Стандарти за лечение на затлъстяване
Протоколи за лечение на затлъстяване
затлъстяване
профил:терапевтичен.
Сцена:амбулаторно (амбулаторно).
Цел на етапа:разкриване на затлъстяване, насочване на пациента към лекар за установяване на етиологията на затлъстяването и диагностициране на заболявания, свързани със затлъстяването, проследяване на изпълнението на лекарските предписания, динамика на телесното тегло, здравно просвещение сред населението за здравословен начин на живот.
Продължителност на лечението: през целия живот, преглед поне 1 път на 3 месеца.
ICD кодове:
E66 Затлъстяване
E66.0 Затлъстяване поради прекомерен прием на енергия E66.1 Затлъстяване поради прием на лекарства
E66.2 Екстремно затлъстяване с алвеоларна хиповентилация
E66.8 Друго затлъстяване
E66.9 Затлъстяване, неуточнено
определение:Затлъстяването е хронично състояние, характеризиращо се с прекомерно натрупване на мазнини.
Класификация:
Най-честите форми на затлъстяване (по етиология):
екзогенни конституционални, хипоталамични, ендокринни форми (с болест и синдром на Иценко-Кушинг, хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, поликистоза на яйчниците и др.).
Според преобладаващото отлагане на подкожни мазнини:
горен тип (кушингоиден), коремен (наричан още: андроиден, централен, висцерален, тип ябълка), долен тип (гиноиден, крушовиден).
Рискови фактори:
- генетична предразположеност;
- физическа неактивност;
- неправилно хранене (консумация на големи количества мазнини и лесно смилаеми въглехидрати);
- употребата на определени лекарства (кортикостероидни лекарства и др.);
- невроендокринни заболявания (с болестта и синдрома на Иценко-Кушинг, хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, поликистоза на яйчниците и др.).
Диагностични критерии:
1. За установяване на затлъстяването се използва индикатор – индексът на телесна маса (ИТМ).
BMI = телесно тегло (изразено в кг), разделено на височина (изразено в метри),
на квадрат
BMI = телесно тегло (в kg) / височина (в m) на квадрат.
Определението за BMI се използва при лица от 18 до 65 години.
При деца и юноши се използват специални процентилни таблици за определяне на съответствието на височината и телесното тегло спрямо възрастта.
BMI не се изчислява при бременни жени, кърмещи майки, лица със силно развита мускулатура (например спортисти и др.).
Телесното тегло се определя с помощта на медицинска везна, за предпочитане сутрин преди закуска.
Височината се измерва със специален стадиометър, пациентът трябва да е без обувки, петите трябва да са притиснати към стената.
BMI от 25 до 29 - наднормено тегло.
ИТМ над 30 - затлъстяване.
2. Важно е да се измери съотношението между талия и ханш.
За да се измери, обемът на талията (OT е средата между последните ребра и горната част на таза, по протежение на горния преден ръб на илиума) се разделя на обема на бедрата (OB е най-широката част от обиколката на бедрото над големите трохантери). OT и OB се измерват с измервателна лента.
Обикновено индексът OT / OB: за жените трябва да бъде по-малко от 0,85, за мъжете - по-малко от 0,95.
Ако индексът OT / OB надвишава посочените норми, пациентът има висцерален (наричан още: андроиден, централен, коремен, ябълков тип).
Проявява се с увеличаване на отлагането на мастна тъкан в корема и е най-опасната форма на затлъстяване, тъй като причинява прогресиране на атеросклерозата, което води до коронарна артериална болест, артериална хипертония, захарен диабет и повишава риска от смърт от инфаркт на миокарда и инсулт.
3. След откриване на затлъстяване е необходимо пациентът да се насочи към лекар (терапевт, по показания - при невропатолог и ендокринолог) за установяване на етиологията на затлъстяването, определяне на параметрите на липидния метаболизъм, идентифициране на заболявания, свързани със затлъстяването.
За целта в поликлиника се извършва преглед, включващ: определяне на нивото на триглицериди, общ холестерол, HDL холестерол в кръвта, гликемия на гладно и след тренировка (орален тест за глюкозен толеранс), според показанията - CT или ЯМР на мозъка, ултразвук и КТ на надбъбречните жлези, ултразвук на тазови органи, определяне на нивото на хормоните в кръвта (кортизол, TSH, FSH, LH, естроген, тестостерон).
Списък на основните диагностични мерки:
1. Измерване на ръст, телесно тегло на пациента, определяне на BMI.
2. Измерване на OT и OB, определяне на OT/OB индекс.
3. Измерване на кръвното налягане.
Медицинският персонал трябва:
- за оценка на теглото на своите пациенти, ако се установи наднормено тегло или затлъстяване, да ги изпрати на преглед и консултация с лекар;
- да следи телесното тегло в динамика, правилното изпълнение на препоръките на лекаря;
- осигуряват непрекъсната подкрепа и наблюдение на пациентите, което спомага за успешното намаляване на теглото им;
- за насърчаване на бавно, но постепенно намаляване на телесното тегло, чрез промени
хранителни навици, физическа активност;
- подчертават значението на здравословното хранене за поддържане на теглото след задоволителна загуба на тегло до желаното ниво;
- да образова населението за затлъстяването като риск за здравето, да даде препоръки за здравословен начин на живот.
Тактика на лечение:
Определя се от лекар. Ако ендокринната или неврологичната патология е идентифицирана като причина за затлъстяване, лечение на основното заболяване. Лекарства за лечение на затлъстяване (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургични методи за лечение на затлъстяване се предписват от лекар.
При всички форми на затлъстяване се препоръчва:
1. Промени в начина на живот:
- активен двигателен режим;
- намаляване на калоричното съдържание на диетата: рязко намаляване на употребата на мазни, сладки, брашнени и зърнени ястия, картофи; увеличаване на консумацията на зеленчуци, плодове, нискомаслени млечни храни;
- храната трябва да бъде частична: често, на малки порции (5-6 пъти на ден);
- самоконтрол - пациентът трябва да бъде научен да оценява състава и количеството на приетата храна, динамиката на телесното тегло (претегляне веднъж месечно).
2. Обучение на пациентите:
- необходимо е да се постигне формирането на мотивацията на пациента за намаляване на телесното тегло, пациентът трябва да е наясно с последствията от заболяването при липса на лечение;
- промените в начина на живот не трябва да бъдат временни, а постоянни;
- да научи пациента да се храни правилно (да определи обстоятелствата, при които пациентът обикновено започва да се храни, да намали броя на "изкушенията" - храната не е
трябва да се види, докато се храните, не трябва да правите нещо друго - например да гледате телевизия, да четете и т.н., храната трябва да се приема бавно).
Списък на основните лекарства:
При заболявания, свързани със затлъстяване (коронарна болест, артериална хипертония, захарен диабет, инфаркт на миокарда, инсулт и др.) - помощ по съответния протокол.
Списък с допълнителни лекарства:
При заболявания, свързани със затлъстяване (коронарна болест, артериална хипертония, захарен диабет, инфаркт на миокарда, инсулт и др.) - помощ по съответния протокол.
Критерии за преминаване към следващия етап:
Пациентът трябва да бъде насочен за консултация с лекар:
1. Когато затлъстяването се диагностицира за първи път, да се установи етиологията на затлъстяването и
идентифициране на заболявания, свързани със затлъстяването.
2. Когато има подозрение за добавяне на заболявания, свързани с
затлъстяване (исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, захарен диабет, инфаркт на миокарда, инсулт и др.).
3. При липса на положителна динамика на телесното тегло при пациенти, получаващи
лечение.
4. С рязко намаляване на телесното тегло при пациенти със затлъстяване и без него (повече от 3 кг в
месец и ИТМ по-малък от 18,5).
Обратно към номера
Управление на затлъстяването при възрастни: Европейски насоки за клинична практика
Автори: Константин Цигос, Отделение по ендокринология, метаболизъм и диабет, болница Евгенидион, Медицинско училище в Атинския университет, Атина, Гърция Vojtech Hainer, Център за управление на затлъстяването, Институт по ендокринология, Прага, Чехия Арнауд Басдевант, отделение по ендокринология, Hospital Salpetriere; Пиер и Мария Кюри-Париж 6 университет, Париж, Франция Ник Файнър, Институт за метаболитни науки, Училище по клинична медицина към университета в Кеймбридж, Кеймбридж, Обединеното кралство Мартин Фрид, Клиничен център за минимално инвазивна и бариатрична хирургия, ISCARE-Lighthouse, Прага и 1-ви Медицински факултет, Карлов университет, Прага, Чехия; представител на Международната федерация по хирургия на затлъстяването - European Chapter Elisabeth Mathus-Vliegen, Отделение по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Университет на Амстердам, Амстердам, Холандия Драган Мицич, Център за метаболитни нарушения в ендокринологията, Институт по ендокринология, Диабет и болести на метаболизма, Клиничен център на Сърбия, Белград, Сърбия Максимо Майлос, Отделение за атеросклероза и метаболизъм, Soroka UMC, Университет Бен-Гурион SHC, Беер Шева, Израел Габриела Роман, Клиничен център по диабет, хранене, метаболитни заболявания, Юлиу Хатиегану Университет, Клуж-Напока, Румъния Ив Шуц, Катедра по физиология, Университет на Лозана, Лозана, Швейцария Херман Топлак, Катедра по медицина, Институт за диабет и метаболизъм, Медицински университет, Грац, Австрия Барбара Захорска-Маркевич, Катедра по патофизиология, Медицина Университет на Силезия, Катовице, Полша за работната група за управление на затлъстяването на th e Европейска асоциация за изследване на затлъстяването
Резюме
Разработването на общи насоки за лечение на затлъстяването е много трудно. Това се отнася както за терапевтични интервенции, така и за скрининг и превантивни интервенции. Предвид различните публикации и изявления и осъзнаването, че успехът на лечението е краткотраен, за мнозина е много трудно да изберат правилната тактика за лечение на затлъстяването. Освен това значителната променливост в предоставянето на съществуващи услуги, както в отделните страни, така и в цяла Европа, прави един стандартизиран подход, макар и основан на доказателства, труден за прилагане. Опитахме се да използваме основан на доказателства подход при формулирането на тези препоръки, като същевременно позволяваме известна гъвкавост на практикуващите в области, където в момента липсват доказателства. Въпреки това, трябва да се гарантира, че клиничната преценка и регионалните различия се вземат предвид при предписването на лечение, както и необходимостта от последователен подход към индивида и семейството. Стигнахме до извода: а) че лекарите трябва да признаят затлъстяването като заболяване и да осигурят на пациентите със затлъстяване подходяща профилактика и лечение; б) лечението трябва да включва добри клинични грижи и интервенции, основани на доказателства; в) лечението на затлъстяването трябва да се фокусира върху реалистични цели и терапия през целия живот.
Ключови думи
Въведение
В момента затлъстяването се счита за най-често срещаното ендокринно заболяване в света, чието разпространение е достигнало епидемични нива както в развитите, така и в развиващите се страни. Затлъстяването засяга не само възрастните, но и децата и юношите. Световната здравна организация обяви затлъстяването за глобална епидемия, която днес е един от най-значимите проблеми в медицината. Затлъстяването също е безпрецедентен и подценяван здравен проблем в Европейския регион, като разпространението му нараства бързо. До края на 2010 г. се предвижда, че 150 милиона възрастни и 15 милиона деца ще страдат от затлъстяване.
Сред възрастните в Европа наднорменото тегло и затлъстяването са отговорни за диабет тип 2 в около 80% от случаите, коронарна болест на сърцето в 35% и хипертония в 55%. Всяка година тези заболявания причиняват 1 милион смъртни случая и още 12 милиона години живот, свързани с болестта. Смята се, че една от всеки 13 смъртни случая в Обединеното кралство всяка година се дължи на наднормено тегло. Икономическите последици и разходи на здравната система във връзка с обсъждания проблем са много значителни.
Въпреки постоянния напредък в лечението на затлъстяването, разпространението му продължава да расте, което диктува необходимостта от засилване на превенцията на това заболяване и въвеждане на подходящи мерки не само на индивидуално, но и на социално и популационно ниво.
Тези европейски насоки за лечение на затлъстяване при възрастни са разработени, за да отговорят на нуждата от основана на доказателства информация относно лечението на затлъстяването на индивидуално ниво и да осигурят основата за по-еднаквен подход за лечение на този проблем в цяла Европа. Нашата цел е да предоставим на лекарите, създателите на медицински стандарти и потребителите на здравни грижи основните елементи на добрата клинична практика (GCP) за управление на затлъстяването. Задачата беше извършена от работна група на EASO (Европейска асоциация за изследване на затлъстяването), която се състоеше от експерти, представляващи ключови дисциплини, свързани с проблема и отразяващи географското и етническо разнообразие. Групата включваше представител на Международното дружество на бариатричните хирурзи (IFSO-EC). Прегледахме публикуваните национални насоки за затлъстяване в няколко страни. В същото време ние възприехме строг, основан на доказателства подход за разработване на практически насоки, като вземем предвид всички известни ограничения в настоящата литература. В допълнение, всяка препоръка има ниво (1 до 4) и/или клас (A, B, C или D) на доказателства според Шотландската междуколегиална мрежа за насоки (SIGN). Нивото на доказателства предоставя на читателя информация за базата от доказателства, която е в основата на всяка препоръка, а оценката отразява не само нивото на доказателства, но и съображенията (където е приложимо) относно разходите и разходите за интервенцията, нейното значение за индивида или населението (вижте „Приложение“).
Дефиниция и класификация на затлъстяването
Затлъстяването е хронично заболяване, характеризиращо се с увеличаване на мастните резерви в организма. В клиничната практика затлъстяването се оценява с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ). BMI се изчислява като се раздели телесното тегло в килограми на височината в квадратни метри. При възрастни (лица над 18 години) ИТМ над 30 kg / m2 показва затлъстяване, а 25,0-29,9 kg / m2 - за повишено телесно тегло (наричано още наднормено тегло). По-голямата част от хората с наднормено тегло (ИТМ 25,0-29,9 kg / m2) ще страдат от затлъстяване през целия си живот (Таблица 1) (Ниво 1).
Централното затлъстяване е свързано с метаболитни и сърдечно-съдови заболявания (ниво 1). Количеството коремна мазнина може да бъде оценено с помощта на обиколката на талията (ниво 2), мярка, която пряко корелира с количеството коремна мазнина. Измерва се хоризонтално, по средата между горния илиачен гръбнак и долния ръб на последното ребро (ниво 4).
Последният консенсус на Международната диабетна федерация дефинира централното затлъстяване (наричано още висцерално, мъжко, ябълково или затлъстяване в горната част на тялото) при бялата раса като състояние, при което обиколката на талията е по-голяма или равна на 94 см при мъжете и 80 см при не. -бременни жени (ниво 3). По-ниски граници бяха открити за южноазиатци (90 см), китайци (90 см) и японци (85 см), но не и за жени (90 см). Необходими са допълнителни епидемиологични проучвания, за да се формализират подходящи гранични стойности за други етнически групи (ниво 4). Междувременно някои гранични стойности за южноазиатци, европейци могат да се прилагат по отношение на други популации (ниво 4).
Патогенеза на затлъстяването
Причините за затлъстяването са комплексни и многофакторни. Като цяло затлъстяването се развива в резултат на хроничен енергиен дисбаланс и се поддържа от постоянната консумация на такова количество енергийни субстрати, което е достатъчно за поддържане на повишените енергийни нужди, придобити при затлъстяването. Сложните взаимодействия на биологични (включително генетични и епигенетични), поведенчески, социални и екологични (по-специално хроничен стрес) фактори играят роля в регулирането на енергийния баланс и отлагането на мазнини. Драматичното нарастване на разпространението на затлъстяването през последните 30 години е до голяма степен резултат от културни и екологични влияния. Смята се, че висококалоричната диета, увеличените порции, ниската физическа активност, заседналият начин на живот и хранителните разстройства са важни фактори за развитието на затлъстяване. Тези поведенчески и екологични фактори водят до нарушена секреция (адипокини) и структура на мастната тъкан (хипертрофия и хиперплазия на адипоцитите, възпаление).
Епидемиология на затлъстяването в Европа
Разпространението на затлъстяването в Европа е 10-25% сред мъжете и 10-30% сред жените (фиг. 1). През последните 10 години в повечето европейски страни разпространението на затлъстяването се е увеличило с 10-40%. В повечето страни над 50% от хората са с наднормено тегло или затлъстяване. Във всичките 36 страни разпространението на затлъстяването е по-високо сред мъжете.
Рискови фактори и социално-икономически последици
Затлъстяването е свързано с повишена заболеваемост, инвалидност, смъртност и намалено качество на живот (ниво 1). Затлъстяването е свързано с повишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини и някои видове карциноми, особено при пациенти с тежко затлъстяване. При ИТМ от 25-30 kg/m2 (наднормено тегло), ефектът върху смъртността е по-слаб и вероятно по-зависим от разпределението на мастната тъкан. Връзката между затлъстяването и смъртността намалява с възрастта, особено след 75-годишна възраст.
Рискови фактори и усложнения, свързани със затлъстяването
1. Метаболитни нарушения:
- диабет, инсулинова резистентност;
- дислипидемия;
- метаболитен синдром;
- хиперурикемия, подагра;
- бавно възпаление.
2. Сърдечно-съдова патология:
- хипертония;
- сърдечна исхемия;
- застойна сърдечна недостатъчност;
- удар;
- венозен тромбоемболизъм;
3. Респираторна патология:
- хипоксемия;
- синдром на сънна апнея;
- свързан със затлъстяването хиповентилационен синдром (синдром на Пикуик).
4. Карциноми и тумори:
- хранопровод, малък, дебело черво и ректум, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, бъбреци, левкемия, множествен миелом и лимфом;
- при жени: ендометриум, шийка на матката, яйчници, гърда след менопауза;
- при мъже: простата.
5. Остеоартрит (на колянната става) и повишена болка в носещите тежести стави.
6. Стомашно-чревна патология:
- холелитиаза;
- безалкохолна мастна чернодробна болест или неалкохолен стеатохепатит;
- гастроезофагеален рефлукс;
- уринарна инконтиненция.
7. Репродуктивни нарушения:
- нередовна менструация, безплодие, хирзутизъм, поликистозни яйчници;
- спонтанен аборт;
- гестационен диабет, хипертония, прееклампсия;
- макрозомия, фетален дистрес, малформации и дефекти в развитието (напр. неврална тръба);
- дистоция и първично цезарово сечение.
8. Други:
- идиопатична вътречерепна хипертония;
- протеинурия, нефротичен синдром;
- кожни инфекции;
- лимфедем;
- усложнения от анестезията;
- Пародонтно заболяване.
9. Психологически и социални последици.
10. Ниско самочувствие.
11. Тревожност и депресия.
12. Стигма.
13. Дискриминация при наемане, възприемане от колеги и др.
Рисковете, свързани със затлъстяването, варират в зависимост от възрастта, пола, етническата принадлежност и социалните условия.
Повишените рискове за здравето се отразяват икономически в по-високи разходи в здравната система. В Европа преките парични разходи за затлъстяване представляват около 7% от всички разходи за здравеопазване, което е сравнимо с някои заболявания като рак (ниво 2).
Преглед на пациент със затлъстяване
Трябва да се събере подробна анамнеза, която изяснява въпроси, които са от значение за затлъстяването, по-специално данни за началото на заболяването и за лечението (RBP1).
Има и други важни точки, които трябва да имате предвид, а именно (RBP) (ниво 1).
Адекватното управление на усложненията от затлъстяването, в допълнение към загубата на тегло, трябва да включва (Ниво 1, степен А):
- лечение на дислипидемия;
- оптимизиране на гликемичния контрол при лица с диабет тип 2;
- лечение на респираторни заболявания като синдром на сънна апнея (SAS);
- лечение на болка и двигателни нарушения при остеоартрит;
- коригиране на психосоциални разстройства, по-специално емоционални разстройства, хранителни разстройства, ниско самочувствие и външен вид.
Терапията за затлъстяване може да доведе до намаляване на нуждата от лекарства за лечение на съпътстващи заболявания (ниво 1).
Предотвратяване на по-нататъшно наддаване на тегло
Адекватна цел за лечение на някои пациенти, особено тези с наднормено тегло (ИТМ 25,0-29,9 kg/m2), може да бъде предотвратяването на наддаване на тегло чрез коригиране на диетата и увеличаване на физическата активност, вместо да се намали само по себе си (Таблица 2) (RBP).
Целите в процеса на отслабване трябва да бъдат:
- реалистичен;
- индивидуализирани;
- дългосрочен.
Практически цели за отслабване:
- Намаляване на телесното тегло с 5-15% в рамките на 6 месеца (реалистична цел с доказани ползи за здравето) (ниво 1);
- по-агресивна загуба на тегло (20% или повече) може да бъде показана при пациенти с тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 35 kg/m2) (RBP);
- поддържането на резултата, профилактиката и лечението на съпътстващи заболявания са важни критерии за успех.
Неуспешни опити за намаляване и поддържане на нормално телесно тегло
- Ако след предписаните интервенции пациентът не отслабне, насочете го към специалист по затлъстяване.
- Цикличните промени в телесното тегло (загуба на тегло, последвано от увеличаването му) са по-чести при жените и могат да бъдат свързани с повишен риск от хипертония, дислипидемия и жлъчнокаменна болест. Това явление се свързва с психологически дистрес и депресия, които може да изискват подходящи грижи или антидепресантна терапия.
Проследяване
Затлъстяването е хронично заболяване. Следователно пациентите се нуждаят от дългосрочно наблюдение, за да:
- предотвратяване на многократно повишаване на телесното тегло;
- проследяване на риска и лечение на съпътстващи заболявания (като диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания) (RBP).
Специфични компоненти на лечението
Диета
Воденето на хранителен дневник позволява на пациента да оцени диетата от качествена гледна точка, дневникът може също да се използва, за да помогне на пациента да разбере по-добре своите хранителни предпочитания и вярвания относно техните хранителни навици (когнитивна и поведенческа страна) (RBP).
Препоръките за диета трябва да фокусират пациента върху здравословното хранене, върху необходимостта от увеличаване на приема на зърнени храни, зърнени храни, диетични фибри, както и зеленчуци и плодове, и да заменят нискомаслените храни и месо с алтернативни храни, съдържащи мазнини (ниво 1, 2, клас Б) ...
Адекватната диета може да се постигне по няколко възможни начина:
- намаляване на калоричното съдържание на храни и напитки;
- намалете размера на порцията;
- избягване на леки закуски между храненията;
- не пропускайте закуската и избягвайте да ядете през нощта;
- за намаляване на броя на епизодите на намален контрол и натрапчиво преяждане (преяждане).
Ограничаването на енергийния (калориен) прием трябва да бъде индивидуализирано и да вземе предвид хранителните навици, физическата активност, съпътстващите заболявания и предишните опити за хранене (RBP).
Няма убедителни доказателства, че диетите със специални съотношения на макронутриенти (ниско съдържание на мазнини, въглехидрати, високо съдържание на протеини и др.) са по-ефективни от класическата хипокалорична диета; изключение правят диетите с ниско съдържание на захар (въглехидрати, умножени на гликемичния индекс), които се дават за кратки периоди от време (нива 2, 3). При предписване на диета с намалени калории може да се наложи намесата на диетолог (диетолог).
- 15-30% намаление на консумацията на енергия (калории) в сравнение с обичайното при индивид с постоянно телесно тегло е достатъчно и адекватно. Въпреки това пациентите със затлъстяване често съобщават за неточни данни за приема на калории. Енергийните нужди варират значително от човек на човек и зависят от пола, възрастта, ИТМ и нивото на физическа активност. За оценка на такива нужди могат да се използват таблици, които вземат предвид горните фактори. Има просто правило за изчисляване на дневната енергийна нужда - 25 kcal / kg и за двата пола, въпреки че при еднакво телесно тегло получената цифра е дефицитна за мъжете. Диетичният режим, препоръчан за отслабване, който отчита индивидуалните характеристики на пациента, обикновено създава енергиен дефицит от около 600 kcal на ден (клас A, B). И така, за жена със затлъстяване (ИТМ = 32 kg / m2) и водеща заседнал начин на живот, изчисленият дневен прием на калории е 2100 kcal (8800 kJ) и диета, която предвижда консумация на 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ) е оптимално. Дефицитът от 600 kcal води до намаляване на телесното тегло с около 0,5 kg на седмица (ниво 2). Диетите, осигуряващи 1200 kcal или повече на ден, се наричат хипокалорични балансирани диети (HBS) или балансирани диети с дефицит.
- Много нискокалорични (течни) диети (DONK, по-малко от 800 kcal на ден, 3500 kJ) могат да бъдат част от цялостна програма за лечение, ръководена от специалист по затлъстяване или друг лекар, обучен по хранене и диететика (RBP). Използването им обаче трябва да бъде ограничено до конкретни случаи и кратки периоди от време. DONK е неприемлив като единствен източник на храна за деца, юноши, бременни и кърмещи жени и възрастни хора.
- Енергийната стойност на нискокалоричните диети (LDC) е 800-1200 kcal на ден. Диетите, осигуряващи 1200 kcal или повече на ден, се класифицират като балансирани хипокалорични диети или диети с балансиран дефицит.
Диетите, осигуряващи по-малко от 1200 kcal енергия на ден (5000 kJ), могат да доведат до дефицит на микроелементи, което може да повлияе неблагоприятно на хранителния статус и резултатите от лечението. Диетите за заместване на храна (замяна на едно или две хранения с DONK) могат да бъдат полезни за поддържане на телесното тегло и балансиране на съдържанието на хранителни вещества (Ниво 2).
Когнитивно-поведенчески подходи
Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) включва техники, които имат за цел да помогнат на пациента да промени своето дълбоко разбиране на мисли и вярвания, свързани с регулирането на теглото, затлъстяването и последствията от него; тези техники също са насочени към поведение, което допринася за успешна загуба и поддържане на теглото. CBT включва няколко компонента, като самоконтрол (записване на консумираната храна), техники за контролиране на самия прием на храна, контролиране на стимули, когнитивни и релаксиращи техники. Елементите на CBT трябва да бъдат част от ежедневния контрол на диетата или структурирана програма – част от намесата на лекар специалист (степен B). Тези мерки могат да бъдат приложени чрез групови сесии или чрез библиотерапия (четене на книги), като се използват насоки за самопомощ. CBT се извършва не само от психолози, но и от други обучени специалисти като общопрактикуващи лекари, диетолози и психиатри (RBPs).
Физическа дейност
В допълнение към увеличаването на енергийния разход и насърчаването на загубата на тегло, физическата активност има и други предимства:
- намалява количеството на мазнините в корема, увеличава "сухото" (мускулно и костно) телесно тегло (ниво 2);
Може да намали намаляването на разхода на енергия в покой, причинено от загуба на тегло (ниво 2);
- понижава кръвното налягане и подобрява глюкозния толеранс, инсулиновата чувствителност и липидния профил (ниво 1);
- подобрява физическата годност (ниво 1);
- насърчава спазването на диетата и има положителен ефект върху дългосрочните резултати при управление на наднорменото тегло (ниво 2);
- повишава удовлетвореността от живота и самочувствието (ниво 2);
- намалява тревожността и депресията (ниво 2).
Целта също трябва да бъде намаляване на времето, прекарано в седнало положение (пред компютъра или пред телевизора) и увеличаване на ежедневната активност (ходене и колоездене вместо използване на кола, изкачване на стълби вместо използване на асансьора и т.н.) . Пациентите трябва да бъдат насърчавани и подпомагани да подобрят ежедневната физическа активност (степен А). Съветите за упражнения трябва да вземат предвид способностите и здравословното състояние на пациента; освен това, интензивността на упражнението трябва постепенно да се увеличава до безопасно ниво (RBP). Настоящите насоки предполагат, че хората от всички възрасти трябва да извършват физическа активност с умерена интензивност (като активно ходене) през повечето или през всички дни от седмицата в продължение на най-малко 30-60 минути (ниво 2, степен B).
Психологическа подкрепа
Лекарите трябва да разпознават психологически и психиатрични проблеми, които могат да бъдат свързани с успешното лечение на затлъстяването (като депресия). Психологическата подкрепа и/или лечението е неразделна част от лечението и в някои случаи (тревожност, депресия и стрес) може да бъде показано насочване към специалист. Групите за самопомощ и подкрепа за лечение на затлъстяване (RBP) могат да бъдат полезни в това отношение.
Фармакологично лечение
- Медикаментите трябва да се разглеждат като част от цялостна стратегия за контрол на заболяването (RBP).
- Фармакотерапията помага на пациентите да се придържат към спазването на правилата, да намалят рисковете за здравето, свързани със затлъстяването, и да подобрят качеството на живот. Той също така помага за предотвратяване на свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания (напр. хипертония, диабет тип 2) (ниво 2),
- Лекарствата трябва да се използват в съответствие с регистрираните показания и ограничения.
- Ефективността на фармакотерапията трябва да се оцени след 3 месеца лечение. Ако се постигне задоволителна загуба на тегло (> 5% при лица без диабет и> 3% при пациенти с диабет), лечението продължава; в противен случай (без отговор на лечението), лекарствата се изтеглят (RBP).
Критерии за избор на лекарства
За трите лекарства (орлистат, сибутрамин и римонабант), регистрирани и препоръчани за лечение на затлъстяване в Европейския съюз, няма достатъчно доказателства, за да се препоръча конкретно лекарство на даден пациент. Всички тези лекарства имат умерени и като цяло еднакви абсолютни и свързани с плацебо ефекти върху телесното тегло (ниво 2). Въпреки това, има някои разлики в официално определените показания за употреба на тези лекарства. Понастоящем изборът до голяма степен е ограничен до изключване на лекарства, употребата на които е противопоказана (например синдром на малабсорбция и холелитиаза - за орлистат; психиатрична патология, конкурентна употреба на инхибитори на моноаминооксидазата или други централно действащи лекарства, предназначени за лечение на психични разстройства, анамнеза за исхемична болест на сърцето, неадекватно контролирана хипертония> 145/90 mm Hg - за сибутрамин; анамнеза за лечение на депресивно разстройство и/или продължаваща антидепресантна терапия, тежки бъбречни и чернодробни нарушения - за римонабант) (RBP). За повече информация прочетете инструкциите.
Хирургия
По отношение на дългосрочните резултати, хирургията е най-ефективното лечение на морбидно затлъстяване (ниво 2), такова лечение влияе благоприятно върху протичането на коморбидността и подобрява качеството на живот (ниво 2) и освен това намалява общата смъртност в дългосрочен план. срок (ниво 2). Хирургичното лечение трябва да се препоръчва на лица на възраст 18-60 години, чийто ИТМ надвишава 40 kg/m2 или е равен на 35,0-39,9 kg/m2, при наличие на съпътстваща патология, чийто ход трябва да се подобри след интервенцията (за например диабет от 2-ри тип и други метаболитни нарушения, кардиореспираторна патология, тежки ставни увреждания и психологически проблеми, свързани със затлъстяването) (клас 3, 4). В този случай индикативният ИТМ може да бъде както текущ, така и регистриран преди това. Необходим е мултидисциплинарен подход, за да се оправдае операцията. Пациентите трябва да бъдат насочвани към клиники, които могат да осигурят цялостен подход към диагнозата и избора на лечение и са в състояние и желаят да осигурят дългосрочно проследяване (степени 2, 3). Насочващият лекар трябва да работи в тясно сътрудничество с мултидисциплинарен екип от специалисти, за да осигури подходяща следоперативна грижа за пациента (RBP).
Лапароскопската техника трябва да се счита за метод на избор в бариатричната хирургия (RBP). Във всяка ситуация опитът на бариатричния хирург е ключът към успешния резултат. Поради това не се препоръчва извършването на бариатрични операции при лекари, които не ги правят през цялото време.
Най-често използваните хирургични техники днес са:
- операции, които ограничават приема на храна (рестриктивни интервенции), като стомашни бандажи, проксимален стомашен байпас и стомашен ръкав;
- операции, насочени към ограничаване на усвояването на макронутриенти (ограничаване на енергийния прием), като билиопанкреатично отклоняване;
- комбинирани операции като билиопанкреатична абдукция и дуоденален байпас (дуоденален превключвател) или дистален стомашен байпас.
Очакваната средна загуба на тегло и дългосрочните резултати се подобряват със следните процедури: стомашно бандажиране, резекция на ръкава, проксимален стомашен байпас, билиопанкреатичен електрод + дуоденален превключвател и билиопанкреатичен отвод. Въпреки това, сложността на хирургичните интервенции и потенциалните хирургични и дългосрочни хранителни рискове от тези интервенции също се увеличават, когато се използват в комбинация.
Алтернативно лечение
Лечението на затлъстяване често е неефективно. В резултат на това неортодоксалните и недоказани ефективни лечения процъфтяват. Няма достатъчно доказателства, които да препоръчват билки, хомеопатични лекарства, хранителни добавки за лечение на затлъстяване при хора с тази патология. Лекарите трябва да съветват пациентите да се придържат към базирани на доказателства лечения или такива, за които е доказано поне, че са безопасни, въпреки че не са доказани като ефективни (RBP).
Изграждане на екип от специалисти в лечението на затлъстяването
Поддържат се мрежови инициативи за подкрепа на затлъстяването, които включват общопрактикуващи лекари, специалисти по затлъстяване, диетолози (диетолози), физиотерапевти и поведенчески терапевти (психолози или психиатри) (RBP).
Никоя здравна система не може да осигури лечение на всички пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, които се нуждаят от това. Групи за подкрепа, търговски и непрофесионални организации, книги и други мултимедийни продукти са полезни за подпомагане и подкрепа на пациенти със затлъстяване; информацията, която предоставят, трябва да е в съответствие с принципите, изложени в тези насоки (RBP).
заключения
1. Лекарите трябва да гледат на затлъстяването като на заболяване и да лекуват пациенти със затлъстяване с подходящо лечение.
2. Лечението трябва да се основава на качествени клинични грижи и да включва интервенции, основани на доказателства.
3. Когато лекувате затлъстяване, трябва да се съсредоточите върху реалистични цели и да помните, че поддържането на телесно тегло е процес през целия живот.
Приложение
Данните за това ръководство са извлечени от систематичните изследвания, включени в библиографията. Системата за оценяване се основава на Шотландската междууниверситетска мрежа за разработване на клинични насоки, но е опростена чрез комбиниране на подкатегориите на всяко ниво в единен критерий (Таблица 3).
Превод К. Кремец
Библиография
1. СЗО: Затлъстяване: Предотвратяване и управление на глобалната епидемия. Доклад от консултация на СЗО. - Женева, Серия технически доклади на СЗО 2000 г. - 894 стр.
2. Джеймс У.П. Епидемиологията на затлъстяването: размерът на проблема // J. Intern. Мед. - 2008 г.; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Проста оценка на смъртността, дължаща се на наднормено тегло в Европейския съюз // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003 г.; 57: 201-8.
4. Бранка Ф., Никогосян Х., Лобщайн Т. (ред.). Предизвикателството на затлъстяването в Европейския регион на СЗО и стратегиите за отговор: Резюме. Копенхаген, Регионален офис на СЗО за Европа, 2007 г.
5. Шотландска мрежа за междуколегиални насоки: Затлъстяване в Шотландия. Интегриране на превенцията с управлението на теглото. Национално клинично ръководство, препоръчано за употреба в Шотландия. - Единбург, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Клинични насоки за диагностика и управление на затлъстяването в Чешката република // Sborn. Лек. - 1998 г.; 99: 235-250.
7. Кралски колеж по лекари: Клинично управление на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с особено отношение към употребата на лекарства. - Лондон: Кралски колеж по лекари, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adi-positas in Deutschland. - Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (доп. 114): 21S-36S. Ревизирана версия 2006 г. за изтегляне на www.asemo.ch.
10. Испанско дружество за изследване на затлъстяването (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Консенсус SEEDO'2000 за оценка на наднорменото тегло и затлъстяването и установяване на критерии за терапевтична интервенция. - Барселона: Испанско дружество за изследване на затлъстяването (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000 г.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (eds). Насоки за управление на затлъстяването и наднорменото тегло при възрастни. - Клуж-Напока: Румънска асоциация за изследване на затлъстяването, 2001 г.
12. Холандска асоциация за изследване на затлъстяването: Насоки за общопрактикуващи лекари за лечение на затлъстяване: Поетапен подход. - Амстердам: Холандска асоциация за изследване на затлъстяването, 2001.
13. Muls E. (ред.). Obesite - Le consensus du BASO (Белгийска асоциация за изследване на затлъстяването) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Препоръки за диагностика, превенция и лечение на затлъстяване // Diabetes Metab. - 2002 г.; 28: 146-50.
15. Комитет на Кралския колеж на лекарите в Лондон: Лекарства против затлъстяване: Ръководство за подходящо предписване и управление. Доклад на Комитета по хранене на Кралския колеж на лекарите в Лондон. - Лондон: RCP, 2003.
16. Здравен съвет на Холандия: Наднормено тегло и затлъстяване. Хага, Здравен съвет на Холандия, 2003 г., Доклад 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Препоръки относно хирургията на затлъстяването // Obes. Surg. - 2005 г.; 15: 1476-80.
18. Клиничните насоки на NICE CG43: Затлъстяване: превенция, идентифициране, оценка и управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни и деца. Декември 2006 г. www.nice.org.uk/guid-ance / index.jsp? Действие = byID & o = 11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: Насоки за диагностика и лечение на затлъстяване при възрастни и деца. - Утрехт: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve JW, Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Интердисциплинарни европейски насоки за хирургия на тежко затлъстяване // Факти за затлъстяването. - 2008 г.; 1: 52-58.
21. Резюме на клиничните насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни // Арх. Стажант. Мед. - 1998 г.; 158: 1855-1867.
22. Национални здравни институти (NIH), Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI): Практическото ръководство: идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. Bethesda, Национални здравни институти, 2000 г.; Публикация на NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., за членове на експертната група за насоки за клинична практика в Канада за затлъстяване. 2006 Канадски насоки за клинична практика за управление и превенция на затлъстяването при възрастни и деца. Резюме // CAMJ. - 2007 г.; 176 (доп. 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier JM, Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias JA, Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer EA Хирургия при затлъстяване: основани на доказателства насоки на Европейската асоциация за ендоскопска хирургия (EAES) // Surg. Endosc. - 2005 г.; 19: 200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith MS, Heymsfield SB: Обиколка на талията и свързани със затлъстяването рискови фактори сред белите в третото Национално проучване за здравеопазване и хранене: прагове за клинично действие // Am ... J. Clin. Nutr. - 2002 г.; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Индексът на телесна маса и обиколката на талията независимо допринасят за прогнозирането на некоремна, коремна подкожна и висцерална мазнина // Am. J. Clin. Nutr. - 2002 г.; 75: 683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Anthropometric Standardization Reference Manual. - Шампан: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Метаболитният синдром - нова световна дефиниция // Lancet. - 2005 г.; 366: 1059-62.
29. Яновски С.З., Яновски Ж.А. Затлъстяване // N. Engl. J. Med. - 2002 г.; 21; 346: 591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Затлъстяване // Lancet. - 2005 г.; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O'Rahilly S. Генетика на затлъстяването при хора // Endocr. Rev. - 2006 г.; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G. P., Tsigos C. Стрес, висцерално затлъстяване и метаболитни усложнения // Ann. Н. Ю. Акад. Sci. - 2006 г.; 1083: 77-110.
33. Ailhaud G. Мастната тъкан като секреторен орган: от адипогенезата до метаболитния синдром // C. R. Biol. - 2006 г.; 329: 570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Адипоцитокини: медиатори, свързващи мастната тъкан, възпаление и имунитет // Nat. Rev. Имунол. - 2006 г.; 6: 772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitz-mann M.F. Наднормено тегло, затлъстяване и смъртност в голяма проспективна кохорта от лица на възраст от 50 до 71 години // N. Engl. J. Med. - 2006 г.; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Прекомерна смърт, специфична за причината, свързана с поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване // JAMA. - 2007 г.; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Индекс на телесна маса и честота на рак: систематичен преглед и мета-анализ на проспективни наблюдателни проучвания // Lancet. - 2008 г.; 371: 569-78.
38. Стивънс Дж., Кай Дж., Евенсън К.Р., Томас Р. Фитнесът и затлъстяването като предиктори за смъртност от всички причини и от сърдечно-съдови заболявания при мъже и жени в проучването на клиниките за изследване на липидите // Am. J. Epidemiol. - 2002 г.; 156: 832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Проспективна връзка между затлъстяването и депресията: доказателства от проучването на окръг Аламеда // Int. J. Obes. Relat. Metab. Разстройство. - 2003 г.; 27: 514-21.
40. Linde J. A., Jeffery R. W., Levy R. L., Sherwood N. E., Utter J., Pronk N. P., Boyle R. G. Разстройство на преяждането, самоефективност за контрол на теглото и депресия при мъже и жени с наднормено тегло // Int. J. Obes. Relat. Metab. Разстройство. - 2004 г.; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Наддаване на тегло като неблагоприятен ефект от някои често предписвани лекарства: систематичен преглед // Q. J. Med. - 2007 г.; 100: 395-404.
42. Malone M. Медикаменти, свързани с наддаване на тегло // Ann. Pharmacoth. - 2005 г.; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Ефекти на количеството упражнения върху телесното тегло, телесния състав и мерките за централно затлъстяване: STRRIDE - рандомизирано контролирано проучване // Арх. Стажант. Мед. - 2004 г.; 164: 31-9.
44. Американска диабетна асоциация, Американска психиатрична асоциация, Американска асоциация на клиничните ендокринолози и Северноамериканска асоциация за изследване на затлъстяването: Консенсусна конференция за развитие на антипсихотичните лекарства и Консенсусна декларация за затлъстяване и диабет // Грижа за диабета. - 2004 г.; 27: 596-601.
45. Kyle US, Bosaeus I., De Lorenzo AD, Deurenberg P., Elia M., Gomes JM, Heitmann BL, Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols AMWJ , Pichard C. Анализ на биоелектрически импеданс - част II: използване в клиничната практика // Clin. Nutr. - 2004 г.; 23: 1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Установяване на телесния състав при затлъстяване // J. Endocrinol. Инвестирам. - 2002 г.; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Изследователска група по програма за превенция на диабета: Намаляване на честотата на диабет тип 2 с интервенция в начина на живот или метформин // N. Engl. J. Med. - 2002 г.; 346: 393-403.
48. Schwarz PE, Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo NC, Peltonen M., Tuomilehto J. Европейската перспектива за превенция на диабет тип 2: диабет в Европа - превенция с помощта на начин на живот, физическа активност и хранене Интервенция (DE-PLAN) // Проект. Exp. Clin. ендокринол. Диабет. - 2008 г.; 116: 167-72.
49. Хайнер В., Топлак Х., Митраку А. Методи на лечение на затлъстяването: Какво подхожда на кого? // Диабет. Грижа. - 2008 г.; 31 (допълнение 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Оценка и управление на затлъстяването и коморбидните състояния // Дис. Manag. - 2007 г.; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; Американска сърдечна асоциация; Комитет по затлъстяване на Съвета по хранене, физическа активност и метаболизъм: Затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания: патофизиология, оценка и ефект от загубата на тегло: актуализация на Научната декларация на Американската сърдечна асоциация за затлъстяване и сърдечни заболявания от Комитета по затлъстяване на Съвет по хранене, физическа активност и метаболизъм // Циркулация. - 2006 г.; 113: 898-918.
52. СЗО: Затлъстяване: предотвратяване и управление на глобалната епидемия. Доклад от консултация на СЗО относно затлъстяването, Женева, 3-5 юни 1997 г. СЗО / NUT / NCD / 98.1, 1-276. 1998. Тип на справка: Доклад.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Какви са дългосрочните ползи от диетите за намаляване на теглото при възрастни? Систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания // J. Hum. Nutr. Диета. - 2004 г.; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Разпространение на велосипедното тегло и връзката му със здравните показатели във Финландия // Obes. Рез. - 2005 г.; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani EG, Melchionda N. QUOVADIS Проучвателна група: Колело на тегло при хора със затлъстяване, търсещи лечение: данни от QUOVADIS проучване // Int. J. Obes. Relat. Metab. Разстройство. - 2004 г.; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Дългосрочно поддържане на загуба на тегло: мета-анализ на проучвания в САЩ // Am. J. Clin. Nutr. - 2001 г.; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Мета-анализ: ефектът от диетичното консултиране за загуба на тегло // Ann. Стажант. Мед. - 2007 г.; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G. K., Melanson E. L. et al. Ролята на диетите с ниско съдържание на мазнини в контрола на телесното тегло: мета-анализ на проучвания за диетична интервенция ad libitum // Int. J. Obes. Relat. Metab. Разстройство. - 2000 г.; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Съвети относно диети с ниско съдържание на мазнини за затлъстяване // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002 г.; (2): CD003640.
60. Nordmann A. J., Nordmann A., Briel M. et al. Ефекти на диети с ниско съдържание на въглехидрати срещу ниско съдържание на мазнини върху загуба на тегло и сърдечносъдови рискови фактори: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания // Arch. Стажант. Мед. - 2006 г.; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Нисък гликемичен индекс или диети с нисък гликемичен товар за наднормено тегло и затлъстяване // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007 г.; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Сравнение на 4 диети с различно гликемично натоварване при загуба на тегло и намаляване на сърдечно-съдовия риск при млади възрастни с наднормено тегло и затлъстяване: рандомизирано контролирано проучване // Arch. Стажант. Мед. - 2006 г.; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Гликемичен отговор и здраве - систематичен преглед и мета-анализ: връзки между хранителните гликемични свойства и здравните резултати // Am. J. Clin. Nutr. - 2008 г.; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Дългосрочна ефикасност на диетичното лечение на затлъстяване: систематичен преглед на проучвания, публикувани между 1931 и 1999 г. // Obes. Rev. - 2000 г.; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Управление на теглото с помощта на стратегия за заместване на храна: мета и обединителен анализ от шест проучвания // Int. J. Obes. Relat. Metab. Разстройство. - 2003 г.; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Текущи хранителни лечения на затлъстяването // Adv. Психосом. Мед. - 2006 г.; 27: 24-41.
67. Шарма М. Поведенчески интервенции за превенция и лечение на затлъстяване при възрастни // Затлъстяване. Rev. - 2007 г.; 8: 441-9.
68. Kay S.J., Fiataron Singh M.A. Влиянието на физическата активност върху коремните мазнини: систематичен преглед на литературата // Obes. Rev. - 2006 г.; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk JL, Davidson LE, Hudson R., Kilpatrick K., Graham TE, Ross R. Упражнението без загуба на тегло е ефективна стратегия за намаляване на затлъстяването при затлъстели индивиди със и без диабет тип 2 // J. Прилож. физиол. - 2005 г.; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk JL, Wong SL, Nguyen-Duy TB, Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Индуцираното от упражнения намаляване на затлъстяването и инсулиновата резистентност при жени: рандомизирано контролирано проучване // Obes. Рез. - 2004 г.; 12: 789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Съображения за физическа активност за лечение и превенция на затлъстяване // Am. J. Clin. Nutr. - 2005 г.; 82 (допълнение 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Упражнение при лечение на затлъстяване // Ендокринол. Metab. Clin. Север. Am. - 2003 г.; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Ефект от продължителността и интензивността на упражненията върху загубата на тегло при жени с наднормено тегло, заседнали жени: рандомизирано проучване // JAMA. - 2003 г.; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Общо и висцерално затлъстяване при черно-бели юноши и връзката им с докладваната физическа активност и диета // Int. J. Obes. - 2007 г.; 31: 622-9.
75. Saris WH, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PS, Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp KR, Wyatt H. How много физическа активност е достатъчна, за да предотврати нездравословното наддаване на тегло? Резултат от първата конференция на IASO и консенсусна декларация // Obes. Rev. - 2003 г.; 4: 101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Медикаментозни лечения за затлъстяване: орлистат, сибутрамин и римонабант // Lancet. - 2007 г.; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Фармакотерапия за загуба на тегло при възрастни със захарен диабет тип 2 // Cochrane Database Syst Rev. - 2005 г.; (2): CD004095.
78. Torgerson JS, Hauptman J., Boldrin MN, Sjostrom L. Xenical в превенцията на диабет при пациенти със затлъстяване (XENDOS) проучване: рандомизирано проучване на орлистат като допълнение към промените в начина на живот за превенция на диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване // Грижа за диабета. - 2004 г.; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Ефикасност и безопасност на лекарството за отслабване rimonabant: мета-анализ на рандомизирани проучвания // Lancet. - 2007 г.; 370: 1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Ефект на сибутрамин върху поддържането на теглото след загуба на тегло: рандомизирано проучване. Проучвателна група БУРЯ. Изпитване на сибутрамин за намаляване и поддържане на затлъстяването // Lancet. - 2000 г.; 356: 2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant за наднормено тегло или затлъстяване. Cochrane Database Syst. Rev. - 2006 г.; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Систематичен преглед на клиничната ефективност и рентабилността на орлистат при управлението на затлъстяването. Доклад, поръчан от NHS R and D HTA Program от името на Националния институт за клинични постижения (NICE), 2000 г. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. Систематичен преглед на клиничната ефективност и рентабилността на сибутрамин при управлението на затлъстяването. Доклад, поръчан от NHS R and D HTA Program от името на Националния институт за клинични постижения (NICE), 2000 г. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Ендоканабиноидната система като цел за лечение на висцерално затлъстяване и метаболитен синдром // Ann. Н. Ю. Акад. Sci. - 2006 г.; 1083: 270-305.
85. Ридли Н. Експертна група по хирургия за загуба на тегло - изпълнителен доклад // Obes. Surg. - 2005 г.; 13: 206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Сравнителните ефекти на бариатричната хирургия върху теглото и диабет тип 2 // Obes. Surg. - 2007 г.; 9: 1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Мета-анализ: хирургично лечение на затлъстяване // Ann. Стажант. Мед. - 2005 г.; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom CD, Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -син A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos AK, Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson LM Шведско изследване на пациенти със затлъстяване: Ефекти от бариатричната хирургия върху смъртността при шведски пациенти със затлъстяване // N. Engl. J. Med. - 2007 г.; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos AK, Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom CD, Sullivan M., Wedel H. Шведски субекти с наднормено тегло Изследователска научна група: Начин на живот, диабет и сърдечносъдови рискови фактори 10 години след бариатрична хирургия // N. Engl. J. Med. - 2004 г.; 351: 2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Дългосрочна смъртност след операция на стомашен байпас // N. Engl. J. Med. - 2007 г.; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Лапароскопска регулируема стомашна лента срещу отворена вертикална лентова гастропластика: проспективно рандомизирано проучване // Obes. Surg. - 2005 г.; 15: 1292-8.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г
Друго прехранване (E67), Друго затлъстяване (E66.8), Екстремно затлъстяване с алвеоларна хиповентилация (E66.2), Неуточнено затлъстяване (E66.9), Медикаментозно затлъстяване (E66.1)
Ендокринология
Главна информация
Кратко описание
Одобрен
Смесена комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017г
Протокол No26
затлъстяване- хронично, повтарящо се заболяване, характеризиращо се с прекомерно отлагане на мастна тъкан в тялото. Това е сложно многофакторно заболяване, което се развива в резултат на действието на генетични фактори и фактори на околната среда.
В клиничната практика затлъстяването се оценява с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ). BMI се изчислява като се раздели телесното тегло в килограми на височината в квадратни метри. В съответствие с препоръките на СЗО е разработена следната интерпретация на показателите за BMI за възрастното население:
... до 19 kg / m 2 - дефицит на тегло;
... 19-24,9 kg / m 2 - нормално тегло;
... 25-29,9 kg / m 2 - наднормено тегло;
... 30 kg / m 2 и повече - затлъстяване.
Рискът от смъртност се увеличава значително при ИТМ> 30. При ИТМ> 40 има изразен отрицателен ефект на затлъстяването върху здравния статус и риска от смъртност. (A) Световната здравна организация (СЗО) използва термина морбидно затлъстяване, за да обозначи пациенти с ИТМ> 40. Според дефиницията на Националния институт по здравеопазване на САЩ (NIH), затлъстяването се счита за морбидно с ИТМ ≥35 и наличието на сериозни усложнения, свързани със затлъстяването, а затлъстяването с ИТМ> 40, независимо от наличието на усложнения.
ВЪВЕДИТЕЛНА ЧАСТ
Код (и) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Кодът | име |
| E66 | затлъстяване |
| E66.1 |
Медикаментозно предизвикано затлъстяване Ако е необходимо да се идентифицира лекарствен продукт, се използва допълнителен код на външни причини (клас XX). |
| E66.2 |
Екстремно затлъстяване, придружено от алвеоларна хиповентилация, Синдром на хиповентилация на затлъстяване Синдром на Пикуик |
| E66.8 | Други форми на затлъстяване. Морбидно затлъстяване |
| E66.9 | Неуточнено затлъстяване. Просто затлъстяване NOS |
| E67 | Други видове излишък на храна |
Дата на разработка/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизирана 2017 г.).
Съкращения, използвани в протокола:
| AG | - | артериална хипертония |
| АД | - | артериално налягане |
| SHBG | - | глобулин, свързващ половите хормони |
| ИТМ | - | индекс на телесна маса |
| CWR | - | сърдечно-съдови рискове |
| CT сканиране | - | CT сканиране |
| HDL | - | липопротеини с висока плътност |
| LH | - | лутеинизиращ хормон |
| LDL | - | липопротеини с ниска плътност |
| ЯМР | - | Магнитен резонанс |
| MT | - | телесна маса |
| ОТ | - | Талия |
| PZhK | - | подкожни мазнини |
| SD | - | диабет |
| ССЗ | - | сърдечно-съдови заболявания |
| Ултразвук | - | ултразвук |
| FR | - | рискови фактори |
| FSH | - | фоликулостимулиращ хормон |
| Щитовидна жлеза | - | щитовидна жлеза |
| EGDS | - | езофагогастродуоденоскопия |
Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, терапевти, ендокринолози, кардиолози, гастроентеролози, хепатолози, гинеколози, ревматолози, хирурзи, невропатолози.
Скала за ниво на доказателство:
| А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация. |
| V | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контроли проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контроли проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, които могат да бъдат обобщени на съответното население... |
| С |
Кохортно или случай-контрол проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонения (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разширени до съответната популация. |
| д | Описание на сериите от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
| GPP | Най-добра клинична практика. |
Класификация
1. По етиология и патогенеза:
Първично затлъстяване (хранително-конституционен или екзогенно-конституционен) (в 95% от случаите):
Гиноиден (долен тип, глутеален бедрен);
· Android (горен тип, коремен, висцерален);
· С отделни компоненти на метаболитния синдром;
· С обширни симптоми на метаболитен синдром;
· С тежки хранителни разстройства;
Със синдрома на нощната храна;
· Със сезонни афективни колебания;
· С хиперфагична реакция на стрес;
· Със синдром на Пикуик;
· С вторични поликистозни яйчници;
Със синдром на сънна апнея;
С юношески диспитуитаризъм.
2.
Симптоматично (вторично) затлъстяване (в 5% от случаите):
С установен генетичен дефект:
· Като част от известни генетични синдроми с множество органни увреждания;
· Генетични дефекти, участващи в регулирането на мастния метаболизъм на структурите.
церебрален:
· (Адипозогенитална дистрофия, синдром на Babinsky-Pekhkrants-Fröhlich);
· Тумори на мозъка, други мозъчни структури;
· Разпространение на системни лезии, инфекциозни заболявания;
· Хормонално неактивни тумори на хипофизната жлеза, синдром на "празно" турско седло, синдром на "псевдотумор";
· На фона на психични заболявания.
ендокринни:
· Хипотиреоидна;
· Хипо-яйчникова;
При заболявания на хипоталамо-хипофизната система;
При заболявания на надбъбречните жлези.
3.Класификация на затлъстяването според хода на заболяването:
· Стабилен;
· Прогресивен;
· Остатъчни (остатъчни ефекти след продължителна загуба на тегло).
4.
Класификация на затлъстяването по индекс на телесна маса.
Затлъстяване според ИТМ:
европейци:
Затлъстяване I степен: ИТМ от 30 до 34,9;
Затлъстяване II степен: ИТМ от 35 до 39,9;
Затлъстяване III степен: ИТМ 40 и повече.
азиатци:
Затлъстяване I степен: ИТМ от 25 до 28,94;
Затлъстяване II степен: ИТМ от 29 до 32,9;
Затлъстяване III степен: ИТМ от 33 и повече.
Затлъстяването III степен се нарича още патологично или екстремно затлъстяване. Това име е клинично потвърдено, тъй като при пациенти с морбидно затлъстяване рискът от ранна смърт се удвоява в сравнение с тези, чийто ИТМ е равен на показателите, съответстващи на I степен на затлъстяване (според европейски проучвания).
Класификация с оценка на степента на риск от съпътстващи заболявания
| Риск от съпътстващи заболявания | ||||
| Степента на затлъстяване | ИТМ кг/м2 |
ОТ (жени) 80-88см ОТ (съпруг) 94-102см |
ОТ (жени) ³88 см OT (мъж) ³102 см |
|
| наднормено тегло | 25,0-29,9 | Повишена | Високо | |
| Средното | 30,0-34,9 | Затлъстяване I степен | Високо | Много висок |
| умерено | 35,0-39,9 | Затлъстяване II степен | Много висок | Много висок |
| Екстремно (болезнено) | ³ 40 | Затлъстяване III степен | Изключително високо | Изключително високо |
Диагностика
ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ
Диагностични критерии:
BMI е прост, надежден критерий за скрининг за оценка на нормалното, наднорменото тегло и затлъстяването.
Алгоритъм за диагностика на затлъстяването, който включва два компонента:
1) оценка на ИТМ с корекция за етнически характеристики за идентифициране на лица с повишено количество мастна тъкан;
2) наличието и тежестта на усложненията, свързани със затлъстяването.
оплаквания:
Наднормено тегло;
· Повишаване на кръвното налягане;
Задух при усилие;
• хъркане по време на сън;
· Повишено изпотяване;
· Менструални нарушения – при жените, намалена потентност при мъжете – поради заболявания, свързани със затлъстяване.
анамнеза:
· Промени в телесното тегло през последните 2 години;
· Хранителни навици, физическа активност;
· Прием на лекарства (тази информация е необходима за ранна диагностика на наднорменото тегло, избор на адекватна тактика на лечение): кортикостероиди, антипсихотици, антидепресанти, орални контрацептиви, лекарства за намаляване на захарта);
· Ранни заболявания на сърдечно-съдовата система (инфаркт на миокарда или внезапна смърт на бащата или други роднини от първа линия от мъжки пол ≤ 55 години, или на майката или други роднини от първа линия ≤ 65 години);
· Да идентифицира и оцени влиянието на заболяванията, свързани със затлъстяването (диабет, хипертония, дислипидемия, сърдечно-съдова, респираторна и ставна патология, неалкохолна мастна чернодробна болест, нарушения на съня и др.).
Физическо изследване:
На етапа на първоначалното лечение на пациента е необходимо да се извършат следните мерки:
· Изчислете BMI (индекс на телесна маса);
· Мярка OT (талия);
· Преглед за наличие на папиларно-пигментна дистрофия на кожата (acanthosis nigricans) като признак на инсулинова резистентност;
За оценка на тежестта на съпътстващите заболявания и риска от развитие на ССЗ и диабет тип 2:
а) оценка на ИТМ;
б) ОТ оценка;
в) изчисляване на сърдечно-съдовия риск:
- тютюнопушене;
- AH (степен, продължителност, етиология);
- LDL;
- HDL;
- кръвна глюкоза (венозна плазма);
- пикочна киселина, креатинин;
- фамилна анамнеза за ССЗ;
- допълнителен рисков фактор - мъж на възраст 45 години или повече, жена на 55 години или повече (менопауза).
OT резултат: жени ³80-88 cm, мъже ³94-102 cm (спрямо националните стандарти). Измерването на OT трябва да се извършва при BMI от 18,5-25 kg / m², т.к. излишното отлагане на мазнини в корема увеличава сърдечно-съдовия риск (CVR) дори при нормално телесно тегло. При ИТМ ³35 kg / m² - измерването на OT е непрактично.
BMI ³30 kg / m² или BMI ³25 kg / m², но OT³80 cm при жените, OT³94 cm при мъжете и наличието на ³ 2 FR. За тази категория пациенти загубата на тегло е ключът към поддържането на здравето. На този етап е необходимо да се идентифицират приоритетите за този пациент – какъв е първият приоритет при лечението, например отказването от тютюнопушенето за определени пациенти е по-важно от незабавната загуба на тегло. Оценка на психологическото състояние на пациента, неговата мотивация и желание за отслабване.
Лабораторни изследвания:
· Биохимичен кръвен тест: общ холестерол, HDL, LDL, триглицериди, глюкоза, ALT, AST, пикочна киселина.
· Тест за глюкозен толеранс: с повишаване на глюкозата на гладно с повече от 5,6 mmol/l, обременена фамилна анамнеза за диабет, индиректни признаци на инсулинова резистентност.
Инструментално изследване:
· ЕКГ(за изключване на исхемични промени, ритъмни нарушения, ЕКГ признаци на инфаркт на миокарда);
· Доплер - ехокардиографияс изследване на характеристиките на трансмитралния кръвен поток и оценка на локалната кинетика на миокарда;
· Холтер ЕКГ мониториране(идентификация на клинично значими нарушения на ритъма и проводимостта, включително диагностично значими паузи);
Ако подозирате исхемична болест на сърцето - стрес тест,с физическа невъзможност за изпълнение;
Стрес тестът на пациента е показан за фармакологичен стрес ехокардиография;
· ЯМР на мозъка (турско седло) -ако подозирате патология на хипоталамо-хипофизната система;
· EGDS:по показания;
· Ултразвук на корема:по показания;
· Ултразвук на щитовидната жлеза:според показанията.
Показания за съвет от специалист:
| специалист | предназначение |
| терапевт/кардиолог | изясняване на общото соматично състояние, наличие на сърдечно-съдови събития |
| ендокринолог | премахване на затлъстяването, свързано с ендокринни заболявания; |
| невропатолог / неврохирург | за пациенти с анамнеза за черепно-мозъчна травма, невроендокринни заболявания |
| офталмолог | пациенти с артериална хипертония, наличие на мозъчни тумори, последици от черепно-мозъчна травма |
| хирург | решаване на въпроса за хирургичното лечение на затлъстяването (в републиканските здравни организации с патологична форма) |
| гинеколог | с нарушена плодовитост, признаци на синдром на поликистозните яйчници |
| психотерапевт | пациенти с хранителни разстройства (пристъпи на натрапчиво хранене на определени интервали, липса на чувство за ситост, ядене на големи количества храна без чувство на глад, в състояние на емоционален дискомфорт, нарушение на съня при нощно хранене в комбинация със сутрешна анорексия); |
| генетик | при наличие на признаци на генетични синдроми |
| ревматолог | При наличие на съпътстваща ставна патология, по-специално остеоартроза |
Алгоритъм за диагностика:(схема)
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:
За диференциалната диагноза на първичното и вторичното затлъстяване се провеждат хормонални изследвания при наличие на оплаквания и клинични прояви на различни ендокринопатии.
| Оплаквания | Инспекция | Ендокринопатии | Диагностични методи |
| Обща слабост, летаргия, сънливост, втрисане, оток, загуба на апетит, запек, сексуална дисфункция, брадикардия | Хиперстенична физика, подпухнало лице, подут език със зъбни отпечатъци, тъпи сърдечни звуци | Първичен хипотиреоидизъм | TTG, svT4, ултразвук на щитовидната жлеза |
| Преразпределение на PZhK (голям корем, тънки ръце и крака), зачервяване на лицето, лилави стрии, повишено кръвно налягане, главоболие, депресивно настроение | Android разпределение на мазнините, матронизъм, хиперпигментация на естествените кожни гънки, бордо стрии, пустуларни кожни лезии, постоянно повишаване на кръвното налягане, нарушения на въглехидратния метаболизъм | Хиперкортизолов синдром | ACTH, кортизол в кръвта, екскреция на кортизол в дневната урина, малък/голям тест с дексаметазон, ултразвук (CT/MRI) на надбъбречните жлези, MRI или CT на хипофизната жлеза |
| Нарушения на менструалния цикъл, аменорея, секрет от зърната при жените, намалена потентност, либидо, безплодие, гинекомастия | галакторея | Синдром на хиперпролактинемия | Пролактин, CT/MRI с контрастна хипофизна жлеза, ултразвук на яйчниците на матката при жените, простатата при мъжете |
| Намалена потентност, либидо, безплодие, уголемяване на гърдите, намалена мускулна маса при мъжете | Евнухоиден тип тяло, намален тургор на кожата, отпуснатост на мускулите, гинекомастия, недоразвитие на външните полови органи | Синдром на хипогонадизъм (първичен/вторичен) | Тестостерон, LH, FSH, естрадиол, HSPP, ултразвук на гърдата, рентгенова снимка на черепа (странична проекция), консултация с андролог |
| Менструални нарушения, аменорея, излишно окосмяване по тялото при жените | Android тип тяло, хирзутизъм, вирилизация | Синдром на хиперандрогенизъм | LH, FSH, SHBG, тестостерон, 17-OP, ехография на малкия таз, надбъбречни жлези, консултация с гинеколог |
Усложнения/заболявания, свързани със затлъстяването, а негативните му последици са:
· SD тип 2;
· Исхемична болест на сърцето;
· Циркулаторна недостатъчност;
· артериална хипертония;
· Синдром на обструктивна сънна апнея;
· Остеоартрит;
· Злокачествени тумори с определени локализации;
Някои репродуктивни нарушения;
· холелитиаза;
· Неалкохолен стеатохепатит;
· Психологическа неприспособимост;
· Социална неприспособимост.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет относно медицински туризъм
Глобални насоки на WGO за затлъстяване
съветник:
- Елизабет Матус-Влиген (Холандия)
експерти:
- Педро Кауфман (Уругвай)
- Ив Робъртс (Канада)
- Габриеле Рикарди (Италия)
- Затлъстяване: концепция
- Рисуване по целия свят
- Риск от затлъстяване и заболяване
- Оценка на пациенти със затлъстяване
- Лечение: подход към начина на живот
- Фармакотерапия
- Други възможности за лечение
- Лечение: хирургично
- Лечение: схеми и обобщено заключение
- Каскади
1. Затлъстяване: концепция
Въведение и обобщено заключение
- Затлъстяването се разпространява все повече по целия свят във всички възрастови групи.
- Затлъстяването е причина (и често предшестващо състояние) за различни хронични заболявания.
- Липсата на затлъстяване може да помогне на човек да избегне развитието на различни хронични заболявания; превенцията на затлъстяването е по-добър метод, отколкото опитите да го контролирате. Като общество трябва да се опитаме да разгледаме въпроса за превенцията на затлъстяването при деца и възрастни.
- Затлъстяването трябва да се управлява, за да се предотврати развитието на коморбидни състояния и, ако има такива, трябва да се разработи по-добро управление на пациента.
- Социалните и психологическите аспекти на затлъстяването не могат да бъдат пренебрегнати, особено във връзка с превенцията на затлъстяването при децата. Също така е много важно за възрастни пациенти със затлъстяване (заедно с необходимостта от предотвратяване на дискриминация, стигма, подигравки и липса на воля).
- Необходими са изследвания в областта на епидемиологията, физиологичните механизми, които контролират телесното тегло, и патофизиологията на затлъстяването. Стратегиите за лечение могат също да доведат до напредък в лечението на пациенти със затлъстяване по целия свят.
Някои въпроси и ключови моменти в управлението на пациентите
Някой въпроси
Затлъстяването е основен здравен проблем както в развитите, така и в развиващите се страни. Често се свързва със сериозни основни медицински състояния. Затлъстяването оказва значително влияние върху здравния бюджет на страната и има странични ефекти върху очакваното качество на живот.
Докато загубата на тегло (т.е. разрешаването на затлъстяването) е важна крайна точка на лечението, междинните цели са по-важни за отделния пациент, като лечение на съпътстващи състояния като инсулинова резистентност, намаляване на броя на епизодите на сънна апнея, понижаване на диастолното кръвно налягане или повишаване на подвижност на ставите. В повечето случаи значителната загуба на тегло се комбинира с облекчаване или по-добър контрол на основните медицински състояния.
Какъв е резултатът от дългосрочни промени в начина на живот, диетата, операцията или комбинацията от двете? Как трябва да се справим с културните фактори?
Кога лечението може да се счита за неефективно и кога (при какъв индекс на телесна маса) трябва да се използват други терапии? Трябва ли да се обмисли операция за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) между 30 и 35? Повечето практически насоки показват, че няма нужда от хирургично лечение, ако ИТМ<35.
- Обструктивна сънна апнея: нощна пулсова оксиметрия или стандартно изследване на съня
- Сърдечни функции
Рентгенова снимка на гръдния кош
електрокардиография
Допълнителни диагностични тестове
- Оценка на сърдечно-съдовата система
- Скрининг тест за рак
- Скринингови тестове за вторични причини:
Синдром на Кушинг
Хипотиреоидизъм
Заболяване на хипоталамуса
5. Лечение: подход към начина на живот
Диети
Скорошен мета-анализ обобщава настоящите тенденции (Таблица 7).
Таблица 7. Мета-анализ на диети за поддържане на загуба на телесно тегло: 29 проучвания с период на проследяване от най-малко 2 години
|
|
Динамично наблюдение (години) |
Изследване (брой) |
Загуба на тегло (кг) |
PSV (кг) |
PSV (%) |
Намаляване на теглото (%) |
GDM = хипоенергийно балансирана диета, VLCD = много нискокалорична диета, PSV = поддържане на загуба на тегло
Източник: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001; 73: 579-83.
Дългосрочната употреба на диети изисква допълнително проучване; Наличните към момента данни са обобщени в Таблица 8.
Таблица 8. Дългосрочна ефикасност на диетите в 17 проучвания, включващи 3030 пациенти, с проследяване за период от най-малко 3 години и отпадане при по-малко от 50% от пациентите. Средната продължителност на проследяването е 5 години (от 3 до 14 години) при 2 131 пациенти (70%), като цялата загуба или намаляване на теглото се запазва с максимум 9-11 kg от първоначалното намаление.
|
|
|
Граници |
|
Първична загуба на тегло (вторична) | ||
|
Успешно поддържане на теглото | ||
|
Въздействие на диетата за първично лечение + групова терапия | ||
|
Само диета | ||
|
Диета + поведенческа терапия | ||
|
Влияние на енергийното ниво на първичната диета ONKD (300-600 kcal) | ||
|
Стандартна диета (800-1800 kcal) | ||
|
Влияние на интензивността на динамичното наблюдение Проактивен подход | ||
|
Пасивен подход | ||
|
VCMD + поведенческа терапия + активно проследяване |
VLCD - много нискокалорична диета
Източник: Ayyard and Anderson, Obesity Review 2000; 1: 113-9.
Минималното енергийно изискване за пациент с нормално тегло на легло е приблизително 0,8 kcal / min (1150 kcal / ден).
- Поддържа телесната температура, работата на сърцето и други органи и възстановяването на тъканите.
- Високото ниво на физическа активност може да увеличи нуждата от разход на енергия с 4 - 8 пъти
- Като цяло един нормален възрастен се нуждае от около 22-25 kcal/kg хранителни вещества, за да поддържа 1 kg тегло.
За загуба на тегло консумацията на енергия трябва да бъде по-малка от разхода на енергия.
- Прогнозна загуба на тегло: 0,5 - 1,0 кг на седмица, на база калориен дефицит от 500 - 1000 kcal / ден без промяна във физическата активност
- По принцип не се препоръчват диети, съдържащи по-малко от 800 kcal / ден
Нискокалоричните диети включват:
- Много ниско (по-малко от 800 kcal / ден)
Използва се само когато е необходима драстична загуба на тегло
Изисква се медицинско наблюдение
- Ниско (800 - 1500 kcal / ден)
- Умерен (около 500 калории по-малко от нормалната дневна диета)
- Намаляването на енергийния прием може да се постигне или чрез намаляване на апетита, или чрез намаляване на енергийната плътност на храната, което също води до намаляване на телесното тегло. Необходими са обаче по-контролирани интервенционни проучвания, за да се определят дългосрочните ефекти върху телесното тегло на тази техника.
Диета с ниско съдържание на мазнини
Използването на такава диета все още е спорно, въпреки че епидемиологичните и екологичните данни показват връзка между намаления прием на мазнини и стабилизирането или загубата на телесно тегло.
- Диета с ниско съдържание на мазнини:<30% общей калорийности исходит от жиров
- Диета с много ниско съдържание на мазнини: намаляване на мазнините<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Диета с ниско съдържание на въглехидрати
Тази диета показва по-добри резултати на 6 месеца от диетата с ниско съдържание на мазнини, но на 12 месеца разликата не се забелязва.
- <60 г углеводов в сутки.
- Много диети (като Аткинс и Саут Бийч) започват с<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Диета с високо съдържание на фибри (бобови растения, зеленчуци, бял хляб)
Нисък гликемичен индекс (NGI) или диета с нисък гликемичен товар
Намаляването на гликемичното натоварване на вашата диета може да бъде ефективен метод за отслабване.
- NGI диетата подобрява липидния профил и може лесно да бъде интегрирана в начина на живот на пациента.
- Проучванията показват, че телесното тегло, общата телесна мазнина, BMI, общият холестерол и LDL холестерола могат да бъдат значително намалени с NGI диета.
- Неотдавнашен систематичен преглед на Cochrane заключи, че хората с наднормено тегло и затлъстяване го намаляват по-ефективно с NGI диета, отколкото с висок гликемичен индекс или други диети. Освен това подобрява профила на риска от сърдечно-съдови заболявания.
- Необходими са допълнителни изследвания за определяне на дългосрочните ефекти и подобряване на качеството на живот на пациентите.
Диета с високо съдържание на мазнини
Намалено телесно тегло е показано в рандомизирани проучвания при замяна на въглехидрати с протеини в диета с намалени калории.
- Диетите с високо съдържание на протеини обикновено са с високо съдържание на мазнини
- Обосновката зад диетата е, че протеинът може да повиши ситост, да увеличи свързаната с храната термогенеза, да поддържа телесното тегло и да намали енергийната ефективност.
Специфични търговски диети
В рандомизирани проучвания тези диети показват сходни мазнини и загуба на тегло, сходни намаления на кръвното налягане и малки разлики по отношение на ефектите върху общия холестерол и глюкозата на гладно.
- Средиземноморска диета (плодове и зеленчуци, зехтин, ядки, червено вино, много малко сурово месо, риба)
- Диета на Аткинс (ограничаване на въглехидратите)
- Зона (40% въглехидрати, 30% мазнини, 30% протеин)
- Мониторинг на теглото или други подобни програми (ограничение на калориите)
- Орниш диета (10% ограничение на мазнините)
- Диета Розмари Конли
Потенциални добавки към ефективната диетична терапия
- Използване на заместител на хранене - Подобрява загубата на тегло в рандомизирани проучвания
- Участие на диетолози - Помага за намаляване на телесното тегло на амбулаторна база
- Закуска
- Допълнителни фибри
- Физическата активност се препоръчва като средство за отслабване, особено в комбинация с промени в диетата
- Комбинацията от повишена физическа активност с ограничение на калориите води до по-изразена загуба на тегло и промени в телесната конфигурация (мазнини спрямо мускули), отколкото само диета или физическа активност.
- Физическата активност е свързана с намален риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания, дори ако няма загуба на тегло
Намалява мазнините в корема и влияе върху инсулиновата резистентност
Повишава плазмения HDL холестерол, понижава нивата на триглицеридите и понижава кръвното налягане
Упражнението за съпротива може да промени формата на тялото
Възрастните трябва да си поставят дългосрочна цел от поне 30 минути умерена физическа активност на ден.
Упражнението е предиктор за поддържане на телесното тегло.
Промяна в поведението и експертни съвети
Поведенческата терапия (Таблица 9) може да доведе до 8-10% загуба на тегло за 6 месеца.
Таблица 9. Поведенческа терапия: резултати от изследвания, публикувани 1990-2000 г.
RCT – Рандомизирани контролирани проучвания, USPSTF – Работна група за превантивни услуги на САЩ
Източници: Wing RR, „Поведенчески подходи към лечението на затлъстяването“, в: Bray GA, Bouchard C, James WPT, редактори, Наръчник за затлъстяване, 2-ро изд. (Ню Йорк: Dekker, 1998), стр. 855-74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933-49; Кушнер, Хирургия при затлъстяване и свързаните с него заболявания 2005; 1: 120-2.
- Психологическата помощ, особено поведенческите и поведенческо-когнитивните стратегии, подобряват загубата на тегло
- Предимно е от полза, когато се комбинира с диета и упражнения
- Дългосрочните поддържащи програми могат да осигурят устойчиви промени в поведението, за да помогнат при наддаване на тегло
- Психотерапевтичните подходи - като релаксация или хипнотерапия - не са доказано, че имат полза
Поведенческата терапия се провежда предимно индивидуално или в малки групи в продължение на 6 месеца на седмична база. Неговите ключови характеристики:
- Поставяне на цели и съвети за диета
- Самонаблюдение - с дневник за храна, попълнен от пациента
- Контрол на стимулите
- Когнитивно преструктуриране – съзнателно хранене и хранителни навици
- Предотвратяване на рецидив
6. Фармакотерапия
Въведение
Като цяло лекарствата играят само роля в лечението на затлъстяването. Лекарствата за тази цел са ограничени по количество и ефективност (Таблица 10). Въпреки това, лекарствата за отслабване могат да помогнат на пациентите да се съгласят с промените в начина на живот и могат да доведат до клинично значимо и ефективно намаляване на симптомите, рисковите фактори и подобряване на качеството на живот. Лекарят се нуждае от разбиране на ползите и рисковете, свързани с употребата на тези лекарства, за да избере правилното лекарство.
Изследванията на ефектите на лекарствата обикновено обхващат кратък период от време. Данните за дългосрочната ефикасност не се публикуват. Повечето от проучванията обхващат период от 1 до 2 години. Всички лекарства бяха спрени след това време и тъй като затлъстяването е нелечимо заболяване, то се връща точно като диабет след спиране на инсулиновата терапия.
В рандомизирани проучвания на одобрени от FDA лекарства, комбинирани с промени в начина на живот спрямо плацебо и промени в начина на живот самостоятелно, беше показано, че загубата на тегло от изходното ниво с лекарства се е увеличила с 3 - 5%.
- Намалените рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания са свързани главно с обема на загуба на тегло
- Критерии за фармакологична терапия в комбинация с промени в начина на живот за намаляване на теглото и предотвратяване на наддаване на тегло:
ИТМ> 30
BMI> 27 при наличие на съпътстващи заболявания
Таблица 10. Лекарства, предписани за отслабване
FDA - Американска администрация по храните и лекарствата, RCT - рандомизирано контролирано проучване, LDL - липопротеини с ниска плътност, схема IV контролирани вещества - съгласно Закона за контролираните вещества (1970) САЩ
- Рандомизирани проучвания показват 3-4% увеличение на загубата на тегло в сравнение с плацебо (вижте Таблица: Лекарствата вече не се предлагат в Европа).
- Адренергичните стимуланти увеличават освобождаването на норепинефрин в определени области на мозъка, което води до намален прием на храна. Въпреки това, има само ограничени данни за ефективността и безопасността на лекарствата.
- Необходимо е внимателно да се следи кръвното налягане при пациенти с тенденция към повишаване или на лечение с антихипертензивна терапия.
- Съществува потенциален (макар и нисък) риск от развитие на наркотична зависимост (лекарствата са класифицирани от Агенцията за борба с наркотиците в САЩ като контролирано вещество по схема IV).
- Одобрен само за краткосрочна употреба; ограничени доказателства сочат, че стимулантите могат да бъдат ефективни за> 10 години.
Витамин В12
Мастноразтворими витамини А, Е и К
Психологически фактори, влияещи върху резултата от операцията
- Нарушаване на хранителните навици (като хранене през нощта)
- Злоупотреба с определени храни
- Нисък социално-икономически статус
- Ограничена социална подкрепа
- Нереалистични очаквания за хирургично лечение
- Психиатрични проблеми: Повечето пациенти, подложени на бариатрични процедури, имат едно или повече психични разстройства
Пациентите често се нуждаят от реадмисия или операция поради усложнения или за лечение на съпътстващи състояния. Този риск изисква мултидисциплинарна оценка, която включва следното:
- Терапевтична оценка
- Хирургична оценка
- Хранителна оценка
- Психологическа оценка
резултати
Резултат за пациента:
- Потенциалният ефект от бариатричната хирургия при пациенти с умерено затлъстяване (ИТМ 30-35) остава неясен. Едно рандомизирано проучване показа значителен ефект от операция на стомашна лента в сравнение с лекарствената терапия и поведенческата модификация.
- Безопасността и ефикасността на лапароскопската стомашна бандаж (LBG) е доказана при хирургично лечение на злокачествено затлъстяване в краткосрочен план. Последните проучвания на LVD в Швеция показват, че методът е ефективен за средна устойчива загуба на тегло от> 50% за 8 години след операция с приемливо ниска честота.
- Не е известно точно дали пациентите с изключително тежко затлъстяване са подходящи кандидати за бариатрична хирургия.
- При тези пациенти оперативният риск може да е по-висок, а хирургичният достъп да е труден или дори невъзможен. Пациентите с ИТМ ≥ 70 също могат да бъдат изложени на повишен риск от смъртност
- За хора със затлъстяване бариатричните процедури могат да бъдат рискови, но рискът от наднормено тегло вероятно е по-висок от риска от операция. Този въпрос остава неясен, докато не бъдат налични допълнителни изследвания.
- Ефективността на бариатричните процедури варира, само с ограничени дългосрочни данни:
Няма големи рандомизирани проучвания, сравняващи настоящите бариатрични процедури с медицински лечения за тежко затлъстяване
Проучване на шведски пациенти със затлъстяване (SOS) показа, че промените в телесното тегло са значително по-високи в групата пациенти, подложени на операция, отколкото в контролната група. Въпреки това, подобрението в продължителността на живота на пациентите в проучването SOS е умерено.
Като цяло, загубата на тегло при процедури с малабсорбция изглежда по-голяма, отколкото при рестриктивни процедури.
След бариатрични хирургични процедури са докладвани подобрения в състоянията, свързани със затлъстяването, включително диабет, хиперлипидемия, хипертония и сънна апнея.
Данните от SOS показват, че някои от тези ефекти, макар и значителни, са по-слабо изразени за период от 10 години в сравнение с период от 2 години.
9. Лечение: схеми и обобщено заключение
Управление на пациенти със затлъстяване
- Осигурете оптимални здравни грижи за пациенти със затлъстяване:
Осигурете уважение от страна на медицинския персонал към пациента
Осигурете на пациента същото ниво на медицинска помощ като всеки друг пациент, осигурете общи превантивни мерки, проследяване и способност за лечение на текущи заболявания
- Поддържайте здравословно поведение и самочувствие, дори при липса на загуба на тегло:
Записвайте показанията на претеглянето без коментари
Попитайте пациентите дали искат да обсъдят теглото или здравословното си състояние
Помислете за бариерите между здравните специалисти - например убеждението, че затлъстяването до голяма степен е резултат от слабостта на пациента
- Определете класа на затлъстяване - нивото на наднормено тегло:
Оценете общото наддаване на тегло и централното затлъстяване - изчислете ИТМ и измерете талията
- Оценете съпътстващите заболявания и рисковия статус
- Показва ли се загуба на тегло?
Предотвратете по-нататъшно наддаване на тегло
Предотвратяване на развитието на усложнения от затлъстяването
Целта е ефективно да се повлияе на развитието на усложнения, свързани със затлъстяването чрез намаляване на наднорменото тегло, поддържане на теглото до минимум и контролиране на свързаните рискови фактори.
Оценка на очакванията на пациента от лечението
- Оценка на готовността на пациента за разбиране:
Причини и мотивация за отслабване
Предишни опити за отслабване
Очаква се подкрепа от семейството и приятелите
Разбиране на рисковете и ползите
Отношение към физическата активност
Време за лечение
Потенциални бариери пред адаптирането на пациента към промените
Обсъждане на предпочитанията за диета и физическа активност с пациента
- Избор на най-добрия метод на лечение:
Разговор с пациента за целта на физическата активност
- Кандидат ли е пациентът за хирургично лечение?
ИТМ 40 или повече
ИТМ 35 или по-висок в комбинация със съпътстващи заболявания
Тежка сънна апнея
Кадиомиопатия, свързана със затлъстяването
Тежък захарен диабет
Тежко увреждане на ставите
Неефективност на медикаментозния контрол на теглото. Пациентът трябва да се е опитвал да отслабне в миналото.
Няма медицински или психологически противопоказания
Няма риск или приемлив риск за хирургично лечение
Пациентът трябва да получи пълна информация за възможния риск и резултати от операцията, да разбере същността на процедурата и рисковете, свързани с нея, и да бъде силно мотивиран да приеме следоперативния режим.
Медицинското и хирургично лечение трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип от лекари с опит в бариатричната хирургия, следоперативно и проследяване на пациента
- Решете въпроса с лекарствата за отслабване
Орлистат: в комбинация с ежедневна мултивитаминова терапия (възможно е нарушена абсорбция на мастноразтворими витамини). Информирайте пациента за възможните нежелани реакции.
С добър контрол на кръвното налягане
- Римонабант (подлежи на одобрение от националните здравни органи)
Ако имате метаболитен синдром
Медикаментозната терапия може да служи само като допълнение към диета, упражнения и програма за поведенческа терапия
- Лечение на съпътстващи заболявания:
Хипертония: понижаване на високо кръвно налягане
Диабет тип 2: понижаване на високата кръвна захар
- дислипидемия:
Намаляване на общия холестерол, LDL и триглицеридите
Повишаване на нивата на HDL чрез увеличаване на физическата активност
- Обсъдете стратегията за управление на теглото с пациента
- Убеждаване на пациента да се придържа към реалистични цели
- Документацията на пациентите за тяхното състояние се оказа една от най-успешните поведенчески стратегии за загуба и поддържане на тегло:
Записвайте приема на храна и разхода на енергия
Контрол на телесното тегло (поне веднъж седмично)
- Диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на фибри
- Физическа активност в съответствие с настоящото състояние и свързаните със затлъстяването заболявания:
фитнес
Развитие на домашни аеробни дейности и изграждане на издръжливост
Резултат от лечението
Общ:
- 5-10% загуба на тегло може да има значителен ефект върху благоприятните промени в обема на талията, кръвното налягане, циркулиращите цитокини и (променливи) нивата на глюкоза на гладно, триглицериди и HDL
- Трябва да се обмисли промяна в терапията, ако загубата на тегло е по-малка от 5% през първите 6 месеца от лечението
- За прогнозирания успех на лечението е необходимо желанието на пациента да отслабне.
Промени в начина на живот. Проучванията показват, че в сравнение със стандартното лечение, начинът на живот се променя:
- Значително намаляване на телесното тегло и намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения
- Имат положителен ефект, който продължава 3 години
Физическата активност без намаляване на приема на калории от диетата води до ограничени резултати от загуба на тегло.
Комбинирано лечение.Промените в хранителните навици и начина на живот, заедно с медикаментозната терапия, водят до умерена загуба на тегло и могат да подобрят маркерите за развитие на сърдечно-съдови усложнения, въпреки че ефективността на тези мерки се проявява главно при наличие на съществуващи усложнения от страна на сърдечно-съдовата система.
Поддържане на загуба на тегло
Тялото има много механизми за промяна на енергийния баланс и възстановяване на първоначалното телесно тегло. Загубата на тегло води до намаляване на енергийния разход на тялото, което предотвратява поддържането на теглото. За съжаление, невъзможността да се поддържа намалено телесно тегло е често срещан проблем.
Докато краткосрочната загуба на тегло зависи от намаляването на калорийния прием, поддържането на постигнатите резултати зависи от нивото на физическа активност. За повечето хора дългосрочният ефект все още е труден за оценка, а настоящите лечения за затлъстяване не осигуряват достатъчна подкрепа на пациентите, за да направят необходимите промени в начина на живот.
Прогнозните фактори за поддържане на загуба на тегло включват:
- Консумиране на храна с ниско съдържание на мазнини, богата на фибри и протеини
- Често проследяване на телесното тегло и приема на храна
- Високо ниво на физическа активност
- Дългосрочен контакт между пациент и лекар
- Загуба на тегло с повече от 2 кг за 4 седмици
- Често / редовно посещаване на класове за отслабване
- Увереността на пациента, че телесното тегло може да бъде контролирано
- Промени в поведението (може да помогнат)
Защитни фактори срещу повторно наддаване на тегло: загуба на около 2500 kcal / седмица, или чрез:
- Умерена активност за около 80 минути на ден (бързо ходене)
- Интензивна физическа активност 35 минути на ден (джогинг) Методи за лечение и подкрепа:
- Амбулаторни условия
- Комерсиални програми
- Програми за отслабване онлайн
Риск от загуба на тегло
Някои проучвания показват, че преднамерената загуба на тегло намалява смъртността, докато неволната загуба на тегло е свързана с повишен риск.
Поради увеличения приток на холестерол през жлъчната система, загубата на тегло може да увеличи риска от развитие на холелитиаза. Диетите с ниско съдържание на мазнини, които помагат за свиване на жлъчния мехур, могат да намалят този риск.
Доказано е, че бавната загуба на тегло – например 0,5–1,0 кг на седмица – е профилактично средство срещу образуването на камъни в жлъчния мехур в сравнение с пациентите с по-висока скорост на загуба на тегло. Загубата на тегло с допълнително превързване на стомаха причинява същата честота на камъни в жлъчката, както при общата популация.
10. Каскади
Нива на действие и възможности за управление на пациенти със затлъстяване
Какви подходи към лечението или превенцията на затлъстяването (Таблица 11) зависят от ресурсите? Всички, които участват в управлението на затлъстяването, трябва да действат глобално, регионално или локално. Наднорменото тегло и затлъстяването, както и свързаните с тях съпътстващи заболявания, обикновено се поддават на превантивни мерки.
Индивидуално ниво. Пациентът трябва да избягва храни, богати на енергия, да ограничава приема на алкохол, да има предвид ненаситените ефекти на богатите на калории храни, като мазнини и алкохол (алкохолът има допълнителен ефект на потискане на апетита) и да е наясно със способността да предизвиква ситост и безопасността на протеините , следван от сложни въглехидрати ...
- Поддържайте енергийния баланс и поддържайте нормално телесно тегло
- Ограничете приема на богати на енергия храни, които съдържат мазнини и преминете към ненаситени мазнини вместо наситени
- Увеличете приема на плодове и зеленчуци, както и на бобови растения и зърнени храни
- Ограничете приема на захар (особено в напитки)
- Увеличете физическата активност
Правителствата, международните партньори, гражданското общество и неправителствените организации и частният сектор трябва:
- Поддържайте здравословна среда
- Направете опциите за по-здравословна диета по-достъпни и достъпни
- Улесняване и насърчаване на физическата активност Хранителната индустрия трябва:
- Намалете съдържанието на мазнини и захар в храните и намалете размера на порциите ястия
- Последователно въвеждайте иновативни, здравословни и питателни храни (ниско енергийни, богати на фибри, функционални храни)
- Предефинирайте настоящите пазарни стратегии за подобряване на здравето по целия свят
Таблица 11. Дърво на решенията за лечение на наднормено тегло и затлъстяване
| Степента на затлъстяване | |||||
| Степен 1 | Степен 2 | Степен 3 | |||
| западни страни | |||||
| ИТМ | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| талия (см) | |||||
| Мъже Жени | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| Източни/азиатски страни * | |||||
| ИТМ | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| талия (см) | |||||
| Мъже Жени | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Възможности за лечение | |||||
| Няма съпътстващи заболявания | Диета физически упражнения | Диета физически упражнения | Диета физически упражнения Поведенчески каква терапия Фармакотерапия 1.3 | Pharmaco терапия 1 Ако е неефективно: хирургия 2 | Хирургия 2, лекар със или без фармакологични терапията са неефективни |
| Има съпътстващи заболявания | Диета физически упражнения Поведенчески каква терапия | Диета физически упражнения Поведенчески каква терапия Фармакотерапия 1.4 | Диета физически упражнения Поведенчески каква терапия Фармакотерапия 1.4 | Фармакотерапия 1 Диета под наблюдението на лекар хирургия 2.4 | Хирургия 2, ако диетата се наблюдава лекар със или без фармакологични терапията е неефективна 1 |
BMI е индекс на телесна маса.
Затлъстяването е проблем за хората по целия свят. Но методите за борба със затлъстяването и препоръките за привеждане на теглото до нормални нива в различните страни са различни. Начините за бързо премахване на излишните мазнини набират все по-голяма популярност. Ефективен ли е? И какво мислят руските лекари за това?
На следващата конференция на ендокринолозите, където една от основните теми беше проблемът със затлъстяването, учените направиха списък с препоръки за елиминиране на морбидното затлъстяване.
Морбидното затлъстяване е хронично заболяване, при което ИТМ е повече от 40 единици, с болестно затлъстяване наднорменото тегло застрашава човешкото здраве, поради което някои учени са склонни да намалят индекса на телесна маса до 35 единици, особено ако наднорменото тегло вече е придружено от някои здравословни нарушения.
Усложнения в здравето
- Диабет тип 2;
- Високо кръвно налягане;
- Появата на признаци на камъни в бъбреците и жлъчните пътища;
- Хепатоза с наднормено тегло;
- Разширени вени, тромбоза;
- Възможни нарушения в репродуктивните органи;
- Нарушения в психиката.
Група руски учени-ендокринолози и диетолози от различни градове дадоха препоръки за лечение на т. нар. „болезнено“ затлъстяване при възрастни.
Всички лекари казват недвусмислено: болестното затлъстяване може да доведе до ранна смърт, трябва да се лекува. Всеки метод на лечение трябва да е насочен към загуба на тегло и премахване на признаци на съпътстващи заболявания.
Хранене
При затлъстяването коригирането на диетата е най-необходимото нещо. Но, като правило, диетите на първия етап не стават дума. Пациентите не само не могат да поддържат диетата си, но и не могат да променят диетата си. Вкусовите предпочитания са толкова силни, че отказът от едно ястие от обичайната диета води до главоболие, внезапни скокове на кръвното налягане и инфаркти.
Следователно, първият етап е да намалите калориите, без да променяте диетата. Лекарите препоръчват да се намали калоричното съдържание на храната с 500 kcal. Този режим трябва да се спазва най-малко шест месеца. Това обикновено се понася сравнително лесно. В същото време загубата на тегло е около 700 г на седмица. Това е достатъчно, за да повярва човек в себе си. След около шест месеца теглото спира да намалява, трябва да преминете към следващия етап. Но не можете да насилвате събитията.
Препоръчително е да посетите психолог или опитен диетолог в рамките на шест месеца. Лекарят ще положи основите на здравословното хранене на пациента. Човек трябва да разбере, че някои продукти са много вредни за здравето и отказът от тях не е толкова голям проблем. Ако след шест месеца не се формира концепцията за правилното хранене, тогава по-нататъшната работа с пациента е практически невъзможна.
Диетична храна
Това е вторият етап на лечение. Освен това пациентът трябва да разбере, че такава диета не е за ден или месец - тя е за цял живот. Диетата се избира строго индивидуално, има само едно общо нещо - диетата трябва да е с ниско съдържание на мазнини. Огромен стимул за спазване на препоръките за хранене е продължителната, макар и скромна загуба на тегло.
Все пак има моменти, когато терапевтичното лечение и диетичното хранене не помагат. В такива случаи лекарите препоръчват операция.
Оперативно лечение
Възможни са два вида хирургично лечение
- Банджинг
- Байпас хирургия
При превръзка стомаха се разделя на две части с мек балон, диаметърът на междинния отвор може да се промени. И двете части на стомаха участват в храносмилането, но храната засяга главно рецепторите на първия отдел.
При байпас операция второто място е напълно изключено от храносмилането. Има няколко модификации на шунтирането.
Някои пациенти настояват за операция, вярвайки, че тя ще им помогне да отслабнат безпроблемно. Но, първо, операцията е противопоказана за някои хора. Второ, операцията сама по себе си няма да помогне. Спазването на диетата е задължително!
Поради факта, че диетата все още е необходима, мнозина не се съгласяват с операцията. Тоест предпочитат да игнорират болестта си.
Има ли изход?
Както се казва, винаги има изход от всяка, дори и най-безнадеждна ситуация. И по правило той не е сам. Но при болестното затлъстяване твърде много зависи от пациента. Имате нужда от голямо желание и още по-голяма воля. Разбира се, подкрепата на близките е много важна. И ежедневна гимнастика!