надзорна работилница A.B. Холмогорова и Н.Г. Гаранян
Когнитивната психотерапия е научно обоснован и високо ефективен подход за лечение на депресивни и тревожни разстройства, чийто растеж се отчита от епидемиологични проучвания по целия свят. В чужди страни с развита услуга за психично здраве когнитивната психотерапия е задължителна при обучението на психолози от различен профил. В Русия броят на специалистите, които използват когнитивна психотерапия в ежедневната си практика, постепенно нараства. В същото време в нито един руски държавен университет няма програма за задълбочено обучение за когнитивна психотерапия. Тази важна разлика в обучението на руски психолози се компенсира от тази програма.
За кого:
за професионалисти, които извършват консултантски дейности и използват принципите на когнитивната психотерапия в своята работа.
Водещи програми:
сертифицирани специалисти в областта на когнитивно-поведенческата психотерапия, преподаватели от Катедрата по клинична психология и психотерапия, доктор на педагогическите науки, професор А.Б. Холмогорова, доктор на педагогическите науки, професор Н.Г. Гаранян.
Програмата е насочена към формиране и развитие на умения за диагностика и психотерапия на епидемиологично значими разстройства (депресивни, тревожни, личностни) от различни възрасти.
Основни раздели:
Когнитивна психотерапия за депресивни разстройства;
Когнитивна психотерапия при тревожни разстройства;
Когнитивна психотерапия за личностни разстройства
CBT на емоционални разстройства в детството и юношеството.
Цели на програмата:
1. Формиране на идеи за диагностичните критерии на депресивни, тревожни и личностни разстройства в съвременните класификационни системи.
2. Разширяване на знанията за културните, междуличностните, семейните, когнитивните и поведенческите фактори на емоционалните и личностни разстройства.
3. Запознаване с основните теории и принципи на когнитивно-поведенческата терапия при емоционални и личностни разстройства.
4. Овладяване на уменията на психодиагностиката на депресивни, тревожни и личностни разстройства с помощта на интервюта и психометрични техники.
5. Овладяване на уменията за описване на клинични случаи от гледна точка на когнитивно-поведенческия подход (изготвяне на „когнитивна концептуализация на случай“ с помощта на диаграма).
6. Овладяване на уменията за планиране на психотерапевтични мерки с пациенти (разработване на стратегия за интервенция).
7. Овладяване на уменията за психо-образователна работа с пациенти, страдащи от депресивни или тревожни разстройства.
8. Овладяване на уменията за психотерапевтична работа с дисфункционални мисловни процеси (методи за идентифициране, оценка и справяне с негативни автоматични мисли).
9. Овладяване на уменията за психотерапевтична работа с дисфункционални когнитивни схеми (методи за идентифициране, оценка и модификация на дезадаптивни убеждения).
10. Овладяване на уменията за диагностициране на дисфункционални поведенчески модели, свързани с проявата и хронифицирането на депресивни и тревожни разстройства, и методи за тяхната промяна.
Когнитивната терапия е една от тенденциите в съвременната когнитивно-поведенческа посока в психотерапията. Създател - Аарон Бек (1967). Същността на тенденцията е, че всички проблеми се създават от негативно мислене.
Всичко започва с интерпретацията на човек на външни събития, съгласно схемата: външни събития (стимули) → когнитивна система → интерпретация (мисли) → чувства или поведение.
"Човешките мисли определят неговите емоции, емоциите определят подходящото поведение, а поведението от своя страна оформя нашето място в света около нас." "Не че светът е лош, но колко често го виждаме по този начин." - А. Бек
Ако интерпретациите и външните събития се различават значително, това води до психична патология.
А. Бек, наблюдавайки пациенти с невротична депресия, обърна внимание на факта, че в техните преживявания темите за поражение, безнадеждност и неадекватност постоянно се чуват. Бек заключава, че депресията се развива при хора, които възприемат света в три отрицателни категории:
- негативен поглед към настоящето: каквото и да се случи, депресираният се фокусира върху негативните аспекти, въпреки че животът предоставя известен опит, който повечето хора се радват;
- безнадеждност за бъдещето: депресиран пациент, рисуващ бъдещето, вижда в него само мрачни събития;
- намалено самочувствие: Депресираният пациент се вижда като неспособен, недостоен и безпомощен.Бек е разработил програма за поведенческа терапия, която използва самоконтрол, ролева игра, моделиране, домашна работа и др.
Психотерапевтична връзка
Клиентът и терапевтът трябва да се договорят по какъв проблем ще работят. Това е решението на проблеми (!), А не промяна в личностните характеристики или недостатъци на пациента. Терапевтът трябва да бъде много съпричастен, естествен, конгруентен (принципи, взети от хуманистичната психотерапия); не трябва да има директност. Принципи:
- Терапевтът и клиентът си сътрудничат за експериментално тестване на погрешно дезадаптивно мислене.
- Сократичният диалог като поредица от въпроси със следните цели:
- Изяснете или идентифицирайте проблеми
- Помощ при идентифициране на мисли, образи, усещания
- Изследвайте значението на събитията за пациента
- Оценете последиците от продължаващите дезадаптивни мисли и поведения.
- Водено познание: Ръководството на терапевта насърчава пациентите да се ориентират към факти, да оценяват вероятността, да събират информация и да ги тестват всички.
Когнитивни психотерапевтични техники и техники
Версията на когнитивната психотерапия на Бек е структурирано обучение, експеримент, ментално и поведенческо обучение, предназначено да помогне на пациента да овладее следните операции:
- Откриване на негативните ви автоматични мисли
- Намерете връзка между знанието, афектите и поведението
- Намерете факти за и против тези автоматични мисли
- Потърсете по-реалистични тълкувания за тях
- Научете да идентифицирате и променяте дезорганизиращите убеждения, които водят до изкривяване на уменията и опита Специфични методи за идентифициране на автоматични мисли:
1. Емпирична проверка („експерименти“). Методи:
- Намерете плюсовете и минусите
- Проектиране на експеримент за тестване на преценка
- Терапевтът се позовава на своя опит, на художествена литература и академична литература, статистика
- Терапевтът инкриминира: посочва логически грешки и противоречия в преценките на пациента. Техника за преоценка. Проверка на вероятността от действие на алтернативни причини за събитие.
3. Децентрация. Със социалната фобия пациентите се чувстват в центъра на вниманието и страдат от това. Той също така изисква емпирично тестване на тези автоматични мисли.
4. Самоизразяване. Депресивни, тревожни и т.н. пациентите често мислят, че дискомфортът им се контролира от по-високи нива на съзнание, непрекъснато наблюдавайки себе си, те разбират, че симптомите не зависят от нищо, а атаките имат начало и край. Съзнателно самонаблюдение.
5. Декатастрофизация. При тревожни разстройства. Терапевт: „Да видим какво ще се случи, ако ...“, „Докога ще изпитвате подобни негативни чувства?“, „Какво ще се случи след това? Ти ще умреш? Ще рухне ли светът? Ще ви съсипе ли кариерата? Ще ви изоставят ли близките ви? " и т. н. Пациентът разбира, че всичко има времева рамка и автоматичната мисъл „този ужас никога няма да свърши“ изчезва.
6. Целенасочено повторение. Възпроизвеждане на желаното поведение, многократно тестване на различни положителни инструкции на практика, което води до повишена самоефективност.
7. Използване на въображението. При тревожните пациенти преобладават не толкова „автоматичните мисли“, колкото „натрапчивите образи“, тоест не мисленето е дезорганирано, а въображението (фантазията). Преглеждания:
17.06.2016 14:05
Един от най-изявените представители на посоката на когнитивната терапия е Аарон Бек. Тук излагам неговите идеи. Когнитивната терапия възниква в дълбините на психоанализата - първият теоретичен източник - и е реакция на връщането на съзнанието към по-голяма роля, отколкото се признава в психоанализата, и наистина поведенческата терапия. Тъй като представителите на тези училища твърдят, че източникът на разстройството на пациента се крие извън неговото съзнание, те обръщат малко внимание на възприетите от него концепции, конкретни мисли и фантазии.
Когнитивистите, от друга страна, вярват, че човек има ключ към разбирането и премахването на психично разстройство в рамките на своето съзнание. Той е в състояние да изясни заблудите, които са причинили емоционалното разстройство чрез същия механизъм за решаване на проблеми, който той е свикнал да използва на различни етапи от своето развитие.
Вторият теоретичен източник е когнитивната психология, чиито философски предпоставки се връщат към школата на стоиците, които вярват, че зад всяка емоция стои мисъл, по-точно представите на човека за събитията, а не самите събития. И ако представите за събитието са неверни, тогава възникващата емоция не отговаря на ситуацията. И заблудите са резултат от неправилно учене в процеса на когнитивно развитие на индивида. Формулата на лечението се извлича лесно от това: лекарят помага на пациента да открие изкривявания в мисленето и да се научи да подхожда по-реалистично към своя опит.
Когнитивистите виждат предимствата на този подход във факта, че лечението на неврозите се доближава до ежедневния опит на пациента, тъй като преди това е постигнал успех в живота си, когато е осъзнал, че се държи на основата на погрешни схващания. Когнитивният подход също е свързан с опита на ученето на човек в миналото и е достоверен поради способността да се научи как ефективно да се бори със съществуващите погрешни концепции.
Този подход променя виждането на човека за себе си и проблемите си. Получава възможността да види същество в себе си, не само склонно да ражда погрешни самоунищожаващи се идеи, но и способно да ги отучи или коригира и да създаде за себе си живот с по-високо ниво на самоактуализация.
Когнитивистите критикуват психоаналитиците, бихевиористите и биологичните терапевти, че са сляпо отдадени на своите концепции, не обръщат внимание на опитите на пациента да определи проблема си сам и се опитват да го уверят, че не е в състояние да си помогне и трябва да потърси професионален лечител. когато са изправени пред заболявания, причинени от ежедневните проблеми. Той е лишен от надежда да разбере нещо сам, защото концепциите му се считат за повърхностни. Здравият разум е обезценен. В същото време се забравя, че „всички науки ... възникват като подобрение на здравия разум“ (R. Otshenheimer, 1956).
Но здравият разум се проваля при психични разстройства, тъй като няма решаваща информация, тъй като пациентът има изкривена представа за себе си, света и бъдещето си. Но след като липсващи данни бъдат получени, могат да се приложат здрави механизми. Сега много психоаналитици и бихевиористи, без да изневеряват на своите училища, започват да използват методите на когнитивната терапия.
И така, представителите на когнитивната терапия изхождат от идеята, че самото събитие няма значение за индивида. Важното е значението, което човек придава на това събитие. Например: Иванов получи отлична оценка на изпита. За първия студент това събитие придоби смисъла на катастрофа: „Ако Иванов получи две, тогава изобщо не трябва да ходя на изпит!“ За второто предизвика бурна радост: „Накрая имаше един учител, който го прозря!“ Третият реши, че това събитие няма значение за него. Тъй като всеки от тях придава различно значение на един и същ факт, тогава настроението им ще бъде различно. Възможно е първият студент да се провали на изпита поради прекомерно вълнение, тъй като е направил произволно заключение, което се основава по-скоро на вътрешни когнитивни процеси, въпреки че това заключение не е непременно неправилно.
Мислите и заключенията, които не съответстват на реалността, се наричат \u200b\u200bдезадаптивни от когнитивистите. Човек не може да осъзнае напълно своите дезадаптивни мисли, които силно влияят на това как действат, какво чувстват и какъв ефект получават от преживяванията си. С някои упражнения осъзнаването на тези мисли се увеличава. Индивидът може да се научи да ги записва с висока степен на точност и да избере този, който отразява външна ситуация или външен стимул.
Неадаптивните мисли в екстремни ситуации пораждат прекомерни емоционални реакции, които са болезнени и пречат на човек да действа правилно. Ако алпинист, намиращ се на височина, смята, че ще падне, а майката, която се грижи за тежко болно дете, мисли, че ще умре, тогава алпинистът може да падне и тревожната майка няма да може да се грижи за болен дете (в същото време шансът му за оцеляване намалява). Опитните хора, за разлика от невротиците и начинаещите, намиращи се в опасна ситуация, се научават да блокират дезадаптивните мисли. Тогава алпинистът мисли как да изпълни задачата, а майката, която се грижи за детето, мисли как най-добре да му помогне.
Много хора се опитват да променят поведението на други хора според собствените си правила. Нещо повече, те обясняват всичко въз основа на тях. Но когато тези правила се изразяват като абсолютни и нереалистични принципи или се използват неподходящо, тяхното прилагане не може да доведе до задоволяване на нуждите. Тогава те пораждат психично разстройство. В този случай крайният резултат често е: тревожност, депресия, фобии, мании. За да могат правилата да бъдат използваеми, те трябва да бъдат променени, така че да са по-точни, гъвкави и по-малко егоцентрични. Когато правилата се разкрият и се установи тяхната неверност, саморазрушителност и неработоспособност, те трябва да бъдат премахнати от репертоара.
Задачата на терапията е да научи пациента да идентифицира в себе си дезадаптивни мисли и да ги блокира. За съжаление не забелязваме много, докато не се научим да забелязваме.
Като пример за намиране и спиране на дезадаптивни мисли, ще дам стенограма от сесия на когнитивна терапия с пациент, страдащ от социална фобия.
Пациент (П.): Утре трябва да говоря и вече съм страшно притеснен, защото може да се проваля.
Аз: И какво?
П .: Никога няма да оцелея това!
Аз: „Никога“ не е твърде дълго. Докога ще се чувствате зле?
П.: Два или три дни.
Аз: И тогава?
П.: Тогава всичко ще се оправи.
Аз: И от какво се страхуваш? Може би поради лошо представяне съпругата ви ще ви напусне или майка ви ще ви изостави?
П: Не, те са прекрасни хора.
Аз: Може би заплатата ще бъде намалена?
П.: Е, разбира се, че не!
Аз: И какво става?
П: Ами ако ме разберат погрешно?
Аз: Защо мислиш, че около теб има глупаци и лоши хора?
П: Ами ти какъв си, докторе! Защо мислиш така?
Аз: Ти сам ми го каза за това! Казахте, че няма да ви разберат. Глупаците не разбират и само лошите хора се смеят на чуждото нещастие.
П: В главата си нямах мисли, че слушателите ми са глупаци или лоши хора!
Аз: Разбира се, те не бяха в съзнание! Факт е, че нашата психика наподобява айсберг, където горната част е съзнание, а подводната част е несъзнаваното. Движението на айсберга не зависи от ветровете, духащи на повърхността, а от подводните течения. Нашето поведение и наистина съдбата зависи повече от несъзнаваното, отколкото от съзнанието. И сега се опитваме да разберем какви несъзнателни мисли управляват поведението ви и причиняват чувство на дискомфорт, което може да доведе до заболяване.
П .: Не, докторе, категорично не съм съгласен с вас!
Аз: Сега вашето несъзнавано ме нарече глупак!
П: Ами ти какъв си, докторе! Чувал съм толкова много за вас, бях на вашите лекции, тяхната логика и убедителност ме доведоха тук. В края на краищата вече бях загубил вяра, че мога да се отърва от страховете си! Считам те за интелигентен и дори изключителен човек!
Аз: Точно така, това е на нивото на съзнанието. Вашият отговор: "Напълно не съм съгласен с вас!" свидетелства за факта, че вашето несъзнавано ме смята за глупак, но съзнанието като цензор не може да пропусне това. Оттук и вашият отговор. В социално отношение е добре. Изглежда, че обидите ги няма.
П. (с известно недоумение): Някак си никога не съм мислил за това.
Аз: Не е страшно. Помислете сега. Занимавам се с този проблем от много години и дори ме смятат за експерт. Вие съзнателно сте дошли при мен и следователно на нивото на съзнанието признавате този факт. Ако в безсъзнанието ви не е имало мисъл, че хората около вас са глупави, а вие сте най-умните, тогава репликата "Напълно не съм съгласна с вас!" не би било. Слушайте отново: "Категорично не съм съгласен с вас!" Това означава нещо като следното: „Целият ви опит, всичките ви знания са глупост и вие не започвате собствен бизнес, разбрах го за частица секунда.
П. (с известно съмнение): Изглежда убедително, но някак странно.
Аз: Виждате ли. Сега мисълта, че „Наоколо са глупаци, а аз съм най-умният“ звучи по-приглушено.
П .: Как бих отговорил, ако тези крамолни мисли не бяха в главата ми?
Аз: Бихте казали: „Докторе, не те разбрах! Моля, обяснете ми отново. "
П. (с облекчение): Разбрах! Да, наистина, този отговор звучи като признаване на вашите квалификации и моето невежество.
Аз: Виждате ли, ние вече изкоренихме две дезадаптивни мисли от вашето несъзнавано. Не им позволявайте да влизат отново там. В крайна сметка, ако разберем какви мисли в нашето несъзнавано ни пречат да живеем, тогава ще знаем с какво да се борим. Но да се върнем към вашите страхове. Представете си, че сте се представили успешно. Как бихте се представили следващия път? Подобен?
П.: Да, разбира се!
Аз: Съвсем същото, две абсолютно еднакви, три, четири ... Не мислите ли, че постоянният успех може да доведе до стагнация?
П.: Да, прав си.
Аз: Тук идентифицирахме друга дезадаптивна мисъл, която предизвиква у вас страхове: „Аз съм такъв човек, че във всеки бизнес трябва да имам успех“. Какво се случва, ако не успеете?
П: Чувствам се зле.
Аз: Да, наистина, няма да се чувствате много добре, но ще имате възможност да анализирате разбивката и да се представите по-успешно следващия път. Правилното отношение към грешките допринася за личностното израстване.
П: Да, точно така. Но те могат да ми се присмеят!
Аз: Точно така, те могат. Но кой ще ти се смее? Ще се смее ли умният?
П.: Не
Аз: Бихте ли се смели, ако някой се провали?
П.: Разбира се, че не!
Аз: Виждате ли! За пореден път получихме доказателство, че вашето несъзнавано мисли лошо за хората! Но да отидем по-нататък. Не сте се провалили и наистина сте били осмивани от някого. Но не всички. Но ако не се бяхте провалили, как бихте разбрали, че с вас се държат зле? Ето още една полза от провала! С него можете по-точно да оцените социалната си среда. В крайна сметка само по действия разпознаваме човек! А сега ми кажете дали в несъзнанието ви има такава мисъл: „Аз съм такъв човек, че животът ми трябва да протича без грешки и скърби! Всичко трябва да е добре за мен! Всички трябва да са доволни от мен, включително глупаците! "
П: Ами ти какъв си, докторе! Аз съм скромен човек! О, и сега май те нарекох луд.
Аз (с облекчение): Сега имаме пълно разбиране. Можем да обобщим. Имаме бутер торта с непримирими мисли. В самите дълбини на несъзнаваното има нещо като идеи за величие. И тъй като съм страхотен човек, тези, които са по-ниски от мен, могат да навредят. Такива мисли не се допускат в съзнание. Идеите за величие се крият зад страха. Но дори и в дрехите на малодушието човек се чувства зле. Страхливостта по пътя от несъзнаваното към съзнанието се превръща в срамежливост. Срамежливостта облича тогата на скромността. И в такива дрехи вече не е срамно да се появяваш публично.
П: И какво да направя?
Аз: Премахнете идеята за величие, защото този „пирон“ ще пробие всякакви подплати в подметката: страхливост, срамежливост и скромност. Веднага щом изчезнат несъзнаваните идеи за преоценка на значението на собствената личност, всички останали слоеве на пая изчезват сами. Ако съм контролиран от мисълта, че по принцип съм същият човек като другите, тогава, следователно, осъзнавам, че не мога да живея без провали. И тъй като няма начин да се отървете от тях, те трябва да се използват. Ще анализирам неуспешния си доклад, ще предприема действия и следващия път представянето ще бъде по-добро. Срамежливостта ще изчезне. Няма да имам нужда да заявявам, че съм смирен, както току-що направихте.
П: Значи от твоя гледна точка срамежливостта е лошо качество?
Аз: Разбира се! Хората отдавна са казали, че в неподвижен басейн има дяволи. И как мога да считам срамежливостта за положително качество, когато я смятам за една от маските на идеите за величие? И като лекар знам, че много заболявания, по-специално рак на гениталиите и ректума, поради срамежливостта на пациентите, стават необратими.
П: А какво ще кажете за скромността?
Аз: Всеки го разбира по свой начин. От моя гледна точка, скромността е пълното осъзнаване на човек за своите възможности днес. Пушкин каза, че е гений и това е скромен изказ, тъй като е истина. Сега се опитайте да се отървете от идеите за величие.
П .: Как?
Аз: Не си поставяйте задачата да се представяте успешно, а си поставете целта да определите кой се отнася с вас. За да направите това, трябва да се опитате да се представите слабо. И когато публиката започне да ви се смее, потърсете тези, които са симпатични към вас. Това са вашите бъдещи приятели. Ако не успеете да се провалите в представянето си, насладете се на успеха и се опитайте да се провалите следващия път. Не забравяйте, че за силния човек и щастието, и нещастието са еднакви.
П. (усмихва се): Докторе, разбрах всичко! Но имам въпрос. Как възникна идеята за величие и тази слоеста торта? В крайна сметка бях възпитан в скромност и държах в строгост.
Аз: Кажете ми, моля, когато бяхте малка, майка ви изпитваше ли прекомерна тревога за вашето здраве, имаше ли страхове, че ще бъдете бити, изнасилени? Ограничила ли е твърде много действията ви, тоест обърнала ли ви е твърде много внимание?
П: Да, всичко беше.
Аз: Ако детето е поставено в изключителни условия, то то има несъзнавано чувство за собствената си изключителност. В крайна сметка само една велика личност се нуждае от специален подход.
След няколко такива сесии пациентът започва да осъзнава, че е смешно да се фокусира върху напълно непознати. Наистина, най-често се страхуваме ужасно от таксиметрови шофьори, сервитьори, продавачи, хора, които по правило виждаме веднъж в живота си. Не искам да кажа, че не трябва да бъдем учтиви с тази категория хора. Но ние компенсираме униженото поведение с тях с грубост с близките. Всъщност, за да се подиграете с човек, трябва да се ожените за нея или да се ожените за него, да станете приятел или шеф или още по-добре - да раждате и отглеждате. В такива случаи ви съветвам да използвате едно правило при общуването с близки: общувайте със собствените си, както общувате с непознати хора или със съседи. Оказва се доста добре.
В крайна сметка се оказва, че пациентите с невроза живеят, без да го осъзнават, съгласно следните правила:
1. Трябва да имам успех във всеки бизнес.
2. Трябва да бъда приеман, обичан и възхищаван от всички хора по всяко време.
3. Ако не съм на върха, значи съм в дупката.
4. Страхотно е да си популярен, известен, ужасно е да си непопулярен.
5. Ако съм допуснал грешка, значи съм никой.
6. Ценността ми като човек зависи от това какво мислят хората за мен.
7. Не мога да живея без любов. Ако близките ми (любими, родители, деца) не ме харесват, това е ужасно.
8. Ако някой не е съгласен с мен, това означава, че не ме обича.
9. Ако не се възползвам от всяка възможност да продължа напред, ще съжалявам по-късно.
Такива правила водят до мизерия. Невъзможно е човек да бъде обичан от всички по всяко време. Степента на любов и взаимоотношения постоянно се колебае. И при такива правила всяко намаляване на любовта се счита за нейното изчезване.Грешка в оценката на каквато и да е информация води до факта, че психичните травми са по-тежки от физическите увреждания.
Техниката на когнитивната психотерапия е именно в това, че позицията на пациента се разкрива и в това да помогне на пациента да реши дали мислите му водят до самоунищожение. Накратко, пациентът трябва да се поучи от собствения си опит, за да разбере, че някои от житейските му концепции са го направили по-малко щастлив. По-добре би бил, ако следваше по-реалистични правила. Но лекарят не постулира своите концепции, а просто изразява алтернативни правила. И да ги приемеш или не, вече е работа на пациента.
Горните правила водят до нереалистични желания, които се свеждат до следното:
1. Винаги бъдете границата на щедростта, благоразумието, смелостта, достойнството и безкористността.
2. Да бъдеш перфектният любовник, приятел, баща, учител, ученик.
3. Да можеш да понасяш всякакви трудности със спокойствие.
4. Умейте бързо да разрешите всеки проблем.
5. Никога не се разболявайте, винаги бъдете щастливи и спокойни.
6. Знаете, предвиждате и разбирате всичко.
7. Бъдете спокойни и контролирайте чувствата си.
8. Умейте да защитавате правата си и никога да не вредите на никого.
9. Никога не се уморявайте.
10. Винаги бъдете на върха на производителността.
Има много техники на когнитивна терапия, но всички те се свеждат до разкриване на тези неадаптивни правила и желания. Предимството на този метод е, че помага на пациента да използва собствения си опит. Когато пациентът се научи да разпознава неадаптивни сигнали, той ще започне да ги коригира автоматично.
За съжаление у нас когнитивната терапия не се използва широко. Обяснявам това с факта, че за успешното му прилагане трябва добре да знаете логиката. В примера, който дадох по-горе, се използва диалогът на Сократ и прилагането му е трудно, ако лекарят не е запознат с индуктивните умозаключения и правилата за изследване на причината за дадено явление. Но някои от техниките на когнитивната терапия са доста прости. Цитирам ги по-долу.
Планирана дейност. Изграден е подробен график за активиране, който пациентът се опитва да следва.
Градуирана задача. Целта е да се даде възможност на пациента да успее. Понякога се нарича „успех на лечението“. Лекарят започва с проста задача, която може да определи въз основа на способностите на пациента. Тогава постепенно задачите стават все по-трудни.
Лечение с удоволствие и умения. Пациентът се насърчава да прави бележки, когато е успял или когато е изпитвал удоволствие. Целта е да се пробие „слепотата“ на пациента в ситуации, когато той е постигнал успех или е получил удовлетворение.
Когнитивна преоценка. Тази техника беше използвана в горния разговор, по време на който пациентът започна да оценява по различен начин своя неуспех.
Самите когнитивни учени вярват, че когнитивната терапия отговаря на всички изисквания за психотерапевтична система. Притежава собствена теория за неврозите, използва постиженията на други системи, има собствени техники, лесно се овладява от лекарите и се разбира от пациентите. По тази тема са написани монографии и учебници. Когнитивната терапия сега доста често се използва в комбинация с други методи, особено с поведенческа терапия.
Когнитивна терапия
Основна концепция
Когнитивната терапия е създадена от Аарон Бек през 60-те години. В предговора към добре познатата монография Когнитивна терапия и емоционални разстройства Бек твърди, че неговият подход е принципно нов, различен от водещите училища, посветени на изучаването и лечението на емоционални разстройства - традиционна психиатрия, психоанализа и поведенческа терапия. Тези училища, въпреки значителните различия, споделят общо фундаментално предположение: пациентът е измъчван от скрити сили, над които той няма контрол. Традиционната психиатрия търси биологични причини, като например биохимични и неврологични аномалии, и използва лекарства и други средства за облекчаване на емоционален дистрес.
Психоанализата обяснява неврозата с подсъзнателни психологически фактори: подсъзнателните елементи са покрити с психологически воали, през които човек може да проникне само с помощта на психоаналитични интерпретации. Поведенческата терапия разглежда емоционално разстройство от гледна точка на случайни условни реакции, настъпили по-рано в живота на пациента. Според бихевиористката теория, за да се елиминират тези условни рефлекси, не е достатъчно просто да се знае пациентът за тях или неговото желание - то изисква разработването на „условни контрарефлекси“ под ръководството на компетентен поведенчески терапевт.
Така че, представители на тези три водещи училища твърдят, че източникът на разстройството на пациента е извън неговото съзнание. Те обръщат малко внимание на осъзнати концепции, конкретни мисли и фантазии, тоест познания. Нов подход - когнитивната терапия - вярва, че към емоционалните разстройства може да се подходи по съвсем различен начин: ключът към разбирането и решаването на психологическите проблеми се крие в съзнанието на пациентите.
Когнитивната терапия предполага, че проблемите на пациента произтичат главно от някои изкривявания на реалността, основани на погрешни предпоставки и предположения. Тези заблуди възникват в резултат на неправилно обучение в процеса на когнитивно или когнитивно развитие на личността. От това е лесно да се изведе формула за лечение: терапевтът помага на пациента да намери изкривявания в мисленето и да научи алтернативни, по-реалистични начини за възприемане на техния опит.
Когнитивният подход към емоционалните разстройства променя отношението на човека към себе си и своите проблеми. Отхвърляйки идеята за себе си като безпомощно генериране на биохимични реакции, слепи импулси или автоматични рефлекси, човек получава възможността да види в себе си същество, което е склонно да поражда погрешни идеи, но също така способно да ги отучи или коригира тях. Само като идентифицира и коригира грешките в мисленето, той може да създаде за себе си живот с по-високо ниво на самореализация.
Основната концепция на когнитивната терапия е, че обработката на информация е от решаващо значение за оцеляването на организма. Не бихме могли да оцелеем, ако нямахме функционален апарат за получаване на информация от околната среда, нейното синтезиране и планиране на действия въз основа на този синтез.
При различни психопатологични състояния (тревожност, депресия, мания, параноично състояние, обсесивно-компулсивна невроза и др.) Обработката на информация се влияе от систематично пристрастие.Това пристрастие е специфично за различни психопатологични разстройства. С други думи, мисленето на пациентите е предубедено. По този начин пациентът с депресия избирателно синтезира темите за загуба или поражение от информацията, предоставена от околната среда. И тревожният пациент се насочва към тези на опасността.
Тези когнитивни промени се улесняват от специфичните нагласи, които позиционират хората в определени житейски ситуации към пристрастие към интерпретиране на техните преживявания. Например човек, за когото идеята за възможността за внезапна смърт е от особено значение, може, след като преживее животозастрашаващ епизод, да започне да тълкува нормалните телесни усещания като сигнали за предстояща смърт и тогава той ще развие атаки на тревожност .
Когнитивното изместване може да се разглежда аналогично като компютърна програма. Всяко разстройство има своя специфична програма. Програмата диктува вида на въведената информация, определя начина на обработка на информацията и произтичащото от нея поведение. Например при тревожни разстройства се активира „програма за оцеляване“: индивидът избира „сигнали за опасност“ от потока информация и блокира „сигнали за безопасност“. Резултантното поведение ще бъде, че той ще реагира на относително незначителни стимули като силна заплаха и ще отговори с избягване.
Активираната програма отговаря за когнитивна промянапри обработката на информация. Нормалната програма от правилно подбрани и интерпретирани данни се заменя с „програма за тревожност“, „програма за депресия“, „програма за паника“ и др. Когато това се случи, индивидът изпитва симптоми на тревожност, депресия или паника.
Стратегиите и техниките на когнитивната терапия са предназначени да деактивират такива дезадаптивни програми, да изместят апарата за обработка на информация (когнитивния апарат) в по-неутрално положение.
Всеки човек има слабо място в когнитивното функциониране - „когнитивна уязвимост“, което го предразполага към психологически стрес. Тези "уязвимости" са свързани със структурата на личността.
Личността се формира от схеми или когнитивни структури, които представляват основни вярвания (позиции). Тези модели започват да се формират в детството въз основа на личен опит и идентификация със значими други. Хората формират концепции за себе си, другите и как функционира светът. Тези концепции се подсилват от допълнителен опит в обучението и от своя страна влияят върху формирането на други убеждения, ценности и нагласи.
Схемите могат да бъдат адаптивни или нефункционални. Схемите са стабилни когнитивни структури, които стават активни, когато се задействат от специфични стимули, стресори или обстоятелства.
Пациентите с гранично личностно разстройство имат така наречените ранни отрицателни схеми, ранни отрицателни ядрени вярвания. Например „нещо не е наред с мен“, „хората трябва да ме подкрепят и не трябва да ме критикуват, да не са съгласни с мен или да ме разбират погрешно“. С тези вярвания тези хора лесно развиват емоционален дистрес.
Друго общоприето схващане е наречено от Бек „условно предположение“. Такива предположения или позиции започват с „ако“. Две условни предположения, често отбелязвани при пациенти, склонни към депресия: „Ако не успея във всичко, което правя, никой няма да ме уважава“; "Ако човек не ме обича, значи не съм достоен за любов." Такива хора могат да функционират сравнително добре, докато не изпитат поражение или отхвърляне. След това те започват да вярват, че никой не ги уважава или че не са достойни за любов. В повечето случаи такива вярвания могат да бъдат разсеяни при краткосрочна терапия, но ако те формират ядрото на вярванията, се изисква по-продължително лечение.
Когнитивни модели на емоционални и личностни разстройства
Когнитивен модел на депресия.А. Бек описва когнитивната триада при депресия.
1. Отрицателен образ на себе си. Депресираният индивид се възприема като неадаптиран, безполезен, отхвърлен.
2. Отрицателен възглед за света. Депресираният индивид е убеден, че светът поставя прекомерни изисквания към човека и издига непреодолими бариери за постигане на целите. Светът е лишен от удоволствие и удовлетворение.
3. Нихилистичен поглед към бъдещето. Депресираният човек е убеден, че трудностите, които изпитват, са непреодолими. Тази безнадеждност често го води до мисли за самоубийство.
Когнитивен модел на тревожни разстройства.Тревожното мислене на пациента е доминирано от теми за опасност, тоест той приема събития, които ще се окажат вредни за него, за семейството му, за имуществото му и други ценности.
Тревожното възприятие на пациента за опасност се основава на неверни предположения или прекомерност, докато нормалната реакция се основава на по-точна оценка на риска и големината на опасността. В допълнение, нормалните хора могат да контролират своите погрешни възприятия, използвайки логика и доказателства. Тревожните хора трудно разпознават сигналите за безопасност и други улики, които намаляват заплахата от опасност. По този начин, в случаите на безпокойство, познавателното съдържание се върти около темата за опасността и индивидът е склонен да преувеличава вероятността от увреждане и да намали способността си за справяне.
Мания.Пристрастното мислене на маниакален пациент е противоположно на депресивното. Такива индивиди избирателно възприемат ползите от всеки житейски опит, блокирайки негативните преживявания или ги тълкуват като положителни и нереалистични, очаквайки благоприятни резултати. Преувеличаването на способностите, заслугите и постиженията води до чувство на еуфория. Постоянното стимулиране от надцененото самочувствие и прекалено оптимистичните очаквания осигуряват огромни източници на енергия и ангажират маниакалния индивид в постоянни целеви дейности.
Когнитивен модел на паническо разстройство.Пациентите с паническо разстройство са склонни да възприемат всеки необясним симптом или усещане като знак за неизбежно бедствие. Основната характеристика на хората с панически реакции е вярата, че техните жизненоважни системи - сърдечно-съдова, дихателна, централна нервна - ще се провалят. Поради страха си те постоянно слушат вътрешните си чувства и затова забелязват и преувеличават чувствата, които остават незабелязани от другите хора.
Пациентите с паническо разстройство имат специфични когнитивни дефицити:те не са в състояние да възприемат реалистично чувствата си и да ги интерпретират катастрофално.
Пациентите, които са имали една или повече панически атаки в определена ситуация започват да избягват тези ситуации. Очакването на такава атака отключва много автономни симптоми, които след това се тълкуват погрешно като признаци на неизбежно нещастие (инфаркт, загуба на съзнание, задушаване), което може да доведе до пълно разгръщане на паническата атака. Пациентите с паническо разстройство често развиват агорафобия. В крайна сметка те не напускат дома си или ограничават дейността си толкова много, че не могат да отидат далеч от дома и се нуждаят от някой, който да бъде придружен.
Когнитивен модел на фобия.При фобиите има предчувствие за физическа или психологическа вреда в конкретни ситуации. Ако пациентът е в състояние да избегне подобна ситуация, той няма да почувства заплахата и ще остане спокоен. Ако изпадне в такава ситуация, той ще усети субективните и физиологични симптоми на тревожност.
Страхът от определени ситуации се основава на преувеличената представа на пациента за специалните вредни свойства на тези ситуации. Например, пациент с фобия от тунели изпитва страх от колапс в тунел и собствената си смърт от задушаване; друг пациент ще бъде ужасен от възможността за остро, животозастрашаващо заболяване, ако не бъде лекуван навреме.
Кога ценностни фобииима страх от провал в социални ситуации, на изпит или на публично говорене. Поведенческите и физиологични реакции на потенциална „опасност“ (отхвърляне, подценяване, неуспех) могат да повлияят на функционирането на пациента до такава степен, че да могат да причинят точно това, от което пациентът се страхува.
Когнитивен модел на параноични състояния.Параноичният индивид приписва на другите хора предубедено отношение към себе си. Други хора умишлено обиждат, намесват се, критикуват. За разлика от депресираните пациенти, които вярват, че предполагаемите обиди или отхвърляне са справедливи, параноичните пациенти смятат, че другите ги тормозят несправедливо.
За разлика от депресивните пациенти, параноичните пациенти нямат ниско самочувствие. Те са по-загрижени за несправедливостта на предполагаемите атаки и набези, отколкото за действителните загуби.
Когнитивен модел на мании и принуди.Пациентите с мании поставят под съмнение ситуации, които повечето хора смятат за безопасни. Съмнението обикновено се отнася до ситуации, които са потенциално опасни.
Натрапчивите пациенти непрекъснато се питат дали са предприели действие, необходимо за безопасност (например изключили газовия котлон, заключили вратата през нощта, може да се страхуват от микроби). Никакво разубеждаване не премахва страха.
Основната им черта е чувството за отговорност и вярата, че те са отговорни за предприемането на действие, което може да навреди на тях и техните близки.
Натрапчивите пациенти се опитват да намалят прекомерното съмнение, като извършват ритуали, предназначени да неутрализират и предотвратяват нещастието. Принудителното измиване на ръцете например се основава на убеждението на пациента, че не е премахнал цялата мръсотия от тялото си.
Когнитивният модел на истерия.При истерия пациентът е убеден, че има соматично разстройство. Тъй като въображаемото разстройство не е фатално, той е склонен да го приеме без особено безпокойство. Пациентите с фобия са по същество „сензорни фантазии“, тоест те си представят някакъв вид заболяване и след това изпитват сензорни усещания като доказателство за болестта. Пациентът обикновено изпитва сензорни или двигателни аномалии, които съответстват на неговото погрешно схващане за органична патология.
Когнитивен модел на нервна анорексия.Anorexia nervosa и булимия nervosa представляват съзвездия от дезадаптивни вярвания, които се въртят около едно основно предположение: „Теглото и формата ми определят стойността и социалната ми приемливост“. Около това предположение се въртят например такива вярвания: „Ще бъда грозен, ако тежа повече“, „Единственото нещо в живота ми, което мога да контролирам, е теглото си“ и „Ако не гладувам, ще започна да трупам тегло - и това е катастрофа! "
Пациентите с нервна анорексия показват типично пристрастие при обработката на информация. Те погрешно тълкуват симптомите на пълен стомах след хранене като признаци, че напълняват. Освен това те неправилно възприемат изображението си в огледало или на снимка като по-обемно, отколкото е в действителност.
Когнитивен модел на личностни разстройства.Нарушената личност се основава на генетично предразположение и учебен опит. Всяко разстройство на личността се характеризира с основно убеждение и съответна поведенческа стратегия (А. Бек и колеги). Описание на основните вярвания (схеми) и поведенчески стратегии за различни видове личностни разстройства е дадено в таблица. 8.1.
Във всяко разстройство на личността могат да се открият както твърде развити, така и слабо развити стратегии. Например, при параноично разстройство, недоверието е свръхразвита стратегия, а доверието е слабо развита стратегия. Нефункционалните модели, характеризиращи личностните разстройства, са изключително постоянни, така че когнитивното преструктуриране отнема повече време при тези пациенти и включва по-задълбочено изследване на произхода на моделите, отколкото при пациенти с емоционални нарушения.
Таблица 8.1.Основни вярвания и съответните поведенчески стратегии за различни видове личностни разстройства
Теория на когнитивната терапия
Когнитивните, емоционалните и поведенческите канали си взаимодействат при терапевтична промяна, но когнитивната терапия подчертава водещата роля на когницията при предизвикване и поддържане на терапевтични промени.
Когнитивните промени се случват на три нива: 1) в доброволното мислене; 2) в непрекъснато или автоматично мислене; 3) в предположения (вярвания). Всяко ниво се различава от предишното по своята достъпност за анализ и стабилност.
Най-достъпни за анализ и най-малко стабилни са произволни мисли, защото те могат да бъдат призовани по желание и са временни. На следващото ниво са автоматичните мисли, които се появяват спонтанно и предшестват емоционални и поведенчески реакции. Тези автоматични мисли са по-стабилни и по-малко достъпни от доброволните мисли, но пациентите могат да бъдат научени да ги разпознават и контролират. Автоматичните мисли възникват от предположения (вярвания), които съставляват третото ниво. Убежденията могат да бъдат много стабилни и да не се реализират от пациентите. Терапията се стреми да идентифицира тези предположения и да противодейства на техните ефекти.
Нека разгледаме по-отблизо автоматичните мисли и техните основни предположения (вярвания).
Автоматични мислиПредставляват ли мисли, които се появяват спонтанно и се задействат от обстоятелствата. Тези мисли стоят между събитието или стимула и емоционалните и поведенчески реакции на индивида.
А. Бек дава следния пример от клиничната практика. Жена, която излиза на улицата, изведнъж разбира, че е на три пресечки от дома, и веднага се разболява. Различните школи по психотерапия обясняват тази загадъчна реакция по различни начини.
Психоанализата, например, обяснява слабостта, която жената изпитва, когато се отдалечава от дома от позиция на подсъзнателно значение: да бъдеш на улицата събужда потиснато желание, подобно на желанието да бъдеш съблазнена или изнасилена. Това желание създава безпокойство поради свързаната с него забрана.
Бихевиористите, използвайки условния рефлексен модел на емоция, за да обяснят тревожността, ще дадат мотиви от различен вид. Те ще приемат, че по едно време от живота си една жена се е сблъсквала с наистина опасна ситуация, отдалечавайки се от дома. Тя е развила условен рефлекс, за да реагира на безвреден стимул на същото ниво на тревожност, което би имала пред реалната опасност.
Когнитивният подход предлага различна интерпретация. В човек, между вълнуващото събитие и емоционалните последици, поредица от мисли трепти. Ако пациентът в нашия пример е в състояние да преодолее пропастта между вълнуващото събитие и емоционалната реакция, тогава тайната на този отговор става ясна.
Точно преди тревогата да изникне пред жената, премина следният поток от мисли: „Преместих се далеч от дома. Ако сега нещо ми се случи, няма да се прибера там, където могат да ми помогнат. Ако падна тук на улицата, хората просто ще минат - те не ме познават. Никой няма да ми помогне. " Веригата от разсъждения, водеща до безпокойство, включваше поредица от мисли за опасността.
Пациентите не са напълно наясно с тези автоматични мисли. Докато пациентът не бъде научен да се фокусира върху автоматичните мисли, те са склонни да се плъзгат незабелязано.
Автоматичните мисли, за които пациентите съобщават, имат редица общи характеристики. Те са специфични и отделни, срещат се в стенографска форма. Освен това те не са резултат от обмисляне, разсъждение или размисъл. Няма логическа последователност от стъпки, както при целенасочено мислене или решаване на проблем. Мислите просто „идват“ сякаш рефлекторно. Те са относително автономни, тоест пациентът не полага усилия да ги индуцира и са трудни за „изключване“, особено в тежки случаи.
Автоматичните мисли се възприемат като правдоподобни. Пациентите ги възприемат като безспорни, без да проверяват тяхната последователност или реализъм. Няма съмнение, че много от тези мисли са реалистични. Пациентът обаче често е склонен да вярва в нереалистични мисли, дори ако са стигнали до заключението, че са неоснователни в дискусия с терапевта. Няма значение колко пъти външният опит опровергава тези мисли, те непрекъснато възникват у пациента до неговото възстановяване.
Предположения или вярвания.Автоматичните мисли, както беше отбелязано, възникват от предположения или вярвания. Бек също нарича тези познания „правила“. Той също използва дефиниции като „позиции“, „идеи“, „концепции“ и „конструкции“ като синоними.
Убежденията на някои хора са нефункционални. Ето пример за отношението, което застъпват много хора: „Никога няма да бъда щастлив, освен ако не стана известен“. Хората, които се подчиняват на това правило, са постоянно в действие: те се стремят към престиж, популярност, власт. Славянското придържане към това правило пречи на други цели като разумен, здравословен, спокоен живот, поддържайки приятни взаимоотношения с други хора.
Някои хора изпадат в депресия, като подчертават тези правила. Последователността е следната: отначало човек вярва, че не се доближава до някаква призрачна цел, като слава. От това произтичат редица заключения: „Тъй като не станах известен, това означава, че се провалих ... Не постигнах единственото нещо, което наистина си струва нещо ... Аз съм провал ... безсмислено е да продължавам. Можете също толкова добре да се самоубиете. " Но ако пациентът провери първоначалната предпоставка, той ще забележи, че не е взел предвид други видове удовлетворение освен славата. Той също така ще започне да осъзнава колко си е наранил себе си, като е определил щастието си на езика на славата. Също така уязвими към депресия са хората, които определят своето щастие единствено в аспекта на любовта от страна на човек или група хора.
Бек изброява някои от нагласите, които предразполагат човек към прекомерна тъга или депресия:
1. За да бъда щастлив, всеки трябва винаги да ме приема (трябва да предизвиквам любов и възхищение).
2. За да бъда щастлив, трябва да постигна успех в някое от моите начинания.
3. Ако не съм на върха, значи съм се провалил.
4. Прекрасно е да си популярен, известен, богат; ужасно да бъдеш непопулярен, посредствен.
5. Ако сгреша, значи съм неспособен човек.
6. Ценността ми като човек зависи от това какво мислят другите за мен.
7. Не мога да живея без любов. Ако жена ми (любим, родители, деца) не ме обича, тогава аз съм безполезен.
8. Ако някой не се съгласи с мен, значи съм безполезен.
9. Ако не използвам всяка възможност да продължа напред, ще съжалявам.
Правила (вярвания) като тези са по-склонни да доведат до страдание. Човек не винаги може да събуди любов във всичките си познати. Нивото на любов и приемане варира значително, но правилата са формулирани по такъв начин, че всяко намаляване на любовта се счита за отхвърляне.
Има три основни групи дисфункционални вярвания. Първата група включва вярвания, свързани с приемането (например: „Имам недостатък, следователно съм нежелан“); втората група включва вярвания, свързани с компетентността (например: „Аз съм по-нисък“); третата група включва вярвания, свързани с контрола (например: „Не мога да упражня контрол“).
Когнитивно изкривяване
Когнитивните пристрастия са пристрастия в преценката. Те възникват от дисфункционални вярвания, вградени в когнитивните вериги и лесно се откриват чрез анализ на автоматичните мисли.
Персонализация.Това е тенденцията да се тълкуват събитията от гледна точка на лични значения. Процесът на персонализация е най-добре илюстриран с екстремни примери от психотични пациенти. Пациент, страдащ от параноидна шизофрения, вярва, че изображенията, които вижда на телевизионния екран, говорят директно с него и той им отговаря. Депресивният психотик, чул за епидемия в далечна страна, започнал да се упреква, че я е причинил. Жена, страдаща от мания, беше убедена, излизайки на улицата, че всички минувачи са влюбени в нея. Психотичните пациенти непрекъснато интерпретират събития, които са напълно несвързани с тях, сякаш те самите са причинили тези събития или сякаш събитията са насочени лично срещу тях.
По-леки форми на персонализация се срещат при невротични пациенти. Те са склонни да надценяват степента, до която събитията са свързани с тях. Те също са прекалено погълнати от личните последици от отделни инциденти. Депресиран невротик, виждайки намръщението на минувач, си мисли: „Той изпитва отвращение към мен“. Въпреки че може да се окаже, че в този случай мнението на пациента е вярно, грешката му се крие в идеята, че всяка гримаса, която вижда в другите, показва отвращение към него. Той надценява както честотата, така и степента на негативните чувства, които предизвиква у други хора.
Дихотомично мислене.Невротичният пациент е склонен да мисли в крайности в ситуации, които го удрят на чувствителни места, например самочувствие - в случай на депресия, вероятност да бъде в опасност - в случай на тревожна невроза. Събитията са обозначени като черно или бяло, добро или лошо, прекрасно или ужасно. Това свойство е наречено „дихотомично мислене“ или „биполярно мислене“. Например студент си мисли: „Ако не издържа A тест, съм неуспешен.“
Селективна абстракция.Това е концептуализация на ситуация, базирана на детайл, взет от контекста, като се пренебрегва друга информация. Например, на шумно парти, човек става ревнив към приятелката си, която е наведела глава пред друга, за да го чуе по-добре.
Произволни изводи.Необосновано или дори противоречащо на очевидните факти за извод. Пример за това е работеща майка, която в края на тежкия ден заключава: "Аз съм ужасна майка!"
Свръх генерализация.Това е неоправдано обобщение, базирано на изолиран случай. Например, едно дете прави една-единствена грешка, но си мисли: "Правя всичко погрешно!" Или жената заключава след обезсърчителна дата: „Всички мъже са еднакви. Винаги ще бъда отхвърлен. "
Преувеличение (драматизация, катастрофа).Катастрофизирането е преувеличение на последиците от всяко събитие. Примерите включват такива предположения на пациентите: "Ще бъде ужасно, ако някой има лошо мнение за мен", "Ако се изнервя на изпита, ще бъде ужасно!"
Когнитивна терапия Цели и стратегии
Целите на когнитивната терапия са да коригира грешната обработка на информацията и да помогне на пациентите да модифицират убежденията, които поддържат неадаптивно поведение и емоции. Когнитивната терапия първоначално има за цел да облекчи симптомите, включително проблемно поведение и логически изкривявания, но крайната й цел е да премахне систематичните пристрастия в мисленето.
Когнитивната терапия разглежда вярванията на пациента като хипотези, които могат да бъдат тествани с помощта на поведенчески експеримент; поведенчески експеримент е тест за изкривени вярвания или страхове в реални житейски ситуации. Когнитивният терапевт не казва на пациента, че неговите убеждения са ирационални или погрешни, или че той трябва да приеме убежденията на терапевта. Вместо това терапевтът задава въпроси, за да извлече информация за значението, функцията и последиците от вярванията на пациента и след това пациентът решава дали да отхвърли, модифицира или запази своите убеждения, след като осъзнае техните емоционални и поведенчески последици.
Когнитивната терапия е предназначена да научи пациентите:
а) контролиране на нефункционални (ирационални) автоматични мисли;
б) да са наясно с връзките между познанията, афектите и поведението;
в) проучете аргументите за и против дисфункционални автоматични мисли;
г) заменете дисфункционалните автоматични мисли с по-реалистични интерпретации;
д) идентифициране и промяна на убежденията, които предразполагат към изкривяване на опита.
За да реши тези проблеми, когнитивната терапия използва когнитивни и поведенчески техники.
А. Формулира Бек три основни стратегиикогнитивна терапия: съвместен емпиризъм, съкратичен диалог и ръководено откритие.
Емпиризъм на сътрудничествотое, че терапевтът и пациентът са сътрудници в разследването на факти, които подкрепят или опровергават познанието на пациента. Както при научните изследвания, тълкуванията или предположенията се считат за хипотези, които трябва да бъдат проверени.
Използват се емпирични доказателства, за да се определи дали данните за познанието служат на полезна цел. Първоначалните изводи се подлагат на логически анализ. Пристрастното мислене ще стане очевидно за пациента, когато е наясно с алтернативни източници на информация. Този процес е партньорство между пациент и терапевт.
Сократичен диалог.Разговорът е основното терапевтично средство в когнитивната терапия, като широко се използва диалогът на Сократ. Терапевтът внимателно съставя въпроси, за да осигури ново обучение. Целите на тези въпроси са следните: 1) да се изяснят или дефинират проблеми; 2) помагат на пациента да идентифицира мисли, образи, предположения; 3) проучете значението на събитията за пациента; 4) оценете последиците от поддържането на дезадаптивни мисли и поведение.
Припомнете си, че същността на Сократовия диалог е, че пациентът стига до логични заключения въз основа на въпросите, зададени от терапевта. Въпросите не се използват за „прихващане“ на пациента, водят го до неизбежен извод; те са поставени така, че пациентът да може да гледа обективно на своите предположения, без да прибягва до защита.
Водещо отваряне.Чрез направлявано откритие пациентът променя дезадаптивните вярвания и предположения. Терапевтът служи като „водач“: той изяснява проблемното поведение и логическите грешки, създавайки нови преживявания чрез поведенчески експерименти. Този опит води до придобиване на нови умения и нагласи. Чрез когнитивни и поведенчески методи пациентът открива адаптивни начини на мислене и поведение. Пациентът се научава да коригира грешната когнитивна обработка, така че в крайна сметка той става независим от терапевта. Воденото откриване предполага, че терапевтът не насърчава пациента да приеме нов набор от вярвания; терапевтът насърчава пациента да използва информация, факти и възможности, за да формира реалистичен възглед.
Когнитивни техники
Когнитивните техники се използват, първо, за идентифициране и впоследствие коригиране на автоматичните мисли, и второ, за идентифициране на дезадаптивни предположения (вярвания) и проучване на тяхната валидност.
Идентифициране на автоматични мисли.За да се идентифицират автоматичните мисли, метод, наречен запълване на празнотата.Процедурата се обяснява на пациента, като се използват последователностите A, B, C: A е вълнуващо събитие; С - прекомерна, неадекватна "условна реакция"; В е празнота в съзнанието на пациента, която, когато е запълнена от самия пациент, служи като мост между А и С. Терапевтичната задача е да запълни празнотата чрез елементите на системата от убеждения на пациента. Например, един пациент е описал следната последователност: A - среща със стар приятел, C - тъга. Тогава пациентът успяваше постепенно да възстанови събитието и да запомни мислите, възникнали в интервала. Срещата със стар приятел изхвърли такава верига от мисли (Б): „Ако му поздравя, той може да не ме помни ... Толкова време е минало, нямаме нищо общо ... Той може да ме обсади ... Срещата няма да бъде като предишните. " Тези мисли предизвикаха чувство на тъга.
Методът за запълване на кухини може да бъде от голяма помощ за пациенти, чието разстройство се проявява в прекомерно чувство на срам, безпокойство, гняв или тъга в междуличностни ситуации. Например един ученик избягва публични събирания поради необясними чувства на срам, безпокойство и тъга. След като се научи да разпознава и записва своите познания, той съобщи, че в социални ситуации е имал такива мисли: „Никой не иска да говори с мен ... всички мислят, че изглеждам жалък ... Просто не съм адаптиран към обществото“. След тези мисли той разви унижение, чувство на безпокойство и тъга и силно желание да избяга.
Когнитивната сфера включва образи освен мисли. Някои пациенти намират по-лесно да предават ярки образи, отколкото мисли. Това често се случва с тревожните пациенти. Едно проучване показа, че 90% от тревожните пациенти съобщават за визуални образи, предшестващи епизода на тревожност. Жената, която се страхувала да ходи сама, видяла снимки на инфаркт, смърт на улицата, след което изпитвала остра тревожност. Друга жена, която почувства вълна на безпокойство, когато пресича мост, призна, че алармата е предшествана от снимки на летяща от оградата кола. Следователно събирането на информация за изображения е друг начин за разбиране на концептуалните системи.
Автоматичните мисли се проверяват чрез преки доказателства или логически анализ. Доказателство може да бъде получено от минали или настоящи обстоятелства. Доказателства могат да бъдат получени и от резултатите от поведенчески експерименти. Такива експерименти дават възможност на пациента да опровергае предишно убеждение. Например, ако човек е убеден, че не може да влезе в контакт с други хора, тогава той може да се опита да говори с непознати за него хора. Емпиричният характер на поведенческите експерименти позволява на пациентите да мислят по-обективно.
Изследването на мислите на пациента може да доведе до когнитивни промени. Разговорът може да разкрие логически несъответствия, несъответствия и други грешки в мисленето. Идентифицирането и категоризирането на когнитивните пристрастия е полезно само по себе си, тъй като пациентите откриват грешки, които след това могат да поправят.
Както е отбелязано, когнитивните техники също се използват за идентифициране и изследване на дезадаптивни предположения (вярвания), които обикновено са много по-малко достъпни за пациентите, отколкото автоматичните мисли. Малко пациенти са в състояние да изразят своите убеждения, докато повечето имат затруднения. Убежденията служат като теми за автоматичните мисли. Терапевтът може да покани пациента да извлече правилата, лежащи в основата на неговите автоматични мисли. Терапевтът може също да направи предположение въз основа на тези данни и да представи своите предположения на пациента за потвърждение. Пациентите имат право да не се съгласят с терапевта и да намерят по-точни изрази на своите убеждения.
Ако предположението (убеждението) е идентифицирано, то то е отворено за модификация, което се извършва по няколко начина: а) можете да попитате пациента дали убеждението е основателно, б) да помолите пациента да даде мотиви "за" и " против „поддържане на това убеждение, в) предоставяне на доказателства, факти, които противоречат на това убеждение, т.е. опровергаване.
Корекция на автоматични мисливключва декатастрофизация, повторно приписване, преформулиране и децентрализация.
Декатастрофизация.Вече казахме, че катастрофизирането е преувеличение на последиците от негативните събития. Повечето проблеми при пациентите възникват в контекста на междуличностните отношения. Най-често срещаните предразсъдъци на тревожните хора са: „Ужасно е, ако някой има лошо мнение за мен“. Обикновено пациентите се страхуват да не бъдат оценени зле от връстници, колеги практикуващи, колеги или приятели. Много пациенти обаче се страхуват още повече от перспективата да бъдат нелепи за непознати. Те с нетърпение очакват реакции от търговци, сервитьори, таксиметрови шофьори, пътници на автобуси или минувачи на улицата.
Човек може да се страхува от ситуация, в която, по негово мнение, ще бъде уязвим към критики към други хора. Той е чувствителен към ситуации, в които е в състояние да покаже някаква „слабост“ или „пропуск“. Често се страхува от неодобрение, че не е като другите. Пациентът има смътна представа, че отричането или критиката по някакъв начин увреждат неговия образ на себе си.
Декатастрофизацията или, както се нарича още, техниката „какво ще стане“ е предназначена да разследва действителни фактически събития и последици, които в съзнанието на пациента му причиняват психологически щети и предизвикват чувство на безпокойство. Тази техника помага на пациентите да се подготвят за последиците от страха. Полезно е за намаляване на избягването.
А. Бек дава следния пример за използването на декатастрофизация при студент, който е потиснат в различни ситуации, които изискват защита на себе си, например, искане на указания от непознат, проверка на паричен дубликат на сметката му, отказ на нечие искане, искане някой за услуга, говорете с публика.
Пациент.Утре трябва да се представя пред групата си и съм уплашен до смърт.
Терапевт.От какво се страхуваш?
Пациент.Мисля, че ще изглеждам като глупак.
Терапевт.Да предположим, че наистина приличаш на глупак. Какво лошо има в това? Пациент.Няма да оцелея това.
Терапевт.Но слушай, да предположим, че ти се смеят. Ще умреш ли от това? Пациент.Разбира се, че не.
Терапевт.Да предположим, че те решат, че сте най-лошият говорител някога ... Това ще съсипе ли бъдещата ви кариера?
Пациент.Не ... Но е хубаво да си добър говорител.
Терапевт.Разбира се, че не е лошо. Но ако се провалите, ще се отрекат ли родителите или съпругата ви?
Пациент.Не ... ще бъдат съпричастни.
Терапевт.И така, коя е най-лошата част в това?
Пациент.Ще се чувствам зле.
Терапевт.Докога ще се чувствате зле?
Пациент.Ден-два.
Терапевт.И тогава?
Пациент.Тогава всичко ще бъде в ред.
Терапевт.Страхувате се, че съдбата ви е заложена.
Пациент.Нали. Имам чувството, че е заложено цялото ми бъдеще.
Терапевт.Така че някъде по пътя вашето мислене се преобръща ... и вие сте склонни да гледате на всеки провал като на края на света ... Наистина трябва да обозначите своите неуспехи като неуспех за постигане на цел, а не като ужасно бедствие. Трябва да започнете да оспорвате фалшивите си предпоставки.
В следващата сесия - след като пациентът изнесе реч, която очакваше да бъде донякъде разстроена от страховете му - неговите убеждения за неуспех бяха изследвани.
Терапевт.Как се чувстваш сега?
Пациент.Чувствам се по-добре ... но бях съкрушен за няколко дни.
Терапевт.Какво мислите сега за вашето мнение, че неудобната реч е катастрофа?
Пациент.Разбира се, това не е бедствие. Това е неприятно, но ще оцелея.
По-нататъшна работа беше проведена с пациента, за да промени възприятието си за неуспех като бедствие. Преди следващото представление седмица по-късно той имаше много по-малко безпокойство и по време на изпълнението чувстваше по-малко дискомфорт. На следващата сесия пациентът напълно се съгласи, че придава твърде голямо значение на реакциите на своите другари. Води се следният разговор.
Пациент.По време на последното представяне се почувствах много по-добре ... Мисля, че това е въпрос на опит.
Терапевт.Имате ли някакъв поглед към осъзнаването, че по-често няма значение какво мислят хората за вас?
Пациент.Ако ще стана лекар, трябва да направя добро впечатление на пациентите си.
Терапевт.Дали сте лош или добър лекар зависи от това колко добре диагностицирате и лекувате пациентите си, а не от това колко добре се представяте на публично място.
Пациент.Добре ... Знам, че пациентите ми са добре и ми се струва, че това е основното.
Последната част от лечението беше посветена на разглеждането на тези дезадаптивни вярвания на пациента, които причиняват дискомфорт в други ситуации. Пациентът съобщава за новата позиция, в която е дошъл: „Сега виждам колко е нелепо да се тревожиш за реакциите на напълно непознати. Никога повече няма да ги видя. И така, каква е разликата в това, което мислят за мен? "
Повторно приписване. Това са техники, които тестват верността на автоматичните мисли и вярвания, като се разглеждат алтернативни причини за събитията. Повторното приписване е особено полезно в случаите, когато пациентите възприемат себе си като причина за събитията (феноменът на персонализация) или, при липса на доказателства, приписват причината за събитието на друго лице или на някакъв отделен фактор. Техниките за повторно приписване включват проверка на реалността и изследване на всички фактори, които са повлияли на възникването на ситуацията.
Преформулиране.Тази техника е предназначена да мобилизира човек, който вярва, че проблемът е извън техния контрол. Например самотен човек, който си мисли: „Никой не ми обръща внимание“, се насърчава да пренапише проблема: „Трябва да се обърна към други хора, които да се грижат за мен“. При формулиране на проблем по нов начин е необходимо да се предвиди той да получава по-специфичен и специфичен звук; освен това тя трябва да бъде обозначена по отношение на поведението на пациента.
Децентрализация.При различни психологически разстройства - тревожност, депресия, параноични състояния - основното изкривяване на мисленето възниква от склонността на пациента да олицетворява събития, които не са свързани с него. Методът за освобождаване на пациента от свойството да вижда в себе си точката на концентрация на всички събития се нарича децентрализация. За да тествате изкривени убеждения на пациентите, поведенчески експерименти.Например един ученик, който предпочита да мълчи в клас, усеща, че връстниците му непрекъснато го наблюдават и забелязват безпокойството му. Той беше помолен да ги наблюдава, вместо да се фокусира върху дискомфорта си. Когато видя, че някои ученици си водят бележки, други слушат професора, а трети сънуват, той стига до заключението, че другарите му са заети с други въпроси.
Идентифициране и коригиране на дисфункционални убеждения (позиции, схеми).Както се посочва, тези вярвания са по-малко достъпни за анализ, отколкото автоматичните мисли. Убежденията на пациентите могат да се оценят по посоката на техните автоматични мисли. Допълнителни източници за формиране на хипотези, свързани с вярванията, са поведението на пациентите, стратегиите за преодоляване на трудностите и личните истории. Пациентите често се затрудняват да изразят своите убеждения без помощта на терапевта, така че терапевтът представя хипотези на пациентите за тестване. За да коригира вярванията, терапевтът може:
1. Задаване на въпроси на пациентите за насърчаване на изследванията върху вярванията. Например: „Дадено убеждение разумно ли е?“ „Какви са предимствата и недостатъците на поддържането на това убеждение?“
2. Организирайте когнитивен експеримент,по време на който пациентите проверяват истинността на своите вярвания. Например пациентът на Бек, от страх да не разбере, че не може да се довери на съпруга си, постоянно търсеше недостатъци в него, в резултат на което връзката им ставаше все по-отчуждена. Основното й убеждение беше: „Никога не мога да си позволя да бъда уязвим“. Бек й предложи тримесечен експеримент, за да провери хипотезата: „Ако се посветя изцяло на изграждането на връзка със съпруга си, търся положителното, вместо отрицателното, ще се чувствам по-сигурна“. В резултат на това пациентката установява, че тя става по-уверена и започва да мисли по-малко за развода със съпруга си.
3. Използвайте изображения, за да помогнете на пациентите да преживеят минали събития и да преструктурират своите преживявания и убеждения, формирани от тях.
4. Използвайте детския опит на пациенти с личностни разстройства, за да ревизирате своите убеждения, формирани през разглеждания период, в процеса на ролеви игри със смяна на ролите.
5. Помогнете на пациентите да формират отново убеждения, заменете нефункционалните убеждения с по-конструктивни. Тази техника е една от централните в рационално-емоционалната терапия от А. Елис.
Поведенчески техники
Когнитивната терапия използва поведенчески техники за модифициране на автоматични мисли и предположения (вярвания). Тя прибягва до поведенчески експерименти, предназначени да опровергаят специфични дезадаптивни вярвания и да осигурят ново обучение. В поведенчески експеримент пациентът, преди да го започне, прогнозира резултата въз основа на автоматични мисли и след това изпълнява поведението, предварително уговорено с терапевта, и накрая оценява резултата в светлината на новия опит.
Поведенческите техники се използват и за: разширяване на репертоара на поведенческите реакции на пациента (обучение на умения); релаксация (прогресивна релаксация); стимулиране на дейност (планиране на дейност); подготовка на пациента за тревожни ситуации (поведенческа репетиция); представяне на стимули, които причиняват страх (експозиционна терапия).
Тъй като поведенческите техники се използват за когнитивна промяна, много е важно да се знае възприятието, мислите и заключенията на пациента след всеки поведенчески експеримент.
Домашна работадава възможност на пациентите да прилагат когнитивни принципи между сесиите. Типичната домашна работа е самонаблюдение и самоконтрол, ефективно структуриране на времето и извършване на процедури, специфични за конкретни ситуации. Самоконтролът се прилага към автоматичните мисли и отговори на пациента в различни ситуации. Нови когнитивни умения като опровергаване на автоматични мисли също се практикуват у дома.
Тестване на хипотези.Тази техника има както когнитивни, така и поведенчески компоненти. При изграждането на хипотеза е необходимо тя да бъде конкретна и конкретна. Не използвайте обобщаващи етикети, неясни термини и неясни понятия. Например един от пациентите, лекар по професия, се съмнява в професионализма му. Терапевтът поиска да изброи аргументите в полза на това заключение. При изброяване пациентът не е взел предвид фактори като връзка с пациентите и способността да взема решения в ситуация на натиск във времето. Тези критерии бяха добавени от терапевта. След това пациентът беше помолен да контролира поведението си и да поиска обратна връзка от своите колеги и ръководители, за да провери тяхната хипотеза. В резултат на това пациентът стигна до заключението, че „все още е добър професионалист“.
Репетиция на поведението и ролева играсе използват за обучение на умения или техники, които по-късно ще бъдат приложени in vivo. Симулацията се използва и при обучение на умения. Ролевите игри често се записват на видеорекордер, за да осигурят обективен източник на информация за оценка на изпълнението.
Разсейващи техникиса предназначени да намалят силните емоции и негативното мислене. Това включва физическа активност, социален контакт, работа, игра.
Задачи с постепенно усложняване на задачата.Тази техника осигурява първоначалната дейност на безопасно ниво, постепенно терапевтът увеличава трудността на задачите. Например, пациент с трудности в общуването може да започне да взаимодейства с един човек или малка група познати, или може да взаимодейства с хора за кратък период от време. След това, стъпка по стъпка, пациентът увеличава времето, което прекарва с другите.
Експозиционна терапияпредоставя информация за мислите, образите, психологическите симптоми и нивото на напрежение, изпитвано от тревожния пациент. Конкретни мисли и образи могат да бъдат изследвани за изкривяване, след което пациентите могат да бъдат научени на специфични умения за справяне.
Планиране на дейности.Тази процедура се свежда до спазване на ежедневието и оценка на изпълнението на определена дейност (използвайки скала от 0 до 10) и степента на удовлетвореност от тази дейност. Планирането на дейности води например до факта, че пациентите, които преди са вярвали, че депресията им е на постоянно ниво, виждат промени в настроението; пациентите, които вярват, че не могат да изпълняват или получават удовлетворение от каквато и да е дейност, са убедени в противното; пациентите, които вярват, че са неактивни поради присъщ дефект, виждат, че дейността може да бъде планирана и че тя има ползотворен ефект.
Приложения за когнитивна терапия
Когнитивната терапия е насочен към настоящия момент подход. Тя е директивна, активна, ориентирана към проблемите.
Първоначално когнитивната терапия се използва в индивидуална форма, сега се използва в семейната терапия и терапия за двойки, както и в групова форма. Може да се използва в комбинация с фармакотерапия амбулаторно и стационарно.
Когнитивната терапия се използва широко за лечение на емоционални разстройства и еднополюсна депресия. Изследвания, сравняващи ефективността на когнитивната терапия и антидепресантната терапия, показват, че когнитивната терапия има по-добри резултати или поне същите като антидепресантната терапия. Последващи проучвания с продължителност от три месеца до две години показват, че дългосрочните резултати от лечението са по-добри при когнитивна терапия, отколкото при фармакологично лечение.
Когнитивната терапия е терапия по избор в случаите, когато пациентът отказва лекарства и предпочита психологическо лечение. Това е също терапия на избор в случаите, когато пациентът има странични ефекти от антидепресанти или когато се установи, че пациентът е устойчив на лечение с антидепресанти.
Казус от практиката
Този случай илюстрира използването както на поведенчески, така и на когнитивни техники при лечение на пациент с тревожно разстройство.
Представяне на проблема.Пациентът, 21-годишен студент, се оплака от затруднено заспиване и чести събуждания, заекване, треперене, чувство на нервност, замаяност и неспокойствие. Проблемите със съня стават особено остри преди изпити или спортни състезания. Той обясни проблемите си с говора с факта, че му беше трудно да намери „правилната дума“.
Пациентът е израснал в семейство, което цени конкуренцията. Родителите насърчават пациента да се състезава в своите братя и сестри. Тъй като беше най-голямото дете, се очакваше да спечели всички състезания. Родителите вярваха, че децата трябва да ги надминат по постижения и успех. Те бяха толкова силно идентифицирани с постиженията на сина си, че той вярваше: „Моят успех е техният успех“.
Родителите насърчават състезанието с децата си извън семейството. Бащата напомни: „Не позволявайте на никого да бъде по-добър от вас“. В резултат на това, което пациентът виждал в своите връстници като негови съперници, той нямал приятели. Чувствайки се самотен, той отчаяно се опитва да привлече приятели с всякакви шеги и приказки, за да издигне имиджа си и да направи семейството си по-привлекателно. Въпреки че имаше познати в колежа, той имаше малко приятели, тъй като не можеше да се разкрие, страхувайки се, че другите ще открият, че той не е този, който иска да бъде.
Започване на терапия.След като събра информация за диагнозата, ситуацията и историята, терапевтът се опита да определи как познанията на пациента допринесоха за неговото страдание.
Терапевт.Кои ситуации ви разстройват най-много?
Пациент.Когато имам неуспехи в спорта. Особено при плуване. А също и когато греша, дори когато играя карти с момчетата из стаята. Много се разстройвам, ако едно момиче ме отхвърли.
Терапевт.Какви мисли се втурват в главата ви, когато, да речем, не успеете да плувате?
Пациент.Мисля, че хората ми обръщат по-малко внимание, ако не съм в най-добрия си вид, не съм победител.
Терапевт.Ами ако допуснете грешки при игра на карти?
Пациент.Тогава се съмнявам в интелектуалните си способности.
Терапевт.Ами ако момичето те отхвърли?
Пациент.Това означава, че съм обикновен ... Губя стойност като човек.
Терапевт.Не виждате ли връзката между тези мисли?
Пациент.Да, мисля, че настроението ми зависи от това, което другите хора мислят за мен. Но това е толкова важно. Не искам да съм самотен.
Терапевт.Какво означава за теб да си самотен?
Пациент.Това означава, че нещо не е наред с мен, че съм провал.
В този момент терапевтът започва да прави хипотези относно вярванията на пациента: стойността му се определя от другите, той е непривлекателен, защото му е присъщо нещо по-ниско, той е провал. Терапевтът търси доказателства, че тези убеждения са от основно значение, но че те остават отворени за други идеи.
Терапевтът подпомага пациента при съставянето на списък с цели за терапия, който включва: 1) намаляване на перфекционизма; 2) намаляване на нивото на тревожност; 3) подобрен сън; 4) укрепване на близостта в приятелството; 5) развитието на собствените си ценности, независими от родителските. Проблемът с тревожността е взет първо за решаване. Предстоящият изпит беше избран като целева ситуация. Пациентът преподаваше за изпита много повече, отколкото се изискваше, лягаше изтощен, заспиваше трудно, събуждаше се посред нощ, мислейки за предстоящия изпит и възможните му последици, отиде на изпита изтощен сутрин. За да намали умствената дъвка по време на изпита, терапевтът помоли пациента да изброи ползите от него.
Пациент.Е, ако не мисля за изпита, може да забравя нещо. Ако продължа да мисля, по-добре ще се подготвя.
Терапевт.Имали ли сте някога ситуация, в която сте били „по-малко подготвени“?
Пациент.Не на изпита, но веднъж участвах в голямо състезание по плуване и предната вечер бях с приятели и не мислех. Прибрах се у дома, легнах си и на сутринта станах и отидох да плувам.
Терапевт.И така, как се случи?
Пациент.Перфектно! Бях в форма и плувах доста добре.
Терапевт.Въз основа на този опит, не смятате ли, че има причина да се тревожите по-малко за представянето си?
Пациент.Да, вероятно. Не ме боли, че не се притеснявах. Всъщност загрижеността ми само ме разстройва.
Чрез собствената си обосновка пациентът успя да се откаже от постоянния смисъл на мисли за изпълнение. Тогава той беше готов да се откаже от дезадаптивното си поведение и да поеме риска да опита нещо ново. Терапевтът преподава на пациента прогресивна релаксация и пациентът започва да го използва за намаляване на тревожността.
На пациента беше обяснено също, че познанията влияят върху поведението и настроението. Приемайки твърдението на пациента, че тревожността може да бъде разочароваща, терапевтът продължи да работи.
Терапевт.Споменахте, че когато се притеснявате за изпити, вие се притеснявате. Сега се опитайте да си представите, че лежите в леглото вечер преди изпита.
Пациент.Добре, готов съм.
Терапевт.Представете си, че мислите за изпита и решавате, че не сте се подготвили достатъчно. Пациент.Да направих го.
Терапевт.Какво чувстваш?
Пациент.Чувствам се нервна. Сърцето ми започва да бие. Мисля, че трябва да стана и да тренирам още.
Терапевт.Добре. Когато мислите, че не сте подготвени, вие се притеснявате и искате да станете. Сега си представете, че лежите в леглото в навечерието на изпита и мислите за това колко добре сте се подготвили и знаете материала.
Пациент.Добре. Сега се чувствам уверен.
Терапевт.Тук! Вижте сега как мислите ви влияят върху чувството ви на безпокойство?
Пациентът е помолен да записва автоматични мисли, да разпознава и реагира на когнитивни пристрастия. Като домашна работа той беше помолен да запише автоматични мисли, ако изпитваше трудности при заспиване преди изпита. Една от автоматичните мисли беше: „Вероятно ще мисля за изпита отново“. Отговорът му беше: „Сега мисълта за изпита вече няма значение. Подготвен съм. " Друга мисъл: „Трябва да спя сега! Трябва да спя осем часа! " и отговорът: „Спестих време, така че го имам. Сънят не е толкова важен, за който да се притеснявате. " Той успя да насочи вниманието и мислите си към положителен образ: той си представи как се носи в бистра синя вода.
Наблюдавайки автоматичните им мисли в различни ситуации (академични, спортни, социални), пациентът се научи да разпознава дихотомичното мислене („с щит или на щит“) като често когнитивно изкривяване. Когато се работи с дихотомично мислене, две техники са помогнали на пациента: трансформацията (преструктурирането) на проблема и създаването на континуум между дихотомичните категории. Проблемът на пациента се трансформира, както следва.
Терапевт.Ако някой ви пренебрегва, може ли да има друга причина, различна от това, че сте провал?
Пациент.Не. Ако не мога да ги убедя, че съм значим, не мога да ги привлека.
Терапевт.Как ги убеждавате в това?
Пациент.Честно казано, преувеличавам успеха си. Лъжа за оценките си в клас или казвам, че съм спечелил състезанието.
Терапевт.И как работи?
Пациент.Всъщност не много добре. Смущавам се и се смущавам от моите истории. Понякога не обръщат много внимание, понякога ме напускат, след като кажа твърде много за себе си.
Терапевт.Така че в някои случаи те ви отхвърлят, когато насочите вниманието им към себе си?
Пациент.Да.
Терапевт.Има ли нещо общо с това дали сте победител или победен?
Пациент.Не, те дори не знаят кой съм вътре. Те просто се отвръщат, защото говоря твърде много.
Терапевт.Да. Оказва се, че те реагират на вашия стил на говорене.
Терапевтът прехвърля проблема от ситуация, в която пациентът разкрива непълноценността си в ситуация, характеризираща се с проблем на социалните умения. (На входа: „Игнориран съм, защото съм губещ“; на изхода: „Игнориран съм, защото начинът ми на комуникация не отговаря на хората.“) Освен това темата „Аз съм губещ“ се оказа толкова подходящо за пациента, че той го нарича „Основното убеждение“. Това предположение може да бъде проследено до историята и нейните корени в постоянната критика от страна на родителите за неговите грешки и недостатъци. Анализирайки историята си, той успя да види, че лъжите му пречат на хората да се приближат до него и по този начин затвърди убеждението му, че не искат да бъдат приятели с него. Освен това той вярваше, че дължи всичките си успехи на родителите си и нито едно постижение не е само неговото постижение. Това го ядоса и доведе до липса на самочувствие.
По-нататъшно лечение.С напредването на терапията домашните се фокусираха върху социалното взаимодействие. Той се научи да започва разговор и да задава въпроси, за да научи повече за другите хора. Той също така се научи да се сдържа, когато почувства желание да се украсява. Той се научи да контролира реакциите на другите към себе си и установи, че макар да са различни, те обикновено са положителни. Слушайки другите, той забеляза, че се възхищава на хора, които открито признават своите недостатъци и осмиват грешките си. Това преживяване му помогна да разбере, че няма смисъл да разделя хората, включително и себе си, на „победители“ и „губещи“.
В последните сесии пациентът изрази убеждението, че поведението му рефлектира върху родителите му и обратно. Той каза: "Ако изглеждат добре, това говори нещо за мен и ако изглеждам добре, това им придава заслуга." В едно задание той беше помолен да изброи характеристиките, които го отличават от родителите му. Той отбеляза: „Разбирането, че родителите и аз сме различни хора, ме води до осъзнаването, че мога да спра да лъжа“. Разбирането, че той е различен от родителите си, го освободи от техните абсолютистки стандарти и му позволи да стане по-малко срамежлив, когато общува с другите.
В резултат на терапията пациентът развива интереси и хобита, които не са свързани с постиженията. Започна да си поставя умерени и реалистични цели в образованието, започна да излиза с момиче.
Когнитивната терапия е предложена от Л. Бек през 60-те години на 20-ти век, главно за лечение на пациенти с депресия. Впоследствие показанията за употребата му бяха разширени и той започна да се използва за лечение на пациенти с фобии, обсесивно-компулсивни разстройства, психосоматични заболявания, гранични разстройства, както и за подпомагане на клиенти с психологически проблеми, които нямат клинични симптоми.
Когнитивната терапия не споделя възгледите на трите основни школи на психотерапията: психоанализа, която разглежда несъзнаваното като източник на разстройства; поведенческа терапия, която само осмисля очевидното поведение; традиционна невропсихиатрия, според която причините за емоционални разстройства са физиологични или химични разстройства. Когнитивната терапия се основава на доста очевидната идея, че идеите и изявленията на човека за себе си, неговите нагласи, убеждения и идеали са информативни и значими.
Когнитивната терапия е активен, предписващ, ограничен във времето структуриран подход, използван при лечението на различни психиатрични разстройства (напр. Депресия, тревожност, фобии, болка и други). Този подход се основава на теоретичната предпоставка, че човешките емоции и поведение се определят до голяма степен от това как той структурира света. Идеите на човек (словесни или фигуративни „събития“, присъстващи в съзнанието му) се определят от неговите нагласи и ментални конструкции (схеми), формирани в резултат на миналия опит. Например, в мисленето на човек, който интерпретира всяко събитие от гледна точка на собствената си компетентност или адекватност, може да доминира следната схема: „Докато не постигна съвършенство във всичко, аз съм провал“. Тази схема определя реакцията му към различни ситуации, дори такива, които нямат нищо общо с неговата компетентност (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003).
Когнитивната терапия се основава на следните общи теоретични разпоредби (вж. Пак там):
Възприемането и опитът като цяло са активни процеси, включващи както обективни, така и интроспективни данни;
Представленията и идеите са резултат от синтез на вътрешни и външни стимули;
Продуктите на познавателната дейност на човек (мисли и образи) дават възможност да се предскаже как той ще оцени конкретна ситуация;
Мислите и образите образуват „поток на съзнанието“ или феноменално поле, отразяващо представите на човека за себе си, света, миналото и бъдещето си;
Деформацията на съдържанието на основните когнитивни структури причинява негативни промени в емоционалното състояние и поведението на човек;
Психологичната терапия може да помогне на пациента да осъзнае когнитивните пристрастия;
Чрез коригиране на тези изкривени дисфункционални конструкции, състоянието на пациента може да се подобри.
За да се разберат по-добре депресивните разстройства на мисленето, отбелязват А. Бек и съавтори (Бек А., Ръш А., Шо Б., Емери Г., 2003), е полезно да ги разгледаме от гледна точка на методите използвани от индивида за структуриране на реалността. Ако разделим последните на „примитивни“ и „зрели“, тогава е очевидно, че при депресия човек структурира опит по относително примитивни начини. Преценките му за неприятни събития имат глобален характер.
Значенията и значенията, представени в потока на неговото съзнание, имат изключително негативна конотация, те са категорични и оценъчни по съдържание, което поражда изключително негативна емоционална реакция. За разлика от този примитивен тип мислене, зрялото мислене лесно интегрира житейските ситуации в многомерна структура (а не в която и да е категория) и ги оценява в количествено, а не в качествено изражение, корелира помежду си, а не с абсолютни стандарти. Примитивното мислене намалява сложността, разнообразието и изменчивостта на човешкия опит в няколко от най-общите категории.
Личността се формира от „схеми“ или когнитивни структури, които са базови вярвания (позиции). Тези модели започват да се създават в детството въз основа на личен опит и идентификация със значими други. Хората развиват концепции за себе си, за другите, за това как функционира светът. Тези концепции се подкрепят от допълнителен учебен опит и от своя страна влияят върху формирането на други убеждения, ценности и позиции (Александров А.А., 2004).
Схемите могат да бъдат адаптивни или нефункционални и са постоянни когнитивни структури, които се активират, когато се задействат от специфични стимули, стресори или обстоятелства.
Пациентите с гранично личностно разстройство имат така наречените ранни отрицателни схеми, ранни отрицателни ядрени вярвания. Например: „Нещо не е наред с мен“, „Хората трябва да ме подкрепят и не трябва да критикуват, трябва да се съгласят с мен, да ме разберат правилно“. С тези вярвания тези хора лесно развиват емоционален дистрес.
Друго общоприето убеждение Бек нарича „условно предположение“. Такива предположения или позиции започват с „ако“. Две условни предположения, често отбелязвани при пациенти, склонни към депресия: „Ако не успея във всичко, което правя, никой няма да ме уважава“; "Ако човек не ме обича, значи не съм достоен за любов." Такива хора могат да функционират сравнително добре, докато не изпитат поредица от поражения или отхвърляне. След това те започват да вярват, че никой не ги уважава или че не са достойни за любов.
Отличителна черта на когнитивната терапия, която я отличава от по-традиционните видове като психоанализа и клиент-центрирана терапия, е активното отношение на лекаря и постоянното му желание да си сътрудничи с пациента. Депресираният пациент идва на среща объркан, разсеян и потънал в мислите си и затова терапевтът първо трябва да му помогне да организира мисленето и поведението си - без това е невъзможно да научи пациента да се справя с изискванията на ежедневието. Поради наличните на този етап симптоми, пациентът често отказва да сътрудничи и терапевтът трябва да бъде находчив и находчив, за да го подтикне да участва активно в различни терапевтични операции.
Класическите психоаналитични техники и техники, например техниката на свободна асоциация, която включва минимум активност от страна на терапевта, са неприложими при работа с депресирани пациенти, тъй като пациентът е още по-потопен в тресавището на негативните си мисли и идеи.
Когнитивните, емоционалните и поведенческите канали си взаимодействат при терапевтични промени, но когнитивната терапия подчертава водещата роля на когнициите в причиняването и поддържането на терапевтичните промени. Когнитивната промяна настъпва на три нива:
1) в доброволното мислене;
2) в непрекъснато или автоматично мислене;
3) в предположения (вярвания).
Всяко ниво има своя собствена достъпност за анализ и стабилност.
Задачите на когнитивната терапия включват коригиране на грешната обработка на информация и подпомагане на пациентите там в модифицирането на убежденията, които подкрепят тяхното неадаптивно поведение и емоции. Когнитивната терапия първоначално се фокусира върху облекчаване на симптомите, включително проблемно поведение и логически изкривявания, но крайната цел е да се премахнат систематичните пристрастия в мисленето.
За да постигне това, пациентът трябва да научи по време на когнитивната терапия:
а) идентифицират и модифицират техните нефункционални мисли и поведение;
б) да разпознава и коригира когнитивните модели, които водят до дисфункционално мислене и поведение.
Важно е да научите пациента да подхожда логично към проблемите и да го оборудва с различни техники, за да може да се справи с тези проблеми. С други думи, целта на когнитивната терапия е да помогне на пациента да развие определени умения, а не просто да неутрализира страданието му. Пациентът научава:
а) оценява реалистично важни за него събития и ситуации;
б) обръщайте внимание на различни аспекти на ситуациите;
в) изготвя алтернативни обяснения;
г) тествайте техните дезадаптивни предположения и хипотези чрез промяна на поведението и тестване на по-адаптивни начини за взаимодействие с външния свят.
Дългосрочната цел на когнитивната терапия е да улесни процеса на психологическо съзряване, което включва усъвършенстване на придобити умения и развиване на обективно отношение към реалността, включително усъвършенстване на междуличностни умения и усвояване на по-ефективни методи за адаптиране към сложни и разнообразни ситуации.
Когнитивната терапия разглежда вярванията на пациента като хипотези, които могат да бъдат тествани с помощта на поведенчески експеримент. Когнитивният терапевт не казва на пациента, че неговите убеждения са ирационални или погрешни, или че той трябва да приеме убежденията на терапевта. Вместо това той задава въпроси, за да извлече информация за значението, функцията и последиците от убежденията на пациента, а след това сам решава дали да отхвърли, модифицира или поддържа своите убеждения, като преди това е осъзнал техните емоционални и поведенчески последици.
Когнитивната терапия е предназначена да научи пациентите (Aleksandrov A.A., 2004):
Контролирайте дисфункционални (ирационални) автоматични мисли;
Бъдете наясно с връзките между познанията, афектите и поведението;
Разгледайте плюсовете и минусите на дисфункционални автоматични мисли;
Заменете дисфункционалните автоматични мисли с по-реалистични интерпретации;
Идентифицирайте и променете убежденията, които предразполагат към изкривяване на опита.
За да се справи с тези предизвикателства, когнитивната терапия използва когнитивни и поведенчески техники.
Бек формулира три основни стратегии за когнитивна терапия: емпиризъм на сътрудничеството, Сократов диалог и ръководено откритие.
ПЪРВО ИНТЕРВЮ
Много терапевти предпочитат да започват интервюта с въпроса: "Как се чувствате сега, седейки тук?" Доста често пациентите реагират с безпокойство или песимизъм. В този случай терапевтът трябва внимателно да изкриви какви мисли се крият зад тези неприятни чувства. Терапевтът може да попита: „Помните ли какво си мислехте по пътя тук и седнахте в чакалнята?“ или: "Какво чакахте, когато отидохте да се срещнете с мен?" Дори просто като споделя своите очаквания с терапевта, пациентът стъпва по пътя на терапевтичното сътрудничество.
Пример за първото интервю дава А. Бек и съавтори:
Терапевт. Как се почувствахте днес, когато ходехте тук?
Пациент. Бях ужасно нервен.
Терапевт. Имали ли сте мисли за мен или предстояща терапия?
Пациент. Страхувах се, че може да си помислите, че не съм подходящ за вашата терапия.
Терапевт. Какви други мисли и чувства сте посетили?
Пациент. Честно казано, чувствах се малко безнадеждно. Виждате ли, вече съм посетил толкова много терапевти и депресията ми все още е с мен.
Терапевт. Кажи ми, сега, седейки тук и разговаряйки с мен, все още ли мислиш, че ще ти откажа лечение?
Пациент. Е, не знам ... Бихте ли се притеснили?
Терапевт. Не разбира се, че не. Но с тази ваша идея можете да видите как негативните очаквания ви карат да се тревожите. Как се чувствате сега, след като знаете, че сте сгрешили в очакванията си?
Пациент. Не съм толкова изнервена, както преди. Но все още имам страх. Боя се, че не можете да ми помогнете.
Терапевт. Мисля, че ще се върнем към това ваше усещане малко по-късно и ще видим дали все още го изпитвате. Във всеки случай мисля, че успяхме да проследим един важен модел. Установихме, че негативните идеи създават у човека неприятни чувства - във вашия случай безпокойство и чувство на безнадеждност. Как се чувстваш в момента?
Пациент (отпуска се малко). По-добре.
Терапевт, добре. Сега се опитайте да формулирате възможно най-кратко с какво трябва да ви помогна.
Започвайки интервюто по този начин, терапевтът решава няколко проблема (Beck A. et al., 2003):
а) помага на пациента да се отпусне и го ангажира в терапевтична връзка;
б) получава информация за негативните очаквания на пациента;
в) показва на пациента как мислите му влияят на емоционалното му състояние;
г) дава стимул на пациента, който е убеден във възможността за бързо неутрализиране на неприятните чувства, да идентифицира и коригира когнитивните си изкривявания.
Умело проведеното интервю, като същевременно предоставя на терапевта диагностични данни, информация за миналия и настоящия живот на пациента, психологически проблеми, нагласи за лечение и мотивация, също позволява на пациента да разгледа по-обективно проблемите си.
Пример за когнитивен подход
А. Бек и съавтори (2003) посочват като пример най-типичния случай, отразяващ типичните реакции на пациент с дълбока степен на депресия към когнитивна терапия. Лечението изисква 22 сесии, целият курс на терапия отнема 14 седмици (два пъти седмично в продължение на 8 седмици; веднъж седмично в продължение на 6 седмици).
Пациент X., на 36 години, домакиня, има двама сина (на 14 и 9 години) и дъщеря (на 7 години). Женена е от 15 години. Съпругът ми е на 37 години и работи като мениджър продажби в автомобилна компания. Пациентът го описва като „надежден“ и „обичащ“ човек. Тя се нарича „непристойност“, вярва, че „нито добра майка, нито нормална съпруга са излезли от нея“. На пациента изглежда, че тя не обича съпруга и децата си и е „бреме“ за тях; тя призна, че многократно е имала мисли за самоубийство.
Терапията започна с валидиране на когнитивния подход и обсъждане на отговорите на пациента към представения модел. За да се запознае с общите понятия, пациентът беше помолен да прочете брошурата „Как да победим депресията“. След това терапията се фокусира върху съществуващите симптоми на депресия, първоначално - върху поведенчески и мотивационни нарушения. Когато настъпиха значителни промени в поведението и мотивацията на пациента, терапевтът насочи усилията си към промяна на съдържанието и моделите на мислене.
Първа сесия. Пациентът стигна до първата сесия с усещането, че е на ръба на колапса. Тя беше особено притеснена от факта, че е загубила предишната си любов към съпруга и децата си. Имаше мисли за самоубийство, но след като прочете брошурата „Как да победим депресията“, която според пациента описва „само нейния случай“, тя намери някаква надежда. Пациентката се скарала за "егоизъм" и "детско поведение", страхувала се, че съпругът й ще се отвърне от нея, тъй като тя не носи никаква полза, като върши само "глупости" домакинска работа. По време на сесията тя призна, че постоянната самокритика се отразява негативно на нейното благосъстояние, но отбеляза: „Истината винаги е неприятна“. Терапевтът обясни на пациента, че изпитва депресия и че нейните негативни реакции могат да бъдат една от проявите на заболяването.
Втора сесия. Пациентката със сълзи на очи заяви, че бракът й „със сигурност ще завърши с развод“. Тя разказа на терапевта как един ден съпругът й, забелязвайки положителни промени в настроението й, я поканил на кино. Тя отказа с думите, че "не заслужава развлечения", а след това обвини и съпруга си, че "харчи пари". Пациентката се чудеше защо съпругът й „не усеща“ колко силно той и децата я дразнят. Тя вярваше, че неговата „нечувствителност“ свидетелства за безразличие към нея („И аз не го обвинявам за това“), и следователно стигна до заключението, че разводът е неизбежен. Терапевтът посочи на пациента селективното си невнимание към фактите (по-специално към факта, че я кани на кино), опровергавайки нейните заключения. Тази забележка изглежда направи известно впечатление на пациента.
Трета сесия. Съдейки по записите в дневника, пациентката посвещаваше сутрешните часове на домакинска работа, а следобед или гледаше сапунени опери, или плачеше. Тя се скара на себе си, повтаряйки, че „няма никаква полза“, че не прави „нищо полезно“. Пациентът се оплака, че децата не я подчиняват, че й коства огромни усилия да извади първородния син от леглото сутрин. Очевидно беше, че последният проблем е причинен от нежеланието на пациента да прехвърли поне част от отговорността за собственото си поведение на него. След дискусия с терапевта, пациентът се съгласи, че трябва да се откаже от навика да събужда сина си сутрин. Решено беше тя да му разкаже за въвеждането на „ново правило“ - отсега нататък всеки от семейството им сам ще решава в колко часа е станал.
Други проблеми включват липса на психологическа близост със съпруга й и невъзможност да завърши работата. Тъй като пациентът, съдейки по записите в дневника, оставаше достатъчно активен през деня, което показваше съвсем приемливо ниво на мотивация, терапевтичните усилия бяха насочени към промяна на когнитивните модели.
Четвърта сесия. В продължение на 3 дни пациентката описва 12 неприятни ситуации, когато изпитва меланхолия, гняв или вина. В повечето случаи ставаше дума за сблъсъците й с децата, след което й хрумнаха мисли, че е „безполезна“ майка. Тя ги наказва за всякаква лудория, опитвайки се по този начин да предотврати критиките от страна на съпруга си, роднини или познати, но, от друга страна, е отделила много време и енергия, за да задоволи нуждите и изискванията на децата. Мислите й се въртяха около това, което „трябваше“ да направи около къщата. Тя се опитваше да бъде активна, желаейки да угоди на съпруга си, въпреки че вярваше, че „не заслужава“ доброто му отношение. Терапевтът успя да разклати самокритичното отношение на пациента, като каза, че не трябва да се обвинява за некомпетентност, а да разнообрази арсенала си от образователни мерки. Пациентката беше скептична към това предложение, но след дискусия тя прояви известен интерес.
Пета сесия. Всички мисли на пациентката се въртяха около факта, че тя не изпълняваше „брачните си задължения“ - от почистването на къщата до полов акт със съпруга си. Пациентката била убедена, че съпругът й определено ще я напусне, ако не се „справи“ с депресията си. Терапевтът обясни, че мигновената „репресия“ е невъзможна, че само щателен преглед на собственото й мислене и внимателно самоанализиране ще й помогнат да преодолее депресията. Любопитното е, че тази забележка от терапевта даде на пациента ясно облекчение. Дълбоко в себе си тя „знаеше“, че не може да се прероди за една нощ, но за да задоволи очакванията на съпруга си, тя постави повишени изисквания към себе си. По време на сеанса пациентката се оплакваше от нарушения на съня (трудно й беше да заспи вечер). Очевидно тези нарушения са резултат от факта, че пациентката непрекъснато се караше за липса на сексуално желание и „загуба на любов“ към съпруга си.
Шеста, седма и осма сесии. По време на тези три сесии терапевтът се опита да разбере какви изисквания пациентът предявява към себе си. В предишни сесии пациентката успя да разбере, че нейното самобичуване и чувството на безнадеждност са пряко причинени от постоянното сравнение на себе си с идеалния образ на майка, съпруга или човек. Пациентката е прегледала в съзнанието си всички грешки, които някога е правила, пренебрегвайки постиженията си. Тази изключителна селективност се проявява и в начина, по който тя възприема и интерпретира поведението на съпруга си. Терапевтът разговарял със съпруга й и разбрал, че той многократно се опитвал да покаже на жена си любовта и привързаността си, но по този начин само я карал да плаче и да се чувства виновен. След обсъждане на конкретни факти, пациентката започва да разбира, че нейните негативни идеи не отразяват, а изкривяват реалността и следователно подлежат на преосмисляне.
Отне много работа на терапевта, за да тласне пациента към повече или по-малко реалистични цели. Пациентът е склонен да оперира с глобални категории и вижда своята задача в това да се превърне в „добра майка“, „добра съпруга“, без да посочва какво значение има в тези понятия. Когато терапевтът я доведе до необходимостта да промени поведението си, по-специално я посъветва да информира съпруга си за своите желания, например за желанието да прехвърли част от домакинските задължения върху него, първата й реакция беше: „Не мога . " В хода на ролевите игри обаче тя с изненада установи, че може да промени поведението си. Първоначално изпитваше удоволствие, но по-късно, както се очакваше, започна да обезценява постиженията си („Само помислете! Какво толкова има в това?“). Когато отново успя, тя започна да мисли за други „нерешими“ проблеми.
Терапевтът насочи вниманието на пациента към това когнитивно отношение „без печалба“ и отдели много време, обсъждайки пораженията на нейното мислене.
Пациентът осъзна по-специално, че в началото тя сериозно се критикува за неспособност, а след това, след като постигна успех в нещо, започва да се кара, че не е проявявала дължимата грижа преди това. Информираността за когнитивни грешки доведе до намаляване на симптомите на депресия. Нейните близки коментираха, че тя стана по-решителна и уверена и това наблюдение засили усилията й. Обратната страна на монетата беше, че пациентът започна да изпитва безпокойство, когато съпругът й беше позитивен относно настъпващите в нея промени, които не намаляха на този етап от терапията.
Контролни сесии: 1, 2, 3 месеца. По време на контролния период пациентът не показва признаци на депресия. Самата тя отбеляза със задоволство, че е станала по-уверена в себе си. Заедно със съпруга си тя посещава родителски курсове. Тя имаше някои проблеми при общуване с близки (съпруг, деца, родители), особено когато започнаха да отправят прекомерни изисквания. От време на време старите мисловни модели се чувстват, но пациентът научава, че внимателната преоценка на ситуацията помага да се противопоставим на автоматичните мисли.