Глюкокортикостероидните хормони са тези, които се синтезират от кората на надбъбречната жлеза. Хормоналните съединения от стероидна природа се използват широко в съвременната медицина както в естествена форма, така и под формата на синтетични аналози.

Главна информация

Надбъбречната кора произвежда 3 вида хормони:

• контролиране на калиево-натриевия метаболизъм (минералокортикоиди);
• отговорни за репродуктивната функция (полови стероиди);
• глюкокортикостероиди, чието задължение е да регулират междинния метаболизъм.

Производството на кортикостероиди е под контрола на хипофизата и хипоталамуса, но се извършва в сдвоени ендокринни органи, които се намират над бъбреците, за което са получили името си.

За първи път тези хормони са били използвани като лекарства през 40-те години на миналия век, те са получили името си поради способността си да регулират метаболизма на глюкозата. По-нататъшни клинични проучвания показват, че хормоните не само влияят на метаболизма на липидите, въглехидратите, протеините, но също така регулират дейността на кръвоносната система, бъбреците, имунната система на организма, участват в развитието и метаболизма на костната тъкан и значително влияят на централната нервна система.

Използването на хормони в естествената им форма, въпреки значителната ефективност на въздействието, е ограничено поради големия брой отрицателни странични ефекти.

Структурни и функционални аналози

Глюкокортикоидите са структурни и функционални аналози на тези хормони, които се синтезират в кората на надбъбречната жлеза, в нейната фасцикуларна зона. Лекарствата, представени в тази група, са разделени на:

• глюкокортикоиди с естествен произход (кортизон, като пролекарство, което образува активен метаболит);
• синтетични лекарства, получени от хидрокортизон () чрез прикрепване на различни химични съединения към неговата молекула.

Именно те определят разликата в използваните посоки, значителната промяна в свойствата, която прикрепя химикал.

Флудрокортизонът, образуван чрез добавяне на флуорен атом към кортизон, има 12 пъти по-голяма глюкокортикоидна активност и 125 пъти минералокортикоиден кортизон.

Дексаметазон, с 16-метилова група, добавена към молекулата на флудрокортизон, запазва глюкокортикоидната активност, но има лека минералкортикоидна активност.

Метилпреднизолонът, към който е добавен 1 радикал, превъзхожда пролекарството 5 пъти по отношение на степента на глюкокортикоидна активност.

Изкуствените лекарствени аналози на хормоните на надбъбречната кора се използват в медицината в тежки случаи, когато лечебните ползи от тях надвишават вредата от страничните им ефекти. Понякога, поради екстремното състояние или съпътстващата тежест на лезията, няма друг изход освен употребата на хормонални лекарства. Кортикостероидите се използват за осигуряване на:

• противовъзпалително;
• десенсибилизиращо;
• антитоксични;
• противошокови;
• имуносупресивно действие.

Това далеч не са всички лечебни ефекти, които могат да се получат с изчислена дозировка и индивидуален подход към предписването. При заболявания на гръбначния стълб се използват и глюкокортикоидни лекарства поради способността им да умножават паралелно ефекта на лекарствата, използвани в хода на комплексната терапия.

Основният принцип на предписване на GC препарати е постигане на максимален ефект, при възможно най-ниски дози. За тази цел се разработват синтетични аналози, които имат много по-изразен ефект, което прави възможно намаляването на дозата и продължителността на предписания курс.

Класификация и подразделения на лекарствата

Все още не е разработена общоприетата класификация на лекарствата, използващи надбъбречни хормони. Практикуващите подразделят HA според мястото и начина на приложение. Според това, много условно разделяне на подгрупи, се разграничават следните видове лекарства:

• инжекция;
• таблетирани;
• средства за локално приложение под формата на мехлеми, кремове, гелове и суспензии.

Вторият принцип на категоризация е разделянето според основната активна съставка в състава на лекарството. Лекарствата се диференцират според доминиращия компонент:

• преднизолон;
• метилпреднизолон;
• бетаметазон;
• дексаметазон и др.

Има клинична разлика между хормоналните препарати за продължителността на експозицията, която е установена с помощта на научни изследвания. Глюкокортикоидите се разделят на средства:

• кратка експозиция;
• средна продължителност;
• продължително (продължително) действие.

Средствата за кратко излагане включват, който е синтетичен аналог на хормона. Поради относителната неизменност на състава си, той практически не засяга водно-солевия обменен баланс и не нарушава клетъчния метаболизъм.

Бетаметазонът и дексаметазонът с модифицирана структурна формула са в състояние да имат дългосрочен ефект, докато преднизолонът и метилпреднизолонът са лекарства със средна продължителност на влияние.

В медицината има друго разделение на глюкокортикоидите, което ги отличава с използването на основното вещество и предполага изолирането на:

• ендогенни (естествени) съединения;
• синтетични аналози (съдържащи масло);
• синтетични аналози (съдържащи флуор).

Нито една от съществуващите градации, поради широкото използване на различни форми на HA, не включва пълните характеристики на хормоналното лекарство и се използва в професионалната терминология на определени квалификационни научни среди.

Хормонални препарати за вътрешно излагане

Вътрешните лекарства също се разделят на:

• интраназално (прилага се през носа);
• парентерално;
• орално (поглъщане по време на приемане);
• вдишване.

Такова разделение на лекарствата осигурява ясна градация на заболяванията, когато се предписва формата на лекарството. Интраназалните средства обикновено се използват за лечение на:

• алергичен ринит;
• идиопатично възпаление на носната лигавица;
• с полипи в носа.

Парентералните са приложими при заболявания на кората на надбъбречната жлеза, някои заболявания на щитовидната жлеза и други сложни патологии.

Лекарствата за вдишване се различават по специфичността на въздействието и се предписват при сложни дисфункции на дихателната система. Бронхиалната астма, ХОББ, алергичният ринит се лекуват с тези лекарства като основна терапия. От най-широко използваните лекарства за инхалиране може да се отбележи:

• триамцинолон ацетонид;
• беклометазон дипропионат;
• мометазон фуроат;
• будезонид;
• флутиказон пропионат.

Случаи на сериозни патологии на дихателните органи, принудени да предприемат клинични изпитвания на нови инхалаторни лекарства за лечение на бронхиална астма по време на бременност. Те показаха, че лечението с изпарения на лекарството на мястото на патологията не само не увеличава честотата на ендокринните заболявания при деца, но също така дава възможност да се отбележи появата им при деца, родени от майки с астма и не използват инхалатори за облекчаване на състоянието им.

Появата на интраназални и инхалаторни форми на освобождаване на лекарството освободи пациентите от някои от рисковете, често срещани при употребата на парентерални лекарства, използващи GC.

С развитието на фармакотерапевтичните форми и новите синтетични аналози, употребата на глюкокортикоидни хормони, които се използват без да засягат вътрешните органи и метаболитните системи, става по-малко опасна.

Фармакодинамика и механизъм на действие

Естествената връзка на хормоните, произвеждани от надбъбречните жлези, се координира от хипофизата и хипоталамуса и се осъществява с помощта на комплементарното съответствие на определен хормонален код с клетъчния рецептор. Търсенето на съвпадение между свързващите компоненти може да се извърши както вътре в клетъчната мембрана, така и извън нея, ако хормонът не може да дифундира в клетката. GC се свързват със специални глюкокортикоидни рецептори вътре в клетъчната мембрана, което причинява появата на РНК и съпътстващия синтез на регулаторни протеини.

Съществува цитостатичен механизъм, който може да спре ефектите на хормоните и ензимни и химични вещества, които ускоряват процеса на взаимодействие.

Основните ефекти, постигнати от употребата на кортикостероиди в човешкото тяло, могат да се нарекат както следва:

• нарушение на синтеза на възпалителни медиатори (и левкотриени), чрез блокиране и инхибиране на ензима фосфолипаза;
• в различни дозировки, осигуряващи имуносупресивни и имуностимулиращи ефекти, инхибиране на производството на антитела, производство на лимфокини и цитокини;
• изтегляне на обструкция, стабилизиране на мембраната на мастоцитите;
• влияние върху метаболизма на протеини, въглехидрати, калций, мазнини, вода и електролитен метаболизъм;
• повишена чувствителност на стените на кръвоносните съдове и сърдечния мускул към и;
• стимулиране образуването на червени кръвни клетки и тромбоцити;
• инхибиране на производството на левкоцити, базофили и еозинофили;
• ефекти върху други хормони, включително сексуални, лутеинизиращи, хормони на щитовидната жлеза.

При поглъщане те се абсорбират бързо в тънките черва, достигайки максимална концентрация за по-малко от час. Въвеждането на парентерално е променливо и се осигурява от характеристиките на лекарството. Те се екскретират през бъбреците, свързват се с протеините в кръвта и се разрушават частично от черния дроб. Начинът на приложение зависи от естеството на лекарството и характеристиките на заболяването. При лечението на мускулно-скелетната система се използват и вътреставни инжекции.

Списък на хормонални лекарства

Списъкът на лекарствата от групата на глюкокортикоидните хормони е доста обширен, но в клиничната практика най-често използваните са:

• Преднизолон;
• триамцинолон;
• Дексаметазон;
• Бетаметазон.

Аналозите на лекарства под търговски наименования или определени разновидности с модифицирана форма се считат за по-рядко срещани и изискват изучаване на инструкциите за употреба, с ясно описание на противопоказанията и показанията, структурата на химичната формула и характеристиките на назначаването.

Те принадлежат към списък Б, изискват определени условия за съхранение. Преди самостоятелно използване на такива лекарства, трябва да се консултирате с лекар, да обърнете специално внимание на възможността или противопоказанията на лекарството при употребата му за новородени, деца, бременни жени.

Всички лекарства от групата на глюкокортикоидните хормони са описани в Анатомичната терапевтична химическа класификация (АТХ), която има йерархична структура и улеснява търсенето на подходящото лекарство. Всяко лекарство от тази група е подложено на задължително клинично изпитване и е описано от специалисти.

Показания за употреба

Към днешна дата не само страничните и терапевтичните ефекти са проучени доста добре, но също така са разработени взаимодействието на HA с много лекарства, необходимите дози и сложни терапевтични схеми. Това направи възможно използването на лекарства в много клонове на медицината, като основни и спомагателни лекарства.

Патологичните състояния, при които GC несъмнено са полезни, ще съставят невероятно дълъг списък от хронични, системни и остри патологии. В ревматологията те се използват за лечение на:

• системен лупус еритематозус;
• анкилозиращ спондилит;
• системна склеродермия;
• ревматична полимиалгия.

Глюкокортикоидите се използват за лечение на васкулит и пиелонефрит, в ендокринологията се лекуват с:

• недостатъчност на надбъбречната кора;
• тиреотоксикоза и дефицит.

В гастроентерологията:

• неспецифичен улцерозен колит;
• тежки форми на хепатит;
• Болест на Крон в острия стадий.

Но обхватът на приложение на лекарства, съдържащи хормони, не се ограничава до това. Кардиологията използва за:

• някои видове перикардит;
• поствирусен и неспецифичен левкоцитен миокардит.

За пулмолози:

• с бронхиална астма;
• еозинофилна пневмония;
• алвеолит и бронхиолит;
• саркоидоза на белите дробове.

В хематологията хормоналните лекарства лекуват тромбоцитопения и анемия.

GCs са незаменими лекарства по избор при остри състояния и в трансплантологията. Въпреки противопоказанията и страничните ефекти, глюкокортикоидите са сред широко използваните, а понякога и незаменими средства при тежки лезии и остри състояния. При лечението на заболявания на гръбначния стълб се използват за терапия:

• остеохондроза;
• облекчаване на болката;
• неинфекциозен артрит;
• анкилозиращ спондилит;
• наранявания на гръбначния стълб и неговите мембрани.

Създаването на синтетични наркотици ускори и увеличи въздействието на тази група лекарства, като допълнително разшири обхвата на тяхната дейност.

Противопоказания за употребата на хормонални лекарства

Има определени противопоказания за назначаването на лекарства в определена форма. Вътреставните инжекции на хормони са забранени за:

• заболявания, засягащи съсирването на кръвта;
• тежка остеопороза;
• значителен инфекциозен процес от системен или локален характер.

Пречка за такава инжекция може да бъде ставна фрактура или изразено разрушаване на ставата. GC условно не се препоръчват (това се нарича относителни противопоказания), с:

• захарен диабет;
• язва на стомаха и дванадесетопръстника;
• артериална хипертония;
• сърдечна недостатъчност;
• психични разстройства;
• епилепсия.

Използването на глюкокортикоиди при тежки, застрашаващи състояния, като ефективен метод за експозиция, доведе до факта, че най-често относителните противопоказания в критични ситуации не се вземат предвид. Въпреки това, назначаването на хормон-съдържащи лекарства в ситуации на по-малко изразена спешност принуждава лекаря да вземе предвид някои общи параметри на физическото и патологичното състояние на човек.

• туберкулоза;
• сифилис;
• вирусни очни инфекции и глаукома;
• херпес и системни микози.

Всяка употреба на лекарства, съдържащи хормони на надбъбречната жлеза или техни синтетични аналози, трябва да се извършва само по лекарско предписание и под строг лекарски контрол.

Странични ефекти на хормонални лекарства

Един от откривателите на терапевтичните ефекти на глюкокортикостероидните хормони каза, че те трябва да се използват само ако очакваният лечебен резултат надвишава степента на отрицателно въздействие.

Появата на синтетични аналози, действащи многократно по-бързо, донякъде намали страничните ефекти от употребата на глюкокортикоиди, но не изключи възможността за тяхното развитие при продължителна употреба. За да се предотвратят изразените негативни последици от употребата на GC, се извършва профилактично приложение на необходимите лекарства.

Като прояви на странични ефекти на лекарства с аналози или естествени хормони на надбъбречната кора може да има:

• нарушение на липидния обем и значително увеличение на телесното тегло;
• чувствителността към инфекции се увеличава и се отбелязва продължителният им ход;
• развива се панкреатит;
• нарушения на линейния растеж и пубертета при деца;
• стероиден диабет и стероидни язви на храносмилателната система;
• остеопороза и компресионни фрактури на фона на лечението на заболявания на опорно-двигателния апарат.

Психоемоционалното състояние, особено при жените, се влошава значително, едновременно се появяват агресивност, възбудимост и сънливост, изразени промени в настроението. Хормоналните нарушения, причинени от значителни дози лекарства, могат да доведат до безплодие, загуба на либидото и нарушения на съня. Някои странични ефекти са добре познати на съвременната медицина, но тяхната поява днес не може да бъде нито предотвратена, нито коригирана.

Така че, при вътреставни инжекции на лекарства, може да настъпи увреждане на нервните стволове, калцификация на ставата или нейната атрофия, разрушаване (стероидна артропатия), разкъсване на сухожилията. Това със сигурност ще доведе до инвалидност и ограничена подвижност, но спасява животи. Това е причината за внимателното използване на лекарства, съдържащи хормони, и замяната им в случаи на умерена тежест с нестероидни противовъзпалителни средства, които също имат странични ефекти, но по-слабо изразени.

Характеристики на терапевтичната употреба на хормони и предпазни мерки

Поради широкото си приложение глюкокортикостероидите се използват в различни клонове на медицината за лечение на различни заболявания. За почти всички известни състояния са разработени терапевтични схеми и протоколи, при състояния с различна тежест.

Продължителността на действието на лекарството, степента на неговата препоръка, продължителността на курса на лечение, кратка продължителност или удължаване и дори определена дозировка - всичко е в компетенциите на лекар, който знае как да се справя с конкретно лекарство .

Ето защо толкова много се говори за недопустимостта на самостоятелно предписване на синтетични хормонални лекарства, изключителната предпазливост при употребата им, внимателното и внимателно боравене с лекарства от тази група. Всяко, най-лечебното средство, с неквалифицирано назначаване и неоправдан прием, може да донесе значителна вреда на човешкото тяло. Следователно само лекар, който е запознат с всички тънкости на ефектите на определено лекарство, трябва да произвежда лечение.

Инструкции за употреба:

Глюкокортикостероидът е вещество с естествен или синтетичен произход от подклас хормони на надбъбречната кора.

Ефектът на глюкокортикостероидите върху тялото

По своята химическа природа тези вещества са стероиди. При хората и животните основното място на тяхното формиране е надбъбречната кора. Глюкокортикостероидите като цяло повишават устойчивостта на организма към стрес, това е биологичното значение на тези хормонални вещества.

Глюкокортикостероидите влияят върху метаболизма в организма, главно на въглехидрати, минерали, протеини и вода.

Изкуствено създадените лекарства от глюкокортикостероиди действат като противовъзпалителни, десенсибилизиращи, имуносупресивни, антитоксични и противошокови средства.

Основни ефекти на глюкокортикостероидите

Глюкокортикостероидите реализират ефекта си чрез дифузно проникване през клетъчните мембрани в цитоплазмата. Там те се свързват със специални вътреклетъчни рецептори, чрез които влияят върху протеиновия синтез. Известно е също и за инхибиторния ефект на тези хормони върху фосфолипаза А2 и хиалуронидаза, които са ензими на възпалението.

Веществата от тази група стабилизират клетъчните мембрани, като по този начин инхибират освобождаването на биологично активни вещества (хистамин, левкотриени, тромбоксан) от мастоцитите. Те забавят образуването на провъзпалителни цитокини от арахидонова киселина.

Имуносупресивният ефект на глюкокортикостероидните хормони се използва в медицината за потискане на прекомерната агресия на имунната система, насочена към собственото му тяло. Това се изисква при трансплантации на органи (например бъбреци, костен мозък), при злокачествени тумори, автоимунни заболявания. Положителният ефект от лечението с глюкокортикостероиди се постига чрез потискане на миграцията на стволови клетки и лимфоцити, както и взаимодействието на различни групи лимфоцити помежду си.

Способността на глюкокортикостероидите да повишават кръвното налягане се реализира чрез увеличаване на освобождаването на адреналин и възстановяване на чувствителността на адреналиновите рецептори към него, стесняване на лумена на кръвоносните съдове и намаляване на тяхната пропускливост. Това им свойство ви позволява да се справяте с шокови състояния в критични ситуации.

Глюкокортикостероидите увеличават образуването на глюкоза в черния дроб и разграждането на протеините, като по този начин повишават съдържанието на свободни аминокиселини и глюкоза в кръвта. В същото време тялото получава достатъчно количество високоенергийни вещества.

Лечение с глюкокортикостероиди

В медицината глюкокортикостероидните препарати се разделят на 3 групи според продължителността на действие: кратко, средно и продължително действие.

Хидрокортизонът е глюкокортикостероид с кратко действие. Това е аналог на собствения хидрокортизон на организма, в сравнение с други лекарства, той има минимален ефект върху водно-солевия метаболизъм.

Препарати от глюкокортикостероиди със средна продължителност на действие - метилпреднизолон и преднизолон.

Глюкокортикостероидите с продължително действие включват бетаметазон и дексаметазон.

При лечението на глюкокортикостероиди се използват перорални, инхалационни, интраназални и парентерални форми на препарати.

Пероралните препарати се абсорбират добре от храносмилателния тракт, в кръвта се свързват с плазмените протеини. Използват се за лечение на вродена надбъбречна дисфункция, първична и вторична надбъбречна недостатъчност, подостър тиреоидит, болест на Crohn, интерстициална белодробна болест и остра ХОББ.

Най-често използваните инхалаторни глюкокортикостероиди са будезонид, триамцинолон ацетонид, беклометазон дипропионат, мометазон фуроат и флутиказон пропионат. Подходящи са за основно лечение на бронхиална астма и ХОББ, алергичен ринит.

Интраназалните глюкокортикостероиди се предписват при назална полипоза, алергичен и идиопатичен ринит. Особеността на тяхното приложение предполага, че част от лекарството ще попадне върху носната лигавица и в дихателните пътища, а част ще бъде погълната и ще влезе в храносмилателния тракт.

Противопоказания за глюкокортикостероиди

Прилагат се с повишено внимание при болест на Иценко-Кушинг, захарен диабет, тромбоемболия, пептична язва, високо кръвно налягане, тежка бъбречна недостатъчност, херпес и системни микози.

Също така, противопоказания за глюкокортикостероиди ще бъдат активни форми на сифилис и туберкулоза, пустуларни процеси по кожата, вирусни лезии на очите, лезии на роговицата с епителни дефекти, глаукома, период на кърмене.

Интраназалните глюкокортикостероиди не трябва да се прилагат при повтарящи се кървене от носа, хеморагична диатеза и индивидуална непоносимост.

По време на лечение с глюкокортикостероиди морбили и варицела са по-тежки.

Глюкокортикостероидите са група лекарства от синтетичен или естествен произход (аналози на ендогенни хормони), принадлежащи към подклас хормони на надбъбречната кора. Има антитоксично, противошоково, имуносупресивно, десенсибилизиращо и противовъзпалително действие.

Списък с лекарства

Групата на глюкокортикостероидите включва много различни вещества, ето някои от тях:

• Алклометазон (например лекарството Afloderm);
• Беклометазон дипропионат (Беклометазон Еко, Алдецин, Беклоджет, Кленил и др.);
• Бетаметазон (Beloderm, Belogent, Diprospan, Nasobek, Celeston и др.);
• Будезонид (Pulmicort, Flumethasone, Seretide и др.);
• Дексаметазон (Maxidex, Ambene, Polydex, Maxitrol и др.);
• Хидрокортизон (Cortef, Oxycort и др.);
• Метилпреднизолон (Metipred, Advantan и др.);
• Мометазон фуроат (Назонекс, Момат, Елоком и др.);
• Преднизолон (Дермозолон, Ауробин и др.);
• Триамцинолон ацетонид (Polkortolone, Kenalog, Fluorocort и др.);
• Флутиказон пропионат (Flixotide, Flixonase и др.);
• Флуокортолон (Ultraprokt и други).

Глюкокортикостероидите са разделени на три групи: кратко, средно и дългодействащи.

Механизъм на действие и свойства

Глюкокортикостероидите по своята химическа природа са стероиди. В тялото на животно и човек мястото на тяхното образуване е надбъбречната кора. Биологичното значение на тези вещества се крие в способността им да повишават устойчивостта на организма към влиянието на различни стресови фактори.

Глюкокортикостероидите влияят върху процесите на воден, протеинов, минерален и въглехидратен метаболизъм в организма.

Създадени в изкуствени условия, лекарствата глюкокортикостероиди действат като мощни противошокови, антитоксични, имуносупресивни, десенсибилизиращи и противовъзпалителни средства.

Механизмът на действие на глюкокортикостероидите се дължи на способността им да дифундират в цитоплазмата през клетъчните мембрани. Там, като се свързват с определени вътреклетъчни рецептори, те влияят върху синтеза на протеини. Хормоните инхибират хиалуронидазата и фосфолипазата А2, които са едни от основните ензими на възпалението.

Глюкокортикостероидите стабилизират клетъчните мембрани, поради което се притъпява освобождаването на биологично активни вещества като тромбоксан, левкотриени и хистамин от мастоцитите. Лекарствата също значително забавят производството на противовъзпалителни цитокини от арахидонова киселина.

Антитоксично и противошоково действие на глюкокортикостероидите е:

• повишаване на кръвното налягане (концентрацията на катехоламини, циркулиращи в кръвта, се повишава, чувствителността на антидепресантите към тях се възстановява, съдовете се стесняват);
• намаляване на съдовата пропускливост;
• стимулиране на чернодробните ензими, които участват в биотрансформацията на ендо- и ксенобиотиците.

Глюкокортикостероидите активират протеиновия катаболизъм и чернодробната глюконеогенеза, като по този начин произвеждат освобождаване на аминокиселини (субстрати на глюконеогенезата) от периферните тъкани. В резултат на тези процеси се развива хипергликемия.

Глюкокортикостероидите имат анаболен ефект върху протеиновия метаболизъм в черния дроб и катаболен ефект в мускулите, костите, кожата, лимфоидната и мастната тъкан.

Глюкокортикостероидните препарати засилват липолитичния ефект на растежния хормон и катехоламините, намаляват консумацията и освобождаването на глюкоза от мастната тъкан. Излишъкът от тези хормони стимулира липолизата в крайниците и липогенезата в тялото и лицето, а също така повишава нивото на свободните мастни киселини в плазмата.

Биологичният ефект от употребата на глюкокортикостероиди продължава дълго време.

Показания за употреба

При лечението на глюкокортикостероиди се използват перорални, интраназални, парентерални (инхалационни и инжекционни) форми на лекарства.

Под формата на инжекции и таблетки лекарствата се предписват в следните случаи:

• Болест на Крон;
• Неспецифичен улцерозен колит;
• Интерстициална белодробна болест;
• Остър респираторен дистрес синдром;
• тежка пневмония;
• Хронична обструктивна белодробна болест;
• Бронхиална астма;
• Подостър тиреоидит;
• Вродена дисфункция на надбъбречната кора;
• Остра надбъбречна недостатъчност;
• Заместителна терапия на вторична хронична и първична надбъбречна недостатъчност.

Интраназалните глюкокортикостероидни препарати се предписват при вазомоторни (идиопатичен) ринит, неалергичен ринит, придружен от еозинофилия, назална полипоза, персистиращ (целогодишен) и интермитентен (сезонен) алергичен ринит.

Отбелязана е високата ефективност на инхалаторните глюкокортикостероиди при лечението на хронична обструктивна белодробна болест и бронхиална астма.

Противопоказания

Противопоказания за глюкокортикостероиди са:

• глаукома;
• Болести на роговицата, съчетани с нарушения на епитела;
• Гъбични или вирусни очни заболявания;
• Гнойни инфекции;
• период на ваксинация;
• сифилис;
• Активна форма на туберкулоза;
• херпес;
• Системна микоза;
• Психични заболявания с продуктивни симптоми;
• тежка бъбречна недостатъчност;
• Артериална хипертония;
• Тромбоемболизъм;
• Периодът на кърмене;
• Язва на стомаха и дванадесетопръстника;
• Диабет;
• Болест на Иценко-Кушинг.

Противопоказания за глюкокортикостероиди в интраназална форма:

• Свръхчувствителност;
• Хеморагична диатеза;
• Чести кръвотечения от носа.

Странични ефекти

При използване на глюкокортикостероиди могат да се наблюдават нежелани реакции от тялото:

• Централна нервна система: психоза, депресия, еуфория, безсъние, раздразнителност;
• Сърдечно-съдова система: тромбоемболия, дълбока венозна тромбоза, високо кръвно налягане, миокардна дистрофия;
• Храносмилателна система: мастен черен дроб, панкреатит, кървене от стомашно-чревния тракт, стероидни язви на червата и стомаха;
• Сетивни органи: глаукома;
• Ендокринна система: синдром на Кушинг, затлъстяване, захарен диабет;
• Кожа: алопеция, стрии, изтъняване на кожата;
• Мускулно-скелетна система: мускулна загуба, миопатия, забавяне на растежа (при деца), остеопороза;
• Репродуктивна система: хирзутизъм, нарушения на сексуалната функция и менструалния цикъл.

Възможни са и локални нежелани реакции при употребата на инхалаторни и интраназални глюкокортикостероиди.

Допълнителна информация

По време на лечение с глюкокортикостероиди се отбелязва по-тежък ход на варицела и морбили.

Хората, които приемат имуносупресивни дози от веществото, не трябва да получават живи ваксини.

В повечето случаи при продължителна употреба на перорални и интраназални глюкокортикостероиди пациентите развиват остеопороза.

Глюкокортикостероидите за локално приложение под формата на хидрокортизон мехлем са предложени за употреба в клиничната практика през 1952 г. от M. Sulzberger (Sulzberger M.V.) и
W. Witten (Witten V.H.). Всички последващи локални глюкокортикостероиди са създадени чрез синтезиране на производни на хидрокортизоновата молекула - халогениране (хлорни и флуорни атоми), естерификация, хидроксилиране и добавяне на странични вериги. Истинска революция в дерматологията направиха флуорираните локални глюкокортикостероиди и сред тях триамцинолонът (триамцинолон ацетонид) е първият силен глюкокортикостероид. 1960-1970-те години - периодът на триумфа на локалните глюкокортикостероиди, те успешно лекуваха всички възпалителни кожни заболявания. Но през същите години започват да се откриват странични ефекти на лекарства от тази серия. Ентусиазмът започна да отстъпва място на разочарованието и отказа да ги използва, връщане към старите методи на лечение, изпитани от дългогодишен практически опит.

През последните десетилетия се отделя голямо внимание на създаването на глюкокортикостероидни лекарства с подобрени фармакологични свойства и съответно с по-малко странични ефекти.

В резултат на това са създадени нехалогенирани препарати, съдържащи хлор вместо флуор. Такива подобрени препарати, при спазване на правилата за използване на локални глюкокортикостероиди, практически не дават странични ефекти.

Лекарствата с висока степен на безопасност в комбинация с висока ефективност през последните години си връщат добрата репутация, веднъж загубена от външните глюкокортикостероиди.

Локалните или външни глюкокортикостероиди са основните лекарства, които премахват възпалението на кожата. Те се разделят на четири групи в зависимост от силата на действието – слабо, умерено, силно и много силно. Терапевтичният ефект е максимален при ранно и развиващо се възпаление, следователно, колкото по-рано се прилагат при развиващо се възпаление, толкова по-бързо ще бъде възможно да се потуши и толкова по-малка е възможността за разпространение на обриви. Съответно, при краткосрочна употреба на глюкокортикостероиди, страничните ефекти могат да бъдат избегнати.

В педиатричната практика се препоръчва използването на най-безопасните лекарства, които не съдържат флуор:
адвантан (метилпреднизолон ацепонат) (емулсия, крем, маслен крем и мехлем) - от 4 месеца;
локоид (хидрокортизон * 17-бутират) (крем, липокрем и мехлем), латикорт (хидрокортизон) (крем, мехлем и разтвор) - от 6 месеца;
елоком (лосион, крем и мехлем), момат (крем и мехлем), унидерм (крем), мометазон - от 6 месеца.

Механизъм на действие на глюкокортикостероидите
Глюкокортикостероидите имат три основни ефекта - вазоконстриктор, противовъзпалителен и антипролиферативен.

Според първия ефект като най-забележим се класира силата на лекарствата, въпреки че естеството му е малко проучено.

Молекулната основа на противовъзпалителното действие е взаимодействието на глюкокортикостероидите със специфични рецептори (вътреклетъчни глюкокортикоидни рецептори) в целевите клетки - гранулоцити, лимфоцити, мастоцити, участващи във възпалителните реакции.

Известно е, че глюкокортикостероидите намаляват броя на Т-лимфоцитите в периферната кръв, фагоцитната активност на макрофагите и инхибират освобождаването на медиатори като IL-1 и IL-2 от макрофагите и Т-лимфоцитите. Вътре в клетките, чрез глюкокортикостероидни рецептори, те влияят върху синтеза на липокортин и вазокортин протеини. Липокортинът инхибира синтеза на провъзпалителни цитокини (противовъзпалително действие), а вазокортин инхибира освобождаването на хистамин (противоалергичен ефект).

Антипролиферативният ефект се осъществява чрез инхибиране на митози в базалния слой на епидермиса и фибробластите (прекратяване на синтеза на колаген тип I и III от фибробластите). Това причинява най-сериозния кожен страничен ефект на глюкокортикостероидите - атрофия на кожата.

Странични ефекти
Основните странични ефекти на локалните глюкокортикостероиди са локални, те могат да бъдат разделени на групи според обекта на експозиция.

Ефекти върху пролиферацията на кератиноцити и фибробласти:
атрофия на кожата;
стрии;
пурпура и екхимоза;
телеангиектазия;
забавяне заздравяването на рани PI репаративни процеси в кожата;
сухота и лющене.

Ефекти върху кожните придатъци:
акне;
повишен растеж на косата;
периорален дерматит.

Въздействие върху имунната система, обостряне или поява на инфекциозни (бактериални, вирусни, гъбични) кожни заболявания:
пиодермия;
фоликулит;
обикновен херпес;
микози (кандидоза).

Други странични ефекти:
нарушение на пигментацията;
алергични реакции;
пристрастяване (тахифилаксия);
синдром на отнемане.

Пациенти, които са развили алергична реакция към определено глюкокортикостероидно лекарство, могат да дадат подобни реакции на други лекарства от тази група, както и други групи със сходна структура на активното вещество (сърдечни гликозиди, андрогени, витамин D). Въпреки това, може да възникне алергична реакция в отговор на излагане на други активни вещества в комбинирани препарати (като антибиотици, антимикотици), както и на помощни вещества.

Системните нежелани реакции, свързани с резорбция и навлизане в кръвния поток на локални глюкокортикостероиди, са редки. Рискът от системни ефекти е по-висок при много малки деца и при силно нарушена бариерна функция на кожата. Абсорбцията зависи и от областта, върху която се прилага лекарството, концентрацията и силата на глюкокортикостероидите. Абсорбцията е по-висока на лицето, в перинеума, когато се прилага под оклузивна превръзка. Системните ефекти включват синдром на Кушинг (хиперкортицизъм), надбъбречна недостатъчност.

За да се избегнат странични ефекти, е важно краткосрочната употреба на лекарства (не повече от 14 дни при деца), правилният подбор на глюкокортикостероиди според силата на действие и спазването на дневната доза (правилото на „върховете на пръстите“). . Назначаването на глюкокортикостероиди с всякаква сила под превръзки, включително мокро изсушаващи, оклузивни и мокри, е възможно само за много кратък период от време. При деца оклузивните превръзки практически не се използват.

Правилото за върха на пръстите ви позволява да контролирате дозата на лекарството. На върха на показалеца на възрастен, като се брои от последната междуфалангеална гънка до самия връх, се побира лента от лекарство, изцедена от стандартна епруветка (диаметър на отвора - 0,5 см) с тегло около 0,5 г. Обикновено това количество е достатъчно, за да покрие две длани на възрастни (2% от повърхността на тялото).

Следната месечна консумация на силни глюкокортикостероиди е безопасна:
за малко дете - 15 g;
за ученик - 30 г;
за възрастен - 60-90 g.

Рискът от нежелани реакции е нисък, ако локалните глюкокортикостероиди се използват правилно.

Основни правила за използване на външни глюкокортикостероиди.
Силата на лекарството трябва да съответства на тежестта на възпалението.
Краткосрочната употреба на силно лекарство е по-ефективна от дългосрочната употреба на слабо.
За лицето и шията се предписват слаби глюкокортикостероиди, при остро възпаление е възможно предписване на умерени и силни за период от
3-5 дни.
На места, където кожата е деликатна и тънка (в областта на лицето, гънките и перинеума), не трябва да се използват силни лекарства, а умерени и слаби под оклузивна превръзка.
За предпочитане е локалните глюкокортикостероиди да се използват рано сутрин (преди 8 часа) в съответствие с ежедневните ритми на клетъчното делене.
Дозираната форма на лекарството трябва да съответства на тежестта и естеството на процеса, както и на областта на обривите.
Трябва да се има предвид повишената абсорбция при комбинираната употреба на глюкокортикостероиди със салицилова киселина и урея.
Необходимо е често да се оценява състоянието на пациента и да се отменят локалните глюкокортикостероиди веднага щом те вече не са необходими.
Много силни глюкокортикостероиди се използват само при възрастни и само под наблюдението на дерматолог.
Площта, върху която се прилага лекарството, трябва да бъде минимална.
Глюкокортикостероидите се прилагат не повече от 1-2 пъти на ден, независимо от силата на възпалението.
При деца с чести огнища на възпаление (2-4 на месец), глюкокортикостероидите могат да се използват само 2 последователни дни седмично в продължение на 3-6 месеца, за да се предотврати обостряне.
Предпочита се комбинация от глюкокортикостероиди с нестероидни лекарства.
Сред лекарствата със същата сила изберете най-евтиното.
Пациентът или неговите родители трябва да бъдат информирани, че предписаното лекарство съдържа глюкокортикостероиди.
Локалните глюкокортикостероиди е най-добре да се преустановят постепенно, за да се избегне синдром на отнемане.
Ако се развие пристрастяване към лекарството, то трябва да се замени с друго от същата група (с еднаква сила) с друго активно вещество.

синдром на отнемане
Особен проблем е синдромът на отнемане, пред който се сблъсква пациент, използващ локални глюкокортикостероиди за хронични заболявания. След прекратяване на лекарството, след кратко време, обривът се появява отново на същите места и с течение на времето се повлиява все по-зле от възобновяването на лечението със същото лекарство. Има четири начина за преодоляване на синдрома на отнемане.

1. Постепенно намалявайте силата на лекарството, преминавайки от силно към по-слабо, а след това отменете слабите. Тук има някои неудобства:
- трябва да закупите няколко съвременни лекарства с различна сила и това може да бъде финансова тежест за семейство с ниски доходи;
- лекарствата могат да имат различни дозирани форми, което означава, че тяхното действие ще бъде различно; на практика това означава, че всеки път ще трябва да се консултирате с лекар, което е трудно;
- употребата на лекарства с различен състав увеличава риска от алергични реакции.

2. Намалете концентрацията на едно и също лекарство, като го използвате по-рядко, но засега няма единен подход към скоростта на такова намаляване.

3. Прилагайте т. нар. интермитентна, или противорецидивна, терапия – мажете със същия препарат местата, където обривът вече е изчезнал, 2 пъти седмично в продължение на няколко месеца; този подход изглежда обещаващ при пациенти с чести екзацербации на атопичен дерматит.

4. Когато активността на процеса намалее, заменете глюкокортикостероидите с противовъзпалителни лекарства, които не съдържат стероиди. Локалните глюкокортикостероиди могат да се комбинират с тези лекарства в активната фаза на възпалението и след това да се премине към тях след намаляване на тежестта на процеса.

При всеки подход на първо място трябва да се внимава за премахване на провокиращите фактори.

кортикофобия
Последствие от донякъде преувеличената възможност за нежелани ефекти сред населението е кортикофобията. Понастоящем родителите на болни деца често категорично отказват лечение с глюкокортикостероиди под каквато и да е форма, въпреки разработването на безопасни съединения и редица правила за употреба на глюкокортикостероиди, които гарантират тази безопасност. Самите лекари често са слабо ориентирани в широк спектър от
локални глюкокортикостероиди и не може да предложи най-добрия вариант както за дозираната форма, така и за самото съединение, като се фокусира върху стадия, разпространението и активността на проявите на атопичен дерматит.

А пациенти, които не са достатъчно информирани за точното име на лекарството и причините, поради които лекарят е избрал именно това лекарство в аптеката, купуват по-евтини лекарства от минали поколения.

Освен това много лекари, привърженици на алтернативната медицина (хомеопатия, източна медицина), са категорично против използването на локални глюкокортикостероиди.
Разумното използване на съвременните локални глюкокортикостероиди ви позволява напълно да избегнете възможни странични ефекти.

Catad_tema Клинична фармакология - статии

Сравнителен анализ на ефикасността и безопасността на флуорирани и хлорирани локални глюкокортикостероиди

Публикувано в списание:
„Съвременни проблеми на дерматовенерологията, имунологията и медицинската козметология“, 3, 2010 г. Свиршчевская Е.В. 1 , Матушевская Е.В. 2
1 FMBA Институт за напреднало обучение, Москва
b Институт по биоорганична химия РАН
Свиршчевская Елена Викторовна 117997, Москва, ул. Миклухо-Маклай, 16/10

Глюкокортикостероиди за локално приложение и техният механизъм на действие

Локалните глюкокортикостероиди (GCS) са основните и практически безспорни лекарства при външното лечение на много дерматози. Напоследък дерматолозите идентифицират редица кожни заболявания, в основата на лечението на които са кортикостероидите. Тази група се нарича стероид-чувствителни дерматози. Тя включва заболявания, които се различават по патогенеза и клинични прояви, но те са обединени от необходимостта от потискащ ефект върху клетките на имунната система, свързани с кожата. Това са атопичен дерматит (АД), алергичен дерматит, екзема, себорейно възпаление на кожата, псориазис и много други. В съответствие с европейската класификация на активността на локалните кортикостероиди се разграничават 4 класа локални лекарства, разделени по степента на вазоконстрикторния ефект ( раздел. един).

При локално приложение на кортикостероиди се наблюдава локално повишаване на концентрацията на кортикостероиди в областта на възпалителния процес, поради което кортикостероидите нямат супресивен ефект както върху централната имунна система, така и върху други системи на тялото, което избягва тежки страни ефекти. Локалните кортикостероиди имат изразено противовъзпалително, антиалергично, антиексудативно и антипруритично действие. Те инхибират натрупването на левкоцити, освобождаването на лизозомни ензими и провъзпалителни медиатори в огнището на възпалението, инхибират фагоцитозата, намаляват пропускливостта на съдовата тъкан и предотвратяват образуването на възпалителен оток. Така става ясно, че използването на локални кортикостероиди е подходящо поради тяхното локално действие върху активираните клетки в кожата. Съвременните синтетични кортикостероиди имат по-голям афинитет към глюкокортикостероидния рецептор (GCR), поради което действието се развива много по-бързо и продължава по-дълго.

Глюкокортикостероидни аналози за локално приложение

Понастоящем са синтезирани редица високоефективни GCS препарати, използвани под формата на мехлеми, кремове, лосиони, аерозоли и по-рядко под формата на разтвори и суспензии. Структурата на основните производни е показана на фигурата. Най-ефективни в момента са флуорирани и хлорирани производни на кортизола ( раздел. 2). Сред флуорираните лекарства, бетаметазон дипропионат (BDP), съдържащ един флуорен атом, и флутиказон пропионат (FP), съдържащ три флуорни атома, имат най-висока активност. Сред хлорираните производни мометазон фуроат (MF), съдържащ 2 хлорни атома, и беклометазон дипропионат (BCDP), съдържащ един хлорен атом, се считат за най-ефективни.

Сравнението на флуорирани и хлорирани производни на кортизола е извършено в много отношения. Най-важните параметри на действие, като свързването на стероидите с HCC, потискането на протеиновата транскрипция, намаляването на синтеза на различни цитокини и вазоактивни фактори и др., в резултат на това, са показани в табл. 3 за най-изследваното хлорирано производно на MF и флуориран EP препарат в сравнение с дексаметазон (DM). При in vitro тестове активността на MF и FP практически не се различава и значително надвишава DM.

Ориз. 1. Структура на кортизола и синтетичните GCS производни. Пръстен D е основата на всички производни на GCS (въз основа на статията на S. P. Umland)

Флуорираните кортикостероиди са високоефективни инхибитори на клетъчното активиране не само in vitro, но и когато се използват in vivo. Въпреки това, при продължителна употреба, те могат да причинят атрофия на кожата при пациенти и повишаване на нивото на кортизон в кръвта и да влошат хода на остеопорозата. Наличните към момента данни показват, че употребата на хлорирани производни е по-безопасна при продължителна терапия, например сезонен ринит и атопичен дерматит. Така използването на МФ при 68 пациенти с БА за 6 месеца води до поддържане на ремисия при 61 пациенти; докато леки усложнения са наблюдавани само при един пациент. Ефикасност и безопасност на MF (крем Uniderm) също са потвърдени в домашни проучвания при деца и възрастни с атопичен дерматит и псориазис.

Маса 1.Класификация на локалните кортикостероиди

Таблица 2.Класификация на хлорирани и флуорирани GCS

Таблица 3Сравнителна активност на флуорирани и хлорирани GCS производни в различни тестове, % от активността на мометазон фуорат (според Umland, 2002)

Действие	MF	FP	DM
Свързване с GCS рецептора	100	65-79	5-10
Потискане на транскрипционната активация	100	25	5
Потискане на синтеза на IL-4 и IL-5	100	90-100	20
Потискане на конститутивната експресия на адхезионните молекули	100	90-100	15
Потискане на експресията на VCAM-1 и ICAM-1 адхезионни молекули, индуцирани от TNF-α	0	0	0
Потискане на експресията на адхезионни молекули VCAM-1 и ICAM-1, индуцирани от риновирус	100	100	18
Потискане на еозинофилната функция	100	90-100	20
Потискане на производството на левкотриени	100	90-100	15
Инхибиране на миграцията на левкоцити в тъканта	100	100

бележки:
MF - мометазон фуроат
FP - флутиказон пропионат
DM - дексаметазон
IL - интерлевкин
TNF-α - тумор некрозис фактор алфа

Сравнително проучване на BDP и MF показа, че употребата на мометазон фуроат веднъж дневно при пациенти с AD води до по-бързо разрешаване на симптомите на заболяването с по-малко странични ефекти, отколкото употребата на BDP два пъти дневно. Въпреки това, при краткосрочна употреба (от 2 до 4 седмици) на флуорирани лекарства, страничните ефекти практически не се наблюдават.

Анализ на разходите за лекарства в Англия показа, че MF е около 2,5 до 3 пъти по-скъпо от BDP. В същото време използването на MF веднъж дневно може да намали разходите за лечение. Ако е необходимо да се използват локални стероиди за дълго време, особено върху големи повърхности на кожата, когато се прилагат върху лицето, шията, гънките, има смисъл да се използва MF, а ако е необходим кратък курс, употребата на по-евтини и еднакво ефективни флуорирани лекарства е напълно адекватен (Таблица 4).

Таблица 4Сравнителни характеристики на ефективността на действието и особеностите на употребата на флуорирани и хлорирани локални кортикостероиди от клас III

Бетаметазон дипропионат	мометазон фуроат
Съдържа 1 флуорен атом	Съдържа 2 хлорни атома
Скоростта на настъпване на терапевтичния ефект (през първите 4-5 дни)	Скоростта на настъпване на терапевтичния ефект (през първите 2-3 дни)
Нанесете върху лицето, шията, гънките за не повече от 5 дни	Нанесете върху лицето, шията, гънките не повече от 14 дни
Основно на малки повърхности	Основно върху големи повърхности
Лекарствена форма - мехлем, крем	Лекарствена форма - крем
Висока местна сигурност	Висока местна сигурност
Прилагайте 2 пъти на ден	Прилагайте 1 път на ден
"Линия" с комбинации от активни съставки ( Акридерм)	Монопрепарат( Uniderm)
OTC лекарство	лекарство с рецепта
Одобрен за употреба при деца от 1 година	Одобрен за употреба при деца от 6 месеца

Предвид дългосрочния характер на протичането на много кожни заболявания, периодичната схема за използване на локални кортикостероиди става все по-актуална - два дни в седмицата или през ден в продължение на няколко месеца. Ефективността и безопасността на тази схема е доказана от чуждестранни и руски изследвания.

Един възможен вариант за локална кортикостероидна терапия е комбинацията с антимикотични или антибактериални лекарства. Така че, при наличие на съпътстващи инфекции, употребата на лекарства като Akriderm SK, Akriderm GK и Akriderm Genta, които включват бетаметазон дипропионат като активен кортикостероид, както и салицилова киселина (SA), антибиотик гентамицин (Genta) или гентамицин и противогъбичен агент, е ефективен клотримазол (GC), съответно. Въпреки това, трябва да се отбележи, че рандомизирани проучвания показват, че употребата на стероиди самостоятелно за лечение на бактериални и микотични инфекции е толкова ефективна, колкото и използването на комбинирани препарати за локално приложение.

Понастоящем „силните“ локални кортикостероиди (бетаметазон дипропионат и мометазон фуроат) се препоръчват от водещи експерти в Русия и чужбина като лекарства на избор при лечението на много дерматози.

Списък на използваната литература

1. Уестън У.Л.Използването и злоупотребата с локални стероиди // Contemp. Pediatr. - 1988. - Кн. 5. - С. 57 - 66.
2. Медански Р. С., Броуди Н. И., Каноф Н. Б.Клинични изследвания на мометазон фуроат - нов, нефлуориран, локален кортикостероид // Semin. Дерматол. - 1987. - Кн. 6. - С. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M.L., Peers E.A.Веднъж дневно 0,1% крем мометазон фуроат срещу два пъти дневно 0,1% крем бетаметазон валерат при лечението на различни дерматози // J. Int. Мед. Рез. - 1990. - Кн. 18. - С. 460 - 467.
4. Rouumestan C., Henriquet C., Bousquet J. et al.Флутиказон пропионат и мометазон фуроат имат еквивалентни транскрипционни потенции // Clin. Exp. алергия. - 2003. - Кн. 33. - С. 895 - 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L.Преглед на молекулярните и клетъчните механизми на действие на глюкокортикоидите за употреба при астма // Pulmonary Pharmacol. & Терапевтика. - 2002. - Кн. 15. - С. 35 - 50.
6. Стополони Г., Приско Ф., Сантинели Р.Потенциални опасности от локална стероидна терапия // Am. J. Dis. дете. - 1983. - Кн. 137. - С. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. et al. Отворено проучване на ефикасността и безопасността на дългосрочното лечение с мометазон фуроат мастен крем при лечението на възрастни пациенти с атопичен дерматит // J. Eur. Акад. Дерматол. Венереол. -2000 г. - том 14, бр. 5. - С. 393 - 396.
8. Потекаев Н. Н., Жукова О. В., Лекашева Н. Н. и др.Неинвазивни диагностични методи за оценка на ефективността на външната терапия при хронични възпалителни дерматози Клин. дерматол. и венерол. - 2010. - No 2. - С. 32 - 37.
9. Короткий Н. Г., Гамаюнов Б. Н., Тихомиров А. А.. Практиката за използване на нови външни средства при лечение на атопичен дерматит при деца Клин. дерматол. и венерол. - 2010. - No 1. - С. 2 - 6.
10. Green C., Colquitt J. L., Kirby J. et al.Клинична и разходна ефективност на веднъж дневно в сравнение с по-честата употреба на локални кортикостероиди със същата сила за атопична екзема: систематичен преглед и икономическа оценка // Здравни технологии. Оценяване. - 2004. - Кн. 8. - С. 47.
11. Tayab Z. R., Fardon T. C., Lee D. K. C. et al.Фармакокинетична/фармакодинамична оценка на потискането на кортизола в урината след инхалация на флутиказон пропионат и мометазон фуроат // Br. J.Clin. Pharmacol. - 2007. - Кн. 64, бр. 5. - С. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. et al. Интраназални кортикостероиди и надбъбречна супресия // Невроимуномодулация. - 2009. - Кн. 16, бр. 5. - С. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., AmoricJ. et al. Сравнително изследване на ефикасността и ефекта върху плазмените нива на кортизол на микронизиран дезониден крем 0,1 p. 100 срещу бетаметазон дипропионат крем 0,05 стр. 100 При лечението на детски атопичен дерматит // Ann. Дерматол. Венереол. - 2000. - Кн. 127, No 6 - 7. - С. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der EndtJ. Д.Асравнение на безопасността, поносимостта и ефикасността на флутиказон пропионат маз, 0,005%, и бетаметазон-17,21-дипропионат мехлем, 0,05%, при лечение на екзема // Cutis. - 1996. - Кн. 57, бр. 2, доп. - С. 32 - 38.
15. Ханифин Дж., Гупта А.К., Раджагопалан Р.Периодично дозиране на крем с флутиказон пропионат за намаляване на риска от рецидив при пациенти с атопичен дерматит // J. Dermatol. - 2002. - Кн. 147, бр. 3. - С. 528 - 537.
16. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al.Дългосрочно, периодично лечение на хронична екзема на ръцете с мометазон фуроат // Br. J. Dermatol. - 1999. - Кн. 140, бр. 5. - С. 882 - 886.
17. Соколовски Е. В., Монахов К. Н., Холодилова Н. А. и др.Интермитентна терапия с бетаметазон за атопичен дерматит и екзема на ръцете // Ros. списание кожа. и венера. болести. - 2009. - No 3. - С. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. et al. Ефективна нова формулировка на фузидова киселина и бетаметазон 17-валерат (фуцикорт липиден крем) за лечение на клинично заразен атопичен дерматит // Acta Derm. Венереол. - 2007. - Кн. 87, бр. 1. - С. 62 - 68.
19. Khobragade K.J.Ефикасност и безопасност на комбинирания мехлем "флутиказон пропионат 0,005% плюс мупироцин 2,0%" за лечение на атопичен дерматит с клинично подозрение за вторична бактериална инфекция: отворено неконтролирано проучване // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Т.71, No 2. - С. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K. Фузидова киселина плюс бетаметазон при инфектирана или потенциално заразена екзема // Pharmatherapeutica. - 1985. - Кн. 4, бр. 2. - С. 126 - 131.
21. Матушевская Е.В., Шакуров И.Г., Хисматулина З.Р.. Ефикасност и поносимост на лекарства "линия" Akriderm® в практиката на дерматовенеролог // Клин. дерматол. и венерол. - 2008. - No 2. - С. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C. M., Loffler J.Локално лечение на остър външен отит: клинично сравнение на антибиотичен мехлем самостоятелно или в комбинация с хидрокортизон ацетат // Eur. арх. Оториноларингол. - 2007. - Кн. 264, бр. 9. - С. 1087 - 1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. et al.Колонизация на кожата от Staphylococcus aureus при пациенти с екзема и атопичен дерматит и подходяща комбинирана локална терапия: двойно-сляпо многоцентрово рандомизирано контролирано проучване // Br. J. Dermatol. - 2006. - Кн. 155, бр. 4. - С. 680 - 687.
24. Birnie A.J., Bath-Hextall F.J., Ravenscroft J.C. et al.Интервенции за намаляване на Staphylococcus aureus при лечението на атопична екзема // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Кн. 16, бр. 3. - CD003871.