Антибиотичната терапия по време на сепсиса има две нива:
1. Емпирична терапия. Присвое се след изясняване на нозологичната диагноза, докато се получи резултатите от бактериологични изследвания.
2. След получаване на резултатите от бактериологично проучване, режимът на антибактериална терапия може да бъде променен, като се вземат предвид изолираната микрофлора и нейната чувствителност.
Важна - антибиотична терапия се предписва само след хемодинамична стабилизация, тъй като микроорганизмите, разрушени от антибиотици, увеличават възпалителните носители.
Емпирична терапия
Доказа това ранната, адекватната емпирична антибактериална терапия на сепсис води до намаляване на смъртността и честотни усложнения. Емпиричната селекция на антибактериални лекарства е да се прилага комбинация от антибиотици с широк спектър от активност, като се вземат предвид списъка на потенциалните патогени с предполагаемата чувствителност. Изборът на емпиричен режим на сепсис терапия трябва да се основава на следните критерии:
· Спектър на предполагаеми патогени в зависимост от локализацията на основния фокус;
· Сегенерация на инфекция, оценена на скалата на дивана или Apache II. Тежък сепсис, характеризиращ се с наличието на произнасян дефицит на полиеган (PON), има по-висок процент смъртност, по-често води до развитие на терминалния септичен шок. Резултатите от антибактериалната тежка сепсис терапия с изразено завинаги по-лошо в сравнение с сепсиса с Pon елементи, следователно, използването на максималния антибактериален режим на терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извършва на най-ранния етап на лечение. Следователно, факторът за ефективност трябва да доминира в коефициента на разходите.
· Условия за възникване на сепсис - пренасочване или нозокомиално;
· Нивото на съпротивление на нозокомиалните патогени според микробиологичното наблюдение. Препоръки за антибактериална терапия на носокомиален сепсис, без да се вземат предвид местното ниво на антибиотично съпротивление, зависи от това.
В терапевтичните програми, антибактериалните лекарства се класират от две нива - средствата на 1-ви ред (оптимални) и алтернативни средства.
Средствата на 1-ви ред са режимите на антибактериална терапия, използването на които от гледна точка на базираната на доказателства медицина и според експерти, дава възможност за постигане на клиничен ефект с най-голяма вероятност. В същото време се взема предвид и принципът на разумна задоволителност, т.е. ако е възможно, антибиотиците бяха препоръчани като средство за избор с по-тесен спектър от антимикробна активност.
Алтернативните инструменти включват лекарства, чиято ефективност на която по тази патология също е установена, но те се препоръчват на второ място поради различни причини (разходи, преносимост, ниво на устойчивост) и се възлагат на недостъпност или непоносимост към средствата на 1-ви редно.
Сепсис с неуточнен фокус на инфекцията (Таблица 6)
Рационалният избор на антибактериалния режим на сепсис се определя не само чрез локализация на източника (фокален) на инфекцията, но и условията за възникване на инфекция (придобит или носокомиален общност).
| Състоянието на появата | Инструменти на 1-ви ред | Алтернативни средства |
| Пълна сепсис 1. | Амоксицилин / клавуланат +/- аминогликозид ампицилин / душабам +/- аминогликозид cefotaxim +/- метронидазол цефтриаксон +/- метронидазол левофлоксацин +/- метронидазол моксифлоксацин \\ t | Амоксицилин / клавуланат +/- аминогликозиден ампицилин / субактам +/- аминогликозиден ципрофлоксацин +/- метронидазол ослоксацин +/- метронидазол пофлоксацин +/- метронидазол левофлоксацин +/- метронидазол моксифлоксацин \\ t |
| Nosocomial Septis, Apache<15, без ПОН | Cefpin +/- metronidazole cefoperazone / sulbaktam | Imipen meropene ceftazidim +/- метронидазол ципрофлоксацин +/- метронидазол |
| Носокомиален сепсис, Apache\u003e 15 и / или MON 2 | Ограничете Мероемет | CEFEPIM +/- метронидазол цефоперазон / сулбактам ципрофлоксацин +/- метронидазол |
| 1 с тежък сепсис с пионе или критично състояние на пациента се очаква най-големият клиничен ефект, когато карбапенемът е предписан (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефепим с метронидазол или нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин). | ||
| 2 с висок риск MRSA трябва да обсъжда целесъобразността на присъединяването към ванкомицин или линолид във всеки начин на терапия | ||
| Когато локализацията на първичния фокус в коремната кухина и родоглик трябва да бъде включена в инфекциозния процес на анаеробни микроорганизми. |
Ако се приеме пълна информационна инфекцияЛекарствата по избор могат да бъдат цефалоспорини III III (cefotaxim, цефтриард) или ново поколение флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин), които имат по-висока активност срещу грам-положителни бактерии.
Допустимо е да се използват генерирани цефалоспорини или защитени аминопеницилини (амоксилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, неучтив). Въпреки че Gelfand преди 3 години говоренето в нашия Волгоград каза - Gentamicin не може да се приложи!
Като се има предвид високата вероятност за коремни източници на цефалоспорини инфекция и флуорохинолони са препоръчителни да се комбинират с метронидазол.
С тежък небушън сепсис с дефицит на полиорган и критично състояние на пациента (Apache II от повече от 15 точки), използването на карбапени (имипенем, меропенем, ерктурин) или гефалоспорин IV генериране на CEFEPIM в комбинация с метронидазол или флуорохинолон с метронидазол или флуорохинолон последното поколение (левофлоксацин или моксифлоксацин).
За терапия nosocomial Sepsisa. Трябва да се приеме, че участва в инфекциозния процес на полизесто-исторически болнични щамове на микроорганизми. Необходимо е да се вземат предвид широкоразпространените стафилококи в медицинските институции, някои ентеробактери - производители на бета лактамази с разширен спектър (което намалява ефективността на цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони), силикуларна пръчка, устойчива на гентамицин, ципрофлоксацин, инхибитор защитени пеницилини.
Понастоящем е необходимо да се признае, че оптималният режим на емпирична терапия на тежък носокомиален сепсис с PON са карбапени (имипенем, меропенем), като лекарства, към които се отбелязва най-малкото ниво на съпротивление сред носоконическите щамове на грам-отрицателни бактерии.
В някои ситуации, достойни алтернативни карбапени са CEFEPIM, защитени чрез антипевдомонадни бета лактами (цефоперазон / сулбактам, пепторин / тазобактам) и ципрофлоксацин в подходящи дози.
В случай на неефективност на тези терапевтични режими е необходимо да се оцени осъществимостта на допълнителна цел на ванкомицин или линолид, както и системни антимикотици (флуконазол, амфотерицин б).
Сепсис с установен първичен фокус на инфекцията
Програмите на емпирична антибактериална сепсис терапия с установено огнище са представени в таблица 7.
| Локализация на основния фокус | Характер на инфекцията | Инструменти на 1-ви ред | Алтернативни средства | |
| Коремна кухина | ПЪЛНО | Амоксикили / клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, неучтив) Cefotaxim + метронидазол цефтриаксон + метронидазол | Ампицилин / сулбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нонилмицин) левофлоксацин + метронидазол моксифлоксацинфлоксацин + метронидазол пефлоксацин + метронидазол тикарцилин / клавуланат цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, неучтив) ertapenem | |
| Nosocomial Apache<15, без ПОН | Cefepim + metronicazole cefoperazone / sulbaktam | Имипен левофлоксацин + метронидазол Меропенем цефтазидим + метронидазол ципрофлоксацин + метронидазол | ||
| Nosocomial Apache\u003e 15 и / или Pon | Ограничете Мероемет | CEFEPIM + метронидазол цефоперзон / сулбактам +/- амикацин ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин | ||
| Бели дробове | Носокоална пневмония извън Orit | Левофлоксацин cefotaxim ceftriaxone. | Imipen meropenem oplelozacin cefepim eertapenem | |
| Носокоална пневмония в Orit, Apache<15, без ПОН | Cefepim ceftazidim + amikacin | Imipen meropenem cefoperzon / sulbactam +/- amikacin ciprofloxacin +/- amikacin | ||
| Носокомиална пневмония в Orit, Apache\u003e 15 и / или MON 1 | Ограничете Мероемет | Cefepim +/- amikatsin | ||
| Кожени, меки тъкани, кости | III ниво (кожа, подкожно влакно, фасция, мускул) | Амоксицилин / кабуланат левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол | Meropenem meropenem meropenem + cefotaxim / ceftrixone + cefotaxim / ceftriaxone + cipriindamycin или метронидазол ципрофлоксацин / офлидзацин + клиндамицин или метронидазол ertapenem \\ t | |
| Кожени, меки тъкани, кости | С участието на костите | Imipen meropenem cefpin + метронидазол или клиндамицин | Левофлоксацин + метронидазол cefotaxim / цефтриаксон + цефиндамицин или метронидазол цефоперазон / субактам ципрофлоксацин / офласацин + клиндамицин или метронидазол | |
| Некротизиране на инфекции | Ограничете Мероемет | Cefpin + cefotaxim / ceftriaxone + ceftriaxone + клиндамицин | ||
| Ухапване | Амоксицилин / clawulatate. | Доксициклин | ||
| На фона на трофичните нарушения | Предложете недвусмислени препоръки за лечение на тази група инфекции, поради екстремното разнообразие от клинични форми и етиология. За да изберете режим на антибактериална терапия, е необходима консултация с специалисти по антибиотична терапия. | |||
| Бъбрек | Пълна приятелска | Offlsacin tsefotaxim ceftriakson. | Левофлоксацин моксифлоксацин ципрофлоксацин | |
| Nosocomial 2. | Левофлоксацин налоксацин ципрофлоксацин | Импене на Меропенем Семпин | ||
| След спленектомия | Cefotaxim ceftiakson. | Амоксицилин / клавуланат имипенем левофлоксацин meropenem cefepim | ||
| ЦНС. | Напълно инфекции на злополуки, включително открити увреждания на черепа и гръбнака | Cefotaxim ceftiakson. | Меропенем хломхеникол | |
| Нозокомиални инфекции 1. | Meropenem cefepim | Pofloksacin хлорамфенец | ||
| Асоцииран катетър | Ванкомицинови линиилид | Оксацилин + гентамицин цефазолин + гентамицин рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) фузийка киселина + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) | ||
1 при висока риск MRSA е препоръчително да се прикрепи ванкомицин или линолид във всеки начин на терапия; Лизолидът се характеризира с най-доброто проникване на тъканта на светлината и ЦНС.
Цитат:Руднов В.А. Съвременни алгоритми на антибактериална сепсис терапия // RMW. 2004. №24. Стр. 1354.
Необходимостта от по-различно регулиране на антибактериалната терапия (ABT) на сепсис е свързана с няколко обстоятелства: - висок риск от неблагоприятен изход за неадекватния избор на лекарството; - вземане на решение в условията на дефицита на времето; - система за широко разпространена система и различни нива на обучение на лекари в областта на инфекциозните терапия; - наличието на доказателства от фармакопидемиологични проучвания, което показва грешки и ирационалното налагане на антибиотици. През последните години се появиха редица международни и вътрешни препоръки и насоки, за да се преодолеят изхвърлянията и подобряването на подходите към терапията на този патологичен процес. За разлика от други сепърси от фармакотерапия на сепсис, повечето от разпоредбите на ABT не се основават на доказателства за високо ниво, но са препоръки на експерти. Такава ситуация не е недостатък на научноизследователската организация, а отразява сложността на сепсиса като патологичен процес и характеристики на антибиотиците, като фармакологични фондове, за различни позиции. За да подобрим възприемането и ускоряването на въвеждането в клиничната практика на съвременните подходи към ABT SEPSIS, считаме, че е необходимо да се определят редица ключови разпоредби в тази публикация. Началното време на антибактериалната терапия според съществуващите консенсусни препоръки за оцеляване на сепсис кампания, която през първия час след диагностиката и вземането на материал за бактериологични изследвания трябва да започне да се стартира 11 международни асоциации на различни медицински специалитети. Тази препоръка се основава на бъдещи и ретроспективни проучвания, които демонстрират значително по-висока смъртност в случай на неадекватна подбор на първоначалната схема ABT или по време на започване на терапия при пациенти с сепсис и бактериемия, както и болнична и небуклена пневмония на тежка. Бърза интерпретация на тежестта на инфекциозния процес може да се извърши, като се използва използването на диагностични критерии на ACCP / SCCM SEPSIS, критериите на органна дисфункция (диван, модул, Baue et al.) И / или експресен тест за съдържанието на Popingtonin, Нивото на която е по-високо от 2 ng / ml, като правило, съответства на сепсис с телесна дисфункция (Таблица 1). Алгоритмите за избор на антибиотична терапия за избор на оптимална схема на емпирични ABT следва да отчитат локализирането на първичното огнище, мястото на появата на сепсис (извънземна, болница, болница в ORT), нивото на устойчивост на. \\ T Причинителите на болничните инфекции (GI) към антибиотици в определен клон, присъствието / липсата на бактериемия. Към днешна дата, в повечето големи поливалентни медицински центрове, честотата на грам-положителната (GR +) и грам-отрицателна (GR-) септември е приблизително равна. Това се случи в резултат на увеличаване на ролята в патологията на бактериите като Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Инвазивността на лечението и увеличаването на броя на лицата с намалена антиинфекциозна защита увеличават дела на инфекциите, причинени от условно патогенни микроорганизми, особено S. epidermidis. Сред популацията на различни видове Staphylococcus-caususative агенти на сепсис, има постоянно увеличение на метифелин (оксацилин) -R-резистентни щамове. Изчезването на господстващата роля на грам-отрицателните микроорганизми е придружено от промени в етиологичната структура в тази група. Честотата на сепсиса, причинена от не-ензимни грам-отрицателни бактерии (Pseudomonas aeruginosa и acinetobacter spp е нараснала.), Както и производителите на Klebsiella пневмония? -LAKTAMAZ разширен спектър (BLRS), а в някои лечебни заведения - enterobacter cloacae. Като правило тези микроорганизми действат като болници на болничния сепсис при пациенти на Orit. Увеличаването на тяхното значение при развитието на тежки инфекции е свързано с увеличаване на дела на пациентите в дългосрочен план и не е необходим ненужно в клиничната практика на цефалоспорините на третото поколение и аминогликозиди. Увеличаването на продължителността на живота на лицата, които са претърпели критични държави, популярността на комбинираните схеми за лечение на антибиотици и нови лекарства на ултраширния спектър на действие доведе до появата на първото изключително рядко открито в патологията на микробите, като например Enterococcus faecium, \\ t Stenothrophomonas maltophilia, с гризач. et al. Като цяло етиологичната структура на патогените GI и нивото на тяхната резистентност към ABP в различни болници и клонове (особено в орфи) има свои собствени "лице". Следователно, изграждането на алгоритъм на ABT, като се има предвид етиологията и характеристиките на резистентността към антибактериалните агенти, е най-оптималният подход. Въпреки това, за съжаление, съществуването на реални бази данни в LPU, основано на добре организирани микробиологични проучвания, все още е по-скоро изключение от системата. Ситуацията остава препоръчана да се съсредоточи върху резултатите от многоцентровите национални изследвания. Връзката между локализацията на фокуса на инфекцията и характера на микрофлората, която управлява инфекциозния възпалителен процес, и мястото на нейното развитие се показва в таблица 2. Задължителен поглед върху оценката на състоянието на пациента - присъствието / липсата на рискови фактори на смъртта при пациент с сепсис. Под рисковия фактор има някаква клинична лабораторна характеристика (характеристика на състоянието на пациента), която е независим статистически значителен фактор, който увеличава риска от неблагоприятен резултат. В това отношение локализацията на инфекциозния фокус, шок и тежест на PON, мястото на появата на сепсис (болница, екстра-получена), характеристики на бактериемия (първичен, вторичен, род или тип патоген). Тези данни бяха получени както при разглеждане на кохортни проучвания и в резултат на прилагането на последващия хок анализ на значително количество контролирани тестове за оценка на ефективността на отделните лекарства по време на сепсис. По-специално, доказано е, че локализацията на инфекциозния фокус в коремната кухина и белите дробове е придружена от по-висока смъртност, отколкото когато се намира в пикочните пътища или кожата и меките тъкани в идентични стойности на индексите на състоянието на пациента . Смъртността на вторичната бактериемия надвишава такъв с първичен и асоцииран сепсис, свързан с катетър. И степента на оцеляване с грам-отрицателна сепсис бактериемия е по-ниска, отколкото с грамист. В допълнение, шансовете за оцеляване се намаляват от възрастните и пациентите в напреднала възраст, както и при индивиди с декомпенсирана хронична съпътстваща патология (CPN, HSN, COPD, захарен диабет). Като цяло, алгоритмите за избор на схема ABT по време на сепсис от определените позиции са представени в таблици 3-4. Разделяне на ABT, в зависимост от риска от неблагоприятен изход, по сепсис в целия общност се дължи на желанието да се максимизира вероятността от грешка при избора на лекарството и по-бързо изкореняване на патогена при пациенти в критично състояние. В допълнение, по отношение на определените схеми за подбор понастоящем има обширна клинична практика, отделни кохорт и контролирани проучвания, което показва тяхната висока ефективност по време на сепсиса. В същото време, като се има предвид ясно изразената тенденция за растежа на стабилността на Sysegnaya придържане към карбапените, тя трябва да бъде ограничена до тяхното използване за терапията на обществото, приятелски сепсис в офисите с висока степен на разпространение на GI и. \\ T устойчивост на тези микроорганизъм. Анализът на прилагането на местни респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) е показал предимството си по отношение на намаляването на относителния риск от смърт в сравнение с цефалоспорините на 2-3-та генериране в комбинация с макролиди. Поради липсата на клинични предимства и значително увеличаване на риска от нефротоксични ефекти, е необходимо да се откаже рутинното добавяне на аминогликозиди? -Лектически ABP както с емпирична и целенасочена терапия при пациенти с сепсис (Таблица 4). В общата група пациенти се идентифицират различия в честотата на развитие на резистентност към абзка, както и бактериална или гъбична колонизация и суперфикция. Докато нефротоксичността с комбинирания ABT се оказва статистически по-висока - индикаторът за относителния риск е RR \u003d 0.36 (0.28-0.47). Какво може да се дължи на разликата между резултатите, получени в експеримента и в реалната клинична практика? За AMG, характерният обем на разпространение в организма, който причинява ниска концентрация в тъканите, по-специално в белите дробове. Очевидно при тези условия съдържанието им в тъканите не достига до тези стойности на минимално преобладаващи концентрации (IPC), които са необходими за ликвидирането на бактериите. С това обстоятелство вероятно се дължи на липсата на доказателства за спиране на развитието на устойчивостта на патогените към ABP при добавяне на AMG в схемата за терапия. Освен това неоснователно широко разпространеното използване на AMG доведе до увеличаване на устойчивостта на ключовите патогени на болничните инфекции в Orit. Ориентационната логика към рисковите фактори при избора на схема ABT не може да бъде напълно разпределена в болничния сепсис поради по-голямото приоритетно значение на ситуацията с местното ниво на чувствителност на ключовите патогени към ABP. Той трябва да определи избора между наркотици на различни групи или вътре в един от тях. Поради значителния растеж на съпротивлението на патогените, потенциално ефективните лекарства през последните години значително се стесняват. Като се вземат предвид резултатите от многоцентричните проучвания в Русия, може да се заключи, че най-надеждната емпирична терапия на болничния сепсис може да бъде свързана с доста тесен кръг от наркотици - карбапени и цефепим. Назначаването на ципрофлоксацин без познаване на особеностите в даден клон е свързан с риска от провал. Добавянето на ванкомицин или линолид ще бъде оправдано с ангиогенен сепсис (AC) или фен-свързана пневмония (WAP) в отделения с високо ниво на разпределение на MRSA или при пациенти с неутропения. Няколко фактора влияят върху етиологичната структура на ораторите: продължителността на катетеризацията, мястото на стоящия катетър (горна куха или феморална вена), провеждана от ABT, преобладаването на MRSA или MRSE в конкретен оранжев. С катетеризация повече от 10 дни и / или намиране на катетър в феморалната вена, рискът, както е свързан с P. aeruginosa, се увеличава Enterococcus spp. и MRSA. Ако тези фактори са свързани с тежко състояние на пациента (удар, PON), изглежда разумна емпирична терапия във версията на изображението (Tienam) + ванкомицин или линоксолид. Подчертаваме, че в резултат на анализ на субпопулация, идентична клинична ефикасност на монотерапията е установена? -LAKTAMI и техните комбинации с аминогликозиди, включително в сепсис, свързан с P. aeruginosa (Таблица 5). Възможностите на деаскулационния режим на антибактериална терапия по време на сепсис и септично шок стабилизиране на хемодинамиката, регресия на CVR и дисфункция на органите, подлежащи на надеждна идентификация на патогена и естеството на чувствителността към ABP, са необходимите предварителни условия за разглеждане на възможността 3-4 дни преход към тесен спектър при първоначално стартиране с карбапени или с комбинация от антибиотици, припокриване на спектъра на възможните патогени. Преходът към антибиотик с по-тесен спектър на действие върху резултатите от бактериологичните изследвания е оправдан от гледна точка на контрола на резистентността трансмисивни патогени и спестяващи материални ресурси. Ефективността и сигурността на такава стратегия наскоро бяха потвърдени в бъдещи контролирани проучвания, които се занимават с пациенти с болничен сепсис, усложнени от пневмония. Следните характеристики са посочени за първоначалната тежест на сепсиса: 44% от пациентите са в състояние на шок и се изисква 83.5% - IVL. Като начален режим, в този случай се използва импенето. В незаменим условия за декларация стратегия за използване на ABP са надеждността на лабораторните данни и липсата на бактериемия, свързана с k. Пневмония, acinetobacter spp., Enterobacter spp. Факт е, че по отношение на тежки инфекции на различна локализация с бактериемия, причинена от тези микроорганизми, има проучвания, резултатите от които демонстрират значително по-висока оцеляване в терапията с пречките от цефалоспорините на 3-4-та поколение по време на чувствителността към тях инвитро. Ето защо е невъзможно да се извърши де есе, когато започва с карбапени в тези клинични ситуации. Освен това преходът към този клас ABP е оправдано при липса на клиничен ефект и първоначална терапия с цефалоспорини. Пътят на прилагане на антибактериални лекарства Всмукване на лекарствени вещества в септични пациенти с интрамускулни инжекции е значително намален поради нарушения на периферната кръвообращение, метаболитна ацидоза, ограничена подвижност, намален мускулен тонус. Освен това се наблюдава увеличение на обема на разпределение на лекарства в хиперхидратация и провеждане на дълга, активна инфузионна терапия. В резултат на действията на изброените фактори, концентрацията на антибиотици във фокуса на инфекциозното възпаление се намалява. В това отношение следва да се използва изключително интравенозен начин на приложение на ABP. Режим на дозиране Развитието на тежки сепсис обикновено се комбинира с бъбречна дисфункция (често и черния дроб) и изисква по-рязко отношение към дозиращия режим на ABP. При условията на бързо променяща се ситуация е полезен динамичен контрол върху нивото на пенсионно-специфичен, което ще позволи правилното изчисляване на дозите на ABP в определен момент във времето. Приложенията на максималните възможни дози изискват сепсис, причинен от синя пръчка. Бактерии? -Laction Antibiotics зависи от времето на превишаване на концентрацията на лекарството в кръвта / тъканите върху IPC (минимални преобладаващи концентрации) срещу сепсис причинители. При тези позиции, определено предимство е показано в тяхното приложение под формата на постоянна интравенозна инфузия след първата натоварваща доза като болус. Този подход е оправдан предимно с болничния сепсис, свързан с проблемни микроорганизми, които се характеризират с по-високо ниво на IPC (K. pneumonia, acinetobacter spp., P. aeruginosa). Приложенията на максималните възможни дози антибиотици изискват сепсис, причинен от синя прът. Продължителността на антибактериалната терапия в момента е в светлината на разглеждането на сепсиса като системна възпалителна реакция (CVR) на инфекциозното генезис и натрупването на клинични данни, продължителността на ABT за много от клиничните му форми трябва да бъде преразгледана към намаляването. Тя трябва да бъде призната като остарели препоръки за прилагане на ABT до пълната нормализация на телесната температура или броя на левкоцитите в кръвта или предлагането на минималния период - 10-14 дни. Изглежда, че продължителността на ABT в много случаи може да бъде ограничена до 7-10 дни. На първо място, това се отнася до пациенти с хирургически сепсис, които имат радикална канализация на фокуса на заразяването. Основата на индивидуално вземане на решения следва да бъде клинични и инструментални данни, като свидетелстват за регресията на признаците на възпаление в основния фокус, релефът на системен синдром на възпаление, липсата на признаци за присъединяване на суперинфекцията. С болничната пневмония, динамичната количествена оценка на патогена в долните дихателни пътища може да бъде важна помощ. Липсата на действие от оптимално избраната схема при сепсиса в целия Общност е преди всичко основата за преразглеждане на хирургичната тактика и търсенето на не-санизирани огнища на инфекция или разглеждане на алтернативни източници на поддържане на ЦВП. В случая с болничния сепсис, в допълнение към отбелязаното, трябва да се обърне специално внимание на повторното анализиране на микробиологичната диагноза в аспекта на "колонизацията - инфекция" и заключението относно естеството на чувствителността към ABP.
Литература
1. Ibrahim e.h., Serman G., Ward S. et al. Гърдите 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J стажант MED 1998; 244: 379-386.
3. РУДНОВ В.А., Snokhin S.N., Galeev F.S. и други. Клинично микробио
Дървени трупи и антимикробна химиотерапия 2003; 5, №2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauuser M.P., Calandra T. Интензивно лечение Med. 2001;
27 (suppl 1): 33-48.
5. DELLINGER R.P., CARLET J.M., Masur H. et al. Sepsing Seppsis.
Насоки за управление на септични шокове. Крит.
CARE MED 2004 32.4: 858-873.
6. сепсис в началото на XXI век. Класификация, клинична диагностика
Концепция и лечение. Патол-анатомична диагностика: практична
Ръководство за заключване. - m.: Издаване на NCSSH. А.Н. Бакулева Рамна,
2004.-130 s.
7. Sidorenko s.v., Stachinsky L.s., Ахметова L.I. и други. Антибиотици
и химически.1999; 44: 7-16.
8. Stachunsky L.s., Soliatko G.K., Eidelshtein M.V. и други. клинични
Микробиология на небето и антимикробна химиотерапия 2003; 5, №3: 259-274.
9. Stachinsky L.s., Soliatko G.K., Strettuk Ou. и други. клинични ми-
Кобиология и антимикробна химиотерапия 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin инфектиране DIS 1996; 22: 102 - 108
13. Chow J. Ann стажант Med 1991; 115: 585-591
14. Baykin Ya.bg ШИЛОВА В.Е., Р. Р. Р. Р. Р.Сосанова из. и други. микробни
Пейзаж и антибиотихотеризъм на болничната флора
Отдели на Екатеринбург. Inf. Екатеринбург, 2004.
15. Soliatko G.K. Микробиологични основи на клиничното приложение
Аминогликозиди в болниците на Русия. Dock Honey
Великобритания. Смоленск. 2004, 43в.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Пол М., Бенури - Силбигер I., Soares-Vizer K., Leibovici L.
BMJ, DOI: 10.1136 / BMJ.308028.520995.63 (публикувано 2 март 2004 г.)
18. CRAIG A.W., Ebert S.c. Антимикроб агенти хеликоптери.
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili v.g. Септизология с инфекциозна патология
Gia.- tbilisi: metsnerba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Интензивно лечение Med 2003; 29 (1S): A250
Тъй като специфичното лечение на сепсис не съществува, терапията за всички пациенти включва подобни основни елементи: заместваща терапия за полиорганична недостатъчност, дренаж на затворени инфектирани кухини и подходяща антибиотична терапия.
Антимикробна терапия
От самото начало е необходимо да се изпрати кръв, урина и слюнка върху микробиологичен анализ. Въз основа на анамнеза и клинични данни са необходими семена от рани, аскитични, плеврални и гръбначни течност. Стойността на микробиологичните изследвания за изясняване на диагнозата се увеличава, ако пробите са получени преди въвеждането на антибиотици, но при някои обстоятелства е почти невъзможно. Например, при пациент с сепсис съмниран менингит и фокални неврологични нарушения, препоръчително е да се изпълнява CT към лумбалната пункция, но не трябва да се забавя с антибиотици, които да чакат резултатите от сканирането. В такава ситуация е по-добре да се започне емпирична терапия, дори ако може да забави или затруднява микробиологичната диагностика. В същото време, в повечето случаи е препоръчително да се инициират своевременно антибиотици извън критичната ситуация. Всъщност, малко предполага ефект на антибиотици върху честотата на синдрома на сепсис или смъртността, дължащ се на тях през първите няколко дни на заболяването. В крайна сметка, обаче, осигуряването на подходящо покритие на антибиотиците е важно: сред пациентите със сепсис, които не са получили лечение, адекватни микробиологични данни, смъртността е 10-20% по-висока от тези, които са преминали специфично лечение. Неуспехът в антибактериалната терапия може да бъде резултат от локализацията на инфекцията в нежелана, затворена кухина (например с акцент на плеура, абсцес в коремната кухина), където антибиотикът не прониква, следствие от съпротивлението на. \\ T Патоген, създаващ недостатъчна концентрация на антибиотици или просто недостатъчно време за реакция след началото на терапията. Очевидно е, че отводняването на затворените инфектирани кухини е от решаващо значение за лечението.
Антибиотиците трябва да бъдат избрани въз основа на отделните характеристики на пациента (например, като се вземат предвид имунодефицито, алергии и основните хронични заболявания), оценката "порти на инфекция", естеството на съпротивлението на локалната (вътрешна болница) флора на антибиотици и изследването на медиите на организма. РН на средата на мястото за инфекция е от голямо значение. Ако патогенът не е установен с увереност, до резултатите от микробиологичното изследване е необходимо да се присвоят антибиотици на широк спектър от действие. За съжаление, асимптоматичното и широкото използване на антибиотици в миналото доведе до увеличаване на устойчивостта на микроорганизмите към назначените лекарства, така че в момента често се изискват две-три, понякога дори четири антибиотици в схемата на емпирична антимикробна терапия.
Когато е невъзможно да се намери изричен източник на инфекция, вероятно оправдано лечението на цефалоспорини от трето поколение в комбинация с аминогликозиди. В много случаи ванкомицинът трябва да бъде добавен и към тази първоначална терапия (ако има патогенни патогени в този район, като стрептококи пневмония или стафилококи, устойчиви на пеницилин, особено устойчив на meticillin).
По същия начин, ако има съмнение за наличието на "нетипичен" микроорганизъм, причиняващ пневмония, разумно добавя доксициклин или еритромицин. И накрая, ако има сериозно предположение по отношение на наличието на анаеробна инфекция, трябва да добавите метронидазол или клиндамицин. Препоръчително е да започнете терапията на пациента в тежко състояние с антибиотици с най-широк спектър на действие, а след това като нови клинични данни пристигат за модифициране на терапията. Съгласно същите причини е необходимо да се анализира дневно назначенията и бързо да се откажат от тези, които станаха ненужни. Противно на популярното мнение, терапията с антибиотик не може да се нарече безвредно. Неговата прекомерна употреба е скъпа, подложена на пациенти с алергични реакции и токсични ефекти на лекарството и може би дори по-важно води до появата на високоустойчиви щамове на патогени.
При липса на диагностични клинични данни, очакваните "порти на инфекция" вероятно ще осигурят най-полезната информация за избор на антибиотик. Подробно обсъждане на съответното емпирично лечение е дадено в глава 26 "инфекция в интензивната терапия". Спектърът на действие на антибиотиците трябва да съответства на индивидуалната история на пациента. При 50-60% от пациентите със сепсис като първичен източник на инфекция, белите дробове са идентифицирани. Те са последвани от източниците на интраабдоминална или тазова локализация (25-30% от пациентите) и приблизително толкова често, не може да се инсталира "инфекционната врата". Уринарните пътища, кожата и централната нервна система са малко по-малко общи за парцелите на първичната локализация. Очевидно е, когато са избрани антибиотици, дозите им също трябва да бъдат подравнени с променящото се състояние на бъбреците и черния дроб.
Респираторна подкрепа
Поради високата честота на пациента на хипоксемичната респираторна недостатъчност с сепсис, интубацията на трахеята обикновено е необходима, допълнителна кислородна и изкуствена вентилация на белите дробове. Специфичните характеристики за поддържане на проходимостта на дихателните пътища, принципите и проблемите на IVL се разглеждат подробно в глави 6-9; Въпреки това, някои уникални характеристики на белите дробове, причинени от сепсиса, заслужават допълнително споменаване. Повече от 80% от пациентите в крайна сметка развиват дихателна недостатъчност и се появява необходимостта от IVL и се изисква допълнителен кислород за почти всички пациенти. Следователно, за пациенти със сепсис, Taughne (честота на дишане над 30 / мин) и недостатъчната оксигенация трябва да се планира интубация. Не трябва да очаквате, че бързо развиващата се тачипа и демонстрация ще бъде държана сами. Такива тактики често завършват с аварийна интубация на пациента с апнея, но да издържат на честотата на дишане повече от 30 / мин. Малко хора могат.
Невъзможно е да се определи кой метод за вентилация е оптимален за пациент с сепсис, обаче, в началния период на нестабилно състояние има смисъл да се осигури пълна подкрепа (спомагателна, контролирана или разбираема принудителна вентилация на белите дробове [ PLBL] с честота, достатъчна за осигуряване на повече от 75% от необходимата минута вентилация) 1
Пълна подкрепа, особено за пациенти в състояние на шок, осигурява механична помощ, която преразпределя сърдечната продукция, насочвайки го от дихателните мускули към други части на тялото. Резултатът от вентилационната подкрепа може да бъде от съществено значение и в много случаи се увеличава с 20% система за получаване на кислород спрямо необходимостта от нея.
Понякога дихателният център е толкова активен, че е необходимо да се приложи успоредно да се координират респираторните усилия на дадено лице и устройството. За щастие мускулните релаксанти рядко са необходими, ако съответният седатив ефект се постигне и респираторът се регулира внимателно. За да се осигури най-добрата синхронизация и комфорт на пациента, е необходимо да се обърне специално внимание на промяната в естеството и скоростта на вдишващия газов поток и респираторния обем.
Няма единичен параметър, който определя честотата на борриравума в IVL, не съществува, но има изразено свързване на баротровум с трансалвеоларно налягане над 30-35 cm вода. Изкуство. На практика максималният алвеоларен респираторен цикъл е по-добре да се оцени клинично налягането на налягането, ако гръдните стени не са много трудни. Понастоящем има достатъчно данни, които обосновават ограничаването на налягането на платото от 35 cm вода. Изкуство. За да се намали рискът от извличане на белите дробове и появата на баротрахма. Това често изисква намаляване на респираторния обем до 5-6 ml / kg, който обикновено води до някои хиперкуи.
1 Това означава, че характеристиките на тези режими са конфигурирани от оператора, така че 75-80% от необходимата минута вентилация се осигурява от IVL устройството (бележки. На.).
За да се поддържа приемлива насищане на артериалния кръвен кислород (в повечето случаи SAO2 над 88%), неговото съдържание в инхалирания газ трябва да бъде увеличено. Истинският пряк риск от хипоксемия значително надвишава потенциалния бъдещ риск от токсичност на кислород. По-ниските стойности на насищане са приемливи за млади, здрави в други отношения на пациента, докато пациентите могат да се изискват големи стойности на насищане от критични органи за перфузия (например с миокардна исхемия или скорошен инсулт). В проблема с потенциалната токсичност на кислорода, много е неясна, но най-често са склонни да намаляват F, O2 до нивото от 0,6 или по-малко при осигуряване на достатъчно SAO2. Ако се изисква повече F, O2, обикновено постепенно увеличава PDKV. Очевидно одобрението е вярно, че най-добрата стойност на PDKV е най-малката стойност, която ви позволява да поддържате пълното участие на белите дробове в вентилация и осигурява приемлива доставка O2 при F, O2 под 0.6. Някои минимални нива на PDKV, увеличаване на белите дробове и\u003e минимизиране на щетите, причинени от повторното откриване на фазите и затварянето на алвеола, вероятно благоприятно за всички пациенти, които се провеждат от IVL. В повечето случаи, PDKV стойността на 5-10 cm вода. Изкуство. Достатъчно е да се постигне горното, но оптималното ниво, което предотвратява повторното отваряне и падане на алвеол, не е известно. (Последните данни сочат, че PDKV е по-висока от 5 cm вода. Изкуство. Може да осигури по-добра защита при пациенти с ords - виж глави 8 и 9.) Въпреки всичко търсене на перфектна PDKV и F, O2 комбинация на практика, повечето пациенти С ords получите F, O2 между 40 и 60% и PDKV 7-15 cm вода. Изкуство.
Сърдечно-съдова подкрепа
Септичният шок с обобщена инфекция обикновено се дефинира като намаление на систоличното кръвно налягане до по-малко от 90 mm Hg. Изкуство. или намаляване на нормалното систолично кръвно налягане с повече от 40 mm Hg. Изкуство., Въпреки инфузията на течността. В началото на синдрома на септичния шок, повечето пациенти имат значително намаляване на БТК с различна степен на дилатация на периферни съдове и миокардна дисфункция. Налягането на лявата камера обикновено е ниска, тъй като пациентите с сепсис са лишени от мен, те имат повишена загуба на течност (поради изпотяване, закъснение, повръщане или диария), резервоарът на съдовете се разширява и се увеличава пропускливостта на ендотелиума. За да се оптимизира пълненето на лявата камера на средния пациент със сепсис, е необходимо да се въведе от 4 до 6 литра плазмо-заместващи кристалоиди или сравним броя на увеличаването на TCC колоиди. Според ефективността на кристалоидите и колоидите в този случай същото. Очевидно е, че колоидът е необходим по-малко, въпреки че по време на сепсис нито колоилите) нито кристалоидите са напълно държани във васкуларното пространство. Увеличаването на БТКС с малък дебит на колоиди се постига при по-значителна стойност; Те причиняват алергични реакции, а цената понякога е 20-100 пъти по-висока от стойността на еквивалентната доза кристалоиди. Флуидът често първоначално се прилага емпирично, но когато обемите на преливането надвишават 2-3 литра, обикновено се монтира катетър за контрола на монитора, инвазивно в белодробната артерия. Единственият начин да се осигури адекватно предварително натоварване на лявата камера е да се измерва директно налягането на съединителя. (По-малко желаната алтернатива е да влезете в течността, докато отокът на белите дробове ще бъде разделен.) Тъй като храната от миокарда и трансмуралната налягане е много променлива, оптималното налягане на пълненето на лява вентрикула за всеки пациент трябва да се определи емпирично и често да бъдат преразгледани. Като правило, за това няколко пъти на ден се измерват хемодинамични показатели, определящи реакцията към последователното инжектиране на течността.
Проблемът с сърдечно-съдовата подкрепа се обсъжда подробно в глава 3 ("лечение на дефицит на кръвообращението"), но няколко точки заслужават допълнително осветление. По правило, вазопресор или певматични агенти са показани при пациенти, които имат реставрирана пр. Хр. При пациенти с недостатъчност обемът на вазопресорите често често е неефективен и може да навреди, ако се използват в дози, които застрашават перфузията на жизнените органи. На практика повечето лекари започват безкупна опора на наркотици с ниска доза dosamine (по-малко от 5 ug / kg / min) и след това постепенно увеличават инфузията, докато се получи желаният клиничен резултат. Значението на това приемане се основава на фармакодинамиката на допамин. Ниските дози dosamine вероятно имат P-адренергичен стимулиращ ефект чрез увеличаване на сърдечния изход. В допълнение, се постига някакъв допаминергичен ефект, възможно е да се подобри бъбречната кръвна повърхност.
Когато дозите се увеличат, допаминергичният ефект се запазва и в същото време клинично проявява A-адренергичен ефект. Така допаминът може да противодейства на септичното потискане на миокарда и да се увеличи твърде ниската системна съдова резистентност.
Някои клиницисти за съществуващ вазопресор режим емпиално добавят добутамин или ги заменят с допамин, ако сърдечната емисия изглежда неприемлива ниска. Когато хипотонията и шокът са отговорни за дълбоко намаляване на системната съдова резистентност, честата практика също се добавя към лекарствения режим А-адренергичен стимулатор (неинфририн или норепинефрин). Противно на общата идея, че използването на мощни а-адренергични инструменти "гарантират" неблагоприятен изход, понякога само след започване на въвеждането на норпенейното увеличение, общата верност на съдовата съда (OPS) се увеличава, като увеличава средната кръв налягане и перфузия на органите. В някои ситуации (например при белодробно сърце), невъзможността за повдигане на системното артериално налягане лишава сърцето на перфузионния градиент, който е необходим за функцията на помпата.
Лекарите и медицинските сестри понякога имат безпокойство, ако пациентът отнема голяма доза от определено вазоктивно лекарство, отколкото се прилага в миналото им.
Въпреки това трябва да се има предвид, че индивидуалната чувствителност към вазопресорите варира в широки граници (може би в логаритмична скала), следователно, с абсолютни ограничения на дозите, но не съществува, когато много голямо количество вазоактивни средства изискват няколко специфични причини Устойчива хипотония, по-специално намаляването на UNCC, недостатъчността на надбъбречните жлези, дълбоко ацидоза, е сценативен перикардит или сърдечен тампонад и интензивен пневмоторакс. В усилията си да се постигне определено ниво на кръвно налягане, важно е да се вземе предвид нормалното кръвно налягане за този пациент, специфичните нужди на органите в перфузията и клиничните индикатори на реакцията на терапията.
Шок терапията трябва да бъде насочена към осигуряване на нормална мозъчна активност, адекватен диурер (повече от 0,5 ml / kg / h), достатъчно кръвоснабдяване на кожата и пръстите и разумното ниво на оксигенация, а не да приемат определени показатели за доставка на кислород, бутане налягане, артериално налягане или сърдечна продукция. Тези клинични цели обикновено се постигат, когато сърдечният разряд е в диапазона от 7 до 10 литра, концентрацията на лактат в артериална кръв намалява, а кислородните транспортни индикатори са малко по-високи от стойностите за здрав пациент сам.
7378 0
Също голям брой литература като самия проблем, свързан с класификацията и определението за сепсис, е посветен на проблемите на антибактериалната терапия на сепсиса. Повечето от новоразработените антибиотици са непременно препоръчвани за употреба при лечението на сепсис. Препоръки са дадени като правило най-често (индикация - септицемия!?), Което прави допълнително объркване в схемата на антибактериална терапия. Ситуацията е допълнително изострена от липсата на една общоприета класификация на сепсиса и съответно, сравними резултати от лечението.
Ситуацията се е променила по най-голям начин през последните 10 години поради въвеждането в клиничната практика на сключване на документи на конференцията по помирение, която е получила широко разпространение. Използването на такива терми като системен възпалителен отговор (CVR), сепсис, тежък сепсис и септински шок, позволи да се очертаят определени групи държави (достатъчно, разбира се, условно, но въпреки това да бъдат определени!), Които изискват различни подходи за тяхното лечение , включително номер и диференцирано използване на схеми за антибактериална терапия. Изследователите имат възможност да развият повече или по-малко общи принципи на антибактериална терапия на обобщени възпалителни реакции по отношение на неговите форми / фази (CVR, сепсис, тежки сепсис, септични шок), сравняват ефективността на терапията, използвайки различни антибиотични схеми, оценяват резултатите от лечението.
Развитието на принципите на доказателствената медицина и широкото въвеждане в ежедневната клинична практика доведе до оценка на различните методи, използвани за лечение на обобщени възпалителни процеси. Извършените проучвания сочат, че използването на антибиотици при лечението на сепсис е обосновано на доказателствата, които (значително) ниво. Това ни позволява да разгледаме използването на антибиотици при лечението на сепсис, тежък сепсис и септичен шок с необходимия компонент, чиято ефективност не е поставена под въпрос.
Въз основа на дефинициите на сепсис, приет на конференцията помирителна конференция, може да се каже, че появата на два и повече симптома на синдрома на системния възпалителен отговор (CVR) трябва да служи като добра основа за определяне на въпроса за качествения характер на. \\ T SSR, и следователно, за възможното начало на антибиотичната терапия, ако има инфекциозен процес. На първо място е необходимо да се докаже (или изключва) инфекциозният характер на системния възпалителен отговор. Често представлява далеч от проста задача. Приблизително, далеч от пълното, списък на основните държави, които могат да доведат до разработване на клинични признаци на системен възпалителен отговор, е показано по-долу.
- Остър панкреатит
- Гръбначно увреждане
- Кървене
- ЕМУМБИЯ бели дробове
- Диабетна кетоацидоза
- Инфаркт на миокарда
- Системен васкулит
- Системна червена Волчанка.
- Масивен стремеж
Провеждането на диференциална диагноза, за да се провери качественият характер на SCLR, става въпрос, който не е в академичен смисъл, тъй като назначаването на антибиотици не показва значителна, понякога непоправима, повреда. За да се финализира причината за разработването на системен възпалителен синдром, трябва да се вземат всички налични диагностични мерки, включително динамична оценка на кръвния тест (увеличаване на левкоцитозата, увеличаване на "смяна на формулата вляво"), Използването на инструментални диагностични методи (рентгенови и ултразвук и т.н.). В някои случаи радионуклидните проучвания са ефективни, както и нов метод, който все още не е получил широко клинично разпространение във вътрешната медицина, определяща концентрацията на popingtonin в серума.
Проверката на инфекциозния характер на възпалителния отговор на системата в съответствие с решенията на помирителната конференция дава възможност за формулиране на диагнозата "сепсис", която съответно изисква назначаването на антибактериална терапия.
Какви принципи при избора на схеми за антибактериална терапия трябва да се ръководи от лекаря?
Диагностика "сепсис" (в тълкуването на конференцията за разговор от 1991 г.), показваща за това появата на системни признаци на инфекциозния процесРазличните препарати на "първия" ред са достатъчни, за да се считат за достатъчни както в случая на емпирична терапия, така и в проверена патоге. Откриване на признаци на повреда на органите (2 или повече точки в мащаба на Соф), който показва "тежък сепсис", трябва да принуди лекаря да припомни антибиотиците на така наречения "резерв", съвременните принципи на "Осилвателна терапия" .
Развитието на изорганската недостатъчност свидетелства за изключително тежкото нарушение на функциите на органите и факторите на защитата на органа, която трябва да се вземе под внимание при избора на подходящо антибактериално лекарство. В допълнение към директно токсичния ефект върху определени органи (аминогликозиди - бъбреци, рифамицин - черен дроб и др.), Това е пряко свързано с освобождаването на индуктори на медиатоза, които са структурни елементи на стената на бактериите, освободени по време на разпадането на. \\ T бактериална клетка. Те включват липополизахарид (ендотоксин) грам-отрицателна и тешеологична киселина - грам-положителни микроорганизми. Освобождаването им по време на разпадането или лизиса на микроорганизмите могат до голяма степен да увеличат органната дисфункция (преди всичко, засягаща сърдечно-съдовата система), която трябва да бъде задължително да се вземе предвид.
Разбира се, тази забележка се отнася до наркотици с бактерицидно действие. Природата също имайте предвид, че различни антибактериални лекарства влияят на освобождаването на липополизахарид по различни начини. Това също трябва да се вземе предвид при избора на лекарство (Таблица 1).
маса 1
Свойства на антибиотиците за подобряване или разхлабване на освобождаването на ендотоксин
Позовавайки се на избора на лекарството (препарати) при лечението на септичен шок, е необходимо да се има предвид всичко, което вече е било казано за "тежката сепсис". Трябва да се вземе предвид само необходимостта да се започне незабавно от "de awerger therapy", както и да се изберат наркотици с минимално освобождаване на ендотоксин. Понастоящем можем да приемем, че само карбапените (увита, меропенем) могат да се считат за единствената група лекарства, които отговарят на това изискване.
По този начин може да се каже, че един от основните и най-важните принципи на антибактериалната терапия на сепсис е следният: изразяват се по-трудният и по-общ възпалителен отговор (CVR, сепсис, тежки сепсис, септични шок), толкова по-ефективен и безопасен трябва да се използва антибиотик.,
Антибактериалната сепсис терапия в огромното мнозинство е емпирично, особено в началото на лечението. Необходимо е незабавно да се подчертае, че оградата на материала за микробиологичните изследвания (оцветяването на намазките по отношение на грам, различни биологични течности и отделени от дренаж и др.) Трябва да се направи преди началото на антибактериалната терапия. За съжаление, това не винаги е възможно, особено когато пациентите са преведени от една болница в друга. Въпреки това, независимо от предишната терапия и състоянието на пациента, нов етап на лечение трябва да започне с оценка на микробиологичното състояние.
Изборът на лекарство за емпирична терапия се основава на органи за органи (в който орган или система е локализиран инфекциозен процес), най-вероятният патогел според клиничния изпит, както и върху конвенционална местна флора, присъстваща в засегнатия орган. Въз основа на първия принцип е избран лекарството, което има най-високата пътека в тъканите, участващи в инфекциозния процес - остеотропни лекарства по време на остеомиелит, проникват през хемоторецефалната бариера в инфекциозни процеси в CNC и т.н. Избор на антибактериално лекарство, Трябва да се помни, че е особено причинник, който причинява инфекциозния процес, усложнен от обобщението, е водещият дефиниращ фактор. Чрез определяне на група лекарства, действащи върху специфичен патоген, последващата селекция на лекарства се извършва в зависимост от тежестта на обобщения възпалителен отговор.
Определяне на антибактериалната терапия и произвеждайки избора на подходящия антибиотик, ние винаги стоим пред дилемата, която избира, вариант на монотерапия с широк спектър от действие (по-евтини, по-малко токсични и т.н.) или комбинирана терапия (вече спектър, \\ t по-малко резистентни щамове и т.н. По този повод трябва да се отбележи следното. Към днешна дата няма надеждна доказателствена база за предимствата на този или този метод на терапията. Ето защо е вероятно изборът на определена диаграма на терапията (моно или комбиниран) да остане много опит и вкус на лекаря.
Така лекарството е избрано за лечение. Може да се каже, че изборът на лекарството е най-отговорният момент след формулирането на свидетелството за антибактериална терапия. На този етап трябва да третирате извънредното внимание. Само отчитането на всички фактори, засягащи курса и ефективността на антибактериалната терапия, ще сведе до минимум нейните странични ефекти и ще намали риска от неуспехи.
Разработване на признаци на прогресия на инфекциозния процес (продължаваща температура, смяна на левкоцитите и т.н.) трябва преди всичко да изпрати диагностичния процес към търсенето на отговор на въпроса: къде, на какъв етап започна да се развива инфекциозният процес не се развива не в посочена посока и защо е възможно? Трябва да се отбележи, че вместо да се определи въпрос в такава равнина в огромното мнозинство от случаите, се определя друга задача - замяна на един антибиотик към друг поради неефективността на първия. И такива заместители се случват понякога дори няколко пъти на ден.
Още веднъж бих искал да ви напомня, че развитието (прогресията) на инфекциозния процес на фона на факторите на антибиотичната терапия в огромното мнозинство в огромното мнозинство от факторите на антибактериалната терапия в огромното мнозинство показва неадекватна хирургия или развитие на недиагностицирано усложнение, а не за неефективността на антибиотика. Напротив, ако промяната на антибактериалната терапия води до положителен резултат, това свидетелства преди всичко, че първоначално е приложена грешка. Това са важни общи принципи, които всеки лекар, провеждащ антибактериална терапия, трябва да има предвид.