Керато конюнктивална ксероза. Синдром на сухото око: диагноза, клиника, лечение

24.11.2013 18.09.2019

В практическата работа както на офталмолог, така и на оптометрист през последните години все по-голям процент оплаквания са свързани с т. нар. DES – синдром на сухото око.

Според В. В. Бржески и Е. Е. Сомов. много малко внимание се отделя на този проблем напълно незаслужено. И това въпреки факта, че до 30% от първоначалните обжалвания са свързани с оплаквания за този проблем.

Ако добавим към това бързото нарастване на компютърните технологии на работното място, влошаването на околната среда и разпространението на MCL при корекцията на зрението, тогава може да си представим обхвата на този проблем.

Тъй като работата на оптометрист е най-често водеща в офталмологичните услуги за населението, за тези кабинети процентът на клиентите с DES е още по-висок.

Локализация на промените в конюнктивата (обозначена с точки): ксеротичен - (а) и друг (б) характер

Анатомични и физиологични характеристики на слъзните органи на окото

Клиничните прояви на роговично-конюнктивалната ксероза са много разнообразни и често не са от специфично естество, което до голяма степен зависи от тежестта на основното заболяване и е свързано с функционирането на онези анатомични структури на окото, които извършват както производството на сълзи, така и нормално изтичане на сълзи от конюнктивалната кухина в носната кухина.

Диаграма на структурата на слъзния апарат на окото. 1 и 2 - орбитални и палпебрални части на главната слъзна жлеза; 3 - слъзно езеро; 4 - слъзния отвор (горен); 5 - слъзна тубула (долна); 6 - слъзна торбичка; 7 - назолакримален канал; 8 - долен назален проход.

Слъзните жлези играят основна роля в производството на слъзна течност. Те са представени от главната слъзна жлеза и допълнителните слъзни жлези на Krause и Wolfring.

Основна слъзна жлезаразположен под горния външен ръб на орбитата в едноименната ямка на челната кост.

Сухожилието на мускула, което повдига горния клепач, го разделя на големия орбитален и по-малък палпебрален лоб.

Екскреторните канали на орбиталния лоб на слъзната жлеза (има само 3-5 от тях) преминават през палпебралната й част и, като по пътя на редица от многобройните й малки каналчета, се отварят в конюнктивалния форникс близо до горния ръб на хрущяла. В допълнение, палпебралният дял на жлезата има свои собствени отделителни канали (от 3 до 9).

Трябва да се отбележи, че морфологичните характеристики на слъзните жлези са възможно най-близки до слюнчените жлези. Вероятно това обстоятелство е една от причините за едновременното поражение на всички тях при някои синдромни състояния, например болест на Микулич, синдром на Sjögren, климактеричен синдром и др.

Допълнителни слъзни жлезиВолфринг и Краузе са в конюнктивата: първият, номер 3, в горния ръб на горния хрущял и един в долния ръб на долния хрущял, последният в областта на сводовете (15-40 в горния и 6 -8 в долния). Тяхната инервация е подобна на тази на главната слъзна жлеза.

Сега е известно, че основната слъзна жлеза осигурява само рефлексно сълзене, което възниква в отговор на механични или други свойства на дразнене на горните рефлексогенни зони.

По-специално, такова сълзене се развива, когато чуждо тяло навлезе в клепачите, с развитието на така наречения "роговичен" синдром и други подобни състояния. Това се случва и при вдишване на изпарения от дразнещи химикали (например амоняк, сълзотворен газ и др.) през носа.

Рефлексното сълзене също се стимулира от емоции, като понякога достига 30 ml в минута в такива случаи.

В същото време слъзната течност, която постоянно овлажнява очната ябълка при нормални условия, се образува поради така нареченото основно производство на сълзи. Последното се извършва изключително поради активното функциониране на допълнителните слъзни жлези на Krause и Wolfring и е 0,6-1,4 μl / min (до 2 ml на ден), като постепенно намалява с възрастта.

Слъзните жлези (главно спомагателни), заедно със сълзата, отделят и муцини, чието производство понякога достига 50% от общото му количество.

Други също толкова важни жлези, участващи в образуването на слъзната течност, са бокаловидните клетки на конюнктивата на Бехер... Те отделят муцини, които играят важна роля в поддържането на стабилността на предроговичния слъзен филм.

Диаграма на разпределението на клетките на Бехер (обозначени с малки точки) и допълнителни слъзни жлези на Краузе (черни кръгове) в конюнктивата на очната ябълка, клепачите и преходните гънки на дясното око (според Lemp M.A., 1992, с промени). 1- интер-маргинално пространство на горния клепач с отвори на отделителните канали на мейбомиевите жлези; 2- горният ръб на хрущяла на горния клепач; 3- горен слъзен отвор; 4- слъзно месо.

От горната фигура се вижда, че клетките на Бехер достигат най-висока плътност в слъзния ход. Следователно, след неговото изрязване (с развитието на, например, неоплазма или по други причини), муциновият слой на предроговичния слъзен филм естествено страда. Това обстоятелство може да е причина за развитието на синдрома на сухото око при оперираните пациенти.

Освен бокаловидните клетки, т.нар криптите на Хенлеразположен в тарзалната конюнктива в проекцията на дисталния ръб на хрущяла, както и Манцови жлезиразположени в дебелината на лимбалната конюнктива.

Мейбомиевите жлези са от най-голямо значение за отделянето на липиди, които изграждат слъзната течност. Разположени са в дебелината на хрущяла на клепачите (около 25 в горните и 20 в долните). Тяхната липидна секреция смазва интер-маргиналното пространство на клепачите, предпазвайки епитела от мацерация, а също така предотвратява търкалянето на сълзите през ръба на долния клепач и предотвратява активното изпаряване на предроговичния слъзен филм.

Заедно с мейбомиевите жлези, липидният секрет се отделя и от мастните Zeiss жлези(отворени в космените фоликули на миглите) и променена пот моле жлези(разположен на свободния край на века). По този начин тайната на всички изброени по-горе жлези, както и трансудатът от кръвна плазма, който прониква в конюнктивалната кухина през стената на капилярите, представлява течността, съдържаща се в конюнктивалната кухина.

Този "сглобяем" състав от влага трябва да се счита не за сълза в пълния смисъл на думата, а за слъзна течност.

Функции на слъзната течност

Биохимичната структура на слъзната течност е доста сложна.

Състои се от вещества с различен произход, като имуноглобулини (A, G, M, E), фракции на комплемента, лизозим, лактоферин, трансферин (всички принадлежат към защитните фактори на сълзите), адреналин и ацетилхолин (медиатори на вегетативната нервна система ), представители на различни ензимни групи, някои компоненти на системата за хемостаза, както и редица продукти от метаболизма на въглехидратите, протеините, мазнините и минералната тъкан. Понастоящем вече са известни основните начини за тяхното проникване в слъзната течност.

Конюнктивалната кухина на възрастен, здрав човек съдържа 6-7 μl слъзна течност.

Когато клепачите са затворени, той напълно запълва капилярната празнина между стените на конюнктивалната торбичка, а при отваряне се разпределя под формата на тънък предроговичен слъзен филм по протежение на предния сегмент на очната ябълка.

Предкорнеалната част на слъзния филм в съседните ръбове на клепачите образува слъзни менискуси (горен и долен) с общ обем до 5,0 μL.

Вече е известно, че дебелината на слъзния филм варира в зависимост от ширината на палпебралната фисура от 6 до 12 микрона и е средно 10 микрона. Структурно той е хетерогенен и включва три слоя: муцин (покрива епитела на роговицата и конюнктивата), воден и липиден. Всеки от тях има свои собствени морфологични и функционални характеристики.

Основните физиологични функции на прекорнеалната слъзна частфилми

Слоевете на съвместното предприятие	Видове функции и механизми за тяхното изпълнение
Защитен
липид	Предотвратява (поради хидрофобност) проникването на аерозоли в епитела на роговицата, вкл. патогени на аерозолни инфекции; изолира епитела на роговицата и конюнктивата
Водниста	Механично отстранява (отмива) чужди тела от повърхността на епитела на роговицата. Има антибактериално и антивирусно действие поради собствените си фактори на неспецифична резистентност и имунологична толерантност. Възстановява pH на слъзната течност поради съдържащите се буферни системи при слаби киселини и/или основи навлизат в конюнктивалната кухина
Метаболитни
Водниста	Той транспортира кислород, хранителни вещества и в същото време премахва шлаковите метаболити, мъртвите епителни клетки и др.
Муцинозна	Осигурява доставката на хранителни вещества от водния слой на съвместното предприятие до епитела на роговицата, както и отстраняването на метаболитите на шлаката
Рефракционна
липид	Изглажда външната повърхност на съвместното предприятие
Водниста	Формира основата (95%) на естествена "контактна леща" под формата на предкорнеален слъзен филм
Муцинозна	Изглажда неравностите (микрогънки и микровили) на външната мембрана на епитела на роговицата Запазва SP върху повърхностната мембрана на роговичния и конюнктивалния епител

Механизмът на обновяване на слъзния филм е свързан с периодично нарушаване на неговата стабилност, излагане на епителната му мембрана и стимулиране на мигащите движения на клепачите.

Краищата на клепачите, плъзгащи се по предната повърхност на роговицата, като почистващ препарат за стъкло, „изглаждат“ слъзния филм и преместват всички обелени клетки и други включвания в долния слъзен менискус. В този случай целостта на слъзния филм се възстановява.

Поради факта, че при мигане външните ръбове на клепачите първо се докосват и само вътрешните траят, сълзата се измества от тях към слъзното езеро.

При мигащите движения на клепачите се активира вече споменатата "помпеща" функция на слъзните каналчета, която извежда слъзната течност от конюнктивалната кухина в слъзния сак.

Установено е, че за един цикъл на мигане изтича средно от 1 до 2 μl слъзна течност и около 30 μl в минута.

През деня производството му се извършва непрекъснато и се дължи главно на гореспоменатите допълнителни слъзни жлези. Благодарение на това в конюнктивалната кухина се поддържа правилният обем течност, което осигурява нормалната стабилност на предкорнеалния слъзен филм.

Периодичните разкъсвания образуват ненамокрени петна, където се откриват дълбоки хидрофилни слоеве, които веднага се запълват с воден слой от разкъсващ се сълзотворен филм. Наблюдавани са прекъсвания на същите места.

Появата на разкъсвания на предкорнеалния слъзен филм, оцветен с 0,2% разтвор на флуоресцеин натрий. 1 - все още стабилна част от слъзния филм, 2 - образувани сълзи

Системата за лакримация също служи като важна връзка в нормалното функциониране на слъзния филм. Слъзният канал се състои от слъзните каналчета, слъзния сак и назолакрималния канал.

Всеки слъзен отвор на върха на слъзните папили има среден диаметър 0,35 mm и неговият лумен варира в зависимост от позицията на клепачите. Обикновено те имат закръглена форма и луменът им е отворен към слъзното езеро. Деформацията им води до нарушен отток, което може да бъде благоприятен фактор при пациенти с ДЕС.

Стените на слъзните каналчета са покрити със стратифициран плосък епител, под който има слой от еластични мускулни влакна. Поради тази структура, когато клепачите са затворени и палпебралната част на кръговия мускул на окото се свива, луменът им се сплесква и сълзата се придвижва към слъзния сак. Напротив, когато палпебралната фисура се отвори, тубулите отново придобиват кръгло напречно сечение, възстановяват капацитета си и слъзната течност от слъзното езеро се „абсорбира“ в лумена им. Това се улеснява и от отрицателното капилярно налягане, което възниква в лумена на тубула.

Анатомичните особености на слъзните тубули са особено важни за имплантирането на обтуратори на слъзния отвор.

Тапи - обтуратори на слъзните отвори с различни размери

Нарушенията на механизма на функциониране на предкорнеалния слъзен филм са много разнообразни и могат да бъдат свързани с всяка от съставните му връзки: самото производство на сълзи, разпределението на течността върху повърхността на очната ябълка, структурата на всеки слой, скоростта на изпарението, интензивността на процесите на отцепване на умиращите клетки на епитела на роговицата и дори изтичането на сълзи от конюнктивалната кухина.

Последица от един от тези процеси или техните комбинации е ускореното образуване на участъци от роговицата, непокрити със слъзен филм.

Ако тази ситуация продължи достатъчно дълго и освен това по някаква причина се влоши, тогава се създават условия за развитие на редица патологични промени, характерни за синдрома на сухото око. Последното, както показва клиничният опит, може да се определи като комплекс от признаци на изразена или латентна роговична или роговично-конюнктивална ксероза, патогенетично причинена от продължително нарушение на стабилността на предкорнеалния слъзен филм.

Клинична класификация на синдрома на сухото око (Somov E.E., Brzhesky V.V., 1998 - 2002)

Ограничителни знаци
По патогенеза	По етиология	По клинична форма	По тежест
Причинява се от намаляване на стабилността на предкорнеалния слъзен филм поради три основни причини: намаляване на обема на основното слъзно производство, дестабилизиране на слъзния филм поради влиянието на екзогенни фактори, които го увреждат и/ или активно изпаряване, комбинираният ефект на горните фактори	Синдромно Симптоматично Съпътстващо: някои видове очна патология или операции на органа на зрението, хормонални нарушения от определен характер, редица соматични заболявания, локален и ентерален прием на определени лекарства, изразена А-авитаминоза	Повтаряща се микроерозия на роговицата и конюнктивата на очната ябълка Повтаряща се макроерозия на роговицата и конюнктивата на очната ябълка „Сух” кератоконюнктивит „Фламентозен” кератит	Лека (с микро признаци на ксероза на фона на рефлекторна хиперлакримия и намаляване на времето на разкъсване на предкорнеалния слъзен филм до 8 s) Умерена (с микро признаци на ксероза, но вече на фона на умерено намаление на производството на сълзи и стабилността на прекорнеалния слъзен филм) Тежко и особено тежко (с макро-признаци на ксероза на фона, изразено или критично намаляване на производството на сълзи и стабилност на предроговичния слъзен филм)

Фигурата представя графично етиологичния спектър на DES (по отношение на честотата на поява).

Етиологична структура на DES при пациенти под 40 (а) и по-възрастни (б).

1 - синдром на "монитор" на очите; 2 - нарушение на епителната мембрана на роговицата след кератит, механична травма (включително операция) или поради дистрофия на роговицата; 3 - транзистор SSG, причинен от носене на меки контактни лещи; 4 - болест на изгаряне на очите; 5 - очен "офис" синдром; 6 - лагофталм с различна етиология; 7 - хроничен мейбомиев блефарит; 8 - автоимунна и тиреотоксична офталмопатия; 9 - транзистор SSG, причинен от инсталации на β-блокери; 10 - синдром на Sjögren; 11 - Синдром на Стивънс-Джонсън; 12 - дисфункция на жлезите на Бехер с климактеричен генезис; 13 - конюнктивален пемфигус; 14 - DES, причинен от продължителни кортикостероидни инжекции.

Графиките показват, че при хора под 40 години основната причина за развитието на въпросното заболяване са преходни нарушения в стабилността на слъзния филм. Сред тях от особена важност са споменатите вече синдроми „офис око“ и „очен монитор“, лазерна рефрактивна хирургия.

При хора над 40 години, дисфункция на жлезите на Бехер с менопаузален генезис, нарушения след наранявания и операции и все едно мониторен синдром.

Ако си представите колко много граждани на средна възраст работят усилено в офиси и офиси, тогава става ясно, че те се обръщат в голям брой към офталмолози и оптометристи.

Чести признаци на DES

Лека роговично-конюнктивална ксероза

Микроскопските признаци на заболяването на фона на компенсаторно повишено производство на сълзи могат да причинят погрешна диагноза.

По правило в разглежданите случаи пациентите се оплакват главно от сълзене, което се засилва значително при излагане на окото на неблагоприятни фактори на околната среда. Те също така често имат увеличение, което не е характерно за DES, а не намаляване на височината на долния и горния слъзни менискуси, а понякога - изразено сълзене.

Друга специфична, но доста рядка при лека ксероза микро характеристика на DES е характерното изпускане от конюнктивалната кухина. При тоалет на клепачите, поради високия си вискозитет, той се разтяга под формата на тънки лигавични нишки, които се понасят болезнено от пациентите.

Между другото, наличието на такъв секрет показва, че конюнктивалните бокаловидни клетки на Бехер все още запазват своята функция.

В допълнение към разглежданите специфични микроскопични характеристики, при пациенти с лека роговично-конюнктивална ксероза се отбелязват и нейните косвени симптоми. Въпреки факта, че се срещат и при редица други очни заболявания, те все още трябва да се вземат предвид и да се разглеждат като подозрение за развитие на DES. В същото време наличието дори на един от тези симптоми, които не могат да бъдат обяснени с други локални причини, вече изисква целенасочено изследване.

Основен дял все още са субективните симптоми на заболяването. От тях симптомът на лоша поносимост на вятъра, кондициониран въздух (особено при използване на нагреватели с вентилатор), дим и смог е най-близо до специфичните микропризнаци на роговично-конюнктивалната ксероза.

Често дори краткотрайният престой на човек в „опушена“ стая води до бързо развитие на зрителен дискомфорт в него, който може да продължи няколко часа дори след смяна на обстановката.

По-малко типични са оплакванията на пациенти с такава патология на влошаване на зрителната активност вечер и колебания в зрителната острота, които освен това почти винаги са свързани с обостряне на други клинични прояви на DES.

Към горните косвени признаци на DES трябва да се добавят и включванията, диагностицирани при 21,8% от такива пациенти в слъзния филм, които са най-малките бучки слуз, остатъци от отделени епителни нишки, въздушни мехурчета и други микрочастици. Те плуват в дебелината на слъзния филм, слъзния менискус и долния конюнктивален свод, изместват се по роговичния епител при мигащи движения на клепачите. Въпреки това, това замърсяване на слъзния филм не е строго патогномонично за DES, тъй като понякога се наблюдава при здрави хора и при някои пациенти с хроничен конюнктивит и блефароконюнктивит.

Умерена конюнктивална ксероза на роговицата

Клиничното протичане на роговично-конюнктивалната ксероза с умерена тежест се определя като правило от комбинация от същите микро признаци на роговично-конюнктивална ксероза, които са описани по-горе. Въпреки това, честотата на тяхното откриване и степента на тежест значително надвишават тези при лека ксероза.

Освен това при пациентите от разглежданата група обикновено липсва рефлекторно сълзене със съответни оплаквания и обективни симптоми и има доста ясни признаци на дефицит в производството на сълзи.

По-специално, при такива пациенти слъзните менискуси са забележимо намалени или напълно липсват по ръбовете на двата клепача. Мястото на отсъстващия менискус обикновено е заето от подута и тъпа конюнктива, "пълзяща" към свободния ръб на клепача.

Трябва да се отбележи, че 29,5% от пациентите имат оплаквания от усещане за "сухота" в очите. Сред неспецифичните микроскопични признаци на роговично-конюнктивална ксероза с разглежданата тежест, открити при изследване на органа на зрението, отокът на булевардната конюнктива с нейното "пълзене" към свободния ръб на долния клепач и "отпусната" хиперемия заслужава специално внимание. При мигащи движения на клепачите тази част от променената конюнктива често се измества поради сцепление с долния клепач.

Тежка ксероза на конюнктивата на роговицата

Тежката роговично-конюнктивална ксероза се среща най-често в три клинични форми - "филаментозен" кератит, "сух" кератоконюнктивит и повтаряща се микроерозия на роговицата.

Филаментозен кератитхарактеризиращ се с образуването върху роговицата на единични и по-често множествени епителни израстъци под формата на нишки, фиксирани в единия си край към роговичния епител.

Свободният край на такава "нишка" се измества по протежение на роговицата при мигане и дразни окото, което е придружено от умерено изразен роговичен синдром, но като правило без възпалителни промени в конюнктивата.

Понякога мигащите движения на клепачите стават толкова болезнени, че принуждават пациента да отстрани такива "нишки" от окото.

На тяхно място се образуват ерозивни участъци на роговицата, които се епителизират независимо в рамките на 2-3 дни. Естествено, "филаментозният" кератит е придружен от описаните по-горе микропризнаци на роговично-конюнктивална ксероза, които се срещат при такива пациенти в една или друга комбинация.

"Филаментозен" кератит при пациент със синдром на сухото око

"Сух" кератоконюнктивит, наред с признаците на "нишковиден" кератит и микро-признаците на ксероза, се проявява като изразени промени в роговицата и конюнктивата с възпалително-дегенеративен характер.

В този случай има промени в релефа на повърхността на роговицата под формата на епителизирани или неепителиални вдлъбнатини с форма на чинийка, нейните субепителни непрозрачности с различна тежест, епителни "нишки". В някои случаи той също губи блясъка си, става матов и груб.

Зоната на повърхностна перилимбална васкуларизация също често се разширява. Булбарната конюнктива се притъпява, наблюдава се нейната "отпусната" хиперемия и оток по краищата на клепачите. Когато мига, тя се увлича от клепачите, измествайки се по очната ябълка в по-голяма степен, отколкото при здрави хора.

Причината за това явление е "слепването" на булбарната и тарзалната конюнктива, която в една или друга степен е лишена от овлажняващо покритие.

Протичането на заболяването е хронично, с чести екзацербации и ремисии.

Повтаряща се микроерозия на роговицатахарактеризиращ се с периодична поява на повърхностни микродефекти на епитела на роговицата.

Въпреки малката площ обаче, такава ерозия продължава дълго време (до 5 дни или повече), като бавно епителизира. Характеризира се със синдром на "роговицата", последван от продължителен дискомфорт след завършване на ерозионната епителизация. Въпреки това, след 2-3 месеца, а понякога и по-рано, заболяването обикновено се повтаря отново.

Особено тежка ксероза на конюнктивата на роговицата

Особено тежка роговично-конюнктивална ксероза обикновено се развива при пациенти с пълно или частично незатваряне на палпебралната фисура поради лагофталм от различен произход или с изразена липса на витамин А в организма.

Ксеротична плака на Iskersky-Bito върху булбарната конюнктива на пациент с изразена липса на витамин А в организма

Дифузна ксероза на конюнктивата на очната ябълка (от типа "шагрена кожа") при пациент, страдащ от дефицит на витамин А

Чести форми на синдрома на сухото око

Най-изразената "ксеротична" симптоматика се проявява при пациенти с Синдром на Sjögren (Sjögren).

Въпреки факта, че "пикът" на честотата на тази патология пада на 60-годишна възраст, някои случаи са регистрирани при пациенти на възраст 30-40 години.

Конюнктивата и роговицата на пациент със синдром на Sjögner, оцветени в рамките на отворената палпебрална фисура 1% - бенгалско розово

Диагнозата на това сериозно заболяване се поставя от ревматолог, но се основава на съветите на офталмолог (определяне на степента на намаляване на общото производство на сълзи, откриване на симптоми на "сух" кератоконюнктивит) и зъболекар (идентифициране на обективни признаци на синдром на "сухата в устата" - намаляване на секрецията на паротидните слюнчени жлези в комбинация с анормална биопсия води до малки слюнчени жлези).

Задължително е лабораторно потвърждение на диагнозата синдром на Sjögren, включително регистриране на повишаване на титъра на ревматоидния фактор в кръвта.

Според международната класификация (1986) синдромът на Sjögren се разделя на първичен, характеризиращ се с горните критерии, и вторичен. В последния случай признаците на първичния синдром се комбинират с клинично изразени системни заболявания: ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, полимиозит, склеродермия.

В патогенезата на очните прояви на разглежданата патология основна роля играе комбинираното нарушение на производството на сълзи и муцини, което води до увеличаване на летливостта на предкорнеалния слъзен филм и значително отслабване на неговия сила на тази основа.

Сякаш малко по малко възникналият патологичният процес става максимален за 2-3 месеца.

Най-типичната проява на ксероза при такива пациенти е "сух" кератоконюнктивит, по-рядко - "филаментозен" кератит със силен болков синдром и почти пълен "набор" от микропризнаци на роговично-конюнктивална ксероза.

Често поради силна фотофобия и болка такива пациенти са лишени от възможността да извършват каквато и да е визуална работа.

По правило заболяването е слабо по-ниско дори от интензивното лечение и има тенденция към чести обостряния. Компенсацията на синдрома на Sjögren чрез системно приложение на кортикостероидни лекарства значително подобрява състоянието на очите при такива пациенти, въпреки че не във всички случаи може напълно да предотврати рецидивите на заболяването при тях.

SSG с климактеричен генезис (при жените) се развива след 55 години, по-често на фона на патологична менопауза, в периода след менопауза. Той представлява основен дял (до 28,2%) сред всички нозологични форми на ДЕС.

Патогенезата на DES е така нареченият екстрагенитален естрогенен дефицит, който се развива на фона на менопаузата и допринася за намаляване на производството на муцини от клетките на Бехер. В резултат на това се нарушава стабилността на предкорнеалния слъзен филм и се развива клиничната картина на DES.

Заболяването има относително благоприятно клинично протичане и се характеризира с изобилие от слабо изразени субективни микропризнаци на роговично-конюнктивална ксероза на фона на минимални обективни симптоми, включително понякога на фона на хиперлакремия. Тези обстоятелства значително затрудняват диагностицирането на DES при такива пациенти, които се лекуват продължително и неуспешно от „хроничен конюнктивит с неясна етиология”, без да получават подходяща терапия за DES.

По правило заболяването лесно се компенсира чрез инсталиране на препарати за "изкуствена сълза".

От функционалните нарушения заслужава внимание леко намаляване на стабилността на предроговичния слъзен филм (от 21,1 ± 2,0 s до 7,6 ± 0,3 s), докато стойностите на основните компоненти на производството на сълзи остават непроменени.

Те възникват в резултат на излагане на предкорнеалния слъзен филм, както и епитела на роговицата и конюнктивата, на артефакти като климатизирани или нагрявани от топлинни вентилатори, електромагнитно излъчване от работещи екрани на монитори и компютърни системи.

Предотвратяването на развитието на синдрома на сухото око може да бъде използването на очила с лещи за очила за защита на очите от електромагнитно лъчение.

По очевидни причини тези синдроми, чиито клинични прояви често значително намаляват зрителното представяне, се срещат при хора с определени професии (оператори от различни профили).

Патогенезата на тези синдроми се основава на изолирано намаляване на стабилността на предкорнеалния слъзен филм (от 21,1 ± 2,0 s до 4-8 s) на фона на нормалното производство на сълзи.

Клиничната картина на всеки от синдромите се състои от изобилие от субективни симптоми и изключително оскъдни обективни прояви.

По-специално, такива пациенти са загрижени за усещането за „чуждо тяло“ зад клепачите, повтарящ се „дискомфорт в очите“, непоносимост към дим, кондициониран и замърсен въздух, бърза зрителна умора и възникващо желание за „затваряне на очите“. Всички тези симптоми обикновено се засилват към края на работния ден.

Обективните симптоми на синдромите "очен кабинет" и "очен монитор" са изключително оскъдни и не надхвърлят непреките микроскопични признаци на лека (хиперлакримна) роговично-конюнктивална ксероза.

Трябва също да се отбележи, че компенсирането на проявите на това заболяване се постига доста бързо чрез накапване на препарати от "изкуствена сълза".

Една от честите причини за нарушаване на стабилността на слъзния филм, които стават все по-важни през последните години, са кераторефрактивна хирургия(фоторефрактивна кератектомия, лазерна in situ кератомилеза - LASIK, предна радиална кератотомия и др.

При някои от тях увреждащият фактор е механичен (радиална рефрактивна кератотомия), в някои - радиация (фоторефрактивна кератектомия), в други случаи има комбинирано увреждане на роговицата (LASIK, LASIK).

В резултат на въздействието върху роговицата на всички горепосочени негативни фактори, функцията на външната му епителна мембрана се нарушава, което неизбежно води до нарушаване на стабилността на слъзния филм.

По принцип този процес на дестабилизация може да бъде компенсиран чрез рефлекторно увеличаване на производството на муцин и водни слоеве на предкорнеалния слъзен филм. Въпреки това, поради увреждане на краищата на сетивните нервни влакна на роговицата, процесът на аферентация на сълзенето се нарушава, поради което се създават условия за възникване на синдром на сухото око при пациенти.

Според резултатите от наблюдението на пациенти, претърпели различни кераторефрактивни операции, е установено, че при почти 95% от тях през първите 1-2 месеца. след интервенцията се наблюдават клинични и функционални признаци на горния синдром.

Опитът показва, че дори пълната епителизация на роговицата не може да послужи като доказателство за окончателно нормализиране на нарушената функция на прекорнеалния слъзен филм в разглежданите случаи. През следващите 2-4 години, 37% от пациентите след радиална кератотомия и 46% след LASIK поддържат значително намаляване на стабилността на слъзния филм и намаляване на производството на основната сълза.

Друга причина за развитието на симптомите на "сухо око" по същия патогенетичен механизъм е забавеното възстановяване на епителната мембрана на роговицата след прекаран аденовирусен кератоконюнктивит или херпетичен кератит. В тези случаи пациентите се оплакват продължително време от усещане за "чуждо тяло" в окото и бавно възстановяване на зрителните характеристики, особено при работа с монитори на компютърни системи.

Диагностицирането на ДЕС, особено ранното, е свързано с известни трудности и изисква от лекаря да има добри теоретични познания в определена посока и солидно владеене на някои специфични методи на изследване на изследваните пациенти. Тези методи не са особено сложни, което ги прави достъпни за амбулаторни лекари.

Съвременни методи за лечение на пациенти с ДЕС

Терапията на пациенти, които са се консултирали с офталмолог или оптометрист, се усложнява от факта, че лечението на синдрома е свързано преди всичко с терапията на основното заболяване, за което пациентът може дори да не знае.

Ето защо е важно да се обясни необходимостта от цялостен преглед и основно лечение със специалист от съответния профил.

Надзорът на пациенти с DES е почти изцяло възложен на офталмолога.

Създаването на условия за намаляване на изтичането на слъзна течност от окото се извършва изключително в болница чрез хирургични методи.

Терапевтичните мерки, препоръчани за пациентите, също зависят от тежестта на роговично-конюнктивалната ксероза и се състоят от две задължителни части - овлажняване на окото и нормализиране на имунния статус на организма като цяло или на органа на зрението.

Струва си да се спрем по-подробно на лекарствата под общото име "изкуствени сълзи".

Това са водни разтвори на хидрофилни биологично инертни полимери с включване на различни консерванти и неорганични соли.

В течение на много години живот пациентите са принудени да ги погребват до 6 пъти на ден. Продължителните форми все още не са намерили своето разпространение.

Изкуствената сълза образува доста стабилен филм върху повърхността на очната ябълка, включително компонентите на естествената слъзна течност, ако, разбира се, нейното производство все още е запазено. Повишеният му вискозитет също е положителен фактор.

Предпочитание би могло да се даде на естествените полимери - кръвен серум, суха плазма и др., ако не технически трудности, ниска ефективност и висока цена на крайния продукт. Поради това те бяха успешно заменени от изкуствени полимери, сред които метилцелулозата и нейните производни станаха най-важни.

Сред недостатъците може да се отбележи дразнене на увредените тъкани, забавена регенерация на епитела и способност за обтурация на слъзните канали във високи концентрации.

Поливинил алкохолът има значително по-малко странични ефекти. Неговите водни разтвори от 1,4-3,0% разтвори са практически нетоксични и не дразнят тъканите на окото и дори насърчават заздравяването на рани. Един сериозен недостатък на лекарството отрича всичките му предимства. Това е бързо удебеляване с образуване на бучки по миглите.

Като полимерна основа се използват и вещества като полиакрилна киселина, натриев хиалуронат, декстран и много други.

Друг компонент на изкуствените сълзи са консервантите, използвани, когато е строго необходимо за предотвратяване на гъбично и микробно замърсяване. Това са бензалкониев хлорид, хлоробутанол, хлорхексидин и др. Въпросът за тяхната токсичност е особено остър за потребителите на MCL. Лещата, импрегнирана с консерванти, удължава вредното им въздействие върху епитела на роговицата.

Третият основен компонент на сълзите - микроелементи и буферни системи, осигурява постоянна стойност на PH (7,2 - 7,5), електролитен състав и осмоларитет (150 - 300 mOsm / l) в нормални граници.

Всички тези лекарства дават възможност за запълване на липсващия обем течност в конюнктивалната кухина и повишаване на стабилността на слъзния филм. Следователно те могат да се използват за лечение на пациенти с всички патогенетични типове DES.

Наред със задачата за протезиране на нативния слъзен филм, при лечението на роговично-конюнктивална ксероза те използват и стимуланти за производството на сълзии муколитични средства, предназначени да разтварят лигавичните "нишки" и "бучки" с последващо образуване на "мукозен" слъзен филм. Показанията за назначаването им обаче в момента са доста ограничени.

Освен това бромхексинът, който се е доказал като най-полезното муколитично лекарство, има изразени дразнещи свойства. Вярно е, че има и ефект, който стимулира производството на сълзи.

Арсеналът от терапии, широко използвани днес за овлажняване на окото от „допълнителни източници“ за лечение на DES, е доста голям.

Въпреки това, в случай на недостатъчна ефективност, на преден план могат да излязат хирургически методи за лечение на въпросния синдром, базирани също на допълнително овлажняване на окото.

При липса на ефект от лечението се показва обтурация на слъзните канали с полимерни тапи - обтуратори, а ако последното е неефективно и изразено намаляване на производството на сълзи - трансплантация на малки слъзни жлези в конюнктивалната кухина.

През последните години в комплексното лечение на пациенти с ДЕС той придобива все по-голямо значение имунокоригираща терапия, което позволява нормализиране на имунния статус, както на цялото тяло на пациента, така и директно на тъканите на слъзните жлези, роговицата и конюнктивата. Разбира се, това се отразява благоприятно на крайните резултати от терапията.

Имунокоригиращата терапия е най-ефективна, когато изборът на лекарство е фокусиран върху резултатите от ин витро изследване на индивидуалната чувствителност на пациента към него.

Трябва да се отбележи, че при наличие на промени в роговицата, конюнктивата или клепачите от дистрофичен, възпалителен или друг характер, е необходимо едновременно да се извършват съответните симптоматична терапия.

По-специално, в такива случаи, инстилации в конюнктивалната кухина на витаминни и аминокиселинни препарати (тауфон, катахром и др.), Използването на ъгловегел, актовегин и солкосерил гелове, които стимулират регенеративните процеси в роговицата и конюнктивата, както и локалните и системната употреба на антиметаболити са се доказали добре.

При пациенти с хроничен мейбомиев блефарит, придружен от DES поради патология на липидния слой на слъзния филм, следният комплекс от лечебни процедури се е доказал добре. След като обработите свободните ръбове на клепачите със смес от алкохол и етер, масажирайте клепачите, като притискате хрущялите им с конюнктивалните повърхности една към друга по цялата площ. След това свободните ръбове на клепачите отново се третират със смес от алкохол и етер, като се отстранява секретът, изцеден от мейбомиевите жлези. Процедурата завършва със смазване на свободните ръбове на клепачите с антисептичен разтвор.

Едновременно със симптоматичната терапия е препоръчително да се накапват "изкуствени сълзи". Те удължават действието на изброените лекарства и „омекчават“ евентуалното им дразнещо действие.

При лечението на DES, особено неговите синдромни форми, също са от голямо значение подсилващи агенти: препарати от витамини (A, B1, B2, B6, C, E), микроелементи (калций, желязо, магнезий) и др. Така че само на фона на перорално приложение на горните лекарства при соматично здрави доброволци, стабилността от слъзния филм се е удвоил почти.

При предписване и провеждане на лечение на пациент с DES е необходимо едновременно да се идентифицират и, ако е възможно, да се изключат фактори на околната среда, които причиняват (или влошават) ефектите на DES.

Необходимо е пациентите с DES да живеят в помещения, колкото е възможно по-чисти от прах и дим, особено ако патогенезата на тяхното заболяване е свързана с намаляване на производството на сълзи или промяна в pH на сълзата. Това е много неудобно, когато влажността на околната среда падне под 50%, което често се случва през зимните месеци в помещения с централно отопление.

В заключение трябва да се подчертае, че горните методи за лечение на пациенти с DES изискват комплексно приложение в повечето случаи. В този случай, разбира се, трябва да се съсредоточи върху тежестта на клиничния ход на заболяването, както и върху показателите за стабилност на слъзния филм. При липса на положителен ефект от горните мерки и в случаите, когато намаляването на общото производство на сълзи доминира в патогенезата на DES (резултат от теста на Ширмер 2 mm / 5 min или по-малко), трансплантация на малки слюнчени жлези в е показана конюнктивалната кухина на засегнатото око.

Наличието на промени в роговицата, конюнктивата или клепачите от дистрофичен, възпалителен или друг характер изисква едновременно лечение с основна и подходяща симптоматична терапия.

При пациенти със синдромна роговично-конюнктивална ксероза също е препоръчително да се използва имунокоригираща терапия.

Деформация на конюнктивалната кухина и роговично-конюнктивална ксероза при пациент с очен пемфигус

Офталмолозите и отчасти оптометристите контролират проведеното лечение, като се фокусират върху показателите за стабилност на слъзния филм и динамиката на клиничните симптоми на DES.

Честотата на прегледите на пациентите се определя индивидуално, но през първите месеци на терапията те, ако е възможно, трябва да бъдат ежеседмични, а след това, когато симптомите на DES се стабилизират, на тримесечие или дори годишно.

Проблемът за диагностика и лечение на синдрома на сухото око остава един от най-актуалните в съвременната офталмология.

От представените по-горе данни следва, че синдромът на сухото око може да се развие при хора на различна възраст с редица заболявания на очите и цялото тяло.

Диагнозата на тази патология на органа на зрението се основава (като се вземат предвид оплакванията на пациента и неговата анамнеза) на правилния анализ на клиничната картина на развиващото се заболяване. За да се обективира, е необходимо целенасочено търсене на всички известни признаци на ксероза на повърхностните тъкани на окото с поставяне на редица тестове, характеризиращи функционалното състояние на сълза и стабилността на предроговичния слъзен филм.

Лечението на проявите на разглеждания синдром е най-ефективно, когато терапевтичните мерки се провеждат диференцирано, тоест като се вземат предвид тежестта и патогенетичната форма на роговично-конюнктивалната ксероза.

При DES е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на пациента. При липса на адекватно лечение при тежка форма на заболяването е възможно да се развие вторична инфекция и кератит.

Тежкото протичане на DES води до развитие на дистрофии на роговицата и трайно намаляване на зрителната острота поради непрозрачност на роговицата.

По-нататъшният напредък в тази област е свързан с търсенето на нови диагностични инструменти, които позволяват да се оцени стабилността на предроговичния слъзен филм без използване на инвазивни техники, както и с разработването на формулировки за изкуствена сълза, които биха насочени към различни патогенетични видове синдром на сухото око.

Библиография:

1. "Роговица-конюнктивална ксероза (диагностика, клинична картина, лечение)", Санкт Петербург, 2003 г.;
2. "Роговица-конюнктивална ксероза (диагностика, клинична картина, лечение)", Санкт Петербург, 2002 г.;
3. „Рационална фармакотерапия в офталмологията” изд. Е.А. Егорова, Москва, изд. Литера, 2006;
4. "Очни болести", Архангелски VN, изд. Медицина, Москва, 1969;
5. Минаев Ю.Л., „Какво е компютърен визуален синдром и как да се справим с него” статия „Бюлетин по оптометрия” № 6, стр. 36-38, 2008 г.;
6. Мягков А.В., Соголовская Е.Г., "Използването на багрила за диагностика на увреждане на епитела на роговицата и конюнктивата на очите при избора на контактни лещи."

Ксерофталмия или ксероза се нарича изсушаване на лигавицата на окото. Появата на ксерофталмия може да бъде причинена от редица причини.

Обикновено това се дължи на следните причини:

• Продължителни локални увреждащи ефекти.
• Чести заболявания.

Първата група фактори включва цикатрициални промени в конюнктивата, причинени от:

• Трахома, изгаряния, дифтерия, пемфигоид и пр. Те започват под формата на ограничени малки участъци, като постепенно в патологичния процес се включват всички тъкани на конюнктивата и роговицата.
• Ектропион и лагофталм, които причиняват непълно покритие на клепачите на повърхността на очната ябълка.

Патологичните промени по време на развитието на ксерофталмия настъпват главно в епитела, който постепенно започва да наподобява епидермиса на кожата. Отделянето на слуз се спира, появяват се нови слоеве - гранулирани и рогови. Поради тази причина се получава компенсаторно увеличаване на работата на мейбомиевите жлези и следователно сухата повърхност на конюнктивата е напълно покрита с мастна секреция и сълзата губи способността си да овлажнява лигавицата чрез намокряне. С развитието на процеса се наблюдава висок растеж на ксерозната пръчка (непатогенна микрофлора на конюнктивалната кухина), въпреки че посоченият сапрофит няма причинно-следствена връзка с това заболяване.

Трябва да се отбележи, че при ксерофталмия няма нарушение в работата на слъзния апарат. Заболяването не възниква дори в резултат на екстирпация (отстраняване) на слъзната жлеза, тъй като конюнктивата може ефективно да се намокри от собствената си тайна. Но когато секреторната функция на самата конюнктива намалее, може да възникне ксерофталмия, включително при нормално или дори високо производство на слъзна течност в очите.

Втората група фактори на ксерофталмия включва дефицит в диетата на мастноразтворим витамин. Патологичният процес, въпреки че има доста лека форма, е придружен от слепота на здрача и обикновено се наблюдава при деца, често при момчета. Конюнктивата с развитието на ксерофталмия губи своята прозрачност, става суха. Малки триъгълни, грапави петна се появяват по повърхността на лигавицата, както от външната, така и от вътрешната страна на роговицата. Петната са покрити с пенест секрет, който не се отмива със сълза (т.нар. петна Искерски-Бито). Тези петна се образуват поради излишната секреторна течност на мейбомиевите жлези, която при мигане се разбива в пяна и след това се смесва с изпуснатия епител на роговицата и се утаява върху променените участъци на сухата, груба конюнктива. Подобни промени при децата са характерни за летните месеци и не са непременно свързани с неправилно хранене. Подобни леки форми на ксерофталмия, придружени от нощна слепота, също често се откриват при деца с умствена изостаналост и често се комбинират с кератомалация или некроза на роговицата.

Свързвайки се с Московската очна клиника, всеки пациент може да бъде сигурен, че едни от най-добрите руски специалисти ще отговарят за резултатите от лечението. Високата репутация на клиниката и хилядите благодарни пациенти със сигурност ще добавят увереност в правилния избор. Най-модерното оборудване за диагностика и лечение на очни заболявания и индивидуалният подход към проблемите на всеки пациент са гаранция за високи резултати от лечението в Московската очна клиника. Ние извършваме диагностика и лечение на деца над 4 години и възрастни.

Ксерозата (ксерофталмия) е изсушаване на лигавицата на окото, което може да бъде причинено от две причини:

1. в резултат на локално продължително увреждане на окото;
2. често срещани заболявания.

Първата група причинители са цикатрициалните промени в конюнктивата, причинени от:

1. трахома, изгаряния, пемфигоид, дифтерия и др., като се започне от малки ограничени площи, с постепенно включване в патологичния процес на цялата конюнктива и роговицата;
2. ектропион и лагофталм, причиняващи недостатъчно покритие на клепачите на очната ябълка.

С развитието на заболяването се появяват промени главно в епитела, който става подобен на епидермиса на кожата. Образуват се гранулацията и роговия слой, спира отделянето на слуз. В резултат на това се получава компенсаторно повишаване на активността в мейбомиевите жлези, поради което сухата повърхност на конюнктивата е покрита с мастната им секреция, но в резултат на това сълзата губи способността си да овлажнява лигавицата. В същото време има прекомерен растеж на ксерозната пръчка (непатогенен микроорганизъм на конюнктивалната кухина), но този сапрофит няма причинно-следствена връзка с това заболяване.

Трябва да се отбележи, че при ксероза няма дисфункция на слъзния апарат. Ксерозата не се появява дори когато слъзната жлеза е екстирпирана, тъй като конюнктивата може ефективно да се намокри от собствения си секрет. От друга страна, ако секреторната активност на самата конюнктива намалее, тогава може да се появи ксероза дори при нормална или повишена секреция на слъзната течност.

Втората група причинители на ксерозата е дефицитът на мастноразтворим витамин в храната. В този случай заболяването протича леко, наблюдава се предимно при деца, особено при момчета, и е придружено от нощна слепота. В този случай конюнктивата става по-малко прозрачна, суха; върху лигавицата от външната и вътрешната страна на роговицата се появяват малки, триъгълни бели, грапави петна, покрити с пенест секрет и ненамокрени от сълза (петна Искерски-Бито). Пенестите петна се причиняват от излишък на секрет на мейбомиевите жлези, който с мигащите движения на клепачите се разбива в пяна и, смесвайки се с изпуснатия епител на роговицата, се утаява върху засегнатите области на сухата, груба конюнктива . Тези промени обикновено се наблюдават през летните месеци и при децата не са непременно свързани с лошо хранене. Подобни леки форми на заболяването, съчетани с нощна слепота, се наблюдават и при деца с умствена изостаналост и могат да бъдат придружени от кератомалация и некроза на роговицата.

Проблемът, който ще бъде обсъден, сега е много актуален за практикуващите лекари. Разпространението на синдрома на сухото око (DES) в различни страни по света варира от 3 до 90% (Таблица 1).

Разбира се, има значение кой от диагностичните критерии за DES, използвани от авторите на изследванията, но въпреки това, роговично-конюнктивалната ксероза днес се среща при 16-17% от населението над 40 години.

Лезиите на роговицата от ксеротичен характер включват следното:

Повтаряща се ерозия на роговицата;

Филаментозен кератит;

Розацея - кератит;

Невропаралитичен кератит;

Очен цикатрициален пемфигоид;

Кератомалация;

Ксеротична язва на роговицата.

Разбира се, в патогенезата на всяко от горните заболявания доминират неговите отделни механизми, но всички тези нозологични форми са обединени от първична или вторична ксероза на епитела на очната повърхност.

Ще се спрем по-подробно на основните от изброените нозологични форми.

Повтарящата се ерозия на роговицата е повтарящ се микродефект на роговичния епител, свързан с локална патология на епителния гликокаликс.

На фиг. 1 показва структурата на предроговичния слъзен филм.

Повредените епителни клетки на роговицата (без микровили и гликокаликс) изглеждат като сухи петна, когато роговицата е оцветена.

Задействащ фактор за развитието на рецидивираща ерозия на роговицата е нейната микротравма с увреждане на роговичния епител и последваща патология на епителния гликокаликс върху възстановената част от роговичната епителна мембрана (фиг. 2). Освен това, след няколко седмици или месеци, когато е изложен на провокиращи фактори на DES, насън задното ребро на свободния ръб на горния клепач се слепва с участък от епитела на роговицата, лишен от гликокаликс. В този случай пациентът, отваряйки очите си сутрин, неволно "откъсва" епителните клетки на роговицата, прилепнали към ръба на клепача, които се фиксират и отвеждат от повдигнатия клепач. По този начин възниква рецидив на ерозия на роговицата.

Анализирахме 25 случая на повтаряща се ерозия на роговицата с травматичен произход, от които:

12 (48%) - нараняване на клони на дърво, честота на рецидиви 3,2 ± 0,3;

7 (28%) - нараняване на ноктите, честота на рецидиви 5,1 ± 0,8;

4 (16%) - травма на ноктите на котка, куче, честота на рецидиви 3,9 ± 0,5;

2 (8%) - контакт с корозивни течности в окото, честота на рецидив 2.1.

Тези пациенти бяха прегледани от нас по време на периодичния период на ерозия на роговицата, когато роговицата на болното око беше епителизирана. Честотата на оплакванията и обективните признаци на ксероза, характерни за DES при тези пациенти, е представена в табл. 2-3.

Тежестта на развиващия се DES първоначално зависи от това, което е причинило нараняването на окото, т.е. увреждане на епитела, което води до развитие на ерозия на роговицата. По-специално, увреждането на роговицата с нокът на животно (75%) и човешки нокът (57%) може да доведе до умерена ксероза.

Друго заболяване на роговицата с ксеротичен произход е филаментозният кератит - възпалително и пролиферативно заболяване на роговичния епител, характеризиращо се с прекомерната му пролиферация под формата на епителни "нишки". Това е тежка форма на DES.

Епителните нишки винаги са ориентирани по протежение на мигащите движения, тоест във вертикална посока. Често филаментозният кератит възниква на фона на липсата на изразени възпалителни промени в очната ябълка. (фиг. 3).

Ако филаментозният кератит се комбинира с признаци на конюнктивална ксероза, тогава в този случай се говори за „сух” кератоконюнктивит (фиг. 4).

Невропаралитичният кератит е хронично възпалително-дегенеративно заболяване на роговицата и конюнктивата поради нарушение на тяхната инервация (V клон на тригеминалния нерв). Това заболяване има поетапно развитие:

1-ви етап - намаляване на производството на сълзи;

2-ри етап - нарушаване на стабилността на слъзния филм;

3-ти етап - вторична патология на епитела на очната повърхност поради невротрофични нарушения и ксеротични промени.

Доста илюстративен пример за клиничното протичане на невропаралитичния кератит е показан на фиг. 5.

Роговицата на фона на невропаралитичен кератит често се язви, до развитието на дълбоки стромални язви, които изискват допълнителни хирургични интервенции.

Следващата нозологична форма, свързана с DES, е очен цикатрициален пемфигоид - локално увреждане на кожата на клепачите, конюнктивата и роговицата, характеризиращо се с торпиден и интензивен възпалителен процес с изход в белези. В редица класификационни конструкции разглежданата патология се обозначава като "белезен" конюнктивит (фиг. 6).

В представените случаи патологичният процес завършва само с частична загуба на сводовете на конюнктивата. На фиг. 7 е изобразен пациент, в двете очи на който се образува шип, който вече не подлежи на кератопластика.

Има литературни данни, които показват предполагаемо успешна трансплантация на роговица, извършена след трансплантация на стволови клетки в такива очи, но, за съжаление, в нашата практика не се наложи да видим добър резултат от кератопластика в подобни случаи.

Освен това трябваше да срещнем „тактически неуспехи“, когато опит за трансплантация на донорна роговица на пациент с DES на фона на очен белег на пемфигоид доведе не само до мътна присаждане на присадката, но и до неговото лизиране, което изисква спешно хирургични процедури, насочени към „спасяване” на окото.със заплаха от разхерметизиране.

Розацея – кератит – възпалителен процес в роговицата на фона на акне розацея и дисфункция на мейбомиевите жлези (фиг. 8).

Много е важно тези пациенти винаги да имат дисфункция на мейбомиевите жлези поради факта, че мейбомиевите жлези и мастните жлези на кожата са свързани по природа и често участват в един-единствен патологичен процес, при който всички тези жлези страдат при същото време. Розацея - кератитът не винаги е безобидна ситуация.

На фиг. 9 показва пациент, чийто розацея-кератит е усложнен от двустранна перфорация на роговицата.

Кератомалацията, дължаща се на дефицит на витамин А, е следствие от ксеротичните промени в роговицата, които възникват поради нарушение на нейното овлажняване поради дефицит на муцинов компонент на слъзния филм. Обикновено витамин А насърчава диференциацията на бокаловидните епителни клетки на конюнктивата, които отделят муцини. При техния дефицит повърхността на очната ябълка става хидрофобна и не задържа нито слъзен филм, нито изкуствена сълза, нито друга течност.

Могат да се разграничат следните етапи в развитието на ксероза поради дефицит на витамин А.

Ксерозата на конюнктивата преминава в паренхимна ксероза, роговицата се разязвява. В резултат на това това води до кератомалация, в "спокойното" око се развива ендофталмит. По правило тази верига не е типична за нашите пациенти. Това са Югоизточна Азия, някои части на Африка, недохранени деца. Те често не доживяват до ендофталмит и перфорация на очната ябълка. Те умират от системни усложнения, свързани с дефицит в организма на витамин А. 10, 11 са представени случаи на конюнктивална ксероза поради дефицит на витамин А.

На фиг. 10 плаката на Iskersky-Bitot се вижда върху конюнктивата на пациент с дефицит на витамин А. 11 показва модифицирана "шагренова" конюнктива, напълно ненамокрена с вода. Ако в такова око се пусне изкуствена сълза, тя веднага ще бъде на бузата, без да се задържа в конюнктивалната кухина. Това е особеност на конюнктивата, която е лишена от муциново покритие.

Кератомалацията се развива не само сред жителите на социално слаби райони на планетата: тази патология засяга децата и възрастните пациенти у нас. Наблюдавахме деца с патология, свързана с дефицит на витамин А, например дете, което имаше алергична непоносимост към храни, съдържащи витамин А. Педиатрите се опитаха да прилагат витамин А системно дори на фона на системно приложение на преднизон, но не получиха в резултат детето беше много слабо, често боледуваше. Резултатът е прогресираща язва на роговицата.

Възможно е да се стабилизира локалният патологичен процес само с препарати от витамин А, инжектирани в конюнктивалната кухина.

Следващият вид ксеротична патология на роговицата са дисметаболитните язви на роговицата. Много от изброените нозологични форми могат да бъдат усложнени от язва на роговицата. Освен това до такъв изход може да доведе т. нар. кератит, дължащ се на лагофталм, и то не при запазване на феномена Бел, а когато окото не може да се издигне нагоре, когато пациентът се опитва да затвори очи, т.е. в случай на нарушение на инервацията на окуломоторните мускули, движенията нагоре не са осъществими. Именно при такива пациенти лагофталмът се характеризира с най-тежко протичане и често се усложнява от язва на роговицата и перфорация на очната ябълка.

Клинично дисметаболичните язви на роговицата се характеризират с торпиден ход, дори при използването на изкуствени сълзи. Въпреки системното накапване на лекарства за "изкуствена сълза", употребата на метаболитни лекарства, запушването на слъзния канал, те продължават да прогресират. Характерна особеност на дълбоките язви на роговицата е лошата поносимост на очните гелове и относително нереактивното протичане.

На фиг. 12 показва най-типичния пример за язва в оптичната зона на роговицата на напълно "спокойно" око.

Според С.Г. Журова, основните етиологични фактори на язви на роговицата поради DES (n = 69) са:

1) заболявания на съединителната тъкан (колагенози) - 80,8%;

2) синдром на Sjögren (първичен) - 46,2%;

3) Синдром на Sjögren (вторичен) - 30,8%:

Ревматоиден артрит - 23,1%;

Системен лупус еритематозус - 7,7%;

4) заболявания на хематопоетичната и ретикулоендотелната система - 19,2%.

На фиг. 13 показва пациент с язва на роговицата с вторичен синдром на Sjögren, усложнен от перфорация на роговицата.

Лечението на пациенти със заболявания на роговицата с ксеротична етиология е спешен проблем. Той предоставя следните опции:

Накапване на препарати за "изкуствена сълза";

Запушване на слъзния канал;

Стимулиране на производството на сълзи;

Трансплантация на слюнчените жлези в конюнктивалната кухина.

Основната от изброените области на лечение на пациенти от този профил беше назначаването на лекарства "изкуствена сълза".

Разбира се, в арсенала на всеки лекар има своя собствена схема за използване на такива лекарства.

Може да бъде едно лекарство, което лекарят предпочита и предписва за всеки пациент, може да има няколко, в зависимост от варианта на клиничното протичане на DES. След това лекарят предписва лекарство от втора линия, трета и т.н.

Нека се спрем по-подробно на препаратите на "изкуствена сълза". Това са различни гелови препарати, многобройни препарати с нисък вискозитет, всеки от които има своя собствена "ниша" за използване.

По-долу са само някои от тях:

Vidisik (Bausch + Lomb)

Офтагел (Сантен)

Systain Ultra, Systain Ultra монодози (Alcon)

Systain баланс, Systain гел (Alcon)

Vismed гел (TRB Chemedica)

Оксиален (Bausch + Lomb)

Оптив (Алерган)

катионорм (Сантен)

Visin "Pure Tear" (Jonson & Jonson)

Blink Intensive, Contact (Abbott)

Хилабак (Теа)

Vismed, Vismed Multi, Vismed Light (TRB Chemedica)

Естествена сълза (Alcon)

Слезин (Ромфарм)

Офтолик (Сентис)

Хило-Комод, Хилосар-Комод (Ursapharm)

Lacrisifi (Sifi; Zambon)

Хипромелоза-P (Unimed Pharma)

Изкуствена сълза (FIRN M, Русия)

Defislez (Синтез, Русия)

Как да изберем конкретно лекарство за конкретен пациент от голям списък?

Зависи от патогенетичния тип DES, от тежестта на ксерозата на епитела на очната повърхност, от промените в очната повърхност, съпътстващи ксерозата, от индивидуалната поносимост на лекарството.

На първо място, изборът на лекарството трябва да се фокусира върху особеностите на патологията на предроговичния слъзен филм.

Препаратите "изкуствена сълза" за протезиране на муциновото покритие на очната повърхност са разделени на три вида: препарати на базата на естествени мукополизахариди (Oksial, Vizin "Chistaya Lleza", Khilabak, Vismed gel, Hilo-Komod, Hilosar-Komod, Blink) , препарати на базата на карбоксиметил целулоза или цеталкониев хлорид (Optiv, Cationorm) и гел препарати (Vidisik, Oftagel, Sistane Ultra, Vismed gel).

За заместване на водния слой на слъзния филм се предписват препарати с нисък вискозитет: Oksial (Bausch + Lomb), Vizin "Pure tear" (Jonson & Jonson), Cationorm (Santen), Optiv (Allergan), Khilabak (Thea) Oftolik ( Sentiss), Hilo - Скрин, Hilozar - Скрин (Ursapharm), Natural Tear (Alcon), Slezin (Rompharm Comp), Изкуствена сълза (FIRN M, Русия), Gipromeloza-P (Unimed Pharma), Defislez (Synthesis, Русия ), Vismed Light (TRB Chemedica).

За протезиране на липидния слой в нашите аптеки има два препарата, съдържащи липиди: Systain balance (Alcon) и Cationorm (Santen).

Друг фактор, който определя избора на лекарството "изкуствена сълза" от доста голям списък от тях, е тежестта на клиничното протичане на DES.

Таблица 4 са показани препарати на "изкуствени сълзи", предпочитани от пациенти с различни форми на клиничното протичане на ДЕС.

От таблицата се вижда, че пациентите с лека форма на ДЕС по-често предпочитат препарати с нисък вискозитет, при умерено тежки – гелови препарати, а при особено тежка форма – нисковискозни препарати без консерванти. По-специално, при тежки DES, придружени от ксеротични промени в роговицата, които бяха обсъдени по-рано, основната терапия е с очни гелове: Vidisik (Bausch + Lomb), Oftagel (Santen), Systain Ultra (Alcon), Lakropos (Ursapharm) . Те се допълват с инстилации на препарати с нисък вискозитет: Oksial (Bausch + Lomb), Cationorm (Santen), Vizin "Pure tear" (Jonson & Jonson), Optiv (Allergan), Khilabak (Thea), Hilo-Komod (Ursapharm) .

Важен елемент от лечението на пациенти с DES е противовъзпалителната терапия. Освен това използването на дексаметазон при пациенти с дефекти в епитела и още повече в стромата на роговицата е непрактично и опасно. В такива случаи лекарството Restasis циклоспорин А е ефективно - 0,05%).

Лечението на дегенеративни промени в епитела на очната повърхност, придружаващи "сухо око", включва използването на следните лекарства:

1. Протектори и стимулатори на регенерацията на епитела на очната повърхност:

Корнерегел;

Препарати с витамин А;

Препарати на епидермален растежен фактор.

2. Метаболитни лекарства:

Визомитин.

Сред тях най-широко използваното лекарство беше "Korneregel". Активното вещество на това лекарство - декспантенол - преминава в тялото в пантотенова киселина (витамин В5), която е компонент на коензим А, има редица положителни свойства, участва във въглехидратния и мастния метаболизъм, в синтеза на ацетилхолин, кортикостероиди , порфирини, стимулира регенерацията на кожата, лигавиците, ускорява митозата и повишава здравината на колагеновите влакна, има регенериращо, метаболитно противовъзпалително действие (фиг. 14). Ето защо ние предписваме това лекарство на пациенти дори с най-минимални дефекти в епитела на роговицата.

Лечение на пациенти с язва на роговицата от ксеротичен произход

При пациенти с прогресиращо протичане на язви на роговицата, въпреки активното лечение с изкуствени сълзи и обтурация на слъзните канали, трябва да се извърши или конюнктивално пълнене на роговицата, или, ако язвата не е дълбока, амниопластика. Ние (заедно с S.G. Zhurova, I.V. Kalinina и E.L. Efimova) разработихме хирургическа интервенция за трансплантация на конюнктивалното ламбо и тенонната мембрана с нейното зашиване „от ръба до ръба“ към язвата (фиг. 15).

Обтурацията на слъзните отвори е задължителна стъпка при всички хирургични процедури. Индикация - наличие на "роговични" усложнения на DES.

Използваме или FCI силиконови обтуратори, или затваряне на слъзните тубули чрез всеки друг хирургичен метод: конюнктивално ламбо, диатермокоагулация, лигиране на тубулите.

Съществува доста ефективен метод за външна тарзорафия според Fuchs (1905). На фиг. 16 показва, че в резултат на операцията площта на отворената палпебрална фисура намалява, което допринася за облекчаване на симптомите на DES.

И така, успешното лечение на пациенти с патология на роговицата с ксеротичен генезис се основава на интегриран подход, съчетаващ в една или друга комбинация от вливане на лекарства за "изкуствена сълза", обтурация на слъзния канал, противовъзпалителна, имуносупресивна и метаболитна терапия, вкл. лекарства декспантенол, както и усложнения при лечението на ксеротичния процес и съпътстващата патология "сухо око".

Синдромът на сухото око (DES), или ксероза на роговицата и конюнктивата, е сложно заболяване, което е широко разпространено в целия свят и е един от основните проблеми на съвременната офталмологична патология. Според руски изследователи до 12% от офталмологичните пациенти на възраст под 40 години и над 67% от пациентите над 50 години страдат от това заболяване. Самият термин "сухо око" се появи сравнително наскоро в руската литература. Преди това се идентифицира изключително с болестта на Sjögren - тежко системно заболяване, придружено от намаляване или пълно отсъствие на секреция на всички ендокринни жлези, особено на слъзните и слюнчените жлези. Понастоящем понятието "синдром на сухото око" е разширено и се определя като комплекс от признаци на увреждане на епитела на роговицата и конюнктивата поради намаляване на качеството и / или количеството на слъзната течност. Последният образува слъзен филм (SP) на повърхността на окото, който изпълнява редица важни функции, включително трофична, защитна и оптична. По този начин нарушаването на състава или производството на съвместното предприятие може да доведе до доста сериозно увреждане на предния сегмент на окото.

Ксерозата на роговицата и конюнктивата възниква поради редица патологии. Важна роля в този процес играят изразените анатомични нарушения на очната локализация, като непълно затваряне или прекомерно отваряне на палпебралната фисура на базата на цикатрициален или паралитичен лагофталм, ендокринна офталмопатия и буфталм. Роговица-конюнктивална ксероза може да се развие и в резултат на нарушение на трофиката на роговицата или деформация на нейната повърхност, недостатъчност на слъзната жлеза, допълнителни слъзни жлези след страдание от дакриоаденит и възпалителни заболявания на конюнктивата. Също така, нарушение на състава на съвместното предприятие се наблюдава при така наречения климактеричен синдром. Рязко намаляване на производството на сълзи се отбелязва с нарушения на инервацията на слъзната жлеза, като парализа на лицевия нерв, множествена склероза. Хроничният мейбомит, при който съставът на SP е нарушен, също води до развитие на типичен модел на DES. Напоследък особено значение придобиват т. нар. синдроми на очен кабинет и очен мониторинг, които се появяват при хора на различна възраст в резултат на системно излагане на очите им на кондициониран въздух, електромагнитно излъчване от офис оборудване и други подобни източници. Една от честите причини за нарушаване на стабилността на съвместното предприятие, което става все по-важно през последните години, са хирургичните интервенции при рефракционни грешки и катаракта. Отбелязано е, че DES може да бъде причинен от употребата на определени лекарства, като орални контрацептиви, трициклични антидепресанти, антихипертензивни лекарства, кортикостероиди, както и постоянни инстилации на β-блокери, използвани при лечението на глаукома. Според някои доклади развитието на ксероза на роговицата и конюнктивата може да причини приема на цитостатици и лекарства против мигрена.

Типичен един от началните симптоми на синдрома на сухото око е усещането за чуждо тяло в конюнктивалната кухина, което се съчетава със силно сълзене, което впоследствие се заменя с усещане за сухота. Пациентите се оплакват от усещане за парене и парене в окото, особено когато са изложени на вятър, дим, климатизиран въздух и други подобни дразнители при използване на вентилаторни нагреватели. В допълнение към това субективните признаци на заболяването са фотофобия, влошаване на зрителното представяне вечер, колебания в зрителната острота през работния ден. Към горното е необходимо да се добавят патогномонични признаци. По-специално, е характерна негативната реакция на пациентите към вливане в конюнктивалната кухина на дори напълно индиферентни капки, например разтвор на хлорамфеникол 0,25% или разтвор на дексаметазон 0,1%. В такива случаи пациентите изпитват болка, парене или парене в окото.

Най-честият обективен симптом на заболяването е намаляването или пълното отсъствие на слъзните менискуси по краищата на клепачите. Тяхното място обикновено е изпълнено с подута и избледняла конюнктива, "пълзяща" към свободния ръб на клепача. Малко по-рядко при такива пациенти можете да откриете появата на различни "запушващи" включвания в слъзния филм. Обикновено те са представени от най-малките бучки слуз, остатъци от отделени епителни нишки, въздушни мехурчета и други микрочастици. Те плуват в дебелината на слъзния филм, слъзния менискус и долния конюнктивален свод, движат се по роговичния епител и са ясно видими в светлината на процепната лампа. Друг обективен признак на синдрома на сухото око е характерният секрет от конюнктивалната кухина. При обработката на клепачите, поради високия си вискозитет, той се изтегля в тънки лигавични нишки, които причиняват дискомфорт при пациентите. Въз основа на комбинацията от горните признаци е препоръчително да се разграничат три степени на тежест на хода на синдрома на сухото око.

За I, леки, степени се характеризират с:

• субективни признаци - оплаквания от усещане за "пясък в окото", усещане за парене, фотофобия и др., възникващи под влияние на неблагоприятни фактори;
• обективни признаци - повишено производство на сълзи, хиперемия и оток на конюнктивата, наличие на включвания в слъзния филм, поява на конюнктивален секрет под формата на лигавични нишки.

II, средна, степен има:

• субективни признаци - по-голям брой оплаквания и симптоми, които продължават дълго време след прекратяване на неблагоприятните фактори;
• обективни признаци - болезнена реакция на инстилация на индиферентни капки за очи, оток на булбарната конюнктива с пълзянето й към свободния ръб на долния клепач, липса на рефлексно сълзене и поява на признаци на дефицит в производството на сълзи.

III, тежка, степента се отличава със специални форми.

• Филаментозен кератит: множество епителни израстъци под формата на нишки, чиито свободни ръбове, движейки се към роговицата, дразнят окото, което е придружено от роговичен синдром. Конюнктивата е непокътната.
• Сух кератоконюнктивит: признаците на филаментозен кератит се влошават от дегенеративни промени в епитела на конюнктивата и роговицата. Роговицата губи естествения си блясък, блясък и става матова. Може да се открият субепителни непрозрачности. Има също оток и хиперемия на конюнктивата по краищата на клепачите.
• Повтаряща се микроерозия на роговицата: периодична поява на повърхностни микродефекти на епитела на роговицата, които персистират дълго време (до 7 дни). Характерен е изразен роговичен синдром, заболяването се повтаря след 2-3 месеца.

Диагностика на заболяването

Диагностичният процес при пациенти с DES се провежда в традиционна последователност. Първоначалният офталмологичен преглед на пациентите в началния етап включва следните елементи.

• Целенасочен разпит на пациента, включително установяване на анамнезата на заболяването и възможната му връзка с професионалната дейност на субекта.
• Стандартно изследване на органа на зрението, но с "целенасочена" биомикроскопия на роговицата (Nidek, Paradigm), конюнктивата и свободните ръбове на клепачите, включително използването на натриев флуоресцеин 0,1%.

Когато се открият признаци на DES, вече се извършва уточняващ преглед, който включва три етапа.

• Допълнителна "насочена" биомикроскопия (Nidek, Paradigm) на предния сегмент на очната ябълка с помощта на различни жизненоважни багрила.
• Функционално изследване (определяне на стабилността на съвместното предприятие, изследване на общото и основното производство на сълзи).
• Тестване за диагностициране на патологични промени, свързани с DES.

Първичният офталмологичен преглед на пациентите се извършва по общоприети правила. По-голямо внимание трябва да се обърне на оплакванията, които в някои случаи пряко или косвено показват ксеротични промени в тъканите на окото. Необходимо е също така целенасочено събиране на анамнестични данни относно общото състояние, минали заболявания, травми и операции, полученото лечение и професионалната дейност на субекта.

При биомикроскопия на роговицата и конюнктивата трябва да се има предвид, че признаците на DES често са маскирани от симптоми на други очни заболявания, по-специално от дегенеративен или възпалителен характер. За да ги разграничи, S.C.G. Tseng (1994) предлага доста просто правило: ако промените, подозрителни за ксероза, са локализирани в така наречената открита зона на повърхността на очната ябълка, тогава те са свързани с DES; когато областите на патология обхващат и неекспонираната област на роговицата и конюнктивата, тяхната природа по-скоро не е ксеротична.

Виталните багрила, като натриев флуоресцеин 0,1%, бенгалска роза 3% или лисамин зелено 1%, значително увеличават възможностите на биомикроскопията, позволявайки да се получи различна допълнителна информация.

Наличието на първоначални и дори по-очевидни признаци на DES е индикация за определяне на функционални тестове, предназначени да оценят състоянието на производството на сълзи и силата на прекорнеалното съвместно предприятие.

Оценката на пациент със съмнение за DES трябва да започне с оценка на стабилността на SP. Тъй като резултатите от използвания за това тест според Norn (1969) до голяма степен зависят от "инвазивността" на предишни манипулации в конюнктивалната кухина, те трябва да бъдат напълно изключени. В същото време проучванията на LS Bira et al. (2001) установяват, че най-надеждните резултати от оценката на стабилността на SP се получават при използване на микрообеми (6-7 μl) натриев флуоресцеин 0,1%. В същото време тяхното влияние върху стабилността на SP става минимално, за разлика от цяла капка (30-40 μL) диагностикум, използван в метода на Норн.

Следващият етап от функционалното изследване е да се оцени състоянието на общото (основно и рефлекторно) производство на сълзи във всяко око на пациента. Поради факта, че дефицитът на един компонент на слъзната секреция често се компенсира от излишък на друг (като правило дефицитът на основното производство на сълза - рефлексна хиперсекреция), обемът на общото производство на сълза може да не намалее, а понякога дори се увеличава. Поради тези обстоятелства е необходимо да се разграничат дяловете на всеки компонент на слъзната секреция, а не да се завърши изследването, като се ограничаваме само до измерване на общото производство на сълзи, както е обичайно в практиката на повечето лекари. За тези цели първо трябва да се измери количеството на общото, а след това на основното производство на сълза и след това да се изчисли количеството на рефлексната сълза. Трябва да се отбележи, че при пациенти с лека форма на DES, в чиято клинична картина преобладават микроскопични признаци на роговично-конюнктивална ксероза на фона на хиперлакримия, е неподходящо да се провеждат такива изследвания. Общоприетият и широко разпространен сега клиничен тест, характеризиращ състоянието на общото производство на сълзи, е предложен от Schirmer. За да се проучи основното производство на сълзи, трябва да се направи справка с теста според Jones (1966), който е подобен на теста на Schirmer, но включва предварителна инстилационна анестезия.

Важна допълнителна информация за състоянието на производството на сълзи може да бъде получена от изследване на скоростта на отделяне на сълза. Техниката, разработена от V.V.Brzheskiy и съавтори, се основава на определяне на времето за намокряне на парче хидрофилна (поливинилова, памучна и др.) нишка, поставена в единия край зад долния клепач на обекта. Използването на локални анестетици или, обратно, дразнещи вещества ви позволява селективно да оцените скоростта на основно или рефлексно производство на сълзи.

Като цяло арсеналът от диагностични методи, които позволяват да се получи многостранна информация за патогенезата, клиничното протичане и особеностите на функционалните нарушения при пациенти с DES във всеки конкретен случай, е доста голям. Въпреки това, рационалният избор на тези методи, съчетан с правилния анализ на техните резултати, не е осъществим без подходящо оборудване.

Лечение на сухо око

Лечението на пациенти със синдром на сухото око е много трудно и все още далеч от оптималното решение. Тя включва използването както на консервативни, така и на оперативни методи. Най-широко използвани са така наречените препарати от изкуствени сълзи (естествени сълзи, видисик, корнерегел, лакривит, офтагел, солкосерил), които включват хидрофилни полимери като основа. Изкуствената сълза, накапана в конюнктивалната кухина, образува доста стабилен филм върху повърхността на очната ябълка, включително компонентите на сълзата на пациента, ако производството му все още е запазено. В допълнение, повишеният вискозитет на лекарствата предотвратява бързото изтичане на течност от конюнктивалната кухина, което също е благоприятен фактор.

Лекарствата, използвани за инстилация при лечението на DES, трябва да отговарят на следните характеристики:

• физиологичното рН трябва да бъде близко до 7,2-7,4;
• оптимален вискозитет;
• безцветност и прозрачност.

При избора на лекарство човек трябва да се ръководи от първоначалните показатели за стабилността на съвместното предприятие и субективните усещания на пациента по време на пробни четирикратни инстилации на сравняваните лекарства. В бъдеще лекарството (или комбинация от лекарства), което е оптимално за всеки конкретен пациент, се накапва с честота, определена от времето, когато дискомфортът се възобнови зад клепачите. По-подробно схемите за лекарствена терапия са представени в таблицата.

В момента сред лекарствата, одобрени за употреба в Русия, най-ефективни са Oftagel, Natural Tear, Vidisik и Corneregel.

Дълго време се използват изкуствени сълзи. Сред големия брой изкуствени сълзи, регистрирани в Русия, естествените сълзи са най-разпространени и признати. Активното вещество на това лекарство е оригиналният състав - дуасорб, водоразтворима полимерна система, която в комбинация с естествената слъзна течност на окото подобрява състоянието на слъзния филм. Схемата на приложение се избира за всеки отделен случай. Естествените сълзи се заравят от 3 до 8 пъти на ден. Пациентът може да предпочете комбинация от капки за очи, например естествена сълза (2-3 пъти) и всякакъв състав на гел (2 пъти). Страничен ефект на това лекарство е намаляването на качеството и количеството на собствената слъзна течност, но само при продължителна употреба.

Голям интерес сред използваните в момента фармакологични средства представляват препарати, съдържащи карбомер. На вътрешния пазар такова средство е лекарството Oftagel. Този препарат е офталмологичен гел, съдържащ карбомер 974P като основен компонент в количество от 2,5 mg/g. Спомагателни компоненти: бензалкониев хлорид, сорбитол, лизин монохидрат, натриев ацетат, поливинил алкохол и вода. Карбомерът, който е част от лекарството, е високомолекулно съединение, което осигурява дълготрайна и силна връзка с роговицата, както и повишаване на вискозитета на сълзата, удебеляване на муцина и водните слоеве на слъзния филм. Контактът на карбомера с роговицата продължава до 45 минути. Положителните свойства на лекарството включват способността му да удължава абсорбцията на други офталмологични лекарства, докато ги използва. Не се препоръчва носенето на меки контактни лещи по време на лечението. Твърдите контактни лещи трябва да се поставят не по-рано от 15 минути след накапването на Oftagel. Понася се добре; от странични ефекти се забелязва леко замъглено зрение в рамките на 1-5 минути след накапването.

Също така сред най-широко използваните лекарства за изкуствени сълзи с повишен вискозитет е vidisik - хидрогел, способен да се придържа дълготрайно към повърхността на роговицата и конюнктивата поради високия си вискозитет. Положителният ефект след накапване се осигурява от свойството на гела, поради мигането на клепачите, да преминава от гелообразно състояние в течно състояние. След период на почивка структурата на гела отново придобива първоначалното си състояние (т.нар. тиксотропно свойство, което притежава видизикът). След накапване на гела дискомфортът в окото почти напълно изчезва, с кератопатия се ускорява епителизацията на роговицата. Доказано е, че Vidisic остава в прекорнеалния слъзен филм 7 пъти по-дълго от конвенционалните слъзни заместители и не притежава алергенни свойства. Назначаването на Vidisic през нощта ви позволява да избягвате полагането на мехлеми за защита на роговицата. Но при продължителна и постоянна употреба на лекарството може да се наблюдава намаляване на производството на собствени сълзи.

Едно от лекарствата на избор при сух кератоконюнктивит и дистрофични изменения на роговицата е Corneregel – стерилен гел с висок вискозитет, който допринася за дълготрайния му контакт с роговицата и конюнктивата. Гелът се понася добре от пациентите, не причинява зрително увреждане. В допълнение към сълзозаместващия ефект, ъгнерегелът има и лечебно свойство, повишавайки способността на роговицата да се реепителизира. Високият вискозитет на Korneregel позволява ограничаване на една, максимум две инстилации на ден. Също така, икономическата ефективност трябва да се припише на положителните свойства на това лекарство, което е от значение за пациенти с хронична форма на заболяването. Изчисленията, извършени от S. Yu. Golubev и A. V. Kuroedov, показват, че при продължителна употреба на течности, заместващи сълзата, Vidisik е по-икономичен за пациента. Сред стимулантите на репаративните процеси на роговицата, използването на солкосерил и актовегин изискваше най-големи разходи, а углерогелът се оказа много по-икономичен.

Едно от новите и много важни направления в лечението на пациенти с DES включва създаването на временни или постоянни условия за намаляване на изтичането на слъзна течност от конюнктивалната кухина. Тази задача сега се решава с помощта на различни средства, включително и чисто хирургични. Най-разпространена е полимерната обтурация на слъзните канали. Тази процедура е показана за пациенти с изразено намаление на основното производство на сълзи (резултатът от теста на Ширмер - по-малко от 5 mm, според Джоунс - 2 mm и по-малко) или с тежки промени в роговицата (нейното изтъняване или язва, филаментозен кератит). В последния случай оклузията е необходима дори при леко намаляване на основната секреция на сълзи (резултатът от теста на Джоунс е 8 mm и по-долу).

Има няколко модела дълготрайни полимерни обтуратори на слъзните канали, сред които най-широко се използват два: тапи-обтуратори на слъзните отвори и обтуратори на слъзните каналчета.

За да се оцени ефективността на планираната дългосрочна обтурация на слъзните канали, някои експерти препоръчват първоначално въвеждане на колагенови обтуратори в двата слъзни каналчета, които се разтварят сами след 4-7 дни. Ако през този период се забележи забележим клиничен ефект, в тях се въвеждат същите продукти, но от неабсорбиращ се силикон (първо в горния слъзен канал, а ако ефектът е недостатъчен, в долния).

Също много ефективна и относително по-малко травматична е операцията за покриване на слъзния отвор със свободно конюнктивално клапи (Murubu, 1996-2001). Последният е заимстван от булбарната конюнктива или е отделен от цилиарния ръб на клепача. Получените резултати показват, че постигнатият ефект в този случай е сравним с полимерната оклузия на слъзните каналчета.

В заключение трябва да се отбележи, че въпреки привидното разнообразие от методи за лечение на пациенти със синдром на сухото око, разглежданият проблем все още не е напълно разрешен. Необходимо е по-нататъшно търсене на нови, по-ефективни терапевтични средства, насочени към компенсиране на нарушенията в производството на сълзи и стабилността на слъзния филм.

литература

1. Brzheskiy V.V., Somov E.E. Синдром на сухото око. - SPb .: Аполон, 1998 .-- 96 с.
2. Бржески В.В., Сомов Е.Е. Роговица-конюнктивална ксероза (диагностика, клинична картина, лечение). - SPb .: Сага, 2002 .-- 142 с.
3. Brzheskiy V.V., Somov E.E. Синдром на сухото око: съвременни аспекти на диагностиката и лечението // Синдром на сухото око. - 2002. - бр. 1. -С. 3-9.
4. Кашникова O. A. Състоянието на слъзната течност и методи за стабилизиране на слъзния филм при фоторефрактивна хирургия: Дис. ... Канд. пчелен мед. науки. - М., 2000 г.
5. Сомов E.E., Brzheskiy V.V. Tear (физиология, методи на изследване, клиника). - SPb .: Наука, 1994 .-- 156 с.
6. Егоров A.E., Егорова G.B. Нов препарат за изкуствени сълзи с удължено действие Oftagel за корекция на синдрома на сухото око // Клинична офталмология. - 2001. -No 3 (2). - С. 123-124.
7. Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., Чернакова Г. М. и др. Лекарство Vidisik при лечение на синдрома на сухото око // Синдром на сухото око: Спец. публикация на Московската асоциация на офталмолозите. - 2002. - бр. 3. - С. 7-8.
8. Голубев С. Ю., Куроедов А. В. По въпроса за избора на икономически ефективно лекарство за профилактика и лечение на синдрома на сухото око // Синдром на сухото око: Спец. публикация на Московската асоциация на офталмолозите. - 2002. - No 3. - С. 12 - 14.
9. Murube J., Murube E. Лечение на сухо око чрез блокиране на слъзните каналчета // Surv. Офталмол. - 1996. - Кн. 40. - No 6. - С. 463-480.

Е. В. Полунина
О. А. Румянцева, Доктор на медицинските науки, доцент
А. А. Кожухов, Кандидат на медицинските науки
Руски държавен медицински университет, Международен център по офталмохирургия и лазерна корекция на зрението, Москва