Вътрешните полови органи на мъжете и жените, макар и значително различни по структура, все пак имат общи зачатки. В началния етап на развитие има общи клетки, които са източниците на образуване на половите жлези, свързани с пикочните и репродуктивните канали (канал на мезонефроса) (фиг. 341). По време на периода на диференциация на половите жлези само една двойка канали достига развитие. С образуването на мъжки индивид, свити и прави тестикуларни тубули, семепровода, семенните мехурчета се развиват от гениталния канал, а пикочният канал се намалява и само мъжката матка остава в colliculus seminalis като рудиментарна формация. По време на образуването на женска, развитието на пикочния канал, който е източникът на образуване на фалопиевата тръба, матката и вагината, а репродуктивният канал от своя страна се намалява, което също дава зачатък под формата на епоофорон и пароофорон.
341. Схематично изображение на развиващата се мъжка пикочо -полова система (според Хертиг).
1 - френичен лигамент; 2 - епидидимът; 3 - тестис преди спускане в скротума; 4 - пикочен мехур; 5 - отвори на уретерите; 6 - синусов простатит; 7 - простатна жлеза; 8 - уретра; 9 - скротум; 10 - тестис след спускане; 11 - отваряне на еякулаторния канал; 12 - ингвинална връзка; 13 - среден бъбречен канал; 14 - мезонефричен канал; 15 - уретер; 16 - последният бъбрек.
Развитие на тестисите... Образуването на тестиса е свързано с каналите на пикочно -половата система. На нивото на средния бъбрек (мезонефрос) под мезотелия на багажника се образуват тестикуларни зачатъци под формата на нишки на тестисите, които са производни на ендодермалните клетки на жълтъчния сак. Гонадните клетки на тестисите се развиват около каналите на мезонефрос (репродуктивен канал). На 4 -ия месец от вътрематочното развитие семенната връв изчезва и се образува тестисът. В този тестис всяка тубула на мезонефроса е разделена на 3-4 дъщерни тубули, които се превръщат в извити тубули, които образуват тестикуларни тубули. Извитите тръби са свързани в тънка, права тръба. Въжетата от съединителна тъкан проникват между извити тубули, образувайки интерстициална тъкан на тестиса. Увеличаването на тестиса изтласква париеталния перитонеум; резултатът е гънка над тестиса (френичен лигамент) и долна гънка (ингвинална връзка на гениталния канал). Долната гънка се превръща в тестис проводник (gubernaculum testis) и участва в спускането на тестиса. В областта на слабините на мястото на закрепване на теста на губернакулума се образува издатина на перитонеума (processus vaginalis), слета със структурите на предната коремна стена (фиг. 342). В бъдеще тази издатина ще участва във формирането на скротума. След образуването на издатината на перитонеума, предната стена на депресията се затваря във вътрешния ингвинален пръстен. На 7-8 -ия месец от вътрематочното развитие тестисът преминава през ингвиналния канал и към момента на раждането е в скротума, лежащ зад перитонеалния израстък, към който тестисът расте от външната си повърхност. Когато тестисът се премести от коремната кухина към скротума или яйчника до малкия таз, не е напълно правилно да се говори за истинското му спускане. В този случай не се случва потъване, а несъответствие в растежа. Лигаментите, разположени над и под половите жлези, изостават от темповете на растеж на багажника и таза и остават на мястото си. В резултат на това тазът и багажникът се увеличават, а връзките и жлезите се "спускат" към развиващия се ствол.
342. Процесът на спускане на тестиса в скротума.
1 - перитонеум; 2 - семепроток; 3 - тестис; 4 - ингвинална връзка; 5 - скротум; 6 - вагинален процес.
Аномалии в развитието... Честа аномалия в развитието е вродена ингвинална херния, когато ингвиналният канал е толкова широк, че вътрешните органи влизат през него в скротума. Заедно с това има задържане на тестиса в коремната кухина близо до вътрешния отвор на ингвиналния канал (крипторхизъм).
Развитие на яйчниците... В областта на семенната връв при женските полови клетки са разпръснати в мезенхимната строма. Основата и мембраната на съединителната тъкан са слабо развити. В мезенхимата на яйчника се разграничават кортикалната и мозъчната зона. В кортикалната зона се образуват фоликули, които при новородено момиче, под въздействието на хормоните на майката, се увеличават и след това атрофират след раждането. Съдовете израстват в медулата. В ембрионалния период яйчникът се намира над входа на малкия таз. С увеличаване на яйчника на 4 -ия месец от развитието, ингвиналната връзка на мезонефрос се огъва и се превръща в суспендиращ лигамент на яйчника. От долния му край се образуват собствените връзки на яйчника и кръглата връзка на матката. Яйчникът ще бъде разположен между двата лигамента в малкия таз (фиг. 343).
343. Схематично изображение на развиващите се женски полови органи (от Hertig).
1 - френичен лигамент на средния бъбрек;
2 - отворът на фалопиевата тръба;
3 - яйчник;
4 - ингвинална връзка;
5 - пикочен мехур;
6 - отвори на уретерите;
7- уретра;
8 - малки срамни устни;
9 - големи срамни устни;
10 - влагалище;
11 - кръгъл лигамент на матката;
12 - кръгъл лигамент на яйчника (част от ингвиналната връзка);
13 - яйчник;
14 - фалопиева тръба след спускане;
15 - среден бъбречен канал;
16 - уретер;
17 - последният бъбрек.
Аномалии в развитието... Понякога се наблюдава допълнителен яйчник. По -честа аномалия е промяна в топографията на яйчника: тя може да бъде разположена във вътрешния отвор на ингвиналния канал, в ингвиналния канал или в дебелината на големите срамни устни. В тези случаи могат да се наблюдават и аномалии в развитието на външните полови органи.
Развитие на матката, фалопиевите тръби и вагината... Епидидимисът, семепровода и семенните мехурчета се развиват от гениталния канал, в стената на който се образува мускулният слой.
Фалопиевите тръби, матката и вагината се образуват чрез трансформация на пикочните пътища. На третия месец от развитието този канал между яйчника и матката се превръща във фалопиева тръба с разширение в горния край. Фалопиевата тръба също се пренася в таза чрез низходящия яйчник (фиг. 344).
344. Схематично изображение на образуването на матката, вагината и мезонефралните канали.
A, B, C: 1 - мезонефричен канал; 2 - среден бъбречен канал; 3 - пикочно -полов синус. D: 1 - фалопиева тръба; 2 - тялото на матката; 3 - шийката на матката; 4 - вагината; 5 - пикочно -полов синус.
Пикочните канали в долната част са заобиколени от мезенхимни клетки и образуват неспарена тръба, която се отделя с валяк за втория месец. Горната част е обрасла с мезенхимни клетки, удебелява и образува матката, а вагината се развива от долната част.
Външните генитални органи са положени по същия начин при ембриони от двата пола в областта на клоачната мембрана, която е вентралната стена на клоаката. Подобна на шпора издатина на целома (уреректална гънка) разделя клоаката на две части: дорзална (наклонена на ректума) и вентрална (по-обширен първичен урогенитален синус). Когато ембрионът е с дължина 15 mm, уректалната гънка достига до клоачната мембрана, разделя я на аналната и урогениталната част, образувайки първичния перинеум. От този момент нататък развитието на червата и пикочно -половата система се случва изолирано.
Няма консенсус относно сроковете на полагане на външните полови органи.... Според някои автори това се случва на 5-та седмица с дължина на ембриона 13-15 мм; според други - на 6 -ти; други приписват появата си на 7 -та седмица от ембрионалния живот. Диференцирано, подходящо за пола развитие на външните полови органи започва от края на 3-ия месец от ембрионалния период. При мъжки ембрион този процес се провежда за период от 9-10 седмици под контрола на ембрионални андрогени. При женските плодове феминизацията на външните полови органи се отбелязва от 17-18 -та седмица на бременността.
Външни полови органиизследваните ембриони и фетуси (8-10 гестационна седмица), чийто пол се определя от хистологичната картина на половите жлези, се състои от лабиоскротални гънки и генитален туберкул.
Уретралният жлеб преминава по гръбната повърхност на гениталния туберкул. Ръбовете му под формата на тънки ниски пластинки затварят първичния урогенитален отвор с формата на процепа, образуван след отварянето на урогениталната мембрана. Тесен разрез на първичния перинеум отделя генитоуринарната фисура от ануса. Основата на гениталния туберкул обхваща дъговидни лабиоскротални гънки (генитални хребети). Плодовете от двата пола на този етап имат идентична структура на външните гениталии, която ние, подобно на предишни изследователи, класифицираме като неутрални, безразлични.
През втората половина на префеталния период (11-13 седмица от бременността) естеството на външните полови органи при женския плод остава непроменено. Само при гениталния туберкул посоката се променя донякъде: от вертикалната става дорсокаудална.
На етапа от 14-16 седмици съотношението на частите на външните полови органи остава същото. Увеличавайки се по размер, те не претърпяват морфологични промени. Гениталният туберкул (клитор), поради значителното преобладаване на надлъжните размери над напречните, изглежда особено голям. Запазвайки дорсокаудалната посока, тя рязко излиза от недоразвитите големи срамни устни, които остават тесни (1-2 мм) и плоски, изразени само в горните 2/3 от дължината им. Съотношението дължина на клитора към дебелина е 3: 5. Аногениталното разстояние е 3 мм.
Периодът от 17 - 19 седмици се характеризира със значителни морфогенетични процеси, които придават на външните полови органи на плода специфични женски черти. Налице е бързо развитие на големите срамни устни. Преминавайки от предната към срамната туберкула и от задната, сливаща се под остър ъгъл в задната комисура, те затварят пудендалната фисура. Клитора, поради увеличаването на напречните размери, става относително по -къс, малките срамни устни се образуват от ръбовете на уретралната пукнатина, затворени над клитора под формата на препуциума.
Наред с морфологичните промени, има бърз растеж на всички съставни части на вулвата, с изключение на клитора.
В следващите етапи на вътрематочно развитие се наблюдава равномерно увеличение на размера на външните полови органи, пропорционално на общия растеж на плода.
Дължина на големи пудендални устни, като правило, е равна на дължината на гениталната цепка и достига 35-36 мм към момента на началото на раждането. Колкото по -възрастен е плодът, толкова по -еластични са и толкова по -пълно затварят гениталния процеп.
Малки пудендални устнив период от 17-18 седмици са тънки кожни гънки с дължина до 4 мм (1/3 от дължината на големите срамни устни). Това съотношение продължава до 23 седмици; тогава скоростта на растеж на малките пудендални устни надвишава тази на големите, а при доносен плод малките устни са 2/3 от дължината на големите. При незрял плод малки пудендални устни излизат от зейналата генитална фисура и с настъпването на спешен раждане обикновено са напълно покрити с големи. Възможно е да има неизразена асиметрия в размера на дясната и лявата устна, големи и малки.
Клиторът претърпява интересни промени. С растежа на плода той става по-широк, почти без да се увеличава по дължина: към 23-24-та седмица съотношението на дължината му към ширината вече е по-малко от 2, а при доносения плод се доближава до 1.
Преддверието на вагината до 19-20-та седмица запазва изразена фуниевидна форма, покрита с гладка лъскава мембрана. В дълбините му се определя едва изпъкнала граница на химена.
Вече към 24-25-та седмица вестибюлът е значително сплескан и хименът става достъпен за измерване. До 28-30 седмици хименът често е кръгъл, а отворът му има формата на срутена надлъжна цепка. Ширината на границата на химена достига 2-3 мм.
След 30 седмици се отбелязва преобладаващият растеж на долния полукръг на химена, често по средната линия се открива клинообразна издатина. На това ниво ширината на дъното на химена е 5-7 мм. Горният му полукръг запазва същата ширина, в резултат на което отворът приема формата на напречен процеп във формата на полумесец.
Време на феминизация на външните полови органи и ендокринна дейност на надбъбречните жлези на плода... При фетуси на 8-14 седмици феталната кора на надбъбреците е представена от широка ембрионална зона с тесен слой от недиференцирани клетки на дефинитивната зона. До 11 гестационна седмица клетките на вътрешната ембрионална зона показват висока активност на киселинни и алкални фосфатази и естераза. РНК се открива в значителни количества и в двете зони. Съдържанието на липиди във феталната зона е ниско; те липсват в дефинитивната кора.
При фетуси от 12-14 седмици ензимната активност и съдържанието на РНК в надбъбречните жлези намаляват; натрупването на липиди започва във вътрешната зона.
Етапът от 15-17 седмици се характеризира с диференциация на снопния тип на дефинитивната кора, която е придружена от по-нататъшно намаляване на ензимната активност и намаляване на РНК в цитоплазмата.
Появяват се и бързо се натрупват липидни отлагания в клетките на външната зона. Съдържанието им в тази зона остава високо до края на предродилния период.
На 27-28 седмици се образува гломерулна зона под капсулата на жлезата.
До 34-35 седмици се наблюдава повишаване на ензимната активност на кората на надбъбречните жлези паралелно с увеличаване на цитоплазмената РНК, която достига максималното си ниво през втората половина на вътрематочното развитие.
Липидите от некето групата на дефинитивната кора се считат за С18 стероиди: естрадиол или естриол. През втората половина на бременността нивото на естрадиол в кръвта на майката и кръвта на плода е същото, докато естриол в плода е 10 пъти по -висок, отколкото при майката. Следователно е основателно да се считат С18 стероидите от външната зона на кората на надбъбречната жлеза на плода като естриол, отговорен за феминизацията на женските външни гениталии в антенаталния период на онтогенезата.
При плодовете на 17-19 седмици се наблюдава бързо натрупване на липиди в дефинитивната зона на кората на надбъбречните жлези, а външните полови органи се подлагат на феминизация. По това време има забележимо увеличение на размера на надбъбречните жлези на плода, техният размер надвишава (на този етап от развитието) размера на вътрешните гениталии на плода.
В последните етапи на вътрематочния живот съдържанието на липиди във външната зона на кората на надбъбречната жлеза остава високо; във външните полови органи се осъществява завършването на феминизацията и растежа на всички части на вулвата, с изключение на клитора. Следователно, след диференциацията на дефинитивната кора на надбъбречните жлези на плода при женските фетуси настъпва феминизация и бърз растеж на външните полови органи.
Развитие на външните полови органи на плода в патологичния ход на бременността... Неблагоприятните условия на вътрематочно съществуване могат да нарушат условията на морфогенезата. Състоянието на вулвата в този случай зависи от времето и продължителността на действието на патологичните фактори. При дългосрочно запазване на патологичните състояния се наблюдава изоставане (за период от 2 до 17 седмици) в развитието на външните полови органи в 14,1% от случаите. Краткосрочният ефект на увреждащия фактор в 0,9% от случаите допринася за по-ранна феминизация на гениталиите. Нарушаването на времето на морфогенезата на вулвата в патологичния ход на бременността може да бъде свързано с нарушение на стероидогенезата в надбъбречните жлези на плода, проявяващо се в промяна в натрупването на липиди в дефинитивната кора.
Специално внимание трябва да се обърне на случаите на нарушаване на морфогенезата на женските външни полови органи при продължителна употреба (по време на бременност) на големи дози прогестерон.
В един от тези случаи бременността от 4 седмици се усложнява от заплахата от прекъсване. Лечението с прогестерон се извършва на 8, 13, 16 и 18 седмици. Спонтанен аборт настъпи на 22 седмици. Налице е маскулинизация на външните полови органи на женския плод.
Трябва да се подчертае, че тъканите на гениталиите на ембриона и плода са силно чувствителни към действието на стероидни хормони. Продължителната употреба във феталния период и във високи дози екзогенен прогестерон може да наруши стероидогенезата на феталните надбъбречни жлези, причинявайки производството на излишни количества андрогенни стероиди, отговорни за маскулинизацията на външните полови органи.
Възрастови периоди... Международният симпозиум по възрастова периодизация (Москва, 1965 г.) препоръчва да се разграничат следните периоди от развитието на момичето: новородено (1-10 дни), кърмачество (10 дни-1 година), ранна детска възраст (1-3 години), първо детство ( 4 -7 години), второ детство (8-11 години), юноша (12-15 години), младост (16-20 години). В тази схема юношеството е изместено на по -ранна дата. Схемата все още не е широко разпространена.
Лекарите, занимаващи се с гинекологията на деца и юноши, често прибягват до следната класификация на етапите на сексуалното развитие на момичето: вътрематочно развитие, неонатален период, „неутрален“ период (до 7 години), предпубертетен период (от 7 години до годината) когато се появи менархе), пубертетен (от началото на менархе до 16 години) и юношески (от 16 до 18 години) периоди.
Разпределението на периода на вътрематочно развитие в живота на дете започва да се извършва в домашната педиатрия от началото на настоящия век, от произведенията на училището на Н. П. Гундобин.
Характеристики на гениталиите на новородено момиче... Момичето се ражда с ясно разграничени външни полови органи според женския тип. Клиторът е сравнително голям. Пудендалните устни често са подути, хиперемирани, лесно се слепват. Малките пудендални устни са само частично покрити с големи. Кожата е тънка, леко пигментирана и често покрита с верникс. Вестибуларните жлези не функционират.
По това време хименът се намира по -дълбоко в гениталната цепка, отколкото през следващите години.
Прави впечатление променливостта в размера, формата и вида както на самата мембрана, така и на отвора (или отворите) на химена.
Вагината е успоредна на вертикалната ос. Дължината му варира от 25 до 35 мм. Трезорите, особено задните, вече са изразени до известна степен. Има забележимо сгъване на стените на вагината, чийто мускулен слой е представен доста добре. Намазка от вагината на новородено момиче се характеризира с високи еозинофилни и кариопикнотични индекси. Реакцията на вагиналното съдържание е кисела; Намерени са клечките на Dederlein. До края на описания период дебелината на епителния слой намалява: от 30-40 до 2-3 слоя. След първата седмица от живота парабазалните и базалните клетки започват да преобладават в намазки; микрофлората е представена от коки. Остават не повече от 30% от междинните клетки.
Матката при новородено се намира в коремната кухина; зоната на външния ос се намира не под линията, съответстваща на диагоналния конюгат. Дължината на матката е средно 30 мм; същата цифра е характерна за дължината на матката при 10-годишно момиче. Тялото на матката има лещовидна форма, дъното е леко вдлъбнато ("седло"). Съотношението на дължината на шийката на матката към тялото на матката е 3: 1. Тялото и шийката на матката почти не образуват ъгъл помежду си. Матката е в положение anteversio.
Миометриумът е добре развит. Не само ендоцервиксът, но и ендометриумът образуват голям брой гънки. Вътрешната ос на шийката на матката не се формира. Външният фаринкс от точка (в плода) се превръща в цепка (при новородено). В областта на външния фаринкс често има псевдоерозия. Цервикалният канал е изпълнен с гъста слуз, която може да навлезе във влагалището.
В ендометриума най -често се отбелязват секреторни промени. Понякога има фаза на десквамация, придружена от менструално-подобен секрет от гениталната фисура.
До момента на раждане на момичето фалопиевите й тръби са много дълги (достигат средно 35 мм), усукани поради относително къси широки връзки. Мускулните слоеве на стената на тръбата са добре развити. Фалопиевите тръби са проходими навсякъде. Дори при нормално вътрематочно развитие се наблюдава тяхната асиметрия: дясната тръба обикновено е с 5 мм по -дълга от лявата.
Яйчниците на новородено момиче се намират в коремната кухина. Те имат цилиндрична или призматична удължена форма. Дължината на яйчниците на новородено варира от 15 до 25 мм. Повърхността е изпъкнала на места поради узряващите фоликули. При нормалното протичане на бременността няма фоликуларни кисти в яйчниците на плода. Хистологичната структура на яйчниците на новородено е по същество подобна на картината на яйчника на възрастна жена, въпреки че има някои разлики.
Една от характеристиките на яйчниците на новородените е изобилието от първични фоликули, чийто брой, както е определено от някои изследователи, е в диапазона от 500 000-700 000 във всеки. Втората особеност е силно изразеният процес на атрезия на всички етапи от развитието на фоликулите. Няма овулация. Третата особеност е несъвършенството на яйчниковата структура: тънка туника албугинея, анизоцитоза на гранулозни клетки, умерена лутеинизация на тека клетките, липса на зонална пелуцида, изобилие от дегенерирани ооцити. Четвъртата характеристика е доброто развитие на интерстициални (тека) клетки и тяхната висока ендокринна активност.
Размерът и масата на десния яйчник на новороденото преобладават над тези на левия.
Обобщавайки, може да се подчертае, че гениталиите на новородено момиче са силно диференцирани. Функционалният стрес, който изпитват, е до голяма степен преходен, свързан с рязка промяна в хомеостазата (по -специално хормоналния статус) през неонаталния период.
Характеристики на гениталиите в "неутралния" период... На тази възраст външните полови органи, както и останалите генитални органи, се развиват бавно. При момиче на възраст под 6-7 години, големите устни на устните не покриват напълно малките. Малки вестибуларни жлези на страничната повърхност на пудендалните устни се появяват на 3 години, на медиалната - на 4 години. Съзряването на тези жлези датира от 6 -годишна възраст. Големите вестибуларни жлези остават слабо диференцирани през целия период.
На 3 -годишна възраст става забележим процесът на спускане на вътрешните генитални органи и някои съседни органи в малкия таз. По това време пикочният мехур се приближава към предната стена на влагалището. Дължината на вагината започва да се задава под остър ъгъл спрямо вертикалната ос. Дължината на вагината почти не се увеличава и достига 40 mm до края на описания период. Епителният слой се изтънява до 4-5 слоя. В допълнение, при момичета от този възрастов период, вагиналната лигавица се характеризира с обилно сгъване, клетките й съдържат малко количество гликоген. Реакцията на вагиналното съдържание е алкална или неутрална. В намазки от влагалището се определят клетки само от дълбоките слоеве на епитела, единични левкоцити. Флората на вагината не е стабилна, могат да се намерят такива микроорганизми като диплококи, стафилококи, стрептококи, Е. coli. Изброените характеристики на вагината, заедно с други фактори, играят роля за появата на вулвовагинит. Сред момичетата, страдащи от вулвовагинит, 85% са деца под 8 години.
През първите години от живота матката намалява по размер. Съотношението на шийката на матката към тялото на матката претърпява следната динамика: на 1 година е 2: 1, на 4 години - 1,7: 1, на 7-8 години - 1,4: 1. Матката е в състояние на антеверсия и антефлексия. До тригодишна възраст дъното на матката се спуска до нивото на равнината на входа на малкия таз. През втората година кръговият слой на миометриума се удебелява, в който са разположени кръговите клони на маточната артерия. Важно е детските хирурзи и гинеколозите да запомнят още една особеност на матката, която е присъща за нея до 10-годишна възраст на момичетата: маточната артерия не е изкривена и се намира не в самата странична повърхност на матката, а 10- 12 мм странично от него. Трябва да се има предвид, че уретера е в контакт със средната част на шийката на матката, а след това, преди да влезе в пикочния мехур, с предната стена на влагалището.
През този период от живота на момичето, фалопиевите тръби се променят малко. Все още са много тънки, дълги и усукани. Перисталтиката им отсъства.
Яйчниците започват да се спускат в тазовата кухина по -рано от другите вътрешни органи, но дори на 5 -годишна възраст се установява тяхното високо местоположение. Размерът и формата на яйчниците почти не се променят; известно увеличение в растежа им се отнася за 6-8 години. Въпреки факта, че този период се нарича "неутрален" или "асексуален", в яйчниците на момичетата на тази възраст винаги има малък брой узряващи и зрели, както и атретични фоликули. Вътрешната обвивка на фоликулите реагира положително на стероидни хистохимични тестове. През този период броят на първичните фоликули се намалява наполовина в сравнение с неонаталния период. Съзряването на фоликулите не е циклично.
Известно е, че в "неутралния" период има ниско ниво на половите хормони. Това обстоятелство обяснява липсата на резки скокове в развитието на гениталиите. Характерен е процесът на спускане на вътрешните генитални органи в малкия таз, чиято кухина се увеличава. Топографията на съседните органи също се променя.
И така, до 7 -месечна възраст върхът на пикочния мехур се намира в средата на разстоянието между пазвата и пъпа. Вътрешният отвор на уретрата през първите две години от живота се измества надолу с 53 мм. Уретрата на момичето е по-широка и относително по-дълга (средно 29 мм) от тази на възрастна жена (30-38 мм). Има коса посока, с издутина, обърната отпред.
При едно момиченце външният отвор на уретрата е разположен 11 мм опашно, отколкото при новородено. Сфинктерът на пикочния мехур най -накрая се развива в ранна училищна възраст (началото на препубертетен период).
Характеристики на гениталиите в препубертетен период... Особеностите на външните полови органи в този период включват увеличаването им поради растежа на мастната тъкан. До края на препубертета периодът на отваряне на химена се увеличава значително, а самият химен се намира по -повърхностно, отколкото в ранна възраст. Външният отвор на уретрата става ясно видим. Началото на функционирането на големите вестибуларни (бартолинови) жлези принадлежи към този период.
До 13 -годишна възраст средната дължина на вагината достига 63 мм. Сгъването на стените става по -изразено. Задният форникс е доста дълбок. Дебелината на епителния слой се увеличава значително; Ако в намазки при 9-годишно момиче междинните и повърхностните клетки общо не надвишават 10% и парабазалните клетки все още доминират (те са големи, не винаги се различават от междинните), след 2 години преобладават междинните и повърхностните клетки , кариопикнотичният индекс достига 30%, еозинофилен - 1-20%. В препубертетен период бацилът на Dederlein се засява отново, реакцията на вагиналното съдържание се измества в киселата страна.
Едва до 10 -годишна възраст матката достига размера, характерен за нея през неонаталния период; теглото му през този период е 4,2 г. Сгъването на ендометриума постепенно изчезва; ако по време на менархе сгъването не е елиминирано, тогава това обстоятелство може да се превърне в една от причините за алгодисменорея. До края на препубертетен период ендометриалните жлези са хипертрофирани и разклонени; стромата е ясно разделена на функционални и базални слоеве. Съотношението на дължината на шийката на матката и тялото на матката се променя: дължината на шийката на матката е 1/3 от размера на органа, а тялото на матката е 2/3.
По време на препубертета яйчниците забележимо се увеличават (теглото им достига 4-5 g, дължината-3-3,5 cm). Процесът на узряване на фоликулите става по -интензивен, но остава хаотичен. Понякога се случва овулация. Броят на първичните фоликули е намален до 100 000-300 000.
Така предпубертатният период се характеризира с началото на интензивен растеж и съзряване на всички части на гениталния тракт, които са готови да функционират до края на този период.
Характеристики на гениталиите в пубертета... В пубертета гениталиите постепенно придобиват прилика с органите на възрастна жена. И така, до края на срока дължината на вагината достига 80-100 мм. Трезорите са добре оформени. Колпоцитологичните снимки отразяват цикличността на настройка на промените във вагиналния епител, характерни за този период. В зависимост от деня на цикъла, при намазки е възможно да се регистрира промяна в четири степени на пролиферация (кариопикнотичният индекс рядко достига 60% дори в средата на цикъла), а след това и признаци на стимулация с прогестерон.
Матката бързо се увеличава по размер: ако на 11-12 години средното му тегло е 6,6 g, то на 16 години е 23 g (при нерождаща жена - 46 g). Маточната артерия най -накрая се намира по страничната повърхност на матката; се появява някаква извитост на този съд. Асиметрията на яйчниците и фалопиевите тръби не намалява с възрастта. Появява се перисталтика на тръбите. Трансформациите в яйчника и ендометриума стават все по -циклични.
По време на юношеството не само анатомичното образуване завършва, но и функционалното съзряване както на гениталиите, така и на централните регулаторни отдели. В края на този период можем да говорим за завършване на интеграцията на репродуктивната система и нейното усвояване на правилния ритъм. Пубертетът обикновено настъпва след 18 години. В бъдеще женското тяло е в състояние напълно да упражнява репродуктивната функция.
ЕМБРИОГЕНЕЗА
Вътрешните и външните полови органи се формират при мъжете в ембрионалния период, в пубертета - тяхното развитие и усъвършенстване продължава, завършвайки с 18-20 години. В бъдеще в продължение на 25-30 години се поддържа нормалното функциониране на половите жлези, последвано от постепенно изчезване на тяхната функция и обратно развитие. Полът на човек се определя преди всичко от набора от полови хромозоми (хромозомни полове), от които зависи формирането и изграждането на половите жлези, влияещи върху хормоналния пол, който от своя страна определя структурата на половите органи. Възпитанието на индивида, умственият и граждански пол, зависи от последния факт.Вътрематочното развитие на гениталиите протича в съответствие с генетичния (хромозомния) пол на ембриона. Хромозомният набор определя насочената сексуална еволюция и възрастен индивид. Човешката репродуктивна клетка (мъжка или женска) съдържа 23 хромозоми (хаплоиден набор). Генетичният или хромозомният пол се определя в момента на оплождането и зависи от хромозомния материал, който яйцето получава, което обикновено има 22 автозоми и полова Х хромозома, когато се слее със сперматозоиди, съдържащи 22 автозоми и полова Х или Y хромозома ... Когато яйцеклетката се слее със сперматозоидите, носещи Х -хромозомата, се формира женски генотип - 46 (XX), първичната полова жлеза на ембриона ще бъде положена според женския тип (яйчниците). Когато яйцеклетката е оплодена със сперматозоиди, съдържащи полова Y хромозома, първичната полова жлеза на ембриона ще се развие по мъжки модел (тестиси). Следователно нормалният мъжки генотип се определя от набор от 44 автозомни и 2 полови хромозоми X и Y.
Структурата на половите жлези определя половия пол.
Яйчниците в ембрионалния период са функционално неактивни, а диференциацията според женския тип е пасивна, без да изисква контрол от половите жлези. Тестисът на ембриона много рано се превръща в активен ендокринен орган. Под влияние на андрогените, произвеждани от ембрионалните тестиси, се развива развитието и образуването на вътрешните и външните полови органи според мъжкия тип. Семепроводите, епидидимите, семенните мехурчета, простатната жлеза се образуват и развиват; се образуват скротумът, пенисът, уретрата и тестисите постепенно се спускат в скротума.
При липса на андрогени, нарушаване на тяхното производство или нечувствителност на периферните рецептори към тях в процеса на ембриогенеза, външните генитални органи могат да се образуват според женския тип или да се развият техните различни аномалии. От момента на раждането полът се определя от структурата на външните полови органи, след което се фиксира чрез психо-афективна сексуализация през първите 18-30 месеца от живота на детето и се засилва през останалата част от живота.
7. Схема на полова диференциация на ембриона: а - мъжки ембрион след 11 седмици; б-6-седмичен ембрион; в - женски ембрион след 11 седмици; 1 - простатна жлеза; 2 - Жлези на Купър; 3 - уретра; 4 - тестис; 5 - епидидимис; 6 - семенни мехурчета; 7 - волиери на канали; 8 - първична дуктална жлеза; 9 - волфово тяло; 10 - Мюлеров канал; 11 - обединен Мюлеров канал; 12 - вагина; 13 - яйчник; 14 - нишка на Гартнер; 15 - фалопиева тръба; 16 - матка.
По време на пубертета тестисите активно произвеждат тестостерон, който допринася за появата на вторични полови белези и утвърждава мъжкия хормонален пол. По това време се формира и гражданският пол, характеризиращ се с външни признаци на prla, облекло, маниер, социално поведение, ориентация на сексуалното желание.
Развитие на половите жлези. Гениталиите са тясно свързани с пикочните органи и се образуват от първичния бъбрек на ембриона - мезонефрос. Поради пролиферацията на многослойната епителна обвивка, покриваща мезонефроса, се образува ембрионален хребет - епителният примордий на първичната полова жлеза. Той прониква в дълбините на мезонефроса, образувайки първични полови връзки, състоящи се от първични зародишни клетки - гоноцити. (прекурсори на сперматозоидите), клетки на съединителната тъкан, които ще отделят полови хормони, както и недиференцирани клетки, които играят трофична и поддържаща роля. От 7 -та седмица тъканните структури на първичната полова жлеза на плода започват да се диференцират в мъжки (тестиси) или женски (яйчници) полови жлези. С развитието на тестиса от 8 -та седмица първичните полови връзки активно растат и се превръщат в семенни тубули с образуване на празнини в тях.
В лумена на семенните тубули има полови клетки - сперматогонии, които се образуват от гоноцити и в бъдеще ще инициират сперматогенезата. Сперматогониите са разположени върху сустентоцити, които изпълняват трофична функция. Интерстициалните клетки се образуват от съединенията на съединителната тъкан на мезонефрос, които са способни да произвеждат мъжки полови хормони през определен период на ембриогенеза. Развитието на първичната полова жлеза в тестисите завършва до 60 -ия ден от вътрематочното развитие на плода. Установено е, че андростандионът, андростеронът и други андрогенни стероиди се секретират от феталния тестис. Освобождаването на тестостерон е по-изразено на 9-15 седмици. Още на 10 -та седмица от развитието нивото на тестостерон в тестисите на човешкия плод е 4 пъти по -високо, отколкото в яйчниците. На 13-15 седмици от ембрионалното развитие, съдържанието на тестостерон в тестисите надвишава това в яйчника в 1000 пъти. По -нататъшното формиране на вътрешни и външни полови органи зависи от производството на тестостерон.
Развитието на вътрешните полови органи. С развитието на тазовия бъбрек при по -висшите гръбначни, първичният бъбрек губи предназначението си като отделителен орган. В края на 2 -рия месец от вътрематочното развитие отделителният канал на първичния бъбрек се разделя на 2 канала: ductus mesonephricus (Волцов канал) и ductus paramesonepliricus (Мюлеров канал - фиг. 7). От ducti mesonephrici се развиват семепроводите, от ducti paramesonephrici се образува фалопиевата тръба. Мъжките полови хормони, отделяни от ембрионалните тестиси, допринасят за изолирането и развитието на дукти мезонефрици. В допълнение, тестисите отделят някои други нестероидни фактори, под въздействието на които настъпва регресия и атрофия на Мюлеровите канали. Горната част на ducti mesonephrici (след обратното развитие на първичния бъбрек) се свързва със семенните тубули на тестиса и образува семепровода, ретикулума на тестиса, канала на епидидима.
8. Диаграма на диференциацията на външните полови органи на плода (отляво - момиче, отдясно - момче), а - 2-3 месеца; б - в - 3-4 месеца; d - d - в момента на раждане; 1 - генитална гънка; 2 - анус; 3 - секс ролка; 4 - генитална цепка; 5 - генитален туберкул; 6 - уретрална гънка; 7 - скротален валяк; 8 - уретрална пукнатина; 9 - генитален процес; 10 - гънка на вътрешните срамни устни; 11 - ролка на външните срамни устни; 12 - вулварни чипове; 13 - шевът на скротума; 14 - скротум; 15 - уретрален шев; 16 - пенис; 17 - малки срамни устни; 18 - входът към влагалището; 19 - отвор на уретрата; 20 - големи срамни устни; 21 - клитор.
Средната част на дукти мезонефриците се превръща в семепровода. Долната част на ducti mesonephrici (в непосредствена близост до урогениталния синус) се разширява ампулоидно, образува издатина, от която се образува семенната мехурче. Най -ниската част на дукти мезонеплирици, която се отваря в урогениталния синус, се превръща в еякулаторен канал. Тазовата част на урогениталния синус се трансформира в простатата и мембранните части на уретрата и поражда зачатъците на простатната жлеза, прерастващи в околния мезенхим под формата на непрекъснати връзки. Мускулните и съединителнотъканните елементи на жлезата се развиват от мезенхимата.
Пропуските в простатната жлеза се появяват след раждането, по време на пубертета. Ductus paramesonepliricus изчезва с развитието на мъжкото тяло, остават само техните зачатки: горната част е процесът на тестиса и долната част, от която се образува мъжката матка - сляпото придатък на уретрата на простатата върху семенния туберкул.
Развитие на външните полови органи. Външните полови органи се образуват при двата пола от гениталния туберкул и клоачната пукнатина. Общата клоака, дори в ранните етапи на развитие на ембриона, е разделена от спускаща се отгоре преграда на 2 участъка: предната (анус) и предната (урогенитална пукнатина, в която излизат Волфиевите и Мюлеровите канали). От пикочно -половата пукнатина се образуват пикочният мехур и уретрата, както и уретерите и бъбречното легенче. На неутралния етап външните генитални органи са представени от гениталния туберкул на пикочно -половата пукнатина и два чифта гънки, покриващи я (фиг. 8).
Вътрешните се наричат генитални гънки, външните се наричат генитални хребети.От 4 -ия месец от ембрионалния живот започва диференциацията на външните полови органи. При мъжки ембрион, под влиянието на андрогени, отделяни от тестиса, гениталният туберкул расте и от него се развива главата, а по -късно и кавернозните тела на пениса. Гениталните гънки, обграждащи урогениталния отвор, се простират до долната част на гениталния туберкул, образуват уретралния жлеб. Ръбовете на гениталните гънки, растящи заедно по уретралния жлеб, образуват уретрата, около която се образува кавернозното тяло на уретрата от мезенхимата на гениталния туберкул.
Гениталните хребети при мъжете, свързващи се по цялата дължина, образуват кожната част на скротума. Тестисите се спускат в него до момента на раждане на плода. Хромозомните аномалии (количествени, структурни, генни мутации), ембриотоксични ефекти от ендогенен и екзогенен характер могат да доведат до развитие на аномалии на вътрешните и външните генитални органи. Аномалиите на тестисите включват аномалии в позицията, както и количествени и структурни.
Малформации на тестисите Аномалии на позицията на тестисите (крипторхизъм)
По време на ембриогенезата тестисите се полагат заедно с първичния бъбрек и до края на 3 -тия месец те мигрират към илиачната област. При изместване тестисът излиза в коремната кухина, изтласквайки перитонеума пред него, който образува 2 гънки. Черепната гънка на перитонеума обхваща съдовете и нервите, които захранват тестиса. Каудалната гънка образува вагиналния отросток на перитонеума и обхваща насочената връв със задния си лист, който се състои главно от гладкомускулни влакна. До края на 7 -ия месец тестисът се доближава до вътрешния пръстен на ингвиналния канал, където преди това прониква водачът.Активна роля в придвижването на тестиса в скротума играят свиваемостта на насочената връв, напрежението на коремните мускули и повишеното вътрекоремно налягане. На 8 -ия месец тестисът преминава през ингвиналния канал, докато луменът на вагиналния процес на перитонеума е широко съобщен с коремната кухина. На 9 -ия месец тестисът се спуска в скротума. Водещият кабел се намалява, превръщайки се в лигамент, свързващ опашния полюс на тестиса с пода на скротума. Processus vaginalis на перитонеума е заличен в проксималната област, а коремната кухина е отделена от междучерупковия синус на тестиса.
Липсата на един или двата тестиса в скротума се нарича крипторхизъм (от гръцки hryptos; - скрит и orxis - тестис). Крипторхизмът се определя при 10-20% от новородените, при 2-3% от едногодишните деца, при 1% в пубертета и само при 0,2-0,3% от възрастните мъже. Тази статистика се дължи на факта, че непълният пролапс на тестисите при новородени в повечето случаи се елиминира през първите седмици от извънматочното развитие. До 1 година спонтанно спускане на тестиса се отбелязва при още 70% от децата с крипторхизъм. В бъдеще възможността за независимо изместване на тестисите в скротума съществува до пубертета.
Етнология и патогенеза. Забавената миграция на тестиса в скротума може да се дължи на ендокринни нарушения, механични причини, дисгенеза на половите жлези, наследствени и генетични фактори и комбинация от тези фактори. При появата на крипторхизъм важна роля играе ендокринният фактор. Хормоналната dns корелация при бременни жени, нарушената ендокринна функция на тестисите, щитовидната жлеза и хипофизната жлеза на ембриона могат да причинят забавяне на движението на тестисите в скротума. Тези причини са важни при двустранния крилторхизъм.
При едностранно задържане на тестисите определена роля играят механичните фактори, сред които по време на операцията се разкрива стеснението на ингвиналния канал; липса на тунел в скротума; скъсяване на семенната връв, вагиналния процес на перитонеума, съдовете, които захранват тестиса; недоразвитие на водещия лигамент; перитонеални сраствания в областта на вътрешния отвор на ингвиналния канал и др. Изброените промени могат да възникнат в резултат на минали заболявания, наранявания по време на бременност, но могат да бъдат и вторични по характер на фона на хормонални нарушения във вътрематочната период на развитие на плода.
Двустранният коремен крипторхизъм често се комбинира с дисгенеза на тестисите. Хистологичните изследвания в почти половината от наблюденията установяват първична хипоплазия на неспуснати тестиси. Следователно при някои пациенти, въпреки ранното слизане в скротума, тестисите остават дефектни. Вероятно неправилно оформен тестис в ембрионалния период предразполага към развитие на крипторхизъм поради нарушена ендокринна функция. В полза на дисгенезата на тестисите се доказва от голям брой аномалии на епидидимиса и семепровода, които се откриват при крипторхизъм.
В някои случаи неспусканите тестиси имат наследствен и генетичен характер. Семейният крипторхизъм се наблюдава при мъже от няколко поколения. Лекарите, които лекуват крипторхизъм, трябва да обърнат внимание на изучаването на семействата на болни момчета.
Класификация. Досега няма общоприета класификация на крипторхизма. Най -съгласувана с правилната интерпретация на терминологията на това заболяване е класификацията на S.L. Gorelik, Y.D. Mirles (1968). Използваме собствена класификация на крипторхизма и я считаме за удобна за практическа употреба.
Крипторхизмът може да бъде едностранен и двустранен. Има 4 вида крипторхизъм: поради задържане, ектопия, както и фалшив и придобит.
9. Варианти на спускане на тестиса (диаграма). 1.4 - обичайният начин на спускане на тестиса; 2 - задържане на тестиса в коремната кухина; 3 - задържане на тестисите в ингвиналния канал; 5-8 - ектопия на тестисите, отклонение от обичайния път към скротума; 7 - ектопия на пениса; 8 - фекторална ектопия.
Крипторхизъм, дължащ се на задържане (задържане) на тестиса. Задържането може да бъде коремно, ингвинално и комбинирано. При задържане на корема един или и двата тестиса могат да бъдат разположени в лумбалната или илиачната област; с ингвиналната - в ингвиналния канал. При комбинирано задържане тестисът се намира от едната страна в ингвиналния канал, а от другата се намира в коремната кухина (фиг. 9).
Крипторхизъм, дължащ се на ектопия (необичайно местоположение на низходящ тестис). Ектопията е перинеална, срамна, бедрена, пенисна, напречна и др. Ектопията възниква поради отклонението на тестиса от обичайния път към скротума. В този случай тестисът може да бъде разположен на пубиса, перинеума, вътрешната част на бедрото, в основата на пениса. При напречна ектопия и двата тестиса са разположени в една от половините на скротума.
Фалшив крипторхизъм (т. Нар. Мигриращ тестис). Тестисът може временно, под въздействието на студ или физическо натоварване, да мигрира в ингвиналния канал и дори в коремната кухина. Когато мускулите се затоплят и отпускат, те се връщат в скротума. При фалшив крипторхизъм скротумът винаги е добре развит, с изразено нагъване и забележим среден шев, ингвиналният пръстен е донякъде разширен.
Придобит крипторхизъм. Най -често, след нараняване, тестисът може да отиде в коремната кухина или ингвиналния канал. Към това е предразположен мигриращ тестис, при който ингвиналният канал е достатъчно широк. В други случаи миграцията на тестиса в коремната кухина допринася за неговата атрофия.
Диагнозата на крипторхизъм се основава на анализ на оплакванията и преглед на пациента. Основните симптоми са недоразвитие, асиметрия на скротума, липса на един или двата тестиса в скротума. Пациентите често се оплакват от болки в слабините или корема. При крипторхизъм, причинен от ингвинална задръжка или ектопия, болката се появява в ранна възраст поради често нараняване, нарушение, усукване на тестисите. При задържане на тестисите в корема болката, като правило, се присъединява само по време на пубертета. Тя може да се увеличи с физическо натоварване, задържане на изпражненията, сексуална възбуда.
Много пациенти имат комбинация от крипторхизъм с ингвинална херния. Поради това пациентите трябва да бъдат прегледани легнали, спокойни и с напрежение в корема. При напрежение в ингвиналния канал херниалната торбичка може да се спусне заедно с тестиса, което става достъпно за изследване. Ако не е възможно да се изследва тестиса в ингвиналния канал, тогава местата на възможна ектопия трябва да бъдат внимателно изследвани и палпирани. Само с изключение на необичайна локализация на тестиса може да се подозира наличието на коремна задръжка. При 5-10% от пациентите, особено с двустранен крипторхизъм, може да има признаци на ендокринна недостатъчност (евнухоидно телосложение, затлъстяване, недоразвитие на пениса, косми по женското тяло, гинекомастия).
Тези симптоми обаче са по -характерни за анорхизма. При някои пациенти се наблюдава забавяне на сексуалното развитие. Коремна двустранна задръжка на тестисите трябва да се диференцира от анорхизъм, а едностранна - от монорхизъм, което често е доста трудно. В момента за това успешно се използват ядрено -магнитен резонанс, ултразвуково сканиране и сцинтиграфия на тестисите след прилагане на Tc съединения. При сцинтиграфия с помощта на гама камера е възможно да се определи не само локализацията и големината на тестиса, но и неговото функционално състояние. Ценна информация може да бъде получена от ангиография: изследване на коремната аорта за откриване на тестикуларната артерия, както и свръхселективно сондиране на вътрешната вена на тестисите с извършване на венография на неспуснатия тестис. В съмнителни случаи се показва оперативна ревизия на слабините и ретроперитонеалното пространство.
При различни видове крипторхизъм, тестис, разположен в необичайни за него условия, действат редица неблагоприятни фактори; треска, постоянни травми, недохранване, както и хиперстимулация от хипофизната жлеза. Тези състояния водят до развитие на атрофични процеси в тестиса, до нарушаване на сперматогенезата и могат да причинят злокачествената му трансформация. При крипторхизъм също може да възникне удар или усукване на тестиса. Признаци на тези усложнения са внезапната поява на болка в засегнатия или извънматочен тестис, подуване и в редки случаи повишаване на телесната температура. Ако има съмнение за кръг или нарушение, е необходима спешна хирургична интервенция, за да се предотвратят некротични промени в тестиса.
Лечението на крипторхизъм може да бъде консервативно, оперативно и комбинирано. Консервативното лечение трябва да бъде насочено към подобряване на функционалното състояние на тестиса и коригиране на ендокринни нарушения, които често придружават crnptorchidism. Терапията може да се проведе във всички случаи като предоперативна подготовка при пациенти с хормонални нарушения, а също така да се проведе в следоперативния период.
Лечението започва на 4-5 годишна възраст. Витаминните препарати се използват широко. Токоферол ацетат (витамин Е) регулира хистобиохимичните процеси в жлезистите жлези и епитела на тестикуларните тубули чрез стимулиране на хипоталамо-хипофизната система. Ретинолът (витамин А) активира процесите на клетъчна регенерация в тестисите, а също така участва в образуването на ядрените структури на сперматогенния епител. Витамините С, Р, В, подобряват редокс процесите в тъканите, са от голямо значение за нормалното функциониране на жлезите с вътрешна секреция на централната и периферната нервна система.
I.F. Yunda (1981) препоръчва да се започне лечение на истински крипторхизъм веднага след раждането чрез прилагане на токоферол ацетат интрамускулно на кърмачка при 200-300 mg / ден. На възраст над 1 месец на детето се дава токоферол ацетат в смес от 5-10 mg / ден на 2-3 дози в продължение на 1 1 / 2-2 месеца. С месечна почивка курсът на лечение се повтаря 3-4 пъти годишно: На кърмачката се предписват мултивитамини, Голямо значение трябва да се отдаде на доброто хранене на детето. Храната трябва да съдържа достатъчно количество протеини, мазнини и въглехидрати.
При намалено хранене може да се проведе лечение с Nerobolil, който принадлежи към анаболните стероиди, стимулира синтеза на протеини в организма, подобрява метаболитните процеси в допълнителните гонади. При излишно хранене, затлъстяване се препоръчва използването на тироидин, който увеличава тъканното дишане, подобрява метаболизма в организма, активира антитоксичната функция на черния дроб, бъбречната екскреторна способност, нормализира функциите на щитовидната жлеза и половите жлези.
Тези лекарства се предписват в зависимост от възрастта, индивидуалните характеристики и състоянието на пациента. Таблетките на щитовидната жлеза се препоръчват по 0,005 g на възраст от 5 години, 0,05 g на възраст 15, 1-2 пъти на ден в продължение на 15-25 дни. Предписват се таблетки Nerobolil: от 3 mg веднъж дневно на възраст от 5 години, до 5 mg 1-2 пъти дневно на възраст 15 години (за 20-30 дни).
Задържаният тестис се характеризира с намалена способност да произвежда тестостерон, който в двустранен, а често и в едностранен процес, е придружен от хипоандрогения. За да се стимулира функцията на междуретикуларните клетки на тестисите, се провежда терапия с хорионгонадотропин или негов аналог, съдържащ предимно LH. Увеличаването на производството на тестостерон от интерстициални клетки може да допринесе за пролапса на задържан тестис. В зависимост от възрастта, интрамускулно се прилага интрамускулно 250, 500 или 1000 IU хорион гонадотропин (хориогонин) 1 до 3 пъти седмично, за курс на лечение 6-18 инжекции. М.Г. Георгиева (1969) препоръчва инжектиране на хориогонин 500-700 IU веднъж дневно в продължение на 3 дни в ингвиналния канал от страната на незапушения тестис, който в допълнение към обичайното има локален депресоризиращ ефект.
При тежка асидрогенна недостатъчност е възможно комбинираното използване на Nerobolil (Nerobol) и Choriogonin в дози, подходящи за възрастта. По време на пубертета, с ясни признаци на хипогонадизъм, е препоръчително да се предписват интрамускулни инжекции с тестостерон от 10-20 mg през ден (за курс от 15-20 инжекции). След това се извършва лечение с хориогонин 1000 IU интрамускулно 3 пъти седмично (за курс от 12 инжекции).
Основният метод за лечение на крипторхизъм остава оперативен (орхнепексия). Смятаме, че е препоръчително да се извърши орхипексия на възраст от 5-6 години, докато детето влезе в училище. По -ранното хирургично лечение очевидно няма смисъл, тъй като на тази възраст съдовата система и семенната връв все още не са се формирали.
Има много начини да спуснете тестисите в скротума. Но всички те се различават в крайния анализ само по методите на фиксиране.
Операцията се извършва под обща анестезия. Разрезът се прави в слабините, като при възстановяване на херния. След отваряне на предната стена на ингвиналния канал се открива тестисът. Основният метод за сваляне на тестиса в скротума е мобилизирането на семенната връв (фиг. 10, а). В този случай е наложително да се отдели от него незапечатания вагинален процес на перитонеума (фиг. 10, б). При наличие на херния, processus vaginalis се превръща в херниална торбичка. В този случай тя трябва да се отвори, след това с помощта на дисекция да се дисектира в напречна посока перитонеума, покриващ семенната връв, и като се отстрани от семенната връв, да се изолира, зашие и превърже шийката на херниалната торбичка.
След това трябва да използвате пръста си, за да проникнете във вътрешния пръстен на ингвиналния канал, глупаво да го бродирате в медиалната посока и да отделите перитонеума от семенната връв. Тези манипулации в повечето случаи допринасят за спускането на тестиса в скротума. Препоръките за прерязване на артерията на тестисите за удължаване на семенната връв трябва да бъдат критични, тъй като това може да доведе до атрофия на тестисите поради недохранване. Въпреки това, с къс съдов педикул, е възможно автотрансплантация на тестиса в скротума, като се използва неговата долна епигастрална артерия за артериализация. Трансплантацията на тестисите към илиачните съдове е по -неблагоприятна.
В съответната половина на скротума, разпръсквайки тъканта, създайте легло за тестиса. При възрастни тестисът е по -често фиксиран в скротума с дебела копринена лигатура, зашита през мобилизираните му черупки, извадена през дъното на скротума и прикрепена чрез еластична гумена тяга към специален маншет, носен върху горната трета на подбедрицата. Операцията завършва с пластиката на ингвиналния канал по метода на Мартинов или Кимбаровски.
10. Мобилизиране на семенната връв и тестиса като единичен блок заедно с вагиналния процес на перитонеума (а); мобилизация на семенната връв чрез екскреция на вагиналния процес на перитонеума и херниалната торбичка (б).
При децата орхипексията може да се извърши на 2 етапа, като се използва методът Торек-Херцен и модификации. След мобилизиране на семейния кабел, тестисът се предава в съответната половина на скротума. Чрез разрез в долната част на скротума и кожата на бедрото, тестисът се довежда и зашива към широката фасция, бедрото. След това ръбовете на скротума и кожните разрези на бедрото се зашиват над тестиса. Кракът се поставя върху шината на Белер.
Пациентите се изписват 10-12 дни след операцията. Вторият етап от операцията се извършва за 2-3 месеца. Състои се в изрязване на кожната анастомоза и зашиване на малки рани по бедрото и скротума.
Операцията при ектопия е доста проста поради значителната дължина на семенната връв. Напречната ектопия на тестисите не изисква лечение.
При двустранно задържане въпросът се решава индивидуално, като се вземат предвид оплакванията на пациента и безопасността на един от тестисите. Трябва да се даде предпочитание на отделно спускане на тестисите. По този начин започваме с по -малко сложна хирургическа интервенция.
Прогнозата за крипторхизъм поради задържане на тестисите се подобрява след операцията. Безплодието се лекува при 80% от оперираните пациенти с едностранен крипторхизъм и при 30% с двустранен крипторхизъм.
АНОМАЛИИ НА КЛЕТКИ НОМЕРА
Причината за нарушаване на нормалния ход на ембриогенезата на половите жлези могат да бъдат хромозомни аномалии (структурни или количествени), нарушения в хода на диференциация на половите жлези в ранните етапи на ембрионалното развитие поради тежки инфекциозни заболявания, интоксикация, алиментарна дистрофия или хормонални промени при бременна жена. Чисто количествените аномалии на тестисите са изключително редки, в повечето случаи те се комбинират с техните структурни промени.Полиорхизъм. Повече от 2 тестиса са редки аномалии. Описани са 36 случая на полиорхизъм.
Допълнителният тестис може да има собствен епидидим и семепроток. Тестисите и епидидимите обикновено са недоразвити. Палпацията е недостатъчна, за да се потвърди наличието на допълнителен тестис, тъй като туморите на тестисите, допълнителните епидидими, кисти и други интраскротални образувания могат да бъдат сбъркани с допълнителен тестис. Двойните тестиси могат да бъдат разположени в коремната кухина и да претърпят дегенеративни промени. Като се има предвид склонността на хипопластичните тестиси към злокачествена дегенерация, е показано хирургично отстраняване на допълнителния тестис с намаляване на нормалния тестис в присъствието на крипторхизъм.
Синорхизъм. Интраабдоминалното сливане на тестисите е изключително рядко, което им пречи да се спуснат в скротума. В този случай не се откриват хормонални нарушения, което отличава това патологично състояние от анорхизма и двустранната коремна задръжка на тестисите. Диагностиката се основава на ултразвуково сканиране и оперативна ревизия на ретроперитонеалното пространство.
Монорхизмът (едностранна агенезия на тестисите) е вродена аномалия, характеризираща се с наличието на един тестис. Тази аномалия възниква в резултат на нарушение на ембрионалния наклон на първичния бъбрек от едната страна, от който се образува гонадата, следователно, монорхизмът често се комбинира с вродена аплазия на бъбрека, отсъствие на епидидима и семепровода , от съответната страна се наблюдава недоразвитие на скротума. Наличието на един нормален тестис не се проявява с нарушения на сперматогенезата и ендокринни нарушения. Ако единственият тестис не се спуска в скротума или е в рудиментарно състояние, тогава има признаци на хипогонадизъм.
Диагнозата трябва да се направи чрез ангиография, сцинтиграфия на тестисите или чрез ревизия на ретроперитонеалното пространство и корема.
Лечение. При хипоплазия на единичен тестис е показана заместваща андрогенна терапия, особено по време на пубертета. Такава терапия ще насърчи нормалното развитие на гениталиите.
Анорхизмът (гонадна агенезия) е вродена липса на тестиси при индивид с кариотип 46 XY. Поради факта, че тестисите не отделят андрогени в ембрионалния период, гениталиите се развиват според женския тип или имат рудиментарна структура. Много по -рядко външните полови органи се развиват според мъжкия тип. В този случай има евнухоидна физика, липса на епидидимис, семепровода, простатната жлеза; скротума е елементарен.
Окончателната диагноза се поставя след изключване на двустранна коремна задръжка на тестисите. За това могат да се проведат радионуклидни изследвания и сцинтиграфия на тестисите след прилагане на Тс съединения. След интравенозно приложение на лекарството върху гама камера се определя локализацията и естеството на крипторхизма. При анорхизъм няма да има локално натрупване на лекарството. Можете да тествате с хориогонин за наличие на тестикуларни андрогени в кръвта. В съмнителни случаи е показана оперативна ревизия на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
Лечение. При анорхизъм се провежда заместителна терапия с полови хормони, в зависимост от структурата на външните полови органи и морфотипа на пациента.Андрогенната медикаментозна терапия включва назначаването на метилтестоетерон, андриол в таблетки 3 пъти на ден или тестостерон пропионат 50 mg ( 1 ml 5% маслен разтвор) интрамускулно дневно. В бъдеще можете да използвате лекарства с удължено действие: сустанон-250, омнодрен-250, тестенат. Всички те се инжектират интрамускулно в 1 ml 1 път на 2-3 седмици. Използва се трансплантация на зрели тестиси върху съдов педикул, както и безплатна трансплантация на тестиси на фетуси и новородени.
Феминизиращата терапия се извършва по време на пубертета. При рязко недоразвитие на вторичните полови белези се предписва 0,1% маслен разтвор на зета-радиол дипропионат, 1 ml интрамускулно 1 път на 7-10 дни. Лечението продължава 3-4 месеца, за да се стимулират вторичните полови белези, след което преминават към циклична терапия. Предпишете естрадиол дипропиоиат 1 ml 0,1% маслен разтвор 1 път на 3 дни, 5-7 интрамускулни инжекции. Заедно с последната инжекция се инжектира прогестерон (1 ml 1% маслен разтвор) и след това продължава да се прилага интрамускулно 7 дни подред. Такива курсове на циклична терапия се повтарят 4 до 6 пъти.
Аномалии на тестисите
Хермафродитизмът (бисексуалността) се проявява чрез наличието на признаци на двата пола при един индивид. Правете разлика между истински и фалшив хермафродитизъм. При истински хермафродитизъм в половите жлези се развиват елементи както на тестисната, така и на яйчниковата тъкан. Половата жлеза може да бъде смесена (ovotest) или заедно с яйчника (обикновено отляво) има тестис от другата страна. Нарушаването на диференциацията на половите жлези се дължи на хромозомни мозайки XX / XY; XX / XXY; XX / XXYY и др., Но се срещат и в кариотипа 46XX и 46XY.Гонадната тъкан се развива неравномерно. От страната, където предимно се развива яйчниковата тъкан, остават производни на ducti paramesonephrici (матка, тръби). От страната, където се образува тестисът, остават дериватите на duett mesonephrici (vas deferens, епидидимис). Външните полови органи имат двойна структура с преобладаване на мъжки или женски полови белези. Морфотипът на пациентите се определя от разпространението на хормоналната активност на една от половите жлези по време на пубертета. Пенисът е развит, при наличие на хипоспадия под него се намира недоразвита вагина. Често се наблюдава циклично отделяне на кръв от влагалището или урогениталния синус.
Развиват се млечните жлези. Психичният пол на пациентите се определя по -често от образованието, а не от структурата на външните полови органи. В зависимост от структурата на вътрешните и външните полови органи се провежда коригиращо хирургично лечение, както и терапия с женски или мъжки хормони. Фалшив мъжки хермафродитизъм се наблюдава при индивиди с кариотип 46XY, при които, в присъствието на тестиси, външните полови органи се развиват по женски или интерсексуален модел. Причините за фалшивия мъжки хермафродитизъм могат да бъдат хормонални нарушения по време на бременност, токсоплазмоза и интоксикация.
Редица генетично обусловени заболявания също водят до тази аномалия на тестисите, от които най -известният е синдромът на феминизиране на тестисите.
Феминизиращ синдром на тестисите. Тази аномалия се развива при индивиди с мъжки кариотип 46XY и женски фенотип, причинена от нечувствителност на периферните тъкани към андрогени. Външните полови органи са развити според женския тип. Пациентите нямат матка, фалопиеви тръби, вагината е недоразвита, завършва сляпо. Млечните жлези са добре развити. Тестисите могат да бъдат разположени в дебелината на големите срамни устни, в ингвиналните канали, в коремната кухина.
Семенните тубули са недоразвити, интерстициалната тъкан е хиперпластична. Тестисите произвеждат нормални количества андрогени и повишено количество естроген. Заболяването е генетично обусловено, предавано от здрава жена, носител на рецесивен ген, на половината от нейните синове. Лечението чрез прилагане на екзогенни андрогени не предизвиква вирилизация. Тестисите са запазени, тъй като са източник на естроген. Извършва се феминизираща хормонална терапия (виж. Анорхизъм).
Синдромът на Клайнфелтер (дисгенеза на семенни тубули) е описан през 1942 г. Болестта се причинява от наличието на поне една допълнителна Х -хромозома в комплекса на половите хромозоми. Основната форма на кариотипа 47XXY е установена от P. Jacobs и 1. Strong през 1959 г. Наблюдават се и други хромозомни варианти на този синдром - XXXY, XXXXY, XXYY, както и мозаечни форми от тип XY / XXY и др. Честотата на синдрома сред новородените момчета достига 2,5: 1000. Заболяването се проявява по време на пубертета при относително нормални момчета. Възрастните мъже посещават лекар за безплодие.
Клиничната картина се характеризира с недостатъчно развитие на вторични полови белези: висок растеж, евнухоидно телосложение, малки тестиси, нормално развит или намален пенис, оскъден растеж на космите по яйцеклетката и женска коса по срамния тип. При 50% от пациентите гинекомастия се открива. Клиничната проява на андрогенен дефицит се обяснява с нарушено приемане на тестостерон в тъканите. Понякога има различна степен на умствено недоразвитие (по -влошено при пациенти с голям брой Х хромозоми). При изследване на еякулата се открива азооспермия. Установява се наличието на Х-полов хроматин в ядрата на клетките на устната лигавица.
Биопсия на тестисите определя аплазия на сперматогенния епител с хиалиноза на семенните тубули и хиперплазия на интерстициални клетки. Хормоналната картина се характеризира с ниски нива на тестостерон и високи нива на FSH и LH в кръвната плазма.
Лечението се състои в назначаването на тестостерон и други андрогени, витаминна терапия. Въпреки това, заместващата терапия не е достатъчно ефективна поради нарушеното приемане на андрогени от целевите клетки на допълнителните гонади, гениталиите и други тъкани. Гинекомастията подлежи на хирургично лечение, тъй като съществува риск от злокачествено заболяване на млечните жлези.
По време на пубертета и по-късно лечението се провежда с тестенат, су-станон-250 или омнодрон-250, които се прилагат интрамускулно, 1 ml на всеки 3-4 седмици. Лечението е насочено към развитие на вторични полови белези, растеж на пениса, поддържане и повишаване на либидото. Сперматогенезата не се възстановява.
Описан е хроматин-отрицателен вариант на синдрома на Klinefelter с кариотип 47XYY. Много по-рядко при пациентите има полисомия на Y-хромозоми с набор от XYYY или XYYYY. Хората с такъв набор от хромозоми се отличават с висок растеж, голяма физическа сила, психопатично поведение с агресивни черти и лека степен на умствена изостаналост. Честотата на този синдром сред новородените момчета е 1: 1000. Мъжете с кариотип 47XYY са плодовити. Децата от тях могат да имат нормален кариотип или понякога хетероплоиден набор от хромозоми.
Синдромът на Шерешевски-Търнър е вариант на чиста жлезиста дисгенеза. Заболяването е описано през 1925 г. от Н. А. Шерешевски при жените, през 1938 г. Търнър предлага основните симптоми, характеризиращи този синдром: инфантилизъм, птеригоидна шийна шийка, валгусно отклонение на лакътните и колянните стави. В допълнение, синдромът на Шерешевски-Търнър се проявява с нисък ръст (широк рамен пояс, тесен таз, скъсяване на долните крайници с деформация на пръстите на ръцете и краката). При това заболяване се изразява сексуален инфантилизъм. Яйчниците са недоразвити, в тях практически няма фоликуларен епител, производството на естроген е на много ниско ниво. Това води до недоразвитие на матката, вагината, аменорея, безплодие и липса на вторични полови белези.
Установено е, че повече от половината жени с този синдром имат монозомия на X хромозоми, кариотип 45X0. Появата на тази аномалия е свързана с нарушена сперматогенеза или овогенеза при родителите. Наблюдават се мозаечни форми (X0 / XX, X0 / XY). По -рядко фенотипният синдром на Търнър се определя при мъже с кариотип 46XY. Етиологията на заболяването в този случай се обяснява с наличието на транслокация на част от Х хромозомите към Y хромозомата. Понякога се открива мозайката X0 / XY. Синдромът на Търнър се проявява при мъже с нисък ръст и посочените промени в тялото, както и анатомичен и функционален хипогонадизъм (недохранване на гениталиите, двустранен крипторхизъм, ниско производство на тестостерон, хипопластични тестиси).
Лечението се състои в прилагане на феминизираща терапия на жени и предписване на андрогени на мъже. За да се стимулира растежа на пациентите и развитието на външните полови органи, може да се проведе лечение със соматотропин, анаболни хормони и витаминна терапия.
11. Варианти на хипоспадия. 1 - главна; 2 - стъбло; 3 - скротална; 4 - перинеал.
Синдром на Del Castillo (терминална агенезия). Етнологията на болестта не е проучена достатъчно. Заболяването се проявява при възрастни мъже с нормално развити външни полови органи и изразени вторични полови белези. Основното оплакване е безплодието. Дивите животни при пациенти са с нормален размер или леко намалени. Гинекомастия не се открива.
При изследване на еякулата се определя аспермия, по -рядко азооспермия. Хистологично изследване на материала за биопсия на тестисите разкрива липсата на сперматогенен епител в тубулите. Тяхната базална мембрана е облицована само със сустентоцити. Интерстициалната тъкан на тестиса не страда от този синдром. Намалява се секрецията на полови хормони. Нивата на гонадротропин са повишени. При генетични изследвания при пациенти се установява нормален кариотип 46XY.
Del Castillo et al. (1947) считат терминалната агенезия за вродена малформация. Впоследствие подобни промени в тестикуларните тубули (терминална атрофия) бяха определени при пациенти след радиационно излагане и при експеримент с животни с използването на цистостатични лекарства.
Прогнозата за възстановяване на сперматогенезата е лоша.
Вродена хипоплазия на тестисите. Етиологията не е напълно изяснена. Тя се основава на недоразвитието на половите жлези в ембрионалния период при липса на цитогенетични аномалии при пациенти с мъжки кариотип 46XY. Хипоплазията се диагностицира по -често случайно, когато пациентите се отнасят до безплоден брак. Характерно за цялата тази група пациенти е намаляване на тестисите, разположени в скротума, хипоплазия на епидидимиса, пениса, простатата, недостатъчен терминален растеж на косата, понякога придружен от непропорционално развитие на части от тялото, псевдогинекомастия. При изследване на биопсии на тестисите се разкриват различни степени на хипоплазия на сперматогенния епител в тубулите, сперматозоидите са редки или напълно липсват. В интерстициалната тъкан се отбелязва дегенерация и натрупване на жлезисти клетки. Секрецията на половите хормони се намалява с повишено или намалено ниво на гонадотропини.
Лечението се състои в провеждане на андрогенна терапия или предписване на гонадотропини, биогенни стимуланти, витамини А, Е и др.
АНОМАЛИИ НА РОДА И УРИНАЛЕН КАНАЛ
Хипоспадия - вродено недоразвитие на гъбестата уретра със замяна на липсващата зона със съединителна тъкан и изкривяване на пениса към скротума.Това е една от най -честите аномалии на уретрата (при 1 от 150-100 новородени). Gylospadnya се развива в резултат на забавяне или нарушение на образуването на уретрата на 10-14-та седмица от ембрионалното развитие. Тя може да бъде причинена от екзогенна интоксикация, интрафобични инфекции, хиперестрогения при майката по време на формирането на гениталиите и уретрата при плода.В резултат на това външният отвор на уретрата се отваря над естествения и може да бъде разположен в областта на коронарната бразда, на вентралната повърхност на пениса, в скротума или перинеума (фиг. 11). В зависимост от локализацията на външния отвор на уретрата, главни, стволови, скротални и перинеални хипоспадии. При всяка форма на хипоспадия между външния отвор и главата остават тясна ивица лигавица и плътна влакнеста връв (хорда). С тази форма на аномалия уретрата става по -къса от кавернозните тела. Наличието на скъсена уретра и къса нееластична струна води до изкривяване на пениса. Главата на пениса е огъната надолу, широка, а препуциалната торбичка прилича на качулка.
Клиничната картина. Оплакванията на пациента зависят от възрастта им и от вида на хипоспадия. Ако децата са основно притеснени от разстройство на уриниране, то възрастните - затруднение или невъзможност за полов акт.
С главни хипоспадии, които представляват почти 70% от всички хипоспадии, децата и възрастните почти нямат оплаквания. В същото време уретрата се отваря на мястото на обичайното местоположение на френума, което не причинява особени нарушения. Оплакванията възникват само когато има стеноза на външния отвор или когато главата е наклонена твърде много, когато урината може да попадне по краката.
При стволова хипоспадия деформацията на пениса е по -изразена. Външният отвор се намира на гърба на пениса между главата и корена на скротума. По време на уриниране струята е насочена надолу, което затруднява изпразването на пикочния мехур. Ерекцията става болезнена, а деформацията на пениса нарушава полов акт.
При скроталната хипоспадия пенисът е донякъде намален и прилича на клитора, а външният отвор на уретрата се намира в областта на разцепената, срамна скротума. В същото време пациентите уринират по женски модел, урината се пръска, което причинява мацерация на вътрешните повърхности на бедрата. Новородените със скротална хипоспадия понякога се бъркат с момичета или фалшиви хермафродити.
При хипоспадия от тип витло, отворът на уретрата се намира още по-отзад, на перинеума. Пенисът също прилича на клитора, а разделеният скротум прилича на срамните устни. Перинеалната хипоспадия често се комбинира с крипторхизъм, което допълнително усложнява сексуалната диференциация на пациентите.
Децата рано започват да разбират своята малоценност, стават оттеглени, раздразнителни и се пенсионират. След края на пубертета те се оплакват от невъзможността да имат полов акт.
Диагнозата на типична хипоспадия не е особено трудна. Въпреки това, понякога е много трудно да се разграничи скроталната и перинеалната хипоспадия от женския фалшив хермафродитизъм. Необходимо е да се обърне внимание на препуциума, който при момчета с хипоспадия се намира на дорзалната повърхност на пениса. При фалшив хермафродитизъм той преминава към вентралната повърхност на клитора и се слива с малките срамни устни.
Вагината при тези пациенти е добре оформена, но понякога напуска лумена на уретрата като дивертикул. Необходимо е също така да се изследва съдържанието на 17-KC в урината и да се идентифицират мъжки и женски хроматин. От радиологични данни се използват генитография (за откриване на матката и придатъците), уретрография (за идентифициране на урогениталния синус) и оксигеносупраренография. Ядрено -магнитен резонанс и ултразвукова диагностика имат значителни възможности. В особено трудни случаи се извършва лапароскопия или лапаротомия за идентифициране на яйчниците.
Лечение. Капитанните хипоспадии и хипоспадии на дисталната багажна третина на уретрата, ако няма значителна кривина на пениса или стеноза, не се нуждаят от хирургична корекция. В други случаи хирургичното лечение е методът на избор.
Към днешна дата са предложени много различни хирургични методи на лечение, но следните препоръки са общи за всички: да се извърши Операцията още през първите години от живота, т.е. още преди появата на необратими процеси в кавернозните тела; първият етап от операцията - изправяне на пениса - се извършва на възраст 1-2 години; вторият етап - създаването на липсващото парче от уретрата - на възраст 6-13 години.
12. Варианти на операция за изправяне на пениса при хипоспадия (1-5).
13. Схема на пластика на кожен дефект по Смит - Блекфийлд, модифицирана от Савченко (1-3 - етапи на операцията).
15. Схема на пластика на уретрата по Сесил - Капа (1-5 - етапи на операцията).
Първият етап се състои в внимателно изрязване на нотохордата (белезна тъкан на задната повърхност), фиброзната преграда на кавернозните тела, мобилизиране на пениса от белезите в скротума и изрязване на френума. В същото време външният отвор на уретрата се изолира и се премества нагоре. За нормалното развитие на кавернозните тела дефектът на пениса, образуван след изправяне, трябва да бъде затворен с кожен клапан. Използват се много различни методи за затваряне на кожен дефект (преодоляване на клапите на кожата на корема или бедрото, преместване на кожата на препуциума от горната част на пениса на главичката към долната, с помощта на стъблото на Фидатов и др.). Тези методи обаче не се използват широко.
Най-често за заместване на дефекта се използва т. Нар. Унифицирана схема, когато кожата на препуциалния сак и скротума се използва под формата на подвижни триъгълни клапи на широка подхранваща основа [Савченко Н. Е., 1977] (фиг. 12) . Обединяването дава възможност за мобилизиране и преместване на резервите от кожата на препуциума и скротума съгласно метода на Смит - Блекфийлд, модифициран от Н. Е. Савченко (фиг. 13). По правило след операцията се наблюдава изместване на уретрата в проксимална посока и увеличаване на степента на хипоспадия. Това обаче не се отразява на по -нататъшния ход на операциите. След това пенисът се фиксира за 8-10 дни върху кожата на корема. Операцията завършва с отклоняване на урината през уретрален катетър.
Вторият етап от операцията се извършва не по -рано от 5 месеца след първия. Предложени са около 50 различни начина за образуване на уретрата. Най -обещаващите обаче са методите, използващи близки тъкани! Така например, според Dupley, кожен клапан се изрязва на долната повърхност на пениса от главата и около отвора на уретрата и се образува уретрата (фиг. 14). След това уретрата се потапя чрез зашиване по средната линия с останалите клапи отстрани. Ако няма достатъчно кожа, тогава новосъздадената уретра може да бъде потопена в противоположни триъгълни клапи.
Ако дефектът на кожата е тотален по цялата дължина на пениса, тогава уретрата може временно да се потопи в скротума. След присаждане на скротума се правят успоредни разрези и се изрязват клапи, които да покриват новообразуваната уретра по протежение. Сесил - Калпу (фиг. 15). Техниката на операция, модифицирана от Н. Е. Савченко, позволява да се унифицира пластиката на уретрата за всички видове хипоспадия и е метод на избор. За да се избегне ерекция, на всички пациенти след операцията се предписват успокоителни, валериана или бромиди (камфорен монобромид, натриев бромид).
16. Варианти на еписпадия. 1 - главна форма; 2 - еписпадия на пениса; 3 - пълна еписпадия.
Еписпадия е малформация на уретрата, която се характеризира с недоразвитие или отсъствие в по -голяма или по -малка степен на горната й стена. По -рядко се среща от хипоспадия, при около 1 на 50 000 новородени. Момчетата имат еписпадия на главичката, еписпадия на пениса и пълна еписпадия. Уретрата в тези случаи се намира на дорзалната повърхност на пениса между разделените кавернозни тела.
При всяка форма на еписпадия пенисът е сплескан и скъсен в една или друга степен поради притискането му към предната коремна стена, а препуциума остава само на вентралната му повърхност. Причината за еписпадия е анормално развитие на урогениталния синус, гениталния туберкул и урогениталната мембрана. В резултат на изместването на уретралната плоча тя се появява над гениталния туберкул. По време на образуването на уретрата гениталните гънки не растат заедно, оставяйки горната му стена да се разцепи.
Клиничната картина. Симптомите зависят от формата на еписпадия. Еписпадията на пениса на главичката се характеризира с разцепване на гъбестото тяло на главичката по гръбната повърхност, където външният отвор на уретрата се определя в короналната бразда. Главата е сплескана. При ерекция има леко извиване на пениса нагоре. Уринирането не е нарушено, отбелязва се само анормална посока на потока урина.
Еписпадията на пениса е придружена от сплескване, скъсяване и изкривяване нагоре. Главата и кавернозните тела са разделени, на гръбната повърхност те са свободни от препуциума, който остава от вентралната страна на пениса. Външен отвор под формата на фуния се отваря върху тялото на пениса или в корена му (фиг. 16). От външния отвор до главата, уретралният жлеб се простира, облицован с ивица лигавица. Сфинктерът на пикочния мехур е запазен, но често се забелязва неговата слабост. Следователно, при напрежение на коремната преса може да възникне уринарна инконтиненция. Значителното пръскане на урина принуждава урината да седи, докато дърпа пениса към перинеума. При възрастни се добавят оплаквания за трудности или невъзможност за полов акт поради деформация и кривина на пениса, които се засилват по време на ерекция.
Тоталната еписпадия се характеризира с пълното отсъствие на предната стена на уретрата, разделяща се по кавернозните тела и сфинктера на пикочния мехур. Пенисът е недоразвит, извит нагоре и издърпан нагоре към стомаха. Външният отвор на уретрата под формата на широка фуния е разположен в основата на пениса и е отгоре ограничен от кожната гънка на предната коремна стена. Поради постоянното изтичане на урина, има мацерация на кожата на перинеума и бедрата. При тотална еписпадия има значително разминаване на костите на срамната симфиза, във връзка с което пациентите имат патешка походка и плосък корем.
Заболяването се комбинира с крипторхизъм, хипоплазия на тестисите, недоразвитие на скротума, простатната жлеза и малформации на горните пикочни пътища. Тоталната еписпадия причинява най -голяма степен на нарушения на уринирането и напълно лишава възрастните пациенти от сексуална функция.
Диагностицирането на еписпадия не създава трудности и се основава на обикновен преглед на пациентите. Трябва да се изследват бъбреците и горните пикочни пътища, за да се изключат аномалии и пиелонефрит.
Лечение. Еписпадията на главата най -често не се нуждае от корекция. В други случаи е показано хирургично лечение, което трябва да бъде насочено към възстановяване на уретрата, шийката на пикочния мехур, коригиране на деформации и кривина на пениса. Изборът на метода на операция трябва да се направи в зависимост от формата на еписпадия и индивидуалните характеристики на пациента. Хирургичната корекция се извършва на възраст 4-5 години. Преди операцията е необходимо да се елиминира обрив от пелени и мацерация на кожата.
Значителни трудности възникват по време на възстановяването на сфинктера на пикочния мехур, последвано от пластична операция на уретрата. Най-широко разпространени са пластичните операции на шийката на пикочния мехур и уретрата по Jung-Diss и пластмасите на шийката на пикочния мехур по Derzhavin.
Операция на Юнг - Диса се състои в изрязване на белези и образуване на задната уретра и шийката на пикочния мехур поради уринарния триъгълник. Пикочният мехур се отваря с разрез от върха до външния сфинктер: Отстрани се изрязват И 2 триъгълни участъка на лигавицата се изрязват. Уретрата се образува от останалата средна лента на лигавицата. Демукозираните странични клапи се мобилизират и се припокриват, за да образуват шийката на пикочния мехур. Пубисните кости се събират с найлонови нишки. Образуваната дистална част на уретрата се потапя, пришивайки над нея кавернозните тела за туника албугинея и кожата на пениса (фиг. 17). За. отклоняване на урината използвайте епицистостомия.
а - пикочният мехур е отворен по средната линия, триъгълни клапи на лигавицата са изрязани и изрязани (пунктирана линия); б - мобилизираните стени на пикочния мехур се припокриват; уретрата се образува от средната плоча на катетъра.
18. Пластична хирургия на шийката на пикочния мехур по Державин с пълна еписпадия. а - налагане на първия ред конци, стесняващи шийката на пикочния мехур; б - налагане на втория ред конци.
Операцията на Державин се състои в образуването на сфинктера на пикочния мехур, без да се дисектира стената поради надлъжното гофриране на шията и нейната стена. Предната стена на пикочния мехур е изложена чрез надлъжна транспубична дисекция на тъканите. След това върху катетъра всеки път надлъжна лента на пикочния мехур с ширина около 3 cm за 6-7 cm се ингинира с два реда потопени конци (фиг. 18). След като сте постигнали плътно покритие на катетъра със зашити тъкани, паравезикалното пространство се дренира, раната се зашива слой по слой. Катетърът се оставя на място за 12-14 дни, за да се източи пикочния мехур.
Пластичната хирургия на уретрата се използва като независима операция за еписпадия на главичката или пениса; тя може да бъде и последният етап в лечението на тотална еписпадия. Различни методи за образуване на уретрата при еписпадия се различават един от друг по степента на мобилизация на лигавицата при създаване на уретралната тръба, както и при преместването й към вентралната повърхност или оставянето й върху гръбната част на пениса.
19. Етапи на пластика на уретрата според Dupley in epispadias (a - e).
Операция Dupley (Фиг. 19). Разрез, граничещ с външния отвор на уретрата и продължаващ на границата на лигавицата и кожата на кожата, изрязва клапа, чиято ширина трябва да бъде най-малко 14-16 см. Ръбовете на клапата са разделени от кавернозните тела на 3-4 мм и зашити върху катетър с тънки синтетични нишки по протежение на стъблото. Вторият ред конци обединява кавернозните тела, третият - кожата. За източване на урина се използва уретрален катетър или цистостомия. По време на тази операция съществува риск от образуване на уретрална фистула по линията на съвпадение на конците на уретрата и кожата.
20. Пластика на уретрата по Тирш при еписпадия (а - в - етапи на операцията).
Методът на Thirsh е лишен от този недостатък (фиг. 20). С него линиите на вътрешните и външните шевове са в различни проекции. Освен това, поради мобилизирането на кожни присадки, е възможно образуването на голяма уретрална тръба. Ако липсва роговица, раната на пениса може да бъде зашита към предната коремна стена, последвана от използване на коремната кожа за затваряне на кожния дефект (фиг. 21).
21. Затваряне на дефекта на раната в пластиката на уретрата за еписпадия (а - б).
Уретралната пластика на Юнг се състои в преместване на новообразуваната уретра към вентралната повърхност на пениса (фиг. 22). Разрезът се прави от двете страни на уретралната бразда, а външният отвор на уретрата е ограден, който след това се мобилизира към булбозния участък. Ръбовете на клапата през останалата част от дължината са напълно отделени от едно от кавернозните тела и гъбестото тяло на главата. От друга страна, клапата се мобилизира само за улавяне на конци. След образуването на уретралната тръба на фрезата, тя се премества към вентралната повърхност и се фиксира там чрез зашиване на кавернозните и спониналните тела над нея. След това третият ред фурнир се зашива към кожата на пениса. Отклоняването на урина се извършва с помощта на инстостомия.
22. Етапи на уретрална пластика според Юнг в еписпадия (а - е).
При възрастни с пластична хирургия на уретрата, ние получихме най -добри резултати при оперираните по метода на Юнг. Трябва да се отбележи, че при всички варианти на операции най -гръдният момент е образуването на главистата част на уретрата.
Латентният пенис се счита за доста рядка малформация, при която пенисът няма собствена кожа и се намира под кожата на скротума, пубиса, перинеума или бедрото. Тази аномалия трябва да се диференцира от микропениса, от ектопията или от вроденото отсъствие на пениса, при което често се забелязва разцепване на скротума, а външният отвор на намалената уретра се отваря на перинеума или в ректума.
Лечението трябва да бъде бързо и да се състои в освобождаване на пениса от влакната и образуване на собствена кожа.
За профилактика на психични разстройства на детето, както и за създаване на благоприятни условия за развитието на кавернозните тела, хирургичното лечение е показано на възраст от 3 до 6 години.
Мембранозен пенис. С тази аномалия кожата на скротума се отдалечава от средата или дори на главата на пениса. Доста често срещана аномалия, диагностицирана обаче при възрастни мъже, тъй като усложнява полов акт.
Лечението е бързо. Пенисът се освобождава чрез напречна дисекция на мембранозната част на скротума. Разрезът след мобилизиране на пениса се зашива надлъжно. Понякога се налага да прибягвате до частично изрязване на скротума.
Фимоза. Честа малформация на пениса е фимозата - стесняване на препуциума, което предотвратява освобождаването на главичката от препуциналната пешка.
При фимоза белезникава мастна субстанция (смегма) се натрупва в препуциалната торбичка, продуцирана от жлезите, разположени на главата на пениса. Смегмата може да се сгъсти, да бъде инкрустирана със соли и когато се присъедини инфекция, тя може да се разложи, причинявайки възпаление на главичката и препуциума на пениса (баланопостит), което допълнително може да доведе до развитие на рак. Тежката фимоза може да причини затруднено уриниране при деца, задържане на урина и дори да причини разширяване на горните пикочни пътища (уретерохидронефроза).
Лечение. При децата често е възможно да се освободи главата на пениса след разширяване на отвора на препуциума и разединяване на хлабавите сраствания между главата и вътрешния лист на препуциума с метална сонда. При възрастни, както и при тежка фимоза при деца, е показана операция - кръгово изрязване на препуциума с последващо зашиване на вътрешния и външния му лист, дисекция на препуциума и др.
Парафимоза. Едно от опасните усложнения на фимозата е парафимозата, когато по някаква причина (полов акт, мастурбация и др.) Стеснената препуциума се движи зад пениса на главичката, развива се оток, което води до нарушаване на главата и нарушаване на кръвта доставка. При липса на спешна помощ може да се развие некроза на удушената глава.
Лечението на парафимоза се състои в опит да се постави главичката на пениса обилно смазана с вазелиново масло. Ако тези опити са неуспешни, тогава ограничителният пръстен се разрязва. По -долу е показано кръгово изрязване на препуциума по планиран начин.
Краткият френулум на пениса може да съпътства фимозата или да се появи самостоятелно. Късата френулума предотвратява освобождаването на главичката от препуциалната торбичка, причинявайки изкривяване на пениса по време на ерекция и болка по време на полов акт. В този случай късата юзда често се разкъсва, причинявайки кървене.
О. Л. Тиктински, В.В. Михаиличенко
Лечението се състои в разрязване на късата френума в напречна посока и зашиване на раната надлъжно.
Бременната жена винаги иска по -бързо да знае кой ще се роди - момче или момиче.
Колко дълго са формирани гениталиите на детето? Какво определя пола на бъдещото бебе?
Можете да научите за това от тази статия.
В утробата на жената плодът се развива за около 40 седмици. През този период ембрионът се превръща в ембрион, в който постепенно се формират органи и техните системи.
Обикновено цялата бременност е разделена на три периода, така наречените триместри, които се състоят от три месеца. През цялото това време се случва, което е разделено на такива важни етапи:
- Образуване на ембриона - ембрион
- Фетално развитие - фетален стадий
През първия месец започват да се оформят долните и горните крайници, главата, гръбначният стълб, както и важни органи - сърцето и мозъка.
Докато плодът навърши седем седмици, вече е възможно да се прави разлика между пръстите, ушите и очите. През този период се образуват стомахът и черният дроб. Сърцето има 4 отделения. Развитието на нервната система продължава. По -близо до втория месец тези органи се подобряват.
До единадесетата седмица най -важните органи вече са сформирани и мускулната тъкан се развива. Със стетоскоп можете да чуете ударите на сърцето си. Бебето обаче започва да прави движения по такъв начин, че жената все още да не го усеща.
До края на първия триместър може да се определи нероденото дете.
През втория триместър плодът може да идентифицира части от лицето и тялото. До деветнадесетата седмица органите вече са оформени и те продължават да растат и да се развиват.
През третия триместър бебето в утробата реагира на различни звуци, може да спи, кожата му става естествен цвят, с очите си може да възприема ярки цветови светкавици.
До тридесетата седмица бебето може да смуче пръстите си и да затвори и отвори очи.
Леките трохи се образуват напълно до тридесет и седмата седмица. Започва подсилен плод.
От четиридесетата до четиридесет и втората седмица бебето се подготвя за раждането.
Колко време отнема формирането на пола на плода?
Полът на бебето се установява почти веднага след оплождането, в зависимост от набора от хромозоми. Зародишните клетки обаче се образуват едва на петата седмица от бременността.
Образуването на репродуктивни органи става около седмата седмица. До този период външните полови органи на момичето и момчето изглеждат почти еднакви, така че все още не могат да бъдат разграничени с помощта на никакви методи.
На осмата седмица тестисите на плода започват да отделят гениталиите, както и инхибитор на каналите, които се наричат Müllerian, което води до изчезване на тези канали. Ако тези канали липсват, тогава се образуват женски органи. Външните полови органи се развиват до края на деветата седмица.
При момчетата след единадесетата седмица пенисът и скротума се образуват, но тестисите все още са скрити в корема до третия триместър.
Можете да разберете пола на трохите с помощта на ултразвук в началото на втория триместър. Въпреки че в този случай не са изключени погрешни предположения.
Възможно е надеждно да се определи пола на дете само на четири до четири и половина месеца.
Важно е да се отбележи, че мъжкият пол на плода се открива по -лесно от женския. Тъй като органите често набъбват в ранните етапи на развитието на срамните устни, те не могат да бъдат объркани с мъжките органи.
Фактори, от които зависи полът на детето
Ако една двойка иска определен пол на бебето, тогава за това трябва да се погрижи още преди оплождането.
Смята се, че яденето на някои преди бременността също може да повлияе на формирането на пола.
За да заченете момче, трябва да ядете храни, съдържащи сол и калий. Препоръчва се използването на всички видове риба и месо, белтъци, гъби.
Сред зеленчуците е препоръчително да се ядат грах, картофи, леща и боб. Плодовете, които допринасят за раждането на момче, са банани, череши, фурми, кайсии. Препоръчва се също да се консумира черен шоколад.
За да заченете момиче, трябва да ядете ястия със съставки, които съдържат калций и магнезий. За да направите това, се препоръчва да използвате яйца, мляко и млечни продукти, грис и ориз. Сред плодовете са желани малини, ябълки, ананаси, ягоди, дини, круши. Мед, желе, конфитюр, захар се считат за полезни.
Има такива вероятни фактори, които до известна степен влияят върху формирането на пола на бебето:
- На първо място, полът на бебето зависи от набора от хромозоми от мъжки и женски клетки. Яйцето съдържа само Х хромозоми. Спермата, в допълнение към тази хромозома, има и Y хромозома. Когато е заченато от Х хромозомата, полът на детето е женски, в противен случай е мъжки.
- Смята се също, че полът може да зависи от деня на оплождането. Ако