Фактори, влияещи върху развитието на тежка дехидратация при деца. Рехидратационната терапия е в основата на лечението на остри чревни инфекции при деца Клинична скала на дехидратация

АНОТАЦИЯ

В проучването е направен ретроспективен анализ на случаи на диарийни заболявания при деца под 5-годишна възраст с дехидратация. Всички случаи са оценени според три приети скали за оценка на тежестта на дехидратацията (скала на СЗО, CDC скала, скала за клинична дехидратация), изчислени са епидемиологични показатели (чувствителност, специфичност) на всеки фактор, участващ в развитието на дехидратация при диарийни заболявания при деца : възраст, наличие на дистрофия и степен на нейната тежест, наличие на чревна пареза, ниво на калий, натрий, урея в кръвния серум, ниво на натрий в урината, електрокардиограмни модели, придружаващи диселектролитемия. Анализът на анамнестичните и клиничните показатели разкрива умерена чувствителност и специфичност на тези фактори: възраст до 6 месеца (чувствителност - 62%, специфичност - 53%), възраст 6-12 месеца (чувствителност - 59%, специфичност - 44%), дистрофия 2-ра степен (чувствителност - 55%, специфичност - 33%), дистрофия степен 3 (чувствителност - 74%, специфичност - 69%), хипокалиемия с чревна пареза (чувствителност - 68%, специфичност - 57%), хипонатриемия с натрий концентрация в кръвния серум повече от 140 mmol / l хипонатриемия в урината по-малко от 10 mmol / l (чувствителност - 60%, специфичност - 51%), скоростта на нарастване на хипонатриемия по-малко от 12 часа (чувствителност - 84%, специфичност - 64%) , серумна урея над 9 mmol / l (чувствителност - 52%, специфичност - 40%), хиперкалиемия 6,0-6,5 mmol / l (чувствителност - 54%, специфичност - 42%), висока Т вълна (чувствителност - 55%, специфичност - 44 %), широк QRS до комплекс (чувствителност - 77%, специфичност - 63%), наслояване на ST сегмента върху Т вълната (чувствителност - 59%, специфичност - 43%).

Оценката на прогностичната стойност на скалите въз основа на проверени ретроспективни данни показа, че те не са достатъчно точен диагностичен инструмент за прогнозиране на изхода от диарийни заболявания при деца. Работата показва, че проблемът изисква допълнителни изследвания за разработване на точен диагностичен инструмент.

РЕЗЮМЕ

В изследването се извършва ретроспективен анализ на случаи на диарийни заболявания при деца под 5 години с дехидратация. Всички случаи се оценяват според три приети скали за оценка на тежестта на дехидратация (скала на ECOG, CDC скала, клинична скала на дехидратация), епидемиологичните параметри (чувствителност, специфичност) на всеки фактор, участващ в развитието на дехидратация по време на диарийни заболявания при деца, са изчислени: възраст, наличие на дегенерация и степента на нейната тежест, наличие на чревна пареза, ниво на калий, натрий, урея в кръвния серум, ниво на натрий в урината, електрокардиограмни модели, придружаващи диселектролитемия.

Анализът на анамнестичните и клиничните параметри показва умерена чувствителност и специфичност на тези фактори: възраст 6 месеца (чувствителност - 62%, специфичност - 53%), възраст 6-12 месеца (чувствителност - 59%, специфичност - 44%), 2-степенна дегенерация (чувствителност - 55%, специфичност - 33%), 3-степенна дегенерация (чувствителност - 74%, специфичност - 69%), хипокалиемия с раздуване на червата (чувствителност - 68%, специфичност - 57%), хипонатриемия с концентрация на натрий в кръвния серум от 140 mmol / l в урината хипонатриемия по-малко от 10 mmol / l (чувствителност - 60%, специфичност - 51%), хипонатриемия убива скорост по-малко от 12 часа (чувствителност - 84%, специфичност - 64% ), съдържание на серумна урея над 9 mmol / l (чувствителност - 52%, специфичност - 40%), 6,0-6,5 mmol / l хиперкалиемия / l (чувствителност - 54%, специфичност - 42%), висока Т вълна ( чувствителност - 55%, специфичност - 44%), широк QRS комплекс (чувствителност - 77%, специфичност - 63%), наслояването на S-T сегмента върху Т вълната (чувствителност у - 59%, специфичност - 43%).

Оценката на скалите за прогностична стойност според проверените исторически данни показа, че те не са достатъчно точен диагностичен инструмент за прогнозиране на изхода от диарийни заболявания при деца. Работата показва, че въпросът изисква допълнителни изследвания за разработването на точен диагностичен инструмент.

Уместност

Диарията е втората водеща причина за смърт при деца под петгодишна възраст, със 760 000 смъртни случая по света всяка година. Причината за смъртта е хиповолемия поради тежка дехидратация. Децата, които са изложени на най-голям риск от животозастрашаваща диария, са недохранени или имунокомпрометирани деца.

Всяка година по света се случват 1,7 милиарда епизода на диария при деца, което води до 124 милиона амбулаторни посещения и 9 милиона хоспитализации.

През 2010 г. е имало 1,731 милиарда епизода на диария при деца по света, от които 36 милиона са имали прогресия до тежка диария. На свой ред проучвания, проведени през 2011 г., идентифицират 700 000 смъртни случая, причинени от диария.

Тъй като тежестта на диарията при деца варира в широки граници, точната оценка на състоянието на дехидратация е от решаващо значение за предотвратяване на смъртността и заболеваемостта. Децата с тежка дехидратация се нуждаят от незабавно интравенозно приложение на течности, за да се предотврати хемодинамичен компромис, органна исхемия и смърт.

Точната оценка на състоянието на дехидратация може също да подобри рентабилността на лечението на диарията.

Голям мета-анализ установи, че нито един клиничен признак, симптом или лабораторен тест не показва адекватна чувствителност, специфичност и надеждност за откриване на дехидратация при деца.

Насоките на Световната здравна организация (СЗО) за интегрирано управление на детските заболявания (IMCI) препоръчват използването на комбинация от клинични признаци за разпознаване и класифициране на дехидратирани деца.

Въпреки това, алгоритъмът, разработен от СЗО, се основава главно на експертно мнение и последните проучвания не го намират за достатъчен, за да се счита за точен за прогнозиране на хода на дехидратация при деца.

Като цяло, само 2% от диарията при деца ще прогресира до тежка.

Развитието на неблагоприятен ход и изход при диарийни заболявания вероятно зависи от етиологичния фактор, който е патогенен. Въпреки това е вероятно да има ендогенни фактори поради особеностите на фоновите условия. Идентифицирането на допълнителни фактори и тяхното използване като диагностични критерии може да подобри качеството на прогнозата и да намали вероятността от развитие на тежка дехидратация и да помогне при избора на спешна медицинска помощ.

Цел:да се определи диагностичната стойност на факторите, участващи в развитието на дехидратация, върху хода и изхода от нея при диарийни заболявания при деца.

Пациенти и методи

За да се преодолее ограничената точност на отделните клинични признаци, Световната здравна организация (СЗО) препоръчва използването на комбинация от четири различни клинични признака за откриване на тежка дехидратация при деца с диария, което се счита за стандарт на лечение в много страни.

В същото време американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват използването на по-сложна скала от 12 признака и симптома за оценка на състоянието на дехидратация при деца с диария.

Също така в Канада е разработена скала за клинична дехидратация.

Няколко проучвания в градски болници в страни с висок и среден доход установиха, че клиничните скали, съставени от различни комбинации от признаци и симптоми, могат разумно да предскажат тежестта на дехидратацията при деца с диария.

Въпреки това, точността на тези клинични резултати не е потвърдена в страни с ограничени ресурси с висока заболеваемост и смъртност от диария и следователно точността на клиничните резултати, получени от по-богатите страни, се поставя под въпрос.

Проведохме проучване случай-контрол върху ретроспективен материал, състоящ се от 98 истории на случаи на деца, починали при лечение на диария, и 102 истории на случаи с благоприятен изход.

Изследваните документи са избрани в три градски детски инфекциозни болници в Ташкент за 2011–2015 г. в отделенията по чревни инфекции и интензивно лечение. В историите на заболяването, клинични и окончателни диагнози на вирусни (норовируси - 22%, ротовируси - 18%, чревни щамове на аденовируси 7%, други - 5%), бактериални (предимно токсигенни щамове на E. coli - 18%, shigela - 12%, салмонела - 7%, йерсиния - 4%, други 3%), протозойни (лямблия - 2%, амеба - 2%) инфекции. Всички имат описание на дехидратация с различна тежест (степен 1 ​​- 14%, степен 2 - 18%), 68% имат описание на хиповолемичен шок, от които 48% имат критерии за тежка дистрофия. Неблагоприятен изход завършва при 0,5% от децата с дехидратация от 1-ва степен, 2% с дехидратация от 2-ра степен, с хиповолемичен шок - 82% (65% от тях с тежка дистрофия).

Критериите за включване бяха наличието на признаци на диарийно заболяване, дехидратация, изпълнение на препоръките на СЗО (планове A, B, C, противошокови мерки при шок с и без тежка дистрофия, отразени в медицинските стандарти и заповедите на Министерството на здравеопазването на Република Узбекистан).

Критериите за изключване са били заболявания с висока смъртност, хирургични и ендокринологични случаи.

Всички случаи бяха оценени с помощта на три скали за оценка на тежестта на дехидратацията (Таблица 1):

Маса 1.

Скали за оценка на дехидратацията при деца

Анализирани са всички анамнестични и клинични показатели в двете групи, посочени в историите на заболяването. Бяха избрани наличните данни за техния анализ: възраст, степен на дистрофия, идентифицирана чрез дефицит на тегло и дебелина на кожно-мастната гънка на корема (по-малко от 1 cm за умерена дистрофия и по-малко от 7 mm за тежка дистрофия), признаци на чревна пареза (повръщане, липса на дефекация повече от един ден, подут корем, отслабени перисталтични шумове или тяхното отсъствие), нивото на калий, натрий в кръвния серум, скоростта на тяхното повишаване, модели на електрокардиограмата, отразяващи диселектролитемия (ширината на QRS комплекс, показващ ниско ниво на магнезий или калий, височината на Т вълната по отношение на R вълната и нейната форма, наслояване на S-T сегмента върху Т вълната, свързано със съдържанието на калий в серума).

Чувствителността, специфичността, съотношението на шансовете на всеки фактор бяха изчислени.

Резултати от изследванията

Факторите бяха идентифицирани с 95% доверителен интервал, достатъчно представителна група (20 или повече случая) и коефициент на шансове, по-голям от единица (повишен риск) за следните фактори:

• възраст до 6 месеца (чувствителност - 62%, специфичност - 53%),
• възраст 6-12 месеца (чувствителност - 59%, специфичност - 44%),
• дистрофия от 2-ра степен (чувствителност - 55%, специфичност - 33%),
• дистрофия от 3-та степен (чувствителност - 74%, специфичност - 69%),
• хипокалиемия с чревна пареза (чувствителност - 68%, специфичност - 57%) хипонатриемия със серумна концентрация на натрий над 140 mmol / l; хипонатриемия в урината под 10 mmol / l (чувствителност - 60%, специфичност - 51% ),
• скоростта на нарастване на хипонатриемията по-малко от 12 часа (чувствителност - 84%, специфичност - 64%),
• съдържанието на урея в кръвния серум е повече от 9 mmol / l (чувствителност - 52%, специфичност - 40%),
• хиперкалиемия 6,0-6,5 mmol / l (чувствителност - 54%, специфичност - 42%),
• висока Т вълна (чувствителност - 55%, специфичност - 44%),
• широк QRS комплекс (чувствителност - 77%, специфичност - 63%),
• наслояване на S-T сегмента върху Т вълната (чувствителност - 59%, специфичност - 43%)

Оценката на прогнозната стойност на скалите според проверени ретроспективни данни показа, че те се различават малко от данните, получени от Adam C. et al. , и не са достатъчно точен диагностичен инструмент (Таблица 2).

Таблица 2.

Пропорция на положителните случаи, включени в 95% доверителен интервал

заключения

Идентифицираните фактори значително предсказват лош резултат от диарийно заболяване при малки деца, но подкрепят заключението на Steiner M et al, че нито един клиничен признак, симптом или лабораторен тест не демонстрира адекватна чувствителност, специфичност и надеждност за откриване на дехидратация и прогнозиране на тежкия й ход при деца. .

Това вероятно се дължи на наличието на различни причини и механизми за формиране на тежка дехидратация.

Това изисква допълнителни изследвания за разработване на точен диагностичен инструмент за справяне с този проблем.

1. Диария. Бюлетин на СЗО № N°330 април 2013 г. / [Електронен ресурс]. – Режим на достъп: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (дата на достъп: 27.07.2016 г.).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Остра диария при възрастни и деца: глобална перспектива. J Clin Gastroenterol. 2013; 47 (1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Честота на диарията в страните с ниски и средни доходи през 1990 г. и 2010 г.: систематичен преглед. BMC Public Health. 2012; 12 (1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. Външно валидиране и сравнение на три педиатрични клинични скали за дехидратация. PLOS One. 2014; 9 (5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Прогноза за тежко заболяване при деца с диария в среда с ограничени ресурси. PLOS One. 2013; 8 (12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI Глобални заболявания и смъртни случаи, причинени от ротавирусна болест при деца. Emerge Infect Dis. 2003; 9 (5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562)