Препоръки за AFS. Клинични препоръки за синдром на антифосфолипид

Цялостна обществена организация

Асоциация на ревматолозите на Русия

Reshetnyak tm.

Антифослипиден синдром (APS) - Комплекс на симптом, съдържащ рецидивираща тромбоза (артериална и / или венозна), акушерска патология (по-често синдром на плода) и се свързва с антифосфолипидно синтез на антитяло (AFL): анти-кардолифинови антитела (ACL) и / или лупус антикоагулант (Va) и / или антитела до 2-гликопротеин I (анти-2-GP I). APS е модел на автоимунна тромбоза и се отнася до придобити тромбофили.

Код на ICD 10 - D68.8 (в раздела Други нарушения на кръвосъсирването на кръвта; коагулативни дефекти, свързани с присъствието на "лупус антикоагуланти"

O00.0 спонтанно с патологична бременност)

Диагностични критерии

Маса 1. Д. aFS INGOROSTIC Критерии

Клинични критерии:

Съдова тромбоза

Един или повече клинични епизоди на артериална, венозна или тромбоза на малки съдове във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез възпроизвеждане на изображения или доплерова проучване или морфологично, с изключение на повърхностно венозна тромбоза. Морфологичното потвърждение трябва да бъде представено без присъствието на значително възпаление на съдовата стена.

Патология на бременността

а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормалния плод след 10 седмици бременност (нормални морфологични признаци на плода са документирани върху ултразвук или директна проверка на плода) или

б) един или повече случаи на преждевременно род на морфологично нормален плод до 34 седмици от бременността поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност или. \\ t

в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти до 10 седмици от бременността (изключение - дефекти на анатомични матерности, хормонални нарушения, майчински или бащински хромозомни нарушения)

Лабораторни критерии

Антителата към кардиолипин IgG или IgM изотипове, открити в серум в средни или високи титри, най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимен метод.

Антитела до В2-гликопротеин I IgG и / или IgM изотип, открит в серум в средни или високи титри, най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран метод за имуноферма.

Размножен плазмен антикоагулант, в два или повече случая на изследване с интервал от най-малко 12 седмици, определен в съответствие с препоръките на Международното общество за тромбоза и хемостаза (изследователска група за VA / фосфолипид-зависими антитела)

а) удължаване на плазменото време за коагулация във фосфолипид-зависимите коагулогически тестове: APTU, FCC, протромбин време, тестове с Russell Obons, текст

б) липса на корекция на времето за затягане на скрининговите тестове в тестове за смесване с донорска плазма

в) съкращаване или корекция на удължаване на времето на коагулиране на скринингови тестове при добавяне на фосфолипиди

д) елиминиране на друга коагулопатия, като например инхибитор VIII на коагулационния фактор или хепарин (разширяване на тестовете, зависими от кръв, зависими от кръвта)

Забележка. Някои APS се диагностицират в присъствието на един клиничен и един серологичен критерий. AFS е изключена, ако по-малко от 12 седмици или повече от 5 години, AFL се открива без клинични прояви или клинични прояви без AFL. Наличието на вродени или придобити рискови фактори на тромбоза не изключва APS. Пациентите трябва да бъдат стратифицирани с a) присъствие и б) липса на рискови фактори на тромбоза. В зависимост от позитивността на AFL, се препоръчва да се отделят пациенти с AFS в следните категории: 1. откриване на повече от един лабораторен маркер (във всякаква комбинация); IIA. Само VA; ИИБ. само АК; Само антитела до B2 гликопротеин I.

Специфичен профил на AFL може да бъде идентифициран като висок или нисък риск за последваща тромбоза

Таблица 2. Висока и нисък риск от наличност на различни AFL за последваща тромбоза

учил се само за System Red Lupus (SLE)

Препоръките се оценяват според системата на американския колеж на гръдните лекари (американски колеж по гръдния кошници (ACCP): Силата на препоръките се основава на риска / предимствата: клас 1: "Силна" препоръка \u003d "Препоръчваме"; клас 2 "Слаба" препоръка \u003d "Ние препоръчваме да препоръчваме". Качеството на доказателствата е градуирано: висококачествени научни доказателства \u003d а; средно качество \u003d в; ниско или много ниско качество \u003d С, така има 6 възможни класа препоръки: 1а ; 1b; 1С; 2А; 2b; 2С.

Диференциална диагноза на AFSатизит от съществуващите клинични прояви. Съществуват редица генетично детерминистични и придобити заболявания, които водят до повтаряща се загуба на бременност, тромбоемболични усложнения или по едно и също време, колкото други (Таблица 3).

Таблица 3. Диференциална диагноза на синдром на антифосфолипид

Болести	Клинични проявления
Системен васкулит
Нодуларен полиартерит	SL, дистални гангпрелови крайници, язви на кожата, кожата некроза, пристрастие, бъбрек
Поддържащ тромбогейт (болест на бургер-винърс)	Повтарящ се мигриращ флебит, дистални гангпрелови крайници, язви на кожата, кожа некроза, миокарден инфаркт, тромбоза Mesente кораб, увреждане на централната нервна система
Хеморагичен васкулит	Хеморагичен обрив на кожата, язви и кожа некроза, бъбречни щети
Временен артерит (болест на Хортън)	Тромбоза артерии ретина, главоболие
Неспецифичен аортоартерит (заболяване такавауза)	Синдром на аортна дъга, увреждане на сърдечната клапа
TTP (болест на Мошковци)	Повтаряща се тромбоза на съдове с различен калибър, тромбоцитопения, хемолитична автоимунна анемия
Хемолитичен-уремичен синдром	Рецидивираща тромбоза на съдови съдове с различен калибри, увреждане на бъбреците, хемолитична анемия, кръвоизлив
Кожа Васкулит	Кожни язви и некроза, лидо-васкулит
Ревматични заболявания
Остра ревматична треска	Образуване на сърдечни дефекти, тромбоза на кораба на различна локализация (по-често от ЦНС и крайници) съгласно механизма на кардиогенен тромбоемболизъм
	Тромбоза, хематологични разстройства, лидо
Склеродермия	Lydio, дистални гангресни крайници, язви на кожата
Тромбофилия
Наследствен (в резултат на мутации на коагулационни фактори, плазмени антикоагуланти)	Рецидивираща тромбоза на съдове с различен калибър и локализация, язви на кожата
Синдром на DVS.	Тромбоемболични усложнения, тромбоцитопения, язви на кожата
Инфекциозни заболявания
Туберкулоза, вирусен хепатит и др.	Тромбоемболизъм, напречен миелит, лидо

Диференциалната диагноза с тромбоемболични заболявания зависи от съдовото легло (венозна, артериална или и двете).

С венозни оклузии, ако се определят само венозна тромбоза или тел, диференциалната диагноза включва:

придобит и генетичен тромбофилия;

дефекти на фибринолиза;

неопластични и миелопролиферативни заболявания;

синдром на пешелд.

Лицата с венозна тромбоза са на възраст под 45 години, като присъствието на роднини на I степента на взаимоотношения с тромбоза в ранна възраст трябва да се изследва при сферата на тромбофилия. Днес е ясно, че проучването на AFL трябва да се извършва с някои ендокринни заболявания: заболяване и хипоцитутаризъм на Адисън (синдром на Чичен). Въпреки че индикацията за венозната тромбоза е индикатор за тромбофилен статус, в същото време някои съпътстващи клинични прояви могат да бъдат признак на системно заболяване с по-висок риск от венозна тромбоза. Например, индикация за историята на болезнените язви на лигавиците в устата и гениталиите при млади пациенти с венозна тромбоза трябва да се диагностицират с болестта на хвалебството, при която са засегнати съдовете на всеки калибър.

Когато тромбозата се открива само от артериалното легло, се изключват следните заболявания:

атеросклероза;

ембисия (при фискална аритмия, предсърдна мистер, ендокардит, холестерол емболи), миокарден инфаркт със сърдечна тромбоза на сърцето;

декомпресионни държави (Caisson болест);

TTP / хемолитичен-уремичен синдром.

Специално внимание се отделя, за да се изискват млади пациенти със инсулти, които в повече от 18% от случаите се откриват от AFL в кръвта (Kalashnikova l.a.). Някои AFL положителни пациенти могат да имат клинични прояви, подобни на множествена склероза, които са следствие от множествен церебрален инфаркт, потвърден от методи за неврълвализация (MRI). Този вид увреждане на централната нервна система се наблюдава при множествена склероза и церебрална автозомална артериопатия с субкортик инфаркт и лейкоентрофалопатия. Тези пациенти трябва внимателно да попитат за присъствието на роднини с удари и деменция в ранна възраст. В проучването на аутопсия на такива случаи се намират множество дълбоки дълбоки малки сърдечни пристъпи на мозъка и дифузната лейкоензелопатия. Този генетичен дефект се придържа към 19-ти хромозома.

При комбинирана тромбоза (артериална и венозна) диференциалната диагноза включва:

нарушения във фибринолизата (дистибрингеними или дефицит на плазминогенен активатор);

хомоцистеинемия;

миелопролиферативни заболявания, полицитемията;

парадоксална нощна хемоглобинурия;

кръвна хиперцизност, например, с макроглобулинемия на валдерема, сърповидно-клетъчна болест и др.;

васкулит;

парадоксална емболия.

С комбинация от повтаряща се оклузия на микроциркулационния канал с тромбоцитопения, диференциалната диагноза се извършва между тромботични микроджмии (Таблица 4).

Таблица 4. Основни клинични и лабораторни признаци, свързани с тромбоцитопения с антифосфолипиден синдром и тромботичен микродгия

Знак	Кафс.
Участие на бъбреците
Участие CNS.
Полиерска недостатъчност.
Хеморагия
Антитела към тромбоцит
Директна Cumbac реакция положителна
Schistocytes.
Хипофибриногенемия
Удължаване

Hypocompthenemia.			– – §
			– – §
		- - ≠	– – §

Забележка: AFS - Антифосфолипиден синдром, Kafs - катастрофални APS, TTP - тромботична тромбоционална перпутация, DVS - разпространявана интраваскуларна коагулация, AFTV - активирана частична тромбопластика време, PDF - продукти за разграждане на фибриноген, антинуклеар фактор, AFL - антифосфолипидни антитела.

* Отрицателен тест за смесване (при определяне на флист антикоагуланта).

# положителен тест за смесване (при определяне на флист антикоагуланта).

≠ TTP може да бъде свързан със SLE.

§ DVS могат да бъдат свързани с Kafs.

Често се усложнява диференциалната диагноза между APS и тромботични ангиопатии. Трябва да се има предвид, че незначителната тромбоцитопения в APS може да бъде свързана с активирането на тромбоцитите и тяхното потребление; Много клинични и лабораторни прояви могат да бъдат обичайни за SLE и TTP. TTP може да се развие при пациенти с SDP и, напротив, AFL може да бъде на TTP, хемолитичен-уремичен синдром и синдром на Hellp, а двигателят с вътрешно горене е маркиран с шанс. Изследването на AFL като скрининг тестове е показано на пациенти с тромбоцитопения на неясни гени, особено бременна с тромбоцитопения, когато рискът от кръвоизлив поради тромбоцитопения и рискът от тромбоза поради AFL влошават резултата както на плода, така и на майката.

Кожни прояви, сред които най-честото лидо може да се появи при различни ревматични заболявания. Освен това, кожата некроза, язви на кожата, смяна на цвета на кожата от бледност към зачервяване изисква изключение и системни васкулити, както и вторичен васкулит на фона на инфекциите. Gangrenous Piederma често е проявление на системни ревматични заболявания, но има случаи на случаи.

Патологията на сърдечните клапани изисква изключване на инфекциозен ендокардит, хронична ревматична треска. Таблица 5 и 6 показва знаците, срещани в тези патологии. Както може да се види, има няколко подобни знака. Ревматична треска (RL) и APS са две заболявания с подобна клинична картина. Начален фактор в двете патологии е инфекцията. Инфекциозният агент - B-хемолитична стрептококова група се оказа Streptococcus. pyogenes.. Молекулярната мимикрия между микроб и молекули на сърдечната тъкан обяснява етиологията на заболяването на заболяването, като подобни механизми също се появяват при APS. Условията за развитие на заболяването след инфекция с RL и AFS са различни. RL се индуцира през първите три седмици след инфекцията, има ясна връзка с прехвърлената стрептококова инфекция, докато в AFS повечето случаи се развиват на механизма "Blow и Mileage", т.е. Развитието на заболяването се забавя с течение на времето. Същността на лезията на сърдечните клапани също е разнообразна. При APS, стенозата на клапаните рядко се развива и, за разлика от ревматичната стеноза, при тези пациенти, според нашите данни, мобилността на комисионата не се наблюдава, стеснението на отвора се определя от големи тромбодокардиални наслагвания и деформация на крилото.

Таблица 5. Диференциална диагноза на сърдечни клапани лезия с антифосфолипиден синдром, ревматична треска и инфекциозен ендокардит

Знак		Ревматична треска	Инфекциозен ендокардит
Висока температура
Левкоцитоза

Засяване на кръв

	Дифузна уплътняване или местна средна част на крилото или базата	Ограничено удебеляване на клапана с участието на върха, сгъстяване на акорд и сливане, калцификация на клапана	Ограничени нанасяния върху предсърдната повърхност или аортна, или атроцирана вентрикуларна с върха на клапана

Таблица 6. Подобни прояви на антифосфолипидни синдроми на остра ревматична треска (ORL)(ПразнаМ.. et al., 2005)

Знак
Деформация на сърдечни клапани
Хистология	Ашоф-Талеев гранулом	Фиброза (колаген IV)
	Протезиране на клапана	Протезиране на клапана
Победете ЦНС (Khorora)
Инфекция	Streptococcus pyogenes.	Streptococcus pyogenes. и т.н.
Молекулярна мимикрия
Тъканна инфилтрация лимфоцит	Включително t, реагиране с M-протеинова клетка	Включително t, реагиране с B2 GP1
	DR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03	DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Комплемента за депозити
Изразяване на адхезионни молекули		a1-интегрин
Антитела	M-протеин и mosina, glcna, ламина, b2 gp1	в2 GP1 към кардиолипин и промчин, анексин-V, M-протеин

Акушерната патология AFS също изисква лабораторно потвърждение и изключване на други причини за бременност. Това са генетични тромбофилия и възпалителна патология на гениталните органи. AFL може да бъде открит в инфекциозни заболявания при ниски или средни положителни нива, както и за премахване на комуникацията с инфекция, след 12 седмици са необходими повторни проучвания на AFL.

В заключение трябва да се подчертае, че AFS е анти-индуцирана тромбоза, основата на диагнозата на които, заедно с клиничните прояви, е задължителната наличност на серологични маркери. Акушерската патология на AGS трябва да се разглежда като тромботично усложнение. Едно проучване на AFL не позволява да се провери или елиминира APS.

Поддържане на пациенти с артериална и / или венозна тромбоза и AFL, които не получават критерий за надеждни APS (серологични маркери на ниски нива), не се различават от поддържането на пациенти, които не са квалифицирани с подобни тромботични резултати ( доказателство Ниво 1С)

Антифослипидният синдром е комплекс от симптоми, който включва множество артериални и / или венозни тромбоза, причинявайки нарушения в различни органи, една от най-типичните прояви на които е обичайната непускане на бременност. Това състояние е един от най-належащите проблеми на медицината днес, тъй като това засяга в същото време много тела и системи и нейната диагноза в някои случаи е трудно.

В тази статия ще се опитаме да разберем какъв вид симптом е защо се случва, както се проявява, както и обмисля принципите на диагностика, лечение и профилактика на това състояние.

Причините за появата и механизмите на синдром на антифгосполпид

Синдромът на антифослипид може да се развие на фона на автоимунните заболявания.

За съжаление, днес надеждните причини за този симптом комплекс са неизвестни. Смята се, че това заболяване в някои случаи е генетично определено, такава опция се нарича първичен антифосфолипиден синдром и се определя като независима форма на заболяването. Много по-често синдромът на антифосфолипид се развива сама по себе си, но на фона на други заболявания или патологични състояния, основните от които са:

Тя може също да бъде следствие от приемането на редица лекарства: психотропни лекарства, перорални хормонални контрацептиви, хидралазин, новокаинамид и др.

При синдром на антифосфолипид в тялото на пациента се образуват голям брой автоантитела на фосфолипиди, които имат няколко разновидности, разположени върху тромбоцитни мембрани и ендотелиоцити, както и върху нервните клетки.

При здрав човек честотата на откриване на такива антитела е 1-12%, увеличавайки се с възрастта. При гореспоменатите заболявания, продуктите на антителата към фосфолипидите рязко се увеличават, което води до развитие на антифосфолипиден синдром.

Антителата към фосфолипидите имат отрицателно въздействие върху определени структури на човешкото тяло, а именно:

ендотелиоцити (ендотелиумни клетки): намаляване на синтеза на простациклин, разширяване на съдовете и обструктивната тромбоцитна агрегация; Активността на тромбодулина е инхибира, протеинови вещества, които имат антитромботичен ефект; инхибира производството на фактори, възпрепятстващи коагулацията и инициира синтеза и освобождаването на вещества, които насърчават тромбоцитните агрегации;
тромбоцити: антитела взаимодействат с тези клетки, стимулиране на образуването на вещества, които увеличават тромбоцитната агрегация, и също така допринасят за бързото унищожаване на тромбоцитите, което причинява тромбоцитопения;
хуморални компоненти на кръвната коагулационна система: намаляване на концентрацията в кръвните вещества, които възпрепятстват неговото коагулация, и също така отслабват активността на хепарин.

В резултат на описаните по-горе ефекти, кръвта придобива повишена способност за коагулиране: в плавателни съдове, доставящи кръв различни органи, се образуват тромб, органи изпитват хипоксия с развитието на подходящи симптоми.

Клинични признаци на синдром на антифосфолипид

Венозната тромбоза може да бъде един от признаците на антифосфолипиден синдром.

Следните промени могат да бъдат определени от кожата:

съдова мрежа на горните и долните крайници, по-често - върху четките, добре забележими при охлаждане - мрежата Lido;
обрив под формата на точкови кръвоизливи, наподобяващи външно васкулит;
подкожни хематоми;
кръвоизлив в областта на субненската ложа (т.нар. "Симптом на не-кръвта");
кожени проби в областта на дисталните отдели на долните крайници - съвети за пръст;
зачервяване на кожата на дланите и подметките: плантар и палмови еритема;
подкожни възли.

Следните прояви са характерни за повреда на крайниците:

хронична исхемия поради нарушения на кръвния поток под мястото, запушен от тромб: крайността е студена на допир, импулсът под мястото на тромбоза е рязко отслабен, мускулите са атрофирани;
гангрена: смърт на тъканта на крайника в резултат на дългосрочна исхемия;
Дълбоки или повърхностни вени на крайниците: болка в зоната на крайниците, рязко подуване, нарушаване на неговата функция;
: придружени от синдром на тежка болка, увеличаване на телесната температура, втрисане; В хода на вените се определят зачервяването на кожата и болезнените уплътнения под него.

В случай на локализация, тромбът в големи кораби може да бъде определен:

синдром на аорт Аорт: Налягането върху горните крайници е рязко повишено, диастоличното ("долно") налягането на ръка и краката се различава значително, шумът се определя на аортата;
синдром на горния кухия вена: подуване, образуване, разширяване на подкожните вени на лицето, шията, горната половина на тялото и горните крайници; могат да бъдат определени хранопровода, трахеята или бронхите;
синдром на долната половина на Виена: изразени, разляти болки в областта на долните крайници, слабините, задните части, коремните кухини; Шпакловка Разширени подкожни вени.

Следните промени могат да бъдат маркирани с костна тъкан:

асептична некроза: проби от костна тъкан в областта на съединетелната повърхност; по-често се забелязва в областта на главата на бедрената кост; Той се проявява чрез болезнен синдром на несигурна локализация, атрофия на мускулите в непосредствена близост до полето, нарушени движения в ставата;
обратно, не е свързано с глюкокортикоидния признак: се проявява с болка в областта на лезията, при липса на фактори, които могат да ги провокират.

Проявите на антифисфолипидния синдром от тялото на визията могат да бъдат:

атрофия на зрителния нерв;
кръвоизлив в ретината;
артериална тромбоза, артериоли или ретинални вени;
извличане (възпалително освобождаване на течност) Поради блокиране на тромб Arteriole Retina.

Всички тези държави се проявяват на нарушения на нарушенията, които са обратими или необратими.

Чрез бъбреците на проявлението на антифосфолипиден синдром може да има следното:

: придружени от остра болка в долната част на гърба, намалена диуреза, присъствие; В някои случаи, асимптоматични или с минимални клинични прояви;
бъбречна артерия Тромбоза: изведнъж има остра болка в областта на долната част на гърба, често придружена от гадене, повръщане, намалено диурея;
бъбречна тромботична микроангиопатия - образуването на микротромгов в гломерите - последвано от развитие.

В локализацията на кръвните съсиреци в надбъбречни съдове могат да се развият остра или хронична надбъбречна недостатъчност, както и да се определи кръвоизлив и инфаркт в засегнатия орган.

Лезията на затварянето на нервната система се проявява като правило от следните държави:

исхемичен инсулт: придружен от слабост, пареза или скелетни мускули;
мигрена: характеризиращ се с интензивни газови болки в една половина от главата, придружени и повръщане;
постоянно мъчително;
психиатрични синдроми.

При повреда на кръвоносните съдове, кръвоносните съдове се определят:

и (пристъп на прогресирана болка);
артериална хипертония.

В случая на плавателните съдове на чернодробните кораби е възможен инфаркт от него, синдром на Badda-Kiaari, възел регенератор хиперплазия.

Много често с антифосфолипиден синдром се празнува различна акушерска патология, но тя ще бъде посочена по-долу в отделен раздел на статията.

Диагностика на синдром на антифосфолипид

В кръвта на такива пациенти могат да бъдат открити антитела за кардиолипин.

През 1992 г. бяха предложени клинични и биологични диагностични критерии за синдром на антифесфолипид. Клиничните критерии включват:

обичайно не-пени на бременност;
артериална тромбоза;
венозна тромбоза;
облегаща кожа - меша лидо;
в областта на главите;
намалени нива на кръвта;
знаци.

Биологичните критерии включват повишено ниво на антитела към фосфолипидите - IgG или IgM.

Приема се надеждна диагноза "антифосфолипиден синдром", ако пациентът има 2 и повече клинични и биологични критерии. В други случаи тази диагноза е възможна или не е потвърдена.

В общ кръвен тест могат да бъдат разкрити следните промени:

повишено его;
намалени нива на тромбоцитите (в диапазона от 70-120 * 10 9 / l);
повишено съдържание на левкоцитите;
понякога - признаци на хемолитична анемия.

В биохимичния анализ на кръв ще бъде открит:

повишаване на нивото на гамабулин;
при хронична бъбречна недостатъчност - повишено ниво на карбамид и креатинин;
в случай на лезии на черния дроб - повишено съдържание на адрози и арети, алкална фосфатаза;
увеличете AFTV в анализ на кръвосъсирването.

Също така могат да се извършват специфични имунологични изследвания на кръвта, в които:

антитела към кардиолипин, особено IgG във висока концентрация;
размножен антикоагулант (често положителни или фалшиви отрицателни реакции);
с хемолитична анемия - антитела към еритроцитите (положителна Cumbac реакция);
фалшивата положителна реакция на Wasserman;
увеличен брой t-помощници и лимфоцити;
антинуклесен фактор или антитяло към ДНК;
криоглобулини;
положителен ревматоиден фактор.

Лечение на синдром на антифосфолипид

При лечението на това заболяване могат да се използват лекарства:

Антиагрегати и антикоагуланти на косвени ефекти: аспирин, пентоксифилин, варфарин.
(в случай на синдром на антифосфолипид, разработен на фона): преднизон; Може би комбинация с имуносупресори: циклофосфамид, азатоопски.
Аминохинолинови препарати: Delagil, Plaquenil.
Селективни нестероидни противовъзпалителни средства: Нимелид, мелоксико, целекоксиб.
С акушерска патология: имуноглобулин интравенозно.
Витамини от група V.
Препарати от полиненаситени мастни киселини (Омакор).
Антиоксиданти (мексиконец).

В комбинация с антикоагулантна терапия, в някои случаи се използва плазмафереза.

Препаратите на следните групи не се използват широко днес, но са доста обещаващи при лечението на лекарства за антифосфолипидни синдром на следните групи:

моноклонални антитела към тромбоцити;
антикоагулантни пептиди;
инхибитори на апоптоза;
препарати от системна ензимна терапия: Vobenzym, флогензим;
цитокини: главно Интерлевкин-3.

За предотвратяване на повтаряща се тромбоза се използват непреки антикоагуланти (варфарин).

В случая на вторичния характер на синдрома на антифосфолипид се провежда на фона на адекватна терапия на основното заболяване.

Антифосфолипиден синдром и бременност

В 40% от жените с повтарящи се случаи на вътрематочна смърт на плода, те са именно синдром на Antiphospollipid. Throbus запушават плаценталните съдове, в резултат на които плодът няма хранителни вещества и кислород, развитието се забавя и в 95% от случаите умира. В допълнение, болестта на майка може да доведе до отделянето на плацентата или за развитието на изключително опасно състояние, както за плода, така и за бъдещата майка - късна гестоза.

Клиничните прояви на синдром на антифосфолипид по време на бременност са същите като извън този период. В идеалния случай, ако това заболяване е разкрито от жена преди бременност: в този случай, с адекватни препоръки на лекари и изпълнителни жени, вероятността за здраво дете е страхотно.

На първо място, бременността трябва да се планира след нормализиране на лечението на кръв в резултат на лечението.

За да наблюдават състоянието на плацентата и кръвообращението на плода, многократно по време на бременност, една жена преминава такова проучване като ултразвукова доплерометрия. Освен това, за да се предотврати тромбоза в плацентата и като цяло, 3-4 пъти за бременност, се предписва курс на лекарства, които подобряват метаболитните процеси: витамини, микроелементи, антихипоксанти и антиоксиданти.

Ако антифосфолипидният синдром се диагностицира след зачеването, може да се въведе имуноглобулин или хепарин в малки дози.

Прогноза

Прогнозата за синдрома на антифосфолипид е двусмислена и пряко зависи както от навременността на началото и адекватността на терапията и дисциплината на пациента, от спазването на всички предписания на лекаря.

На кой лекар да се обърне

Лечението на синдрома на антифосфолипид води ревматолог. Тъй като повечето случаи на заболяване са свързани с патология на бременността, в терапията участва акушерник-гинеколог. Тъй като болестта е поразителна от много тела, консултации със съответните специалисти - невролог, нефропололог, офталмолог, дерматолог, съдов хирург, флеболог, кардиолог.

Синдромът на антифосфолипид (APS) се отнася до броя на най-подходящите мултидисциплинарни проблеми на съвременната медицина и се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия.

Началото на изследването на APS е направено преди около сто години в творбите на A. Wassermann, посветен на лабораторния метод за диагностициране на сифилис. При провеждането на изследвания за скрининг стана ясно, че положителната реакция на Wasserman може да бъде намерена в много хора без клинични признаци на сифилитна инфекция. Това явление получи името "Биологична честен Wasserman реакция". Скоро беше установено, че основният антигенен компонент в реакцията на васарман е отрицателно зареден фосфолипид, наречен кардиолипин. Въвеждането на радиоимунологично, а след това имуноаминативен метод (IFM) определяне на антитела към кардиолиолипини (ACL) допринесе за по-дълбоко разбиране за тяхната роля в човешките болести. Според съвременните идеи, антифосфолипидните антитела (AFL) са хетерогенна популация на автоантитела, които влизат с отрицателно заредени, по-рядко с неутрални фосфолипиди и / или фосфолипид-свързващи серумни протеини. В зависимост от метода на дефиниция, AFL е конвенционално разделен на три групи: открит чрез IFM, използващ кардиолифин, по-рядко от други фосфолипиди; антитела, открити с функционални тестове (разтворител антикоагулант); Антитела, които не се диагностицират със стандартни методи (антитела към протеин С, S, тромбоурулин, хепарулфат, ендотелий и др.).

Последствията от тесния интерес за изучаване на ролята на AFL и подобряване на методите на лабораторната диагностика беше заключението, че AFL е серологичен маркер на особен симптом комплекс, включително венозна и / или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения, както \\ t и като широка гама от неврологични, кожни, сърдечно-съдови заболявания. От 1986 г. този комплекс на симптомите започна да бъде определен като синдром на антифосфолипид (AFS), а през 1994 г. терминът "синдром на Хюз" също е предложен на Международния симпозиум по AFL - от името на английския ревматолог, който е направил най-голям принос изучаването на този проблем.

Истинското разпространение на AFS в населението все още е неизвестно. Тъй като синтезът на AFL е възможен и нормален, ниското ниво на антитела често се среща в кръвта на здрави хора. Според различни източници честотата на откриване на ACL в популацията варира от 0 до 14%, средно е 2-4%, докато високите титри рядко се откриват - около 0,2% от донорите. Донякъде по-често се открива AFL в напреднала възраст. В същото време клиничното значение на AFL от "здрави" лица (т.е. не очевидни симптоми на заболяването) не е съвсем ясно. Често, когато е многократно анализира, нивото на антитела, повишени в предишни дефиниции, се нормализира.

Увеличаването на честотата на появата на AFL е отбелязано с някои възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания, злокачествени неоплазми, на фона на приемането на лекарството (перорални контрацептиви, психотропни инструменти и др.). Има данни за имуногенетична предразположеност към повишен синтез на AFL и по-често ги идентифицират от роднини на пациенти с APS.

Доказано е, че AFL е не само серологичен маркер, но и важен "патогенетичен" медиатор, който причинява развитието на основни клинични прояви на APS. Антифослипидните антитела имат способността да влияят на повечето от процесите, които съставляват основата на регулирането на хемостазата, чието прекъсване води до хиперкоагулация. Клиничното значение на AFL зависи от това дали присъствието им в серума е свързано с развитието на характерни симптоми. По този начин, проявите на AFS се наблюдават само при 30% от пациентите с положителен лупус антикоагулант и при 30-50% от пациентите с умерено или високо ниво на ACLA. Болестта се развива предимно на ранна възраст, докато AFS може да бъде диагностициран при деца и дори при новородени. Подобно на други автоимунни ревматични заболявания, този комплекс на симптомите е по-често срещан при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5: 1).

Клинични проявления

Най-честите и характерни прояви на APS са венозна и / или артериална тромбоза и акушерска патология. В APS плавателните съдове на всеки калибър и локализация могат да бъдат засегнати - от капиляри до големи венозни и артериални стъбла. Следователно спектърът на клиничните прояви е изключително разнообразен и зависи от локализацията на тромбоза. Според съвременните идеи, основата на AFS е особена васкулопатия, поради невъзпалителното и / или тромботично увреждане на съдовете и крайната оклузия. В рамките на APS, патологията на ЦНС, сърдечно-съдовата система, нарушаването на функцията на бъбреците, черния дроб, ендокринните органи са описани стомашно-чревния тракт. С тромбоза на кръвоносните съдове, плацентата е склонна да свързва развитието на някои форми на акушерска патология ( ).

Венвената тромбоза, особено тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, е най-типичното проявление на AFS, включително в дебюта на заболяването. Кломите обикновено са локализирани в дълбоки вени на долните крайници, но често могат да бъдат намерени в чернодробни, портални, повърхностни и други вени. Многократната емболия на белодробни артерии е характерна, което може да доведе до развитие на белодробна хипертония. Описани са случаи на развитие на надбъбречна недостатъчност, дължащи се на тромбозата на централните вени на надбъбречните жлези. Артериалната тромбоза като цяло се появява около 2 пъти по-малка от венозната. Те се проявяват от исхемия и инфаркт на мозъка, коронарни артерии, периферни нарушения на кръвообращението. Тромбозата на интрацеребралните артерии е най-честата локализация на артериалната тромбоза в APS. Редките прояви включват тромбоза на големи артерии, както и от отдел "Аорта" (с развитието на синдрома на аортния дъга) и коремната аорта. Функцията AFS е висок риск от рецидив на тромбоза. В същото време при пациенти с първа тромбоза в артериалното легло се развиват и повторения епизоди в артериите. Ако първата тромбоза е венозната, тогава повтарящата се тромбоза, като правило, се отбелязват във венозната вена.

Увреждането на нервната система се отнася до най-тежките (потенциално фатални) прояви на APS и включва преходно исхемични атаки, исхемичен инсулт, остра исхемична енцефалопатия, еписидис, мигрена, хорея, напречен миелит, неврозенсорно общество и други неврологични и психиатрични симптоми. Водещата причина за увреждането на ЦНС е мозъчната исхемия, дължаща се на тромбозата на мозъчните артерии, обаче, се различават редица неврологични и невропсихиатрични прояви, причинени от други механизми. Преходните исхемични атаки (TIA) са придружени от загуба на визия, парестезии, двигателна слабост, световъртеж, преходна обща амнезия и често в продължение на много седмици и дори месеци се предшестват от инсулт. Рецидив на TIA води до мулти-инфарктна деменция, която се проявява чрез когнитивно увреждане, намаление на способността за концентриране на вниманието и паметта и други неспецифични симптоми за AFS. Ето защо често е трудно да се прави разлика от деменция, метаболитна (или токсична) лезия на мозъка и болестта на Алцхаймер. Понякога исхемията на мозъка е свързана с тромбоемболизъм, източници на които са клапани и сърдечни кухини или вътрешна каротидна артерия. Като цяло, честотата на исхемичния инсулт е по-висока при пациенти с увреждане на клапаните на сърцето (особено оставени отдели).

Главоболията традиционно се считат за една от най-често срещаните клинични прояви на AFS. Характерът на главоболието варира от класическата периодична мигрена до постоянна, непоносима болка. Съществуват редица други симптоми (синдром на Hyien-Barre, идиопатична интракраниална хипертония, напречен миелит, паркинов хипертон), развитието на която също е свързано със синтеза AFL. При пациенти с AFD често се наблюдават оклузивните очни заболявания на Venera. Една от формите на такава патология е преходната загуба на зрение (амооза fugax). Друго проявление на невропатия на зрителния нерв е сред най-честите причини за слепотата при APS.

Увреждането на сърцето е представено от широка гама от прояви, включително инфаркт на миокарда, увреждане на клапанната апаратура на сърцето, хроничната исхемична кардиомиопатия, интракотна тромбоза, артериална и белодробна хипертония. И възрастните, и децата, коронарната артериална тромбоза, е една от основната локализация на артериалната оклузия в хиперпродуксирането на AFL. Инфарктът на миокарда развива приблизително 5% от AFL-позитивните пациенти, докато обикновено се среща при мъже под 50-годишна възраст. Най-честата кардиологична характеристика на AFS е повредата на сърдечните клапани. Той варира от минимални нарушения, открити само с ехокардиография (малка регургитация, сгъстяване на клапани), докато сърдечната честота (стеноза или дефицит на митрал, по-малък от аортните и трикуспидните клапани). Въпреки голямото разпространение, клинично значимата патология, водеща до сърдечна недостатъчност и изискването за експлоатация, рядко се наблюдава (5% от пациентите). Въпреки това, в някои случаи, много тежко увреждане на клапаните с растителност, дължащи се на тромботични слоеве, неразличими от инфекциозен ендокардит, може бързо да се развие. Идентифициране на растителността на клапаните, особено ако те са комбинирани с кръвоизливи в леглото на подножието и "барабанните пръсти", създават сложни диагностични проблеми и необходимостта от диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит. В рамките на APS е описано развитието на сърдечния тромб, имитиращи смеси.

Бъбречната патология е много разнообразна. При повечето пациенти се наблюдава само асимптоматична умерена протеинурия (по-малка от 2 g на ден), без да се нарушава бъбречната функция, но остра бъбречна недостатъчност може да се развие с тежка протеинурия (до нефротичен синдром), активна утринност и артериална хипертония. Увреждането на бъбреците се дължи главно на микротромбоза в рамките на саламура и се определя като "бъбречна тромботична микроангиопатия".

Пациентите с AFS имат ярки и специфични кожни лезии, предимно мрежест лидио (открит повече от 20% от пациентите), пост-тербофлетични язви, ръка и крака и крака, множество кръвоизливи в ноктите и други прояви, дължащи се на тромбоза на съда.

В APS има лезии на черния дроб (синдром на Badda-Kiaari, хиперплазия на възловаря страна, портална хипертония), стомашно-чревния тракт (стомашно-чревно кървене, тишина инфаркт, мезентериална тромбоза), мускулно-скелетна система (асептична костна некроза).

Характерните прояви на APS включват акушерска патология, чиято честота може да достигне 80%. Загубата на плода може да се случи по всяко време на бременност, но донякъде по-често се отбелязва в II и III триместър. В допълнение, синтезът на AFL е свързан с други прояви, включително късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, забавянето на вътрематочно развитието на плода, преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплантарно предаване на антитяло.

За APS типична тромбоцитопения. Обикновено броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 x109 / l и не изисква специално лечение. Развитието на хеморагични усложнения рядко се наблюдава и по правило е свързано с съпътстващ дефект на специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава от Cumbs-положителна хемолитична анемия (10%), по-рядко среща синдром Еванс (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия).

Диагностични критерии

Полиорганизирането на симптомите и необходимостта от специално потвърждение на лабораторните тестове определят в някои случаи трудности при диагностицирането на AFS. Във връзка с това през 1999 г. бяха предложени предварителни критерии за класификация, в съответствие с която диагнозата на APS се счита за надеждна, когато се комбинира, поне един клиничен и един лабораторен знак.

Клинични критерии:

Съдова тромбоза: един и повече епизоди на тромбоза (артериална, венозна, тромбоза на малки плавателни съдове). Тромбозата трябва да бъде потвърдена с помощта на инструментални методи или морфологично (морфология - без значително възпаление на съдовата стена).
Патологията на бременността може да има една от трите опции:
Един и повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормалния плод след 10 седмици;

Един и повече епизоди на преждевременна рода на морфологично нормален плод до 34 седмици поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност;

Три и по-последователни случая на спонтанни аборти до 10 седмици от бременността (с изключване на анатомичните дефекти на матката, хормонални нарушения, майчински и бащински хромозомни нарушения).

Лабораторни критерии:

положителен ъгъл на клас IgG или IgM в серум в средни и високи титри, някои, поне два пъти, с интервал от най-малко 6 седмици, като се използва стандартизиран метод за имуноанализ;
положителен дългогодишен антикоагулант, открит в плазмата най-малко с интервал от най-малко 6 седмици стандартизиран метод.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк диапазон от болести, изтичащи със съдови нарушения. Трябва да се помни, че при AFS има много голям брой клинични прояви, които могат да имитират различни заболявания: инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, склероза, хепатит, нефрит и др. APS в някои случаи се комбинират със системни васкулити. Смята се, че AFS трябва да бъде заподозрян в развитието на тромботични нарушения (особено многократно, повтарящо се, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при хора от млада и средна възраст при липса на рискови фактори за появата на тези патологични условия. Тя трябва да бъде изключена в необяснима тромбоза при новородени, в случаите на кожа некроза на фона на лечението с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължено активирано частично тромбопластин време при изследване на скрининга.

APS за първи път е описан като вариант на системен червен лупус (SLE). Въпреки това, много скоро беше установено, че AFS може да се развие с други автоимунни ревматични и ледебни заболявания (вторични AFS). Освен това, тя се оказа, че връзката между хиперпродукцията на AFL и тромботични разстройства е по-универсална в природата и може да се наблюдава при липса на надеждни клинични и серологични признаци на други заболявания. Това служи като основа за въвеждането на термина "първичен AFS" (PAFS). Смята се, че около половината от пациентите на AFS страдат от основната форма на заболяването. Въпреки това, дали PAFS е независима нозологична форма в края, не е ясна. Обръща се внимание на високата честота на развитие на PAFs сред мъжете (съотношението на мъжете на жените е 2: 1), което отличава пафта от други автоимунни ревматични заболявания. Отделни клинични прояви или техните комбинации се намират при пациенти с пафта с неравномерна честота, което вероятно се дължи на хетерогенността на самия синдром. Понастоящем се различават три групи пациенти:

пациенти с идиопатична тромбоза на дълбоки вени на долния крак, което често се усложнява от тромбоемболизма, предимно в системата на белодробната артерия, което води до развитие на белодробна хипертония;
пациенти от млада възраст (до 45 години) с идиопатични удари, преходни исхемични атаки, по-рядко оклузия на други артерии, включително коронар; Най-поразителният пример за този вариант на пафса е синдром на Slandon;
жени с акушерска патология (многократни спонтанни аборти);

Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботични усложнения с него е непредсказуем и в повечето случаи не корелират с промяна в нивото на афрос и активността на заболяването (при вторична APS). При някои пациенти, AFS може да се прояви остра, рецидивираща коагулопатия, често в комбинация с васкулопатия, засягаща много жизненоважни органи и системи. Това служи като основа за разпределението на така наречената "катастрофална APS" (KAAFS). За да се определи това състояние, имената "остра разпространена коагулопатия-вассволапа" или "разрушителна не-съдова вискулопатия", която също подчертава острата, фулминанта на тази опция APS. Основният провокиращ фактор на KAFS е инфекция. По-рядко развитието му е свързано с премахването на антикоагуланти или приемането на някои лекарства. Кафс се среща приблизително 1% от пациентите с APS, но въпреки терапията в 50% от случаите, тя завършва с фатален изход.

Лечение на AFS.

Превенцията и лечението на APS представляват сложен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, полиморфизма на клиничните прояви, както и липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели, които позволяват да се предскаже рецидив на тромботични разстройства. Няма общоприети международни стандарти за лечение, а предложените препоръки се основават главно на резултатите от отворените тестове на наркотици или ретроспективен анализ на заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства в AFS, като правило, е неефективно, с изключение на ситуации, при които осъществимостта на тяхната цел е продиктувана от активността на основното заболяване (например SC).

Поддържането на пациенти с AFS (както при други тромбофили) се основава на назначаването на непряк ефект антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) и антиагрегати (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина - попитат). Това се дължи главно на факта, че AFS се характеризира с висок риск от повтаряща се тромбоза, значително по-добра от такава в идиопатична венозна тромбоза. Смята се, че по-голямата част от пациентите APS с тромбоза се нуждаят от профилактична антиагрегативна и / или антикоагулантна терапия за дълго време, а понякога и живот. В допълнение, рискът от първична и повтаряща се тромбоза при АПК трябва да бъде намален чрез влияние върху такива коригиращи рискови фактори, като хиперлипидемия (статини: симвастин - симувастол, сирестатин - ровакор, кардиостатин; Handustatin - липостат; аторвастатин - AVAS, Liprimar; Фибрати: безафибрат - холонери; Фенофибрат - носорибал, Горн; ципрофибрат - Leporor), артериална хипертония (ACE инхибитори - копотен, синя, дутротон, моевес; B-блокери - атенолол, коренц, Егилов, боток Zok, Dilatrend; Калциеви антагонисти - Ambolus; , Norvask, Normodipin, Lacidipine), хипергомоцистенемия, заседнал начин на живот, пушене, приемане на перорални контрацептиви и др.

При пациенти с високи нива на AFL в серум, но без клинични признаци на AFS (включително бременни жени без акушерска патология в историята) трябва да бъдат ограничени до назначаването на малки дози попитам (50-100 mg / ден). Най-предпочитани препарати на аспирин кардио, тромбо задника, които имат редица предимства (удобна доза и присъствието на обвивка, устойчиви на действието на стомашния сок). Тази форма позволява не само надежден антиагрегант, но и да се намалят неблагоприятните ефекти върху стомаха.

Пациентите с клинични признаци на AFS (преди всичко с тромбоза) се нуждаят от по-агресивна антикоагулантна терапия. Лечението на витамин К антагонисти (варфарин, фенилин, ацентраумарол) е несъмнено по-ефективно, но по-малко безопасно (в сравнение с ASC) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. Използването на витамин К антагонисти изисква внимателен клиничен и лабораторен контрол. Първо, това се дължи на увеличаването на риска от кървене, а рискът от развитието на това усложнение, дължащ се на тежестта му, е по-добър от превенцията на тромбоза. Второ, част от пациентите, повтарящи се от тромбоза, се отбелязва след прекратяване на антикоагулантната терапия (особено през първите 6 месеца след отмяната). Трето, пациентите с APS могат да са изразили спонтанни колебания в международната нормализирана връзка (много), което значително затруднява използването на този индикатор за наблюдение на лечението с варфарин. Въпреки това, всичко по-горе не трябва да бъде пречка за провеждане на активна антикоагулантна терапия при тези пациенти, с които е от жизненоважно значение ( ).

Схемата за третиране на варфарин се състои в предписване на наситна доза (5-10 mg от лекарството на ден) за първите два дни, а след това при избора на оптималната доза, която осигурява поддържане на целевия компонент. Всяка доза е препоръчително да се вземе сутрин, преди определянето на мнозина. При възрастни хора да постигнат същото ниво на антикоагулиране, трябва да се използват по-ниски дози варфарин от младите хора. Необходимо е да се има предвид, че варфарин взаимодейства с редица лекарства, които с комбинирана цел, и двете намаляват (барбитурати, естрогени, антицизиди, противогъбични и анти-туберкулозни лекарства) и подобряват антикоагулантния си ефект (нестероидни противовъзпалителни средства (нестероидни противовъзпалителни средства , антибиотици, пропранолол, ранитидин и др.). Необходимо е да се дадат някои препоръки за диетата, тъй като витаминната храна (черен дроб, зелен чай, листни зеленчуци - броколи, спанак, брюксел и варени зеле, ряпа, латера на салата) насърчава развитието на устойчивост на варфарин. По време на терапията с варфаринова алкохол е изключена.

В случай на недостатъчна ефикасност на монотерапия, варфарин е възможно да се проведе комбинирана терапия с индиректни антикоагуланти и ниски дози попитам (и / или дипиридамол). Такова лечение е най-оправдано при младите хора без рискови фактори на кървене.

В случай на прекомерна антикоагулация (4), при липса на кървене, се препоръчва временно да се отмени варфарин, за да се върне към целевото ниво. В случай на хипокобулация, придружена от кървене, недостатъчно назначаване само витамин К (поради забавеното начало на действие - 12-24 часа след прилагане); Препоръчва се прясно замразената плазма или (която е за предпочитане) концентратът на протромбинов комплекс.

Аминохинолинови препарати (хидроксихлороквин - плацеменил, хлокхин - Delagil) могат да осигурят сравнително ефективна превенция на тромбоза (поне с вторични AFS на фона на SC). Заедно с противовъзпалителния ефект, хидроксихлороквинът има определено антитромботично (потиска агрегирането и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на тромб) и хиполипидемичните ефекти.

Централното място при лечението на остри тромботични усложнения при AFS е заета от директни антикоагуланти - хепарин и особено нискомолекулен хепарин (фракционипарин, пукнатини). Тактиката на тяхното използване не се различава от общоприетите.

Cafium използва целия арсенал на интензивни и противовъзпалителни терапевтични методи, използвани в критични състояния при пациенти с ревматични заболявания. Ефективността на лечението до известна степен зависи от възможността за премахване на факторите, провокиращи неговото развитие (инфекция, активността на основната болест). Целта на високите дози глюкокортикоиди в KAFS е насочена към лечение на тромботични нарушения, но се определя от необходимостта от лечение на синдром на системен възпалителен отговор (обикновена некроза, синдром на бедствие, надбъбречна недостатъчност и др.). Обикновено, импулсната терапия обикновено се извършва съгласно стандартната схема (1000 mg метилпредизолон интравенозно на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от целта на глюкокортикоидите (преднизолон, метилпреднизолон) орално (1-2 mg / kg / ден) . Интравенозният имуноглобулин се въвежда в доза от 0,4 g / kg за 4-5 дни (тя е особено ефективна по време на тромбоцитопения).

KAFS е единствената абсолютна индикация за държане на плазмофереза, която трябва да се комбинира с максимална интензивна антикоагулантна терапия, като се използва прясно замразена плазма и импулсна терапия с глюкокортикоиди и цитостатици. Циклофосфамид (цитоксан, ендоксан) (0.5-1 g / ден) е показан в развитието на Kafs на фона на обострянето на НС и за предотвратяване на "рикошет синдром" след сесиите на плазмофереза. Използването на простациклин (5 ng / kg / min в продължение на 7 дни) е оправдано, но поради възможността за развитие на тромбоза Ricoce ", лечението трябва да се извършва с повишено внимание.

Понастоящем целта на глюкокортикоидите за жени с акушерска патология понастоящем не е показана поради липсата на данни за ползите от такъв тип терапия и поради високата честота на страничните ефекти при майката (синдром на бучене, диабет, артериална хипертония) и плода. Използването на глюкокортикоиди е оправдано само с вторичен AFS на фона на SD, тъй като е насочен към лечението на основното заболяване. Използването на непреки антикоагуланти по време на бременност по принцип е противопоказано поради тяхното тератогенно действие.

Предотвратяването на повтарящи се загуби на плода са малки дози попитан, което се препоръчва да се получи преди, по време на бременност и след раждането на детето (най-малко 6 месеца). По време на бременност ниските дози за предпочитане са комбинирани с хепаринови препарати с ниско молекулно тегло. Когато цезаровото сечение, въвеждането на хепарини с ниско молекулно тегло се отменя за 2-3 дни и се възобновява в периода след раждането, последван от прехода към приемането на косвени антикоагуланти. Дългосрочната хепаринова терапия при бременни жени може да доведе до намаляване на остеопорозата, за да се намали загубата на костна маса, е необходимо да се препоръча приемането на калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Той трябва да се поеме Като се има предвид, че лечението на хепарин с ниско молекулно тегло повишава остеопороза. Едно от ограниченията за използването на хепарини с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом, следователно, ако има вероятност от преждевременна доставка, лечението с хепарини с ниско молекулно тегло се прекратява не по-късно от 36 седмици. Използването на интравенозен имуноглобулин (0.4 g / kg за 5 дни всеки месец) няма предимствата пред стандартното лечение на пита и хепарин и се показва само с неефективността на стандартната терапия.

Умерената тромбоцитопения при пациенти AFS не изисква специално лечение. В вторичната APS тромбоцитопенията е добре контролирана от глюкокортикоиди, аминохинолинови препарати и в някои случаи - ниски дози. Тредълсната тактика на устойчива тромбоцитопения, която създава заплаха от кървене, включва използването на глюкокортикоиди във високи дози и интравенозен имуноглобулин. В случай на неефективност на високите дози глюкокортикоиди, методът на избор е спленектомия.

През последните години бяха интензивно развити нови антитромботични агенти, които включват хепариоиди (хепароиди Лечива, емерен, Sulodekside - плавателен съд), инхибитори на тромбоцитните рецептори (тиклопидин, таперен, тиклопидин-съотношение, клопидогрел, плавей) и други лекарства. Предварителните клинични данни показват безспорните перспективи на тези лекарства.

Всички пациенти на AFS трябва да бъдат под дългосрочно диспансерно наблюдение, чиято основна задача е да оценят риска от рецидив на тромбоза и тяхната превенция. Необходимо е да се контролира активността на основната болест (с вторична APS), своевременно откриване и лечение на свързана патология, включително инфекциозни усложнения, както и въздействие върху коригиращите рискови фактори за тромбоза. Установено е, че прогностично неблагоприятните фактори за смъртност при APS са артериална тромбоза, висока честота на тромботични усложнения и тромбоцитопения и от лабораторни маркери - наличието на антикоагулант на разтворителя. Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботични усложнения са непредсказуеми; За съжаление отсъстват универсални терапевтични схеми. Гореспоменатите факти, както и полиорганични симптоми, изискват унифициране на лекарите от различни специалитети за решаване на проблеми, свързани с управлението на пациента.

Н. Г. Клукова, кандидат на медицинските науки, доцент
ММА. И. М. Секранова, Москва

27.03.2015

Антифолипид синдром (APS) е клиничен и лабораторният симптом комплекс, характеризиращ се с венозна и артериална тромбоза, патология на бременността и някои други по-рядко срещани клинични прояви и лабораторно увреждане, патогенетично свързана със синтеза на антифосфолипидни антитела (AFL). Предотвратяването и лечението на AFS е сложен и недостатъчно развит проблем. Това се обяснява с хетерогенността на патогенетичните механизми, подлежащи на APS, липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели, които позволяват да се предскаже рискът от рецидиви на тромбоза. Понастоящем не съществуват общоприети международни стандарти за тактики за управление на пациентите с различни форми на APS и предложените препоръки се основават главно на резултатите от "отворени" тестове или ретроспективен анализ на заболяването. Подходите за превенция и лечение на атеросклеротични увреждания на плавателните съдове, които често се развиват при пациенти с APS, не бяха достатъчно проучени. Тъй като не са разработени "специфични" методи за лечение на имунопатологични нарушения, които са в основата на APS, поддържането на пациенти с APS (както при други тромбофили) се основава на употребата на антикоагулант (антагонисти на витамин K, хепарин) и анти-агрегативна (ацетилсалицилова киселина (ацетилсалицилова киселина (ацетилсалицилова киселина , ASC) на наркотиците. Характерната характеристика на APS е висок риск от повтаряща се тромбоза. Следователно повечето пациенти са принудени да приемат антиагрегитивни и / или антикоагулантни лекарства за дълго време, а понякога и животът.

Смята се, че рискът от развитие (и рецидив) на тромбоза в APS може да бъде намален чрез премахване на потенциално контролирани "рискови фактори", но истинската ефективност на тези препоръки е неизвестна. Представени са рискови фактори, които трябва да бъдат взети предвид при разработването на тактики за управление на пациентите.

Предотвратяване на тромбоза

Ацетилсалицилова киселина

Като се има предвид определена връзка между увеличаване на заглавията на AFL и риска от развитие на тромбоза в общото население, се смята, че постоянното увеличение на нивото на AFL (дори при липса на клинични признаци на APS) е основа за превантивния Цел на ниските дози. Напоследък данните бяха публикувани две ретроспективни проучвания за оценка на ефективността на попитанието. В едно проучване са изследвани 65 жени с акушерска патология, свързана с APS. В рамките на 8 години на наблюдение, тромботични нарушения се развиват само в 3 (10%) от 31 жени, които са получили попитани и в 20 (59%) от 34 жени, които не са получили попита. В друго проучване, което включва 77 пациенти с APS или без тромбоза, но с положителните резултати от дефиницията на AFL е показано, че получаването на PASE е ясно свързано с по-ниска честота на тромбоза.

Хидроксихлорхин

Значителен профилактичен ефект, поне с вторичен AFS, свързан със системния червен лупус (SLE), може да бъде получен аминохинолин (антималиариални) препарати (хидроксихлооник). Заедно с противовъзпалителния хидроксихлороквин, той има определен антитромботичен (потиска агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на тромб) и хиполипидемичните ефекти. Използването на хидроксихлорин е несъмнено показано на всички AFL положителни пациенти със SLE.

Варфарин

Лечение на антагонисти на витамин К (варфарин), разбира се, по-ефективно, но по-малко безопасно (в сравнение с попитам), метода за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза в APS. Припомнете си, че използването на антагонисти на витамин К антикоагулантни антагонисти - изисква внимателни клинични (хеморагични усложнения) и лаборатория (определение на протромбиновото време) контрол. За да се стандартизират резултатите от този тест, трябва да се оцени параметърът "Международната нормализирана връзка" (MNA), която отчита влиянието на тромбопластиката, използвана в протромбиновото време.

Диаграмата за лечение на варфарин при AFS е същата като с други тромбофили и е да се присвои "наситна" доза (5 mg / ден) през първите 2 дни и след това при избора на оптималната доза от лекарството, като се фокусира върху. \\ T целеви компоненти. Трябва да се помни, че възрастните за постигане на същото ниво на антикоагулация трябва да се използват по-ниски дози варфарин от младите хора.

От особено значение е въпросът за интензивността и продължителността на антикоагулацията. Известно е, че увеличаването на МНК от 2-3 до 3.1-4.0 е свързано с увеличаване на честотата на тежки хеморагични усложнения (интракраниални кръвоизливи или кръвоизливи, водещи до смърт, изискващи кръвопреливане или хоспитализация). Припомняме, че рисковите фактори на хеморагичните усложнения на фона на лечението с варфарин включват:

Възрастна възраст (увеличаване на 32% от честотата на кървене и увеличаване на честотата на голямо кървене с 46% на всеки 10 години след 40 години);

Неконтролирана артериална хипертония (систолично кръвно налягане\u003e 180 mm Hg, диастолично кръвно налягане\u003e 100 mm Hg);

Стомашна язва;

Прием на алкохол;

Получаване на НСПВС (включително ниски дози попитайте) и парацетамол;

Присъствието на инсулт в историята;

Приемане на няколко лекарства;

Azatiotrian reception;

Приемане на високи дози метилпреднизолон;

Полиморфизъм на цитохром P450SY2C2, отговорен за метаболизма на хепарин;

Дифузното намаляване на плътността на бялото вещество на мозъка (открито на ЯМР или КТ).

В общата популация от пациенти с венозна тромбоза, варфаринът е свързан със същата (5-10%) честота на рецидив на тромбоза, независимо от продължителността на предходното лечение с варфарин (6, 12 и 24 месеца). Въпреки това, както вече е отбелязано, APS се характеризира с висок риск от рецидив на тромбоза. Следователно, пациенти с лечението с APS и венозна тромбоза с варфарин трябва да се извършват по-дълго (\u003e 12 месеца) от пациентите без APS (3-6 месеца).

Една група автори с риск от рецидив на тромбоза (включително исхемичен инсулт) при пациенти APS препоръчва интензивна антикоагулация от варфарин, която ви позволява да поддържате много на ниво\u003e 3.1. В същото време други автори показват ефективност (особено във венозна тромбоза) на средното ниво на антикоагулация, което ви позволява да поддържате много нива при 2.0-3.0. M.A. Cronwther et al. Извършени са рандомизираното двойно-сляпово изследване, при което се сравняват ефикасността и безопасността на умерено интензивна (MNO 2-3) и висока интензивност (много 3.1-4) антикоагулация с варфарин при APS. Проучването включва 114 пациенти с високо / умерено ниво на ЕФЛ и най-малко един епизод на тромбоза (венозен и артериален) в историята; Продължителността на лечението възлиза на 2,7 години. По време на периода на наблюдение на рецидиви на тромбоза, имаше 6 от 56 (10.7%) пациенти, които са получили висока интензивна терапия, а в 2 от 58 (3.4%) получават умерено интензивна терапия с варфарин. Интересното е, че честотата на тежката кървене в сравнение с групи е приблизително еднаква (при 3 пациенти, които са интензивни антикоагулации и в 4 - умерено).

Така най-мотивираната е най-мотивираната употреба на варфарин в средни дози (MNA 2.0-3.0) при пациенти с първия епизод на венозна тромбоза при липса на други рискови фактори за рецидив на тромбоемболични усложнения, докато пациентите с рецидиви на тромбоза в историята Интензивната антикоагулация вероятно е по-оправдана (много\u003e 3.0).

Специална дискусия заслужава въпроса за използването на варфарин при пациенти с APS и исхемичен инсулт. Това се дължи на факта, че според многобройни контролирани проучвания варфаринът няма предимства пред възпламеняването по отношение на предотвратяването на инсулт, в цялостната популация при пациенти с мозъчни инсулти и често причиняват силно интракрануално кървене. Въпреки това, според много автори, с AFS, рискът от тромбоза за повторно мозъка е по-висок от риска от кървене. В същото време рискът от кървене на фона на интензивната антикоагулация на APS може да бъде компенсирана от факта, че пациентите с този синдром обикновено са от млада възраст. Според G. Ruiz-Irastorza et al. При пациенти с AFS на фона на лечението с варфарин, честотата на голямото кървене е 6 случая на 100 пациенти-година, в никакъв случай няма фатално кървене и интракраниалните кръвоизливи са имали само 1 пациент. В същото време, рецидиви на тромбоза се развиват главно при пациенти, които са имали недостатъчна антикоагулация (много<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Трябва да се подчертае, че много пациенти с APS спазват спонтанни колебания на мнозина, които затрудняват избора на ефективна и безопасна доза варфарин. В същото време, колебанията на МНК са свързани с приемането на лекарства, засягащи метаболизма на варфарин, много от които са широко използвани в ревматологията (например цитостатични, GK, алопуринол, НСПВС, цефалоспорини и др.). В допълнение, колебанията на МФП могат да бъдат свързани с различни свойства на тромбопластин, използвани за определяне на протромбиновото време. Дозата на индиректните антикоагуланти е трудно да се избере дали присъствието на което понякога води до фалшиво положителни резултати - до увеличаване на протромбиновото време и in vitro, при липса на ефективна антикоагулация in vivo. При пациенти с APS често се наблюдава съпротивление на варфарин, което има генетичен характер (мутация V и II на факторите на кръвосъсирването).

ТМ. Reshetnyak et al. Проучихме ефективността на варфарин при 20 пациенти (5 - мъже и 15 жени) с AFS, сред които 8 имаха първични AFS и 12 - APS с SD. 18 пациенти са получили варфарин през годината и две - в продължение на 4 години. Пациентите с артериална тромбоза в историята са получени Pentoxifillain или ниски дози попитан (50-100 mg / ден).

Пациентите с AFS са разделени на три групи. В първата група 8 пациенти са включени в целевия MNO 2.0, във втория - 7 C монограма 3.0 и трети - 7 пациенти с МНК 2.0, получени чрез попитан (100 mg / ден) и пентоксифифициран (600 до 1200 mg / Sut). Забавянето на венозна тромбоза се състоя в двама пациенти с много хора<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

С недостатъчна ефикасност на монотерапията, варфарин е възможно да се извърши комбинирана терапия с индиректни антикоагуланти и ниски дози попитан (и / или дипиромото), което е най-оправдано при млади хора без рискови фактори (вторични AFS, тромбоцитопения, нарушения на тромбоцитите свързани с присъствието на VA, променни дефекти).

В случай на излишна антикоагулация (MNO\u003e 4.0), при липса на кървене, се препоръчва временно да се отмени варфарин до момента, в който стойността на МНК се връща към желаното ниво. По-бързо, нормализацията може да бъде постигната чрез въвеждане на малки дози витамин К: 1 mg орално (намалява риска от най-малко "малко" кървене) или 0.5 mg интравенозно. Високи дози витамин К трябва да бъдат избегнати, тъй като това може да доведе до дългосрочно (в рамките на няколко дни) устойчивост на антагонисти на витамин К. Подкожни инжекции на витамин К не се препоръчват поради изразената променливост на абсорбцията. В случай на хипокобулация, придружена от голямо кървене, администрирането само витамин К не е достатъчно, тъй като пълният ефект се развива само 12-24 часа след приложението. В този случай се препоръчва въвеждането на прясно замразена плазма или, по-предпочитано, концентрата на комплекса Prothrombin.

Остра тромбоза

Централното място при лечението на остри тромботични усложнения за AFS е заета от директни антигенати - хепарин и особено нискомолекулно тегло хепарин препарати. Тактиката на използването на директни антикоагуланти при пациенти с APS не се различават от общоприетите.

1. Определете основното ниво на AFTT, протромбиновото време и общия кръвен тест.

2. Потвърдете липсата на противопоказания за хепаринотерапия.

3. Въведете интравенозно 5000 метра хепарин.

4. Решете въпроса за тактиката на хепаринотерапията.

Започнете непрекъсната интравенозна инфузия на нефракциониран хепарин - 18 IU / kg / час (средно 30000/24 \u200b\u200bчаса човек 70 кг тегло):

Определяте AUTV на всеки 6 часа през първите 24 часа, след това ежедневно;

Подкрепа ABTV при 1.5-2.5;

Продължете в инфузията в рамките на 5-7 дни.

Подкожно приложение на хепарин: Започнете с доза от 17500 IU на всеки 12 часа (или 250 IU / kg на всеки 12 часа).

5. Да се \u200b\u200bопредели нивото на тромбоцитите всеки ден поради възможността за тромбоцитопения.

6. Ако пациентите не са получили варфарин преди това, той трябва да бъде назначен през първите 24-48 часа от началото на хепаринотерапията.

7. Продължаване на лечението с хепарин най-малко в рамките на 4-5 дни след назначаването на варфарин. При пациенти с масивна илеофемална тромбоза или белодробен тромбоемболизъм, лечението с хепарин се извършва в рамките на най-малко 10 дни.

8. Спрете въвеждането на хепарин, когато MNO се постигне\u003e 2 в рамките на 48 часа.

При пациенти с рискови фактори, рецидив на тромбоза за дълго време трябва да бъде интензивна профилактика, използвайки хепарин с ниско молекулно тегло.

Катастрофален антифосфолипиден синдром

Прогнозата за катастрофални AFS до голяма степен зависи от това колко рано се повишава диагнозата и започва "агресивна" терапия. За лечение на "катастрофални" AFS, се използва целият арсенал на интензивни и противовъзпалителни методи, използвани за лечение на критични състояния при ревматични заболявания ().

Ефективността на терапията до известна степен зависи от възможността за отстраняване на факторите, провокиращи неговото развитие (например потискане на инфекцията и / или активността на основната болест). В подозрение, присъствието на инфекция трябва незабавно да се определи антибактериална терапия и с развитието на гангрените, крайниците извършват ампутация. Неспецифичната интензивна терапия е важна, например хемодиализа при пациенти с бързо развиване на бъбречна недостатъчност, белодробна вентилация, инжектиране на антретропични лекарства и др.

Провеждането на интензивна терапия с глюкокортикоиди не е насочена към лечението на самите тромботични разстройства, но се определя от необходимостта да се наблюдава синдром на възпалителния отговор на системата. Спомнете си синдромът на системния възпалителен отговор се характеризира с дифузно възпаление на съдовия ендотелий, свързан с хиперпродукцията на FNO-A и IL-1. Редица клинични прояви на APS, свързани както с тромбоза на малки съдове и обикновена некроза (например синдром на дихателен дистрес при възрастни и т.н.), са индикации за целите на високите дози глюкокортикоиди. Обикновено се препоръчва импулсната терапия съгласно стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от назначаване на високи дози глюкокортикоиди (1-2 mg / kg / ден) орално. Трябва да се подчертае още веднъж, че самите глюкортикоиди не засягат риска от повтаряща се тромбоза.

Интравенозният имуноглобулин се въвежда в доза от 0.4 g / kg за 4-5 дни и е особено ефективен в присъствието на тромбоцитопения. Въпреки това, трябва да се помни, че интравенозният имуноглобулин може да причини нарушение на бъбречната функция, особено при възрастни хора, които са получили нефротоксични лекарства.

Катастрофските AFs е единствената абсолютна индикация за плазмените сесии (препоръчва се 2-3 плазмени литра за 3-5 дни) при пациенти с APS, които трябва да бъдат комбинирани с максимална интензивна антикоагулантна терапия, като се използва прясно замразена плазма за заместване. Провеждане на импулсна терапия на GK и циклофосфамид. Плазмоферезата е метод за селекция с тромботична тромбоцитопенна лилава и тромботична микроангиопатична хемолитична анемия, често усложнявайки Kafs.

Циклофосфамидът (0.5-1.0 g на ден) се дефинира в развитието на катастрофално APS на фона на обострянето на НС и за предотвратяване на синдрома на "Ricocht" след плазмоферезисните сесии.

Отсъстват данни относно възможността за използване на антицитокини (например FF-A инхибитор). Теоретичната основа за тяхното приложение са данните за значително увеличение на нивото на FNF-A на APS, включително катастрофална APS. Вероятно въвеждането на инфликсимаб може да бъде потенциално показано от пациента със синдром на системен възпалителен отговор на фона на APS.

Патология на бременността

Предотвратяването на повтарящи се загуби на плода (както и венозната и артериалната тромбоза в периода след раждането) при AFS е използването на ниски дози от попита (81 mg / ден) в комбинация с хепарън хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло върху целия период на бременност и най-малко в продължение на 6 месеца след раждането ().

Основните недостатъци на хепарина са различна бионаличност при подкожно приложение и неговото неспецифично свързване на плазмените протеини (при III и коагулационни фактори), тромбоцитни протеини (например тромбоцистичен фактор 4) и екв. В същото време някои хепарин-свързващи протеини принадлежат към протеините на острата фаза на възпаление, чиято концентрация се увеличава значително на фона на възпалението. И накрая, друго ограничение на хепариотерапията е намаление на способността на хепарин до инактивиране на тромбин, разположен в комплекс с фибрин и фактор Xa, свързан с активирани тромбоцити в получената тромбина. Следователно хепаринът не влияе върху растежа на тромб и след прекратяване на хепаринотерапията може да се наблюдава "риккотично" увеличаване на коагулацията.

Препаратите от хепарин с ниско молекулно тегло имат предимства пред неиндустрия хепарин при лечението на венозна тромбоза и акушерната патология при пациенти с APS и почти напълно изместили последния ().

Напоследък се провежда рандомизирано проучване, в което ефикасността на хепарин с ниско молекулно тегло се сравнява в комбинация с попитан и интравенозен имуноглобулин. Проучването включва 30 жени с 3 и повече спонтанни аборти в анамнеза. При жени, които са получили хепарин и питат, броят на успешното раждане (84%) е по-висок от жените, които получават интравенозен имуноглобулин (57%).

Когато се погасява цезаровото напречно сечение, въвеждането на хепарини с ниско молекулно тегло се отменя за 2-3 дни и се възобновява в периода след раждането, последвано от прехода към приемането на косвени антикоагуланти. Лечението на пита и хепарин позволява да се намали рискът от венозна и артериална тромбоза, които често се развиват при пациенти с AP на фона и след бременност.

Трябва да се има предвид, че дългосрочната терапия на хепарина на бременните жени може да доведе до развитие на остеопороза, усложнявайки фрактурите на скелетните кости. За да се намали загубата на костната маса. Необходимо е да се препоръча приемането на калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Лечение с нискомолекулно тегло хепаренети води до остеопороза, отколкото лечението от нефрациален хепарин. Едно от ограниченията за използване на хепарин с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом по време на регионална анестезия. Следователно, ако се приеме преждевременно раждане, лечението на хепарин с ниско молекулно тегло трябва да бъде спряно не по-късно от 36-та седмица на бременността.

Използването на индиректни антикоагуланти по време на бременност по принцип е противопоказано, тъй като води до ембриони за война, характеризиращи се с нарушение на растежа на епифизата и хипоплазия на носния дял, както и неврологични нарушения. Въпреки това, според наскоро проведените изследвания, назначаването на варфарин между 15 и 34 седмици от пациенти с бременност с APS (п \u003d 14) не е свързано с тератогенния ефект и честотата на успешното рода (86%) е същата като При жени, които са получили ниски дози и хепарин с ниско молекулно тегло (87%). Тези данни показват, че в някои случаи при пациенти, нуждаещи се от активна антикоагулантна терапия (но не носят хепарин лечение) или с тежка системна тромбоза (инсулт и т.н.), е възможно да се назначи варфарин по отношение на 14 до 34 седмици от бременността. При пациенти, които се подлагат на изкуствена концепция или индукция на овулация, е необходимо да се замени варфаринът върху хепарин. Хепарин трябва да бъде отменен 12-24 часа преди операцията и след 6-8 часа, възобновяване на терапията.

Лечението на средни / високи дози глюкокортикоид (GK), популярни в 80-те години, в момента практически не се прилага поради страничните ефекти както на майката, така и на плода и липсата на доказателства за нейната ефективност. Освен това, глюкокортикоидната терапия води до развитие на тежки странични ефекти, включително преждевременна разлика на мембраната, преждевременно раждане, задържане на растежа на плода, инфекция, пред-еклампсия, диабет, остеопения и остеоноза. Въпреки това, преди раждането, тя не трябва да бъде отменена при жени, които ги са получавали по време на бременност, и по време на раждането трябва допълнително да въведат интравенозно, за да се избегне надбъбречната недостатъчност. Използването на GC е оправдано при вторични AFS (в комбинация със SLE) и е насочена към лечение на основното заболяване. Само в някои случаи при пациенти, които имат неизпълнение без бременност на фона на стандартната терапия с ниски дози попита и хепарин (както и интравенозен имуноглобулин), е възможно да се присвои преднизолон (20-40 mg / ден).

Използването на интравенозен имуноглобулин (0.4 g / kg за 5 дни от всеки месец) няма предимствата пред стандартното лечение на попита и хепарин и се показва само с неефективността на стандартната терапия ASC и хепарин. Има няколко предварителни съобщения за специфичната ефективност на плазмафереза, но понастоящем този метод е изключително рядко използван.

Трябва да се подчертае, че откриването на AFL не засяга резултатите от бременността при жени, които са изкуствено оплождане.

При спазване на представените препоръки е възможно да се увеличи честотата на успешни родове при жени с два и повече епизода на загуба на плода като история до 70-80%. Той обаче трябва да подчертае, че дори в случай на успешен рода, пациентите с APS отбелязват увеличаване на честотата на PreyxamlaGia, забавянето на растежа на плода, преждевременното родове и други форми на акушерска патология. Децата при жени с AFS обикновено се раждат здрави, без признаци на физическо и невропсихично развитие, тромбоза и т.н., поне за 5 години наблюдение.

Остеопороза - Системните системи на скелета, Яки се характеризира с масонство Маси примамване на архитектурата KІstkovo-§ тъкан, Шахо познава Zinage на € MІCsnosti, фрактурата на Ризика. За ранно изсъхналите от Pazієntіv IZ Visokim Riczik Fracture и Torzorovannya Efators методи на prof_lakiki І lkuvanny остеопороза в най-важното нещо е разпознаваемо lkarіv rіkniki специалитети, zokrema на pervinno lanka, проблемът с проблема. Tsim, който intr. Miumvivim mitankoms се прилагат от UVAI на Mizvyuvnya-практическа конференция "Zakhvyuvnya KІstkovo-M'yazovo Systems of This Vik", Yaka премина 21-22 POW 2019 в Kijvi. ...

24.01.2020 Кардиолог Prikovі tu necchenі покажи zarisodfіcito anemi

Defitycite Ganisy трябва да се събере от причините на Немирен за Anemіji SvІti. ZizodfІciteta анемия (ZDA) е показана от скелета на ромите на моторни потъващи, дорозили, Dorostili. PID часове на вагитност zda mo mody boutich причина за perinatalo solodi, не-sonoshenosti ta low-wagi vitini с Polard (Kasperet al., 2015). Въвеждане на аспект на проблемите є Torozom KomorbІdnіst, Oskilki anemia pogurshuє Стан от Pazіntta ІЗ е всеки патолог. ...

23.01.2020 Невролог Инсталации на диагностиката на TA L_KUVANNYA Progressive Ataxі�

Progressive Ataxiya - група RІdk_shiki І празни неврологични рубли Rosviv, Progry of Niki Medpratsivikim noddko markoє vn. До вашия UVAGI е представен от ректореите Shodio dІagnotuyanny ta lkuvannya cyozhnaya, компанията на компанията Pzіdtrimki pazієnt_v в Atax_u de Silva et al. Solia British (Orphanet Journal of Rare болести, 2019; 14 (1): 51). AtaxІa mozhe бути симптом боен кораб Становичи Станв, веднъж Дание, когато Danі създава Sfokovaniy същото на прогресивно, Zokrema Spadkovій Attensіїnii frіdreyha, ІDІopatichniy sporadichniy mozkovій Athathegshіj, същите специфични невродегенеративни рози. ...

Синдром на антифосфолипид (синоним: синдром на антиполипидния антитяло; AFS) е автоимунно състояние, причинено от антитела, които са насочени срещу клетъчни мембрани фосфолипиди. За първи път синдромът е описан през 1983 г. от британския ревматолог от Graham Hupy. Синдромът на антифосфолипид увеличава риска от кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) както в артериите, така и в вените. В статията ще анализираме: AFS - какво е причините за появата и знаците.

При някои заболявания в организма се произвеждат антитела, които могат да атакуват фосфолипиди - комполики на клетъчните мембрани, което води до развитие на тромбоза

Синдромът на антифосфолипид се характеризира с образуването на антитела към компонентите на собствените си клетъчни мембрани (фосфолипиди). Фосфолипидите са важни градивни елементи на клетъчните мембрани в човешкото тяло: те се съдържат в тромбоцити, в нервни клетки и в клетки на кръвоносните съдове. Тъй като много патогени са много подобни на структурите на тялото, може да се случи, че имунната система ще загуби възможността да разграничи "приятели" и "врагове".

Проучванията показват, че до 5% от човешкото население имат антитела към фосфолипидите в кръвта. При жените антифосфолипидният синдром се развива значително по-често, отколкото при мъжете. Средната възраст на синдрома варира от 25 до 45 години.

В международната класификация на заболявания на 10-та ревизия (ICD-10) синдромът на антифосполипидния антитяло е посочен от Кодекса D68.6.

Причините

Причините за появата на AFS не бяха напълно проучени. В медицината се отличават 2 форми на антифосфолипиден синдром (APS): първичен и вторичен. Първичната форма на синдром на антифосфолипид не се дължи на специфично органично заболяване.

Съответният синдром на фосфолипид е много по-често срещан, който придружава някои заболявания и условия. В същото време, AFS се развива поради факта, че патогените имат върху тяхната повърхност на образованието, които са подобни на структурите на човешките клетки. В резултат на това имунната система образува антитела, които се свързват и елиминират двата патона и собствените си липиди на тялото. Този процес се нарича "молекулярно имитиране".

Причината за вторични APS може да бъде:

автоимунни заболявания (системен червен лупус, хроничен полиартрит, склеродермий, псориатичен артрит и др.);
редица вирусни или бактериални инфекции: HIV, гонорея, сифилис, епидемичен паротит и лаймска болест;
ревматоиден артрит;
дефицит на витамин D, витамин Е и цистеин могат да увеличат риска от автоимунни заболявания;
в редки случаи AFC по време на бременност се появява поради множествен миелом или хепатит;
много рядко причина е дългосрочната употреба на антиепилептични препарати, хинин и интерферон.

Рискови фактори

Хората злоупотреба с алкохолни напитки влизат в рисковата група чрез заболяване на антифослипидния синдром.

Основните рискови фактори:

пушене;
наднормено тегло;
дехидратация;
дългосрочна употреба на контрацептиви (таблетки);
липса на физическа активност;
злоупотреба с алкохолни напитки;
храна с свръхналягане на продукти, богати на витамин К - зеле, спанак и сирене;
злоупотребата с арахидонова киселина и растителни омега-6 мастни киселини, която се съдържа в хранителни масла.

Класификация

Има четири клинични и лабораторни форми:

Първичен.
Втори.
Катастрофално (за кратко време, многократна тромбоза на вътрешните органи, водещи до дефицит на полиорган).
AFL-отрицателни (серологични болести не са определени).

Симптоматика

Две основни симптоми, характерни за синдрома на антифосфолипид:

артериална и венозна тромбоза;
тромбоцитопения.

Венозната тромбоза най-често се среща в долните крайници, но може да възникне и в други части на венозната система. Артериалната тромбоза е предимно в мозъчните съдове, но може да се появи и в артериите на други органи.

В зависимост от местоположението на тромбозата, синдромът на фосфолипид води до различни усложнения: белодробна емболия, сърдечни пристъпи, бъбречни инвалидни атаки и инсулти. Точните механизми за образуване на тромбоми не са напълно проучени.

Друг общ симптом, особено в случай на първичен антифосфолипиден синдром, е тромбоцитопения - намаление на броя на тромбоцитите, които се характеризират с повишена склонност към кървене. При пациенти в кожата може да се появи парадоксално кървене. При жени с фосфолипиден синдром рискът от ранни аборти се увеличава.

Визуалните признаци на AFL включват синкаво обезцветяване на крайници и язви на кожата, които могат да възникнат в различни части на тялото.

Антифосфолипидният синдром е обща причина за инсулт при млади пациенти. Ако пациент на възраст под 45 години възниква инсулт в отсъствието на рискови фактори (артериална хипертония, нарушения на липидните метаболизъм), трябва да се изключи синдромът на антифосфолипид.

Важно е да се разбере, че не всички пациенти с антифосфолипидни антитела страдат от тромботични усложнения. В широкомащабно проучване, при което 360 пациенти с фосфолипидни антитела се наблюдават по време на 4-годишен период, само 9% са имали венозна тромбоза. В други проучвания се съобщава по-висока честота на венозна и артериална тромбоза.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на антифосфолипиден синдром е да се идентифицира кръвната плазма на антителата

Симптомите на антифосфолипиден синдром не позволяват да се направи диагноза, тъй като те също могат да бъдат свързани с други заболявания. За откриване на синдром на антифосфолипид трябва да се извършат допълнителни лабораторни проучвания.

През 2006 г. експертната група изброява критериите, които все още са подходящи и които следва да се използват за окончателната диагностика на синдрома на антифосфолипид:

една или повече артериална и венозна тромбоза в тъканта или органа. Кръвните съсиреци трябва да бъдат потвърдени чрез методи за визуализация или хистологични изследвания;
един или по-необясним вътрематочни смъртни случаи след 10-та седмица на бременността;
няколко преждевременни родове на морфологично нормални новородени на 34-та седмица от бременността или по-късно;
три или по-необясним спонтанен аборт при жена до 10-та седмица от бременността.

Лабораторни тестове и индикатори за синдром на антифосфолипид:

повишена концентрация на анти-карсколипинови антитела в кръвта на най-малко два анализа с интервал от най-малко 12 седмици;
антикоагулант на положителна стойност (в съответствие с препоръките на международната медицинска общност) в кръвната плазма;
повишена концентрация на антитела срещу бета-2-гликопротеин-1 в две размери с интервал от 3 месеца.

При 30-50% от пациентите количеството на тромбоцитите на кръвта (70 000-120,000 / μl) е умерено намалено; Само в 5-10% случаи броят на тромбоцитите е под 50,000 / μl. При 1% от пациентите се появяват хемолитична анемия и тромбоцитопеничен пурпур.

Крайната диагноза на "антифосфолипиден синдром" може да бъде доставен само ако се наблюдава поне един клиничен и лабораторен критерий.

Лечение на синдром на антифосфолипид

Аспирин предотвратява сгъстването на тромбоцитите и противодейства на развитието на тромбоза и емболия

Поради липсата на големи и съответно, значителни клинични проучвания за причините за заболяването, риск от тромбоза и терапия, има недостиг на яснота по отношение на правилните стратегии за лечение, дори в експертните кръгове.

Основните направления в терапията с APS са лечението на остра тромбоза и предотвратяване на повторното трептене на съдовете. Пациентите трябва да се лекуват бързо, тъй като може да възникне парадоксално кървене. По-късно лечението може да усложни хода на заболяването.

Ако няма абсолютни противопоказания, се препоръчва лечение с ацетилсалицилова киселина в ниска доза. Аспирин предотвратява сгъстването на тромбоцитите и по този начин може да противодейства на развитието на тромбоза и емболия. Въпреки това все още няма ясни резултати от проучването.

Аспиринът се допълва от въвеждането на хепарин, който предотвратява кръвосъсирването. За тази цел се прилага и Маркамар (непряк антикоагулант).

Тъй като предотвратяването на по-нататъшна тромбоза и емболизъм трябва да се извърши дългосрочна антикоагулантна терапия. Най-ефективните средства са кумарините, които са свързани с повишен риск от усложнения. Животният антикоагулация от кумарини се препоръчва само за пациенти с фосфолипиден синдром и тежки тромбоемболични усложнения.

Всички пациенти с антифосфолипиден синдром са важни за премахване на възможните фактори, които увеличават риска от тромбоза: препоръчва се напълно да се откаже от пушенето.

Вторичните форми изискват ефективно лечение на основното заболяване.

Рискът от повтаряща се тромбоза и оклузия, за съжаление, високо при пациенти с потвърден фосфолипиден синдром. Ето защо те са необходими в дългосрочен план (понякога - за цял живот) да приемат антикоагулант с антагонист витамин К.

Предполага се, че статините имат умерен контра-търговски ефект. Препоръчват се статини за пациенти с фосфолипиден синдром, ако са увеличили концентрацията на липиди в кръвта.

Жените с антифесфолипиден синдром трябва да се въздържат от използване на естроген, съдържащи лекарства, които се използват за предотвратяване на нежелана бременност и лечение на менопаузални проблеми. Естерогенското използване значително увеличава риска от кръвни блокове.

Лечение на бременни жени с affal

Момичета с бременност усложнения ниско молекулно тегло хепарин се въвежда веднъж дневно

Бременните жени са високорискови пациенти, с които е необходимо да се лекува специална предпазливост. Ако една жена с антифосфолипидна синдрома няма тромбоза или усложнения при предишни бременности, се препоръчва лечение с ацетилсалицилова киселина.

Проучванията показват, че комбинираното лечение (аспирин + хепарин) може да намали риска от по-нататъшен спонтанен аборт. Някои международни изследователски екипи препоръчват използването на хепарин с ниско молекулно тегло.

Понякога се изисква въвеждането на хепарин и аспирин при ниски дози (100 mg на ден). Въпреки че хепаринът има много по-малка продължителност на действие от Marcamar и трябва да се прилага под кожата, тя действа много по-ефективно.

Два или три дни след раждането, хепаринова терапията се възобновява и продължава 6 седмици, ако в миналото са възникнали тромбоемболични усложнения. Ако се извърши амниоксен или цезарово напречно сечение, терапията с хепарин трябва да бъде прекъсната вечер преди процедурата.

В допълнение към терапията с хепарин, гинекологът често предписва прогестините, за да компенсира недостатъчността на жълтото тяло. В допълнение, последователното носене на складиране на компресия 2 от класа може да подобри състоянието на жената.

Пациенти с бременност усложнения Нисният хепарин на молекулно тегло също се въвежда веднъж дневно. Хепарин с ниско молекулно тегло, за разлика от Макумар, не преодолява плаценността и следователно не засяга плода.

Усложнения

Синдромът на антифосфолипид е един от относително обичайните автоимунни заболявания. Усложненията на AFL се развиват главно по време на бременност поради развитието на плаценти. Тези усложнения включват:

аборти и преждевременно раждане;
плод фетал и неговата вътрематочна смърт;
преждевременно плацентарно отделяне;
аномалии за развитие на плода;
женско безплодие;
eclampsia;
гестори.

При липса на лечение, усложнението на бременността на фона на AFL възниква в 80% от случаите.

Хора с антифосфолипиден синдром, който пуши противопоказан

Независимо от формата на антифосфолипиден синдром, всички пациенти с тази диагноза трябва да водят начин на живот, който намалява риска от тромбоемболични усложнения: препоръчва се да се откаже добакуративно и използването на други психотропни лекарства.

Необходимо е да се движи повече в чист въздух, да се направи достатъчно количество течност и да не злоупотребяват с алкохолни напитки. Клиничните насоки до голяма степен зависят от състоянието на пациента.

Пациентите с фосфолипиден синдром трябва да се въздържат от използването на естроген-съдържащи контрацептиви, тъй като те могат да допринесат за развитието на тромбоза.

Бременността трябва да бъде внимателно планирана поради повишения риск от спонтанен аборт. Лечението на синдрома трябва да се регулира по време на бременност, за да се предотвратят спонтанни аборти и да не бъдат опасни плодове. Жените, които искат да забременеят, трябва да са наясно с възможните рискове и възможности за лечение по време на бременност.

Прогноза и превенция

Синдромът на антифесфолипид корелира при възрастни хора с деменция. Заболяването също увеличава риска от бъбречни заболявания (бъбречна недостатъчност, бъбречна атака), инсулт, миокардна исхемия.

Смъртността в продължение на 10 години сред пациентите с AFL е 10%: това означава, че 10% от пациентите ще умрат в резултат на синдром на антифосфолипидните антитела през следващите 10 години.

По-малко благоприятна прогноза при жени, страдащи от множествена съдова тромбоза малко след доставката. Има опасност от множество стесняване на големи и по-малки плавателни съдове. Масивното стесняване на съдовете може да влоши доставянето на кръв към жизнените органи. Ако, в резултат на стесняване на лумена на съдовете, органът отказва, пациентът може да умре. Колкото по-често пациентът преживява тромбоза по време на живота си, толкова по-лошо е прогнозата.

Няма методи за предотвратяване на синдром на антифосфолипид. Непряко може да бъде предотвратено само чрез разработване на усложнения. Когато се използват антикоагуланти, трябва да се избягват конкурентни спортове, използвайте меки четки за зъби или електрически бръснач. При използването на нови лекарства трябва предварително да информирате лекаря, защото някои от тях могат да повлияят на кръвосъсирването.

В случай на инсулт, сърдечен удар или кръвоизлив към белите дробове, трябва да се обадите "линейка". Внезапният вид на урината в бельото показва бъбречна атака, която също трябва да се лекува незабавно.

Бакшиш! Ако се появят никакви съмнения, е необходимо да се търси съвет от квалифициран специалист. Започва по-ранното лечение, толкова по-добре е прогнозата, тъй като всяка нова тромбоза увеличава риска от развитие на фатален резултат.

Навременното обжалване на специалист ще спомогне за предотвратяване на усложнения и, в някои случаи (вторичен антифосфолипиден синдром), напълно се отървете от болестта.