Стандарти за лечение на сифилис
Протоколи за лечение на сифилис
Ранен латентен сифилис
Профил:терапевтичен, специалност - дерматовенеролог.
Етап на лечение:болница.
Етапна цел:получаване на пълен курс на специфично лечение; предотвратяване на късни рецидиви.
Продължителност на лечението:Ден 28.
ICD кодове: A51.5 Ранен латентен сифилис.
Определение:Сифилисът е инфекциозно заболяване, характеризиращо се с имунологична недостатъчност, причинена от бледа трепонема, предавана главно чрез сексуален контакт с характерна периодизация на клиничните симптоми, способна да засегне всички органи и системи.
Ранният латентен сифилис е вид сифилис, който преминава в латентен ход от момента на заразяване, без клинични признаци на заболяването, с положителни серологични реакции с продължителност на инфекцията до 2 години.
Класификация:
1. Първичен серонегативен сифилис.
2. Първичен серопозитивен сифилис.
3. Вторичен пресен сифилис.
4. Вторичен рецидивиращ сифилис.
5. Латентен ранен сифилис, продължаващ до 2 години.
6. Серорецидивиращ сифилис.
7. Сероустойчив сифилис.
8. Третичен сифилис.
9. Латентен късен сифилис. Сифилис (придобит) без клинични прояви с положителна серологична реакция на 2 или повече години от момента на заразяване.
10. Латентен сифилис, неуточнен. Случаи с положителна серологична реакция към сифилис, когато е невъзможно да се установи времето на инфекция. Тази група включва лица, които са започнали лечение в неидентифициран стадий на сифилис в миналото.
11. Ранен вроден сифилис. Вроден сифилис на гърдата (до 1 година) и ранна детска възраст (до 2 години).
12. Късен вроден сифилис преди повече от 2 години.
13. Латентен вроден сифилис.
14. Сифилис на нервната система: ранен - когато сифилитичната инфекция е на възраст до 2 години; късно - когато сифилитичната инфекция е на повече от 2 години.
15. Дорсални табелки.
16. Прогресивна парализа.
17. Висцерален сифилис, показващ засегнатия орган.
Рискови фактори:
Безразборни полов акт, много рядко при непряк контакт с болен човек чрез предмети (четки за зъби, лъжици, тръби за пушене и др.), Вътрематочно предаване от болна майка на дете, с директно кръвопреливане, чрез млякото на болна кърмачка на дете. Рискът от развитие на ранен латентен сифилис: прием на голям брой антибиотици за други заболявания, самолечение, непознаване на болести, предавани по полов път.
Касова бележка:планирано.
Показания за хоспитализация:
1. Социално неадаптирани хора; малолетни, доставени от Центъра за временна изолация на адаптация и рехабилитация на непълнолетни с положителни серологични реакции.
2. Лица, работещи в организирани групи с положителни серологични реакции.
Необходимото количество изследвания преди планирана хоспитализация:
1. Пълна кръвна картина;
2. Общ анализ на урината;
3. Изпражнения по яйцата на червея;
4. Флуорография;
5. Реакция на Васерман;
6. Кръвен тест за ХИВ.
Диагностични критерии:
1. Данни от анамнезата: прием на антибиотици и други антибактериални лекарства, кръвопреливане и т.н. през последните 2 години, наличие в миналото на ерозионни елементи, язви, като правило, след случаен полов акт; резултати от външно изследване: вторични остатъчни елементи - белези, петна, уголемяване на регионалните лимфни възли.
2. Положителни серологични реакции (реакция на Васерман, реакция на имунофлуоресценция, реакция на обездвижване на бледи трепонеми, ензимен имуноанализ, реакция на пасивна хемаглутинация) при липса на клинични прояви.
3. Реакция на Херксхаймер-Яриш (повишаване на температурата) след началото на антибиотичната терапия.
4. Относително бързи отрицателни серологични реакции на фона на специфично антисифилитично лечение.
Списък на основните диагностични услуги:
1. Пълна кръвна картина
2. Общ анализ на урината
3. Кръвен тест за ХИВ
4. ELISA-HBsAg
5. Ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA)
6. Реакция на имунофлуоресценция
7. Изпражнения върху I / червей
8. DAC.
Списък на допълнителни диагностични услуги:
1. Консултация с терапевт по показания
2. Консултация с офталмолог по показания
3. Консултация с отоларинголог по показания
4. Изследване на цитонамазки за гонорея, трихомониаза и мая
5. ELISA хламидия по показания
6. Имунограма.
Тактика на лечение:
Этиотропна терапия:
Метод 1:Лечението се провежда с бензатин бензилпеницилин 2,4 милиона единици на инжекция, веднъж седмично, № 3; или бицилин-1, 2,4 милиона единици на инжекция, веднъж на всеки 5 дни, №6.
Метод 2:Лечението се провежда с бицилин -3, прилаган в доза от 1,8 милиона единици 2 пъти седмично - No10; или бицилин -5 в единична доза от 1 500 000 IU, прилагана 2 пъти седмично - No10.
Метод 3:Прокаин -пеницилин се използва в единична доза от 1,2 милиона, дневно за курс - No 20, или новокаинова пеницилинова сол, 600 000 единици 2 пъти на ден - 20 дни.
Метод 4:Терапията се провежда с водоразтворим пеницилин 1 милион единици след 6 часа 4 пъти на ден в продължение на 20 дни.
Метод 5:(използва се само при свръхчувствителност, както към антибиотици от серията пеницилин, така и цефалоспорин):
Доксициклин се използва при 0,1 g на всеки 8 часа 3 пъти на ден в продължение на 30 дни, за курс от 9 g; или тетрациклин 0,5 g на всеки 6 часа 4 пъти на ден в продължение на 30 дни, за курс от 60 g.
Еритромицин 0,5 g на доза 4 пъти на ден, в продължение на 30 дни, след 6 часа, за курс от 60 g.
Азитромицин 0,5 g на всеки 12 часа, 2 пъти на ден, в продължение на 3 седмици.
Метод 6:Цефазолин 1,0 g на всеки 4 часа 6 пъти на ден в продължение на 28 дни.
Метод 7:Цефтриаксон 1,0 x 1 път на ден през ден през ден интрамускулно, курсова доза 10,0 g.
За профилактика на чревна дисбиоза се предписва противогъбична терапия итраконазол перорален разтвор 200 mg 2 р / ден в продължение на 21 дни или флуканозол 150 mg 1 път на 3 дни - 2-3 курса.
Списък на основните лекарства:
1. Бензилпеницилин. пори д / и 1 000 000 единици, ет
2. Цефазолин 1 g, флакон
3. Ампицилин 1 g, флакон
4. Бензатинбензилпеницилин G 2,4 милиона единици, ет
5. Новокаинова сол на бензилпеницилин 600 000 IU, fl
Списък на допълнителни лекарства:
4. Доксициклин 100 mg, табл
1. Еритромицин 500 mg, табл
2. Азитромицин 500 mg, табл
3. Тетрациклин 100 mg, 200 mg, табл
4. Итраконазол перорален разтвор 150 ml - 10 mg / ml
5. Флуканозол 150 mg, табл
6. Цефтриаксон 1 g, флакон
7. Витамини от група В, С
8. Имуномодулатори: метилурацил 500 mg таблетки, циклоферон усилвател.
9. Биостимуланти: алое, стъкловиден усилвател.
Критерии за преминаване към следващия етап:пълен курс на специфично лечение.
Пациентите, които са получили специфично лечение, подлежат на клинично и серологично наблюдение в продължение на 3 години с честота на кръводаряване при реакция на Васерман веднъж на 3 месеца.
Ранен вроден сифилис:
■■ кожа;
■■ кожа и лигавици;
■■ висцерален.
Ранни вродени сифилитици (и):
■■ ларингит;
■■ окулопатия;
■■ остеохондропатия;
■■ фарингит;
■■ пневмония;
■■ ринит.
A50.1 Ранен вроден сифилис, латентен
Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен резултат при изследване на цереброспиналната течност, проявена преди навършване на две години.
A50.2 Ранен вроден сифилис, неуточнен
Вроден сифилис NOS (без допълнителна спецификация), проявен преди навършване на две години.
A50.3 Късно вродено сифилитично очно заболяване
Късен вроден сифилитичен интерстициален кератит (H19.2).
Късна вродена сифилитична окулопатия (H58.8). Триадата на Hutchinson (A50.5) е изключена.
A50.4 Късен вроден невросифилис (ювенилен невросифилис)
Паралитична ювенилна деменция.
Непълнолетен:
■■ прогресивна парализа;
■■ гръбни ленти;
■■ табопарализа.
Късно вродена сифилитична:
■■ енцефалит (G05.0);
■■ менингит (G01);
■■ полиневропатия (G63.0)
Ако е необходимо, идентифицирайте всяко свързано заболяване
Наклоненото психично разстройство използвайте допълнителен код. Триадата на Hutchinson (A50.5) е изключена.
A50.5 Други форми на късен вроден сифилис със симптоми
Всяко вродено сифилитично състояние, определено като късно или две години или повече след раждането.
Ставите на Clutton (M03.1).
Хътчинсън:
■■ зъби;
■■ триада.
Късно вродени:
■■ сърдечно -съдов сифилис (198.);
■■ сифилитичен:
- артропатия (М03.1);
- остеохондропатия (M90.2). Сифилитичен нос на седлото.
A50.6 Късен вроден сифилис, латентен
Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен тест за цереброспинална течност, проявен на възраст две или повече години.
A50.7 Късен вроден сифилис, неуточнен
Вроден сифилис NOS, възникващ на две или повече години.
A50.9 Вроден сифилис неуточнен
A51 Ранен сифилис
A51.0 Първичен генитален сифилис
Сифилитичен шанкер NOS.
A51.1 Първичен сифилис на аналната област A51.2 Първичен сифилис на други локализации
A51.3 Вторичен сифилис на кожата и лигавиците
Широки брадавици. Сифилитични (и):
■■ алопеция (L99.8);
■■ левкодерма (L99.8);
■■ огнища върху лигавиците.
A51.4 Други форми на вторичен сифилис
Вторични сифилитични (и):
■■ възпалително заболяване на таза при жените (N74.2);
■■ иридоциклит (H22.0);
■■ лимфаденопатия;
■■ менингит (G01);
■■ миозит (M63.0);
■■ окулопатия NEC (H58.8);
■■ периостит (M90.1).
A51.5 Ранен латентен сифилис
Сифилис (придобит) без клинични прояви с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, преди по -малко от две години след инфекцията.
A51.9 Ранен сифилис, неуточнен
A52 Късен сифилис
A52.0 Сифилис на сърдечно -съдовата система
Сърдечно -съдов сифилис NOS (198.0). Сифилитични (и):
■■ аневризма на аортата (179,0);
■■ аортна регургитация (139.1);
■■ аортит (179.1);
■■ церебрален артериит (168.1);
■■ ендокардит NOS (139.8);
■■ миокардит (141.0);
■■ перикардит (132,0);
■■ белодробна недостатъчност (139.3).
A52.1 Симптоматичен невросифилис
Артропатия на Шарко (М14.6). Късно сифилитично:
■■ неврит на слуховия нерв (H49.0);
■■ енцефалит (G05.0);
■■ менингит (G01);
■■ атрофия на зрителния нерв (H48.0);
■■ полиневропатия (G63.0);
■■ ретробулбарен неврит (H48.1). Сифилитичен паркинсонизъм (G22). Дорсални ленти.
A52.2 Асимптоматичен невросифилис
A52.3 Невросифилис, неуточнено
Гума (сифилитична).
Сифилис (късен) на централната нервна система NOS. Сифилома.
A52.7 Други симптоми на късен сифилис
Сифилитично засягане на гломерулите (N08.0).
Гума (сифилитична) от всяка локализация, с изключение на класифицираните в раздели А52.0 - А52.3.
Инфекции, предавани по полов път
Сифилис (без да се посочва етапа):
■■ кости (M90.2);
■■ черен дроб (K77.0);
■■ бял дроб (J99.8);
■■ мускули (M63.0);
■■ синовиална (M68.0).
A52.8 Късен латентен сифилис
Сифилис (придобит) без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, две години или повече след инфекцията.
A52.9 Късен сифилис, неуточнен
A53 Други и неуточнени форми на сифилис
A53.0 Латентен сифилис, неуточнен рано или късно
Латентен сифилис NOS.
Положителна серологична реакция към сифилис.
A53.9 Сифилис, неуточнено
Инвазия на Treponema pallidum, NOS. Сифилис (придобит) NOS.
Сифилис NOS, който е причинил смърт преди 2 -годишна възраст, е изключен (A50.2).
НАЧИНИ НА ЗАРАЗЯВАНЕ
■■ сексуален (най -честият и типичен път на инфекция; инфекцията се случва чрез увредена кожа или лигавици);
■■ трансплацентарно (предаване на инфекция от болна майка към плода през плацентата, което води до развитие на вроден сифилис);
■■ трансфузия (с кръвопреливане от донор със сифилис на всеки етап);
■■ контакт-домакинство(рядко; среща се главно при деца при ежедневен контакт с родители, които имат сифилитични обриви по кожата и / или лигавиците);
■■ професионален (инфекция на лабораторния персонал, работещ
със заразени опитни животни, както и акушер-гинеколози, хирурзи, зъболекари, патолози, съдебни експерти при изпълнение на професионални задължения).
Сифилисът при кърмачета може да бъде заразен чрез млякото на кърмещи жени със сифилис. Също така, слюнката и спермата на пациенти със сифилис с клинични прояви на съответните локализации също са инфекциозни биологични течности. Не са наблюдавани случаи на инфекция чрез пот или урина.
КЛИНИЧНА СНИМКА
Инкубационен периодзапочва с въвеждането на причинителя на сифилис през увредената кожа или лигавицата и завършва с появата на първичен афект. Средно инкубационният период варира от 2 седмици до 2 месеца, като този период може да бъде намален до 8 дни или, обратно, да се удължи до 190 дни. Намаляване на инкубационния период се наблюдава при реинфекция и при въвеждане на причинителя на сифилис в организма от няколко входни врати, което ускорява генерализирането на инфекцията и развитието на имунни промени в организма. Удължаване на инкубационния период се наблюдава в резултат на употребата на малки дози трепонемицидни антибактериални лекарства за интеркурентни заболявания.
Първичен сифилис(A51.0-A51.2). На мястото на въвеждане на бледи трепонеми се развива първичен афект-ерозия или язва с диаметър 2-3 мм (джудже шанкър) до 1,5-2 см или повече (гигантски шанкър), заоблени очертания, с гладки ръбове, гладко, лъскаво дъно с розово или червено, понякога сиво-жълто на цвят, с форма на чинийка (язва), с оскъдно серозно отделяне, безболезнено при палпация; в основата на първичния сифилом - плътен еластичен инфилтрат. Първичният афект е придружен от регионален лимфаденит, по -рядко лимфангит; може да бъде типичен (ерозивен, язвен) и атипичен (индуктивен оток, шанкър-панариций и шанкер-амигдалит); единични и множествени; генитални, перигенитални и екстрагенитални; с добавяне на вторична инфекция - усложнена (импетигинизация, баланопостит, вулвовагинит, фимоза, парафимоза, гангренизация, фагеденизъм). В края на първичния период се появяват полиаденит и общи инфекциозни симптоми (синдром на интоксикация).
Вторичен сифилис(A51.3). Причинява се от хематогенно разпространение на инфекцията на фона на развитието на инфекциозен имунитет и се проявява с: кожни обриви (розови (петнисти), папулозни (нодуларни), папулопустуларни (пустулозни) и рядко везикуларни) и / или лигавици ( ограничен и сливащ се папулозен сифилис и / или лигавици); левкодерма, алопеция. Възможни са остатъчни ефекти от първичен сифилис, увреждане на вътрешните органи, опорно -двигателния апарат и нервната система (A51.4).
Третичен сифилис(A52.7). Може да се развие веднага след вторичен сифилис, но в повечето случаи има латентен период между вторичния и третичния период. Появата на симптоми на третичен сифилис е възможна много години след заразяването с асимптоматичен ход на инфекцията. Проявява се като обриви по кожата / лигавиците (грудкови и гумени сифилиди, третична розеола на Фурние), лезии на вътрешни органи, опорно-двигателния апарат и нервната система (A52.0-A52.7).
Латентен сифилис.Разграничете ранните (A51.5) (до 2 години от момента на заразяване |
||
дажба), късно (A52.8) (над 2 години от момента на заразяване) и неуточнено |
||
скрит рано или късно (A53.0) латентен сифилис. Характеризира се |
||
липса на клинични прояви. Пациенти с ранен латентен сифилис |
||
възникват инфекциозни прояви на болестта. Диагнозата се поставя при |
||
въз основа на резултатите от изследването на кръвния серум с помощта на серология |
||
методи (нетрепонемални и трепонемални тестове) и анамнестични |
||
данни. В някои случаи тези обекти помагат за диагностициране на сифилис. |
||
физикален преглед (белег на мястото на бившия първичен сифилом, увеличение |
||
лимфни възли), както и появата на температурна реакция се изостря |
||
niya (реакция на Jarish-Herxheimer) след началото на специфично лечение. |
||
Вроден сифилис(A50) се развива поради инфекция на |
||
да по време на бременност Източникът на фетална инфекция е само |
||
майка със сифилис. Разграничете ранните (проявява се през първите 2 години |
||
живот) и късна (проявена в по-късна възраст) вродена си- |
||
филис, протичащ като с клинични прояви (манифест) |
||
(A50.0; A50.3-A50.5), и без тях (скрито) (A50.1; A50.6). |
||
Ранен вроден сифилис със симптоми (A50.0) се характеризира с 3 групи |
||
много симптоми: 1) патогномониченза вродени и непредвидени |
||
с придобит сифилис (сифилитичен пемфигоид, дифузна инфекция |
||
филтрация на кожата на Gochsinger, специфичен ринит - сух, катарален |
||
и улцерозен стадий) и остеохондрит на дълги тръбни кости на Вегнер (I, II |
||
и III степен, разкрити при рентгеново изследване; I степен |
||
няма диагностична стойност, тъй като подобни промени могат |
||
наблюдава се при рахит); 2) типични проявисифилис, срещам се- |
||
възниква не само с ранен вроден, но и с придобит сифилит. |
||
лисица, - папулен обрив по крайниците, задните части, лицето, понякога навсякъде |
||
тяло; на местата на мацерация - ерозивни папули и широки брадавици; ро- |
||
ревностен обрив (рядко), рауседо, алопеция, костни лезии |
||
под формата на периостит, остеопороза и остеосклероза, костни венци; поражение |
||
вътрешни органи под формата на специфичен хепатит, гломерулонефрит, |
||
миокардит, ендо- и перикардит и др., лезии на централната нервна система |
||
системи под формата на специфичен менингит, хидроцефалия и др .; 3) общи |
||
и локални симптоми,открити в други вътрематочни интравенозни |
||
предадени |
фракции: "старчески вид" на новороденото (кожата е набръчкана, отпусната, |
|
мръсно жълто); къса дължина и тегло на тялото със симптоми на хипотрофия, |
||
до кахексия; хипохромна анемия, левкоцитоза, повишена ESR, |
||
тромбоцитопения; хепатоспленомегалия; хориоретинит (тип IV); оничия |
||
и паронихия. Плацентата със сифилис е уголемена, хипертрофирана; нея |
||
Инфекции |
теглото е 1 / 4-1 / 3 (обикновено 1 / 6-1 / 5) от теглото на плода. |
|
Късен вроден сифилис със симптоми (A50.3; A50.4) се характеризира с |
||
надеждни знаци(Триада на Хатчинсън: паренхимен кератит, ла- |
||
Birint глухота, зъбите на Hutchinson), вероятни признаци (сабя |
пищяли, хориоретинит, деформации на носа, лъчисти белези около устата, череп с форма на седалище, деформации на зъбите, сифилитичен гонит, лезии на нервната система под формата на хемипареза и хемиплегия, нарушения на говора, деменция, церебрална парализа и джакссонова епилепсия) и дистрофии (удебеляване на ключицата на гръдната кост, дистрофия на костите на черепа под формата на "олимпийско чело", високо "готическо" или "ланцетно" небце, отсъствие на мечовидния израстък на гръдната кост, инфантилен малък пръст, широко раздалечена горна част резци, туберкулоза на дъвкателната повърхност на първия молар на горната челюст). В допълнение, специфични лезии по кожата и лигавиците са характерни под формата на туберкулозни и гумени сифилиди на кожата, лигавиците, увреждане на органи и системи, особено на костите (периостит, остеопериостит, гумен остеомиелит, остеосклероза), черен дроб и далак , сърдечно -съдовата, нервната и ендокринната система.
Невросифилис. Разграничете асимптоматичния и явния невросифилис. По отношение на времето от момента на заразяване, невросифилисът условно се разделя на ранен (до 5 години от момента на заразяване) и късен (над 5 години от момента на заразяване). Това разделение не определя напълно всички аспекти на лезията на нервната система, тъй като клиничните прояви на невросифилис представляват единна динамична система с комбинация от симптоми на ранни и късни форми.
Асимптоматичен невросифилис(A51.4; A52.2) се характеризира с липса на клинични прояви. Диагнозата се основава на патологични промени, открити при изследването на цереброспиналната течност.
Симптоматичен невросифилиссе проявява с всякакви неврологични или психични разстройства, които имат остро или подостро развитие и напредват в продължение на няколко месеца или години. Най -често от ранните форми на невросифилис (A51.4) се среща менинговаскуларен сифилис, в клиничната картина на който преобладават симптомите на увреждане на мембраните и кръвоносните съдове на мозъка: сифилитичен менингит (остър конвекситален, остър базален, остър сифилитичен хидроцефалий ), сифилитичен увеаскуларен и хориоретинит невросифилис (исхемичен, по -рядко хеморагичен инсулт), гръбначен менинговаскуларен сифилис (сифилитичен менингомиелит). Късните форми на невросифилис включват прогресивна парализа, гръбни табели, табопарализа, оптична атрофия (A52.1) и гумен невросифилис (A52.3), в клиничната картина на която преобладават симптомите на увреждане на мозъчния паренхим.
Сифилис на вътрешните органи и опорно -двигателния апарат по отношение на времето от момента на заразяване, те условно се разделят на ранни (до 2 години от момента на заразяване) и късни (над 2 години от момента на заразяване) форми. В ранните форми (А51.4) най -често се развиват само функционални нарушения на засегнатите органи. Патологичният процес включва главно сърцето (ранен сърдечно -съдов сифилис), черния дроб (аниктерични или иктерични форми на хепатит), стомаха (преходна гастропатия, остър гастрит, образуване на специфични язви и ерозии),
Инфекции, предавани по полов път
чки (асимптоматична бъбречна дисфункция, доброкачествена протеинурия, сифилитична липоидна нефроза, сифилитичен гломерулонефрит). Най -ранният симптом на увреждане на опорно -двигателния апарат е нощна болка в дългите кости на крайниците. Болката не е придружена от обективни промени в костите. Може да се появи специфичен синовит и остеоартрит.
В късните форми (A52.0; A52.7) се наблюдават разрушителни промени във вътрешните органи. Най -често се регистрират специфични лезии на сърдечно -съдовата система (мезаортит, недостатъчност на аортната клапа, аортна аневризма, миокардит, гумен ендо- и перикардит), по -рядко - късен хепатит (ограничена (фокална) гума, милиарна гума, хроничен интерстициален) и по -рядко хроничен епител - други късно висцерални сифилитични лезии (A52.7).
Късните прояви на патология на опорно -двигателния апарат включват табетна артропатия и гумени лезии на костите и ставите (A52.7).
ДИАГНОСТИКА
За лабораторна диагностика на сифилис се използват директни и индиректни методи. Директните диагностични методи идентифицират самия патоген или неговия генетичен материал. Индиректните методи за диагностициране на сифилис включват тестове, които откриват антитела срещу причинителя на сифилис в серума и гръбначно -мозъчната течност.
Абсолютно доказателство за наличието на болестта е откриването на бледа трепонема в проби, получени от лезии с помощта на микроскопско изследване в тъмното зрително поле, имунохистохимично изследване с помощта на моноклонални или поликлонални антитела, както и идентифициране на специфична ДНК и РНК на патогена чрез молекулярно -биологични методи, използващи тестови системи, одобрени за медицинска употреба в Руската федерация. Използват се директни методи за диагностициране на ранните форми на заболяването (първичен и вторичен сифилис) с клинични прояви (ерозивни и язвени елементи), за потвърждаване на вроден сифилис (тъкан от пъпната връв, плацента, фетални органи, отделяне на носната лигавица, блистер) съдържание, отделено от повърхността на папулите). ■ VDRL - Лабораторен тест за изследване на венерически болести - тест на Изследователската лаборатория за венерически болести;
■ ■ TRUST - Толуидинов червен неотоплен серумен тест;
■ ■ USR - Тест за неотопляем серум.
Общи характеристики на нетрепонемалните тестове:
■■ използва се антиген от нетрепонемален произход (стандартизиран кардиолипинов антиген);
■■ са положителни чрез 1-2 седмици след образуването на първичен сифилом;
■■ имат ниска чувствителност (до 70–90% в ранните форми на сифилис и до 30% в късните форми) могат да дадат фалшиво положителни резултати (3% или повече).
Ползите от нетрепонемалните тестове:
■■ ниска цена;
■■ техническа лекота на изпълнение;
■■ бързина на получаване на резултати.
Показания за използването на нетрепонемни тестове:
■■ скрининг на населението за сифилис;
■■ определяне на активността на хода на инфекцията (определяне на титри на антитела);
■■ мониторинг на ефективността на терапията (определяне на титри на антитела).
Трепонемални тестове:
■ ■ ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) е силно чувствителен и специфичен тест. Чувствителността за първичен и вторичен сифилис е 98-100%, специфичността е 96-100%. Позволява диференцирано и пълно определяне на IgM и IgG антитела към причинителя на сифилис;
■ ■ Western blotting е модификация на ELISA. Чувствителност и специфичност - 98-100%. Може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено в случай на съмнителни или противоречиви резултати от други трепонемални тестове.
Методите за откриване на антитела, специфични за трепонема, базирани на методите на имунохимилуминесценция (ICL) и имунохроматография (IHG) са сравнително нови за използване в Руската федерация.
■ ■ метод на ICL (имунохимилуминесценция) с висока чувствителност и специфичност(98-100%), дава възможност за количествено определяне на нивото на антитела към причинителя на сифилис,
Инфекции, предавани по полов път
Може да се използва за потвърждаване на сифилитична инфекция и скрининг. Ограничения за употреба:не може да се използва за наблюдение на ефективността на терапията, може да даде фалшиво положителен резултат.
■ ■ PBT (прости бързи тестове до леглото или имунохроматографски тестове) позволяват бързото определяне на съдържанието на трепонема-специфични антитела срещу причинителя на сифилис в проби от серум и цяла кръв без използване на специално лабораторно оборудване и се използва при осигуряването на първичната здравна помощ, включително епидемиологични показания. Ограничения за употреба:не могат да се използват за наблюдение на ефективността на терапията, те могат да дадат фалшиво положителен резултат.
■ ■ RPHA (реакция на пасивна хемаглутинация) е силно чувствителен и специфичен тест. Чувствителността на метода за първичен сифилис е 76%, за вторичен - 100%, за латентен - 94-97%, специфичност - 98-100%;
■ ■ RIF (реакция на имунофлуоресценция, включително в модификации RIFabs и RIF200) - доста чувствителен на всички етапи на сифилис (чувствителност при първичен сифилис - 70-100%, с вторичен и късен - 96-100%), специфичност - 94-100 %. RIF се използва за разграничаване на латентни форми на сифилис и фалшиво положителни резултати от тестове за сифилис;
■ ■ RIBT (RIT) (реакция на бледо трепонемално обездвижване) - класически тест за откриване на специфични трепонемални антитела; чувствителността (общо за етапите на сифилис) е 87,7%; специфичност - 100%. Отнема много време и е трудно да се създаде тест, който изисква значителни средства за тестване. Обхватът на приложение на RIBT се стеснява, но запазва позицията си на „арбитър на реакциите“ при диференциалната диагноза на латентни форми на сифилис с фалшиво положителни резултати от серологични тестове за сифилис.
Общи характеристики на трепонемалните тестове:
■■ използва се антиген от трепонемален произход;
■■ чувствителност - 70-100% (в зависимост от вида на теста и стадия на сифилис);
■■ специфичност - 94-100%.
RIF, ELISA, имуноблотинг (IB) стават положителни от 3 -тата седмица от момента на заразяване и по -рано, RPHA и RIBT - от 7-8 -та.
Ползите от трепонемалните тестове:
висока чувствителност и специфичност.
Причинителят на сифилис принадлежи към разред Spirochaetales, семейство Spirochaetaeceae, род Treponema, вид Treponema pallidum, подвид pallidum (syn. Spirochaeta pallidum). Бледата трепонема лесно се унищожава от външни агенти: сушене, загряване при 55 ° C за 15 минути, излагане на разтвор на етилов алкохол 50-56 °. В същото време ниските температури допринасят за оцеляването на бледа трепонема.Трепонема бледа е микроорганизъм със спираловидна форма; броят на завоите на спиралата е от 8 до 12, къдриците й са еднакви, имат идентична структура. Изпълнява характерни видове движения: ротационно, транслационно, вълнообразно и флексиално. Размножава се главно чрез напречно разделяне на два или повече сегмента, всеки от които след това прераства в възрастен.Микроорганизмът може да съществува и под формата на кисти и L-форми. Кистата е форма на оцеляване на трепонема палидум при неблагоприятни условия на околната среда, счита се за латентна фаза на T. pallidum и има антигенна активност. L-формата е метод за оцеляване на трепонема бледа, има слаба антигенна активност.
Според официалните държавни статистически доклади, епидемиологичната ситуация за сифилис се характеризира с постепенно намаляване на честотата в цялата Руска федерация (през 2009 г. - 53,3 случая на 100 000 души население; през 2014 г. - 30,7 случая на 100 000 население). На фона на намаляване на общата честота на сифилис се наблюдава увеличение на броя на регистрираните случаи на невросифилис с преобладаване на късните му форми (70, 1%).
Пътища за заразяване- сексуален (най -честият и типичен път на инфекция; инфекцията се случва чрез увредена кожа или лигавици);
- трансплацентарно (предаване на инфекция от болна майка към плода през плацентата, което води до развитие на вроден сифилис);
- трансфузия (с кръвопреливане от донор със сифилис на всеки етап);
- контактно-битови (рядко; среща се главно при деца по време на домакински контакт с родители, които имат сифилитични обриви по кожата и / или лигавиците);
- професионални (инфекция на лабораторния персонал, работещ със заразени опитни животни, както и акушер-гинеколози, хирурзи, зъболекари, патолози, съдебни експерти при изпълнение на професионални задължения).
- Сифилисът при кърмачета може да бъде заразен чрез млякото на кърмещи жени със сифилис.
- Също така, слюнката и спермата на пациенти със сифилис с клинични прояви на съответните локализации също са инфекциозни биологични течности. Наблюдавани са случаи на инфекция чрез пот и урина.
В момента Русия използва международната класификация на болестите от 10-та ревизия (МКБ-10), която не винаги отразява адекватно клиничните форми на заболяването. По този начин, A51.4 (други форми на вторичен сифилис) включва ранно увреждане на нервната система, вътрешните органи и опорно -двигателния апарат. Също така няма разделение на асимптоматичния невросифилис на ранен и късен, в резултат на което всички пациенти с асимптоматичен невросифилис, независимо от продължителността на заболяването, се класифицират като късен сифилис (A52.2). Трябва да се отбележи, че кодът на МКБ-10, завършващ с номер 9 (A50.9; A51.9; A52.9 и A53.9), както и A50.2 и A50.7 отразява формите на инфекция, които не са потвърдени от лабораторни диагностични методи, представлявайки „кошница, в която се изпускат неправилно изпълнени уведомления“.
A50 Вроден сифилис
A50.0 Ранен вроден сифилис със симптоми
- Всяко вродено сифилитично състояние, определено рано или настъпило преди двегодишна възраст.
- Ранен вроден сифилис: кожа; кожа и лигавици; висцерален.
- Ранни вродени сифилитици (и): ларингит; окулопатия; остеохондропатия; фарингит; пневмония; ринит.
A50.1 Ранен вроден сифилис, латентен
- Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен резултат при изследване на цереброспиналната течност, проявена преди навършване на две години.
A50.2 Ранен вроден сифилис, неуточнен
- Вроден сифилис NOS (без допълнителна спецификация), проявен преди навършване на две години.
A50.3 Късно вродено сифилитично очно заболяване
- Късен вроден сифилитичен интерстициален кератит (H19.2).
- Късна вродена сифилитична окулопатия (H58.8).
A50.4 Късен вроден невросифилис (ювенилен невросифилис)
- Паралитична ювенилна деменция.
- Ювенилни: прогресивна парализа; табес гръбна; табопарализа.
- Късен вроден сифилитик (и): енцефалит (G05.0); менингит (G01); полиневропатия (G63.0).
A50.5 Други форми на късен вроден сифилис със симптоми
- Всяко вродено сифилитично състояние, определено като късно или две години или повече след раждането.
- Ставите на Clutton (M03.1).
- Хътчинсън: зъби; триада.
- Късно вроден: сърдечно -съдов сифилис (198.);
- сифилитични: артропатия (M03.1); остеохондропатия (M90.2).
- Сифилитичен нос на седлото.
A50.6 Късен вроден сифилис латентен. Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен тест за цереброспинална течност, проявен на възраст две или повече години.
A50.7 Късен вроден сифилис, неуточнен / Вроден сифилис NOS, възникващ на две или повече години.
A50.9 Вроден сифилис неуточнен
A51 Ранен сифилис
A51.0 Първичен генитален сифилис Сифилитичен шанкр NOS.
A51.1 Първичен анален сифилис
A51.2 Първичен сифилис на други места
A51.3 Вторичен сифилис на кожата и лигавиците
- Широки брадавици.
- Сифилитични (и): алопеция (L99.8); левкодерма (L99.8); лезии върху лигавиците.
A51.4 Други форми на вторичен сифилис
Вторичен сифилитик (и): възпалително заболяване на женските тазови органи (N74.2); иридоциклит (H22.0); лимфаденопатия; менингит (G01); миозит (M63.0); окулопатия на NEC (H58.8) ; периостит (M90.1).
A51.5 Ранен латентен сифилис.
- Сифилис (придобит) без клинични прояви с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, преди по -малко от две години след инфекцията.
A51.9 Ранен сифилис, неуточнен
A52 Късен сифилис
A52.0 Сифилис на сърдечно -съдовата система Сърдечно -съдов сифилис NOS (198.0).
Сифилитичен (и): аортна аневризма (179.0); аортна регургитация (139.1); аортит (179.1); церебрален артериит (168.1); ендокардит NOS (139.8); миокардит (141.0); перикардит (132.0); белодробна недостатъчност (139.3).
A52.1 Симптоматичен невросифилис
- Артропатия на Шарко (М14.6).
- Късно сифилитично: неврит на слуховия нерв (H49.0); енцефалит (G05.0); менингит (G01); оптична атрофия (H48.0); полиневропатия (G63.0); ретробулбарен неврит (H48.1). .
- Сифилитичен паркинсонизъм (G22).
- Дорсални ленти.
A52.2 Асимптоматичен невросифилис
A52.3 Невросифилис, неуточнена гума (сифилитична).
- Сифилис (късен) на централната нервна система NOS.
- Сифилома.
A52.7 Други симптоми на късен сифилис
- Сифилитично засягане на гломерулите (N08.0).
- Гума (сифилитична) от всяка локализация, с изключение на класифицираните в позиции A52.0-A52.3.
- Късен сифилис или третичен.
- Късно сифилитично: бурсит (M73.1); хориоретинит (H32.0); еписклерит (H19.0); възпалително заболяване на таза при жени (N74.2); левкодерма (L99.8); окулопатия на NEC (H58. 8); перитонит (К67.2).
- Сифилис (без уточняване на стадия): кости (M90.2); черен дроб (K77.0); бели дробове (J99.8); мускули (M63.0); синовиален (M68.0).
A52.8 Късен латентен сифилис
Сифилис (придобит) без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, две години или повече след инфекцията.
A52.9 Късен сифилис, неуточнен
A53 Други и неуточнени форми на сифилис
A53.0 Латентен сифилис, неуточнен рано или късно
- Латентен сифилис NOS.
- Положителна серологична реакция към сифилис.
A53.9 Сифилис, неуточнено
- Инвазия на Treponema pallidum, NOS. Сифилис (придобит)
- Сифилис NOS, който е причинил смърт преди 2 -годишна възраст, е изключен (A50.2).
Инкубационният период започва с въвеждането на причинителя на сифилис през увредената кожа или лигавицата и завършва с появата на първичен афект. Средно инкубационният период варира от 2 седмици до 2 месеца, като този период може да бъде намален до 8 дни или, обратно, да се удължи до 190 дни. Намаляване на инкубационния период се наблюдава при реинфекция и при въвеждане на причинителя на сифилис в организма от няколко входни врати, което ускорява генерализирането на инфекцията и развитието на имунни промени в организма. Удължаване на инкубационния период се наблюдава в резултат на употребата на малки дози трепонемицидни антибактериални лекарства за интеркурентни заболявания.
Първичен сифилис (A51.0-A51.2).На мястото на въвеждане на бледи трепонеми се развива първичен афект-ерозия или язва с диаметър 2-3 мм (джудже шанкър) до 1,5-2 см или повече (гигантски шанкър), заоблени очертания, с гладки ръбове, гладко, лъскаво дъно с розово или червено, понякога сиво-жълто на цвят, с форма на чинийка (язва), с оскъдно серозно отделяне, безболезнено при палпация; в основата на първичния сифилом - плътен еластичен инфилтрат. Първичният афект е придружен от регионален лимфаденит, по -рядко лимфангит; може да бъде типичен (ерозивен, язвен) и атипичен (индуктивен оток, шанкър-панариций и шанкер-амигдалит); единични и множествени; генитални, перигенитални и екстрагенитални; с добавяне на вторична инфекция - усложнена (импетигинизация, баланопостит, вулвовагинит, фимоза, парафимоза, гангренизация, фагеденизъм) .В края на първичния период се появяват полиаденит и общи инфекциозни симптоми (синдром на интоксикация).
Вторичен сифилис (A51.3)... Причинява се от хематогенно разпространение на инфекцията на фона на развитието на инфекциозен имунитет и се проявява с: кожни обриви (розови (петнисти), папулозни (нодуларни), папулопустуларни (пустулозни) и рядко везикуларни) и / или лигавици ( ограничен и сливащ се папулозен сифилис и / или лигавици); левкодерма, алопеция. Възможни са остатъчни ефекти от първичен сифилис, увреждане на вътрешните органи, опорно -двигателния апарат и нервната система (A51.4).
Третичен сифилис (A52.7)... Може да се развие веднага след вторичен сифилис, но в повечето случаи има латентен период между вторичния и третичния период. Появата на симптоми на третичен сифилис е възможна много години след заразяването с асимптоматичен ход на инфекцията. Проявява се като обриви по кожата / лигавиците (грудкови и гумени сифилиди, третична розеола на Фурние), лезии на вътрешни органи, опорно-двигателния апарат и нервната система (A52.0-A52.7).
Латентен сифилис... Разграничаване между ранен (A51.5) (до 2 години от момента на заразяване), късен (A52.8) (над 2 години от момента на заразяване) и латентен сифилис, неуточнен рано или късно (A53.0) . Характеризира се с липсата на клинични прояви. Пациентите с ранен латентен сифилис в епидемично отношение трябва да се считат за опасни, тъй като те могат да развият инфекциозни прояви на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от изследването на кръвния серум, използвайки серологични методи (нетрепонемални и трепонемални тестове) и анамнестични данни. В някои случаи диагнозата на сифилис се подпомага от данните от обективно изследване (белег на мястото на бившия първичен сифилом, увеличаване на лимфните възли), както и появата на реакция на обостряне на температурата (Jarish-Herxheimer реакция) след началото на специфично лечение.
Вроден сифилис (A50)се развива в резултат на инфекция на плода по време на бременност. Източникът на инфекция на плода е само майка със сифилис. Разграничаване между ранен (проявен през първите 2 години от живота) и късен (проявен в по-късна възраст) вроден сифилис, протичащ както с клинични прояви (манифестиран) (A50.0; A50.3-A50.5), така и без тях ( скрит) (A50.1; A50.6).
Ранният вроден сифилис със симптоми (A50.0) се характеризира с 3 групи симптоми:
- патогномоничен за вроден и не се открива при придобит сифилис (сифилитичен пемфигоид, дифузна инфилтрация на кожата на Gochsinger, специфичен ринит - сух, катарален и язвен стадий) и остеохондрит на дългите тубуларни кости на Вегнер (I, II и III степен, не се открива чрез радиологично изследване) преглед; I, тъй като подобни промени могат да се наблюдават при рахит);
- типични прояви на сифилис, открити не само в ранен вроден, но и при придобит сифилис, - папулозен обрив по крайниците, задните части, лицето, понякога по цялото тяло; на местата на мацерация - ерозивни папули и широки брадавици; розолов обрив (рядко), рауседо, алопеция, костни лезии под формата на периостит, остеопороза и остеосклероза, костни венци; лезии на вътрешни органи под формата на специфичен хепатит, гломерулонефрит, миокардит, ендо- и перикардит и др., лезии на централната нервна система под формата на специфичен менингит, хидроцефалия и др.;
- общи и локални симптоми, които се проявяват при други вътрематочни инфекции: „старчески вид“ на новороденото (набръчкана, отпусната, мръсно жълта кожа); малка дължина и телесно тегло със симптоми на хипотрофия, до кахексия; хипохромна анемия, левкоцитоза, повишена ESR, тромбоцитопения; хепатоспленомегалия; хориоретинит (тип IV); онихия и паронихия. Плацентата със сифилис е уголемена, хипертрофирана; масата му е 1 / 4-1 / 3 (обикновено 1 / 6-1 / 5) от теглото на плода.
Късният вроден сифилис със симптоми (A50.3; A50.4) се характеризира с надеждни признаци (триадата на Хатчинсън: паренхимен кератит, лабиринтна глухота, зъбите на Хатчинсън), вероятни признаци (сабирана пищяла, хориоретинит, деформации на носа, черепни, седалищни белези около зъбни деформации на зъбите, сифилитичен гонит, лезии на нервната система под формата на хемипареза и хемиплегия, нарушения на говора, деменция, церебрална парализа и джакссонова епилепсия) и дистрофии (удебеляване на гръдната част на дясната ключица, дистрофия на черепа кости под формата на "олимпийско чело", високо "готическо" или "ланцетно" небце, отсъствие на мечовидния отросток на гръдната кост, инфантилен малък пръст, широко разположени горни резци, туберкулоза на дъвкателната повърхност на първия молар на горна челюст). В допълнение, специфични лезии са характерни за кожата и лигавиците под формата на туберкулозни и гумени сифилиди на кожата, лигавиците, увреждане на органите и системите, особено костите (периостит, остеопериостит, смолист остеомиелит, остеосклероза), черния дроб на далак, сърдечно -съдови, нервни и ендокринни ...
Невросифилис... Разграничете асимптоматичния и явния невросифилис. По отношение на времето от момента на заразяване, невросифилисът условно се разделя на ранен (до 5 години от момента на заразяване) и късен (над 5 години от момента на заразяване). Това разделение не определя напълно всички страни на лезията на нервната система, тъй като клиничните прояви на невросифилис представляват единна динамична система с комбинация от симптоми на ранни и късни форми.
Асимптоматичният невросифилис (А51.4; А52.2) се характеризира с липса на клинични прояви. Диагнозата се основава на патологични промени, открити при изследването на цереброспиналната течност.
Симптоматичният невросифилис се проявява с всяко неврологично или психическо разстройство, което се развива остро или подостро и прогресира в продължение на месеци или години. Най -често от ранните форми на невросифилис (А51.4) се среща менинговаскуларен сифилис, в клиничната картина на който преобладават симптомите на увреждане на мембраните и кръвоносните съдове на мозъка: сифилитичен менингит (остър конвекситален, остър базален, остър сифилитичен хидроцефалий ), сифилитичен увеит и хориоретинит, (исхемичен, по -рядко хеморагичен инсулт), гръбначен менинговаскуларен сифилис (сифилитичен менингомиелит). Късните форми на невросифилис включват прогресивна парализа, табес дорсум, табопарализа, оптична атрофия (A52.1) и гумиран невросифилис (A52.3), в чиято клинична картина преобладават симптомите на лезии на мозъчния паренхим.
Сифилис на вътрешните органи и опорно -двигателния апаратпо отношение на времето от момента на заразяване, те условно се разделят на ранни (до 2 години от момента на заразяване) и късни (над 2 години от момента на заразяване) форми. В ранните форми (А51.4) най -често се развиват само функционални нарушения на засегнатите органи. Патологичният процес включва главно сърцето (ранен сърдечно -съдов сифилис), черния дроб (аниктерични или иктерични форми на хепатит), стомаха (преходна гастропатия, остър гастрит, образуването на специфични язви и ерозии), бъбреците (асимптоматична бъбречна дисфункция, доброкачествена протеинурия, нефилитичен сифилитичен гломерулонефрит). Най -ранният симптом на увреждане на опорно -двигателния апарат е нощна болка в дългите кости на крайниците. Болката не е придружена от обективни промени в костите. Може да се появи специфичен синовит и остеоартрит.
В късните форми (A52.0; A52.7) се наблюдават разрушителни промени във вътрешните органи. Най-често се записват специфични лезии на сърдечно-съдовата система (мезаортит, недостатъчност на аортната клапа, аортна аневризма, миокардит, гумен ендо- и перикардит), по-рядко късен хепатит (ограничена (фокална) гума, милиарна гума, хроничен епител) и дори хронични - други късно висцерални сифилитични лезии (A52.7). Късните прояви на патология на опорно -двигателния апарат включват табетна артропатия и лепенки на костите и ставите (A52.7).
За лабораторна диагностика на сифилис се използват директни и индиректни методи. Директните диагностични методи идентифицират самия патоген или неговия генетичен материал. Индиректните методи за диагностициране на сифилис включват тестове, които откриват антитела срещу причинителя на сифилис в серума и гръбначно -мозъчната течност.
Абсолютно доказателство за наличието на болестта е откриването на бледа трепонема в проби, получени от лезии с помощта на микроскопско изследване в тъмното зрително поле, имунохистохимично изследване с помощта на моноклонални или поликлонални антитела, както и идентифициране на специфична ДНК и РНК на патогена чрез молекулярно -биологични методи, използващи тестови системи, одобрени за медицинска употреба в Руската федерация. Използват се директни методи за диагностициране на ранните форми на заболяването (първичен и вторичен сифилис) с клинични прояви (ерозивни и язвени елементи), за потвърждаване на вроден сифилис (тъкан от пъпната връв, плацента, фетални органи, отделяне на носната лигавица, блистер) съдържание, отделено от повърхността на папулите) ...
- Нетрепонемни тестове:
- реакция на микропреципитация (RMP) с плазма и инактивиран серум или негови аналози:
- RPR - тест за бързи плазмени реагини или тест за бързи плазмени реагини;
- VDRL - Лабораторен тест за изследване на венерически болести;
- TRUST - Толуидинов червен неотоплен серумен тест;
- USR - Тест за неотоплен серумен реагент.
Общи характеристики на нетрепонемалните тестове:
- използва се антиген от нетрепонемален произход (стандартизиран кардиолипинов антиген);
- са положителни 1-2 седмици след образуването на първичен сифилом;
- имат ниска чувствителност (до 70-90% в ранните форми на сифилис и до 30% в късните форми), могат да дадат фалшиво положителни резултати (3% или повече).
Ползите от нетрепонемалните тестове:
- ниска цена;
- техническа лекота на изпълнение;
- бързина на получаване на резултати.
- скрининг на населението за сифилис;
- определяне на активността на хода на инфекцията (определяне на титри на антитела);
- мониторинг на ефективността на терапията (определяне на титри на антитела).
Трепонемални тестове:
- ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) е високо чувствителен и специфичен тест. Чувствителността за първичен и вторичен сифилис е 98-100%, специфичността е 96-100%. Позволява диференцирано и пълно определяне на IgM и IgG антитела към причинителя на сифилис;
- Western blotting е модификация на ELISA. Чувствителност и специфичност - 98-100%. Може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено в случай на съмнителни или противоречиви резултати от други трепонемални тестове.
Методите за откриване на антитела, специфични за трепонема, базирани на методите на имунохимилуминесценция (ICL) и имунохроматография (IHG) са сравнително нови за използване в Руската федерация.
- методът на ICL (имунохимилуминесценция), който има висока чувствителност и специфичност (98-100%), дава възможност за количествено определяне на нивото на антитела към причинителя на сифилис, може да се използва за потвърждаване на сифилитична инфекция и скрининг. Ограничения на употребата: не може да се използва за наблюдение на ефективността на терапията, може да даде фалшиво положителен резултат.
- PBT (прости бързи нощни тестове или имунохроматографски тестове) позволяват бързото определяне на съдържанието на трепонема-специфични антитела срещу причинителя на сифилис в проби от серум и цяла кръв без използване на специално лабораторно оборудване и се използва за осигуряване на първично здравеопазване, включително за епидемиологични индикации Ограничения на употребата: не може да се използва за контрол на ефективността на терапията, може да даде фалшиво положителен резултат.
RPHA (реакция на пасивна хемаглутинация) е силно чувствителен и специфичен тест. Чувствителността на метода за първичен сифилис е 76%, за вторичен - 100%, за латентен - 94-97%, специфичност - 98-100%;
RIF (реакция на имунофлуоресценция, включително в модификации RIFabs и RIF200) - е доста чувствителен на всички етапи на сифилис (чувствителност при първичен сифилис - 70-100%, вторичен и късен - 96-100%), специфичност - 94-100%. RIF се използва за разграничаване на латентни форми на сифилис и фалшиво положителни резултати от тестове за сифилис;
RIBT (RIT) (реакция на обездвижване на бледа трепонема) - класически тест за откриване на специфични трепонемални антитела; чувствителността (общо за етапите на сифилис) е 87, 7%; специфичност - 100%. Отнема много време и е трудно да се създаде тест, който изисква значителни средства за тестване. Обхватът на RIBT се стеснява, но запазва позицията си на „арбитражна реакция“ при диференциалната диагноза на латентни форми на сифилис с фалшиво положителни резултати от серологични реакции към сифилис.
Общи характеристики на трепонемалните тестове:
- използва се антиген от трепонемален произход;
- чувствителност - 70-100% (в зависимост от вида на теста и стадия на сифилис);
- специфичност - 94-100%.
- RIF, ELISA, имуноблотинг (IB) стават положителни от 3 -тата седмица от момента на заразяване и по -рано, RPHA и RIBT - от 7-8 -та.
Предимства на трепонемалните тестове: висока чувствителност и специфичност.
Показания за използването на трепонемални тестове:
- потвърждаване на положителни резултати от нетрепонемни тестове;
- потвърждение в случай на несъответствие между резултатите от скрининговия трепонемален тест и последващия нетрепонемален тест, както и скрининг и потвърждаващи трепонемни тестове;
- скрининг на определени категории от населението за сифилис (донори, бременни жени, пациенти с офталмологични, невропсихиатрични, кардиологични болници, заразени с ХИВ) с помощта на ELISA, RPHA, IHL, PBT методи.
Бележки:
- трепонемалните тестове не могат да се използват за наблюдение на ефективността на терапията, тъй като антитрепонемните антитела циркулират дълго време в тялото на пациент, който е имал сифилитична инфекция;
- трепонемалните тестове дават положителни резултати при невенерични трепонематози и спирохетоза;
- трепонемалните тестове могат да дадат фалшиво положителни реакции при пациенти с автоимунни заболявания, проказа, рак, ендокринна патология и някои други заболявания.
В зависимост от целите, серологичният скрининг на популацията за сифилис се извършва по различни методи:
|
Целта на проучването |
|
|
Масов скрининг на населението с цел идентифициране на пациенти с активни форми на сифилитична инфекция (поликлиники, общи болници с изключение на специализирани, декретирани контингенти) |
Нетрепонемни тестове (рак на пикочния мехур, RPR, VdRL и други аналози) или имунохроматографски (трепонемални) тестове |
|
Скрининг в специфични целеви групи за идентифициране на хора със сифилис или такива, които са имали сифилитична инфекция:
|
Комплекс от нетрепонемни (RMP, RPR, VdRL и други аналози) и трепонемални (RPHA, ELISA, IB, IHL, IHG) тестове |
|
Целта на проучването |
|
|
Диагностика на клиничните форми на придобита сифилитична инфекция |
Комплекс от нетрепонемални (RMP, RPR, VdRL и други аналози) в количествена версия на стадийни и трепонемални (RPHA, ELISA, IB, IHL, IHG) тестове |
|
Диагностика на латентни и късни форми на придобит сифилис, диференциална диагноза на латентен сифилис и фалшиво положителни резултати от нетрепонемални и трепонемални тестове, съмнение за късен вроден сифилис |
Комплекс от нетрепонемален (RMP, RPR, VdRL и други аналози) тест в количествена формулировка и поне два трепонемални теста (ELISA, RIF, RPGA) |
|
Преглед на лица, които са имали сексуален и близък битов контакт с пациент със сифилис, с продължителност на първия контакт не повече от 2 месеца |
Един от трепонемните тестове (ELISA, RIF, RPGA) |
|
Преглед на новородени за откриване на вроден сифилис |
Комплекс от нетрепонемален (RMP, RPR, VdRL и други аналози) тест в количествена формулировка (+ сравнение на титрите с тези в майката) и трепонемален (ELISA, RIF, RPHA) |
|
Изследване на цереброспинална течност |
Комплекс от нетрепонемални (RMP, RPR, VDRL) и няколко трепонемални теста (RPHA, RIFc, ELISA IgM + IgG, IgM, IgG) + определяне на броя на формираните елементи, ниво на протеин |
|
Мониторинг на ефективността на терапията |
Нетрепонемален тест (RMP, RPR, VDRL и други аналози) в количествена формулировка и един от трепонемните тестове (RPGA, IFA IgG + IgM, RIFabs / 200, IB, IHL, RIBT) |
|
Потвърждение на реинфекция, диференциална диагноза на реинфекция с клиничен и серологичен рецидив |
Нетрепонемален тест (RMP, RPR, VDRL и други аналози) в количествена формулировка и трепонемални тестове (ELISA, RIF, RPGA), динамичен мониторинг на нивото на антителата |
Фалшиво положителни серологични тестове за сифилис (DM)
Фалшиво положителни или неспецифични се наричат положителни резултати от серологични тестове за сифилис при лица, които не страдат от сифилитична инфекция и не са имали сифилис в миналото.
Вземащият решение може да се дължи на технически грешки в извършването на изследванията и характеристиките на организма. Вземащият решения условно се разделя на остър (< 6 месяцев) и хронические (>6 месеца). Остра СД може да се наблюдава по време на бременност и по време на менструация, след ваксинация, след скорошен инфаркт на миокарда, при много инфекциозни заболявания (проказа, малария, респираторни заболявания, грип, варицела, вирусен хепатит, HIV инфекция) и дерматози; хронични лекарства - при автоимунни заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, онкологични заболявания, хронична патология на черния дроб на жлъчните пътища, със сърдечно -съдова и ендокринна патология, с кръвни заболявания, с хронични заболявания на белите дробове, с инжектирането на наркотици, в напреднала възраст и др.
Фалшиво положителни реакции на трепонемални и нетрепонемални тестове могат да се наблюдават при ендемична трепонематоза (криволичене, пинта, бежел), борелиоза, лептоспироза. Пациент с положителни серологични реакции към сифилис, пристигнал от страна с ендемична трепонематоза, трябва да бъде прегледан за сифилис и трябва да се предпише антисифилитично лечение, ако то не е било извършено преди това.
Хроничните фалшиво положителни реакции могат да бъдат предклинични прояви на сериозно заболяване.Броят на ДМ нараства с възрастта. Във възрастовата група на 80-годишните, разпространението на DM е 10%.
Фалшиво отрицателни серологични тестове за сифилисможе да се наблюдава при вторичен сифилис поради феномена на прозона при тестване на неразреден серум, както и при изследване на хора със състояние на имунодефицит, например пациенти, заразени с HIV.
Диагностика на невросифилисРешаваща роля в диагностиката на невросифилис играе изследването на цереброспиналната течност (CSF).
Лумбалната пункция за изследване на CSF е показана при пациенти със сифилис, ако имат клинични неврологични симптоми (независимо от стадия на заболяването); лица с латентни, късни форми на инфекция; пациенти с прояви на вторичен рецидивиращ сифилис (по -специално с левкодерма, особено в комбинация с алопеция); съмнение за вроден сифилис при деца; при липса на негативност на нетрепонемни серологични тестове при пациенти след пълноценно специфично лечение.
Диагнозата на невросифилис със симптоми се установява въз основа на комбинация от клинични прояви с положителни резултати от серологични тестове с CSF и промени в състава на последния (брой клетки и ниво на протеин), латентно - въз основа на лабораторно откриване на патологични промени в CSF. Препоръчителните методи за изследване на CSF включват: цитологично изследване с преброяване на количеството оформени елементи, определяне на количеството протеин, както и серологични тестове за откриване на антитела срещу T. pallidum: RMP, RIFc (RIF с цял гръбначно -мозъчен мозък течност), RPGA, ELISA, имуноблотинг.
Плеоцитозата и повишаването на нивото на протеин в цереброспиналната течност не са специфични за невросифилис, но имат важна диагностична стойност като критерии за развитие на възпалителни процеси в мембраните и органични лезии на мозъчното вещество. Определянето в 1 mm 3 на цереброспинална течност над 5 клетки от лимфоцитната серия показва наличието на патологични промени в нервната система. Съдържанието на протеин в цереброспиналната течност на възрастен е нормално 0,16-0,45 g / l. Специфичността на нетрепонемалните тестове за CSF е близо 100%, но тяхната чувствителност не е достатъчно висока, а честотата на отрицателните резултати при различни форми на невросифилис варира от 30 до 70%. Трепонемните тестове, от друга страна, имат висока чувствителност (90-100%), но не са достатъчно специфични и могат да бъдат положителни с CSF при форми на сифилис, които не са придружени от увреждане на нервната система, но са отрицателни резултати от трепонема тестове с CSF изключват невросифилис.
Понастоящем няма универсален тест, който да позволи недвусмислено да потвърди или опровергае диагнозата невросифилис, както и да разграничи антитрепонемните антитела, които пасивно проникват в централната нервна система от серума от локално синтезираните. Диагнозата се установява въз основа на набор на критериите.
За диагностициране на невросифилис може да се използва обратим алгоритъм, който включва последователното използване на съвременни методи за лабораторна диагностика: ELISA / имуноблотинг, RMP / RPR и RPHA. Лица, за които се подозира, че имат невросифилис, подлежат на тестване с помощта на този алгоритъм, включително пациенти с латентен сифилис и такива, които са имали сифилис в миналото, като същевременно се поддържат положителни нетрепонемални серологични кръвни тестове. Тестването започва с изследване на цереброспиналната течност на пациента чрез ELISA или имуноблотинг. Ако резултатът е отрицателен, с голяма степен на вероятност, може да се заключи, че пациентът няма невросифилис. Ако резултатът от ELISA / IB е положителен, се провежда проучване с помощта на един от нетрепонемните тестове (RMP, RPR). Ако тестът ELISA / IB и рак на пикочния мехур / RPR е положителен, пациентът се диагностицира с невросифилис и по -нататъшното изследване се спира. Ако тестът RMP / RPR е отрицателен, CSF се тества, като се използва вторият високо чувствителен и специфичен трепонемален метод, RPHA. При положителен резултат от RPHA се прави заключение за наличието на болен невросифилис. При отрицателен резултат от RPHA се прави заключението, че пациентът няма невросифилис и фалшиво положителен резултат от първия трепонемален тест.За диагностициране на невросифилис се използват допълнителни инструментални методи: ядрено -магнитен резонанс и компютърна томография, електроенцефалография. Резултатите от неинвазивни невроизобразяващи изследвания при невросифилис са неспецифични и се използват за оценка на степента на лезията и локалната диагноза.
Диагнозата невросифилис се счита за потвърдена, ако пациентът има серологично доказан сифилис, независимо от стадия, и положителен рак на пикочния мехур (РП) с цереброспинална течност.
Диагнозата невросифилис се счита за вероятна, когато:
- пациентът има серологично доказан сифилис, независимо от стадия;
- наличието на неврологични / психиатрични / офталмологични / отологични симптоми, които не могат да бъдат обяснени с други причини;
- отрицателен резултат от рак на пикочния мехур (RPR) с цереброспинална течност;
- наличието на плеоцитоза (повече от 5 клетки в 1 mm 3 цереброспинална течност) и / или повишаване на нивото на протеин (повече от 0,5 g / l), което не може да бъде причинено от други заболявания.
Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата на майката, клиничните прояви, рентгеновите данни и резултатите от серологични реакции (RMP / RPR, ELISA, RPHA, RIBT, RIF).
Според критериите на СЗО (1999 г.), случаят на вроден сифилис се счита за потвърден при откриване на Tr. палидум чрез микроскопия в тъмно поле, PCR или IHC в материал, получен от отделяне на обриви, околоплодна течност, плацентарна тъкан, пъпна връв или в проби за аутопсия.
Мъртвороденото вследствие на вроден сифилис е смъртта на плода, настъпила след 20 -та седмица от бременността или с телесно тегло над 500 грама, при наличие на нелекуван или неадекватно лекуван сифилис при майката.
Вроденият сифилис се счита за вероятен, ако:
- майката на новороденото не е получавала лечение или е получавала неадекватно лечение (след 32 -та седмица от бременността или с резервни антибактериални лекарства) по време на бременност (независимо от наличието на признаци на заболяването при детето);
- с положителен резултат на ТТ при дете и поне един от следните критерии: прояви на вроден сифилис по време на физикален преглед или рентгенография на дълги кости; положителен рак на пикочния мехур в цереброспиналната течност, плеоцитоза или хиперпротеинархия (при липса на други причини); откриване на 19S IgM в RIF тест -abs или RPHA, IgM откриване чрез ELISA или IB.
При диагностициране на ранен вроден сифилис със симптоми трябва да се има предвид, че остеохондрит 1 -ва степен без други симптоми на вроден сифилис не може да служи като признак на вроден сифилис, тъй като такива промени могат да се наблюдават при други заболявания и дори здрави деца.
Поставянето на диагноза за ранен вроден сифилис трябва да се извърши, като се вземат предвид следните основни критерии:
- откриване на клинични прояви на заболяването при дете;
- откриване на бледа трепонема с помощта на директни лабораторни методи;
- положителни резултати от серологични реакции при дете (кръвта се взема паралелно с кръвта на майката, изследва се в същите тестове, RMP / RPR и RPHA - в количествен вариант);
- наличието на патологични промени в цереброспиналната течност;
- наличие на рентгенологично установени промени в дълги тръбни кости;
- разкриване на макроскопски и патоморфологични признаци на промени в плацентата, пъпната връв, вътрешните органи;
- откриване на явен или латентен сифилис при майката, потвърдено от резултатите от преките и / или серологични диагностични методи.
Трябва да се помни, че новородените имат ниски нива на серумни антитела и дори с ясни клинични признаци на ранен вроден сифилис, някои серологични реакции могат да бъдат отрицателни. Серологичните реакции могат да останат отрицателни за 4-12 седмици от живота на новородено, ако се зарази в края бременност. В същото време, положителните резултати от серологични реакции могат да бъдат следствие от пасивен трансплацентен транспорт на майчините антитела. Тези антитела изчезват в рамките на 3-6 месеца след раждането и серологичните реакции постепенно стават отрицателни.
Ако титърът на RMP / RMP със серума на новороденото е 4 или повече пъти по -висок от титъра на тези реакции със серума на майката, или ако през първите 3 месеца от живота на детето има поне четирикратно увеличение на RMP / RPR титър в сравнение с изходното ниво, това се счита за индикатор за вроден сифилис. Тази ситуация обаче се наблюдава само при 30% от децата с ранен вроден сифилис, поради което отсъствието на HTT титър, който е четири пъти по-висок от майчиния, не изключва вроден сифилис. Специфични антитрепонемални IgM антитела се откриват чрез IgM-ELISA , IgM-IB, IgM-RIF-абс. Само при 75-80% от новородените с клинично проявен ранен вроден сифилис. Следователно, отрицателните резултати от тестове за IgM също не изключват вродения сифилис.
Късен вроден сифилис може да се определи въз основа на:
- клинични прояви на заболяването: всяка от проявите, включени в триадата на Хътчинсън, има диагностична стойност; вероятните признаци и дистрофии (стигма на дисморфогенезата) се вземат предвид в комбинация с надеждни или в комбинация със серологични данни за изследване, анамнеза. Идентифицирането само на някои дистрофии, без никакви други признаци на сифилис, не позволява да се потвърди диагнозата, тъй като дистрофиите могат да бъдат проява на други хронични заболявания и интоксикации при родителите (алкохолизъм, токсоплазмоза, ендокринни заболявания и др.) И деца (туберкулоза , рахит и др.), а също и при практически здрави хора.
- положителни резултати от серологични реакции: НТТ са положителни при 70-80% от пациентите, ТТ-при 92-100%;
- майката има късна форма на сифилис;
- анамнеза на майката, включително акушерска, както и резултатите от прегледа на бащата, други деца в семейството.
Диагностика на сифилитични лезии на вътрешните органи и опорно -двигателния апаратвъз основа на клинични прояви, данни от инструментални изследвания (рентген, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография) и лабораторни изследвания (серологични, патоморфологични).
Критерии за диагностика на ранен висцерален сифилис:
- откриване на лимфо -хистиоплазмоцитна възпалителна инфилтрация и бледи трепонеми по време на патоморфологично изследване на биопсичен образец (чрез IHC, сребро) - доказателство за специфичния характер на лезията;
Критерии за диагностика на късен висцерален сифилис:
- пациентът има серологично доказан сифилис;
- наличието на клинични симптоми на лезия на съответния орган;
- откриването на грануломатозно възпаление при патоморфологично изследване на биопсичен образец е доказателство за специфичния характер на лезията;
- положителна динамика на процеса на фона на специфична терапия.
Извършва се диференциална диагноза:
Първичен сифилис: с ерозивен баланопостит, генитален херпес, трихомониаза, шакриформна пиодермия, рак на кожата, шанкър, лимфогранулом венерум, донованоза, остра язва на вулвата Чаплин-Липшутц, фулминантна гангрена на гениталните органи и фблефлеит
Вторичен сифилис: петнисти сифилиди - с остри инфекции (рубеола, морбили, коремен тиф и тиф), токсидермия, розов лишей, питириазис versicolor, мрамориране на кожата, петна от ухапвания от насекоми; папулозни сифилиди - с капкообразна парапсориазис, лишей планус и псориазис; с локализация на папули по дланите и ходилата - с псориазис, екзема, микози на стъпалата и ръцете; ерозивни папули на гениталиите - с фоликулит, заразен с мекотели; широки брадавици - с генитални брадавици, пемфигус, хемороиди; папулопустуларни сифилиди: акнеподобни - с вулгарно (ювенилно) акне, папулонекротична туберкулоза на кожата, нодуларен алергичен васкулит, йодно или бромово акне, мазен професионален фоликулит; едра шарка - с варицела; импетигоподобно - с вулгарно импетиго; сифилитична ектима - с вулгарна ектима; сифилитични рупии - с псориазис; везикуларен сифилис - с херпетични изригвания; поражение на лигавиците - с лакунарна ангина, фарингеална дифтерия, ангина на Плаут -Винсент, лишей планус, левкоплакия, лупус еритематозус, кандидоза, еритема мултиформе, булозен пемфигоид, херпес, истински пемфигус, афтозен стоматит, ексфолиант; сифилитична левкодерма - с pityriasis versicolor, левкодерма след разтваряне на други дерматози (псориазис, парапсориазис и др.), витилиго; сифилитична алопеция - с дифузна алопеция с неспецифична етиология, едрофокална алопеция, себорейна алопеция areata (алопеция лигавица areata) ;
Третичен сифилис: туберкулозен сифилид-с туберкулозен лупус, туберкулоиден тип проказа, конглобатно акне, пръстеновиден гранулом, базалиома, санитоза на Benier-Beck-Schaumann, ектхима вулгарис, разширени язви на краката, кожна лейшмания псориазис, некротизираща некроза гуми - със скрофулодерма, индуктивна туберкулоза на кожата, ектхима вулгарис, хронична язвена пиодермия, спиноцелуларен рак, сифилитична ектима, язвен базално -клетъчен карцином, лепроматозни възли, варикозни язви, еритема нодозум и нозоза с алергия; третична розеола - с различни еритеми (персистираща къдрава еритема Venda, хронична мигрираща еритема Afzelius -Lipschütz, центробежна пръстеновидна еритема Darier), както и петнисти изригвания с проказа;
Положителни резултати от серологични тестовесъс скрити форми на сифилис - с фалшиво положителни серологични реакции към сифилис;
Невросифилис- с менингит от всякаква етиология, сензоневрална загуба на слуха с различен произход, хипертонична криза, миелит с различна етиология, тумор на гръбначния мозък, тромбоза на съдовете на гръбначния мозък, гръбначна форма на множествена склероза; психични разстройства при прогресивна парализа - с неврастения, маниакално -депресивна психоза, шизофрения, атеросклероза, старческа психоза, мозъчен тумор (особено фронталните лобове); неврологични нарушения в гръбначния стълб - с травма на мозъка и гръбначния мозък, остри инфекциозни заболявания с увреждане на нервната система (коремен тиф, грип), продължителна хронична интоксикация (арсен, алкохол); първична табетна атрофия на зрителните нерви - с атрофия на зрителните нерви с различна етиология, по -често туберкулозна; венци - с новообразувания на мозъка и гръбначния мозък.
- офталмолог, невролог, оториноларинголог - деца със съмнение за вроден сифилис;
- офталмолог и невролог - на всички пациенти с придобит сифилис;
- при съмнение за специфична лезия на вътрешни органи, опорно -двигателен апарат и др. - консултации със специалисти в съответствие с оплаквания и / или патологични изменения по време на инструментален преглед.
Цели на лечението
Специфично лечение се провежда с цел етиологично излекуване на пациента чрез създаване на трепонемицидна концентрация на антимикробното лекарство в кръвта и тъканите, а в случай на невросифилис - в ликвора.
Профилактичното лечение се провежда с цел предотвратяване на сифилис при лица, които са били в сексуален и близък битов контакт с пациенти с ранни форми на сифилис, ако не са изминали повече от 2 месеца от момента на контакта.
Профилактичното лечение се провежда с цел предотвратяване на вродения сифилис: а) за бременни жени, лекувани от сифилис преди бременност, но запазващи позитивност при нетрепонемални серологични тестове; б) бременни жени, получили специфично лечение за сифилис по време на бременност; в) новородени, родени без прояви на сифилис от нелекувана или неадекватно лекувана майка по време на бременност (специфично лечение, започнало след 32 -та седмица от бременността, нарушение или промяна на одобрените схеми на лечение); г) новородени, чиито майки, ако е посочено по време на бременност, не са получавали профилактично лечение.
Пробно лечение (лечение ex juvantibus) в размер на специфично се провежда, ако има съмнение за специфична лезия на вътрешните органи, нервната система и опорно -двигателния апарат, когато диагнозата не може да бъде потвърдена чрез убедителни серологични клинични данни.
Общи бележки за терапията
Пеницилини:
- дюран: бицилин-1 (дибензилетилендиаминова сол на бензилпеницилин, иначе-бензатин бензилпеницилин), комбиниран: бицилин-5 (дибензилетилендиамин и новокаинов и натриев солипеницилин в съотношение 4: 1);
- средна трайност: бензилпеницилинова новокаинова сол;
- водоразтворим: кристална натриева сол на бензилпеницилин;
- полусинтетични: натриева сол на ампицилин, натриева сол на оксацилин.
Тетрациклини: доксициклин.
Макролиди: еритромицин.
Цефалоспорини: цефтриаксон.
Избраното лекарство за лечение на сифилис е бензилпеницилин. Лечението на пациенти с висцерален сифилис се препоръчва да се провежда в болнични условия - дерматовенерологично или терапевтично / кардиологично, като се отчита тежестта на лезията. Лечението се провежда от дерматовенеролог, който предписва специфично лечение, заедно с терапевт / кардиолог, който препоръчва съпътстваща и симптоматична терапия.
Лечението на пациенти с клинично проявени форми на невросифилис се провежда в неврологична / психиатрична болница във връзка с необходимостта от активно участие на невролог / психиатър в лечението и наблюдението на пациента, тежестта на състоянието му и вероятността от влошаване или поява на неврологични симптоми на фона на антибактериална терапия. Специфично лечение се предписва от дерматовенеролог.
Пациентите с асимптоматични форми на невросифилис могат да получат пълна медицинска помощ в дерматовенерологична болница. Въпросът за подготвителна и симптоматична терапия се решава съвместно от дерматовенеролог, невропатолог, психиатър и, ако е необходимо, офталмолог.
Показания за хоспитализация
- съмнение за наличие или установена диагноза на невросифилис;
- съмнение за наличие или установена диагноза на сърдечно -съдов сифилис и други висцерални лезии;
- сифилитична лезия на опорно -двигателния апарат;
- късен латентен и неуточнен сифилис;
- третичен сифилис;
- сифилис при бременни жени;
- вроден и придобит сифилис при деца;
- всички форми на болестта да се лекуват с водоразтворим пеницилин;
- индикация за анамнеза за непоносимост към антибактериални лекарства; съпътстваща HIV инфекция;
- работници от епидемиологично значими професии (изброени в Заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация № 302n от 12.0 4.2011 г.), които могат да бъдат източници на разпространение на сифилис поради особеностите на производството или работата (услуги ) изпълняват;
- всички форми на заболяването при липса на възможност на територията на местожителството на пациента за предоставяне на първична специализирана медицинска и санитарна помощ;
- лица без постоянен дом.
Превантивно лечение
- Бицилин-5 (В) 1,5 милиона IU 2 пъти седмично интрамускулно, за курс от 2 инжекции
- бензилпеницилин сол на новокаин (С) 600 хиляди единици 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 7 дни.
- Бицилин-1 (А) 2,4 милиона IU интрамускулно веднъж (лекарството се инжектира при 1,2 милиона IU във всеки мускул на глутеус максимус, разредено с 1% разтвор на лидокаин).
Предпочита се еднократно приложение на устойчив пеницилин (бензатин бензилпеницилин): не е описан неуспех на лечението, в същото време той има най -голямо съответствие.
Лечение на пациенти с първичен сифилис
- бицилин-1 (А) 2,4 милиона единици 1 път на 5 дни интрамускулно, за курс от 3 инжекции
- Бицилин-5 (В) 1,5 милиона IU 2 пъти седмично интрамускулно, за курс от 5 инжекции
- бензилпеницилин сол на новокаин (С) 600 хиляди единици 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 14 дни
- бензилпеницилин натриева сол кристална (В) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 14 дни.
Лекарството по избор е устойчив пеницилин (бензатин бензилпеницилин), тъй като е най -удобният за употреба. Лекарства със средна трайност или водоразтворим пеницилин се използват, когато е необходимо да се лекува пациент в болница (със сложен ход на заболяването, пациенти с соматично натоварване и др.).
Лечение на пациенти с вторичен и ранен латентен сифилис
- бензилпеницилин сол на новокаин (С) 600 хиляди единици 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 28 дни
- бензилпеницилин натриева сол кристална (В) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни,
- бицилин-1 (А) 2,4 милиона единици 1 път на 5 дни интрамускулно, за курс от 6 инжекции (за вторичен сифилис).
При пациенти със заболяване на възраст над 6 месеца се препоръчва употребата на бензилпеницилинова новокаинова сол или натриева кристална сол на бензилпеницилин.
Лечение на пациенти с третичен, късен латентен и латентен неуточнен сифилис
- бензилпеницилин натриева сол кристална (В) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - вторият курс на лечение с натриева сол на бензилпеницилин в подобни дози в продължение на 14 дни, или едно от лекарствата "средна" продължителност (бензилпеницилинова новокаинова сол)
- бензилпенициллин новокаинова сол (С) 600 хиляди единици 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - вторият курс на лечение с бензилпеницилинова новокаинова сол в същата доза в продължение на 14 дни.
Лечение на пациенти с ранен висцерален сифилис
- бензилпеницилин натриева сол кристална (В) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни
- бензилпеницилин сол на новокаин (С) 600 хиляди единици 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 28 дни.
Лечение на пациенти с късен висцерален сифилис
Лечението започва с двуседмична подготовка с широкоспектърни антибактериални лекарства (доксициклин, еритромицин). След това преминават към терапия с пеницилин:
- бензилпеницилин натриева сол кристална (г) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - вторият курс на лечение с бензилпеницилин натриева сол кристална в същата доза за 14 дни
- бензилпеницилинова новокаинова сол (г) 600 хиляди единици 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - вторият курс на лечение с бензилпеницилинова новокаинова сол в същата доза в продължение на 14 дни.
Лечение на пациенти с ранен невросифилис
- бензилпеницилин натриева сол кристална (г) 12 милиона IU 2 пъти дневно интравенозно в продължение на 20 дни. Единична доза от лекарството се разрежда в 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно за 1, 5-2 часа. Разтворите се използват веднага след приготвяне. В края на курса на интравенозни инжекции - 1 инжекция бицилин -1 в доза от 2,4 милиона единици
- бензилпеницилин натриева сол кристална (г) 4 милиона IU 6 пъти на ден интравенозно струя за 20 дни. Единична доза от лекарството се разрежда в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се инжектира бавно интравенозно за 3-5 минути в кубиталната вена. В края на курса на интравенозни инжекции - 1 инжекция бицилин -1 в доза от 2,4 милиона единици.
За да се предотврати обостряне (под формата на поява или влошаване на неврологични симптоми) през първите 3 дни от лечението с пеницилин, се препоръчва да се приема преднизон в намаляваща дневна доза от 90-60-30 mg (веднъж сутрин ).
Лечение на пациенти с късен невросифилис
- бензилпеницилин натриева сол кристална (г) 12 милиона IU 2 пъти дневно интравенозно капване в продължение на 20 дни. В края на 20-дневния курс на интравенозни инжекции-1 инжекция бицилин-1 в доза от 2,4 милиона единици. 2 седмици след инжектирането на бицилин-1 се провежда втори курс на лечение по подобна схема.
- бензилпеницилин натриева сол кристална (г) 4 милиона IU 6 пъти на ден интравенозно струя за 20 дни. В края на 20-дневния курс на интравенозни инжекции-1 инжекция бицилин-1 в доза от 2,4 милиона IU веднъж на всеки 5 дни. 2 седмици след инжектирането на бицилин-1 се провежда втори курс на лечение по подобна схема.
При пациенти с прогресивна парализа, за да се предотврати изостряне на психотичните симптоми на фона на специфично лечение, в началото на терапията е показано използването на преднизолон в горепосочените дози. С гуми на мозъка и гръбначния мозък препоръчително е да се използва преднизолон паралелно с пеницилиновата терапия по време на целия първи курс на лечение; употребата на преднизолон може да предшества започване на антибиотична терапия с няколко дни, което допринася за регресия на клиничните симптоми на заболяването.
Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможната реакция на организма към лечението. В медицинските организации, където се провежда терапия, трябва да има средства за предоставяне на спешна помощ.
1. Реакция на обостряне (Yarisha - Herxheimer).
Реакция на обостряне се наблюдава при 30% от пациентите с ранен сифилис. При повечето пациенти клиничните прояви на реакция на обостряне започват 2-4 часа след първото приложение на антибактериално лекарство, достигат максимална тежест след 5-7 часа и в рамките на 12-24 часа състоянието се нормализира. Основните клинични симптоми са втрисане и рязко повишаване на телесната температура (до 39 ° C, понякога по -висока). Други симптоми на реакцията са общо неразположение, главоболие, гадене, болки в мускулите, ставите, тахикардия, учестено дишане, понижено кръвно налягане и левкоцитоза. При вторичен сифилис розолозните и папулозните обриви стават по-многобройни, ярки, оточни, понякога елементите се сливат поради изобилието (т.нар. Локална реакция на обостряне). В някои случаи, на фона на обостряне, вторичните сифилиди се появяват първо на места, където не са били преди началото на лечението. Рядко пациентите могат да развият психоза, инсулт, конвулсивен синдром, чернодробна недостатъчност.Бързо преходната реакция на обостряне обикновено не изисква специално лечение. Трябва обаче да се избягва развитието на изразена реакция на обостряне:
- при лечение на бременни жени, тъй като може да провокира преждевременно раждане, токсични нарушения при плода и мъртвородено;
- при пациенти с невросифилис, тъй като реакция на обостряне може да провокира прогресивно развитие на неврологични симптоми;
- при пациенти с увреждане на органа на зрението;
- при пациенти с висцерален сифилис, особено сифилитичен месаортит.
Високата температура и синдром на тежка интоксикация могат да бъдат опасни при пациенти с хронична патология на сърдечно -съдовата система, тежки соматични заболявания в стадия на декомпенсация. За да се избегне реакция на обостряне, се препоръчва през първите 3 дни от лечението с пеницилин да се предписва перорално или интрамускулно преднизолон 60-90 mg на ден (веднъж сутрин) или в намаляваща доза от 75-50-25 mg на ден.
2. Реакция на интрамускулно приложение на пеницилинови препарати с удължено освобождаване (синдром на Хайн).
Може да се появи след всяко инжектиране на лекарството. Характеризира се със световъртеж, шум в ушите, страх от смъртта, бледност, парестезии, зрителни увреждания, високо кръвно налягане, може да има краткотрайна загуба на съзнание, халюцинации или конвулсии непосредствено след инжектирането. Издържа в рамките на 20 минути. Симптомите варират от леки до тежки, а отговорът се диференцира от анафилактичен шок, при който има рязък спад на кръвното налягане.
Лечение: 1) пълна почивка, тишина, хоризонтално положение на тялото на пациента; 2) преднизолон 60-90 mg или дексаметазон 4-8 mg интравенозно или интрамускулно; 3) супрастин или дифенхидрамин 1 ml 1% разтвор интрамускулно; 4) с високо кръвно налягане - папаверин 2 ml 2% разтвор и дибазол 2 ml 1% разтвор интрамускулно. При необходимост са показани психиатрични консултации и употребата на успокоителни и антипсихотици.
3. Синдром на Николау
Симптоматичен комплекс от усложнения след интраартериално инжектиране на дълготрайни пеницилинови лекарства или други лекарства с кристална структура.Характеризира се с внезапна исхемия на мястото на инжектиране, развитие на болезнени цианотични неравномерни петна (livedo), последвано от образуване на мехури и кожна некроза, в някои случаи се развива вяла парализа на крайника, в артерията на която е въведено лекарството, в редки случаи - напречна парализа. Като дългосрочни усложнения се наблюдават груба хематурия и кървави изпражнения. В кръвта - левкоцитоза. Досега случаи са регистрирани само в детската практика.
4. Невротоксичност- гърчове (по -често при деца), при използване на високи дози пеницилин, особено при бъбречна недостатъчност.
5. Електролитен дисбаланс- при пациенти със сърдечна недостатъчност, с въвеждането на големи дози натриева сол на бензилпеницилин, е възможно увеличаване на отока (1 милион единици от лекарството съдържа 2,0 mmol натрий).
6. Алергични реакции- токсикодерма, уртикария, оток на Квинке, главоболие, треска, болки в ставите, еозинофилия и др. - с въвеждането на пеницилин се срещат при 5 до 10% от пациентите. Най -опасното усложнение е анафилактичният шок, който дава до 10% смъртност.
7. Анафилактичен шокхарактеризира се със страх от предстояща смърт, усещане за топлина по цялото тяло, загуба на съзнание, бледност на кожата, студена лепкава пот, заострени черти на лицето, често плитко дишане, пулс с нишки, ниско кръвно налягане. Лечение: 1) адреналин 0,5 ml Инжектиране на 0,1% разтвор на мястото на инжектиране на лекарството; 2) епинефрин 0,5 ml 0,1% разтвор интравенозно или интрамускулно; 3) преднизолон 60-90 mg или дексаметазон 4-8 mg интравенозно или интрамускулно; 4) супрастин или дифенхидрамин 1 ml 1% разтвор интрамускулно, 5) калциев глюконат 10 ml 10% разтвор интрамускулно, при затруднено дишане - аминофилин 10 ml 2, 4% разтвор интравенозно бавно.
Противопоказания за назначаването на лекарства от пеницилиновата група- 1. Непоносимост към бензилпеницилин, неговите лекарства с удължено освобождаване и полусинтетични производни.
- 2. Продължителните лекарства на пеницилин трябва да се предписват с повишено внимание на пациенти с тежка хипертония, които са имали инфаркт на миокарда в миналото, със заболявания на жлезите с вътрешна секреция, с остри стомашно -чревни заболявания, активна туберкулоза и заболявания на хемопоетичната система.
Понастоящем, поради наличието на ефективни и краткосрочни лечения, откриването на сифилис не е медицинска индикация за прекъсване на бременността. Решението за запазване или прекъсване на бременността се взема от жената. Ролята на лекаря е да осигури своевременно адекватно лечение (трябва да се започне преди 32 -та седмица от бременността и да се извършва с пеницилинови препарати със средна трайност, натриева сол на пеницилин, полусинтетични пеницилини или цефтриаксон) и осигуряване на психологическа подкрепа на бременната жена.
Специфично лечение за бременни женинезависимо от времето на бременността, бензилпеницилин се провежда с кристална натриева сол или лекарства със "средна" трайност (бензилпеницилинова новокаинова сол), както и лечение на небременни жени, съгласно един от методите, предложени в тези препоръки, в съответствие с установената диагноза.
Превантивно лечението се провежда, започвайки от 20 -та седмица на бременността, но с късно започнало специфично лечение - непосредствено след него. Препаратите, единичните дози и честотата на приложение съответстват на тези за специфично лечение. Продължителността на превантивната терапия е 10 дни и ако има информация за малоценността на провежданото специфично лечение, тогава превантивното лечение трябва да продължи 20 дни (като допълнително). Когато бременната жена е диагностицирана с „късен сифилис или сифилис неуточнен, рано или късно “, вторият курс на специфично лечение, който по правило се провежда по отношение на 20 или повече седмици от бременността, трябва да се разглежда като превантивно лечение. В случаите, когато адекватно специфично и профилактично лечение се извършва изцяло, раждането може да се извърши в общо родилно отделение на обща основа. Дете, родено без признаци на вроден сифилис от жена, получила пълна специфична и превантивна терапия, не се нуждае от лечение.
Специфично лечение на деца с ранен вроден сифилис
кристална натриева сол на бензилпеницилин (г):
- деца на възраст под 1 месец - 100 хиляди единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 4 инжекции (на всеки 6 часа), интрамускулно;
- деца на възраст от 1 до 6 месеца - 100 хиляди единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 6 инжекции (на всеки 4 часа), интрамускулно;
- деца на възраст над 6 месеца - 75 хиляди единици на кг телесно тегло на ден интрамускулно;
- деца на възраст над 1 година - 50 хиляди единици на кг телесно тегло на ден интрамускулно:
в рамките на 20 дни с латентен ранен вроден сифилис; в рамките на 28 дни - с явен ранен вроден сифилис, включително с увреждане на централната нервна система, потвърдено от положителни серологични реакции на цереброспиналната течност.28 дни
бензилпеницилин сол на новокаин (г) 50 хиляди единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 2 инжекции (на всеки 12 часа), интрамускулно: - в рамките на 20 дни с латентен ранен вроден сифилис - в рамките на 28 дни - с явен ранен вроден сифилис .. .
Когато се посочва наличието на алергични реакции към пеницилин, се използват резервни лекарства:
- цефтриаксон (г) за деца на първите два месеца от живота се предписва в доза от 50 mg на kg телесно тегло на ден в 2 инжекции, за деца от два месеца до 2 години - в доза от 80 mg на kg телесно тегло на ден в 2 инжекции. Продължителността на лечението за латентен ранен вроден сифилис е 20 дни, за явен ранен вроден сифилис, включително с увреждане на централната нервна система, 28 дни
- ампицилин натриева сол 100 хиляди единици на кг телесно тегло 2 пъти на ден от 1 до 8 дни от живота, 3 пъти на ден - от 9 до 30 дни от живота, 4 пъти на ден - след 1 месец от живота. При латентни форми на ранен вроден сифилис продължителността на лечението е 20 дни, при явни форми, включително тези с увреждане на централната нервна система, 28 дни.
Специфично лечение на деца с късен вроден сифилис
- бензилпеницилин натриева сол кристална (г) 50 хиляди единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 6 инжекции (на всеки 4 часа), интрамускулно в продължение на 28 дни; след 2 седмици - вторият курс на лечение с бензилпеницилин натриева сол кристална в същата доза за 14 дни.
- бензилпеницилин сол на новокаин (г) 50 хиляди единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 2 инжекции (на всеки 12 часа), интрамускулно в продължение на 28 дни; след 2 седмици - вторият курс на лечение с бензилпеницилин с новокаинова сол в същата доза за 14 дни.
Когато се посочва наличието на алергични реакции към пеницилин:
- цефтриаксон (г) за деца на възраст от 2 до 12 години се предписва в доза от 80 mg на kg телесно тегло на ден в две дози, за деца над 12 години - в доза 1-2 g на ден. При явен или латентен късен вроден сифилис продължителността на първия курс на лечение е 28 дни; след 2 седмици се провежда втори курс на лечение с цефтриаксон в същата доза в продължение на 14 дни.
Специфично лечение на придобит сифилис при деца се извършва съгласно метода на лечение на възрастни в съответствие с диагнозата, въз основа на възрастови дози антибактериални лекарства, като се вземе предвид фактът, че домашните бицилини са противопоказани при деца под 2 -годишна възраст и тетрациклини - за деца под 8 години. Изчисляването на пеницилиновите препарати за лечение на деца се извършва в съответствие с телесното тегло на детето: на възраст до 6 месеца натриевата сол на пеницилина се използва в размер на 100 хиляди единици на кг телесно тегло на на ден, на възраст над 6 месеца - в размер на 75 хиляди единици на кг телесно тегло на ден и на възраст над 1 година - в размер на 50 хиляди единици на кг телесно тегло на ден.
Дневната доза новокаинова пеницилинова сол и единична доза трайни лекарства се използват в размер на 50 хиляди единици на кг телесно тегло.Дневната доза е разделена на 6 равни единични дози за водоразтворим пеницилин и две дози за неговия новокаин сол.
Като се вземат предвид анатомичните и физиологичните особености на отделителната система при новородени и деца от първия месец от живота, е допустимо да се намали честотата на приложение на пеницилин до 4 пъти на ден. За да се избегне токсична реакция поради масовата смърт на бледи трепонеми след първите инжекции на пеницилин (реакция на обостряне на Херксхаймер-Яриш-Лукашевич) в първия ден от лечението, еднократна доза пеницилин не трябва да надвишава 5000 IU на инжекция . След всяка инжекция през първия ден е необходима контролна термометрия и наблюдение на соматичното състояние на детето.
Превантивно лечениепоказан на всички деца под 3 -годишна възраст. За по -големи деца въпросът за лечението се решава индивидуално, като се отчита формата на сифилис при възрастен при контакт, локализацията на обриви, степента на контакт на детето с пациента.Тя се провежда по метода на профилактика лечение на възрастни въз основа на възрастови дози антибактериални лекарства.
Превантивно лечение на децаПревантивното лечение е показано за новородени, родени без симптоми на сифилис от нелекувана или неадекватно лекувана майка по време на бременност (специфично лечение започва след 32 -та седмица на бременността с нарушение или промяна в одобрените схеми на лечение), както и новородени, чиято майка, ако посочени по време на бременност, не са получили превантивно лечение.
Препаратите, единичните дози и честотата на приложение съответстват на тези за специфично лечение.
Продължителността на терапията за новородени, чиято майка, при наличие на индикации по време на бременност, не е получавала профилактично лечение или е получавала неадекватно лечение, е 10 дни, за новородени, родени без прояви на сифилис от нелекувана майка - 20 дни.
Деца, родени от майки, получили адекватно специфично лечение преди бременността и профилактично лечение по време на бременност, които по време на раждането запазват положителни NTTs с постоянно ниски титри (рак на пикочния мехур<1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери.
Адекватното лечение за майката трябва да се счита за документирана терапия, провеждана в лечебно заведение в съответствие с клиничната форма и продължителността на сифилиса, със стриктно спазване на единичните дози и курсовете и честотата на прилагане на антибактериални лекарства.
Когато се посочва наличието на алергични реакции към пеницилин, се използват резервни лекарства:
- цефтриаксон (С): за профилактично лечение - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно дневно в продължение на 5 дни; за лечение на първичен сифилис - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 14 дни; за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 28 дни; за лечение на късни форми на сифилис - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 28 дни и след 2 седмици втори курс на лекарството в подобна доза в продължение на 14 дни; за ранно лечение невросифилис - 2,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 20 дни, в тежки случаи (сифилитичен менингоенцефалит, остър генерализиран менингит), възможно е интравенозно приложение на лекарството и увеличаване на дневната доза до 4 g; за лечение на късен невросифилис, два курса на лечение се провеждат по една и съща схема с интервал между курсовете от 2 седмици.Схемите за лечение на сифилис с цефтриаксон са разработени въз основа на изучаване на фармакокинетиката на оригиналния цефтриаксон. Няма проучвания, изследващи ефикасността на повечето генерични продукти на цефтриаксон. Няма данни за еквивалентността (фармацевтична, фармакокинетична, терапевтична) между генеричния цефтриаксон и оригиналното лекарство, без които е неприемливо да се заменя едно лекарство с друго,
- доксициклин (С) 0,1 g 2 пъти дневно през устата в продължение на 10 дни за профилактично лечение; 0,1 g 2 пъти дневно през устата в продължение на 20 дни - за лечение на първичен сифилис; 0,1 g 2 пъти дневно през устата в продължение на 28 дни - за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис,
- еритромицин (г) 0,5 g 4 пъти дневно през устата в продължение на 10 дни за профилактично лечение; 0,5 g перорално 4 пъти на ден в продължение на 20 дни за лечение на първичен сифилис; 0,5 g перорално 4 пъти на ден в продължение на 28 дни за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис,
- натриева сол на оксацилин или натриева сол на ампицилин (г) 1 милион IU 4 пъти на ден (на всеки 6 часа) интрамускулно в продължение на 10 дни за профилактично лечение; 1 милион IU 4 пъти на ден (на всеки 6 часа) интрамускулно в продължение на 20 дни - за лечение на първичен сифилис; 1 милион IU 4 пъти на ден (на всеки 6 часа) интрамускулно в продължение на 28 дни за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис.
За бременни жени с непоносимост към пеницилин (включително полусинтетичен) и цефтриаксон, поради противопоказанието за тетрациклинови лекарства, се препоръчва да се предпише еритромицин. Бебето обаче трябва да се лекува с пеницилин след раждането, тъй като еритромицинът не преминава през плацентата.
- Отрицание на неспецифични серологични реакции - рак на пикочния мехур (RPR, VdRL) - или намаляване на титъра на антителата с 4 или повече пъти (с 2 серумни разреждания) в рамките на 12 месеца след края на специфичната терапия за ранни форми на сифилис.
- RIBT отрицателен (обикновено не по-рано от 2-3 години след края на лечението).
Отрицанието на RIF, ELISA, RPHA е изключително рядко. Продължителността на положителни RIF, ELISA и RPHA с отрицателен NTT при лице, което е имало сифилис, не се счита за неуспех на терапията.
Критериите за ефективност на лечението на невросифилис са:
- нормализиране на плеоцитозата в рамките на 6 месеца след края на терапията;
- изчезване на специфични IgM и антитела към кардиолипини от серума в рамките на 6-12 месеца след края на терапията. Понякога производството на тези антитела може да продължи повече от година, тогава е важно да се вземе предвид динамиката на намаляването на титрите;
- липсата на нови неврологични симптоми и увеличаване на съществуващите неврологични симптоми.
- Устойчивост или рецидив на клинични прояви (клиничен рецидив).
- Стабилно увеличение в 4 или повече пъти в сравнение с първоначалните стойности на титъра на неспецифични серологични реакции.
- Повторно позитивиране на NTT след период на преходен негатив при липса на доказателства за реинфекция (серологичен рецидив).
- Устойчиво запазване на положителните NTTs без тенденция към намаляване на титрите на антителата в рамките на 12 месеца след края на специфичната терапия за ранни форми на сифилис (серологична резистентност).
Ако в рамките на 12 месеца след края на специфичната терапия за ранните форми на сифилис, позитивността на NTT и / или титъра на антителата постепенно намалява (поне 4 пъти), но не се наблюдава пълен отрицателен NTT, се посочва бавен отрицателен NTT. Клиничното и серологично наблюдение на такива пациенти се удължава до 2 години, след което се решава въпросът за целесъобразността на предписване на допълнително лечение.
Допълнително лечение се предписва в следните случаи:
- ако една година след пълно лечение на ранните форми на сифилис не е имало 4-кратно намаляване на титъра на рак на пикочния мехур / RPR;
- ако след 1,5 години след пълното лечение на ранните форми на сифилис няма тенденция за допълнително намаляване на титрите / степента на положителност на RMP / RPD;
- ако 2 години след пълното лечение на ранните форми на сифилис не е настъпила пълна негативност на рака на пикочния мехур / RMP;
- ако 6 месеца след пълното лечение на ранен вроден сифилис не е настъпило 4-кратно намаляване на титъра на рак на пикочния мехур / RPR.
Преди допълнително лечение е показано, че пациентите се преглеждат отново от лекари специалисти (дерматовенеролог, офталмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог) и изследване на CSF, дори при липса на клинични неврологични симптоми. В случай на разкриване на специфична патология на нервната система и вътрешните органи се установява диагноза на невро- или висцерален сифилис и се провежда подходящо специфично лечение според методите на тези форми.
При липса на специфична патология на нервната система и вътрешните органи, допълнително лечение обикновено се провежда веднъж / два пъти със следните лекарства:
- бензилпеницилин натриева сол кристална (С) 1 милион единици 6 пъти на ден (на всеки 4 часа) интрамускулно в продължение на 28 дни
- бензилпеницилин натриева сол кристална (В) 12 милиона единици 2 пъти на ден интравенозно капват в продължение на 14 дни. Поради необходимостта от поддържане на трепонемицидната концентрация на пеницилин в продължение на най-малко 4 седмици, в края на курса на терапия трябва да се направят 3 инжекции бицилин-1 в доза от 2,4 милиона IU интрамускулно 1 път на 5 дни,
- цефтриаксон (г) 1,0 g 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 20 дни.
Допълнително лечение при деца се извършва съгласно метода на лечение на възрастни въз основа на специфични за възрастта дози антибактериални лекарства.
Показания за допълнителен курс на лечение след лечение на невросифилис:
- броят на клетките не се нормализира в рамките на 6 месеца или, след като се нормализира, отново се увеличава;
- в рамките на 1 година няма намаляване на положителността на рак на пикочния мехур / RPD в CSF;
- в рамките на 2 години няма значително намаляване на съдържанието на протеин в CSF.
Допълнително лечение в този случай се извършва съгласно методите за лечение на невросифилис.
Нивата на протеините на CSF се променят по -бавно от цитозата и серологичните реакции и понякога отнема до 2 години за нормализиране. Поддържането на повишено, но намаляващо ниво на протеин с нормална цитоза и отрицателни резултати от серологични тестове не служи като индикация за допълнителен курс на терапия.
На лица, които са имали сексуален или близък домакински контакт с пациенти с ранни форми на сифилис, при които не са изминали повече от 2 месеца от момента на контакта, се показва профилактично лечение по един от горните методи.
За лица, преминали от 2 до 4 месеца от момента на контакт с пациент с ранен сифилис, се извършва двойно клинично и серологично изследване с интервал от 2 месеца; ако са минали повече от 4 месеца от момента на контакта, се извършва еднократно клинично и серологично изследване.
Превантивно лечение на реципиент, на който е прелята кръв на пациент със сифилис, се извършва съгласно един от методите, препоръчани за лечение на първичен сифилис, ако не са изминали повече от 3 месеца от преливането; ако този период е бил от 3 до 6 месеца, тогава реципиентът подлежи на клиничен и серологичен контрол два пъти с интервал от 2 месеца; ако са преминали повече от 6 месеца от кръвопреливането, се извършва еднократно клинично и серологично изследване.
Възрастни и деца, които са получили профилактично лечение след сексуален или близък домакински контакт с пациенти с ранни форми на сифилис, подлежат на еднократно клинично и серологично изследване 3 месеца след края на лечението.
Клиничният и серологичен контрол (CS) след края на специфичното лечение се извършва веднъж на всеки 3 месеца през първата година от наблюдението и веднъж на всеки 6 месеца през следващите години с определяне на нетрепонемни тестове, веднъж годишно - с настройката на съответния трепонемален тест, използван за диагностициране на заболяването.
Пациентите с ранни форми на сифилис, които са имали положителни резултати за рак на пикочния мехур / RPD преди лечението, трябва да бъдат на CSK, докато серологичните нетрепонемни тестове са отрицателни, а след това за още 6-12 месеца (през които са необходими 2 изследвания). Продължителността на KSK се определя индивидуално, в зависимост от резултатите от лечението.
Пациентите с късни форми на сифилис, при които резултатите от нетрепонемните тестове често остават положителни след лечението, трябва да бъдат на CSK поне 3 години. Решението за отписване или разширяване на контрола се взема индивидуално.
Пациентите с невросифилис, независимо от етапа, трябва да са на CSF поне 3 години със задължителен контрол на състава на CSF веднъж на всеки 6-12 месеца. Запазването на патологичните промени (като се вземат предвид нетрепонемните тестове) е индикация за допълнително лечение.
Стабилното нормализиране на състава на CSF, дори при запазване на остатъчните клинични прояви, е индикация за отписване.
Децата, родени от серопозитивни майки, но не страдащи от вроден сифилис, независимо дали са получили профилактично лечение или не, подлежат на наблюдение в продължение на 1 година. Първият клиничен и серологичен преглед се извършва на 3 -месечна възраст и включва преглед от педиатър, консултации с невролог, офталмолог, отоларинголог и цялостен серологичен преглед. Ако резултатите от серологичното изследване са отрицателни и няма клинични симптоми на заболяването, изследването се повтаря преди отписване на възраст от 1 година. В други случаи изследването се извършва на 6, 9 и 12 месечна възраст.
Децата, получили специфично лечение, са на CSK от 3 години.
В случай на клиничен или серологичен рецидив, както и в случаи на постоянна положителност или забавени отрицателни серологични реакции, са показани консултации на терапевт, невролог, офталмолог, отоларинголог, гръбначен кран, клинично и серологично изследване на половия партньор. Лечението се извършва съгласно методите, посочени в раздела "Допълнително лечение".
Изваждане от регистъраВ края на периода на наблюдение се извършва цялостен клиничен и серологичен преглед, включително рак на пикочния мехур (или аналози), RPHA, ELISA, ако е необходимо, RIBT, RIF и консултации с терапевт / педиатър, невролог, офталмолог, отоларинголог.
Лица, които са преминали пълен курс на специфично лечение за сифилис, след регресия на клиничните симптоми на заболяването (при наличие на явна форма на сифилис), могат да работят в детски заведения, в предприятия за обществено хранене.
Децата, получаващи специфично лечение за сифилис, могат да посещават детско заведение след изчезването на клиничните прояви и приключване на курса на специфично лечение.
Пациентите с положителни резултати от нетрепонемни тестове могат да бъдат заличени от регистъра, ако са изпълнени следните условия: 1) пълноценно специфично лечение; 2) KSK за най -малко 3 години; 2) благоприятни резултати от изследването на CSF преди дерегистрацията; 3) липса на специфична клинична патология по съвет на специалисти (невролог, офталмолог, отоларинголог, терапевт / педиатър); 4) няма съмнение за сърдечно -съдов сифилис при ултразвуково изследване на сърцето и аортата.
ПредотвратяванеПревенцията на сифилис включва: здравно образование; скринингово изследване на определени групи от населението с повишен риск от инфекция, или онези групи, при които заболяването води до опасни социални и медицински последствия, както и провеждане на пълноценно специфично лечение с последващо клинично и серологично наблюдение.
Профилактиката на вродения сифилис се извършва пренатално и постнатално.
- Пренаталната профилактика включва: работа със здрави хора, предоставяне на информация за възможността за вътрематочно предаване на сифилис и необходимостта от ранна пренатална грижа; трикратно серологично изследване на бременни жени (при контакт с предродилна клиника, за период от 28-30 седмици и 2-3 седмици преди раждането); ако се открие сифилис, адекватно специфично и превантивно лечение.
- Постнаталната профилактика на вроден сифилис се състои в профилактично лечение на деца.
Индивидуалната профилактика се осигурява чрез използването на бариерни методи на контрацепция (презервативи). След случаен незащитен полов акт, той може да се осъществи независимо с помощта на отделни профилактични средства (хлорхексидин биглюконат, мирамистин).
Catad_tema Болести, предавани по полов път - статии
МКБ 10: A50.0, A50.1, A50.2, A50.9
Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2016 (ревизиран на всеки 3 години)
ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR322
Професионални асоциации:
- Руска асоциация на специалисти по перинатална медицина (RASPM)
Одобрен
Руска асоциация на специалистите по перинатална медицина (RASPM) __ __________201_
Съгласен
Научен съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация __________201_ г.
Бледа трепонема
Вроден сифилис
Ранен вроден сифилис
Списък на съкращенията
i / m - интрамускулно
Пр.н.е. - вроден сифилис
UNIT - единици
IUGR - вътрематочно забавяне на растежа
ELISA - ензимно -свързан имуносорбентен анализ
ICC - имуноцитохимичен анализ
кг - килограм
mg / kg - милиграм на килограм
NTT - нетрепонемни тестове
PCR - полимеразна верижна реакция
RIBT - реакцията на обездвижване на бледа трепонема
RIF - реакция на имунофлуоресценция
RMP - реакция на микропреципитация
RPHA - реакция на пасивна хемаглутинация
ЦНС - централна нервна система
RW - реакция на Васерман
Термини и определения
Сифилис- инфекциозно заболяване, причинено от трепонема палидум (Treponema pallidum), предавано главно по полов път, характеризиращо се с увреждане на кожата, лигавиците, нервната система, вътрешните органи и опорно -двигателния апарат
Вроден сифилис- е резултат от трансплацентарно предаване на патогена от болната майка към плода, характеризиращо се с разнообразие от специфични и неспецифични прояви и възрастова честота.
1. Кратка информация
1.1 Определение
Сифилис- хронично инфекциозно заболяване, причинено от бледа трепонема, характеризиращо се със системно увреждане на тялото и поетапно протичане.
1.2 Етиология и патогенеза
Причинителят на сифилис принадлежи към разред Spirochaetales, семейство Spirochaetaeceae, род Treponema, вид Treponemapallidum, подвид pallidum (syn. Spirochaetapallidum). Бледата трепонема лесно се унищожава под въздействието на външни агенти: сушене, загряване при 55? C за 15 минути, експозиция 50 - 55? разтвор на етилов алкохол. В същото време ниските температури допринасят за оцеляването на трепонема палидум. Treponema pallidum е спираловиден микроорганизъм, но може да съществува и под формата на кисти и L-форми. Кистата е форма на оцеляване на трепонема палидум при неблагоприятни условия на околната среда и се счита за латентна фаза на T. pallidum; притежава антигенна активност. L-формата е метод за оцеляване на трепонема бледа, има слаба антигенна активност.
Феталната инфекция със сифилис възниква трансплацентарно, започвайки от 4 -ия месец от бременността. При нелекуван сифилис майката може да зарази децата си през целия период на раждане, но най -опасни за потомството са първите 3 години от момента на заразяване, което съответства на първичния, вторичния и ранния латентен период на придобит сифилис.
1.3 Епидемиология
Сифилисът е повсеместен. Процентът на заболеваемост се движи около 40,0 на 100 000 население, в зависимост от региона. Честотата на вроден сифилис през последните години в Руската федерация е средно 0,59 на 100 000.
Според официалните държавни статистически доклади епидемиологичната ситуация за сифилис се характеризира с постепенно намаляване на честотата на заболеваемост в цялата Руска федерация (през 2009 г. - 53,3 случая на 100 000 население; през 2012 г. - 33,1 случая на 100 000 население).
1.4 Кодиране съгласно МКБ 10
Вроден сифилис(A50):
A50.0 - Ранен вроден сифилис със симптоми;
A50.1 - Ранен вроден латентен сифилис;
A50.2 - Неуточнен ранен вроден сифилис;
A50.9 - Неопределен вроден сифилис.
1.5 Класификация
Клинична класификация:
Ранен вроден сифилис;
Латентен вроден сифилис.
2. Диагностика
2.1 Клинична картина
Наличието или отсъствието на прояви на вроден сифилис при новородено зависи от стадия на сифилис на майката, съпътстващите я заболявания и лоши навици, които могат да допринесат за увреждане на плацентата и по -лесно проникване на бледа трепонема в плода.
2.1.1 Ранен вроден сифилис със симптоми при новородено
Характеризира се с 3 групи симптоми:
патогномоничен за вродени и не открити при придобит сифилис:
сифилитичен пемфигус,
дифузна инфилтрация на кожата на Gochsinger,
специфичен ринит,
остеохондрит на дългите тръбни кости на Вегнер;
типични прояви сифилис:
папулозен обрив по крайниците, задните части, лицето, понякога по цялото тяло;
ерозивни папули и широки брадавици в местата на мацерация;
обрив от розеола
алопеция,
костни лезии под формата на периостит, остеопороза и остеосклероза, костна дъвка;
увреждане на вътрешните органи.
общи и локални симптоми , открити при други вътрематочни инфекции.
Тази група пациенти се характеризира със специфичен външен вид: обикновено те са недоносени или бебета с ниско тегло при раждане с признаци на вътрематочно забавяне на растежа (IUGR). Черепът е деформиран, увеличен в обем, с подчертана венозна мрежа, преобладава неговата медуларна част, ниското разположение и деформация на ушните раковини, къса шийка, широк нос и прибиране на корена на носа, което прави лицето на детето да изглежда малко и набръчкано, с характерен „старчески“ израз - „малки старейшини“. Наблюдава се увеличаване на размера на корема, наличието на васкулатура.
Тежестта на състоянието на новороденото дете може да се дължи на синдрома на респираторни нарушения. От страна на белите дробове са характерни прояви на вътрематочна пневмония, множествена ателектаза и недоразвитие на белодробната тъкан. Може би тежко увреждане на централната нервна система поради исхемия и хипоксия на мозъка, развитие на кръвоизливи, вътречерепна хипертония, менингоенцефалит. Често се наблюдава увреждане на паренхимни органи под формата на хепатомегалия, спленомегалия и специфичен хепатит. Често се откриват хипохромна анемия и тромбоцитопения, в резултат на което се появява хеморагичен синдром.
Специфичните признаци, характерни само за вродения сифилис, включват лезии на кожата, лигавиците, костите и централната нервна система (ЦНС). Една от ранните и типични прояви на активен вроден сифилис е пемфигус сифилитичен. Обикновено мехурите се локализират на дланите и ходилата, по -рядко се намират на краката и предмишниците. Кожата в основата на мехурите е уплътнена, конгестивно хиперемирана. Мехурчетата имат размери от 3 до 10 мм в диаметър, доста плътно покритие, прозрачно или мътно съдържание. Обикновено те не се увеличават по размер, не се сливат помежду си, при отваряне образуват ерозия, последвана от наслояване на кори, а ако не се отворят, изсъхват и впоследствие се отлепват. В съдържанието на блистерите може да се открие бледа трепонема, което допринася за ранната диагностика на сифилис.
Специфична проява на ранен вроден сифилис е дифузната папулна инфилтрация на Хохсинджър. По -често в края на първия и втория месец от живота на детето има удебеляване и зачервяване на кожата на ръцете на краката, задните части и лицето. Кожата в лезиите става напрегната и лъскава, сякаш „лакирана“. По -късно по лицето, особено около устата, по устните и брадичката се образуват дълбоки кървящи пукнатини, които са покрити с корички. Радиалните белези (белези на Робинзон-Фурние), които се запазват през целия живот, са резултат от дифузна папулна инфилтрация по лицето.
Значителен признак за ранен вроден сифилис е папулозен, по-рядко розоолезен обрив, който обикновено се появява на 2-3 месеца от живота. Локализира се по багажника, крайниците, а понякога и по лицето. Обривите обикновено не се групират, а се сливат и ерозират само в гънките. След тяхното разрешаване остава нестабилна пигментация. Сифилитичните паронихии се появяват на 2-3-месечна възраст, улавят околоногтевите хребети и могат да се комбинират с периостит на дисталните фаланги на пръстите.
За ранен вроден сифилис е характерен специфичен ринит, който може да бъде открит още при раждането чрез подуване на носната лигавица и затруднено дишане през носа (етап I). Тогава се появява обилно муко -гнойно отделяне, изсъхващо в носните проходи на плътни кори (етап II). Лигавицата може да се язва, което води до появата на кръв в отделянето и дори до кървене от носа (етап III). В бъдеще специфичният процес преминава към хрущялната и костната тъкан на носа, което се проявява клинично с деформацията на носа.
Патологичният процес може да включва лигавиците на устната кухина и ларинкса. Папулозни обриви могат да бъдат открити по лигавицата на бузите, задната част на езика, мекото небце и сливиците. Поради мацерация, папулозните елементи могат да се разрушат. Поради обриви по лигавицата на ларинкса децата могат да получат дрезгавост до пълна афония.
Най -честият специфичен симптом на ранен вроден сифилис е увреждане на костите. В този случай се развива остеохондрит, при който има нарушение на енхондралната осификация, поради инхибиране на развитието на остеобласти. Остеохондритът се открива по -често през първите 3 месеца от живота на детето. Рентгенологично се разграничават три степени на остеохондрит. С I степен в зоната на предварителна калцификация се открива тъмна, леко назъбена лента с ширина до 2 mm (обикновено 0,5 mm). При остеохондрит II степен тъмната ивица е по -широка (2 × 4 mm), назъбването е ясно изразено, насочено към епифизата. Рентгенологично обикновено се наблюдава разширена зона на калцификация около неравномерната лента на разреждане. В случай на остеохондрит от степен III, под хрущяла по -близо до диафизата се образува гранулационна тъкан. Клинично е възможно да се идентифицира само остеохондрит от степен III, когато детето реагира болезнено на всякакви манипулации, и псевдопарализата на Parro, когато няма активни движения в засегнатите крайници, позицията на ръцете наподобява ласти на тюлени, а долните крайници са свит в коленете.
В допълнение към остеохондрита, периоститът се открива при деца с ранен вроден сифилис. На рентгенографиите периоститът е представен от удебеляване на надкостницата под формата на доста широка вкостеннена лента или слоести наслагвания. Обикновено периоститът се намира в областта на пищяла и фибулата, радиуса, а понякога се открива периостит на ребрата.
Надежден признак за ранен вроден сифилис е увреждането на органа на зрението под формата на хориоретинит, паренхимен кератит и атрофия на зрителния нерв.
Често вроденият сифилис се проявява с вътрешна хидроцефалия и хроничен сифилитичен лептоменингит. Клинично се характеризира с летаргия на детето, честа регургитация, монотонен плач или неразумен плач (симптом Systo), конвулсивен синдром, фокални симптоми. Симптомите на специфични лезии често се изтриват, но лумбалната пункция трябва да се извършва при всеки случай на вроден сифилис или при съмнение. В цереброспиналната течност се открива лимфоцитна цитоза и повишено съдържание на протеин.
Най -честият симптом при ранен вроден сифилис е хепатомегалията - открита при 60% от пациентите, и спленомегалията - при 30%.
2.1.2 Латентен вроден сифилис характеризиращ се само с положителни серологични кръвни реакции при липса на клинични прояви. По време на раждането майките на такива пациенти имат нелекуван или недостатъчно лекуван сифилис.
2.2 Лабораторна диагностика
2.2.1 Диагностика на вроден сифилис в антенаталния период
Абсолютното доказателство за наличието на болестта е откриването на бледа трепонема в проби, получени от бременна жена
2.2.2 Диагностика на вроден сифилис при новородено
Нетрепонемни тестове:
реакция на микропреципитация (RMP) с плазма и инактивиран серум или негови аналози:
RPR - тест за бързи плазмени реагини или бърз плазмен реагинов тест
VDRL - Лабораторен тест за изследване на венерически болести
TRUST - тест с толуидинов червен и студен серум
(ToluidinRedUnheatedSerumTest)
USR - Тест за неотоплен серумен реагент
Коментари:Общи характеристики на нетрепонемалните тестове:
използва се антиген от нетрепонемален произход - стандартизиран кардиолипинов антиген;
ранна позитивност;
способността да се определят титрите на антителата;
те имат ниска чувствителност (до 70–90% в ранните форми на сифилис и до 30% в късните форми), могат да дадат фалшиво положителни резултати (3% или повече).
Ползите от нетрепонемалните тестове:
техническа лекота на изпълнение;
бързина на получаване на резултати.
Показания за използването на нетрепонемни тестове:
скрининг на населението за сифилис;
определяне на активността на хода на инфекцията (определяне на титри на антитела);
мониторинг на ефективността на терапията (определяне на титри на антитела).
Трепонемални тестове:
ELISA (ензимно -свързан имуносорбентен анализ) - Чувствителност към вроден сифилис - 98-100%, специфичност - 96-100%. Позволява диференцирано и пълно определяне на IgM и IgG антитела към причинителя на сифилис;
Western blotting е модификация на ELISA. Чувствителност и специфичност - 98-100%. Може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено в случай на съмнителни или противоречиви резултати от други трепонемални тестове.
ICL методът (имунохимилуминесценция) с висока чувствителност и специфичност (98-100%), дава възможност за количествено определяне на нивото на антитела към причинителя на сифилис, може да се използва за потвърждаване на сифилитична инфекция и скрининг.
PBT (прости бързи нощни тестове или имунохроматографски тестове) позволяват бързо определяне на трепонема-специфични антитела към причинителя на сифилис в проби от серум и цяла кръв без използване на специално лабораторно оборудване.
RPHA (реакция на пасивна хемаглутинация) е силно чувствителен и специфичен тест. Вродена чувствителност към сифилис - 76%? 100%, със скрити - 94–97%, специфичност - 98-100%;
RIF (реакция на имунофлуоресценция, включително в модификации RIFabs и RIF200) - е доста чувствителен на всички етапи на сифилис, специфичност - 94-100%. RIF се използва за разграничаване на латентни форми на сифилис и фалшиво положителни резултати от тестове за сифилис;
RIBT (RIT) (реакция на обездвижване на бледа трепонема) - класически тест за откриване на специфични трепонемални антитела; чувствителността (общо за етапите на сифилис) е 87,7%; специфичност - 100%.
Общи характеристики на трепонемалните тестове:
използва се антиген от трепонемален произход;
чувствителност - 70-100% (в зависимост от вида на теста и стадия на сифилис);
специфичност - 94-100%.
RIF, ELISA, имуноблотинг (IB) стават положителни от 3 -тата седмица от момента на заразяване и по -рано, RPHA и RIBT - от 7-8 -та.
Ползите от трепонемалните тестове:
висока чувствителност и специфичност.
Показания за използването на трепонемални тестове:
потвърждаване на положителни резултати от нетрепонемни тестове;
потвърждение в случай на несъответствие между резултатите от скрининговия трепонемален тест и последващия нетрепонемален тест, както и скрининг и потвърждаващи трепонемни тестове;
скрининг на определени категории от населението за сифилис (донори, бременни жени, пациенти с офталмологични, невропсихиатрични, кардиологични болници, заразени с ХИВ) с помощта на ELISA, RPHA, IHL, PBT методи.
Коментари:
трепонемалните тестове дават положителни резултати при невенерични трепонематози и спирохетоза;
трепонемалните тестове могат да дадат фалшиво положителни реакции при пациенти с автоимунни заболявания, проказа, рак, ендокринна патология и някои други заболявания.
трепонемалните тестове не могат да се използват за проследяване на ефективността на терапията, т.к антитрепонемалните антитела циркулират дълго време в тялото на пациент, който е имал сифилитична инфекция;
3. Лечение
3.1 Консервативно лечение
Специфично лечение на деца с ранен вроден сифилис
Препоръчва се кристална натриева сол на бензилпеницилин **: за деца под 1 месец - 100 хиляди единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 4 инжекции (на всеки 6 часа) интрамускулно (i.m.) в продължение на 20 дни с моносимптомни и латентни форми, ранни вродени сифилис, а в рамките на 28 дни - с явен сифилис и увреждане на централната нервна система (потвърдено от положителни серологични реакции на цереброспиналната течност).
Коментари: Ако майката откаже да се подложи на лумбална пункция за детето, курсът на лечение също трябва да бъде 28 дни. Тези условия на лечение трябва да се прилагат и за алтернативни методи на лечение (ампицилин **, цефтриаксон **).
Новокаинова сол на бензилпеницилин ** 50 000 единици на кг телесно тегло на ден, разделени на 2 инжекции (на всеки 12 часа) интрамускулно за 20 дни.
Когато се посочва наличието на алергични реакции към пеницилин, се препоръчва да се използват резервни лекарства:
Цефтриаксон ** се предписва на деца през първите два месеца от живота в доза от 50 mg / kg телесно тегло на ден в 2 приема.
Коментари:Продължителността на лечението за открит или латентен ранен вроден сифилис е 20 дни, за ранен вроден сифилис с засягане на централната нервна система - 28 дни.
Ампицилин ** 100 хиляди единици на кг телесно тегло 2 пъти на ден от 1 до 8 дни от живота, 3 пъти на ден от 9 до 30 дни от живота. При явни и латентни форми на ранен вроден сифилис продължителността на лечението е 20 дни, с увреждане на централната нервна система - в рамките на 28 дни.
Коментари:При явни и латентни форми на ранен вроден сифилис продължителността на лечението е 20 дни, с увреждане на централната нервна система - в рамките на 28 дни.
Ако след 6-12 месеца положителните нетрепонемни тестове (NTT) продължат и не е настъпило четирикратно намаляване на титъра, децата трябва да бъдат прегледани отново със задължителен преглед на CSF и, ако е необходимо, допълнителен 10-дневен курс трябва да се извърши лечение с натриева сол на бензилпеницилин.
4. Рехабилитация
Рехабилитация няма.
5. Профилактика и диспансерно наблюдение
5.1 Превенция
Профилактика на вроден сифилис
Коментари: Превантивното лечение е показано за новородени, родени без симптоми на сифилис от нелекувана или неадекватно лекувана майка по време на бременност (специфично лечение започва след 32 -та седмица на бременността, с нарушение или промяна в одобрените схеми на лечение), както и новородени, чиято майка, ако е посочено, по време на бременност не е получавала профилактично лечение.
Превантивно лечение на деца
Препаратите, единичните дози и честотата на приложение съответстват на тези за специфично лечение.
Продължителността на терапията за новородени, чиято майка не е получавала профилактично лечение или е получила неадекватно лечение, е 10 дни, а за новородени без сифилис от нелекувана майка - 20 дни.
Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ
Библиография
- Управление на пациенти с инфекции, предавани по полов път и урогенитални инфекции Клинични указания RODVK; М. 2012 г.
- Горланов И. А., Милявская И. Р., Качанов В. П., Лейна Л. М. Съвременни проблеми на епидемиологията, клинична картина, диагностика, лечение и профилактика на вроден сифилис. Урок. SPbGPMA 2004
- Горланов И.А. , Милявская И. Р. Лейна Л.М. Клинични и серологични паралели на ранен вроден сифилис. Резюмета на VI руска научно-практическа конференция "Санкт Петербург дерматологични четения", 2012, стр.106-107.
- Детска дерматовенерология, редактирана от I.A. Горланов. Академия 2012 г.
- Инфекции, предавани по полов път / Под ред. В. А. Аковбян, В. И. Прохоренкова, Е.В. Соколовски // М., Медиасфера, 2007..-С. 324-337.
- Корепанова М.В., Коробейникова Е.А., Крюкова О.И. Клинична ефикасност на цефтриаксон при лечение на ранни форми на сифилис. Клиника Дерматол Венерол, 2011; 1: 55-58.
- Лосева О.К. Съвременни проблеми при лечението на сифилитична инфекция. Ефективна фармакотерапия, 2011; : 42-45.
- Мелашенко Т.В., И.Р. Милявская, И.А. Горланов и др. За увреждане на ЦНС при ранен вроден сифилис. Педиатър 2014; 2; 65-69.
- Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: съвременен алгоритъм за лечение на пациенти и клиничен преглед, основан на фармакокинетиката на пеницилини. - Ставропол, Издателство Ставроп. състояние пчелен мед. акад., 2010.- 178 с.
- Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последици от епидемията от сифилис в Русия и начини за нейното разрешаване. Sovr probl дерматовенерол имунол лекар козметол, 2010; 5: 5-9.
- Чеботарева Н.В. Съвременна антибиотична терапия на сифилис с пеницилини въз основа на фармакокинетични изследвания: Автореферат. dis. доктор скъпа. науки. - М., 2007.- 38 с.
- Група за клинична ефективност на BASHH. Национални насоки на Великобритания за ранен и късен сифилис 2008 г. www.BASSH.org.uk.
- Brockmeyer NH. Сифилис. В: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell? Bertragbarer Krankheiten. Берлин, Springer Verlag, 2001: 101-11.
- Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Насоки за лечение на полово предавани болести. 2010 г .; MMWR59 (No RR-12): 1-110.
- Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Лечение на сифилис: систематичен преглед. JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917.
- Dayan L., Ooi C. Лечение на сифилис: старо и ново. Фармакотер на експертно мнение, 2005; 6 (13).
- Дъглас Дж. М. Младши Лечение с пеницилин при сифилис: изчистване на сянката върху земята. ДЖАМА. 2009 г .; 301 (7): 769-771.
- Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. и др. Дилеми при лечението на сифилис: проучване на експертите по инфекциозни заболявания. Clin Infect Dis, 2009; 49 (10): 1526-1529.
- Проект за публичен коментар Версия: Насоки за лечение на болести, предавани по полов път, 2014. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Режим на достъп: httr: //www.cdc.gov/std/treatment/update.htm.
- Френски P. Syphilis. BMJ 2007; 334: 143-147.
- Френски П., Гомберг М., Джаниер М. и др. IUSTI: Европейски насоки за управление на сифилис от 2008 г. International Journal of STD & AIDS, 2009; 20: 300-309.
- Holman K.M., Hook E.W. 3 -ти. Клинично лечение на ранен сифилис. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843.
- Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. Европейска насока за управление на сифилис от 2014 г. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014 г .; 28 (12): 1581-1593.
- Pichichero M.E., Casey J.R. Безопасна употреба на избрани цефалоспорини при пациенти, алергични към пеницилин: мета-анализ. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347.
- Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. Превенцията и лечението на вроден сифилис: преглед и препоръка. Световен здравен орган на Bull 2004; 82: 424-430.
- Satti K. F, Ali S. A, Weitkamp J-H Вродена инфекция. Част 2: Парвовирус, листерия, туберкулоза, сифилис и варицела. NeoReviews 2010; 11 (12; e681-e695.)
- Shann S., Wilson J. Лечение на невросифилис с цефтриаксон. Sex Transm Infect, 2003; 79: 415-416.
- Stamm L.V. Глобално предизвикателство на устойчивата на антибиотици Treponema pallidum. Антимикробни агенти Chemother, 2010; 54 (2): 583-589.
- Лекувайте J, бактериална инфекция на Fisher BT. В Eichenfield LF, Frieden IJ, Mathes EF, Zaenglein AL. Дерматология при новородени и кърмачета. Трето издание. ELSEVIER 2015: 216-32.
- Wendel G. D, Sheffield J. S, Hollier L. M et al. Лечение на сифилис по време на бременност и профилактика на вроден сифилис. Clin Infect Dis 2002; 35 (Suppl 2); S200-S209.
- Световна здравна организация. Насоки за управление на полово предавани инфекции 2004. httr: //www.who.int/HIV_AIDS.
- Zhu L., Qin M., Du L. et al. Майчин и вроден сифилис в Шанхай, Китай, 2002-2006 г. Int J Infect Dis, 2010; 14 (Допълнение 3): e45-48.
- Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. Проучване, оценяващо цефтриаксон като средство за лечение на първичен и вторичен сифилис по време на бременност. Секс. Трансм. Dis 2005; 32 (8): 495-498.
Приложение А1. Състав на работната група
Василиев Валерий Викторович - началник на катедрата по вродена инфекциозна патология - водещ изследовател на Изследователския институт по детски инфекции на Федералната държавна бюджетна институция на FMBA на Русия, професор на катедрата по инфекциозни болести в N.N. I.I. Мечников, професор, доктор на медицинските науки.
Володин Николай Николаевич - академик на Руската академия на науките, професор, доктор на медицинските науки. Председател на РАСПМ, ФГБУ ФНКТС ДГОИ им. Дмитрий Рогачев
Горшков Дмитрий Александрович - Лекар реаниматор на отделението за реанимация при новородени на ФБГУ „SZFMITS im. В. А. Алмазов ",
Иванов Дмитрий Олегович - главен специалист на свободна практика към Министерството на здравеопазването на Руската федерация по неонатология, ректор на SPbGPMU, доктор на медицинските науки, професор.
Лобзин Юрий Владимирович - директор на Федералната държавна бюджетна институция Изследователски институт по детски инфекции на FMBA на Русия, академик на Руската академия на науките, професор, доктор на медицинските науки
Петренко Юрий Валентинович - главен неонатолог на Северозападния федерален окръг на Русия, заместник -ректор по медицинска работа, Св.
Федосеева Татяна Александровна - старши изследовател, изследователска лаборатория по физиология и патология на новородените, Институт по перинататология и педиатрия, Федерална държавна бюджетна институция „SZFMITS im. В. А. Алмазов
Горланов Игор Александрович - ръководител на катедрата по дерматовенерология, Санкт Петербургския държавен педагогически университет, професор, доктор на медицинските науки
Кузмин Владимир Николаевич - професор от катедрата по репродуктивна медицина и хирургия, доктор на медицинските науки
Курцер Марк Аркадиевич - председател на Съвета на директорите на Групата от компании „Майка и дете“, член -кореспондент на Руската академия на науките, професор
Лена Лариса Михайловна - доцент на катедрата по дерматовенерология, Санкт Петербургски държавен педагогически университет, кандидат на медицинските науки
Милявская Ирина Романовна - доцент на катедрата по дерматовенерология, Санкт Петербургски държавен педагогически университет, кандидат на медицинските науки
Овсянников Дмитрий Юриевич - началник на катедрата по педиатрия, PFUR, д -р
Панкратиева Людмила Леонидовна - FGBU FNKTS DPOI на името на Дмитрий Рогачев, гл. катедра, д.м.н.
Шабалов Николай Павлович - началник на катедрата по детски болести на ВМА на В.И. СМ. Киров.
Конфликт на интереси.Всички членове на работната група потвърдиха, че не се отчита финансова подкрепа / конфликт на интереси.
Педиатрия;
Неонатология;
Акушерство и гинекология.
Методология
Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране / подбор на доказателства: доказателствената база за препоръките са публикации, включени в Кокрановската библиотека, базите данни EMBASE и MEDLINE, електронна библиотека (www.elibrary.ru). Дълбочината на търсене беше 5 години.
Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата:
консенсус на експерти;
Методи, използвани за анализ на доказателства:
систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата
При избора на публикации като потенциални източници на доказателства се изследва методологията, използвана във всяко изследване, за да се гарантира, че е валидна. Резултатът от проучването се отразява на нивото на доказателства, присвоено на дадена публикация, което от своя страна влияе върху силата на препоръките, които произтичат от нея.
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които оказват значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси могат да варират в зависимост от вида на изследването и въпросниците, използвани за стандартизиране на процеса на оценяване на публикации.
Процесът на оценяване несъмнено може да бъде повлиян от субективния фактор. За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко проучване се оценява независимо, т.е. най -малко двама независими членове на работната група. Всички разлики в оценките вече са обсъждани от цялата група като цяло. Ако е невъзможно да се постигне консенсус, се включва независим експерт.
Таблиците с доказателства бяха попълнени от членовете на работната група.
Методи, използвани за формулиране на препоръките: експертен консенсус.
външна партньорска проверка;
вътрешна експертна оценка.
Тези насоки са прегледани в предварителна версия и са помолени да коментират предимно степента, до която интерпретацията на доказателствата, лежащи в основата на насоките, е разбираема. Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и областни терапевти относно яснотата на представяне на препоръките и тяхната оценка на значението на препоръките като работен инструмент в ежедневната практика.
Проектът беше изпратен и на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.