Схема на лечение на гломерулонефрит - клинични указания. Клинични насоки за общопрактикуващи лекари по гломерулонефрит: диагностика, лечение, профилактика Клинични насоки за хроничен гломерулонефрит

Асоциация на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация

ЗА ЛЕКАРИ ОБЩА ПРАКТИКА

Гломерулонефрит: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

1. Дефиниция, МКБ, епидемиология, рискови фактори и групи, скрининг.

2. Класификация.

3. Принципи и алгоритъм на клинична, лабораторна и инструментална диагностика на заболяването при възрастни, деца, възрастни хора, бременни жени и други групи пациенти на амбулаторна база. Диференциална диагноза (списък на нозологичните форми).

4. Критерии за ранна диагностика.

5. Усложнения на заболяването.

6. Общи принципи на амбулаторната терапия.

7. Лечение в зависимост от тежестта, характеристиките на хода на заболяването и естеството на комбинираната патология.

8. Лечение при определени категории пациенти: възрастни, деца, възрастни хора, бременни жени.

9. Водене на пациенти след лечение в болница.

10. Показания за консултация със специалисти.

11. Показания за хоспитализация на пациента.

12. Превенция. Обучение на пациентите.

13. Прогноза.

14. Редът за предоставяне на медицинска и диагностична помощ в амбулаторни условия: блок-схема, организация на маршрута на пациентите, наблюдение, взаимодействие с органи за социално осигуряване.

15. Списък на литературата.
Списък на съкращенията:

AH - артериална хипертония

AT - антитела

RPGN - бързо прогресиращ гломерулонефрит

GN - гломерулонефрит

OHN - остър гломерулонефрит

AKI - Остра бъбречна травма

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

SSTC - системни заболявания на съединителната тъкан

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ХБН - хронична бъбречна болест

CGN - хроничен гломерулонефрит

гломерулонефрит (GN)

1. Определение.

Гломерулонефритът, по-точно гломерулонефритът, е групова концепция, която включва заболявания на гломерулите на бъбреците с имунен механизъм на увреждане, характеризиращи се с: при остър гломерулонефрит (OHN), нефритен синдром, който се развива за първи път след стрептококова или друга инфекция с изход при възстановяване; с подостър / бързо прогресиращ GN (RPGN) - нефротичен или нефротично-нефритен синдром с бързо прогресиращо влошаване на бъбречната функция; при хронична GN (CGN) - бавно прогресиращо протичане с постепенно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

2. Кодове за МКБ-10:

N00 Остър нефритен синдром. N03 Хроничен нефритен синдром.

При провеждане на биопсия се използват морфологични критерии за класифициране на CGN:

N03.0 Незначителни гломерулни нарушения;

N03.1 Фокални и сегментни гломерулни лезии;

N03.2 Дифузен мембранозен гломерулонефрит; ...

N03.3 Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит;

N03.4 Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит;

N03.5 Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит;

N03.6 Болест на плътна утайка;

N03.7 Дифузен сърповиден гломерулонефрит;

N03.8 Други промени;

N03 .9 Неуточнена промяна.
3. Епидемиология.

Честота на OGNпри възрастни - 1-2 заболявания на 1000 случая на CGN. AHN се среща по-често при деца на възраст 3-7 години (при 5-10% от децата с епидемичен фарингит и при 25% с кожни инфекции) и по-рядко при възрастни на възраст 20-40 години. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените. Възможни са спорадични или епидемични случаи на нефрит. Няма расови или етнически различия. По-висока заболеваемост в социално-икономически групи с недостатъчно спазване на хигиената. Честота на CGN- 13-50 случая на 10 000 души население. CGN се наблюдава по-често при мъжете. ХГН може да се развие на всяка възраст, но най-често при деца на възраст 3–7 години и възрастни на възраст 20–40 години. Смъртността при HN е възможна от усложнения на хипертония, нефротичен синдром: инсулт: остра бъбречна недостатъчност, хиповолемичен шок, венозна тромбоза. Смъртността при ХГН при III-V стадий на хронична бъбречна болест (ХБН) се дължи на сърдечно-съдови заболявания.

Рискови фактори: стрептококов фарингит, стрептодермия, инфекциозен ендокардит, сепсис, пневмококова пневмония, коремен тиф, менингококова инфекция, вирусен хепатит В, инфекциозна мононуклеоза, паротит, варицела, инфекции, причинени от вируси на Коксаки и др.). Рискови групи: лица, които не спазват правилата за хигиена, с нисък социален статус, страдащи от стрептококови инфекции. Скрининг за ГНне се извършва .

4. Класификация.

Клинична класификация на ГН

(Е. М. Тареев, 1958; 1972; И. Е. Тареева, 1988).

С потока: 1. Остър ГН. 2. Подостра (бързо прогресираща). GN.

3. Хроничен ГН.

от етиология : а) постстрептококов, б) постинфекциозен.

Епидемиология : а) епидемия; б) спорадични.

Според клиничните форми. Латентна форма(промени само в урината; липсва периферен оток, не се повишава кръвното налягане) - до 50% от случаите на хронична ГН. Хематурична форма- Болест на Бергер, IgA-нефрит (повтаряща се хематурия, оток и хипертония при 30-50% от пациентите) - 20-30% от случаите на хронична ГН. Хипертонична форма(промени в урината, хипертония) - 20-30% от случаите. Нефротична форма(нефротичен синдром - масивна протеинурия, хипоалбуминурия, оток, хиперлипидемия; няма хипертония) - 10% от случаите на хронична ГН. С смесена форма(нефротичен синдром в комбинация с хипертония и/или хематурия и/или азотемия) - 5% от случаите на хронична GN.

Фази.Влошаване(активна фаза, рецидив) - поява на нефритен или нефротичен синдром. Ремисия(неактивна фаза) - подобряване или нормализиране на извънбъбречните прояви (оток, хипертония), бъбречната функция и промени в урината.

По патогенеза.Първична GN (идиопатична). Вторичен GNсвързано с общо или системно заболяване, се установява при идентифициране на причинно-следствена болест (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, болест на Шонлайн-Хенох, бактериален ендокардит и други).

BPGN

Разграничете идиопатичен RPGN и RPGN синдром, който се развива по време на обостряне на CGN - "като RPGN". Възможна е диференциална диагноза между тези опции въз основа на данни от биопсия.

Морфологична класификация на GN

1. Дифузна пролиферативна ГН. 2.GN с "полумесеци" (подострен, бързо прогресиращ). 3. Мезангиопролиферативна ГН. 4. Мембранозна GN. 5. Мембранопролиферативна, или мезангиокапиларен GN. 6.GN с минимални изменения или липоидна нефроза. 7. Фокална сегментарна гломерулосклероза. 8. Фибропласт GN.

Дифузният пролиферативен ГН отговаря на остър гломерулонефрит, ГН с "полумесеци" - бързо прогресиращ ГН, други морфологични форми - хроничен ГН. При липса на заболявания, които биха могли да доведат до развитие на ГН, се поставя диагноза първично ГН.
4. Принципи и алгоритъм на диагностика на амбулаторна база.
За диагностицирането на ГН е абсолютно необходима бъбречна биопсия - позволява да се определи морфологичния тип (вариант) на ГН, единственото изключение е стероид-чувствителната НС при деца, когато диагнозата е установена клинично, биопсията при такива пациенти остава в резерв при атипична НС (GN KDIGO, 2012).

На амбулаторния етап трябва да се подозира ГН и пациентът да бъде насочен към нефрологичното отделение за биопсия и окончателна диагноза на ГН. Въпреки това, при липса или ограничена наличност на биопсия, диагнозата GN се установява клинично.

Диагностика на ГН на амбулаторен етап

Оплакванияглавоболие, тъмна урина, подуване или подуване на краката, лицето или клепачите. Възможно е да има оплаквания от гадене, повръщане, главоболие.

OGNтрябва да се подозира, когато нефритен синдром С се развие за първи път - поява на триада от симптоми 1-3 седмици след стрептококова или друга инфекция: хематурия с протеинурия, хипертония и оток. При късно посещение при лекар (след една седмица от началото и по-късно) е възможно да се открият промени само в урината без оток и хипертония C. Изолираната хематурия с постинфекциозен нефрит се разрешава в рамките на 6 месеца.

В HGNизлиза наяве един от клиничните лабораторни синдроми (уринарен, хематуричен, хипертензивен, нефротичен, смесен). С обострянепоявява се или се увеличава подуване на клепачите/долните крайници, намалено отделяне на урина, потъмняване на урината, повишено кръвно налягане, главоболие; при латентен CGN може да няма клинични прояви на заболяването. В ремисияможе да липсват клинични прояви и оплаквания. За IgA нефриткато за OGN, хематурията е характерна, но персистиращата микрохематурия е по-типична за IgA нефропатия. При IgA нефрит инкубационният период често е кратък - по-малко от 5 дни.

При CGN, за разлика от AHN, се разкрива левокамерна хипертрофия; ангиоретинопатия II – III степен; признаци на ХБН. За BPGNхарактеризиращ се с остро начало с нефритни, нефротични или смесени синдроми, прогресивно протичане с поява на признаци на бъбречна недостатъчност през първите месеци на заболяването. Клиничните прояви на заболяването непрекъснато се увеличават; присъединяване азотемия, олигоанурия, анемия, никтурия, резистентна артериална хипертония, сърдечна недостатъчност. Прогресирането до краен стадий на бъбречна недостатъчност е възможно в рамките на 6-12 месеца; с ефективността на лечението е възможно подобрение на прогнозата.

Анамнеза и физикален преглед

История възможни индикации за пренесена стрептококова (фарингит) или друга инфекция 1-3 седмици преди обостряне. Причината за ГНможе да бъде хеморагичен васкулит, хроничен вирусен хепатит B и C, болест на Crohn, синдром на Sjogren, анкилозиращ спондилоартрит, карциноми, неходжкинов лимфом, левкемия, SLE, сифилис, филариаза, малария, препарат от филариази, малария, препарат от шизис, NP , рифампицин); криоглобулинемия, интерферон-алфа, болест на Фабри, лимфопролиферативна патология; сърповидно-клетъчна анемия, отхвърляне на бъбречен трансплантат, хирургична ексцизия на част от бъбречния паренхим, везикоуретерален рефлукс, употреба на хероин, нефронова дисгенеза, HIV инфекция. В същото време ГН може да бъде идиопатично. С анамнеза за хроничен хепатитМогат да се открият симптоми/синдроми на CGN (оток, хематурия, хипертония).

Физическо изследване ви позволява да откриете клиничните симптоми на нефритния синдром: урина с цвят на "кафе", "чай" или "месни помии"; подуване на лицето, клепачите, краката; повишено кръвно налягане, симптоми на левокамерна сърдечна недостатъчност. CGN често се открива случайно чрез промени в анализа на урината. При някои пациенти CGN се открива за първи път в късните стадии на ХБН. Телесната температура обикновено е нормална, симптомът на Пастернацки е отрицателен. При вторична GN могат да се открият симптоми на заболяването, което е причинило CGN. При хроничен хепатит, диагностициран за първи път в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, се разкриват симптомите на уремичен синдром: суха бледа кожа с жълтеникав оттенък, надраскване, ортопедична, левокамерна хипертрофия.

Лабораторни и инструментални изследвания. Позволява да се потвърди диагнозата GN C

С OHN иобостряне HCG в UACумерено повишаване на ESR, което може да бъде значително при вторична GN. Анемията се открива с хидромия, автоимунно заболяване или стадий III-V CKD.

Биохимичен кръвен тест: при постстрептококов OHN титърът на антистрептококовите антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антихиалуронидаза) се повишава, при CGN рядко се повишава. Хипокомплементемия на С3-компонента, в по-малка степен на С4 и общия криоглобулин понякога се открива при първичен, постоянно с лупус и криоглобулинемичен нефрит. Повишаване на титъра на IgA при болестта на Berger, Ig G - при вторична HN при SSTD. Повишени концентрации на С-реактивен протеин, сиалови киселини, фибриноген; намален - общ протеин, албумин, особено - с нефротичен синдром. В протеинограмата хипер-α1- и α2-глобулинемия; с нефротичен синдром - хипо-γ-глобулинемия; с вторична ХН, причинена от системни заболявания на съединителната тъкан - хипер-γ-глобулинемия. Понижен GFR, повишен плазмен креатинин и/или концентрация на урея - с AKI или CKD.

При вторична HN се разкриват промени в кръвта, специфични за първичното заболяване: с лупус нефрит - антинуклеарни антитела, умерено повишаване на титъра на антитела към ДНК, LE клетки, антифосфолипидни антитела. При хроничен хепатит C, свързан с вирусен хепатит C, B - положителен HBV, HCV, криоглобулинемия; при мембранно-пролиферативна и криоглобулинемична HN нивото на смесените криоглобулини се повишава. При синдрома на Goodpasture се откриват антитела към базалната мембрана на гломерулите.

В урината по време на обостряне: повишена осмотична плътност, намален дневен обем; в утайката, променени еритроцити от единични до покриващи цялото зрително поле; левкоцити - в по-малък брой, но могат да преобладават над еритроцитите с лупус нефрит, нефротичен синдром, докато са представени главно от лимфоцити; цилиндри; протеинурия от минимална до 1-3 g / ден; протеинурия повече от 3 g / ден се развива при нефротичен синдром. Засяването от сливиците, кръвта понякога дава възможност да се изясни етиологията на OHN. С

Специални изследвания.Бъбречната биопсия е златен стандарт за диагностициране на хроничен хепатит. Показания за нефробиопсия: изясняване на морфологичната форма на ГН, активност, диференциална диагноза. Извършва се ултразвук на бъбреците,да се изключване на фокално бъбречно заболяване, обструкция на пикочните пътища: при GN бъбреците са симетрични, контурите са гладки, размерът не се променя или намалява (при CKD), ехогенността се увеличава. ЕКГ:признаци на левокамерна хипертрофия при CGN с хипертония.

Ранна диагноза.Възможно е при динамично наблюдение на пациенти след остра инфекция и заболяване в рамките на 2-3 седмици. Появата на нефритен синдром (хипертония, оток, хематурия) показва развитието на GN или неговото обостряне.

5. Диференциална диагноза.

Пиелонефрит: Характеризира се с анамнеза за епизоди на инфекция на пикочните пътища, треска, болки в гърба, дизурия; в урината - левкоцитурия, бактериурия, хипостенурия, ултразвук на бъбреците - деформация и разширяване на чашечно-тазовата система, възможна асиметрия и деформация на контурите на бъбреците; екскреторна урография - деформация на пиелокалицеалната система и асиметрия на бъбречната функция, радиоизотопна ренография - възможни нарушения на уродинамиката.

Нефропатия на бременността: характерна е триада - оток, протеинурия, артериална хипертония; няма анамнеза за хронична ГН, развитие през втория или третия триместър на бременността.

Тубуло-интерстициален нефрит: треска, хипостенурия, левкоцитурия, болки в гърба, повишена СУЕ.

Алкохолно увреждане на бъбреците: анамнеза, хематурия, хипостенурия, болки в гърба.

амилоидоза: анамнеза за хронични гнойни заболявания, ревматоиден артрит, хелминтози; системни лезии, протеинурия, често липса на еритроцитурия.

Диабетна нефропатия: захарен диабет, постепенно увеличаване на протеинурията, често липса на хематурия.

Увреждане на бъбреците при дифузни заболявания на съединителната тъкан: признаци на системно заболяване - треска, кардит, артрит, пулмонит, хепатолиенален синдром и др.; висока ESR, хипер-гамаглобулинемия, положителни серологични тестове. лупус нефрит:женският пол преобладава; разкриват се признаци на системно заболяване: артралгия, артрит, треска, пеперуден еритем на лицето, кардит, хепатолиенален синдром, белодробно увреждане, синдром на Рейно, алопеция, психоза; лабораторните промени са типични: левкопения, тромбоцитопения, анемия, лупусни клетки (LE-клетки), лупус антикоагулант, висока ESR; развитие на нефрит няколко години след началото на SLE; специфични морфологични промени: фибриноидна некроза на капилярни бримки, кариорексис и кариопикноза, хематоксилинови тела, хиалинови тромби, „телични бримки“. Нодозен периартериит:преобладава мъжкият пол; разкриват се признаци на системно заболяване: треска, миалгия, артралгия, загуба на тегло, тежка хипертония, кожни прояви, асиметричен полиневрит, абдоминален синдром, миокардит, коронариит с ангина пекторис и миокарден инфаркт, бронхиална астма; типични лабораторни промени: левкоцитоза, понякога еозинофилия, висока ESR; специфични промени в биопсичната проба от мускулно-кожното ламбо; не е показана бъбречна биопсия. Грануломатоза на Вегенер:признаци на системно заболяване: увреждане на очите, горните дихателни пътища, белите дробове с инфилтрати и разрушаване; типични лабораторни промени: левкопения, анемия, висока ESR, антинеутрофилни антитела; специфични промени в биопсичната проба на лигавицата на назофаринкса, белия дроб, бъбреците. Синдром на Goodpasture: признаци на системно заболяване: треска, хемоптиза или белодробен кръвоизлив, инфилтрати в белите дробове, загуба на тегло; бъбречно увреждане настъпва след хемоптиза, бъбречната недостатъчност прогресира бързо с олигурия и анурия; анемия, повишена ESR, серологично изследване - наличие на антитела към базалната мембрана на бъбречните гломерули. Хеморагичен васкулит: признаци на консистенция (хеморагична пурпура по кожата и лигавиците, артрит, абдоминален синдром), повишена ESR.

Уролитиазна болест: откриване на зъбен камък, анамнеза за бъбречни колики, откриване на признаци на обструкция и хематурия без протеинурия.

Тумор на бъбреците и пикочните пътища: фокални образувания в пикочните пътища, асиметрия на бъбречната функция, данни от биопсия.

Първичен антифосфолипиден синдром: Livedo, спонтанни аборти, антитела срещу фосфолипиди.

Свръхчувствителен васкулит: наличие на два от следните критерии - палпируема пурпура, коремна болка, стомашно-чревно кървене, хематурия, възраст не по-голяма от 20 години.

Наследствен нефрит (синдром на Алпорт); заболяване на тънките мембрани: анамнеза, изследване на урина при членове на семейството - масивната хематурия е характерна за IgA нефрит и наследствен нефрит и е рядка при заболяване на тънките мембрани. Наследственият нефрит е свързан с бъбречна недостатъчност в семейството, глухота и хромозомно доминантно унаследяване. Фамилна анамнеза за хематурия се среща и при заболяване на тънките мембрани, в изолирани случаи с IgA нефрит. Пациент с епизоди на груба хематурия и отрицателна фамилна анамнеза е най-вероятно да има IgA нефрит. При персистираща микрохематурия при пациент и хематурия при членове на семейството без бъбречна недостатъчност най-вероятно е заболяване на тънката мембрана. Пациент с фамилна анамнеза за бъбречна недостатъчност и глухота има наследствен нефрит. Кожната биопсия е метод за идентифициране на х-свързан наследствен нефрит. Окончателната диагноза може да се постави само след нефробиопсия. Предвид ниската вероятност от прогресия до краен стадий на CRF с изолирана хематурия, урината, бъбречната функция и протеинурия са достатъчни за установяване на диагнозата.
6. Усложнения на заболяването.

Хипертонична криза, еклампсия, остра левокамерна недостатъчност или ARF (с висока активност на GN), хиповолемична нефротична криза, интеркурентни инфекции, рядко - инсулт, съдови усложнения (тромбоза, инфаркти, мозъчен оток).
7. Общи принципи на амбулаторната терапия.

В амбулаторния стадий е важно да се подозира активен ГБН и да се насочи пациента към стационарно лечение в терапевтично или нефрологично отделение. При наличие или заплаха от усложнения, хоспитализацията се извършва по спешни показания, в други случаи - по планиран начин. Преди хоспитализация на пациента се дават препоръки за диета, режим и консултации с тесни специалисти. При остра инфекция се предписва антимикробна терапия.
Управление на пациента след болнично лечение.

Контрол върху баланса на течностите, спазване на режима и диетата, измерване на кръвното налягане; прием на лекарства, предписани от лекар.Не се прилага фитотерапия, възможно е за кратко време да се приема отвара от дива роза, арония. Изключване на хипотермия, стрес, физическо претоварване. Спазване на режима и диетата, спиране на тютюнопушенето, самоконтрол на кръвното налягане.

Диета, ограничаване на солта С при отоци и обемно-зависима хипертония. Ограничението на протеина до известна степен забавя прогресията на нефропатиите A. Изключете люти подправки, месни, рибни и зеленчукови бульони, сосове, силно кафе и чай, консерви. Забрана за употребата на алкохол, тютюн C.

При жени в репродуктивна възраст с ГН, бременността трябва да се планира през периода на ремисия на ГН, като се вземе предвид бъбречната функция и нивото на хипертония, както и да се предвиди хода на бременността и ГН. Обострянето на GN по време на бременност, като правило, не се случва поради физиологични характеристики - високи нива на глюкокортикоиди. Бременността обикновено протича добре с IgA нефропатия. Жени с GFR под 70 ml/min, неконтролирана хипертония или тежки съдови и тубулоинтерстициални проби от бъбречна биопсия са изложени на риск от намалена бъбречна функция.
8. Показания за консултация със специалисти

Консултациите със специалисти помагат при установяване на диагнозата C. Ако се подозира фокална инфекция, пациентът може да бъде консултиран, ако е необходимо оториноларинголог, гинеколог, дерматолог.За идентифициране на ангиопатия и оценка на нейната продължителност (за диференциална диагноза на OHN и CGN), се показва консултация офталмологКонсултация специалист по инфекциозни болестиизвършва се при съмнение за вирусен хепатит или HIV инфекция. Ако има признаци на системно заболяване (може да дебютира с AHN C) консултация ревматолог ще изясни диагнозатаи да вземе решение за лечението на перикумната болест. При висока клинична и лабораторна активност на възпаление, фебрилна температура, сърдечни шумове е показана консултация кардиолог.

9. Показания за хоспитализация.

Активна или новодиагностицирана GN (AHN, CGN, RPGN) или подозрение за GN са индикация за хоспитализация C. Показания за хоспитализация са и необходимостта от изясняване на диагнозата (с относително бърз спад на бъбречната функция, изолиран симптом на урината или диференциална диагноза ), за биопсия за изясняване на морфологичната диагноза и оценка на активността на GN), експертна оценка и имуносупресивна терапия и започване на активна терапия.

10. Превенция.

Изследване на въздействието първична превенциярецидиви на ГН, дългосрочна прогноза, бъбречна преживяемост е недостатъчна. Първична профилактика не се извършва. Въпреки това, антибактериалното лечение на пациенти с фарингит и контакт (1), започната в рамките на първите 36 часа позволява да се постигнат отрицателни резултати от бактериалната култура и може да предотврати (но не непременно) развитието на нефрит D, Антимикробната терапия на инфекции може да предотврати развитието на постинфекциозна GN, но наблюденията са недостатъчни ( ниво на доказателства: 1)

Вторична превенция.Лечението с преднизон, понякога в комбинация с циклофосфамид, намалява вероятността от повторна поява на нефротичен синдром при IHA-нефрит. Стероидите за интравенозна IGA нефропатия за дълго време (до 4 месеца) подобряват броя на ремисиите на нефритния синдром. Комбинираната терапия с преднизолон с циклофосфамид HMI намалява честотата на рецидивите на заболяването в сравнение с монотерапията с преднизолон.

При някои форми на гломерулонефрит, по-специално при идиопатичен мембранозен, превантивната роля на алкилиращите лекарства (хлорамбуцил или циклофосфамид), за разлика от глюкокортикоидите, за намаляване на протеинурията и намаляване на риска от рецидиви в следващите 24-36 месеца след лечението е била доказано. Преднизолон, използван продължително време (в продължение на 3 месеца или повече) при първия епизод на нефротичен синдром при деца, предотвратява риска от рецидиви в рамките на 12-24 месеца, както и 8-седмични курсове на циклофосфамид или хлорамбуцил и продължителни курсове на циклоспорин и левамизол намалява риска от рецидиви при деца със стероид-чувствителен нефротичен синдром в сравнение с монотерапия с глюкокортикоиди.

Обучение на пациентите.Контрол на баланса на течностите, спазване на режима и диетата, измерване на кръвното налягане; прием на лекарства, предписани от лекар.Не се прилага фитотерапия, възможно е за кратко време да се приема отвара от дива роза, арония. Изключване на хипотермия, стрес, физическо претоварване. Спазване на режима и диетата, спиране на тютюнопушенето, самоконтрол на кръвното налягане. Пациентът трябва да бъде информиран за необходимостта от контрол на нивото на GFR и креатинина в кръвта, за изключване на потенциално нефротоксични лекарства, рентгеноконтрастни агенти.
11. Лечение в болница

(в зависимост от тежестта, характеристиките на хода на заболяването и естеството на комбинираната патология).

Целта на лечението.В OGN: постигане на възстановяване, елиминиране на усложнения. В HGN: предизвикване на ремисия, забавяне на прогресията, превенция и елиминиране на усложненията. В BPGN- намаляване на активността на заболяването и скоростта на прогресия до краен стадий на бъбречна недостатъчност.

Лечение без лекарства.При активен ГН режимът е полулеген или леген до изчезване на отока и нормализиране на кръвното налягане (1-3 седмици), последвано от разширяване на режима. Продължителната почивка на легло не подобрява прогнозата на GN диета: с оток - ограничаване на готварската сол (до 4-6 g / ден), течност с масивен оток и нефротичен синдром (обемът на получената течност се изчислява, като се вземе предвид отделянето на урина за предишния ден + 300 ml), протеини до 0,5-1 g / kg / ден. При ремисия на ГН ограничаването на солта и протеина е по-малко тежко. Ограничението на протеина до известна степен забавя прогресията на нефропатиите, въпреки че степента на ефекта намалява до известна степен с прогресирането на хроничната ГН. Изключете пикантни подправки, месни, рибни и зеленчукови бульони, сосове, силно кафе и чай и консерви. Забрана за употреба на алкохол, тютюн. Физиотерапевтичното лечение на ГН не е показано.

При лекарствения MGN спирането на лекарството понякога води до спонтанна ремисия: след спиране на пенициламин и злато - в периода от 1-12 месеца до 2-3 години, след спиране на НСПВС - до 1-36 седмици. При пациенти със съпътстващ захарен диабет е показано заместване на свински инсулин с човешки инсулин.

Разработчик: Научноизследователски институт по нефрология на Първа Св. акад. И. П. Павлова (2013)

Смирнов A.V. - доктор на медицинските науки, професор, нефролог Добронравов V.A. - доктор на медицинските науки, професор, нефролог Sipovsky V.G. - старши научен сътрудник, патоморфолог Трофименко И.И. - кандидат медицински науки, доцент, нефролог

И. А. Пирожков - младши научен сътрудник, патоморфолог, специалист по имуноморфология Каюков И.Г. - доктор на медицинските науки, професор, нефролог, клиничен физиолог К. И. Лебедев - младши научен сътрудник, патолог, имуноморфолог


	Отстрани	Отстрани	По-нататък
	пациенти		посока
			използване на
Ниво 1 „Експерти	Превъзходно	Превъзходно
	мнозинство	мнозинството	може би
	пациенти,	техните пациенти	прието като
	пациенти,	техните пациенти	прието като
	хванат в	лекарят ще	стандартен
	подобна ситуация,		действия
	бих предпочел	да последвам	медицински
	да последвам	точно това	персонал в
			мнозинството
	и само малка		клинична
	някои от тях бяха отхвърлени		ситуации
	би по този начин
Ниво 2	Повечето от	За различни
"Експертите вярват"	пациенти,	пациенти	вероятно,
"Експертите вярват"	хванат в		ще изисква
	хванат в		ще изисква
	като	Вдигни	дискусии с
	ситуации, изразени	различни	участие на всички
	би било за	настроики	заинтересовани
	да последвам		висящи партии
		подходящ	ги като
	начин обаче	точно на тях.	клинична
	Съществена част		стандартен
	ще отхвърли този път	търпелив
		необходимо е
		помощ при избора
		и приемане
		решение, което

		отговарят
		ценности и
		предпочитания
		този пациент
„Недиференциран	Това ниво се използва в случаите, когато основата
ниво"
ниво"	експерт или когато обсъжданата тема не позволява
„Не оценен” – Н.Г	експерт или когато обсъжданата тема не позволява
„Не оценен” – Н.Г	адекватно прилагане на използваната система от доказателства

	в клиничната практика.

	Характеристика	Значение / Описание

	предвидимост
		Експертите са абсолютно сигурни, че при изпълнение

		отговаря точно на това, което се очакваше.
	умерено	Експертите очакват това при това

		е близо до очакваното, но възможността за
		че ще се различава значително от него.
		Прогнозираният ефект може да варира значително
		от реалното.
	Много ниско	Прогнозирането на ефекта е изключително ненадеждно и много често
		ще бъде различен от истинския.

Забележка: * съставено в съответствие с клиничните указания

Раздел 1. Определяне на мембранопролиферативен гломерулонефрит.

термин ("морфологичен синдром"), обединяващ група от гломерулопатии, които имат подобни

морфологична картина със светлинна микроскопия на биопсии, но различна по етиология,

патогенеза, имунохистохимични и ултраструктурни (електронна микроскопия) промени

бъбречен паренхим (NG).

Коментар Понастоящем е постигнат значителен напредък в разбирането на етиологията и

особено патогенезата на MBPGN, което ни позволява да разглеждаме тази морфологична форма като много хетерогенна група от заболявания.

Запазени са досегашните представи за клиничното подразделение на МБПГН на идиопатична (с неизвестна етиология) и вторични форми, като последните са доминиращи. В тази връзка историческите данни за разпространението на MBPGN сред населението трябва да се приемат с повишено внимание.

По данни от големи морфологични регистри в Западна Европа разпространението на MBPGN варира от 4,6% до 11,3%, а в САЩ не надвишава

1,2%, което представлява приблизително 1-6 души на 1 милион от населението. Напротив, в страните от Източна Европа, Африка и Азия разпространението на MBPGN според някои данни достига 30%, което се свързва с по-високо разпространение на инфекции, предимно вирусни хепатити B и C. 20 години ясна тенденция на спад в разпространението на MBPGN в повечето региони

в света, обаче, MBPGN остава 3-та и 4-та поред причина за крайна бъбречна недостатъчност (ESRD) сред всички други форми на първичен гломерулонефрит.

Синоними на термина мембранопролиферативен гломерулонефрит са мезангиокапиларен гломерулонефрит, а в родната литература – мембранопролиферативен гломерулонефрит. Предпочитаният термин трябва да се счита за мембранопролиферативен гломерулонефрит.

Раздел 2. Клинично представяне на MBPGN

коментар:

Въпреки патогенетичната и морфологична хетерогенност на MBPGN, клиничната картина от страната на бъбреците е идентична. Половината от пациентите имат анамнеза за индикации за скорошна (до една седмица) инфекция на горните дихателни пътища. В някои случаи се разкрива клиничен феномен - синфарингит груба хематурия, което налага диференциална диагноза с IgA нефропатия. Сред клиничните симптоми преобладават: артериална хипертония, която в началото е по-изразена,

отколкото при 30% от пациентите, но с течение на времето се развива при почти всички пациенти,

понякога придобиване на злокачествен ход; макро- и микрохематурия

(почти 100%); висока протеинурия (нефротична); прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Водещият клиничен синдром в началото на заболяването в 20 - 30% от случаите е представен от остър или бързо прогресиращ нефротичен синдром (ONS, BNS). В първия случай има нужда от диференциална диагноза с остър постстрептококов гломерулонефрит, особено след като в 20 - 40% от случаите на MBPGN има висок титър на ASL-O, във втория случай се провежда диференциална диагноза с анти-GBM - нефрит, ANCA-

свързани васкулити и тромботични микроангиопатии. При 40 - 70% от пациентите от самото начало се развива нефротичен синдром (ако не съществува, то при повечето пациенти се появява по-късно, в 10 - 20% от случаите

отбелязва се повтаряща се груба хематурия (по-често синфарингит).

Въпреки това, при 20 - 30% от пациентите е възможно да се регистрирате (като правило случайно)

само промени в общия анализ на урината под формата на комбинация от протеинурия с микрохематурия и цилиндрурия (изолиран уринарен синдром). При всички пациенти с ONS, LPS и в 50% от случаите с други варианти на клинична картина се наблюдава понижение на GFR (при LPS - прогресивно) и

разкрива многобазови нарушения на тубулните функции (понижена концентрация на бъбреците, аминоацидурия, глюкозурия,

хиперкалиемия и др.). Според клиничната картина на увреждането на бъбреците е невъзможно да се предвиди вида на MBPGN или да се говори категорично за причината за него. По-често (до

80% от всички случаи) диагностицирани с имуноглобулин-положителен MBPGN тип I,

от които са болни хора от всякаква възраст и пол. Имуноглобулин-положителната MBPGN тип III се открива по-рядко (5-10%). В момента има консенсус сред нефролозите относно идиопатичните,

имуноглобулин-положителен MBPGN тип I (по-рядко тип III), чиято диагноза може да бъде установена само след изключване на вторичните причини (Таблица 3). V

клиничната картина на С3-отрицателна гломерулопатия, като правило, клиничните и лабораторни симптоми на основното заболяване преобладават в началото (Таблица 4) в

в комбинация с остро бъбречно увреждане, най-често под формата на BPS. Едва след острия период се присъединява висока протеинурия,

образува се микрохематурия или нефротичен синдром. Клиничната диагноза на болестта с плътни депозити (PDD) се улеснява, ако в допълнение към бъбречните синдроми се идентифицират свързани състояния като придобита частична липодистрофия и/или макулна дистрофия на ретината (вижте по-долу).

диференциална диагноза на MBPGN

Препоръка 3.1. За диагностициране на MBPGN в съответствие със световните стандарти е необходимо да се комбинират няколко метода за морфологично изследване на интравитални биопсии на бъбречна тъкан, а именно: светлинна микроскопия, имуноморфология, ултраструктурен анализ (трансмисионна електронна микроскопия) (NG).

Трихромно оцветяване на Masson, PAS реакция, Конго-уста, оцветяване с еластични влакна и фибрин (AFOG) (1A).

Препоръка 3.3. За имуноморфологични изследвания е необходимо да се използват следните антитела за идентифициране на диагностично значими епитопи: IgA, M, G, ламбда леки вериги, капа и фибриноген, фракции на комплемента C3, C1g, C2 и C4 (2B).

трябва да се прави разлика между мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I, болест на плътните депозити и мембранопролиферативен гломерулонефрит тип III (1A).

положителен MBPGN тип I или III, имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN I или III

видове и заболяване на плътни отлагания, имуноглобулин- и С3-отрицателен MBPGN (1A).

Препоръка 3.7. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се счита интензивността на отлагане на реакционния продукт към имуноглобулини A, M, G в структурите на гломерулите ≥2 + като диагностично значима, както с флуоресценция, така и с светлинно-оптичен (в предадени светлина) микроскопия (имуноглобулин-положителен вариант на MBPGN). Други варианти на интензитета на отлагане на реакционния продукт за имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (имуноглобулин-отрицателен вариант на MBPGN) (2B).

Препоръка 3.8. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо интензивността на отлагането на реакционния продукт във фракцията на С3 комплемента в структурите на гломерулите ≥2 + като диагностично значима, както с флуоресцентно, така и с светлинно-оптично (в

пропусната светлина) микроскопия (C3-положителен вариант на MBPGN). Други варианти на интензитета на отлагане на реакционния продукт за имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (С3-отрицателен вариант на MBPGN) (2B).

(електронна микроскопия), морфологичната диагноза трябва да се формулира въз основа на данните от светлинната микроскопия и имуноморфологията (2В).

имуноглобулин- и C3-положителен MBPGN;

С3 гломерулопатия;

имуноглобулин- иС3-отрицателен MBPGN.

положителен MBPGN, включително 2 форми на MBPGN, които с допълнителен ултраструктурен анализ могат да бъдат определени като: имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN I или III

вид или заболяване на плътни отлагания (1А).

Клиничните насоки за гломерулонефрит се определят като определени разпоредби, които са предназначени да помогнат на лекаря и пациента да следват рационални тактики при лечението на определена патология. Разработени са на базата на научни постижения не само у нас, но и чужди практики. Препоръките се преразглеждат и допълват ежегодно.

Въз основа на резултатите от прилагането на клиничните препоръки лекуващият лекар наблюдава тактиката за управление на пациента. Преди това те са имали консултативен характер, но от 2017 г. са въведени за задължително изпълнение от лекуващия лекар. В същото време се вземат предвид характеристиките на всеки пациент. Лекарят трябва да бъде много внимателен към лечението на всеки пациент, като спазва определени стандарти.

Гломерулонефритът се отнася до група бъбречни заболявания, при които бъбречният паренхим директно страда поради една или друга причина. Това са възпалителни промени в бъбречната медула с пролиферация на съединителна тъкан.

Варианти на протичане на гломерулонефрит

Според вариантите на развитие се разграничават остри и хронични. Гломерулонефритът в общата практика се среща доста често. Първичният гломерулонефрит се регистрира предимно при деца под 15-годишна възраст и възрастни под 30-годишна възраст. Хроничната форма е характерна за по-старата възрастова група.

Гломерулонефрит може да се развие по време на бременност с честота до 0,2%. Засягат се предимно гломерулите. Тубулите и интерстициалната тъкан също са засегнати. Гломерулонефритът по време на бременност е много сериозно състояние. изискващи незабавно лечение. Болестта застрашава живота на детето и майката. Надолу по веригата това може да бъде латентно състояние. Има клинични насоки за лечение на бременни жени с гломерулонефрит.

Причини за заболяването

Основният причинител, при който възниква гломерулонефрит, е хемолитичен стрептокок от група А. Гломерулонефритът може да се развие след еризипел, скарлатина, тонзилит, пиодермия. Вируси, бактерии могат да бъдат причинители. Основната причина за развитието на заболяването е задействането на имунологични механизми, които имат тропизъм за бъбречния паренхим. Това причинява хронично бъбречно заболяване.

Провокиращи агенти - хипотермия, вирусни инфекции.

Симптоми на гломерулонефрит по време на бременност

Симптомите по време на бременност могат да бъдат скрити. С развитието на гломерулонефрит при бременни жени в началния стадий може да има само промени в урината. Това е появата на червени кръвни клетки, протеин. Трудността при диагностициране при бременни жени е, че по време на бременност могат да настъпят промени. Бъбречните нарушения се причиняват от стрес върху тялото, притискане на бъбреците.

Нарушената бъбречна функция води до оток, повишаване на кръвното налягане, до еклампсия. Семейните лекари могат да бъдат сбъркани с прееклампсия.

Клинични проявления

Хроничен гломерулонефрит, клиника. В този случай може да има минимални прояви под формата на микрохематурия - следи от кръв в урината.

В нефротичната форма клиниката на заболяването се проявява:

Намаляване на количеството отделена урина, отоци по краката и лицето, повишаване на кръвното налягане.
В урината се откриват белтъчини, макро- и микрохематурия, цилиндрурия, левкоцитурия.
Нивата на урея и креатинин в кръвта се повишават.

Диагностични методи

За да потвърдите диагнозата гломерулонефрит, трябва да проведете задълбочен преглед на пациента. Диагностицирането на заболяването не е толкова лесно, колкото изглежда. За потвърждаване на диагнозата се извършва морфологично изследване на бъбречния паренхим. За това се извършват бъбречна биопсия и биопсично изследване. Биопсията е задължителна:

Продължителен уринарен синдром
Тежки прояви на нефротичен синдром
Бързо прогресиране на симптомите, водещо до бъбречна недостатъчност
Изследване на кръв и урина, по-специално повишаване на титъра на ASLO и CRP.
Диференциална диагноза с нефропатии, мембранопролиферативен гломерулонефрит и вторичен гломерулонефрит на фона на системни заболявания.

Лечение

Лечението на гломерулонефрит е доста дълъг и сложен процес. Комплексно лечение. Голямо значение се отдава на храненето с изключване на пикантни храни, ограничаване на солта и екстрактивни вещества. Използва се растително-млечна диета.

Етиотропна терапия. Това е санирането на огнището на стрептококова инфекция. За това се използва антибактериална терапия, като се вземе предвид чувствителността на флората. Това са макролиди и пеницилинови антибиотици от последно поколение.

Патогенетично лечение. С тежестта на имунния отговор и предотвратяването на пролиферацията на съединителната тъкан се използват хормони и противоракови лекарства - цитостатици. Това вече са лекарствата на избор, които се предписват само при изразен процес. При по-леки форми употребата е неприемлива поради сериозни странични ефекти.

Симптоматична терапия. При тежка хипертония се предписват антихипертензивни лекарства. Развитието на едематозния синдром изисква употребата на диуретици. При хронична бъбречна недостатъчност диуретиците се използват за облекчаване на оток и дихателна недостатъчност.

По формуляри:

Дифузен нефритен синдром - антитромбоцитни средства, антихипертензивни лекарства, диуретици;
Дифузен нефротичен синдром - изисква комплексно лечение с употребата на хормони и цитостатици.

Критерият за ефективността на лечението е липсата на оток, понижаване на кръвното налягане и нормализиране на показателите на урината и кръвта.

Възможни усложнения

Възможните усложнения на гломерулонефрита са:

Развитие на хронична бъбречна недостатъчност;
Дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност;
Лош прогностичен признак - персистираща артериална хипертония;
Възрастна възраст;
Бързо прогресиране на симптомите - увеличаване на отока, тежка протеинурия, хематурия.

Размер: px

Започнете да показвате от страница:

Препис

1 1 Клинични насоки за диагностика, лечение и прогноза на мембранопролиферативен гломерулонефрит Разработчик: Научно-изследователски институт по нефрология на I St. акад. И. П. Павлова (2013) Автори: Смирнов А.В. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог Добронравов V.A. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог Sipovsky V.G. старши научен сътрудник, патоморфолог Трофименко И.И. д-р, доцент, нефролог Пирожков И.А. младши научен сътрудник, патоморфолог, специалист по имуноморфология Каюков И.Г. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог, клиничен физиолог К. И. Лебедев младши научен сътрудник, патолог, имуноморфолог

2 2 Методология за оценка на силата на препоръките и нивото на тяхната предвидимост, използвана при изготвянето на тези клинични насоки * Според силата на препоръките са разделени в три категории в низходящ ред: ниво 1 (експертите препоръчват); ниво 2 (експертите предполагат); „Недиференцирано ниво“ (Таблица 1). Прогнозната сила на препоръките е разделена на 4 нива (Таблица 2). Таблица 1. Оценка на силата на препоръките Ниво 1 „Експерти препоръчват“ Ниво 2 „Експерти вярват“ „Недиференцирано ниво“ Не е оценено – NG от тях биха отхвърлили този път Повечето от пациентите, които се намират в подобна ситуация, биха предпочели да следват препоръчания път, но значителна част би отхвърлила този път. От страна на лекаря Преобладаващото мнозинство от неговите пациенти ще бъдат препоръчани от лекаря да следват този път. Всеки пациент се нуждае от помощ при избора и вземането на решение, което да съответства на ценностите и предпочитанията на пациента като клиничен стандарт Това ниво се прилага, когато препоръката се основава на здравия разум на изследователя и когато обсъжданата тема не е позволяват адекватно прилагане на системата от доказателства, използвана в клиничната практика.

3 3 Таблица 2 Прогнозни нива на препоръки Ниво Характеристика Значение/описание на нивото на предсказуемост A Високи Експерти са абсолютно сигурни, че когато тази препоръка бъде изпълнена, наблюдаваният ефект почти напълно ще съвпадне с очаквания. B Умерен Експертите очакват, че когато тази препоръка бъде изпълнена, наблюдаваният ефект вероятно ще бъде близо до очаквания, но е възможно да се различава значително от него. C Ниска Прогнозираният ефект може да се различава съществено от реалния. E Много ниска прогноза за ефекта е изключително ненадеждна и много често ще се различава от реалната. Забележка: * съставено в съответствие с клиничните указания на KDIGO. Раздел 1. Определяне на мембранопролиферативен гломерулонефрит. Терминология. Препоръка 1.1. Мембранопролиферативният гломерулонефрит (MBPGN) е родово понятие ("морфологичен синдром"), което обединява група гломерулопатии, които имат сходна морфологична картина при светлинна микроскопия на биопсични проби, но се различават по етиология, патогенеза, имунохистохимични и ултраскопиоструктурни промени ( бъбречна парентерална химия (NG). Коментар Понастоящем е постигнат значителен напредък в разбирането на етиологията и особено на патогенезата на MBPGN, което ни позволява да разглеждаме тази морфологична форма като много хетерогенна група от заболявания. Запазени са досегашните представи за клиничното подразделение на МБПГН на идиопатична (с неизвестна етиология) и вторични форми, като последните са доминиращи. В тази връзка историческите данни за разпространението на MBPGN сред населението трябва да се приемат с повишено внимание. Според данните на големите морфологични регистри в Западна Европа разпространението на MBPGN варира от 4,6% до 11,3%, а в САЩ не надвишава 1,2%, което представлява приблизително 16 души на 1 милион население. Напротив, в страните от Източна Европа, Африка и Азия разпространението на MBPGN по някои данни достига 30%, което се свързва с по-високо разпространение на инфекции, предимно вирусни хепатити B и C. тенденция към намаляване на разпространението на MBPGN в повечето региони

4 4 в света обаче, MBPGN остава 3-та и 4-та причина за крайна бъбречна недостатъчност (ESRD) сред всички други форми на първичен гломерулонефрит. Синоними на термина мембранопролиферативен гломерулонефрит са мезангиокапиларен гломерулонефрит, а в родната литература – мембранопролиферативен гломерулонефрит. Предпочитаният термин трябва да се счита за мембранопролиферативен гломерулонефрит. Раздел 2. Клинично представяне на MBPGN Препоръка 2.1. Клиничната картина на MBPGN (бъбречни синдроми) е идентична при идиопатични (с неизвестна етиология) и вторични варианти на заболяването (1B). Препоръка 2.2. По естеството на клиничната картина е невъзможно да се предвиди морфологичния тип MBPGN (1B). Препоръка 2.3. Клиничната диференциална диагноза на MBPGN първоначално трябва да се основава на пълното и надеждно изключване на всички възможни вторични причини (Таблици 3, 4) (NG). Коментар: Въпреки патогенетичната и морфологична хетерогенност на MBPGN, клиничната картина от страната на бъбреците е идентична. Половината от пациентите имат анамнеза за индикации за скорошна (до една седмица) инфекция на горните дихателни пътища. В редица случаи се разкрива клиничният феномен на синфарингит макрохематурия, което налага провеждането на диференциална диагноза с IgA нефропатия. Сред клиничните симптоми преобладават: артериална хипертония, която в началото се отбелязва при повече от 30% от пациентите, но в крайна сметка се развива при почти всички пациенти, понякога придобивайки злокачествено протичане; макро- и микрохематурия (почти 100%); висока протеинурия (нефротична); прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Водещият клиничен синдром в началото на заболяването в 20-30% от случаите е представен от остър или бързо прогресиращ нефротичен синдром (ONS, BNS). В първия случай има нужда от диференциална диагноза с остър постстрептококов гломерулонефрит, особено след като в 20-40% от случаите на MBPGN има висок ASL-O титър, във втория случай диференциалната диагноза се провежда с анти-GBM нефрит, ANCA-асоцииран васкулит и тромботични микроангиопатии. При 40 70% от пациентите от самото начало се развива нефротичен синдром (ако не съществува, то при повечето пациенти се появява по-късно, в 10-20% от случаите

5 5 има повтаряща се макрохематурия (по-често синфарингит). Въпреки това, при 20-30% от пациентите е възможно да се регистрират (като правило случайно) само промени в общия анализ на урината под формата на комбинация от протеинурия с микрохематурия и цилиндрурия (изолиран уринарен синдром). При всички пациенти с ONS, LPS и в 50% от случаите с други варианти на клинична картина се наблюдава намаляване на GFR (прогресиращо в LPS) и многобазови нарушения на тубулните функции (понижена концентрация на бъбреците, аминоацидурия, глюкозурия , хиперкалиемия и др.). Според клиничната картина на увреждането на бъбреците е невъзможно да се предвиди вида на MBPGN или да се говори категорично за причината за него. По-често (до 80% от всички случаи) се диагностицира имуноглобулин-положителен MBPGN тип I, който засяга хора от всяка възраст и пол. Имуноглобулин-положителната MBPGN тип III се открива по-рядко (5-10%). Понастоящем сред нефролозите съществува консенсус относно идиопатичния, имуноглобулин-положителен MBPGN тип I (по-рядко тип III), чиято диагноза може да бъде установена само след изключване на вторичните причини (Таблица 3). В клиничната картина на С3-отрицателната гломерулопатия, като правило, в началото преобладават клиничните и лабораторни симптоми на основното заболяване (Таблица 4) в комбинация с остро бъбречно увреждане, най-често под формата на LPS. Едва след острия период се формира висока протеинурия, микрохематурия или нефротичен синдром. Клиничната диагноза на болестта с плътни депозити (PDD) се улеснява, ако в допълнение към бъбречните синдроми се идентифицират свързани състояния като придобита частична липодистрофия и/или макулна дистрофия на ретината (вижте по-долу). Раздел 3. Морфологична и имуноморфологична диференциална диагноза на MBPGN Препоръка 3.1. За диагностициране на MBPGN в съответствие със световните стандарти е необходимо да се комбинират няколко метода за морфологично изследване на интравитални биопсии на бъбречна тъкан, а именно: светлинна микроскопия, имуноморфология, ултраструктурен анализ (трансмисионна електронна микроскопия) (NG). Препоръка 3.2. За провеждане на светлинно-оптично изследване на проби от нефробиопсия е необходимо да се извършат следните петна върху парафинови срезове: хематоксилин и еозин, трихромно оцветяване на Масон, PAS-реакция, конго-уста, еластични влакна и фибриново оцветяване (AFOG) (1A ).

6 6 Препоръка 3.3. За имуноморфологични изследвания е необходимо да се използват следните антитела за откриване на диагностично значими епитопи: IgA, M, G, ламбда леки вериги, капа и фибриноген, фракции на комплемента C3, C1g, C 2 и C 4 (2B). Препоръка 3.4. Въз основа на данните от ултраструктурния анализ (електронна микроскопия) е необходимо да се разграничат: мембранен пролиферативен гломерулонефрит тип I, болест на плътните депозити и мембранен пролиферативен гломерулонефрит тип III (1А). Препоръка 3.5. Морфологичната диференциална диагноза на MBPGN се извършва въз основа на имуноморфологични данни и данни от електронна микроскопия (1A). Препоръка 3.6. Резултатът от морфологичната диференциална диагноза трябва да бъде установяването на следните патогенетични варианти на MBPGN: имуноглобулин-положителен, C3-положителен MBPGN тип I или III, имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN тип I или III и болест на плътните отлагания, имуноглобулин- и С3-отрицателен MBPGN (1А). Препоръка 3.7. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо интензивността на отлагане на реакционния продукт към имуноглобулини A, M, G в структурите на гломерули 2+ като диагностично значима, както с флуоресценция, така и с светлинно-оптична (в пропусната светлина ) микроскопия (имуноглобулин-положителен вариант на MBPGN). Други варианти на интензитета на отлагане на реакционния продукт за имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (имуноглобулин-отрицателен вариант на MBPGN) (2B). Препоръка 3.8. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо интензивността на отлагането на реакционния продукт във фракцията на С3 комплемента в структурите на гломерулите 2+ като диагностично значима както при флуоресцентна, така и при светлинно-оптична (в пропусната светлина) микроскопия ( С3-положителен вариант на MBPGN). Други варианти на интензитета на отлагане на реакционния продукт за имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (С3-отрицателен вариант на MBPGN) (2B). Препоръка 3.9. При липса на възможност за ултраструктурен анализ (електронна микроскопия), морфологичната диагноза трябва да се формулира въз основа на данните от светлинната микроскопия и имуноморфологията (2В). Препоръка Според данните от светлинната микроскопия и имуноморфологията трябва да се разграничат три варианта на MBPGN (2B): имуноглобулин- и С3-положителен MBPGN; С3 гломерулопатия; имуноглобулин- и С3-отрицателен MBPGN. Препоръка Терминът C3-гломерулопатия означава имуноглобулин-отрицателен и C3-положителен MBPGN, включително 2 форми на MBPGN, които с допълнителен ултраструктурен анализ могат да бъдат определени като: имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN тип I или III, или плътен депозит заболяване (1А). Коментар. Основните морфологични признаци при светлинната микроскопия са представени от пролиферацията на клетките и основното вещество на мезангиума и удебеляването на стените на капилярите (базалните мембрани), които често се подлагат на псевдо-разцепване с образуването на базални мембрани с двойна верига

7 7 (феноменът „трамвайна линия“). Механизмът на образуване на втората базална мембрана е свързан с интерпозицията (проникването) на процесите на мезангиоцитите в субендотелното пространство, където те, в сътрудничество с ендотелните клетки, произвеждат ново основно вещество на втората интракапилярна мембрана, разположена вътре. В допълнение към пролиферацията на резидентни клетки се отбелязва инфилтрация на гломерулите от неутрофили и макрофаги (ексудативен компонент на възпалителния отговор). Важно е да се отбележи, че тежестта на пролиферативните и ексудативните промени може да варира в зависимост от случая. Така че при някои наблюдения тези промени могат да бъдат фокални (т.е. някои от гломерулите могат да останат непокътнати). Смята се, че в този случай можем да говорим за началото на заболяването. В други наблюдения, отбелязани най-често, морфологичните промени са дифузни. Описани са и случаи на регресия на дифузни промени в фокални, например, когато се елиминира вторичната причина за гломерулопатия. В 10% от всички случаи на MBPGN половин луна може да бъде регистрирана в повече от 50% от гломерулите, като отражение на тежестта на активността на пролиферативно-ексудативната реакция. Като правило, в този случай клинично се отбелязва бързо прогресиращ нефритичен синдром (RPNS). Изразените пролиферативни промени в мезангиума много често водят до разделяне на гломерулните капилярни бримки на отделни снопчета (лобули), които придават на гломерулата лобуларна структура. Преди това такива промени бяха класифицирани като специална форма на лобуларен MBPGN. Днес гломерулната лобулация се счита за един от вариантите на хода на патологичния процес, отразяващ тежестта на пролиферативната реакция и вероятно свързан с продължителността на хода на MBPGN. При по-нататъшно прогресиране хиперклетъчните зони на мезангиума се заменят с матрикса и се развива гломерулна склероза. На този етап патоморфологичните промени могат да имитират нодуларна диабетна гломерулосклероза. Промените в кръвоносните съдове отразяват продължителността и тежестта на хода на артериалната хипертония. Морфологичните промени в тубулните и интерстициалните клетки обикновено са значително изразени, като правило те не корелират с гломерулни лезии, но са клинично свързани с бъбречна дисфункция. По-подробна характеристика на морфологичните изменения в MBPGN е възможна само с ултраструктурен анализ, който

8 8 позволява да се разграничат три типа MBPGN. При MBPGN тип I, електронната микроскопия разкрива субендотелни и мезангиални отлагания. При тип II MBPGN се забелязват интрамембранни електронно-плътни отлагания, които могат да придадат на мембраната вид на "сноп с колбаси"; присъстват и мезангиални отлагания. При тип III MBPGN, в допълнение към субендотелни, се регистрират субепителни (субподоцитни) отлагания (подтип Burkholder a), в някои случаи се образуват израстъци в близост до субепителни отлагания върху базалната мембрана (морфологичната картина наподобява мембранна нефропатия), съчетана с наличието от интрамембранозен тип MBH (както при IIH) Последните придават на lamina densa неравномерен вид (подтипове Strife a и Anders a). Подчертаваме, че при светлинната микроскопия няма типични морфологични признаци, които биха позволили да се предвиди диагнозата на един от трите типа MBPGN при електронна микроскопия. Освен това при BPD само в 25% от случаите светлинната микроскопия разкрива типични признаци на MBPGN (описани по-горе); в 44% се диагностицира мезангиално-пролиферативен гломерулонефрит, в 17% гломерулонефрит с полумесец, в 11% - остър ексудативно-пролиферативен гломерулонефрит, а в 3% от случаите морфологичните признаци не могат да бъдат класифицирани. Много изследователи също така отбелязват, че има много преходни типове в електронната микроскопия, което означава, че дори ултраструктурният анализ не гарантира окончателна диагноза. Ето защо съвременната класификация на MBPGN се основава на информация за имунопатогенезата, за която може да се съди от данните от имуноморфологията (имунохистохимията) на срезове от проби от бъбречна биопсия. На базата на анализа на отлагания (отлагания) в пробата от бъбречна биопсия на имуноглобулини и фракции на комплемента се изолират имуноглобулин-положителен и имуноглобулин-отрицателен MBPGN (фиг. 1). Наличието на имуноглобулини и фракцията на С3-комплемента показва имунокомплексен вариант на MBPGN, който се характеризира с активиране на системата на комплемента по класическия път. В резултат на това освен глобулините и С3-фракцията на комплемента в бъбречната биопсия се разкриват фракции на комплемента C1q, C2, C4, характерни за класическия път на активиране на комплемента. С имуноглобулин-отрицателен MBPGN, разкриващ положителна реакция към фракцията на С3-комплемента при отсъствие на фракции

9 9 C1 q, C 2, C 4 ще покаже активирането на комплемента по алтернативен път. Вече въз основа на тези данни е възможно да се формулира предварителна диагноза на С3-положителна гломерулопатия или С3-гломерулопатия, която след това може да се уточни с помощта на електронна микроскопия като C3-MBPGN тип I или III или заболяване на плътни отлагания (фиг. . 1).

10 10 Предвид факта, че при BPD светлооптичната морфологична картина може да не включва признаци, характерни за MBPGN (виж по-горе), диагнозата C3 гломерулопатия се допуска, но още веднъж подчертаваме, че не трябва да има отлагания на имуноглобулини, C1g и С4 комплемент фракции, а интензивността на отлагането на реакционния продукт върху С3-комплемента фракция трябва да бъде най-малко 2+. Липсата на имуноглобулини в имуноморфологичното изследване и отрицателната реакция към С3-фракцията на комплемента (по-малко от 2+) ще направят възможно диагностицирането на С3-отрицателна гломерулопатия. Раздел 4. Клинико-патогенетична и лабораторна диагностика на MBPGN Препоръка 4.1. Терминът идиопатичен MBPGN трябва да означава имуноглобулин- и С3-комплемент-положителен вариант на MBPGN тип I или III с неизвестна етиология (1A). Препоръка 4.2. Имуноглобулин-отрицателен, С3-положителен MBPGN тип I или III и заболяване с плътни депозити са причинени от наследствени или придобити нарушения в системата на алтернативния път на активиране на комплемента (1A). Препоръка 4.3. Клиничната и патологична диагностика на различни варианти на MBPGN трябва да включва определяне на общото ниво на серумния комплемент (CH 50), както и на неговите фракции в кръвния серум: C3 и C4 (1A). Препоръка 4.4. Нормалното ниво на фракцията на С4 комплемента показва алтернативен път за активиране на комплемента (имуноглобулин-отрицателен, С3-положителен MBPGN), докато намаляването на неговата концентрация показва класическия път на активиране на комплемента (имуноглобулин-положителен, С3-положителен MBPGN). И в двата случая общото ниво на серумния комплемент (CH 50) и неговата С3 фракция (1A) е намалено. Препоръка 4.5. За по-пълна преценка за патогенезата на имуноглобулин-отрицателен, С3-положителен MBPGN от тип I или III и заболяване на плътни отлагания, е необходимо да се определи титърът на C3-нефритния фактор в кръвния серум, да се изследва нивото на регулаторни протеини от алтернативния път на активиране на комплемента: фактори H, I, B, properdin (1A). Препоръка 4.6. Имуноглобулин- и С3-отрицателния MBPGN трябва да се разглежда като репаративна фаза на възпалителния процес, причинен от първично увреждане на ендотелните клетки (Таблица 4) (2B). Препоръка 4.7. При имуноглобулин и C3-отрицателен MBPGN концентрацията на общото ниво на комплемента в кръвния серум (CH 50) и неговите фракции (C3, C4) не се променя (1A). Коментар Имуноглобулин и положителен вариант на комплемента на MBPGN тип I и III (фиг. 1), като правило, има вторичен характер и се свързва с хронична антигенемия, циркулация на автоимунни комплекси в кръвта или с отлагане на моноклонални имуноглобулини в гломерулите. В относително редки случаи, когато не е възможно да се установи причината за хронична антигенемия, да се потвърди

11 11 наличието на плазмоклетъчна дискразия или автоимунен процес се допуска диагностика на идиопатична форма на МБПГН тип I или III. Хроничната антигенемия обикновено се причинява от торпидни вирусни, бактериални, протозойни и други инфекции (Таблица 3). Патогенезата на имуноглобулин-позитивните MBPGN тип I и III има общи черти. Имунни комплекси, образувани в кръвообращението или in situ, поради хронична антигенемия (инфекция), или циркулиращи имунни комплекси по време на автоимунни процеси (SLE, синдром на Sjögren, смесена криоглобулинемия и др.), или имунни комплекси, образувани по време на парапротеинемия (монопафопатия, гамма). заболявания) се отлагат в гломерулите мезангиално (за големи размери), субендотелиално (за средни размери) или субепително (за малки размери). Таблица 3. Вторични причини за имуноглобулин- и С3-положителен MBPGN A. Инфекции вирусен хепатит B, C вирус на човешка имунна недостатъчност бактериален инфекциозен ендокардит абсцес септицемия инфектиран вентрикулоатриален и вентрикулоперитонеален шънтове протозойни протозойни малария B, малария, малария, шистозо, милария, шистозо, малария B. заболявания лимфом лимфоцитна левкемия MGUS * миелом макроглобулинемия Waldenstrom G. образуването на C3-конвертаза по класическия път (C4bC2a), който разделя C3-фракцията на C3a и C3b субфракции, последвано от образуването на класическия път на C5-конвертазата на активиране на комплемента (C4bC2aC3b) ... C5-конвертаза, действаща върху фракцията на C5-комплемента, води до образуването на субфракции C5a и C5b, последните

12 12 в крайна сметка води до образуването на мембранно атакуващ комплекс (MAC) (C5b-9). Субфракциите на комплемента С3а и С5а, действащи хемотактично, предизвикват приток на макрофаги и неутрофили от циркулиращата кръв към мястото на имунните комплекси, които поради провъзпалителни цитокини и протеолитични ензими предизвикват образуването на ексудативно-възпалителна реакция в гломерула. Резидентните клетки на гломерула (ендотелиоцити, мезангиоцити), в отговор на увреждане от провъзпалителни цитокини и цитопатичния ефект на MAC (C5b-9), реагират с пролиферация, синтез на основното вещество (базални мембрани, мезангиален матрикс) и производство на растежни фактори (трансформиращ растежен фактор β1, растеж на тромбоцитния фактор). В крайна сметка се формират морфологични признаци под формата на удвояване на базалните мембрани, пролиферация на мезангиоцити и мезангиален матрикс с гломерулна лобулизация и образуване на зони на склероза (гломерули и тубулоинтерстициуми). Имайте предвид, че вторичният MBPGN при HCV инфекция (вирус на хепатит С - вирус на хепатит С) може да има двойна патогенеза. В някои случаи може да е свързано с образуването на имунни комплекси към антигените на вируса на хепатит С, депозирани първоначално в гломерула (т.е. образуван in situ), в други случаи говорим за циркулиращи имунни комплекси от смесени криоглобулини (криоглобулинемия тип II). Смесените криоглобулини (тип II) при HCV инфекция са имунни комплекси, които се утаяват в студа, състоящи се от IgMκ-ревматоиден фактор, поликлонален IgG и РНК на вируса на хепатит C. Основната причина за образуването на криоглобулин е образуването на клон от В-клетки в тялото (черен дроб, лимфни възли) под въздействието на вируса на хепатит С, който синтезира моноклонален IgMκ (ревматоиден фактор). Наличието на смесена криоглобулинемия, свързана с HCV инфекция, се счита от някои автори като субклинична форма на лимфом. Трансплантационната гломерулопатия заема специално място сред имуноглобулин-позитивните варианти на MBPGN. Дълго време патоморфологичните промени в трансплантирания бъбрек се разглеждат от гледна точка на механизмите на хронично отхвърляне на присадката (хронична трансплантационна нефропатия). Понастоящем са натрупани научни данни, които позволяват да се разграничи трансплантационната гломерулопатия в независима клинична и морфологична нозологична единица с имунна патогенеза. Трансплантационна гломерулопатия представлява

13 13 представлява първоначалното увреждане на ендотелните клетки от автоантитела срещу HLA-II клас антигени, които присъстват върху външната клетъчна мембрана на ендотелните клетки. В острата фаза се развива т. нар. гломерулит, характеризиращ се с увреждане на гломерулните капиляри, мононуклеарните клетки и неутрофилите, мигриращи от циркулиращата кръв. Острата, ексудативна реакция в гломерула (гломерулит) се заменя с репаративна фаза, в която настъпва пролиферация и разширяване на мезангиалния матрикс, развива се дублиране на базалните мембрани и морфологичната картина при светлинна микроскопия става подобна на имуноглобулин-позитивната MBPGN. При имунофлуоресценция се записва отлагането на фракция на комплемента C4d по капилярните бримки на гломерула, продукт на активиране на комплемента по класическия път, но дори липсата на C4d отлагания няма да противоречи на диагнозата за трансплантационна гломерулопатия. Етиологията на имуноглобулин-отрицателния, С3-положителен гломерулонефрит, наречен С3 гломерулопатия, се обяснява с дисрегулация на алтернативния път на активиране на комплемента и нарушаване на терминалния стадий на образуване на MAC (C5b-9). Нарушаването на нормалната физиология на алтернативния път на активиране на комплемента може да бъде причинено или от мутация в гените на различни фактори на системата на комплемента, или да бъде придобито в природата. В последния случай в организма се образуват автоантитела към регулаторните фактори на активиране на комплемента по алтернативен път. Химичната структура на отлаганията при C3 гломерулопатия не е окончателно установена, но е установено, че те се състоят от гликозоаминогликани с включвания на C3b фракцията на комплемента, продуктите от разграждането му (ic3b, C3dg, C3c) и MAC компоненти (C5b- 9). За разлика от класическия път на активиране на комплемента, когато реакции от каскаден тип се задействат от имунни комплекси, алтернативният път обикновено се характеризира с постоянна, устойчива активност с ниска степен, състояща се в образуването на малки количества от фракцията C3b поради спонтанна хидролиза на тиоетерната връзка на С3 протеина. Фракцията на комплемента C3b, генерирана в малки количества, след това се свързва с мембраните на различни клетки, включително мембраните на патогенни микроорганизми, което е физиологичният смисъл на тази реакция. За да се предотврати преминаването на тази спонтанна активност в неконтролирана реакция (каскада), тялото разполага с цяла система от регулаторни фактори (протеини), действащи на различни нива.

14 14 каскадна реакция, особено с образуването на С3- и С5-конвертази. Фактор "H" (CFH) насърчава разграждането на спонтанно образуваната C3-конвертаза на алтернативния път (C3bBb) и заедно с фактор "I" (CFH) (за който CFH е кофактор) водят до инактивиране на C3b субфракция. Група протеини (от 1 до 5), подобни на фактор „H“ (CFHR 1-5 complement factor H, свързани протеини) също участват в регулирането на системата за активиране на комплемента чрез алтернативен път в циркулиращата кръв (регулатори на „течна фаза“). Тяхната функция не е напълно разбрана. Смята се, че CFHR1 инхибира действието на MAC, а механизмът на действие на CFHR5 е подобен на регулаторната активност на фактор "H". Причината за образуването на C3-положителен MBPGN, включително BPD, може да са мутации в гена на фактор "H". Моногенната мутация CFHR5, наследена по автозомно доминантен начин, е причината за ендемична кипърска нефропатия, която е С3-положителен MBPGN тип I или III. Трябва да се отбележи, че факторите "H" и CFHR5, действащи в кръвната плазма, също имат тропизъм за извънклетъчните мембрани, където запазват своята инактивираща активност по отношение на мембранно-свързаната субфракция C3b на комплемента. Този факт предполага няколко обстоятелства, които са важни за разбирането на патогенезата на С3-положителната гломерулопатия. Известно е, че патогенезата на атипичния хемолитично-уремичен синдром (agus) може да бъде свързана и с генетични мутации на регулаторния фактор "H". Въпреки това, при това заболяване дисрегулацията на алтернативния път на активиране на комплемента се случва главно на повърхността на клетъчните мембрани на ендотелиоцитите, без да се засяга системата за активиране на комплемента в циркулиращата кръв. Следователно, въпреки че в редки случаи е възможно първоначалното образуване на С3-положителна гломерулопатия с a-hus, най-типичният сценарий на патологичния процес в него е първоначалното увреждане на ендотелните клетки с образуване на микротромбоза на капилярите на гломерулите и едва след известно време, когато се активират репаративни (пролиферативни) процеси, като реакцията на резидентни клетки на гломерула към ендотелни увреждания, започва да се формира морфологичната картина на MBPGN (С3-отрицателна и без отлагания на електронно-плътни отлагания). CFHR5 има афинитет към гликозаминогликани и следователно, когато генът на този фактор е мутирал (кипърска нефропатия), настъпва първичното активиране на алтернативния път на комплемента върху базалната мембрана на гломерулата. В резултат на това, С3-положителен MBPGN със субендотелен и/или

15 15 субепителни електронно-плътни отлагания (тип I или III). Инхибиторният ефект на факторите "H" и CFHR5 срещу C3b върху повърхността на гломерулната базална мембрана, формира физиологичната "защита" на бъбреците от имунокомплексен гломерулонефрит и обяснява онези редки случаи на имуноглобулин-положителен MBPGN (т.е. имунокомплекс), при които генни мутации се откриват фактор "Н". В литературата са описани и мутации в гените на основните протеини на системата на комплемента. По този начин, при хетерозиготна мутация на С3 протеина, както мутантният С3 протеин, така и естественият алел, синтезиран от генома, който не участва в мутацията, присъстват в кръвната плазма. В резултат на спонтанна хидролиза на мутантния С3 протеин се образува С3 конвертаза, която е устойчива на действието на фактор "Н", който разцепва синтезирания от нормалния ген С3 протеин, в резултат на което продуктите на разграждането на С3 фракция от комплемента се образува в излишък, което предизвиква каскадна реакция на активиране на комплемента по алтернативен път. Подобен механизъм може да лежи в основата на гломерулния отговор под формата на образуване на BPD. Генетичният полиморфизъм на факторите на системата на комплемента, водещ до промяна в структурата на протеините и до нарушаване на тяхната функция, също може да играе важна роля в патогенезата на С3-положителната гломерулопатия. Трябва да се подчертае, че системата на комплемента има многоетапна система за регулиране и следователно не всяка генетична мутация или генен полиморфизъм се реализира клинично. В повечето случаи е необходимо комбинирано действие на фактори на околната среда за формирането на генетично програмиран фенотип. Тези провокиращи фактори на първо място трябва да включват инфекции и евентуално други причини (начин на живот, хранене, хронична интоксикация, съпътстващи заболявания и др.). Това може да се потвърди от случаи на макрохематурия на синфарингит при MBPGN, добре познати на клинициста. Причината за придобитите нарушения в регулаторната система на алтернативния път на активиране на комплемента е образуването в организма на автоантитела към регулаторни протеини (фактори Н, В и др.) или към основните фракции на комплемента. Най-известният и проучен е C3-нефритичен фактор (C3NeF), който е автоантитело (IgG) срещу C3-конвертаза (C3bBb) на алтернативен път за активиране на комплемента. Прикрепването на автоантитело към С3-конвертаза го прави по-устойчив на действие

16 16 регулаторни протеини (CFH, фактор I, CFHR 1-5), което удължава времето на циркулацията му в кръвта. Резултатът от нерегулираната активност на С3-конвертазата е активирането на комплемента с постепенно изчерпване на пула от С3-фракция и намаляване на концентрацията му в кръвната плазма. C3NeF се открива при 86% от пациентите с BPD и при 49% от пациентите с C3-положителен гломерулонефрит, но не всички пациенти комбинират това с намаляване на фракцията на C3-комплемента, което показва наличието на други регулаторни механизми в тялото, които противодейства на C3NeF. Дисрегулацията на алтернативния път на активиране на комплемента при BPD е свързана с две състояния, често свързани с това заболяване. Първият е представен от придобита частична липодистрофия, клинично характеризираща се с постепенна (в продължение на много години) симетрична загуба на подкожна мастна тъкан в "цефалокаудална" посока, започвайки от лицето, шията, ръцете, гърдите. В крайния етап може да бъде засегната подкожната мастна тъкан на долните крайници. Смята се, че C3NeF предизвиква активирането на комплемента върху клетъчната повърхност на адипоцитите, което води до тяхната смърт чрез апоптоза. Второто състояние се характеризира с образуването на белезникаво-жълти "друзи" (плаки) в пигментната мембрана на ретината. Визуалната картина на очното дъно и клиничното протичане са подобни на възрастовата макулна дегенерация на ретината. Смята се, че водещият патогенетичен механизъм на този процес е нарушение на локалната регулаторна активност на фактор "Н". Електронната микроскопия на аутопсионния материал (ретина) разкрива електронно-плътни отлагания по протежение на базалните мембрани на капилярите на ретината. Поради хороидалната неоваскуларизация, която се развива с течение на времето, има постепенна загуба на зрението. Остава неясна причината за това, че в един случай на С3-положителна гломерулопатия се формира морфологична картина на MBPGN тип I или III, а в друг случай на BPD. Очевидно са важни хетерогенността на генетичните мутации, първоначалната локализация на процеса и степента на активиране на системата на комплемента. Активирането на алтернативния комплементен път, както бе споменато по-горе, може да бъде включено и в случаи на първичен имунокомплексен механизъм на увреждане, особено когато основният патологичен процес е придружен от генетичен полиморфизъм на гените на регулаторните протеини (CFH, CFI). С моноклонални гамапатии, с

17 17 от които обикновено се образува имуноглобулин-положителен MBPGN (който се характеризира с класическия път на активиране на комплемента), наскоро беше открит различен път на патогенеза. Оказа се, че моноклоналният имуноглобулин може да действа като антитяло срещу фактор Н и други регулаторни протеини, което води до дисрегулация на алтернативния комплементен път и до образуване на С3-положителна гломерулопатия. Етиологията на имуноглобулин- и С3-отрицателния MBPGN е първичната лезия на ендотелиоцитите (тромботична микроангиопатия, синдром на злокачествена хипертония и др.), последвана от репаративна фаза под формата на пролиферативни промени в гломерула, идентифицирани от светлина оптически като MBPGN. Електронната микроскопия в тези случаи не разкрива електронно-плътни отлагания и следователно не е възможно да се установи вида на MBPGN (фиг. 1, табл. 4). Таблица 4 Причини за имуноглобулин и С3-комплемент отрицателен MBPGN тромботична тромбоцитопенична пурпура атипичен HUS, свързан с нарушения в системата за регулиране на комплемента антифосфолипиден синдром лекарство тромботични микроангиопатии нефропатия след костномозъчна трансплантация на клетки на костен мозък, нефгло-негативна клетка, трансплантация на нефтогенна мозъчна тъкан, нефрогогенна 3-негативна трансплантация на 1 при повечето заболявания, изброени в табл. 4, се свежда до увреждане на ендотелните клетки в острата фаза, което се проявява с тяхното подуване, развива се мезангиолиза, образуват се фибринови тромби в капилярите на гломерулите. Острата фаза на увреждане се заменя с репаративна фаза, характеризираща се с отговора на резидентните клетки на гломерула. Наблюдава се увеличение на мезангиалния матрикс и пролиферация на мезангиални клетки, има двуконтурни базални мембрани на капилярите, т.е. формира се морфологичната картина на MBPGN.

18 18 В редки случаи на генетична аномалия на дефицит на α-1-антитрипсин, мутантният протеин Z се синтезира в черния дроб, който попада в гломерулите с циркулираща кръв, полимиризира и се отлага субендотелиално. Отлаганията на Z-протеин са причина за отговора на резидентните клетки на гломерула, което в крайния етап води до формиране на морфологична картина на MBPGN при светлинна микроскопия. Диагнозата може да бъде изяснена чрез имунофлуоресценция, като се използват специфични антисеруми към Z-протеина. Раздел 5. Лечение на идиопатичен MBPGN Препоръка 5.1. При определяне на естеството на патогенетичната терапия на идиопатична MBPGN е необходимо да се вземе предвид водещият клиничен синдром и данните от морфологичното изследване на проби от бъбречна биопсия (NG). Препоръка 5.2. Имуносупресивната терапия за идиопатичен MBPGN е показана само в случаи с нефротичен синдром, с бавно прогресиращ, но стабилен спад на бъбречната функция, въпреки продължаващата нефропротективна терапия, или с бързо прогресиращ нефритичен синдром (2D). Препоръка 5.3. Най-оптималният режим на имуносупресивна терапия за идипатичен MBPGN при нефротичен синдром или с бавно прогресиращо намаляване на бъбречната функция е употребата на циклофосфамид (2-2,5 mg / kg / ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g / ден) в комбинация с преднизолон (40 mg / ден) по редуваща се схема. Продължителността на терапията трябва да бъде най-малко 6 месеца (2D). Препоръка 5.4. При идиопатичен MBPGN с бързо прогресиращ нефритен синдром е показана плазмафереза (3 литра плазма на сесия 3 пъти седмично), пулсова терапия с метилпреднизолон (0,5-1,0 g / ден в продължение на 3 дни) и след това поддържаща имуносупресивна терапия по схемата ( виж препоръка 5.3) (2D). Коментар Понастоящем няма единна гледна точка по отношение на тактиката за лечение на имуноглобулин-позитивна идиопатична MBPGN. При вземане на решение за естеството на патогенетичната терапия на идиопатична MBPGN е необходимо да се вземе предвид клиничният вариант на хода на заболяването (водещият клиничен синдром) и данните от морфологичното изследване на бъбречните биопсии. Ако клиничната картина е доминирана от изолиран уринарен синдром (IMS) или синдром на рецидивираща макрохематурия, те се ограничават до ренопротективна терапия (ACE инхибитори, AT 1 антагонисти, статини, диета) и се стремят към пълно нормализиране на кръвното налягане (не по-високо от 130). /80 mm Hg). Ако пациентът има субнефротична протеинурия (по-малко от 3,5 g / ден) и намаляване на бъбречната функция до нивото на CKD 3-4 супени лъжици. , докато морфологично изследване

19 19 се открива изразена тубуло-интерстициална склероза, след което могат да се предписват допълнително аспирин (975 mg / ден) и дипиридамол (325 mg / ден) (няма доказателствена база за ефективността на такава терапия). В случаи на нефротичен синдром и прогресивно влошаване на бъбречната функция се използва комбинация от циклофосфамид (2-2,5 mg / kg на ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g / ден) в комбинация с ниски дози преднизолон (40 mg / ден). ден) по-добре при редуваща се схема за 6 месеца (препоръка на KDIGO). При LPS с наличие на полумесеци в повече от 50% от гломерулите се препоръчва плазмафереза, пулсова терапия с метилпреднизолон, последвана от перорално приложение на циклофосфамид в комбинация с преднизолон (виж схемата по-горе). Подчертаваме, че при всички клинични варианти на протичането на MBPGN винаги се извършват мерки за ренопротекция. Раздел 6. Лечение на вторични MBPGN Препоръка 6.1. При вторичните форми на MBPGN основното направление в лечението е терапията на основното заболяване (таблици 3, 4) (1А). Препоръка 6.2. Използването на имуносупресия при вторични форми на MBPGN е разрешено само в случаите с бързо прогресиращ нефритен синдром (2B). Коментар. При имуноглобулин-положителен MBPGN на първо място е необходимо да се установи или изключи вторичната причина за заболяването (Таблици 3, 4). При вторичните форми на MBPGN основното условие е лечението на основното заболяване. Това важи особено за инфекциите. С HCV, свързан с MBPGN с ХБН 1 и 2 с.л. независимо от патогенезата (некриоглобулинемични или криоглобулинемични варианти), първата линия на терапия е използването на пегилиран интерферон алфа и рибавирин в обичайни дози, като се вземе предвид генотипа на вируса. С CKD 3, 4 и 5 с.л. (независимо от диализната терапия) се препоръчва: пегилиран интерферон алфа 2a: 135 mcg подкожно веднъж седмично или интерферон алфа 2b: 1 mcg/kg подкожно веднъж седмично. Според последните насоки на KDIGO рибавирин трябва да се използва с повишено внимание при GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 лимфоцити, произвеждащи криоглобулини (375 mg / m 2 веднъж седмично в продължение на 4 седмици). Таблица 5. Лечение на инфекция с вирусен хепатит С в съответствие с етапите на ХБН (KDIGO) Етап на ХБН Интерферон a Рибавирин b 1 и 2 Пегилиран IFNα-2a: 180 μg s/c седмично Пегилиран IFN-α -2b: 1,5 mcg/ kg s / c седмично mg / ден, разделени на две дози 3 и 4 Pegylated IFNα -2a: 135 mcg sc седмично Pegylated IFNα -2b: 1 mcg / kg sc седмично * 5 Pegylated IFNα -2a: 135 mcg sc седмично Pegylated IFNα : 1 μg / kg s / c седмично * rskf изчислена скорост на гломерулна филтрация, IFN - интерферон; n / a подкожно. a Пациенти с генотип 1 и 4 трябва да получат IFN терапия в рамките на 48 седмици, ако се постигне ранен вирусен/вирусологичен отговор в рамките на 12 седмици (намаляване на вирусния титър> 2 log). Генотипи 2 и 3 трябва да получават терапия в продължение на 24 седмици b Пациентите с генотип 2 и 3 трябва да получават 800 mg / ден в етапи 1 и 2 на ХБН. Инфектираните пациенти с генотип 1 и 4 трябва да получават mg / ден в етапи 1 и 2 -5 на ХБН, ако страничните ефекти са минимални и могат да бъдат коригирани. С клирънс (креатинин)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 местни фактори). Ако причината за C3-положителната гломерулопатия са автоантитела срещу C3-конвертаза (C3NeF), регулаторни фактори H, I и т.н., тогава е препоръчително да започнете лечението с плазмафереза (в режим на плазмен обмен и с използване на заместващ разтвор под формата на донорска плазма и албумин). Освен това, като правило, са показани глюкокортикоиди или ритуксимаб (блокиране на производството на автоантитела). Напоследък се появиха проучвания за високата ефективност на екулизумаб при генетични варианти на С3-положителна гломерулопатия, която е моноклонално антитяло към фракцията на С5-комплемента (блокира образуването на MAC). Както знаете, екулизумаб първоначално е бил предложен за лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия и атипичен HUS. При други патогенетични варианти на С3-отрицателна гломерулопатия, тактиката на терапията зависи и се определя от основното заболяване. Раздел 7. Прогноза MBPGN Препоръка 7.1. При определяне на прогнозата на MBPGN е необходимо да се вземат предвид клинични, лабораторни и морфологични фактори (Таблица 6) (2C). Коментар Трудно е да се определи точно прогнозата за развитие на MBPGN, тъй като през последните години представите за патогенезата на заболяването са се променили, което прави невъзможно използването на "исторически контрол". 10-годишната бъбречна преживяемост за имуноглобулин-положителен MBPGN изглежда е 50-60% и зависи от много фактори (Таблица 6), основният от които е образуването на полумесеци в повече от 50% от гломерулите. При С3 гломерулопатия 10-годишната бъбречна преживяемост е 30-50% (при генетични варианти е по-ниска). Честотата на рецидивиращия гломерулонефрит в присадката с имуноглобулин-положителен MBPGN варира от 18-50% (HLA хаплотип B8DR3 е прогнозно неблагоприятен предиктор). Преживяемостта на присадката може да се подобри чрез добавяне на циклофосфамид към имуносупресивната терапия. При BPD честотата на рецидивиращия гломерулонефрит варира от 67 до 100%. Ако причината за BPD е генна мутация на фактор H, са показани плазмафереза и инфузия на прясно замразена плазма преди и след бъбречна трансплантация.

22 22 Табл. 6. Предиктори за лоша прогноза по отношение на бъбречната преживяемост при имуноглобулин-положителен MBPGN Клиничен мъжки пол нефротичен синдром артериална хипертония макрохематурия отсъствие на спонтанна или медикаментозно индуцирана клинична ремисия по време на хода на заболяването Лабораторно ниско ниво на Hb повишаване/или намаляване на креатинина в GFR в началото на заболяването базалните дифузни морфологични мембрани в сравнение с фокално-сегментния полумесец в повече от 20% от гломерулите изразена мезангиална пролиферация (лобуларен вариант) мезангиални отлагания и склероза изразени тубуло-интерстициални промени Литература 1, Dobronravov VA. Дунаева Н.В Увреждане на бъбреците и хроничен вирусен хепатит С // Нефрология; v. 12, 4, с Laura Sh., Fremu-Bachi V. Атипичен хемолитично-уремичен синдром // Нефрология; т. 16, 2, с Фери С. Смесена криоглобулинемия // Нефрология; v. 14, 1, с Appel G.B. Мембранопролиферативен гломерулонефрит - механизми и лечение // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 гломерулопатия: какво има в името? // Kidney Int. 2012 г.; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Патогенеза на С3 гломерулопатии и прекласификация на MPGN // Nat. Rev. Нефрол. 2012 г.; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Екулисумаб за болест на плътните депозити и С3 гломерулонефрит // Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2012 г.; 7:

23 23 8. KDIGO Насоки за клинична практика за гломерулонефрит // Kidney Int. Доп. 2012 г.; 2 (2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Идиопатичен мембранопролиферативен гломерулонефрит: съществува ли? // Nephrol Dial Transpant. 2012 г.; 27 (12): Fregonese L., Stolk J. Наследствен алфа-1-антитрипсин дефицит и неговите клинични последствия // Orphanet J. Редки заболявания. 2008 г.; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Към работна дефиниция на С3 гломерулопатия чрез имунофлуоресценция // Kidney Int 2013; 25 септември 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Хепатит C и бъбречно заболяване: епидемиология, диагноза, патогенеза и терапия // Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Комплемент и гломерулна болест: нови прозрения // Curr Opin. Нефрол Хипертензи. 2011 г.; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 гломерулопатия: консенсусен доклад // Kidney Int 2013, 30 октомври 15. Sethi S., Fervenza F.C. Мемранопролиферативен гломерулонефрит нов поглед към старо образувание // N. Engl. J. Med. 2012 г.; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Натрупаните и генетични аномалии на комплемента играят критична роля при болестта на плътните депозити и други С3 гломерулопатии // Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Болест на плътните отлагания // Mol. Имунол. 2011 г.; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Избиране на трансплантационна гломерулопатия от CAN: доказателства от клинико-патологична оценка // BMC Nephrology 2012; 13: 128

Санкт Петербург 18 април 2017 г. E.V. Захарова Глава 2: основни принципи на лечение на гломерулни заболявания Бъбречна биопсия Бъбречната биопсия е абсолютно необходима за диагнозата Тя ви позволява да определите

Ендотелиална дисфункция при гломерулонефрит Глава 2 ЛЕЗИЯ НА БЪБРЕЧНАТА СТРУКТУРА ПРИ МЕЗАНГИАЛЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Мезангиопролиферативният GN (MPGN) е най-честата морфологична форма на хронична

Лечение на HCV-асоцииран криоглобулинемичен васкулит - ритуксимаб или антивирусни лекарства? Игнатова Т.М., Козловская Л.В., Милованова С.Ю., Чернова О.А. Първа Московска държавен медицински университет клиника Сеченов

ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНИ БЕЛОДРОБНО БОЛЕСТИ В. А. Войнов, М. М. Илкович, К. С. Карчевски, О. В. Исаулов, Л. Н. Новикова, О. П. Баранова, О. Е. Бакланова Научно-изследователски институт по пулмология, Св. И. П. Павлова

Синдром на Гудпасчър, алгоритми за лабораторна диагностика. Юбилейен XX форум "Национални дни на лабораторната медицина на Русия - 2016" Москва, 14-16 септември 2016 г. Моруга Р. А., д.м. Казаков С.П. Синдром

Анотация към работната програма на дисциплината (модул) „ПЪРВИЧНИ БОЛЕСТИ НА БЪБРЕКИТЕ” 1. Цел и задачи на дисциплината (модул). Цел на модула: Усвояване на методите за диагностика и принципите на лечение на първичните

Автоимунен хепатит прогресивно хепатоцелуларно възпаление с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличието на перипортален хепатит хипергамаглобулинемия на хепато-асоциирани серумни автоантитела

В Леончик КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯТА КАТО ЕКСТРЕПЕТАЛНА ПРОЯВКА НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ С Научен съветник, канд. пчелен мед. науки, ст.н.с. S.P. Lukashik Отделение по инфекциозни болести, Беларуска държава

Опит от анти-β-клетъчна терапия за мембранна нефропатия Бирюкова Л.С., Столяревич Е.С., Артюхина Л.Ю., Фролова Н.Ф., Томилина Н.А. Отделение по нефрология, FDPO MGMSU А.И. Евдокимова Санкт Петербург, 2016 Мембранна

Лабораторна диагностика на ревматологични и системни заболявания С наближаването на пролетта ревматологичните заболявания се обострят при много хора. Около 12,5 души се обръщат към лекари за това всяка година.

ДИРЕКЦИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ НА ГР. МОСКВА Клиничен алгоритъм за диагностика и лечение на ХБН Материали за обучение на лекари от първичната медицинска помощ 20160919_Клиничен алгоритъм за ХБН v2.indd 1 16.11.16 12:47 Предложено

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Определение. Генетично детерминирани имунно-медиирани бъбречни заболявания с първично увреждане на гломерулния апарат и последващо включване на всички структури в патологичния процес

БОЛЕСТИ НА БЪБРЕКИТЕ (ЧАСТ 1). ПЪРВИЧНИ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ (остър постинфекциозен гломерулонефрит, бързопрогресиращ гломерулонефрит, мембранопролиферативен гломерулонефрит, мезенхипролонефрит

Проект на работна група RUSSCO по поддържаща терапия: индивидуализиране на поддържащата терапия (корекция на анемия, неутропения и предписване на остеомодифициращи средства) ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Страница 1 от 4 Изпитни въпроси по специалност R009 "Нефрология, включително детска" 1. Структурата на бъбречната тъкан е нормална. Структурна и функционална единица на бъбрека. Дефекти на развитие и формиране

A.V. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Румянцев, И.Г. Каюков ОСТРО УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕК Медицинска информационна агенция Москва 2015 UDC 616.61-036.11 BBK 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Остро увреждане на бъбреците

МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРИ Първи заместник-министър Д.Л. Пиневич 22.03.2013 г. Регистрация 233-1212 АЛГОРИТЪМ ЗА ОТКРИВАНЕ И ВЕДЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ

Представяне на грануломатоза на Вегенер >>> Представяне на грануломатоза на Вегенер Представяне на грануломатоза на Вегенер Едностранното откриване на сенки от малки възли често може да се тълкува погрешно като рак на белия дроб.

МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРИ Първи заместник-министър Д.Л. Пиневич 16.02.2012 г. Регистрация 133-1211 МЕТОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪЗПАЛИТЕЛЕН СИНДРОМ НА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИМУНИТЕТА

Лупус нефрит Лупус нефрит (LN) е бъбречно увреждане, свързано със системен лупус еритематозус (SLE). VL - най-тежкият висцерит при СЛЕ, често определящ прогнозата на заболяването, се среща при 50-70% от пациентите,

Https://doi.org/10.17116/terarhh201789669-77 Екип от автори, 2017 Промени в системата на комплемента при мембранопролиферативен гломерулонефрит V.A. Юрова 1, Л.А. БОБРОВА 1, Н.Л. КОЗЛОВСКАЯ 1, Ю.В. КОРОТЧАЕВА

Анализ на статистически отчетен формуляр 61 „Информация за контингентите на ХИВ-инфектирани пациенти“ във Федералния окръг Волга за 2014 г. Въз основа на данните от годишния статистически формуляр 61 „Информация за контингентите на ХИВ-инфектирани пациенти“

Анемичен синдром при хемобластоза A.V. Колганов 2006. Анемичен синдром при хемобластоза. Анемичният синдром при хемобластоза е естествено явление и проява на основното заболяване.

КЛИНИЧНИ И МОРФОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МНОЖЕСТЕН МИЕЛОМ (ИЗУЧВАНЕ НА МИЕЛОФИБРОЗА) ПРИ ДЕБЮТ И РЕЦИДИНГ НА ЗАБОЛЯВАНЕ ГБУЗ НСО "Държавна Новосибирска регионална клинична болница", Научно-изследователски институт по регионален

1.2.4. Имунофенотипна диагностика на хронични лимфопролиферативни заболявания. Хроничните лимфопролиферативни заболявания (ХЛББ) обединяват цяла група от биологично различни тумори, възможността

Лупусен нефрит. Съвременна класификация и подходи към лечението на S.N. Мамаев Катедра по болнична терапия 1 Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Дагестанска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация" МАХАЧКАЛА 2014 Системно

1. Целта на изучаването на дисциплината е: Целта на изучаването на дисциплината „Заболявания, свързани с нарушения в имунната система в практиката на амбулаторен лекар“ е изучаване на общи закономерности.

Индивидуален избор на лекарство за лечение на хипертония при пациенти с бъбречно заболяване Давидова Ирина Владимировна доцент на катедрата по кардиология, Национална медицинска академия за следдипломно образование P.L. Shupik Връзката между артериалната хипертония и патологията

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Приложение 8 към Допълнителното тарифно споразумение от 27 ноември 2018 г. Приложение 6 към Тарифен договор от 01.09.2018г.

Приложение 7 към Допълнителното тарифно споразумение от 24.05.2018г. към Тарифен договор от 09.01.2018 г. 71 Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи n

FGBOU В RNIMU им. Н.И. Пирогов Катедра Факултетна терапия. А.И. Нестерова ръководител. Катедра: д.м.н., проф. Н. Шостак "Рядък случай на неспецифичен аортоартериит Такаясу, дебютиран с гломерулонефрит"

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ B Като се вземат предвид последните практически препоръки (указания) на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) и Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания (AASLD),

Диагностика на HCV Денис Годлевски Баку, декември 2014 г. Видове диагностика Лабораторна експресна диагностика Теми Антитела / Неструктурни протеини Полимеразна верижна реакция (PCR) Генотипиране Фибросканиране

МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРИ първия заместник-министър Р.А. Частно 10 април 2009 г. Регистрация 195-1208 АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ

ОСОБЕНОСТИ НА АНЕМИЧНИЯ СИНДРОМ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ И ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТОЧНОСТ Лектор: студентка на група 09ll2 Зиборева Кристина Андреевна Ръководители: д.м.н., проф.

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Приложение 6 1.1 не 1.2 1.3 1.4 1 Усложнения по време на бременност, раждане, следродилен период 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Recurrent Fever Version 2016 1. КАКВО Е NALP-12 Recurrent Fever 1.1 Какво е това? Повтаряща се треска

МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРИ Първи заместник-министър Д.Л. Пиневич 25.11.2016 г. Регистрация 101-1116 МЕТОД ЗА ИНДУКЦИЯ НА ИМУНОСУПРЕСИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕТО НА АЛОГЕННА МЕЗЕНХИМА

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Какво е болестта на Блау/ювенилна саркоидоза, версия 2016 г. 1. КАКВО Е болестта на Блау/ювенилна саркоидоза 1.1 Какво е това? Синдромът на Блау е генетичен

Патогенеза на промените в имунния статус при ХБН или à la guerre comme à la guerre Ph.D. Шуригина Анна-Полина декември 2016 г. Основни бойни единици Адаптирано от A.K. Абас клетъчна и молекулярна имунология

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинично-статистически групи Приложение 8 към Допълнителното тарифно споразумение от 20.07.2018г. Приложение 6 към Тарифния договор от 09.0018г

Северозападен държавен медицински университет на име I.I. Мечников, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на I.I. I.P. Павлова Системен лупус еритематозус с антифосфолипид

Приложение 6 към Тарифното споразумение от 09.01.2018 г. 116 Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Коефициенти Коефициент Цена на случай на лечение, рубли.

Лечение на тромботични микроангиопатични хемолитични анемии с терапевтичен плазмен обмен, когато работи и кога не Терапевтичен плазмен обмен при лечението на пациенти с тромботична микроангиопатия

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ Държавно бюджетно образователно заведение за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет на името на V.I.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Н.Ф. Сорока, К.А. Chizh ОЦЕНКА НА РИСКОВИТЕ ФАКТОРИ НА ТЕКУЩИЯТ НА LAVE JADE И МЕТОД ЗА ЗАБАВЯНЕ НА ПРОГРЕСИРАНЕТО му Инструкции за употреба Минск 2011 1

Професор по хронична бъбречна болест Р. Ф. Хамитов Ръководител на отделение по вътрешни болести 2 KSMU Алгоритъм за диагностика на CKD 2 Скорост на гломерулна филтрация (GFR) Креатининов клирънс (CCr) индикатор, който позволява

Приложение 35 към Тарифния договор Тарифи за заплащане на медицинска помощ, предоставена в дневен стационар за завършен случай на лечение на заболяване, включено в съответната клинична статистика

Мета-анализ на глобалната честота на AKI беше публикуван от Консултативната група на Американското нефрологично дружество (ASN) относно AKI. Анализът включваше 154 проучвания (n = 3 855 911) и беше показано, че

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневна болница в съответствие с нивото на медицинска помощ Приложение 11 към Тарифното споразумение в областта на задължителното медицинско осигуряване на Волгоградска област за 2018 г.

За междинна заверка 1 семестър 1. Номенклатура и класификация на ревматичните заболявания. 2. Ролята на инфекциозните фактори в развитието на хронично възпаление. 3. Основна терапия за ревматоиден артрит:

Нови диагностични критерии и лечение на автоимунен хепатит и неговите вариантни форми D.T. Абдурахманов Катедра по вътрешни, професионални болести и пулмология ТЯХ. Честота на AIH на Сеченов Източник:

Остър гломерулонефрит при деца Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

GBOU HPE "YUGMU" НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И БРЕМЕННОСТ Ilyicheva O.E. Определение Гломерулонефритът е групова концепция, която включва заболявания на гломерулите на бъбреците с имунен механизъм на увреждане,

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Н.Ф. Сорока, А.К. Тушина, К.А. Чиж ПРОГНОЗИРА ЗА ВЕРОЯТНОСТТА ОТ ВТОРИЧНА АМИЛОИДОЗА НА БЪБРЕКА ПРИ ПАЦИЕНТИ С РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ Инструкции за употреба

Ориз. 23. Т-клетъчна принадлежност на по-голямата част от патологични лимфоцити. Хистограмите на CD3 / CD19 показват събития, затворени като лимфоцити. Изразено преобладаване на Т-лимфоцити с подозрение

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Levin POLYNEVROPATHIES Клинични указания 3-то издание, преработено и актуализирано Агенция за медицинска информация 2016 UDC 618.833 BBK 56.1 L36 L36 Levin O.S. Полиневропатии: клинично ръководство

Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Смоленски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (FSBEI HE SSMU

Министерство на здравеопазването на Република Мордовия MAOUDPO на Република Мордовия "Мордовски републикански център за усъвършенствано обучение на здравни специалисти" Превенция и диагностика на ХИВ инфекция

Приложение 0 към Тарифното споразумение в областта на задължителното медицинско осигуряване на Волгоградска област за 208 Списък на клиничните и статистически групи заболявания в дневна болница с посочване на относителни и управленски коефициенти

Разработчик: Научното дружество на нефролозите на Русия, Асоциацията на нефролозите на Русия

Работна група:

Шилов Е.М. Заместник-председател на NONR, главен нефролог на Руската федерация, гл. Отделение по нефрология и

хемодиализа IPO GBOU VPO Първо МГМУ им. ТЯХ. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д-р мед. науки, професор Козловская Н.Л. Професор в катедрата по нефрология и хемодиализа IPO, водещ научен сътрудник Отделение по нефрология, Изследователски център

Първи Московски държавен медицински университет Сеченов, д-р. наук, проф. Коротчаева Ю.В. старши научен сътрудник Катедра по нефрология, Национален изследователски център, доцент на катедрата по нефрология и хемодиализа, Институт за следдипломно образование, Първи Московски държавен медицински университет. I.M., канд. пчелен мед. науки

КЛИНИЧНИ УКАЗАНИЯ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА БЪРЗО ПРОГРЕСИРАЩ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ЕКСТРАКАПИЛАРЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ОБРАЗУВАНЕ НА ПОЛУМУСЕЦ)

Разработчик: Научното дружество на нефролозите на Русия, Асоциацията на нефролозите на Русия

Шилов Е.М. Вицепрезидент на SSNR, главен нефролог на Руската федерация, ръководител на отделение

по нефрология и хемодиализа FPPTP на Първия Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, професор Козловская N.L. професор в катедрата по нефрология и хемодиализа FPPTP, водещ изследовател на катедрата по нефрология на Научноизследователския център на Първия Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, prof. Korotchaeva Ju.V. старши научен сътрудник на катедрата по нефрология на Научноизследователския център на Първия Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov, MD, PhD

Съкращения:

BP - кръвно налягане AZA -азатиоприн

ANCA - антитела към цитоплазмата на неутрофилите ANCA-SV - ANCA-асоцииран системен васкулит

ANCA-GN - ANCA-асоцииран гломеруло-

AT - антитела

RPGN - бързо прогресиращ гломерулонефрит ARB - блокери на ангиотензин рецептори URT - горни дихателни пътища VIG - интравенозен имуноглобулин HD - хемодиализа

GPA - грануломатоза с полиангиит (Wegener's)

HA - глюкокортикоиди

GN - гломерулонефрит

RRT - бъбречна заместителна терапия

i-ACE - ангиотензин-конвертиращи инхибитори

ензим

Исхемична болест на сърцето

MP - лекарства MMF - микофенолат мофетил MPA - микроскопичен полиангиит MPO - миелопероксидаза MPA - микофенолова киселина NS - нефротичен синдром PR-3 - протеиназа-3 PF - плазмафереза

eGFR - изчислена скорост на гломерулна филтрация

SLE - ултразвук на системен лупус еритематозус - ултразвуково изследване UP - периартериит нодоза CKD - хронична бъбречна недостатъчност CRF - хронична бъбречна недостатъчност на централната нервна система - централна нервна система CF - циклофосфамид ЕКГ - електрокардиограма EGPA - еозинофилен пониангиангиматозис - синдром на Черг)

От страната на пациента От страната на лекаря Допълнителна посока на употреба

Ниво 1 „Експертите препоръчват“ По-голямата част от пациентите в подобна ситуация биха предпочели да следват препоръчания път и само малка част от тях биха отхвърлили този път Огромното мнозинство от техните пациенти ще бъдат препоръчани от лекаря да следват този път. препоръката може да се приеме като стандарт за медицински действия на персонала в повечето клинични ситуации

Ниво 2 „Експертите вярват” Повечето пациенти в тази ситуация биха били за следване на препоръчания път, но голяма част биха отхвърлили този път.За различните пациенти трябва да бъдат избрани различни препоръки, които да им отговарят. Всеки пациент се нуждае от помощ при избора и вземането на решения, които са в съответствие с ценностите и предпочитанията на пациента. Препоръките вероятно ще изискват обсъждане с всички заинтересовани страни, преди да бъдат приети като клиничен стандарт

„Без градация“ (NG) Това ниво се използва, когато препоръката се основава на здравия разум на експертния изследовател или когато обсъжданата тема не позволява адекватно прилагане на системата от доказателства, използвана в клиничната практика

таблица 2

Оценка на качеството на доказателствената база (съставена в съответствие с клиничните указания на KEUO)

Качество на доказателствената база Стойност

A - високо Експертите са уверени, че очакваният ефект е близък до изчисления

B - средно Експертите смятат, че очакваният ефект е близък до изчисления ефект, но може да се различава значително

С - нисък Очакваният ефект може да се различава значително от изчисления ефект

О - много нисък Очакваният ефект е много несигурен и може да е много далеч от изчисления

2. Определение, епидемиология, етиология (Таблица 3)

Таблица 3

Определение

Бързопрогресиращият гломерулонефрит (РПГН) е спешна нефрологична ситуация, изискваща спешни диагностични и терапевтични мерки. RPGN се характеризира клинично с остър нефритен синдром с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност (удвояване на креатинина в рамките на 3 месеца), морфологично - с наличието в повече от 50% от гломерулите на екстракапиларен клетъчен или фиброзен клетъчен полумесец.

Синоними на термина: подостър ГН, злокачествен ГН; общоприетият морфологичен термин, използван за обозначаване на RPGN, е екстракапиларен гломерулонефрит с полумесец.

Епидемиология

Честотата на RPGN е 2-10% от всички форми на гломерулонефрит, регистрирани в специализирани нефрологични болници.

Етиология

RPGN може да бъде идиопатична или да се развие в контекста на системни заболявания (ANCA-асоцииран васкулит, синдром на Goodpasture, SLE).

3. Патогенеза (Таблица 4)

Таблица 4

Полумесеците са резултат от тежко увреждане на гломерулите с разкъсване на стените на капилярите и проникване на плазмени протеини и възпалителни клетки в пространството на капсулата Шумлянски-Боуман. Основната причина за това тежко увреждане е излагането на ANCA, анти-BMC антитела и имунни комплекси. Клетъчният състав на полумесеца е представен главно от пролифериращи париетални епителни клетки и макрофаги. Еволюцията на полумесеците - обратно развитие или фиброза - зависи от степента на натрупване на макрофаги в пространството на капсулата Шумлянски-Боуман и нейната структурна цялост. Преобладаването на макрофагите в клетъчния полулуна е придружено от разкъсване на капсулата, последващо навлизане на фибробласти и миофибробласти от интерстициума, синтеза на матрични протеини от тези клетки - колагени I и III тип, фибронектин, което води до необратима фиброза на полумесец. Важна роля в регулацията на процесите на привличане и натрупване на макрофаги в полумесеци принадлежи на хемокините - моноцитен хемоатрактант протеин-I (MCP-I) и макрофагов възпалителен протеин-1 (MIP-1). Висока експресия на тези хемокини в местата на образуване на полумесеци с високо съдържание на макрофаги се открива при RPGN с най-тежко протичане и лоша прогноза. Важен фактор, водещ до фиброза на полумесеци, е фибринът, в който се трансформира фибриногенът, който навлиза в кухината на капсулата поради некроза на капилярните бримки на гломерула.

4. Класификация

Понастоящем са идентифицирани пет имунопатогенетични типа RPGN, в зависимост от преобладаващия механизъм на увреждане, клиничното представяне и лабораторните параметри (Glassock, 1997). Основните имунопатологични критерии, които определят всеки тип RPGN, са видът на луминесценция на имунореагентите в пробата от бъбречна биопсия и наличието на увреждащ фактор (антитела срещу BMC, имунни комплекси, ANCA) в серума на пациента (Таблица 5).

Таблица 5

Характеристики на имунопатогенетичните видове ЕКГН

Патогенетичен тип EKGN серум

IF микроскопия на бъбречна тъкан (вид флуоресценция) Анти-BMC комплемент (намаляване на нивото) ANCA

I линеен + - -

II гранулиран - + -

IV линеен + - +

Тип I ("антитяло", "анти-BMK-нефрит"). Причинява се от увреждащия ефект на антителата срещу BMC. Характеризира се с "линейна" луминесценция на антитела в пробата от бъбречна биопсия и наличието на циркулиращи антитела срещу BMC в кръвния серум. Съществува или като изолирано (идиопатично) бъбречно заболяване, или като заболяване със съпътстващо увреждане на белите дробове и бъбреците (синдром на Goodpasture).

Тип II ("имунокомплекс"). Причинява се от отлагания на имунни комплекси в различни части на бъбречните гломерули (в мезангиума и стената на капилярите). При бъбречната биопсия се разкрива предимно "гранулиран" тип флуоресценция, анти-BMK антитела и ANCA липсват в серума и при много пациенти нивото на комплемента може да бъде намалено. Най-характерни за RPGN, свързани с инфекции (постстрептококова RPGN), криоглобулинемия, системен лупус еритематозус (SLE).

Тип III ("нисък имунитет"). Увреждането се причинява от клетъчни имунни отговори, включително неутрофили и моноцити, активирани от антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). Луминесценцията на имуноглобулините и комплемента в биопсията липсва или е незначителна (rai-tship, "нисък имунен" GN), в серума се откриват ANCA, насочени срещу протеиназа-3 или миелопероксидаза. Този тип ECGN е проява на ANCA-асоцииран васкулит (MPA, GPA, Wegener).

Тип IV е комбинация от два патогенетични типа - антитяло (тип I) и ANCA-асоцииран, или нискоимунен (тип III). В същото време и двете антитела срещу BMC и ANCA се определят в кръвния серум, а при бъбречната биопсия се открива линеен блясък на антитела срещу BMC, както при класическия анти-BMC нефрит. В този случай е възможна и пролиферация на мезангиални клетки, която липсва при класическия тип антитяло на ECGN.

Тип V (истински "идиопатичен"). При този изключително рядък тип фактори на имунното увреждане не могат да бъдат открити нито в кръвообращението (няма анти-BMC антитела и ANCA, нивото на комплемента е нормално), нито в бъбречната биопсия (няма флуоресценция на имуноглобулин изобщо). Предполага се, че се основава на клетъчния механизъм на увреждане на бъбречната тъкан.

Сред всички видове RPGN, повече от половината (55%) се пада на ANCA-асоцииран RPGN (тип III), други два типа RPGN (I и II) са разпределени приблизително поравно (20 и 25%). Характеристиките на основните типове BPGN са представени в табл. 6.

Въз основа на наличието на определени серологични маркери (и техните комбинации) може да се предположи вида на флуоресценцията в пробата от бъбречна биопсия и съответно механизмът на увреждане - патогенетичният тип RPGN, което е важно да се вземе предвид при избора на лечение програма.

Таблица 6

Класификация на видовете BPGN

Тип RPGN Характеристика Клинични варианти Честота, %

I Медиирано от антитела срещу BMC: линейни IgG отлагания при имунохистологично изследване на бъбречна тъкан Синдром на Goodpasture Изолирано увреждане на бъбреците, свързано с антитела срещу BMC 5

II Имунокомплекс: гранулирани отлагания на имуноглобулин в гломерулите на бъбреците Пост-инфекциозен постстрептококов С висцерални абсцеси Лупус-нефрит Хеморагичен васкулит 1dA-нефропатия Смесена криоглобулинемия03 Мембранно-4GN03

III ANCA-свързан: Нисък имунитет с отсъствие на имунни депозити в имунологичното изследване на GPA MPA EGPA 50

IV Комбинация от типове I и III - -

V ANCA-отрицателен бъбречен васкулит: липса на имунни депозити Идиопатичен 5-10

Препоръка 1. При всички случаи на РПГН трябва да се извърши биопсия на бъбрек възможно най-скоро. Морфологичното изследване на бъбречната тъкан трябва да се извърши със задължително използване на флуоресцентна микроскопия.

Коментар: ANCA-SV е най-честата причина за RPGN. Засягането на бъбреците при тези заболявания е фактор за лошата прогноза както за бъбречната, така и за общата преживяемост. В тази връзка бъбречната биопсия е изключително важна не само от диагностична, но и от прогностична гледна точка.

5. Клинични прояви на RPGN (Таблица 7)

Таблица 7

Клиничният RPGN синдром включва два компонента:

1. синдром на остър нефрит (синдром на остър нефрит);

2. бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, която по отношение на скоростта на загуба на бъбречна функция заема междинна позиция между остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност, т.е. предполага развитието на уремия в рамките на една година от момента на първите признаци на заболяването.

Тази скорост на прогресия съответства на удвояване на нивото на серумния креатинин на всеки 3 месеца от заболяването. Въпреки това, често фатална загуба на функция настъпва само за няколко (1-2) седмици, което отговаря на критериите за ARF.

6. Принципи на диагностика на РПГН

RPGN се диагностицира въз основа на оценката на степента на влошаване на бъбречната функция и освобождаването на водещия нефрологичен синдром (остър нефритичен и/или нефротичен).

6.1. Лабораторна диагностика на RPGN (Таблица 8)

Таблица 8

Пълна кръвна картина: нормохромна анемия, възможна неутрофилна левкоцитоза или левкопения, тромбоцитоза или тромбоцитопения, повишена ESR

Общ анализ на урината: протеинурия (от минимална до масивна), еритроцитурия, обикновено тежка, наличие на еритроцитни отливки, левкоцитурия

Биохимичен кръвен тест: повишена концентрация на креатинин, пикочна киселина, калий, хипопротеин и хипоалбуминемия, дислипидемия в случаи на нефротичен синдром

Понижен GFR (определя се от креатининовия клирънс - тест на Reberg и/или изчислителни методи SKR-EP1, MRYai; използването на формулата Cockcroft-Gault е нежелателно поради "надценяване" на GFR с 20-30 ml

Имунологични изследвания: определение

Имуноглобулини А, М и В

Допълнение

ANCA в кръвен серум чрез индиректна имунофлуоресценция или ензимно-свързан имуносорбентен анализ за определяне на специфичността за PR-3 и MPO

Анти-BMK антитела

6.2. Хистологично изследване на бъбречна биопсия

Коментар: Бъбречна биопсия е показана за всички пациенти с RPGN. Неговото прилагане е необходимо преди всичко, за да се оцени прогнозата и да се избере оптималният метод на лечение: навременният агресивен режим на имуносупресивна терапия понякога позволява да се възстанови филтриращата функция на бъбреците дори в ситуация, когато степента на нейното влошаване е достигнала краен стадий на бъбречна недостатъчност (ESRD). В тази връзка при RPGN трябва да се направи и бъбречна биопсия при тежка бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа (HD).

За морфологични характеристики на различните видове RPGN вижте препоръките за анти-BMC GN, ANCA-GN и лупус нефрит.

6.3. Диференциална диагноза

При откриване на RPGN синдром е необходимо да се изключат състояния, които външно наподобяват (имитират) RPGN, но имат различно естество и следователно изискват различен терапевтичен подход. По своето естество това са три групи заболявания:

(1) нефрит - остър постинфекциозен и остър интерстициален, като правило, с благоприятна прогноза, при който само в някои случаи се използват имуносупресори;

(2) остра тубулна некроза със собствени модели на протичане и лечение;

(3) група съдови заболявания на бъбреците, обединяващи лезии на съдове от различен калибър и различно естество (тромбоза и емболия на големи бъбречни съдове, склеродермична нефропатия, тромботични микроангиопатии от различен произход). В повечето случаи тези състояния могат да бъдат изключени клинично (вж. Таблица 9).

От друга страна, наличието и особеностите на извънбъбречна симптоматика може да показва заболяване, при което често се развива RPGN (SLE, системен васкулит, лекарствена реакция).

7. Лечение на RPGN

7.1. Общи принципи на лечение на RPGN (екстракапиларен GN)

РПГН се среща по-често като проява на системно заболяване (СЛЕ, системен васкулит, есенциална смесена криоглобулинемия и др.), по-рядко като идиопатично заболяване, но принципите на лечение са общи.

Необходимо е - ако е възможно - спешно изследване на серума за наличие на анти-BMK антитела и ANCA; за навременна диагноза е необходима бъбречна биопсия (откриване на ЕКГН и вида на луминесценция на антителата - линейни, гранулирани, "нискоимунни"), оценка на прогнозата и избор на тактика на лечение.

Препоръка 1. За предотвратяване на необратима катастрофална загуба на бъбречна функция е необходимо спешно и веднага след установяване на клиничната диагноза RPGN (остър нефритен синдром в комбинация с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с нормален размер на бъбреците и изключване на други причини за ARF) . (1Б)

Коментари: Отлагането на лечението с няколко дни може да влоши ефективността на лечението, тъй като когато се развие анурия, лечението почти винаги е неуспешно. Това е единствената форма на ГН, при която рискът от развитие на странични ефекти от имуносупресивната терапия е несравним с възможността за неблагоприятна прогноза при естествения ход на заболяването и ненавременното започване на лечението.

Таблица 9

Диференциална диагноза на RPGN

Състояния, които възпроизвеждат отличителни характеристики на BPGN

Антифосфолипинов синдром (APS-нефропатия) Наличие на серумни антитела към кардиолипин от класове 1dM и!Dv и/или антитела към B2-гликопротеин-dy1, лупус антикоагулант. Повишена плазмена концентрация на d-димер, продукти на разграждане на фибрин. Липса или незначителни промени в анализа на урината (обикновено "следи" на протеинурия, лоша урина) с изразено намаляване на GFR. Клинични прояви на артериални (остър коронарен синдром/остър миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент) и венозни (дълбока венозна тромбоза на краката, белодробна емболия, тромбоза на бъбречни вени) съдове, livedo mesh

Хемолитично-уремичен синдром Свързан с инфекциозна диария (с типичен хемолитично-уремичен синдром). Идентифициране на тригери за активиране на комплемента (вирусни и бактериални инфекции, травми, бременност, лекарства). Тежка анемия с признаци на микроангиопатична хемолиза (повишени нива на LDH, понижен хаптоглобин, шизоцитоза), тромбоцитопения

Склеродермична нефропатия Кожни и органни признаци на системна склеродермия. Изразено и неконтролирано повишаване на кръвното налягане. Няма промени в изследванията на урината

Остра тубулна некроза, свързана с прием на лекарство (особено НСПВС, ненаркотични аналгетици, антибиотици). Макрохематурия (евентуално отделяне на кръвни съсиреци). Бързото развитие на олигурия

Остър тубулоинтерстициален нефрит Обикновено ясна причина (прием на лекарства, саркоидоза). Намалена относителна плътност на урината при липса на тежка протеинурия

Холестеролна емболия на интраренални артерии и артериоли * Свързана с ендоваскуларна процедура, тромболиза, тъпа коремна травма. Изразено повишаване на кръвното налягане. Признаци на реакция на остра фаза (треска, загуба на апетит, телесно тегло, артралгия, повишена ESR, концентрация на серумния С-реактивен протеин). Хипереозинофилия, еозинофилурия. Livedo мрежа с трофични язви (по-често по кожата на долните крайници). Системни признаци на холестеролна емболия (внезапна едностранна слепота, остър панкреатит, чревна гангрена)

* В редки случаи това води до развитие на RPGN, включително свързан с ANCA.

Препоръка 1. 1. Лечението на RPGN трябва да започне още преди получаване на резултатите от диагностичните изследвания (серологични, морфологични) с пулсова терапия с метилпреднизолон в доза до 1000 mg за 1-3 дни. (1А)

коментари:

Тази тактика е напълно оправдана, дори ако е невъзможно да се проведе бъбречна биопсия при пациенти, чието състояние не позволява тази процедура. Веднага след потвърждаване на диагнозата RPGN, алкилиращи лекарства [ултра високи дози циклофосфамид (CP)] трябва да се добавят към глюкокортикоидите, особено при пациенти с васкулит (локален бъбречен или системен) и циркулиращ ANCA и лупус нефрит. Интензивната плазмафереза (PF) е препоръчително да се комбинира с имуносупресори в случаи на:

а) анти-BMK-нефрит, при условие че лечението е започнало преди да се появи необходимостта от хемодиализа;

б) при пациенти с не-анти-BMC EKGN, имащи признаци на бъбречна недостатъчност, изискващи лечение с хемодиализа към момента на поставяне на диагнозата (TFR повече от 500 μmol / L) при липса на признаци на необратимо бъбречно увреждане според данните от нефробиопсията (повече от 50% от клетъчните или фиброклетъчните полумесеци).

Началната терапия на RPGN зависи от неговия имунопатогенетичен тип и необходимостта от диализа от момента на поставяне на диагнозата (Таблица 10).

Таблица 10

Начална терапия за RPGN (EKGN) в зависимост от патогенетичния тип

Тип Серологична терапия / изискване за HD

I Анти-BMK-заболяване (a-BMK +) (ANCA -) HA (0,5-1 mg/kg перорално ± пулсова терапия в доза до 1000 mg за 1-3 дни) PF (интензивно) Консервативно лечение

II IR заболяване (a-BMK -), (ANCA -) HA (вътре или "импулси") ± цитостатици (CF) - вътре (2 mg / kg / ден) или интравенозно (15 mg / kg, но не > 1 G )

III "Нисък имунен" (a-BMK -) (ANCA +) HA (вътре или "импулси") CF GS (вътре или "импулси") CF. Интензивен плазмен обмен - ежедневно в продължение на 14 дни със заместващ обем от 50 ml / kg / ден

IV Комбиниран (a-BMK +) (ANCA +) Както при тип I Както при тип I

V "Идиопатичен" (a-BMC -) (ANCA -) Както при тип III Както при тип III

7.2.1. Анти-BMC нефрит (Glassock тип I, 1997), включително синдром на Goodpasture.

диагностициране на 100% полумесеци според адекватна нефробиопсия и липса на белодробен кръвоизлив), трябва да се започне имуносупресия с циклофосфамид, кортикостероиди и плазмафереза. (1Б)

коментар:

При ниво на креатинин в кръвта под 600 μmol / L се предписват перорален преднизон в доза от 1 mg / kg / ден и циклофосфамид в доза 2-3 mg / kg / ден. При достигане на стабилен клиничен ефект дозата на преднизолон постепенно се намалява през следващите 12 седмици, а циклофосфамидът се отменя напълно след 10 седмици лечение. Терапията с имуносупресивни лекарства се комбинира с интензивна плазмафереза, която се извършва ежедневно. Ако съществува риск от развитие на белодробен кръвоизлив, част от отстранения плазмен обем се заменя с прясно замразена плазма. Стабилен ефект се постига след 10-14 сесии на плазмафереза. Този режим на терапия позволява да се подобри бъбречната функция при почти 80% от пациентите, а намаляването на азотемията започва в рамките на няколко дни след началото на плазмаферезата.

При съдържание на креатинин в кръвта над 600 μmol / L, агресивната терапия е неефективна и подобряването на бъбречната функция е възможно само при малък брой пациенти с скорошна анамнеза за заболяването, бързо прогресиране (в рамките на 1-2 седмици) и наличието на потенциално обратими промени в бъбречната биопсия. В тези ситуации основната терапия се провежда в комбинация със сесии на хемодиализа.

7.2.2. Имунокомплекс RPGN (тип II по Glassock, 1997).

Препоръка 6. При бързо прогресиращ лупус GN (тип IV) се препоръчва интравенозно предписване на циклофосфамид (CF) (1B) в доза от 500 mg на всеки 2 седмици в продължение на 3 месеца (обща доза 3 g) или препарати на микофенолова киселина (IFC). ) (микофенолат мофетил [MMF ] (1B) при целева доза от 3 g / ден за 6 месеца или натриев микофенолат в еквивалентна доза) в комбинация с GCS под формата на интравенозни „импулси“ на метилпреднизолон в доза от 500 -750 mg за 3 последователни

дни, а след това перорален преднизолон 1,0-0,5 mg / kg / ден в продължение на 4 седмици с постепенно намаляване до<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).