Фармакотерапия на ревматоиден артрит от гледна точка на медицината, основана на доказателства: нови препоръки. Фармакотерапия Какви са основните цели на предписването на комбинирана фармакотерапия

Патологични промени в костно-ставния апарат са възникнали още при нашите далечни предци. И съвременната медицина носи разочароващи факти: повече от половината от населението на нашата страна (над 65 години) страдат от ставни заболявания; един от тях - артрозата - не засяга само 3% от възрастните хора, останалите се сблъскват с неговите прояви. Ревматоидният полиартрит след 5 години от началото на развитието му води до инвалидност. Основната причина за това явление е липсата на адекватно лечение, затова е разработен международен протокол за лечение на хронични ставни заболявания.

Болката като постоянен спътник на живота

За почти всеки човек с диагноза полиартрит болката става постоянен спътник в живота. Най-често болката е свързана с развитието на възпаление на вътрешния слой на ставната торба, който покрива повърхността на всички елементи, които образуват ставата (включително сухожилията), с изключение на хрущяла. Основните функции на този слой са храненето на хрущяла, омекотяването и защитата на ставната кухина от проникване на инфекция в нея.

Изследванията показват тъжна картина:

• при 1/5 от всички пациенти с полиартрит постоянната болка в интензитета надвишава средния праг;
• интензитетът на болката засяга повече продължителността на живота на възрастните хора, отколкото рискът от развитие на животозастрашаващи състояния.

Острата болка причинява развитието на функционална непълноценност на ставата още в ранните стадии на заболяването. Той потапя човек в състояние на постоянен емоционален стрес, тревожност и дори депресия, което от своя страна води до сърдечно-съдови нарушения. Следователно премахването на синдрома на болката е приоритет при лечението на полиартрит от всякакъв произход.

Официални стандарти за фармакотерапия

Първият проблем, към който са насочени звената във веригата на правилно подбрана терапия, е премахването на болката. В традиционната фармакологична практика за тази цел се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Първа връзка: противовъзпалителна терапия

Възпалението на ставата протича с отделянето на специфични протеини (възпалителни медиатори), които предизвикват разпадането на ставните тъкани и появата на общи симптоми: висока температура, умора, слабост. НСПВС инхибират синтеза на тези протеини и подобряват цялостното благосъстояние. Обикновено се предписват следните лекарства:

• диклофенак;
• индометацин;
• пироксикам;
• ибупрофен.

Но представителите на тази група лекарства имат много странични ефекти, които причиняват развитието на вторични патологии на фона на основното лечение. Така че са установени следните видове отрицателни ефекти на тези лекарства върху тялото на пациента:

• увреждане на стомашно-чревния тракт, способността да провокира образуването на ерозия и кървене;
• увреждане на бъбречната тъкан, което води до развитие на интерстициален нефрит;
• изразен отрицателен ефект върху клетките и чернодробната функция;
• опасността от употреба при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания, поради способността да провокират пристъпи на бронхоспазъм;
• забавяне на процесите на възстановяване на хрущялния слой на ставата;
• повишаване на кръвното налягане.

Тези странични ефекти значително намаляват качеството на живот на пациентите с полиартрит. Затова фармаколозите насочиха усилията си към създаването на ново поколение противовъзпалителни лекарства и постигнаха добри резултати.

Лекарствата от ново поколение (така наречените селективни инхибитори на COX2) са в състояние да потискат синтеза на протеини, които провокират възпаление не само в ставите, но и в други органи и тъкани, по-специално в кръвоносните съдове. В същото време те имат редица предимства пред своите предшественици:

• много по-малко вероятно да предизвика развитие на вторична патология от страна на храносмилателната система;
• нямат отрицателен ефект върху синтеза на нови клетки на хрущялната тъкан на ставата;
• не разрушавайте бъбречната тъкан;
• инхибират образуването на клетки, които разрушават костната тъкан, поради което са особено ефективни при съпътстваща остеопороза;
• могат да се използват при пациенти с артериална хипертония, тъй като не влияят значително на повишаването на стойностите на кръвното налягане;
• може да се използва дълго време като основно фармацевтично средство при пациенти с деформиращ остеоартрит с изразен синдром на персистираща болка.

Въпреки това, много лекари упорито продължават да лекуват полиартрит с лекарства от друга група НСПВС, придържайки се към остарелите стандарти на лечение. Освен това има необосновани предположения за отрицателния ефект на селективните COX 2 инхибитори върху състоянието на сърдечно-съдовата система и тяхната способност да причиняват чернодробна дисфункция. Последните изследвания доказват непоследователността на подобни твърдения.

Основните представители на тази група лекарства:

• нимезулид;
• мелоксикам;
• селебрекс (целекоксиб);
• рофекоксиб;
• етодолак;
• цимикоксиб и други коксиби;
• лорноксикам.

Въпреки това, когато се приема дори най-ефикасното от тези лекарства, е необходимо да се намери оптималната доза, тъй като малките количества водят до недостатъчен ефект, а твърде големите дози са токсични. Nimesulide (nise) е най-ефективен при дневна доза от 200 mg; Мелоксикам - 15 mg, Celebrex - 100-400, средно 200 mg.

Втора връзка: аналгетици

Европейските и местните ревматолози са на мнение, че основното лекарство за лечение на полиартрит трябва да бъде анестетик, а курсът на приемане на НСПВС трябва да бъде отстранен и да бъде възможно най-кратък. Но като се има предвид факта, че полиартритът е дългосрочно заболяване, което е придружено от постоянно възпаление на ставните елементи, много експерти все още поставят на първо място нестероидните противовъзпалителни средства.

Най-известните лекарства, използвани сред аналгетиците, са катадолон, реопирин и бутадион. Последното лекарство се предлага и под формата на мехлем, което позволява да се прилага локално в лезията.

Трета връзка: хондропротектори

Хондропротекторите са бавнодействащи лекарства, които ви позволяват да контролирате процесите, протичащи вътре в ставата с полиартрит. Те се основават на един от 2-те основни компонента на хрущяла: глюкозамин и хондроитин. Има лекарства, които включват и двата компонента.

Няма фундаментална разлика в ефектите от приемането на един от горните компоненти, тъй като те са тясно свързани в тялото: глюкозаминът стимулира производството на хондроитин, а хондроитинът, разграждайки се, образува глюкозамин. И двата инструмента могат не само да забавят разпадането на хрущялните слоеве на ставата, но и частично да ги възстановят. Освен това е доказано, че тези лекарства имат аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Противовъзпалителните свойства на хондроитина ни позволяват да го разглеждаме като обещаващо лекарство за лечение на заболявания, които не са свързани с опорно-двигателния апарат.

Основните лекарства от тази група:

• терафлекс (комплексна подготовка);
• хондроитин сулфат;
• дона (монопрепарат на базата на глюкозамин);
• артра.

Всички те трябва да се приемат продължително време, тъй като първият ефект се проявява едва след месец от началото на приема.

Четвърта връзка: мускулни релаксанти

Тези лекарства елиминират рефлексните мускулни спазми като един от факторите, които провокират развитието на болка. Те повишават терапевтичната активност на нестероидните противовъзпалителни средства с около 1/4.

Използването на мускулни релаксанти помага да се постигне следният ефект:

• намаляване на синдрома на болката;
• предотвратяват образуването на контрактури;
• подобряване на функцията на опорно-двигателния апарат.

Най-често се използват релаксанти от централен тип действие: сирдалуд, мидокалм, баклофен, транксен, диазепам. Всички те имат широк спектър от странични ефекти: причиняват сънливост, мускулна слабост, сухота в устата, понижаване на кръвното налягане. Sirdalud и midokalm се считат за най-меките препарати.

Народни средства като допълнение към основното лечение

Традиционната медицина предлага голямо разнообразие от средства за лечение на полиартрит. Най-ефективни от тях са средствата за апи- и фитотерапия.

Сред пациентите с полиартрит е популярно лечение с компреси или разтривки с различни спиртни тинктури. Това наистина е добър начин за облекчаване на болката и донякъде намаляване на възпалението, но трябва да се помни, че традиционната медицина все още не може да предложи ефективно патогенетично лечение на полиартрит. Следователно, неговите методи могат да се използват само заедно с традиционния режим на лечение.

Не трябва да забравяме, че традиционната медицина често използва продукти, базирани на растителни суровини. А съвременните условия на околната среда карат човек дълбоко да се съмнява в качеството му и безопасността на активните компоненти.

Не забравяйте да се консултирате с вашия лекар, преди да лекувате заболявания. Това ще помогне да се вземе предвид индивидуалната поносимост, да се потвърди диагнозата, да се увери, че лечението е правилно и да се изключат отрицателните лекарствени взаимодействия. Ако използвате рецепти без консултация с лекар, това е изцяло на ваша отговорност. Цялата информация на сайта е представена с информационна цел и не е медицинска помощ. Вие носите цялата отговорност за приложението.

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

1. Броят на използваните лекарства трябва да бъде ограничен до необходимия минимум, не е желателно едновременното предписване на повече от три лекарства на амбулаторна база.
2. При комбиниране на синергични лекарства дозата на всяко от тях се намалява 1,5-2 пъти.
3. Желателно е да се опрости режимът на приемане на лекарства, доколкото е възможно, като се даде предимство на лекарства с продължително действие.
4. Ако е необходима дългосрочна терапия, трябва да се вземе предвид съотношението цена-ефективност на лекарствата и финансовите възможности на пациента.
5. Необходимо е пациентът да бъде информиран за целите и продължителността на лечението, очакваните резултати, принципа на действие на предписаните лекарства, да предупреждава за възможни странични ефекти и тяхното разпознаване. взаимодействието на лекарствата с алкохола, влиянието върху шофирането и др. Трябва да обсъдите подробно (и да запишете!) Режима на приемане на лекарствата, да посочите времето и начина на приемане на лекарството, действията на пациента в случай на принудително или случайно пропусната доза.
6. Човек трябва да се стреми да гарантира, че желаният терапевтичен ефект се осигурява от най-малката ефективна доза от лекарството.
7. Тактиката на дозиране (постепенно увеличаване на дозата, шок с преход към поддържащи дози, стабилна поддържаща доза, постепенно намаляване на дозата и т.н.) зависи от спецификата на използваното лекарство и клиничната ситуация.
8. При коригиране на дозата не се препоръчва увеличаването й с повече от 50% от първоначалната.
9. Адекватна оценка на резултатите от корекцията на дозата е възможна не по-рано от 4 полуживота на лекарството, при условие че се приема редовно (също така е необходимо да се направи корекция за времето на развитие на фармакологичния ефект).
10. Премахването на някои лекарства трябва да се извършва постепенно (кортикостероиди, бета-блокери, клонлип, H2-блокери). Необходимо е да предупредите пациента за това.
11. Необходимо е да се формира високо придържане към предписаното лечение у пациента.
12. При липса на очаквания ефект трябва да се анализират възможните причини.

Причини за неефективността на лекарствената терапия

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

1. Грешна диагноза.
2. Неправилен избор на лекарство(а).
3. Нерационален или труден за изпълнение лекарствен режим (твърде честа употреба, голям брой лекарства, неудобни лекарствени форми, висока цена на лечението и др.).
4. Неблагоприятни лекарствени взаимодействия; нерационална комбинация или антагонизъм с други лекарства, използвани едновременно за други цели.
5. Недостатъчни дози лекарства.
6. Отрицателно влияние на съпътстваща патология.
7. Феномени, които се развиват при продължителна употреба на лекарства: развитие на толерантност (ефект на бягство), изразен феномен на „последефект“, синдром на „оттегляне“ и др.
8. Ниско придържане на пациента към лечението (нередовно лечение, преждевременно прекратяване на лечението, отказ от него, деменция и психични разстройства, влошаване до симулация).

Начини за повишаване на придържането на пациента към предписаното лечение

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

Ниската привързаност на пациента към провежданото лечение е една от най-важните причини за неефективността или недостатъчната ефективност на лекарствената терапия при различни хронични заболявания.

Начини за подобряване на ситуацията.

• Разберете отношението на пациента към лечението.
• Поставете ясна цел и перспектива за лечение.
• Ако е необходимо дългосрочно лечение или лечение през целия живот, информирайте пациента за важността на дългосрочната терапия, нейната безопасност и ползи.
• Обяснете подробно на пациента (или близките) режима на приемане на лекарства, запишете го на хартия.
• Информирайте пациента за неговото заболяване, включете пациента и неговите близки в процеса на лечение.
• Приучете пациента към ежедневен анализ на състоянието му, измерване на кръвно налягане, пикфлоуметрия, контрол на захарта в кръвта и урината и др.
• Въведете лекарствата в ежедневието си (време за хигиенни процедури, хранене и др.).
• Насърчавайте промените в начина на живот, необходими за успешното лечение (пушене, алкохол, загуба на тегло и др.).
• Поддържайте контакт с пациентите, планирайте ясен график за редовни посещения.
• Направете лечението възможно най-просто и евтино.
• Бъдете наясно с възможните странични ефекти от лечението, опитайте се да ги предотвратите, намалите или облекчите.
• Подкрепете желанието на пациента да постигне целта на лечението. Намерете сили да спрете неуспешното лечение и намерете правилния подход.

Ангината пекторис е най-честата проява на исхемичната болест на сърцето (ИБС) у нас. Според статистиката за 2003 г. ангина пекторис е открита при 2 720 000 жители на Украйна, което е 37% от всички случаи на диагностицирана коронарна болест на сърцето (7 272 619) и 40% от всички случаи на новодиагностицирана коронарна болест на сърцето (258 337).

Н.Н. Безюк, д-р, Катедра по факултетна терапия № 1, Национален медицински университет. А.А. Богомолец, Киев

Колко важен е проблемът ангина пекторис?

Това е в съответствие с данните от Обединеното кралство, където анализ на 295 584 случая на новодиагностицирана CAD установи, че ангината е най-честата първа проява на CAD при 46%, MI при 27%, внезапна смърт при 14% и нестабилна стенокардия при 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). В същото време средната честота на ангина пекторис годишно е 213 на 100 000 души над 30 години (Elveback L. et al., 1986).

Разпространението на ангина пекторис в Украйна се е увеличило с 64% в сравнение с 1999 г. и е приблизително 2 пъти по-високо (5,7% от населението), отколкото в САЩ (3,8% от населението). В същото време смъртността от коронарна артериална болест в структурата на всички причини за смърт в Украйна също е 2 пъти по-висока от средните европейски показатели и статистиката на САЩ (съответно 41%, 22% и 20%, British Heart Foundation. European Статистика на сърдечно-съдовите заболявания 2000).

Последици от ангина пекторис.Появата на стенокардия води не само до влошаване на качеството на живот (намаляване на толерантността към физически и психо-емоционален стрес), но също така увеличава риска от нестабилна стенокардия и развитие на инфаркт на миокарда 3 пъти и следователно води до увеличаване на риска от смърт. През първата година след началото на ангина пекторис 10% от пациентите развиват MI или умират, други 20% изискват реваскуларизация (Gandhi M. et al., 1995). Според различни източници стенокардията предшества 20 до 50% от всички случаи на МИ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).

Ангина пекторис е не само преките разходи за амбулаторни и болнични прегледи, разходи за лечение, но и косвени разходи, свързани с временна и трайна нетрудоспособност на пациента, които са тежко бреме за обществото, здравеопазването, пациентите и техните семейства. Например в Обединеното кралство през 2000 г. за 635 000 пациенти с ангина пекторис е имало 2,35 милиона посещения при лекар, 16 милиона рецепти, 149 000 хоспитализации, 117 000 ангиографии, 21 400 CABG и 17 700 PTCA (Stewart S., Eur Heart J., 2002, 4, 720).

Ако ангината пекторис не бъде диагностицирана навреме, това ще доведе до факта, че пациентът няма да получи адекватно лечение, което би могло да подобри качеството и продължителността на живота му. Последствието ще бъде прогресирането на симптомите и развитието на усложнения (МИ или смърт) при лица с висок риск. ИБС е причина за смъртта на почти всеки втори жител на нашата страна.

Проблеми на фармакологичното лечение на ангина пекторис.Могат да се разграничат следните традиционни и взаимосвързани проблеми на ангина пекторис: некачествена диагностика и неадекватно лечение. Лошата диагностика може да доведе до етикетиране на „ангина пекторис“ и в резултат на това до назначаване на ненужно лечение, повишаване на нивото на невротизъм, ненужни допълнителни изследвания и хоспитализации, както и до липса на ефект от лечението.

Специфични проблеми при фармакологичното лечение на ангина пекторис са следните.

1. Лечение на атипичен болков синдром като класическа ангина пекторис (диагнозата не е потвърдена).
2. Недостатъчно лечение:
   • ниски дози антиангинални лекарства;
   • липса на контрол върху сърдечната честота по време на лечение с β-блокери.
3. Полифармация (много ненужни лекарства).
4. Рисковите фактори не са идентифицирани или коригирани.

Целта на лечението на стабилна ангина пекторис.Когато се пристъпи към лечение на пациенти със стабилна стенокардия, трябва да е ясно, че има само две цели за лечение на пациенти с тази диагноза. Първият е предотвратяването на МИ и смъртта и следователно удължаването на живота. Второто е намаляване на симптомите на ангина пекторис, което води до подобряване на качеството на живот. Разбира се, приоритет е лечението, насочено към удължаване на живота. Когато има две различни лечения (лекарства), които са еднакво ефективни за облекчаване на симптомите на ангина пекторис, се предпочита лечението, което удължава живота.

Подобряването на качеството на живот и прогнозата на заболяването включва, от една страна, точна диагноза на стабилна ангина пекторис, а от друга страна, определяне на степента на риск от усложнения. От това зависи изборът на подходящо лечение, тъй като то е различно в зависимост от целта.

Необходимо условие за ефективно лечение е и доброто познаване от страна на пациента на същността на своето заболяване и разбиране на смисъла на лечението. За повечето пациенти целта на лечението трябва да бъде пълно или почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане към нормален живот и функционални способности, съответстващи на ангина пекторис от функционален клас I. 82% от пациентите със стабилна стенокардия при усилие ограничават ежедневните дейности, за да избегнат пристъпи на стенокардия, и се стремят да увеличат времето за сън и почивка. (Chestnut L. G. et al., Измерване на желанието на сърдечно болните да плащат за промени в симптомите на стенокардия: някои методологични последици // Journal of Medical Decision Making, 1996, том 16. 65-77).

Въпреки това, за възрастен пациент с тежка стенокардия и множество съпътстващи заболявания, облекчаването на симптомите може да е достатъчно, за да позволи извършването на ограничени упражнения.

Понякога е доста трудно да се оцени такъв субективен показател като качеството на живот и често има несъответствие между мнението на лекаря и пациента. Лекарят може да вярва, че предписаното лечение контролира пристъпите на стенокардия, докато пациентът вярва в обратното. В проучване в Обединеното кралство на 5125 пациенти с ангина, половината от пациентите са имали два или повече ангина пристъпа на седмица, но 62% от пациентите описват здравето си като „лошо“ или „лошо“ (Pepine C.J. et al. Характеристики на съвременното население с Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, том 74. 226-231).

Какви са съвременните препоръки за лечение на стабилна стенокардия?Трябва да използваме насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC, 1997) за лечение на стабилна стенокардия, тяхната по-нова версия, Американската кардиологична асоциация (ACC/ANA, 2002), и най-новата, Американската колегия на лекарите (ACP). , 2004). През пролетта на 2005 г. бяха обявени нови препоръки за лечение на стабилна ангина пекторис на Европейското дружество по кардиология, тъй като е ясно, че настоящите препоръки на ESC вече са значително остарели.

Медицинско лечение на стенокардия за предотвратяване на МИ и смърт

Антитромбоцитни лекарства. Нарастващото значение на антитромботичните лекарства доведе до публикуването на отделно разработени указания на Европейското дружество по кардиология за тяхната употреба (Patrono C. et al., 2004). Лекарствата от този клас трябва да се предписват рутинно и дълго време на всички пациенти с диагноза коронарна артериална болест, дори когато няма симптоми на ангина пекторис. Според тези препоръки лекарствата на избор са аспирин в доза 75-150 mg дневно и клопидогрел 75 mg дневно.

Клопидогрел, единственото антиагрегантно лекарство, доказано по-добро от аспирина за предотвратяване на инфаркт на миокарда, инсулт и съдова смърт, придобива все по-голямо значение. Комбинацията от аспирин и клопидогрел води до още по-голямо повишаване на ефективността на лечението. Това е необходимо в случаите, когато пациентът вече е претърпял някакво усложнение на атеротромбозата - остър коронарен синдром или инсулт, както и след коронарна ангиопластика. Дипиридамол повече не трябва да се използва при заболяване на коронарната артерия, самостоятелно или в комбинация, тъй като може да индуцира миокардна исхемия (Patrono C. et al., 2004).

β-блокери. Показан е за продължителна употреба при всички пациенти с коронарна болест на сърцето при липса на противопоказания, тъй като е доказано, че подобрява преживяемостта, честотата на рецидивиращите МИ и симптомите на исхемия. Захарният диабет вече не е противопоказание за назначаването на β-блокери - тяхната ефективност при тези пациенти е още по-висока. В препоръките на Европейското дружество по кардиология β-блокерите се препоръчват като начално лечение при липса на противопоказания, особено при пациенти, прекарали МИ, тъй като е доказано, че намаляват смъртността (Swedberg K. et al., 2004) .

При наличие на брадикардия, дисфункция на синусовия възел или AV блок, β-блокерите могат да причинят симптоматична брадикардия или по-висока степен на блок. В допълнение, β-блокерите са противопоказани при пациенти с бронхиална астма. При пациенти с обструктивна белодробна болест, инсулинозависим захарен диабет и тежко съдово заболяване на долните крайници, лечението трябва да започне с много ниски дози.

Колкото по-висока е сърдечната честота на пациента в покой, толкова по-висока е ефективността на β-блокерите. Намаляването на сърдечната честота по време на лечението може да достигне 55 на минута, при условие че се понася добре и няма симптоматична хипотония. Предпочитание се дава на лекарства без присъща симпатикомиметична активност. Основният принцип на употребата на β-адренергичните блокери е тяхното назначаване в дози, които осигуряват отчетлив ефект на блокада на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да се постигне намаляване на сърдечната честота в покой до 55-60 в минута, което не винаги се постига в реалната клинична практика и е придружено от недостатъчно изразен ефект.

Лекарства за понижаване на липидите. Статините трябва да се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест. Остава въпросът какво трябва да бъде целевото ниво на намаляване на LDL? Досега това ниво е било под 100 mg/dL.

Но през 2004 г. настъпиха революционни промени в областта на липидо-понижаващата терапия. Въз основа на резултатите от най-новите проучвания HPS и PROVE IT, в специално публикувано допълнение към общоприетите препоръки на NCEP ATP III във високорисковата група пациенти (захарен диабет, метаболитен синдром, пушачи, с остър коронарен синдром) , се препоръчва ново целево ниво на понижаване на нивата на LDL под 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).

Понастоящем всички статини, с които разполагаме, имат рандомизирани проучвания с „твърди крайни точки“ и могат да се използват при пациенти с ангина пекторис. Симвастатин, правастатин и аторвастатин имат най-голяма доказателствена база за ефективността и безопасността на лечението.

АСЕ инхибитори.В наскоро публикувания експертен консенсус на Европейското дружество по кардиология за употребата на АСЕ инхибитори при ССЗ (2004) се посочва, че употребата на тази група лекарства е задължителна при левокамерна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност. При коронарна артериална болест без сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, ефикасността за намаляване на смъртността е доказана само за тъканните АСЕ инхибитори рамиприл и периндоприл. Само за тези лекарства теоретичната основа и данните от експериментални проучвания са потвърдени в големи рандомизирани контролирани проучвания на HOPE и EUROPA. Резултатите от проучванията са толкова завладяващи, че именно на тяхна база е добавена нова индикация за АСЕ инхибитори – вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004). И през октомври 2004 г. Американският колеж на лекарите (ACP), въз основа на тези проучвания, препоръча употребата на АСЕ инхибитори за всички пациенти със стабилна стенокардия, асимптоматична суспектна или установена коронарна артериална болест.

Степента на намаляване на риска от смърт при пациенти с коронарна артериална болест зависи от броя на използваните класове лекарства. Рискът от смърт е най-нисък, когато всичките четири класа лекарства се използват едновременно. С такова комплексно лечение в момента се постига възможно най-голяма степен на намаляване на риска от усложнения и смърт на коронарната болест на сърцето.

Медикаментозно лечение на ангина пекторис, насочено към премахване на симптомите.При лечението на ангина пекторис се използват три класа антиангинални лекарства: β-блокери, дългодействащи Ca антагонисти и нитрати, дългодействащи и краткодействащи (за спиране на стенокарден пристъп). Всички тези класове лекарства имат доказана ефикасност при намаляване на честотата на ангина пекторис, както при монотерапия, така и при комбинирано лечение. Изборът на лекарство обаче остава трудна задача поради факта, че нито един клас не е показал убедителното си превъзходство над другия, а индивидуалният отговор на пациента може да е различен.

Лекарствата от всеки от тези класове намаляват пред- и следнатоварването на сърцето и могат да подобрят коронарния кръвен поток, което елиминира дисбаланса между доставката и миокардната нужда от кислород. Въпреки че монотерапията може да бъде ефективна в някои случаи, повечето пациенти изискват употребата на две или повече антиангинални лекарства за премахване на симптомите.

Нитрати.Нитратите не се нуждаят от специални препоръки и са добре проучени. Съгласно ACC/AHA 2002 Update Guideline for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгираните нитрати принадлежат към клас I лекарства.

Въпреки че нитратите не намаляват заболеваемостта и смъртността при пациенти с коронарна болест на сърцето, те са много ефективни както за спиране на стенокарден пристъп (нитроглицерин сублингвално или под формата на спрей), така и за предотвратяването му. Ако напоследък малко се говори и пише за тях, това не означава, че тези лекарства рядко се използват в клиничната практика - честотата на употребата им за профилактика на ангина пекторис в различни рандомизирани и епидемиологични проучвания варира от 40 до 60%. Честотата на продължителна употреба на нитрати в проучването EUROPA (2003) при 12 218 пациенти е 42,8%, в Euro Heart Survey ACS (2002) от 10 484 пациенти 64,8% редовно са приемали нитрати след инфаркт на миокарда.

Основните проблеми при профилактичното приложение на нитрати при ангина пекторис са: изборът на лекарството, развитието на толерантност и появата на главоболие. При продължително лечение на ангина пекторис обикновено се използват мононитрати. Тези лекарства са активни метаболити на изосорбид динитрат, но за разлика от него, те се абсорбират много по-добре, когато се приемат перорално, не претърпяват биотрансформация в черния дроб и имат 100% бионаличност, което осигурява предвидима концентрация на изосорбид мононитрат в кръвната плазма и предвидим терапевтичен ефект, тъй като не са необходими промени в дозите за нарушение на чернодробната функция. В момента препоръчителните дози са 40 mg и 60 mg, като е възможно дозата да се увеличи до 240 mg за бавни форми на мононитрати. За постигане на ефекта е изключително важно да се използват нитрати в ефективни дози, като за ретардната форма на мононитрата доза от 40 mg на ден е клинично ефективна при еднократно приложение. Еднократните дози мононитрати са по-ефективни, осигуряват достатъчен период без лекарство, за да се предотврати появата на толерантност и е значително по-малко вероятно да причинят главоболие (SONDA, 1995).

Колко важно е това показва скорошното проучване COMPASS (2004), при което лечението с мононитрат в доза от 60 mg на ден е значително по-ефективно и по-добре поносимо от пациентите, отколкото употребата на нитрати 2 пъти на ден. Във връзка с тези данни назначаването на нитрати 3 пъти на ден изглежда съмнително.

Други лекарства от този клас не се използват в практическата медицина поради пълна неефективност (препарати на депо-нитроглицерин) или поради ниска ефективност (изосорбид динитрат). Продължителната употреба на трансдермални лекарства е ограничена поради развитието на толерантност към техните хемодинамични и антиангинозни ефекти.

Ca антагонисти.Има намаляване на стойността на този клас антиангинални лекарства. Първоначално предпазливостта по отношение на тях при лечението на коронарна артериална болест беше свързана с употребата на краткодействащи лекарства под формата на монотерапия, тъй като те повишават честотата на коронарните усложнения и смъртността.

Въпреки това, въпреки използването на удължени форми, голям брой проучвания и мета-анализи, позицията по отношение на Ca антагонистите остава непроменена - това са лекарства от втори или трети план при лечението на пациенти с ангина, които не отговарят на лечението с β- блокери и нитрати, трети или четвърти план - в лечението Хипертония, която не се повлиява от диуретици, β-блокери, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери (Psaty B., Furberg C. 2004).

Авторите на този коментар също така отбелязват, че ако е доказано, че дългодействащите дихидропиридини са толкова безопасни, колкото плацебо, няма данни, които да ни позволят да заявим колко по-ефективни са те от плацебо за намаляване на честотата на усложнения и смърт, тъй като те не добавят нищо към лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис, които вече получават стандартна терапия с β-блокери, аспирин, нитрати и статини (ACTION, 2004).

Следователно понастоящем мястото на недихидропиридиновите Ca антагонисти при лечението на ангина пекторис е заместването на β-блокерите при наличие на противопоказания за тяхното назначаване или появата на странични ефекти по време на употребата им, дихидропиридин - второто лекарство в случай на неефективност на монотерапията с β-блокери.

Други лекарства.Метаболитните лекарства не са първокласни лекарства. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество им е отредена поддържаща роля в лечението на ангина пекторис, тъй като се добавят към основните антиангинални лекарства.

Дългосрочно проследяване на пациенти с ангина пекторис. ИБС е хронично нелечимо заболяване, което изисква постоянно наблюдение. От качеството на този контрол зависи съдбата на пациента. Съгласно препоръките на ACC / ANA, пациентът трябва да се изследва на всеки 4-6 месеца през първата година след диагностицирането на ангина пекторис. След това прегледите трябва да се извършват веднъж годишно, когато състоянието на пациента е стабилно или спешно, ако симптомите на ангина пекторис се влошат или се появят признаци на друга патология.

На всяка среща пациентът със стенокардия трябва да получи отговор на следните 5 въпроса.

1. Нивото на физическа активност намаля ли след последното посещение?
2. Увеличила ли се е честотата или тежестта на ангината? Ако това се случи или ако пациентът е намалил нивото на физическа активност, за да не провокира стенокардия, лечението трябва да бъде в съответствие с принципите за лечение на нестабилна стенокардия.
3. Как пациентът понася лечението?
4. Има ли напредък в справянето с рисковите фактори (особено хипертония, диабет и хиперлипидемия)?
5. Развивал ли е пациентът ново заболяване през изминалия период и засяга ли придружаващото заболяване ангина пекторис?

Какви изследвания трябва да се извършват при наблюдение на пациент с ангина пекторис?

1. Повторете ЕКГ, когато използвате лекарства, които могат да повлияят на проводимостта, когато естеството на синдрома на болката се промени, сърцебиене или прекъсване на сърдечната дейност.
2. Рентгенография при пациент с появата на клиника на сърдечна недостатъчност или нейното влошаване.
3. Ехокардиография с определяне на EF и сегментен контрактилитет в случай на клиника на сърдечна недостатъчност или нейното влошаване.
4. ЕКГ - стрес тест при пациенти с променен синдром на болка при липса на аномалии на ЕКГ (WPW синдром, ST депресия повече от 1 mm в покой или пълна блокада на LBBB).
5. При наличие на ЕКГ аномалии, посочени в параграф 4, радионуклидно изследване. С анамнеза за реваскуларизация, както и съмнителни данни от ЕКГ изследвания.
6. Коронарография при пациенти със стенокардия FC 3 въпреки максималната медикаментозна терапия.

Фармакотерапията е бързо развиваща се област на клиничната медицина. Специалисти в областта на съвременната фармакотерапия разработват научна система за използване на лекарства. Фармакотерапията се класифицира като синтетична дисциплина, тя се основава главно на съвременни методи на клинична диагностика, методология на медицината, основана на доказателства и клинична фармакология.

10.1. ВИДОВЕ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Има няколко вида фармакотерапия:

Етиотропни (насочени към премахване на причината за заболяването);

Патогенетичен (повлиява развитието на заболяването);

Заместител (инжектираните лекарства компенсират жизненоважни субстрати, чийто синтез в организма е затруднен или липсва);

Симптоматично (блокира отделни синдроми или симптоми, които утежняват живота на пациента);

Общо укрепване (насочено към възстановяване на счупените връзки на адаптивната система на тялото);

Превантивни (насочени към предотвратяване на развитието на остър процес или удължаване на ремисията).

Ако развитието на заболяването е остро, се провежда етиологична или патогенетична фармакотерапия. При обостряне на хронични заболявания изборът на фармакотерапия зависи от тежестта и локализацията на процеса, възрастта и пола, състоянието на компенсаторните системи и в повечето случаи включва всички видове фармакотерапия.

Всички видове лечение могат да използват лекарствени технологии, представени от клиничната фармакология от различни позиции.

Успехите на фармакотерапията през последното десетилетие са тясно свързани с развитието на принципите и технологиите на "медицина, базирана на доказателства", въз основа на които се регулира фармакотерапията, основана на доказателства. Резултатите от тези проучвания допринасят за въвеждането в клиничната практика на нови технологии, насочени към забавяне на развитието на заболяването и забавяне на тежките и фатални усложнения (β-блокери и спиронолактон при лечението на CHF, използването на инхалаторни

глюкокортикоиди при бронхиална астма, АСЕ инхибитори при захарен диабет и др.). Показанията за продължителна и дори доживотна употреба на лекарства, оправдани от медицината, основана на доказателства, се разшириха.

Връзката между клиничната фармакология и фармакотерапията е толкова тясна, че понякога е трудно да се направи граница между тях, тъй като те се основават на общи принципи, поставят общи цели и задачи - провеждане на ефективна, компетентна, безопасна, рационална, индивидуализирана и икономична терапия. . Специалистът в областта на фармакотерапията определя стратегията и формира целта на лечението, а в областта на клиничната фармакология - осигурява тактиката и технологията за постигане на тази цел.

10.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Основните елементи на тактиката и технологията на рационалната фармакотерапия при конкретен пациент включват решаването на следните задачи:

Определяне на индикации за фармакотерапия;

Избор на лекарства или комбинации от лекарства;

Избор на пътища и методи на приложение, лекарствени форми;

Определяне на индивидуалната доза и режим на дозиране на лекарствата;

Корекция на режимите на дозиране на лекарства в хода на фармакотерапията;

Избор на критерии, методи, средства и време за фармакотерапевтичен контрол;

Обосновка на времето и продължителността на фармакотерапията;

Определяне на показанията и технологията на отнемане на лекарството. Първият въпрос, който възниква при назначаването на лечение е

необходимостта от употребата на лекарства при конкретен пациент. След установяване на такава необходимост, назначаването на лекарства е възможно, ако вероятността от терапевтичен ефект надвишава вероятността от нежелани последствия, свързани с употребата му.

Принципът на рационалност е в основата на изграждането на фармакотерапевтична тактика в конкретна клинична ситуация, чийто анализ дава възможност да се обоснове изборът на най-подходящите лекарства, лекарствени форми, дози и начини на приложение на лекарствата, както и очакваната продължителност на лечението. фармакотерапия. Продължителността на фармакотерапията се определя, като се вземат предвид не само очакваната динамика на заболяването, но и очакваната динамика на фармакологичния ефект и възможността за формиране на различни видове лекарствена зависимост.

Фармакотерапията не е показана, ако заболяването не е болезнено за пациента и прогнозираният изход от заболяването не зависи от употребата на лекарства, както и когато нелекарствените лечения са по-успешни, безопасни, имат предимства или са неизбежни ( например необходимост от спешна операция).

Целите и задачите на фармакотерапията до голяма степен се определят от вида на фармакотерапията и могат да бъдат различни. Например, целта и задачата на фармакотерапията при симптоматично лечение в остра ситуация обикновено са едни и същи - облекчаване на болезнени симптоми, усещания, психически дискомфорт, облекчаване на болката, понижаване на температурата и др. При патогенетична терапия, в зависимост от естеството на протичането на заболяването (остро или хронично), задачите на фармакотерапията могат да варират значително и да определят различни технологии за употреба на лекарства.

Така че при хипертонична криза трябва да се реши задачата за бързо премахване на симптомите на хипертонична криза, намаляване на риска от последствия и усложнения от спад на кръвното налягане до необходимото ниво. В тази ситуация в технологията на фармакологичен тест се използват лекарства или комбинация от лекарства. При продължителна висока и персистираща артериална хипертония се извършва стъпаловидно понижаване на кръвното налягане. В този случай патогенетичната терапия решава както непосредствените цели (елиминиране на симптомите на заболяването), така и стратегическата цел - удължаване на живота, осигуряване на качеството на живот, намаляване на риска от развитие на усложнения на артериалната хипертония (инсулт, инфаркт на миокарда). В хода на патогенетичната терапия се използват различни технологии за осигуряване на индивидуализирана фармакотерапия.

10.3. ЕТАПИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Задачите на фармакотерапията се решават поетапно.

Диагностика и определяне на тежестта на състоянието на пациента.

Оценка на функционалното състояние на органи и системи, участващи във фармакокинетичните и фармакодинамичните процеси

Изборът на вида на фармакотерапията за този пациент.

Избор на LAN група. Провежда се в зависимост от водещото или основно заболяване (синдром), формулират се целите и задачите на лечението на конкретен пациент въз основа на нозологията или синдромите, тежестта на хода и тежестта на заболяването, познаването на общите принципи на лечение на тази патология, възможни усложнения, предишна лекарствена и нелекарствена терапия. Приема се по време на

Внимание към прогнозата на заболяването, особеностите на проявата на заболяването при конкретен пациент. Изборът на лекарства в съответствие с индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и фармакодинамиката, като се спазват следните принципи:

Необходимо е да се познават биотрансформационните ензими и транспортери, участващи във фармакокинетичните процеси

Необходимо е да се знае информация за ефекта на лекарствата върху биотрансформационните ензими и транспортери (индукция/инхибиране);

Ако пациентът е приемал лекарства, които са индуктори/инхибитори на биотрансформационни ензими и транспортери, е необходимо да се оцени тяхната активност;

Ако в популацията, към която принадлежи пациентът, полиморфизъм на гени, кодиращи биотрансформационни ензими и транспортери, се среща в повече от 5%, тогава има нужда от фармакогенетично изследване.

Започвайки лечението, лекарят трябва да предвиди стратегическия резултат, да определи необходимото ниво на възстановяване на функционалните нарушения на различни етапи от лечението: изтегляне от острото състояние, стабилизиране на състоянието и т.н. С други думи, лекарят трябва да посочи величината на желания ефект. Например, при хипертонична криза при пациент с първо повишаване на кръвното налягане, желаният ефект е нормализиране на кръвното налягане в рамките на 30-60 минути. При хипертонична криза при пациент със стабилна артериална хипертония, големината на желания ефект е понижаване на кръвното налягане до стойностите, към които пациентът е адаптиран, тъй като рязкото понижаване на кръвното налягане при такъв пациент може да доведе до усложнения ( исхемичен инсулт). За да се отстрани пациентът от остър белодробен оток, е необходимо да се получи диуреза от около 1 литър на час при използване на диуретици. При лечението на подостри и хронични заболявания желаният резултат може да е различен на различните етапи от лечението.

По-трудно е да се конкретизират и изберат контролни параметри при терапия с метаболитни лекарства. В тези случаи оценката на действието на лекарствата може да се осъществи индиректно чрез използване на медицина, основана на доказателства или техники за мета-анализ. За да се докаже ефективността на триметазидин при лечението на коронарна болест на сърцето, беше необходимо да се проведе многоцентрово проспективно проучване и да се оцени осъществимостта на използването на това лекарство (намаляване на честотата на усложненията на коронарната болест на сърцето в изследваната група в сравнение с контролата група).

Формирани на 1, 2 и 3 етапи, целите и задачите на лечението до голяма степен зависят от психологическите характеристики на пациента, степента на доверието му в лекаря, придържането му към лечението. Въз основа на характеристиките на хода на заболяването (синдром), степента на дисфункция при пациента, основните патофизиологични връзки в развитието на заболяването, също се определят предполагаемите цели и механизми на действие на лекарствата. С други думи, те разграничават спектъра от фармакодинамични ефекти на лекарствата, необходими на пациента. Определят се желаните (или необходими) фармакокинетични характеристики на лекарството и необходимата дозирана форма. Така се получава модел на оптималното лекарство за конкретния пациент.

На 4-ти етап лекарят избира фармакологичната група или групи лекарства, които имат необходимия набор (спектър) от фармакодинамични ефекти. На 5-ти етап лекарствата в групата се избират, като се вземат предвид данните за фармакокинетиката и фармакодинамиката. Също така на 5-ти етап се определят дозите на избраното лекарство, честотата на приложение и методите за наблюдение на ефективността и безопасността по отношение на конкретен пациент. Избраният LS трябва да съответства (или да се доближава) до оптималния LS.

10.4. ФАРМАКОЛОГИЧНА ИСТОРИЯ

При 2-ри и 3-ти етап на фармакотерапията внимателно и целенасочено събраната фармакологична анамнеза е от съществено значение за вземане на решение. Стойността му при избора на лекарства може да се сравни със стойността на историята на заболяването за диагностика. Тази информация позволява да се избегнат грешки при наличие на лекарствена непоносимост (алергични, токсични реакции), да се получи представа за ефективността или липсата на ефект от използваните преди това лекарства. В някои случаи е възможно да се установи причината за ниската ефективност или страничните ефекти на използваните лекарства - ниска доза, нарушение на правилата за приемане на лекарства и др.

При едно клинично наблюдение нежеланите лекарствени реакции (гадене, повръщане, замаяност, тревожност), когато пациентът е използвал продължителен теофилин в доза от 300 mg, са причинени от факта, че пациентът, неспособен да преглътне таблетките, внимателно ги дъвче и изми ги с вода. Това промени кинетиката на удължената форма на лекарството, доведе до висока пикова концентрация на лекарства в кръвния серум и до развитие на нежелани лекарствени реакции, характерни за теофилин. Като от пациента

всяка информация, няма нужда да отказвате това лекарство. Трябва да се използва в по-малка доза и в различна лекарствена форма.

Информацията, получена по време на събирането на фармакологична история, може значително да повлияе на избора на основно лекарство или неговата начална доза, да промени тактиката на лекарствената терапия. Например, анамнеза за липса на отговор на еналаприл 5 mg за хипертония при пациент със захарен диабет тип II може да отдаде липсата на отговор на ниска доза от лекарството. Индикацията в анамнезата за избягване на диуретичния ефект при пациент с ХСН с продължителна употреба на фуроземид ще промени тактиката на лечение и ще определи показанията за комбинирана терапия: добавяне на спиронолактон, други калий-съхраняващи диуретици или калиеви препарати (в зависимост от относно причините за поносимост към фуроземид). Липсата на ефект от лечението с инхалаторни глюкокортикоидни хормони при пациент с бронхиална астма всъщност може да бъде резултат от нарушение на техниката на инхалация.

10.5. ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО И РЕЖИМ НА ДОЗИРОВКА

През последните години лечението често започва с регулирани лекарства. Регулираните лекарства на първи избор за много общи заболявания са добре известни. Лекарствата на първи избор са включени в държавния списък на основните лекарства, посочени във формуляра на лечебното заведение и предложени в утвърдените стандартни схеми на лечение за категорията на разглежданите пациенти.

Ако определено оптимално лекарство се доближава по отношение на своите фармакодинамични ефекти и фармакокинетични параметри до регулирано лекарство, то последното може да стане лекарство на първи избор.

Етап 3 на фармакотерапията е доста сложен и има различни варианти за решаване на проблемите му. Така че, когато е посочена анамнеза за непоносимост или значителна липса на ефект при използване на регулирано лекарство, се избира друго лекарство, което съответства на оптималното лекарство. Може да се окаже и регулирано лекарство или в конкретна клинична ситуация да се наложи вземането на нестандартно решение относно предписването на лекарства.

След като изберете лекарство, е необходимо да се изясни информацията за началото, периода на максимално действие, фармакодинамичните ефекти, както основните, така и нежеланите, е наложително да се съпостави рискът от развитие на нежелани реакции на лекарствата със съпътстващи заболявания и синдроми в конкретен пациент, а понякога, признавайки грешката си, отказват вече на този етап от употребата на такива лекарства. Например, ако има всички показания за употребата на нитрати при пациент, е необходимо да се откаже употребата им при пациент с глаукома или ако пациентът има вътречерепна хипертония.

Като се има предвид целта и в зависимост от продължителността на действие на прилаганото лекарство, се определя еднократна дневна, а понякога и курсова доза.

При определяне на еднократна доза критерият за нейната адекватност е необходимият терапевтичен ефект в рамките на очакваната продължителност на лекарството след еднократната му употреба.

Лечението започва с регулирана средна доза, която осигурява терапевтичната концентрация на лекарството в организма с избрания начин на приложение и препоръчания режим на дозиране на лекарството. Индивидуалната доза се определя като отклонение от средната доза, необходима за конкретен случай. Необходимостта от намаляване на дозата възниква поради възрастови характеристики, в нарушение на системите за елиминиране на лекарства, в нарушение на хомеостазата, повишена чувствителност или ограничение на броя на рецепторите в органите, мишени (например за сърдечни гликозиди при миокардит), в случай на свръхчувствителност на пациента към това лекарство, рискът от поява на кръстосани алергични реакции.

По-високи дози са необходими, когато бионаличността на лекарството е намалена, ниската чувствителност на пациента към него, както и когато се използват лекарства с конкурентни свойства и лекарства, които ускоряват метаболизма или елиминирането на това лекарство.

Индивидуалната доза от лекарството може да се различава значително от средната доза, посочена в справочниците и ръководствата. В процеса на употреба на лекарства дозата се коригира според наблюдавания ефект, може да се променя в зависимост от състоянието на пациента и общия обем на фармакотерапията.

Дозите на лекарства със способност за материална и функционална кумулация могат да бъдат различни в началото на лечението (първоначална доза, натоварваща доза) и по време на лечението (поддържаща доза). За такива лекарства се разработват начални схеми на дозиране, които осигуряват различна скорост на настъпване на ефекта в зависимост от скоростта на насищане (сърдечни гликозиди и др.).

Ако е необходимо, индивидуалната доза на лекарството може да бъде променена, като се вземат предвид характеристиките на хода на основните или съпътстващи заболявания, фармакологичната история, степента на дисфункция и прогнозираните индивидуални характеристики на фармакокинетиката.

Може да се разработи индивидуален режим на дозиране на лекарства в съответствие с хронофармакологията, което повишава ефективността и безопасността на фармакотерапията. Хронофармакологичната технология е превантивна хронотерапия, която отчита времето на настъпване на максималното отклонение на определена функция от нормата и фармакокинетиката на лекарствата. Например, назначаването на еналаприл на пациент с артериална хипертония 3-4 часа преди максималното повишаване на кръвното налягане (акрофазно кръвно налягане) ще повиши ефективността на антихипертензивната терапия. Хронофармакологичният подход, който отчита биологичните ритми, е в основата на приложението на цялата дневна доза системни глюкокортикоиди сутрин, за да се намали рискът от вторична надбъбречна недостатъчност.

10.6. ФАРМАКОЛОГИЧЕН ТЕСТ

Оценката на индивидуалния отговор на пациента към първата употреба на лекарството се нарича лекарствен тест или фармакологичен тест. Острият фармакологичен тест (тест) е важна технологична техника, използвана във фармакотерапията за индивидуализиране на лечението. Неговото прилагане позволява да се установи степента и обратимостта на функционалните нарушения, поносимостта на избраното лекарство, както и да се предвиди клиничната ефикасност на много лекарства и да се определи техният индивидуален режим на дозиране, особено ако има пълна корелация между първия ефект на това лекарството и неговия последващ ефект.

Тестът включва динамично наблюдение на група показатели, които отразяват функционалното състояние на системата, засегната от избраното лекарство. В класическата версия изследването се провежда в покой преди хранене, възможно по време на физическо или друго натоварване, последвано от повторение след приема на лекарството. Продължителността на изследването зависи от фармакодинамичните, фармакокинетичните свойства на лекарството, както и от състоянието на пациента.

Диагностичните лекарствени тестове отдавна се използват в клиничната медицина за изясняване на механизма и степента на дисфункция на изследваните органи или системи. Например, проба с нитроглицерин се използва широко в реовазографските изследвания.

vaniya, стрес тест с калий - за оценка на метаболитни нарушения в миокарда.

В съвременната функционална диагностика често се използват фармакологични тестове:

Стрес ехокардиография с добутамин (използва се за потвърждаване на диагнозата коронарна артериална болест, както и за идентифициране на жизнеспособен миокард при пациенти със ЗСН);

Ехокардиография с нитроглицеринов тест (може да предостави информация за обратимостта на рестриктивната диастолна дисфункция на лявата камера);

ЕКГ с атропинов тест (използван за разграничаване на брадикардия, свързана с влиянието на блуждаещия нерв, и брадикардия, дължаща се на органично увреждане на миокарда);

Изследване на функцията на външното дишане с проба от β2-агонисти (използвани за откриване на обратима бронхиална обструкция).

Провежда се фармакологичен тест с лекарства, които имат ефект „първа доза“ или ясна връзка между концентрация и фармакологичен ефект. Тази технология е неподходяща и не се извършва при използване на химиотерапевтични лекарства (лекарства) с дълъг латентен период на фармакологично действие.

Структурата на фармакологичния тест включва целенасочен временен контрол на прогнозираните фармакодинамични ефекти на лекарствата, както директни, така и нежелани лекарствени реакции, като се използват наличните методи за контрол. Употребата на лекарства в остра клинична ситуация всъщност е фармакологичен тест: лекарят оценява ефективността и безопасността на лекарствата. Например, интравенозното приложение на фуроземид, заедно с контрола на диурезата, изисква динамично наблюдение на кръвното налягане поради риска от прекомерно намаляване, особено в случай на получаване на голям обем урина за кратко време. Честотата на измерване на кръвното налягане се определя от първоначалните стойности на кръвното налягане, фармакологичната история и зависи от опита на лекаря. Фармакологичният тест с β2-агонисти при пациент с бронхиална астма може да реши диагностичните проблеми, тъй като откриването на хиперреактивност или необратимост на обструкцията влияе върху тактиката на по-нататъшната фармакотерапия - добавянето на противовъзпалителни лекарства или увеличаването на тяхната доза.

Резултатите от фармакологичния тест помагат да се определи ефективната и безопасна начална доза на лекарството. Изборът на методи за контрол при провеждане на фармакологичен тест трябва да съответства на

отговарят на целите на изследването, а избраните методи - да имат необходимата разделителна способност.

Сравнителната стойност на методите за обективен контрол на фармакотерапията зависи от спецификата на промените, открити с тяхна помощ, за ефекта на дадено лекарство. Методите, които позволяват количествено характеризиране на контролирани промени, имат предимства, но само ако не са по-малко специфични.

10.7. ТИТРУВАНЕ НА ДОЗАТА

Изборът на режим на дозиране на лекарството може да бъде стандартен, препоръчан от създателите на лекарството. Режимът на дозиране на лекарството може да бъде повлиян от характеристиките на хода на заболяването. Корекцията на режима на дозиране може да се извърши според резултатите от фармакологичния тест, като се вземе предвид индивидуалният отговор на лекарството.

По време на лечението дозата на лекарството може да се променя в зависимост от динамиката на патологичния процес под въздействието на фармакотерапията. През последните години се използва технологията на титриране или титриране на дозата - бавно, стъпаловидно увеличаване на индивидуално поносимата доза от лекарството със строг обективен контрол на прогнозираните нежелани реакции и директни фармакодинамични ефекти (например избор на дозата на β-блокер в CHF).

10.8. КОНТРОЛ НА ЕФЕКТИВНОСТТА И БЕЗОПАСНОСТТА

ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При провеждане на продължителна или постоянна фармакотерапия лечението се проследява по индивидуална програма, предназначена да осигури ефективна и безопасна индивидуализирана фармакотерапия.

За да разрешите проблемите на курсовата фармакотерапия, трябва да знаете:

Критерии, характеризиращи стабилизирането на състоянието при този пациент;

Динамика на параметрите, отразяващи ефективността и безопасността на действието на избраното лекарство;

Периодът от време, след който трябва да се наблюдават първоначалните промени в контролираните параметри;

Очакваното време за поява на максимален терапевтичен ефект;

Времето на начало на стабилизиране на клиничните показатели;

Критерии за намаляване на дозата или спиране на лекарствения продукт поради постигнатия клиничен ефект;

Показатели, промяната на които може да показва изчезване на ефекта от терапията;

Време и рискови фактори за евентуална проява на нежелани лекарствени реакции;

Динамиката на параметрите, отразяващи появата на нежелани лекарствени реакции.

Отговорите на поставените въпроси съставят програмата за проследяване на фармакотерапията на пациента. Програмата трябва да включва задължителни и незадължителни методи на изследване, да определя тяхната честота, последователност и алгоритъм на приложение. В някои случаи липсата на необходимия метод за контрол се превръща в противопоказание за употребата на лекарства, например употребата на антиаритмични лекарства при липса на методи за наблюдение на ЕКГ за сложни аритмии.

Необходимо е да се откаже от употребата на лекарства, които имат висок риск от развитие на тежки нежелани лекарствени реакции при пациенти, които нарушават режима на приемане на лекарства, страдащи от загуба на памет, ако е невъзможно да се контролира приема на лекарства, ако лекарят не е сигурни, че пациентът ще следва препоръките при употреба

При провеждане на лекарствена терапия за пациенти с хронични заболявания, дори ако пациентът получава само превантивна терапия и е в ремисия, прегледът се провежда най-малко веднъж на всеки 3 месеца.

Особено внимание трябва да се обърне на режима на дозиране при продължителна терапия с лекарства с ниска терапевтична ширина. В такива случаи само наблюдението на лекарството може да избегне сериозни нежелани реакции.

При голямото значение на параклиничните методи на изследване в контрола на провежданата фармакотерапия и необходимостта от тяхното използване, лекарското наблюдение трябва да бъде основно.

Като клинични критерии могат да бъдат избрани динамиката на субективните усещания на пациента (например болка, сърбеж, жажда, качество на съня, чувство на недостиг на въздух или задушаване, повишена толерантност към физическо натоварване) и динамиката на обективните признаци на заболяването. . Обективните критерии са много важни и тяхното търсене е желателно във всички случаи, включително употребата на лекарства, чийто ефект се оценява предимно субективно (например аналгетици, антидепресанти). Трябва да се отбележи, че изчезването на всеки симптом на заболяването може да бъде придружено от разширяване на обхвата

функционалност на пациента. Това може да се открие с помощта на определени обективни тестове (напр. увеличен обхват на движение на засегнатата става след прием на аналгетик, промени в поведението и интелектуалната дейност след употреба на антидепресанти).

Критерии за ефективност или нежелано действие на лекарствата - промени в състоянието на пациента, които се дължат на употребата на това лекарство. Например, убедителен показател за антикоагулантния ефект на хепарина е удължаването на времето за съсирване на кръвта. Невъзможно е да се пренебрегне мнението на пациента за действието на лекарствата. При някои синдроми той може да бъде водещ при оценката на ефективността на лекарството (например синдром на болка и неговото облекчаване).

10.9. ПРИЕМАНЕ НА ПАЦИЕНТА ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Придържането на пациента към лечението или комплайънс (от английската дума съответствие),включва съзнателното участие на пациента в избора на лекарства и самонаблюдение на фармакотерапията. Основните фактори, които влияят неблагоприятно върху придържането на пациента към лечението, включват:

Липса на доверие или липса на доверие в лекаря;

Неразбиране от пациентите на истинското състояние на тяхното здраве и необходимостта от лекарствена терапия;

Неспазване на инструкциите за употреба на лекарства, получени от лекар, поради ниско ниво на образование на пациента, загуба на памет, когнитивни функции при възрастни хора и психични разстройства;

Комплексна схема за приемане на лекарства;

Голям брой едновременно предписани лекарства, включително когато са предписани от лекари от различни специалности;

Подобряване на благосъстоянието (пациентът може преждевременно да спре лечението или да промени режима на употреба на лекарства);

Развитие на нежелани лекарствени реакции;

Изкривена, негативна информация за лекарства, получени в аптеката, от роднини или приятели;

Цената на лекарството и финансовото състояние на пациента. Незадоволително придържане на пациента към назначаването на лекарства

(например неоторизирано отнемане на лекарства) може да доведе до нежелани лекарствени реакции, до тежки, животозастрашаващи усложнения. Опасна и неразрешена промяна на режима на дозиране

лекарства, както и самостоятелно включване в схемата на лечение на други лекарства.

Придържането на пациента към лечението може да се подобри чрез изясняване на следните точки:

Ясно посочете името на лекарството;

Ясно обяснете целта на приема на наркотици;

Посочете прогнозното време на очаквания ефект;

Дават указания при пропуснат прием на лекарството;

Посочете продължителността на лечението;

Обяснете как да откриете нежелани лекарствени реакции;

Обяснете как лекарството влияе върху живота на пациента (например шофиране на кола);

Посочете възможното взаимодействие на лекарства с алкохол, храна, тютюнопушене.

Възрастните хора и пациентите с намалена памет трябва да получат писмени инструкции за целия фармакотерапевтичен режим. На същата категория пациенти може да се препоръча предварително поставяне на лекарства в контейнери (буркани, кутии, хартиени или найлонови торбички), като се посочи времето на приемане.

Обещаваща посока за повишаване на придържането на пациентите към лечението е разработването на системи от образователни програми за пациенти (създаване на училища за пациенти с бронхиална астма, захарен диабет, пептична язва и други заболявания). Необходимо е пациентите да се обучават в рамките на образователни програми в методите за самоконтрол, включително използването на индивидуални устройства за контрол (пикфлоуметри, глюкомери, кръвно налягане, устройства за контрол на сърдечната честота и др.), самокорекция на лечението и навременен достъп до лекар. Анализът на дневника за контрол на лечението на пациента допринася за подобряване на качеството на индивидуализираната терапия.

10.10. ОСОБЕНОСТИ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА НА СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ

Лекарят изпитва големи трудности при провеждането на фармакотерапия в спешни ситуации, когато пациентът има изчерпване на функционалните системи и могат да възникнат парадоксални реакции към прилаганите лекарства, което увеличава риска от развитие на NDL. В такава ситуация фармакотерапията изисква от лекаря задълбочени медицински познания, ефективност при избора и използването на адекватни дози лекарства.

Изключително трудно е да се предвиди индивидуалният избор и естеството на дозирането на лекарството в такава ситуация, тъй като зависи от специфичните клинични ситуации и динамиката на основните функционални показания. В същото време се налагат определени изисквания към фармакокинетичните свойства на лекарствата и формата на освобождаване на необходимото лекарство. Избраното лекарство трябва да има фармакокинетични свойства и лекарствена форма, които позволяват добър контрол на фармакологичните ефекти. Трябва да е водоразтворимо лекарство с кратък полуживот под формата на ампула.

Например, целта на фармакотерапията при остър белодробен оток е спешно да се елиминира претоварването на лявата камера. В същото време, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента, патофизиологията на развитието на заболяването, състоянието на централната и периферната хемодинамика, могат да бъдат избрани лекарства с различни фармакодинамични ефекти - лекарства с положителен инотропен ефект или вазодилататори, които облекчаване на предварително натоварване (нитрати, еналаприл), антиаритмични лекарства или диуретици, намаляващи обема на циркулиращата кръв, както и комбинации от тези лекарства.

10.11. ОСОБЕНОСТИ НА ДЪЛГОСРОЧНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При провеждане на дългосрочна фармакотерапия е необходимо постоянно внимание на лекаря, тъй като промяната в състоянието на пациента може да бъде свързана както с естеството на хода на заболяването, така и с протичащата фармакотерапия.

Нека разгледаме няколко ситуации, възникнали по време на изпълнението му.

Повишаване на концентрацията на лекарството или неговите активни метаболити над терапевтичното ниво поради индивидуалните характеристики на кинетиката на лекарството при пациента. Това може да доведе до развитие на прекомерен директен фармакологичен ефект и повишава риска от нежелани лекарствени реакции.

Възстановяването на нарушенията във връзката на регулиране на различни функции на тялото, засилването на компенсаторните реакции може да подобри фармакологичния ефект при същата концентрация на лекарства. И в двата случая е необходимо да се намали дозата на лекарството, а в някои случаи лекарството трябва да бъде отменено.

По-сложна ситуация се отбелязва с намаляване на клиничната ефикасност на лекарството, което се наблюдава не само при ниски, но и при високи концентрации на лекарства, когато чувствителността и броят на рецепторите намаляват, системата за регулиране на клетъчно ниво е нарушени (β-стимуланти при бронхиална астма, сърдечна

гликозиди и др.). В повечето случаи е възможно да се диференцира причината за ефекта на бягство само чрез определяне на равновесната концентрация на лекарства в кръвната плазма. Ако концентрацията на лекарството е намалена, което може да се дължи на промяна в кинетичните параметри на пациента, дозата се увеличава. Ако концентрацията на лекарства в кръвната плазма остане на терапевтично ниво, тогава използваното лекарство трябва да бъде заменено с друго с различен механизъм на действие.

При някои заболявания, както и при вродени и придобити патологични състояния, има нужда от поддържаща фармакотерапия за дълго време, понякога за цял живот. Това се случва в следните случаи:

Когато лекарствата се използват като средство за заместителна терапия (например инсулин при захарен диабет тип 1);

При формиране на вариант на хода на заболяването с лекарствена зависимост и заплаха от смърт поради отнемане на лекарството (например глюкокортикоиди при хормонално зависима бронхиална астма);

При коригиране на стабилни функционални нарушения, които значително влияят върху адаптацията на пациента към околната среда и прогнозата на заболяването (например, доживотна употреба на АСЕ инхибитори, β-блокери при пациенти с CHF).

На 4-ти етап се извършва корекция на провежданата фармакотерапия, ако тя не е достатъчно ефективна или ако се появят нови усложнения на заболяването.

В този случай е необходимо да се промени подходът към избора на лекарства или да се вземе решение за целесъобразността на използването на комбинация от лекарства. За редица лекарства е необходимо да се предвиди и открие намаляване на ефекта, тъй като се използват в резултат на тахифилаксия, ускорен метаболизъм поради индукция на чернодробни ензими, образуване на антитела към лекарството и по други причини. По време на процеса на наблюдение са възможни различни решения:

Краткосрочно прекъсване на употребата на лекарството (нитрати при пациенти с ангина пекторис);

Увеличаване на дозата на лекарството (клонидин);

Замяна на лекарството с ново лекарство;

Преход към комбинирана терапия.

Необходимостта от корекция на фармакотерапията може да възникне, когато клиничното състояние се стабилизира. В този случай е необходимо или да отмените лекарството, или да преминете към поддържаща терапия. В същото време трябва да се има предвид, че някои лекарства изискват постепенно намаляване на дозата, те включват: амфетамин, антидепресанти, анти-

пътни лекарства, много лекарства, използвани при заболявания на сърдечно-съдовата система (клонидин, метилдопа, β-блокери, блокери на бавните калциеви канали), системни глюкокортикоиди с тяхната продължителна употреба, опиати и др.

10.12. ГРЕШКИ В ОЦЕНКАТА НА ДЕЙСТВИЕТО

ЛЕКАРСТВО

Грешките при оценката на ефекта на лекарството най-често са свързани с недостатъчно отчитане на факта, че идентифицирането на промените, очаквани от неговото действие, само по себе си не доказва причинно-следствена връзка на промените с фармакологичния ефект на това лекарство. Динамиката на наблюдаваната черта може да се определи и от такива причини като:

Психотерапевтичен ефект, подобен на плацебо ефекта;

Съпътстващ ефект на друго лекарство, използвано едновременно (например изчезването на камерни екстрасистоли под действието на антиангинозно лекарство, а не на антиаритмично лекарство, използвано едновременно);

Възстановяване на нарушена функция, несвързана с лечението - регресия на патологичния процес, ремисия на заболяването, прекратяване на въздействието на патогенни фактори и възникване на условия за включване на компенсаторни механизми.

Правилната оценка на връзката на признаците на подобрение на състоянието на пациента с действието на лекарствата ви позволява своевременно да отмените ненужните лекарства с достатъчна продължителност на ефекта или да ги замените с по-ефективни.

10.13. ОТМЕНЯНЕ НА ЛЕКАРСТВА

Обосновката за отмяната и отмяната на лекарствата е последният етап на фармакотерапията. Продължаването на фармакотерапията след излекуване на заболяването е противопоказано. В процеса на комплексна фармакотерапия необходимостта от отмяна на определено лекарство или тяхната комбинация е оправдана от постигането на целта на фармакотерапията, която обикновено се свързва или с завършването на патологичния процес (за етиотропни и патогенетични лечебни средства), или с възстановяването или компенсирането на всяка функция, чието нарушение определя показанията за предписване на това лекарство. В допълнение, обосновката за премахване на лекарствата в хода на терапията може да бъде:

Намаляване или изчезване на терапевтичния ефект поради особеностите на фармакологичното действие на лекарството

или образуването по време на заболяването на необратими промени в прицелните органи;

Преобладаването на всеки етап от противопоказанията над показанията за лекарства поради динамиката на патологичния процес или поради увеличаването във времето на риска от опасни последици от употребата на лекарството, специален случай на такава обосновка за отмяна е завършването на курса за лекарства с регламентирана курсова доза или продължителност на употреба;

Проявата на токсични или странични ефекти на лекарствата, изключващи възможността за замяна на лекарството (интоксикация с дигиталис с употребата на сърдечни гликозиди).

Отмяната на лекарствата е противопоказана, ако това е единственото средство за поддържане на жизнените функции - дишане, кръвообращение, метаболизъм. Противопоказание за премахването на лекарството може да бъде и декомпенсацията на функциите, които осигуряват адаптирането на пациента към околната среда, което се очаква във връзка с премахването му.

При индикации за отнемане и липса на противопоказания за това, лекарят определя необходимата скорост на отнемане, като взема предвид промените в тялото, причинени от лекарството. В най-голяма степен това се отнася за лекарства, които действат на ниво регулаторна система със структури за обратна връзка, предимно за хормони и средства за медиаторно действие. Например, внезапното спиране на клонидин при пациенти с артериална хипертония може да бъде причина за тежки хипертонични кризи.

Възможни са следните опции за отмяна на лекарства:

Спиране на приема на лекарства, което е възможно за по-голямата част от лекарствата в случай на краткосрочна употреба;

Анулиране чрез постепенно намаляване на дневната доза във времето, необходимо за регресия на функционалните промени (например повишена чувствителност на адренергичните рецептори поради употребата на симпатиколитици) или за възстановяване на потиснатата лекарствена функция;

Анулиране под прикритието на друго лекарство, което предотвратява развитието на нежелани последици от отнемането (например премахване на клонидин с добавяне на β-блокери или други антихипертензивни лекарства).

Всяка от изброените опции се избира, като се вземе предвид прогнозата на синдрома на отнемане въз основа на конкретни данни за фармакодинамиката на лекарството и функционалното състояние на системите, участващи в проявите на фармакологичния ефект.

10.14. КОМБИНИРАНО ПРИЛОЖЕНИЕ

ЛЕКАРСТВА

Обемът на необходимата фармакотерапия определя индикациите за комплексна фармакотерапия, т.е. към употребата на лекарства за различни цели.

Индикация за комплексна фармакотерапия може да бъде наличието на два или повече различни патологични процеса при пациент поради усложнения или съпътстващи заболявания, всяко от които изисква лекарствено лечение, или особености на хода на заболяването, които изискват едновременна етиотропна и патогенетична или симптоматична фармакотерапия .

Целите на комбинациите от лекарства са да подобрят терапевтичния ефект (с недостатъчна ефективност на едно лекарство), да намалят дозата на токсично или нежелано лекарство, както и да неутрализират нежелания ефект на основното лекарство.

Изборът на комбинация от лекарства е един от най-трудните елементи на фармакотерапията. Комбинираната употреба на лекарства се извършва в съответствие с общите принципи на фармакотерапията, като се използват същите технологии за употреба на лекарства, които бяха обсъдени по-горе. Понастоящем компетентната комбинирана фармакотерапия е невъзможна без да се вземат предвид постиженията на клиничната фармакология при изучаването на механизмите на лекарствено взаимодействие.

Индивидуалната комбинирана терапия е невъзможна, без да се вземат предвид особеностите на патогенезата на заболяването и неговите прояви при даден пациент, оценка на степента на функционалните нарушения, наличието на съпътстващи заболявания, естеството на хода на заболяването, спешността на ситуацията, характеристиките на личността на пациента, както и съвместимостта на лекарствата, ако е необходимо, тяхната комбинация и други данни както за лекарствата, така и за пациента.

Федерални насоки за употреба на лекарства

Публикацията съдържа препоръки, основани на данни от медицина, основана на доказателства, за употребата на лекарства при лечението на най-често срещаните заболявания, както и основна информация за местни и чуждестранни лекарства (търговски наименования, показания и противопоказания, странични ефекти, лекарствени форми и др. .).

Предназначен е за широк кръг от лекари, фармацевтични работници, студенти по медицина.

Официални източници на информация за лекарствени продукти (MP),в която е регистрирана цялата информационна база, са: фармакопейна статия, клинична и фармакологична статия (типична клинична и фармакологична статия на лекарство и клинична и фармакологична статия на лекарство), паспорт на лекарството, Държавен регистър на лекарствата на Руската федерация. Източникът на информация за лекарствата е инструкцията за употреба на лекарството, списъкът на основните лекарства (общи и в основните области: педиатрия, кардиология и др.), Федералните указания за употреба на лекарства (формулна система), както и като научни статии, справочници, учебници, интернет,

принципите на рационалната фармакотерапия

Фармакотерапия - клон на фармакологията, който изучава лечението на пациент с лекарства.

За рационален избор на лекарства има четири критерия, разработени от Световната здравна организация (СЗО), според които се оценяват както цели фармакологични групи, така и отделни лекарства:

· Ефективност

· Безопасност

· Приемливост

· Цена

1. Броят на използваните лекарства трябва да бъде ограничен до необходимия минимум, не е желателно едновременното предписване на повече от три лекарства на амбулаторна база.

2. При комбиниране на синергични лекарства дозата на всяко от тях се намалява 1,52 пъти.

3. Желателно е да се опрости режимът на приемане на лекарства, доколкото е възможно, като се предпочитат лекарства с продължително действие.

4. При необходимост от продължителна терапия трябва да се вземе предвид съотношението цена/ефективност на лекарствата и финансовите възможности на пациента.

5. Необходимо е да се информира пациента за целите и продължителността на лечението, очакваните резултати, принципа на действие на предписаните лекарства, предупреждава за възможни странични ефекти и тяхното разпознаване. взаимодействието на лекарствата с алкохола, влиянието върху шофирането и др. Трябва да обсъдите подробно (и да запишете!) Режима на приемане на лекарствата, да посочите времето и начина на приемане на лекарството, действията на пациента в случай на принудително или случайно пропусната доза.

6. Човек трябва да се стреми да гарантира, че желаният терапевтичен ефект се осигурява от най-малката ефективна доза от лекарството.

7. Тактиката на дозиране (постепенно увеличаване на дозата, шок с преход към поддържащи дози, стабилна поддържаща доза, постепенно намаляване на дозата и т.н.) зависи от спецификата на използваното лекарство и клиничната ситуация.

9. Адекватна оценка на резултатите от корекцията на дозата е възможна не по-рано от 4 полуживота на лекарството, при условие че се приема редовно (също така е необходимо да се направи корекция за времето на развитие на фармакологичния ефект ).

10. Отмяната на някои лекарства трябва да става постепенно (кортикостероиди, бета-блокери, клонлип, H2 блокери). Необходимо е да предупредите пациента за това.

11. Необходимо е да се формира високо придържане към предписаното лечение у пациента.

12. При липса на очаквания ефект трябва да се анализират възможните причини.

Федерален закон „За обращението на лекарствата“ от 12 април 2010 г. N 61-FZ (текуща версия, 2016 г.)

1. Този федерален закон урежда отношенията, възникващи във връзка с обращението - разработване, предклинични изследвания, клинични изследвания, изследване, държавна регистрация, стандартизация и контрол на качеството, производство, производство, съхранение, транспортиране, внос на територията на Руската федерация, износ от територия на Руската федерация, реклама, отпускане, продажба, трансфер, употреба, унищожаване на лекарства.

Методи за високо прецизно доставяне на лекарства в организма. Наночастици, използвани за доставяне на терапевтични молекули (фулерени, дендримери, нанотръби, липозоми, нанокластери).

Нанотехнологията е област от научно познание, насочена към решаване на технологични проблеми, свързани с манипулиране на материя (атоми и молекули) в диапазона от 1 до 100 нанометра. Когато размерът на обекта, който се изследва, се намали до скали от 100 nm или по-малко, класическите физически закони на взаимодействие между атоми и молекули се заменят с квантови, например тунелни преходи и повърхностен плазмен резонанс (SPR). Система с размери от нанометровия диапазон може да бъде описана от гледна точка на термодинамиката на нелинейните процеси. Общият ефект на нанотехнологиите във фармакологията е принципно нов подход, който се състои от следните компоненти:

1. лекарствата се използват в дози, значително по-ниски от известните фармакопейни дози;

2. лекарството е опаковано или свързано с наноструктурна мембрана и в този вид достига до целевия орган;

3. метаболитната трансформация на лекарството се забавя и то има по-продължителен и по-силен ефект в организма на пациента;

4. разграждането на наноструктурата не настъпва веднага, а след определено време, като ефектът му е кумулативен;

5. Самата наноструктура има биологична активност, тъй като размерът и зарядът на наноструктурата (липозоми, фулерени и други) влияят върху енергията на връзката и взаимодействието с клетъчни и молекулярни структури;

6. Фармакокинетичните параметри за всяко конкретно лекарство, опаковано в наноструктури, варират значително.

Системи за целенасочено доставяне на лекарства (DDS) - липозом, оборудван с "молекулярен компас" (антитела, които помагат да се намери засегнатият орган) отразяват нанотехнологичните подходи. Доставянето на лекарства с помощта на моноклонални антитела за таргетна доставка на лекарства може значително да подобри качеството на живот на пациентите чрез намаляване на страничните ефекти, както и да повиши селективността, а оттам и ефективността на лечението. Нанотехнологиите позволяват извършването на микроскопски прецизни операции за унищожаване на патологични огнища. За да направите това, в тялото се въвеждат метални наночастици с лекарства и антитела, фиксирани върху тях. С помощта на специфични антитела наноструктурите, действащи като „молекулярен компас“, безпогрешно идентифицират мишени за въздействие върху патологично променени клетки, прикрепят се към тях поради реакцията антиген-антитяло и ги унищожават с помощта на транспортирано лекарство (антибластомни антибиотици). Наноневрофармакологията включва използването на лекарства в нови лекарствени форми - невротропни наноструктури, които имат свойствата да коригират функцията на централната нервна система (липозоми, фулерени, дендримери, нанокластери, нанотръби и други). Разработена е техника за биохимичен синтез на метални наночастици (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni и др.). Стандартизираните наночастици (15 nm) запазват стабилността си във въздуха за дълго време и могат да се използват в мицеларни и водни разтвори. В същото време те придобиват високи антимикробни, каталитични и други полезни свойства.