Каротиден пулс, парадоксален пулс
При разширени и рестриктивни кардиомиопатии и при заболявания на перикарда поради ниския ударен обем се намалява запълването на пулса в каротидните артерии.
При дилатираната кардиомиопатия покачването на пулсовата вълна в каротидните артерии се забавя, а при рестриктивната кардиомиопатия обикновено е нормално до късния стадий на заболяването.
При заболявания на перикарда повишаването на пулсовата вълна е нормално, но запълването на пулса е намалено.
Хипертрофичната кардиомиопатия се характеризира с бързо покачване на пулсовата вълна поради повишена контрактилитет на лявата камера; дикротичен (двоен) пулс показва динамична обструкция на изходящия тракт на лявата камера.
Пулсът в периферните артерии при всички тези заболявания се различава леко. Изключение прави парадоксалния пулс със сърдечна тампонада и констриктивен перикардит. Парадоксален пулс е намаляване на запълването на пулса по време на вдишване (поради намаляване на инспираторното систолно кръвно налягане с повече от 10 mm Hg). Парадоксален пулс се среща и при ХОББ, рестриктивна кардиомиопатия и масивна PE.
Проф. Д. Нобел
"Пулс на каротидните артерии, парадоксален пулс"- статия от раздела
Състоянието на сърдечно-съдовата система определя благосъстоянието на човек като цяло. В крайна сметка именно нейната работа осигурява на всички органи кръв, както и кислород, който е жизненоважен за тялото. Един от признаците на нередности в сърдечния ритъм, заболявания, свързани с най-важния орган, е нарушение на сърдечния ритъм, както и честотата на свиване, която може да се определи от пулса. Всеки човек ще може да определи броя на ударите в минута и, знаейки скоростта, да разбере наличието на определени нарушения. В болница при проверка на сърдечната честота се извършва по-задълбочена диагностика, за да се изключи парадоксален пулс.
Основна характеристика
Научното обяснение на концепцията за парадоксален пулс звучи като понижаване на систолното налягане, което се получава по време на вдишване, придружено от хипертрофична обструктивна кардиомиопатия. Най-просто казано, това е намаляване на броя на сърдечните удари и следователно на пулсовите вълни по време на вдишване и съответно увеличаването им по време на издишване.
Кръвното налягане намалява с парадоксална сърдечна честота с 10 mm Hg или повече. Колкото по-висока е скоростта на спад, толкова по-слаба е пулсовата вълна по време на вдишване.
В допълнение, парадоксът на такъв пулс се крие във факта, че през това време сърдечният ритъм не се проваля, а именно не се наблюдава аритмия.
Измерване
Почти невъзможно е да се усети този тип пулсови вълни с палпация, следователно за определяне на парадоксалността се използват следните устройства:
- апарат за кръвно налягане;
- оборудване за интраартериален контрол.
За улавяне на парадоксалния пулс, маншетът, който се използва за измерване на налягането, се надува малко повече от пика на систоличното налягане, около 10-20 mm Hg.
Когато се случи спускане, е необходимо внимателно да наблюдавате пациента и да контролирате кога се появят звуците на Коротков. За появата на първото е необходимо да се запише систоличното налягане, както и второто.
Ако има парадоксален пулс, тогава звуците на Коротков ще изчезнат при вдишване и ще се появят при издишване. Но трябва да измервате до момента, в който се стабилизират. Когато тези сигнали присъстват както при вдишване, така и при издишване, това ще бъде краят на измерването. Разликата между двете записани числа показва наличието или отсъствието на патология. Ако е повече от 10 mm Hg, тогава все още има нарушения.
9027 0
Честотата, ритъмът, свойствата на пулса и характеристиките на съдовата стена в повечето случаи могат да бъдат оценени чрез определяне на пулса при a. radialis. Въпреки факта, че параметрите на пулса позволяват заключение за естеството на ритъма, винаги е необходима ЕКГ за потвърждение. Лесно палпируемата стена на артерията, като правило, показва нейното удебеляване и възможна калцификация, което показва генерализирана съдова лезия.
Характеристиките на пулса са важни и трябва да бъдат оценени и на централните съдове - за предпочитане на каротидната артерия, но може и на брахиалната артерия. Изключение е пулсът с тежка аортна регургитация, въпреки че се определя на каротидната артерия, по-добре е да се оцени на радиалната артерия, когато ръката е повдигната над главата.
Някои типични характеристики на сърдечната честота са показани на фиг. 1. Бавно растящата пулсова вълна (фиг. 1, Б и 2) е най-характерна за тежка аортна стеноза. Регистрира се повишаване на времето до максималното систолно кръвно налягане, което се постига по-късно с напредването на стенозата и намаляването на пулсовия обем. Въпреки това, схващането, че нормалното или високото систолно кръвно налягане изключва тежка аортна стеноза, е неправилно. LV има способността да създава налягане до 300 mm Hg. В този случай градиентът на налягането през AK е 100 mm Hg. все още оставя възможността за повишаване на кръвното налягане до 200 mm Hg! Типичното бавно покачване на пулсовата вълна може да бъде изравнено със стеноза на каротидната артерия, следователно определянето на пулса на двете каротидни артерии може да изясни ситуацията. Понякога може да се открие тежка аортна стеноза без типичния бавно нарастващ пулс. Това явление се среща при пациенти в напреднала възраст с тежки склеротични съдови промени, което усилва пулсовата вълна.
Ориз. 1, В и 2 илюстрират бързия пулс, характерен за тежка аортна регургитация. При всяка контракция ЛК трябва да изхвърли не само обема, който поддържа сърдечния дебит, но и количеството кръв, което ще се върне в вентрикула по време на ранната диастола. Този увеличен обем на кръвта се изхвърля с допълнителна сила в аортата, което води до бързо нарастване на пулсовата вълна, а след това веднага голям обем кръв се връща в LV, създавайки ефект на "колапс". Подобни характеристики на пулса могат да се появят във всяка ситуация, когато има голям изтичане на кръв от централната циркулация, например при голяма артериовенозна фистула или при пациент с открит артериален дуктус. При състояния, придружени от увеличаване на сърдечния дебит, като бременност, треска, анемия, болест на Paget, пулсът ще бъде пълен. В тези ситуации характеристиките на сърдечната честота ще бъдат подобни на тези с бърз сърдечен ритъм, но има някои разлики. Покачването и спадът на пулсовата вълна не се случва толкова бързо, тъй като няма обратен поток на кръвта към диастолата.
И накрая, фиг. 1, D илюстрира двоен пулс (pulsus bisferiens), характерен за комбинацията от аортна стеноза с аортна регургитация. Регистрират се два пика, разделени от спад в средата на систолата. Двойният пулс е рядък, но много поразителен симптом.
Ориз. 1. Характеристики на импулса. А е нормален пулс. След Ао фазата се отбелязва доста бързо покачване на пулсовата вълна до максимум, а след това постепенното й намаляване, включително неосезаемо "дикротично" намаляване - резултат от затварянето на АК. B - бавен пулс. Покачването на пулсовата вълна е постепенно, пикът възниква със закъснение и е на по-ниско ниво. Характерно за аортна стеноза. B - ускорен пулс, характерен за тежка аортна регургитация. Рязко покачване и бърз спад на пулсовата вълна след пика. G - двоен импулс (pulsus bisferiens). Често се наблюдава с комбинация от аортна стеноза и аортна регургитация, характеризираща се с двоен пик, разделен от средно-диастоличен спад. Ac - затваряне на AK, Ao - отваряне на AK
Ориз. 2. Пулсова вълна. Илюстрация на пулсова вълна при аортна стеноза и аортна регургитация с едновременно записване на LV налягане. При аортна стеноза налягането в аортата се повишава бавно, достигайки пик в края на систолата, докато има градиент на налягането между LV и аортата. При аортна регургитация налягането в аортата и LV е еднакво по време на систола, но рязкото понижаване на налягането в аортата по време на диастолата води до високо пулсово налягане и поява на ускорен пулс
Парадоксален пулс
Парадоксален пулс (Фигура 3) възниква, когато налягането на импулса спадне с повече от 10 mmHg. по време на всяко вдишване. Това е доста трудно да се определи чрез палпация, освен ако спадът на налягането не надвишава 20 mm Hg. Този симптом може да бъде открит чрез бавно изпускане на маншета за измерване на кръвното налягане при аускултация и наблюдение на дишането на пациента. Причината за това явление е перикардна тампонада. Механизмът на възникването му е сложен, но основната причина е, че камерите на сърцето не могат да се разширяват поради наличието на течност в перикардната кухина в момента, когато притока на кръв към панкреаса се увеличава по време на вдишване. Напълването на LV намалява, което от своя страна води до намаляване на сърдечния дебит по време на вдишване. Вдишването също кара сърцето да се движи надолу и сферичната форма на сърцето става цилиндрична. Това допълнително намалява обема на сърдечните камери, тъй като обемът на цилиндъра е по-малък от този на сфера със същата повърхност. При констриктивен перикардит перикардът има същия ефект върху обема на сърдечните камери. При пациенти с силно изразен задух, например с бронхиална астма, спадът на интраторакалното налягане също може да допринесе за появата на парадоксален пулс.
Ориз. 3. Парадоксален пулс. Кривата на аортното налягане характеризира промяната в напълването на пулса в зависимост от фазите на дишането, налягането намалява при вдишване
Редуващ се пулс
Регистрира се редуването на силен и слаб импулс на фона на редовен ритъм. Това явление е признак на тежка ЛК дисфункция и може да бъде особено изразено на фона на хиповолемия. Трябва да се разграничи от pulsus bigeminus, който възниква, когато силни и слаби пулсови вълни се редуват поради камерни (по-рядко предсърдни) ES, редуващи се с нормални синусови контракции. За разлика от редуващия се пулс, pulsus bigeminus се характеризира с неправилен ритъм. При променлив импулс на ЕКГ често се записва електрическо редуване на QRS комплекси, тоест различните им напрежения, а при pulsus bigeminus - екстрасистоли.
Други характеристики на сърдечната честота
Разлики в характеристиките на пулса (обемни и темпорални) могат да се появят и при заболявания на артериите, включително дисекция на аневризмата. Артериалната патология се потвърждава чрез откриване на асиметрия на АН, което изисква измерване на АН на двете ръце или на двата крака.
Изследването на пулса на долните крайници разкрива лезия на периферните съдове. Наличието или отсъствието на пулс в бедрената артерия е важно при планиране на сърдечна катетеризация. При голямо натоварване на клиниката, когато няма време за определяне на пулса на бедрената артерия при възрастен пациент, разумна алтернатива би била изследването на пулсациите на краката. Ако пулсациите по всички съдове на стъпалата са запазени (aa.dorsalis pedis и tibialis posterior) от двете страни, е изключително малко вероятно пациентът да има коарктация на аортата, особено при нормално кръвно налягане. При наличие на артериална хипертония е необходимо да се оцени пулса в бедрените артерии, за да се изключи коарктация, въпреки че тази диагноза се поставя много рядко в зряла възраст. Пулсовата вълна трябва да достигне до бедрената и радиалната артерия едновременно, тъй като те са приблизително на същото разстояние от сърцето. При коарктация, когато кръвният поток под стеснението на аортата се извършва по протежение на колатералите, пулсът в бедрената артерия се забавя.
Роджър Хол, Иън Симпсън
Снемане на анамнеза и физикален преглед на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система
Натрупването на течност в перикарда в достатъчни количества, за да възпрепятства сериозно притока на кръв към вентрикулите, може да причини сърдечна тампонада. Количеството течност, необходимо за предизвикване на това критично състояние, може да бъде до 250 ml, ако течността се натрупва бързо; може да бъде повече от 1000 ml, когато изливът се натрупва бавно и перикардът има способността да се разтяга и адаптира към увеличения обем течност. Обемът на течността, водещ до развитие на тампонада, е правопропорционален на дебелината на вентрикуларния миокард и обратно на дебелината на париеталния перикард. Тампонадата най-често е резултат от кръвоизлив в областта на перикардната торбичка след сърдечна операция, травма (включително перфорация на сърцето при диагностични процедури), при туберкулоза, тумори (най-често при рак на белия дроб и гърдата, лимфоми). Може да се появи и при остър вирусен или идиопатичен перикардит, пострадиационен перикардит, бъбречна недостатъчност по време на диализа, хемоперикард, развит в резултат на употребата на антикоагуланти при всяка форма на остър перикардит.Клинични прояви на сърдечна тампонада- Това е следствие от спад на сърдечния дебит и системен венозен застой. Въпреки това, класическата картина, състояща се от спадане на кръвното налягане, повишаване на венозното налягане и малко, неактивно сърце с приглушени сърдечни звуци, обикновено се появява само при тежка тампонада, която настъпва в рамките на минути, като например при сърце нараняване. По-често тампонадата се развива постепенно, клиничните прояви наподобяват тези при сърдечна недостатъчност и включват задух, ортопнея, уголемяване на черния дроб и венозна хипертония в югуларните вени. Трябва да се внимава по отношение на сърдечната тампонада, тъй като много пациенти нямат ясни признаци, които биха могли да причинят перикардна болка. Следователно, наличието на тампонада трябва да се подозира при всеки пациент с хипотония и повишено венозно налягане в югуларните вени, когато се регистрира изразено намаляване на частта "x", докато намаляването на частта "y" може да бъде намалено или да липсва . Сърдечната тампонада трябва да се подозира в случаи на разширяване на границите на абсолютна тъпота на сърцето по предната гръдна стена, наличие на парадоксален пулс (виж по-долу), относително чисти белодробни полета, намаляване на пулсацията на сърдечния кръг по време на флуороскопия, намаляване на амплитудата на комплекса QRS, електрическо редуване на вълната P, комплекса QRS, вълната T. Положителен признак на Kussmaul (виж по-долу) със сърдечна тампонада е рядък, както и перикарден инсулт. Наличието на тези признаци показва началото на процеса на организация и свиване на епикарда в допълнение към излива. Тъй като незабавното лечение може да спаси живота на пациента, всички възможни методи, включително ехокардиография, последвана от катетеризация, трябва незабавно да се използват за установяване на диагнозата. Последният метод позволява откриване на повишаване на налягането в дясното предсърдие с изразена x-вълна, но не и y-вълна. Перикардното налягане се повишава и става равно на налягането в дясното предсърдие. Има "изравняване" на наляганията: налягането на заклинване на белодробния ствол става равно или почти равно на налягането в дясното предсърдие, дясната камера и диастоличното налягане в белодробния ствол. Знакът "квадратен корен", който се открива при записване на пулсовата крива на интравентрикуларното налягане, характерен за констриктивния перикардит (виж по-долу) и се състои в наличието на изразена вълна в предсърдията и югуларните вени, обикновено отсъства.
Парадоксален пулс със сърдечна тампонада.Този най-важен признак на сърдечна тампонада се състои в по-изразено от нормалното (10 mm Hg) понижение на систоличното кръвно налягане по време на вдишване. В случай на значителна тежест на този признак, той може да бъде открит чрез палпиране отслабването или изчезването на артериалния пулс по време на вдишване. По-често обаче се налага сфигмоманометрично регистриране на систоличното кръвно налягане при бавно дишане (фиг. 194-2).
Механизмът на парадоксалния пулс при сърдечна тампонада е доста сложен.
Ориз. 194-2. Едновременно регистриране на ЕКГ, скоростта на кръвния поток в горната празна вена (SVC), налягането в брахиалната артерия (РА) и пневмограмата (ПНЕВМО) при пациент със сърдечна компресия и пароксизмален пулс. Отклонението надолу на пневмограмата съответства на вдишване, в който момент скоростта на кръвния поток в SVC се увеличава и артериалното налягане намалява (парадоксален пулс). Кръвното налягане се поддържа по време на продължителна дихателна пауза.Обикновено, когато налягането в гръдния кош намалява по време на вдишване, пълненето на лявата камера се подобрява чрез увеличаване на градиента на налягането между вените, разположени извън гръдния кош, и кухините от дясната страна на сърцето. В резултат на това диастоличният обем на дясната камера и нейната ударна мощност се увеличават. Това увеличение след няколко сърдечни цикъла се предава в лявата страна на сърцето и води до повишаване на системното кръвно налягане след вдишване, в резултат на което нормално по време на вдишване налягането намалява леко. В допълнение, следнатоварването на лявата камера се увеличава по време на вдишване, тъй като интраперикардното налягане пада, така че левокамерният ударен обем и АН се увеличават леко по време на вдишване. По време на сърдечна тампонада, когато и двете вентрикули са под силен натиск от перикардната торбичка, увеличаването на обема на дясната камера, свързано с вдъхновението, допринася за компресия на лявата камера и намаляване на нейния обем. Тъй като дясната камера се увеличава по време на вдишване, междукамерната преграда се премества наляво, което води до още повече свиване на кухината на лявата камера. По този начин, при сърдечна тампонада, свързаното с дишането увеличение на обема на дясната камера причинява увеличаване на реципрочното намаляване на обема на лявата камера. В допълнение, дихателните нарушения увеличават колебанията в интраторакалното налягане и това допълнително засилва процесите, описани по-горе.
Тампонада с ниско налягане се отнася до мека тампонадакогато налягането в перикардната кухина се повиши от стойности малко по-ниски от атмосферното налягане с 5-10 mm Hg. Изкуство .; в някои случаи едновременно се наблюдава хиповолемия. Вследствие на това централното венозно налягане се повишава леко, а кръвното не се променя. Пациентите не се оплакват или се оплакват от лека слабост или задух. Ехокардиографията улеснява диагнозата. Хемодинамичните и клиничните аномалии намаляват след лека перикардиоцентеза.
Парадоксален пулссе среща само при около 30% от пациентите с констриктивен перикардит. Важно е да се има предвид, че парадоксалния пулс не е патогномоничен за перикардно заболяване, тъй като може да се появи при различни форми на рестриктивни кардиомиопатии и в някои случаи при хиповолемичен шок, хронични обструктивни случаи при хиповолемичен шок, хронични обструктивни заболявания на дихателните пътища и тежка бронхиална астма.
Парадоксалният пулс е диагностичен признак: намаляване на пулса по време на вдишване.
Парадоксалният пулс (pulsus paradoxus) (фиг. 227.2) се причинява от изразено понижение на систоличното кръвно налягане и амплитудата на пулсовите вълни по време на вдишване: нормално систоличното кръвно налягане по време на вдишване намалява с 10 mm Hg. чл., а при сърдечна тампонада, ХОББ и запушване на горната празна вена - много по-силни, в резултат на което пулсът в периферните артерии по време на вдишване може напълно да изчезне.
Парадоксалният пулс се причинява от значително увеличение (в абсолютна стойност) на интраторакалното налягане, което води до намаляване на инспираторното систолно кръвно налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство. (фиг. 240.2). За идентифициране на парадоксален пулс пациентът трябва да диша дълбоко и бавно и кръвното налягане се измерва с тонометър. При тежки случаи инспираторният пулс отслабва или изчезва напълно.
Механизмът на парадоксалния пулс е следният. Поради бързия поток на течност или големия й обем, перикардната кухина по време на сърдечна тампонада не е в състояние да се разтяга, така че вентрикулите трябва да заемат постоянен обем. При вдъхновение, когато, както в нормата, кръвният поток се увеличава в дясното сърце, дясната камера се разширява, междукамерната преграда се изпъква в лявата камера, чиято кухина рязко намалява. Недостигът на въздух увеличава колебанията в плевралното налягане, изостряйки тези нарушения.
Парадоксален пулс се среща при 30% от пациентите с констриктивен перикардит, среща се и при рестриктивна кардиомиопатия, хиповолемичен шок, ХОББ, тежка бронхиална астма.
Парадоксалният пулс се определя чрез палпация под формата на силен пулс при вдишване и много слаб при издишване.