Лакътната става се състои от три кости. Има няколко вида фрактури на лакътя, един от които е фрактура на долната раменна кост, която образува горната ставна повърхност на лакътната става.
Този тип фрактури в областта на лакътната става са доста редки (само 2% от всички фрактури при възрастни).
Структурата на лакътната става е сложна. Подобно на раменната кост, и двете кости на предмишницата могат да бъдат счупени.
При фрактури на дисталната раменна кост често се образуват няколко фрагмента, такива фрактури се наричат фрагментиранили многораздробен.Фрактурите на долната раменна кост са редки и могат да възникнат самостоятелно или в комбинация с друг вид нараняване на лакътя.
Лечение
Оперативно лечение
Хирургичното лечение на фрактури на дисталната раменна кост в повечето случаи се състои в сравняване на изместените фрагменти. За да направите това, използвайте метални импланти (пластини и винтове),фиксиране на костни фрагменти, докато не се слеят напълно.
Показания за хирургично лечение:
- фрактура с изместване на фрагменти;
- отворена фрактура (в случай на открита фрактура рискът от инфекциозни усложнения се увеличава и затова лекарят предписва интравенозно приложение на антибиотици и ваксина срещу тетанус на пациента; операцията се извършва спешно, по време на операцията, раната и изпъкналата костните фрагменти се почистват старателно; по време на операцията те също могат да бъдат сравнени или костни фрагменти са фиксирани).
При по-сериозни случаи на отворени фрактури, при които меките тъкани са значително увредени, е възможна външна фиксация (с помощта на пръчков апарат или апарат от тип Илизаров).
Когато извършвате операцията, използвайте общили местенанестезия, която изисква използването на местни анестетици като новокаин. Също така, тези видове анестезия могат да се комбинират.
По време на операцията пациентът може да бъде в следното положение:
- лежи по гръб;
- лежи настрани;
- лежи по корем.
Ако пациентът лежи с лицето надолу, устните и клепачите може да са подути в продължение на няколко часа след операцията. Не бива да се страхувате от подобно явление, защото това е нормално и временно.
Счупените кости в повечето случаи се комбинират и фиксират в желаната позиция плочи и винтове.
За да стигне до костните фрагменти, лекарят често прави разрез по задната част на лакътната става.
Има няколко възможности за свързване на костни фрагменти:
- игли / тел за плетене;
- винтове;
- плочи и винтове;
- зашиване на кости и сухожилия;
- комбинация от горните методи.
По време на операцията могат да се появят някои усложнения. Имайки това предвид, лекарят препоръчва операция на пациента, само като е сигурен, че операцията ще донесе ползи, надвишаващи всички възможни рискове.
- Към кой лекар трябва да се обърнете, ако имате фрактури на проксималния край на раменната кост
Какво представляват проксималните фрактури на раменната кост
Счупванията на проксималната раменна кост представляват 4-5% от всички фрактури на скелета.
Повечето от фрактурите на проксималната раменна кост (80% -85%) не са придружени от изместване на фрагменти или имат минимално изместване и могат да бъдат лекувани консервативно с добър функционален резултат.
Патогенеза (Какво се случва?) По време на проксимални фрактури на раменната кост
Има видове фрактури на проксималния край на раменната кост-надлукални или вътреставни:
- фрактури на главата на раменната кост;
- фрактури на анатомичната шия;
- субтубуларни или извънставни, транс-туберкулозни;
- фрактура на хирургичната шия;
- изолирани фрактури на големи и малки туберкули.
- Над-туберкулозни фрактури
Вътреставни фрактури на проксималния край на раменната кост са редки. Механизмът на нараняване е директен - удар по външната повърхност на раменната става, но може да бъде и косвен - когато отвлечената ръка падне върху лакътната става. Главата на раменната кост е смачкана и по -често се разделя на няколко фрагмента. Понякога цялата проксимална епиметафиза се разрушава.
- Субкурални фрактури
Хирургични фрактури на шиятаТакива фрактури са много чести, особено при възрастните хора, и представляват половината от всички фрактури на раменната кост. Те възникват главно от косвени ефекти, но са възможни и с директен механизъм на нараняване.
В зависимост от механизма на нараняване и изместване на фрагменти има адукцияи абдукционни фрактури.
Адукционна фрактурае резултат от падане върху сгънатата ръка и притисната към лакътната става. Лакътната става отчита основното действие на силата. Поради подвижността на долните ребра, дисталният край на рамото прави максимална адукция. Истинските ребра (особено изпъкналите V-VII) са свързани с гръдната кост, което създава опорна точка на границата на горната и средната третина на рамото. Появява се лост, чието продължение на натоварването върху дългата ръка трябва да измести главата на рамото навън. Мощният капсулен апарат предотвратява това и в резултат на това се получава фрактура в слабото място на костта - на нивото на хирургичната шийка. Централният фрагмент се измества отпред и навън, завърта се навън поради механизма на травма и издърпване на супраспинатус, инфраспинатус и малки кръгли мускули. Периферният фрагмент, поради механизма на увреждане, се отклонява навън и се измества нагоре под действието на делтоида, бицепса и други мускули, които се хвърлят над ставата. Между фрагментите се образува ъгъл, който е отворен навън.
Абдукционна фрактуравъзниква при падане върху отвлечената ръка. Изглежда, че при едно и също ниво на фрактура и действието на едни и същи мускули, изместването на фрагментите при аддукционни и абдукционни фрактури трябва да бъде същото, но механизмът на нараняване прави свои корекции. Едновременното действие на силите в две посоки води до факта, че периферният фрагмент се измества навътре и с външния си ръб се разгръща централния по посока на привеждане. В резултат на това централният фрагмент се отклонява малко напред и надолу. Периферният фрагмент, разположен навътре от централния, образува отворен навън ъгъл.
Абдукционната фрактура се характеризира с анамнеза за травма, оплаквания от болка и дисфункция в раменната става. Жертвата поддържа счупената ръка под лакътя. Външно раменната става не се променя. При абдукционни фрактури с изместване на фрагменти се образува вдлъбнатина на мястото на ъглова деформация, симулираща дислокация на рамото. Палпацията се определя от болка на мястото на фрактурата, понякога при тънки субекти могат да се палпират костни фрагменти. Активните движения в раменната става са изключително ограничени, възможни са пасивни движения, но рязко болезнени. Положителен симптом на аксиално натоварване. Ротационните движения на раменната кост се извършват изолирано от главата му.
Симптоми на фрактура на проксималната раменна кост
- Над-туберкулозни фрактури
При вътреставни фрактури, болка, дисфункция в раменната става са обезпокоителни. Последният се увеличава по размер поради оток и хемартроза, контурите му се изглаждат, активните движения са рязко ограничени, особено в посока на отвличане, възможни са пасивни, но болезнени. Натискът върху главата на рамото причинява болка. Положителен симптом на аксиално натоварване - натиск нагоре върху лакътната става - причинява болка в раменната става. Отличителна черта на супра-туберкулозните фрактури е абсолютната невъзможност за отвличане на рамото (след анестезия!), Тъй като опората върху ставната повърхност на лопатката изчезва.
Диагностика на фрактури на проксималния край на раменната кост
- Субкурални фрактури
За да се изясни диагнозата и да се определи естеството на изместването на фрагментите, се прави рентгенография в директни и аксиални проекции.
Лечение на проксимални фрактури на раменната кост
- Над-туберкулозни фрактури
На амбулаторна база е допустимо лечение на пациенти с фрактури на анатомичната шия и главата на рамото. При по -сложни наранявания се прилагат болкоуспокояващи, прилага се транспортна имобилизация и се изпраща в болница.
Лечението на засегнатите фрактури започва с пункция на раменната става и въвеждане на 20 ml 1% разтвор на новокаин в кухината му. Крайникът е обездвижен с гипсова превръзка според Tourner - от здрав раменния пояс до главите на метакарпалните кости. Ръката е огъната в лакътната става, леко отклонена отпред и отвлечена с 40-50 °. В подмишницата се поставя клинообразна възглавница. Назначете вътре аналгин или баралгин, UHF в областта на фрактурата от 3 -ия ден, упражняваща терапия за ръката.
На 7-10 -ия ден гипсовата превръзка се превръща в подвижна, започват активни движения в ставите на китката и лактите, пасивните - в раменната става. След гимнастика и физиотерапевтични процедури (електрофореза на новокаин, по -късно калций и фосфор, прилагане на озокерит и др.), Шината се поставя отново. След 3 седмици гипсовата превръзка се отстранява напълно, ръката се окачва на шал и лечението за рехабилитация продължава. Работоспособността се възстановява след 7-10 седмици.
За фрактури без изместване, ако дори са с много раздробени, те извършват пункция на ставата, премахват хемартрозата и инжектират 20 ml 1% разтвор на новокаин. Крайниците получават позиция с отвличане на рамото до 45-50 °, с предно отклонение от челната ос на тялото с 30 ° и фиксирани с гипсова торакобрахиална превръзка или CITO абдукционна шина.
За фрактури с изместванекостните фрагменти трябва да бъдат преместени под местна анестезия, за предпочитане под обща анестезия. Същността на сравнението се състои в сцепление по дължината във функционално изгодно положение с ръчно моделиране на фрагменти от главата на раменната кост. След манипулацията крайникът се фиксира с гипсова отливка на гръдна превръзка или абдукционна шина.
За раздробени фрактури с леко изместване на фрагментиили ако затворен опит за ръчно намаляване е неуспешен, трябва да се използва скелетната тяга на олекранона.
Срокът на трайно обездвижване при фрактури с изместване на фрагменти е 6-8 седмици, подвижен-2-3 седмици. Работоспособността се възстановява след 8-10 седмици.
Хирургично лечение на интраартикуларни фрактури на проксималния край на раменната кост е показано в случай на увреждане на невроваскуларния сноп, с отворени фрактури, раздвоени фрактури на дислокации, интерпозиция на меките тъкани между фрагментите (най-често сухожилието на дългата глава на biceps brachii мускул), големи разкъсани фрактури с изместване на фрагменти, когато е възможно възстановяване на анатомичната форма на костите и неуспех на затворена редукция.
Операцията се състои в отворено намаляване и фиксиране на фрагментите по един от начините: с дълги винтове или метални игли за плетене, държани напречно. В случай на фрактури по линията на анатомичната шийка на рамото, главата може да бъде фиксирана с трансосални конци или греда на Климов. След интервенцията крайникът се фиксира с гипсов тор с кобрахиална превръзка за 6 седмици. Работоспособността се възстановява след 8-10 седмици.
- Субкурални фрактури
Пациентите с фрактури на хирургичната шийка на рамото се лекуват амбулаторно. Такава диагноза може да се постави само след рентгенография в две проекции. Трудно е да се прецени изместването по рентгенографията в директна проекция, тъй като фрагментите, идващи един след друг във фронталната равнина, създават илюзията за пробита фрактура. В страничната проекция изместването на фрагментите по ширина и дължина ще бъде ясно видимо.
В хематома на мястото на фрактурата се инжектират 20-30 ml 1% разтвор на новокаин. Не трябва да забравяме за установяване на преносимостта на новокаин. При възрастни и старчески хора дозата на инжектираното вещество трябва да бъде намалена, за да се избегне интоксикация: еуфория, замаяност, бледност на кожата, нестабилност на походката, гадене, повръщане и понижаване на кръвното налягане. С развитието на интоксикация, подкожно трябва да се инжектират 1-2 ml 10-20% разтвор на кофеин-натриев бензоат.
След анестезия на мястото на фрактурата крайникът се обездвижва с гипсова превръзка на Търнър (от здравия раменния пояс до главите на метакарпалните кости на увредената ръка). Валяк или клинообразна възглавница се поставя в подмишницата, за да даде на крайника известно отвличане. В положение на аддукция е невъзможно да се обездвижи крайникът поради заплахата от развитие на скованост в раменната става. Отвличането на рамото с 30-50 ° отваря джоба на Ридел, предотвратява адхезията и заличаването му, което служи за предотвратяване на контрактури. В допълнение към отвличането, рамото се отклонява отпред с около 30 °, лакътната става се огъва под ъгъл от 90 °, а ставата на китката се удължава със 150 °. Постоянното обездвижване трае 3-4 седмици.
Назначете аналгетици, УВЧ, статична терапия за обездвижен крайник и активни упражнения за ръката. След това шината се прехвърля на подвижна и се пристъпва към лечебни упражнения за раменните и лакътните стави. В областта на рамото се предписва фоно- или електрофореза на новокаин, калций, фосфор, витамини. Фиксирането на крайника с подвижна гипсова отливка продължава още 3 седмици. Общият период на обездвижване е 6 седмици.
След този период започва възстановително лечение: ДДТ, апликации на озокерит или парафин, ултразвук, ритмично поцинковане на мускулите на рамото и раменния пояс, масаж на същите области, лазерна терапия, ЛФК и механотерапия за ставите на горната част крайник, хидротерапия (бани, лечебна гимнастика във вода), UV ...
Не бива да се приема, че целият арсенал от физически фактори може да се прилага едновременно. За лица над 50 години и със съпътстващи заболявания, лечението се провежда под контрола на кръвното налягане, електрокардиографията, общото състояние на пациента и субективните усещания.
Работоспособността се възстановява след 6-8 седмици.
Лечение на фрактури на хирургичната шийка на рамото с изместване на фрагментиизвършена в болница. Най -често използваният консервативен метод. Състои се в затворена ръчна редукция, която се извършва при спазване на основните правила на травматологията: 1) периферният фрагмент се поставя по протежение на централния; 2) репозицията се извършва обратно към механизма на нараняване и изместване на фрагменти.
Локална анестезия (20-30 ml 1% разтвор на новокаин до мястото на фрактурата) или обща анестезия. Положението на пациента, легнал по гръб. През подмишницата се прекарва валцуван лист, чиито краища се събират през здравия рамен пояс. За тези цели контра-тягата се извършва от един от помощниците. Вторият офицер хваща долната трета на рамото и предмишницата на жертвата. Хирургът извършва манипулации директно в зоната на фрактурата и координира действията на целия екип, участващ в намаляването. Първият етап е сцепление по оста на крайника (без резки и груби усилия) за 5-10 минути, докато мускулите се отпуснат. По -нататъшните етапи зависят от вида на фрактурата. Трябва да се отбележи, че фрактурите на хирургичната шия са разделени на абдукция и аддукция, а изместването на фрагменти в тях е различно, следователно посоките на движение на ремонтираните фрагменти ще бъдат различни.
Така, с фрактура на абортсъпоставянето на фрагментите се постига чрез издърпване на крайника по предната ос и последваща аддукция на сегмента, разположен под фрактурата. Хирургът с палци опира от външната страна на централния фрагмент, а с останалата част обхваща горната част на периферния фрагмент и го измества навън. В подмишницата се поставя ролка във формата на боб. Крайникът е фиксиран с гипсова отливка според Tourner.
С аддукционна фрактураслед сцепление по оста, крайникът се прибира навън, отпред и се завърта навън. Аксиалното сцепление е отслабено и след прилепване на фрагментите рамото леко се завърта навътре. Крайникът е поставен в положение на отвличане на рамото навън и отпред съответно на 70 ° и 30 °, лакътната става е огъната под ъгъл 90-100 °, предмишницата е в средна позиция между супинация и пронация, китката ставата е в гръбното разширение под ъгъл 150 °. Фиксирането се извършва с гипсова торакобрахиална превръзка или абдукционна шина.
Положителният резултат от намалението трябва задължително да бъде потвърден с рентгенова снимка.
Срокът на обездвижване при фрактури на хирургичната шийка на рамото след ръчно намаляване е 6-8 седмици, от които 5-6 седмици са постоянни и 1-2 седмици се отстраняват. Работоспособността се възстановява след 7-10 седмици.
В случаите, когато фрагментите имат наклонена линия на счупване и след сравнение лесно се изместват, се използва методът на скелетната тяга зад олекранона на шината CITO. Понякога се използва като щадящ метод за поетапно намаляване.
При възрастни хора, в стационарни условия, се използва функционален метод на лечение по Древинг-Гориневская, предназначен за саморегулация на фрагменти чрез отпускане на мускулите според действията на масата на крайника и ранните движения.
Хирургично лечение на фрактури на хирургичната шийка на рамотосе състои в открито намаляване и фиксиране на фрагменти по един от многото начини.
Условията на обездвижване и възстановяване на работоспособността са същите като при фрактури с изместване на фрагменти. Металните скоби се отстраняват 3-4 месеца след операцията, след като се уверите, че костните фрагменти са слети.
Трансосална остеосинтезаспоред Илизаров и устройства за външно фиксиране на други автори се използват според показанията.
Изолирани фрактури на раменните туберкули. В повечето случаи се наблюдават изолирани фрактури на раменните туберкули с непряк механизъм на нараняване. Специален вид са авулсионните фрактури, те почти винаги са с изместване на фрагменти.
Пациентите се оплакват от болка на мястото на фрактурата и ограничаване на движението в раменната става. Проксималното рамо е подуто и понякога има синини и други признаци на насилие. Палпацията разкрива остра болезненост в проекцията на туберкулите. Активните движения в раменната става са ограничени: въртенето и отвличането са трудни, пасивни движения са възможни, но болезнени. Окончателната диагноза се поставя след рентгенография. Последното е задължително, тъй като фрактурите на туберкулите в някои случаи не се диагностицират и те се наричат синини на рамото.
При фрактури без изместване след новокаинова блокада (10 ml 1% разтвор) се прилага гипсова мазилка Dezo с клинообразна възглавница в подмишницата за 3 седмици. След премахването на обездвижването се предписва курс на рехабилитационно лечение.
За фрактури с изместванеизвършва се сравнение и се нанася абдукционна шина или гипсова отливка на гръдно -брахиална превръзка. Рамото е прибрано на 90 °, изместено отпред с 30 °. Останалите сегменти получават функционално изгодно положение. Обездвижването продължава 6 седмици, след което се провежда рехабилитационно лечение. Работоспособността се възстановява след 8-10 седмици.
Отделянето на големия туберкул с изместването му под акромиона е индикация за хирургично лечение. Отворената остеосинтеза се извършва с метален винт, жици на Киршнер или трансосални конци с хромиран кетгут. След операцията е необходимо обездвижване. По -нататъшните тактики и условия са същите като при консервативното лечение.
Рамо(брахиум) - проксималният сегмент на горния крайник. Горната му граница е кръгова линия, изчертана на нивото на долните ръбове на големия гръден мускул и мускула на латисимус дорси, долната преминава по кръгова линия на 5-6 смнад епикондила на раменната кост.
Кожата на предната и вътрешната повърхност на П. е по -тънка, отколкото на външната и задната повърхности, лишена е от коса, лесно се измества. Отстрани на другия мускул на рамото на рамото се определят два негови канала - медиален и страничен. Повърхностната фасция покрива вътрешната повърхност на подкожната тъкан, в която съответно тези канали са медиалната и страничната подкожна вена на ръката. Вътрешната фасция обхваща мускулите на П. Фасциалните листа се отделят от нея, образувайки калъфи за мускули и кръвоносни съдове, както и междумускулните прегради на П. - медиална и странична. Те отделят предната част на П. от гърба и образуват две остеофасциални легла със собствена фасция. В предното легло са бицепсовият мускул на рамото, брахиалният коракобрахиален мускул и невроваскуларният сноп - брахиалните артерии и вени, медианният и лакътният нерв, медиалният кожен нерв на предмишницата. мускулно -кожен нерв. Последният инервира предната мускулна група на рамото. Задното легло съдържа трицепс брахи, радиалния нерв, дълбоки артерии и вени на рамото. Отгоре и отвън, в интервала между леглата на П., има легло на делтовидния мускул, отдолу - легло на екстензорите на предмишницата и ръката ( ориз. 1 ).
Невроваскуларният сноп минава по вътрешния ръб на бицепсовия мускул на P. Брахиалната артерия в долната трета на P. излиза навътре изпод медианния нерв, лакътният нерв минава по медиалната глава на трицепс брахиалния мускул, придружен от горната лакътна колатерална артерия, а медиалният кожен нерв на предмишницата придружава медиалната подкожна вена на ръката. В задното остеофасциално легло е трицепсният мускул на П., чиито глави заедно с раменната кост и междумускулните прегради образуват брахомускулния канал. В него преминават дълбоки артерии и вени на П., радиален нерв, средни и радиални колатерални артерии.
Раменната кост е дълга тръбна кост, цилиндрична отгоре, триъгълна отдолу. Той прави разлика между диафизата (тяло), епифизи, медиална предна, странична, предна и задна повърхности, медиален и страничен ръб. На страничната повърхност има делтоидна туберкулоза, на задната повърхност има жлеб на радиалния нерв. В проксималния край на раменната кост се разграничават главата на раменната кост, анатомичната шия и по -големите и по -малки туберкули. По -долу са представени хребетите на големите и малки туберкули. Между туберкулите и мидите се намира междутубуларен жлеб. Лекото стесняване под главата се нарича хирургическа шия. Отстрани на дисталната епифиза са медиалната и страничната епифиза. Кондилът на раменната кост образува ставните повърхности; блок на раменната кост за артикулация с лакътната кост и главата на кондила на раменната кост за артикулация с радиуса. Отпред и отзад има две ямки: короналната ямка за венечния процес и ямката на олекранона за олекранона на лакътната кост. Между медиалния епикондил и блока на раменната кост преминава улнарен жлеб.
Рентгеновата анатомия на раменната кост се изучава в зависимост от проекциите, в които е извършено рентгеновото изследване. Има стилизиране за раменната става, диафизата на раменната кост и лакътната става. Проксималната раменна кост се изследва в две позиции. Директна проекция с ръка в супинационно положение: главата на раменната кост е ясно видима, което прави тъп ъгъл с оста на костта; по протежение на антеролатералната повърхност на метафизата на раменната кост има голям туберкул, който в тази проекция е ръбообразуващ; по-малкият туберкул е с незначителен размер и е отделен от по-големия туберкул на раменната кост чрез междутуберкуларен жлеб, проективно, той се наслагва върху метафизата на раменната кост и се разкрива под формата на скоба, успоредна на външния контур на по -големия туберкул на раменната кост; хирургичната шийка е разположена дистално от главата на раменната кост под формата на конична формация на границата с горната част на диафизата на раменната кост. Директно изпъкване с четка в положение на пронация, при което П. се обръща навътре: тази картина е странична за раменната кост, поради което задната и предната повърхност на костта стават ръбообразуващи, а малък туберкул се проектира върху вътрешния контур на метафизата на костта.
Диафизата на раменната кост има ясни и равномерни контури както от страната на околните меки тъкани, така и от страната на медуларния канал. Корковият слой е най -силно изразен в средната част на диафизата и става по -тънък по посока на метафизите. В горната част на диафизата по външната повърхност на костта се определя делтоидна туберкулоза. При рентгеново изследване на дисталната раменна кост изображенията се правят в две взаимно перпендикулярни проекции - права задна и странична.
Мускулите и сухожилията на П. на рентгенограмите имат еднакъв вид, дължината и ширината им се дължат на възрастта, пола и физическото развитие на пациента. Отделните мускули могат да бъдат диференцирани, когато са разделени от широки слоеве мазнини. Когато патологичният процес се локализира в меките тъкани на П., се определя плътна формация, която може да раздалечи мускулните групи и да промени посоката на междумускулните мастни слоеве, които се разкриват на рентгенограми под формата на просветляващи ленти. Рентгеновото изследване на меките тъкани може да бъде без контраст (рентгенова снимка без екран, рентгенова снимка с усилващи се екрани, томография) и контрастна (пневмография, ангиография, лимфография). Използва се и ултразвук.
Патология
За всяка локализация на увреждане след операцията за възстановяване целостта на мускула или неговото сухожилие, обездвижването се извършва с помощта на гипсова превръзка, която се прилага за 3-4 седмици. В бъдеще се предписва лечебна гимнастика,
масаж, хидрокинеза и физиотерапия. Работоспособността на лицата, заети с физически труд, се възстановява за около 2 месеца; Интензивните спортни дейности могат да започнат не по-рано от 3 месеца след зашиване на сухожилието на дългата глава на бицепса брахи и 4-5 месеца след зашиване на дисталното сухожилие на този мускул. При ранно натоварване са възможни повтарящи се мускулни разкъсвания.Най -често се наблюдават в областта на хирургичната шийка на раменната кост. В зависимост от механизма на нараняване и вида на изместване на фрагментите, те могат да бъдат абдукция, аддукция, екстензия и атипични. Отбелязват се предимно отвличане и адукция s. Отвличането възниква в резултат на падане върху ръката при изваждането й от тялото; характеризира се с изправяне на фрагментите под ъгъл, отворени навън и назад, изместване на дисталния фрагмент навътре. Адукция (по -често при деца) възниква в резултат на падане върху ръката, когато П. е донесен до тялото; има изместване на фрагменти под ъгъл, отворени навътре, изместване на дисталния фрагмент навън. Често хирургичната шийка на раменната кост е засегната. В този случай реакцията на болка е по-слабо изразена, отколкото при непунктурни фрактури, а движенията на рамото се предават на главата на раменната кост, което може да се определи чрез палпация. При деца, освен епифиза или остеоепифиза на проксималния край на раменната кост с различни видове изместване на дисталния фрагмент, се наблюдават и субпериостални s. При чук и подпериостален ahs, костният крепит липсва по време на движенията на P. Има хирургична шийка на раменната кост с разместване на отделената й глава - така наречения овалекс. За изясняване на диагнозата е наложително рентгенографията да се извършва в две проекции - предно -задна и аксиална.
Разграничете фрактуратаглава, анатомична шия (вътреставно); транс-туберкулозни фрактури и фрактури на хирургичната шия (извънставни); сълзи на големия туберкул на раменната кост.
Фрактури на главата и анатомичната шийка на раменната кост.
Причини: падане върху лакътя или директен удар по външната повърхност на раменната става. С фрактура на анатомичната шия, дисталната част на раменната кост обикновено се вклинява в главата. Понякога главата на рамото е смачкана и деформирана. Възможно отлепване на главата, докато тя се разгъва с хрущялна повърхност към дисталния фрагмент.
Знаци. Раменната става се увеличава поради оток и кръвоизлив. Активните движения в ставата са ограничени или невъзможни поради болка. Палпацията на раменната става и потупването по лакътя са болезнени. С пасивни ротационни движения големият туберкул се движи с рамото. При съпътстващо изкълчване на главата, последната не се осезава на мястото си. Клиничните признаци са по -слабо изразени с пробита фрактура: възможни са активни движения, с пасивни движения, главата следва диафизата. Диагнозата се изяснява чрез рентгеново изследване, необходима е картина в аксиалната проекция. Необходимо е задължително наблюдение на съдови и неврологични нарушения.
Лечение. Пациентите с засегнати предни области на главата и анатомична шия на рамото се лекуват амбулаторно. В ставната кухина се инжектират 20-30 мл 1% разтвор на новокаин, ръката се обездвижва с гипсова превръзка според Г. И. Търнър в позиция за отвличане (с помощта на валяк, възглавница) при 45-50 °, огъване в раменната става до 30 °, в лакътя - до 80-90 °. Предписват аналгетици, успокоителни, от 3 -ия ден започват магнитотерапия, УВЧ в областта на рамото, от 7-10 -ия ден - активни движения в китката и лакътя и пасивни движения в раменната става (подвижна шина!), Електрофореза на новокаин, калциев хлорид, НЛО, ултразвук, масаж.
След 4 седмици гипсовата шина се заменя с превръзка за кърпа и рехабилитационното лечение се засилва. Рехабилитация - до 5 седмици.
Работоспособността се възстановява след 2 месеца.
Фрактури на хирургичната шийка на раменната кост.
Причини. Фрактури без изместване на фрагменти, като правило, ударени или съборени заедно. Фрактурите с изместване на фрагменти, в зависимост от положението им, се делят на аддукция (аддукция) и абдукция (отвличане). Адукционни фрактури възникват при падане с акцент върху протегнатата адуцирана ръка. В този случай фрагментът се прибира и се завърта навън, а периферният фрагмент се измества навън, напред и се завърта навътре. Абдукционните фрактури възникват при падане с акцент върху протегната отвлечена ръка. В тези случаи централният фрагмент се привежда и завърта навътре, а периферният фрагмент е навътре и отпред е изместен напред и нагоре. Между фрагментите се образува ъгъл, отворен навън и назад.
Знаци. При фрактури без изместване се определя локална болезненост, която се увеличава с натоварването по оста на крайника и въртенето на рамото, функцията на раменната става е възможна, но ограничена. При пасивно отвличане и въртене на рамото главата следва диафизата. На рентгенограмата се определя ъгловото изместване на фрагментите. При фрактури с изместване на фрагменти основните признаци са остра болка, дисфункция на раменната става, патологична подвижност на нивото на фрактурата, скъсяване и нарушаване на раменната ос. Характерът на фрактурата и степента на изместване на фрагментите се определят рентгенологично.
Лечение. Първата помощ включва въвеждане на аналгетици (промедол), обездвижване с транспортна гума или превръзка Deso (фиг. 41), хоспитализация в травматологична болница, където се извършва пълен преглед, анестезия на мястото на фрактурата, репозиция и обездвижване на крайника с шина (за ударени фрактури) или торакобрахиална превръзка със задължителен рентгенов контрол след изсъхване на гипса и след 7-10 дни.
Характеристика на преместване : при аддукционни фрактури асистентът повдига ръката на пациента напред с 30-45 ° и я отвлича с 90 °, огъва я в лакътната става до 90 °, завърта рамото навън с 90 ° и постепенно плавно се разтяга по оста на рамото . Травматологът контролира преместването и извършва коригиращи манипулации в областта на фрактурата. Тягата по оста на рамото трябва да е силна, понякога за това асистентът извършва контраподдържане с крак в подмишницата. След това ръката се фиксира с торакобрахиална превръзка в положение на отвличане на рамо до 90-100 °, сгъване в лакътната става до 80-90 °, удължаване в ставата на китката до 160 °.
В случай на абдукционни фрактури, травматологът ръчно коригира ъгловото изместване, след което репозицията и имобилизацията се извършват по същия начин, както при фрактурите на адукцията.
Периодът на обездвижване е от 6 до 8 седмици, от 5 -тата седмица раменната става се освобождава от фиксиране, оставяйки ръката на абдукционната шина.
Периодът на рехабилитация е 3-4 седмици.
2 1 /Gмесец
От първия ден на обездвижването пациентите трябва активно да движат пръстите и ръката си. След трансформирането на кръговата превръзка в надлъжна превръзка (след 4 седмици) се допускат пасивни движения в лакътната става (с помощта на здрава ръка), а след още една седмица - активни. В същото време се предписват масаж и механотерапия (за дозирано натоварване на мускулите). Пациентите с ЛФК се ангажират ежедневно под ръководството на методист и независимо на всеки 2-3 часа за 20-30 минути. След като пациентът е в състояние да повдигне многократно ръката си над шината с 30-45 ° и да задържи крайника в това положение за 20-30 s, абдукционната шина се отстранява и рехабилитацията започва изцяло. Ако затвореното намаляване на фрагментите е неуспешно, тогава е показано хирургично лечение.
Фрактури на туберкулите на раменната кост.
Причини. Фрактура на голям туберкулоза често се случва, когато рамото е изместено. Неговото отделяне с изместване настъпва в резултат на рефлекторно свиване на супраспинатус, инфраспинатус и малки кръгли мускули. Изолирана фрактура на по -големия туберкул без изместване се свързва главно с контузия на рамото.
Знаци. Ограничено подуване, нежност и крепитат при палпация. Активното отвличане и завъртане на рамото навън са невъзможни, пасивните движения са силно болезнени. Диагнозата се изяснява чрез рентгеново изследване.
Лечение. При фрактури на голям туберкулоз без изместване след блокада с новокаин, ръката се поставя върху изпускателна подложка и се обездвижва с превръзка или кърпа Dezo за 3-4 седмици. Рехабилитация - 2-3 седмици.
Работоспособността се възстановява след 5-6 седмици.
Характеристика на преместване : При авулсионни фрактури с изместване след анестезия, намаляването се извършва чрез отвличане и външно завъртане на рамото, след което крайникът се обездвижва върху абдукционна шина или гипсова превръзка. При голям оток и хемартроза е препоръчително да се използва тяга на рамото в рамките на 2 седмици. Отвличането на ръката върху шината се спира веднага щом пациентът може свободно да повдигне и завърти рамото.
Рехабилитация - 2-4 седмици.
Работоспособността се възстановява след 2- Аз NS Igмесец
Показания за операция. Вътреставни супра-туберкулозни фрактури със значително изместване на фрагменти, неуспешно намаляване на фрактура на хирургичната шийка на рамото, прихващане на голям туберкул в кухината на ставата. Остеосинтезата се извършва с винт.
РИКАРДО Ф. ГАУДИНЕЗ, д -р
(RICARDO F. GAUDINEZ, MD)
ВАСАНТА Л. МУРСИ, д -р
(VASANTHA L. MURTHY, MD)
СТАНЛИ ХОПЕНФЕЛД, д -р
(Стенли Хоппенфелд, д -р)
П. 86
ВЪВЕДЕНИЕ
Определение
Фрактурите на проксималния край на раменната кост включват фрактура на главата на раменната кост, анатомична шия и хирургическа шийка на рамото.
Класификационната система на Neer характеризира тези фрактури като едно-, дву-, три- или четирикомпонентни фрактури, базирани на изместване и ъгловане на фрагменти като главата, диафизата, изпъкналостта на по-голямата и по-малката изпъкналост на раменната кост. Когато фрагмент е изместен с 1 cm или повече или ъгълът е 45 градуса или повече, фрактурата се класифицира като фрагментарна или изместена фрактура. Ако фрагментите не са изместени или ъгловото изместване е по-малко от 45 градуса, такава фрактура ще се счита за фрактура с един фрагмент. Фрактурите могат да бъдат придружени от изкълчвания.
Фрактура от една част може да бъде пробита или без изместване. Фрактура от две части може да бъде изместена кръгова счупена фрактура или изместена / ъглова фрактура на хирургичната шийка. Фрактура от три фрагмента включва изместване / ъглова кривина на главата и диафиза, включително големия или малкия туберкул. Фрактура от четири фрагмента включва изместване / ъглова деформация на четирите сегмента: главата, диафизата, големи и малки туберкули.
Счупванията на голямо кръгово изпъкване на костта, изместени с повече от 1 см, обикновено се свързват с разкъсвания на ротационен маншет (Фигури 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-5, 11-6 и 11-7 ).
ФИГУРА 11-1 (горе вляво). Пробитата фрактура на проксималната раменна кост също се счита за фрактура с един фрагмент (класификация на Neer). Фрактурата от две части включва или 1 см разделяне на фрагменти или ъгъл от 45 градуса.
ФИГУРА 11-2 (среден връх). Фрактура с изместване на голямото кръгово извисяване на костта също се счита за фрактура от две части. При тази фрактура може да възникне и повреда на ротаторния маншет.
ФИГУРА 11-3 (горе в дясно). Трифрагментна фрактура на проксималната раменна кост: единият фрагмент е главата, откъсната от диафизата на хирургичната шия, вторият – това е диафизата, а третият фрагмент е голямото кръгово издигане на костта.
ФИГУРА 11-4 (наляво). Фрактура на четири части на проксималната раменна кост. Един фрагмент е диафизата, вторият е главата, а третият и четвъртият фрагмент са големите и малки туберкули. Главата е лишена от кръвоснабдяване и е предразположена към аваскуларна некроза.
стр. 87
ФИГУРА 11-5.Фрактура от две части на проксималната раменна кост през хирургичната шия с очевидно изместване. Единият фрагмент е главата и анатомичната шия, вторият е изместената диафиза на раменната кост.
ФИГУРА 11-7.Трифрагментна фрактура на проксималната раменна кост, с откъсната глава от диафизата и голямо кръгово издигане на костта от другите два фрагмента.
ФИГУРА 11-6Същата фрактура от две части, както на фиг. 11-5, с частично намаляване на диафизата до хирургичната шийка.
Механизъм на нараняване
Фрактури на проксималната раменна кост се получават при падане върху лакътната става или върху изправена ръка, особено при възрастни хора, или когато страничната повърхност на раменната става е повредена. В редки случаи фрактура / разместване на раменната става може да се дължи на гърчове.
Цели на лечението
Ортопедични цели
Задаване на правилната позиция
Реконструирайте по -големите и по -малки кръгли костни издатини, за да поддържате функцията на ротаторния маншет.
Постигнете цервико -диафизарен ъгъл от 130 ° - 150 ° и задно отклонение до 30 °.
Стабилност
Стабилността се постига чрез външно обездвижване при стабилни фрактури без изместване, чрез вътрешна фиксация (отворена или перкутанна) при дву- или трикомпонентни изместени фрактури или чрез артропластика за фрактури от четири части.
Рехабилитационни цели
Обхват на движение
Възстановете целия диапазон от движения на раменете във всички посоки. Често може да има остатъчна загуба в обхвата на движение на фона на фрактурата (Таблица 11-1).
П. 88
Таблица 11-1. Обхват на движение на раменете
a Една трета до половината от пълния обхват на движение се счита за функционална.
b За да се постигне максимално огъване или повдигане напред, са необходими леко отвличане и външно въртене.
c Необходимо е малко вътрешно въртене за постигане на максимално удължаване или задно виждане.
Мускулна сила
Укрепете силата на следните мускули и се опитайте да възстановите получената сила с максимално съпротивление. Остатъчната загуба на сила е много честа, особено при делтоидите, 4/5 (5/5 е обща сила) (вж. Глава 4, Терапевтични упражнения и обхват на движение, Таблица 4-1) (Таблица 11-2).
Флексори:
Предната част на делтоидния мускул (прикрепен към туберкула на делтоидния мускул).
Coracohumeral мускул (слаб флексор на ръката, прикрепен към медиалната повърхност на раменната кост).
Бицепсният мускул (произхожда от коракоидния отросток на лопатката и преминава през междутуберкуларния жлеб).
Основният гръден мускул (ключичната глава, е прикрепен към страничната устна на междутуберкуларната бразда).
Похитители на рамото:
Средната част на делтоидния мускул (прикрепен към кръговото издигане на делтоидната кост)
Supraspinatus мускул (прикрепен към голямото кръгово възвишение на раменната кост - един от мускулите на ротаторния маншет)
Адуктори на рамото:
Основният гръден мускул (прикрепен към страничната устна на междутуберкуларната бразда).
Най -широкият мускул на гърба (latissimus dorsi) (прикрепен към долната част на междутуберкуларната бразда).
Голям кръгъл мускул
Външни ротационни маншети:
Инфраспинатусният мускул (прикрепен към голямото кръгово възвишение на раменната кост).
Малък кръгъл мускул (прикрепен към голямата кръгла кота на раменната кост).
Гърбът на делтоидния мускул (прикрепен към кръговото издигане на делтоидната кост).
Вътрешни ротатори на рамото:
Subscapularis мускул (прикрепен към по -малкия туберкул на раменната кост).
Основният гръден мускул.
Latissimus dorsi мускул.
Голям кръгъл мускул.
Удължители на раменете:
Задната част на делтоидния мускул.
Latissimus dorsi мускул.
Ротационен маншет:
Supraspinatus мускул.
Инфраспинатусният мускул.
Малък кръгъл мускул.
Подскапуларен мускул.
ТАБЛИЦА 11-2. Движение на раменете – Основни двигатели
Функционални цели
Подобряване и възстановяване на функцията на рамото за самообслужване, обличане и хигиена. Освен това подвижността и силата на раменете са много важни в повечето спортове.