История на хистиоцитоза от клетки на Лангерханс. Лечение на хистиоцитоза от клетки на Лангерханс (LCH) - химиотерапевтични схеми

2209 0

Клинична картина Лангерханс клетъчна хистиоцитоза (LCH)полиморфен и варира от генерализирана лезия на различни телесни системи до единични и асимптоматични огнища на костни лезии. При малки деца заболяването може да започне с прояви на треска, нарушен апетит, сън и тревожност.

Костите по-често участват в процеса при по-големи деца под формата на единични или множество огнища на костно разрушаване. Най-често се засягат костите на черепа (фиг. 10.3), тазовите, бедрените кости, прешлените, ребрата, долната челюст. Практически няма патология в костите на ръката и стъпалото. Костните лезии могат да бъдат асимптоматични или придружени от болка и подуване на околните меки тъкани.

В зависимост от локализацията на патологичното огнище се наблюдават следните симптоми:екзофталм, "мастоидит", "рецидивиращ отит", загуба на слуха, разхлабване на зъбите, "хипертрофичен гингивит", патологични фрактури, компресия на телата на прешлените.

Ориз. 10.3. Рентгенова снимка на черепа. Множество огнища на разрушаване на костите на черепа при хистиоцитоза на Лангерхансови клетки. Странични (а) и директни (б) удари

Рентгеновата картина се характеризира с литични огнища с ясни контури, овални или неправилни по форма, ограничени от други части на костта със зона на склероза. Във фазата на възстановяване след 4-6 месеца се появява трабекуларизация и се наблюдава намаляване на размера на дефекта. За да се потвърди естеството на лезията, може да се използва радиоизотопно сканиране на скелета и (ако е показано) компютърна томография, особено ако има подозрение за участие в процеса на мозъка, орбитата, пирамидата на темпоралната кост, мастоидния израстък и прешлени.

Кожата обикновено се засяга при малки деца. При новородените тази патология е известна като болест на Хашимото-Прицкер. Кожните промени са полиморфни, като пациентите се наблюдават продължително време с диагнози себореен дерматит, екзема, пиодермия. Най-често обривът се забелязва по скалпа, кожата на багажника. Типичният обрив е папулозен, белезникав или червено-кафяв на цвят, често кожните елементи са покрити с коричка или са придружени от язви. Кожните промени най-често са неразделна част от генерализираната форма на заболяването и първите симптоми на LCH (фиг. 10.4).

Ориз. 10.4. Пациент с хистиоцитоза на Лангерхансови клетки - себореен дерматит, екзема; екзофталм с увреждане на черепа, орбитата

Поражението на лигавиците на устната кухина се проявява със стоматит, хиперплазия на венците.

Лимфните възли най-често участват в процеса при подрастващите. Лимфаденопатията може да бъде изолирана (обикновено цервикални и ингвинални лимфни възли) или широко разпространена.

Белите дробове са засегнати на всяка възраст, което се проявява под формата на кашлица, задух. Често пациентите имат само общи симптоми - треска, слабост, загуба на тегло. Ранните промени на рентгеновите снимки показват деформация и засилване на белодробния модел, по-късно - микронодуларни инфилтративни сенки. Реакцията от интраторакалните лимфни възли се наблюдава рядко.

Има уголемяване на черния дроб. Хепатомегалията може да бъде резултат както от специфична лезия, така и от запушване от увеличени лимфни възли в областта на портата на вената. Специфичното чернодробно увреждане се проявява с хипербилирубинемия, асцит и нарушения на коагулацията на кръвта, което е лош прогностичен фактор.

Увреждането на далака също влошава прогнозата на заболяването; често се среща при малки деца и често е придружено от симптоми на хиперспленизъм.

Промените в костния мозък се характеризират с цитопения в периферната кръв. Наличието на клетки на Лангерханс в пунктата на костния мозък се проявява клинично с треска, спленомегалия, кожни лезии, безвкусен диабет и тромбоцитопения. Аномалиите на костния мозък се потвърждават чрез точковидна биопсия на костен мозък и трефинова биопсия.

Поражението на стомашно-чревния тракт се проявява със симптоми на малабсорбция, гадене, ентеропатия. По-често в процеса участват илеумът, както и стомаха, и дебелото черво.

Сред ендокринопатиите най-честите симптоми са безвкусен диабет и нисък ръст. Те са резултат от частичен или пълен хипопитуитаризъм, който се дължи на недостатъчна трофична стимулация на хипоталамо-хипофизната област или инхибиране на хипоталамичните освобождаващи фактори. Галакторея, хипогонадизъм и панхипопитуитаризъм се описват много по-рядко. Засягането на щитовидната жлеза в LCH е рядко; само 11 случая са описани в литературата.

Наблюдавахме увреждане на щитовидната жлеза при 2 от 186 пациенти с хистиоцитоза на Лангерхансови клетки от 1976 до 1994 г. Един пациент е 3-годишно момиче, другият пациент е 7-годишно момче. Поражението на щитовидната жлеза при тях е изолирано в хода на заболяването и е придружено от повишаването му до II-III степен. Ултразвуковото изследване разкрива хетерогенност на структурата на жлезата.

Сцинтиграфияс радиоактивен 131I разкрива увеличение на щитовидната жлеза и липса на натрупване на радиофармакологичното лекарство в засегнатия лоб. Радиоимунният анализ на хормоналния профил показва хипотиреоидизъм. Цитологичното изследване на тироидния пунктат показва пролиферация на хистиоцити, макрофаги с примес на еозинофили.

Хистологичното изследване с помощта на хемитироидектомия в тироидната тъкан разкрива дифузна пролиферация на зрели хистиоцити. При електронно-микроскопско изследване на хистиоцити се откриват гранули на Birbeck, което потвърждава диагнозата PCH със засягане на щитовидната жлеза и при двете деца. Пълният клиничен преглед не разкри друга локализация на лезията.

Пациентите са подложени на химиотерапия с винкристин, циклофосфамид и преднизолон (COP режим) в продължение на 6 месеца, като тироксинът е прилаган ежедневно. По време на хода на заболяването пациентите изпитват ремисия (съответно 126 и 56 месеца).

Участието на централната нервна система се проявява под формата на фокални лезии на мозъчната кора, диенцефални и мозъчни нарушения. За диагностициране на тези локализации е необходимо да се извърши компютърна томография в комбинация с ехоенцефалографски изследвания.

Така окончателната диагноза на LCH се формира въз основа на морфологично изследване на засегнатата тъкан с електронно микроскопско изследване, ако в хистиоцитите се открият гранули на Birbeck, а при имунологично изследване - експресия на CD1a.

Важно е да се оцени увреждането на различни системи и органи с характеристика на тяхната функционална активност. За прогнозата на заболяването от голямо значение е броят на органите и системите, участващи в процеса.

В тази връзка при пациенти с хистиоцитоза на Лангерхансови клетки се разграничават две форми.

1. Локализиран LCH, който включва:

локализирана костна лезия (наличие на едно или повече огнища в рамките на една и съща кост);
изолирана кожна лезия;
локализирани лезии на лимфните възли (до 4 лимфни възли от една група).

2. Разпространено LCH, което включва:

група А - полифокална лезия на костите без промяна или с увреждане на съседни меки тъкани;
група B - увреждане на меките тъкани без увреждане или с увреждане на костите; участие в процеса на висцерални органи без органна дисфункция;
група С - наличие на органна дисфункция според критериите на M. E. Lahey (1975); чернодробната дисфункция се характеризира с едно или повече от следните:

- общ протеин под 55 g/l;
- албумин под 25 µmol/l;
- оток и/или асцит;
- билирубин над 20 µmol/l при липса на признаци на хемолиза.

Хемопоетичната дисфункция се проявява с наличието на един или повече от следните признаци:

Хемоглобин под 100 g/l при липса на дефицит на желязо;
- левкоцити под 4,0 109/l;
- неутрофили под 1,5 109/l;
- тромбоцити под 100 109/л.

Белодробната дисфункция се характеризира с наличието на тахипнея и/или диспнея, цианоза, кашлица, пневмоторакс, плеврален ексудат (не е резултат от насложена инфекция).

Като се има предвид прогнозата на заболяването, се предлага да се раздели на етапи със следните клинични признаци на хистиоцитоза на клетките на Лангерханс.

I етап - локализирана лезия в една кост;
II етап - широко разпространена лезия на скелетната система със (или без) симптоми на "безвкусен диабет", екзофталм, гноен среден отит;
III стадий - увреждане на лимфните възли с участие в процеса на далака, със или без увреждане на скелетната система;
IV стадий - дифузно или дисеминирано увреждане на различни органи и системи (кожа, бели дробове, черен дроб, костен мозък, черва и др.) с (или без) ставно увреждане на лимфните възли, далака, костната система.

Всеки етап има подетапи:"А" - няма общи симптоми; "B" - наличието на общи симптоми.

В същото време се наблюдава по-благоприятна прогноза при увреждане на скелетната система; влошава се, когато са засегнати лимфните възли, далака и особено белите дробове и други органи. Възрастта на пациента е обратно пропорционална на тежестта на прогнозата при пациенти с LCH. Пациентите с дисфункция на хематопоезата, черния дроб и белите дробове имат едва 50-70% преживяемост в рамките на 5 години.

Тактиката на лечение на пациенти с LCH зависи от формите на заболяването – локализирано или генерализирано – дисеминирано.

Лечение

При локализирани лезии на костите е възможно да се използва локална лъчева терапия с обща доза на фокус от 6-10 Gy.

При полифокални лезии на скелетната система е необходима химиотерапия с винбластин, циклофосфамид, преднизолон. При генерализирани форми на заболяването се провежда системна, циклична полихимиотерапия. За тази цел от 1990 г. Международното хистиоцитно дружество започва да изучава хистиоцитоза на Лангерхансови клетки при деца с генерализирани форми на заболяването. Две програми за лечение с LCH, DAL-HX-83 и DAL-HX-90, се проучват и сравняват.

Протоколите на програмата DAL-HX-83 включват вепезид (етопозид), винбластин и преднизолон при индуциране на ремисия и поддържащо лечение с назначаване на винбластин, преднизолон и вепезид 1 път на 3 седмици. Освен това, в зависимост от тежестта на прогнозата и органните дисфункции (в схема "C"), е показано използването на метотрексат в доза от 500 mg/m2. Използването на последното обаче в момента се преразглежда.

От 1990 г. се предлага програма за лечение на LCH, включваща повишени дози метилпреднизолон (30 mg/kg телесно тегло) за 3 дни в комбинация с винбластин; такива цикли (до 8) се повтарят след 3 седмици. Регресията на заболяването в този случай започва след 6-12 седмици при приблизително 50% от пациентите. Необходими са обаче допълнителни наблюдения, за да се сравнят тези две програми за лечение. Новите програми включват също използването на а-интерферон и циклоспорин А, както и използването на различни имуномодулатори.

Л. А. Дурнов, Г. В. Голдобенко

Пациент В., на 24 години, третото дете в семейството на здрави родители. Две по-големи сестри са здрави. Заклет пушач от 15-годишна възраст.

От 9-годишна - полидипсия и полиурия след травма на главата, от тогава приема адиуретин.

На 14-годишна възраст - силна болка в долната челюст, дефект на меките тъкани на венците отляво, в резултат на което са оголени корените на долните зъби, не е потърсил медицинска помощ.

На 17 г. - подуване на долната челюст вляво, изваден е единият зъб, отворена е киста, няма хистологично изследване. Краищата на раната върху лигавицата се разделиха. В рамките на няколко месеца се появи подвижността на съседните зъби, отстранен е друг зъб.

На 18-годишна възраст пациентът е насочен към клиниката по хирургична дентална медицина.

Задоволително състояние пулс 78/мин. BP 120/70 mm Hg. Изкуство. Конфигурацията на лицето не се е променила. Лек инфилтрат се напипва в областта на долната челюст отляво. Устата се отваря свободно. Лигавица с нормален цвят. На мястото на инфилтрата - кухина с гранулации. Зъбите 33 и 34 са подвижни III-IV степен. Захапката е ортогнатична.

Рентгенологично разрушаване на тялото на долната челюст вляво, множество кухини с различни размери на тялото и клони на долната челюст вляво, пълно отсъствие на алвеоларния израстък. Патологична фрактура на долната челюст.

Кръвен тест. Хемоглобин 147 g / l, ер. 4,17 милиона / μl, L. 8,2 хил. / μl, eo. 5%, p. 1%, s. 59%, лимфа. 31%, mon. 4% ; ESR 7 мм/час.

Биохимични изследвания. Серумен протеин 78 g/l, глюкоза 4,2 mmol/l, билирубин 7,4 µmol/l, урея 2,5 mmol/l.

предварителна диагноза. Остеокластома? Нагноен амелобластом на долната челюст вляво (поликистозен вариант)?

Операция. Резекция на тялото, ъгъл, частично на клона на долната челюст вляво с заместване на получения костен дефект с титанов експлант.

Фиг. 1. Ортопантомограма след операция.

Данни от морфологичното изследване:

Два фрагмента от челюст 2х2,5х1 см с 4 зъба и челюстна дъга 7х3х2 см с коренов зъб, без кост в центъра; има лимфен възел 2х1,5х1 см, сив в разрез.

лимфен възел с картина на умерено тежка хиперплазия.
нискостепенен плазмоцитом с трансформация в лимфоплазмоцитен лимфом с некроза и възпаление.

Пациентът е насочен за консултация с хематолог.

Оплаквания.

Задух (чувство за липса на въздух без затруднения при вдишване и издишване) лек. Жажда с количество изпита течност и отделена урина 8-10 л/ден. Болка в горната челюст, повече от лявата страна, влошена при дъвчене.

Данни от физически изследвания. При спокойно дишане - рязко отслабен белодробен шум, при дълбоко дишане - трудно дишане. Сърдечният ритъм е редовен, тоновете не се променят. Няма никакви шумове. Коремът е мек и безболезнен. Черният дроб и далакът не се палпират. На рентгенова снимка - дисеминация.

Фиг.2. Рентгенова снимка на белите дробове.

Фиг.3. CT. Малки огнища с различна плътност, були.

Клиничен кръвен тест без функции.

Биохимични изследвания.

Серумен протеин 72 g/l. Албумини 56,95%, глобулини: α1-4,29%, α2-12,69%, b-12,74 g/l, g, 13,29%. IgG 11,2g/l, IgA 2,12g/l, IgM 1,16g/l; билирубин 16,6 µmol/l. ALT 15,6; AST 29,3; ALP 184,9 (до 120), Ca1,93 mmol/l, урея 3,4 mmol/l.

Сутрешен тест за урина нормално. Дневна диуреза 5,5 литра. EC 65 ml/min, CR.94%. Относителната плътност на урината е 1,002-1,014.

Изследване на костния мозък на гръдната кост. Миелокариоцити 84 хиляди/µl. Мегакариоцити 56/µl. Взривове 1,2%. Гранулоцити 67,2%. Еритрокариоцити 10,4%. Лимфа. 19,2%. Пн.2%. Индекс на съзряване на неутрофилите 1.2.

Обяснение

Терминът хистиоцитоза се използва при пролиферацията на клетки от макрофагната система с тяхното натрупване в тъканите. Хистиоцитозата може да бъде:

реактивен (свързан с инфекция: EBV, CMV, HSV, лайшмания, гъбички; свързан с тумор),
вероятно тумор (хистиоцитоза от клетки на Лангерханс),
истински тумори (злокачествена хистиоцитоза (хистиоцитен сарком), Лангерханс клетъчен сарком, дендритноклетъчен сарком).

Описани са:

Болест на Хенд-Шулер-Кристиан (1891, 1915, 1920). Типична триада:

Огнища на разрушаване в костите
безвкусен диабет
екзофталмос

Болест на Letterer-Siwe (1924, 1933), симптоми:

Треска
Увеличени лимфни възли, далак, черен дроб
анемия
Кожни лезии
Възниква преди навършване на 2 години
Има лоша прогноза

Еозинофилен гранулом (Taratynov N.I., 1913, Fraser, 1935):

Разрушаване на единична кост
Хистологична картина: клъстери от хистиоцити, примес от лимфоцити, голям брой еозинофили
Възможно е спонтанно обратно развитие. Възстановяване с локална терапия

Lichtenstein (1953) комбинира Hand-Schuller-Christian, Letterer-Siwe и еозинофилен гранулом в едно заболяване, наричайки го Хистиоцитоза-X. Съвременно име Хистиоцитоза от клетки на Лангерханс.

Причина за хистиоцитоза от клетки на Лангерханс (GKL) е неизвестен. Но ролята на тютюнопушенето в развитието на белодробния вариант на заболяването е несъмнена. Има доказателства за ролята на гена BRAF в развитието на тази патология.

Честота при деца е 3-5 на 1 милион. население на година, при възрастни - 1: 560 000 .. Разпространението на заболяването е 1-2 на 100 000 население.

Лангерхансови клетки CD45+, S100+, CD1a+; CD14–, FXIIIa–; в цитоплазмата им с ЕМ се откриват гранули Бирбек, които наподобяват цип.

Патогенеза на някои симптоми на хистиоцитоза от клетки на Лангерханс (LCH).

Синтез и секреция на цитокини: GM-CSF, IFN-гама, IL-1, IL-10, PGE2 (основният пироген).

Последица:

Асимилация и активиране на Т-лимфоцити, макрофаги, еозинофили, гранулоцити.

Последица:

Допълнителна локална секреция на цитокини: IL-1, IL-6, IL-10, TGF-β, TNF-α, CD40L, PGE2, което причинява активиране на остеокласти и треска.

Симптоми на хистиоцитоза от клетки на Лангерханс (LCH):

Огнища на остеолиза в 80-100% от случаите: засегнати са кости на мозъчния череп, челюстта, мастоидния израстък, дългите и плоски кости.
Засягане на белите дробове (6%): дисеминация, пневмофиброза, фокална инфилтрация, були, спонтанен пневмоторакс.
Кожни промени (до 50% при наличие на остеолиза): кафяви люспести папули, понякога сливащи се, себореен дерматит с лека инфилтрация ± пурпура, инфилтрати с некроза и фистули. Типична локализация: скалп, длани, торс.
Инфилтрация на костен мозък (до 18%).
Увреждане на черния дроб и далака (уголемяване, инфилтрация)
Увреждане на ЦНС (5%): хипоталамо-хипофизна (безвкусен диабет), понтин, фокален тумор. Счита се за показателно за ЯМР.
Увеличаването на лимфните възли при възрастни е рядко.
Треска.
Увреждане на слуховия апарат: външен отит със секрети, съдържащи хистиоцити, среден отит със загуба на слуха, мастоидит.
Анемия ± други цитопении

GKL се подозира, ако има:

туморни възли в костите (Rö - огнища на остеолиза)
разхлабване на зъбите
външен отит и среден отит с секрет, съдържащ хистиоцити
мастоидит
треска с неизвестен произход, често свързана с увеличаване на лимфните възли, черния дроб, далака, с изключение на хемобластоза
дисеминирана белодробна болест
необясними белодробни инфилтрати
дихателна недостатъчност без предишен продължителен бронхит (Rö = белодроб с пчелна пита)
увеличаване на лимфните възли и (или) черния дроб и (или) далака след изключване на чернодробни заболявания и хемобластози
безвкусен диабет
екзофталм с изключване на ендокринна патология, с изключение на диабет insipidus

Диагностика на GCL.

нива на проверка. критерии:

1.Вероятни.

Характерна картина на морфологичния субстрат при светлинна микроскопия.

2.Потвърдено.

Допълнително: положително оцветяване за АТФаза, S-100 протеин, α-D-манозидаза, специфично свързване на фъстъчен лектин (поне две реакции са положителни).

3.Финал.

Ориз. Електронна микрография. Бирбек гранули.

За да определите стратегията за лечение, разпределете

едносистемно заболяване.

С един фокус: фокус на остеолиза, изолирана кожна лезия, един лимфен възел.
С няколко огнища: няколко кости, няколко лимфни възли.

Мултисистемно заболяване.

Няколко органа: 1) без дисфункция 2) с дисфункция.

Признаци на органна дисфункция:

Костен мозък - цитопении.
Черен дроб - оток, асцит, хипоалбуминемия, хипербилирубинемия.
Бели дробове - диспнея, кашлица, цианоза, плеврит, пневмоторакс, насищане с O2< 95%.

Лечение на GCL

Единични костни огнища - локално лечение: кюретаж, гама облъчване, локално приложение на кортикостероиди

Множество органни увреждания без органна дисфункция – Химиотерапия ± локално лечение

Множество органни увреждания с органна дисфункция – По-активна химиотерапия

Прогноза

най-доброто за ранен отговор на лечението
междинен - при наличие на органна дисфункция
най-лошото - в ранна детска възраст (<2 лет)

Като цяло изходът от заболяването при съвременно лечение е благоприятен. Фактори за рязко влошаване на прогнозата:

възраст< 3 лет
засягане на > 8 кости, особено с увеличен далак и хеморагичен синдром, както и с генерализирано увреждане на много тъкани

При нашия пациент хематологът предложи хистиоцитоза от клетки на Лангерханс и поиска преглед на хистологичните препарати на отстранената долночелюстна тъкан. Резултати от изследването:

Хистиоцитоза от клетки на Лангерханс с умерена пролиферативна активност и масивна еозинофилия.

В л / картина на синусова хистиоцитоза.

Клинична диагноза:

Хистиоцитоза от клетки на Лангерханс с увреждане на хипоталамуса/хипофизата (diabetes insipidus), костите на горната и долната челюст, белите дробове, дихателна недостатъчност I ст.

Пациентът получава терапия съгласно програмата за лечение на GCL. Основният курс е 6 седмици.

Винбластин 6 mg/m2 седмично на 1-вия ден от седмицата

Преднизолон - 40 mg / m2 - дневно в продължение на 4 седмици, последвано от намаляване на дозата за 2 седмици преди отнемане.

Поддържаща грижа

Винбластин 6 mg/m2 IV еднократно - на първия ден от 9, 12, 15, 18, 21, 24 седмици от лечението

Преднизолон 40 mg/m2 перорално - дневно от 1-вия до 5-ия ден на същите седмици

След края на терапията той е под наблюдение без влошаване на здравето, с изключение на леко засилване на задуха. Продължава да получава заместителна терапия с минирин. Дневна диуреза 2,5 - 3 литра.

Александър Томилов.

Хистиоцитозата от клетките на Лангерханс е доста рядко заболяване. Децата са по-често болни: 3-4 случая на милион. При възрастни честотата не надвишава 1: 560 000. Това заболяване има много разнообразни симптоми. Най-характерната му особеност е натрупването на клетки на Лангерханс в лезиите. Причината за хистиоцитоза на клетките на Лангерханс се счита за нарушение на имунната система.

Какво представляват клетките на Лангерханс?

Това е специален тип клетки, свързани с имунната система, свързани с хистиоцитите. Лангерхансовите клетки обикновено доставят антигени до лимфоидната тъкан, обработват ги и участват в имунния отговор на организма. С прости думи, тези клетки ни помагат да се борим с болестите. Въпреки това, анормалните клетки на Лангерханс могат да се натрупват на различни места в тялото, причинявайки увреждане на органи и тъкани.

Кои органи са засегнати от клетките на Лангерханс:

Бели дробове,
Черен дроб,
Костен мозък,
далак,
лимфни възли,
Кожа.

Разновидности на хистиоцитоза на Лангерханс

По броя на засегнатите органи и системи:

моносистемен,
Полисистема.

По броя на лезиите:

унифокален,
Мултифокални.

От имената става ясно, че могат да бъдат засегнати един орган или система и няколко. В този случай се образува една или повече лезия. Всички горепосочени форми могат да се появят със или без нарушение на жизнените функции на засегнатите органи.

Според активността на заболяването и прогнозата на детската хистиоцитоза:

прогресивен,
стабилен,
Ретрогресивен.

Ходът на заболяването

Това заболяване се характеризира с вълнообразен ход. Периодично се развиват рецидиви. Периодите на активност на заболяването могат да продължат няколко месеца. Има случаи, когато болестта е преминала без следа от само себе си. В същото време последствията могат да бъдат многоорганна недостатъчност, когато няколко органа или системи на тялото не могат да се справят със своите функции. В най-тежките случаи е възможна дори смърт.

Клинични проявления

Проявите на хистиоцитоза зависят от това кои органи са насочени от клетките на Лангерханс. Най-често се появяват костни лезии, като най-засегнати са костите на краката, ребрата, долната челюст, прешлените и костите на черепния свод.

Симптоми на увреждане на скелетната система:

Болка
Подуване в засегнатата област
Загуба на зъби в случай на увреждане на челюстта,
Отит с лезии на костите на черепа.

В 30-40% от случаите на хистиоцитоза на Лангерханс се засяга кожата. Това се проявява с различни видове дерматози. Лимфните възли при деца са засегнати в 20% от случаите, при възрастни това е много рядко. За разлика от тях, засягането на белите дробове е много по-често при възрастни. Има изолирана хистиоцитоза на белите дробове, която е безсимптомна за дълго време. С развитието на болестта се появява кашлица, задух по време на тренировка, след това настъпват сериозни промени в тъканите на белите дробове.

Децата с тежки форми на заболяването се характеризират с цитопения, уголемяване на черния дроб и далака, висока температура.

Възможни усложнения:

ендокринни нарушения, като най-честите са безвкусен диабет,
Увреждане на зрителния или слуховия нерв,
белодробна фиброза,
Белодробна недостатъчност.

Лечение на хистиоцитоза на Лангерханс

Целта на лечението на хистиоцитоза на клетките на Лангерханс е да се предотврати увреждане на органите и усложнения, които могат да станат необратими. Не е разработен единен метод на лечение, много зависи от местоположението и тежестта. Изчакващото лечение може да бъде оптимално при регресивния ход на заболяването. Ако процесите на заболяването прогресират, тогава могат да се използват глюкокортикостероиди, монохимиотерапия, в тежки случаи - полихимиотерапия, включително цитостатици. Успех в лечението се постига в 80-85% от случаите на Лангерхансова хистиоцитоза при деца и до 97% при възрастни.

Хистиоцитозата принадлежи към група редки заболявания, които се характеризират с появата на патологични промени в структурата и броя на хистиоцитите, имунните кръвни клетки. Болестите, принадлежащи към тази група заболявания, са доста опасни, тъй като тяхното развитие води до сериозно увреждане на различни тъкани. Въпреки че разпространението на хистиоцитозата е много ниско (не повече от 5 диагнози на милион души), това заболяване може да засегне всеки, независимо от пола и възрастта.

Механизмът на произхода на патологичния процес се крие във факта, че клетките на Лангерханс, специализирани елементи на епидермиса, които участват във формирането на имунния отговор, претърпяват необичайни промени. Развитието на хистиоцитоза започва с мутация на хистиоцити, стволови клетки, предшественици на белите кръвни клетки, които изпълняват защитна функция в организма.

Патологичният процес се характеризира със следните характеристики:

Хистиоцитите, които са претърпели мутация, започват да се делят интензивно и в същото време губят способността си да се самоунищожават след преминаване през пълния жизнен цикъл.
В засегнатия орган възниква бърз растеж на съединителната тъкан, което води до пълно или частично нарушаване на функционирането му и развитие на сериозни последици.

Болестите, свързани с анормално делене на хистоцитите (хистиоцитоза на Лангерханс, болест на Letterer-Zive, еозинофилен гранулом и др.) са прояви на един патологичен процес, които имат различни клинични прояви и прогноза за живота.

Как се развива хистиоцитозата при деца?

Диагнозата хистиоцитоза при млади пациенти през първите години от живота е по-често, отколкото при възрастни.

При децата онкологията от този тип може да се прояви в три форми:

лангерхансова клетка;
злокачествени;
синдром на свързана с вируса хемофагоцитоза (неконтролираното делене на клетъчните елементи започва под въздействието на определени микроорганизми, които най-често включват херпесния вирус).

Най-често при бебета хистиоцитозата се превръща в отговор на тялото към инфекциозна лезия от вирусна микрофлора, в резултат на което клетките на Лангерханс, които са станали атипични, улавят зрели червени кръвни клетки от хематопоетичните тъкани на костния мозък, черния дроб и далака. Според статистиката хистиоцитозата при деца се развива главно при момчета с честота 1 клиничен случай на милион бебета.

Класификация на патологичния процес

За да се предпише адекватен курс на терапия, хистиоцитозата обикновено се класифицира в 3 форми, всяка от които има своя собствена тактика на лечение.

Всичките 3 вида патология се различават по клинично протичане и прогноза за живота:

Болестта на Таратинов (еозинофилен гранулом) протича с локално разрушаване на костните структури, но други органи не се унищожават.
Болестта на Hand-Schuller-Christian, липоидната грануломатоза, придружава безвкусен диабет и има лезии на прешлените, бедрените кости и черепа.
Болестта на Abt-Letterer-Siwe, истинската ретикулохистиоцитоза, се характеризира с появата на обширни лезии (люспести папули, подложени на некроза) на кожата и лигавиците.

Въпреки разликите в клиниката, тези заболявания са разновидности на хистиоцитоза, следователно в клиничната практика има доказателства за техните взаимни преходи.

В допълнение към това разделение се разграничават няколко вида на това заболяване в зависимост от местоположението и степента на лезиите:

еднофокална лезия на костни структури;
мултифокално увреждане на скелета;
изолирани кожни дефекти.

От гледна точка на количественото увреждане има класификация на това заболяване на моно- и полисистемни типове със или без дисфункция на системите и органите.

Причини за патологичното състояние

Предпоставките, които провокират хистиоцитоза, в момента не са известни със сигурност, но има няколко теории, които обясняват защо клетките на Лангерханс започват да се делят интензивно.

Основните причини за хистиоцитоза и негативните фактори, които излагат хората на риск от развитие на това заболяване, според повечето хематолози са следните:

Активно и пасивно пушене. По-голямата част от възрастните пациенти с белодробни заболявания са активни пушачи, а при деца, които имат тази ужасна диагноза, единият или двамата родители постоянно пушат.
генетична предразположеност. Честотата на заболяването е много по-висока в семейства с фамилна анамнеза за онкологични кръвни патологии.
Расова принадлежност. Развитието на хистиоцитоза са изключително представители на бялата раса.
Вродени патологии на имунната система.

Има и друга версия, според която причините за това заболяване се крият в отговора на имунната система на определен външен стимул. Ролята на вирусите не е изключена, но вирусните причини за тази патология остават в процес на изследване, тъй като търсенето на патогенни микроорганизми с вирусна етиология в клетката на Лангерханс от учените досега е неуспешно.

Ранни симптоми на хистиоцитоза

Клиничните признаци на хистиоцитоза са разнообразни и пряко зависят от местоположението на патологичните огнища.

Следните органи и системи могат да бъдат включени в патологичния процес, който причинява симптомите на заболяването:

скелет. Увреждането на костите е много често, в почти 80% от клиничните случаи. Костните симптоми на хистиоцитоза са костна болка, наличие на остеолитични огнища върху тях и чести фрактури на крайниците.
Кожа. Кожните симптоми на такава лезия наподобяват широко разпространен дерматит с локализация на папулозен обрив в подмишниците, ингвиналните гънки, зад ушите, по кожата на скалпа.
Лимфните възли. Такива прояви на хистиоцитоза се срещат в 15% от клиничните случаи и наподобяват генерализирана или локална лимфаденопатия.
Външно ухо. Хистиоцитозата в този случай е придружена от продължителен външен отит, който не се поддава на антибактериално лечение. Често пациентите са погрешно диагностицирани с отомикоза.
Черен дроб. Поражението на най-големия секреторен орган на фона на хистиоцитоза се наблюдава в 10% от случаите. Придружава се от жълтеница, хепатомегалия, хепатоцелуларна недостатъчност. Резултатът от този вид патология е безвкусен диабет, портална хипертония или цироза.

Също така, хистиоцитоза може да се появи придружено от признаци на патологии на далака, белите дробове или централната нервна система, но всички тези прояви на опасно заболяване се появяват много късно, в последните етапи от развитието на патологията, когато е време за адекватно лечение е пропусната и по-голямата част от пациентите чакат смъртта. Въз основа на клиничната статистика при почти една четвърт от пациентите на етапа на началото на заболяването симптомите, придружени от развитие на хистиоцитоза, са напълно неспецифични и в повечето случаи не предизвикват тревога.

Струва си да се знае!Експертите силно препоръчват възрастните и децата да обръщат голямо внимание на появата на продължителна продуктивна кашлица, често задух, който не е свързан с физически усилия, внезапна загуба на тегло без промяна в диетата и постоянна необяснима умора. Всеки от тези признаци, които измъчват човек дълго време и не се поддават на медикаментозно лечение, може да показва увреждане на хематопоетичните органи от хистиоцитоза. Струва си да се отбележи, че при най-малките деца първите симптоми на хистиоцитоза могат да бъдат свързани с често уриниране, повръщане, гърчове, умствена изостаналост и растеж.

Диагностика на хистиоцитоза на Лангерхансови клетки

Опитен специалист вече може да предположи наличието на хистиоцитоза при пациент при първоначалния преглед, въз основа на разпит на пациента, изследване на кожата му и палпация на коремната кухина и лимфните възли. Но за да се постави пълна и правилна диагноза, е необходима специфична диагноза на хистиоцитоза, състояща се от лабораторни и инструментални изследвания.

За потвърждаване или отхвърляне на диагнозата на пациентите се предписват следните диагностични мерки:

Общ анализ и биохимия на кръвта, позволяващи да се определи функционалното състояние на костния мозък и черния дроб.
Изследване на урината се прави за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата безвкусен диабет.
Радиоизотопното сканиране ви позволява да получите пълна информация за състоянието на костите.
Прави се рентгенова снимка на гръдния кош, за да се търсят лезии в белите дробове.
CT и MRI изображенията ви позволяват да изучавате състоянието на мозъка и гръбначния мозък.

Непременно, за окончателно потвърждение или опровержение на диагнозата, се извършва хистологична диагноза, взема се биопсия - парче тъканни секции от подозрителни зони за по-нататъшно изследване под микроскоп. Само след получаване на всички резултати от диагнозата, на болен човек може да бъде предписано лечение на хистиоцитоза.

Терапевтични мерки за премахване на патологичното състояние

Лечението на хистиоцитозата няма обща схема. Всички терапевтични мерки се предписват за всеки пациент поотделно, в зависимост от формата на лезиите и общото му състояние. Курсът на лечение, насочен към спиране на тежките симптоми на многостранно заболяване и предотвратяване на по-нататъшното му прогресиране, се провежда в стационарни условия.

Хистиоцитозата обикновено се лекува със следните терапии:

Кортикостероиди () в комбинация с цитостатици (,).
Симптоматични противовъзпалителни и антипруритни лекарства, които спират развитието на алергии (, Celeston).
Минерални и витаминни комплекси за укрепване на опорно-двигателния апарат (Калцемин, Остеогенон).
Лекарства от антихистаминовите и сулфаниламидни групи, които помагат при фоточувствителност.
За да се елиминират костните лезии, провокирали хистиоцитоза, се извършва операция за отстраняване на засегнатата област на костта или курсове на лъчева терапия.

Струва си да се знае!Тютюнопушенето може да влоши реакцията на патологията към лечението, така че експертите силно препоръчват да се изключи за целия курс на терапия. Идеалният вариант би бил пълното спиране на тютюнопушенето.

Усложнения на кръвната патология

Ходът на хистиоцитозата е активно прогресиращ, поради което заболяването е слабо лечимо, което води до намаляване на живота или инвалидизация на повечето пациенти поради развитието на сериозни усложнения.

В клиничната практика най-честите опасни последици от това заболяване са:

остра дихателна недостатъчност, причиняваща дефицит на кислород в организма и нарушения на мозъка, свързани с кислороден глад;
емфизем на белите дробове, провокиран от забавяне на алвеолите на въздуха, което води до повишаване на проветривостта на белодробните тъкани;
спонтанен пневмоторакс, най-често фатален.

Важно!Болезнените прояви, съпътстващи тези усложнения, и ранната смърт, провокирана от тяхното развитие, могат да бъдат избегнати с внимателно отношение към здравето и задължително посещение при специалист при поява на тревожни признаци.

прогноза за живота

Хистиоцитозата е многостранно заболяване и поради това прогнозата за нея е двусмислена. Така че при патологиите на Таратинов или Ръка - Шулер - Кристиан е по-благоприятно, отколкото при патологичното състояние на Abt - Letterer - Siwa.

Гаранцията за пълно излекуване се дава от наличието на три задължителни характеристики на пациента:

хистиоцитозата е открита навреме и курсът на терапия започва веднага след поставянето на диагнозата;
възрастовата категория на пациента е над две години;
развиващият се патологичен процес е ограничен до костни структури, лимфни възли и кожа.

В този случай резултатът от лечението е пълното възстановяване на пациента. При наличие на мултиорганно увреждане, включващо далака, черния дроб, хемопоетичната система и белите дробове, особено през първите години от живота, прогнозата става неблагоприятна, тъй като смъртта от хистиоцитоза е причинена от развитието на сърдечна или дихателна недостатъчност. При острия ход на заболяването смъртта на пациента може да настъпи в рамките на няколко месеца.

Предотвратяване на хистиоцитоза

В съвременната хематология не съществуват превантивни мерки, които предотвратяват хистиоцитоза. Единственото нещо, което хематолозите съветват на пациентите в риск, е преминаването на редовни скринингови изследвания, които позволяват навременно откриване и лечение на заболяването. Също така, експертите силно препоръчват пълно спиране на тютюнопушенето - една от основните причини, които могат да провокират патологичния процес на мутация на хистоцитите.

Информативно видео

Практика Vipadok ¡z / Case Report

УДК 616.15-006-053.2/6

Каладзе Н.Н., Юрьева А.В., Гафарова Л.Д., Филимоненкова В.А.1, Шипунова Т.И.2, Писаренко A.S.2 Кримски държавен университет на името на S.I. Георгиевски" 1Кримска републиканска институция "Детска клинична болница" 2Градска детска клинична болница № 3, Симферопол

ХИСТИОЦИТОЗА НА ЛАНГЕРХАНС: СЛУЧАЙ ПРИ МАЛО ДЕТЕ

Резюме. Представен е клиничен случай на хистиоцитоза на Лангерхансови клетки при дете на 3 години. Отбелязват се трудности при ранната диагностика на това заболяване. Вниманието на педиатрите и семейните лекари е насочено към съвкупността от ранни специфични и неспецифични симптоми на хистиоцитоза. Ключови думи: хистиоцитоза от клетки на Лангерханс, диагностика, дете.

Хистиоцитозата е група заболявания, разнообразни по клинични прояви и прогноза, които се съчетават от пролиферативен процес в моноцитно-макрофагалната система с натрупване на патологични хистиоцити в лезиите и образуване на специфични грануломи. Съвременната класификация на хистиоцитозата включва три нозологични форми: хистиоцитоза от клетки на Лангерханс (LCH), злокачествена хистиоцитоза и вирус-свързан хемофагоцитен синдром.

LCH е доста рядко заболяване, с годишна честота от 0,5 до 2 случая на 100 000 деца. Боледуват предимно деца под 15 години, по-често момчета, отколкото момичета. Средната възраст на диагнозата е около 3 години. Етиологията и патогенезата на LCH не са напълно известни. Вероятна е имунопатологичната и туморната природа на заболяването. Имунопатологичната природа на LCL се подкрепя от високата честота на спонтанните ремисии, ниската смъртност (при деца - 15%, при възрастни - 3%) и отсъствието на хромозомни аномалии в клетките от лезии. В полза на туморната природа - клоновата природа на пролиферацията на клетките на Лангерханс в лезиите.

Клиничните прояви на LCH са изключително разнообразни, което е основната трудност при поставянето на тази диагноза. Кожните прояви на заболяването се характеризират с полиморфизъм. Обривът може да бъде локализиран или генерализиран. Морфологични

елементите на обрива най-често са представени от папули с червено-кафяв цвят, с хеморагичен компонент. Може да има корички и язви. Ксантомите могат да бъдат единични или впоследствие да се слеят, което води до диагноза ксантоматоза. На скалпа - прояви на себорейна екзема. Увреждането на ухото се проявява с отит на средното ухо с гноен секрет и мацерация на кожата. Може би комбинация от увреждане на слепоочната кост и ухото (мастоидит). Поражението на скелетната система е най-честата проява на LCH. Понякога, при асимптоматичен ход на заболяването, костен фокус се открива случайно. Дефектите в костната тъкан са с овална или неправилна форма, ограничени от здравите зони със слабо изразена зона на склероза. Има единични или множество огнища на деструкция в костите на черепа, тазовите кости, лопатките, по-рядко в бедрените кости, прешлените, ребрата и долната челюст. Увреждане на костите на ръката и стъпалото не е описано. Увреждането на белите дробове е част от генерализиран процес при деца и е прогностично неблагоприятен симптом. При възрастните, напротив, в 50-60% от случаите има изолиран

Юриева Алла Викторовна E-mail: Алла [защитен с имейл]

белодробно увреждане, което, въпреки че е дифузно, може да не е клинично видимо. Спленомегалия се среща в 20-30% от случаите, по-често при малки деца. Хепатомегалия може да се прояви при генерализирани форми на LCH, протича с преобладаващо нарушение на протеин-синтетичната функция или с преобладаващи холестатични нарушения и е неблагоприятен фактор по отношение на образуването на цироза и чернодробна недостатъчност. Един от характерните симптоми при късната диагноза на LCH е безвкусен диабет в резултат на първично засягане на хипофизната жлеза или резултат от вторично засягане на хипоталамуса с увреждане на орбитата, мастоидния израстък или базиларната кост. Участието в процеса на костния мозък се проявява с анемия, тромбоцитопения или панцитопения. При пациенти с множество органни увреждания при LCH, засягането на така наречените рискови органи, които включват костен мозък, далак и черен дроб, най-често се свързва с лош отговор към стандартната терапия и лоша прогноза.

Проверката на диагнозата се извършва с помощта на биопсия на засегнатите лезии. Морфологичният субстрат е патологична клетка на Лангерханс, която е фенотипно подобна на нормалната клетка на Лангерханс, но има имунохистохимични (IHC) различия. Клетката прилича на моноцитен елемент с диаметър 12-25 микрона, съдържа централно разположено или леко ексцентрично ядро, умерено количество хомогенна цитоплазма. Ядрото може да бъде нагънато или назъбено, с 1-3 базофилни нуклеоли. Може да има натрупване на липиди в клетките („ксантомна клетка“, „пяна клетка“). Освен това се определя натрупването на лимфоцити, еозинофили, фагоцитни хистиоцити, неутрофили. С ултраструктурна - определят се гранули Бирбек, наподобяващи тенис ракета. Имунохистохимичното изследване разкрива CD1a (OKT6) антиген на повърхността на хистиоцитите. Няма специфични критерии за диагностициране на LCH въз основа на ултразвук, рентгенография, компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс. Тези методи определят само разпространението и локализацията на процеса.

Тактиката за лечение на пациенти с LCH зависи от разпространението на лезията. С един фокус са възможни изчакващо лечение, употреба на глюкокортикостероиди, локално облъчване или хирургично отстраняване на засегнатата област. При мултифокални кожни лезии, в допълнение към употребата на глюкокортикостероиди, ултравиолетово облъчване с използването на фотосенсибилизатори (RCUA терапия), както и химиотерапия. Ако прогнозата е лоша, е възможна трансплантация на костен мозък, но тя се използва много рядко при LCH. Ако се развие безвкусен диабет

провежда се терапия с десмопресин, със забавяне на растежа - терапия с растежен хормон.

Представеният от нас клиничен случай на хистиоцитоза от клетки на Лангерханс е пример за късна диагноза (с развити усложнения) и комплексно диагностично търсене при поставяне на тази диагноза.

Момче Г., на 3 години и 2 месеца, е прието в отделението по ендокринология на Детска градска клинична болница № 3 на град Симферопол по направление на детски ендокринолог с оплаквания от загуба на тегло, често уриниране, особено през нощта (4 -5 пъти на нощ), жажда (повече от 3 литра течност на ден), склонност към запек, периодично "кашляне", нарушено назално дишане. Предварителна диагноза при постъпване: безвкусен диабет.

От анамнезата е известно: роден е от 1-ва бременност, 1-во раждане, навреме, претърпя вътрематочна хипоксия. Телесно тегло при раждане - 2980 г, височина - 50 см. Ранно развитие по възраст. До 1 година той е наблюдаван от невролог за хидроцефалия, получава курсове на дехидратираща терапия. През последната година е лекуван при дерматолог от себореен дерматит, на 2 години и 8 месеца. детето е имало обструктивен бронхит; на 3 години - остра респираторна вирусна инфекция; на 3 години 1 месец Извършена е реваксинация "DTP + полиомиелит". През последния месец, когато се появиха тези оплаквания, здравословното състояние на детето се влоши. При първото посещение при местния лекар същия ден детето е прегледано от ендокринолог; в общия анализ на урината (OAM) (cito!) - специфично тегло 1001; изпращат в специализирана болница за изясняване на диагнозата и избор на терапия.

Обективно към момента на постъпване пациентът е в средно тежко състояние, кожата е бледа, суха, тургорът е намален, сенки под очите, устните са сухи. Дишането през носа е трудно. По целия скалп - плач, корички, следи от надраскване. Глава на хидроцефална конфигурация. Асиметрия на палпебралните фисури - птоза на клепачите. Подкожната мастна тъкан е слабо развита. Намалено хранене - индекс на телесна маса 13,8 kg/m2 (под -2 tí). Височина - 97 см, тегло - 13 кг. Коремът е увеличен, осезаем. Черният дроб е +2,5 см, далакът не се палпира. Сърдечно-съдовата система - без функции. Трудно дишане над белите дробове, без хрипове; перкусия - белодробен звук. В рамките на един месец има полиурия, никтурия, нощно напикаване. Стол 1 път на 2-3 дни, декориран.

По време на изследването: пълна кръвна картина (CBC) без патология, в CAM - ниско специфично тегло (1005), в анализа на урината по Zimnitsky: диуреза 3200 ml, разпространение на нощната диуреза през деня, хипоизостенурия (1001-1005) , повишени нива на р-липопротеини в биохимичен кръвен тест. Детето е консултирано от дерматолог (диагноза: гнайс), алерголог (диагноза: себореен дерматит с екзематизация), УНГ лекар (диагноза:

алергичен ринит, серни тапи), ортопедичен хирург (не е открита патология).

На рентгенограмата на черепа в страничната проекция (фиг. 1): над предната и средната черепна ямка, сянка със среден интензитет, будообразна; Турско седло заоблено, с ясни контури, размер 8 х 7 мм. На рентгеновата снимка на гръдния кош не е открита патология.

Фигура 1. Рентгенова снимка на черепа в страничната проекция на детето Г., 3 години 2 месеца.

Рентгеновите данни на черепа накараха да се направи компютърна томография на мозъка (фиг. 2): открит е дефект с размери 17 x 25 mm в дясното крило на клиновидната кост отпред на овалния отвор. Отляво, в горната стена на орбитата, има дефект с размери 16 х 20 мм. На същото ниво в люспите на челната кост - дефект 5 х 6 мм. Краищата на костните дефекти са вълнообразни и ясни. В областта на дефектите - съдържанието на плътност на меките тъкани. Фокални промени в мозъка не са открити. Не са открити КТ признаци на микроаденом на хипофизата.

По този начин, като се имат предвид симптомите на безвкусен диабет на детето, кожни прояви (себореен дерматит с екзематизация), лезии на носната лигавица (клиника за ринит), външния слухов канал (церумен запушалки), горните дихателни пътища (рядка кашлица), неврологични симптоми (птоза, разширяване на цереброспиналната течност), диагностицирана е специфична картина на лезията на костите на черепа на рентгеновата снимка на черепа и КТ на мозъка, хистиоцитоза от клетки на Лангерханс; диабет insipidus, централна форма, умерена тежест.

От момента на изясняване на диагнозата детето Г. получава уропрес 1 капс като заместителна терапия. (5 mcg) сутрин и вечер, под контрол

W "N W 1 t 1 W" L in * * » .V "L-" i * t *

R tf * 4 ur * L * G " * jM

jy ^ J fiUijfeii^ k

P-1 I 11 ^ i ".Jd ■ G; * ^ y

Фигура 2. Компютърна томография на мозъка на дете Г., 3 години 2 месеца.

диуреза. На фона на приема на лекарството през деня, диурезата се възстановява (изпи 1250 ml, отпусна 1380 ml).

На 4-ия ден детето е консултирано от онкохематолог в Кримската републиканска институция "Детска клинична болница" (KRU "DCH") и на следващия ден е хоспитализирано в онкохематологичното отделение на KRU "DCH" за по-нататъшно изследване и лечение.

Данни от допълнителни методи за изследване, получени в Клинична клинична болница: спирална компютърна томография (SCT) на мозъка, гръдния кош и корема с интравенозно контрастиране разкрива дефекти в костите на черепа, мекотъканен компонент в мезентериума на тънките черва . Не са открити фокални промени в мозъка. Данни за миелограма (заключение на референтната лаборатория "OKHMATDET"): препаратите са нормоцелуларни, като основните индекси на костния мозък остават в нормалните граници. Идентифицирани са изолирани макрофаги с признаци на хемофагоцитоза. Няма убедителни данни в полза на участието на костния мозък в туморния процес. В лабораторията на Л.М. Захарцева. Заключение: морфологична картина и резултати от имунохистохимични изследвания в полза на хистиоцитоза от клетки на Лангерханс с лезии на кости, кожа, лимфен възел. Костната сцинтиграфия не разкрива огнища на патологично натрупване на радиофармацевтика в скелета. Реносцинтиграфия: филтрационно-отделителната функция на бъбреците е запазена, индиректни признаци на десен вторичен везикоуретерален рефлукс. Към момента на започване на първоначалния курс на терапия се отбелязва намаляване на нивото на хемоглобина, тромбоцитоза в CBC, в динамиката на биохимичните кръвни изследвания, признаци на участие в патологичния процес на черния дроб и електролитни нарушения не са открити по време на периодът на наблюдение. Прегледан от ендокринолог (диагноза: синдром на безвкусен диабет, продължаване на заместителната терапия), невролог (не е установена органична патология на централната нервна система).

Въз основа на анамнезата, клиничната картина, горните данни за заболяването, детето е диагностицирано с окончателна диагноза: хистиоцитоза от клетки на Лангерханс с увреждане на скелетната система, кожата, лимфните възли, мезентериума; диабет insipidus, централна форма, умерена тежест.

След изясняване на диагнозата се провежда терапия по протокол LCH-III, начален курс: вин-бластин - 6 mg/m2 интравенозно, № 6, 1 път на 7 дни; преднизолон - 40 mg / m2 / ден, 4 седмици с отмяна за 2 седмици. Стандартна съпътстваща терапия, профилактика на усложнения - бисептол, флуконазол; с развитието на инфекциозни усложнения - амоксиклав, сулперазон. Терапията се провежда с препарати от желязо (Актиферин, Малтофер),

симптоматична терапия (креон, ацетилцистеин, калиеви, калциеви препарати). Планирана заместителна терапия с десмопресин - уропрес 1 капс. (5 mcg) 3 пъти на ден.

При оценката на отговора към терапията беше отбелязана положителна тенденция. IHC проучване: няма данни за хистиоцитоза от клетки на Лангерханс в препарати за трепанобиопсия на тазови кости. Данни за миелограма в лабораторията "OKHMATDET": в костния мозък не е открито повишено съдържание на хистиоцити. SCT: положителна динамика под формата на липса на пресни костни дефекти, както и липса на контрастно натрупване в предишните дефекти на костите на черепа.

Според международни проучвания общата преживяемост на пациентите от високорисковата група (мултисистемни лезии, включващи рискови органи, които включват черен дроб, далак, костен мозък и бели дробове) не надвишава 70%. При пациенти с мултисистемни лезии без засягане на рискови органи (както в нашия клиничен случай) се отбелязва висока честота на рецидив на заболяването – в 58% от случаите. Късната диагноза и в резултат на това късното започване на терапията (както при представения пациент) и недостатъчно интензивните схеми увеличават риска от усложнения (по-специално безвкусен диабет, забавяне на растежа, ортопедични проблеми).

По този начин днес за лекарите на първия контакт с пациента (педиатри и общопрактикуващи лекари) е актуален проблемът за навременната диагностика на хистиоцитоза, която определя тежестта на усложненията и прогнозата на заболяването.

Първият контактен лекар (общопрактикуващ лекар, педиатър) трябва да подозира LCH, ако са налице следните симптоми:

При рентгенография - огнища на остеолиза (с изключение на костите на ръката и стъпалото);

Дългосрочен среден отит, мастоидит, неподлежащ на конвенционална консервативна терапия;

Себореен дерматит на скалпа, ксантоматоза;

Треска с неизвестен произход, често свързана с увеличаване на лимфните възли, черния дроб, далака, с изключение на хемобластоза;

Увеличаване на лимфните възли и/или черния дроб, и/или далака след изключване на чернодробни заболявания и хемобластози;

Дисеминирано белодробно заболяване, дихателна недостатъчност без предшестващ продължителен бронхит (на рентгенова снимка - бял дроб с пчелна пита);

безвкусен диабет;

Екзофталм с изключение на ендокринната патология, с изключение на диабет insipidus.

При преглед на пациенти с комбинация от горните симптоми и съмнение за хистиоцитоза, клиницист трябва да проведе съвременна морфологична проверка на диагнозата,

навременна и интензивна терапия, която позволява постигане на стабилна ремисия, намаляване на риска от рецидиви, подобряване на прогнозата на заболяването, включително постигане на пълно възстановяване.

Библиография

1. Галил-Огли Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. - М.: Медицина за всеки, 2005. - С. 628.

2. Детска онкология: Ръководство за лекари. – СПб.: СпецЛит, 2002. – 351 с.

3. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Ендокринология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.

4. Интерстициални белодробни заболявания: Практическо ръководство / Изд. НА. Мухина - М.: Литера, 2007. - 432 с.

5. Lantskovsky F. Детска хематология и онкология. - М.: Издателство "Лори", 2005. - 766 с.

6. Махонова Л.А. Хистиоцитни заболявания при деца / L.A. Махонова, L.A. Дърнов. - М.: Агенция за медицинска информация, 2004. - 103 с.

Получено на 17.07.14 ■

Каладзе М.М., Юр "ева А.В., Гафарова А.А., Фшмоненкова Б.А. Шипунова T.I.2, Писаренко A.C.2 Кримски държавен университет на името на S.I. Georpevsky"

1 републиканско заведение в Кримск "Айтяча клинична лкарня"

2 Мюк детска ключна лкарня No 3, м. Омферопол

ПСТУЦИТОЗА I3 KAiTMH LANGERHANS: ИЗПАДАНЕ ПРИ РАННО ДЕТЕ

Резюме. Индуцира високостепенна пстуцитоза i3 клинична Лангерханс при деца на 3 години. Много е трудно да се диагностицира това заболяване навреме. Прецака уважението на педиатрите и shmeynykh likarivs към сочните ранни специфични и неспецифични симптоми на псевдоцитоза.

Kro40Bi думи: пстуцитоза i3 klggin Langerhans, dia-gnostics, ditin.

Каладзе N.N., Юриева A.V., Гафарова L.D., Flllmonenkova V.A.1, Шипунова T.I.2, Писаренко A.S.2 Държавна институция „Кримски държавен медицински университет на името на S.I. Георгиевски»

1 Кримска републиканска институция "Детска клинична болница"

2Градска детска клинична болница № 3, Симферопол, Република Крим

ХИСТИОЦИТОЗА НА КЛЕТКИТЕ НА ЛАНГЕРХАНС: СЛУЧАЙ ПРИ МАЛО ДЕТЕ

обобщение. Описан е клиничен случай на хистиоцитоза на Лангерхансови клетки при 3-годишно дете. Имаше трудности при ранното диагностициране на това заболяване. Вниманието на педиатрите и семейните лекари е насочено към сбора на ранните специфични и неспецифични симптоми на хистиоцитоза.

Ключови думи: хистиоцитоза на Лангерхансови клетки, диагноза, дете.