Чревната обструкция е тежка патология, състояща се в пълно нарушение на преминаването на съдържанието през червата. Симптомите на запушване на червата включват спазмираща болка, повръщане, подуване на корема и забавено преминаване на газове. Диагнозата е клинична, потвърдена с рентгенова снимка на коремните органи. Лечението на чревна обструкция се състои от интензивна флуидна терапия, назогастрална аспирация и в повечето случаи пълна обструкция и операция.

Код на ICD-10

K56 Паралитичен илеус и чревна непроходимост без херния

K56.7 Илеус, неуточнен

K56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост

Причините за чревна непроходимост

Локализация	Причините
Дебело черво	Тумори (обикновено в ъгъла на далака или сигмоидното дебело черво), дивертикулоза (обикновено в сигмоидното дебело черво), волвулус на сигмоида или цекума, копростаза, болест на Hirschsprung
Дуоденум
Възрастни	Рак на дванадесетопръстника или главата на панкреаса
Новородено	Атрезия, волвулус, въжета, пръстеновиден панкреас
Иеюнумът и илеумът
Възрастни	Хернии, сраствания (чести), тумори, чуждо тяло, дивертикул на Мекел, болест на Crohn (рядко), инвазия на аскарида, волвулус, инвагинация с тумор (рядко)
Новородено	Мекониева обструкция, черва на вълната или малротация, атрезия, инвагинация

Патогенеза

По принцип основните причини за механична обтурация са коремни сраствания, хернии и тумори. Други причини включват дивертикулит, чужди тела (включително камъни в жлъчката), волвулус (ротация на червата около мезентерията), инвагинация (вмъкване на едно черво в друго) и копростаза. Някои области на червата са засегнати диференцирано.

Според механизма на възникване, чревната обструкция се разделя на два вида: динамична (спастична и паралитична) и механична (обструктивна - когато чревният лумен е блокиран от тумор, фекални или жлъчни камъни и удушаване, компресия на съдовете, нервите на мезентерията на червата поради нарушение, волвулус, нодулация). При адхезивно заболяване и инвагинация настъпва чревна обструкция от смесен тип, тъй като при тях възниква както обтурация, така и удушаване. По степен - пълна и частична.

При проста механична обструкция обструкцията възниква без съдов компонент. Над запушването се натрупват течности и храна, постъпващи в червата, храносмилателни секрети и газове. Проксималният сегмент на червата се разширява, а дисталният се срутва. Секреторната и абсорбционната функции на лигавицата са намалени и чревната стена става оточна и конгестивна. Значителното разтягане на червата непрекъснато прогресира, увеличавайки нарушенията в перисталтиката и секрецията и увеличавайки риска от дехидратация и развитие на задушаваща обструкция.

Удушената чревна обструкция е запушване с нарушена циркулация; това се наблюдава при почти 25% от пациентите с обструкция на тънките черва. Често се свързва с херния, волвулус и инвагинация. Удушената чревна обструкция може да прогресира до инфаркт и гангрена за по-малко от 6 часа. Първоначално се развива нарушение на венозния кръвен поток, последвано от нарушение на артериалния кръвен поток, което води до бърза исхемия на чревната стена. Исхемичното дебело черво се отоква и кръвта се попива, което води до гангрена и перфорация. При запушване на дебелото черво удушаване се случва рядко (с изключение на волвулуса).

Перфорация може да възникне в исхемичната област на червата (типично за тънките черва) или със значително разширение. Рискът от перфорация е много висок, ако цекумът е увеличен в диаметър\u003e 13 см. На мястото на запушването може да възникне перфорация на тумора или дивертикула.

Симптоми на чревна обструкция

Симптомите са полиморфни, те зависят от вида и височината на чревната лезия (колкото по-висока, толкова по-ярка е картината и толкова по-бързо се променя стадият), от стадия на заболяването.

Основният симптом е болката: контракции, доста остри, непрекъснато нарастващи, отначало в зоната на чревна непроходимост, но може да нямат постоянна локализация, след това в целия корем тя става постоянна и скучна, в крайната фаза на практика изчезва.

Метеоризмът (подуване на корема) е по-силно изразен при обструктивна форма, въпреки че се среща при всички видове, той определя асиметрията на корема при изследване: при динамична форма на дебелото черво подуването е равномерно по целия корем, тънките черва - по-често в една област на корема (при високо - в горният етаж, с волвулус - в средната част, с инвагинация - в дясната половина). Задържането на изпражнения и газове в началото на заболяването може да не се появи, особено при висока чревна непроходимост, тъй като изпражненията и газовете напускат дисталното черво, понякога дори сами или при извършване на клизми. Напротив, повръщането е по-характерно за висока чревна непроходимост, изглежда по-бързо и по-интензивно. Повръщането първоначално съдържа стомашно съдържимо с примес на жлъчка, след това се появява съдържанието и накрая, повръщаното придобива фекална миризма. Появата на продължително повръщане, което не носи облекчение, е по-характерно за обструктивната и адхезивна форма.

Перисталтиката зависи от формата и етапа. При обструктивни и смесени форми първоначално се отбелязва хиперперисталтика, понякога чуваща се на разстояние и видима за окото, придружена от засилена болка. Когато процесът е локализиран в тънките черва, той настъпва рано, едновременно с болка, честа, къса, в дебелото черво - перисталтиката се засилва по-късно, понякога на втория ден атаките са редки, продължителни или имат вълнообразен характер. Особено ясно перисталтиката се определя чрез аускултация на корема. Постепенно перисталтиката отшумява и с появата на интоксикация изчезва и не се открива дори при аускултация. Признак за прехода на неврорефлекторния стадий в интоксикация е появата на сухота на езика, понякога с "лак" яркочервен оттенък поради дехидратация и хлоропения.

Симптомите на чревна обструкция се появяват малко след началото на заболяването: появяват се спастични болки в пъпа или епигастриума, повръщане, а при пълна обструкция - подуване на корема. При пациенти с частична обструкция може да се появи диария. Силната, постоянна болка предполага развитието на синдром на удушаване. При липса на удушаване болката при палпация не се изразява. Характерна е хиперактивна, високочестотна перисталтика с периоди, съвпадащи със спастични атаки. Разширените контури на червата понякога са осезаеми. С развитието на инфаркт коремът става болезнен и по време на аускултация не се чуват перисталтични шумове или те са силно отслабени. Развитието на шок и олигурия е неблагоприятен симптом, показващ напреднала обструктивна обструкция или удушаване.

Признаците на чревна обструкция на дебелото черво са по-слабо изразени и се развиват постепенно в сравнение с обструкцията на тънките черва. Характерно е постепенното задържане на изпражненията, което води до пълното му задържане и подуване. Може да има повръщане, но то не е често срещано (обикновено няколко часа след появата на други симптоми). Спастичните болки в долната част на корема са рефлексивни и са причинени от натрупването на изпражнения. Физикалният преглед разкрива характерно раздут корем със силно тътен. Няма чувствителност към палпация и ректумът обикновено е празен. Възможно е да се палпира обемна маса в корема, съответстваща на зоната на запушване от тумора. Общите симптоми са леки, а дефицитът на течности и електролити е незначителен.

Етапи

В динамика се различават три етапа: неврорефлекс, проявяващ се със синдрома на "острия корем"; интоксикация, придружена от нарушение на водно-електролитните, киселинно-алкалните състояния, хлоропенията, нарушение на микроциркулацията поради удебеляване на кръвта, в по-голяма степен в порталната система за кръвен поток; перитонит.

Форми

Обструктивната чревна обструкция се разделя на обструкция на тънките черва (включително дванадесетопръстника) и обструкция на дебелото черво. Обтурацията може да бъде частична или пълна. Приблизително 85% от случаите на частична обструкция на тънките черва се разрешават чрез консервативни мерки, докато приблизително 85% от случаите на пълна обструкция на тънките черва изискват операция.

Диагностика на чревна непроходимост

Задължителните рентгенови снимки на пациента в легнало и изправено положение обикновено позволяват диагностицирането на обструкция. Само с лапаротомия обаче удушаването може да бъде окончателно диагностицирано; пълното последователно клинично и лабораторно изследване (напр. пълна кръвна картина и биохимичен анализ, включително нива на лактат) осигурява навременна диагноза.

Специфичните симптоми играят важна роля в диагностиката.

• Симптомът на Mathieu-Sklyarov - палпацията, с леко сътресение на коремната стена, разкрива шум, изпръскване на течност, натрупана в разтегнатия контур на червата - е характерно за обструктивна чревна непроходимост.
• Симптом Szyman-Dance - характерен за илеоцекалната инвагинация - при палпация дясната илиачна ямка се изпразва.
• Симптомът на Чугаев - когато лежи по гръб с прибрани до стомаха крака, се разкрива дълбока напречна ивица на стомаха - е характерен за удушаващата форма.
• Симптом Маркуч - при палпация на корема се открива рязка, повишена перисталтика в началния стадий на обструктивни и смесени форми.
• При аускултация на корема с едновременна перкусия могат да бъдат идентифицирани следните симптоми: Kivulya (метален звук), Spasokukotskiy (шум от падаща капка), Vilsa (шум от спукан балон).

При изследване на ректума, а това е задължително във всички случаи на коремна патология, е възможно да се разкрие тумор, наличие на течност в малкия таз, симптом на болницата в Обухов (ректалната ампула е разширена, анусът зее - типично за обструктивна или удушена форма), симптом на Голд (определяне на палпация на подути бримки на тънките черва). Когато провеждате клизми, можете да идентифицирате симптома на Tsege-Manteuffel - при чревна обструкция на сигмоидното дебело черво не е възможно да влезете повече от 500 ml вода в ректума; Симптомът на Бабук - характерен за инвагинацията - при първичната клизма във водата за изплакване няма кръв; след петминутна палпация на корема с многократна клизма на сифон, изплакващите води изглеждат като „месни помия“.

Ако се подозира чревна обструкция, не забравяйте да проверите състоянието на всички херниални отвори, за да изключите нарушението. Второто задължително проучване, дори преди клизмите, е обикновена рентгенография на коремната кухина. Патогномонични за чревна непроходимост са: купите на Клойбер, сводовете, напречната ивица на подутото от газовете тънко черво (по-добре се открива в легнало положение под формата на симптом на Кейси - вид кръгово оребряване, напомнящо на „скелета на херинга“). В неясни случаи се извършва контрастно рентгеново изследване на червата (на пациента се дават 100 ml бариева суспензия) с повтарящи се изследвания на контрастния пасаж на всеки 2 часа. Признаците са: забавен контраст в стомаха или тънките черва за повече от 4 часа. В случай на непълна чревна непроходимост, контрастният проход се проследява, докато не бъде отведен до депото над препятствието - понякога отнема до два дни. В случай на чревна непроходимост на дебелото черво е препоръчително да се направи колоноскопия. Ако има динамична чревна непроходимост, е необходимо да се идентифицира причината, която е причинила спазма или парезата: апендицит, панкреатит, мезентерит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове и друга остра коремна патология.

При конвенционалната рентгенография серия от подути бримки на тънките черва, наподобяващи стълба, е характерна за запушване на тънките черва, но тази картина може да се наблюдава и при запушване на десния фланг на дебелото черво. Хоризонталните нива на течности в червата могат да бъдат открити при изправен пациент. Подобни, но по-слабо изразени рентгенови признаци могат да се наблюдават при паралитична чревна обструкция (чревна пареза без обструкция); Диференциалната диагноза на чревна непроходимост може да бъде трудна. Надути черва и нива на течности могат да отсъстват при висока йеюнална обструкция или при затворена задушаваща обструкция (която може да се появи при волвулус). Червата, променена от инфаркт, може да създаде ефект на обемно образуване върху рентгенова снимка. Газовете в чревната стена (пневматоза на чревната стена) показват гангрена.

При запушване на дебелото черво, рентгенографията на корема разкрива разширяване на дебелото черво близо до обструкцията. При волвулус на цекума може да се открие голям мехур от газ, който заема средата на коремната кухина или левия горен квадрант на корема. С волвулуса на цекума и сигмоидното дебело черво с помощта на рентгеноконтрастна клизма е възможно да се визуализира деформираната зона на обтурация под формата на усукваща се зона като „птичи клюн“; тази процедура понякога може действително да разреши сигма волвулус. Ако контрастната клизма не е осъществима, може да се използва колоноскопия за декомпресия на сигмоидното дебело черво по време на волвулус, но тази процедура рядко е ефективна при волвулус.

Метаболитната терапия е задължителна и подобна както при обструктивна обструкция на малки, така и на дебелото черво: аспирация на назогастрик, инфузионна трансфузия на течност (0,9% физиологичен разтвор или разтвор на Рингер за възстановяване на вътресъдовия обем) и катетеризация на пикочния мехур за контрол на отделянето на урина. Трансфузията на електролит трябва да се наблюдава чрез лабораторни изследвания, въпреки че в случаи на повтарящо се повръщане серумните Na и K вероятно ще бъдат намалени. При съмнение за исхемия на червата или инфаркт са необходими антибиотици (напр. Цефалоспорин от 3-то поколение, като цефотетан 2 g IV).

Специфични дейности

При дуоденална обструкция при възрастни се извършва резекция или, ако засегнатата област не може да бъде премахната, палиативна гастроеюностомия.

В случай на пълна обструкция на тънките черва, за предпочитане е ранната лапаротомия, въпреки че при дехидратация и олигурия операцията може да бъде забавена с 2 или 3 часа, за да се коригира водно-електролитния баланс и отделянето на урина. Областите на специфична чревна лезия трябва да бъдат премахнати.

Ако запушването е причинено от камък в жлъчката, холецистектомия може да се извърши едновременно или по-късно. Трябва да се извършват хирургични процедури, за да се предотврати повторна обтурация, включително възстановяване на херния, отстраняване на чужди тела и отстраняване на сраствания. При някои пациенти с признаци на ранна следоперативна обтурация или повтаряща се обтурация, причинена от сраствания, при липса на коремни симптоми, вместо операция, може да се предприеме проста интубация на червата с дълга чревна тръба (мнозина смятат назогастралната интубация на червата като най-ефективния стандарт).

Дисеминираният рак на коремната кухина, обтуриращ тънките черва, е основната причина за смъртност при възрастни пациенти със стомашно-чревни злокачествени заболявания. Байпасните анастомози, хирургичното или ендоскопското стентиране могат да подобрят краткосрочно протичането на заболяването.

Раковете, препятстващи дебелото черво, най-често са обект на едновременна резекция с налагане на първична анастомоза. Други възможности включват разтоварваща илеостомия и дистална анастомоза. Понякога е необходима разтоварваща колостома със забавена резекция.

Ако обтурацията е причинена от дивертикулоза, перфорацията е често срещана. Премахването на засегнатата област може да бъде трудно, но е показано в случаи на перфорация и генерализиран перитонит. Резекция на червата и колостомия се извършват без анастомоза.

Копростазата обикновено се развива в ректума и може да бъде разрешена с дигитално изследване и клизми. Въпреки това, образуването на единични или многокомпонентни фекални камъни (т.е. с барий или антиациди), причиняващи пълна обструкция (обикновено в сигмоидното дебело черво), изисква лапаротомия.

Лечението на волвулус на цекума се състои от резекция на засегнатата област и формиране на анастомоза или фиксиране на цекума в нормалното му положение с цекостомия при изтощени пациенти. За волвулуса на сигмоидното дебело черво с ендоскоп или дълга ректална тръба често може да се предизвика декомпресия на веригата и резекция и анастомоза могат да се извършат със забавяне в продължение на няколко дни. Без резекция чревната непроходимост почти неизбежно ще се повтори.

Симптом на Бабук.

Бабука С. - възможен знак чревна инвагинация: ако няма кръв в измиванията след клизмата, коремът се палпира за 5 минути. При инвагинация, често след многократна клизма на сифон, водата изглежда като месо.

Синдром на Каревски.

Каревски с. - наблюдава се при чревна непроходимост в жлъчния камък: бавно редуване на ток на частична и пълна обструктивна чревна непроходимост.

Болница в Обухов, симптом на Хохенег.

Болница Обухов с. - признак на волвулус на сигмоидното дебело черво: разширена и празна ампула на ректума по време на ректално изследване.

Симптом на прилив.

Руша с. - наблюдава се при инвагинация на дебелото черво: поява на болка и тенезми при палпация на колбасен тумор на корема.

Симптом на Спасокукоцки.

Спасокукотски с. - възможен признак на чревна непроходимост: звукът от падаща капка се определя чрез аускултация.

Симптом на Скляров

Склярова С. - признак на запушване на дебелото черво: шум от пръски се определя в разтегнатото и подуто сигмовидно дебело черво.

Симптом на Титов.

Титова С. - признак на адхезивна обструкция: кожно-подкожната гънка по линията на лапаротомичния следоперативен белег се хваща с пръсти, рязко се повдига нагоре и след това постепенно се спуска. Локализацията на болката показва мястото на адхезивна чревна непроходимост. С лека реакция се получават няколко остри гънки.

Симптом на Alapy.

Alapi s. - Липса или леко напрежение на коремната стена с инвагинация.

Симптом на Anschotz.

Anshuttsa s. - подуване на цекума с запушване на долните части на дебелото черво.

Симптом Vayer.

Байер С. - асиметрия на подуване на корема. Наблюдава се по време на волвулус на сигмоидното дебело черво.

Симптом на Бейли.

Бейли С. - признак на чревна непроходимост: предаване на сърдечни звуци до коремната стена. Стойността на симптома се увеличава при слушане на сърдечни тонове в долната част на корема.

Симптом на Бувере.

Бувере С. - възможен признак на запушване на дебелото черво: изпъкналост в илеоцекалната област (ако цекумът е подут, възникна запушване в напречното дебело черво, ако цекумът е в срутено състояние, тогава препятствието е в добра форма).

Симптом на Cruveillhier.

По-грубо с. - характерно за чревната инвагинация: кръв в изпражненията или оцветена в кръвта слуз в комбинация със спазми в коремната болка и тенезми.

Танцов симптом.

Данса с. - признак на илеоцекална инвагинация: поради движението на инвагинирания сегмент на червата, дясната илиачна ямка е празна при палпация.

Симптом на Delbet.

Триада на Делбет.

Delbe s. - Наблюдава се по време на волвулус на тънките черва: бързо нарастващ излив в коремната кухина, раздуване на корема и нетекалоидно повръщане.

СимптомДюрант.

Дюран С. - наблюдавайте в началото на инвагинацията: рязко напрежение на коремната стена според мястото на въвеждане

Симптом на Frimann - Дал.

Фрийман - Далия С. - с чревна обструкция: в петлите на тънките черва, опънати с газове, напречната ивица се определя рентгенологично (съответства на гънките на керкинг).

Симптом на Ганголф.

Gangolf s. - наблюдава се при чревна непроходимост: притъпяване на звука в наклонените места на корема, показващо натрупването на свободна течност.

Симптом на Hintze.

Гинце С. - Рентгеновият знак показва остра чревна непроходимост: определя се натрупването на газове в дебелото черво, съответстващо на симптома на Валя.

Симптом на Hirschsprung.

Hirschsprunga s. - Наблюдавайте с инвагинация на червата: отпускане на сфинктерите на ануса.

Симптом на Хофер.

Gefer s. - при чревна непроходимост пулсацията на аортата се чува най-добре над нивото на стесняване.

Симптом на Kiwull.

Кивуля с. - признак на запушване на дебелото черво (с волвулус на сигмоида и цекума): метална звучност се определя в разтегнатото и подуто сигмоидно дебело черво

Симптом на Кохер.

Кочера С. - Наблюдавайте при чревна непроходимост: натиск върху предната коремна стена и нейното бързо прекратяване не причинява болка.

Симптом на Kloiber.

Клойбер С. - Рентгенов признак на чревна непроходимост: с обща флуороскопия на коремната кухина се откриват хоризонтални нива на течности и газови мехурчета над тях.

Симптом на Леман.

Lehmann s. - Рентгенов признак на чревна инвагинация: дефектът на пълнене, който тече около инвагинативната глава, има характерен външен вид: две странични ивици контрастно вещество между рецептивните и инвагинирани чревни отливки.

Симптом на Матие.

Матьо С. - признак на пълна чревна непроходимост: при бърза перкусия на надпъпната област се чува шумолене.

Симптом на Payr.

Пайра С. - "двуцевна", причинена от огъването на подвижното (поради прекомерна дължина) напречно дебело черво на мястото на преход към низходящото дебело черво с образуване на остър ъгъл и шпори, инхибиращи преминаването на чревното съдържимо. Клинични признаци; болка в корема, която излъчва към сърцето и лявата лумбална област, парене и подуване в левия хипохондриум, задух, болка в гърдите.

Симптом на Шиман.

Шимана С. - признак на чревна непроходимост (волвулус на цекума): при палпация се определя остра болка в дясната илеална област и усещане за „празнота“ на мястото на цекума

Симптом на Schlange (Аз).

Маркуч с. - признак на чревна парализа: при прослушване на корема се отбелязва пълна тишина; обикновено се наблюдава при илеус.

Симптом на Schlange (II).

Маркуч с. - видима перисталтика на червата с чревна непроходимост.

Симптом на Щерлин.

Щирлина С. - рентгенов признак на чревна непроходимост: опъната и напрегната чревна верига съответства на зона на натрупване на газове под формата на арка

Симптом на Taevaenar.

Тевенара с. - признак на обструкция на тънките черва: коремът е мек, при палпация се открива болезненост около пъпа и особено под него два пръста на напречните пръсти по средната линия. Точката на нежност съответства на проекцията на мезентериалния корен.

Симптом на Tilijaks.

Тилиакса С. - Наблюдавайте с nvagination на червата болки в корема, повръщане, тенезми и задържане на изпражненията, неотделяне на газове.

Симптом Treves.

Тревса С. - признак на обструкция на дебелото черво: по време на въвеждане на течност в дебелото черво се аускултира къркорене на мястото на запушване.

Симптом на Watil.

Валя С. - признак на чревна обструкция: локално метеоризъм или изпъкване на червата над нивото на препятствието (видима асиметрия на корема, осезаема чревна издутина, видима перисталтика с окото, тимпанит, чуваем по време на перкусия).

Онлайн тестове

• Вашето дете звезда ли е или лидер? (въпроси: 6)

  Този тест е предназначен за деца на възраст 10-12 години. Тя ви позволява да определите какво място заема детето ви в групата на връстниците. За да оцените правилно резултатите и да получите най-точните отговори, не трябва да давате много време за размисъл, помолете детето да отговори на това, което първо му хрумне ...

Остра чревна непроходимост

Какво е остра чревна непроходимост -

Остра чревна непроходимост (по-точно - чревна обструкция!) се характеризира с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ануса. Той не представлява никаква отделна нозологична форма, тъй като е усложнение на голямо разнообразие от заболявания: външни коремни хернии, чревни тумори, жлъчнокаменна болест и др. Но след възникването си, това патологично състояние протича по един "сценарий", причинявайки интоксикация и водно-електролитни нарушения, придружени от типични клинични прояви. В тази връзка, диагностичната и терапевтичната тактика в много отношения са еднакви за обструкция, която има различен характер. Ето защо, традиционно, той се разглежда особено, както различни хирургични заболявания, както в научната и образователната литература, така и в медицинската статистика.

Какво провокира / Причини за остра чревна непроходимост:

Развитието на механична (особено удушаване) чревна непроходимост се основава на анатомични предпоставки с вроден или придобит характер. Такива предразполагащи моментиможе да има вродено присъствие на долихосигма, подвижна цекума, допълнителни джобове и гънки на перитонеума. По-често тези фактори се придобиват в природата: сраствания в коремната кухина, удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст, външни и вътрешни коремни хернии.

Процесът на адхезия в коремната кухина се развива след прехвърлени преди това възпалителни заболявания, наранявания и операции. За появата на остра чревна непроходимост най-важни са изолираните между чревни, чревно-париетални и теменно-оментални сраствания, които образуват груби корди и „прозорци“ в коремната кухина, което може да причини удушаване (вътрешно нарушение) на подвижните сегменти червата. Плоските между чревни, чревно-париетални и чревно-оментални сраствания, с образуването на чревни конгломерати, водещи до обструктивна обструкция по време на функционално чревно претоварване, могат да бъдат не по-малко опасни в клиничния план.

Друга група придобити фактори, които допринасят за развитието на чревна обструкция, са доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна обструкция. Обтурация може да възникне и поради компресия на чревната тръба от тумор отвън, излъчващ се от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокален тумор или възпалителна инфилтрация. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Мекел, могат да причинят инвагинация.

При наличието на тези предпоставки под въздействие възниква препятствие произвеждащи фактори.За херниите това може да е повишаване на интраабдоминалното налягане. При други видове обструкции промените в чревната моторика, свързани с промени в диетичния режим, често действат като провокиращ фактор: ядене на голямо количество зеленчуци и плодове през летния и есенния период; обилният прием на храна на фона на продължително гладуване може да причини волвулус на тънките черва (неслучайно С. И. Спасокукоцки го нарича болест на гладен човек); преходът от кърмене към изкуствено хранене при кърмачета от първата година от живота може да бъде често срещана причина за илеоцекална инвагинация.

Причините за динамичната чревна непроходимост са много разнообразни. Най-често се наблюдава паралитична обструкция, която се развива в резултат на травма (включително операционната зала), метаболитни нарушения (хипокалиемия), перитонит. Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат с явленията на чревна пареза. Намаляване на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се отбелязва, когато физическата активност е ограничена (почивка в леглото) и в резултат на продължителна жлъчна или бъбречна колика, която не спира. Спастичната чревна обструкция се причинява от лезии на мозъка или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, гръбни пластини и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например оловни колики), истерия.

Патогенеза (какво се случва?) По време на остра чревна непроходимост:

Патологична анатомия

Патологичните промени както в червата, така и в коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят от нейния тип. При удушена обструкция кръвообращението на червата се нарушава предимно, следователно, исхемичните и некробиотичните промени в него настъпват много по-рано и са по-изразени. Обструктивната обструкция причинява вторични нарушения на кръвния поток в чревната стена поради преразтягане на адуктиращата част със съдържанието.

При остро развита обструкция налягането в червата се увеличава значително близо до нивото на препятствието. Набъбва от преливащи газове и течно съдържание. Чревната стена се удебелява поради развитието на оток, както и венозен застой и застой, придобива цианотичен характер. В бъдеще той претърпява преразтягане и става значително по-тънък. Повишаване на вътре чревното налягане до 10 mm Hg. Изкуство. след 24 часа причинява кръвоизливи и язви в чревната стена, което отразява неговото исхемично увреждане. Ако налягането се повиши до 20 mm Hg. Изкуство. настъпват необратими некротични промени в стената му.

Деструктивните промени се разпространяват както по лигавицата, така и дълбоко в чревната стена до серозната обвивка, във връзка с което се появява възпалителна левкоцитна инфилтрация в нейната дебелина. Разпространението на оток в мезентерията увеличава венозния застой, под въздействието на биологично активни амини се присъединява исхемична парализа на прекапиларните сфинктери, застой прогресира в съдовете на микроваскулатурата и агрегацията на кръвните клетки. Освободените тъкани кинини и хистамин нарушават пропускливостта на съдовата стена, което допринася за интерстициален оток на червата и неговата мезентерия и изпотяване на течност първо в лумена на червата, а след това в корема

кухина. Когато нарушенията на кръвообращението продължават, областите на некробиоза се разширяват и задълбочават, сливайки се в обширни зони на некроза на лигавицата и субмукозните слоеве. Трябва да се отбележи, че некротичните промени в серозната обвивка на чревната стена се появяват в последния завой и като правило са с по-малка дължина, което често усложнява точното интраоперативно определяне на областите на чревна нежизнеспособност. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид от хирурга, решаващ по време на хирургичната интервенция въпроса за границата на чревната резекция.

С прогресирането на некрозата може да възникне перфорация на чревната стена (още веднъж припомняме, че нарушаването на чревната жизнеспособност се случва много по-бързо при удушена обструкция). Трябва да се подчертае, че при различни форми на удушена чревна обструкция (ретроградно нарушение, волвулус, нодулация), нарушения на кръвообращението на червата често се наблюдават на две или повече места. В този случай участъкът на червата, изолиран от аддуктивния и еферентния участък, като правило, претърпява особено дълбоки и изразени патоморфологични промени. Това се дължи на факта, че кръвообращението на затворения цикъл на червата, поради многократно огъване на мезентерията, дълбоката пареза, разтягане от газове и течно съдържание, страда много повече. При продължаваща обструкция, патоморфологичните промени в органа прогресират, нарушенията на кръвообращението се влошават както в чревната стена, така и в мезентерията, с развитието на съдова тромбоза и чревна гангрена.

Патогенеза

Острата чревна непроходимост причинява изразени нарушения в тялото на пациента, които определят тежестта на това патологично състояние. По принцип могат да се посочат присъщите му нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, загубата на протеини, ендотоксикозата, чревната недостатъчност и синдрома на болката.

Хуморални нарушения свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Течността се губи с повръщане (невъзстановими загуби), отлага се в адуктиращата част на червата, натрупва се в оточната чревна стена и мезентерията и се съдържа в коремната кухина под формата на ексудат (блокиран резерв). Ако препятствието бъде премахнато, тъй като процесите на филтриране и реабсорбция се нормализират, този воден резерв отново може да участва в обмена. В условията на незаконна пречка загубата на течности през деня може да достигне 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и дехидратация на тъканите, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Посочените патофизиологични моменти влияят пряко върху клиничните прояви на това патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, артериална хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията увеличават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Резултатът е намаляване на количеството отделени

урина, реабсорбция на натрий и значителна екскреция на калий. На мястото на 3 калиеви йона в клетката влизат 2 натриеви йона и 1 водороден йон. Калият се екскретира с урината и се губи при повръщане. Това води до появата на вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниското ниво на калий в кръвта е изпълнено с намаляване на мускулния тонус, намаляване на контрактилитета на миокарда и инхибиране на перисталтичната активност на червата. В бъдеще, във връзка с разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, се появява хиперкалиемия (която също далеч не е безразлична към тялото, трябва да се помни за възможността за спиране на калия на сърдечната дейност) и метаболитна ацидоза.

Заедно с течността и електролитите значително количество протеини (до 300 g на ден) се губят поради гладуване, повръщане, изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубите на плазмен албумин са особено значителни. Загубите на протеини се влошават от разпространението на катаболните процеси.

Следователно е ясно, че за лечение на пациенти с чревна непроходимост е необходимо не само да се прелива течност (до 5,0 литра през първия ден от терапията), но също така да се прилагат електролити, протеинови препарати и да се нормализира киселинно-алкалното състояние.

Ендотоксикозаизглежда важна връзка в патофизиологичните процеси при чревна непроходимост. Течността в аддуктивната част на червата се състои от храносмилателни сокове, хранителен химус и транссудат (съдържа плазмени протеини, електролити и кръвни клетки), който навлиза в чревния лумен поради повишена пропускливост на съдовата стена. В условия на нарушен чревен пасаж, намаляване на активността на коремното и теменното храносмилане и активиране на микробно ензимно разграждане, всичко това доста бързо се разлага и претърпява гниене. Това се улеснява от размножаването на микрофлората в застояло чревно съдържимо. С придобиването на доминиращата роля на симбиотичното храносмилане в чревния химус, броят на продуктите от непълна хидролиза на протеини - различни полипептиди, които са представители на група токсични молекули със среден размер - се увеличава. При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. В условията на кръгова хипоксия той губи функцията на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти попада в общия кръвен поток, което допринася за нарастването на интоксикацията.

В същото време основният момент в генезиса на ендогенната интоксикация трябва да бъде признат като микробен фактор. При чревна обструкция нормалната микробиологична екосистема се нарушава (I.A. Eryukhin et al., 1999) поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизмите, както и във връзка с миграцията на микрофлора, характерна за дисталното черво, към проксималната , за което изглежда чужд (колонизация на тънките черва от микрофлората на дебелото черво). Освобождаването на екзо- и ендотоксини, нарушение на бариерната функция на чревната стена води до транслокация на бактерии в порталния кръвен поток, лимфа и перитонеален ексудат. Тези процеси са в основата на системния възпалителен отговор и коремния хирургичен сепсис, които са характерни за острата чревна непроходимост. Развитието на чревна некроза и гноен перитонит става вторият източник на ендотоксикоза. Апотеозът на този процес е влошаване на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на полиорганна дисфункция и недостатъчност, характерни за тежкия сепсис. (За повече информация относно тези процеси вижте глави IV и XIII).

Специфични за запушването са нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция червата, които заедно с някои други патологични прояви (нарушена бариерна функция, потискане на местния имунитет и др.), сега обикновено се наричат \u200b\u200b„чревна недостатъчност“. В ранния стадий на обструкция перисталтиката се увеличава, докато чревната верига със своите контракции се стреми да преодолее появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в адукторната верига се съкращават по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система, като същевременно поддържа препятствието, може да доведе до появата на антиперисталтика. Впоследствие, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, се развива фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и слаби, а в по-късните етапи на обструкция се развива пълна чревна парализа. Това се основава на нарастващата циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което способността за предаване на импулси през интрамуралния апарат постепенно се губи. Тогава самите мускулни клетки не са в състояние да възприемат импулси за свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Нарушенията на чревния метаболизъм се влошават от увеличаване на ендогенната интоксикация, което от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Изразено синдром на болката по-често се развива с удушена чревна обструкция поради притискане на нервните стволове на мезентерията. Силните схващащи болки придружават обструктивна обструкция. Това подкрепя нарушения на централната хемодинамика и микроциркулация, което определя тежкото протичане на това патологично състояние.

Симптоми на остра чревна обструкция:

Успешното решаване на диагностични въпроси, изборът на оптимална хирургическа тактика и обемът на хирургичната интервенция за всяко заболяване са тясно свързани с неговата класификация.

Класификация на острата чревна непроходимост

Динамична (функционална) обструкция

Спастичен

Паралитичен

Механична обструкция

По механизъм за развитие

Удушаване(нарушение, волвулус, нодулация)

Обтурация(обтурация с тумор, чуждо тяло, фекални или жлъчни камъни, фитобезоар, аскаридна топка)

Смесени(инвагинация, лепило)

По ниво на препятствие

Високо(тънко черво)

Ниска(дебело черво)

За това патологично състояние е най-приемливата морфо-функционална класификация, според която поради появата е обичайно да се разграничават динамична (функционална) и механична чревна обструкция. При динамична обструкция се нарушава двигателната функция на чревната стена, без механични пречки за движението на чревното съдържимо. Има два вида динамични препятствия: спастичени паралитичен.

Механична обструкцияхарактеризиращо се с наличието на запушване на чревната тръба на всяко ниво, което причинява нарушение на чревния транзит. При този тип обструкция по принцип се разпределя удушаване и обтурация на червата. Кога обструкция на удушаванепреди всичкострада кръвообращението на частта от червата, участваща в патологичния процес. Това се дължи на компресията на мезентериалните съдове, дължаща се на нарушение, волвулус или нодуларност, което причинява доста бързо (в рамките на няколко часа) развитие на гангрена на чревната област. Кога обструктивна чревна непроходимостнарушена е кръвообращението, разположено над препятствената (адуктираща) част на червата втори пътпоради преразтягането на чревното съдържимо. Ето защо некрозата на червата е възможна по време на обтурация, но нейното развитие изисква не няколко часа, а няколко дни. Обтурацията може да бъде причинена от злокачествени и доброкачествени тумори, фекални и жлъчни камъни, чужди тела, аскариди. ДА СЕ смесени формимеханичната обструкция включва инвагинация, при която мезентерията на червата участва в инвагинацията, и адхезивна обструкция, която може да продължи както според вида на удушаване (компресия на червата с мезентерията от екструдера), така и от вида на обтурацията (чревна пе-флексия под формата на " двуцевни пистолети ").

Диагностичната и терапевтичната тактика до голяма степен зависят от локализацията на препятствието в червата, в това отношение се разграничава нивото на запушване: високо(тънко черво) и ниско(запушване на дебелото черво).

У нас честотата на острата чревна непроходимост е около 5 души на 100 хиляди от населението, а по отношение на спешни хирургични пациенти - до 5%. В същото време, по отношение на смъртните случаи в абсолютни числа, тази патология разделя първите или вторите места сред всички остри заболявания на органите на коремната кухина.

Остра чревна непроходимост може да се появи във всички възрастови групи, но най-често се среща между 30 и 60 години. Обструкция поради инвагинация и чревни малформации често се развива при деца, странгулационни форми се наблюдават предимно при пациенти над 40-годишна възраст. Обструктивна чревна непроходимост поради туморен процес обикновено се наблюдава при пациенти над 50-годишна възраст. Що се отнася до честотата на остра чревна непроходимост, в зависимост от пола на пациента, при жените се наблюдава 1,5-2 пъти по-рядко, отколкото при мъжете, с изключение на адхезивна обструкция, която жените страдат по-често. Този тип запушване представлява повече от 50% от всички наблюдения на това патологично състояние.

Диагностика на острата чревна непроходимост:

Водещи симптоми остра чревна непроходимост са коремна болка, подуване на корема, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Те имат различна степен на тежест в зависимост от вида на обструкцията, нивото и продължителността на заболяването.

Болкаобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без никакви предшественици. Те се характеризират с характер на спазъм, свързан с периоди на чревна хиперперисталтика, без ясна локализация в която и да е част от коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост извън схващащия припадък те обикновено напълно изчезват. Удушената обструкция се характеризира с постоянна остра болка, периодично нарастваща. С прогресирането на заболяването острата болка, като правило, отшумява на 2-3-ия ден, когато перисталтичната активност на червата спира, което служи като лош прогностичен признак. Паралитичната чревна непроходимост възниква с постоянна тъпа, пукнаща болка в корема.

Повръщанеотначало е от рефлексен характер, с продължителна обструкция, повръщането е представено от застояло стомашно съдържимо. В по-късния период тя става неукротима, повръщането придобива фекален вид и мирис поради бързото размножаване на Е. coli в горната част на храносмилателния тракт. Фекалното повръщане е несъмнен признак на механична чревна непроходимост, но за уверена диагноза на това патологично състояние не трябва да чакате този симптом, тъй като той често показва "неизбежността на летален изход" (G. Mondor). Колкото по-високо е нивото на запушване, толкова по-силно изразено повръщане. В интервалите между него пациентът изпитва гадене, притеснява се от оригване, хълцане. При ниска локализация на запушването в червата, повръщането се появява по-късно и протича на големи интервали.

Задържане на изпражнения и газове -патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. С неговия висок характер в началото на заболяването, особено под въздействието на терапевтични мерки, може да има стол, понякога многократен, поради изпразването на червата, разположено под препятствието. При инвагинация понякога от ануса се появяват кървави отделяния. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се приема като дизентерия.

Анамнеза е важен за успешната диагностика на остра чревна непроходимост. Отложените операции на коремните органи, отворени и затворени коремни наранявания, възпалителни заболявания често са предпоставка за появата на адхезивна чревна непроходимост. Индикацията за повтаряща се коремна болка, подуване, къркорене, разстройство на изпражненията, особено редуването на запек с диария, може да помогне при поставянето на диагнозата обструктивна обструкция на тумора.

Важно е да се отбележи фактът, че клиничната картина на висока чревна непроходимост е много по-ярка, с ранна поява на симптоми на дехидратация, тежки нарушения на киселинно-алкалното състояние и водно-електролитен метаболизъм.

Общото състояние на пациента може да бъде умерена или тежка, в зависимост от формата, нивото и времето, изминало от началото на остра чревна непроходимост. Температурата в началния период на заболяването не се повишава. При удушена запушване, когато настъпи колапс, температурата може да спадне до 35 ° C. Освен това, с развитието на системна възпалителна реакция и перитонит, се появява хипертермия. Пулсът в началото на заболяването не се променя, увеличаването на явленията на ендотоксикоза и дехидратация се проявява чрез тахикардия. Забележително е явното несъответствие между относително ниската телесна температура и бързия пулс (симптом на токсичните ножици). Езикът става сух, покрит с мръсно покритие.

Изследване на корема пациент със съмнение за чревна непроходимост определено трябва да започне с изследване на всички възможни места на херния,за да се изключи тяхното нарушение като причина за този опасен синдром. Особено внимание е необходимо на бедрените хернии при по-възрастни жени. Нарушаването на част от червата без мезентерия в тесен херниален отвор не е придружено от изразени локални усещания за болка, поради което самите пациенти не винаги се оплакват активно от появата на леко изпъкване под ингвиналната връзка, предхождащо появата на симптоми на обструкция.

Следоперативните белези могат да показват адхезивен характер на чревна непроходимост. Най-постоянните признаци на запушване включват подуване на корема.Степента му може да бъде различна, в зависимост от нивото на запушване и продължителността на заболяването. При висока обструкция тя може да бъде незначителна и често асиметрична, колкото по-ниско е нивото на препятствието, толкова по-изразен е този симптом. Дифузният метеоризъм е характерен за паралитичната и обструктивна обструкция на дебелото черво. Като правило с увеличаване на продължителността на заболяването се увеличава и подуването на корема.

Коремни нередности и асиметрия са по-чести при удушена чревна обструкция. Понякога, особено при изтощени пациенти, през коремната стена е възможно да се видят една или повече подути чревни бримки, периодично перисталтични.

Видима перисталтика- несъмнен признак на механична чревна непроходимост. Обикновено се определя при бавно развиваща се обструктивна обструкция на тумора, когато мускулите на привеждащото черво имат време за хипертрофия.

Локално разтягане на корема с подута в червата палпативна в тази зона, над която се определя висок тимпанит (Симптом на Вал)- ранен симптом на механична чревна непроходимост. При волвулуса на сигмоидното дебело черво подуването се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, тоест там, където обикновено се палпира, има ретракция на корема (Симптом на Шиман).

Палпация коремът в междинен период (по време на отсъствие на спазмирани болки, причинени от хиперперисталтика) преди развитието на перитонит, като правило, е безболезнено. Няма напрежение в мускулите на предната коремна стена, както и симптома на Щеткин-Блумберг. При запушване на запушване поради волвулус на тънките черва, той е положителен симптом на Tevenar -остра болка при натискане на коремната стена на два напречни пръста под пъпа по средната линия, тоест там, където обикновено се проектира коренът на мезентерията му. Понякога при палпация е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината или възпалителният инфилтрат, причинил обструкцията.

При сукусия (леко сътресение на корема) можете да чуете „шума от пръски“ - симптом на Скляров.Аускултацията на корема с помощта на фонендоскоп помага да се идентифицира по време на прилагане на резки движения на предната коремна стена с ръка в проекцията на подутия контур на червата. Откриването на този симптом показва наличието на преразтегната паретична верига на червата, преливаща от течно и газообразно съдържание. Този симптом най-вероятно показва механичния характер на препятствието.

Перкусииви позволява да определите ограничени зони на зони на тъпота, което съответства на разположението на чревните бримки, пълни с течност, непосредствено прилежащи към коремната стена. Тези области на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, което е различно от тъпотата, причинена от излив в свободната коремна кухина. Тъпотата се открива и при тумор, възпалителен инфилтрат или инвагинация на червата.

Аускултациякоремът, във фигуративния израз на нашите хирургически учители, е необходим, за да „чуем шума от началото и тишината на края“ (Г. Мондор). В началния период на чревна непроходимост се чува звучна резонираща перисталтика, която е придружена от поява или засилване на болка в корема. Понякога можете да уловите „шума от падаща капка“ (Симптом на Спасокукотски-Вилмс)след звуците от преливане на течности в разширени чревни бримки. Перисталтиката може да бъде предизвикана или засилена чрез потупване или палпиране на коремната стена. С развитието на обструкцията и нарастването на парезата чревните шумове стават кратки, редки и с по-високи тонове. В по-късния период всички звукови явления постепенно изчезват и „мъртва (гробна) тишина“ идва да замени - несъмнено зловещ признак на чревна непроходимост. През този период, с рязко подуване на корема над него, не е възможно да се слуша перисталтиката, а дишащите звуци и сърдечните звуци, които обикновено не се провеждат през корема.

Изследването на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнено дигитално ректално изследване.В този случай е възможно да се определи "фекалното запушване", тумор на ректума, главата на инвагината и следи от кръв. Ценен диагностичен признак на ниска обструкция на дебелото черво, определен чрез ректално изследване, е атония на аналната пулпа и балонообразно подуване на празната ампула на ректума (симптом на болницата в Обухов,описано от И.И. Греков). Този тип препятствия са присъщи и симптом на Tsege-Manteuffel,състояща се в малкия капацитет на дисталното черво при поставяне на сифонова клизма. В същото време в ректума не могат да се инжектират повече от 500-700 ml вода.

Клиничните прояви на обструкция зависят не само от нейния тип и нивото на запушване на чревната тръба, но и от фазата (стадия) на този патологичен процес. Прието е да се разграничават три етапа на остра чревна непроходимост.

1. Първоначално -етап на локални прояви на остро нарушение на чревния проход с продължителност от 2 до 12 часа, в зависимост от формата на обструкция. В този период доминират синдромът на болката и локалните симптоми от корема.

2. Междинен -етап на въображаемо благосъстояние, характеризиращ се с развитие на остра чревна недостатъчност, водно-електролитни нарушения и ендотоксемия. Обикновено трае 12 до 36 часа. В тази фаза болката губи своя спазмен характер, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е силно подут, перисталтиката на червата отслабва, чува се „шум от пръски“. Задържането на изпражненията и газовете е завършено.

3. Късен -стадий на перитонит и тежък коремен сепсис, често се нарича терминален стадий, което не е далеч от истината. Това се случва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с прояви на тежка системна възпалителна реакция, поява на полиорганна дисфункция и недостатъчност, тежка интоксикация и дехидратация, както и прогресиращи хемодинамични нарушения. Коремът е значително разтегнат, перисталтиката не се чува, определят се перитонеални симптоми.

Инструментална диагностика

Използването на инструментални методи за изследване със съмнение за чревна непроходимост е предназначено както за потвърждаване на диагнозата, така и за изясняване на нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

Рентгеново изследванеостава основният специален метод за диагностика на остра чревна непроходимост. Трябва да се извършва при най-малкото съмнение за това състояние. Като правило първо се извършва обзорна флуороскопия ("графика") на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните признаци:

1. Чревни аркивъзникват, когато тънките черва се окажат подути от газове, докато в долните колена на аркадите се виждат хоризонтални нива на течността, чиято ширина е по-ниска от височината на газовия стълб. Те характеризират преобладаването на газовете над течното съдържание на червата и се откриват, като правило, в относително по-ранните етапи на обструкция.

2. Kloyber Bowls - хоризонтални нива на течността с куполообразно покритие (газ) над тях, което прилича на купа, обърната с главата надолу. Ако ширината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, тя най-вероятно е локализирана в тънките черва.

Обикновена рентгенография на коремната кухина. Нива на чревна течност и купи на Kloyber.

Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. В условия на обструкция на удушаване този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - 3-5 часа след заболяването. При запушване на тънките черва броят на купите е различен, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище. Ниската обструкция на дебелото черво в късните стадии може да се прояви като нива на дебелото черво и тънките черва. Разположението на купите Kloyber на едно и също ниво в една чревна верига обикновено показва наличието на дълбока чревна пареза и е характерно за късните етапи на остра механична или паралитична чревна обструкция.

3. Симптом на пенниране(напречна ивица на червата под формата на опъната пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързана с оток и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Рентгеново контрастно изследване стомашно-чревният тракт се използва при затруднения при диагностицирането на чревна непроходимост.

В зависимост от очакваното ниво на запушване на червата, бариевата суспензия се дава per os (признаци на висока обструктивна обструкция), или се инжектира с клизма (симптоми на ниска обструкция). Устната употреба на рентгеново контрастно вещество (около 50 ml) предполага многократно (динамично) изследване на преминаването на барий.Задържането му за повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира нарушение на проходимостта или двигателната активност на червата. В случай на механично препятствие, контрастната маса не влиза под препятствието.

Спешен случай иригоскопияви позволява да идентифицирате запушването на дебелото черво с тумор, както и да откриете тризъбен симптом -признак на илеоцекална инвагинация.

Иригоскопия. Тумор на низходящото дебело черво с разрешена чревна непроходимост.

Колоноскопия в момента играе важна роля за навременната диагностика и лечение на обструкция на тумора на дебелото черво. След клизми, извършени с терапевтична цел, дисталният (абдукционен) участък на червата се изчиства от остатъчни фекални вещества, което позволява да се извърши пълен ендоскопски преглед. Неговото изпълнение дава възможност не само да се локализира точно патологичният процес, но и да се извърши интубация на стеснената част на червата, като по този начин се разреши феноменът на острата обструкция и се извърши операция за рак при по-благоприятни условия.

Ултразвукова процедура на коремната кухина има малък диагностичен потенциал при остра чревна непроходимост поради тежка пневматизация на червата, което усложнява визуализацията на коремните органи. В същото време в някои случаи този метод дава възможност да се открие тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или инвагинирана глава.

Клинични признаци на остра чревна непроходимост могат да се наблюдават при различни заболявания. Методите за изключване на нехирургичната патология са разгледани в глави I и II на това ръководство. От съществено значение е това всички остри хирургични заболяваниякоремните органи, които позволяват развитието на перитонит, протичат със симптоми на паралитичен чревен тракт препятствие.Ако хирургът диагностицира широко разпространен перитонит, тогава не е толкова важно да се знае преди операцията (в този случай се изисква): дали е причинена от механична чревна непроходимост, или дали тя сама е била причина за тежка динамична обструкция. Това ще стане ясно по време на интраоперативната ревизия на коремната кухина. Много по-важно е за разработването на адекватни диагностични и терапевтични тактики да се определи (естествено, преди развитието на перитонит) какъв тип обструкция е срещнал хирургът: удушаване или обструктивна (1), висока или ниска (2) и, накрая, механична или динамична ( 3). Действията на хирурга до голяма степен зависят от отговора на тези въпроси.

1. Удушена или обструктивна обструкция? На първо място, по време на изследването, трябва да се изключи нарушение на външните коремни хернии като причина за удушаване. Ако се установи нарушение (вж. Глава VI), трябва да се извърши спешна хирургическа интервенция, без сложен инструментален преглед.

Задавеният характер на препятствието, причинено от волвулус, нодулация или вътрешно нарушение, се показва от изразени постоянни болки, които понякога могат да се усилят, но никога да не изчезнат напълно. Характеризира се с повръщане от самото начало на заболяването и доста често асиметрия на корема. Състоянието на пациентите прогресивно и бързо се влошава, няма "леки" пропуски.

2. Висока или ниска обструкция? Отговорът на този въпрос е важен, макар и само защото методът на рентгеноконтрастното изследване зависи от него (динамично наблюдение на преминаването на бариева суспензия

или иригоскопия). Високата обструкция се характеризира с ранно и често повръщане, газове и изпражнения в първите часове на заболяването, бърза дехидратация на пациента (суха кожа с намален тургор, намалено отделяне на урина, ниско CVP, висок хематокрит). За нея местният метеоризъм и симптом на Валя са по-характерни. При обикновена флуороскопия се определят нивата на тънките черва (с преобладаване на хоризонталния размер на купата на Kloyber над вертикалния). Ниската обструкция на дебелото черво се проявява с рядко повръщане, значително по-слабо изразени признаци на дехидратация, положителни симптоми на болницата Tsege-Manteuffel и Obukhov. На обикновената рентгенова снимка се виждат нива на дебелото черво (те могат да се комбинират с нива на тънките черва при продължителна обструкция на червата).

3. Механична или динамична пречка? Решениетази задача е не само трудна, но и изключително отговорна. Динамичната обструкция сама по себе си обикновено не изисква операция. Нещо повече, неразумната операция може само да я влоши. От друга страна, при механична обструкция, като правило, е показано хирургично лечение.

Отправните точки на диференциалната диагноза в този случай трябва да са характеристиките на синдрома на болката. За съжаление, динамичната обструкция може да се прояви като спазми (спастични) и тъпи, разкъсващи се постоянни (чревни парези) болки. Нещо повече, динамичната обструкция, придружаваща, например, продължителна необлекчаваща атака на бъбречна колика, може да премине от спастична форма към паралитична. Разбира се, повръщането трябва да бъде по-силно изразено при механична обструкция, но тежката пареза на стомашно-чревния тракт също е придружена от обилно количество застояло отделяне от стомаха през сонда, поява на чревни нива на обикновена рентгенография. Това важи преди всичко за остър панкреатит.Изразената дългосрочна пареза на стомаха и червата е толкова присъща на това заболяване, че сред хирурзите има неписано правило: във всички случаи на съмнение за чревна непроходимост урината трябва да се изследва за диастаза. Този прост тест често е единственият начин да се избегне ненужната лапаротомия. Местното газообразуване, симптомите на Валя, Цеге-Мантейфел и болница Обухов са присъщи само на механична обструкция. От друга страна, дифузният метеоризъм и липсата на тези симптоми не изключват неговото присъствие.

Подобна диагностична несигурност: пациентът има динамична или механична обструкция, характерна за това патологично състояние. Ето защо в много случаи се прибягва до консервативно лечение без окончателна диагноза и без окончателно решение относно показанията за спешна операция.

Лечение на остра чревна непроходимост:

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да бъде един начин за лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки при това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

1. Всички пациенти със съмнение за запушване трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургическа болница. Времето за прием на такива пациенти в лечебни заведения до голяма степен определя прогнозата и резултата от заболяването. Колкото по-късно се хоспитализират пациенти с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

2. Всички видове удушена чревна обструкция, както и всякакви видове чревна обтурация, усложнени от перитонит, изискват спешна хирургическа интервенция. Във връзка с тежкото състояние на пациентите може да се оправдае само краткосрочна (не повече от 1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

3. Динамичната чревна непроходимост е обект на консервативно лечение,тъй като хирургическата интервенция сама по себе си води до поява или влошаване на чревната пареза.

4. Съмненията относно диагнозата механична чревна непроходимост при липса на перитонеални симптоми показват необходимостта от консервативно лечение. Той облекчава динамичната обструкция, елиминира някои видове механични, служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не е разрешено под въздействието на терапевтични мерки.

5. Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за неразумно забавяне на хирургическата интервенция, ако необходимостта от това вече е назряла. Намаляване на смъртността в случай на чревна непроходимост може да се осигури, преди всичко, чрез активна хирургическа тактика.

6. Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост включва постоянна следоперативна терапия на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение трябва целенасочено да повлияе на връзките на патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните. Първо,декомпресията на проксималния стомашно-чревен тракт трябва да се осигури чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) сонда. Поставянето на прочистваща и сифонова клизма, ако те са ефективни („ерозия“ на плътни изпражнения), ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над препятствието, а в някои случаи и да разрешите препятствието. При туморна обструкция на дебелото черво е желателна интубация на стесненото черво, за да се разтовари адукторът. Второ,корекция на водно-електролитните смущения и елиминиране на хиповолемия. Общите правила за такава терапия са изложени в глава III, тук само отбелязваме, че обемът на инфузионната терапия, провеждана под контрола на CVP и диуреза (катетеризация на една от централните вени и наличието на катетър в пикочния мехур) трябва да бъде най-малко 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаване на чревната пареза. Трето,за елиминиране на хемодинамичните нарушения, освен адекватна рехидратация, трябва да се използват и реологично активни средства - реополиглюцин, пентоксифилин и др. Четвърто,много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез преливане на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и в тежки случаи кръвна плазма. Пето,необходимо е да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, но-шпу и др.), с пареза - средства, стимулиращи двигателната евакуационна способност на чревната тръба: интравенозно приложение на хипертоничен разтвор натриев хлорид (в размер на 1 ml / kg от телесното тегло на пациента), ганглийни блокери, просерин, уретид, многоатомни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар към предната коремна стена). И накрая, последно нещо(по ред, но не по стойност) мерките са жизненоважни за осигуряване на детоксикация и предотвратяване на гнойно-септични усложнения. За тази цел, в допълнение към преливането на значителни количества течност, е необходимо да се използва инфузия на съединения с ниско молекулно тегло (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, облекчава динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е неговата роля на диагностично и терапевтично средство. Ако явленията на обструкция не бъдат разрешени, проведената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, така необходима за това патологично състояние.

Оперативно лечение острата чревна непроходимост изисква хирургично решение следните лечебни задачи.

1. Премахване на пречка за преминаването на чревното съдържимо.

2. Елиминиране (ако е възможно) на заболяването, довело до развитието на това патологично състояние.

3. Извършване на резекция на червата, ако тя не е жизнеспособна.

4. Предотвратяване на увеличаване на ендотоксикозата в следоперативния период.

5. Предотвратяване на рецидиви на обструкция.

Нека разгледаме по-подробно значението на тези задачи и възможностите за тяхното решаване. Премахване на механични препятствия,които са причинили чревна обструкция, трябва да се разглеждат като основна цел на операцията. Хирургическата помощ може да е различна и в идеалния случай тя не само премахва запушването, но и и елиминира болестта,което го е причинило, тоест решава едновременно два от горните проблеми.

Пример за такива интервенции е резекцията на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обструктивна обструкция, елиминиране на странгулационна обструкция поради нарушаване на външната коремна херния от възстановяване на херния, последвано от пластично възстановяване на херния и др. В същото време такава радикална намеса не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. Така че, в случай на туморна обструкция на дебелото черво, хирургът може да бъде принуден да се ограничи само с налагането на двуцевна колостома над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (до втория етап), когато такава травмираща намеса ще бъде възможна поради състоянието на пациента и червата. Освен това, понякога налагането на между чревна анастомоза и / или затваряне на колостомата трябва да се извърши още по време на третия етап на хирургичното лечение.

По време на операцията, хирургът, в допълнение към премахването на препятствието, трябва оценява състоянието на червата,чиято некроза се наблюдава както при удушаване, така и при обструктивен характер на това патологично състояние. Методите за оценка на чревната жизнеспособност ще бъдат описани по-долу, тук само ще посочим, че тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротично черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и коремен сепсис.

След като елиминира запушването чрез радикална или палиативна хирургия, хирургът не може да завърши намесата по този въпрос. Той трябва евакуирайте съдържанието на привеждащото черво,тъй като възстановяването в следоперативния период на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен ще влоши ендотоксемията с най-тъжните последици за пациента и хирурга. В момента методът на избор при решаването на този проблем трябва да се разглежда като интубация на червата през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха; с помощта на гастростомия, цекостомия или през ануса. Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и премахване на последиците от парезата на стомашно-чревния тракт, както по време на операцията, така и в следоперативния период.

Когато завършва операция, хирургът трябва да помисли дали пациентът е в опасност рецидив на обструкция.Ако това е много вероятно, той трябва да вземе мерки, за да предотврати тази възможност. Пример е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се появява с долихосигма. Изкривяването (размотаването) на волвулуса елиминира обструкцията, но изобщо не изключва нейното повторение, понякога се развива отново в най-близкия следоперативен период. Следователно, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, трябва да се извърши първична резекция на сигмоидното дебело черво (радикална операция, изключваща възможността за повторение на това състояние). Ако това е невъзможно, хирургът трябва да извърши палиативна интервенция: да отреже срастванията, които сближават адукторната и абдукторната част на червата, и да направи възможен волвулус, да извърши мезосигмопликация или сигмопексия (по-късно, по-малко желателно, тъй като зашива разширеното черво на париеталната перитонеума изпълнен със зъбни шевове, а понякога и вътрешно нарушение). Конкретните действия на хирурга за предотвратяване на повторна поява на обструкция зависят от нейната причина, те ще бъдат представени по-долу.

След като разгледаме стратегическите задачи на хирургичното лечение на обструкцията, нека се обърнем към тактически въпроси, които включват описание на техниките за решаване на изброените преди това лечебни задачи. Основните точки на хирургичната интервенция за чревна непроходимост са както следва:

1. Управление на анестезия.

2. Хирургичен достъп.

3. Ревизия на коремната кухина, за да се открие причината за механичната обструкция.

4. Възстановяване на преминаването на чревното съдържимо или отстраняването му навън.

5. Оценка на чревната жизнеспособност.

6. Резекция на червата по показания.

7. Налагане на между чревна анастомоза.

8. Дренаж (интубация) на червата.

9. Саниране и дренаж на коремната кухина.

10. Затваряне на хирургичната рана.

Хирургичното лечение на остра чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти(за подробности относно анестетичното управление на операции, вижте глава III). Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпнеобходимо е в преобладаващото мнозинство от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията, често е необходимо да се извърши неговата обширна резекция и интубация, както и саниране и дрениране на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при многократни коремни операции (което често се случва при адхезивна чревна непроходимост). Случайното увреждане и отваряне на лумена на рязко разширен адуктор, често фиксиран към предната коремна стена, е изпълнено с най-неблагоприятни последици. Поради замърсяването на коремната кухина и хирургичната рана с високо патогенни щамове на чревната микрофлора, развитието на гноен перитонит и септична (често анаеробна) флегмона на предната коремна стена е много вероятно. Поради това е за предпочитане коремната кухина да се отвори извън следоперативния белег.

След евакуация на излива (по своята същност може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозният ексудат е характерен за началния период на запушване, хеморагични доказателства за нарушения на кръвообращението в чревната стена, мръснокафяв - около чревна некроза) произвеждат новокаинова блокада на мезентериалния корен тон -кой и напречно дебело черво. За целта използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Ревизия на корематрябва да идентифицира точната локализация на чревната непроходимост и нейната причина. Ориентировъчно местоположението на тази зона се преценява от състоянието на червата: над препятствието водещото черво е подуто, препълнено с газове и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от останалите участъци (от лилаво-цианотичен до мръсночерен цвят), отклонявайки червата е в срутено състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, причинило развитието на препятствия, може да бъде разположено на няколко места на различни нива,ето защо е необходимо задълбочено изследване на цялото черво: от пилора до ректума.

Доста често ревизията на червата, особено при „пренебрегваната“ обструкция, е трудна поради подутите чревни бримки, които буквално падат от коремната кухина. Недопустимо е да оставяте прекомерно изпънати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, извън коремната кухина поради факта, че под силата на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентерията, което допълнително влошава нарушенията в кръвообращението в тях. В процеса на ревизия, червата трябва да се движат много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. Трябва да се предупреждава срещу опитите да ги върнете обратно в коремната кухина, тъй като това може да доведе до разкъсване на изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително на първо място да се изпразнят водещите части на червата от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага чревна интубация чрез трансназално въвеждане на двойна лумена сонда на Miller-Abbott,с напредването чревното съдържание се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна ревизия на коремната кухина, осигурява изпразване на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Назоинтестиналната интубация се извършва, както следва. Анестезиологът поставя тръбата през долния носен проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. Освен това, операционният хирург го улавя през стената на стомаха и, напредвайки по по-малката кривина, го отвежда през пилора в дванадесетопръстника до връзката на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът, палпирайки върха на сондата, го спуска в йеюнума (понякога за тези цели е необходимо да се пререже връзката на Treitz). След това хирургът нанизва тънкото черво върху сондата, преминавайки последното до препятствието, а след отстраняването му - до илеоцекалния ъгъл (фиг. 7.5). Тази процедура се извършва с постоянното подаване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се огъва или свива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата задължително трябва да са в стомаха, а не в хранопровода, което е изпълнено с аспирация на чревното съдържимо. От друга страна, ако всички дупки са в червата, може да възникне опасно преливане на стомаха. В някои случаи може да се наложи да се въведе допълнителна (втора) сонда в нея.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствието, те започват да я елиминират: пресичат срастванията, разгъват волвулуса или извършват дезинвагинация. Премахването на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други чрез резекция на червата, байпас на анастомоза или колостомия.

След отстраняване на причината за препятствието, оценка на жизнеността на червата,че при остра чревна непроходимост е една от най-трудните задачи, от правилното решение на която може да зависи изходът от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на запушването и декомпресия на червата.

Основните признаци на жизнеспособност на червата са запазен розов цвят, наличие на перисталтика и пулсация на маргиналните съдове на мезентерията. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на очевидна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектира в мезентерията на тънките черва, покрива се със салфетки, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. След 5-10 минути подозрителното място се преразглежда отново. Изчезването на цианотичното оцветяване на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентерията и възобновяването на активната перисталтика позволяват да се счита за жизнеспособна.

Нежизнеспособното черво трябва да бъде резецирано в здрава тъкан.Като се има предвид, че некротичните изменения се появяват първо в лигавицата, а серозната обвивка е засегната в последния завой и може да бъде малко променена при обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 см от адуктора и 15- 20 см от контурите за отвличане на червата (от удушаващи бразди, зони на обтурация или от границите на очевидни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но винаги отстранената част на адуктора трябва да е два пъти по-дълга от абдуктора. Всички съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да убедят хирурга да предприеме активни действия, т.е. да резецира червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, резекцията на която пациентът може да не може да понася, възможно е да се ограничите до отстраняване на ясно некротична част на червата, да не налагате анастомоза, да зашивате плътно водещите и отвличащите краища на червата. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. Чревното съдържимо в следоперативния период се евакуира чрез назоинтестинална сонда. 24 часа след стабилизирането на състоянието на пациента на фона на интензивна терапия се извършва релапаротомия за преразглеждане на съмнителната област. След като се уверите в неговата жизнеспособност (ако е необходимо, червата се резецира), проксималните и дисталните краища на червата се анастомозират.

Важна роля в борбата с ендотоксикозата принадлежи отстраняване на токсично съдържание,който се натрупва в адуктора и чревните бримки, претърпели удушаване. Ако по-рано (по време на ревизията) не е извършена чревна интубация, тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална тръба или чрез декантиране на съдържанието му в областта, която трябва да се резецира. Нежелателно е това да се прави през отвора за ентеротомия поради опасността от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това през ентеротомията в центъра на шева на кесията се вкарва дебела сонда (в областта на червата, която трябва да се отстрани).

Операцията завършва напълно измиване и източване на коремната кухина.Със значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), източване през контуратазовата кухина и най-изразената зона! промени (например странични канали). Отчитайки запазването на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, на слоеве. Препоръчително е да се наложи върху апоневрозата в допълнение към обичайните, няколко "8" оформени лавсанови конца.

Следоперативно лечение на пациенти. Характеристика на непосредствения следоперативен период при остра чревна непроходимост е запазването на чревна пареза, водно-електролитни нарушения, нарушения на киселинно-алкалното състояние и тежка интоксикация. Следователно, всички мерки, насочени към елиминиране на тези патогенетични моменти, започнати в предоперативния период и проведени по време на хирургичната интервенция, трябва да продължат след операцията. Декомпресията е от голямо значение за профилактика и лечение на чревни парези. Това се постига ефективно чрез продължителна аспирация на чревното съдържимо през сондата на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Аспирацията, съчетана с измиване и средства за селективно обеззаразяване на червата, се извършва в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи активна чревна подвижност. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е най-малко 3-4 литра.

Възстановяването на функцията на червата се улеснява от корекцията на водните и електролитните нарушения. За стимулиране на двигателната функция на червата се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, уретид), ганглийни блокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течения на Бернар, прочистващи и сифонови клизми.

Повече от 75% от всички усложнения, развиващи се в следоперативния период при пациенти, претърпели операция за остра чревна непроходимост, са свързани с инфекция (перитонит, нагнояване на рани, пневмония).

С кои лекари трябва да се свържете, ако имате остра чревна непроходимост:

гастроентеролог

Притеснявате ли се от нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за острата чревна непроходимост, нейните причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и спазването на диета след него? Или имате нужда от проверка? Можеш уговорете среща с лекаря - клиника Евролаборатория винаги на вашите услуги! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и диагностика. вие също можете обадете се на лекар у дома... Клиника Евролаборатория отворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонният номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час, за да посетите лекаря. Посочени са нашите координати и упътвания. Погледнете по-подробно за всички услуги на клиниката по нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте извършили някакво изследване, не забравяйте да вземете резултатите от тях за консултация с Вашия лекар. Ако изследването не е извършено, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с нашите колеги в други клиники.

Вие? Трябва да бъдете много внимателни към здравето си като цяло. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяване и не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да се лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви - т.нар симптоми на заболяване... Идентифицирането на симптомите е първата стъпка при диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината да бъдат прегледани от лекар, с цел не само да се предотврати ужасна болест, но и да се поддържа здрав ум в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекаря, използвайте раздела на онлайн консултацията, може би ще намерите отговори на въпросите си там и ще прочетете съвети за самообслужване... Ако се интересувате от рецензии на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и в медицинския портал Евролабораторияда бъдете постоянно актуализирани с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще бъдат изпращани на вашия имейл.

Други заболявания от групата Болести на стомашно-чревния тракт:

Шлайфане (абразия) на зъбите

Коремна травма

Коремна хирургична инфекция

Орален абсцес

Адентия

Алкохолно чернодробно заболяване

Алкохолна цироза на черния дроб

Алвеолит

Ангина Йенсул - Лудвиг

Управление на анестезия и интензивно лечение

Анкилоза на зъбите

Зъбни аномалии

Аномалии на положението на зъбите

Аномалии в развитието на хранопровода

Аномалии в размера и формата на зъбите

Атрезия

Автоимунен хепатит

Ахалазия кардия

Ахалазия на хранопровода

Безоари на стомаха

Болест и синдром на Budd-Chiari

Вено-оклузивно чернодробно заболяване

Вирусен хепатит при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хронична хемодиализа

Вирусен хепатит G

Вирусен хепатит TTV

Интраорална субмукозна фиброза (субмукозна фиброза на устната кухина)

Космати левкоплакия

Гастродуоденално кървене

Хемохроматоза

Географски език

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Вестфал-Уилсън-Коновалов)

Хепатолиенален синдром (хепато-далачен синдром)

Хепаторенален синдром (функционална бъбречна недостатъчност)

Хепатоцелуларен карцином (HCC)

Гингивит

Хиперспленизъм

Хипертрофия на венеца (гингивална фиброматоза)

Хиперцементоза (осифициращ пародонтит)

Фарингеално-езофагеални дивертикули

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (PAD)

Придобити дивертикул на хранопровода

Неизправността на храносмилателния тракт може да доведе до опасни състояния. Обструкцията на червата представлява около 3% от тези случаи при коремна хирургия. Патологията при деца и възрастни се развива бързо, има много причини за появата си. Още през първите 6 часа след появата на признаци на заболяването рискът от смърт на пациента е 3-6%.

Класификация на чревната непроходимост

Патологията е свързана с нарушение на движението на съдържанието или химуса по храносмилателния тракт. Други имена на болестта: илеус, обструкция. Код по ICD-10 - K56. По произход патологията е разделена на 2 вида:

• Основна- е свързано с аномалии в структурата на чревната тръба, които се появяват в утробата. Открива се при деца през първите години от живота. При 33% от новородените патологията възниква поради запушване на червата с меконий - оригиналните изпражнения.
• Втори - придобита болест, която се развива под въздействието на външни фактори.

Според нивото на местоположение на мястото на запушване, патологията има 2 вида:

• Ниска- дебелото черво е засегнато, се среща при 40% от пациентите.
• Висок - запушване на тънките черва, 60% от случаите.

Според механизмите на развитие илеусът е разделен на следните подвидове:

• Удушаване - нарушена е кръвообращението в храносмилателния тракт.
• Обструктивна- възниква при блокиране на червата.
• Смесени - това включва инвагинация (една част от чревната тръба се въвежда в друга) и адхезивна обструкция: тя се развива с груби слепвания на белези.
• Спастичен - хипертоничност на чревните мускули.
• Паралитичен- силата на движение на чревните стени е намалена или липсва.

Според ефекта върху функционирането на храносмилателния тракт се разграничават 2 форми на патология:

• Пълна - болестта се проявява остро, движението на химуса е невъзможно.
• Частично- чревният лумен е частично стеснен, симптомите на патологията са изтрити.

По естеството на хода чревната непроходимост има 2 форми:

• Остър - симптомите се проявяват рязко, болката е силна, състоянието бързо се влошава. Тази форма на патология е опасна със смъртта на пациента.
• Хронична - болестта се развива бавно, от време на време се появяват рецидиви, редуват се запек и диария. При запушване на червата патологията навлиза в остър стадий.

Причините

Развитието на патологията се основава на следните механизми:

• Динамичен - неуспех на процесите на свиване на чревните мускули. Появяват се фекални тапи, които запушват лумена.
• Механични - запушването е свързано с появата на препятствие по пътя на движение на изпражненията. Препятствие създават волвулуси, възли, завои.
• Съдови - развива се, когато кръвта престане да тече към чревната област и тъканите отмират: възниква инфаркт.

Механични

Запушването се развива поради препятствия по пътя на химуса (чревно съдържание), които се появяват на фона на такива патологии и състояния:

• фекални и жлъчни камъни;
• тумори на тазовите органи и коремната кухина - изстискват чревния лумен;
• чуждо тяло;
• рак на червата;
• нарушение на херния;
• волвулус;
• рубцови проблеми, сраствания;
• прегъване или усукване на чревни бримки, тяхното сливане;
• повишаване на интраабдоминалното налягане;
• преяждане след дълго гладуване;
• обтурация - запушване на чревния лумен.

Динамичен

Патологията се развива поради нарушения на чревната моторика, които се проявяват в 2 посоки: спазъм или парализа. Мускулният тонус се повишава под въздействието на такива фактори:

• чуждо тяло;
• червеи;
• колики в бъбреците, жлъчния мехур;
• остър панкреатит;
• плеврит;
• салмонелоза;
• коремна травма;
• увреждане на нервната система;
• черепно-мозъчна травма;
• нарушения на кръвообращението в съдовете на мезентерията.

Динамичната чревна обструкция с пареза или мускулна парализа се развива на фона на такива фактори:

• перитонит (възпаление на перитонеума);
• операции на корема;
• отравяне с морфин, соли на тежки метали.

Симптоми

Признаците на чревна непроходимост при възрастни и деца в остра форма варират в зависимост от стадия на патологията:

1. Ранният период е първите 12 часа от началото на илеуса. Появяват се подуване на корема, чувство на тежест, силна болка, гадене.
2. Междинен - \u200b\u200bследващите 12 часа. Признаците на патологията се усилват, болката е постоянна, повръщането е често, има чревни шумове.
3. Късно - терминален етап, който настъпва на 2-рия ден. Дишането се ускорява, температурата се повишава, чревните болки се усилват. Урината не се отделя, често няма изпражнения - червата са напълно запушени. Развива се обща интоксикация, появява се многократно повръщане.

Основните симптоми на чревна непроходимост са нарушение на изпражненията, подуване на корема, силна болка, но при хроничен ход се появяват и други признаци на патология:

• жълто покритие на езика;
• диспнея;
• летаргия, умора;
• намаляване на налягането;
• тахикардия.

Чревната обструкция при кърмачета е опасно състояние, когато има симптоми на патология:

• повръщане с жлъчка;
• отслабване;
• треска;
• подуване на корема в горната част;
• сивота на кожата.

Болка

Този признак на патология се появява на фона на увреждане на нервните рецептори. В ранен стадий болката е остра, възниква при пристъпи след 10-15 минути, след което става постоянна и болезнена.

Ако този симптом изчезне след 2-3 дни с остър ход на заболяването, обадете се на линейка - чревната дейност е напълно спряла

Задържане на изпражненията

Ранен симптом на заболяването, който показва ниска обструкция. Ако проблемът е в тънките черва, изпражненията са чести през първия ден, запекът и диарията се редуват. С развитието на пълен долен илеус изпражненията престават да излизат. При частично - запекът е постоянен, диария се появява рядко. При деца под една година често една част от чревната тръба се въвежда в друга, така че във фекалиите се вижда кръв. При възрастни появата му изисква повикване на линейка.

Повръщане

Този симптом се среща при 70-80% от пациентите. В ранен стадий на заболяването излизат стомашни маси. След повръщане е често, има жълт или кафяв оттенък, гнилостна миризма. Често това е признак за запушване на тънките черва и опит за отстраняване на изпражненията. Когато е засегнат дебел човек, пациентът изпитва гадене, повръщането е рядко. В по-късните етапи става по-често поради интоксикация.

Газове

Симптомът се причинява от стагнация на изпражненията, пареза на нервните окончания и разширяване на чревните бримки. Газовете в корема се натрупват при 80% от пациентите; при спастична форма на илеус те се появяват рядко. Със съдови - подуване по цялата повърхност на червата, с механични - в областта на адукторната верига. При деца под една година газовете не излизат, има силни болки в корема. Бебето често плюе, плаче, отказва да яде, не спи добре.

Симптом на Вал

При диагностициране на нарушения на чревната непроходимост се оценяват 3 клинични признака на патология:

• в зоната на запушване, коремът е подут, има неговата асиметрия;
• контракциите на коремната стена са ясно видими;
• чревната примка в областта на подуване се усеща лесно.

Усложнения

Когато фекалните примеси не се отстраняват дълго време от червата, те се разлагат и отровят тялото. Балансът на микрофлората се нарушава, появяват се патогенни бактерии. Те отделят токсини, които се абсорбират в кръвта. Развива се системна интоксикация, метаболитните процеси се провалят, рядко се появява кома.

Повече от 30% от пациентите с илеус умират без операция

Смъртта настъпва поради такива условия:

• сепсис - отравяне на кръвта;
• перитонит;
• дехидратация.

Диагностика

За да диагностицира и отдели чревната непроходимост от остър апендицит, панкреатит, холецистит, перфорирана язва, бъбречна колика и извънматочна бременност, гастроентерологът, след като разгледа оплакванията на пациента, провежда преглед по следните методи:

• Аускултация - чревната активност се засилва, има шум от изпръскване (симптом на Скляров) в ранен стадий на патологията. По-късно перисталтиката отслабва.
• Перкусии- лекарят потупва коремната стена, като при запушване се разкрива тимпанит и тъп звук.
• Палпация - в ранните стадии се наблюдава симптом на Валя, в по-късните - предната коремна стена е напрегната.
• Рентгенов- чревни арки, подути от газове, се виждат в коремната кухина. Други признаци на патология на снимката: купите на Kloyber (купол над течността), напречна ивица. Стадият на заболяването се определя от въвеждането на контрастно вещество в чревния лумен.
• Колоноскопия - изследване на дебелото черво със сонда, която се вкарва ректално. Методът идентифицира причините за запушването на тази област. При острия ход на патологията лечението се извършва по време на процедурата.
• Ехография на корема - открива тумори, огнища на възпаление, провежда диференциална диагностика на илеус с апендицит, колики.

Лечение без операция

При хроничния ход на патологията пациентът е хоспитализиран и лекуван в болница.

Преди да пристигне линейката, не приемайте лаксативи, не правете клизми

Цели на лечението:

• премахване на интоксикацията;
• прочистване на червата;
• намаляване на налягането в храносмилателния тракт;
• за стимулиране на чревната перисталтика.

Декомпресия

Преразглеждането на чревното съдържимо се извършва с помощта на сонда Miller Abbott, която се вкарва през носа. Остава за 3-4 дни, с адхезии, периодът се удължава. Химусът се изсмуква на всеки 2-3 часа. Процедурата се извършва под обща анестезия при деца и възрастни под 50 години. Той е ефективен при илеус в горната част на стомашно-чревния тракт.

Колоноскопия

В стеснената част на чревната тръба се вкарва стент, който я разширява. След процедурата той се извежда. Лекарят получава достъп през аналния проход, работата се извършва с ендоскопско оборудване. Почистването е бързо, ефективно при частично запушване. За деца под 12 години процедурата се извършва под обща анестезия.

Клизма

Възрастните се инжектират през стъклена тръба с 10-12 литра топла вода няколко подхода, преди да излезе бистрата течност. Прави се сифонова клизма за прочистване на долния чревен тракт. След като тръбата се остави в ануса за 20 минути, за да се евакуират газовете. Клизмата облекчава стомашно-чревния тракт, е ефективна при запушване поради чуждо тяло. Процедурата не се извършва при ректални тумори, перфорация, кървене.

Лекарства за чревна непроходимост

В схемата за консервативно лечение на илеус при възрастни и деца се използват следните лекарства:

• Спазмолитици (Папаверин, No-Shpa) - отпускат чревните мускули, подобряват перисталтиката, облекчават болката.
• Антикоагуланти (хепарин)- разреждат кръвта, се предписват на ранен етап на обструкция със съдова тромбоза.
• Тромболитици (стрептокиназа) - кръвните съсиреци се разтварят, използват се чрез инжектиране.
• Холиномиметици (Прозерин)- показан за мускулна пареза, стимулира чревната подвижност.
• Анестетици (новокаин)- незабавно облекчава болката, инжектира се в перинеалната тъкан.

Рефортан

Агентът свързва водата в тялото, намалява вискозитета на кръвта, подобрява кръвообращението и намалява агрегацията на тромбоцитите. Refortan има плазмено заместващ ефект и се предлага като инфузионен разтвор. Ефектът настъпва бързо и продължава 5-6 часа. Лекарството рядко причинява повръщане, подуване на краката и болки в кръста. Противопоказания:

• хипертония;
• декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
• белодробен оток;
• възраст под 10 години.

Папаверин

Лекарството отпуска тонуса на гладката мускулатура, намалява тежестта на болката и улеснява движението на химус през червата. Папаверинът се предлага под формата на таблетки, супозитории и инжекционни разтвори. Ефектът настъпва за 10-15 минути, в зависимост от дозата на лекарството, продължава от 2 до 24 часа. Рядко лекарството понижава кръвното налягане, причинява сънливост, гадене и запек. Противопоказания:

• чернодробна недостатъчност;
• глаукома;
• възраст под 6 месеца и над 65 години;
• черепно-мозъчна травма през последните шест месеца.

Хепарин

Лекарството намалява адхезията на тромбоцитите и забавя съсирването на кръвта. След интрамускулно инжектиране ефектът настъпва след 30 минути и продължава 6 часа. Интравенозното лекарство действа в продължение на 4 часа. Хепаринът се предлага под формата на инжекционен разтвор. С лечението рискът от кървене се увеличава, има възможност за алергична реакция. Противопоказания:

• хипертония;
• стомашна язва.

Стрептокиназа

Лекарството разтваря кръвни съсиреци чрез стимулиране на превръщането на кръвните съсиреци в плазмин. Предлага се под формата на инфузионен разтвор. Ефектът настъпва за 45 минути, продължава до един ден. Лекарството има голям брой противопоказания, използва се с повишено внимание при възрастни хора над 75 години и с антикоагуланти. Нежелани реакции:

• кървене;
• локални симптоми на алергия - обрив, сърбеж, подуване;
• анафилактичен шок;
• хематом на мястото на инжектиране.

Народни средства за защита

При функционална хронична обструкция лечението се извършва в домашни условия и се използват рецепти за алтернативна медицина.

Обсъдете плана си за лечение с Вашия лекар; той може да бъде вреден.

Следните билки подобряват чревната перисталтика, облекчават възпалението и омекотяват изпражненията:

• кора от зърнастец;
• копър;
• лайка;
• жаба;
• жълт кантарион.

Когато лекувате с това лекарство, пийте 1,5-2 литра вода на ден - това ще предотврати болки в стомаха. Основна рецепта: Смелете 100 г ленено семе в кафемелачка, залейте 30 г студено пресован зехтин. Настоявайте една седмица, разбърквайте или разклащайте контейнера веднъж на ден. Вземете 1 супена лъжица. л. половин час преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 10 дни.

Цвекло

Обелете кореноплодния зеленчук, покрийте със студена вода и гответе на слаб огън под капака 1,5-2 часа, докато омекне. Настържете на едро, добавете 1 ч.ч. растително масло и мед на всеки 100 г храна. Яжте 1 супена лъжица сутрин и вечер. л. тази смес. Лекувайте, докато симптомите на обструкция се облекчат. Приготвяйте нова партида на всеки 2-3 дни.

Кора от зърнастец

Изсипете 1 с.л. л. суровини с половин литър вряща вода. Загрейте на умерен огън, покрийте за 30 минути, оставете за един час. Прецедете бульона, пийте по 1 ч.ч. между храненията 5-6 пъти на ден. Продуктът има силно слабително действие, така че ако изпитвате дискомфорт в корема, намалете честотата на употребата му до 3-4 пъти на ден. Курсът на лечение е 10 дни. Кората на зърнастец не се препоръчва за деца.

Хирургия

Операцията се извършва, когато терапията се провали, патологията протича в остра форма или илеусът е свързан с волвулус на тънките черва, камъни в жлъчката, възли. Операцията се извършва под обща анестезия. С механичната форма на патология по време на операцията се извършват следните действия:

• висцеролиза - дисекция на сраствания;
• дезинвагинация;
• разплитане на възела;
• отстраняване на мястото на некроза.

Ентеротомия

По време на операцията предната коремна стена се дисектира с електрически нож или скалпел и се отваря тънкото черво. Хирургът премахва нейната примка, отстранява чуждото тяло и конци. Няма стесняване на чревния лумен, дължината му не се променя и перисталтиката не се нарушава. Пациентът остава в болницата за 3-10 дни. За възрастни и деца операцията е слабо травматична, рядко се появяват следните усложнения:

• възпаление на коремната кухина;
• дивергенция на шевовете.

По време на операцията част от органа се отстранява. Техниката се прилага върху дванадесетопръстника, йеюнума, сигмоидното дебело черво в случай на съдова тромбоза, удушена херния, тумор. Целостта на тръбата се възстановява чрез зашиване на здрави тъкани. Резекцията е ефективна при всякакви препятствия, но има много недостатъци:

• Увреждане на кръвоносните съдове- възниква по време на лапаротомична интервенция.
• Инфекция на шев или възпаление- с техника на отворена хирургия.
• Вторична обструкция - поради образуването на съединителна тъкан в областта на резекцията.
• Дълъг период на възстановяване- 1-2 години.

Диета при чревна непроходимост

1-2 седмици след операцията и при хронична патология, променете диетата, като вземете предвид следните принципи:

• Избягвайте алкохола, кафето и газираните напитки.
• Въведете в диетата варени и задушени зеленчуци, плодове, постна риба, пилешко месо. Яжте 0-9% извара, компоти и желе. От зърнените култури отдайте предпочитание на овесена каша, кръгъл ориз, елда. Сварете каша във вода.
• Яжте пасирана храна през първия месец след операцията и когато обструкцията се влоши.
• Яжте 6-7 пъти на ден на порции от 100-200 g.
• Намалете количеството сол до 5 g / ден.
• Яжте всеки ден варена или печена тиква, цвекло, смесете ги с мед или растително масло.

Ако имате нарушение на чревната пропускливост, премахнете следните храни от диетата:

• ябълки, зеле, гъби;
• сладкарски изделия;
• пикантни, пикантни, солени ястия;
• прясна хлебопекарна;
• сметана, заквасена сметана;
• мляко;
• просо, перлен ечемик;
• тлъсто месо.

Предотвратяване

За да предотвратите чревна обструкция, следвайте тези указания:

• посетете лекар за коремни наранявания;
• своевременно лечение на стомашно-чревни заболявания;
• яжте правилно;
• избягвайте прекомерно физическо натоварване;
• спазвайте предпазните мерки при работа с химикали, тежки метали;
• измийте добре плодовете и зеленчуците;
• претърпете пълен курс на лечение за глистни инвазии;
• след коремна операция, следвайте препоръките за правилна рехабилитация, за да предотвратите сраствания.

Видео

Открихте грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

СИМПТОМИ

1. Симптом на Kivul - при перкусия можете да чуете тимпаничен звук с метален оттенък над разтегнатия контур на червата.

Симптомът на Kivul е характерен за остра чревна непроходимост.

2. Симптом на Wilms на падаща капка (M. Wilms) звукът на падаща капка течност, определен чрез аускултация на фона на перисталтични шумове с чревна обструкция.

3. "шум от пръски", описан от И. П. Скляров (1923). Този симптом се открива с леко странично сътресение на коремната стена, той може да бъде локализиран или дефиниран в целия корем. Появата на това явление показва наличието на преразтегната паретична верига, пълна с течност и газ. Mathieu описва появата на разпръскващ шум при бързи перкусии на надпъпната област. Някои автори смятат появата на изпръскващ шум за знак за пренебрегване на илеуса и, ако се установи, смятат, че е посочена спешна операция.

4. Симптом на Ровзинг: признак на остър апендицит; при палпация в лявата илиачна област и едновременен натиск върху низходящото дебело черво налягането на газа се предава в илеоцекалната област, което е придружено от болка.
Причината за симптома на Rovzing: има преразпределение на вътрешното налягане и дразнене на интерорецепторите на възпаленото апендикс
5. Симптом на Ситковски: признак на апендицит; когато пациентът е от лявата страна, болката се появява в илеоцекалната област.

Причината за симптома на Ситковски: дразнене на интерорецептори в резултат на разтягане на мезентерията на възпаленото апендикс
6. Симптом на Bartomier-Michelson: признак на остър апендицит; болка при палпация на цекума, утежнена от позицията от лявата страна.

Причината за симптома на Филатов, Bartemier-Michelson: напрежение на мезентерията на апендикса

7. Описание на симптома на Раздолски - болезненост по време на перкусия в дясната илиачна област.
Причината за симптома на Раздолски: дразнене на рецепторите на възпаленото апендикс

8. Симптом на Кълън - ограничена цианоза на кожата около пъпа; наблюдава се при остър панкреатит, както и при натрупване на кръв в коремната кухина (по-често при извънматочна бременност).

9. Симптом на Грей Търнър - появата на подкожни синини отстрани. Този симптом се проявява 6 до 24 месеца след ретроперитонеален кръвоизлив при остър панкреатит.

10. Симптом на Dalrymple - разширяване на палпебралната цепнатина, което се проявява чрез появата на бяла ивица на склерата между горния клепач и ириса на окото, причинено от повишаване на тонуса на мускула, който повдига клепача.

Симптомът на Dahlrymple е характерен за дифузна токсична гуша.

11. Симптом Майо - Робсън (болезненост в точката на панкреаса) Определя се болезненост в областта на левия ребрено-прешлен ъгъл (с възпаление на панкреаса).

12. Симптом на Воскресенски: признак на остър апендицит; когато дланта бързо се премине по предната коремна стена (над ризата) от десния крайбрежен ръб надолу, пациентът изпитва болка.

13. Симптом Щеткин-Блумберг: след нежен натиск върху предната коремна стена, пръстите рязко се откъсват. При възпаление на перитонеума се появява болезненост, по-голяма, когато изследваната ръка е откъсната от коремната стена, отколкото при натискане върху нея.

14. Симптом на Кера (1): признак на холецистит; болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.

15. Симптом Калка - болезненост с перкусия в проекцията на жлъчния мехур

16. Симптом на Мърфи: знак на о. холецистит; пациентът в легнало положение; лявата ръка е разположена така, че палецът да се побира под ребрената дъга, приблизително в точката, където се намира жлъчния мехур. Останалите пръсти са по ръба на ребрената дъга. Ако помолите пациента да поеме дълбоко въздух, тогава той ще бъде прекъснат, преди да достигне върха, поради остра болка в корема под палеца.

17. Симптом на Ортнер: знак на о. холецистит; пациент в легнало положение. При потупване с ръба на дланта по ръба на ребрената дъга вдясно се определя болка.

18. Симптом Муси-Георгиевски (симптом на Френик): знак на о. холецистит; болезненост при натискане с пръст върху ключицата между предните крака m. SCM.

19. Лагофталм (от гръцки lagoos - заек, офталм - око), заешко око, - непълно затваряне на клепачите поради мускулна слабост (обикновено признак на увреждане на лицевия нерв), при което опитът да се покрие окото е придружен от физиологичен завой на очната ябълка нагоре, пространството на палпебралната фисура заема само белтъчната обвивка (симптом на Бел). Лагофталмът създава условия за изсушаване на роговицата и конюнктивата и развитие на възпалителни и дистрофични процеси в тях.

Причината за увреждане на лицевия нерв, водещо до развитие на лагофталма, обикновено е невропатия, неврит, както и травматично увреждане на този нерв, по-специално по време на операция за неврома VIII

черепномозъчен нерв. Невъзможността за затваряне на клепачите понякога се наблюдава при тежко болни хора, особено при малки деца.

Наличието на паралитичен лагофталм или невъзможността да се затворят очите по друга причина изисква мерки, насочени към предотвратяване на евентуално увреждане на окото, особено на роговицата му (изкуствени сълзи, антисептични капки и мехлеми върху конюнктивата на очите). Ако е необходимо, което е особено вероятно в случай на увреждане на лицевия нерв, придружено от сухота в окото (ксерофталмия), може да е препоръчително временно да се зашият клепачите - блефарорафия.

20. Симптом на Валя: признак на чревна непроходимост; локално метеоризъм или изпъкване на проксималното черво. Вал (1833-1890) - немски хирург.

21. Симптомът на Graefe или забавянето на клепачите е един от основните признаци на тиреотоксикоза. Изразява се в неспособността на горния клепач да падне при спускане на очите надолу. За да идентифицирате този симптом, трябва да донесете пръста, молива или друг предмет до ниво над очите на пациента и след това да го спуснете надолу, следвайки движението на очите му. Този симптом се проявява, когато, когато очната ябълка се движи надолу между ръба на клепача и ръба на роговицата, се появява бяла ивица на склерата, когато единият клепач пада по-бавно от другия или когато двата клепача падат бавно и треперят едновременно (вж. Определение на симптома на Graefe и двустранна птоза). Забавянето на клепача се дължи на хроничното свиване на мускула на Мюлер в горния клепач.

22. Симптомът на Керте е появата на болезненост и съпротива в областта на тялото на панкреаса (в епигастриума на 6-7 сантиметра над пъпа).

Симптомът на Керте е характерен за острия панкреатит.

23. Симптом на Образцов (симптом на псоас): признак на хроничен апендицит; повишена болка по време на палпация в илеоцекалната област с повдигнат десен крак.

^ ПРАКТИЧЕСКИ УМЕНИЯ

1. 
   Тест за съвместимост на кръвни групи ABO (в самолет)

Пробата се прави на плоча с мокра повърхност.

1. Таблетката е маркирана, за която е посочено пълното име. и кръвната група на получателя, пълно име. и кръвната група на донора и номерът на контейнера за кръв.

2. Серумът се пипетира внимателно от епруветката с кръвта на реципиента и се поставя 1 голяма капка (100 μl) върху плочата.

3. От сегмента на тръбата на найлоновата торбичка с трансфузионната среда, която е подготвена за преливане на този конкретен пациент, вземете малка капка (10 μl) донорни еритроцити и нанесете до серума на реципиента (съотношението на серума към еритроцитите е 10: 1).

4. Капките се разбъркват със стъклена пръчка.

5. Наблюдавайте реакцията в продължение на 5 минути при постоянно люлеене на плочата. След това време добавете 1-2 капки (50-100 μl) разтвор на натриев хлорид, 0,9%.

реакцията в капчицата може да бъде положителна или отрицателна.

а) положителен резултат (+) се изразява в аглутинацията на еритроцитите, аглутинатите са видими с просто око под формата на малки или големи червени агрегати. Кръвта е несъвместима, не можете да преливате! (вижте фигура 1).

Фигура 1. Кръвта на реципиента и донора е несъвместима

б) ако резултатът е отрицателен (-), капката остава хомогенно оцветена в червено, в нея не се откриват аглутинати. Кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента (вж. Фигура 2).

Фигура 2. Кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента

3.2. Тестове за индивидуална съвместимост съгласно системата резус

3.2.1. Тест за съвместимост с използване на 33% разтвор на полиглюцин

Процедура на изследване:

1. За изследване вземете епруветка (центрофуга или друга, с вместимост най-малко 10 ml). Маркира се епруветката, за която е посочено пълното име. и кръвната група на получателя и пълното име на донора, номер на контейнера с кръв.

2. Внимателно пипетирайте серума от епруветката с кръвта на реципиента за изследване и добавете 2 капки (100 µl) към дъното на епруветката.

3. От сегмента на тръбата на найлоновата торбичка с трансфузионната среда, която е подготвена за преливане на този конкретен пациент, вземете една капка (50 μl) донорни еритроцити, добавете към същата епруветка, добавете 1 капка (50 μl) 33% разтвор на полиглюцин.

4. Съдържанието на епруветката се смесва чрез разклащане и след това бавно се завърта по оста, като се накланя почти до хоризонтално положение, така че съдържанието да се разпространи по стените му. Тази процедура се извършва в рамките на пет минути.

5. След пет минути добавете 3-5 мл нат. решение. Съдържанието на епруветките се смесва чрез обръщане на епруветките 2-3 пъти (без разклащане!)

Тълкуване на резултатите от реакцията:

резултатът се взема предвид чрез гледане на епруветките на светлина с невъоръжено око или през лупа.

Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на бистра или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора не е съвместима с кръвта на реципиента. Не преливайте!

Ако в епруветката има равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на еритроцитите, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на резус антигени и други клинично значими системи (вж. Фигура 3).

Фигура 3. Резултати от тестване на проби за съвместимост съгласно резус-системата (при използване на 33% разтвор на полиглюцин и 10% разтвор на желатин)

3.2.2. Тест за съвместимост с използване на 10% желатинов разтвор

Желатиновият разтвор трябва да се прегледа внимателно преди употреба. С мътност или поява на люспи, както и със загуба на желиращи свойства при t + 4 0 С ... + 8 0 С, желатинът е неподходящ.

Процедура на изследване:

1. За изследване вземете епруветка (вместимост не по-малка от 10 ml). Маркира се епруветката, за която са посочени пълното име, кръвната група на реципиента и донора, номерът на контейнера с кръв.

2. От сегмента на тръбата на найлоновата торбичка с трансфузионната среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, вземете една капка (50 μl) донорни еритроцити, добавете към епруветката, добавете 2 капки (100 μl) 10% желатинов разтвор, нагрят на водна баня, докато разреждане при температура от +46 0 C ... + 48 0 C. Серумът се пипетира внимателно от епруветката с кръвта на реципиента и се добавят 2 капки (100 µl) към дъното на епруветката.

3. Съдържанието на епруветката се разклаща за смесване и се поставя във водна баня (t + 46 0 С ... + 48 0 С) за 15 минути или в термостат (t + 46 0 С ... + 48 0 С) за 45 минути.

4. След края на инкубацията, епруветката се отстранява, добавете 5-8 ml физически. разтвор, съдържанието на епруветката се смесва чрез една или две инверсии и се оценява резултатът от изследването.

Тълкуване на резултатите от реакцията.

резултатът се взема предвид, като се изследват епруветките на светлина с невъоръжено око или през лупа и след това се разглеждат чрез микроскопия. За да направите това, капка от съдържанието на епруветката се поставя върху стъклен предмет и се гледа под слабо увеличение.

Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на избистрена или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора е несъвместима с кръвта на реципиента и не трябва да му се прелива.

Ако в епруветката има равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на еритроцитите, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на Rh антигените и други клинично значими системи (вж. Фигура 3).
3.3. Тест за съвместимост при гел тест

Когато се задават в гел тест, тестовете за съвместимост се извършват незабавно, като се използва системата ABO (в неутрална микротръба) и резус тест за съвместимост (в Coombs микротръба).

Процедура на изследване:

1. Преди проучването проверете диагностичните карти. Не използвайте карти, ако в гела има окачени мехурчета, микротръбата не съдържа супернатант, наблюдава се намаляване на обема на гела или неговото напукване.

2. Микротръбите се подписват (името на получателя и номера на пробата на донора).

3. От сегмент на тръба от найлонова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за преливане на този конкретен пациент, с автоматична пипета се взимат 10 μl донорни еритроцити и се поставят в центрофужна епруветка.

4. Добавете 1 ml от разтвора за разреждане.

5. Отворете необходимия брой микротръби (една Coombs и една Neutral microtube).

6. Пипетирайте с автоматична пипета 50 µl разредени донорни еритроцити в Coombs и Neutral микротръби.

7. Добавете 25 µl от серума на реципиента към двете микроепруветки.

8. Инкубирайте при t + 37 0 С за 15 минути.

9. След инкубация, картата се центрофугира в центрофуга с гел карта (времето и скоростта се настройват автоматично).

Интерпретация на резултатите:

ако утайката на еритроцитите е разположена в дъното на микротръбата, тогава пробата се счита за съвместима (вж. фигура 4 # 1). Ако аглутинатите се задържат на повърхността на гела или в дебелината му, тогава пробата е несъвместима (виж фигура 4 № 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Фигура 4. Резултатите от изследването на проби за индивидуална съвместимост съгласно резус системата по гел метод

3.4. Биологична проба

За провеждане на биологична проба се използват кръв и нейните компоненти, подготвени за преливане.

Биологичен тест извършва се независимо от обема на кръвопреливната среда и скоростта на нейното въвеждане. Ако е необходимо да се преливат няколко дози кръв и нейните компоненти, се извършва биологична проба преди започване на преливането на всяка нова доза.

Техника:

10 ml среда за кръвопреливане се прелива веднъж със скорост 2-3 ml (40-60 капки) в минута, след това преливането се спира и реципиентът се наблюдава в продължение на 3 минути, като се проследява пулсът му, дихателната честота, кръвното налягане, общото състояние, цвета на кожата, измервайте телесната температура. Тази процедура се повтаря още два пъти. Появата през този период дори на един от такива клинични симптоми като втрисане, болки в гърба, чувство на топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане, изисква незабавно прекратяване на преливането и отказ от преливане на тази трансфузионна среда. Кръвна проба се изпраща в специализирана лаборатория на кръвната служба за индивидуален подбор на масата на червените кръвни клетки.

Неотложността на преливането на кръвни съставки не освобождава от извършване на биологична проба. По време на него е възможно да се продължи преливането на солеви разтвори.

При преливане на кръв и нейните компоненти под анестезия, реакциите или началните усложнения се оценяват по немотивирано увеличаване на кървенето в хирургичната рана, намаляване на кръвното налягане и увеличаване на пулса, промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочния мехур, както и по резултатите от тест за откриване на ранна хемолиза. В такива случаи преливането на тази среда за кръвопреливане се спира, хирургът и анестезиологът-реаниматор заедно с лекаря по трансфузия са длъжни да открият причината за хемодинамичните нарушения. Ако нищо, освен трансфузия, не може да ги причини, тогава тази среда за кръвопреливане не се прелива, въпросът за по-нататъшната трансфузионна терапия се решава от тях в зависимост от клиничните и лабораторни данни.

Биологичен тест, както и тест за индивидуална съвместимост, задължително се провеждат в случаите, когато се прелива индивидуално подбрана или фенотипизирана еритроцитна маса или суспензия.

След края на трансфузията, донорният контейнер с малко количество от останалата среда за кръвопреливане, използвана за тестване на индивидуална съвместимост, трябва да се съхранява в продължение на 48 часа при температура от +2 0 C ... + 8 0 C.

Получателят, след преливането, спазва почивка в леглото за два часа и се наблюдава от лекуващия или дежурен лекар. Телесната му температура и кръвното налягане се измерват на час, като тези показатели се записват в медицинската карта на пациента. Наблюдава се наличието и часовият обем на уриниране и цветът на урината. Появата на червен цвят на урината при запазване на прозрачността показва остра хемолиза. На следващия ден след преливането е необходим клиничен анализ на кръв и урина.

При амбулаторно кръвопреливане, реципиентът след края на трансфузията трябва да бъде под медицинско наблюдение най-малко три часа. Само при липса на каквито и да било реакции, наличието на стабилни показатели за кръвно налягане и пулс, нормално уриниране, пациентът може да бъде освободен от болницата.

1. 
   Определяне на показанията за кръвопреливане

Острата кръвозагуба е най-честото увреждане на тялото по целия път на еволюцията и въпреки че за известно време може да доведе до значително нарушаване на жизнените функции, не винаги е необходима медицинска намеса.Определянето на остра масивна кръвозагуба, изискваща трансфузионна интервенция, е свързано с голям брой необходими резерви, тъй като именно тези резервации, тези данни дават на лекаря правото да извърши или да не извърши много опасна операция по преливане на кръвни съставки.Острата кръвозагуба се счита за масивна, изискваща трансфузионна помощ, ако в рамките на 1-2 часа очакваната загуба на кръв е била поне 30% от нея оригиналния обем.

Преливането на кръв е сериозна интервенция за пациента и показанията за нея трябва да бъдат обосновани. Ако е възможно да се осигури ефективно лечение на пациента без кръвопреливане или ако няма сигурност, че това ще бъде от полза за пациента, по-добре е да откажете кръвопреливането. Показанията за кръвопреливане се определят от целта, която преследва: възстановяване на липсващия обем кръв или отделните й компоненти; повишена активност на кръвосъсирващата система по време на кървене. Острата загуба на кръв, шок, кървене, тежка анемия, тежки травматични операции, включително тези с изкуствено кръвообращение, се считат за абсолютни показания за кръвопреливане. Показания за преливане на кръв и нейните компоненти са анемия от различен произход, кръвни заболявания, гнойно-възпалителни заболявания и тежка интоксикация.

Определяне на противопоказанията за кръвопреливане

Противопоказанията за кръвопреливане включват:

1) декомпенсация на сърдечната дейност при сърдечни дефекти, миокардит, миокардиосклероза; 2) септичен ендокардит;

3) хипертония етап 3; 4) нарушение на мозъчното кръвообращение; 5) тромбоемболично заболяване, 6) белодробен оток; 7) остър гломерулонефрит; 8) тежко чернодробно увреждане; 9) обща амилоидоза; 10) алергично състояние; 11) бронхиална астма.

1. 
   Определение на показанията

Определение на противопоказанията

^ Подготовка на пациента да секръвопреливане. При пациента,

приети в хирургична болница, определят кръвната група и Rh фактора.

Изследвания на сърдечно-съдови, дихателни, пикочни

системи с цел идентифициране на противопоказания за кръвопреливане. 1-2 дни преди това

при кръвопреливане се извършва общ кръвен тест, преди кръвопреливането на пациента

трябва да изпразни пикочния мехур и червата. Преливането на кръв е най-добре

сутрин на гладно или след лека закуска.

Избор на трансфузия сряда, метод на трансфузия. Прехвърляне на цялото

кръв за лечение на анемия, левкопения, тромбоцитопения, нарушения на съсирването

система, когато има дефицит на някои кръвни съставки, не е оправдано, тъй като

как да се попълнят отделни фактори, други се изразходват, необходимостта от

въвеждането на което пациентът не. Терапевтичният ефект на пълната кръв в такива случаи

по-ниска, а консумацията на кръв е много по-висока, отколкото при въвеждането на концентрирана

кръвни съставки, например еритроцитна или левкоцитна маса, плазма,

албумин и т.н. Така че, при хемофилия, пациентът трябва да въведе само фактор VIII.

За да се покрият нуждите на тялото от него от цяла кръв, е необходимо

въведете няколко литра кръв, докато тази нужда може да бъде удовлетворена само

няколко милилитра антихемофилен глобулин. С гипс и

на афибриногенемия, до 10 L пълноценна кръв трябва да се прелее, за да се попълни

дефицит на фибриноген. Използването на фибри-ноген кръвен препарат е достатъчно да се инжектира

неговите 10-12 г. Преливането на цяла кръв може да причини сенсибилизация на пациента,

образуването на антитела към кръвни клетки (левкоцити, тромбоцити) или плазмени протеини,

което е изпълнено с опасност от сериозни усложнения при многократни кръвопреливания или

бременност. Цялата кръв се прелива при остра кръвозагуба с остра

намаляване на BCC, с обменни трансфузии, с изкуствено кръвообращение в

времето на операцията на открито сърце.

Когато избирате трансфузионна среда, използвайте компонента, в който

пациентът се нуждае, използвайки също кръвни заместители.

Основният метод за кръвопреливане е интравенозно капково използване

пункция на подкожните вени. С масивна и продължителна комплексна трансфузия

терапия, кръвта, заедно с други среди, се инжектира в субклавиалната или външната

яремната вена. В екстремни ситуации кръвта се прилага интраартериално.

Оценяване годност консервирани кръв и нейните компоненти за

кръвопреливания. Преди кръвопреливане определете пригодността на кръвта за

преливания: вземат предвид целостта на опаковката, срока на годност, нарушение на режима

съхранение на кръв (възможно замръзване, прегряване). Най-подходящо

за преливане на кръв със срок на годност не повече от 5-7 дни, тъй като с удължаване

срок на годност в кръвта, настъпват биохимични и морфологични промени,

които намаляват положителните му свойства. При брутна оценка, кръв

трябва да има три слоя. На дъното има червен слой еритроцити, той е покрит

тънък сив слой левкоцити и леко прозрачен

жълтеникава плазма. Признаци за неподходяща кръв са: червена или

розово оцветяване на плазмата (хемолиза), появата на люспи в плазмата, облачност,

наличието на филм на плазмената повърхност (признаци на инфекция на кръвта), присъствието

съсиреци (съсирване на кръвта). За спешно преливане на нестабилна кръв