Хемолитично -уремичен синдром при деца и възрастни. Атипичен хемолитично -уремичен синдром (aHUS)

>> Сергей Байко, доцент от 1 -ви отдел по детски болести, Беларуски държавен медицински университет, кандидат на медицинските науки науки.

Хемолитично -уремичният синдром (HUS) е най -честата причина за остра бъбречна недостатъчност (ARF) при малки деца. Годишно Републиканският център по детска нефрология и заместваща бъбречна терапия приема от 20 до 30 пациенти с тази патология, като 75% от тях се нуждаят от заместителна бъбречна терапия (RRT).

HUS е клиничен и лабораторен комплекс от симптоми, включително микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения и остро бъбречно увреждане (AKI).

Задействащият фактор за развитието на болестта най-често е Escherichia coli, която произвежда шига-подобен токсин (Stx), типична проява на заболяването е диария (HUS D +), често с кървава природа. В 10-15% от случаите HUS може да протече без диария (HUS D-). ARF се наблюдава в 55-70% от случаите. Източници на човешка инфекция с произвеждаща шигатоксин Е. coli (STEC) - мляко, месо, вода; контактът със заразени животни, хора и техните секрети също е опасен.

HUS се отнася до тромботични микроангиопатии, характеризиращи се с бъбречно -съдова тромбоза. Съвременната класификация (виж Таблица 1) изключва концепциите за HUS D + и D-, но съдържа опции в зависимост от причината за заболяването: типична (tHUS), атипична (aHUS), причинена от Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

При постъпване на дете в болница и до установяване на етиологичната причина за HUS могат да се използват термините HUS D + и D-. В бъдеще обаче се изисква да се изясни версията на GUS: STEC-GUS, SPA-GUS и т.н.

Най-често срещаната форма сред всички варианти на HUS (90-95% от случаите) е tHUS; тя е свързана с диария и шигатоксин от ентерохеморагични щамове на Е. coli (STEC-HUS), по-рядко с тип I Shigella dysenteriae.

HUS, който не е свързан с диария и шигатоксин, включва хетерогенна група пациенти, при които етиологичното значение на инфекцията, причинена от бактерии, които образуват шигатоксин и шига-подобни токсини, е изключено. Разделени на опции:

• SPA -HUS - причинено от Streptococcus pneumoniae, продуцираща невраминидаза;
• атипичен HUS - поради генетични дефекти в протеините на комплементарната система (фактор H (CFH), I (CFI), B (CFB), мембранен кофакторен протеин (MCP), тромбомодулин (THBD), комплемент С3 фракция) или наличието на антитела срещу тях (към фактор H (CFHR 1/3));
• вторичен HUS - може да придружава системен лупус еритематозус, склеродермия, антифосфолипиден синдром; развиват се при прием на противоракови, антитромбоцитни лекарства, имуносупресори;
• HUS с дефицит на кобаламин С (метилмалонова ацидурия).

Клиничната класификация на HUS се основава на определяне на тежестта на заболяването:

лека степен - триада от симптоми (анемия, тромбоцитопения, AKI) без нарушения в скоростта на уриниране;

• средна степен - същата триада, усложнена от конвулсивен синдром и (или) артериална хипертония, без нарушения в скоростта на уриниране;
• тежка степен - триада в комбинация с олиго -анурия (или без нея), когато е необходима диализна терапия; триада на фона на олигоанурия с артериална хипертония и (или) конвулсивен синдром, изискваща диализа.

Началото на типичен HUS се наблюдава главно на възраст между 6 месеца и 5 години. Когато е нетипично, има ранно начало (вероятно дори по време на неонаталния период), свързано с мутации в гените CFH и CFI (средната възраст на първото проявление е съответно 6 месеца и 2 месеца). Когато генът, кодиращ MCP, е мутиран, HUS винаги дебютира след една година.

В страните от Северна Америка и Западна Европа STEC-HUS в 50-70% от случаите е следствие от инфекция с E. coli, серотип O157: H7.

Той има уникално биохимично свойство (липса на ферментация на сорбитол), което го прави лесен за разграничаване от други фекални E. coli. Много други серотипове на E. coli (O111: H8; O103: H2; O121; O145; O104: H4; O26 и O113) също причиняват STEC-HUS. В държавите от Азия и Африка основната причина за HUS е Shigella dysenteriae, серотип I.

През последните 10 години не е имало случаи на HUS, причинени от Shigella dysenteriae, серотип I в Беларус.

След контакт с ентерохеморагична Е. coli, 38-61% от пациентите развиват хеморагичен колит и само 10-15% от заразените развиват HUS. Общата честота на STEC -HUS в европейските страни е различна: 1,71 случая годишно на 100 000 деца под 5 години и 0,71 - под 15 години в Германия; 2 и 0,7 съответно в Холандия; 4.3 и 1.8 в Белгия; 0,75 и 0,28 в Италия.

Честотата на HUS в Беларус е една от най-високите в Европа: средно 4 случая (от 2,7 до 5,3) на 100 000 деца под 5-годишна възраст и 1,5 (1-2) под 15-годишна възраст. Най -голям брой случаи са регистрирани във Витебск, Гродненска област и Минск; най -малкият е в Брест и Гомел. Пикът се наблюдава през топлия сезон (май - август).

КЛИНИЧНА СНИМКА

STEC-HUS се характеризира с наличието на продромален период под формата на диария. Средният интервал от време между инфекцията с E. coli и началото на заболяването е три дни (от един до осем). Обикновено започва със схващащи коремни болки и некръвна диария. В рамките на 1-2 дни, в 45-60% от случаите, изпражненията стават кървави. Повръщане се наблюдава в 30-60% от случаите, треска в 30%, левкоцитоза се определя в кръвта. Рентгеновите лъчи с бариева клизма разкриват модел на „пръстов отпечатък“, показващ подуване и кръвоизлив в подслизовия слой, особено в възходящото и напречното дебело черво. Артериалната хипертония в острия период на HUS (среща се в 72% от случаите) е свързана със свръххидратация и активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, характеризира се с постоянен ход и не се повлиява добре от терапията.

Фактори на повишен риск от развитие на HUS след инфекция, причинена от E. Coli: кървава диария, треска, повръщане, левкоцитоза, както и крайни възрастови групи, женски пол, употреба на антибиотици, които инхибират чревната подвижност. STEC-HUS не принадлежи към доброкачествени заболявания-50-75% от пациентите развиват олигоанурия, необходима е диализа, в 95% от случаите се преливат червени кръвни клетки, а 25% имат увреждане на нервната система, включително инсулт, конвулсии и кома. Тъй като диализата е налична и има центрове за интензивно лечение, смъртността при кърмачета и малки деца е намаляла. Въпреки това, до 5% от пациентите умират в острата фаза на HUS.

В Беларус през последното десетилетие смъртността от STEC-HUS е намаляла значително: от 29,1% (1994-2003 г.) на 2,3% (2005-2014 г.). HUS, задействан от S. dysenteriae, почти винаги се усложнява от бактериемия и септичен шок, системна вътресъдова коагулация и остра бъбречна кортикална некроза. В такива ситуации смъртността е висока (до 30%).

Инфекцията с Streptococcus pneumoniae е свързана с 40% от случаите на HUS, които не са свързани с шигатоксин, и 4,7% от всички епизоди на HUS при деца в Съединените щати. Невраминидазата, продуцирана от S. pneumoniae, премахвайки сиаловите киселини от клетъчните мембрани, излага антигена на Thomsen-Friedenreich, излагайки го на циркулиращи имуноглобулини М. По-нататъшното свързване на последния с този нов антиген върху тромбоцитите и ендотелните клетки води до агрегация на тромбоцитите и увреждане на ендотела. Заболяването обикновено е тежко, придружено от респираторен дистрес синдром, неврологични нарушения и кома; смъртността достига 50%.

От лекарствата вторичните HUS най -често се причиняват от антитуморни (митомицин, цисплатин, блеомицин и гемцитабин), имунотерапия (циклоспорин, такролимус, OCT3, хинидин) и антитромбоцитни (тиклопидин и клопидогрел). Рискът от развитие на HUS след употреба на митомицин е 2-10%. Началото на заболяването се забавя, една година след началото на терапията. Прогнозата е неблагоприятна, смъртността в рамките на 4 месеца достига 75%.

Литературата описва случаи на HUS след трансплантация. Може да се появи при пациенти, които никога не са имали това заболяване (de novo) или при които то е основната причина за краен стадий на бъбречна недостатъчност (повтаряща се посттрансплантационна HUS). De novo посттрансплантационният HUS може да бъде задействан от инхибитори на калциневрин или хуморално отхвърляне (C4b положителен). Тази форма на HUS след бъбречна трансплантация се среща при 5-15% от пациентите, получаващи циклоспорин А и приблизително 1% от тези, които използват такролимус.

HUS по време на бременност понякога се развива като усложнение на прееклампсия. При някои вариантът е животозастрашаващ, придружен от тежка тромбоцитопения, микроангиопатична хемолитична анемия, бъбречна недостатъчност и увреждане на черния дроб (синдром на HELLP). В такива ситуации е посочено спешно раждане - последвано от пълна ремисия.

Следродилната HUS обикновено се появява в рамките на 3 месеца след раждането. Резултатът обикновено е лош, със смъртност от 50-60%.

За атипичен HUS, причинен от генетични дефекти в протеините на комплементната система, е характерна триада от основни характеристики, придружена от вълнообразен и повтарящ се ход. Тази форма може да бъде спорадична или фамилна (повече от един член на семейството има заболяването и няма излагане на Stx). Прогнозата за aHUS е неблагоприятна: 50% от случаите се случват с развитие на краен стадий на бъбречна недостатъчност или необратимо увреждане на мозъка, смъртността в острата фаза достига 25%.

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ Микроангиопатичната хемолиза в HUS се характеризира с:

• намалени нива на хемоглобин и хаптоглобин;
• повишаване на лактат дехидрогеназата (LDH), свободния плазмен хемоглобин и билирубин (главно индиректен), ретикулоцити;
• появата на шизоцитоза в периферната кръв (повече от 1%),
• отрицателен тест на Кумбс (липса на анти-еритроцитни антитела).

Тромбоцитопенията се диагностицира, когато броят на тромбоцитите в периферната кръв е по -малък от 150109 / L. Намаляването на нивото на тромбоцитите с повече от 25% спрямо първоначалното (дори в рамките на възрастовата норма) показва повишена консумация на тромбоцити и отразява развитието на HUS.

Нивото на серумния креатинин, изчислената скорост на гломерулна филтрация позволяват да се определи стадият на AKI (виж таблица 2).

* Формулата на Шварц се използва за изчисляване на прогнозната скорост на гломерулна филтрация.

** При липса на изходни нива на креатинин, горната граница на нормата за съответната възраст на детето може да се използва за оценка на нейното увеличение.

*** При деца под 1 година олигурията се определя, когато скоростта на уриниране намалее под 1 ml / kg / h.

За да се открие преходът на пререналната AKI към бъбречна или от първия етап към втория, се определят нивата на неутрофилен желатиназа-асоцииран липокалин (NGAL) в кръвта и (или) урината. Степента на издигане на NGAL отразява тежестта на AKI.

Ранен маркер за намаляване на скоростта на гломерулна филтрация е цистатин С в кръвта.

Диагнозата "STEC-HUS" се потвърждава чрез изолиране на Е. coli в култури на изпражненията на детето (за диагностика на E. coli O157 се използва среда със сорбитол). Е. coli O157 и шигатоксин антигени се откриват чрез полимеразна верижна реакция в проби от изпражненията.

За да се потвърди инфекциозната природа на HUS, се използват серологични тестове за антитела към шигатоксин или към липополизахариди на ентерохеморагични щамове на Е. coli. Ранната диагностика включва използването на бързи тестове за откриване на E. coli O157: H7 антигени и шигатоксин в изпражненията.

За да се изключи сепсис, се определя С-реактивен протеин, прокалцитонин и кръвен пресепсин.

Всички пациенти трябва да изследват фракциите на С3 и С4 в кръвния комплемент, за да преценят тежестта и начините за нейното активиране, а в някои случаи и да потвърдят нетипичния ход на HUS.

Ако дете с HUS няма диария в продромалния период, първо трябва да се изключи развитието на SPA-HUS.

Съществуващи или пренесени преди това заболявания, които най -често са причинени от

S. pneumoniae: пневмония, отит на средното ухо, менингит. За идентифициране на патогена се провеждат културни изследвания на кръв, гръбначно -мозъчна течност и (или) експресна диагностика на антигени на S. pneumoniae в урината.

При пациенти с HUS, които имат неврологични симптоми (конвулсивен синдром, депресия на съзнанието, кома), активността на металопротеиназата в кръвта, която разгражда мултимерите на фон Вилебранд (ADAMTS-13), се оценява, за да се изключи тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP). TTP се характеризира с неврологични симптоми, ниски нива на тромбоцитите (30x109 / L), отсъствие или умерена азотемия (креатинин в кръвта не повече от 150-200 μmol / L), треска и намаляване на активността на ADAMTS-13 с по-малко от 10% ( преди плазмена терапия).

Развитието на симптомокомплекса HUS при бебе под 6 -месечна възраст изисква изключване на метилмалонова ацидурия. При съмнение за тази патология се извършва анализ на нивата на аминокиселини - изолевцин, валин, метионин и треонин; определя се съдържанието на ацилкарнитини и хомоцистеин в кръвта на пациента, бъбречна екскреция на хомоцистеин и органични киселини-метилмалонова, 3-хидроксипропионова, 3-хидрокси-н-валериана, метилимон, пропионилглицин. Молекулярно генетичните изследвания потвърждават диагнозата, ако се открият мутации в гените MUT, MMAA, MMAB, MMACCS, MMADHC, MCEE.

Списъкът с диагностични процедури за диагностициране на HUS включва основни манипулации, които в повечето случаи са достатъчни за потвърждаване на диагнозата, и допълнителни, необходими за редки варианти на заболяването и усложнения.

Основни изследвания:

• общ кръвен тест (брой на тромбоцитите, левкоцитна формула, СУЕ - ако е възможно, изчисляване на процента на шизоцитите);
• киселинно-алкално състояние;
• биохимичен кръвен тест (определят се нива на общ протеин, албумин, креатинин, урея, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, LDH, общ и директен билирубин, глюкоза, калий, натрий, хлор, калций, С-реактивен протеин);
• общ анализ на урината (ако има такъв);
• коагулограма;
• определяне на кръвна група (според системите AB0) и резус фактор;
• директен тест на Кумбс (ниво на анти-еритроцитни антитела);
• изследване на изпражненията чрез експресни методи за откриване на антигени на шигатоксин (първи и втори тип) и Е. coli O157 и (или) изолиране на шигатоксинови култури, съдържащи Е. coli, на специални среди (със сорбитол за Е. coli O157: H7) или тяхното откриване ДНК в пробите на изпражненията;
• анализ на изпражненията за патогенна чревна флора;
• Ултразвук на бъбреците и пикочния мехур.

Допълнителни изследвания:

• в биохимичния анализ - изследването на цистатин С, хаптоглобин, прокалцитонин, пресепсин;
• за коагулограма-откриване на нива на разтворими фибрин-мономерни комплекси, D-димери;
• определяне на протеини от системата на кръвната комплементация - С3 и С4;
• изследване на нивата на фактори H, I, MCP (CD46) в кръвта;
• изчисляване на нивата на кръвен хомоцистеин, метилмалонова киселина (кръв и урина) ± молекулярно генетично изследване за идентифициране на мутации в MMACHC гена;
• контрол на нивата на NGAL в кръвта и урината;
• тест за бременност (трябва да се направи за всички подрастващи момичета с клиника HUS или TTP);
• определяне на активността на ADAMTS-13 и антитела към ADAMTS-13 в кръвта;
• търсене на антитела към шигатоксин и (или) липополизахариди STEC в кръвния серум след 7-14 дни от началото на диарията (отново-след 7-10 дни);
• определяне на автоантитела към фактор Н в кръвта;
• молекулярно -генетични изследвания за идентифициране на мутации в гени, кодиращи протеини на комплементната система;
• Ултразвук на бъбреците с оценка на бъбречния кръвен поток и състоянието на пикочния мехур.

Показателите, които позволяват диференциална диагноза, са изброени в Таблица 3.

Ключът към успешното лечение на деца с HUS е ранната диагностика на заболяването и навременното започване на поддържащо лечение.

Лечение

Няма доказана ефикасност за tHUS. По време на острата фаза е необходима изключително подкрепа. Комплексът от терапевтични мерки включва етиотропна, постсиндромна, патогенетична и бъбречна заместителна терапия.

Ключът към успешното лечение на деца с HUS е ранната диагностика на заболяването и навременното започване на поддържащо лечение. Той е симптоматичен, насочен към предотвратяване на усложнения от стомашно -чревния тракт (синдром на силна болка, колит), кръвоносната система и хемостазата (анемия, тромбоцитопения, риск от кървене), съдовата система (хиперволемия, артериална хипертония, повишена съдова пропускливост / оток) и бъбречно -електролитен баланс и киселинно -алкален баланс, интоксикация с продукти на азотния метаболизъм). Трябва да се обърне дължимото внимание на други органи, както и на храненето, психологическата подкрепа на детето.

Децата с HUS без намалено отделяне на урина могат да бъдат проследени в нефрологичното или педиатричното отделение. Ако скоростта на уриниране спадне до олигоанурия - в отделението за интензивно лечение и реанимация.

Инфузионната терапия (предимно физиологичен разтвор) с потвърдена STEC инфекция през първите 4 дни от началото на диарията намалява риска от развитие на олигоанурия, но не и самата HUS. Инфузионната терапия продължава и в бъдеще, за да се поддържа състоянието на еуволемия. Водният баланс трябва да се следи внимателно: измервайте теглото 1-2 пъти на ден, контролирайте приема и отделянето на течности от тялото на всеки 6-12 часа, сърдечната честота и кръвното налягане на всеки 1-3 часа. Претоварването с течности при критично болни пациенти е независим рисков фактор за смъртта.

Болката в корема често придружава HUS D +, особено ако възниква при колит. Препоръчително е да се избягва назначаването на антиперисталтични и нестероидни противовъзпалителни средства-ацетаминофен (парацетамол). При всички случаи на остър корем с HUS е необходимо да се изключи хирургична патология.

Показание за трансфузия на еритроцитна маса или измити еритроцити е хемоглобинът до 70 g / l или повече, но с клинични прояви на анемия (тахикардия, ортостатична хипотония, застойна сърдечна недостатъчност и др.) Или с бързо намаляване на хематокрита. Тромбоцитната маса се влива с продължително кървене. Други индикации за трансфузия на тромбоцитен концентрат са противоречиви. Повечето автори избягват да предписват такива трансфузии, предполагайки, че те увеличават агрегацията и образуването на тромби, като по този начин влошават хода на заболяването. За предотвратяване на кървене се използват инфузии на тромбоцити, когато кръвното им ниво падне под 20109 / L или преди операцията. Понастоящем няма превъзходство от преливане на прясно замразена плазма в сравнение с поддържащата терапия за STEC-HUS, но не може да се отмени в случай на късно постъпване в болница на дете с развитие на уремична коагулопатия или множествена органна недостатъчност с дисеминирана вътресъдова коагулация.

Плазмата за възрастни е противопоказана при пациенти с HUS, причинена от S. pneumoniae, тъй като плазмата съдържа антитела срещу антигена Thomsen-Friedenreich, които могат да влошат хода на заболяването.

Според прегледа на Cochrane няма данни за предимствата на предписването на глюкокортикостероиди, хепарин, допамин в бъбречни дози за HUS - тези лекарства са изключени от протоколите за лечение на HUS.

Все още няма пълно съгласие дали антибиотиците трябва да се използват за борба с STEC инфекциите. Wong et al показват, че антибиотичната терапия увеличава (приблизително 17 пъти) риска от развитие на HUS на етапа на стомашно-чревната STEC инфекция. И заключиха: увреждането на мембраната на бактериите, предизвикано от антибиотик, може да допринесе за острото отделяне на токсин в големи количества. Според международните протоколи за лечение на остри чревни инфекции показанието за назначаване на антибиотична терапия е инвазивна диария (хемоколит и др.). С развитието на HUS почти всички пациенти се нуждаят от антибиотици за лечение и предотвратяване на усложнения.

Повечето деца с HUS имат артериална хипертония с различна тежест - необходима е корекция.

Показанията за започване на заместителна бъбречна терапия при деца с HUS са същите като при други видове остра бъбречна недостатъчност (ARF). Абсолютно - анурия за 12-24 часа, олигурия за повече от ден.

При деца с остра бъбречна недостатъчност и адекватна диуреза, следните индикации за RRT са на преден план:

1) развитието на животозастрашаващи състояния, които не подлежат на консервативна терапия:
хиперхидратация с белодробен и мозъчен оток и устойчив на прилагане на фуроземид;
хиперкалиемия (> 6,0 mmol / l с ЕКГ признаци);
уремична енцефалопатия;
злокачествена артериална хипертония;

2) метаболитни нарушения, които не се елиминират чрез консервативна терапия:
тежка метаболитна ацидоза (рН<7,2; ВЕ<-10);
хипо- и хипернатриемия (<120 ммоль/л и >160 mmol / L);
ниво на урея> 40 mmol / L (при новородени> 30 mmol / L);
повишаване на креатинина в кръвта 3 пъти по -високо от първоначалното ниво (горната граница на възрастовата норма) или повече от 353,6 μmol / l.

При прогнозата за живота на пациента и бъбречната преживяемост основното е ранната диализа: има пряка връзка между времето на нейното начало и резултата. В повечето центрове най -често срещаният метод за RRT за деца с HUS е перитонеална диализа.

Накратко за терапията на HUS - в таблица 4.

Практически случаи

Пациент К., на 2 години. Заболяването започва с диария: на първия ден - до 10 пъти, на втория - до 20. Оскъдни изпражнения, със слуз, силна коремна болка. Еднократно повръщане, температурата не се повиши. Майката даде на детето 1 чаена лъжичка стопдиар (нифуроксазид). 4 пъти на ден.

Хоспитализиран в районната болница.

Пълна кръвна картина: хемоглобин 100 g / l, левкоцити 13.6109 / l, изместване на левкоцитната формула наляво, тромбоцити 48109 / l. Биохимичен кръвен тест: креатинин 144 μmol / l, урея 11.8 mmol / l. Общ анализ на урината: протеин 3.8 g / l, без глюкоза, еритроцити 15-20 / 1.

Проведена е инфузионна терапия, предписани са натриев етамзилат, метоклопрамид, цефотаксим, ентероермин, стопдиар. Честотата на изпражненията намалява до 5 пъти на ден, повръщането не се повтаря и температурата е нормална.

Мама забеляза, че пелената на детето е суха от нощта, момчето стана летаргично, до обяд температурата се повиши до субфебрилна и в изпражненията се появиха ивици кръв. Като се има предвид развитието на олигоанурия, както и повишаването на нивата на урея и креатинин на фона на персистираща анемия и тромбоцитопения, дете с диагноза HUS D +, остра бъбречна недостатъчност, олигоануричен стадий е прехвърлено в детския диализен център.

Състоянието при постъпване е тежко. В съзнание. Кожата е бледа, чиста, с леко пастообразни клепачи. AD 132/86. Изпражнения 1 път, течни без патологични примеси. Не е получена урина по време на катетеризация на пикочния мехур с катетър Foley 8F.

Хемоглобин 70 g / l, левкоцити 18109 / l, изместване на левкоцитната формула наляво, тромбоцити 69109 / l, анизоцитоза 2+, пойкилоцитоза 2+, хипохромия 2+, тежка метаболитна ацидоза, общ протеин 40 g / л, албумин 26 g / l, креатинин 333,6 mmol / l, урея 23,6 mmol / l. Увеличението на ALT - 1,8 пъти, AST - 2 пъти, лактат дехидрогеназа - 5 пъти по -високо от горната граница на нормата. Електролитите са нормални, С-реактивният протеин е 24 mg / l, нивото на разтворимите фибрин-мономерни комплекси се увеличава с 3,4 пъти в коагулограмата. Тестът за анти-еритроцитни антитела (директен тест на Кумбс) е отрицателен. Нивото на С3-фракцията на комплемента е намалено-0,56 g / l (нормата е 0,9-1,8 g / l), докато нормалното ниво на C4 е 0,18 g / l (0,1-0,4 g / l).

Бързият тест за изпражнения за веротоксин от първия и втория тип е положителен, за Е. coli O157: Н7 антиген - отрицателен.

Ултразвукът показва увеличение на двата бъбрека, дифузни промени в паренхима, изразено изчерпване на вътребречния кръвен поток. Като се вземат предвид горните показатели, диагнозата е поставена „STEC-HUS, тежко Б. ARF, ануричен стадий“. Като се има предвид анурията за повече от един ден, е показана заместителна бъбречна терапия, беше решено да се използва хемодиализа.

По време на хоспитализация детето запазва артериална хипертония, което изисква назначаването на антихипертензивни лекарства (амлодипин, еналаприл, метопролол). Изчерпаната в левкоцитите еритроцитна маса се прелива три пъти и албумин три пъти. От момента на постъпване и през следващите 4 дни се провежда инфузионна терапия, включително частично парентерално хранене (глюкоза, аминокиселини). Използвана е и антибиотична терапия от първия ден на постъпване в центъра - цефотаксим при 50% от стандартната доза (12 дни).

Към момента на изписване от болницата нивата на урея, креатинин и фракции на С3 -комплемента се нормализират, лека анемия (хемоглобин - 105 g / l) продължава, малки промени в общия анализ на урината (протеин - 0,161 g / l , еритроцити - 6-8 / 1) и хипертония, която изисква три антихипертензивни лекарства за контрол: амлодипин, еналаприл и метопролол.

Грешката беше, че родителите започнаха да лекуват детето със стопдиар (нифуроксазид), въпреки че няма индикации за това.

Под действието на лекарството Е. coli O157 се унищожава, освобождава се голямо количество веротоксин, което води до некроза на ентероцитите (появата на кръв в изпражненията), а след абсорбиране в кръвния поток увреждане на ендотелните клетки на бъбречните съдове с последващата им тромбоза.

Само 10% от децата, заразени с ентерохеморагична Е. coli, развиват HUS и факторите, допринасящи за това, са използването на антибактериални и антиперисталтични средства.

Пациент Д., на 6,5 години. На 16 февруари родителите отидоха в детската инфекциозна болница с оплаквания за слабост на детето, намален апетит, повишена умора за една седмица. През последните 3 дни повръщането се присъединява сутрин, появява се жълтеникавост на кожата. Според възрастни, в рамките на 2 седмици D. няма симптоми на ARI или ACI. След получаване на лабораторни данни хепатитът е изключен.

Пълна кръвна картина: хемоглобин 73 g / l, левкоцити 5.2109 / l, тромбоцити 30109 / l, анизоцитоза 2+, пойкилоцитоза 1+. Биохимичен кръвен тест: креатинин 109 μmol / L, урея 24 mmol / L, ALT, AST в нормални граници, общ билирубин 36 μmol / L, директен 8,5 μmol / L. Общ анализ на урината: кафяв цвят, протеин 2.8 g / l, левкоцити 2-3 / 1, еритроцити 2-3 / 1.

Детето се нуждае от стимулиране на диурезата с фуроземид (титруване до 5 mg / kg / ден), за да поддържа адекватно ниво. Диагностицирана с хемолитична анемия. ГУС? " пациентът е преместен в Републиканския научно -практически център по детска онкология, хематология и имунология.

Тежкото състояние остана, дневната диуреза на фона на увеличаването на дозата фуроземид до 10 mg / kg / ден постепенно намалява.
Пълна кръвна картина: хемоглобин 59 g / l, ретикулоцити 28 ‰, левкоцити 6.4109 / l, тромбоцити 21109 / l, лека пойкилоцитоза, дължаща се на шизоцити (около 10%). Биохимичен кръвен тест: креатинин 188 mmol / l, урея 26 mmol / l.

Директните и индиректните тестове на Coombs са отрицателни. Общ анализ на урината: протеин 1.82 g / l, левкоцити 2-4 / 1, еритроцити 10-15 / 1. За бъбречна заместителна терапия с диагноза HUS, момчето е прехвърлено в детски диализен център.

При постъпване състоянието е тежко, поради анемия, интоксикация поради азотемия, нарушен воден (олигурия) и електролитен баланс, артериална хипертония (BP 165/110).

Хемоглобин 58 g / l, левкоцити 9.7109 / l, тромбоцити 62109 / l, креатинин 205 μmol / l, урея 39 mmol / l, LDH 7.3 пъти повече от нормалното, калий 5.4 mmol / l, протеин 1.94 g / l , еритроцити 4-6 / 1. Тестът за анти-еритроцитни антитела е отрицателен. Бърз тест за изпражнения за веротоксин от първия и втория тип, за Е. coli O157: Н7 антигенът е отрицателен. Диагноза "HUS D - тежък B. ARF, олигоануричен стадий." Започна бъбречна заместителна терапия, хемодиализа. Извършена е пункционна нефробиопсия: картина, характерна за HUS, признаци на мезангиокапиларен гломерулонефрит.

Хемодиализата продължава до 22 март, когато се появява положителна динамика - диурезата се нормализира, показателите за азотемия намаляват (креатинин 121 μmol / l, урея 18 mmol / l). След това, поради значително увеличение на азотемията и намаляване на отделянето на урина, детето отново е прехвърлено на хемодиализа. Остава ниско ниво на фракция С3 -комплемент (0,65 г / л), докато С4 е нормално - 0,39 г / л (2 месеца след началото на заболяването). Отбелязано е многократно повишаване на LDH (25 март - 826 U / l, 13 април - 1332,2; норма - по -малко от 764). Почти месец той приема глюкокортикостероиди - 0,5 mg / kg преднизолон.

Диагноза "атипичен HUS, тежък V. ARF, олигоануричен стадий." Предписана е плазмена терапия за субсидиране на дефектни фактори на комплемента, чийто дефицит допринася за микротромбоза на бъбречните съдове. Тъй като детето е подложено на хемодиализа и излишната течност е елиминирана, е решено да се премине към ежедневни инфузии от прясно замразена плазма (1 -ви ден - 20 ml / kg, 2-14 дни - 10 ml / kg) и да не се използват плазмени обмени. Резултатът не беше постигнат с такава терапия, детето все още остана диализно зависимо.

На 16 май краен стадий на бъбречна недостатъчност е диагностициран като резултат от aHUS. На 27 май е имплантиран перитонеален катетър; от 3 юни той е преместен на автоматична перитонеална диализа.

На 2 юни сутринта пациентът не може да стане от леглото, оплаква се от слабост в лявата ръка и крак, влошаване на зрението. Спешно е организирана консултация с невролог и е направена компютърна томография на мозъка. Заключението на невролога: енцефалопатия със смесен генезис с наличие на фокални неврологични симптоми (дясна птоза, анизокория, дясна пареза на лицевия нерв, лява хемипареза) с изразени мозъчно-съдови нарушения. Появата на неврологични симптоми е характерна за aHUS.

Впоследствие детето е изписано и получава амбулаторна нощна автоматична перитонеална диализа.

Диагнозата AHUS предполага висок риск от връщане на болестта в присадката (от 30 до 100%). Допускането до списъка на чакащите за бъбречна трансплантация е невъзможно без молекулярно генетично проучване, предназначено да идентифицира дефектни гени, които кодират редица протеини на комплементната система. Ако се открият дефектни гени, кодиращи фактор Н или други фактори, синтезирани в черния дроб (виж Таблица 5), е необходимо да се трансплантира не само бъбрекът, но и черният дроб (или след бъбречна трансплантация да се предпише лекарство, което блокира образуването на мембранно-атакуващия комплекс (C5-C9) комплемент,-екулизумаб).
Ако не се предвиди такава възможност, връщането на болестта се случва през следващите месеци след трансплантацията, трансплантацията няма да функционира.

Лекарите са положили редица усилия, като са организирали молекулярно -генетичен анализ в Института за фармакологични изследвания Mario Negri (Бергамо, Италия), където се занимават с проблема на aHUS от много години. Изследването на всички фактори на комплемента отне почти 3 месеца.

Мутации в гени, кодиращи основни протеини на комплементната система, не са идентифицирани, но са потвърдени ниски нива на С3 комплементната фракция. Беше решено да се използват кръвни проби на пациента за по -нататъшни изследвания в търсене на други, все още неизвестни фактори, участващи в патогенезата на aHUS.

Това заключение позволи на пациента да бъде поставен в списъка на чакащите за бъбречна трансплантация на 11 октомври, а на 8 декември следващата година той успешно се подложи на донорска бъбречна трансплантация. Задоволителната функция на присадката се поддържа повече от 2,5 години.

Хемолитично-уремичният синдром е клиничен и хематологичен симптомокомплекс, характеризиращ се с различни етиологични фактори и появата на тежки нарушения в човешкото тяло. Тази патология се характеризира с хемолиза на еритроцити, намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта, бъбречна дисфункция... Тромботичната микроангиопатия е придружена от образуване на множество тромби и запушване на малки кръвоносни съдове. В този случай се развива тромбоцитопения, огнища на исхемия и некроза се появяват в мозъчната тъкан и вътрешните органи.

Хемолитично -уремичният синдром има друго име - болест на Гасер, получена в чест на своя откривател С. Гасер в средата на миналия век. При пациенти с тази патология, коремна болка, диария с кръв, бледност на кожата, иктер на склерата, подуване на лицето, петехиален обрив, анурия, симптоми на увреждане на централната нервна система, черен дроб, сърце. Диагнозата на заболяването се основава на клинични симптоми и лабораторни находки. Навременната и компетентна терапия за HUS прави прогнозата на патологията благоприятна.

Болест на Гасерсе развива при кърмачета, деца в предучилищна възраст, ученици, юноши и много рядко при възрастни. При жените след раждането патологията е най -трудна и често се повтаря. Хемолитично-уремичният синдром няма определена сезонност. Заболеваемостта достига максималното си ниво през лятно-есенния период: от юни до септември. Патологията на чревната етиология обикновено се регистрира през лятото, а болестите с вирусен произход - през есента и зимата.

Атипичен хемолитично -уремичен синдром (aHUS)- рядка патология, която се характеризира с тежко протичане и има неблагоприятна прогноза. Поражението на капилярите, артериолите и венулите нарушава функционирането на вътрешните органи, което се проявява с различни клинични симптоми.

Класификация

Хемолитично-уремичният синдром по етиология и клиника е разделен на два вида:

• Типично, свързано с диареен синдром - D +,
• Атипично, не свързано с диария - D-.

Диарейните форми се срещат при деца под 5 -годишна възраст, живеещи в ендемични региони - Поволжието, Московска област. Нетипичен HUS се развива при деца и възрастни в училищна възраст.

HUS може да бъде лек или тежък:

1. Леката форма е от два вида. Тип А се проявява в класическата триада: анемия, тромбоцитопения и бъбречно заболяване. Тип В се проявява със същата триада, както и припадъци и хипертония.
2. Тежката форма е разделена на два типа. Тип А се проявява като триада от симптоми и продължава повече от ден. Тип В има подобни симптоми, последвани от гърчове, анурия и тежка хипертония.

Етиологична класификация на атипични HUS:

• след ваксинация,
• постинфекциозно,
• наследствен,
• лекарство,
• идиопатичен.

Етиология

Типичен HUS

патогенеза на бактериална диария

Причинителите на HUS, свързани с диария, са ентерохеморагична Escherichia coli, Shigella, Staphylococcus aureus и по -рядко салмонела, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia произвежда шигоподобен веротоксин, който атакува бъбречно-съдовите клетки при деца под 3-годишна възраст. Ендотелните клетки умират, възниква възпаление, хемолиза на еритроцити, адхезия и агрегация на тромбоцитите, развива се DIC синдром. Нарушенията на микроциркулацията водят до хипоксия на вътрешните органи. При пациенти с остри чревни инфекции има възпаление на гломерулите на бъбреците, нарушена филтрационна функция, развитие на исхемия, образуване на огнища на некроза и намаляване на ефективността на бъбреците.

Острата чревна инфекция е заболяване на мръсни ръце. Микробите навлизат в човешкото тяло чрез контакт със заразени животни или хора. Инфекцията е възможна чрез използване на сурово мляко, лошо измити плодове и зеленчуци. Недостатъчно ефективната топлинна обработка на месото също причинява чревни разстройства.

Нетипичен HUS

Има няколко теории за появата на нетипичен HUS:

1. Инфекциозни - патогени на патологията са микроби: пневмокок, вирус на варицела, HIV, грип, Epstein -Barr, Coxsackie.
2. Лекарствен - развитието на патология след прием на определени лекарства: антибиотици, хормонални контрацептиви, цитостатици.
3. Идентифицирани са наследствени - семейни случаи на заболяването с автозомно доминантно и автозомно рецесивно наследяване.
4. След ваксинация - развитието на HUS настъпва след въвеждането на живи ваксини.

AHUS се развива при хора:

• които са претърпели обширна хирургическа интервенция,
• с рак,
• страдащи от системни заболявания - склеродермия, гломерулонефрит,
• с анамнеза за злокачествена хипертония,
• бременни жени,
• Заразени с ХИВ
• наркозависими.

Атипичният хемолитично -уремичен синдром (AGUS) е усложнение на основното заболяване, различава се от типичната форма по етиология, клинична картина, хистологична и патоморфологична картина, лоша прогноза и висока смъртност. Патологията се развива в 10% от случаите.

Патогенеза

Типичен HUS

Патогенетични връзки на типичен хемолитично-уремичен синдром:

Бактериалните токсини атакуват чревните клетки, което води до развитие на хеморагичен колит. В белите дробове възниква дистрес. Бъбречната тъкан е много чувствителна към действието на бактериални токсини. Нарушаването на филтрационната функция на бъбреците води до натрупване на метаболитни продукти, развитие на уремия и интоксикация на организма. Микроциркулаторните метаморфози във вътрешните органи причиняват симптоми на HUS.

Нетипичен HUS

Патогенетични връзки на атипичен HUS:

• хиперактивност и дисфункция на системата за комплименти,
• образуването на имунни комплекси и тяхното отлагане върху съдовия ендотел,
• увреждане на ендотелните клетки и тяхното унищожаване,
• тъканна исхемия,
• нарушаване на вътрешните органи.

При здрави хора системата за комплименти унищожава патогенни биологични агенти - бактерии и вируси. При хемолитично -уремичен синдром повишената имунна активност насърчава образуването на антитела, които „атакуват“ собствените клетки на тялото - ендотелиоцити и унищожават здрави органи. Непрекъснатото активиране на тромбоцитите води до образуване на тромби и неизправност на засегнатите органи.

Симптоми

Периоди на хемолитично -уремичен синдром - продром, топлина, възстановяване.

Продромалният период продължава 2-7 дни и започва с появата на неспецифични симптоми - неразположение, слабост, катарални явления. Чревните симптоми са представени от прояви на гастроентероколит: диария с кръв, диспепсия, коремна болка. Дихателни клинични признаци - ринит, болка и възпалено гърло, кихане, кашлица.

В разгара на заболяването общото състояние на пациентите се влошава, повишената възбудимост, тревожността и гърчовата готовност се заменят с летаргия, апатия. Болните деца не плачат и не плачат, реагират слабо на външни стимули. Появяват се симптоми на анемия, тромбоцитопения и бъбречна дисфункция. В организма се развива дехидратация, нарушава се периферното кръвообращение. Една трета от пациентите развиват екстраренална тромбоза.

• Кожата става бледа, склерата е иктерична, клепачите са пастообразни. С увеличаването на хемолитичните процеси бледността на кожата се заменя с пожълтяване.
• Хеморагичният синдром се проявява с кървене от носа, петехии или екхимоза по кожата и лигавиците, кръвоизлив в стъкловидното тяло или ретината.
• Симптомите на бъбречния синдром са олигурия или анурия, хематурия, протеинурия.
• Неврологични нарушения - депресия на съзнанието, прогресивна летаргия, нервни тикове, нистагъм, атаксия, конвулсивен синдром, ступор, кома.
• Увреждане на сърцето и кръвоносните съдове - сърцебиене, приглушени тонове, систоличен шум, екстрасистолия, признаци на кардиомиопатия, миокарден инфаркт, хипертония, дифузна васкулопатия, сърдечна недостатъчност.
• Поражението на бронхо -белодробната система - задух, затруднено дишане, фини мехурчета.
• Симптоми на увреждане на стомашно -чревния тракт - оригване, киселини, горчивина в устата, гадене, повръщане, коремна болка, метеоризъм, тътен, нестабилни изпражнения, патологични примеси в изпражненията.

Ако патогенетичната терапия започне своевременно, олигоануричният етап ще бъде заменен от полиуричния. Тялото на пациента ще започне катастрофално бързо да губи вода и електролити. След разгара на болестта започва следващият етап - възстановяване. Общото състояние на пациентите се стабилизира, нарушените функции постепенно се нормализират. При пациенти в кръвта броят на тромбоцитите се увеличава, уринирането се подобрява, нивото на хемоглобина се нормализира и интоксикацията намалява.

Умереният ход на хемолитично -уремичен синдром се характеризира с бързото прогресиране на бъбречната дисфункция: увеличаване на интоксикацията, анурия, появата на екстраренални патологии и треска. В напреднали случаи се формира декомпенсация на бъбречна недостатъчност и смърт.

Симптомите на атипичен HUS са подобни на клиничните прояви на типичната му форма. Заболяването се характеризира с бързо протичане и развитие на сериозни усложнения. Диагнозата се поставя, ако няма връзка с диария и няма лабораторно потвърждение за наличието на шига токсин в организма.

Диагностика

Диагнозата на HUS се основава на оплаквания от пациенти, данни от прегледи и резултати от лабораторни изследвания.

1. При общия анализ на кръвта на пациентите се установява намаляване на нивото на еритроцитите и тромбоцитите. Червените кръвни клетки се фрагментират и придобиват изкривена пръчка или триъгълна форма.
2. При биохимичен кръвен тест се определя повишено съдържание на урея, креатинин, билирубин, трансаминази, калий, магнезий, остатъчен азот, намаляване на протеините, хлора и натрия. Такова съотношение на микроелементи показва нарушение на водно-електролитния баланс и развитието на дехидратация в организма.
3. В урината се определят много протеини и червени кръвни клетки.
4. В резултат на микробиологично изследване на изпражненията в значително количество се открива ентерохеморагична Escherichia coli, в копрограмата - еритроцити.

Лечение

Лечението на хемолитично -уремичен синдром при деца се извършва в болнични условия. На пациентите е показана почивка на легло и диетична терапия. На децата се предписва диета, която позволява да се консумират само кърма и смеси от млечна киселина. Диетата се разширява постепенно. Възрастните се препоръчват да спазват ограничаваща солта диета.

• Этиотропната терапия е антимикробна. Пациентите получават антибиотична терапия с широкоспектърни лекарства. В момента широко се използват стафилококи, салмонели, клебсиели и други бактериофаги.
• Патогенетичната терапия се състои в премахване и предотвратяване на образуването на тромби. На пациентите се предписват антикоагуланти и антиагреганти - „Курантил“, „Хепарин“, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията на кръвта - „Трентал“, „Кавинтон“, „Пирацетам“, „Винпоцетин“.
• Детоксикационна терапия - въвеждането на колоидни и кристалоидни разтвори.
• Антиоксидантна терапия с витамин Е.
• Заместителна терапия - преливане на прясно замразена плазма, еритроцитна маса.
• По време на олигуричния период се предписват диуретици - "Фуроземид", "Лазикс"; провеждане на плазмафереза, перитонеална диализа или хемодиализа.
• За тахикардия и хипертония - адренергични блокери: "Атенолол", "Бетапролол" и АСЕ инхибитори: "Капотен", "Анаприл".
• С белодробен оток - "Еуфилин", изкуствена вентилация на белите дробове.

Хемолитично -уремичният синдром е тежка патология със сериозна прогноза.Малките деца често са фатални, юношите и възрастните развиват бъбречна недостатъчност и намалена гломерулна филтрация. Типичният HUS е много по-лек от недиарейния синдром, който се характеризира с чести рецидиви и висока смъртност.

Предотвратяването на типична форма на HUS се състои в спазване на някои правила. Експертите препоръчват:

1. спазвайте правилата за лична хигиена,
2. не плувайте в съмнителни водни басейни,
3. пийте само преварена вода,
4. се придържат към технологията на обработка и приготвяне на месни ястия,
5. не консумирайте сурово мляко,
6. измийте добре зеленчуците и плодовете,
7. избягвайте контакт с хора, страдащи от остра чревна инфекция.

Видео: презентация за хемолитично -уремичен синдром

Остро патологично състояние, характеризиращо се с едновременно развитие на микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения и азотемия. Хемолитично-уремичният синдром може да се прояви с кървава диария, коремна болка, бледност и иктер на кожата и склерата, пастообразно лице, петехии по кожата, анурия, увреждане на централната нервна система, черния дроб, панкреаса и сърцето. Диагнозата на хемолитично-уремичен синдром се основава на характерни клинични признаци, резултати от общ и биохимичен анализ на кръв и урина, коагулограма, фекална култура. Лечението на хемолитично -уремичен синдром включва патогенетична, симптоматична и заместваща терапия.

МКБ-10

D59.3

Главна информация

Хемолитично-уремичен синдром (болест на Gasser) е тежко полиетиологично разстройство, проявяващо се в комбинация от неимунна хемолитична анемия, тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност. Хемолитично -уремичен синдром се наблюдава главно при кърмачета и малки деца (от 6 месеца до 4 години), но се среща и при по -големи деца и рядко при възрастни. Годишно на 100 хиляди от детското население се регистрират 2-3 случая на хемолитично-уремичен синдром при деца под 5 години и 1 случай при деца под 18 години. Тъй като хемолитично -уремичният синдром е една от честите причини за остра бъбречна недостатъчност при децата, резултатът от заболяването зависи от навременността на диагностицирането и лечението му.

Класификация на хемолитично -уремичен синдром

В зависимост от етиологията и клиничните особености се разграничават хемолитично-уремичен синдром на асоциирана с диария- D + (типична) и несвързана с диария- D- (спорадична или атипична). D + хемолитично-уремичен синдром е по-често срещан при малки деца и малки деца, е ендемичен (често срещан в Поволжието, Московска област); без диария - по -често при по -големи деца и възрастни.

Според тежестта на хода се разграничават леки и тежки форми на хемолитично -уремичен синдром. Леката форма на хемолитично -уремичен синдром е разделена на тип А (анемия, тромбоцитопения и азотемия) и тип В (триада от симптоми в комбинация с конвулсивен синдром или артериална хипертония); тежки - при тип А (триада от симптоми в комбинация с анурия, продължаваща повече от ден) и тип В (триада от симптоми в комбинация с анурия, артериална хипертония и конвулсивен синдром).

Причини за хемолитично -уремичен синдром

При децата честите причини за хемолитично -уремичен синдром са остра чревна инфекция (90%) и инфекции на горните дихателни пътища (10%).

Основната роля в развитието на D + хемолитично-уремичен синдром играе ентерохеморагичната Е. coli, която произвежда специфичен шигоподобен веротоксин, способен селективно да увреди ендотелните клетки на съдовете на бъбреците и мозъка. Най -големият афинитет на веротоксин с ендотела на капилярите на бъбреците се наблюдава при деца през първите 3 години от живота. Веротоксинът причинява ендотелна апоптоза и левкоцитно-зависимо възпаление, а също така задейства верига от патологични реакции, водещи до хемолиза на еритроцити, агрегация и разрушаване на тромбоцитите, локално активиране на процеса на коагулация и вътресъдово отлагане на фибрин и развитие на DIC синдром. Shigatoxin S. dysenteriae тип I има същите свойства. Развиващите се микроциркулаторни нарушения (микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения и микротромбоза) водят до исхемични промени в прицелните органи. При хемолитично -уремичен синдром на фона на АЕИ най -често се засягат капилярите на бъбречните гломерули, което може да доведе до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, исхемия или некроза на гломерулите, вторична дисфункция или некроза на бъбречните тубули, с масивни лезии - към ARF.

Инфекция с ентерохеморагична Е. coli може да възникне при контакт с животни (котки, говеда) или заразен човек; използването на недостатъчно термично обработени месни продукти, непастьоризирани млечни продукти, плодови сокове, замърсена вода. Хемолитично-уремичният синдром се характеризира със сезонност: на фона на АЕИ-предимно топлия сезон (юни-септември), на фона на вирусни инфекции-зимно-пролетния период.

D-хемолитично-уремичен синдром може да бъде пост-инфекциозен, лекарствен, след ваксинация, наследствен, свързан със системни заболявания на съединителната тъкан, идиопатичен. В 40% от случаите развитието на D-хемолитичен уремичен синдром е причинено от респираторна инфекция, причинена от S. pneumoniae, която разрушава мембраните на еритроцитите, тромбоцитите и ендотелните клетки, използвайки ензима невраминидаза. Варицела, ХИВ, грип, вируси на Epstein-Barr, Coxsackie също могат да причинят хемолитичен уремичен синдром.

Установена е връзка между развитието на хемолитично-уремичен синдром при възрастни и употребата на някои лекарства (циклоспорин А, митомицин С, естроген-съдържащи контрацептиви, противоракови лекарства), трансплантация на костен мозък, злокачествени новообразувания, системен лупус еритематозус и антифосфолипиден синдром, бременност. Открити са фамилни случаи на хемолитично-уремичен синдром с автозомен тип наследяване поради дефект в комплементната система, нарушен метаболизъм на простациклин, недостатъчност на антитромботични фактори и др.

Хемолитично-уремичният синдром може да се основава на активирането на тромбоцитите от имунни комплекси (например комплекс антиген-антитяло след ваксинация с живи ваксини срещу полиомиелит, срещу варицела, срещу морбили, АКДС).

Симптоми на хемолитично -уремичен синдром

В клиничната картина на хемолитично -уремичния синдром се разграничават продромалният период, височината на заболяването и периодът на възстановяване. Продължителността на продромалния период е от 2 до 7 дни. Характеризира се с появата на признаци на увреждане на стомашно -чревния тракт или дихателните пътища.

Хемолитично -уремичен синдром на фона на АЕИ, причинен от ентеропатогенна Е. coli, има изразени симптоми. Развиват се симптоми на гастроентерит или колит (често кървава диария), гадене, повръщане, коремна болка и треска. Постепенно общото състояние на детето се влошава, повишената възбудимост се заменя с летаргия.

По време на разгара на хемолитично-уремичния синдром преобладават проявите на хемолитична анемия, тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност: бледност и иктер на кожата, склерата и лигавиците; пастообразни клепачи, крака; кожен хеморагичен синдром под формата на петехии или екхимоза, понякога - кървене от носа, в тежки случаи - намалено отделяне на урина (олигурия или анурия). Тежестта и продължителността на дизурията зависи от степента и дълбочината на бъбречното увреждане.

Хемолитично-уремичният синдром може да се прояви чрез множество органни патологии: увреждане на централната нервна система, черен дроб, панкреас, сърце, артериална хипертония. В 50% от случаите на хемолитично-уремичен синдром се наблюдават неврологични нарушения: мускулни потрепвания, хиперрефлексия, децеребрална ригидност, хемипареза, конвулсии, ступор, кома (особено изразени при деца от първите години от живота). Разкрита хепатоспленомегалия, кардиомиопатия, тахикардия, аритмия.

Продължителността на хемолитично -уремичния синдром обикновено е 1-2 седмици, след това настъпва стабилизиране и в 70% от случаите - постепенно възстановяване на нарушените функции: подобрено отделяне на урина, повишени нива на тромбоцитите, нормализиране на нивата на хемоглобина. В тежки случаи или смъртта настъпва поради екстраренални лезии, или образуването на хронична бъбречна недостатъчност.

Диагностика на хемолитично -уремичен синдром

Диагнозата на хемолитично -уремичен синдром се основава на идентифицирането на характерни клинични признаци, усложняващи протичането на остри респираторни инфекции или остри респираторни вирусни инфекции: хемолитична анемия, тромбоцитопения, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, азотемия.

При хемолитично -уремичен синдром, анемия, анизоцитоза и полихроматофилия на еритроцитите (наличие на фрагментирани форми), наличие на свободен хемоглобин, намаляване на броя на тромбоцитите, левкоцитоза, умерена непряка хипербилирубинемия, повишаване на нивото на урея и креатинин, хипонатриемия , хиперкалиемия), хипоалбуминемия.

Урината придобива кафеникаво-ръждив цвят, в нея могат да се появят фибринови бучки, отбелязват се хематурия, протеинурия,

Лечение на хемолитично -уремичен синдром

Лечението на хемолитично -уремичен синдром се определя от периода на развитие на заболяването и тежестта на увреждане на бъбречната тъкан. Колкото по -рано детето с хемолитично -уремичен синдром бъде постъпило в болницата, толкова по -голяма е вероятността от успешното и пълно излекуване. Патогенетичната терапия включва нормализиране на агрегатното състояние на кръвта с помощта на антитромбоцитни средства, хепаринова терапия; подобряване на микроциркулацията (трентал, аминофилин); корекция на антиоксидантния статус (витамини А и Е).

С бактериалната етиология на хемолитично-уремичния синдром се предписват широкоспектърни антибиотици; за инфекции, причинени от ентеропатогенна Е. coli, не се препоръчват антибиотици и лекарства, които забавят чревната подвижност. При олигоанурия са показани корекция на водно-електролитните нарушения, потискане на метаболитните реакции на разпадане и инфекциозен процес. Инфузията на еритроцити се използва за коригиране на тежка анемия.

В половината от случаите на типичен хемолитично -уремичен синдром е необходима ранна заместителна терапия: обмен, перитонеална диализа или хемодиализа. Хемодиализата се извършва ежедневно през целия олигоуремичен период. В случай на развитие на терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност е показана бъбречна трансплантация.

Прогноза за хемолитично -уремичен синдром

Хемолитично-уремичният синдром има сериозна прогноза, смъртността при малки деца по време на острата фаза на заболяването е 3-5%, 12% развиват терминална хронична бъбречна недостатъчност, 25% имат намаляване на гломерулната филтрация. Атипичните наследствени, автоимунни и свързани с бременността форми на хемолитично-уремичен синдром имат лоша прогноза.

Класическата форма на хемолитично-уремичен синдром при малки деца с преобладаваща лезия на бъбречните гломерули протича по-благоприятно. В случай на D + хемолитично-уремичен синдром се наблюдава по-добър резултат в сравнение с недиарейния синдром, придружен от чести рецидиви и висока смъртност.

„АКУШЕРСКИ“ АТИПИЧЕН ХЕМОЛИТИЧНО-УРЕМИЧЕН СИНДРОМ: ТРУДНА ДИАГНОЗА?

Коротчава Ю. В. 1 "2, Козловская Н. Л. 1" 2, Бондаренко Т. В. 3, Веселое Г. А. 3

1Изследователски център на Държавното бюджетно учебно заведение за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет им. ТЕ. Сеченов, Министерство на здравеопазването на Русия, 119991, Москва; 2Институт за професионално образование, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на име ТЕ. Сеченов, Министерство на здравеопазването на Русия, 119991, Москва; 3 ГБУЗ „Градска клинична болница на името A.K. Ерамишанцев "Министерство на здравеопазването на Москва, 129327, Москва

За кореспонденция: Коротчаева Юлия Вячеславовна - канд. пчелен мед. Науки, чл. научни. sotr. Изследователски отдел по нефрология, Научноизследователски център, доц. отдел нефрология и хемодиализа IPO GBOU VPO Първи Московски държавен медицински университет на името ТЕ. Сеченов "от Министерството на здравеопазването на Русия, [защитен имейл]

Статията предоставя наблюдение на пациент с атипичен хемолитично -уремичен синдром, който се развива в края на втория триместър на бременността и се проявява с тежка полиорганна патология, включително увреждане на бъбреците, сърцето, белите дробове, нервната система и плацентата. В резултат на ранна диагностика и навременно започване на плазмена терапия в комбинация с прилагане на нискомолекулни хепарини, острата тромботична микроангиопатия е спряна с пълно възстановяване на функцията на всички увредени органи.

Ключови думи: тромботична микроангиопатия; атипичен хемолитичен уремичен синдром; бременност.

За цитиране: Архив по акушерство и гинекология. V.F. Снегирева. 2015 г .; 2 (2): 36-41.

"АКУШЕРСКИ" АТИПИЧЕН ХЕМОЛИТИЧЕН УРЕМИЧЕН СИНДРОМ: ТРУДНА ДИАГНОЗА? Коротчаева Ю. V.1,2, Kozlovskaya N.L. 1,2, Bondarenko T.V. 3, Veselov G.A.3

Изследователски център на I.M. Сеченов Първи Московски държавен медицински университет, 119991, Москва, Руска федерация;

2I.M. Сеченов Първи Московски държавен медицински университет, 119991, Москва, Руска федерация, 119991; 3Държавна институция на A.K. Здравна клинична болница „Ерамишанцев“, Московско здравно отделение, 129327, Москва, Руска федерация

Адрес за кореспонденция: [защитен имейл]Коротчаева Ю.В.

Рядък случай на aGUS, който се развива в края на втория триместър на бременността и показва тежка патология на много органи, включително бъбреците, сърцето, белите дробове, нервната система и плацентата. В резултат на това ранната диагностика и навременната плазмотерапия започнаха заедно с остра ТМА с LMWH, елиминирана с пълно възстановяване на повредените органи.

Ключови думи: тромботична микроангиопатия; атипичен хемолитичен уремичен синдром; бременност.

Позоваване: Архив Акушерства и Гинекология им. V.F. Снегирьова. 2015 г .; 2 (2): 36-41. (На руски.)

Постъпило на 29.01.15 г.

Атипичният хемолитично -уремичен синдром (aHUS) е хронично системно заболяване с генетична природа, което се основава на неконтролирано активиране на алтернативния път на комплемента, водещ до генерализирано образуване на тромб в съдовете на микроваскулатурата (комплементарно -медиирана тромботична микроангиопатия - ТМА).

Атипичният HUS, подобно на тромботичната тромбоцитопенична пурпура (TTP), принадлежи към хетерогенна група тромботични микроангиопатии, чийто интерес към изследването се увеличава през последните 20 години. Очевидно това се дължи както на истинското увеличение на честотата на aHUS, така и на TTP, които в естествения ход имат неблагоприятна прогноза и се отличават с висок процент на смъртност, и подобрение в тяхната диагноза, което от своя страна е свързано с

появата на съвременни диагностични методи и повишаване на осведомеността на лекарите от различни специалности за тези заболявания, което поражда абсолютно оправдана бдителност. Последната позиция изглежда изключително важна, особено за нефролозите и акушер -гинеколозите, тъй като ТМА е една от причините за развитието на сериозни усложнения на бременността - остра бъбречна недостатъчност (ОРБ) и остра кортикална некроза, които причиняват висока майчина смъртност при развити страни. Спектърът на акушерската ТМА включва синдром на aHUS, TTP, IBLP и по -рядко катастрофален антифосфолипиден синдром (CAPS).

От гледна точка на клинициста, TMA е клинично -морфологичен синдром, който се основава на увреждане на съдовия ендотел на микроваскулатурата (MCB), медиирано от

BP, mm Hg 150/100 120/80 120/80

Задух I Кашлица

Ехокардиография EF 29% Gest около 3 EchoCG Дизартрия EF 60% Отрова: двустранна пневмония Отрова: интерстициален интерстициален белодробен оток белодробен оток

Креатинин, μmol / L 384 577 270 90 72 62

LDH, UNIT / L 793 843 793 626 558 406 324

Хемоглобин, г / л 100 89 100 108 113

Тромбоцити, в 1 μl 100 58 320 320 320

AOAMT5-13 60%

Диагностика на ARF aHUS

Лечение на PVVGDF IVL ffw трахеостомия

Ориз. 1. Графика на анамнезата.

различни патогенетични механизми, но проявени от сходни клинични симптоми и хистологични признаци. Независимо от причината за развитието на ТМА, основните му симптоми са тромбоцитопения и микроангиопатична (неимунна) хемолитична анемия, която се развива в резултат на механично увреждане на червените кръвни клетки при контакт с кръвни съсиреци, които запълват лумена на малките съдове. Намаляването на броя на тромбоцитите се дължи на тяхната консумация в процесите на широко разпространена микротромбогенеза, индуцирана от активирането на тромбоцитите при взаимодействие с ендотелни клетки, които са загубили естествената си тромборезистентност в резултат на увреждане. Генерализираното увреждане на микроваскулатурата с образуването на множествена тромбоза води до исхемично увреждане на жизненоважни органи - бъбреци, мозък, сърце, стомашно -чревен тракт, бели дробове и др.

Въпреки факта, че по време на бременност ТМА се развива доста рядко (в структурата на всички форми на ТМА, акушерската ТМА (А-ТМА) представлява 8-18%), високият риск от развитие на прееклампсия, майчина и перинатална смъртност и бедни бъбречната прогноза при жените определя релевантността на изучаването на този проблем.

Причините за развитието на ТМА по време на бременност са многобройни. HELLP синдромът се счита за класически пример за A-TMA, но заедно с него, TMA по време на бременност може да бъде причинен от TTP и

aHUS, които, макар и да не са специфични акушерски усложнения, определят прогнозата за майката и детето. Според чуждестранната литература най-честата причина за развитието на A-TMA е TTP, който се развива главно (80% от случаите) през II-III триместър на бременността, докато aHUS в 75% от случаите се развива след раждането-в период от няколко дни до 4 месеца Въз основа на тези данни се препоръчва моментът на бременност по време на развитието на ТМА да се вземе предвид като диференциално -диагностична характеристика, която позволява да се прави разлика между ТТР и aHUS. Ние обаче многократно сме наблюдавали развитието на aHUS в края на втория триместър на бременността. Представяме наше собствено наблюдение на развитието на aHUS при бременна жена на 23-24 гестационна седмица.

Пациент, на 31 години, жител на Москва. В анамнезата: първата бременност (2003) протича непроменена в изследванията на урината, повишено кръвно налягане (BP), завършва с спешно раждане на здраво дете.

Истинската бременност, след 10 години (2013 г.), беше безпроблемна до 23 -та седмица.

21.09.13 г. (на 23-24 гестационна седмица), след грешка в диетата, се появиха повтарящи се разхлабени изпражнения (6-8 пъти на ден), болки в цялото тяло, мускулни болки, сърцебиене, сърбеж; жената отбелязва намаляване на количеството урина. Екипът на линейката е хоспитализиран в CIB No1, където на базата на олигурия (диуреза до 300 ml / ден) и азотемия (серумен креатинин 384 μmol / l) е диагностицирана ARF и затова на 22 септември 2013 г. пациентът е преместен в интензивното отделение на Градската клинична болница № 20 (фиг. 1).

При преглед по време на приема - тежко състояние, бледа кожа, оток на долните крайници, предна коремна стена, в белите дробове от двете страни - влажни хрипове в долните участъци, дихателна честота 24 за 1 минута, сърдечна честота (HR ) 72 за 1 минута, BP 130/90 mm Hg. Изкуство. При преглед: бързо нарастваща анемия (в общия кръвен тест IL 100-66 g / l), тромбоцити 56 хиляди в μl, в биохимичния кръвен тест серумен креатинин 577 μmol / l (нормата е до 110 μmol / l), AST 23 U / l (норма 0-40 U / l), ALT 14 U / l (норма 0-40 U / l), LDH 843 U / l (норма 240-480 U / l); калий - 2,7 meq / l, натрий 141 meq / l. Общ анализ на урината без промени (протеин 0,1, еритроцити 2-4, левкоцити 0-1). Тежестта на състоянието се определя от тежка прогресираща анемия при липса на кървене (IL 100-66 g / L) с признаци на микроангиопатична хемолиза (LDH 843 U / L), тромбоцитопения (56 хиляди), остра бъбречна недостатъчност (олигоанурия, хиперхидратация, повишаване на серумния креатинин до 577 μmol / L) (ARF), което налага започване на бъбречна заместителна терапия със сесии на разширена венозно-венозна хемодиафилтрация (PVVHDF).

През следващите няколко дни се присъедини артериална хипертония (BP 150/100 mm Hg), признаци на сърдечна недостатъчност (с ехокардиографско изследване (EchoCG): EF 39%, течност в перикардната кухина, разширяване на двете предсърдия, недостатъчност на трикуспидалната клапа), признаци на дихателна недостатъчност (повтарящ се белодробен оток), което изисква механична вентилация (ALV).

Като се има предвид развитието на множествена органна недостатъчност при бременна жена с признаци на микроангиопатична хемолиза и тромбоцитопения, беше диагностицирана ТМА. Като се вземе предвид гестационната възраст с развитието на усложнения, беше необходимо да се изключи TTP, въпреки че липсата на увреждане на ЦНС, тежка остра бъбречна недостатъчност и умерена тромбоцитопения направиха тази диагноза малко вероятна и на първо място даде основание да се обсъди възможност за aHUS. За да се потвърди диагнозата, беше изследван ABAMTB-13, чието ниво беше 60% (референтни стойности 93-113%), което направи възможно отхвърлянето на TTP и диагностицирането на aHUS.

От 26 септември 2013 г., лечение с прясно замразена плазма (FFP) в плазмен обмен и инфузионни режими в комбинация с нискомолекулни хепарини (LMWH) (клексан 80 mg / s) се добавя към PVVGDF сесиите, преливане на измити еритроцити, антибактериални и детоксикационна терапия. АСЕ инхибиторите са предписани за лечение на артериална хипертония.

На 3-ия ден след началото на плазмената терапия се отбелязва отзвучаване на остра бъбречна недостатъчност: възстановяване на диурезата (5-2 l / s), понижаване на серумния креатинин до 200 μmol / l, което дава възможност за преустановяване на лечението с PVVHDF.

Въпреки факта, че през първите дни от престоя в отделението за интензивно лечение, съгласно USPG на съдовете на маточно -плацентарния комплекс и кардиотокография, няма признаци на фетално страдание, което оправдава опитите за удължаване на бременността, след 12 дни пациентът се развива прееклампсия с бързо нарастване на фетоплацентарната недостатъчност, което налага незабавно ранно раждане. На 03.10.13 г. (на 25-26 седмица от бременността) е извършено цезарово сечение, живо дете с признаци на вътрематочно забавяне на растежа и дълбока недоносеност е извадено, починало на 2-рия ден.

След раждането терапията с FFP, LMWH беше продължена, което направи възможно спирането на признаците на множествена органна недостатъчност: бъбречната функция се възстанови напълно (серумният креатинин намалява до 90 μmol / L) и сърцето (EF 60% според многократната ехокардиография), нормализираният брой тромбоцити (280 хиляди в 1 μl). Състоянието на пациента обаче се усложнява от развитието на двустранна пневмония, гноен бронхит. Поради продължаваща тежка дихателна недостатъчност, механичната вентилация беше продължена с извършване на трахеостомия на 11.10.14 г. Пациентът също е имал анемия (IL 89 g / L) и повишено ниво на LDH (626 U / L), което показва продължаваща микроангиопатична хемолиза.

Към 17.10.13 г. състоянието на пациента се стабилизира: периферният и кухинен оток регресираха, явленията на бронхопулмоналната инфекция и дихателната недостатъчност бяха спрени, което направи възможно спирането на механичната вентилация, трахеостомичната тръба беше отстранена, кръвното налягане се нормализира и остава стабилен при 110-120 / 80 mm Hg. Изкуство. Бъбречната функция остава стабилна и нормална (серумен креатинин 71-56 μmol / l, СКФ 86 ml / min). Наблюдава се тенденция към повишаване на нивото на хемоглобина (108 g / l) и намаляване на LDH (480 U / l). Поради облекчаването на микроангиопатичната хемолиза и постоянно нормалния брой тромбоцити, инфузиите на FFP бяха прекратени.

Въпреки това, 10 дни след отмяната на инфузиите на FFP (26-27.10.13), състоянието на пациента изведнъж се влоши: появи се диспнея и започна да се увеличава (RR до 40 на минута), с рентгенова снимка на белите дробове на 10/27 /13 отново се появи подозрение за пневмония в долния лоб на десния бял дроб, във връзка с което е направена КТ

белите дробове, които не разкриват признаци на фокални лезии на белите дробове и белодробна емболия. Като се има предвид възобновяването на задух при липса на фокални промени, състоянието се разглежда като алвеоларен белодробен оток. В резултат на възобновяването на инфузиите на FFP, благосъстоянието на пациента бързо се подобрява, на 2-рия ден от терапията RR намалява до 18 на минута. Рентгеново изследване на белите дробове в динамиката на 11/01/13 промени не бяха открити.

На 03.11.13 г. пациентът развива дизартрия, диагностицирана е пареза на XII двойката черепни нерви. Според резултатите от ЯМР на мозъка на 03.11.13 г. не са открити патологични промени. Появата на неврологични симптоми се счита за продължаваща микротромбоза с разпространение в други съдови области (мозък), въпреки липсата на признаци на хемолиза и нормален брой тромбоцити. В лабораторни проучвания повишен LDH (496 U / L) и умерена анемия (Hb 112 g / L) се запазват с нормален брой тромбоцити (320 хиляди в 1 μL). Терапията с LMWH (клексан 80 mg / s) беше продължена с добавяне на симптоматична терапия с неуромидин 60 mg / d, невромулти-вит, както и артикулационна гимнастика.

До средата на ноември 2013 г. речта на пациента се възстановява, нивото на хемоглобина (118 g / L), LDH (306 U / L) се нормализира, бъбречната функция остава стабилно нормална (ниво на серумния креатинин 62 μmol / L, GFR 90 ml / мин). 15.11.13 пациентът е изписан с диагноза aHUS, D 59.3 (от септември 2013 г.) - микроангиопатична хемолитична анемия (MAGA), тромбоцитопения, TMA с увреждане на бъбреците (ARF, разрешено; вторична артериална хипертония II степен, III етап, риск от сърдечно -съдови съдови усложнения 3), сърце (разширена кардиомиопатия, остра сърдечна недостатъчност), бели дробове (повтарящ се белодробен оток). Прееклампсия от октомври 2013 г., оперативна ранна доставка на 03.10.13. Усложнения: двустранна пневмония, гноен бронхит, механична вентилация, трахеостомия 11.10.13.

Това наблюдение демонстрира трудностите при диагностицирането, клиничните прояви и протичането на "акушерския" aHUS, както и възможността за благоприятен изход на това тежко животозастрашаващо заболяване за майката в резултат на навременна диагностика и ефективна плазмена терапия.

Както и преди, основната задача, която клиницистите решават, когато се сблъскат с подобна картина на остра ТМА по време на бременност, е диференциалната диагноза между aHUS, TTP, CAFS, прееклампсия и по -специално HELLP синдром, който определя тактиката на лечение и прогнозата. Определянето на HELLP изглежда е основен приоритет, тъй като тази диагноза изисква незабавно раждане, забавянето при което може да има катастрофални последици за живота на жената. В тази връзка идентифицирането на нормални стойности на чернодробните ензими при пациенти с МАХА или лекото им повишаване улеснява диференциалната диагноза, позволявайки изключване на синдрома на HELLP.

За да се изключи CAFS като причина за остра множествена органна недостатъчност, развиваща се за кратко време (от няколко часа до няколко дни) поради тромботична оклузия на съдовете на микроваскулатурата на органа, което е възможно и при бременни жени с антифосфолипидни антитела, е необходимо за изследване на серологични маркери на APS.

Напоследък като един от важните критерии за диференциална диагноза между „първи

Следродилен период

О 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Раждане 4 -ти 8 12 16

Y-dd-d-y & ^ d-

ADA ADA A A

А AGUS ♦ ТТП Фиг. 2. Условия за развитие на aHUS и TTP по време на бременност, седмици.

като "TMA" (TTP и aHUS) се предлага да се вземе предвид времето на развитие на TMA по време на бременност (Фиг. 2).

Така TTP, характеризиращ се с придобит или по -рядко генетично обусловен дефицит на металопротеазата ADAMTS -13, който разцепва свръхголемите мултимери на фактора фон Вилебранд (vWF), най -често се развива в края на II - началото на III триместър. Установено е, че бременността се характеризира с дисбаланс между нивото на vWF и ADAMTS-13. От една страна, активността на vWF постоянно се увеличава през целия гестационен процес, достигайки максимум (до 200-500% от нормата) главно в края на II - през III триместър, главно поради образуването на свръхголям мултимери с повишена тромбогенност, а от друга страна, плазмени параметри активността на ADAMTS-13, започвайки от края на първия триместър, постепенно намалява и в ранния следродилен период има най-ниските стойности. Очевидно дисбалансът между vWF и ADAMTS-13 по време на бременност, заедно с други промени в системата за хемокоагулация, може да се разглежда като адаптивна реакция, насочена към минимизиране на загубата на кръв по време на раждане. Може да се предположи, че прекомерното увеличение на vWF с неадекватно ниско ниво на ADAMTS-13, недостатъчно, за да устои напълно на инхибиторния ефект на антителата срещу ADAMTS-13, причинява най-висок риск от развитие на ТМА точно в края на втората- началото на третия триместър.

Характерна особеност на този случай е развитието на тежка полиорганна недостатъчност на 23-24 гестационна седмица, което изисква диференциална диагноза между различните форми на ТМА. HELLP синдромът беше отхвърлен въз основа на нормалното ниво на чернодробните ензими, липсата на фетални страдания в ранен стадий на заболяването и нормалните параметри на феталния и маточно -плацентарния кръвен поток. За да се изключи TTP, се изследва нивото на ADAMTS-13, което, макар и леко намалено (60% с референтни стойности 9-113%), дава възможност да се диагностицира aHUS въпреки продължителността на бременността. Умерено намаляване на активността на ADAMTS-13, което показва активна микротромбоза, е характерно за всички микроангиопатични синдроми, включително типичен HUS, CAFS, дисеминирана интраваскуларна коагулация,

и не противоречи на диагнозата aHUS, докато TTP се характеризира с тежък дефицит на ензимна активност (по -малко от 5%).

Развитието на aHUS в необичайно време за тази патология - края на втория триместър, от наша гледна точка, може да показва, че гестационната възраст не е определящ диференциално -диагностичен признак, както писахме по -рано. Това се потвърждава от наблюдения на 9 бременни жени с aHUS. Времето за развитие на aHUS при тях варира от 18 гестационна седмица до 2-3 дни след раждането, а при 5 (55%) от 9 пациенти aHUS се проявява през втория триместър (виж таблицата).

Ние вярваме, че комбинацията от няколко задействащи ТМА с генетично предразположение към нарушаване на регулацията на алтернативния път на комплемента, както вероятно се е случило при нашия пациент, би могло да повлияе на продължителността на развитието на aHUS в тези случаи. Очевидно диарията, развила се в навечерието на началото на заболяването, която в 30% от случаите „задейства“ aHUS извън бременността, би могла да се превърне в мощен допълнителен задействащ механизъм за развитие на ТМА при преди това здрава бременна жена. Последният сам по себе си е спусък на болестта в 7% от случаите. Други фактори, провокиращи развитието на aHUS (инфекция на горните дихателни пътища, трансплантация на органи), предхождат ТМА много по -рядко. По този начин комбинацията от двата фактора, най -важни за развитието на aHUS, с висока степен на вероятност би могла да доведе до развитие на заболяването, медиирано от механизмите, свързани с генетичните рискови фактори на пациента.

Сега е установено, че причината за развитието на aHUS са мутации в гените на циркулиращи и мембранно свързани регулаторни протеини на алтернативния път на активиране на комплемента (фактор Н, фактор I, мембранен кофакторен протеин (МСР), тромбомодулин, като както и фактор В и ключовият компонент на комплемента (С3)) или по -рядко наличието на антитела към фактор Н. Тези промени, водещи до количествен или по -често функционален дефицит на регулаторните протеини, нарушават тяхната контролна функция в връзка с алтернативния път, причинявайки хронично неконтролирано активиране на комплемента и развитието на зависим от комплемента ТМА.

Бременността е достатъчно силен спусък за активиране на комплемента. Плацентата служи като потенциална цел за комплемент-медиирана имунна атака, която представлява заплаха от фетална смърт. Последната позиция се потвърждава от откриването на компоненти на комплемента (C3b, C4b) в плацентата както при нормална, така и при патологична бременност. В същото време рискът от увреждане на плацентата в зависимост от комплемента балансира съществуването на

Характеристики на пациентите с aHUS

Възраст, години Период на бременност, седмици Клинични прояви Хематологични

Година Бъбрек No. (ARF) сърдечен дроб белодроб черен дроб ЦНС прояви (MAGA, тромбоцитопения) Резултати от лечението

2011 1 38 24 + + + + NWP Майката е жива, детето е живо

2012 2 38 След раждането + + FFP, ekuli-zumab Майката е жива, бебето е живо

3 25 26 + + + + + NWP Майката е жива, детето е починало

2013 4 24 31 + + NWP Майката почина, детето е живо

5 30 24 + + + + + NWP Майката е жива, детето е починало

2014 6 20 След раждането + + + + + FFP Майката почина, детето е живо

7 19 26 + + + + + FFP Майката почина, детето е живо

8 32 След раждането + + + + + FFP, ekuli-zumab Майката е жива, детето е живо

9 22 18 + + + NWP Майката е жива, детето е починало

Забележка. MAGA - микроангиопатична хемолитична анемия; ARF - остра бъбречна недостатъчност; FFP означава прясно замразена плазма.

локален защитен механизъм, който блокира нежелания ефект от активирането на комплемента. Регулаторният протеин DAF (фактор, ускорен при разпадане), който принадлежи към мембранно свързани протеини и „осигурява» удължаване на бременността. Въпреки това, след раждането, възпалението поради наличието на обширна ранена повърхност в матката, навлизането на фетални клетки в кръвта на майката по време на раждането, кървене, в някои случаи добавянето на инфекция води до системно активиране на алтернативен път, допълнителен принос за който има елиминирането на ефективни регулаторни механизми, осигурени от плацентата сама по себе си. Комбинацията от тези фактори предизвиква развитието на aHUS след раждане при пациенти с генетично предразположение.

В нашето наблюдение нормалните показатели на маточния и фетоплацентарния кръвен поток, които са се запазили при пациентката, въпреки тежката полиорганна недостатъчност, в рамките на 12 дни от началото на заболяването, също очевидно показват наличието на локални механизми за защита на плацентата от неконтролирано активиране на комплемента, който въпреки това се изчерпва с напредването на болестта. Прееклампсията въпреки това се развива, въпреки че акушер -гинеколозите предприемат всички мерки, за да избегнат това усложнение. Ние вярваме, че развитието на прееклампсия с бързо нарастване на фетоплацентарната недостатъчност, изискваща ранно раждане, в този случай може да се разглежда като последица от ТМА на плацентата с нейното исхемично увреждане в рамките на aHUS, което,

очевидно е характеристика на това наблюдение, освен увреждане на сърцето, белите дробове и централната нервна система. От наша гледна точка предположението, че прееклампсията в резултат на ТМА на плацентата може да се счита за нова проява на aHUS в случай на „ненавременно“, ранно развитие на акушерския aHUS, причинено от влиянието на допълнителен тригер в II-III триместър на бременността, е съвсем разумно.

За съжаление не успяхме да потвърдим наличието на генетична предразположеност при пациента, тъй като понастоящем у нас генетичното изследване на комплементната система е в процес на стабилизиране. Въпреки това, дори при такава възможност, не е възможно да се идентифицират мутации на тези гени при 30-50% от пациентите. В същото време не са необходими генетични изследвания за диагностициране на aHUS, който се характеризира с катастрофално протичане, което застрашава живота на пациента и изисква бърза диагностика и своевременно започване на лечението. За да се постави диагноза, е достатъчна само характерна клинична и лабораторна картина на ТМА с нормално или леко намалено ниво на ADAMTS-13, както при нашия пациент. Преобладаващото увреждане на бъбреците в началото на заболяването с признаци на MAGA и тромбоцитопения, бързото развитие на дихателна и сърдечна недостатъчност ни позволиха да диагностицираме aHUS.

Постигането на ремисия на aHUS с развитието на тежка полиорганна патология в този случай очевидно може да се обясни именно с ранна диагностика и навременно започване на плазмената терапия, както и с нейната комбинация с LMWH. От наша гледна точка, тази комбинация осигурява допълнителен терапевтичен ефект, тъй като хепарините са способни да инактивират комплемента, като инхибират действието на тромбина, което е един от факторите за неговото активиране.

За съжаление, ефективността на лечението с FFP в акушерския aHUS не надвишава 5%, което очевидно се дължи на недостатъчни обеми на плазмена терапия поради страх от използването му в акушерската практика. Дългосрочното лечение на FFP, включително в режим на плазмен обмен, с постигане на стабилна клинична и лабораторна ремисия при нашия пациент, потвърждава ефективността и целесъобразността от използването на големи обеми FFP в „акушерски“ aHUS.

Заключение

Представеното наблюдение демонстрира особеностите на протичането и лечението на „акушерския“ aHUS, който се развива в необичайно време за тази патология в резултат на комбинация от няколко тригера на ТМА. Ние вярваме, че бременността и диарията, които са били съответно "втори" и "трети шок" при пациент с генетична предразположеност към нерегулиран комплемент, са причинили по -ранното развитие на aHUS, отколкото традиционно се открива. Изглежда, че в подобна ситуация исхемичното увреждане на плацентата в рамките на ТМА от своя страна провокира развитието на ранна прееклампсия с неблагоприятен изход за плода.

По този начин нашето наблюдение предполага, че увреждането на плацентата в този случай не се дължи на типични акушерски причини, водещи до развитието на прееклампсия, а се развива в рамките на системната ТМА, медиирана от нарушена регулация на комплемента, което ни позволява да разгледаме прееклампсията в нашия пациент като проява на aHUS.

Навременната диагностика с бърз старт на лечението с FFP в адекватен обем в комбинация с LMWH направи възможно напълно да се спре тежката многоорганна патология, която се разви по време на бременност, и да се спаси животът на жената.

ЛИТЕРАТУРА

4. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Акушерска нефрология: AKI и тромботични микроангиопатии по време на бременност. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2012 г .; 7 (12): 2100-6.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. et al. Хемолитично-уремичен синдром, свързан с бременността, преразгледан в ерата на комплементарните генни мутации. J. Am. Соц. Нефрол. 2010 г .; 21: 859-67.

11. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Характеристики на протичането и изхода на атипичен хемолитично-уремичен синдром по време на бременност. Клинична нефрология. 2012 г .; 3: 44-9.

16. Козловская Н.Л. Нискомолекулни хепарини в практиката на нефролог. Клинична нефрология. 2011 г .; 1: 15-22.

17. Loirat C., Garnier A., ​​Sellier-Leclerc A. L., Kwon T. Плазмотерапия при атипичен хемолитичен уремичен синдром. Семин. Тромб. Най -висш. 2010 г .; 36: 673-81.

1. Цай Х.М. Механистичен подход към диагностиката и лечението на атипичен хемолитично -уремичен синдром. Трансфус. Med. Rev. 2014 г .; 28 (4): 187-97.

2. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V. Различава ли се хемолитично-уремичният синдром от тромботичната тромбоцитопенична пурпура. Nat. Clin. Практика. Нефрол. 2007 г .; 3: 679-87.

3. Noris M., Giuseppe R. Атипичен хемолитично-уремичен синдром. N. Engl. J. Med. 2009 г .; 361: 1676-87.

4. Fakhouri F., Vercel C., Fremeaux-Bacchi V. Акушерска нефрология: AKI и тромботични микроангиопатии по време на бременност. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2012 г .; 7 (12): 2100-6.

5. Meri S. Активиране на комплемента при заболявания с тромботична микроангиопатия. Евро. J. Стажант. Med. 2013; 24 (6): 496-502.

6. McMinn J.R., George J.N. Оценка на жени с клинично подозиран тромботичен тромбоцитопеничен пурпурно-хемолитичен уремичен синдром по време на бременност. J. Clin. Афер. 2001; 16: 202-9.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Хемолитично-уремичен синдром, свързан с бременността, преразгледан в ерата на комплементарните генни мутации. J. Am. Соц. Нефрол. 2010 г .; 21: 859-67.

8. Sanches-Luseros A., Farias C. Von Willebrand разцепваща фактор протеаза (ADAMTS-13) при нормални небременни жени, бременни и жени след раждане. Тромб. Haemost. 2004; 92: 1320-6.

9. Owens M.Y., Martin J.N. Jr., Wallace K., Keizer S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B. и др. Следродилен тромботичен микроангиопатичен синдром. Трансфус. Афер. Sci. 2013; 48 (1): 51-7.

10. Хан-Моу Цай. Развързване на възела на тромботична тромбоцитопенична пурпура и атипичен хемолитично -уремичен синдром. 2013; 126 (3): 200-9.

11. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Ход и резултат от атипичен хемолитико-уремичен синдром по време на бременност. Клинична нефрология. 2012 г .; 3: 44-9. (на руски)

12. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Относителна роля на аномалиите на генетичния комплемент в спорадичните и семейни aHUS и тяхното въздействие върху клиничния фенотип. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2010 г .; 5: 1844-59.

13. Noris M., Remuzzi G. Тромботична микроангиопатия след бъбречна трансплантация. Am. J. Трансплантация. 2010 г .; 10 (7): 1517-23.

14. Ganesan C., Maynard S.E. Остро бъбречно увреждане по време на бременност: тромботични микроангиопатии. J. Nephrol. 2011 г .; 24: 554-63.

15. Amara U., Rittrisch D., Flierl M., Bruckner U., Klos A., Gebhard F. et al. Взаимодействие между системата за коагулация и комплемент. Адв. Exp. Med. Biol. 2008 г .; 632: 71-9.

16. Козловская Н.Л. Хепарините с ниско молекулно тегло в практиката на нефролозите. Клинична нефрология. 2011 г .; 1: 15-22. (на руски)

• Поглъщане на заразена храна или вода
  • Въпреки че консумацията на недопечено месо е най-широко разпространена, огнищата на HUS, свързани с Escherichia coli, са свързани с поглъщането на много други вещества, като сирене, домашни птици, зеленчуци или вода, които са замърсени с E coli O157: H7.
• Известно огнище на токсикогенна E coli
  • Съобщавани са и големи епидемии от E coli O157: H7, като повечето случаи са спорадични или се срещат в малки групи.
• Излагане на заразени лица в институции
  • Предаването на токсикогенна E coli от човек на човек е описано в детски градини, старчески домове и други условия.
• Генетично предразположение
  • При семейни синдроми и някои спорадични случаи може да бъде автозомно доминантно или рецесивно. Открити са аномалии в количеството и функцията на фактор Н, фактор I и мембранния кофактор, всички те участват в регулацията на комплемента.

Диференциална диагноза

Болест	Диференциални признаци / симптоми	Диференциални изпити
Тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP)	Въпреки че медицинската история е описана като имаща по -висок процент неврологични симптоми и по -малка бъбречна недостатъчност от HUS, има толкова много припокриване между двете, че някои експерти препоръчват да се лекуват като цяло. Първоначалното откриване на ниски нива на ензима von Willebrand ADAMTS13 при много пациенти със симптоми, характерни за TTP, но не и тези, характерни за HUS, показва наличието на различни патофизиологични механизми.	Нивата на ензима на von Willebrand ADAMTS13, чийто дефицит е свързан с патогенезата на TTP, са по -стабилни с TTP, отколкото с HUS
Злокачествена хипертония	Може да има патологични признаци на тромботична микроангиопатия със сходни характеристики с HUS; следователно е необходимо разглеждането на злокачествената хипертония като диференциална диагноза. Отличителна черта е значително повишено кръвно налягане.	Броят на тромбоцитите обикновено е нормален при злокачествена хипертония.
Васкулит	Съществуваща диагноза или анамнеза за симптоми, предполагащи ревматологично състояние, налага да се вземе предвид васкулитът в диагнозата.	Серологичните тестове за основното състояние могат да бъдат положителни, но няма тестове, които да разграничат причината за HUS.
Прееклампсия	Определянето на различните причини за тромбоцитопения, които присъстват в пери- и следродилния период, може да бъде трудно. HUS има тенденция да се проявява в следродилния период, което го отличава от прееклампсията.	Пациентите с TTP / HUS обикновено имат повече шистоцити в периферната намазка, отколкото тези с прееклампсия.
HELLP синдром	HUS има тенденция да се проявява в следродилния период, което го отличава от HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими и ниски тромбоцити).	Пациентите с TTP / HUS обикновено имат повече шистоцити в периферната намазка, отколкото тези със синдром на HELLP.

Лечение

Лечение на епидемичен HUS

По -голямата част от пациентите с HUS, около 90%, са деца с ентерохеморагична инфекция с Escherichia coli. Децата с типично проявление на кървава диария, коремна болка, гадене и повръщане трябва да бъдат хоспитализирани. Това може да ускори оценката и поддържането на вътресъдовия обем и по този начин да намали риска от усложнения и риска от предаване.

Целите на лечението са подкрепящи: Поддържане на вътресъдовия обем течности: Децата, които имат тромбоцитопения и фрагментирани червени кръвни клетки, със или без повишен креатинин, трябва да се подозират, че имат E coli O157: H7 и вероятно да се лекуват като такива по време на оценката. Внимателно внимание трябва да се обърне на баланса на течностите и проследяването на отделянето на урина. Правилната хидратация е важна, за да се сведе до минимум шансовете за увреждане на бъбреците. Трябва да се обърне особено внимание на предотвратяването на сърдечно -белодробно претоварване, особено след като тези пациенти са изложени на риск от развитие на олигурия.

Кръвното налягане трябва да се следи и лекува, ако е повишено. Хипертонията може да бъде вторична поради увеличаване на вътресъдовия обем при пациенти, които развиват олигурия или анурия, или вторична след активиране на системата ренин-ангиотензин, и трябва да се контролира, за да се избегне обостряне на бъбречното увреждане. Блокерите на калциевите канали са предпочитани средства за лечение на остра хипертония. Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим обикновено не се препоръчват при остри състояния поради проблеми с намалена бъбречна перфузия, но се препоръчват при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване след HUS.

Избягване на интервенции, които могат да увеличат риска от необратимо увреждане на бъбреците: Препоръчва се да се избягва употребата на антибиотици, антидиарейни (антидиарейни), опиоиди или нестероидни противовъзпалителни средства. Употребата на антибиотици за ентерохеморагични инфекции с Escherichia coli не се препоръчва поради възможния повишен риск от HUS. Установено е, че антиперисталтичните лекарства увеличават риска от усложнения на ХУС и ЦНС.

Преливането на тромбоцити е свързано с клинично влошаване и трябва да се избягва, ако е възможно. Анемията е често срещана и може да се развие бързо, което изисква преливане на червени кръвни клетки. Приблизително 50% от пациентите се нуждаят от остра диализа. Пациентите, които развият необратима бъбречна недостатъчност, се считат за бъбречна трансплантация. Използването на плазмен метаболизъм за токсогенна диария, свързана с E coli, свързана с E. coli при възрастни, се препоръчва въз основа на успешното й използване по време на огнище.

Лечение на спорадични и вторични HUS

Около 10% от пациентите с клиничен HUS нямат диария, и тази популация се състои главно от възрастни. Въпреки че е по -вероятно да имат нормални нива на ADAMTS13 и следователно може да са група, която има различна патофизиология от пациентите, които имат клинична картина, по -близка до тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP) (по -лека тежка бъбречна дисфункция), има такова значително съвпадение между TTP и HUS, които много експерти препоръчват да се разглеждат като един обект.

Плазменият обмен е централна част от терапията. Няма категорични доказателства, че прилагателната терапия с кортикостероиди или хепарин е ефективна. HUS, свързан с химиотерапия или трансплантация на костен мозък, като цяло има лоша прогноза и отговорът към плазмения метаболизъм не е установен. При пациенти с бъбречно увреждане се провежда диализа. Бъбречна трансплантация може да се извърши при пациенти с необратима бъбречна недостатъчност, въпреки че честотата на рецидивите е висока при пациенти с мутации на комплемен фактор Н или I.

Пациентите с аномалии в мембранния кофакторен протеин имат по -ниска честота на рецидив на заболяването.

Лечение на пациенти с Streptococcus pneumoniae, свързани с HUS

Плазменият обмен е противопоказан при пациенти със свързан с Streptococcus pneumoniae HUS, тъй като инфузията на плазма, съдържаща естествени антитела срещу антигена Thomsen-Friedenreich, може да влоши аглутинацията. Пациентите със стрептококова инфекция трябва да бъдат лекувани с подходящи антибиотици съгласно местните протоколи и чувствителността към антибиотици.