Риск по време на операция на горната мезентериална артерия. Емболия на горната мезентериална (мезентериална) артерия

Предложени са голям брой консервативни терапии за лечение на емболия на горна мезентериална артерия. Резултатите от някои от тях са доста убедителни, например след интраартериално приложение на папаверин (лекарството се прилага през катетър за извършване на ангиография). Има случаи на саморазрешаване на симптомите на емболия на мезентериалната артерия след инфузионна терапия, попълване на обема на циркулиращата течност и понякога след въвеждане на декстран.

Въпреки че при пациенти с остра емболия на горната мезентериална артерия консервативните методи на лечение понякога са успешни, въпреки това най-добрите резултати се отбелязват при хирургическа интервенция. След лапаротомия горната мезентериална артерия обикновено се отваря напречно в началото си от аортата зад панкреаса. Извършва се емболектомия и след възстановяване на притока на кръв към горната мезентериална артерия, тънкото черво се изследва внимателно, за да се определи неговата жизнеспособност. Предложени са доста голям брой различни тестове за откриване на необратими исхемични промени в чревната стена. Най-често се извършва рутинен преглед на червата, което често е напълно достатъчно. Окончателното заключение за състоянието на чревната стена се прави след затопляне на червата в продължение на 30 минути чрез спускане в коремната кухина или покриване със салфетки, навлажнени с топъл физиологичен разтвор. При наличие на признаци на некроза се извършва резекция на червата с налагане на междучревна анастомоза от край до край с помощта на телбод. След операцията пациентът се изпраща в интензивното отделение. Обикновено при пациенти, претърпели резекция на червата за некрозата му поради остра емболия на горната мезентериална артерия, след 24 часа се предприема втора операция, т.нар. “secondlook”, за да се изследват анастомозираните ръбове на червата и проверете тяхната жизнеспособност. Някои хирурзи по време на първата операция предпочитат да не налагат междучревна анастомоза, а зашиват двата края на червата със стаплери. По време на втората операция, при наличие на жизнеспособно черво, се прилага междучревна анастомоза.

Има няколко причини за доста високата смъртност след емболектомия от горната мезентериална артерия. Тези пациенти често имат много тежки сърдечно-съдови заболявания, които не позволяват големи хирургични интервенции. Понякога диагнозата емболия на горната мезентериална артерия се поставя късно, което води до развитие на обширна некроза на червата. Системните гнойно-септични усложнения и ентералната недостатъчност поради резекция на голяма част от червата също влошават състоянието на пациентите и често водят до смърт.

Болка в корема, свързана с чревна обструкция

Показания за операция за чревна непроходимост
Лечение на емболия на горната мезентериална артерия

Достъп- средна лапаротомия. Съдовете на мезентериума се инспектират, определят се нивото и вида на оклузията (емболия, тромбоза, атеросклероза), състоянието на колатералното кръвообращение, състоянието на червата и степента на инфаркта. Първо се препоръчва (IV Spiridonov, 1973) резекция на ясно некротизирани чревни бримки с икономична ексцизия на мезентериума и оставяне на чревни бримки със съмнителна жизнеспособност. След това направете операция на съдовете.

Обикновено се ограничава до проста намеса- тромбоемболектомия. Показания за по-дълги реконструктивни интервенции (ендартеректомия, байпас) се срещат много рядко поради тежестта на общото състояние на пациентите. В корена на мезентериума се инжектира разтвор на новокаин. След възстановяване на кръвообращението окончателно се оценява жизнеспособността на "съмнителните" участъци на червата.

Основният ствол на горната мезентериална артерия е изолиран под напречното дебело черво или над него чрез гастроколния лигамент. Отвличане на напречното дебело черво нагоре и опъване на мезентериума му и a. colica media улесняват локализирането на горната мезентериална артерия.

Достъпна и удобна за емболектомия област на горна мезентериална артерия- между заминаване a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Артерията е с достатъчно голям диаметър и за емболектомия се отваря с напречна артериотомия. Емболът и тромбът се отстраняват с помощта на кръвно налягане, когато аортата се притиска с ръка дистално от устието на мезентериалната артерия, като се използва техниката на доене или балонни катетри (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

При тежко състояние на пациента емболът може да бъде изтласкан (без артериотомия чрез доене) в аортата и вътрешната илиачна артерия (съответните съдове трябва да бъдат клампирани) или в една от главните артерии на таза и след това в бедрената кост. артерия с последващото й отстраняване (Eastcott, 1969).

След отстраняване на обструкцията в артерията се инжектират 10 000 единици хепарин и 20-30 ml 0,25% разтвор на новокаин. Раната се зашива с атравматична нишка 5-0 или 6-0 или се използва автовенозна лепенка.

След операция чревната гангрена може да продължи, особено ако съмнителните области на червата останат с висока оклузия. В такива случаи релапаротомията в първите 24-48 часа след операцията с резекция на чревния сегмент може да бъде успешна.

След възстановяване на кръвообращението в червата пациентите се подлагат на интензивна терапия, а често и реанимационни мерки в случай на колапс поради остро развиваща се метаболитна ацидоза и хиперкалиемия. 5-10 минути преди възстановяването на пулсиращия кръвен поток в мезентериалната артерия, както и в следоперативния период, във вената се излива разтвор на натриев бикарбонат и декстрани. При спад на кръвното налягане се прелива кръв, инжектира се полиглюкин, хидрокортизон. Продължителното понижаване на налягането може да причини повторна съдова тромбоза и прогресиране на исхемично увреждане на червата.

"Хирургия на аортата и големите съдове", А. А. Шалимов

Острата чревна исхемия причинява прогресивни промени при липса на колатерален кръвоток, които след 2-4-6 часа стават необратими. Жизнеспособността на червата може да се възстанови, ако през този период се коригират нарушенията в кръвния поток. Въпреки това, дори и да не се наложи резекция на червата, последствията от исхемичния инфаркт остават под формата на фиброза с нарушена абсорбция и моторно-секреторни функции на червата с нормална макроскопска картина. В…

Клиничната картина на острата обструкция на мезентериалните артерии е в много отношения подобна на синдрома на остър корем с друга етиология. Много характерно е остро прогресивното протичане и в същото време, особено в началния период, оскъдни обективни данни. Болката в корема - първият и основен симптом - възниква внезапно. Болката е силна, обикновено постоянна, в областта на пъпа, а след това в целия корем, ...

Заболяването трябва да се диференцира от перфорирана стомашна язва, остър панкреатит, холецистит, инфаркт на миокарда, протичащи със синдром на псевдоабдоминален тонзилит. Ранната навременна диагностика на заболяването е трудна дори в типичните случаи. Приблизително 6% от пациентите са диагностицирани своевременно (Schlosser et al., 1975). Трудностите при диагностицирането, от една страна, се крият в рядкостта на заболяването, а от друга страна, в много кратък период с ...

Лечението на острата обструкция на мезентериалните съдове е хирургично. Предоперативната подготовка включва премедикация, назогастрална интубация с продължителна аспирация на стомашно съдържимо, венозна катетеризация за измерване на венозно налягане и интравенозни инфузии, определяне на кръвна група, Rh фактор и електролити (особено важно е да се определи нивото на калий в кръвния серум, което може да бъде значително повишен), интравенозно преливане на глюкозен разтвор с инсулин, плазма, хемодез, реополиглюкин, ...

Страница 26 от 34

Досега операции на мезентериални съдове са извършени при ограничен брой пациенти. В световната литература са описани не повече от 200 случая на хирургични интервенции на мезентериалните съдове при това заболяване. Най-често извършваната емболектомия е от горна мезентериална артерия, много по-рядко – тромбо- и тромбинтимектомия, шунтиране, съдова пластика, реимплантация, съдово превключване, тромбектомия от портална и горна мезентериална вена.
Този раздел се основава на опита от 46 хирургични интервенции върху мезентериални съдове.
Достъп до мезентериалните съдове. Откриването на горната мезентериална артерия може да се извърши от два достъпа: преден и заден.
С преден подход (вдясно по отношение на корена на мезентериума на тънките черва) напречното дебело черво се вкарва в раната и мезентериумът му се разтяга. Мезентериумът на тънките черва се изправя, бримките на червата се преместват наляво и надолу. Началната част на мезентериума, в съответствие с началото на йеюнума, също е опъната. Перитонеумът се дисектира от лигамента на Treitz по линия, свързваща последния с илеоцекалния ъгъл. Дължината на разреза е 8-10 см. Палпацията на съда помага за по-точно намиране на багажника на горната мезентериална артерия с немазна мезентерия. В случаите, когато има мастен мезентериум или се наблюдава неговият оток, може да се използва следната техника. Чрез издърпване на мезентериума на напречното дебело черво, местоположението на средната дебелочревна артерия се определя с око или чрез палпация и след това, излагайки я към устата, те достигат до ствола на горната мезентериална артерия, след което се излага под визуален контрол нагоре и надолу от мястото, където започва средната дебелочревна артерия.
Оголването на кръвоносните съдове изисква от хирурга да бъде внимателен и да се грижи за тъканите. Увреждането на мезентериалните съдове прави по-нататъшната операция на съда проблематична.
Линията на разреза на перитонеума на мезентериума се коагулира, след което перитонеума внимателно се дисектира със скалпел. Впоследствие е препоръчително да използвате съдови ножици. Тъканите се разрязват с ножица между анатомични форцепси, с които хирургът и неговият асистент повдигат тъканите по линията на разреза. Пинцетите трябва да улавят малко количество тъкан, за да се видят съдовите разклонения, които коагулират или незабавно лигират с тънки копринени нишки. Големи клонове на горната мезентериална вена, разположени над ствола на артерията (обикновено 1-3 от тях), се мобилизират, повдигат се над артерията, но в никакъв случай не се пресичат. Мобилизирането на венозните стволове позволява тяхното допълнително изместване с помощта на съдови държачи или куки. Ако лимфните съдове са увредени, те трябва да бъдат лигирани или коагулирани, ако е възможно. Стволът и клоните на горната мезентериална артерия се откриват на 6-8 cm.
Горната мезентериална вена се разкрива по подобен начин. Линията на рязане трябва да е 1-2 см вдясно.
При заден достъп до горната мезентериална артерия (вляво по отношение на корена на мезентериума на тънките черва) напречното дебело черво също се въвежда в раната и мезентериумът му се изтегля. Примките на червата се преместват надясно и надолу. Лигаментът на Treitz се разтяга чрез издърпване на началния участък на йеюнума. След това лигаментът се дисектира и този участък от йеюнума се мобилизира до дванадесетопръстника.

Ориз. 50. Преден достъп до горната мезентериална артерия.

- багажника на горната мезентериална артерия;
- средна колична артерия; 3 - чревни артерии; 4 - илиачна артерия на дебелото черво.

Ориз. 51. Заден достъп до горната мезентериална артерия.
1 - горна мезентериална артерия; 2 - лява бъбречна вена; 3 - аорта; 4 - долна мезентериална артерия; 5 - долна куха пяна.

След това перитонеумът се дисектира върху аортата, така че да се получи извит или L-образен разрез. По-добре е да се дисектират тъканите отдолу: аортата се открива, след това лявата бъбречна вена, която се мобилизира и се прибира надолу със съдова кука. Над вената се открива устието на горната мезентериална артерия. В същото време трябва да се помни, че първоначалният му участък е покрит с фиброзна тъкан за 1,5-2 cm, което изисква не тъпа, а остра дисекция. За да се приложи париетална скоба върху аортата, е необходимо да се подчертае областта на аортата над и под устието на артерията. Стволът на горната мезентериална артерия се разкрива за 5-6 см. Когато се разкрива I сегмент на артерията, не трябва да се забравя, че от него се отклонява долната панкреатодуоденална артерия и може да се отклони допълнителната чернодробна артерия.
Дисекцията на перитонеума с подлежащите тъкани може да се разшири надолу по аортата и да разкрие долната мезентериална артерия. В случай на тромбоза на отвора на горната мезентериална артерия, по-добре е експозицията да започне отдолу - от долната мезентериална артерия и да се изкачи нагоре по аортата.
След операция на съда, върху дисектираните тъкани се прилагат редки копринени конци. Полиетиленова тръба с диаметър 0,5-1,0 cm се довежда до съда за контрол и оттичане на кръв и лимфа (фиг. 50, 51).

Емболектомия

Емболектомия от горната мезентериална артерия с неблагоприятен изход е извършена за първи път от Ya. B. Ryvlin през 1940 г., след това от N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Емболектомия с възстановяване на пациента е извършена от Steward през 1951 г. У нас първата успешна емболектомия от горната мезентериална артерия е направена от A. S. Lyubsky през 1961 г. С. И. Спасокукоцки, тази операция е извършена за първи път през 1966 г. от Б. Д. Комаров, с благоприятен изход - през 1968 г. от К. Г. Кислова заедно с резекция на червата, без резекция - през 1972 г. от В. С. Савелиев.
До момента емболектомия от горна мезентериална артерия е извършена при 27 пациенти, 10 от които в чист вид, 17 с резекция на червата.
В чист вид операцията е извършена от 4 до 26 часа от началото на заболяването (при 8 пациенти в стадий на исхемия, при 2 в стадий на инфаркт с увреждане само на чревната лигавица).
Таблица 25
ЕМБОЛЕКТОМИЯ ОТ ГОРНАТА МЕЗЕНТЕРИАЛНА АРТЕРИЯ

	артериален сегмент
Вид емболектомия

Директна емболектомия
Индиректна емболектомия
Емболектомия от пънчето на артерията

Емболектомия заедно с резекция на червата е извършена в рамките на 9 до 98 часа при 6 пациенти в стадий на инфаркт, при 11 пациенти в стадий на перитонит.
Директна емболектомия е извършена при 14 пациенти, индиректна - при 13 (табл. 25).
Техниката за извършване на директна и индиректна емболектомия е малко по-различна.
Възможна е както директна, така и индиректна емболектомия по сегмент I на артерията; директната емболектомия е за предпочитане по сегменти II и III. При всяка локализация на ембола е показан преден достъп до артерията.
При преден достъп до артерията първите 2-3 cm от тялото и устието му обикновено не се разкриват. Когато емболът е локализиран в проксималния сегмент на I сегмент на артериалния ствол, той може лесно да бъде отстранен със сонда на Fogarty. Ако емболът е разположен малко по-ниско, на нивото на началото на първите чревни артерии, тогава може да се извърши директна емболектомия.
И при двата вида операция се разкриват устието на средната колична артерия, стволът на горната мезентериална артерия над и под нея за около 2 см във всяка посока (директната емболектомия изисква разкриване на артерията над горния полюс на ембола) и всички чревни артерии, като се започне с първата, простиращ се от избрания сегмент артерия багажника (обикновено не повече от 4-5).
Турникети, изработени от плитка или кръгла гума, се поставят върху ствола на горната мезентериална артерия, върху клоните се поставят копринени турникети под формата на бримка, прекарана през гумена тръба (копринени № 4 или 5) или съдови скоби. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че въвеждането на копринена нишка под съд с малък диаметър изисква голямо внимание, тъй като съдът може да се разкъса при бърза и груба манипулация. Луменът на съда трябва да се блокира не толкова чрез издърпване на краищата на копринената нишка, а чрез спускане на гумената тръба.
След блокиране на ствола на горната мезентериална артерия и клоните с помощта на турникети със съдови ножици или скалпел се извършва артериотомия. Можете да направите надлъжна артериотомия (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) или напречна (Rutledge, 1964). По-добре е да се дисектира артерията в напречна посока, тъй като в този случай след зашиване няма стесняване на съда. Дължината на артериотомичния отвор не трябва да надвишава XU или 1/3 от периметъра на артерията. Напречният разрез на артерията трябва да бъде направен, като се вземе предвид произходът на клоните на артерията, така че, ако е необходимо, сондата на Fogarty да може да премине от нея в средната артерия на дебелото черво и поне в една от чревните. Тези изисквания обикновено съответстват на място точно над устието на средната дебелочревна артерия (4-5 mm от нея). При по-близко разположение на артериотомичния отвор до средната колична артерия, устата му може да се деформира по време на зашиването. Ако емболът е разположен по-високо, отворът за артериотомия трябва да се направи на 1,5-2 cm от устието на средната колична артерия. Ако по време на операцията се наложи ревизия на който и да е клон със сондата Fogarty, въвеждането на сондата в което е невъзможно чрез направената артериотомия, трябва да се извърши втора напречна артериотомия.
При извършване на индиректна емболектомия се използват сонди Fogarty: 5, 6 или 7 за артериалния ствол, 3 или 4 за клонове. Въвеждането на сондата в проксималния сегмент на артерията, последвано от тракция с надут балон в края на сондата, премахва ембола. След това се извършва ревизия на дисталния сегмент на артерията и нейните клонове. В същото време турникетите първо се разхлабват и се проверява ретрограден кръвен поток от дисталния сегмент на артерията, чревните и средните артерии на коликата. По показания тези стволове се проверяват със сонди Фогърти. Трябва да се помни, че дори при проходими артерии ретроградният кръвен поток може да бъде слаб или напълно отсъстващ (фиг. 52).
Директната емболектомия се извършва със съдови форцепс. При значителен ембол, за да не се нарани артериотомичният отвор, емболът се отстранява на части. За да направите това, той се унищожава през артериотомичния отвор от клоните на хемостатичната скоба. Емболът може да се изстиска с пръсти или чрез притискане на съда с туфер.
Ориз. 53. Директна емболектомия от I сегмент на трункуса на горната мезентериална артерия.

Ориз. 52. Индиректна емболектомия от I сегмент на трункуса на горната мезентериална артерия.
След отстраняване на тромба, стволът на горната мезентериална артерия се инспектира над и под артериотомичния отвор и клоните на съда. Доброто възстановяване на кръвния поток се оценява от мощен пулсиращ кръвен поток от централния сегмент на артерията (фиг. 53).
Когато емболът е локализиран във втория сегмент на артерията, устието на средната артерия на дебелото черво, стволът на горната мезентериална артерия през целия втори сегмент и малко по-ниско, устието на илиако-количната артерия и чревните артерии в този сегмент от артерията (както непулсиращ, така и пулсиращ) са изложени. Над ембола се извършва артериотомия. Ако емболът е разположен на нивото на изхода на съда, тогава артерията се отваря на 1 cm над отвора на артерията на илиачно-дебелото черво. По време на емболектомия е задължителна ревизията на илиако-количната артерия (фиг. 54). Ако емболът е локализиран в III сегмент на артерията, тогава трябва да се разкрие мястото на изхвърлянето му, стволът над и под ембола и чревните артерии, излизащи в тази област. Ако диаметърът на артерията е малък, артериотомичният отвор може да бъде направен по-висок и може да се извърши индиректна емболектомия. Ако емболектомия от горната мезентериална артерия се извършва след чревна резекция, тогава отворът на пънчето на съда се използва като отвор за артериотомия. Задължително и при този вид интервенция е оголването на изходящите клонове на артерията. Ако е необходимо, се извършва артериотомия нагоре по течението на артериалния ствол за ревизия и отстраняване на тромботични маси от изходящите клонове.
Емболектомия от пънчето на горната мезентериална артерия е показана при обширна чревна гангрена и тежко състояние на пациента. Съдовият етап на операцията отнема малко време (фиг. 55).
Преди зашиване на съда в дистална посока се поставя полиетиленов катетър и се вливат 10 000 единици хепарин, разредени в 40-50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Артериотомията се зашива с обърнат U-образен шев: нодален по Briand и Jabouley (1896) или непрекъснат по Dorrans (1906). Използва се фина коприна върху атравматична игла.
При прилагане на прекъснати U-образни конци е по-удобно първо да се поставят два конеца без завързване по ръбовете на артериотомичния отвор. Чрез затягане на шевовете ръбовете се събират под формата на устна, което улеснява зашиването на средната част на разреза. Обикновено налагат 3-4 U-образни шевове. Едва след налагането на всички шевове те се завързват. За по-добро запечатване, устната на артерията се зашива с усукващ шев, за който се използва една от полуконците на крайния U-образен шев (фиг. 56). Ако артерията спазмира преди зашиването, тогава новокаинът се прилага периартериално (необходима е инфилтрация с новокаин, преди да се разкрие артерията), папаверин интравенозно (ако състоянието на пациента позволява).

Ориз. 54. Директна емболектомия от втория сегмент на ствола на горната мезентериална артерия.

Ориз. 55. Емболектомия от пънчето на горната мезентериална артерия.

Ориз. 56. Налагането на U-образни конци върху артериотомичния отвор на горната мезентериална артерия.
I, II, III - етапи на операцията.

Върху артерията се поставят тампони, навлажнени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако това не е достатъчно, можете да приложите следния трик. В отвора на артериотомията се вкарва скоба и чрез разширяване на клоните й съдът се разтяга. Тази техника може да се прилага само при непроменени съдови стени.
Възстановяване на притока на кръв, произведени, както следва. Първо, турникетът се разхлабва в дисталната част на тялото, след това в клоните на съда и едва накрая в проксималната част.
За предотвратяване на ангиоспазъм се инжектира 1% разтвор на новокаин под адвентицията на артерията или се извършва периартериална симпатектомия. В мезентериума се инжектират 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин.
Ефективното възстановяване на кръвния поток се оценява по пулсацията на ствола и клоните на горната мезентериална артерия, директните съдове, появата на розов цвят на червата и перисталтиката. Съмнителните зони (цианоза, липса на перисталтика) се затоплят чрез увиване на големи тампони, навлажнени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид (което не трябва да се прави при наличие на оклузия).
Раздели на червата с явни гангренозни промени се резецират. Зоните със съмнителна жизнеспособност се оставят или се резецират. Ако останат, е необходима допълнителна релапаротомия. Да вземем пример.
Пациент К., на 46 години, е приет на 10/1V 1974 г. в 22:35 в хирургичното отделение на 1-ва градска клинична болница в Москва. Той се разболя остро в 1 ч. 30 мин., когато внезапно се появи силна постоянна болка в епигастралната област, повръщане и еднократно течно изпражнение.

От 1960 г. пациентът страда от ревматична болест на сърцето. При приемането е в състояние на средна тежест. Кожата е бледа, цианоза на кожата на лицето и устните. Той е неспокоен, има тенденция да лежи на лявата си страна, дърпа краката си до корема си. Границите на сърцето са разширени във всички посоки, чуват се систолни и диастолични шумове. Пулс 96 в минута, аритмичен, без дефицит. КН 190/100 mmHg Изкуство. ЕКГ показва исхемия в предната септална област на лявата камера.
Езикът е сух, покрит с бяло покритие. Коремът е с нормална форма, участва равномерно в акта на дишане, мек, неболезнен. Черният дроб изпъква изпод крайбрежния ръб с 5 см, ръбът му е равномерен, плътен. Няма тъпота в наклонените места на корема. Перисталтиката е леко повишена.
Телесна температура 37 ° C. Левкоцити 11 - 103 в 1 μl кръв.
Подкожно се инжектират 4 ml 2% разтвор на папаверин, след което болката в корема значително намалява. Впоследствие болката отново се засили. Подозира се емболия на горната мезентериална артерия.
В 5 h 11 /IV, 9 h 30 min след началото на заболяването, е започната операцията. Разрез от мечовидния процес до средата на разстоянието между пъпа и срамната кост. Няма излив. Горната мезентериална артерия пулсира в продължение на 5 cm, след което пулсацията спира. Тънкото черво е почти цялото блед цвят със синкав оттенък. Потвърдена е диагнозата емболия.
Горната мезентериална артерия беше разкрита от предния подход за 6 cm с четири клона, разклоняващи се от нея. Монтирани турникети. Произведена напречна артериотомия над ембола. По метода на “доене” е отстранен тъмночервен ембол с размери 2Х0,8 см. Стъблото на артерията е огледано със сонда на Фогарти (сонда № б) в централно и дистално направление, както и разклоненията му. (сонда №3). Получен пулсиращ централен кръвен поток, добър кръвен поток от периферния сегмент на артерията и нейните клонове. 10 000 единици хепарин, разредени в 40 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, се инжектират в артерията в дистална посока. Артериотомичният отвор беше зашит с три прекъснати U-образни конци (копринени нишки върху атравматична игла), след това с усукващи конци. След възстановяване на кръвотока се забелязва добра пулсация на артериите, тънките черва стават розови и се появява перисталтика. В корена на мезентериума се въвеждат 60 ml 0,25% разтвор на новокаин. В йеюнума, с дължина около 20 cm, на 50 cm от лигамента на Treitz се образува оток със синкав оттенък. За контрол към корена на мезентериума беше свързана полиетиленова тръба с диаметър 1 cm.
Поради значителното време, изминало от момента на оклузията до реваскуларизацията (над 10 часа), и наличието на признаци за съмнителна жизнеспособност на йеюнума, беше извършена контролна релапаротомия (30 часа след първата операция). Ревизията показа добра пулсация на ствола на горната мезентериална артерия и нейните клонове. Отокът на пръстите на червата остава за см, но няма цианотичен оттенък, има перисталтика и пулсация на преките артерии. Установено е, че цялото черво е жизнеспособно.

Ориз. 57. Лапаротомия.
Ориз. 58. Горната мезентериална артерия е открита.

Ориз. 59. Директна емболектомия от горна мезентериална артерия. Виждат се устата на Emb-ll.

Ориз. 60. Отстранени части от ембола.

Ориз. 61. Черва преди реваскуларизация.

Ryas. 62. Черва след реваскуларизация.

В следоперативния период пациентът получава антикоагулантна, антибактериална, спазмолитична и симптоматична терапия. Чревната пареза продължава 4 дни, след което изпражненията се нормализират. Разреден 17/V в задоволително състояние (фиг. 57-62).

Има три основни вида операции на висцералните артерии. 1. Ендартеректомия със или без латерална ангиопластика (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Шунтиране между аортата и висцералните артерии или техните основни клонове: а) с помощта на съдови протези, автовенозни и автоартериални присадки (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); б) използване на далачната артерия in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция на стенозата с анастомоза от край до край, аортна реимплантация или заместване на артериален сегмент с авто- и алографт (Mikkelsen and Zaro, 1959).

Няма единство на възгледите и общоприетите критерии при избора на метода за васкуларна реконструкция. От решаващо значение са местоположението, степента и естеството на лезията, личната гледна точка и опитът на опериращия хирург. Ще дадем някои основни преценки за методите и техниките на операциите, базирани на литературни данни и личен опит.

Ендартеректомияпоказан за атеросклеротична стеноза на проксималната част на висцералните артерии в ограничена степен.

Ендартеректомията от целиакията се извършва под визуален контрол (отворен метод) чрез надлъжна артериотомия на артерията, със стесняване на устата й - с преход към аортата (фиг. 88, а). Това води до странично притискане на аортата. Разширяването на лумена на артерията се постига чрез латерална пластика със синтетичен пластир или от вена.

Откриването на устието и началния участък на горната мезентериална артерия с лапаротомен достъп е затруднено. Следователно отвореният ендартериум

ектомия (фиг. 88, б)от този отдел е трудно за изпълнение. В някои случаи, при продължителни лезии, се извършва полуотворена ендартеректомия чрез артериотомия в по-достъпната част на горната мезентериална артерия (фиг. 88, в),което създава условия за преустройство. Задължителна е автовенозната пластика с пластир.

Сред недостатъците на този метод на реконструкция може да се отбележи следното. Дълбокото разположение на съдовете и недостатъчно добрата експозиция, особено на проксималната част на горната мезентериална артерия, затруднява ендартеректомията. Ретромбозите са възможни поради малкия диаметър на артериите, особено при използване на синтетичен пластир. Високата честота на калцификация на стенозиращи плаки също ограничава приложението на този метод. Извършването на ендартеректомия при продължителни лезии е трудно.

Считаме, че методът на тромбоендартеректомия от лявата странична аортотомия чрез торакофренолум-ботомичен достъп, модифициран от A.V. Pokrovsky et al (1977), е обещаващ. Методът позволява едноетапна ендартеректомия от целиакията, горната мезентериална, а при необходимост и от бъбречните артерии. В същото време може да се извърши реконструкция на коремната аорта с нейната висока оклузия. Ние приложихме този метод на реконструкция при пациент с комбинирана оклузия на целиакията и горната мезентериална артерия (Фиг. 88, г, д)и със стеноза на цьолиакия (при 2 пациента) и смятаме, че открива нови възможности в хирургичното лечение на тази сложна патология. Операцията се извършва в положение на пациента от дясната страна от левия достъп до IX междуребрие от задната аксиларна линия до ребрената дъга, след това по параректалната линия почти до пубисната симфиза. Продукция

Ориз. 88. Методи за ендартеректомия и латерална автовенопластика при оклузия на висцерални артерии:

i - отворена тромбоендартеректомия от целиакия; 6 - отворена ендартеректомия от горната мезентериална артерия; в- полуотворена ендартеректомия от горна мезентериална артерия с интимен тромбоекстрактор по наша разработка; Ж- трансаортална ендартеректомия от целиакията и горните мезентериални артерии с помощта на торакофренолумботомия;

мисии д)

торакотомия, пресичане на ребрената дъга, дисекция на диафрагмата, отделяне на перитонеума от задната странична стена на корема. Пресича се лявата крура на диафрагмата, след което се изолират супра- и инфрареналните участъци на коремната аорта, бъбречните и висцералните артерии. При извършване на едноетапна ендартеректомия от цьолиакията и горните мезентериални артерии, скобите се прилагат към аортата директно в близост до цьолиакията и бъбречните артерии. Аортата се дисектира по задната латерална стена надлъжно на нивото на отворите на целиакията и горната мезентериална артерия и от тях се извършва ендартеректомия под визуален контрол. За ендартеректомия и зашиване

аортата изисква не повече от 20-30 минути. Както е известно, изключването на бъбреците от кръвния поток през това време е безопасно и протича без особени клинични прояви.

Обходни методиполучиха голямо признание в чужбина (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 и др., фиг. 89, a). Предимството на този метод на реконструкция е в относителната

Ориз. 89.Методи за шунтиране на байпас за оклузия на висцералните артерии:

а- шунтиране от аортата към горната мезентериална артерия (7), към далачната артерия (2) сизползване на автовенозна присадка; 3 - бифуркационно шунтиране със синтетична протеза при оклузия на целиакия и горна мезентериална артерия; b- използване на далачната артерия за in situ шунтиране с оклузия на целиакия (/, 3) или горен мезентериален (2) артериите

простотата на техниката на операцията, тъй като артерията и аортата са изолирани в лесно достъпни зони. Когато се реконструира горната мезентериална артерия, обикновено е достатъчно да се изолира зоната между a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Дисталният край на шунта се зашива в интермезентериалната или крайната коремна аорта или дори в общата илиачна артерия.

За присаждане на байпас от аортата към горната мезентериална или целиакия (слезка) артерия се използват синтетични съдови протези с диаметър 8 mm, но през последните години се предпочитат автовенозните присадки, като се имат предвид по-високите биологични свойства на последното и по-голямо съответствие с диаметрите на анастомозираните съдове.

Счита се за много ефективно използването на метода in situ за байпас на слезката. Артерията се изолира чак до хилуса на далака, където се лигира и трансектира. Извършва се дистална анастомоза

обикновено с аортата с оклузия на целиакия ствол или с горната мезентериална артерия (фиг. 89.6) с оклузия на проксималния сегмент на последния и свободен лумен на целиакия ствол. Слезката се изолира чрез достъп през гастроколичния лигамент. Необходимо условие за операцията е липсата на стеноза и адекватен диаметър на далачната артерия. Далакът обикновено не се отстранява.

Резекция на засегнатата област на артерията(Фиг. 90) се извършва с увреждане на устата и проксималната част на висцералните артерии с възстановяване на кръвния поток чрез анастомоза от край до край, реимплантиране в аортата при наличие на благоприятни анатомични условия. По-често се извършва резекция с алопротеза или заместване на засегнатия сегмент на артерията с автовенозна (от v. saphena magna) присадка (фиг. 91). Операцията се използва за продължително увреждане на висцералните артерии. Както показва анализът на методите за реконструктивно лечение на абдоминален исхемичен синдром при 357 пациенти (Heberer et al., 1972), байпасът и резекцията с заместване с автовенозна присадка са най-предпочитани.

Реконструкцията на долната мезентериална артерия, която кръвоснабдява дисталното дебело черво, е показана само при няколко пациенти, обикновено в комбинация с реконструкцията на коремната аорта в случай на аневризма или нейна оклузия. Обикновено се използва техниката на реимплантиране на артерия с част от стената на аортата в коремната аорта или протеза (AV Pokrovsky, 1977).

Резултати от лечението. От 1958 г. броят на наблюденията за хирургично лечение на пациенти с хронични оклузии на висцералните абдоминални артерии, публикувани в литературата, възлиза на няколко хиляди [според комбинираната статистика на Heberer et al.

Ориз. 90. Методи за възстановяване на кръвотока във висцералните артерии:

резекция на запушения сегмент (а, 1) с реимплантация в аортата (а, 2; b, /), заместване с автовенозна (автоартериална) присадка (3", или чрез анастомозиране на илиачно-количната артерия с аортата отстрани (6, 2)

(1972), - 357 пациенти]. Броят на личните наблюдения на авторите обикновено е малък. Оперативната и болнична смъртност според Heberer et al (1972) е 6,5%. Естеството на съдовата реконструкция не влияе значително на смъртността. При 90% от пациентите е постигната успешна реваскуларизация на висцералните артерии - елиминиране на комплекса от клинични симптоми, наддаване на тегло, нормализиране на изпражненията. Наблюденията в рамките на 5 години след операцията показват нисък процент повторни запушвания, по-дългосрочни резултати не са публикувани.

От 1965 г. 102 пациенти са били под наше наблюдение, 88 от тях са диагностицирани с нарушен кръвоток в целиакия ствол, 10 в горна мезентериална артерия и 4 с комбинирана лезия на целиакия ствол и горна мезентериална артерия. Повечето пациенти са жени (53) на възраст 20-40 години.

Ориз. 91.Смяна на целиакия с автовенозна присадка при пациент с фибромускулна стеноза на целиакия ствол: / - венозен графт; 2 - аорта; 3 - далачна артерия; 4 - обща чернодробна артерия

Оперативно лекувани са 84 пациенти. Най-често е използвана декомпресия на цьолиакия и артериолиза на главните й клонове поради стеноза отвън - 72 операции, разширяване на цьолиакия ствол чрез зашиване на автовенозна накладка - при 2 пациенти, заместване на цьолиакия ствол с автовенозно графт - при 2, ендартеректомия с пластика на дилатационните вени - при 2, резекция на стенозния сегмент с реимплантация - при 1 пациент, присаждане на байпас с вена или протеза - при 4 пациента, трансаортна ендартеректомия от целиакия ствол или едновременно от целиакия и горни мезентериални артерии - при 3 пациенти.

Рецидив на абдоминален исхемичен синдром е отбелязан при 4 пациенти, състоянието е непроменено при 3 пациенти. 1 пациент е починал. Останалите имаха добри и задоволителни резултати.

Анализирайки причините за рецидивите, стигнахме до извода за необходимостта от по-радикална операция при пациенти с продължителна екстраваскуларна компресия на целиакията в случай на удебеляване на нейната стена, наличие на остатъчна деформация (стеснение).

Декомпресията трябва да бъде допълнена с разширяване на артерията с автовенозен пластир или заместването му с автовенозен пластир.

По този начин резултатите от хирургическата корекция на кръвния поток във висцералните артерии показват тяхната висока ефективност.

При наличие на коремна болка, чиято причина остава неясна, след обичайните методи за изследване на храносмилателния канал, ангиографията на висцералните артерии трябва да се използва по-широко за откриване или изключване на оклузивни съдови лезии. Целенасоченото изследване на пациентите позволява своевременно идентифициране на лица, страдащи от висцерално-исхемичен синдром и прилагане на хирургично лечение в съответствие с естеството на съдовите лезии.

ОСТРА БЛОКАЦИЯ НА МЕЗЕНТЕРИАЛНИТЕ СЪДОВЕ (ИНФАРКТ НА ЧРЕВА)

Острата оклузия на мезентериалните съдове е сравнително рядко заболяване и се среща, според D. F. Skripnichenko (1970), при 3% от пациентите с остра чревна непроходимост. Най-често чревният инфаркт се причинява от запушване на 42-те клона на мезентериалната артерия поради емболия (60-90%) или остра тромбоза (10-30%). Основният източник на емболия са сърдечни съсиреци при ревматични и атеросклеротични лезии, инфаркт на миокарда, ендокардит, по-рядко - аортни съсиреци. Острата тромбоза обикновено се развива на фона на патологично променени артерии, дължащи се на атеросклероза, аортоартериит, облитериращ ендартериит, фибромускулен

хиперплазия, нодозен периартериит, захарен диабет. По този начин, острата обструкция на мезентериалните артерии често (при 40-50% от пациентите, Todd и Pearson, 1963) се предхожда от продромални симптоми на хронична мезентериална циркулаторна недостатъчност. Това обяснява, че чревният инфаркт се среща предимно при пациенти в напреднала възраст (средната възраст е над 50 години).

Острата оклузия на мезентериалните съдове често води до чревен инфаркт, тъй като колатералното кръвообращение няма време да се развие. Честотата и условията за развитие на чревна гангрена след запушване на мезентериалните съдове не са достатъчно уточнени, не винаги следва некроза. При оклузия на една долна мезентериална артерия рядко се появява некроза на червата (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob and Snyder, 1966).

Инфарктът на червата може да бъде резултат не само от остра артериална оклузия, но и от венозна тромбоза, комбинация от артериална и венозна оклузия, продължителен спазъм на клоните на мезентериалната артерия (Musa, 1965); при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, ендотоксемичен шок, алергии (Berger и Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) в резултат на нарушена микроциркулация в чревната стена, при млади жени поради употребата на хормонални контрацептиви.

В нашата клиника беше извършена уникална операция за възстановяване на проходимостта на мезентериалната артерия и целиакия. Състоянието на пациента се подобри почти веднага.

Синдром на хронична абдоминална исхемия- заболяване, което възниква, когато кръвообращението е нарушено по протежение на някои клонове на коремната аорта, които захранват вътрешните органи (целиакия ствол, горна и долна мезентериална артерия). Ако възникне стеноза (стесняване) или оклузия (пълно запушване) на мезентериалната артерия или целиакия, пациентът има постоянна болка в корема, която може да се засили след хранене, а също така страдат двигателно-секреторните и абсорбционните функции на червата. Някои пациенти губят много тегло.

При нас се обърна 51-годишна жена, която от няколко месеца страдаше от болки в корема, които силно се засилваха след хранене. По време на прегледа в хирургичното отделение по местоживеене са разкрити оклузии на целиакия ствол и горна мезентериална артерия. Поради сложността на поражението обаче от здравното заведение не са успели да помогнат на пациента.

В отделението по рентгенова хирургия на иновативния съдов център направихме аортография, артериография на висцералните клонове, балонна ангиопластика на целиакия ствол и горна мезентериална артерия чрез пункция на дясната радиална артерия (без нито един разрез на корема ). Два отделящи лекарство стента бяха поставени в мезентериалната артерия. Операцията е извършена изключително под местна анестезия и е продължила около два часа.

MSCT разкри оклузия на целиакия ствол и горна мезентериална артерия, което също беше потвърдено от директна ангиография.

По време на селективна ангиография разкрихме остиална оклузия на целиакия ствол, извършихме неговата реканализация с проводник, което направи възможно контрастирането на дисталните участъци. Проведена ангиопластика на устата - възстановена проходимостта на багажника.

На следващия етап проводникът беше прекаран в запушената горна мезентериална артерия. Проходимостта е възстановена чрез ангиопластика. Бяха имплантирани два отделящи лекарство стента за поддържане на лумена. На контролната ангиограма проходимостта на горната мезентериална артерия е напълно възстановена.

Четири часа след операцията пациентът се наслади на вечеря. Нямаше болка при хранене. На втория ден след операцията я изписаха у дома.