Основни подходи към определението за антибиотична резистентност. Проблемът с антибиотичната резистентност в съвременната медицина: Има ли решение? Сребърен куршум - или лъжица

Връщане на номер

Съвременни възгледи за проблема с антибиотичната устойчивост и нейното преодоляване в клиничната педиатрия

Известно е, че винаги съществува устойчивост на антибиотици. Тя не е досега (и вероятно ще бъде почти винаги) да създаде антибиотик, ефективен за всички патогенни бактерии.

Устойчивостта на микроорганизми към антибиотици може да бъде вярна и придобита. TRUE (естествена) стабилност се характеризира с липса на антибиотична антибиотична мишена в микроорганизми или недостъпност на целта поради първичната пропускливост или ензимното инактивиране. Ако бактериите имат естествена стабилност, антибиотиците са клинично неефективни.

При придобитата устойчивост се поддържа имуществото на отделни бактериални щамове, за да се запази жизнеспособността с тези концентрации на антибиотици, които потискат по-голямата част от микробната популация. Появата на придобита резистентност от бактерии не е непременно придружена от намаление на клиничната ефикасност на антибиотика. Образуването на резистентност във всички случаи се дължи на генетично придобиването на нова генетична информация или промяна в нивото на изразяване на собствените си гени.

Известни са следните биохимични механизми на стабилност на бактериите към антибиотици: действие за действие, антибиотично инактивиране, активно отстраняване на микробен клетъчен антибиотик (изключване), нарушаване на пропускливостта на външните структури на микробната клетка, образуването на метаболитен шънт .

Причините за развитието на стабилността на микроорганизмите за антибиотици са разнообразни, сред които значителното място заема ирационалност, а понякога и грешката при употребата на наркотици.

1. неразумно възлагане на антибактериални агенти.

Указание за назначаване на антибактериално лекарство е документирана или предполагаема бактериална инфекция. Най-често срещаната грешка в амбулаторната практика, наблюдавана при 30-70% от случаите, е рецепта на антибактериални лекарства при вирусни инфекции.

2. Грешки при избора на антибактериално лекарство.

Антибиотикът трябва да бъде избран, като се вземат предвид следните основни критерии: спектърът на антимикробната активност на лекарството in vitro, регионалното ниво на устойчивост на патогени към антибиотиката, доказана ефективност в контролирани клинични проучвания.

3. Грешки при избора на режима на дозиране на антибактериалното лекарство.

Грешки при избора на оптимална доза на антибактериалното средство могат да бъдат въведени както в недостатъчна, така и на излишната доза от предписаното лекарство, както и неправилен избор на интервали между въвеждането. Ако дозата на антибиотика е недостатъчна и не създава в кръвта и тъканите на респираторните пътища на концентрации, надвишаващи минималните претоварващи концентрации на основните патогени на инфекцията, което е условието за ликвидиране на подходящия патоген, той става Не само една от причините за неефективността на терапията, но и създава реални предпоставки за образуване на съпротивление на микроорганизмите.

Грешен избор на интервали между въвеждането на антибактериални лекарства обикновено не се дължи на толкова много трудности при парентералното прилагане на лекарства в амбулаторна основа или отрицателно лечение на пациенти, колко невежество на практически лекари за някои фармакодинамични и фармакокинетични особености на лекарствата трябва да определи режима на дозиране.

4. Комбинирани грешки при дебитовете на антибиотиците.

Една от грешките на антибактериалната терапия на общностни респираторни инфекции е неразумната цел на комбинацията от антибиотици. В съвременна ситуация, в присъствието на широк арсенал от високоефективни антибактериални лекарства, широк диапазон от индикации за комбинирана антибактериална терапия се стеснява значително и приоритет при лечението на много инфекции остава за монотерапия.

5. Грешки, свързани с продължителността на антибактериалната терапия.

По-специално, в момента, в някои случаи се извършва неразумно дългосрочна антибактериална терапия при деца. Такива погрешни тактики се дължат главно на недостатъчното разбиране на целта на самата антибактериална терапия, която се дължи главно на изкореняването на патогена или потискането на по-нататъшния му растеж, т.е. Насочени към потискане на микробната агресия.

В допълнение към посочените грешки на назначаването на антибактериални лекарства, развитието на антибиотична резистентност се насърчава от социалния проблем на неадекватния достъп до наркотици, което причинява появата на ниско качество, но евтини лекарства на пазара, бързото развитие на устойчивост на тях и в резултат на това удължаване на болестта време.

Като цяло, развитието на антибиотично-устойчиви микроорганизми е свързано с биохимични механизми, разработени по време на еволюцията. Различават се следните начини за прилагане на резистентност към антибиотици в бактерии: модификация на целта за действие на антибиотик, инактивация на самата антибиотик, намаляване на пропускливостта на външните структури на бактериалните клетки, образуването на нови метаболитни пътища и активното отстраняване на антибиотиката от бактериалната клетка. Различните бактерии се характеризират с техните механизми за развитие на съпротива.

Стабилността на бактериите към бета-лактам антибиотици се развива с промяна в нормалните пеницилин-свързващи протеини (RVR); придобиване на способността да произвежда допълнителна RVR с нисък афинитет към бета лактами; Прекомерно развитие на нормален RVR (RVR-4 и -5) с по-нисък афинитет към бета-лактам антибиотици от RVR-1, -2, -3. При грам-положителни микроорганизми, цитоплазмената мембрана е относително засегната и директно пристига в пептидагликанната матрица и следователно цефалоспорините достигат доста лесно достигането на RVR. Обратно, външната мембрана на грам-отрицателните микроорганизми има значително по-сложен дизайн: се състои от липиди, полизахариди и протеини, което е пречка за проникването на цефалоспорини в периплазменото пространство на микробната клетка.

Намаляването на афинитета на RVR към бета-лактам антибиотици се счита за водещ механизъм за образуване на съпротивление Neisseria Gonorreaea.и S. treptococcus pneumoniae.до пеницилин. Устойчиви на метицилин щамове Стафилококус ауреус.(MRSA) се произвежда RVR-2 (RVR-2A), които се характеризират със значително намаляване на афинитета към пеницилини и цефалоспорини. Способността на тези "нови" RVR-2A да заменят есенциалната RVR (с по-висок афинитет към бета лактамите) в края на краищата води до образуването на MRSA устойчивост на всички цефалоспорини.

Разбира се, обективно най-клинично значим механизъм за развитие на устойчивостта на грам-отрицателните бактерии към цефалоспорини е бета Lactamaz продукти.

Бета лактамазите са широко разпространени сред грам-отрицателните микроорганизми и също се произвеждат от редица грам-положителни бактерии (Staphylococci). Към днешна дата са известни повече от 200 вида ензими. Напоследък до 90% от устойчивите бактериални щамове, изолирани в клиниката, са способни да развиват бета-лактами, които определят тяхната резистентност.

Не толкова отдавна, така наречените бета лактамази на разширения спектър на действие, кодирани от плазмиди (разширен спектър бета-лактамази - ESBL). ESBL се появява от TEM-1, The-2 или SHV-1 поради точкова мутация в активния център на ензимите и се произвежда главно Klebsiella pneumoniae.. Продуктите на ESBL са свързани с високо ниво на съпротива срещу генериране на Aztreonam и Cephalosporins III - цефтазидим и др.

Продуктите на бета лактамаза са под контрола на хромозомните или плазмидните гени, а тяхното развитие може да бъде индуцирано от антибиотици или се медиира чрез конституционни фактори в растежа и разпределението на бактериалната резистентност, с които плазмидите прехвърлят генетичен материал. Гените, кодиращи резистентност към антибиотици, възникват в резултат на мутации или влизат в микробите отвън. Например, когато конюгирането на стабилни и чувствителни бактерии гените на съпротивлението могат да бъдат предадени с плазмид. Плазмидите са малки генетични елементи под формата на ДНК нишки, сключени в пръстена, способни да носят от един до няколко гена на резистентност не само сред бактериите на един вид, но и сред микробите на различни видове.

В допълнение към плазмида, гените на съпротивлението могат да паднат вътре в бактериите с бактериофаги или развълнувани от микроби от околната среда. В последния случай носителите на гени на съпротивлението са безплатна ДНК на мъртвите бактерии. Въпреки това, отклонението на гените на съпротива с помощта на бактериофаги или улавянето на свободна ДНК, съдържащо такива гени, не означава, че новият им собственик е станал устойчив на антибиотици. За да закупите съпротивление, необходимо е неговите генериращи гени да бъдат включени в плазмиди или в хромозомни бактерии.

Инактивирането на бета-лактам антибиотици бета лактамаза на молекулярно ниво е както следва. В бета лактамази има стабилни комбинации от аминокиселини. Тези групи аминокиселини образуват кухината, в която бета лактамът е по такъв начин, че серинът в центъра намалява бета-лактам. В резултат на реакцията на свободната хидроксилна група на серинната аминокиселина, която е част от активния център на ензима, се образува нестабилен асилетичен комплекс с бета-лактам пръстен, бързо подложен на хидролиза. В резултат на хидролиза, активната ензимна молекула и унищожената антибиотична молекула се освобождават.

От практическа гледна точка, с характеристика на бета-лактамите, е необходимо да се вземат предвид няколко параметъра: специфичност на субстрат (способност за хидролизиране на индивидуалните бета-лактамни антибиотици), чувствителност към действието на инхибитори, локализацията на ген.

Общоприетата класификация на Richmond и Sykes споделя бета-лактамаза в 5 класа в зависимост от въздействието върху антибиотиците (според YU.B. Belousov, 6 вида се разпределят). Клас I включва ензими, които разделят цефалоспорините, Ko II - Penicillins, K III и IV - различни антибиотици на широк спектър от действие. Клас клас се отнася до ензими, които са разцепени изоксазолилпининицилини. Бета лактамазите, свързани с хромозоми (I, II, V), са разцепени пеницилини, цефалоспорини и плазмидас (III и IV) - широк спектър пеницилини. В раздела. 1 показва класификацията на бета лактамите от К. Буш.

Отделни представители на семейството Enterobacteriaceae.(Enterobacter spp., Citrobacter freundii., Morganella morganii., Serratia marcescens., Провиденсия.spp.), Както и Pseudomonas.aeruginosa.демонстрирайте способността на продуктите от индуцируем хромозомни цефалоспорини, характеризиращи се с висок афинитет към цепамицините и цефалоспорините III поколение. Индукцията или стабилната "настройка" на тези хромозомни бета-лактами през периода на "налягане" (приложения) на гепамицини или цефалоспоринс III в крайна сметка ще доведат до образуването на резистентност към всички налични цефалоспорини. Разпространението на тази форма на устойчивост се увеличава в случаите на лечение на инфекции, преди всичко причинено Enterobacter cloaceae.и Pseudomonas aeruginosa., Цефалоспорини на широк кръг от действие.

Хромозомните бета лактамази, произвеждащи грам-отрицателни бактерии, са разделени на 4 групи. Първата група включва хромозомни цефалоспоразази (I клас на ензими на Richmond - Sykes), втората ензимна група разделя цефалоспорини, по-специално цефуроксим (цефуроксимоза), до 3-ти бета лактамази на широк спектър от активност, до 4-та група, до 4-та група - Ензими, произведени от Anaerobam.

Хромозомните цефалоспоринази са разделени на два подтипа. Към първия са произведени бета лактамази E.coli., Шигела, P.mirabilis.Шпакловка В присъствието на бета-лактам антибиотици те не увеличават производството на бета лактами. В същото време P.aeruginosae., P.rettgeri., Morganella morganii., E.cockoaceae., Е.Аерогени, Citrobacter., Serratia.spp. Може да доведе до голям брой ензими в присъствието на бета-лактам антибиотици (втори подтип).

За инфекция, причинена от P.aeruginosae., Beta Lactamaz поколение не е основният механизъм на съпротива, т.е. Само 4-5% от стабилните форми са причинени от продуктите на плазмид и хромозомносо самите бета лактами. По принцип съпротивлението е свързано с нарушена пропускливост на бактериалната стена и анормална структура на PSP.

Хромозомни цефуроксимузис са съединения с ниско молекулно тегло, in vitro срещу цефуроксим и са частично инактивирани от клавуланова киселина. Се произвеждат цефурокамази P.Vulgaris., P.cepali., P.Sseudomallei.. Лабилните цефалоспорини от първото поколение стимулират продуктите от този вид бета лактами. Възможна индукция на цефуроксимаз и стабилни цефалоспорини. Klebsiellay синтезира хромозомно детерминистични бета-лактамази от IV клас, които унищожават пеницилин, ампицилин, цефалоспорини от първото поколение (бета-лактамаза на широк спектър), както и други цефалоспорини.

Хромозомни бета лактамази от грам-отрицателни бактерии ( Морганела, Enterobacter., Pseudomonas.) по-интензивно произведени в присъствието на ампицилин и цефукситин. Въпреки това, тяхното развитие и активност се потискат от клавуланова киселина и особено сулбактам.

Плазмидас съдържа бета лактамази, произведени от грам-отрицателни бактерии, предимно чревна пръчка и P.aeruginosae.Определя се преобладаващият брой на вътрешно болничните щамове, устойчиви на съвременни антибиотици. Многобройни бета-лактамазни ензими неактивират не само пеницилините, но и орални цефалоспорини и препарати от първо поколение, както и цефумандол, цефазолин и цефоперазазон. Ензимите като PSE-2, OXA-3 са хидролизирани и определят ниската активност на цефтриаксон и цефтазидим. Описан е стабилността на цефукситин, цефуцетан и лактамикат към ензимите като SHV-2 и CTX-1.

Тъй като бета-лактамазите играят важна роля в екологията на редица микроорганизми, те са широко разпространени в природата. Така, в хромозоми на много видове грам-отрицателни микроорганизми, бета лактамаз гените се намират в естествени условия. Очевидно въвеждането на антибиотици в медицинските практики радикално промени биологията на микроорганизмите. Въпреки че детайлите на този процес са неизвестни, може да се предположи, че някои от хромозомните бета лактами се оказаха мобилизирани в движимите генетични елементи (плазмиди и транспозони). Селективни предимства, които при условие, че микроорганизмите с тези ензими доведоха до бързо разпространение на последното сред клинично значимите патогени.

Най-често срещаните ензими с хромозомна локализация на гените включват бета лактамази от клас С (група 1 от Буш). Гените на тези ензими се откриват в хромозоми на почти всички грам-отрицателни бактерии. За бета-лактами от клас С с хромозомна локализация на гените са характерни някои характеристики на експресията. В някои микроорганизми (например, Е. coli)хромозомните бета лактамази непрекъснато се изразяват, но на много ниско ниво недостатъчно дори при хидролиза на ампицилин.

За групови микроорганизми Enterobacter., Serratia., Морганелаet al. Екдентичен тип експресия. При липса на антибиотици в околната среда ензимът на практика не е произведен, но след контакт с някои бета лактами, синтезът се увеличава рязко. При нарушение на регулаторните механизми е възможно постоянна ензимна хиперпродукция.

Въпреки факта, че вече са вече описани повече от 20 бета лактамази от класа с локализирани на плазмида, тези ензими все още не са станали широко разпространени, но в близко бъдеще те могат да съставят истински клиничен проблем.

Хромозомен бета лактараз K.pneumoniae., K.oxotoca., C.diversus.и P.Vulgaris.създаден в клас А, има и характерни различия в изразяването. Въпреки това, дори в случай на хиперпродукция на тези ензими, микроорганизмите запазват чувствителност към някои цефалоспорини. Хромозомни бета-лактамази Klebsiell принадлежат към групата 2be от Буш и бета лактамази C.diversus.и P.Vulgaris. - да групира 2е.

За не напълно разбираеми причини мобилизирането на Beta-Lactamas клас А на движимите генетични елементи е по-ефективно от ензимите от клас С. Така че има всяка причина да се предположи, че плазмид бета-лактамазите на SHV1 и техните производни са широко разпространени сред Грам-отрицателни микроорганизми и техните производни са настъпили от хромозомните бета лактами K.pneumoniae..

Исторически, първите бета лактамази, които причиняват сериозни клинични проблеми, са стафилококови бета лактамази (група 2а от Буш). Тези ензими ефективно хидролизират естествени и полусинтетични пеницилини, също така е възможно частична хидролиза на генериране на цефалоспорини, те показват чувствителност към действието на инхибитори (клавуланат, сулбактам и пеламактам).

Ензимните гени са локализирани по плазмиди, което осигурява бързата им интра и интерстеспецифична част на пелетите сред грам-положителните микроорганизми. Още по средата на 50-те години, в редица региони, повече от 50% от Staphylococci щамове произвеждат бета лактамази, което доведе до рязко намаляване на пеницилин ефективността. До края на 90-те години честотата на бета-лактамазните продукти сред стафилококи почти навсякъде надвишава 70-80%.

При грам-отрицателни бактерии, първата плазмидна бета лактамаза Клас А (Тем-1) е описана в началото на 60-те години, малко след въвеждането в медицинската практика на аминопеницилините. Благодарение на плазмидната локализация на гените на TEM-1 и двете други бета лактамази от клас А (TEM-2, SHV-1) за кратко разпределение между представителите на семейството Enterobacteriaceae.и други грам-негативни микроорганизми почти навсякъде.

Изброените ензими се наричат \u200b\u200bбета лактами на широк спектър. Според класификацията на буш бета лактамази на широк спектър принадлежат към групата 2б. Практически важните свойства на бета лактамите на широкия спектър са следните:

- цефалоспорини III-IV поколенията и карбапените са устойчиви на тях;

- способността да се хидролизира естествени и полусинтетични пеницилини, поколение цефалоспорини, частично цефоперазазон и цефамандол;

Периодът от края на 60-те и до средата на 80-те години е белязан от интензивното развитие на бета-лактам антибиотици, карбокси и уреопеницилини са въведени на практика, както и цефалоспорините на три поколения. Съгласно нивото и спектъра на антимикробната активност, както и върху фармакокинетичните характеристики, тези лекарства значително надвишават аминопеницилините. Повечето от цефалоспорините II и III от поколение, в допълнение, се оказаха устойчиви на широк спектрален бета лактамази.

От известно време, след въвеждане в практиката на цефалоспорини II-III, поколенията на придобитата устойчивост на тях сред ентеробактериите практически не забелязаха. Въпреки това, в началото на 80-те години, първите доклади се появяват на щамове с плазмид локализационни детерминанти на устойчивост на тези антибиотици. Достатъчно бърза, че тази стабилност е свързана с продуктите на микроорганизмите на ензимите, генетично свързани с бета лактамазите на широк спектър (TEM-1 и SHV-1), нови ензими се наричат \u200b\u200bбета лактамази от разширения спектър (BLRS) .

Първият идентифициран ензим на разширения спектър е бета-лактамаза TEM-3. Досега са известни около 100 производни на инвентара на тема-1. Най-често бета-тип бета лактамаза се намира сред E.coli.и K.pneumoniae.Въпреки това, тяхното откриване е възможно почти сред всички представители. Enterobacteriaceae.и редица други грам-негативни микроорганизми.

Според класификацията на храста, бета-лактамазите на температурата и вида на SHV принадлежат към групата от 2б. Най-важните свойства на БР са следните:

- способността да се хидролизира цефалоспорини I-III и в по-малка степен IV генериране;

- карбапените са устойчиви на хидролиза;

- цепамицини (цефуцитин, цефетан и цефуцитазол), устойчив на хидролиза;

- чувствителност към действието на инхибиторите;

- Плазмидна локализация на гените.

Сред бета лактамазите на TEM и SHV-тип са описани ензими с особен фенотип. Те не са чувствителни към действието на инхибиторите (клавуланат и сулбактам, но не и пелам), но тяхната хидролитична активност по отношение на повечето бета-лактами е по-ниска от тази на предшественици ензимите. Ензимите, наречени "инхибитор-устойчиви теми" (инхибиторно-устойчиви температури), са включени в групата за класификация на храста 2бр. На практика микроорганизмите с тези ензими показват висока устойчивост на защитени бета лактами, но само умерено устойчиви на цефалоспорините на I-II поколение и са чувствителни към генерирането на цефалоспорини III-IV. Трябва обаче да се отбележи, че отделните бета лактами комбинират устойчивост на инхибитори и разширен спектър на хидролитична активност.

За ензимите броят на представителите, които през последните години се е увеличил сравнително, включва бета-лактамази на PC-тип (cefotaximazy), които са ясно дефинирана група, която се различава от други клас А. ензими от предпочитания субстрат от тях \\ t Ензимите, за разлика от фабриката и Shv-Cheel, не е цефтазидим или цефподоксим, но cefotaxim. Cefotaximazy открива от различни представители Enterobacteriaceae.(най-вече W. E.coli.и Salmonella Enterca.) В географски отдалечени райони на земното кълбо. В същото време, в Източна Европа, е описано разпространението на щамове, свързани с клоналите. Salmonella typhimurium.продуциране на ензима CTX-M4. Според класификацията на Буш бета-лактамаза тип STC принадлежи към групата от 2Be. Произходът на ензимите от бившия тип е неясен. Значителна степен на хомология се открива с хромозомни бета лактамази K.oxotoca., C.diversus., P.Vulgaris., S.fonticola.. Наскоро е инсталирана висока степен на хомология с хромозомална бета лактамаза Kluyvera Ascorbata..

Редица рядко открити ензими, свързани с клас А и имат фенотипна характеристика на BLRs (способността за хидролизиране на цефалоспорините на поколение III и чувствителност към инхибитори) също са известни. Тези ензими (BES-1, FEC-1, GES-1, CME-1, PER-1, PER-2, SFO-1, TLA-1 и VEB-1) са изолирани от ограничен брой щамове от различни видове на микроорганизми в различни региони мир от Южна Америка в Япония. Изброените ензими се различават в предпочитаните субстрати (отделните представители на цефалоспорини III поколение). Повечето от тези ензими са описани след публикуването на работата на Буш et al., Следователно тяхната позиция в класификацията не е дефинирана.

BLRS включва и ензими от клас D. Техните предшественици, широк спектрален бета лактамаза, хидролизиране предимно пеницилин и оксацилин са слабо чувствителни към инхибиторите, са общи в Турция и Франция сред P.aeruginosa.. Гените на тези ензими обикновено са локализирани върху плазмидите. Повечето ензими, показващи разширен фенотип на спектъра (преференциална хидролиза на цефтаксим и цефтриаксон - окса-11, -13, -14, -15, -16, -17, -8, -19, -28), се появяват от бета-лактамаза Oxa 10. Според класификацията на BUSH BETA-LACTAMASE OC принадлежат към групата 2D.

Буш разпределя още няколко ензимни групи по същество различни свойства (включително на спектъра на действие), но обикновено не се счита за бета лактамази на разширения спектър. За ензими от групата 2С, за предпочитане субстратите са пеницилини и карбеницилин, те се срещат сред P.aeruginosa., Aeromonas Hydrophilia., Вибрио холере., Acinetobacter Calcoaceticus.и някои други грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми, гените често се локализират върху хромозомите.

За ензимите на групата 2д, преобладаващият субстрат са цефалоспорини, хромозомните смъфалоспоранази се считат за типичен пример P.Vulgaris.. Бета лактамази от тази група също описват Bacteroides Fragilis.и по-малко вероятно други микроорганизми.

Група 2F включва редки ензими от клас А, способни да хидролизиране на повечето бета лактами, включително карбапени. Ливърмор препраща тези ензими на бета лактамази на разширения спектър, други автори - не.

В допълнение към изброените бета-лактами, е необходимо да се споменат последните две групи ензими, включени в класификацията на Буш. Група 3 ензимите включват редки, но потенциално изключително важни метални лактамази от клас Б, естествено открит сред Стенотрофомонас малтофилия.и рядко открити от други микроорганизми ( B.fragilis., A.Хидрофила., P.aeruginosa.и т.н.). Отличителна черта на тези ензими е способността да се хидролизира карбапените. Група 4 включва лошо изучавани пеницилази P.aeruginosa.потиснати от клавуланова киселина.

Честотата на разпространението BRS варира значително в отделни географски региони. Така, според мистичното многоцентрово проучване, в Европа, най-голямата честота на разпространението на BLRS непрекъснато се празнува в Русия и Полша (повече от 30% сред всички изследвани ентеробактериални щамове). В отделните лечебни заведения на Руската федерация, честотата на продуктите на Brs Klebsiella spp.надвишава 90%. В зависимост от спецификата на медицинската институция, различни резистентни механизми (резистентност към метицилин, устойчивост на флуорохинолони, хиперпродукция на хромозомните бета-лактами и др.) Може да бъде най-често в него.

Включването, както вече споменахме, имат широк спектър от активност до различна степен, те хидролизират почти всички бета-лактамни антибиотици, с изключение на кофамицини и карбапени.

Въпреки това, наличието на детерминанти на микроорганизъм на устойчивостта на всеки антибиотик не винаги означава клинична повреда при лечение на това лекарство. По този начин съществуват доклади за високата ефективност на цефалоспорините III от поколение при лечението на инфекции, причинени от щамове, произвеждащи BLRs.

По целия свят, за да се подобри ефективността и безопасността на антибактериалните и антивирусни инструменти и предотвратяването на антибиотична резистентност, се създават общества и асоциации, се приемат декларации, се разработват образователни програми за рационална антибиотична терапия. Най-важното от тях включват:

- "План за обществено здраве за борба с антибиотичния резистент, предложен от американското общество на микробиолозите и редица отдели на САЩ, 2000 г.;

- "Кой глобална стратегия съдържа антибиотична съпротива", 2001

В допълнение, Канада (2002) прие световната декларация за борба с антимикробната резистентност, която показва, че резистентността към антибиотиците корелира с тяхната клинична неефективност, създава се от човек и само човек може да реши този проблем и неразумното използване на антибиотици чрез Населението, неправилните представяния и подценяване на проблема с устойчивостта на лекари и фармацевти, предписване на антибиотици, може да доведе до разпространение на съпротива.

В нашата страна през 2002 г., според реда на Министерството на здравеопазването на Украйна № 489/111 от 24 декември 2002 г., е създадена комисионна за контрол върху рационалното използване на антибактериални и антивирусни агенти.

Основните задачи в изследването на антибиотична чувствителност и антибиотична резистентност са следните:

- разработване на местни и регионални стандарти за превенция и терапия на болнични и общностно-болнични инфекции;

- обосновка на мерки за ограничаване на разпространението на антибиотична резистентност в болнични условия;

- идентифициране на първоначалните признаци на формиране на нови механизми за стабилност;

- Идентифициране на моделите на глобално разпространение на индивидуални детерминанти на съпротива и разработване на мерки за неговото ограничение.

- прилагането на дългосрочна прогноза за разпространението на индивидуални механизми за стабилност и обосновка за развитието на нови антибактериални лекарства.

Антибиотичната резистентност и антибиотичната чувствителност се изследват както с "точки" (в рамките на една институция, област, държава) и чрез динамични наблюдения на разпределението на съпротивата.

Достатъчно е да се сравнят данните, получени с помощта на системи за търговска оценка на антибиотичната чувствителност на различни производители. Още по-скоро усложнява положението на различни национални критерии за чувствителност. Така че само сред европейските страни съществуват национални критерии за чувствителност във Франция, Великобритания, Германия и редица други. В отделни институции и лаборатории методологията за оградата на материала и оценката на клиничното значение на изолатите често са значително различни.

Въпреки това следва да се отбележи, че използването на антибиотик не винаги води до антибиотична резистентност (доказателство за това - чувствителност Enterococcus faecalis.ампицилин, който не се променя в продължение на десетилетия) и повече не зависи от продължителността на употреба (съпротивата може да се развие през първите две години от нейното използване или дори на етапа на клинични проучвания).

Има няколко начина за преодоляване на съпротивлението на бактериите към антибиотиците. Една от тях е защитата на известни антибиотици от разрушаването на бактериални ензими или от изваждане от клетката с помощта на мембранни помпи. Тези "защитени" пеницилини се появяват - комбинации от полусинтетични пеницилини с инхибитори на бактериални бета лактами. Има редица съединения, които потискат бета-лактамазните продукти, някои от тях са намерили използването им в клинична практика:

- клавуланова киселина;

- пенициланови киселини;

- сулбактам (сулфон на пенициланова киселина);

- 6-хлоропеницилланова киселина;

- 6-йодинезилава киселина;

- 6-бромопеницилланова киселина;

- 6-ацетилпенициларна киселина.

Има два вида бета-лактамазни инхибитори. Първата група включва антибиотици, устойчиви на ензими. Такива антибиотици в допълнение към антибактериалната активност имат инхибиторни свойства срещу бета лактами, които се проявяват при висока концентрация на антибиотици. Те включват метицилин и изоксазолилинцилини, моноциклични бета лактам тип карбапенем (тионемицин).

Втората група се състои от инхибитори на бета-лактамаза, проявяват се в инхибиторна активност на ниска концентрация и при високо имащи антибактериални свойства. Пример е клавуланова киселина, халогенирани пенициланови киселини, пенициланова киселина сулфон (сулбакти). Клоулановата киселина и сулбактамите блокират хидролизата на пеницилин стафилококи.

Най-широко използваните като инхибитори на бета лактамази на клавуланова киселина и сулбактам с хидролитична активност. Сулбактам блокира бета-лактамази II, III, IV и V класове, както и хромозомено-медиирани I клас цефалоспориназа. Clawulanic киселина има подобни свойства. Разликата между лекарствата е, че в много по-малки концентрации на сулбактамите блокират образуването на хромозомно-медиирани бета лактамази и клавуланова киселина - плазмидас ензими. Освен това, на серия лактами, сулбактам има необратим инхибиторски ефект. Включването на инхибитор на бета лактамаза на клавуланова киселина в средата увеличава чувствителността на пеницилин-резистентните стафилококи от 4 до 0.12 μg / ml.

Обещаващи подходи за преодоляване на резистентността на бактериите към антибиотици също са представени на използването на антибиотични комбинации; извършване на целенасочена и тясна антибактериална терапия; Синтез на нови съединения, свързани с известни класове антибиотици; Намиране на фундаментално нови класове антибактериални лекарства.

За да се предотврати развитието на устойчивостта на микроорганизмите на наркотиците, е необходимо да се ръководи от следните принципи:

1. поведение на терапията с използване на антибактериални лекарства в максимални дози, за да се преодолее болестта (особено в тежки случаи); Предпочитаният метод на приложение на лекарства е парентерален (като се вземе предвид локализацията на процеса).

2. Периодично заместват широко използваните лекарства наскоро създадени или рядко назначени (резерв).

3. Теоретично оправдано комбинираното използване на редица лекарства.

4. Препарати, към които микроорганизмите развиват силни страни от тип стрептомицин, не трябва да се предписват като монотерапия.

5. Не заменете едно антибактериално лекарство в друго, към което има кръстосана стабилност.

6. Антибактериални лекарства, предписани профилактично или външно (особено в аерозолната форма), стабилността е по-бърза, отколкото при парентерално приложение или приема. Локалното използване на антибактериални лекарства трябва да бъде сведено до минимум. Използва се като правило, агенти, които не се използват за системно лечение и с нисък риск от бързо развитие на устойчивостта.

7. Да се \u200b\u200bоцени вида на антибактериалното лекарство (приблизително веднъж годишно), което най-често се прилага към терапевтични цели и анализ на резултатите от лечението. Антибактериалните лекарства, прилагани най-често и в тежки случаи, трябва да се разграничат резервно копие и дълбок резерв.

8. систематизирани болести, в зависимост от локализирането на фокуса на възпалението и тежестта на състоянието на пациента; Разпределете антибактериалните лекарства за използване в подходящата област (орган или тъкан) и за използване в изключително тежки случаи и за тяхното прилагане е необходимо да се разрешат компетентните лица, специално включени в антибактериална терапия.

9. оценява периодично вида на патогена и стабилността на щамовете на микроорганизми, циркулиращи в болнична среда, да оспорват мерки за борба с предотвратяването на болнична инфекция.

10. С неконтролираната употреба на антибактериални средства, вирулентът на причинителите на инфекцията се засилват и форми, устойчиви на лекарства.

11. Ограничете заявлението в хранително-вкусовата промишленост и ветеринарната медицина, които се използват за лечение на хора.

12. Като метод за намаляване на съпротивлението на микроорганизмите, се препоръчва употребата на наркотици с тесен спектър на действие.

Декларация

за борба с антимикробната резистентност, приета на Световния ден на недооценка (16 септември 2000 г., Торонто, Онтарио, Канада)

Намерихме врага и врагът ни е.

Разпознат:

1. Антимикробните препарати (AP) са невъзстановими ресурси.

2. Устойчивостта корелира с клиничната неефективност.

3. Съпротивлението е създадено от човек и само човек може да реши този проблем.

4. Антибиотиците са социални препарати.

5. Прекомерна употреба на населението, неправилно подаване и подценяване на проблема с резистентността към лекарите и фармацевтите, одобрени от АР, водят до разпространение на съпротива.

6. Използването на АР в селското стопанство и ветеринарната медицина допринася за натрупването на съпротива в околната среда.

Действия:

1. Мониторинг на съпротивлението и епидемиологичният надзор трябва да бъдат рутинни както в клиниката, така и в болницата.

2. По целия свят използването на антибиотици като стимуланти в растежа на животни трябва да се преустанови.

3. Рационалното използване на АР е основното събитие за намаляване на съпротивата.

4. Създаване на образователни програми за лекари и фармацевти, назначаващи ап.

5. Развитие на нови APS.

Предложения:

1. Необходимо е да се създадат специализирани институции за въвеждане на нов АП и наблюдение на развитието на съпротивата.

2. Комитетите за контрол на АП Както във всички терапевтични институции, които се назначават и в страни и региони за разработване и прилагане на политики за тяхното прилагане.

3. Продължителността на лечението и режимите на дозиране AP трябва да бъде преразгледана в съответствие със структурата на съпротивата.

4. Препоръчително е да се проведат изследвания за определяне на най-активното лекарство в антибиотичните групи за контрол на развитието на съпротивата.

5. Необходимо е да се преразгледат подходите към използването на АР с профилактична и терапевтична цел във ветеринарната медицина.

7. Развитие на антибиотици, специално действащи върху патогени или тропически до различни органи и системи на човешкото тяло.

9. обръщайте повече внимание на образователната работа сред населението.

Кой глобална стратегия за последователност на антимикробната устойчивост

На 11 септември 2001 г. Световната здравна организация публикува глобална стратегия за запазване на антимикробната резистентност. Тази програма е насочена към гарантиране на гаранциите за ефективността на такива жизненоважни лекарства като антибиотици не само за сегашното поколение хора, но и в бъдеще. Без договорени действия на всички страни, много големи открития, направени от медицински учени през последните 50 години, могат да загубят своето значение поради разпространението на антибиотична резистентност.

Антибиотиците са едно от най-значимите открития на двадесети век. Благодарение на тях стана възможно да се лекува и излекува тези заболявания, които преди това са били фатални (туберкулоза, менингит, аретлин, пневмония). Ако човечеството не е в състояние да защити най-голямото постижение на медицинската наука, тя ще се присъедини към пост-протеотична ера.

През последните 5 години повече от 17 милиона долара са изразходвани от фармацевтичната индустрия за изследване и развитие на лекарства, използвани за лечение на инфекциозни заболявания. Ако съпротивлението на микроорганизмите към наркотици ще се развива бързо, повечето от тези инвестиции могат да бъдат загубени.

Стратената стратегия за задържане на резистентност към антимикробни лекарства се отнася до всеки, който е по един или друг начин да кандидатства или назначава антибиотици - от пациенти на лекари, от административни болници до министрите на здравеопазването. Тази стратегия е резултат от 3-годишната работа на експертите на СЗО и сътрудничещите организации. Целта е да се насърчава интелигентното използване на антибиотици, за да се сведе до минимум съпротивлението и да се даде възможност на следните поколения да използват ефективни антимикробни лекарства.

Информирани пациенти ще могат да не оказват натиск върху лекарите, така че последните да им назначат антибиотици. Образованите лекари ще назначат само тези лекарства, които наистина са необходими за лечението на пациента. Административните болници ще могат да провеждат подробен мониторинг на ефективността на наркотиците на място. Министрите на здравеопазването ще могат да направят по-голямата част от наистина необходимите лекарства за използване, докато не се прилагат неефективни лекарства.

Използването на антибиотици в хранително-вкусовата промишленост също допринася за растежа на антибиотичната резистентност. Към днешна дата 50% от всички произведени антибиотици се използват в селското стопанство не само за лечение на пациенти с животни, но и като стимуланти на нарастващи говеда и птици. Устойчивите микроорганизми могат да бъдат предадени от животни на човек. За да се предотврати това, което препоръчва поредица от действия, включително задължителна рецепта за всички антибиотици, използвани за лечение на животни, и отстраняване от производството на антибиотици, използвани като стимуланти на растеж.

Антибиотичната резистентност е естествен биологичен процес. Сега живеем в свят, където антибиотичната резистентност е бързо напредна и броят на жизнените лекарства, които стават неефективни, нараства. В момента съпротивлението на микроорганизмите е регистрирано с антибиотици, използвани за лечение на менингит, болнични заболявания, болнични инфекции, и дори нов клас антиретровирусни лекарства, използвани за лечение на HIV инфекция. В много страни туберкулозата Mycobacteria е устойчива най-малко две сред най-ефективните лекарства, използвани за лечение на туберкулоза.

Този проблем е еднакво загрижен както за силно развитите, така и на индустриалните и развиващите се страни. Прекомерната употреба на антибиотици в много развити страни, недостатъчната продължителност на хода на лечението в бедните - в крайна сметка е същата заплаха за човечеството като цяло.

Антибиотичната съпротива е глобален проблем. Няма страна, която може да си позволи да го игнорира и няма страна, която не може да й отговори. Само едновременно провеждани действия за съдържание на антибиотици растеж във всяка отделна страна ще могат да дадат положителни резултати по целия свят.

Библиография

1. Антибактериална терапия: Практическо ръководство / ЕД. Л.С. Stachunsky, YU.B. Белусова, с.н. Козлова. - м.: RC "Farmotenfo", 2000.

2. Belousov Yu.b., Moiseev v.s.s, Lepakhin v.k. Клинична фармакология и фармакотерапия: Ръководство за лекари. - M., 1997.

3. Bereznyakov i.g. Микробна устойчивост на антибиотици // клинична антибиотична терапия. - 1999. - № 1 (1).

4. Волустовец A.P., Krivopousts S.p. Цефалоспорини в практиката на съвременната педиатрия. - Харков: Прапар, 2007. - 184 p.

5. Posokhov K.A., Visors O.P. Антибиотици (Powerland, Groovoye, вярвайки): NROW. Posybnik. - Ternopil: TDMU, 2005.

6. Практически насоки за антиинфекциозна химиотерапия / ЕД. Л.С. Stachunsky, YU.B. Белусова, с.н. Козлова. - м.: Borges, 2002.

7. Яковлев s.v. Антимикробна химиотерапия. - m.: Farmalarus JSC, 1997.

8. Буш К. Характеризиране на бета-лактамази // Antimicrob. Агенти Химпъл. - 1989. - 33.

9. Fridkin S.K., Gaynes r.p. Антимикробна резистентност в интензивни звена // Клиники в гръдното лекарство. - 1999. - 20.

10. Ръководство за антимикробна терапия / J.A. Sanford et al. (Годишен директория).

11. Jacoby G.A., Medeiros A.A. По-разширен спектър бета-лактамази // антимикроб. Агенти Химпъл. - 1991. - 35.

12. Klugman K.P. Пневмококова устойчивост на антибиотици // Clin. Микробиол. Rev. - 1990. - V. 3.

13. Linkermore d.m. Механизми на резистентност към бета-лактам антибиотици // J. заразяват. Dis. - 1991. - 78 (доп.).

14. McGowan J.E.J. Антимикробна резистентност в болнични организми и връзката му с антибиотична употреба // Rev. Заразяват. Dis. - 1983. - V. 5 (6).

15. Norrby s.r. Антибиотична резистентност: самонанесена проблема // J. стажант. MED. - 1996. - V. 239.

16. Poole K. Бактериална многодушна резистентност - акцент върху механизмите за ефлукс и Pseudomonas aeruginosa // J. Antimicrob. Химически. - 1994. - 34.

17. Червена книга. Доклад на комисията по инфекциозни болести / Американска академия по педиатрия (годишно издание).

18. Рационалното използване на наркотиците. Доклад на Конференцията на експертите. Nairobi, 25-29 ноември. - Женева: Кой, 1987.

19. Tipper D.J. Начин на действие на бета-лактам антибиотици // Pharmacol. Те. - 1985 г. - 27.

20. Световна здравна организация. Управление на детето със сериозна инфекция или тежка недохранване: насоки за грижа за първото ниво на препращане в развиващите се страни. - Женева, 2000.

19.12.2016

Според материалите на Националния конгрес на анестезиолозите на Украйна, 21-24 септември, Днепър

Постоянното увеличение на антибиотичната резистентност (ADB) е един от най-острите глобални медицински и социални проблеми. Последствието на ADB е увеличение на честотата, стационарно лечение и смъртност. Днес човечеството се приближава до обръщането на свързването, което съпротива срещу антибиотиците ще се превърне в сериозна заплаха за общественото здраве.

Развитието на нови антибиотици (AB) е сложен, дълъг и изключително скъп процес. AB губи ефективността си толкова бързо, че компаниите стават нерентабилни, за да ги създадат: разходите за разработване на нови лекарства просто нямат време да се изплати. Икономическите фактори са основната причина за спад в интерес да създадат нов ab. Много фармацевтични компании са по-заинтересовани от разработването на дълготрайни лекарства, а не лекарства, използвани от кратки курсове. В периода от 30-те до 70-те години на миналия век се появиха нови класове CB, през 2000 г. Клиничната практика включва циклични липопептиди, оксазолидин. Оттогава новото AB не се е появило. Според директора Гу "Национален институт по сърдечно-съдова хирургия. НМмосова Наименование на Украйна "(Киев), съответствуващ член на Украйна, доктор на медицинските науки, професор Василийки Василевич Лазоришина, размерът на финансирането, необходимо за цялостно проучване и намиране на решение на ADB проблем варира в рамките на цената на великия харрон Проект Collineer и Международната космическа станция.

Широкото използване на AB в животновъдството също е ключов фактор за развитието на съпротива, тъй като стабилни бактерии могат да бъдат предадени на човек с храна за животно животно. Селскостопанските животни могат да служат като резервоар с антибиотични салмонела антибиотични бактерии, Campylobacter, Escherichia coli, clostridium difficile, meticillin / оксацилин-устойчив Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицин претенциозен Enterococcus faecium (Vre). MRSA Zoonotic произход е различен от болничните и амбулаторните щамове на MRSA, но способността на бактериите към хоризонталния трансфер на резистентни гени значително увеличава разпространението на резистентни към различни AM щамове. Хоризонтален трансфер на гени се наблюдава сред други патогени.

Според тези оценки, половината от целия свят, произведен в света, се използва за лечение на хора. Не е изненадващо, че броят на щамовете на патогените, устойчиви дори на AB резервират, непрекъснато се увеличава. По този начин, преобладаването на S. aureus щамове, устойчиви на Meticillin / Oxacillin, до 2012 г. В Съединените щати е 25-75%, Acinetobacter Baumannii щамове, устойчиви на карбапени - до 80% в отделните държави. В Европа ситуацията е малко по-добра: разпространението на патогените, устойчиви на карбапени (производители на карбапенемида), през 2013 г. достигна 25%, а в Италия и Гърция надхвърлиха 52%.

"Проблем" микроорганизми, които вече са формирали механизми за съпротивление на AB широк спектър от действие (таблица 1), се комбинират в групата Eskape:
Enterococcus faecium;
Стафилококус ауреус;
Klebsiella pneumoniae;
Acinetobacter baumannii;
Pseudomonas aeruginosa;
Enterobacter spp.

В Националния институт на сърдечно-съдова хирургия на сърдечно-съдова хирургия. Пчелен Amosov "От 1982 до 2016 г. се осъществява много работа за идентифициране на микроорганизми, устойчиви на AB, при 2992 пациенти, сред които има 2603 случая на инфекциозен ендокардит, 132 епизод на сепсис, 257 - бактериемия. В същото време, в 1497 (50%) случаи на патогена, беше възможно да се определи.

В бактериологично проучване, Gram-позитивните патогени се определят в 1001 (66.9%) пациент, грам-отрицателен - в 359 (24.0%). Сред грам-положителните патогени идентифицирани S. епидермидис (при 71.8% от пациентите), Enterococcus spp. (17.2%), S. aureus (7%) и Streptococcus spp. (Четири%). Сред грам-положителните инфекциозни агенти са открити от P. aeruginosa (20,6% от случаите), А. Baumannii (22.3%), Enterobacter SPP. (18.7%), Е. coli (11.7%), Klebsiella spp. (10.3%), Moraxella (6.1%).

Фунгалната микрофлора, идентифицирана в 137 (9,1%) пациенти, е представена от видовете Candida, Aspergillus, Histoplasma. Развитието на инвазивни микози е предшествано от такива рискови фактори като дългосрочна комбинирана антибиотична терапия, лечение с кортикостероиди и / или цитостатични диабет, съпътстващи онкологични заболявания. Най-често гъбите бяха намерени във връзка с патогенни бактерии.

За периода от 2004 до 2015 г. честотата на откриване Enterococcus spp. В различно време варира от 5.5 до 22.4%. През 2015 г. делът на резистентната към ванкомицин и линоксолида на щамовете на Enterococcus spp. съответно до 48.0 и 34.2%, честотата на откриване S. aureus - 1.5-10%. Устойчивостта на този патоген за ванкомицин и линолид през 2015 г. достига съответно 64.3 и 14%. Значително увеличение на честотата на появата на Klebsiella SPP се отбелязва: от 0% от случаите през 2004 г. до 36.7% - през 2015 г. В същото време нивата на съпротивата klebsiella spp. KB също е високо: 42.9% от щамовете са устойчиви на фосфомицин, 10.0% - до коломицин.

А. Baumannii се открива в 5.9-44.2% от случаите, като коломицин се оказва, че е устойчив 15.4%, а фосфомицинът е 10.1% от щамовете на този патоген. P. Честотата на откриване на аериноза възлиза на средно 11.8-36.6%. През 2015 г. 65.3% от щамовете на киното се оказаха имунизирани срещу действието на коломицин, 44.0% - фосфомицин. Enterobacter spp. Той е открит в 5.9-61.9% от случаите, съпротивлението на щамовете на този патоген към коломицин и фосфомицин е съответно 44.1 и 4.2%.

Що се отнася до гъбичната флора, тя е открита при 2.3-20,4% от пациентите. През последните години се наблюдава увеличение на случаите на тежки инфекции с лезии на органи, причинени от гъбични микробни асоциации. Така, на територията на Украйна, има постоянно увеличение на броя на резистентните към AB щамове на патогените на Eskape Group (Таблица 2).

В момента има търсене на алтернативни подходи за лечение на инфекциозни заболявания. Така се развиват антитела, които могат да свържат и инактивират патогените. Такова лекарство за борба с C. difficile преминава проучванията на III фазата и вероятно ще се появи през 2017 г.

Използването на бактериофаги и техните компоненти е друга обещаваща посока в борбата срещу инфекциите. Бактериофаги на естествени щамове и изкуствено синтезирани генетично модифицирани фаги с нови свойства инфектират и неутрализират бактериални клетки. Фагените са ензими, които се използват от бактериофаги за унищожаване на клетъчната стена на бактериите. Очаква се лекарствата, базирани на бактериофаги и фагелия, ще могат да завладеят тези, устойчиви на аб микроорганизми, но тези лекарства ще се появят не по-рано от 2022-2023. Успоредно с това, развитието на лекарства на базата на антибактериални пептиди и ваксини за профилактика на инфекции, причинени от C. difficile, S. aureus, p. aeruginosa. В същото време е въпрос на загриженост, че средствата, които са в процес на разработване и тестване, са слабо активни по отношение на други есапе-причинителни агенти - E. Faecium, K. Pneumoniae, A. Baumannii, Enterobacter SPP. Вероятността да се развие ефективна алтернатива на AB за тези патогени през следващите 10 години, много ниска.

В случай на разделяне на устойчива флора в Националния институт за сърдечно-съдова хирургия на сърдечно-съдова хирургия. Н. М. Могот "за увеличаване на ефективността на терапията, общата контролирана хипертермостна перфузия при пациенти с инфекциозен ендокардит, както и пасивна имунизация в комбинация с комбинирана антибиотична терапия, препарати с така нареченото антиноретрово действие.

Според председателя на Асоциацията на анестезиолозите на Украйна, Асоциация на катедрата по анестезиология и интензивна терапия на Националния медицински университет. А. Богомолти (Киев), Кандидат на медицинските науки Сергей Александрович Дуброва, Висока честота на полирезистични щамове означава, че лечението, причинено от тези патогени на тежки инфекции в повечето случаи, е възможно само чрез резерв AB, по-специално карбапени. Трябва да се помни, че в сравнение с имипенем, meropenem е по-ефективен за грам-отрицателни патогени, но по-малко ефективни в случай на грам-положителни микроорганизми. Doripenem има равномерен терапевтичен ефект върху грам-положителни и грам-отрицателни патогени на инфекции. Известно е също, че при стайна температура (25 ° С) и при 37 ° С стабилността на дипенемния разтвор е по-висока от имипенем и меропенем. Високата стабилност на дорипенем позволява да го приложи в схеми с непрекъснати инфузии и непрекъснато да поддържа необходимата концентрация на AB в кръвната плазма. Една от алтернативните направления на лечението в присъствието на поли и полендрична флора е терапия с комбинация от ab. Трябва да се помни за феномена на синергизма AB и да го използва в случай на тежки инфекции. Комбинираната употреба на карбапенома с аминогликозид или флуорохинолон се счита за рационално.

Бактериологичните изследвания с конструкцията на антибиотикограма е ключ за пациента с инфекциозно заболяване. Индивидуален избор на AB, към който е чувствителният инфекциозният агент, е не само гаранция за успешна терапия, но и фактор, предупреждаващ образуването на ADB.

Приготвен Мария Маковецкая

Тази информация се предоставя от MSD като професионална подкрепа за здравните специалисти. Информацията, свързана с всеки продукт (-М), не може да съвпадне с инструкциите за използване на лекарството. Моля, прочетете пълния текст на инструкциите за точна информация или данни за продуктите, разгледани в тази публикация преди назначаването.

AINF-1201819-0000.

Решението на проблема с антибиотично устойчиво в болницата изисква разработването на стратегия за предотвратяване и възпиране, която включва няколко посоки. Ключът към тях са: дейности, насочени към ограничаване на използването на антибиотици, провеждане на целенасочен епидемиологичен надзор, спазване на принципите на изолиране в инфекции, образование на медицинския персонал и изпълнението на програмите за административен контрол.

Известни факти:

Устойчивостта на микроорганизми към антимикробни препарати е глобален проблем.
Прилагането на ефективен контрол върху рационалното използване на антибиотиците изисква решаването на множество проблеми.
Стратегии, които строго контролират използването на антибиотици в болницата, позволяват да се намали честотата на тяхната ирационална употреба и да се ограничи появата и разпространението на устойчиви щамове на микроорганизми.
Изолация на източници на инфекция и премахване на потенциалните резервоари на патогени в болницата са основни събития. Такива източници са колонизирани чрез патогенни микроорганизми или заразени пациенти, както и колонизирани / заразени медицински персонал и замърсено медицинско оборудване и консумативи. Дългосрочването на пациентите в болницата са постоянен източник на инфекция, особено ако страдат от хронични заболявания, протичащи с различни патологични изхвърляния, или имат фиксирани фиксирани катетри.
Основата на епидемиологичния надзор е да се извърши постоянен мониторинг, за да се идентифицират, потвърдят и регистрират инфекции, техните характеристики, тенденции в честотата на развитие и определянето на чувствителността към антимикробни лекарства на техните причинители. Особено важно за решаването на проблема с антибиотичната резистентност е целенасочен надзор, насочен към наблюдение и събиране на информация за назначаването на антибиотици в болницата. Един от най-важните обекти за такъв фокусиран надзор е ортът. Информацията, получена в резултат на нейното стопанство, може да послужи като основа за разработване на политики за прилагане на антибиотици в болницата с подкрепата на администрацията.
Микробиологичната диагноза на инфекцията и бързото предоставяне на неговите резултати (специалният патоген и неговата чувствителност към антибиотици) са основните фактори, които определят рационалния избор и назначаването на адекватна антимикробна терапия.

Противоречиви въпроси:

Мнозина смятат, че съпротивлението на микроорганизмите е изключително резултат от ирационалното използване на антибиотиците. Въпреки това, антимикробната резистентност ще се развива дори с тяхната подходяща употреба. Поради факта, че в съвременната медицина антибиотиците са необходим клас лекарства и тяхното използване е необходимо, появата на устойчиви микроорганизми ще бъде неизбежна нежелана явлението при прилагането им. Понастоящем е налице крайна необходимост от преразглеждане на много режими на антибактериална терапия, която вероятно има пряко въздействие върху появата на полирезистентни щамове на микроорганизми в болница.
Известно е, че в повечето случаи тежки инфекции (бактериемия, пневмония), причинени от резистентни към антибиотици щамове на бактерии, са придружени от по-висока честота на смъртоносни резултати от същите инфекции, но причинени от чувствителни щамове на микроорганизми. Въпреки това изисква по-нататъшно проучване, резултатът от който е по-висока смъртност.
В момента в много страни, особено в развитието, няма адекватна микробиологична диагностика на инфекции и двустранно взаимодействие между микробиолозите и клиницистите. Той силно предотвратява рационалния избор на антимикробни лекарства и прилагане на инфекциозни мерки за контрол в болницата.
Използването на антибиотици и развитието на резистентност към тях в микроорганизми са взаимосвързани явления. Мнозина смятат, че националните препоръки и различни стратегии, насочени към ограничаване на използването на тази група лекарства, не са оправдани. Въпреки това, понастоящем има неизбежна необходимост от оценка, преразглеждане и прилагане на препоръки относно рационалния избор и използването на антибиотици, които трябва да бъдат адаптирани в зависимост от съществуващите практики и условия във всяка конкретна болница.

Разработване и прилагане на дейности по административен контрол:
- политиката за използване на антибиотици и болнични форми;
- протоколи, спазване на които ще ви позволят бързо да идентифицирате, изолирате и извършвате лечение на пациенти, колонизирани или заразени с антибиотични щамове на бактерии, които от своя страна ще допринесат за предотвратяване на разпространението на инфекции в болницата.
Разработване на система, която ви позволява да наблюдавате употребата на антибиотици (подбор на лекарството, дозата, начина на приложение, множествеността, броя на курсовете), оценете неговите резултати и въз основа на съответните им препоръки, както и концентриращи ресурси за тези цели.
Разработване на образователни програми и провеждане на обучение, насочено към подобряване на нивото на познаване на съответния медицински персонал относно: резултатите от ирационалното използване на антибиотиците, стойностите на стриктното прилагане на инфекциозни контролни мерки в случаите на инфекции, причинени от поли-устойчиви щамове на бактериите и спазването на общите принципи на инфекциозния контрол.
Използвайте интердисциплинарен подход към стратегическо решение за проблема с антибиотичната резистентност.

Според материалите на ръководството за контрол на инфекцията. На. от английски / ed. R. Wentsell, T. Brevers, J.-P. Bootzler - Smolensk: MCMA, 2003 - 272 p.

Антибиотичната резистентност е стабилността на микробите до антимикробна химиотерапия. Бактериите трябва да се считат за резистентни, ако не са неутрализирани от такива концентрации на лекарството, които са създадени в тялото.

През последните години се появяват два големи проблема по време на антибиотична терапия: увеличаване на честотата на добива на антибиотично устойчиви на щамове и постоянно въвеждане в медицинската практика на нови антибиотици и новите им дозирани форми, активни във връзка с такива патогени. Антибиотична съпротива докосна всички видове микроорганизми и е основната причина за намаляване на ефективността на антибиотичната терапия. Особено често срещани са стабилни щамове на Staphylococcus, чревни пръчки, протеус, кино пръчка.

Съгласно клиничните проучвания честотата на изолиране стабилните щамове е 50-90%. Към различни антибиотици съпротивлението на микроорганизмите се развива неравномерно. Така, К. пеницилини, хлорамфеникол, полимиксинам, циклосерин, тетрацикли, цефалоспорини, аминогликозиди стабилността се развива бавени паралелно, терапевтичният ефект на тези лекарства се намалява. ДА СЕ стрептомицин, еритромицин, олеандимицин, рифампицин, линомицин, фузидин стабилността се развива много бързопонякога дори по време на един курс на лечение.

Разграничавам естествена и придобита устойчивостмикроорганизми.

Естествена стабилност. Някои видове микроби са естествено резистентни към някои антибиотични семейства или в резултат на липсата на подходяща цел (например микоплазмите нямат клетъчна стена, поради което не са чувствителни към всички лекарства, работещи на това ниво), или като a резултат от бактериална непроницаемост за това лекарство (например, грам-отрицателни микроби. По-малко пропускливи за големи молекулни съединения, отколкото грам-положителните бактерии, тъй като външната им мембрана има "малки" пори).

Придобита устойчивост. Започвайки през 40-те години, когато започна ерата на антибиотиците, бактериите започнаха бързо да се адаптират към всички нови лекарства, постепенно образуване на резистентност към всички нови лекарства. Придобиването на резистентност е биологичен модел, свързан с адаптирането на микроорганизмите към условията на външна среда. Проблемът за формиране и разпространение лекарствомикробното съпротивление е особено важно за нозокомиални инфекции, причинени от T.N. "Болнични щамове", в които, като правило, има многократно съпротивление на антибиотици (t. N. полизезъм).

Генетични основи на придобита съпротива.Устойчивостта на антибиотици се определя и поддържа genes Resistance.(R-Genes) и условия, които допринасят за тяхното разпространение в микробните популации.

Придобива стабилност на наркотицитетя може да възникне и разпространява в популацията на бактериите в резултат:

мутации в хромозомата на бактериалната клетка, последвани от селекцията на мутанти. Особено лесно селекцията се среща в присъствието на антибиотици, тъй като при тези условия мутанти получават предимство пред останалите популационни клетки, които са чувствителни към препарата. Мутациите възникват независимо от използването на антибиотик, т.е. самата лекарство не влияе върху честотата на мутациите и не е тяхната причина, но служи като коефициент на подбор. Мутациите могат да бъдат: 1) единични - т.нар. тип Streptomicin(ако мутацията е настъпила в една и съща клетка, в резултат на което се синтезират променените протеини); 2) няколко. n. тип пеницилин(поредица от мутации, което не води до един, но цялостен набор от протеини;

предаване на предаване на трансмисивна резистентност на плазмид (R-плазмид). Плазмидите на резистентност (трансмисивни) обикновено кодират кръстосана резистентност към множество антибиотични семейства (например, многократно съпротивление за чревни бактерии). Някои плазмиди могат да се предават между бактерии от различни видове, така че една и съща генна резистентност може да бъде намерена в бактерии, таксономично отдалечени един от друг;

транспозиционен трансфер, пренасящ R-гени (или мигриращи генетични последователности). Транспорти (ДНК последователности, носещи един или повече гени, ограничени от двете страни чрез идентични, но различни нуклеотидни последователности) могат да мигрират от хромозоми върху плазмид и обратно, както и на друг плазмид. По този начин, резистентните гени могат да бъдат допълнително предадени по-далеч от детските клетки или по време на рекомбинация към други реципиентни бактерии.

Промени в геном бактериитете водят до факта, че някои свойства на смяна на бактериална клетка, в резултат на което става устойчив на антибактериални лекарства. Обикновено антимикробният ефект на лекарството се извършва така: агентът трябва да се свърже с бактерията и да премине през черупката си, след това трябва да се достави на мястото на действие, след което лекарството взаимодейства с вътреклетъчни цели. Прилагането на придобита устойчивост на наркотиците е възможно на всяка от следните стъпки: \\ t

цел на мода. Целевият ензим може да бъде така променен, че неговите функции не са нарушени, а способността да се общуват с химиотерапията ( афинитет) "Байпасен път" на метаболизма, т.е., в клетката се активира друг ензим, друг ензим се активира в клетката, която не е изложена на този препарат.

"Недостъпност" на целта поради спада пропускливостклетъчна стена и клетъчни мембрани или Effluux.-Маханизъм, когато клетката е "избутване" на антибиотик.

инактивиране на лекарството чрез бактериални ензими. Някои бактерии могат да произвеждат специални ензими, които правят лекарства неактивни. Гените, кодиращи тези ензими, са широко разпространени сред бактериите и могат да бъдат както в състава на хромозомата, така и като част от плазмида.

Комбинираната употреба на антибиотици в повечето случаи инхибира развитието на стабилни форми на микроби. Например, използвайте пеницилин с Емолин чрез образуване на пеницилично устойчиви форми на пневмококи и стафилококи, които се наблюдават при прилагане на един пеницилин.

С комбинация oleanDomycin с тетрациклин получи много ефективно лекарство yatetrin, активен антимикробен върху грам-положителен, устойчив на други антибиотици, бактерии. Много ефективно комбинация пеницилин с фивазид, циклосерин или плам в борбата срещу туберкулозата; стрептомицин с левацетин при лечението на чревни инфекции и т.н. Това се обяснява с факта, че антибиотиците и в тези случаи действат върху различни микробни клетъчни системи.

Въпреки това, с комбинираното използване на антибиотици, е необходимо да се вземе предвид, че две лекарства могат да действат както като антагонисти. В някои случаи, с последователна употреба, първо хлортотратциклин и левомицетина , и тогава penicillina. маркира се антагонистично действие. Пеницилин и левомицетин, левомицетин и хлореттрациклин взаимно намалява дейността на другите по отношение на редица микроби.

Почти невъзможно е да се предотврати развитието на антибиотична резистентност в бактерии, но е необходимо да се използват антимикробни лекарства по такъв начин, че да не насърчава развитието и разпространението на стабилност (по-специално, да се прилагат антибиотици стриктно чрез свидетелство, да се избегне тяхното използване С превантивна цел, след 10-15 дни за промяна на лекарството, ако е възможно, употребата на наркотици на тесен спектър от действие, да не ги използва като растежен фактор).

Антибиотична съпротива :: Стратегия на кого

Кой глобална стратегия за последователност на антимикробната устойчивост

На 11 септември 2001 г. Световната здравна организация публикува глобална стратегия за запазване на антимикробната резистентност. Тази програма е насочена към гарантиране на гаранциите за ефективността на такива жизненоважни лекарства като антибиотици не само за сегашното генериране на хора, но и в бъдеще. Без договорени действия на всички страни, много големи открития, направени от медицински учени през последните 50 години, могат да загубят своето значение поради разпространението на антибиотична резистентност.

Антибиотиците са едно от най-значимите открития на 20-ти век. Благодарение на тях стана възможно да се лекува и излекува тези заболявания, които преди това са били фатални (туберкулоза, менингит, аретлин, пневмония). Ако човечеството не е в състояние да защити най-голямото постижение на медицинската наука, тя ще се присъедини към пост-протеотична ера.

Стратената стратегия за задържане на резистентност към антимикробни лекарства се отнася до всеки, който до известна степен е свързан с използването или назначаването на антибиотици - от пациенти на лекари, от административни болници до министрите на здравеопазването. Тази стратегия е резултат от 3-годишната работа на експертите на СЗО и сътрудничещите организации. Целта е да се насърчава интелигентното използване на антибиотици, за да се сведе до минимум съпротивлението и да се даде възможност на следните поколения да използват ефективни антимикробни лекарства.

Информирани пациенти ще могат да не оказват натиск върху лекарите, така че последните да им назначат антибиотици. Образованите лекари ще назначат само тези лекарства, които наистина са необходими за лечението на пациента. Административните болници ще могат да провеждат подробен мониторинг на ефективността на наркотиците на място. Министрите на здравеопазването ще могат да направят повечето от действителните необходимите лекарства за употреба, докато не са използвани неефективни лекарства.

Използването на антибиотици в хранително-вкусовата промишленост също допринася за растежа на антибиотичната резистентност. Към днешна дата 50% от всички произведени антибиотици се използват в селското стопанство не само за лечение на пациенти с животни, но и като стимуланти на нарастващи говеда и птици. Устойчивите микроорганизми могат да бъдат предадени от животни на човек. За да се предотврати това, което препоръчва поредица от действия, включително задължителна рецепта за всички антибиотици, използвани за лечение на животни и отстраняване от производството на антибиотици, използвани като стимуланти на растеж.

Антибиотичната резистентност е естествен биологичен процес. Сега живеем в свят, където антибиотичната съпротива се разпределя бързо, а броят на жизнените лекарства, които стават неефективни, нараства. В момента съпротивлението на микроорганизмите е регистрирано с антибиотици, използвани за лечение на менингит, болнични заболявания, болнични инфекции, и дори нов клас антиретровирусни лекарства, използвани за лечение на HIV инфекция. В много страни микобактериите на туберкулозата са устойчиви най-малко две сред най-ефективните лекарства, използвани за лечение на туберкулоза.

Антибиотичната съпротива е глобален проблем. Няма страна, която може да си позволи да го игнорира и няма страна, която не може да отговори. Само едновременно провеждани действия за съдържание на антибиотици растеж във всяка отделна страна ще могат да дадат положителни резултати по целия свят.

СЗО СТРАТЕГИЯ да съдържа устойчивост на антимикробни лекарства (PDF формат, 376 KB)

Последна актуализация: 11.02.2004