Гръдният хранопровод, заедно с низходящата аорта, заема цялото пространство на задния медиастинум. В съответствие с нивата на задния медиастинум, хранопровода е разделен на три части - трети. Горната трета е супраортална, средната трета е зад аортната дъга и бифуркацията на трахеята, долната трета е зад перикарда. Сложните топографски връзки на хранопровода с органите на задния медиастинум влияят върху неговото положение и определят така наречените извивки на хранопровода. Има завои в сагиталната и фронталната равнина. Хранопроводът навлиза в медиастинума по средната линия, на нивото на 3-ти и 4-ти гръдни прешлени се отклонява наляво. В средната трета, на нивото на 5-ти гръден прешлен, хранопровода отново се отклонява към средната линия и дори леко отива вдясно, този завой се определя от аортната дъга и се простира до 8-ми гръден прешлен. В долната трета на 8-10-ти гръдни прешлени хранопровода се отклонява отпред от аортата и наляво с 2-3 см. Степента на изкривяване на хранопровода се изразява индивидуално и зависи от вида на тялото. При малките деца завоите са слаби. Завоите на хранопровода определят избора на оперативен достъп до него на различни нива. За операции в среден I регион се използва достъп в 4-то и 5-то междуребрие вдясно. При операции на долния сегмент се използва достъп до 7-то междуребрие вляво или тораколапаротомия.
Стабилността на позицията на хранопровода в медиастинума се осигурява от наличието на лигаментен апарат в хранопровода, който го фиксира на различни нива. Разграничават се следните връзки на хранопровода: I) езофагеално-трахеална (горна трета); 2) лигаментът, който окачва хранопровода и аортната дъга към гръбначния стълб - лигамент Rosen-I ala-Anserov (средна трета); 3) езофагеално-бронхиален; 4) езофагеално-аортна; 5) междуплеврални връзки на Морозов - (Avvin, фиксиращ хранопровода в отвора на диафрагмата.
Хранопроводът има три стеснения: фарингеално, аортно и диафрагмално. Стеснението на хранопровода може да се превърне в място за вклиняване на чужди тела, често се появяват травматични увреждания на хранопровода в местата на стесняване, включително химически изгаряния. В местата на стесняване по-често се локализират тумори на хранопровода.
Връзката на хранопровода с медиастиналната плевра е особено важна при хирургията на хранопровода. Те не са еднакви в целия интраторакален хранопровод. Над корена на белия дроб дясната плевра покрива директно хранопровода в ограничено пространство от 0,2 до 1 см, а лявата медиастинална плевра образува гънка, която се простира между лявата подклавиална артерия и хранопровода, която може да достигне стената на хранопровода. На нивото на корените на белите дробове хранопровода е отделен от медиастиналната плевра: отдясно, с несдвоена вена, отляво, от аортата. Заобикаляйки корените на белите дробове, дясната плевра в повечето случаи покрива не само долната странична стена на хранопровода, но и задната му стена, образувайки плеврален джоб между гръбначния стълб и хранопровода. Дъното на този джоб се простира вляво отвъд средната линия на тялото.
Хранопроводът получава артериално кръвоснабдяване от различни източници, в зависимост от областта на неговото положение. Цервикалната област и горната трета на гръдната област се снабдяват с кръв от долната щитовидна артерия. Средната трета е от бронхиалните артерии. Средният и долният хранопровод се снабдяват с кръв от аортата, което затруднява отделянето на хранопровода по време на отстраняването му. Коремният хранопровод получава енергия от лявата стомашна артерия. Венозният отток от хранопровода преминава от горните 2/3 към горната куха вена, от долната трета и коремната област към порталната вена. Така в долния сегмент на хранопровода се образува естествена портокавална анастомоза, която е от голямо значение при синдрома на порталната хипертония. В този случай вените на хранопровода значително се разширяват и се превръщат в пътища на колатерално изтичане от басейна на порталната вена. В субмукозния слой се образуват разширени възли, които при рязко повишаване на порталното налягане се разрушават и стават източник на животозастрашаващо кървене.
В задния медиастинум хранопровода има сложна връзка с блуждаещите нерви. На задната повърхност на корена на белия дроб, блуждаещите нерви, разделящи гей на бронхиални и езофагеални клонове. Последните образуват езофагеалния плексус – друг анатомичен фактор, който затруднява отделянето на хранопровода при отстраняването му.
Топографска анатомия на диафрагмата. Диафрагмата (преграда, коремна обструкция) е мускулно-апоневротично образувание, което отделя гръдната кухина от коремната кухина. Представлява плосък тънък мускул с форма на купол, обърнат нагоре с издутина и покрит с париетална плевра. Долната част е покрита с париетален слой на перитонеума. Мускулните влакна на диафрагмата, започващи от ръбовете на долния отвор на гръдния кош, са насочени радиално нагоре и, съединявайки се, образуват център на сухожилията. Мускулната част на диафрагмата има лумбалната, реберната и гръдната област. На границите между отделите се образуват сдвоени триъгълни зони, които нямат мускулна тъкан: стернокосталният и лумбалния ребрен триъгълник. В лумбалната диафрагма мускулните снопове са разделени на сдвоени крака: странични, медиални и вътрешни. Вътрешните крака, кръстосвайки се, образуват осмица и ограничават отворите за портовете и хранопровода, като последният, блуждаещи, а не канавки преминават в коремната кухина. Освен това в лумбалната част преминават гръдния канал, симпатичните стволове, цьолиакичните нерви, несдвоените и полунесдвоените вени. Долната празна вена преминава през отворите в центъра на сухожилията на диафрагмата вдясно. Обикновено върхът на десния купол е на нивото на 4-то, а на левия - на нивото на 5-то междуребрие. Кръвоснабдяването се осъществява от горните и долните диафрагмални, мускулно-френови и перикардни диафрагмални артерии. Те са придружени от едноименни вени. Диафрагмата се инервира от диафрагмални нерви.
Основната функция на диафрагмата е дихателната. В резултат на движенията на диафрагмата, които заедно с гръдните мускули причиняват вдишване и издишване, се осъществява основният обем на вентилация на белите дробове, както и колебанията в интраплевралното налягане, които допринасят за изтичането на кръв от коремните органи и притока му към сърцето.
Диафрагмална херния - движението на коремните органи в гръдния кош през дефект или слаба област на диафрагмата. Разграничаване на травматични и нетравматични хернии. Нетравматичните хернии могат да бъдат вродени и придобити. I lo локализации секретират хернии на слаби зони на диафрагмата и хернии на естествени отвори, предимно на отвора на хранопровода (хиатални хернии).
Пункцията на перикарда е хирургична процедура, при която се извършва перкутанна пункция на париеталния слой на 11 рикард.
Показания. Перикарден излив, хемоперикард.
анестезия. Местна анестезия с 1% разтвор на новокаин или лидокаин.
Позиция. На гърба с вдигната глава.
Техника на Лари. Пациентът се поставя по гръб. С дълга игла, поставена върху спринцовка, се прави пункция на кожата в точка, разположена вляво на кръстовището на мечовидния израстък с крайбрежната дъга. След като премести иглата навътре с 1-2 см (в зависимост от развитието на подкожния мастен слой), тя се обръща нагоре и навътре, напредвайки още с 3-4 см. Пункцията на сърдечната риза се усеща чрез преодоляване на еластичното съпротивление от перикарда. В перикардната кухина се инжектира 10-12 ml оцветена течност. Когато това упражнение се повтори, инжектираната течност се изсмуква (фиг. 106). Техника на Марфин. Пункция под мечовидния израстък по средната линия, косо нагоре до дълбочина 4 см, след което иглата се обръща малко назад и прониква в перикардната кухина.
Тестови задачи (изберете верния отговор)
1. Посочете посоката на движение на влакната на външните междуребрени мускули:
2. Посочете посоката на движение на влакната на вътрешните междуребрени мускули:
1) отгоре надолу, отзад напред;
2) отгоре надолу, отпред назад;
3) отдолу нагоре, отзад напред;
4) отдолу нагоре, отпред назад.
Хранопроводът е кух, гъвкав, тръбен орган, който свързва фаринкса със стомаха. Горната му граница е на нивото на долния ръб на перстневидния хрущял (тялото на VI шиен прешлен), а долната съответства на мястото на преход към стомаха, тоест на нивото на X-XII на гръдни прешлени.
В хранопровода се разграничават четири отдела (сегмента): фарингеално-езофагеален, цервикален, гръден и коремен (коремен).
Фарингеално-езофагеалната област е зоната на преход на фаринкса към цервикалния сегмент на хранопровода. Задната му повърхност е облицована с плътна влакнеста тъкан. В тази област добре очертаните мускули на фаринкса, вървящи отгоре надолу и отстрани на средната лайм, както и по-тънките мускули на хранопровода, преминаващи отдолу нагоре и отстрани, образуват ромбовидна ■ площ. Той се пресича от перстневидно-фарингеалния мускул, в резултат на което на задната стена на фаринкса се образуват два триъгълника: Lannier-Heckermann (между долния констриктор на фаринкса и перстневидно-фарингеалния мускул) и Lemer-Killian ( между перстно-фарингеалния мускул и езофагеалния мускул). Последните са слаби зони на езофагеално-фарингеалната връзка: мястото на увреждане на хранопровода по време на фиброгастроскопия, локализация на дивертикула на Zenker.
Цервикалната област е с дължина 5-6 см. Тази част на хранопровода е подвижна, в обиколката му има голямо количество фибри, които се свързват с рехавата съединителна тъкан на фарингеалното пространство в горната част и горния медиастинум при дъното.
Горната граница на гръдния хранопровод е долният ръб на 1-ви торакален прешлен, долната е диафрагмалният отвор (ниво X-XII на гръдните прешлени). Гръдната област е разделена на горна, средна и долна част. Дължината на горната част е 5 см, средната част е 5-7 см, долната част е 6-7 см.
Коремният хранопровод започва от диафрагмалния отвор и завършва в кръстовището си със стомаха. Има дължина 1-2 см.
Хранопроводът лежи зад трахеята, отпред на гръбначния стълб. заобиколен от рехава съединителна тъкан с преминаващи през нея лимфни и кръвоносни съдове, блуждаещи нерви и симпатиков ствол.
В фарингеално-езофагеалната част хранопровода лежи по средната линия, в цервикалната се отклонява вляво от средната линия, изпъквайки изпод трахеята. Долният торакален хранопровод отново се отклонява наляво, отпред, огъвайки се около предната част на аортата. Коремният сегмент на хранопровода лежи отляво и отпред на аортата.
Неравномерното анатомично разположение на хранопровода служи като обосновка за използването на определени достъпи до неговите сегменти: ляв - към цервикалния, десен трансплеврален - към средния торакален, левостранен трансплеврален - до долния торакален.
За практически цели е изключително важно да се знае съотношението на хранопровода към медиастиналната плевра. В средната част на гръдния участък хранопроводът контактува с дясната медиастинална плевра над корена на белия дроб на малка площ. Под корена на белия дроб плеврата покрива както дясната, така и задната стени на хранопровода, образувайки джоб между гръбначния стълб и хранопровода. В долната трета на хранопровода лявата медиастинална плевра покрива преднолатералната му стена.
В хранопровода има четири физиологични стеснения: 1) перстневидно-фарингеално (хранопроводна уста, уста на Килиан) - намира се на нивото на VI гръден прешлен. Формирането му включва долен фарингеален констриктор и перстневиден хрущял; 2) аортна - разположена на нивото на VI гръден прешлен. Появява се в резултат на пресичането на хранопровода с аортната дъга; 3) бронхиален - намира се в рамките на V-VI гръдни прешлени и се образува в резултат на натиска на левия главен бронх върху хранопровода; 4) диафрагмен - съответства на ниво X-XII на гръдните прешлени и се дължи на преминаването на хранопровода през диафрагмалния пръстен.
Стената на хранопровода се състои от три мембрани: лигавица, мускулна и външна. Лигавицата е образувана от 4 слоя: епител, lamina propria, мускулна лигавица, субмукоза. Епителът на хранопровода и супрафреничната част е многопластов, плосък, некератинизиран. Наподобява епитела на устната лигавица. Под диафрагмата епителът на лигавицата на хранопровода рязко под формата на назъбена линия се превръща в цилиндричен епител, който, подобно на епитела на стомаха, съдържа голям брой мукозни клетки и жлези. Жлезите на хранопровода са представени от собствени жлези (дълбоки), разположени в субмукозата на. в целия хранопровод и сърдечни жлези (повърхностни), които лежат в lamina propria на лигавицата на две нива на хранопровода: на нивото на перстневидния хрущял и на кръстовището на хранопровода в стомаха. Секреторните клетки на собствените жлези на хранопровода произвеждат слуз и частично серозни секрети. Сърдечните жлези са подобни по структура и функция на сърдечните жлези на стомаха.
Мускулната мембрана на хранопровода е образувана от набраздени и гладки мускулни влакна. Най-голямо количество набраздени влакна се намира в долната част на фаринкса и в горната част на хранопровода. В посока надолу броят на напречните влакна намалява, а броят на гладките мускулни влакна се увеличава. В долната трета на хранопровода единственият тип мускулни влакна са гладките мускулни влакна. Мускулните влакна образуват два мускулни слоя на хранопровода: кръгов (вътрешен) и надлъжен (външен). Кръглият слой е разположен навсякъде, има най-голяма дебелина при диафрагмата. Повечето автори смятат, че именно в долната трета на гръдната част на хранопровода се намира функционалният езофагеален сфинктер (долен езофагеален сфинктер), който все още не е открит анатомично. Надлъжните мускулни влакна започват от сухожилните пластини на задната повърхност на перстневидния хрущял под формата на три отделни снопа. Постепенно се свързват, те се удебеляват около дисталния хранопровод.
Външната обвивка, с изключение на връзката на хранопровода със стомаха, е представена от адвентиция. Коремният сегмент на хранопровода също има серозна мембрана.
Кръвоснабдяването на хранопровода е сегментарно, което трябва да се има предвид при извършване върху него. Основният източник на хранене за цервикалния хранопровод са клоните на долната щитовидна артерия. В по-малка степен клоните на фарингеалните артерии и непостоянните клони от подключичната артерия (артерията на Лушка) участват в кръвоснабдяването на този сегмент. Притокът на кръв към гръдния участък се осигурява от бронхиалните и междуребрените артерии, аортните езофагеални клони. Най-постоянният l голям аортен езофагеален клон е артерията Овелах, която се простира от аортата на нивото на VIII торакален прешлен. Коремният хранопровод получава кръв от възходящия клон на лявата стомашна артерия и стомашния клон на лявата долна диафрагмална артерия. В стената на хранопровода артериите образуват две съдови мрежи: на повърхността на мускулния слой и в субмукозата, откъдето кръвта навлиза в лигавиците и мускулните мембрани.
Трябва да се има предвид, че мобилизирането на хранопровода над VIII торакален прешлен по време на лигиране на лявата стомашна артерия, както и отрязването на хранопровода с неговото мобилизиране и напрежение на анастомозата, водят до значително влошаване на кръвоснабдяването на останалата част от долната част на хранопровода с провала на образуваната анастомоза.
Венозният отток от слизестите и интрамуралните венозни плексуси на горния хранопровод преминава през долната щитовидна жлеза, несдвоени и полунесдвоени вени в горната куха вена. От долния хранопровод венозната кръв се влива в далака и по-нататък в порталните вени.
Лимфният дренаж от горните две трети на хранопровода е насочен нагоре, а от долната му трета надолу. За цервикалния хранопровод регионалните лимфни възли са горните паратрахеални лимфни възли и дълбоките лимфни възли на шията. Изтичането на лимфа от горните и средните гръдни части на хранопровода се насочва към трахеобронхиалните, бифуркационните, паравертебралните лимфни възли. Част от лимфните съдове на хранопровода се отварят в гръдния лимфен канал, което обяснява по-ранната поява на метастази на Virchow в сравнение с метастазите в регионалните лимфни възли. В допълнение, разположението на големите лимфни съдове директно върху субмукозния слой на хранопровода допринася за интраорганни метастази нагоре по субмукозния слой, което трябва да се има предвид при преминаване на хранопровода по горната граница по време на неговата резекция.
Инервацията на хранопровода се осигурява главно от блуждаещите нерви, които образуват предния и задния сплит на повърхността на хранопровода. От тях от стената на хранопровода се отклоняват влакната, които образуват интрамуралния нервен плексус: междумускулен (Auerbach) и под лигавицата (Meissner). Симпатиковата инервация на хранопровода става чрез възлите на граничните и аортните плексуси, както и цьолиакичните нерви; в инервацията на цервикалния хранопровод се включват възвратните нерви на гръдния кош - клони на блуждаещите нерви и влакна на симпатиковия нерв, долните - клони на цьолиакия.
Мястото, където хранопровода преминава в стомаха, се нарича кардия. Тук се намират физиологичният сърдечен сфинктер и напречната гънка на лигавицата - клапата на Губарев. Те предават храна само в една посока: от хранопровода към стомаха, което се осигурява от преминаването на хранителни маси през кардията под налягане от 4 mm Hg. Изкуство. В случай на повишаване на налягането в областта на фундуса на стомаха до 80 mm Hg. Изкуство. възниква гастроезофагеален рефлукс.
Ъгълът, образуван от лявата стена на хранопровода и фундуса на стомаха, се нарича Хис ъгъл.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургОбщоприето е, че коремният хранопровод е покрит от всички страни с перитонеума, но последните данни показват, че задната стена на хранопровода, в съседство с диафрагмата, често е лишена от перитонеална обвивка. Отпред хранопровода е покрит с левия лоб на черния дроб.
стомаха
Стомахът (ventriculus, s.gaster) може да бъде разделен на две големи секции чрез наклонена линия, минаваща през вдлъбнатината на малката кривина (incisura angularis) и жлеба на по-голямата кривина, съответстваща на лявата граница на разширението на стомаха (виж отдолу). Вляво от тази линия се намира по-голям участък - сърдечен (заема около 2/3 от стомаха), вдясно - по-малък участък - пилоричен. Сърдечната част от своя страна се състои от тялото и дъното, а дъното, или форниксът, е най-широката част на стомаха, лежаща вляво от кардията и нагоре от хоризонталната линия, изтеглена през сърдечния прорез ( incisura cardiaca). В пилорния участък се разграничава лявата разширена част - преддверието (vestibulum pyloricum), в противен случай - синусът (sinus ventriculi) и дясната тясна част - антрумът (antrum pyloricum), преминаващ в дванадесетопръстника.
Входът и малката кривина запазват позицията си дори при значително пълнене на стомаха, което е свързано с фиксирането на крайната част на хранопровода в специален отвор на диафрагмата; напротив, вратарят и по-голямата кривина могат да бъдат изместени доста силно. Положението на органа зависи и от лигаментния апарат, положението и функционалното състояние на съседните органи и еластичността на коремните мускули.
Стомахът е разположен почти изцяло в лявата половина на коремната кухина, а по-голямата част от него (кардия, дъно, част от тялото) - в левия хипохондриум (под левия купол на диафрагмата) и по-малко (част от тялото). , пилоричен участък) - в самия епигастриален регион.
По-голямата кривина на умерено пълен стомах при жив човек с изправено положение на тялото е разположена малко над нивото на пъпа.
Предната стена на стомаха отдясно е покрита от черния дроб, отляво - от крайбрежната част на диафрагмата: част от тялото и пилорната част на стомаха е в непосредствена близост до предната коремна стена. Органите, отделени от него от оменталната бурса (панкреас, крака на диафрагмата, лява надбъбречна жлеза, горен полюс на левия бъбрек), както и далака, са в непосредствена близост до задната стена на стомаха. По-малката кривина на стомаха е покрита от левия лоб на черния дроб. По-голямата кривина граничи с напречното дебело черво.
Сърдечната част на стомаха и дъното му са свързани с диафрагмата чрез lig.phrenicogastricum dextrum и sinistrum. Lig.hepatogastricum е опънат между малката кривина и портата на черния дроб. Фондът на стомаха е свързан с далака чрез lig.gastrolienale. По-голямата кривина на стомаха се свързва с напречното дебело черво през началния участък на големия оментум (lig.gastrocolicum).
Кръвоснабдяването на стомаха се осъществява от системата truncus coeliacus (a.coeliaca - BNA). Стомахът има две артериални дъги: едната по малката кривина, другата по по-голямата. На малката кривина aa.gastrica sinistra (от truncus coeliacus) и dextra (от a.hepatica), преминаващи между листата на малкия оментум, са свързани помежду си. При по-голямата кривина те анастомозират и често се свързват помежду си aa.gastroepicloica sinistra (от a.lienalis) и dextra (от a.gastroduodenalis).
И двете артерии преминават между листата на големия оментум: дясната първо отива зад горната част на дванадесетопръстника, а лявата - между листата на lig.gastrolienale. Освен това няколко aa.gastricae breves отиват до дъното на стомаха в дебелината на lig.gastrolienale. Изброените артерии отделят клони, които анастомозират един с друг и снабдяват с кръв всички части на стомаха.
Вените, подобно на артериите, минават по по-малката и по-голямата кривина. V.coronaria ventriculi преминава по малката кривина, v.gastroepiploica dextra (приток v.mesenterica superior) и v.gastroepiploica sinistra (приток v. Lienalis); двете вени анастомозират една с друга. Vv.gastricae breves се влива във v.lienalis.
По протежение на пилора, почти успоредно на средната линия, преминава v.prepуlorica, което доста точно съответства на мястото на прехода на стомаха в дванадесетопръстника и обикновено е приток на дясната стомашна вена.
В обиколката на входа на стомаха вените се анастомозират с вените на хранопровода и по този начин се осъществява връзката между системите на порталната и горната куха вена. В случай на нарушения на оттока в системата на порталната вена, тези анастомози могат да се разширят варикозно, което често води до кървене.
Инервацията на стомаха се осъществява от симпатикови и парасимпатикови влакна. Първите са част от клоните, които се простират от слънчевия сплит и придружават съдовете, произлизащи от цьолиакийната артерия. Блуждаещи стволове, даващи парасимпатикови влакна, се разклоняват по предната и задната стена на стомаха: предната на предната стена, задната на задната стена. Областите на стомаха, които са най-чувствителни към рефлекторни влияния, са пилорът и значителна част от малката кривина.
Регионалните възли на първия етап за изхвърляне на лимфни съдове на стомаха са:
1) верига от възли, разположени по протежение на лявата стомашна артерия (вземете лимфа от дясната две трети от дъното и тялото на стомаха);
2) възли в областта на портата на далака, опашката и най-близката част на тялото на панкреаса (вземете лимфа от лявата трета на фундуса и тялото на стомаха до средата на по-голямата кривина);
3) възли, разположени на a.gastroepiploica dextra и под вратаря (вземете лимфа от територията на стомаха, съседна на дясната половина на по-голямата кривина).
Регионалните възли на втория етап за повечето от изхвърляните лимфни съдове на стомаха са цьолиакни възли, съседни на ствола на цьолиакичната артерия. Образуват се множество връзки между лимфните съдове на стомаха и съседните органи, които имат голямо значение в патологията на коремните органи.
Хранопровод- частта от стомашно-чревния тракт между фаринкса и стомаха, която представлява кух тръбен мускулен канал, започващ на нивото на долния ръб на VI шиен прешлен и завършващ с прехода към сърдечната част на стомаха на нивото на XI гръден прешлен.
Стената на хранопровода се състои от няколко слоя, а именно: от лигавицата, субмукоза, мускулна мембрана и адвентиция, понякога коремната част на хранопровода е покрита със серозна мембрана. Мускулният слой се състои от два слоя: външен надлъжен и вътрешен кръгъл.
При възрастен, дължината на хранопровода е средно 25 см.Обичайно е хранопровода да се разделя на три секции: цервикална, гръдна и коремна (коремна).
Цервикален хранопроводима дължина 5-6 см, започва на нивото на VII шиен прешлен зад перстневидния хрущял на ларинкса и, като е зад трахеята и пред гръбначния стълб, се простира до нивото на горния отвор на гръдния кош . Лобовете на щитовидната жлеза са разположени отдясно и отляво на хранопровода.
Гръден хранопроводима дължина 17-19 см, намира се в задния медиастинум, първо между трахеята и гръбначния стълб, а след това между сърцето и гръдната част на аортата, което я избутва леко наляво.
Коремна областразположен на нивото на XI-XII гръдни прешлени. Дължината му варира от 2 до 4 см. В зоната на езофагеално-стомашната връзка (преход към сърдечната част на стомаха) луменът на хранопровода е нормално затворен и се отваря само при преминаване на храна.
В целия хранопровод има три стеснения на неговия лумен. Първото стеснение се дължи на натиска на перстневидния хрущял и долния фарингеален констриктор, второто се дължи на натиска на аортната дъга, която притиска хранопровода към левия главен бронх. Това стеснение се намира на нивото на IV торакален прешлен. Третото свиване е на нивото на отвора на хранопровода на диафрагмата.
Кръвоснабдяването на хранопровода в цервикалната област се осъществява от клоните на долната щитовидна артерия, в гръдната област - от 4-5 хранопроводни клона на гръдната аорта (собствени езофагеални артерии), в долната част (коремна) - от възходящия клон на лявата стомашна артерия и долната диафрагмална артерия. Изтичането на кръв от хранопровода се осъществява в несдвоените и полунесдвоените вени. Основният колектор на венозна кръв е субмукозният плексус.
Лимфната система на хранопровода е представена от мрежа от капиляри и съдове, които са разположени във всички слоеве на стената на хранопровода: лигавицата, субмукоза, мускулна мембрана, а също и в адвентицията.
Характерна особеност на лимфната система на хранопровода са надлъжните, доста големи лимфни колекторни съдове, разположени в субмукозния слой на стената по цялата дължина на хранопровода, свързващи лимфните мрежи на всички негови слоеве.
Отклоняващите лимфни съдове излизат както от предната, така и от задната повърхност на хранопровода и имат възходяща, низходяща и напречна посока.
Топографията на регионалните лимфни възли на хранопровода е много важна. От цервикалния хранопровод изпускателните съдове се насочват към дълбоките шийни долни и паратрахеални лимфни възли.
Дълбоките шийни долни лимфни възли са разположени по протежение на главния съдов сноп на шията от двете страни, по протежение на вътрешната югуларна вена. Изходящите лимфни съдове се вливат в субклавиалните и югуларните лимфни стволове, в гръдния лимфен канал, а също и директно в субклавиалните и югуларните вени.
Лимфните съдове от шийния и горния гръден хранопровод също се вливат в паратрахеалните лимфни възли. Те са разположени във верига от двете страни на трахеята в жлеба между хранопровода и трахеята, съпровождайки възвратните нерви. Изтичащите от тях лимфни съдове отиват към дълбоките шийни лимфни възли, медиастиналните, а също така могат да се вливат в югуларните лимфни стволове, гръдния лимфен канал и десния лимфен канал. Най-ниският от групата на десните паратрахеални лимфни възли е лимфният възел на арката на азигосната вена. Намира се под свода на азигосната вена. От него лимфата се влива в бронхо-белодробните и трахеобронхиалните лимфни възли.
От горната част на хранопровода лимфата също се влива в горните и долните трахеобронхиални лимфни възли. Горните трахеобронхиални лимфни възли са разположени между трахеята и главния бронх. При тях лимфата изтича и от долните трахеобронхиални и бронхопулмонални лимфни възли. Изтичането на лимфа през изходящите лимфни съдове се осъществява в дълбоките шийни лимфни възли, гръдния лимфен канал и десния лимфен канал. Долните трахеобронхиални (бифуркационни) лимфни възли са разположени под бифуркацията на трахеята. Те също получават лимфа от средните части на хранопровода, както и от бронхопулмоналните лимфни възли. Изтичането на лимфа се осъществява в горните трахеобронхиални, паратрахеални, задните медиастинални лимфни възли, както и директно в гръдния лимфен канал.
Бронхопулмоналните лимфни възли са разположени по протежение на главния бронх и неговите клони. При тях лимфата тече от най-близките части на хранопровода. Освен това лимфата се влива в предните медиастинални, горните и долните трахеобронхиални лимфни възли, както и в гръдния лимфен канал отдясно и лимфния канал отляво.
От средните части на хранопровода лимфата се влива и в задните медиастинални лимфни възли, които се намират близо до хранопровода в задния медиастинум. От тях лимфата изтича през изпускателните съдове в трахеобронхиалните лимфни възли, които също могат да се вливат директно в гръдния лимфен канал.
Превертебралните лимфни възли са разположени на предната повърхност на гръдния кош. Те вземат лимфа от гръдния хранопровод. От тях изтичането на лимфа се осъществява в гръдния канал.
От долната част на хранопровода лимфата тече в две посоки. Той се движи по късите изпускателни съдове до страничните перикардни лимфни възли, разположени зад перикарда при входната точка на диафрагмалния нерв в диафрагмата, горните диафрагмални лимфни възли, разположени над диафрагмата зад мечовидния израстък на гръдната кост в медиастинума, параезофагеални и бронхиални белодробни възли. По дългите изпускателни съдове, които се спускат в коремната кухина по протежение на десния и левия блуждаещ нерв, лимфата се влива във веригата от леви стомашни лимфни възли, разположени в близост до малката кривина на стомаха по протежение на лявата стомашна артерия и паракардиалните лимфни възли, разположени в тъкан близо до езофаго-стомашната връзка в коремната кухина. Най-ниските от групата леви стомашни лимфни възли са лимфните възли на раздвоения цьолиакен ствол.
Трябва да се отбележат две особености на лимфната система на хранопровода.
Първият- големи лимфни колектори са разположени надлъжно по протежение на целия хранопровод в субмукозния слой.
Секундата- доста често отклоняващите се лимфни съдове, заобикаляйки регионалните лимфни възли, се вливат в левите стомашни или паракардиални лимфни възли или - директно в гръдния лимфен канал.
Гръдният лимфен канал започва в ретроперитонеалното пространство под формата на цистерна, разположена на нивото на I лумбален -XII гръдни прешлени, преминава по дясната стена на аортата в гръдната кухина, в задния медиастинум, разположен между аорта и азигосната вена. По-горе гръдният канал е разположен в средната линия на превертебралната фасция вляво от аортата и е частично покрит от хранопровода. Издигайки се над гръдния канал, като е допълнително свързан с хранопровода, преминава към шията и образува дъга на това ниво. Последният обикаля купола на плеврата отзад напред и се влива в левия венозен ъгъл. Голям брой лимфни възли са разположени на мястото на сливането на гръдния лимфен канал. Често гръдният канал е представен не от един, а от няколко ствола.
Най-често при резекция на гръдния хранопровод хирургът е принуден да се свърже с гръдния канал, което е свързано с риск от нараняване както на основния ствол, така и на вливащите се в него клони. Това изисква лигиране на канала над и под мястото на раната.
+7 495 66 44 315 - къде и как да се лекува рак
Лечение на рак на гърдата в Израел
Днес в Израел ракът на гърдата може да бъде напълно излекуван. Според израелското министерство на здравеопазването в момента Израел има 95% преживяемост при това заболяване. Това е най-високият процент в света. За сравнение: според Националния раков регистър, заболеваемостта в Русия през 2000 г. в сравнение с 1980 г. се е увеличила със 72%, а преживяемостта е 50%.
(гръдна област)
Кръвоснабдяванегръдната част на хранопровода се извършва от много източници, подлежи на индивидуална вариабилност и зависи от отдела на органа. И така, горната част на гръдната част се снабдява главно от езофагеалните клони на долната щитовидна артерия, започвайки от ствола на щитовидната жлеза (truncus thyrocervicalis), както и от клоните на подклавиалните артерии. Средната трета на гръдния хранопровод винаги получава кръв от бронхиалните клони на гръдната аорта и относително често от I-II десните междуребрени артерии. Артериите за долната трета на хранопровода произлизат от гръдната част на аортата, II-VI на десните междуребрени артерии, но основно от III, въпреки че като цяло междуребрените артерии участват в кръвоснабдяването на хранопровода само в 1/ 3 от случаите.
Основните източници на кръвоснабдяване на хранопровода са клони, простиращи се директно от гръдната част на аортата. Най-големите и постоянни са езофагеалните разклонения (rr. Esophagei), чиято особеност е, че обикновено преминават известно разстояние по протежение на хранопровода, след което се разделят на възходящи и низходящи клони. Артериите на всички части на хранопровода анастомозират добре една с друга. Най-изразените анастомози се намират в най-ниската част на органа. Те образуват артериални плексуси, разположени главно в мускулната мембрана и субмукозата на хранопровода.
Венозен отток.Венозната система на хранопровода се характеризира с неравномерно развитие и различия в структурата на венозните плексуси и мрежи в рамките на органа. Изтичането на венозна кръв от гръдната част на хранопровода се осъществява в системата от азигос и полунесдвоени вени, през анастомозите с вените на диафрагмата - в системата на долната куха вена и през вените на стомаха - в системата на порталната вена. Поради факта, че изтичането на венозна кръв от горната част на хранопровода се осъществява в системата на горната празна вена, венозните съдове на хранопровода са връзката между трите основни венозни системи (горна и долна куха вена и портални вени).
Лимфен дренажот гръдната част на хранопровода се среща в различни групи лимфни възли. От горната трета на хранопровода лимфата се насочва към десните и левите паратрахеални възли, а част от съдовете я пренасят към превертебралните, страничните югуларни и трахеобронхиалните възли. Понякога има сливане на лимфните съдове на тази част на хранопровода в гръдния канал. От средната трета на хранопровода лимфата се насочва предимно към бифуркацията, след това към трахеобронхиалните възли и по-нататък към възлите, разположени между хранопровода и аортата. По-рядко 1-2 лимфни съда от тази част на хранопровода се вливат директно в гръдния канал. От долната част на хранопровода изтичането на лимфата отива към регионалните възли на стомаха и медиастиналните органи, по-специално към перикардните възли, по-рядко към стомашните и панкреатичните възли, което е от практическо значение при метастазирането на злокачествени тумори на хранопровода.
Инервацияхранопровода се осъществява от блуждаещите нерви и симпатиковите стволове. Горната трета на гръдната част на хранопровода се инервира от клоните на възвратния ларингеален нерв (item laryngeus recurrens dexter), както и от езофагеалните клони, излизащи директно от блуждаещия нерв. Поради изобилието от връзки тези клони образуват плексус на предната и задната стена на хранопровода, който има вагосимпатичен характер.
Средната част на хранопровода в гръдната част се инервира от клоните на блуждаещия нерв, чийто брой зад корените на белите дробове (на мястото, където преминават блуждаещите нерви) варира от 2-5 до 10. Друго значимо част от клоните, насочени към средната трета на хранопровода, се отклонява от белодробните нервни плексуси. Езофагеалните нерви, както и в горната част, образуват голям брой връзки, особено на предната стена на органа, което създава подобие на плексуси.
В долната част на гръдната част хранопровода също се инервира от клоните на десния и левия блуждаещ нерв. Левият блуждаещ нерв образува преднолатералния, а десният - задния блуждаещ плексус, който, приближавайки се до диафрагмата, образува предния и задния блуждаещи стволове. В същия участък често можете да намерите клони на блуждаещите нерви, простиращи се от езофагеалния плексус и насочващи директно към цьолиакния сплит през аортния отвор на диафрагмата.