Показания за имплантиране на съдова протеза при хемодиализа. Съдов достъп за хемодиализа

Подготовката и установяването на съдов достъп трябва да бъдат съществена част от предидиализните грижи и обучение за пациенти с ХБН. Подготовката включва запазване на вените за бъдещ съдов достъп и избор на подходящо време, достатъчно за планиране, създаване и узряване на съдовия достъп.

1. Планиране на съдов достъп

Артериовенозната фистула обикновено отнема поне 6 седмици, за да узрее, преди да може да се използва за хемодиализа. Може да се наложи допълнително време за консервативни или хирургични интервенции в случаи на забавено узряване на фистулата. Поради тази причина е препоръчително да се създаде артериовенозна фистула поне 2-3 месеца преди най-ранното време за започване на диализа. Съдовата присадка не отнема време за узряване и може да се използва 2-3 седмици след имплантирането. Протезата обаче не може да се счита за оптимална като първи съдов достъп. Освен това започването на хемодиализа на централните катетри трябва да се избягва поради риска от инфекция и необходимостта от продължителна хоспитализация.

Тъй като скоростта на прогресия на ХБН често се увеличава непосредствено преди началото на етап V на ХБН, идеалното време за вземане на решение за подготовка на съдов достъп е началото на етап IV на ХБН (намалена гломерулна филтрация< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Предоперативна подготовка

Успешното създаване и дългосрочно функциониране на достъпа до голяма степен се определя от предоперативния преглед и подготовка. Обективното изследване на избрания крайник включва оценка на пулса в дисталната част на артерията и определяне на наличието, диаметъра и хода на вените на предмишницата и рамото. Обективното изследване е трудно при пациенти със затлъстяване. Предоперативният ултразвук увеличава шансовете за успех при създаването и дългосрочното функциониране на артериовенозна фистула: при рандомизирано проучване използването на ултразвук намалява риска от неуспех на фистулата от 25% на 6%. Въпреки че данните от няколко проучвания са противоречиви, диаметърът на радиалната артерия по-малък от 1,6 mm обикновено се свързва с несъразмерно по-лоша прогноза на функцията на фистулата, а скоростта на артериалния кръвен поток е по-малко определена. Диаметърът на вените под 1,6 mm също е свързан с по-лоша прогноза. Сред пациентите с последващи добре функциониращи фистули, увеличение на диаметъра на вената след прилагане на венозен турникет е отбелязано с 48%, докато увеличаване на диаметъра на вената с поставяне на турникет само с 12% предхожда незадоволително функциониране на фистулата. Политиката за запазване на вените за създаване на съдов достъп по време на ХБН и упражнения за мускулите на предмишницата може да увеличи диаметъра и да подобри състоянието на вените и артериите, за да създаде фистула.

Рутинната йодно-контрастна венография преди съдов достъп може необратимо да намали остатъчната бъбречна функция. Контрастът на гадолиний или CO 2 може да бъде разумна алтернатива. ЯМР ангиографията (TOF или гадолиниев контраст) рядко се използва за планиране на съдов достъп, но дава резултати, които напълно съответстват на конвенционалната венография. ЯМР ангиографията може да предостави особено точна информация за централните вени.

Ключови думи

СЪДИНЕН ДОСТЪП/ ХЕМОДИАЛИЗА / ЗАХАР ЗА ДИАБЕТ / УЛТРАЗВУКОВА ПРОЦЕДУРА / МЕЖДИСЦИПЛИНАРЕН ПОДХОД/ СЪДИНЕН ДОСТЪП / ХЕМОДИАЛИЗА / ДИАБЕТ МЕЛИТ / УЛТРАЗОНОГРАФИЯ / МЕЖДИСЦИПЛИНАРЕН ЕКИП

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научната работа е Конър К.

След публикуването на първите препоръки, експертите на NKF-DOQI придават голямо значение на артериовенозната (AV) фистула като най-добрият избор за създаване на начална съдов достъппри пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност, преди започване на хемодиализна терапия. Предпочитан допълнителен съдов достъпПредлагат се разширяеми AV протези от политетрафлуоретилен (PTFE) и централни венозни катетри. Множеството проблеми, причинени от бързото нарастване на броя на пациентите в напреднала възраст, както и тези с диабет и хипертония, възпрепятстват задачата да се осигури адекватно съдов достъп... По този начин нарушенията на съдовата анатомия и наличието на сърдечно-съдови заболявания значително усложняват образуването на добре функционираща AV фистула. Късното насочване към нефролог води до забавено създаване на първата AV фистула или друг подходящ тип съдов достъп, увеличаване на честотата на използване на временни и / или постоянни катетри с всичките им потенциални усложнения. Независимо от това, съществуват средства и методи за преодоляване на тези проблеми: в случай на ранно лечение се осигурява целостта на вените, тъй като има време да се избере страната, мястото и вида на първоначалното съдов достъп... При наличност ултразвуково изследванетой е задължителен по отношение на предоперативния преглед. Особено внимание се обръща на качествените характеристики на артериалното легло, включително скоростта на кръвния поток в брахиалната артерия и описанието на калцифицираните сегменти на артериите. Въз основа на получените данни се изисква внимателна хирургична техника. Мониторингът на фистулата и селективната ревизия на избледняваща AV фистула намаляват вероятността от усложнения и цената на лечението. Дългосрочно функциониране съдов достъпе достойна награда за всички положени усилия. По-добри резултати по отношение на осигуряването на адекватни съдов достъппостигнато чрез интердисциплинарен подход.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научната работа е Конър К.

• Постоянен съдов достъп за хемодиализа: съвременни концепции

  2013 / Алферов С.В., Карпов С.А., Гринев К.М., Василиев А.Н.

• Примери за нестандартни реконструкции на постоянен съдов достъп при пациенти на диализа

  2017 / Калинин Р. Е., Сучков И. А., Егоров А. А., Медведева О. В.

• Нетромботични усложнения на постоянен съдов достъп по време на програмирана хемодиализа и методи за тяхната хирургична корекция

  2017 / Гринев Константин Михайлович, Карпов Сергей Александрович, Алферов Сергей Владимирович

• Метод за формиране на постоянен съдов достъп за програмирана хемодиализа

  2016 / Григориев Едуард Николаевич, Карсакбаев Утеш Ганиевич, Тарасенко Валери Семенович, Ким Валери Иргюнович

• Пропедевтика на съдовия достъп за хемодиализа

  2016 / Василиев Александър Николаевич, Михеева Юлия Сергеевна, Смирнов Алексей Владимирович

• Патофизиология на артериовенозна фистула

  2015 г. / Василиев А.Н., Михеева Ю.С., Смирнов А.В.

• Присаждане на рамо-югуларен байпас - постоянен съдов достъп за запушване на субклавиалните вени

  2017 / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А.

• Функционално оцеляване и усложнения от постоянен съдов достъп при пациенти, приети по спешност за програмирана хемодиализа

  2018 / Григориев Едуард Николаевич, Тарасенко Валери Семенович

• Анатомия на съдов достъп за хемодиализа

  2015 г. / Михеева Ю.С., Василиев А.Н., Смирнов А.В., Петришин В.Л.

• Съдов достъп за хемодиализа - вчера, днес, утре

  2016 / Калинин Роман Евгениевич, Сучков Игор Александрович, Пшенников Александър Сергеевич, Мжававанадзе Нина Джансуговна, Егоров Андрей Александрович

Съдов достъп за хемодиализа

След публикуването на първия брой, насоките на NKF-DOQI подчертават нарастващия консенсус, че артериовенозните (AV) фистули са най-добрият избор за създаване на първоначален съдов достъп при пациенти, страдащи от хронична бъбречна недостатъчност (CRI) или краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) ) наближаване или започване на хемодиализна (HD) терапия. Допълнителни видове съдов достъп са AV присадки, за предпочитане направени от ePTFE (експандиран политетрафлуоретилен) и катетри, поставени в централните вени. За постигането на тази цел възникват няколко проблема от бързо нарастващата популация от пациенти с диабет, възраст и хипертония. Тук съществуващото увреждане на съдовата анатомия и високата сърдечно-съдова коморбидност затрудняват изграждането на добре функционираща артериовенозна фистула. Късното насочване към нефролога причинява забавяне на навременното поставяне на първата AV фистула или друг подходящ вид съдов достъп, като по този начин увеличава използването на временни и / или маншетирани тунелни катетри с всичките им потенциални рискове. Независимо от това, има състояния и инструменти за преодоляване на тези проблеми: Ранното насочване води до запазване на вените въз основа на ранен избор на страна, място и тип на първоначалния съдов достъп. Находките от ултразвук, ако са налични, са показали като съществена съставна част от предоперативните изследвания. Специално внимание се отделя на качеството на артериалната васкулатура, включително измервания на потока на брахиалната артерия и описание на калцирани артериални сегменти. Специалната, щателна операция е задължителна. Мониторингът на фистулата и елективната ревизия на неуспешната AV фистула ще намали заболеваемостта и разходите. Функционалността и дълготрайността на достъпа до обращение са добре дошъл резултат от всички тези усилия.Най-добрите резултати ще бъдат получени чрез интердисциплинарен подход.

Текстът на научната работа по темата "Съдов достъп за хемодиализа"

© К. Конър, 2009

УДК 616.61-008.64-036.12: 616.146.2

К. Конър

СЪДИНЕН ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА

СЪДИНЕН ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА

1 Интердисциплинарен център за съдови грижи, Отделение по вътрешни болести IV (Нефрология), Университетска болница Кьолн, Германия

След публикуването на първите препоръки, експертите на NKF-DOQI придават голямо значение на артериовенозната (AV) фистула като най-добрият избор за установяване на първоначален съдов достъп при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване преди започване на хемодиализна терапия. Разширяеми AV присадки от политетрафлуоретилен (PTFE) и централни венозни катетри са предпочитан спомагателен съдов достъп. Много проблеми, причинени от бързото нарастване на броя на пациентите в напреднала възраст, както и тези с диабет и хипертония, възпрепятстват задачата за осигуряване на адекватен съдов достъп. По този начин нарушенията на съдовата анатомия и наличието на сърдечно-съдови заболявания значително усложняват образуването на добре функционираща AV фистула. Късното насочване към нефролог води до ненавременно създаване на първата AV фистула или друг подходящ вид съдов достъп, увеличавайки използването на временни и / или постоянни катетри с всичките им потенциални усложнения. Въпреки това съществуват средства и методи за преодоляване на тези проблеми: в случай на ранно лечение се осигурява целостта на вените, тъй като има време за избор на страната, мястото и вида на първоначалния съдов достъп. Ако е наличен ултразвук, той е задължителен по отношение на предоперативния преглед. Особено внимание се обръща на качествените характеристики на артериалното легло, включително скоростта на кръвния поток в брахиалната артерия и описанието на калцифицираните сегменти на артериите. Въз основа на получените данни се изисква внимателна хирургична техника. Мониторингът на фистулата и селективната ревизия на избледняваща AV фистула намаляват вероятността от усложнения и цената на лечението. Дългосрочното функциониране на съдовия достъп е достойна награда за всички положени усилия. Най-добрите резултати по отношение на осигуряването на адекватен съдов достъп се постигат чрез интердисциплинарен подход.

Ключови думи: съдов достъп, хемодиализа, захарен диабет, ултразвуково изследване, интердисциплинарен подход.

След публикуването на първия брой, насоките на NKF-DOQI подчертават нарастващия консенсус, че артериовенозните (AV) фистули са най-добрият избор за създаване на първоначален съдов достъп при пациенти, страдащи от хронична бъбречна недостатъчност (CRI) или краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) ) наближаване или започване на хемодиализна (HD) терапия. Допълнителни видове съдов достъп са AV присадки, за предпочитане направени от ePTFE (експандиран политетрафлуороетилен) и катетри, поставени в централните вени. За да се постигне тази цел, възникват няколко проблема от бързо нарастващата популация от пациенти с диабет, възраст и хипертония. Тук съществуващото увреждане на съдовата анатомия и високата сърдечно-съдова коморбидност затрудняват изграждането на добре функционираща артериовенозна фистула. Късното насочване към нефролога причинява забавяне на навременното поставяне на първата AV фистула или друг подходящ вид съдов достъп, като по този начин увеличава използването на временни и / или маншетирани тунелни катетри с всичките им потенциални рискове. Независимо от това, има състояния и инструменти за преодоляване на тези проблеми: Ранното насочване води до запазване на вените въз основа на ранен избор на страна, място и тип на първоначалния съдов достъп. Находките от ултразвук, ако са налични, са показали като съществена съставна част от предоперативните изследвания. Специално внимание се отделя на качеството на артериалната васкулатура, включително измервания на потока на брахиалната артерия и описание на калцирани артериални сегменти. Специалната, щателна операция е задължителна. Мониторингът на фистулата и елективната ревизия на неуспешната AV фистула ще намали заболеваемостта и разходите. Функционалността и дълготрайността на достъпа до обращение са добре дошъл резултат от всички тези усилия.Най-добрите резултати ще бъдат получени чрез интердисциплинарен подход.

Ключови думи: съдов достъп, хемодиализа, захарен диабет, ултрасонография, интердисциплинарен екип.

ВЪВЕДЕНИЕ

През 1997 г. Инициативата за качество на резултатите от диализата на Националната бъбречна фондация (NKF-DOQI) силно препоръчва да се намали използването на синтетични протези при създаване на съдов достъп и да се даде предпочитание на естествената AV фистула при 50% от пациентите, започвали хемодия

Д-р Klaus Konner, E-mail: [имейл защитен]

След това бяха публикувани няколко статии, съобщаващи за значително увеличение на образуването на AV фистули, следвайки задачите, заложени в препоръките. През 2002 г. М. A11op и съ-изд. анализира поредица от публикации и идентифицира

дали има висока честота на ранна недостатъчност на фистулата (до 53%) дори при предоперативна употреба на ултразвук. Разочароващите резултати от AV фистула на китката при пациенти с диабет са публикувани през 1986 г. от M.B. Adams et al. ; те са получили по-добри резултати, когато фистулата е разположена антекубитно, което по-късно е потвърдено от други изследователи.

Данните за продължителността на оцеляването на AV фистула в общата популация, както и подробна информация за резултатите от ревизията на фистулата, не са известни. За съжаление проспективните рандомизирани контролирани проучвания в тази област са рядкост.

Настоящата работа е опит да се направи общ преглед, въпреки че, за съжаление, в литературата са представени само ограничени доказателства. От друга страна, ние имаме 30 години собствен активен и всеобхватен опит в работата с AV фистула: хирургия, диагностика, включително интервенционна рентгенология, нефрологични аспекти. По този начин частното мнение, изградено върху десетилетия, дава възможност за предложения и подходи. Независимо от това, следващите изследвания върху AV фистулите трябва да бъдат приоритетни.

ПАЦИЕНТИТЕ

Преди десетилетия, малко след публикуването на M.J. Бреша и Й.Е. Cimino, които представиха своята гениална идея за хирургично създаване на AV фистула на предмишницата, бяха избрани за лечение и приети за диализа само на млади хора. В онези дни захарният диабет е противопоказание за бъбречна заместителна терапия. Днес, в началото на XXI век. Пациенти в напреднала възраст със захарен диабет тип II по света представляват доминиращата група сред всички пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Освен това сред останалите се е увеличил и процентът на пациентите с диагноза хипертонична нефропатия. Тази привидна сърдечно-съдова коморбидност се определя от комбинация от възраст, диабет и хипертония като независими рискови фактори.

ОСНОВНИ ВИДОВЕ ПРЕДВАРИТЕЛНИ

СЪДИНЕН ДОСТЪП

Образуването на AV фистула предполага създаването на анастомоза между артерия и вена, т.е. съдови връзки с висок и нисък кръвен поток, което е доста нефизиологична процедура дори при хора с непокътнати

ните съдове. Налагането на AV фистула на възрастен диабетик или пациент с хипертония означава стартиране на антифизиологичен висок кръвен поток в патологично промененото съдово легло.

Подходящ, индивидуално съобразен съдов достъп за всеки отделен пациент трябва да започне с избора на място въз основа на клинични и сонографски данни. Допълнителен необходим параметър при извършване на тази процедура е определянето на прогнозната максимална продължителност на живота на пациента. През 1984 г. К.Р. Wedgwood и сътр. съобщава за увеличаване на скоростта на кръвния поток в радиалната артерия, което е било 20-30 ml / min преди операцията и се е увеличило до 200-300 ml / min веднага след създаването на AV фистула и до 600-1200 ml / min след нейното узряване.

AV анастомозата води до намаляване на периферното съдово съпротивление, което е предпоставка за увеличаване на скоростта на кръвния поток. Разширената вена с висок кръвен поток и ниско вътресъдово налягане е удивително хемодинамично явление.

Нефролозите изискват разширената вена лесно да бъде пробита за адекватна диализа. Дилатацията на вената възниква директно поради високия обемен кръвен поток във фистулата, който може да бъде осигурен от разширяването и разширяването на аферентната артерия.

Очевидно твърдите атеросклеротични или артериосклеротични артерии не могат да се разширят достатъчно. Артериите с установено намаляване на разтегливостта, еластичността и съответствието могат да бъдат хирургически зашити към вената, но адекватна функция на фистулата няма да бъде постигната, което води до ранна тромбоза или недостатъчен кръвен поток в съда, което затруднява узряването. За да се образува първата AV фистула, е необходимо да се избере „здрава” артерия и „здрава” вена.

По този начин същността на проблема не е само в диаметъра на артерията, но и в качеството на нейната стена. Според клинични, но необясними наблюдения, артериалната калцификация е по-изразена в периферията, отколкото в централните артерии.

Предоперативен преглед

Нашата клиника е приела стандартна схема за осигуряване на съдов достъп, която съответства на практическите насоки на NKF-K / DOQI. Включва подробна анамнеза и клиничен преглед. Всички подробности се препоръчват

NKF / K-DOQI трябва да бъдат задължителни и да се спазват изцяло.

В много условия предоперативното ултразвуково изследване на венозните и артериалните съдове е задължително. Трябва да се използват строги сонографски съдови критерии. Функционалните характеристики на артериите, наблюдавани от промяната във формата на доплерографската вълна след незастиснатия юмрук за 2 минути, могат да дадат допълнителна информация. Използвайки общ подход, ние рутинно измерваме обемния кръвен поток по брахиалната артерия в дисталния горен крайник; периферният артериален кръвен поток се описва като ортограден, слаб и без значение. Измерването на кръвния поток в лакътната и / или радиалната артерия изисква много усилия и е малко вероятно да бъде достатъчно информативно; обаче е полезно да се знае посоката на артериалния кръвен поток в периферните артерии на предмишницата.

М.Б. Silva и сътр. идентифицира следните критерии за артериален кръвен поток: няма разлика в налягането на различни ръце, достъпна дланна дъга и артериален лумен 2 mm или повече; критерии, необходими за задоволителен венозен отток, са луменът на вената, по-голям или равен на 2,5 mm за AV фистула и по-голям или равен на 4 mm за синтетична протеза, както и наличието на продължение на съда под формата на повърхностна вена.

В наши дни ултразвукът е заменил ангиографията като предоперативен диагностичен тест навсякъде; този метод не е инвазивен и не изисква въвеждане на контраст, което е нежелателно при пациенти на преддиализа. Венографията се използва в случаи на централна венозна стеноза или оклузия при пациенти със съмнителни клинични симптоми и анамнеза за централна венозна катетеризация. Ако ултразвукът не е наличен, тривиалната рентгенова снимка на ръката може да бъде полезна за откриване на артериална калцификация при хора с диабет и съдови проблеми. Днес артериографията на горния крайник е изключителен метод, използван при пациенти със сериозно подозрение за стеноза на подключичната или аксиларната артерия, но в бъдеще може да стане по-актуален, предвид нарастващия брой пациенти в напреднала възраст, диабетици; ангиографията се предпочита при избора на феморален артериален достъп, например при пациенти със синдром на кражба.

Ранното обжалване при нефролог във всеки случай означава своевременно обжалване на съдов хирург за адекватен избор на типа

първичен съдов достъп. В нашата практика ние се опитваме да запазим вените на двете ръце. Безполезно е да се запазват вените в недоминиращата ръка без внимателно изследване и да се унищожи, както се наблюдава в много случаи, най-удобно разположената вена в рамото за писане. Според нашата тактика определящият фактор е качеството на засегнатите съдове, а не сляпото използване на съдовете на доминиращата ръка. Колко хора например пишат писма на ръка? 1

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА СЪЗДАВАНЕ

ВСЯКИ ТИП ПРЕДИСЛОВНИ

Сред многобройните съпътстващи заболявания при пациенти с диабет и пациенти в напреднала възраст сърдечната декомпенсация, причинена от наличието на AV фистула с нормален кръвен поток, не е често срещана. Изключение правят случаите с наличие на съществуващи сърдечни заболявания. В нашето проучване например основанията за отказ от прилагане на AV фистула, главно поради сърдечно-съдова патология, са открити при 9 от 153 пациенти (8/100 - недиабетни; 1/53 - диабетици). При тези пациенти е инсталиран тунелен централен венозен катетър, който в единични случаи, 3-5 месеца по-късно, е заменен с успешно оформена AV фистула.

Още признаци на калцификация и артериосклероза при пациенти с диабет (оклузивни заболявания на периферните артерии на долните крайници, ампутация на крайниците, хирургични интервенции на каротидната, коронарните артерии и аорта, некроза на крайните фаланги на пръстите, незарастващи трофични язви ), толкова повече причини да се откаже образуването на AV - фистули или поставяне на протеза. Алтернативи са непрекъснатата амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) или използването на тунелен централен венозен катетър в атриума. Ако обаче, според ултразвуковото изследване, кръвният поток по дънната дъга е запазен, има смисъл да се опитате да образувате AV фистула, за предпочитане в областта на лакътната кост, дори при такива пациенти. По този начин сонографията играе ключова роля за получаване на необходимата информация за качеството на артериалната система на горните крайници.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧНИ ТЕХНИКИ НА ОСНОВНИЯ АРТЕРИОВЕН ДОСТЪП

1 От редактора. За съжаление Русия все още не се е превърнала в страна на пълна компютъризация. Следователно броят на хората, особено на представителите на по-старото и средното поколение, които пишат писма „на ръка“, е доста голям.

Локализация на първичен артериовенозен достъп

Локализация на китката / предмишницата

Според постигнатия консенсус първата анастомоза трябва да се формира възможно най-отдалечено, като се използва „здрава” артерия и „здрава” вена. В случаите на периферна исхемия и / или калцификация на предмишничните артерии, трябва да се избере по-висока локализация на проксималната част на предмишницата (в антекубиталната ямка) или дори на рамото. Колкото по-близо е разположен първият съдов достъп, толкова повече е необходимо да се намали диаметърът на анастомозата (до 3-5 mm), като по този начин се балансира с диаметъра на захранващата брахиална артерия. Това може да доведе до намаляване на периферната исхемия и / или синдром на кражба. В допълнение, всяка „здрава“ част на радиалната или лакътната артерия може да се използва за изграждане на артериовенозна анастомоза, в зависимост от наличието на най-близката вена. Тази стратегия е използвана от нас при създаването на повече от 2500 AV-fi-стола от 1985 г. насам.

Много автори първоначално налагат фистула на китката, а след това веднага „прескачат“ към базилично-брахиалната или брахиоцефалната фистула на рамото. В същото време се губят големи възможности, свързани с радиалните и брахиалните артерии на предмишницата и проксималната област на предмишницата (субкубитална зона), разширявайки творческата гама от подходи за създаване на AV фистула.

Проксимална предмишница / лакът / рамо

Ако v. cephalica в предтекубиталната ямка е недостъпна поради заличаване, участък от страничната антебрахиална цефална вена може да бъде мобилизиран от страничната част на лакътната област и да бъде зашит към брахиалната артерия. Техниката на създаване на брахиоцефална фистула, свързана с протеза, както е описано от J.R. Polo et al. ; те използваха къса (6 мм) тефлонова дилатационна протеза за свързване на цефалната вена и брахиалната артерия.

Проблеми възникват, когато v. cephalica е недостъпна. При много пациенти първият повърхностен участък на медиалната сафенозна вена от вътрешната страна на лакътната област е твърде кратък, за да създаде анастомоза. Повърхностното разположение на медиалната сафенозна вена по вътрешната страна на горния крайник влияе на добрата дългосрочна прогноза. Трябва да се отбележи, че проксималната трета от медиалната подкожна

вените не трябва да бъдат засегнати, за да се поддържа венозен отток, например за поставяне на тефлонова протеза, ако е необходимо в бъдеще. Според нашата техника, базилично-брахиалната AV фистула с последваща подкожна суперфизиализация на вената е за предпочитане в сравнение с поставянето на синтетична протеза. По-специално се препоръчва двуетапна процедура за създаване на първичен съдов достъп. Въпреки това, в случай на добре обучена медиална сафенозна вена с предварително съществуваща AV фистула на предмишницата, за предпочитане е едноетапна интервенция.

При пациенти с много тесни артерии и вени на горния крайник избягваме поставянето на синтетична протеза като основен достъп. В този случай AV анастомозата може лесно да бъде конструирана, след като през следващите 3-6 седмици се постигне дилатация на артерията и вената. Успешното узряване се потвърждава от сонографско измерване на увеличения кръвен поток в брахиалната артерия и увеличаване на диаметъра на артериите и вените. Тогава може допълнително да се монтира „мостова“ протеза, както предлага B.Ya. Keoghane et al. ... Друг вариант е подкожната суперфизиализация на медиалната сафенозна вена или дори една брахиална вена, която също може успешно да се извърши. Разработваме тази техника повече от 30 години.

Фистула с помощта на перфорираща вена (Ogas2 AV фистула в модификацията на Koppég)

През 1977 г. К.С. vgas7 и сътр. предложи създаването на анастомоза в антекубиталната ямка между брахиалната артерия и перфориращата вена, която се влива в различни места на венозния триъгълник в областта на лакътя. Д-р Vgas7 дисектира участък от дълбоката брахиална вена, в който прониква перфориращата вена, причинявайки прекъсване на дълбокия съд.

Ние внедрихме модифицирана технология: брахиалната вена не се дисектира, както е описано в оригиналната техника Vgas7. Трансектираната дълбока вена не може да играе необходимата роля във венозния отток след артериализация на повърхностната венозна мрежа. Прерязваме перфориращата вена, преди да влезем в дълбоката вена, като по този начин запазваме дължината на дълбоката вена. Пънчето на перфориращата вена се зашива към брахиалната или лакътната артерия от край до страна. В този случай диаметърът на анастомозата няма да надвишава 35 mm. Използването на тази техника не може напълно да предотврати периферна исхемия или синдром на кражба, но значително ги намалява. Анастомоза дълбоко в кубиталната ямка

защитен от случайно нараняване на артерията по време на диализна пункция. Освен това, цялата повърхностна венозна система се артерира и остава достъпна за пункция. Този тип AV фистула в нашата клиника се счита за предпочитан при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет.

ИЗБОР НА ВРЕМЕ ЗА ФОРМИРАНЕ

ПЪРВИ АВ ДОСТЪП, ПЪРВА ОПЦИЯ

Определящи фактори са влошаване на бъбречната функция, контрол на хипертонията, хранителен и възпалителен статус.

Сега знаем, че добре функциониращият съдов достъп в началото на хемодиализната терапия намалява цената на хоспитализацията и избягва поставянето на широкопроходен централен венозен катетър като временен достъп с всичките му потенциални усложнения, както наскоро демонстрира К. Ком и др. Те откриха, че относителният риск от навлизане на инфекция с тунелен срещу нетунелиран катетър в сравнение с AV фистула се е увеличил 5,0 и 7,8 пъти. В Европа 31% от пациентите с краен стадий на ХБН започват хемодиализна терапия с централен венозен катетър (CVC), а в Съединените американски щати - 60%.

Трябва да се приеме дълъг период на съзряване в случаите на двустепенна суперформализация на артериализираната медиална сафенозна вена или принудително поставяне на протезата във втория етап. Изборът на първична фистула на лакътя или рамото обаче значително намалява времето до първата пункция, при много пациенти до 1 седмица, както често наблюдаваме при нашите пациенти. Причината е първоначално високият кръвен поток във фистулата, причиняващ увеличаване на диаметъра на захранващата артерия и изходната вена.

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА ЗА ОСНОВНИ

СЪДИНЕН ДОСТЪП

Създаването на AV фистула е щателна работа, която изисква креативност, опит, умения и търпение. При повечето пациенти първата лакътна или раменна фистула е по-лесна и по-бърза за изпълнение от периферна анастомоза. Според мен, така наречената „проста“ AV фистула на китката и предмишницата е всичко друго, но не и проста.

След публикацията от M.J. Brescia et al. много техники са разработени за тяхната анастомоза от край до край. Опериращият хирург трябва да притежава уменията и опита да формира всякакъв вид анастомоза, като странична, странична артерия до вена и дори от край до край.

Една проста и безопасна техника за формиране на странични или странични артерия-вена анастомози е описана от W.A. TeSh8 и сътр. през 1971: шевовете започват от центъра на задната стена на артерията и вената и след това продължават около ъглите, което дава отличен резултат дори при много малки съдове при деца. Понастоящем трябва да се избягва употребата на първична анастомоза от край до край при пациенти с оклузивна периферна артериална болест. Прекъсването на дължината на калцифицираната лъчева артерия може да доведе до исхемия на ръката, което изисква ампутация. Само при много малък брой пациенти лакътната артерия е в състояние да осигури достатъчно артериално кръвоснабдяване на ръката през палмарната дъга.

Дисекцията на артерията и вената трябва да бъде сведена до абсолютен минимум, главно за намаляване на риска от инфекция и белези; Преди всичко трябва да имате добър изглед и пространство, за да се справите с неочаквано кървене. С нарастващия опит техническите грешки като продължително напрежение, усукване и постоянен вазоспазъм са по-рядко срещани.

Първоначалната венозна транспозиция в нашата практика се ограничава само до необичайни случаи, когато няма друг изход. Колкото повече вени са мобилизирани, толкова по-голям е рискът това действие да доведе до образуване на белези и продължително стесняване. Това означава продължително или неуспешно съзряване, необходимост от централен венозен катетър, неадекватна хемодиализна терапия, повишен риск от инфекции и септични усложнения и ще доведе до хирургическа или интервенционна рентгенова ревизия.

Кървенето трябва да бъде напълно спряно, преди кожата да бъде зашита, което за предпочитане се постига с малък брой абсорбиращи се шевове под кожата и завършено със стерилна лепилна превръзка.

ИНТРАОПЕРАТИВНИ МОМЕНТИ

Повечето интервенции за достъп, дори при пациенти в напреднала възраст и диабетици, се извършват под местна упойка. При трудни и продължителни операции регионалната анестезия трябва да бъде избраният метод. Обща анестезия се изисква при все по-голям брой критично болни и пациенти с диабет. Антибиотиците не се използват в рутинната практика, но тяхното назначаване може да бъде обсъдено при получаващи пациенти

които получават имуносупресивна терапия и при високорискови пациенти в напреднала възраст.

Няма данни за рутинната употреба на антикоагуланти или подобни лекарства.

За съжаление неточностите в хирургичната техника не могат да бъдат коригирани фармакологично.

Ролята на протезите в създаването на първичен съдов достъп

Творческото и висококачествено използване на местни съдове, основано на стриктно клинично и ултразвуково изследване, значително намалява необходимостта от синтетични протези при създаване на първичен съдов достъп. Тревожни данни при сравняване на инфекциозни усложнения при AV фистула и протеза са публикувани от Ya.K. Dhingra et al. ... Те установиха, че относителният риск от смърт поради инфекция е 2,47 пъти по-висок при наличието на съпътстващи фактори, например захарен диабет при пациенти с AV фистула в сравнение с AV присадки.

Често срещана грешка е мнението, че протезата трябва да бъде зашита поради съдовете, които не са подходящи за създаване на AV фистула. Използването на синтетичен материал за първичен съдов достъп, според нашите данни, е ограничено при изолирани пациенти.

Усложнения - ревизия

При много пациенти ревизията е технически по-лесна от основния подход в резултат на разширяване на захранващата артерия и засегнатата вена.

Избягването на усложнения трябва да бъде основната грижа на нефролозите и медицинските сестри; т. е. необходим е строг надзор и водене на документация. Ранната диагностика на дисфункция на AV фистула е клинична диагноза и може да бъде поставена много лесно и надеждно. Нашата задача е ранна селективна ревизия на неизправността на фистулата преди нейната тромбоза.

Наблюдение - наблюдение - пункция

Всяка пункция е придружена едновременно с палпация на артериализираната вена; в случай на сегментно повишено вътресъдово налягане може да се открие стеноза; с аускултация може да се открие високочестотен шум. Намален кръвен поток може да се появи при пациенти с преанастомотична стеноза на артериите; клиничният симптом е колапс на вената при повдигане на ръката над нивото на сърцето.

Обикновено пункцията се извършва от медицински персонал, медицински сестри. След публикуване в. Kgopi ^ знаем за ролята на избора на техника

пункция: в областта на пункцията могат да се развият аневризми със стеноза между тях. Предпочитаният метод на пункция е пункция с въжена стълба, при която местата на пункцията се променят от диализа към диализа, което води до достатъчно, но равно разширение на вената.

Известно е, че тромбозата е най-честото усложнение на AV фистула, както и на AV протеза. С последния, както J.J. Пясъци и C.L. Miranda, с помощта на редовен ултразвуков преглед е възможно да се постигне намаляване на честотата на тромбоза от 3,6 до 1,1 на пациент годишно и намаляване на броя на интервенциите в това отношение от 3,7 на 1,8 на пациент годишно. Подобни благоприятни резултати са получени за AV фистула.

Постанастомотичната венозна стеноза, която често се наблюдава при AV фистула на предмишницата, може да бъде селективно възстановена чрез създаване на нова анастомоза на няколко сантиметра проксимално, като се използват различни техники, често амбулаторно.

По света има друг важен проблем: високата честота на прекратяване на AV фистула след първата интервенция, въпреки стандартизираните предоперативни клинични и ултразвукови изследвания. Причината за това все още се обсъжда и все още няма нова литературна информация по този въпрос.

В много страни се използват интраваскуларни интервенции за лечение на стеноза и тромбоза на AV фистула и частично AV протези, но дългосрочните резултати не са обнадеждаващи. Няма съмнение, че абсолютната индикация за интраваскуларна интервенция е стеноза на централната вена или съпътстваща тежка патология, при която не може да се извърши операция с отворен достъп. В допълнение, стенозата в басейна на горните крайници е индикация за ангиопластика и, ако е необходимо, поставяне на стент.

Не трябва да забравяме, че адекватната и своевременно извършена хирургична процедура възстановява добре вътрешната функционираща повърхност на артериализираната вена в сравнение с ангиопластиката, при която честотата на рестенозата е висока.

Кражба синдром

Преди много години синдромът на кражбата беше запазено място за пациенти с висок кръвен поток в AV фистулата.

Тези дни, предупреждение за периферни

исхемия и / или синдром на кражба след създаването на AV фистула е нерешен проблем при диабетици и пациенти в напреднала възраст със заплашително нарастване на честотата през последните години. При тази категория пациенти се наблюдава синдром на кражба с обемно кръвообращение във фистулата от около 400 ml / min; превръзката ще доведе до тромбоза. При такива пациенти е парадоксално да се създаде AV фистула с висок кръвен поток, който усилва съществуващото критично намаляване на периферната артериална циркулация. При много пациенти клиничните данни потвърждават окончателната диагноза. Освен това използваме „динамичен“ ултразвуков анализ по време на компресиране на различни вени; Едновременното наблюдение на ултразвуковия сигнал по периферната радиална артерия ще помогне да се определи къде да се лигира една или две вени или да се затвори фистула. Освен това може да се извърши трансфеморална артериография с визуализация на артериалното съдово дърво на горния крайник и компресия на AV анастомоза; ако няма възстановяване на притока на кръв в радиалните и / или лакътните артерии, могат да се опитат две различни хирургични техники.

Първо, при пациенти с функционираща палмарна мрежа може да се обсъди дистално реваскуларизационно интервално лигиране (DRIL). С тази хирургическа техника брахиалната артерия се лигира с артерио-артериален шънт, който е почти забравен поради предимствата на проксималната артериовенозна анастомоза (PAVA) или проксималния артериален приток (PAI), както се предлага от J. Zanow et al. Et ал. през 2006г.

Идеята е да се осигури достъп до артериалната система в по-централен сегмент на проксималната брахиална артерия, аксиларна или дори субклавиална артерия. Съгласно оригиналната техника са необходими 4- или 5-милиметрови протези за привеждане на артериален кръвен поток в областта на лакътя чрез анастомоза с v. цефалика или друга вена, в зависимост от индивидуалните анатомични особености. Наскоро успяхме да интегрираме предварително разширена медиална сафенозна вена вместо протеза в тази техника, която има няколко предимства и предимства: по-ниска цена и по-ниска честота на инфекциозни усложнения. Нашите предварителни резултати са обнадеждаващи, въпреки че все още не са публикувани.

Исхемичната едностранна невропатия е усложнение на съдовия достъп, наблюдавано почти изключително при пациенти с диабет със съществуваща периферна невропатия и / или периферно съдово засягане, както е описано подробно от J.E. Riggs et al. през 1989г.

Остра болка, слабост, парализа на мускулите на предмишницата и ръката се развиват незабавно, в рамките на минути и часове след създаването на достъп главно в лакътната зона и използване на брахиалната артерия като захранваща артерия. Внезапното спиране на кръвоснабдяването на нервите на предмишницата и ръката води до увреждане на нервните влакна без некротични промени в други тъкани.

Диагнозата на исхемична едностранна невропатия е клинична и включва слабост или парализа на всички или повечето мускули на предмишницата и ръката, както и парестезия и загуба на усещане и в трите нерва. Ръката обикновено е топла, без диагностични промени в качеството на радиалния импулс. Електромиографията разкрива остра, предимно дистална денервация на нервите на целия горен крайник. Участието на само един нерв на горния крайник в процеса изключва диагнозата исхемична едностранна невропатия и определя локалното компресиране на нерва, например при хематом в резултат на операция или пункция.

За да се предотвратят сериозни и непоправими неврологични разстройства, спешно трябва да се затвори достъпът. Когато правите това, резултатът е непредсказуем. Отлагането на диагнозата и лечението ще намали шансовете за възстановяване. Нефролозите и съдовите хирурзи трябва да са запознати с това усложнение и диализният персонал трябва да бъде постоянно обучен, тъй като първата възможност за откриване е в техните ръце. Освен това не трябва да забравяме, че при повечето пациенти съществуващата оклузивна артериална болест може да прогресира по време на диализната терапия, като по този начин води до значително намаляване на продължителността на живота при тази група пациенти на диализа.

Централен венозен катетър

Може да се направят няколко коментара относно централните венозни катетри.

Катетеризацията на субклавиалните вени през 2009 г. е в миналото поради високия риск от стеноза дори след екстракция. Временен катетър служи като краткосрочен съдов достъп. Ако постоянен достъп, като AV фистула, не е наличен или отнема няколко седмици да узрее, трябва да има постоянен катетър

замени временния достъп. Голяма грешка е да се преувеличават уменията, грижите и опитът, необходими за избягване на технически усложнения по време на поставяне на катетър. Първичната пункция, като вътрешната югуларна вена, е по-безопасна и по-малко рискована, когато се извършва под ултразвуково ръководство. Всеки епизод на дисфункция на катетъра е отделен проблем, който изисква не само познаване на съответните препоръки, но и значителен личен опит.

Както и да е, имаме нужда от протези, имаме нужда от катетри. Изкуството е да се намали тяхното приложение, като се използват всички възможни методи и начини за създаване на AV фистула.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

През 2009 г. съдовият достъп при пациенти с ХБН е неизбежно свързан с различни състояния. Необходимостта от запазване на вените, като се вземат предвид резултатите от задълбочен предоперативен преглед, включително задължителното ултразвуково изследване, допринася за избора на оптимална страна и място за създаване на първичната AV фистула. Качеството на артерията е частично засегнато. Освен това хирургическите умения и креативност намаляват ранното нарушаване на функцията на фистулата, което от своя страна води до намалено използване на централни венозни катетри и синтетични протези, както и до ревизии, хоспитализации и разходи. Необходима е компетентна оценка на състоянието на съдовото легло при определен индивид, както и съвместен, интердисциплинарен подход към създаването и използването на съдов достъп.

БИБЛИОГРАФСКИ СПИСЪК

1. NKF-DOQI Насоки за клинична практика за съдов достъп. Ню Йорк, Национална бъбречна фондация, 1997; стр.69, Насоки 29

2. Национална бъбречна фондация. Насоки за клинична практика на KDOQI и препоръки за клинична практика за актуализации от 2006 г.: Съдов достъп. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (добавка 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Преживяемост на съдовия достъп на хемодиализа: Народна артериовенозна фистула в горната част на ръката. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Промени в практиката на ангиодостъпната хирургия: Въздействие на резултата от диализа и препоръки за качествена инициатива. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92

5. Allon M, Robbin ML. Увеличаване на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа: Проблеми и решения. Bidney Int 2002; 62: 1109-24

6. Адамс MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Диабетно-съдов достъп. Набиране на трансплантация 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Предиктори на адекватността на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа. Kidney Int 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Шивашки

първоначалния съдов достъп за пациенти на диализа. Bidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Хронична хемодиализа с използване на венепункция и хирургично създадена артериовенозна фистула. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Тъжната истина за хемодиализата при диабетна нефропатия. JAMA 1972; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Преживяемост на съдовия достъп сред инцидентни пациенти на хемодиализа в САЩ. Am J Kidney Dis 1997; 30: 50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Изследването на резултатите от диализата и практическите модели (DOPPS): Международно проучване за хемодиализа. Бъбрек Int 2000; 57: S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Връзка между половите и съдовите усложнения при достъпа при пациенти на хемодиализа. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134

14. Beathard GA. Подобряване на диализния съдов достъп. Dial Transplant 2002; 31: 210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Проспективно проучване на end-to-side vs. странични артериовенозни фистули за хемодиализа. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Околна среда с ниско налягане и ремоделиране на вената на предмишницата при хемодиализа в Бреша-Чимино. Нефрол Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062

17. Konner K. Когато недостатъчният артериален приток се превърне в ахилесова пета на ав-фистулата - какви са хирургичните подходи? Нефрол Dial Transplant 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Ефект на предоперативното сонографско картографиране върху съдовите резултати при пациенти на хемодиализа. Бъбрек Int 2001; 60: 2013-2020

19. Маловр М. Родна артериовенозна фистула: Предоперативна оценка. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Стратегия за увеличаване на използването на автогенни процедури за достъп до хемодиализа: Въздействие на предоперативната неинвазивна оценка. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308

21. Лондон GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Сърдечно-съдова функция при пациенти на хемодиализа. В: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Напредък в нефрологията, Св. Луис: Мосби-годишна книга, 1991; 20: 249-273

22. Оливър MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Сравнение на транспонирани брахиобазилни фистули с присадки на горната част на ръката и брахиоцефални фистули. Бъбрек Int 2001; 60: 1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Предиктори на адекватността на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа. Kidney Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vasquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Брахиоцефална фистула за присаждане: алтернатива за диализа. Използване на лакътни вени. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Рутинно използване на артериовенозна фистулна конструкция за разширяване на венозния отток преди поставяне на разширена присадка от политетрафлуоро-етилен (PTFE) за диализа. Нефрол Dial Transplant 1993; 8: 154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Проксимална фистула на предмишницата за поддържаща хемодиализа. Bidney Int 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Диализни резултати и практическо проучване: данни за използването на централни венозни катетри при хронична хемодиализа) Nephrologie 2001; 22: 379-84. Статия на френски език

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Използване на съдов достъп в Европа и САЩ: Резултати от DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Вътрешна артериовенозна фистула за хемодиализа. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Групиране на епидурални абсцеси при пациенти с хронична хемодиализа; Рискове от спасяване на катетри за достъп в случаи на инфекция. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Анестезия за съдов достъп и перитонеален достъп за диализа. В: Съдов и перитонеален достъп за диализа. Изд. Андреучи VE. Kluwer Academic Publishers, Бостън-Дордрехт-Лондон, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Пристанище FK Вид съдов достъп и смъртност в САЩ пациенти на хемодиализа. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Постоянен съдов достъп: Изглед на нефролозите. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471

34. Kronung G. Пластична деформация на фимула на Чимино чрез повторна пункция. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Удължаване на оцеляването при достъп до хемодиализа с избирателна ревизия. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Увеличаване на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа: Проблеми и решения. Bidney Int 2002; 62: 1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Дистално реваскуларизационно интервално лигиране: Трайно и ефективно лечение за синдром на исхемична кражба след достъп до хемодиализа. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Проксимализация на артериалния приток: нова техника за лечение на исхемия, свързана с достъпа. J Vasc Surg 2006; 43 (6): 1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Исхемична монолемична невропатия на горните крайници: усложнение на процедурите за съдов достъп при пациенти с уремичен диабет. Неврология 1989; 39: 997-998

40. Майлс АМ. Синдром на съдова кражба и исхемична монолемична невропатия: два варианта на исхемия на горните крайници след операция за достъп до хемодиализа. Нефрол Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Първичен съдов достъп при пациенти с диабет: одит. Нефрол Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Думата „хемо-“ означава кръв. Хемодиализата пречиства кръвта извън тялото ви с помощта на машина и изкуствен филтър, наречен диализатор. Диализаторът функционира като изкуствен бъбрек. Устройството подготвя диализната течност, необходима за отстраняване на отпадъчните продукти от кръвта ви, а също така извежда излишната течност от тялото ви.

По време на хемодиализа кръвта се взима от тялото с помощта на кръвна помпа от апарат за изкуствен бъбрек през игла или централен венозен катетър и след това кръвта се прекарва през диализатор за пречистване. След това пречистената кръв се връща в тялото през втората игла или втория лумен на катетъра.

Видове съдов достъп за хемодиализа

Най-честият достъп за хемодиализа: фистула.

ФистулаПредставлява ли постоянен достъп чрез хирургично свързване на артерия с вена на ръката или по-рядко крака. По време на хемодиализа кръвта се изтегля през игла, поставена във фистулата, и след това кръвта се прекарва през диализатор (филтър) за отстраняване на отпадъчните продукти и излишната течност. Пречистената кръв се връща в тялото чрез втора игла, поставена във фистулата. След създаването на фистулата трябва да отнеме поне 1 месец, а в идеалния случай 3-4 месеца, докато „узрее“ и е готов за употреба за хемодиализа. С течение на времето фистулата става по-голяма поради кръвното налягане в артерията, което е добър знак и означава, че фистулата работи правилно. Фистулата е най-добрият достъп за хемодиализа и е по-малко податлива на инфекция, тъй като се използват собствените съдове на пациента и се намира под кожата. Случва се, че първият опит за създаване на фистула завършва с неуспех и е необходима втора хирургическа интервенция. Здравата фистула може да функционира в продължение на десетилетия, но не всеки има такъв достъп.

Мястото на приложение на фистула трябва да бъде защитено: не наранявайте и не разтягайте ръката, измервайте кръвното налягане на другата ръка.

Съдова протеза

Протезата е мека, гъвкава синтетична тръба, която свързва артерия с вена. Съдови протези се инсталират, ако вените имат малък диаметър, са повредени или свързването на артерията и вената е затруднено поради анатомичните особености на съдовете. Обикновено съдовите присадки се поставят в предмишницата на недоминиращата ръка. Необходима е и операция за инсталиране на съдова протеза.

Катетри за хемодиализа

Понякога, за да се получи достъп до голяма вена, обикновено югуларна или субклавиална, разположена в областта на шията, или бедрената кост, разположена в слабините, се инсталира специална пластмасова тръба - съдов катетър. Това също изисква манипулация, която се извършва под местна упойка или упойка.

Попитайте Вашия лекар за повече информация.

Обикновено хемодиализата се прави по график в болница или диализна клиника, 3 пъти седмично. За да го извършите, трябва да сте в клиниката по диализа в строго определеното време. Всяка сесия продължава около 4-5 часа, в зависимост от режима, препоръчан от лекаря.

Ако сте на хемодиализно лечение, трябва да дойдете в центъра за сесия на хемодиализа малко по-рано от определеното време. При планирането на процедурата е необходимо да се вземе предвид времето за пътуване и времето за изчакване в болницата, което може да бъде до 2 часа. Носете удобни дрехи и носете със себе си нещо, за да отделите времето, например книга. Преди процедурата на хемодиализа се прави преглед и претегляне, за да се оцени количеството течност, което трябва да се отстрани по време на сесията на хемодиализа.

За да се свържете с апарата за хемодиализа, зоната за съдов достъп се дезинфекцира, поставят се игли и се свързват кръвни линии. След сесията сте изключени от устройството и ако кръвното Ви е нормално, можете да се приберете вкъщи.

Успешното, дългосрочно лечение с програмирана хемодиализа (PGD) при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност (ESRD) до голяма степен зависи от наличието на адекватен съдов достъп.

Адекватният достъп до съдовете е централният проблем на дългосрочното лечение на пациенти с ESRD, тъй като позволява на пациента да бъде свързан към апарата на изкуствения бъбрек. Кръвният поток през диализатора на апарата трябва да бъде адекватен, а за да се осигури ефективна диализа, достъпът до „кръв“ трябва да създаде техническата възможност за провеждане на диализа три пъти седмично, практически до края на живота на пациента или до бъбреците трансплантация на присадки в тялото му.

В момента съществуват следните методи за съдов достъп.

Временен съдов достъп:

Артериовенозни шунтове (AVSh);

Централна венозна катетеризация (двукамерни диализни катетри, силиконови интравенозни катетри с маншети (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), Cannon ª II Plus полиуретанови катетри и др.).

Постоянен съдов достъп (PSA):

Родна артериовенозна фистула (AVF);

AVF, използващ автовидове;

AVF, използващ аловен;

AVF с помощта на синтетична съдова присадка.

За имплантиране на артериовенозен шънт се използват a.radialis и v.cephalica в долната или средната трета на предмишницата. В следоперативния период, за да се предотврати тромбоза, хепарин се предписва 2500 единици 4 пъти на ден.

Съдови усложнения (тромбоза, инфекции и кървене) са много чести при пациенти, лекувани с PGD с външен AVS.

Всички тези усложнения значително влошават състоянието на пациента, удължават периода на лечение, увеличават разходите му и намаляват резултатите от диализната терапия и бъбречната трансплантация.

През последните години за остра хемодиализа при АКИ и когато е невъзможно или нецелесъобразно да се формира PSD при определена категория пациенти с ESRD, оправдано е използването на двулуменни диализни катетри, силиконови маншетни интравенозни катетри (фиг. 19.1.5) и в много случаи единственото приемливо. Въпреки това, само около 30-40% от катетрите за маншети остават функционални след 1 година. Само пациенти, при които е невъзможно да се образува PSD или да се подложи на заместваща терапия с помощта на перитонеална диализа, могат да се считат за кандидати за поставяне на маншетни интравенозни катетри.

Предимството на използването на тези катетри е, че артериите и вените на крайниците се запазват за по-нататъшното формиране на AVF. Трябва да вземете предвид и минимално инвазивната способност на метода за извършване на екстракорпорална детоксикация, елиминиране на артерио-венозното отделяне, което утежнява симптомите на сърдечна недостатъчност и лекотата на имплантирането им по метода Seldinger S.I. (1953). Използването на тези катетри предотвратява развитието на голям брой гнойно-септични усложнения, което прави възможно образуването на AVF при липса на гнойни рани и развита съдова тромбоза на крайниците.

Катетеризацията на централната вена се извършва, когато е необходима спешна хемодиализа, например с бързо нарастване на симптомите на уремия, развитие на хиперхидратация, хиперкалиемия и отсъствие на AVF.

Фигура 19.1.5.Стандартно положение на тунелен катетър в дясното предсърдие

Все пак, голям брой различни усложнения (тромбоза, нагнояване и кървене) до смърт, необходимостта от дългосрочно (дългосрочно) лечение на пациенти с хемодиализа изисква по-напреднали форми на създаване на съдов достъп. Един от тях е метод за формиране на различен тип AVF.

Основните условия за формиране на дългосрочно функциониращ AVF са: правилният избор на място и навременност на операцията, висока микрохирургична техника и определяне на времевия период между образуването на AVF и неговото използване (Фигура 19.1.6).

Фигура 19.1.6.Възможни хирургични места за образуване на AVF

Когато се формират естествени AVF, се използва недоминиращата ръка и същите съдове в долната или средната трета на предмишницата. При локална анестезия или интравенозна анестезия a.radialis и v.cephalica се изолират през един наклонен разрез за 3-4 cm, алатералите, простиращи се от основния ствол, се легират. Дисталните краища на съдовете се лигират и кръстосват, хепаринизиран разтвор се инжектира в проксималния край, за да се предотврати тромбоза по време на операция, и с помощта на специални инструменти, като се използва абсорбиращ атравматичен шев № 6.0; 7,0; 8.0 се прилага анастомоза отстрани, от страна до край или от край до край (Фигура 19.1.7). В следоперативния период пациентите получават хепарин в продължение на 7-10 дни, а след 1-2 месеца артериализираната вена се пробива със специални диализни игли, за да се свърже към мрежата на апарата "изкуствен бъбрек".

Фигура 19.1.7.Варианти на образуване на артерио-венозни анастомози и AVF върху съдовете на предмишницата (А. М. Шепетов, 1998).

По този начин броят на усложненията при използване на естествени AVF в сравнение с използването на AVS е значително по-малък, съответно 20% и 47%. За да се намали броят на усложненията, да се подобрят условията за лечение на хемодиализа, на пациенти с ESRD се препоръчва да образуват ранна AVF на типично място.

Методи за антикоагулация.

По време на хемодиализа кръвта се влива в екстракорпорална верига, състояща се от игли, уловени във въздуха кръвни линии и диализатор, който активира тромбоцитите и факторите на кръвосъсирването. Следователно, антикоагулацията е съществен компонент на диализата. Антикоагулационните методи включват системна хепаринизация, простациклинова инфузия или регионална цитратна антикоагулация.

Основният метод за антикоагулация е системната хепаринизация. Механизмът на антикоагулантното действие на хепарина е да инхибира активността на тромбина, който катализира превръщането на фибриногена във фибрин в хемостатичната система. Хепаринът инхибира образуването на тромби, допринасяйки за инактивирането на тромбина от неговия физиологичен инхибитор антитомбин III. Таблица 19.1.3 предоставя препоръки за употребата на хепарин в зависимост от наличието / отсъствието на риск от кървене.

Има 2 метода за прилагане на хепарин:

1) непрекъсната непрекъсната инфузия с минимален болус в началото на диализата,

2) периодичен болус на хепарин.

В присъствието на хепаринова помпа в устройството „PI” непрекъснатата инфузия е по-предпочитана, тъй като това позволява да се постигне адекватна контролирана антикоагулация с по-нисък риск от кървене и по-бързо инактивиране на хепарин в края на диализата. Препоръчителните дози хепарин са представени в таблица 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Наръчник по диализа, 2001)

Контролът върху адекватността на антикоагулацията се осъществява както чрез клинични методи: визуално изследване на екстракорпоралната верига, разликата в налягането на входа и изхода на диализатора и кръвните линии, както и лабораторна оценка на кръвосъсирването (Таблица 19.1.4) .

Таблица 19.1.4. Предразполагащи фактори и признаци на тромбоза на кръвта в екстракорпоралната верига

Фактори, допринасящи за съсирването на кръвта в екстракорпоралната верига

- ниска скорост на притока на кръв - висок хематокрит - високо ниво на ултрафилтрация - рециркулация в достъпа - вливане на кръв или кръвни съставки по време на диализа - вливане на мастни разтвори по време на диализа - въздушни капани (излагане на въздух, образуване на пяна, бурен кръвен поток)

Признаци за съсирване на кръвта в екстракорпоралната верига

- Прекомерно тъмна кръв - Тъмни участъци или ивици в диализатора - Образуване на пяна с последващо образуване на тромб във венозния уловител - Бързо запълване на линиите за кръвно налягане с кръв - Махало движение на кръвта в сегмента между диализатора и венозния уловител - Наличие на съсиреци в артериалния край на диализатора

Антидотът на хепарина е протамин сулфат, дозата на който зависи от много фактори (доза и време на хепарин, показатели ABC и APTT и др.).

Страничните ефекти на хепарина включват: повишено кървене, сърбеж, остеопороза, дислипидемия, индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Хепаринът с ниско молекулно тегло (LMWH), който включва надропарин калций, еноксипарин, може да служи като алтернатива на хепарина при развитието на такива усложнения.

Процедура на хемодиализа. Наблюдение на адекватността на процедурата.

При провеждане на процедурата на хемодиализа трябва да се вземат предвид следните параметри:

Скорост на кръвния поток. Колкото по-бързо кръвта постъпва в екстракорпоралната верига, толкова по-бързо се прочиства тялото и по-голям обем кръв влиза в диализатора. Средната препоръчителна скорост на инсталиране на кръвната помпа е 5 ml / kg / min (напр. Тегло 70 kg, приток на кръв 350 ml / min). По този начин целият BCC на пациента преминава през диализатора около 20 пъти за 1 процедура (4 часа). Тази скорост може да бъде постигната само ако има адекватен съдов достъп - артериовенозна фистула.

Продължителност. Колкото по-продължителна е диализата, толкова по-добре тялото се прочиства от уремичните токсини. Бъбреците на здрав човек работят 24 часа в денонощието, филтрирайки крайните продукти на азотния метаболизъм всяка секунда. Минималната препоръчителна продължителност на хемодиализната процедура с адекватна скорост на кръвния поток (най-малко 300 ml / min) е 4 часа. Последните проучвания показват, че 30-минутно увеличение на времето за диализа намалява смъртността на пациентите с 15%. Най-добрият процент на преживяемост на пациентите е регистриран в квартал Тасин (Франция), където се извършва 8-часова нощна хемодиализа. При 80% от пациентите от този регион не е имало нужда от антихипертензивни и фосфор-свързващи лекарства. В допълнение, при такава продължителност на диализата, колкото и да е странно, беше регистриран най-малък брой усложнения, свързани със самата диализна процедура (хипо-, хипертония, кървене).

Честота на провеждане. Отново, по аналогия с бъбреците, клирънсът се извършва ежедневно. Следователно, колкото по-често се извършва хемодиализа, толкова по-добро е прочистването на организма. При ежедневна хемодиализа (6 пъти седмично) продължителността на процедурата може да бъде намалена до 2,5-3 часа. Най-ниската честота на сърдечно-съдови заболявания е регистрирана при пациенти на дневна 8-часова хемодиализа през нощта. Минималната препоръчителна честота на диализа е 3 пъти седмично в продължение на 4 часа при адекватна скорост на кръвния поток.

Ултрафилтрация. С развитието на ХБП на етап 5, особено при пациенти на хемодиализа, постепенно се развива олигоанурия. Самата диализа включва отстраняване на течност, която обикновено се отделя от бъбреците. Основната разлика между хемодиализата и перитонеалната диализа при огледалните резултати зависи от обема на ултрафилтрацията. При перитонеална диализа малко количество ултрафилтрация (по-малко от 750 ml / ден) е свързано с висока смъртност, докато при хемодиализа, напротив, голям обем ултрафилтрация (повече от 4,8% от телесното тегло на процедура, например, тегло 60 кг, UV-3 l и повече) увеличава смъртността. Важно е непрекъснато да се говори с пациентите за необходимостта от ограничаване приема на сол и солени храни (пушени меса, консерви, полуфабрикати), както и спазването на водния режим.

Диализата трябва да се извършва поне 3 пъти седмично с обща продължителност на сесията от поне 12 часа седмично, дори когато има остатъчна бъбречна функция.

При пациенти с хемодинамична или сърдечно-съдова нестабилност може да се наложи увеличаване на продължителността и / или честотата на сесиите.

Продължителността и / или честотата на диализните сесии трябва да се увеличат, ако пациентът продължава да страда от хипертония, въпреки че максимизира оттеглянето на течности.

Може да се наложи увеличаване на продължителността и / или честотата на сесиите при пациенти с неконтролирано нарушение на фосфорния метаболизъм.

При пациенти с хранителни разстройства може да се наложи увеличаване на продължителността и / или честотата на сесиите.

Контрол на адекватността на хемодиализата.

Уреята служи като маркер за проследяване на адекватността на хемодиализата. Уреята се произвежда от черния дроб от азота на аминокиселините чрез амоняк, който е основният път за отстраняване на азотни отпадъци от тялото. Генерирането на урея е пропорционално на разграждането на протеина или скоростта, с която се появява протеинът. Освен това се смята, че карбамидът се разпределя в цялата телесна вода, както в извънклетъчните, така и в вътреклетъчните течности. Следователно степента на отстраняване на урея дава възможност да се оцени адекватността на диализата. В този случай креатининът не може да служи като надежден маркер, тъй като не е равномерно разпределен върху течните пространства на тялото.

Формули за изчисляване на адекватността на диализата.

Най-простата и в същото време ефективна формула за оценка на диализата е изчисляването на дела на намаляването на карбамида (URF).

DSM = (урея преди HD - урея след HD) / карбамид преди HD * 100

Диализата се счита за адекватна, ако DSM е равна или по-голяма от 65%.

Можете по-точно да оцените качеството на диализата, като изчислите Kt / V. Тази формула е съотношение, отразяващо уредния клирънс, където К е кръвното уреен прочистване на диализатора, в литър / час; t е продължителността на процедурата, час; V е обемът на разпределение на урея, литър. Има няколко начина за изчисляване на стойността Kt / V. Математическият метод използва формулата на Daugirdas:

Kt / V = ​​- ln (R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF / W

ln - естествен логаритъм

R - урея след HD / карбамид преди HD

t - продължителност на хемодиализата в часове

UF - обем на ултрафилтрация в литри

W е теглото на пациента след хемодиализа в kg

Проучванията показват по-висока смъртност при пациенти с Kt / V по-малко от 1,2. Повечето диализни центрове се опитват да постигнат Kt / V стойности в диапазона 1,4-1,6. У нас минимално допустимото ниво е 1,2. Неудобството при математическото изчисление е свързано с необходимостта от вземане на кръвни проби за лабораторен анализ. Човешкият фактор също е важен: изисква се стриктно спазване на техниката, мястото и времето на вземане на кръв в края на хемодиализата за правилното изчисляване на Kt / V, което не винаги е възможно при голямо натоварване на диализния център.

Всички съвременни устройства "IP" измерват Kt / V в реално време (онлайн), позволявайки, ако е необходимо, да извършват корекция по време на хемодиализа. Например, ако действителните Kt / V са ниски, устройството „PI“ ще покаже необходимото допълнително време за диализа, за да достигне зададеното ниво. Това по принцип е невъзможно с математическо изчисление. Когато се сравняват двата метода, разликата е по-малка от 5%, което прави онлайн измерването на Kt / V най-популярния метод за оценка на адекватността на хемодиализата от нефролозите.

През март 2010 г. е публикуван превод на тази забележителна работа от известен специалист по хемодиализа, автор на няколко книги, доктор на медицинските науки Евгений Стецюк (сайт „Хемодиализа за специалисти“, www.hd13.ru). Творбата обаче не е загубила своята актуалност досега. Написана е за лекари, но езикът ще бъде разбираем и за пациентите.

Фистула. Въведение

Съдовият достъп позволява хронична диализа, тъй като позволява на персонала да има достъп до кръвообращението. Достъпът може да бъде вътрешен (вътре в тялото) или външен (извън тялото).

Съдовият достъп трябва:

- да се направи възможен многократен достъп до обращение.

- да се осигури достатъчна скорост на кръвния поток за ефективна хемодиализа.

- да са направени от материал, който не предизвиква реакция или предразположение към инфекция.

Три основни типа достъп са: фистула, протеза и катетър. Когато се прилага фистула, хирургът зашива артерията и вената заедно, най-често в ръката. Артериите пренасят богата на кислород кръв от сърцето и белите дробове до останалата част от тялото. Тези съдове, избрани за фистула, са големи и имат добър кръвен поток, но те лежат дълбоко под кожата и са трудни за пробиване. Вените пренасят кръв обратно към сърцето и белите дробове. Те са повърхностни, достъпни, но твърде тънки и недостатъчен кръвен поток за диализа.

Свързването на артерията и вената е най-доброто решение на ситуацията. След 4-6 седмици високото кръвно налягане и високият артериален кръвен поток водят до удебеляване на венозната стена и нейното разширяване (разширяване). В резултат на това съдът може да бъде пробит с дебели игли. Фистулата се намира под кожата и се създава само от тъканите на самия пациент. Следователно, фистулата е по-малко податлива на инфекция и тромбоза, отколкото други подходи. Фистулата може да продължи години или дори десетилетия. Изследванията показват, че фистулата в момента е най-добрият подход. Новите хирургични техники за създаване на фистула, техники на пункция и съдови съдове за запазване са направили фистулата предпочитаният избор за повечето пациенти.

Действия преди операцията:

- След като бъде оценено състоянието на съдовете, мястото за създаване на достъп е избрано, пациентът трябва да бъде добре информиран за предстоящата операция и правилата за следоперативни грижи за достъпа трябва да бъдат подробно обяснени. Пациентът трябва да е наясно, че ръката с функционираща фистула не може да се използва за пробиване на вени и проследяване на кръвното налягане.

- Операцията се извършва под местна, регионална или обща анестезия. Пациентът трябва да бъде адекватно хидратиран, винаги над сухо тегло, ако хемодиализата е била извършена предишния ден. На този ден не можете да предписвате антихипертензивни лекарства. Преди операцията могат да бъдат предписани профилактични антибиотици.

Следоперативни грижи за фистула и протеза

Непосредствено след операцията, мястото на операцията трябва да се изследва (първоначално на всеки половин час) за:

- прекомерно кървене;

- подуване;

- топлина на крайника за осигуряване на задоволителна периферна циркулация;

- наличието на трел (усещане за бръмчене на кръв при преминаване през фистула) или шум (свистене на кръв, което може да се чуе със стетоскоп) очевидно показва наличието на кръвен поток през фистулата;

- за предотвратяване на тромбоза, кръвното налягане трябва да се поддържа на приемливо ниво и да не се допуска дехидратация;

- Достъпът трябва да е в повдигнато положение, за да се избегне прекомерен оток и подуване.

Когато се имплантира протеза, хирургът свързва артерията и вената с парче изкуствен кръвоносен съд. Подобно на фистула, протезата позволява достатъчен кръвен поток за хемодиализа. Стенозите (вазо стесняване) са по-чести при протезите, които водят до тромбоза (кръвни съсиреци). Протезите са по-склонни да се заразят и са по-малко трайни от фистулата, средно по-малко от 5 години. Протезата се зашива само когато пациентът вече няма съдове за налагане на фистула.

Катетърът се състои от кухи пластмасови тръби. Катетърът е разположен на гърдите, когато се вкарва в централната вена или на бедрото, когато катетърът се поставя във феморалната вена.

С помощта на катетър се създава съдов достъп за продължителна или краткосрочна употреба. Дълбоките централни вени имат достатъчен кръвен поток, за да позволят ефективна хемодиализа. Катетърният материал (пластмаса) е чужд на тялото и катетърът се поставя чрез пробиване на кожата. Това създава пространство за навлизане на бактерии. В катетрите често се образуват стенози, кръвни съсиреци и огнища на инфекция. Поради тези причини катетрите често се заменят с нов катетър, който се поставя в същия или различен съд.

Катетрите се инсталират в следните случаи:

- Не може да се постави фистула или протеза

- Когато е необходимо време, за да заздрави протезата или да узрее фистулата

- При остра бъбречна недостатъчност, когато има надежда за бързо възстановяване на бъбречната функция

- Очаква се поставянето на перитонеален катетър

- В очакване на трансплантация от жив донор

Въпреки над 65 години усилия за създаване на съдов достъп, този проблем е от основно значение за успешната хемодиализа. Приблизително 25-50% от хоспитализациите на пациенти на диализа са свързани с проблеми с достъпа. Medicare представлява над 1 милиард долара годишно (2). Пациентите с лошо функциониращ достъп не могат да получат адекватна диализа. Пациентите стават уремични, болни и уморени. Те не са в състояние да работят, да спортуват или да правят това, което обичат, и качеството им на живот спада. Ако пациентът се чувства болен, това засяга семейството, приятелите и персонала.

Проблемите с достъпа стресират както персонала, така и пациентите. Проблемите с пункцията (вкарване на игла) в съд или протеза са стресиращи както за персонала, така и за пациента. Неуспешната пункция може да унищожи достъпа, което е животозастрашаващо. В този случай достъпът се коригира или прави на друго място, ако е възможно. Проблемите с достъпа причиняват хоспитализации, хирургия, заболеваемост, загуба на крайници и дори смърт. Проблемите с достъпа отнемат много време на персонала и нарушават планираната работа. Освен това, докато пациентът е в болницата, местата за диализа в центъра остават незаети. Всички видове съдов достъп имат своите предимства и недостатъци. Изследователите продължават да търсят оптимален съдов достъп за пациенти на диализа.

NKF (Национална бъбречна фондация, САЩ) Инициатива за качество на резултатите от бъбречните заболявания (KDOQI) и програмата Fistula First продължават усилията си за подобряване на резултатите от съдовия достъп. Фокусът е върху оценката и запазването на съдовете за създаване на фистула и по възможност се насърчава ранното поставяне на фистула.

В този модул ще ви насочим за фистула, протеза, катетри и други устройства. Всеки раздел включва определения, оценка и мониторинг на достъпа. Обмислете препоръките на KDOQI, обучението на пациентите и усложненията при различни видове подходи. Начинът, по който помагате на пациента с достъп, зависи пряко от неговия живот. Адекватната грижа за съдовия достъп значително подобрява качеството на живот на пациента и доставя истинско професионално удовлетворение на целия персонал.

Как се прилага фистула

Нативната артериовенозна фистула (AVF) се създава хирургично чрез зашиване на артерия и вена. Тази връзка се нарича анастомоза и на мястото на операцията остава белег. Отнема 1-3 месеца, докато AVF стане достатъчно мощен, за да го пробие с дебели игли. Поради това е препоръчително да се създаде фистула рано преди началото на хемодиализата.

След направата на фистулата през вената започва мощен артериален кръвен поток, който започва да разширява фистулната вена и да прави стената й еластична. Това е артериализацията на фистулата, която наричаме узряване на AVF. След около седмица пациентът може да започне упражнения, които помагат на фистулата да узрее. Това може да бъде изстискване на гумена топка или вдигане на леки товари.

Най-често срещаният тип нативна AVF е анастомозата между лъчевата артерия и вената на главата. Шиенето се извършва на предмишницата между китката и лакътя. Това е така наречената радиоцефална фистула.

Брахиоцефални фистули се създават на рамото чрез зашиване на a.brachialis и v.cephalica. Ако тази двойка съдове не може да се използва по някаква причина, можете да вземете други съдове:

- В. базилика

- Транспониране v. базилика (дълбоката вена се приближава до повърхността на кожата, за да се улесни пробиването)

- Транспозиция на една от брахиалните вени (брахиалната артерия е тясно придружена от две брахиални вени, които се оттичат в аксиларната вена)

- Перфориращата вена в кубиталната ямка анастомозира с брахиалната артерия (перфориращата вена свързва дълбоките и повърхностните вени)

- Улнарна артерия

- Проксимална лъчева артерия.

Въпреки че AVF е най-добрият съдов достъп, не всеки пациент може да го има. Хирургът трябва да гарантира, че има достатъчен приток на кръв към крайника след прилагане на AVF. Избраната вена трябва да е здрава, права, достатъчно дебела, за да бъде пробита с дебели игли. Освен това вената трябва да е достатъчно дълга, за да има достатъчно места за пункция. След прилагането на фистулата сърцето на пациента трябва да може да увеличи сърдечния дебит (количеството кръв, преминаващо през сърцето) с 10% или повече. Новият достъп представлява допълнителна тежест за сърцето, тъй като артериалната кръв бързо се връща през фистулата, вместо бавно да преминава през тънките съдове и капилярите.

Съществува редица причини, поради които AVF не може да се приложи към пациент:

- Вените са увредени поради интравенозна инфузия на лекарства

- Предишна операция на артерии и вени

- Атеросклероза: плаката или восъчният холестерол блокират кръвоносните съдове

- Лошо артериално здраве поради периферни съдови заболявания или тежък напреднал диабет

- Единствената работеща артерия, която довежда кръв до ръката

- Увреждане на кръвоносните съдове от интравенозно приложение на лекарства.

Създаване на фистула

Преди операцията е необходимо да се изготви диаграма на съдовете, за да се изберат най-добрите за AVF. Когато се прилага AVF, тези съдове се маркират върху кожата. Над избраните съдове се прави кожен разрез. След това съдовете се зашиват заедно.

Съществува четири начина за свързване на артерии и вени, за да се създаде AVF ... Всеки метод има своите плюсове и минуси:

- Анастомоза отстрани (отстрани на артерията отстрани на вената). Това е първата техника, която хирурзите започнаха да изпълняват. Така анастомозата често причинява венозна хипертония. Поради венозна хипертония, ръката е донякъде оточна. Следователно, понякога хирурзите, извършвайки анастомоза отстрани до страни, лигират един или повече съдове към ръката.

- Анастомозата отстрани до края (страната на артерията до края на вената) е предпочитана от много хирурзи, въпреки факта, че подобна операция е по-трудна. Този метод позволява добър кръвен поток и малко усложнения.

- Анастомозата от край до страна (край на артерията до страна на вената) дава малко по-малък кръвен поток от анастомозата от страна до страна.

- Анастомозата от край до край (края на артерията до края на вената) дава по-малък кръвен поток в достъпа.

След зашиване на разреза на кожата над фистулата може да чуете треска или мъркане. Трябва да можете да слушате този хриптящ шум над фистулата със стетоскоп по цялата фистулна вена. Шумът трябва да бъде непрекъснат и с нисък тон. И трелата, и шумът помагат да се гарантира, че фистулата работи.

Предимства и недостатъци на фистулата

Предимства: AVF е златният стандарт за съдов достъп. Обикновено фистулата трае по-дълго от другите подходи и има по-малко усложнения, включително инфекция. За да се създаде AVF, се използват собствените съдове на пациента. Ако е възможно, винаги трябва да се прилага фистула.

Недостатъци: Основният недостатък на фистулата е дългият период на съзряване: 4-6 седмици или повече. Някои фистули изобщо никога не узряват. Проблемът се нарича ранен или първичен отказ.

Фистулата може да не узрее поради следните причини:

- Анастомозата е твърде малка и недостатъчен приток на кръв към фистулата.

- Между анастомозата и входа на фистулата се е образувала стеноза.

- Страничните вени, простиращи се от вената на фистулата, намаляват кръвното налягане във фистулата и тя не се артериализира.

- Съдът, избран от хирурга за създаване на фистула, е твърде малък (< 2 мм).

Предоперативното картографиране на съдовете помага на хирурга да избере подходящия съд, за да създаде фистула.

Оценка на зрелостта на фистулата

Обикновено не се вярва на нова техника за пробиване на нова фистула. Но трябва да можете да оцените състоянието на фистулата преди хемодиализа. За да направите това, трябва:

- Изследвайте фистулата за признаци на възпаление - зачервяване, отделяне или образуване на абсцес.

- Вижте как заздравява зоната на разреза.

- Определете наличието на трел - тя трябва да бъде постоянна, като мъркане или вибрация, но не и силна пулсация.

- Почувствайте диаметъра на съда - той трябва да стане по-голям веднага след операцията и растежът трябва да бъде забележим в рамките на 2 седмици.

- Слушайте шума - тонът трябва да е нисък и звуците да следват един след друг без прекъсване.

- След седмица сложете турникет и усетете напрежението на фистулната вена. Това показва, че съдът става все по-силен и дебел.

Фистула Първо в САЩ

Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) стартираха Fistula First (Fistula Fest) през 2003 г. Първите стъпки в CMS бяха да се увеличи честотата на използване на фистула при пациенти на хемодиализа с до 40% и да се намали честотата на използване на катетър.

Fistula Fest работи с нефролози, ангиохирурзи, интервенционни нефролози, медицински сестри, спешни лекари, пациенти и други специалисти. Участниците в програмата работят, за да променят установената практика и да убедят всички, че фистулата е избраният достъп за тези, които могат да я прилагат. Изпълнете ESRD Network и CMS програма.

Програмата Fistula Fest се състои от 11 позиции, които диализните центрове трябва да използват, за да увеличат използването на фистули:

- Непрекъснато подобряване на качеството на рутинното изследване на съдовия достъп.

- Навременно насочване към нефролог.

- Ранно обжалване пред хирурга за налагане на изключително фистула и навреме.

- Изборът на хирурга се основава на най-добрите резултати, добра воля и способността да се управлява фистулата.

- Пълна хирургична оценка на поставянето на фистула и избора на мястото на фистулата.

- Вторично налагане на фистула при пациенти с протеза.

- Подмяна на катетър за AVF, където е възможно.

- Обучение на персонала за пробиване на фистулата.

- Наблюдение и поддържане на достъпа в адекватно работно състояние.

- Обучение на обслужващ персонал и пациенти.

- Оценка на резултатите от работата.

Вашата роля в програмата Fistula Fest включва: престой в диализната стая и наблюдение на условията за достъп, научаване как правилно да се пробива фистулата и продължаващо обучение в областта на съдовия достъп.

Ако фистулната вена не се е променила 2-3 седмици след операцията, това трябва да бъде съобщено на нефролога и хирурга. Пациентът на диализа трябва да бъде прегледан 4–6 седмици след поставяне на фистула. Според експерта Джералд Бетард, ако няма признаци на съзряване през втората седмица след операцията, фистулата изобщо няма да узрее. Когато вената е достатъчно развита, лекарят може да нареди да се започнат пункции. Новата фистула се пробива с фини игли (17 габарит) и се определя ниска скорост на кръвния поток (200-250 ml / min) за една седмица. Това ще помогне да се избегнат прорези във фистулата с иглата и проникване на кръв в близост до фистулата при пробиване на фистулата през и през нея. След първата седмица размерът на иглата може да се увеличи и скоростта на кръвната помпа да се увеличи.

Започване на диализа с фистула

Да се ​​мият ръцетевинаги е необходимо, преди да докоснете достъпа до диализа. Чистите ръце и чистите ръкавици предотвратяват проникването на бактерии по кожата в кръвта през иглата. Ръкавиците трябва да се сменят, ако докосват лицето или косата, стола или друга повърхност. Администрацията по безопасност и здраве при работа (OSHA) изисква измиване на ръцете, за да предпази вас и пациента от инфекция. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват използването на ръкавици, престилка, предпазител за очите и маска за предотвратяване на хемодиализни инфекции, тъй като винаги има риск от пръски кръв при хемодиализа.

Изследване на фистула

На всяка хемодиализа трябва да прецените състоянието на фистулата, да се уверите, че тя не е проблематична и ще работи добре, за да осигури на пациента възможно най-добрата диализа. Трябва да знаете как да проверявате, да слушате и да се чувствате за достъп.

Данни за проверка:

- Признаци и симптоми на инфекция: зачервяване, отделяне, гной, абсцес, кожни дефекти, треска.

- Синдром на кражба (недостатъчен приток на кръв към ръката): бледност, цианоза на нокътното легло или кожата.

- Стеноза (стесняване): подуване на ръката, бледа кожа, малки сини или червени вени на гърдите, където се срещат ръката и багажника.

- Пункционни зони: корички (корички) от предишни пункции, анастомоза, завои, петна, аневризми (подуване на кръвоносните съдове), тяхната ширина, височина и външен вид.

Данни за слушане:

- Шум: Оценява се звукът и височината на шума на „шипене“ (по-висока или по-ниска честота може да означава стеноза).

- Местоположение с дълбок достъп: Поставете стетоскоп над достъпа и се вслушвайте в шума. След това преместете стетоскопа от една страна на друга, докато шумът изчезне. Това ще ви помогне да определите позицията на достъпа.

- Усещане:

- Кожна температура: кожата е прекалено гореща на допир (може да е инфекция) или студена (кръвоснабдяването е намалено).

Трел: Трябва да се чувствате и да бъдете постоянни, но не и вълнение.

- Диаметър на вената: Започнете от анастомозата с палеца и показалеца от двете страни на фистулата. Определете дали диаметърът е еднакъв по цялата дължина на фистулата? Има ли аневризми, какъв е размерът им?

- Диаметърът на фистулата трябва да е по-голям от габарита на иглата. Колко дълбоко е разположен достъпът под кожата? Това е важно за определяне на ъгъла на поставяне на иглата.

- Определяне на мястото на пункцията: Останете на 1,5 инча от анастомозата (1 инч = 2,6 см). Разпределете иглите на разстояние най-малко 1,5 инча, като избягвате преглъщане, сплескване и аневризми. Когато завъртате местата на пробиване, избягвайте струпеи и корички от предишни пробиви.

- Синдром на кражба: Забележете дали ръката на пациента е твърде студена в сравнение с другата ръка. Докато се ръкувате, преценете дали двигателните умения са се променили.

Оценка на кръвния поток

Следващата стъпка преди пробиване на фистулата е да се оцени притока на кръв. Всяка фистула трябва да има силен кръвен поток от артерията към вената. В областта на анастомозата трябва да има отделна трела, произтичаща от изпомпването на кръв от сърцето през фистулата.

Проверете за шум със стетоскоп. Шумът трябва да бъде отчетлив, непрекъснат и всеки следващ звук е свързан с предишния. Промяната в звука на по-висок или по-заглушен звук може да показва наличието на стеноза. Научете пациента да слуша своята фистула и да докладва за всички промени на медицинската сестра или нефролога. Промяна в трела или нивото на звука може да означава, че притока на кръв през фистулата се е влошил. Това може да е предвестник на тромбоза на фистула. Информирайте отговорната медицинска сестра, преди да пробиете фистулата.

Трябва да сте наясно с нормалния шум на фистулата при всеки пациент. Уведомете медицинската сестра за промени в трела и шума, за да коригирате навреме нарушението на кръвния поток през фистулата.

Подготовка на кожата

Ръката за достъп трябва да се измие, за да се предотврати навлизането на кожни бактерии в кръвта по време на пункцията. Staphylococcus aureus или Staph инфекция за кратко е често срещана при пациенти на диализа поради следните причини:

- Пациентите са изложени на висок риск от инфекция.

- Много от тях имат диабет.

- Често посещавайте болницата, където се срещат инфекциозни агенти.

- Диализният център е дом на голям брой хора.

Изследване на Kaplowitz et al показва, че стафът е много често срещан в носа и кожата на пациенти на диализа. Ето защо е много важно да научите пациентите как да измият достъпа с антибактериален сапун и вода или да използват алкохол-съдържащ гел, преди да се настанят на диализния стол. Тези мерки значително намаляват броя на бактериите по кожата и намаляват риска от инфекция на пациента.

Третирайте кожата на пациента с разтвор от 70% алкохол, 10% повидон йод или хлорхексидин глюконат със 70% алкохол според вашите правила:

- Алкохолът убива бактериите само докато е мокър - разтривайте кожата от двете страни с кръгови движения в продължение на 60 секунди.

- Повидон йод (Betadine®) убива бактериите само след изсушаване - след обработката изчакайте 3-5 минути.

- Хлорхексидин глюконат (ChloraPrep®) със 70% алкохол убива бактериите само след изсушаване - изчакайте 30 секунди.

- Натриев хипохлорит (ExSept® Plus) - производителят препоръчва да изчакате 2 минути преди пункцията.

Наслояване на турникет

Винаги използвайте турникет, когато пробивате фистула, дори когато размерът на съда не изглежда необходим. Турникетът дава възможност за по-добър оглед на фистулата, задържа фистулата на място, предотвратявайки нейното преобръщане под кожата и придава повече увереност по време на пункция. Плътната кожа допринася за спретнато пробиване. Поставете турникета възможно най-далеч от фистулата (точно под мишницата), това позволява налягането да се разпредели по-равномерно през вените и намалява риска от инфилтрация. Турникетите не трябва да причиняват болка, изтръпване на крайниците и прекъсване на притока на кръв към пръстите. Турникетите могат да се използват само за пункция, а не по време на диализа.

Поставяне на игла

Преди да поставите иглата, почувствайте колко дълбоко съдът лежи под кожата. Ъгълът на инжектиране силно зависи от дълбочината. Колкото по-дълбок е достъпът, толкова по-стръмна е иглата, така че по-голямата част от нея е вътре в съда. Това предотвратява инфилтрацията, ако пациентът движи крайника по време на хемодиализа.

Вашето устройство трябва да има писмено обучение за пробиване на фистула и тестови въпроси, за да сте сигурни, че сте запознати с всички етапи на канюлацията на фистулата: правилна подготовка на кожата, поставяне на игла, фиксиране на иглата и превръзка. Първо, уменията се практикуват на специален модел ръка и едва след това се опитват да пробият пациента. Необходим е много опит, за да станеш добър професионалист. Първата пункция при нов пациент трябва да се направи от опитна медицинска сестра.

Когато пробивате фистула, основното нещо, което трябва да запомните, е, че техниката на поставяне на игли трябва да бъде много деликатна. Избирате ъгъла на влизане въз основа на дълбочината на съда, вкарвате иглата през кожата и тъканите, докато почувствате по-малко съпротивление. Проверете за кръв в иглената тръба. Издърпайте ъгъла за влизане надолу и плъзнете иглата напред. Движението трябва да бъде плавно, без боцкане, бране и търсене с игла.

Не завъртайте иглата. Когато е в съда, завъртете го на 180 градуса. Въртене на иглата може:

- Разтегнете дупката, в която се намира иглата, и след хепаринизация кръвта ще изтече изпод иглата.

- Наранете вътрешната повърхност на съда.

- водят до инфилтрация.

След пълна оценка на ситуацията най-накрая сте определили как корабът отива и колко дълбоко е под кожата. Решете предварително къде ще пробиете. Оставете място за пробиване на венозна игла, в случай че първият опит е неуспешен или се развие инфилтрация. Венозната игла обикновено се намира по-близо до сърцето.

В зависимост от правилата на вашия център и колко лесна или трудна е пункцията на фистулата, можете да направите „мокра пункция“ или „суха пункция“. Мократа пункция се извършва със спринцовка, пълна с физиологичен разтвор. Това може да бъде полезно, ако пункцията е трудна или ако пациентът се съсирва много бързо. Сухата пункция се извършва без спринцовка. Преди пункцията лекувайте местата за инжектиране в съответствие с вашите правила. Забележка: Ако не можете успешно да пробиете фистулата, накарайте някой друг да го направи. Повечето пациенти ще могат да ви кажат кой ще направи най-добрата пункция.

Антеградна и ретроградна посока на иглите

Венозната игла винаги е разположена антеградно (по посока на кръвния поток). Това предотвратява турбуленцията, когато кръвта се връща от екстракорпоралния кръг (21,23). Това също е много важно, тъй като положението на иглата надолу по веригата предотвратява рециркулацията на кръвта, т.е. прясно пречистената кръв не се връща обратно в диализатора.

Другата игла се нарича "артериална" игла, тъй като се намира по-близо до анастомозата и изтегля артериална кръв. Тази игла може да бъде позиционирана както антеградно, така и ретроградно по отношение на посоката на кръвния поток (23). Няма значение какви правила за пункция са във вашия център, винаги върховете на иглите трябва да са на разстояние 1-1,5 инча и най-малко 1,5-2 см от анастомозата. Тези правила предотвратяват рециркулацията и намаляват адекватността на диализата.

Техника на въжена стълба (завъртане на местата за пробиване)

Всеки път, когато иглата пробие вената и прави дупка в нея. След отстраняване на иглата, на мястото на пункцията се образува кръвен съсирек, който затваря тази дупка. Когато пациентът стигне до следващото HD, виждате коричка и избирате друго място за пробиване, докато старото място заздравее. Това е така нареченото въртене на местата на пробиване или техниката на въжената стълба. Начертайте въжена стълба с кръгове. През първия ден намушкваме иглите в два различни кръга. След това на всяка хемодиализа избирате два нови кръга, докато стигнете до края на стълбите. След това започвате отначало.

Въртящите се места на пункция предотвратяват аневризми (области със слаба съдова стена, които се издуват). Изглежда по-лесно и бързо поставяне на иглите на едни и същи места, но с течение на времето това ще доведе до слабост на съдовата стена. Ако използвате цялото пространство на фистулата за пункция, рискът от образуване на аневризма се намалява. Случва се пациентът да поиска пробиване на аневризмата, тъй като това е по-малко болезнено за него. Обяснете му, че аневризмата може да се спука, тъй като кожата над нея е изтънена. Това може да бъде придружено от значителна загуба на кръв и ще изисква операция за възстановяване на достъпа.

Техника на бутониерите (постоянно място)

Техниката на бутониерите се използва в Европа и Япония повече от 25 години и е станала най-популярна в САЩ. За първи път този метод се използва при фистула, която не разполага с достатъчно място за пункция. Д-р З. Твардовски, който предложи този метод на пункция, забеляза, че има по-малко инфекции, по-малко неуспешни пункции, хематоми, натъртвания и инфилтрати. И артериалните, и венозните игли се поставят антеградно, за да се получи добра хемостаза след отстраняване на иглите.

Преди пункция е необходимо да се отстранят корите от предишната пункция. Първо, кората трябва да се навлажни, така че да не се разпада на малки трохи.

За да премахнете старата кора, направете следното:

- Навлажнете марлена подложка с физиологичен разтвор или нанесете върху нея гел на алкохолна основа. След това използвайте стерилна пинсета.

- Осигурете на пациента алкохолни кърпички и го помолете да постави тези салфетки на местата на пункцията 1 час преди да пристигне в диализния център.

След отстраняване на корите, обработете местата на пробиване според вашия протокол. След като местата за пробиване са готови, поставете острите игли под същия ъгъл в същите два отвора. След 3-4 седмици се образува коричка на пробивен тунел, подобно на отвор за обеци. През това време пункцията трябва да се прави от едно и също лице, за да се гарантира, че иглите са поставени под същия ъгъл. Такъв човек може да бъде самият пациент. След като се образува цикатрициалният пункционен тунел, трябва да се започне използване на тъпи игли (Фиг. 8), за да се избегнат прорези в цикатриалния тунел. Тези порязвания могат да причинят изтичане на кръв изпод иглата по време на диализа.

Фиксиране на игли след пункция

След поставяне на иглите те трябва да бъдат здраво фиксирани. За да направите това, можете да използвате техниката на пеперудната лента. Поставете внимателно тиксо с ширина 1 "(2,6 см) и 6" или повече под иглата. След това закрепете лентата напречно върху иглата. След това поставете 2х2 марлена подложка (вероятно сантиметри) върху горната част на иглата и я закрепете с още 6 "лента. Ваша отговорност е да осигурите позицията на иглите от движение и излизане от достъпа. Наблюдавайте иглите по време на хемодиализа.

Преодоляване на страха на пациента от пункция

В общата популация поне 1 на всеки 10 души има физическа фобия от игли, кръв или подобна фобия. Хората с такива фобии имат неволен вазовагален рефлекс на игли, привидно кръв, на операция:

- Пулсът се ускорява и кръвното налягане се повишава.

- Тогава пулсът се забавя, кръвното налягане спада, хормоните на стреса се освобождават и сърдечната честота може да се промени.

- Пациентът става блед, влажен, гадене, световъртеж и може да е в безсъзнание.

Случва се, че поради такива страхове пациентът избира перитонеална диализа, където игли не се използват. Но ще дойде денят, когато стане необходимо да се преведе пациентът на хемодиализа. Пациентът трябва да знае за възможна бърза вазовагална реакция. Редица дейности, които могат да помогнат в тази ситуация, са както следва:

- Поставете стола хоризонтално, така че притокът на кръв към главата да остане и пациентът да не загуби съзнание.

- С разрешение на лекуващия лекар на пациента, помолете пациента да свие мускулите на нефистуларния крайник за 10-20 секунди, да отпусне мускулите и да се стегне отново, докато иглите бъдат поставени. Това временно ще повиши кръвното налягане и ще предотврати вазовагален отговор.

- Опитайте се да намалите болката при поставяне на иглата, като използвате техниките, описани в следващия раздел. Болката е частична причина за фобията.

- Научете пациентите как да поставят собствените си игли. Това ще отвлече вниманието на пациентите от болката и ще я замени с контролиращо участие.

Намалете болката от поставянето на иглата NS

Иглите за диализа са достатъчно дебели, за да осигурят достатъчен кръвен поток. Следователно поставянето на игла може да бъде болезнено. Нашата цел е да гарантираме, че фистулните игли се поставят възможно най-безболезнено и с минимална травма на фистулата. Методът с три точки помага за намаляване на болката при пробиване и осигурява успешна канюлация. Първо нанесете турникет за стабилизиране на фистулната вена. За да намалите движението на вените, поставете палеца и показалеца на безиглената ръка отстрани на вената непосредствено над мястото, което ще бъде пробито. След това с палец и показалец затегнете кожата и я стиснете.

По-лесно и по-малко болезнено е преминаването през стегната кожа с игла. Натискането върху кожата блокира болковите импулси към мозъка до 20 секунди, като дава на персонала достатъчно време за поставяне на иглата.

Пациентите, които се пробиват, съобщават, че процедурата е по-малко болезнена, ако се извършва от някой друг. Пациентите, които се пробиват, играят съществена роля за поддържане на собственото си благополучие. Те също допринасят за по-добро запазване на достъпа. Това се дължи на факта, че такива пациенти чувстват достъп както отвън, така и отвътре. За тях е по-лесно да избегнат проникване. Има и друг начин да помогнете на хората с фобия. Това е пункция на фистула по метода на бутониерата, която значително намалява болката.

Има и други маневри за намаляване на усещането за болка при пробиване: дишане, насочване и слушане на музика. Разсейващите действия могат да работят доста ефективно. Помолете персонала да говори с пациента, докато поставяте иглите. На пациента може да се предложи използването на местна упойка (лекарства за "замразяване" на кожата). Можете да дадете интрадермален лидокаин, етилхлориден спрей, локални кремове или гелове. Препоръките за клинична практика за съдов достъп (KDOQI) препоръчват пациентите, които могат да пробият фистула и чиято фистула е подходяща за пункция, да бъдат наети за самопробиване, за предпочитане с помощта на техниката на бутониерата.

Инжектиране на лидокаин

Интрадермално инжектиране на лидокаин се използва за локална тъканна анестезия.

Първо се подготвят местата на пункцията. За всяко място се използва отделна спринцовка от 1 ml или туберкулинова спринцовка. Инжекцията се прави веднага под кожата, но над фистулата или протезата. Никога не инжектирайте лидокаин във фистулна вена, за да предотвратите навлизането на лекарството в циркулацията. След приложение лидокаинът образува подуване или мехур под кожата. Тъй като лидокаинът може да предизвика усещане за парене, той се използва само в много малки количества. Лекарството може да изтече обратно от мястото на инжектиране или може да се появи леко кървене на мястото на инжектиране. Изтичането на лекарството или кръвта трябва да се елиминира със стерилни марлеви кърпички и мястото на пробиване трябва да се изсуши.

- Забележка: Тъй като лидокаинът се инжектира с игли, той може да не е ефективен при пациенти с фобийна инжекционна игла.

- Лидокаинът е вазоконстриктор (вазоконстрикторно лекарство) и може да причини намаляване на диаметъра на фистулната вена и да премести съда малко по-дълбоко под кожата. Това затруднява пункцията. А тези пациенти, при които фистулата е разположена много близо под кожата, усещат по-малко болка при пробиване без лидокаин. Пациентът може да сравни усещането за поставяне на едната игла с лидокаин, а другата без лидокаин. В съответствие с правилата на вашия диализен център, позволете на пациента да избере кое от тях най-много му подхожда.

Хлороетилов спрей

Хлороетил спрей може да се използва за изтръпване на кожата. Лекарството предизвиква усещане за студ. Спреят не замразява тъканите под кожата, следователно при пациенти с фистула дълбоко под кожата усещането за преминаване на иглата през тъканите не изчезва и ефектът на анестезия не настъпва. Хлоретил спреят е нестерилен. Пациентът първо измива мястото на пункцията, след това се прилага спрей и след това персоналът подготвя мястото на пункцията за въвеждане на игли.

Местни анестетици

Пациентите могат да използват местни анестетици (гелове или кремове, които изтръпват кожата и тъканите). Тези лекарства трябва да се нанасят върху кожата у дома и след това мястото, което трябва да се приложи, се увива в пластмасова превръзка за поне час преди започване на хемодиализа. Ефектът от локалните анестетици зависи от времето на контакт на лекарството с кожата, но не зависи от количеството на използваното лекарство. Нанесете крема 60 минути преди хемодиализа, за да осигурите анестезия на 3 мм повърхност на кожата. Ако искате по-дълбока анестезия, например 5 мм, помолете пациента да нанесе крема 120 минути преди хемодиализа (30). Местните анестетици за външна употреба са следните:

- крем с рецепта EMLA ™ (2,5% лидокаин / 2,5% прилокаин)

- Без рецепта Less-n-pain ™ (4% лидокаин)

- Без рецепта L.M.X.® (4% лидокаин)

- Без рецепта Topicaine® (4% или 5% лидокаин)

При пристигане в диализния център пациентът сваля пластмасовата превръзка и изплаква крема. Напомнете на пациента да си измие ръцете след нанасяне на крема и да не докосва очите му с ръце, в противен случай може да се повредят лигавиците на очите. Подобно на инжекциите с лидокаин, кремовете могат да причинят вазоконстрикция на фистулата.

Грижа за фистула след хемодиализа

След хемодиализа отстранете лентата и отстранете иглите в съответствие с протокола на вашия център. Уверете се, че иглата е напълно отстранена, преди да натиснете мястото на пункцията. Ако се натисне твърде рано, иглата може да прореже достъпа. Следвайте вашите правила за това как да натиснете мястото на пункцията. Целта е да се спре кървенето, но да не се повреди достъпът или да се спре кървенето, но да не се предизвика тромбоза на достъпа.

Научете пациента как да поддържа местата на пробиване след хемодиализа.

Съвети как да увеличите продължителността на фистулата

- Използвайте метода на бутониерата или въртене на местата на пункцията при всяка хемодиализа. Не инжектирайте фистулата на едно и също място. Това може да доведе до аневризма.

- Уверете пациента да не разрешава използването на фистулата за интравенозно инжектиране, събиране на кръв и измерване на кръвното налягане. Картата „Save the Vien” трябва да бъде при пациента. Тя трябва да бъде представена на медицинския персонал, ако се изисква вземане на кръв за изследване.

- Водете точна документация за всяка хемодиализа. Ако забележите някакви проблеми с фистулата, кажете на медицинската си сестра или лекар.

Усложнения на фистулата

За пациента проблемите с достъпа могат да доведат до нарушена функция за достъп, неадекватна хемодиализа, хоспитализация и дори преждевременна смърт. Ако достъпът е загубен, трябва да се създаде нов достъп. Това означава извършване на операция и период на възстановяване след операция. Обичайният живот на пациента е нарушен и качеството на живот намалява. Има само около 10 места в човешкото тяло, които са подходящи за създаване на съдов достъп. С всяка следваща хирургическа интервенция бъдещият избор е ограничен. Няколко пациенти умират всяка година, тъй като вече няма места за създаване на достъп.

Проблемите с достъпа засягат представянето на персонала. Обичайната схема на работа се променя значително. Обработката на достъпите заема значителна част от работното време на персонала.

Трябва да знаете за най-често срещаните проблеми с кръвоносния достъп, как да ги лекувате и как да поддържате достъпа на пациентите и качеството на живот. Знанието как да се предотвратят проблеми с достъпа помага на пациента да поддържа по-дълго добър достъп.

Инфекция

Никога не пробивайте фистула, ако има признаци на инфекция. Повърхностно заразената фистула може да доведе до разпространение на инфекцията в кръвта. Това води до сепсис, отравяне на кръвта и това е една от основните причини за смърт при пациенти на хемодиализа. Ако забележите признаци на инфекция, незабавно се обадете на медицинска сестра, която може да се обади на нефролог. Лекарят ще ви разкаже за възможността за пункция, как да наблюдавате фистулата и да предписвате антибиотици.

Усложнения, свързани с диализма.Прекъсване на връзката

Обезкървяване (тежка кръвозагуба) може да настъпи, ако изскочи игла, кръвна линия се прекъсне или фистулата се разкъса. Не позволявайте на иглата да излиза от съда. За да направите това, сигурно го фиксирайте с лепяща лента, както писахме по-горе. Свържете кръвните си линии безупречно и задайте граници на кръвно и венозно налягане на монитора, за да можете незабавно да разпознаете какво не е наред.

Детектор за въздух / пяна и монитори за кръвно и венозно налягане могат да помогнат за предотвратяване на загуба на кръв, ако работят правилно. Но понякога неправилното подреждане на иглата по време на хемодиализа може да доведе до загуба на кръв. Освен това изтичането на кръв ще бъде недостатъчно, за да спадне венозното налягане и да задейства алармата. И може да не забележите кървенето, ако ръката на пациента е покрита с одеяло.

Ако загубата на кръв е от кръвни линии, поставете скоби на подходящите места. Ако иглата излезе, натиснете надолу върху мястото на пункцията. При значителна загуба на кръв може да са необходими разширители на кислорода и обема. Ако е необходимо, предприемете незабавни действия (например, обадете се на 911) в съответствие с вашата политика.

Въздушна емболия

Въздухът, попаднал в циркулацията на пациента, може да спре притока на кръв като истински кръвен съсирек. Ако много въздух попадне в циркулацията, сърцето започва да изпомпва пяна вместо течна кръв. Ефективността на сърцето намалява, понякога дори до застой. Пяната в белите дробове причинява проблеми с дишането. Пяната в кръвоносните съдове в мозъка може да доведе до инсулт. В зависимост от това къде е отишъл въздухът, клиничната картина на въздушната емболия зависи: пациентът може да бъде силно развълнуван, дишането е затруднено, може да се появи цианоза, зрително увреждане, кръвното налягане, объркване, парализа или загуба на съзнание.

Съвременните машини за диализа не позволяват насилствено да се преодолее състоянието на тревожност на монитора (замяна). Ако вашият център има стари машини, винаги трябва да се уверите, че детекторът за въздух / пяна е включен и работи правилно през целия период на хемодиализа и по време на връщането на кръвта, когато е изключен. Ако се задейства детекторът въздух / пяна, погледнете венозната линия за въздушни мехурчета. Ако не, тогава заместването може да бъде активирано. Ако е необходимо, фиксирайте всички връзки с мазилка, внимателно затегнете връзките тип Luer-Lok, за да изключите възможността за откачване. Закачете всички инжекционни отвори, за да предотвратите навлизането на микромехурчета в циркулацията след IV инжекция или вземане на кръв.

Пациентът трябва да бъде обучен да наблюдава собствените си кръвни линии, за да се гарантира, че въздухът не навлиза в кръвната линия. Не трябва да има въздух в кръвната линия от детектора за въздух / пяна (под венозния капан) към пациента. Ако въздухът попадне в артериалната линия пред диализатора, той се задържа в артериална капана пред диализатора. Детекторът за въздух / пяна трябва да спре кръвната помпа, ако въздухът е попаднал във венозния капан. Ако подозирате, че значително количество въздух все още е попаднало във венозната система, легнете пациента от лявата страна и се обадете на медицинската сестра. Седенето от лявата страна намалява вероятността въздухът да попадне в мозъка и белодробната артерия.

Съвети как да предотвратите загуба на кръв по време на хемодиализа:

- Никога не позволявайте на пациента да покрива иглите и свързаните линии с одеяло или чаршаф. Винаги трябва да виждате достъп.

- Преди да започнете лечението, уверете се, че ставите на целия екстракорпорален кръг са здрави. Фиксирайте иглите с гипс, за да предотвратите изскачането им.

- Кръвни линии не трябва да докосват пода. Те могат да бъдат стъпвани или извадени.

- Преди да започнете хемодиализа, уверете се, че детекторите за въздух / пяна, апаратите за кръвно налягане и венозно налягане работят и са включени в началото на хемодиализата.

Инфилтрация / хематом

Инфилтрацията възниква, когато иглата пробие вена, излизайки от другата страна на съда или се разкъсва, позволявайки на кръвта да тече в околната тъкан.

Инфилтрацията е най-честото усложнение при пункция на фистула. Това усложнение става по-рядко, тъй като персоналът натрупва опит с пробиване на достъпа.

Инфилтрацията уврежда достъпа и може да доведе до недостатъчен достъп. При пациент инфилтрацията причинява болка, усещане за парене, необходима е допълнителна пункция, пациентът губи доверие в персонала. Кръвта, уловена в тъканта около съда, причинява подуване, втвърдяване и понякога зачервяване в областта. Инфилтрацията в областта на венозната игла повишава венозното налягане над зададената граница, активира алармата и спира кръвната помпа. За разлика от това, инфилтрацията в областта на артериалната игла прави кръвното налягане (което означава налягането пред кръвната помпа) още по-ниско.

За да предотвратите инфилтрация, следвайте внимателно указанията за поставяне на иглата в центъра и:

- Работете спокойно.

- Не потрепвайте.

- Развийте чувството за изчезване на съпротивлението, когато иглата влезе в съда.

- Продвигнете бавно иглата до главината, докато не почувствате промяна в съпротивлението и докато не видите пулсацията на кръв в тръбата на иглата.

- Не усуквайте иглите.

- След поставяне на иглата, изплакнете я с физиологичен разтвор, за да се уверите, че иглата е в правилното положение (без болка, без подуване, без съпротива при промиване с физиологичен разтвор).

- Използвайте техника на мокра пункция.

Инфилтрираната игла може да бъде отстранена, ако хепарин все още не е инжектиран. Помолете пациента да притисне мястото на пункцията, ако хемодиализата приключи. Ако инфилтрацията е настъпила след инжектиране на хепарин, медицинската сестра може да ви каже да оставите иглата на място. След това трябва да направите допълнителна пункция извън зоната на инфилтрация, обикновено по-висока. Ако се развие хематом, дайте на пациента пакет с лед. Меката кърпа може да се използва като бариера между леда и кожата. По време на хемодиализа това ще помогне за намаляване на отока. Дръжте пакета с лед за 20 минути, след това го извадете за 20 минути, след това поставете отново леда и т.н.

И накрая, времето за грижа за фистула не се брои като време за хемодиализа. Това е загуба на време за хемодиализа. В противен случай хемодиализата няма да бъде адекватна и пациентът няма да получи предписаната доза хемодиализа. Времето за грижи за достъпа трябва да се добави към времето за хемодиализа.

Кървене по време на хемодиализа

Кървенето по време на хемодиализа може да бъде лек проблем (изтичане на кръв под иглата) или заплаха (ако иглата е изскочила и кръвната помпа работи). Честата дори малка загуба на кръв по време на хемодиализа допринася за развитието на диализна анемия и намаляване на броя на червените кръвни клетки.

Не усуквайте иглите за диализа. Това ще разтегне дупката, направена от иглата и кръвта ще изтече изпод иглата. (Ако започне изтичането, нанесете стерилна тъкан на мястото на пункцията.) За да не се налага да усуквате артериалната игла, използвайте само артериални игли с "страничен газ".

Обилно кървене означава спукан съд. Неконтролираното кървене е опасна ситуация. Обадете се веднага на Вашата медицинска сестра или лекар

Рециркулация

Рециркулацията настъпва, когато пречистената венозна кръв се смесва частично с кръвта, вливаща се в артериалната игла. Това смесване означава, че вече пречистената кръв се връща в диализатора за ново пречистване, докато останалата кръв не е достатъчно пречистена. По този начин рециркулацията прави хемодиализата по-малко ефективна. С течение на времето лошата диализа води до симптоми на уремия. Рециркулация настъпва в следните случаи:

- Потокът на кръв през фистулата е по-нисък, отколкото в диализатора (< 300-500 мл/мин).

- Иглите са твърде близо една до друга.

- Повторно свързване на кръвните линии.

- Има стеноза на фистулата.

При тежки случаи на рециркулация същата кръв се пречиства в диализатора, така че става тъмна на цвят поради пълната загуба на кислород (синдром на черната кръв). По-често рециркулацията не причинява никакви бързи симптоми. Рециркулацията трябва да се провери, ако се установи намаляване на URR или Kt / V: притокът на кръв трябва да бъде намален поради високо венозно налягане или персоналът подозира наличието на стеноза.

Пробивните игли трябва да бъдат правилно разположени, за да се предотврати рециркулация. Това изисква следните стъпки:

- Палпирайте достъпа, за да знаете точно посоката на кръвния поток.

- Уверете се, че върховете на иглите са на разстояние най-малко 1,5 инча.

Късни усложнения... Кражба синдром

Синдромът на кражбата се състои от няколко симптома, причинени от хипоксия (недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород). Този синдром се появява, когато достъпът до циркулацията изтегля твърде много кръв от ръката, насочвайки я към достъпа. Пациентите се оплакват от незначителна до силна болка. При повечето пациенти болката отслабва с времето, тъй като се развиват допълнителни съдове, така наречената колатерална циркулация. Ангиохирурзите предупреждават, че диабетиците и хората с периферни съдови заболявания трябва да бъдат наблюдавани много внимателно. Техните симптоми могат да бъдат много тежки и често изискват намеса.

За да се идентифицират симптомите на кражба, е необходимо да се проучи достъпът и да се разпита пациентът:

- Болка в крайника с достъп.

- Изтръпване или изтръпване в крайника на достъпа.

- Усещане за студенина в крайника с достъп.

- Промяна в двигателните умения на ръцете.

- Нокътните лехи стават сини.

- Некротични (мъртви, черни) петна по кожата.

- Загуба на чувствителност на крайника с достъп.

Кажете на медицинската си сестра или лекар, ако подозирате, че сте откраднали. Може да се наложи да се обадите на ангиохирург. Опитайте се да поддържате крайника на пациента топъл по време на хемодиализа. Можете да използвате ръкавица, шал, топъл чорап. Понякога промяната на позицията на ръката на пациента може да увеличи притока на кръв в ръката.

Henriksson и Bergqvist установяват, че 5% от артериовенозните фистули причиняват синдром на кражба). Оказа се, че синдромът на кражбата може да бъде лекуван чрез намаляване на притока на кръв през фистулата, разширяване на съдовете или хирургично лигиране на някои съдове.

Трябва да знаете, че синдромът на кражба може да бъде лекуван, така че веднага щом забележите признаци на кражба, кажете веднага на медицинската си сестра. Прегледът на фистулата от хирурга трябва да се направи възможно най-рано.

Аневризма

Пункция на фистулата на едно и също място след известно време води до образуване на аневризма. Шаблонната пункция води до слабост на мускулната стена на фистулата, образуване на издатини и напомпан външен вид на фистулата. С течение на времето притокът на кръв в първоначално нормалната фистула продължава да се увеличава и вената на фистулата се разширява. Аневризмата се образува по-често „нагоре“ от кръвния поток, ретроградна от венозна стеноза, особено на местата на повтарящи се пункции. Тези места са лесно разпознаваеми с поглед. Следете за уголемяване на аневризма и забележете всички свързани кожни промени.

За да предотвратите образуването на аневризми, използвайте метода на въртене на местата на пробиване или пробиване, използвайки метода „бутониерен отвор“. Не поставяйте игли в зоната на аневризма. Аневризмите значително намаляват наличието на места на пункция. Ако кожата показва признаци на заплашително разкъсване, като изтъняване, улцерация или кървене, е необходима операция.

Стеноза

Стенозата е свиване на кръвоносен съд, което забавя притока на кръв за достъп.

Има три области, в които стенозата е най-често срещана:

— Приток- най-често срещаният тип стеноза в областта на анастомозата на артерията и вената. Често се нарича юкста анастомотична стеноза (JAS). Той се образува във вената веднага след анастомозата. JAS предотвратява узряването на фистулата, тъй като не позволява достатъчно кръв да тече във фистулата. JAS се причинява от навяхвания, усукване или друга травма от фистулата. При палпация JAS се определя като изравняване непосредствено зад анастомозата.

— Отлив- стенозата може да бъде разположена навсякъде по протежение на вената. Например на мястото, където вената е била пробита по-рано на пациента. Вената след стеноза има малък диаметър, което затруднява пункцията и увеличава вероятността от инфилтрация.

— Централна Виена - Централна венозна стеноза възниква в големите вени на ръката, често в областта на раменете. При съмнение за стеноза трябва да се провери цялата венозна система от анастомозата до сърцето. Това е единственият начин за идентифициране на централната стеноза. Тези стенози най-често се дължат на минала централна венозна катетеризация.

Всеки, който лекува пациент, трябва да отбележи следното симптоми:

- Шумът става по-висок или по-нисък.

- Пулсът е твърд, понякога наподобяващ воден чук.

- Шумът престава да бъде непрекъснат: всеки звук става, като че ли, отделен

- Трелът намалява.

- Започват проблеми с пункцията на фистулата.

- Крайникът става закръглен.

- По време на хемодиализа, високо венозно налягане, което причинява намаляване на скоростта на кръвния поток.

- Рециркулация.

- Тромбоза на екстракорпоралния кръг по време на хемодиализа.

- Времето на кървене се увеличава след отстраняване на иглите.

- "Синдром на черната кръв"

- Намаляване на Kt / V и URR.

- Невъзможност за получаване на дадена скорост на притока на кръв.

Стенозата се причинява от увреждане на вътрешната повърхност на съда и образуване на белег, причиняващ турбуленция в кръвния поток. От своя страна това води или до пролиферация на мускулни клетки, или до образуване на аневризма. Стенозите са лечими.

За откриване на артериална или венозна стеноза в съдовете се инжектира контрастно вещество. По този начин е възможно да се получи картина на стесняване на рентгенограмата (фистулография, венография). Стенозата може да бъде открита и с помощта на цветен доплер ултразвук. Ултразвукът е неинвазивна техника за изследване на кръвоносните съдове и кръвния поток. Тези методи позволяват на лекаря да локализира мястото на стенозата.

- Някои видове стенози могат да бъдат коригирани с ангиопастика, която е амбулаторна процедура. Лекарят вкарва катетър в съда с надуваем балон в края. След като балонът бъде преместен на желаното място, балонът се надува и луменът на съда се разширява. В други случаи може да се наложи ревизия на достъпа и хирургична корекция.

Тромбоза

Тромбоза (образуване на кръвен съсирек или кръвен съсирек) се наблюдава при всички видове съдов достъп, но фистулите се тромбират 6 пъти по-рядко от протезите. В кръвта има много компоненти, които спират кървенето от раната чрез образуване на кръвен съсирек. Тези компоненти са съставени от протеини (плазмени коагуланти) и плаки (тромбоцити) - тънки кръвни клетки, които са склонни да се слепват и запечатват увредения съд.

Тромбоцитите се слепват, само ако се активират от повредена съдова стена или бурно движение на кръв в съда. Активираните тромбоцити и увредените тъкани сигнализират за съсирващите протеини да образуват фибринова мрежа. Тромбоцитите и еритроцитите също влизат в тази мрежа. Съсирекът става по-твърд и по-голям по размер.

Съсирекът може да започне да се образува във всякаква форма и навсякъде, където има нисък кръвен поток поради хипотония, дехидратация или прекалено голям натиск върху достъпа. При тези обстоятелства кръвта застоява на повредени повърхности, например на мястото на пункцията. Ако има стеноза във фистулата, тогава кръвната турбуленция в тази област може да е достатъчна, за да активира тромбоцитите и да се придържа към съдовата стена.

Ранната тромбоза най-често се свързва с хирургични проблеми или съдова торзия. Тромбоза възниква и поради стеноза, намален кръвен поток с хипотония при диализа, сърдечен арест или съдова компресия. Съдова компресия може да възникне след операция, ако кръвта изтече в тъканта, за да образува хематом. Хематом може да е резултат от инфилтрация по време на пункция или ако фистулата се използва твърде рано след операцията за достъп до кръвообращението. Продължителното натискане на фистулата след пункция също може да причини тромбоза. Не трябва да притискате мястото на пункцията за повече от 20 минути. Ако кървенето продължава повече от 20 минути, медицинската сестра трябва да провери дозата на хепарин и да проучи достъпа за възможна стеноза или други проблеми. Късна тромбоза може да се появи и при работещи фистули. Те са причинени от турбулентност в зоната на стеноза. Нелекуваната тромбоза може да убие фистулата. Според интервенционния рентгенолог д-р Пери Арнолд, тромбирана фистула може да бъде спасена до 14 дни след тромбоза.

Тромбозата най-често е резултат от стеноза или ниска скорост на притока на кръв. Признаци на заплашителна тромбоза:

- Намаляване на нивото на трел и шум.

- Лош кръвен поток при достъп.

- Невъзможност да се получи добър кръвен поток.

- Внезапно подуване на фистулната ръка при пациент с анамнеза за стеноза и проблеми с кръвния поток.

- Ненормално високо венозно налягане по време на хемодиализа.

- Висока степен на рециркулация. Винаги проверявайте положението на иглите (тяхното положение може да причини рециркулация), преди да се обадите на нефролога.

- Повишено трансмембранно налягане (TMP).

Има съмнение за тромбоза, ако няма пулс на ръката, няма трел и шум над изходящата вена. Тромбозата на предварително обработена фистула обикновено следва стеноза. Ранното откриване и коригиране на стеноза може да помогне за запазване на достъпа.

Персоналът трябва да знае ключова информация за признаците на стеноза и тромбоза. Трябва да се докладват случаи на лош кръвен поток през достъпа, намалена трела и шум над достъпа и подуване на ръката. Ако поставите иглите правилно, когато изключвате, умерено натискате мястото на пункцията, това ще намали риска от тромбоза.

Мониторингът на съдовия достъп може да идентифицира пациенти с риск от тромбоза. KDOQI (Насоки за клинична практика за съдов достъп) препоръчва програма за наблюдение на достъпа. Мониторингът на AVF се състои от статични и динамични измервания на венозно налягане, измервания на кръвния поток и дуплекс ултразвук. Програма за наблюдение на достъпа помага да се подобри степента на оцеляване на достъпа, като идентифицира проблемите по-рано.

Достъпна тромбоектомия може да се извърши хирургически, механично и химически (като се използват лекарства, които разтварят съсирека). В повече от 90% от случаите тромбозата се причинява от стеноза. Стенозата може да бъде коригирана с операция или с ангиопластика след отстраняване на кръвен съсирек.

Сърдечна недостатъчност с висока мощност

Артериовенозната фистула може да бъде една от причините за сърдечна недостатъчност с висока производителност. Това състояние се дължи на следните фактори:

- Фистулата носи повече кръв в сърцето.

- По-трудно е сърцето да работи, преодолявайки съпротивлението на артериите.

- Кръвното налягане спада.

- Понижаването на кръвното налягане активира ренин-ангиотензиновата система.

Пациентите със сърдечна недостатъчност поради висока мощност имат учестен пулс, тъй като сърцето им трябва да изпомпва допълнителен обем кръв от достъпа (20% или повече). Пациентите могат да имат задух, ако кръвта не съдържа достатъчно кислород. Възможно е да има подуване на фистулната ръка или крак поради лош приток на кръв към сърцето. С течение на времето, ако тези проблеми не бъдат разрешени, започват болки в гърдите, натрупване на течност в белите дробове, нередовен сърдечен ритъм и смърт.

Сърдечната недостатъчност с висока мощност се появява и при анемия или поради сърдечно заболяване, което пациентът е имал преди да бъде установен достъп до циркулацията. Следователно, най-добрият начин за предотвратяване на сърдечна недостатъчност с висока мощност е коригирането на анемията и създаването на достъп, който не уврежда значително сърцето.

Ако е налице сърдечна недостатъчност с висока мощност, повишаването на теглото при интердиализа трябва да бъде ограничено. Това значително ще намали стреса върху сърцето. По-дългата или по-честа диализа може да помогне с този проблем. Предписват се и лекарства, които помагат на сърцето да работи. Помолете пациентите да докладват общото си благосъстояние и ниво на активност. Понякога може да се наложи хирургическа намеса, за да се намали шунтът при достъп. Хирурзите извършват или анастомотична скоба, или пълна лигатура на фистула.

И също така прочетете за диализата на нашия уебсайт:

* * *