• Катетеризация на бедрена вена - Аварийни листове. Катетеризация на бедрена вена с помощта на селдингер Външен достъп до вътрешната югуларна вена

За централен венозен достъп най -често се използва дясната вътрешна югуларна вена или дясната подключична вена. Това се дължи на факта, че гръдният лимфен канал преминава отляво и може да бъде повреден по време на катетеризация. А също и през вътрешната лява вратна вена има изтичане на кръв от доминиращото полукълбо на мозъка. А в случай на гнойни или тромботични усложнения, неврологичните последици за пациента могат да бъдат по -сериозни.

Смята се, че катетеризацията на вътрешната югуларна вена е придружена от по -малко усложнения (тромбоза, кървене) в сравнение с катетеризацията на субклавиалната вена. В същото време в някои случаи е по -удобно да се използва подклавичен достъп, например: с хиповолемия, двигателна възбуда, ниско кръвно налягане при пациент и т.н.

Катетеризацията на бедрената вена е свързана с повишен риск от инфекциозни и тромботични усложнения. И се използва като резервна опция, ако е невъзможно да се извърши централна катетеризация от друг достъп. За да се улесни търсенето на вена, да се намали рискът от усложнения, е възможно да се проведе ултразвуково изследване, което дава възможност да се изяснят индивидуалните характеристики на местоположението на венозните стволове на пациента.

Внимание! Ако опитът за катетеризация на вената завърши с неуспех, не настоявайте и незабавно извикайте колега за помощ - това често помага, ако не за решаване на проблема, то поне за избягване на проблеми в бъдеще.

Пункция на дясната вътрешна югуларна вена чрез централен достъп

Поставете пациента по гръб, ръцете по тялото, завъртете главата наляво. За да увеличите запълването на централните вени и да намалите риска от въздушна емболия, поставете позицията Trendelenburg (главата на масата е спусната на 15 °), ако конструкцията на леглото не позволява това, хоризонтално.

Определете положението на дясната каротидна артерия. Вътрешната югуларна вена е разположена повърхностно, странично и успоредно на каротидната артерия. Третирайте кожата с антисептик и ограничете мястото на пробиване със стерилни кърпички. Инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан над предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на щитовидния хрущял с 5 ml 1% разтвор на лидокаин. Търсещата пункция се извършва с интрамускулна игла, за да се локализира местоположението на вената с минимален риск от значително кървене, ако артерията е пробита по невнимание.

Също така "иглата за търсене" трябва да се използва, ако има коагулопатия, или иглата за пункция от комплекта е неудобна за вас или трябва да поставите катетър с голям диаметър. Ако имате добри ръчни умения, вие, разбира се, можете да откажете да използвате „пробиване при търсене“. С лявата си ръка определете хода на каротидната артерия. Поставете иглата леко странично (приблизително 1 см) към артерията под ъгъл 45 ° спрямо кожата към дясното зърно при мъжете или дясното горно предно илиачно отделение на гръбначния стълб при жените. Продължете бавно иглата, като същевременно поддържате вакуум в спринцовката, докато се изтегли кръв. Вената е повърхностна, така че не трябва да поставяте иглата по-дълбоко от 3-4 сантиметра.

Ако не откриете вена, бавно издърпайте иглата под кожата, като същевременно поддържате вакуум в спринцовката (тъй като иглата може случайно да пробие двете страни на вената). Ако не успее да получи кръв, опитайте отново, този път като вземете малко по -средна посока. След като се уверите, че сте открили вена, можете да премахнете иглата за търсене, като запомните посоката на пункцията, или да я оставите на място, като я извадите, след като иглата от комплекта влезе във вената. Пункцията на вената с игла от комплекта се извършва в посоката, определена от търсещата пункция.

Пункция на дясната подключична вена

Поставете пациента по гръб, ръцете по тялото, обърнете главата си наляво. Поставете ролка между лопатките, за да преместите раменете си назад и надолу. За да увеличите запълването на централните вени и да намалите риска, задайте позицията на Trendelenburg (главата на масата е спусната 15 ° надолу), ако конструкцията на леглото не позволява това, хоризонтално.

Почувствайте югуларния прорез на гръдната кост, стерноклавикуларните и акромиоклавикуларните стави. След това третирайте кожата с антисептичен разтвор и ограничете мястото на пробиване със стерилни салфетки. Точката на пункция е 2-3 см под ключицата, на границата на средната и медиалната трета от нея. Инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан около мястото на пункцията с 5-10 ml 1% разтвор на лидокаин.

Поставете иглата през посочената точка, докато докосне ключицата. Постепенно натиснете края на иглата надолу, така че да е точно под ключицата. След това завъртете и насочете иглата към югуларния прорез. Преместете иглата бавно напред, като същевременно поддържате вакуум в спринцовката, докато се изтегли кръв. Разрезът на края на иглата трябва да бъде обърнат към сърцето - това увеличава вероятността за правилно поставяне на катетъра. Опитайте се да държите иглата успоредна на равнината на леглото (за да избегнете пробиване на субклавиалната артерия или плеврата);

Ако не влезете във вена, бавно издърпайте иглата под кожата си, като същевременно поддържате вакуум в спринцовката. Изплакнете иглата и се уверете, че е проходима. Опитайте отново, като вземете посоката на инжектиране малко по -краниално.

Пункция на дясната бедрена вена

Положението на пациента е легнало, с валяк, поставен под задните части. Кракът трябва да бъде леко отстранен и обърнат навън. Определете пулсацията на бедрената артерия под ингвиналната връзка: феморалната вена се намира медиално. Третирайте кожата с антисептик и ограничете мястото на пробиване със стерилни кърпички. След това инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан с 5 ml 1% разтвор на лидокаин. Използвайте скалпел с малки остриета, за да прорежете кожата.

2 см под ингвиналната връзка, определете хода на бедрената артерия с два пръста на лявата ръка. Иглата се вкарва на 1 см медиално към бедрената артерия под ъгъл 30 ° спрямо кожата и се насочва по вената, като поддържа вакуум в спринцовката, докато се получи кръв. Вената обикновено се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Удобно е да използвате G14-16 периферен венозен катетър като игла, след като се уверите, че преминава през водещия проводник.

Ако не можете да намерите вена, бавно издърпайте иглата, като поддържате вакуума в спринцовката. Изплакнете иглата и се уверете, че е проходима. Опитайте отново, като насочите иглата малко надясно или вляво от първоначалното място на пробиване.

Въвеждане на катетър на Seldinger

Веднага след пробиване на вена, уверете се, че кръвта лесно се влива в спринцовката. Изключете спринцовката, като държите иглата на място. Опитайте се да положите ръка върху тялото на пациента, за да сведете до минимум риска от миграция на иглата от лумена на вената. Затворете павилиона за игли с пръст, за да избегнете проникването на въздух;

Поставете гъвкавия край на водещия проводник в иглата. Ако има някакво съпротивление срещу напредването на проводника, внимателно го завъртете и се опитайте да го придвижите напред. Ако това не помогне, отстранете металния проводник. Преоценете аспирацията на кръв от вената. Променете ъгъла на наклон на иглата или я завъртете, проверете потока на кръв в спринцовката. Опитай пак. Ако не беше възможно да се премине през пластмасовия направляващ проводник, за да се избегне разрязването, той трябва да се отстрани непременно заедно с иглата.

След като поставите направляващия проводник наполовина във вената, извадете иглата. Преди да поставите дилататора, разрежете кожата със скалпел с малки остриета; Поставете разширителя по водещия проводник. Опитайте се да хванете дилататора с пръсти по -близо до кожата, за да избегнете пречупване на проводника и допълнително нараняване на тъканите и дори вените. Няма нужда да се поставя дилататор по цялата дължина, достатъчно е да се създаде тунел в кожата и подкожната тъкан, без да прониква в лумена на вената. Извадете дилататора и поставете катетъра. Изтрийте изследователя. Направете аспирационен тест. Свободният кръвен поток показва, че катетърът е в лумена на вената.

Контрол на правилното положение на дисталния край на югуларния или подключичния катетър

Краят на катетъра трябва да бъде в кухата вена. При високо разположение на катетъра в горната част на кухата вена, краят му може да се опира в противоположната стена на вената, което усложнява инфузията и допринася за образуването на париетален тромб. Намирането на катетър в кухините на сърцето причинява ритъмни нарушения и увеличава риска от сърдечна перфорация.

Инсталирането на катетър под ЕКГ контрол ви позволява да оптимизирате позицията му и да намалите вероятността от усложнения.

1. Катетърът се изплаква с физиологичен разтвор. В катетъра се вкарва метален водач, така че да не излиза извън катетъра (някои водачи имат специален етикет). Или метална IM игла се вкарва през щепсела на катетъра и катетърът се пълни със 7,5% разтвор. На иглата се поставя тапа;

2. Свържете "V" гръдния проводник на електрокардиографа или кардиоскопа към иглата или проводника с помощта на "крокодилска" щипка. И включете режима "гръден кабел" на записващото устройство. Или свържете проводника на дясната ръка към дисталния електрод и включете втория (II) проводник на кардиоскопа или кардиографа;

3. Ако краят на катетъра е в дясната камера, виждаме QRS комплекс с висока амплитуда (5-10 пъти повече от обичайното) на екрана на монитора. Бавно дърпайки катетъра, виждаме намаляване на амплитудата на QRS комплекса, но Р вълната остава много висока, което показва, че катетърът е в атриума.

По -нататъшното издърпване на катетъра води до нормализиране на амплитудата на вълната Р. Издърпваме катетъра с приблизително 1 см - това е оптималното положение на катетъра в горната куха вена.

4. Закрепете катетъра към кожата с шев или лепяща лента. Нанесете стерилна превръзка.

Рентгенов контрол на положението на централния катетър

След катетеризация на вътрешната югуларна или субклавиална вена трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се потвърди правилното положение на катетъра и да се изключи пневмоторакс. Ако пациентът се подложи на механична вентилация, рентгенографията се извършва веднага след катетеризацията. При спонтанно дишане на пациента - след 3-4 часа. Ако има признаци на хемоторакс, пневмоторакс, веднага се прави рентгенова снимка.

Определяне на правилното положение на дисталния край на катетъра върху ретрогенограмата

При предна рентгенова снимка на гръдния кош при възрастни краят на катетъра трябва да бъде не повече от 2 см под линията, свързваща долните краища на ключицата. Тази линия разделя горната куха вена на два участъка, разположени под и над горната граница на перикарда. Ако катетърът е поставен в долната куха вена, краят му трябва да е под нивото на диафрагмата.

Усложнения

Пункция на артерията

В случай на случайно пробиване на артерията, натиснете мястото на пункцията за 5-10 минути, след което повторете венепункцията.

Пневмоторакс / хидроторакс

Пациент на механична вентилация може да развие напрежен пневмоторакс. В този случай дори при малък пневмоторакс е необходимо дрениране на плевралната кухина. Ако пациентът е на спонтанно дишане, се извършва динамично наблюдение с малък пневмоторакс. При големи признаци на дихателна недостатъчност - дрениране на плевралната кухина.

Хидротораксът по -често се свързва с намирането на края на катетъра в плевралната кухина. Понякога, чрез този неправилно инсталиран катетър, течността може да бъде евакуирана чрез спускане на главата на масата или леглото.

Преместване на субклавиалния катетър във вътрешната югуларна вена

Положението на катетъра трябва да се промени, тъй като въвеждането на хипертонични разтвори във вътрешната югуларна вена може да причини венозна тромбоза.

Чести камерни преждевременни удари или камерна тахикардия

Развитието на тези аритмии може да показва, че краят на катетъра е директно върху трикуспидалната клапа. Издърпайте катетъра няколко сантиметра назад.

Катетърна инфекция

Най -често се случва инфекция Стафилококус ауреуси S. epidermidis,но при имунокомпрометирани пациенти инфекциозните агенти могат да бъдат грам-отрицателни бацили или гъбички.

Ясни признаци на инфекциякатетър: болезненост, зачервяване на кожата и гнойно отделяне на мястото на катетъра.

Възможна катетърна инфекция: ако има треска или други системни признаци, но няма признаци на инфекция на мястото на катетъра.

В във всички случаи катетърът трябва да бъде отстранен, и изпраща своя край за бактериологична култура, предписва антибиотици.

ПУНКТИВНА КАТЕРИЗАЦИЯ НА ВЕНИ (гръцки, сонда на катетър; латински punctio инжекция) - въвеждането на специален катетър в лумена на вената чрез неговата перкутанна пункция за терапевтични и диагностични цели.

К. в. артикулът започва да се използва от 1953 г., след като S. Seldinger предлага метод за перкутанна пункционна катетеризация на артериите.

Благодарение на създадените инструменти и разработената техника, катетърът може да бъде прокаран във всяка вена, достъпна чрез пункция.

На клин, на практика, най -широко разпространена е пункционната катетеризация на подключичните и бедрените вени.

За първи път пункцията на субклавиалната вена е извършена през 1952 г. от R. Aubaniac. Подключичната вена има значителен диаметър (12-25 мм), катетеризацията й по-рядко се усложнява от флебит, тромбофлебит, нагъване на раната, което позволява за дълго време (до 4-8 седмици), ако е посочено, да напусне катетъра в лумена си.

Показания: необходимостта от продължителна инфузионна терапия (вж.), Включително при пациенти в терминални състояния, и парентерално хранене (вж.); големи трудности при извършване на венепункция на подкожните вени; необходимостта от изучаване на централната хемодинамика и биохимия, кръвни модели в процеса на интензивно лечение; извършване на сърдечна катетеризация (вж.), ангиокардиография (вж.) и ендокардиална електрическа стимулация на сърцето (вж. Сърдечна крачка).

Противопоказания: възпаление на кожата и тъканите в областта на пробитата вена, остра тромбоза на вената, подложена на пункция (вж. Синдром на Paget-Schrötter), компресионен синдром на горната куха вена, коагулопатия.

Техника. За катетеризация на субклавиалната вена се нуждаете от: игла за пункция на вена с дължина най-малко 100 mm с вътрешен просвет на канала 1,6-1,8 mm и разрез на върха на иглата под ъгъл 40- 45 °; комплект силиконизирани флуоропластични катетри с дължина 180-220 мм; комплект проводници, представляващи найлонова отливка с дължина 400-600 мм и с дебелина, която не надвишава вътрешния диаметър на катетъра, но достатъчно плътно затварящ просвета му (можете да използвате комплекта Селдингер); инструменти за анестезия и фиксиране на катетъра към кожата.

Положението на пациента е на гърба с ръце, приведени към тялото. Пункцията на вената често се извършва под местна анестезия; деца и лица с психични разстройства - под обща анестезия. След като свържете пункционната игла със спринцовка, наполовина напълнена с разтвор на новокаин, в една от посочените точки (най-често използваната точка на Obanjak; фиг. 1) пробийте кожата. Иглата се поставя под ъгъл 30-40 ° спрямо повърхността на гръдния кош и бавно се прекарва в пространството между ключицата и I реброто към горната задна повърхност на стерноклавикуларната става. При пробиване на вената се появява усещане за "потъване" и кръв в спринцовката. Внимателно издърпвайки буталото към вас, под контрола на притока на кръв в спринцовката, иглата се вкарва в лумена на вената с 10-15 мм. Прекъсвайки спринцовката, в лумена на иглата се вкарва катетър на дълбочина 120-150 мм. След като фиксирате катетъра над иглата, последният се отстранява внимателно от него. Необходимо е да се уверите, че катетърът е в лумена на вената (според свободния поток на кръв в спринцовката) и на достатъчна дълбочина (според маркировките на катетъра). Знакът „120-150 мм“ трябва да е на нивото на кожата. Катетърът е фиксиран към кожата с копринен шев. В дисталния край на катетъра се вкарва канюла (игла Dufo), която е свързана към системата за инфузия на разтвори или затворена със специална тапа, като предварително е напълнила катетъра с разтвор на хепарин. Венозната катетеризация може да се извърши по метода на Seldinger (вижте метода на Seldinger).

Продължителността на функционирането на катетъра зависи от правилната грижа за него (поддържане на раната на пробиващия канал под строга асептика, предотвратяване на тромбоза на лумена чрез промиване на катетъра след всяко изключване за дълго време).

Усложнения: перфорация на вените, пневмо-, хемоторакс, тромбофлебит, нагнояване на рани.

Катетеризация на бедрена вена

Първият за пункция на бедрената вена е докладван от J. Y. Luck през 1943 г.

Показания. Катетеризацията на бедрената вена се използва главно за диагностични цели: илеокавография (виж флебография, таза), ангиокардиография и сърдечна катетеризация. Поради високия риск от развитие на остра тромбоза във бедрените или тазовите вени не се използва продължителна катетеризация на бедрената вена.

Противопоказания: възпаление на кожата и тъканите в зоната на пункция, тромбоза на бедрената вена, коагулопатия.

Техника. Катетеризацията на бедрената вена се извършва с помощта на инструменти, използвани за артериална катетеризация съгласно метода на Seldinger.

Положението на пациента е на гърба с леко раздалечени крака. Под локална анестезия кожата се пробива 1-2 см под ингвиналната (пупартовая) връзка в проекцията на бедрената артерия (фиг. 2). Иглата се поставя под ъгъл 45 ° спрямо повърхността на кожата и внимателно се насочва дълбоко в дълбочината, докато се усети пулсираща артерия. След това краят на иглата се отклонява медиално и бавно се вкарва нагоре под ингвиналната връзка. Наличието на иглата в лумена на вената се преценява по появата на тъмна кръв в спринцовката. Въвеждането на катетър във вена се извършва по метода на Seldinger.

Усложнения: увреждане на вените, периваскуларни хематоми, остра венозна тромбоза.

Библиография: Гологорски В. А. и др. Клинична оценка на катетеризацията на субклавиалната вена, Вестн, хир., Т. 108, № 1, стр. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection интравенозно sous-claviculaire, d'aivaencies et техника, Presse m6d., T. 60, стр. 1456, 1952; J of f a D. Супраклавикуларна субклавиална венепункция и катетеризация, Lancet, v. 2, стр. 614, 1965; L u-k e J. C. Ретроградна венография на дълбоките вени на краката, Ganad. мед. Ass. J., v. 49, стр. 86, 1943; Sel dinger S. I. Катетърна смяна на игла при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.), В. 39, стр. 368, 1953; Verret J. e. а. La voie jugulaire externe, Ках. Анестезия, Т. 24, стр. 795, 1976 г.

Техника на катетеризация на субклавиална вена. субклавиовият метод според метода на Селдингер:

субклавиовият метод според метода на Селдингер:

7) пациентът е поставен по гръб с ръце, приведени към тялото, под лопатките е поставен валяк с височина 10 см, главата е обърната на страната, противоположна на страната на пункцията, кракът на леглото или операционната маса е повдигнат за предотвратяване на въздушна емболия с отрицателно венозно налягане;

8) кожата в супра- и субклавиалната област се третира с антисептик;

9) под ключицата в областта на предложената пункция на вената, кожата и подлежащите тъкани се анестезират. Най -често се използва точка Обанджак - на границата между вътрешната и средната третина на тялото на ключицата (фиг. 19.24а);

10) игла за пробиване, свързана със спринцовка, наполовина напълнена с разтвор на новокаин или физиологичен разтвор, пробива кожата под ключицата на границата на вътрешната и средната третина от нея;

11) иглата е поставена под ъгъл от 45 градуса спрямо ключицата и се праши към повърхността на гръдния кош и бавно се прекарва нагоре и навътре към горната задна повърхност на стерноклавикуларната връзка (между ключицата и 1 ребро), а върхът на иглата трябва да се плъзне по задната повърхност на ключицата (фиг. 19.24b);

12) по време на преминаването на иглата те постоянно се издърпват от буталото на спринцовката - появата на усещане за "потъване" и кръв в спринцовката показват, че иглата е навлязла в лумена на вената;

13) издърпвайки буталото към себе си, под контрола на потока кръв в спринцовката, иглата внимателно се прокарва в лумена на вената namm;

14) изключете спринцовката от иглата и бързо затворете канюлата на иглата с пръст (за предотвратяване на въздушна емболия);

15) през лумена на иглата се вкарва проводник във вената на 1/3 от дължината й (фиг. 19.24в);

16) след фиксиране на направляващия проводник над иглата, той внимателно се отстранява, върху водещия проводник се поставя катетър и се завърта в лумена на вената на дълбочина (фиг. 19.24 d, e);

17) проводникът се отстранява, като се използва спринцовка, прикрепена към катетъра, проверете за наличие на обратен кръвен поток (фиг. 19.24f);

18) трансфузионна система е свързана към катетъра или затворена със специален щепсел, предварително напълнен с разтвор на хепарин (2,5-5 хиляди единици в изотоничен разтвор на натриев хлорид);

19) външният край на катетъра е фиксиран към кожата с лепилен пластир и кожен шев;

20), дължината на външния край на катетъра се измерва и тези данни се въвеждат в медицинската история, за да се следи положението на катетъра във вената, за да се изключи изместването му в лумена на вената.

Ориз. 19.24. Техника на Селдингер за катетеризация на субклавиалната вена

от всички правилното позициониране на пациента.

Позиция на пациента

Позиция на лекар- заставане отстрани на пункцията.

Предпочитана страна

Установен е принципът на централна венозна катетеризация Селдингер(1953). Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централните вени, поставена върху спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. Покажете субклавиалната вена игла за пациенти в съзнание силно нежелателно

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете снимка:

ТЕХНИКА ЗА КАТЕТЕРИЗИРАНЕ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ВИЕНА ПО СЪЛДИНДЖЕР

ПОКАЗАНИЯТА за катетеризация могат да бъдат:

Недостъпност на периферните вени за инфузионна терапия;

Дългосрочни операции с голяма загуба на кръв;

Необходимостта от инфузионна терапия с голям обем;

Необходимостта от парентерално хранене, включително преливане на концентрирани, хипертонични разтвори;

Необходимостта от диагностични и контролни изследвания, измерване на CVP (централно венозно налягане).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ за PV катетеризация са:

Синдром на горната куха вена:

Синдром на Paget-Schroeter (остра тромбоза на подключичната вена);

Остри нарушения на системата за коагулация на кръвта в посока на хипокоагулация;

Локални възпалителни процеси на места за венозна катетеризация;

Тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем;

Травма на ключицата.

В случай на неуспешна CPV или нейната невъзможност, вътрешните и външните яремни или бедрени вени се използват за катетеризация.

Субклавиалната вена започва от долната граница на 1 ребро, огъва се отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в точката на прикрепяне към 1 ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина. Зад стерноклавикуларната артикулация те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума с едноименната лява страна образува горната куха вена. Ключицата се намира пред PV. Най -високата точка на PT е анатомично определена на нивото на средата на ключицата в горната й граница.

Странично от средата на ключицата вената се намира отпред и надолу от субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това куполът на плеврата, който се издига над гръдната част на ключицата. PT тече пред френичния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.

За CPV са необходими лекарства: разтвор на новокаин 0,25% ml; разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml; 2% разтвор на йод; 70 ° алкохол; антисептик за лечение на ръцете на лекаря, извършващ операцията; cleol. стерилни инструменти: скалпел; спринцовка 10 ml; инжекционни игли (подкожни, интравенозни) - 4 броя; игла за пункционна катетеризация на вените; хирургическа игла; държач за игла; ножици; хирургически скоби и пинсети, 2 броя; интравенозен катетър с канюла, запушалка и направляващ проводник съответно по дебелината на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра и два пъти по -дълъг; контейнер за упойка, бикс с чаршаф, пелена, марлева маска, хирургически ръкавици, превръзка (топки, салфетки).

Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде с операционна зала за стерилитет: съблекалня, реанимационно отделение или операционна.

При подготовката за CPV пациентът е поставен на операционната маса с глава, спусната с 15 °, за да се предотврати въздушна емболия.

Главата е обърната в посока, обратна на пробитата, ръцете са изпънати по тялото. При стерилни условия сто са покрити с горните инструменти. Лекарят мие ръцете си както преди нормална операция, слага ръкавици. Операционното поле се обработва два пъти с 2% разтвор на йод, покрива се със стерилна пелена и отново се третира със 70 ° спирт.

Подклавиален достъп С помощта на спринцовка с тънка игла 0,5% разтвор на прокаин се инжектира интрадермално, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 см под ключицата по линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата напредва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато изпраща предварително разтвор на прокаин. Иглата се прекарва под ключицата и там се инжектира остатъкът от прокаин. Иглата се отстранява с остра игла на Толстой, ограничавайки дълбочината на поставянето й с показалеца, кожата се пробива на дълбочина 1–1,5 см на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява В спринцовка с вместимост 20 ml се взема 0,9% разтвор на натриев хлорид до половината, поставя се не много остра (за да се избегне пробиване на артерията) игла с дължина 7-10 cm с тъп скосен край На. Посоката на скосяването трябва да бъде отбелязана върху канюлата. Когато иглата е поставена, нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в пункция, предварително направена с остра игла (виж по -горе), докато дълбочината на възможното поставяне на иглата трябва да бъде ограничена от показалеца (не повече от 2 cm). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично издърпва буталото назад, като проверява притока на кръв в спринцовката. В случай на повреда, иглата се връща напред, без да се отстранява напълно, и опитът се повтаря, като се променя посоката на напредване с няколко градуса. Веднага след като кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се всмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. Ако се получи положителен резултат, пациентът е помолен да задържи дъха си и да извади спринцовката от иглата, като притиска дупката й с пръст. В иглата, с леки завинтващи движения до половината, се вкарва водач; дължината му е малко повече от дължината на катетъра. Пациентът отново е помолен да задържи дъха си, проводникът се отстранява, като затваря отвора на катетъра с пръст, след което върху последния се поставя гумена запушалка. След това на пациента се позволява да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с намаляване на налягането в лумена на иглата или катетъра, разположени в субклавиалната вена, се извършват по време на издишване.Катетърът е свързан към инфузионната система и е фиксиран към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.

Усложнения на CPV

Неправилно положение на проводника и катетъра.

Нарушения на сърдечния ритъм;

Перфорация на стената на вената, сърцето;

Миграция на вени;

Паравазално приложение на течности (хидроторакс, инфузия на фибри);

Усукване и възли на катетъра.

В тези случаи са необходими корекция на позицията на катетъра, помощта на консултанти и евентуално отстраняване, за да се избегне влошаване на състоянието на пациента.

Пробиването на субклавиалната артерия обикновено не води до сериозни последици, ако навреме се идентифицира чрез пулсираща яркочервена кръв.

За да се избегне въздушна емболия, системата трябва да бъде плътно запечатана. След катетеризация обикновено се прави рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи евентуален пневмоторакс.

При продължително присъствие на катетъра в PV, могат да възникнат следните усложнения:

Тромботична и въздушна емболия, инфекциозни усложнения (5 - 40%), като нагнояване, сепсис и др.

За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо правилно да се грижи за катетъра. Преди всички манипулации трябва да измиете ръцете си със сапун, да ги подсушите и да ги третирате със 70 ° спирт. Носят се стерилни гумени ръкавици за предотвратяване на СПИН и серумен хепатит. Стикерът се сменя ежедневно, кожата около катетъра се третира с 2% разтвор на йод, 1% брилянтно зелен разтвор или метиленово синьо. Инфузионната система се сменя ежедневно. След всяка употреба катетърът се промива с разтвор на хепарин, за да се създаде „хепаринова ключалка“. Трябва да се внимава катетърът да не се напълни с кръв. Смяната на катетъра се извършва по проводника през ден с цялата превенция на усложненията. Ако това се случи, катетърът се отстранява незабавно.

По този начин CPV е доста сложна операция, която има свои показания и противопоказания. С индивидуалните характеристики на пациента, нарушаване на техниката на катетеризация, пропуски в грижите за катетъра, могат да възникнат усложнения с увреждане на пациента, поради което са създадени инструкции за всички нива на медицинския персонал, участващ в това (лекуващият лекар, екипът, провеждащ CPV, медицинската сестра от манипулационната стая). Всички усложнения трябва да бъдат записани и разглобени подробно в отдела.

Достъпът до PV може да бъде както субклавиален, така и надключичен. Първият е най -често срещаният (вероятно поради по -ранното му въвеждане). Има много точки за пункция и катетеризация на подключичната вена, някои от тях (кръстени на авторите) са показани на фигурата

Широко се използва точката Абаниака, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната третина на ключицата (в субклавиалната ямка). От моя собствен опит може да се намери точката (това е особено важно при пациенти със затлъстяване), ако вторият пръст на лявата ръка (с CPV вляво) е поставен в югуларния прорез на гръдната кост, а първият и третият до плъзнете се по долния и горния ръб на ключицата, докато първият пръст влезе в субклавиалната ямка. Иглата за пробиване на PV трябва да бъде насочена под ъгъл 45 спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната връзка между ключицата и 1 -вото ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст), не трябва да се пробива по -дълбоко .

ПРИЗНАВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА АРТЕРИЯТА И ПРЕВЕНЦИЯ НА ЕМБОЛИЗМА НА ВЪЗДУХА.

При всички пациенти с нормално кръвно налягане и нормално напрежение на кислорода в кръвта, пункцията на артерията се разпознава лесно по пулсиращия поток и яркочервения цвят на кръвта. При пациенти с дълбока хипотония или значителна десатурация на артериите тези признаци може да липсват. Ако има някакво съмнение относно това къде се намира водещата игла - във вена или артерия, трябва да се постави еднолуменен катетър номер 18, наличен в повечето комплекти, през метален водач в съда. Тази стъпка не изисква използването на разширител. Катетърът може да бъде свързан към преобразувател на налягане за идентифициране на венозна пулсова вълна и венозно налягане. Възможно е да се вземат две идентични кръвни проби едновременно за определяне на кръвни газове от катетъра и от всяка друга артерия. Ако съдържанието на газ е значително различно, катетърът е във вената.

Пациентите със спонтанно дишане имат отрицателно венозно налягане в гърдите в момента на вдишване. Ако катетърът комуникира свободно с външен въздух, това отрицателно налягане може да изтегли въздух във вената, което води до въздушна емболия. Дори малко количество въздух може да бъде фатално, особено ако се пренесе в системната циркулация чрез дефект на предсърдната или камерната преграда. За да се предотврати такова усложнение, устата на катетъра трябва да бъде затворена през цялото време, а по време на катетеризацията пациентът трябва да е в позиция Trandelenburg. Ако все пак възникне въздушна емболия, за да се предотврати навлизането на въздух в изходящия тракт на дясната камера, пациентът трябва да бъде поставен в позиция Trandelenburg с наклонено тяло наляво. За да се ускори резорбцията на въздуха, трябва да се предпише 100% кислород. Ако катетърът е в сърдечната кухина, трябва да се използва въздушна аспирация.

ПРОФИЛАКТИЧНА ЦЕЛ НА АНТИБИОТИКИТЕ.

Повечето проучвания за профилактичната употреба на антибиотици показват, че тази стратегия е придружена от намаляване на инфекциозните усложнения с засягане на кръвния поток. Използването на антибиотици обаче не се препоръчва, тъй като насърчава активирането на чувствителни към антибиотици микроорганизми.

Грижа за мястото за манипулиране

Мехлеми, подкожни маншети и превръзки

Прилагането на антибиотичен мехлем (например, базитрамицин, мупироцин, неомицин или полимиксин) към мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите на кръвообращението, свързани с катетъра. Тези мехлеми не трябва да се използват. По същия начин използването на подкожни маншети, импрегнирани със сребро, не намалява честотата на инфекции с катетър в кръвния поток и поради това не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния тип превръзка (марля спрямо прозрачни материали) и оптималната честота на превръзка са противоречиви, не могат да се направят препоръки, основани на доказателства.

Асоциация на анестезиолозите на региона Запорожие (AAZO)

Да помогна

Новини от сайта

19-20 юни 2017 г., Запорожие

Катетеризация на подклавиална вена

Пункцията и катетеризацията на вените, по -специално централните, са широко разпространени манипулации в практическата медицина. Понастоящем се дават много широки индикации за катетеризация на субклавиалната вена. Опитът показва, че тази манипулация не е достатъчно безопасна. Познаването на топографската анатомия на субклавиалната вена и техниката на извършване на тази манипулация е изключително важно. В това ръководство за изследване се обръща голямо внимание на топографското, анатомичното и физиологичното обосноваване както на избора на достъп, така и на техниката на венозна катетеризация. Показанията и противопоказанията, както и възможните усложнения, са ясно формулирани. Това ръководство е предназначено да улесни изучаването на този важен материал чрез ясна логическа структура. При написването на ръководството са използвани както вътрешни, така и чуждестранни данни. Наръчникът несъмнено ще помогне на учениците и лекарите да изучават този раздел, а също така ще повиши ефективността на преподаването.

За една година в света са инсталирани повече от 15 милиона централни венозни катетри. Сред венозните притоци, достъпни за пункция, най -често се катетеризира подключичната вена. В този случай се използват различни методи. Клиничната анатомия на субклавиалната вена, достъпите, както и техниката на пункция и катетеризация на тази вена не са описани напълно в различни учебници и ръководства, което е свързано с използването на различни техники за тази манипулация. Всичко това създава трудности на студентите и лекарите при изучаване на този въпрос. Предложеното ръководство ще улесни усвояването на изучения материал чрез последователен системен подход и трябва да допринесе за формирането на солидни професионални знания и практически умения. Наръчникът е написан на високо методологично ниво, отговаря на типичната учебна програма и може да бъде препоръчан като ръководство за студенти и лекари при изучаване на пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

Перкутанната пункция и катетеризацията на подключичната вена са ефективна, но не безопасна манипулация и затова може да бъде разрешено да я извърши само специално обучен лекар с определени практически умения. Освен това е необходимо да се запознае медицинският персонал с правилата за използване и грижи за катетри в субклавиалната вена.

Понякога, когато са изпълнени всички изисквания за пункция и катетеризация на подключичната вена, може да има многократни неуспешни опити за катетеризация на съда. В този случай е много полезно да „смените ръката си“ - да помолите друг лекар да извърши тази манипулация. Това по никакъв начин не дискредитира лекаря, извършил пункцията неуспешно, а напротив, ще го повдигне в очите на колегите си, тъй като прекомерната упоритост и „упоритост“ по този въпрос могат да причинят значителна вреда на пациента.

Първата пункция на субклавиалната вена е извършена през 1952 г. от Aubaniac. Той описва техниката на пункция от подклавичния достъп. Wilson et al. през 1962 г. субклавианният подход е използван за катетеризация на подключичната вена, а чрез нея - и горната куха вена. Оттогава перкутанната катетеризация на подключичната вена стана широко използвана за диагностични изследвания и лечение. Йофа през 1965 г. въвежда в клиничната практика супраклавикуларния подход за въвеждане на катетър в централните вени през субклавиалната вена. По -късно бяха предложени различни модификации на подключичните и субклавиалните подходи, за да се увеличи вероятността от успешна катетеризация и да се намали рискът от усложнения. По този начин субклавиалната вена в момента се счита за удобен съд за централна венозна катетеризация.

Клинична анатомия на субклавиалната вена

Подключична вена(Фиг. 1.2) е директно продължение на аксиларната вена, преминаваща в последната на нивото на долния ръб на първото ребро. Тук той заобикаля върха на първото ребро и лежи между задната повърхност на ключицата и предния ръб на предния скален мускул, разположен в предкаленното пространство. Последният представлява фронтално разположен триъгълен процеп, който е ограничен отзад от предния скален мускул, отпред и отвътре от стернохиоидните и гръдно-щитовидните мускули, отпред и отвън от стерноклеидомастоидния мускул. Подключичната вена се намира в най -ниската част на пролуката. Тук той се доближава до задната повърхност на стерноклавикуларната става, слива се с вътрешната югуларна вена и образува брахиоцефалната вена с нея. Точката на сливане е обозначена като венозен ъгъл на Пирогов, който е проектиран между страничния ръб на долната част на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Някои автори (I.F. Matyushin, 1982), когато описват топографската анатомия на субклавиалната вена, подчертават ключичната област. Последното е ограничено: отгоре и отдолу - с линии, преминаващи на 3 см над и под ключицата и успоредни на нея; отвън - предният ръб на трапецовидния мускул, акромиоклавикуларната става, вътрешният ръб на делтоидния мускул; отвътре - с вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул преди кръстосване отгоре - с горната граница, отдолу - с долната. Зад ключицата субклавиалната вена първо се намира на първото ребро, което я отделя от купола на плеврата. Тук вената лежи отзад на ключицата, пред предната скален мускул (френичният нерв минава по предната повърхност на мускула), който отделя субклавиалната вена от едноименната артерия. Последният от своя страна отделя вената от стволовете на брахиалния сплит, които лежат отгоре и отзад на артерията. При новородените субклавиалната вена е на разстояние 3 мм от едноименната артерия, при деца под 5 години - 7 мм, при деца над 5 години - 12 мм и др. Разположена над купола на плеврата , подключичната вена понякога покрива с ръба си едноименната артерия в половината от диаметъра си.

Подклавиалната вена е проектирана по линия, проведена през две точки: горната точка е на 3 см надолу от горния ръб на гръдната част на ключицата, долната е на 2,5-3 см навътре от коракоидния отросток на лопатката. При новородени и деца под 5 -годишна възраст субклавиалната вена се проектира към средата на ключицата, а в по -голяма възраст проекцията се измества към границата между вътрешната и средната третина на ключицата.

Стойността на ъгъла, образуван от субклавиалната вена с долния ръб на ключицата, при новородени е равен на градуси, при деца под 5 години - 140 градуса, а в по -голяма възраст - градуси. Диаметърът на субклавиалната вена при новородени е 3-5 мм, при деца под 5 години - 3-7 мм, при деца над 5 години - 6-11 мм, при възрастни - мм в крайния участък на съда.

Подключичната вена върви в коса посока: отдолу нагоре, отвън навътре. Тя не се променя с движения на горния крайник, тъй като стените на вената са свързани с дълбок лист на собствената фасция на шията (третата фасция според класификацията на В. Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичната апоневроза на Рише) и се обръщат навън да бъде тясно свързан с периоста на ключицата и първото ребро, както и с фасцията на субклавиалните мускули и ключично-гръдната фасция.

Фигура 1. Вени на шията; вдясно (според V.P. Vorobiev)

1 - дясна подключична вена; 2 - дясната вътрешна югуларна вена; 3 - дясна брахиоцефална вена; 4 - лява брахиоцефална вена; 5 - горната куха вена; 6 - предна югуларна вена; 7 - югуларна венозна дъга; 8 - външна югуларна вена; 9 - напречна вена на шията; 10 - дясната подключична артерия; 11 - преден скален мускул; 12 - заден скален мускул; 13 - стерноклеидомастоиден мускул; 14 - ключица; 15 - първото ребро; 16 - дръжка на гръдната кост.

Фигура 2. Клинична анатомия на системата на горната куха вена; изглед отпред (според В. П. Воробьев)

1 - дясна субклавиална вена; 2 - лява подключична вена; 3 - дясната вътрешна югуларна вена; 4 - дясна брахиоцефална вена; 5 - лява брахиоцефална вена; 6 - горната куха вена; 7 - предна югуларна вена; 8 - югуларна венозна дъга; 9 - външна югуларна вена; 10 - недвоен венозен сплит на щитовидната жлеза; 11 - вътрешна гръдна вена; 12 - най -ниските вени на щитовидната жлеза; 13 - дясната подключична артерия; 14 - аортна дъга; 15 - преден скален мускул; 16 - брахиален сплит; 17 - ключица; 18 - първото ребро; 19 - граници на дръжката на гръдната кост.

Дължината на субклавиалната вена от горния ръб на съответния малък гръден кош до външния ръб на венозния ъгъл с отвлечения горен крайник е в диапазона от 3 до 6 см. Покрай субклавиалната вена следните вени се вливат в горната й част полукръг: супраскапуларен, напречна шийна вена, външна югуларна, дълбока шийна, гръбначна. В допълнение, гръдният (ляв) или югуларен (десен) лимфен канал може да тече в крайния участък на субклавиалната вена.

Топографска, анатомична и физиологична обосновка за избора на субклавиалната вена за катетеризация

1. Анатомична достъпност... Подключичната вена е разположена в предцефалното пространство, отделена от едноименната артерия и стволовете на брахиалния сплит от предния скален мускул.
2. Стабилност на позицията и диаметъра на лумена.В резултат на сливането на обвивката на субклавиалната вена с дълбок лист от собствената си фасция на шията, надкостницата на първото ребро и ключицата, ключично-гръдната фасция, луменът на вената остава постоянен и той не стихва дори при най -тежкия хеморагичен шок.
3. Значителен(достатъчен) диаметър на вената.
4. Висока скорост на притока на кръв(в сравнение с вените на крайниците)

Въз основа на гореизложеното, катетърът, поставен във вената, почти не докосва стените й и инжектираните през нея течности бързо достигат дясното предсърдие и дясната камера, което допринася за активен ефект върху хемодинамиката и в някои случаи (по време на мерки за реанимация) ), дори позволява да не се използва интраартериална инжекция на лекарства. Хипертоничните разтвори, инжектирани в субклавиалната вена, бързо се смесват с кръвта, без да дразнят интимата на вената, което прави възможно увеличаването на обема и продължителността на инфузията с правилното поставяне на катетъра и подходяща грижа за него. Пациентите могат да бъдат транспортирани без риск от увреждане на катетъра на ендотела на вената, те могат да започнат ранна двигателна активност.

Показания за катетеризация на подключичната вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително с венезия):

а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени се сриват и вливането в тях е неефективно);

б) с ретикуларна структура, липса на изразяване и дълбоко залягане на повърхностни вени.

2. Необходимостта от продължителна и интензивна инфузионна терапия:

а) с цел попълване на кръвозагубата и възстановяване на баланса на течности;

б) поради опасността от тромбоза на периферните венозни стволове, когато:

Продължителен престой в съда с игли и катетри (увреждане на ендотела на вените);

Необходимостта от прилагане на хипертонични разтвори (дразнене на интимата на вените).

3. Необходимостта от диагностични и контролни изследвания:

а) определяне и последващо наблюдение в динамиката на централното венозно налягане, което ви позволява да установите:

Скорост и обем на инфузиите;

Навременна диагностика на сърдечна недостатъчност;

б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;

в) множество кръвни проби за лабораторни изследвания.

4. Трансвенозна електрокардиостимулация.

5. Извършване на екстракорпорална детоксикация с помощта на методи за хирургия на кръвта - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др.

Противопоказания за катетеризация на субклавиална вена

1. Синдром на горната куха вена.
2. Синдром на Paget-Schrötter.
3. Тежки нарушения на системата за коагулация на кръвта.
4. Рани, абсцеси, инфектирани изгаряния в областта на пункция и катетеризация (риск от генерализиране на инфекция и развитие на сепсис).
5. Травма на ключицата.
6. Двустранен пневмоторакс.
7. Тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем.

Дълготрайни активи и организация на пункция и катетеризация на подключичната вена

Лекарства и препарати:

1. локален анестетичен разтвор;
2. разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;
3. антисептик за обработка на операционното поле (например 2% разтвор на йодна тинктура, 70% алкохол и др.);

Подреждане на стерилни инструменти и материали:

1. syringeml - 2;
2. инжекционни игли (подкожни, интрамускулни);
3. игла за пункционна катетеризация на вена;
4. интравенозен катетър с канюла и щепсел;
5. направляваща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;
6. инструменти за обща хирургия;
7. шев материал.

1. лист - 1;
2. кройка от памперс 80 X 45 см с кръгло деколте с диаметър 15 см в центъра - 1 или големи салфетки - 2;
3. хирургическа маска - 1;
4. хирургически ръкавици - 1 чифт;
5. превръзка (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в стая за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на хирургическа интервенция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и др.

Манипулационната маса е поставена вдясно от оператора на място, удобно за работа и покрита със стерилен сгънат лист. На листа се поставят стерилни инструменти, материал за конци, стерилен бикс материал, упойка. Операторът облича стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това операционното поле се обработва два пъти с антисептик и се ограничава до стерилно изрязване на пелена.

След тези подготвителни мерки се започва пункционна катетеризация на подключичната вена.

1. Локална инфилтрационна анестезия.
2. Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) интравенозна анестезия - по -често при възрастни с неадекватно поведение (пациенти с психични разстройства и неспокойни).

Предложени са различни точки за перкутанна пункция на субклавиалната вена (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 и др.). Извършените топографски и анатомични изследвания обаче позволяват да се изберат не отделни точки, а цели зони, в рамките на които е възможно да се пробие вена. Това разширява подходите за пункция до субклавиалната вена, тъй като във всяка зона могат да бъдат маркирани няколко точки на пункция. Обикновено има две такива зони: 1) надключичнои 2) подклавичен.

Дължина супраклавикуларна зонае 2-3 см. Границите му: медиално-2-3 см навън от стерноклавикуларната става, странично-1-2 см навътре от границата на медиалната и средната третина на ключицата. Иглата се вкарва 0,5-0,8 см нагоре от горния ръб на ключицата. По време на пункцията иглата е насочена под ъгъл от градуси спрямо ключицата и под ъгъл от градуси спрямо предната повърхност на шията (към челната равнина). Най -честото място, където се пробива иглата, е точката на Йофе, която се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичната педикула на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата (фиг. 4).

Сукраклавикуларният достъп има определени положителни аспекти.

1) Разстоянието от повърхността на кожата до вената е по -кратко, отколкото при подклавианния подход: за да достигне вената, иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан, повърхностна фасция и подкожен мускул на шията, повърхностен слой на собствената фасция на шията, дълбок лист на собствената фасция на шията, слой от рохкава тъкан, обграждаща вената, както и превертебралната фасция, участваща във формирането на фасциалната обвивка на вената. Това разстояние е 0,5-4,0 см (средно 1-1,5 см).

2) По време на повечето операции мястото на пункцията е по -достъпно за анестезиолога.

1. Няма нужда да поставяте ролката под раменния пояс на пациента.

Въпреки това, поради факта, че при човек формата на надключичната ямка непрекъснато се променя, някои трудности могат да бъдат представени чрез надеждно фиксиране на катетъра и защита с превръзка. В допълнение, потта често се натрупва в надключичната ямка и следователно инфекциозните усложнения могат да се появят по -често.

Подклавиална зона(Фиг. 3) ограничено: отгоре - долният ръб на ключицата от средата й (точка No 1) и не достигаща 2 см до гръдната част (точка № 2); странично - вертикално, спускащо се 2 см надолу от точка No 1; медиално - вертикала, спускаща се 1 см надолу от точка No 2; отдолу - линия, свързваща долните краища на вертикалите. Следователно, при пробиване на вената от подклавианния подход, мястото, където се пробива иглата, може да бъде поставено в границите на неправилен четириъгълник.

Фигура 3. Свързваща зона:

Ъгълът на наклон на иглата спрямо ключицата, градуси, спрямо повърхността на тялото (спрямо челната равнина, градуси). Общият ориентир по време на пункцията е задно-горната точка на стерноклавикуларния възел. При пробиване на вена с подклавичен подход най -често се използват следните точки (фиг. 4):

• Точката на Обаняк, разположена на 1 см под ключицата на границата на медиалната и средната третина;
• Точката на Уилсън, разположена на 1 см под средата на ключицата;
• Точка на Giles, разположена на 1 см под ключицата и на 2 см навън от гръдната кост.

Фигура 4. Точки, използвани за пункция на подключичната вена.

1 - точка Yoffe; 2 - точка Обаняк;

3 - точка на Уилсън; 4 - точка на Джайлс.

При подклавичен подход разстоянието от кожата до вената е по-голямо, отколкото при супраклавикуларната и иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция, гръдна фасция, гръдна мускулатура, хлабава тъкан, ключично-гръдна фасция (Gruber), пролука между първото ребро и ключицата, подклавичния мускул с фасциалната му обвивка. Това разстояние е 3,8-8,0 см (средно 5,0-6,0 см).

Като цяло, топографската и анатомичната пункция на подключичната вена от подклавичния подход е по -оправдана, тъй като:

1. големи венозни клони, гръдни (вляво) или вратни (вдясно) лимфни канали се вливат в горния полукръг на субклавиалната вена;
2. над ключицата вената е по -близо до купола на плеврата, под ключицата тя е отделена от плеврата с първото ребро;
3. много по -лесно е да се фиксира катетърът и асептичната превръзка в субклавиалната област, отколкото в надключичната, има по -малко условия за развитие на инфекция.

Всичко това е довело до факта, че в клиничната практика по -често се извършва пункция на подключичната вена от подклавичния подход. В същото време при пациенти със затлъстяване трябва да се даде предимство на достъпа, при който е възможно най -ясното определяне на анатомичните ориентири.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на подключичната вена по метода на Селдингер от подклавианния подход

Успехът на пункцията и катетеризацията на подключичната вена до голяма степен се дължи на придържането към от всичкиизисквания за тази манипулация. От особено значение е правилното позициониране на пациента.

Позиция на пациентахоризонтално с валяк, поставен под раменния пояс („под лопатките“), висок см. Главният край на таблицата е пропуснат за награди (позиция Trendelenburg). Горният крайник отстрани на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска (като асистентът дърпа горния крайник надолу), главата се завърта в обратна посока с 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение и без поставяне на ролка.

Позиция на лекар- заставане отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: дясно, тъй като гръдните или югуларните лимфни канали могат да се вливат в крайния участък на лявата субклавиална вена. Освен това, по време на въвеждане на кардиостимулация, сондиране и контрастиране на сърдечните кухини, когато се наложи прокарване на катетъра в горната куха вена, е по -лесно да се направи това отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по -къса от вляво и посоката му се приближава вертикално, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по -близо до хоризонталната.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната шия и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на операционното поле с режеща пелена или салфетки (вж. Раздела „Дълготрайни активи и организация на пункционна катетеризация на централните вени“), анестезията е извършена (вижте раздела "Анестезия").

Принципът на централна венозна катетеризация е установен от Seldinger (1953).

Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централните вени, поставена върху спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. Покажете субклавиалната вена игла за пациенти в съзнание силно нежелателно , тъй като това е мощен фактор на напрежение (игла с дължина 15 cm или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата се пробие в кожата, има значително съпротивление. Този момент е най -болезнен. Следователно трябва да се извърши възможно най -бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на поставяне на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха й. Това предотвратява дълбоко, неконтролирано вкарване на иглата в тъканта чрез прилагане на значителна сила по време на пункцията на кожата. Просветът на пункционната игла често се запушва с тъкан при пробиване на кожата. Следователно, веднага след като иглата премине през кожата, е необходимо да се възстанови нейната проходимост чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се инжектира на 1 см под ключицата на границата на нейната медиална и средна третина (точка Обаняк). Иглата трябва да бъде насочена към задно-горния ръб на стерноклавикуларната става или според V.N. Родионова (1996), в средата на ширината на ключичния крак на стерноклеидомастоидния мускул, тоест донякъде странично. Тази посока остава благоприятна дори при различни позиции на ключицата. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Предвиждането на иглата трябва да бъде предшествано от поток от новокаин. След пробиване на подклавичния мускул с игла (усещане за неуспех), буталото трябва да се издърпа към себе си, като се премести иглата в определена посока (възможно е да се създаде вакуум в спринцовката само след освобождаване на малко количество разтвор на новокаин до предотвратяване на запушване на лумена на иглата с тъкани). След влизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и след това иглата не трябва да се прокарва в съда поради възможността от увреждане на противоположната стена на съда с последващото излизане на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, той трябва да бъде помолен да задържи дъха си по време на вдишване (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, извадена от спринцовката, поставете линейния водач на дълбочина, след което иглата се отстранява, докато водачът се придържа и остава във вената. След това катетърът се придвижва по водещия проводник чрез завъртане на движенията по часовниковата стрелка до предварително посочената дълбочина. Във всеки случай трябва да се спазва принципът на избор на катетър с възможно най -голям диаметър (за възрастни вътрешният диаметър е 1,4 мм). След това проводникът се отстранява и разтворът на хепарин се инжектира в катетъра (вж. Раздела "Грижи за катетъра") и се вкарва канюлата. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да бъде покрит с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо иглата да се изтегли в подкожната тъкан и да се избута напред в другата посока (промените в посоката на хода на иглата по време на пункцията водят до допълнително увреждане на тъканта). Катетърът е фиксиран към кожата по един от следните начини:

1. около катетъра към кожата се залепва ивица бактерициден пластир с два надлъжни прореза, след което катетърът се фиксира внимателно със средната лента на лейкопласта;
2. за да се осигури сигурно фиксиране на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му към кожата. За това в непосредствена близост до мястото на излизане на катетъра кожата се зашива с лигатура. Първият двоен възел от лигатурата е завързан върху кожата, с втория катетърът е фиксиран към кожния шев, третият възел е завързан по лигатурата на нивото на канюлата и четвъртият възел около канюлата, което предотвратява катетърът да се движи по оста.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на подключичната вена по метода на Селдингер от надключичния подход

Позиция на пациента:хоризонтално, под раменния пояс ("под лопатките") ролката може да бъде пропусната. Главният край на таблицата е пропуснат за награди (позиция Trendelenburg). Горният крайник отстрани на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът дърпа горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока с 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение.

Позиция на лекар- заставане отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: право (обосновка - вижте по -горе).

Иглата се инжектира в точката Yoffe, която се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичната педикула на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата е насочена под ъгъл на градуси спрямо ключицата и градуси спрямо предната част на шията. По време на преминаването на иглата в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да се влезе във вената на разстояние 1-1,5 см от кожата. През лумена на иглата се вкарва линейна водач на дълбочина, след което иглата се отстранява, докато водачът се придържа и остава във вената. След това катетърът се придвижва по водещия проводник чрез завинтване на движенията до предварително посочената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, той може да бъде улеснен, като го завъртите около оста си (внимателно). След това проводникът се отстранява и в катетъра се вкарва канюла.

Снимката показва основните ориентири, използвани за избор на точката на пункция - стерноклеидомастоидният мускул, гръдните и ключичните му крака, външната вратна вена, ключицата и югуларният прорез. Показана е най -често използваната точка на пункция, която се намира в пресечната точка на страничния ръб на ключичната педикула на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата (червена белеза). Обикновено алтернативните точки на пункция са разположени между пресечната точка на външния ръб на ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул с ключицата и пресечната точка на външната югуларна вена с ключицата. Съобщава се също за извършване на пункция от точка 1-2 см над ръба на ключицата. Вената преминава под ключицата, огъвайки се около първото ребро, слиза в гръдния кош, където се свързва с ипсилатералната вътрешна вратна вена приблизително на нивото на стерноклавикуларната става.

Търсещата пункция се извършва с интрамускулна игла, за да се локализира местоположението на вената с минимален риск от увреждане на светлината или масивно кървене, ако артерията е пробита по невнимание. Иглата се вкарва в точката на пробиване в равнина, успоредна на пода, посоката е каудална. След това спринцовката се отклонява странично към наградите, докато иглата е насочена към гръдната кост, след което спринцовката се накланя надолу приблизително нагоре, т.е. иглата трябва да мине под ключицата, плъзгайки се по вътрешната й повърхност.

Иглата се изтегля плавно в избраната посока, докато вакуумът се поддържа в спринцовката. Картината показва схематично продължение на движението на иглата (синя стрелка), както можете да видите, нейната посока приблизително показва стерноклавикуларната става, която се препоръчва да се използва като отправна точка при първичната пункция за търсене. Обикновено вената е на 1 до 3 см от кожата. Ако след преминаване на иглата за търсене през самия павилион не сте успели да намерите вена, също плавно я изтеглете обратно, като не забравяте да поддържате вакуум в спринцовката, тъй като иглата може да премине през двете стени на вената и в този случай ще получите кръв в спринцовката при обратно изтегляне.

След като сте получили кръвта в спринцовката, оценете цвета й, в случай на съмнение, че кръвта е венозна, можете да опитате внимателно да изключите спринцовката, като държите иглата на място, за да оцените естеството на кръвния поток (очевидна пулсация, разбира се, показва пункция на артерията). След като се уверите, че сте открили вената, можете да премахнете иглата за търсене, като запомните посоката на пункцията, или да я оставите на място, като леко я издърпате назад, така че иглата да излезе от вената.

Ако е невъзможно да се определи вената по време на пункция в избраната посока, можете да опитате други опции за пункция от същата точка. Препоръчвам да се намали ъгълът на странично отклонение на иглата и да се насочи малко под стерноклавикуларния възел. Следващата стъпка е да се намали ъгълът на отклонение от хоризонталната равнина. На трето място сред алтернативните методи поставям опит за пункция от друга точка, разположена странично от ъгъла на пресичане на ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул с горния ръб на ключицата. В този случай иглата първоначално трябва да бъде насочена също към стерноклавикуларната става.

Пункцията на вената с игла от комплекта се извършва в посоката, определена от търсещата пункция. По отношение на намаляването на риска от пневмоторакс се препоръчва постепенно напредване на спринцовката с иглата между вдишванията, което е вярно както за спонтанно дишане, така и за механична вентилация при вентилирани пациенти. Излишно е допълнително да се споменава поддържането на вакуума в спринцовката и възможността да бъде във вената по време на обратната тяга на спринцовката.

След като сте получили кръвта в спринцовката, оценете цвета й, в случай на съмнение, че кръвта е венозна, можете да опитате внимателно да изключите спринцовката, като държите иглата на място, за да оцените естеството на кръвния поток (пулсацията на алената кръв, разбира се, показва пункция на артерията). Понякога, при високо централно венозно налягане, кръвта може да потече от иглата с характерна пулсация, което може да бъде подвеждащо и да принуди лекаря да повтаря пункции с повишен риск от усложнения при пункция. Техниката за регистриране на кръвното налягане в иглата е доста специфична по отношение на проверката на наличието във вена, за чието използване е необходима стерилна линия, чийто съответния край се изтегля към асистент, който ще я свърже с налягане сензор и го напълнете с разтвор. Липсата на крива на кръвното налягане и крива, характерна за венозното налягане, показват, че то е навлязло във вена.

След като се уверите, че сте разположили вената, изключете спринцовката, като държите иглата на място. Опитайте се да подпрете ръката си на някаква неподвижна структура (ключица), за да сведете до минимум риска от миграция на иглата от лумена на вената поради микротрепване на пръстите в момента, в който вземете направляващия проводник. Водачът трябва да бъде поставен в непосредствена близост до вас, така че да не се налага да се огъвате и разтягате в опит да го достигнете, тъй като това най -често губи концентрация върху неподвижното държане на иглата и тя напуска лумена на вената.

Водещият проводник не трябва да среща значителна съпротива при поставяне; понякога можете да почувствате характерното триене на гофрираната повърхност на направляващия проводник срещу ръба на иглата, ако излезе под голям ъгъл. Ако почувствате съпротивление, не се опитвайте да издърпате проводника, можете да опитате да го завъртите и ако той опира в стената на вената, той може да се плъзне допълнително. Когато изтегляте проводника обратно, той може да хване плитката над ръба на среза и в най -добрия случай да се „откъсне“, в най -лошия случай проводникът ще бъде отрязан и ще получите проблеми, несъизмерими с удобството на проверката позицията на иглата, без да я изваждате, но премахвате проводника. По този начин, ако има съпротива, извадете иглата с водача и опитайте отново, като вече знаете къде преминава вената. Водачът се вкарва в иглата не по -далеч от втората маркировка (от игления павилион) или вижте, за да предотвратите навлизането й в предсърдната кухина и флотацията там, което може да провокира аритмии.

Чрез ръководството се въвежда разширител. Опитайте се да държите дилататора с пръсти по -близо до кожата, за да избегнете пречупване на проводника и допълнително нараняване на тъканите и дори вените. Няма нужда да се инжектира дилататора направо през павилиона, достатъчно е да се създаде тунел в кожата и подкожната тъкан, без да прониква в лумена на вената. След отстраняване на разширителя е необходимо да натиснете мястото на пробиване с пръст. оттам е възможен обилен приток на кръв.

Катетърът се поставя на дълбочина. След поставянето на катетъра позицията му във вената традиционно се проверява чрез аспирация на кръвта; свободният изтичане на кръв показва, че катетърът е в лумена на вената.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на подключичната вена по принципа "катетър през катетър"

Пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена могат да се извършват не само по принципа на Селдингер („катетър по проводника“), но и по принципа „катетър през катетър“. Последната техника стана възможна благодарение на новите технологии в медицината. Пункцията на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централните вени, която служи като пробит стилет. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това ниската устойчивост на преминаване на катетъра през тъканите и по -специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата за стилет влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона с иглата, канюлата (външен катетър) се държи и иглата се отстранява. Специален вътрешен катетър с дорник се преминава през външния катетър до желаната дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Павилионът на външния катетър е свързан чрез специална фиксация към павилиона на вътрешния катетър. Мандринът се извлича от последния. На павилиона се поставя запечатан капак. Катетърът е фиксиран към кожата.

Използването на ултразвуково ръководство се насърчава като метод за намаляване на риска от усложнения по време на катетеризация на централната вена. При тази техника се използва ултразвукова сонда за локализиране на вена и измерване на дълбочината й под кожата. След това, под контрола на ултразвуково изображение, иглата преминава през тъканта в съда. Ултразвуковото ръководство по време на катетеризация на вътрешната югуларна вена намалява броя на механичните усложнения, броя на отказите на катетъра и времето, необходимо за катетеризация. Фиксираната анатомична връзка на субклавиалната вена с ключицата прави катетеризацията, ръководена от ултразвук, по-предизвикателна от забележителната катетеризация. Както при всички нови техники, катетеризацията, ръководена от ултразвук, изисква обучение. Ако ултразвуково оборудване е налично в болница и лекарите са адекватно обучени, обикновено трябва да се има предвид ултразвуковото ръководство.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко въвеждане на лекарство в катетъра трябва да се получи свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това се провали и течността се инжектира свободно в катетъра, това може да се дължи на:

• с излизането на катетъра от вената;
• с наличието на висящ кръвен съсирек, който, когато се опитва да вземе кръв от катетъра, действа като клапан (рядко се наблюдава);
• с факта, че разрезът на катетъра опира в стената на вената.

Този катетър не може да се влива. Необходимо е първо да го затегнете леко и отново да опитате да вземете кръв от него. Ако това се провали, тогава катетърът трябва да бъде отстранен безусловно (опасност от паравенозна инжекция или тромбоемболия). Необходимо е катетърът да се отстрани от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърасъс спринцовка. С тази техника понякога е възможно да се извлече висящ кръвен съсирек от вена. В тази ситуация е категорично неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да се избегне тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръв и след всяка инфузия, незабавно го изплакнете с всеки инфузионен разтвор и не забравяйте да инжектирате в него антикоагулант (0,2-0,4 ml). Образуването на тромб може да възникне, когато пациентът кашля силно поради притока на кръв в катетъра. Това се отбелязва по -често на фона на бавна инфузия. В такива случаи е необходимо да се добави хепарин към преливания разтвор. Ако течността е била инжектирана в ограничено количество и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така наречената хепаринова ключалка („хепаринова тапа“): след края на инфузията, 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) хепарин в 2 ml се инжектира във физиологичен разтвор на катетъра и се затваря със специална запушалка или щепсел. По този начин е възможно да се запази съдовата фистула за дълго време. Оставането на катетъра в централната вена осигурява внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневна антисептична обработка на мястото на пункция и ежедневна смяна на асептичната превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определя от терапевтични показания, а не от превантивни мерки (В. Н. Родионов, 1996).

Мехлеми, подкожни маншети и превръзки. Прилагането на антибиотичен мехлем (например Базитрамицин, Мупироцин, Неомицин или Полимиксин) към мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на катетърните инфекции, включващи притока на кръв. Такива мехлеми не могат да се използват. Използването на подкожни маншети, импрегнирани със сребро, също не намалява честотата на катетърни инфекции в кръвния поток и поради това не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния тип превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на превръзка са противоречиви.

Втулки и системи за инжектиране без игли. Катетърните тапи са често срещан източник на замърсяване, особено при продължителна катетеризация. Доказано е, че използването на два вида тапи, третирани с антисептици, намалява риска от катетърни инфекции, засягащи кръвния поток. В някои болници въвеждането на безиглени инжекционни системи е свързано с увеличаване на такива инфекции. Това увеличение се дължи на неспазването на изискването на производителя да смени щепсела след всяко инжектиране и цялата система за инжектиране без игла на всеки 3 дни поради факта, че са били необходими по -чести смени на тапата, преди честотата на катетърните инфекции с кръвообращението да се върне към изходното ниво.

Смяна на катетъра. Тъй като рискът от инфекция на катетъра се увеличава с течение на времето, всеки катетър трябва да бъде отстранен веднага щом не е необходим. През първите 5-7 дни от катетеризацията рискът от колонизация на катетъра и катетърни инфекции, включващи притока на кръв, е нисък, но след това започва да се увеличава. Множество проучвания са изследвали стратегии за намаляване на катетърните инфекции, включително повторно поставяне на катетъра с проводник и планирано, рутинно повторно поставяне на катетъра. Въпреки това, нито една от тези стратегии не е показала намаляване на катетърните инфекции в кръвния поток. Всъщност планираната рутинна подмяна на катетъра с проводник е придружена от възходяща тенденция в честотата на катетърните инфекции. В допълнение, поставянето на нов катетър в ново място е по -често, ако пациентът има механични усложнения по време на катетеризацията. Мета-анализ на 12 проучвания на стратегии за подмяна на катетър установи, че данните не са в полза нито на повторно инсталиране на катетър с помощта на проводник, нито в полза на планирано рутинно преинсталиране на катетър. Съответно, централен венозен катетър не трябва да се премества без причина.

1. Травма на субклавиалната артерия.Това се открива чрез пулсиращ поток от алена кръв, влизащ в спринцовката. Иглата се отстранява, мястото на пробиване се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешна пункция на артерия в последващата не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуването на хематом в предния медиастинум.
2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс.Безусловен признак на белодробно увреждане е появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформации на гръдния кош и с недостиг на въздух с дълбоко дишане. В тези случаи пневмотораксът е най -опасен. В същото време е възможно увреждане на субклавиалната вена с развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократни неуспешни опити за пробиване и груби манипулации. Причината за хемоторакс също може да бъде перфорация на венозната стена и париетална плевра с много твърд водач за катетър. Използването на такива проводници трябва да бъде забранено.... Развитието на хемоторакс може да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът е значителен. При пункция на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви като изобилен външен лимфен дренаж по стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакс в резултат на инсталирането на катетър в плевралната кухина, последвано от преливане на различни разтвори. В тази ситуация след катетеризация на субклавиалната вена е необходимо да се извърши контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключат тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както през следващите минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, при трудна катетеризация и още повече при случайна пункция на белия дроб е необходимо целенасочено да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и през следващия ден (честа аускултация на белите дробове в динамика, Рентгенов контрол и др.).
3. Прекалено дълбокото вкарване на водача и катетъра може да повреди стените на дясното предсърдие., както и трикуспидална клапа с тежки сърдечни нарушения, образуването на париетални тромби, които могат да служат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това е по -често при твърди полиетиленови проводници и катетри. Тяхното приложение трябва да бъде забранено... Прекалено еластичните проводници се препоръчват да се подлагат на продължително кипене преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да се избере подходящ направляващ проводник, а стандартният направляващ проводник е много твърд, някои автори препоръчват да се извърши следната техника - дисталният край на полиетиленовата направляваща тел е предварително огънат малко, така че да се образува тъп ъгъл . Такъв проводник често е много по -лесно да премине в лумена на вена, без да наранява стените й.
4. Емболия с водач и катетър... Емболия от направляващия проводник възниква в резултат на рязане на водещия проводник за ръба на върха на иглата, като същевременно бързо се издърпва водещият проводник дълбоко вкаран в иглата. Емболия на катетъра е възможна, ако катетърът е случайно разрязан и ускорен във вена, докато дългите краища на фиксиращия шев са изрязани с ножица или скалпел, или когато шевът за фиксиране на катетъра е отстранен. Не отстранявайте направляващия проводник от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата с водача.
5. Въздушна емболия... В субклавиалната вена и горната куха вена нормалното налягане може да бъде отрицателно. Причините за емболия: 1) при вдишване на въздух във вената през отворените павилиони на иглата или катетъра (тази опасност е най -вероятно със силен задух с дълбоко вдишване, с пункция и катетеризация на вената в седнало положение или с повишено тяло); 2) ненадеждна връзка на катетърния павилион с накрайника за иглите на трансфузионните системи (неплътност или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено с всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно откъсване на тапата от катетъра с едновременно вдишване. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункция, иглата трябва да бъде свързана със спринцовката, а въвеждането на катетъра във вената, изключването на спринцовката от иглата, отварянето на катетърния павилион трябва да се извърши по време на апнея (задържане на пациента дишане при вдишване) или в позиция Тренделенбург. Предотвратява въздушната емболия, като затваря отворения павилион на игла или катетър с пръст. По време на механичната вентилация предотвратяването на въздушна емболия се осигурява чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух с създаване на положително налягане в края на издишването. При инфузия във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на плътността на връзката между катетъра и системата за трансфузия.
6. Травма на брахиалния сплит и органите на шията(рядко се наблюдава). Тези наранявания възникват, когато иглата е поставена дълбоко с неправилно избрана посока на инжектиране, с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата, след като тя е вкарана дълбоко в тъканта. В този случай острият край на иглата травмира тъканта на принципа на чистачката за кола. За да се изключи това усложнение, след неуспешен опит за пробиване на вената, иглата трябва да бъде напълно отстранена от тъканите, ъгълът на въвеждането й спрямо ключицата на наградата трябва да бъде променен и едва след това пункцията трябва да бъде извършена . В този случай точката на инжектиране на иглата не се променя... Ако направляващият проводник не преминава през иглата, е необходимо да използвате спринцовка, за да се уверите, че иглата е във вената, и отново, като издърпате леко иглата към себе си, опитайте се да поставите направляващия проводник без сила. Проводникът трябва да преминава абсолютно свободно във вената.
7. Възпаление на меките тъканина мястото на пункцията и интракатетърната инфекция са редки усложнения. Необходимо е да се премахне катетърът и по -стриктно да се спазват изискванията на асептиката и антисептиката при извършване на пункция.
8. Флеботромбоза и тромбофлебит на подключичната вена... Изключително рядко е, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Честотата на флеботромбозата се намалява чрез редовно промиване на катетъра с антикоагулант не само след инфузии, но и при дълги почивки между тях. При редки преливания катетърът лесно се блокира от съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се реши дали е препоръчително катетърът да се държи в субклавиалната вена. Когато се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да се отстрани и да се предпише подходяща терапия.
9. Разположение на катетъра.Той се състои в изхода на водещия проводник и след това катетърът от субклавиалната вена в югуларната (вътрешна или външна). Ако подозирате разположение на катетъра, се извършва рентгенов контрол.
10. Обструкция на катетъра... Това може да се дължи на съсирването на кръвта в катетъра и неговата тромбоза. Ако се подозира кръвен съсирек, катетърът трябва да се отстрани. Груба грешка е да изтласкате тромб във вената, като "промиете" катетъра чрез инжектиране на течност в него под налягане или чрез изчистване на катетъра с водач. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или опира края на венозната стена. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Субклавиалните венозни катетри трябва да имат напречен разрез в края. Използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край е недопустимо. В такива случаи има зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи кръвни съсиреци. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздела "Изисквания за грижата за катетъра").
11. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионна средаи други лекарства. Най -опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Превенцията се състои в задължителното спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Алгоритъм за управление на пациенти с инфекции на кръвообращението, свързани с катетър (CAIC)

AMP - антимикробни лекарства

Алгоритъм за управление на пациенти с бактериемия или фунгемия.

AMP - антимикробни лекарства

"Антибактериално заключване" - въвеждане на малки обеми разтвор на антибиотици във висока концентрация в лумена на CVC на фрезата, последвано от излагане в продължение на няколко часа (например 8-12 часа през нощта, когато CVC не се използва ). Като "брава" могат да се използват: Ванкомицин в концентрация 1-5 mg / ml; Гентамимин или амикоцин в концентрация 1-2 mg / ml; Ципрофолоксацин в концентрация 1-2 mg / ml. Антибиотиците се разтварят в 2-5 ml изотоничен NaCl с добавяне на хепарин ED. Преди по -нататъшна употреба CVC "Antibacterial lock" се отстранява.

Характеристики на пункция и катетеризация на подключичната вена при деца

1. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват при условия на пълна упойка, като се гарантира липсата на двигателни реакции при детето.
2. По време на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена тялото на детето трябва да е в позиция Тренделенбург с висока ролка под лопатките; главата се навежда назад и се обръща на страната, противоположна на пробитата.
3. Смяната на асептичната превръзка и почистването на кожата около мястото на инжектиране трябва да се извършва ежедневно и след всяка процедура.
4. При деца под 1 -годишна възраст е по -целесъобразно да се пробие подключичната вена от подключичния достъп на нивото на средната трета на ключицата (точката на Уилсън), а на по -голяма възраст, по -близо до границата между вътрешната и средни трети от ключицата (точка на Обанджак).
5. Пробивната игла не трябва да има диаметър повече от 1-1,5 mm и дължина повече от 4-7 cm.
6. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват възможно най -атравматично. По време на пункцията, за да се предотврати въздушна емболия, на иглата трябва да се постави спринцовка с разтвор (0,25% разтвор на новокаин).
7. При новородени и деца на първите години от живота кръвта често се появява в спринцовката по време на бавното изваждане на иглата (с едновременна аспирация), тъй като пункционната игла, особено не рязко заточена, поради еластичността на тъканите на детето, лесно пробива предната и задната стена на вената. В този случай върхът на иглата може да бъде в лумена на вената само когато е отстранен.
8. Водачите на катетъра не трябва да са твърди и трябва да се поставят много внимателно във вената.
9. С дълбоко въвеждане на катетъра, той лесно може да проникне в дясните части на сърцето, във вътрешната югуларна вена, както от страната на пункцията, така и от противоположната страна. Ако има подозрение за неправилно положение на катетъра във вената, трябва да се извърши рентгенов контрол (2-3 ml рентгеноконтрастно вещество се инжектират в катетъра и се прави снимка в предно-задната проекция). Следната дълбочина на поставяне на катетър се препоръчва като оптимална:

• недоносени новородени - 1,5-2,0 см;
• доносени новородени-2,0-2,5 см;
• бебета - 2,0-3,0 см;
• деца на възраст 1-7 години-2,5-4,0 см;
• деца на възраст 7-14 години-3,5-6,0 см.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена при възрастни хора

При възрастни хора, след пункция на подключичната вена и преминаване на водач през нея, въвеждането на катетър през нея често среща значителни трудности. Това се дължи на свързани с възрастта промени в тъканите: ниска еластичност, намален тургор на кожата и отпуснатост на дълбоко разположени тъкани. В този случай вероятността за успех на катетъра се увеличава, когато той намокряне(физиологичен разтвор, разтвор на новокаин), в резултат на което триенето на катетъра намалява. Някои автори препоръчват да отрежете дисталния край на катетъра под остър ъгъл, за да премахнете съпротивлението.

След като детето е диагностицирано с диабет, родителите често отиват в библиотеката за информация по темата и се сблъскват с възможността от усложнения. След период на свързана тревожност родителите поемат следващия удар, когато разберат статистическите данни за заболеваемостта и смъртността, свързани с диабета.

Вирусен хепатит в ранна детска възраст

Сравнително наскоро азбуката на хепатита, в която вече са изброени вируси на хепатит А, В, С, D, Е, G, беше попълнена с два нови ДНК-съдържащи вируса, TT и SEN. Знаем, че хепатит А и хепатит Е не причиняват хроничен хепатит и че вирусите на хепатит G и TT най -вероятно са „невинни странични наблюдатели“, които се предават вертикално и не засягат черния дроб.

Мерки за лечение на хроничен функционален запек при деца

При лечение на хроничен функционален запек при деца трябва да се вземат предвид важни фактори от медицинската история на детето; да се установят добри отношения между доставчика на здравни грижи и семейството-дете за правилно прилагане на предложеното лечение; много търпение от двете страни с многократни гаранции, че ситуацията постепенно ще се подобри, а смелостта в случаите на евентуални рецидиви е най -добрият начин за лечение на деца със запек.

Резултатите от изследванията на учените оспорват концепцията за управление на диабета

Резултатите от десетгодишно проучване безспорно доказаха, че честото самоконтрол и поддържане на нивата на кръвната захар, близки до нормалните, води до значително намаляване на риска от късни усложнения, причинени от захарен диабет и намаляване на тежестта им.

Прояви на рахит при деца с нарушено формиране на тазобедрените стави

В практиката на детски ортопедични травматолози често се повдига въпросът за необходимостта от потвърждаване или изключване на нарушения във формирането на тазобедрените стави (дисплазия на тазобедрените стави, вродена дислокация на тазобедрената става) при кърмачета. Статията показва анализ на прегледа на 448 деца с клинични признаци на нарушения във формирането на тазобедрените стави.

Медицински ръкавици като средство за осигуряване на инфекциозна безопасност

Ръкавиците не се харесват на повечето медицински сестри и лекари и има основателна причина. В ръкавиците се губи чувствителността на върховете на пръстите, кожата на ръцете става суха и се лющи, а инструментът се стреми да се изплъзне от ръцете. Но ръкавиците са били и остават най -надеждните средства за защита срещу инфекция.

Лумбална остеохондроза

Смята се, че всеки пети възрастен на земята страда от лумбална остеохондроза, това заболяване се среща както в млада, така и в напреднала възраст.

Епидемиологичен контрол на здравните работници, които са били в контакт с кръвта на HIV-инфектирани

(за подпомагане на медицински работници от лечебни и превантивни институции)

Насоките обхващат въпросите за наблюдение на медицинските работници, които са имали контакт с кръвта на пациент, заразен с ХИВ. Предлагат се действия за предотвратяване на професионална HIV инфекция. Разработен е дневник и официален доклад за разследване в случай на контакт с кръвта на пациент, заразен с ХИВ. Определена е процедурата за информиране на висшите органи за резултатите от медицинското наблюдение на медицинските работници, които са влезли в контакт с кръвта на пациент, заразен с ХИВ. Предназначен за медицински работници на лечебни заведения.

Хламидиална инфекция в акушерството и гинекологията

Хламидиите на гениталиите са най -честото полово предавано заболяване. В световен мащаб се наблюдава увеличение на хламидийните инфекции сред младите жени, които току -що са навлезли в периода на сексуална активност.

Циклоферон при лечение на инфекциозни заболявания

В момента има увеличение на някои нозологични форми на инфекциозни заболявания, предимно вирусни инфекции. Едно от насоките за подобряване на методите на лечение е използването на интерферони като важни неспецифични фактори на антивирусна резистентност. Те включват циклоферон - нискомолекулен синтетичен индуктор на ендогенен интерферон.

Дисбактериоза при деца

Броят на микробните клетки, присъстващи върху кожата и лигавиците на макроорганизма в контакт с външната среда, надвишава броя на клетките на всичките му органи и тъкани, взети заедно. Теглото на микрофлората на човешкото тяло е средно 2,5-3 кг. Значението на микробната флора за здрав човек е забелязано за първи път през 1914 г. от I.I. Мечников, който предполага, че причината за много заболявания са различни метаболити и токсини, произвеждани от различни микроорганизми, които населяват органите и системите на човешкото тяло. Проблемът с дисбиозата през последните години предизвика много дискусии с изключителен набор от преценки.

Диагностика и лечение на женски генитални инфекции

През последните години в целия свят и у нас се наблюдава увеличаване на честотата на полово предавани инфекции сред възрастното население и, което е особено притеснително, сред децата и юношите. Честотата на хламидия и трихомониаза се увеличава. Според СЗО трихомониазата е на първо място по честота сред инфекциите, предавани по полов път. Всяка година 170 милиона души по света се разболяват от трихомониаза.

Чревна дисбиоза при деца

Чревната дисбиоза и вторичният имунодефицит са все по -чести в клиничната практика на лекарите от всички специалности. Това се дължи на променящите се условия на живот, вредното въздействие на предварително формираната среда върху човешкото тяло.

Вирусен хепатит при деца

Лекцията "Вирусен хепатит при деца" представя данни за вирусен хепатит A, B, C, D, E, F, G при деца. Представени са всички съществуващи понастоящем клинични форми на вирусен хепатит, диференциална диагноза, лечение и профилактика. Материалът е представен от съвременна гледна точка и е предназначен за старши студенти от всички факултети на медицинските университети, стажанти, педиатри, специалисти по инфекциозни болести и лекари от други специалности, които се интересуват от тази инфекция.

Най -лесният и бърз начин за получаване на достъп за прилагане на лекарства е чрез катетеризация. Използват се предимно големи и централни съдове, като например вътрешната горна куха вена или яремната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.

Защо се извършва

Бедрената вена се намира в областта на слабините и е една от основните магистрали, които осъществяват изтичането на кръв от долните крайници на човек.

Катетеризацията на бедрената вена спасява животи, тъй като е на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.

Показанията за тази процедура са:

• невъзможност за прилагане на лекарства в югуларната, горната куха вена;
• хемодиализа;
• извършване на реанимационни действия;
• съдова диагностика (ангиография);
• необходимостта от инфузионни инфузии;
• сърдечна стимулация;
• ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.

Подготовка за процедурата

За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на диван в легнало положение и се иска да се протегне и леко да разтвори краката си. Под долната част на гърба се поставя гумена ролка или възглавница. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, ако е необходимо, косата се обръсва и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вена с пръст и проверете за пулсация.

Оборудването на процедурата включва:

• стерилни ръкавици, превръзки, салфетки;
• болкоуспокояващо;
• 25 игли за катетеризация, спринцовки;
• размер на иглата 18;
• катетър, гъвкав водач, разширител;
• скалпел, шев материал.

Елементите за катетеризация трябва да са стерилни и достъпни за лекаря или медицинската сестра.

Техника, поставяне на катетър на Seldinger

Селдингер е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризация на големи съдове с помощта на проводник и игла.Пункция на бедрената артерия по неговия метод се извършва и до днес:

• Пространството между срамната артикулация и предната илиачна част на гръбначния стълб условно е разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната третина на тази област. Съдът трябва да се избута странично, тъй като вената тече успоредно.
• Мястото на пункция се инжектира от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или други обезболяващи.
• Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсацията на вената, в областта на ингвиналната връзка.
• Когато се появи кръв с тъмен черешов цвят, пункционната игла се води по съда с 2 мм. Ако няма кръв, трябва да повторите процедурата от самото начало.
• Иглата се държи с лявата ръка неподвижна. Гъвкав проводник се вкарва в нейната канюла и напредва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда; ако има съпротива, е необходимо леко да завъртите инструмента.
• След успешно поставяне, иглата се отстранява чрез натискане на мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
• На проводника се поставя дилататор, който предварително изрязва мястото на въвеждане със скалпел и се вкарва в съда.
• Дилататорът се отстранява и катетърът се поставя на дълбочина 5 cm.
• След успешна подмяна на водещия проводник с катетър, към него е прикрепена спринцовка и буталото е издърпано към себе си. Ако се подава кръв, тогава инфузията с изотоничен разтвор се свързва и фиксира. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е била правилна.
• След манипулация на пациента се предписва почивка в леглото.

Поставяне на катетър под ЕКГ контрол

Използването на този метод намалява броя на усложненията след манипулация и улеснява проследяването на състоянието на извършената процедура., чиято последователност е следната:

• Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав проводник. Иглата се вкарва през щепсела и тръбата се напълва с разтвор на NaCl.
• Олово „V“ се довежда до канюлата на иглата или се фиксира със скоба. Устройството включва режим "гръден кабел". Друг метод предполага свързване на десния проводник към електрода и включване на проводник номер 2 на кардиографа.
• Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, QRS комплексът на монитора става по -висок от нормалното. Намалете комплекса, като регулирате и дърпате катетъра. Висока P вълна показва местоположението на апарата в атриума. По -нататъшната посока до дължина 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното разположение на катетъра във вената кава.
• След извършените манипулации тръбата се зашива или фиксира с превръзка.

Възможни усложнения

При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:

• Най -честата неприятна последица е пункция на задната стена на вената и в резултат на това образуване на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани кръвта, която се е натрупала между тъканите. На пациента се предписва почивка на легло, плътно превръзка, топъл компрес към областта на бедрото.
• Образуването на тромб във феморалната вена има висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя върху повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписани лекарства, които разреждат кръвта и насърчават резорбцията на кръвни съсиреци.
• Слединжекционният флебит е възпалителен процес върху венозната стена. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканите около нея се подуват и стават горещи. На пациента се предписва антибиотична терапия и лечение с нестероидни лекарства.
• Въздушната емболия е навлизането на въздух във венозен съд чрез игла. Това усложнение може да доведе до внезапна смърт. Симптомите на емболия са слабост, влошаване на общото състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивното отделение и се свързва с дихателния апарат на белите дробове. С навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
• Инфилтрация - въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до некроза на тъканите и операция. Симптомите са подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрация, е необходимо да се направят абсорбиращи се компреси и да се отстрани иглата, като се спре потока на лекарството.

Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най -много животи. Не винаги е възможно да се предостави помощ навреме, но с въвеждането на най -новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации се намаляват.