състоянието на черния дроб, бъбреците, сърцето на пациента (особено при използване на токсични лекарства).

6. Разработване на антибактериална стратегия: необходимо е да се използват антибиотици в различни комбинации. Една и съща комбинация от лекарства може да се използва не повече от 5-7 дни, а в случай, че лечението не е ефективно, е необходима смяна на антибиотика.

7. В случай на заболяване с инфекциозна етиология е необходимо да се следи състоянието на човешката имунна система. Необходимо е да се прилагат наличните методи за изследване на хуморалния и клетъчния имунитет, за да се открие навреме дефект в имунната система.

Има три начина за въздействие върху имунната система:

1. Активна имунизация, когато се въвеждат антигени, в хирургията, това са ваксини, токсоиди.

2. Пасивна имунизация със серумигама глобулин. Антитетанус и антистафилококови гама глобулини се използват широко в хирургията.

3. Имуномодулация. Използват се различни имуностимуланти: екстракт от алое, автохемотерапия и др. Но липсата на стимулиращ ефект е, че действаме на сляпо, а не нанякои

специфичен имунен механизъм. Наред с нормалните има и патологични имунни реакции – автоимунна агресия. Следователно сега не се извършва имуностимулация, а имуномодулация, тоест те действат само върху дефектната връзка на имунитета. Сега като имуномодулатори се използват различни лимфокини, интерлевкини, интерферони, лекарства, получени от тимуса и засягащи популацията на Т-лимфоцитите. Могат да се използват и различни екстракорпорални методи за имуномодулация: ултравиолетово облъчване на кръвта, хемосорбция, хипербарна оксигенация и др.

СТРАНИЧНИ РЕАКЦИИ И УСЛОЖНЕНИЯ С АНТИБИОТИКИТЕ

Страничните ефекти по време на антибиотичната терапия могат да се класифицират в три основни групи: алергични, токсични и свързани с химиотерапевтичния ефект на антибиотиците. Алергичните реакции са характерни за много антибиотици. Тяхната поява не зависи от количеството на лекарството, но се увеличава с повторен курс и увеличаване на дозите. Животозастрашаващите алергични явления включват анафилактичен шок и ангиоедем на ларинкса, неопасни - кожен сърбеж, уртикария, конюнктивит, ринит и др. Алергичните реакции най-често се развиват при употребата на пеницилини, особено парентерални и локални. Особено внимание трябва да се обърне на предписването на дългодействащи антибиотици. Алергичните явления са особено чести при пациенти със свръхчувствителност към други лекарства.

Токсичните ефекти по време на антибиотична терапия се наблюдават много по-често от алергичните. Тежестта им се дължи на дозата на прилаганото лекарство, начините на приложение, взаимодействието с други лекарства и състоянието на пациента. Рационалното използване на антибиотици включва избора не само на най-активното, но и на най-малко токсичното лекарство в безвредни дози. Особено внимание трябва да се обърне на новородените, децата в предучилищна възраст и възрастните хора (поради свързани с възрастта метаболитни нарушения, водно-електролитния метаболизъм). Невротоксичните явления са свързани с възможността за увреждане на слуховите нерви от някои антибиотици (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), ефект върху вестибуларния апарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Някои антибиотици могат да причинят и други невротоксични ефекти (увреждане на зрителния нерв, полиневрит, главоболие, нервно-мускулна блокада). Трябва да се внимава при прилагане на антибиотика интралумбално поради възможността за директен невротоксичен ефект.

Нефротоксични явления се наблюдават при употребата на различни групи антибиотици: полимиксини, амфотерицин А, аминогликозиди, гризеофулвин, ристомицин, някои пеницилини (метицилин) и цефалоспорини (цефалоридин). Особено податливи на нефротоксични усложнения са пациентите с нарушена бъбречна екскреторна функция. За да се предотвратят усложнения, е необходимо да се избере антибиотик, дози и схеми на неговото приложение в съответствие с бъбречната функция при постоянно наблюдение на концентрацията на лекарството в урината и кръвта.

Токсичният ефект на антибиотиците върху стомашно-чревния тракт се свързва с локално дразнещо действие върху лигавиците и се проявява под формата на гадене, диария, повръщане, анорексия, болка в корема и др. Понякога се наблюдава инхибиране на хематопоезата до хипо- и апластична анемия при използване на левомицетин и амфотерицин В, хемолитична анемия се развива с употребата на хлорамфеникол. При лечението на бременни жени със стрептомицин, канамицин, неомицин, тетрациклин може да се наблюдава ембриотоксичен ефект, поради което употребата на потенциално токсични антибиотици при бременни жени е противопоказана.

Страничните ефекти, свързани с антимикробния ефект на антибиотиците, се изразяват в развитие на суперинфекция и нозокомиални инфекции, дисбактериоза и влияние върху имунния статус на пациентите. Имунната супресия е характерна за противораковите антибиотици. Някои антибактериални антибиотици, като еритромицин, линкомицин, имат имуностимулиращо действие.

Като цяло честотата и тежестта на страничните ефекти при антибиотична терапия не са по-високи, а понякога и значително по-ниски, отколкото при назначаването на други групи лекарства.

При спазване на основните принципи на рационалното предписване на антибиотици е възможно да се сведат до минимум страничните ефекти. Антибиотиците трябва да се предписват като правило, когато причинителят на заболяването е изолиран от даден пациент и се определи неговата чувствителност към редица антибиотици и химиотерапевтични лекарства. Ако е необходимо, определете концентрацията на антибиотика в кръвта, урината и други телесни течности, за да установите оптималните дози, пътища и режими на приложение.

Ензими.

Те имат некролитичен, бактерициден, противовъзпалителен ефект.

1. Химотрипсин.

2. Трипсин.

3. Химопсин.

4. Терилитин.

5. Ензими в мехлеми: ируксол.

6. Рибонуклеаза.

7. Имобилизирани ензими - въведени в състава на превръзката, действат за 24-48 часа.

Бактериофаги.

Стафилококови, стрептококови, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, комбинирани и др.

Серуми.

1. Антистафилококова.

2. Тетаничен токсоид (PSS).

3. Антигангренозен и др.

Имуноглобулини.

1. Гама глобулин.

2. Грип.

3. Стафилококова.

Препарати от естествен произход.

1. Хлорофилипт е смес от хлорофили.

2. Ектерицид - получен от рибено масло.

3. Baliz - получен от Saccharomycetes.

сулфонамиди.

1. Стрептоцид.

2. Сулфадимезин.

3. Сулфален.

4. Уросулфан.

5. Сулфадиметоксин.

6. Сулфапиридазин.

7. Бисептол.

Мехлем антисептици.

В хирургията се използват 2 вида мехлеми: на мазнина и вазелинанолинова основа (синтомицин, мехлем Вишневски, фурацилин и др.) и водоразтворими (левозин, левомекол). Най-добрите за гнойни процеси са водоразтворимите мехлеми. Първо, те съдържат антибиотик (левомицетин), и второ, имат висока осмотична активност, надвишаваща активността на хипертоничен разтвор с 10-15 пъти, докато активността продължава 20-24 часа.

Ензимна терапия - използването на протеолитични ензими, произвеждани от панкреаса (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза), както и ензими от растителен произход - клостридиопептидаза (включена в мехлема "Iruksol" в комбинация с хлорамфеникол). Ензимите усвояват нежизнеспособни тъкани, некроза, допринасяйки за тяхното отхвърляне и втечняване поради лизис, което значително улеснява отстраняването на гной, почистване на рани и кухини. При използване на ензимна терапия гнойните рани се изчистват 3-4 пъти по-бързо, отколкото при традиционните методи на лечение. Освен това ензимите имат изразен противовъзпалителен ефект. Ензимите не действат върху здрави тъкани, тъй като се инактивират от инхибитори. Ензимите могат да се използват локално (при гнойна рана, при некроза, струпеи) под формата на мехлеми, прахове, кремове. Те се комбинират с всички други антисептици, могат да се използват под формата на разтвори заедно с аналгетици.

и други антисептици (за промиване на кухините на ставите, бронхиалното дърво, плевралната кухина и др.). Ензимите могат да бъдат докарани до мястото на възпалението с помощта на електрофореза. Според нас, въпреки че препоръките са дадени в инструкциите за употреба, общото използване на ензими под формата на интрамускулни и интравенозни инжекции е неефективно, тъй като те бързо се инактивират от здравите тъкани

и те не достигат до огнището на възпалението.

Имунокорекция.С развитието на гнойно възпаление, особено обширно, придружено от интоксикация, се образуват имунодефицитни състояния поради изчерпване на имунната система на пациента. В допълнение, поради авитаминоза, недохранване, злоупотреба с вещества, злоупотреба с алкохол, 43% от населението вече е придобило имунодефицит. Следователно имунокорекцията е задължителен метод в комплексното лечение на възпалителни заболявания. Има 2 вида имуностимулация.

1. Неспецифични, насочени към активиране на първичния имунитет (левкоцитоза, фагоцитоза, опсонизация и др.) и повишаване на устойчивостта на организма срещу инфекция. Това включва цяла група лекарства. Левамизол (търговска марка "Decaris"), който се използва за лечение на хелминтна инвазия от дълго време, има висока ефективност. За възрастни лекарството се предписва 150 mg веднъж седмично, за деца - 50-100 mg седмично, в зависимост от възрастта. Широко използвани "Тималин", "Тимоптин" - 5-10 mg дневно, интрамускулно (за курс от 7-10 инжекции). Активен е "Тимоген", който се прилага интрамускулно - 1-5 дози, в зависимост от възрастта, за 5-7 дни или 2-5 капки в носа. Фармакопеята препоръчва „Тетактивин“, „Имунофан“, „Продигиозан“ и др. Като неспецифичен имуностимулант широко се използва нормалният човешки имуноглобулин, който е особено ефективен при вече развила се инфекция, тъй като всъщност представлява набор от антитела, готови за действие срещу инфекциозни агенти. В специални медицински

не е открита информация в литературата, но в масовата преса има висока имуностимулираща активност на "Дибазол", "Курантил", които се използват за лечение на хипертония. Медицинските работници в Москва и Московска област отбелязват високата ефективност на тези лекарства при лечението на грипни и аденовирусни инфекции, като предписват 0,05 g 2 пъти дневно в продължение на 5-7 дни. В същото време се отбелязва ниската ефективност на интерферона и ваксините, работещи на принципа на интерференцията.

2. Специфичната имуностимулация се основава на ефекта на лекарства срещу специфичен микроорганизъм. Има 2 вида от него.Активен - е насочен към предотвратяване на инфекция с определен вид инфекция поради формирането на собствен имунитет. Има много видове ваксини: против бяс, BCG, DPT, PSS, едра шарка, антракс и др. Принципът е, че човек се инжектира с отслабени микроорганизми (всъщност те заразяват), и в същото време, собствени се изгражда имунитет срещу определен вид микроби. Пасивен

- използва се за лечение на вече развита инфекция от определен тип. Изводът е, че на пациента се инжектират готови антитела или биогеноактивни комплекси, които повишават устойчивостта на организма срещу определена микрофлора. Те включват имуноактивни кръвни и плазмени препарати: антистафилококова, антистрептококова и други плазми (за получаването им донорът се ваксинира предварително); имуноглобулини и гама глобулини (например антистафилококови); токсоиди (тетанус); бактериофаги (Proteus, Pseudomonas aeruginosa).

Хормонална терапия. Инфекцията, особено с развитието на синдром на интоксикация, предизвиква доста мощна стресова реакция, която активира неврохуморалната система, създава дисбаланс в хормоналната система и стимулира хистамин-серотониновата реакция, която обуславя развитието на инфекциозна полиалергия. Проблемът се дефинира най-остро през последните десетилетия и не е напълно разработен, въпреки че изследванията се извършват активно, мненията на изследователите са различни и противоречиви. Но ние, въз основа на собствения си огромен опит в лечението на пациенти в отделението по гнойно-септична реанимация и гравитационна кръвна хирургия, като аксиома, можем да определим следните насоки.

1. Ако пациентът има гнойна инфекция и захарен диабет, е необходимо незабавно преминаване на пациента към инсулин под контрола на кръвната захар. Вгнойно-възпалителни заболявания при пациенти със захарен диабет, използването на стимуланти на панкреаса за освобождаване на собствен инсулин (Adebit, Bukarban, Manninil и др.) е неефективно. Пренебрегването на това правило при пациенти със захарен диабет може да доведе до голям брой усложнения, до развитие на диабетна ангиопатия с гангрена на крайниците, да причини генерализиране на инфекцията с развитие на синдром на интоксикация, до сепсис.

Принципи на рационалната антибиотична терапия.

1. Антибактериално лекарство трябва да се предпише възможно най-рано, от момента на установяване на диагнозата на заболяване, причинено от микробен патоген.

2. Изборът на лекарството се извършва в съответствие с вида на патогена. Ако антимикробен агент е предписан емпирично (до идентифициране на патогена), тогава е необходимо да се избере лекарството, което е най-активно срещу микроорганизми, които най-често причиняват този вид заболяване. Например, причинителите на еризипела, скарлатина винаги са стрептококи, лобарна пневмония - пневмококи, епидемичен менингит - менингококи. В случаите, когато има трудности при определяне на предполагаемия патоген, се предписва широкоспектърно лекарство.

При идентифициран патоген антибактериалното лекарство се избира в съответствие с неговите свойства (грам+, грам-, аероб, анаероб, вътреклетъчен патоген) и чувствителност към известни антибактериални лекарства, като се вземат предвид техните механизми на действие, спектър на антимикробно действие.

3. Изборът на лекарството се влияе от фактори, свързани с макроорганизма и самото заболяване. На първо място, това е локализацията на инфекциозния процес. Необходимо е да се избере лекарство, което прониква в органа или тъканта, където е локализиран патологичният процес. Лекарството трябва да създаде минимална инхибираща концентрация във фокуса на инфекцията (кости, бели дробове, пикочни пътища, жлъчка, кожа и меки тъкани и др.)

Инфекцията на пикочните пътища трябва да вземе предвид киселинността на урината. В зависимост от ефекта на киселинността на урината върху активността се разграничават следните антибиотици:

1. Антимикробни средства, ефективни при кисела урина (рН 5,0-6,5)

пеницилини, тетрациклини, 8-хидроксихинолони, хинолини, рифампицин, фурадонин, фуразолин

2. Антимикробни средства, ефективни при алкална урина (рН 7,5-8,5): макролиди, линкомицин, аминогликозиди.

3. Антимикробни средства, чиято ефективност не зависи от pH на урината,

хлорамфеникол, полимиксини, цефалоспорини, ристомицин, ванкомицин, фурацилин, фуразолидон, циклосерин.

За подкиселяване на урината се използват аскорбинова киселина, калциев хлорид, за алкализиране - газирана напитка, алкална минерална вода.

На второ място, трябва да се вземат предвид съпътстващите заболявания. По-специално, внимателно събиране алергична анамнеза, особено за пеницилини, цефалоспорини, често причиняващи алергични реакции.

Помислете за бъбречно заболяване нефротоксични- аминогликозиди, сулфонамиди, полимиксини), чернодробни заболявания ( хепатотоксичен- тетрациклини, рифампицин, левомицетин, еритромицин); кръвни заболявания(инхибират хематопоезата - хлорамфеникол, амфотерицин В, сулфонамиди); заболявания на ЦНС(невротоксични - аминогликозиди за слуха и вестибуларния апарат, за зрителния нерв - хлорамфеникол, налидиксинова киселина); флуорохинолоните причиняват гърчове); стомашно-чревни заболявания(най-опасни са тетрациклините, ампицилините, макролидите, причиняват псевдомембронозен колит линкомицин, клиндамицин).

4. Необходимо е да се вземе предвид физиологичното състояние (бременност, кърмене).

По време на бременност абсолютно противопоказантетрациклини (нарушение на образуването на кости, зъби в плода), аминогликозиди (ото- и нефротоксичност), левомицетин (увреждане на сърдечно-съдовата система - синдром на сивото бебе), сулфонамиди (хипербилирубинемия, метхемоглобинемия), флуорохинолони на тъканен растеж на картилпаи на ставите), нитрофурани (метхемоглобинемия).

С лактация противопоказансулфонамиди, тетрациклини, хлорамфеникол, метронидазол, хинолони. антибиотици, позволенпо време на бременност: пеницилини, цефалоспорини, еритромицин

5. Трябва да се вземе предвид възрастта на пациента.

В детството противопоказан:тетрациклини до 9 години, флуорохинолони до 15 години

6. Избор лекарствени дози, начин на приложение,зависи от тежестта на състоянието, възрастта, телесното тегло (при деца - изчисление на кг телесно тегло, при възрастни хора - дозата се намалява с 25-30%), фармакокинетиката на самото лекарство (киселинно- резистентни се прилагат само парентерално), локализация на процеса (например високи дози антибиотици за менингит се прилагат, за да се създаде минимална инхибираща концентрация в цереброспиналната течност, където АБ не проникват добре), функционалното състояние на бъбреците и черен дроб.

Множество на въвежданелекарството зависи от полуживота. Необходимо е концентрацията на лекарството в кръвта да не намалява под минималната инхибираща концентрация, тъй като през тези интервали растежът и размножаването на бактериите ще се възобновят. Създават се условия за развитие на резистентни щамове. Така че бензилпеницилин натриева сол трябва да се прилага 6-8 пъти на ден.

7. Курсът на лечение при остра инфекция е 5-7 дни. Ефективността на предписаната антимикробна терапия се определя на 3-ия ден. При липса на положителна динамика на клиничните признаци на заболяването след 72 часа е необходимо да се промени лекарството. Ако при остра инфекция терапията е ефективна, но до 7-ия ден няма пълен ефект, тогава лечението може да продължи със същото лекарство до 10 дни. Курсът на лечение на хронична инфекция може да бъде 14 дни.

8. Предписва се комбинирана антимикробна терапия:

1. с тежки инфекции (перитонит, сепсис, остеомиелит, ендокардит, тежки гинекологични инфекции);

2. със смесена флора (засяти са два или повече патогена);

3. при заболявания, причинени от патоген, който бързо развива резистентност към антимикробни агенти (туберкулоза, проказа).

При избора на АБ за комбинирана терапия трябва да се имат предвид следните обстоятелства:

1. Синергия се наблюдава при комбинация от 2 лекарства с еднакъв вид действие: бактерицидно с бактерицидно, бактериостатично с бактериостатично. При комбиниране на лекарства с различни видове действие (бактерицид с бактериостатично) не се наблюдава синергизъм, тъй като бактерицидите действат върху "младите", разделящи се форми, а бактериостатиците спират растежа и размножаването на микроорганизмите.

2. Нерационално е комбинирането на 2 лекарства с еднопосочни странични ефекти. Например, две нефротоксични лекарства са аминогликозиди със сулфонамиди, две хепатотоксични лекарства са тетрациклини с рифампицин; потискащи хемопоезата хлорамфеникол и сулфонамиди

3. При избора на лекарства за комбинирана терапия е необходимо спектърът на антимикробно действие да се разшири, тоест едното лекарство действа върху грам (+) флората, а другото предимно върху грам (-). лекарство с лекарство, активно срещу анаероби (например цефуроксим + метронидазол).

9. Необходимо е рационално да се комбинират антимикробните лекарства с лекарства от други фармакотерапевтични групи. В същото време комбинациите, при които лекарствата могат да предотвратят или коригират AR на антибиотиците, са рационални. По този начин, назначаването на витамин В6 предотвратява развитието на невропатия, причинена от производни на GINK-изониазид; фолиева киселина - развитието на В12-фолиево-дефицитна анемия, причинена от бисептол; пробиотиците предотвратяват развитието на дисбиоза с широкоспектърни антибиотици. Комбинациите от 2 лекарства с еднопосочни странични ефекти са ирационални. Например, комбинацията от аминогликозиди с бримкови диуретици (фуроземид, урегит) драстично повишава риска от ото- и нефротоксичност.

Рационални са комбинациите на АБ с лекарства с имуностимулиращо действие при намален имунитет.