Списъкът на лекарствата на АСЕ инхибитори включва широко използвани лекарства с разложени нарушения на функциите на миокарда и бъбречни патологии. Ползите от тези лекарства са доказани. Тяхното приложение показва положителен клиничен ефект и значително намалена смъртност.
При предписване на лекарства, индивидуален подход към всеки пациент има голямо значение. За да може лечението да бъде безопасно и полза, важно е правилно да се определи режима на дозиране и множественост, тъй като съществува риск от рязък спад на налягането.
Списък на новото поколение ACE инхибитори
Фосфорските групи на базата на фосинопоид са високо ефективни в сърдечно-съдовата терапия.
Смята се, че терапията с такива лекарства намалява честотата на пристъпите на суха кашлица, която е най-често срещаният страничен феномен. Отличителната черта на такива лекарства е адаптируем изходен механизъм - чрез бъбреците и черния дроб.
1. Fozinopil (Русия). Препоръчва се за лечение на стандарти като безопасен ACE инхибитор с хипертония. Има релаксиращ ефект върху стените на кръвоносните съдове.
- Елиминира вероятността за хипокалиемия.
- С систематично приемане се отбелязват признаци на регресия на заболяването.
Рядко причинява суха кашлица.
- Таблетки 10 mg 30 бр. - 215 рубли.
2. Фозикар (Сърбия). Ефективни в комбинирана терапия. Фармакологичните ефекти на фозикарта на АСЕ инхибитора включват ясно изразен антихипертензивен ефект.
- Устойчивото намаляване на налягането се осъществява след час след приемането на лекарства.
- Има леко количество странични ефекти при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет.
Адекватно избраната доза увеличава ефективността на лекарството.
- Опаковъчни таблетки 20 mg, 28 бр. - 300 r.
3. Монофил (САЩ). Първоначалното лекарство с доказана ефикасност при лечението на заболявания на сърдечно-съдовата патология. Един от най-добрите средства в списъка на препаратите на АСЕ инхибитори. Увеличава съпротивлението по време на тренировка. Действието продължава до 24 часа.
- Намалява риска от развитие на усложнения.
- Той има анти-seareSclerotic ефект.
- Намаляване на нивото на "лошия" холестерол.
Има нисък процент странични ефекти. След дълъг курс на лечение, терапевтичният ефект се запазва. Той има удобен режим на приемане - веднъж на ден.
- Маса. 20 mg, 28 бр. 415 рубли.
4. Fozinap (Русия). Оборудване за лечение на заболявания, свързани с нарушение на миокардната функция. Той улеснява потока на артериалната хипотония. С дългосрочен курс на лечение, метаболитни нарушения не са маркирани.
- Таблетки 20 mg, 28 бр. - 240 рубли.
Списък на второто поколение
Принадлежат към карбоксилната група. Произведени на базата на рамиприл и лейвиноприл. Към настоящето е най-назначените средства.
Практиката показва, че някои групи от пациенти от второ поколение са подходящи повече от най-новите модерни инхибитори на АСЕ. Когато се назначава, лекарят взема предвид всички характеристики на клиничната картина, наличието на съпътстващи заболявания, лабораторни тестове на анализи и др.
Препарати с лисиноприл
1. Лисинопол (Русия). Използва се при лечението на сърдечно-съдови патологии. Най-ефективни в комбиниран режим на лечение. Бързо стабилизира кръвното налягане. Тя има продължително действие в деня.
- Често се назначава за намаляване на терапията след удари.
Според показанията можете да приемате пациенти с функционален увреден черен дроб.
- Таблица 10 mg 30 броя - 35 рубли.
2. Dotroton (Унгария). Висококачествено антихипертензивно лекарство с изразени периферни устройства - вазодиниращи свойства. Предотвратява рязкото спадане на налягането. Действа бързо.
- Тази подготовка на групата ACE инхибитори не влияе на черния дроб. Поради тази причина пациентите със съпътстващи заболявания често се предписват: цироза, хепатит.
Странични явления са сведени до минимум.
- Таблетките струват 5 mg, 28 бр. - 206 рубли.
Лекарства с Рамиприл
1. Рамиприл - SZ (Русия). Лекарството има изразена антихипертензивна активност. Пациентите с сърдечно-съдови профил имат бърза нормализация на налягането, независимо от положението на тялото.
- Приемането на лекарства на постоянна основа във времето увеличава антихипертензивния ефект.
Не причинява синдром на анулиране.
- Маса. 2,5 mg 30 броя - 115 рубли.
2. Пирамил (Швейцария). Намалява лявата почивна хипертрофия, която е основната причина за развитието на сърдечни лезии.
- При пациенти със сърдечно-съдовата патология намалява вероятността за развитие на инсулт.
- Ефективен инхибитор на асо с захарен диабет.
- Развива устойчивост на физическо натоварване.
Лекарството може да се прилага независимо от приема на храна.
- Таблетки 2.5 mg 28 броя - 220 рубли.
3. Amprilan (Словения). Лекарството на продължително действие. Нормализира метаболитните процеси в миокарда.
- Предотвратява интензивните стесняване на периферни съдове.
- Има кумулативно действие. Най-ефективни с дълга терапия.
Стабилната стабилизация на налягането се отбелязва на третата четвърт седмица от приемането.
- Раздел. 30 бр. 2.5 mg - 330 p.
Здравейте, скъпи приятели!
Изглеждах, че статията се оказа впечатляваща (не се страхувай, аз го счупих на две части), изля себе си чайка с Мелиса, извади две крави, така че материалът да се абсорбира по-добре и да се чете.
И ти знаеш, че ме завладяваше толкова много! Много благодаря на Антон: така че всичко е интересно и ясно обяснено!
Потапяне на мистериозния свят на човешкото тяло, аз не преставам да се възхищавам как човек е магически подреден.
Беше необходимо да се мисли толкова много! Едно вещество е свързано с друго, което му помага в тази трета, докато нещо се разширява, нещо стеснява, нещо се откроява, подобрява нещо. Освен това, цялата тази фабрика работи, без да спират, и през деня, и през нощта!
Като цяло, приятели, изсипете и купа или кафе със стрелка за пълнотата на Kayfa (ако имате всичко, с натиск) и прочетете с чувство, наистина, с усещане.
И аз предадох думата Антон.
- Благодаря ви, Марина!
Мини път, когато говорехме с вас за това как нервната система регулира кръвното налягане и говори за наркотици, които влияят на този процес.
Днес ще обсъдим факторите, които регулират тона на съдовете, т.е. ще отиде за хуморално регулиране на корабитекоето е нищо друго освен регулиране на сигналните молекули.
Гумен регулиране на плавателните съдове
Гумен регулирането е много по-древен и следователно по-сложен и в описанието и в разбирането.
Нека разгледаме по-подробно веществата, които увеличават тонуса на корабите.
Първият и най-известният - адреналин. Това е хормон на надбъбречна кора, която се отличава, когато е изложена на симпатичната нервна система.
Механизмът на нейното действие е свързан с ефекта върху адренорецепторите, които вече говорим за последен път. Затова вече знаете какво да правите с влиянието на адреналин върху съдовете.
Следваща връзка - ангиотаензин II.. Това е мощно съдоволствено съединение, което се образува в резултат на верига от трансформации: ангиотензингоген - ангиотензин I - ангиотензин II.
Ангиотензингогенът е неактивно съединение, образувано в черния дроб. Тези трансформации катализират така наречените ангиотензин гланцов ензим или просто асо. Активността на Асо е регулирана на свой ред, \\ t ренин. Помня? Също така говорихме за това.
Това вещество се разпределя от бъбреците в отговор на въздействието върху нейната симпатична иннервация. В допълнение, бъбрекът започва да произвежда ренин в случай на намаляване на броя на входящите кръв.
Angiotenzine II има влияние върху надбъбречните жлези, стимулиращите емисии алдостерон и кортизола - хормони, които намаляват отстраняването на натрий.
Това обикновено се случва.
Какво се случва при стреса?
И сега си представете човек, който изпитва хроничен стрес.
Например колегата на първия ни таймер, който идва в трудни клиенти всеки ден.
По време на всяка стресираща ситуация се активира симпатична нервна система. Корабите се стесняват, сърцето започва да бие по-често, адреналинната част се отличава от надбъбречните жлези, бъбреците започват да подчертават ренина, който активира асо.
В резултат на това количеството на ангиотензин II се увеличава, съдовете се стесняват още повече, натискът скача.
Ако стресът премина, активността на симпатичната нервна система е намалена и постепенно всичко става нормално.
Въпреки това, ако стресът се повтаря от ден на ден, кръвният поток на бъбреците под влиянието на адреналин и ангиотензин II се превръща в лошо и по-лошо, бъбреците разпределят още повече ренин, което допринася за още по-голямо разпределение на ангиотензин II.
Това води до факта, че сърцето е да управлява кръв в стесната артерия, трябва да приложите повече и повече сила.
Миокардия започва да расте. Но никой няма да бъде силен, за да го увеличи, като само мускулите растат, а не кораби.
В допълнение, от голям брой ангиотензин II от надбъбречни жлези се отличава алдостерон, който намалява отстраняването на натрий и натрий привлича вода, което увеличава кръвния обем.
Моментът идва, когато сърцето откаже да работи в такива условия, започва да се появява "скандал" - се появяват аритмии, нейната контрактилна способност е намалена, тъй като сърдечният мускул губи последните сили в опитите да се изпомпват кръв в стесните съдове.
Бъбреците също не се радват: кръвта в тях е нарушен, а нефронът постепенно започват да умират.
Ето защо хипертоничното заболяване дърпа няколко усложнения веднага.
И във всичко е да се обвинява. Не случайно хипертонията се нарича "болест на неизказаните емоции".
По същия начин, всеки фактор ще работи, като стеснява интелигентността на бъбречната артерия, например тумор, изкияващ съд или атеросклеротична плака или тромб. Бъбрекът ще "паника", защото му липсва кислород и хранителни вещества, и ще го вземе в огромни части, за да изхвърлят Ренин.
Не ви ли го изтеглих физиология?
Но без разбиране е невъзможно да се разбере ефектът на наркотиците, на които сега се обръщам.
Така, как всички позор могат да бъдат засегнати от лекарства?
Тъй като централната връзка в тази история заема ангиотензин II, тогава е необходимо някак да намали количеството му в организма. И тук, лекарства, които намаляват дейността на АСЕ или (IAPF) идват в спасяването.
Инхибитори на APF.
Препаратите на тази група имат вазодилаторен ефект, отстраняването на протеин с урина се инхибира, се получава диуретичен ефект (поради факта, че съдовете се разширяват, включително бъбреците и намаляват количеството на алдостерон). Освен това те намаляват премахването на калиевите бъбреци. Ефективността на препаратите на тази група по време на сърдечна недостатъчност и хипертрофия на лявата камера, тъй като те намаляват активността на сърцето сода.
Дълго време тази група лекарства се счита за "златен стандарт" лечение на хипертония. Защо? Виж: Корабите се разширяват, сърцето на работата се улеснява, бъбреците също са щастливи.
И тези лекарства помогнаха за намаляване на смъртността с миокарден инфаркт. Изглежда, че все още можете да се желаете?
Основният страничен ефект, който пациентите казват, е суха кашлица.
В допълнение, АСЕ инхибиторите причиняват хипотония (в случай на еднократно приемане на големи дози), може да провокират появата на обрив, загуба на чувствителност на вкуса, импотентност и намаляване на либидото, намаляват съдържанието на кръвта на левкоцитите и в. \\ T Добавяне, те са хепатотоксични.
Като цяло, списъкът е впечатляващ, а асо инхибиторите са загубили заглавието си. В Русия обаче те все още принадлежат към първия ред на лечение на хипертония.
Нека ги анализираме по-подробно.
Първото лекарство, най-старата част от цялата група, поклонникизвестен Копотен.
Препоръчително е да се приемат храна, тъй като храната потиска всмукаването му. Това е един от високоскоростните IAPF. Действието му се развива при влизане в рамките на 30 минути - 1 час, със сублингвално приемане - след 15-30 минути. Следователно, лекарството може да се използва като средство за линейка с хипертонична криза. Важно е да запомните, че в даден момент можете да вземете не повече от две таблетки, не повече от шест на ден.
Лекарството е противопоказано при бременни жени, кърмещи, лица под 18 години, хора с бъбречна недостатъчност, стесняване на лумена от двете бъбречни артерии.
От странични ефекти - сухота на лигавиците, суха кашлица, увеличаване на активността на чернодробните трансаминази, главоболие, замаяност, могат да бъдат алергични реакции.
Второто лекарство е най-продаваният IAPF Enalapril.Известен с имената на Енап, Enam, Berlipril, Renaten и др.
Лекарството е пролекарство, което е, когато се приема вътре в Analpril, малярат се превръща в черния дроб в активно вещество еналаприлат. В допълнение към инхибиращия ACE, той има вазодилатационен ефект, подобрява бъбречния кръвен поток, нормализира нивото на холестерола в плазмата, намалява загубата на калиеви йони, причинени от диуретици.
Храната не влияе на абсорбцията на лекарството. Тя започва да действа един час след като влезе вътре, продължителността на действие е от 12 до 24 часа, зависи от дозата.
Противопоказан на лицата до 18, бременни и кърмещи, както и с повишена чувствителност към IAPF.
Следващ подготовката - лисиноприлили dotoid.
Основната характеристика на това е практически не подложена на метаболизма в черния дроб, толкова по-рядко от останалите IAPF причинява сухота на лигавиците и провокира суха кашлица.
Също така важен плюс от лекарството и факта, че тази част от неговата част, която се е свързала с АСЕ, е изключително бавна, което му позволява да го използва веднъж на ден. Лекарството намалява загубата на протеин с урина.
Противопоказан на лицата до 18, бременни и кърмещи.
Говорете сега О. Периндоприл, известен като преториум, prestarium a и perines.
Премамий и Пенив се произвеждат при 4 и 8 mg, но престариумът А е 5 и 10 mg. Както се оказа, в пресриума и се съдържа аргинин периндоприл, а в Перинев и предшественик - периндоприл Хърбимин. Сравняване на характеристиките на фармакокинетиката, разбираемо такова нещо. В съединения, в които е представен хербомин периндоприл, приблизително 20% от питейното вещество става активно, а в съединението от вечноприл аргинин е около 30%.
Втората важна характеристика - Perindopril има дълъг период от време на полуживот, нейната ефективност се запазва за 36 часа. И постоянният ефект се развива за 4-5 дни. За сравнение, Leisinopril - за 2-3 седмици, Enalapril - за месеца.
Третата характеристика на лекарството - тя има антиагрегативен ефект, неговият механизъм е сложен и е свързан с образуването на простациклин - съединения, които намаляват тромбоцитната способност да залепват помежду си и да се придържат към съдовата стена.
В светлината на това свидетелство за използването на лекарството е по-широк. В допълнение към хипертонията, тя е показана при хронична сърдечна недостатъчност, стабилна исхемична болест на сърцето, за да се намали рискът от сърдечно-съдов катастрофа, предотвратяването на повторния инсулт при пациенти, подложени на съдови заболявания на мозъка.
Останалите лекарства на тази група са сходни помежду си, само времето, което започва действието, и периодът на полуживота се различават. Затова няма да разгледаме отделно.
И в заключение на днешния разговор един много важен предупреждение:
Всички лекарства от тази група намаляват отстраняването на калий и допълнителният прием на калиеви лекарства, като Aspark или Panangin, без да контролират съдържанието на калий в кръвта, могат да доведат до хиперкалиемия, която от своя страна може да причини нарушения на сърдечната честота и, боже боже, спрете сърцето.
Напишете, не се колебайте!
Преди нова среща в блог за работа!
С любов към вас, Марина Кузнецова
Орлов В.А., Гирелевски с.Р., Урусбиев D.m., Durbekova l.v.
Руската медицинска академия за следдипломна квалификация MH и CP RF, катедра по клинична фармакология и терапия
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (IAPF) остават крайъгълен камък на лечението на най-често сърдечносъдовите заболявания. През последните години свидетелството за назначаване на IAPF се разширява значително, поради доказателствата за ефективността на IAPF, за предотвратяване на нежелани сърдечно-съдови събития при пациенти с високо риск. В това отношение проблемите на преносимостта на IAPF продължават да бъдат уместни.
Ефект на фармакологичните свойства на IAPF върху тяхната клинична ефикасност и риск от развитие на странични ефекти
Повечето от страничните ефекти на IAPF, както могат да се видят от таблицата. 1 се определя от общите свойства за тази група, така че фармакологичните разлики между лекарствата не трябва да имат голям ефект върху честотата на страничните ефекти на страничните ефекти, с изключение на тези, които се определят от наличието на определена група от. \\ T лекарствени молекули, по-специално - сулфхидрил.
Разликите в IAPF могат да се отнасят до химическата структура на частта от молекулата, която отговаря за обвързването с АС, бионаличност, полуживот в плазмата, пътя на елиминиране, разпределение, афинитет към тъканната асо, както и допускане до тялото формата на активно лекарство или пролекарство. АСЕ инхибиторите могат да бъдат разделени на три групи в зависимост от химическата структура на активната част на молекулата.
Cappon е прототип на IAPF, съдържащ сулфхидрилна група; Други представители на тази група са фентаприл, пивален, Zofensoid и Alaceptril. In vitro проучванията показват, че присъствието на сулфхидрилна група може да определи допълнителните свойства на лекарствата, които не се дължат на инхибирането на АСЕ (свързване на свободните радикали, ефект върху синтеза на простагландини). Тези данни обаче не се потвърждават в клинични проучвания.
Сред японския фозинопил е единственото лекарство, при което активната част на молекулата съдържа фосфонилова група. Повечето от IAPF съдържат карбоксилна група в активната част на молекулата. Основните фармакологични свойства на някои IAPF са представени в таблица. 2. пленът се различава от други лекарства с кратък период на полуживот в плазмата. С изключение на фозиноприл, Translapril и Spirapril, IAPF се получава главно от бъбреците, което определя необходимостта от намаляване на дозата при пациенти с нарушение на бъбречната функция. Повечето от IAPF влизат в тялото под формата на пролекарство, което става активно след едрификация в черния дроб. Като правило пролекарствата имат по-висока бионаличност в сравнение с активните лекарства.
Хипотония след приемане на първата доза
Всички IAPFs могат да причинят артериална хипотония. Намаляване на кръвното налягане, наблюдавано в рамките на няколко часа след приемането на първата доза на IAPF, в резултат на инхибиране на системата Rinin engiotensin (RAC). Бързото намаляване на кръвното налягане е по-вероятно при пациенти с високо ниво на ренин и ангиотензин II на плазмата, например при пациенти, получаващи високи дози диуретици.
Въпреки че развитието на хипотония при лечението на IAPF обикновено се свързва с приемането на първата доза, тя може да се появи при по-късни етапи на терапията. Намаленото кръвно налягане след получаване на първата доза обикновено е малко и асимптоматично, което не води до нарушаване на перфузията на жизнените органи. Въпреки това, малка част от пациентите може да са изразили хипотония, придружени от симптомите на хипоперфузия на сърцето, мозъка и бъбреците.
Въпреки че е известно, че пациентите с CXN имат повишен риск от първия дозов ефект, развитието на клинично значима хипотония, изискваща прекратяването на терапията на IAP, се отбелязва при по-малко от 10% от пациентите. При пациенти с неусложнена етерична хипертония, които не получават други антихипертензивни лекарства, началото на IAPF терапията рядко е съпроводено от клинично значима хипотония.
Факторите, допринасящи за развитието на изразена хипотония, включват хипонатримия и хиповолемия, по-специално на фона на приемането на диуретици, повръщане или диария. Възрастна възраст, наличието на ясно изразена и / или сложна артериална хипертония (включително злокачествена или ренин-зависима реновистна хипертония) се счита за рискови фактори на значителна хипотония. Първоначалната нарушена функция на бъбреците и бъбречната артериална стеноза също увеличават риска от хипотония след получаване на първата доза на IAPF. Пациентите, които имат един или повече от тези рискови фактори при началния етап на IAPF терапията, могат да изискват наблюдение в болницата.
Рискът от развитие на хипотония след получаване на първата доза и в началото на IAPF терапията може да бъде сведена до минимум, ако се придържа към определена тактика.
Особено е важно да се постигне еласткова държава по време на началото на терапията, ако е необходимо, поправяща дехидратация. Може да има и временен отказ да се ограничи използването на сол за готвене или по-малко твърдо ограничение на нейното потребление в ранния период на лечение.
В случай на висок риск от развитие на хипотония след получаване на първата доза или в началото на лечението, препоръчително е да се използва малка начална доза от краткодействащо лекарство (например, каптоприл при доза от 6.25 mg ), както и препоръчват да останете в леглото след получаване на началната доза. Впоследствие е възможно преходът към дългосрочно ефективно лекарство.
Две характеристики на периндоприл определят безопасността на използването му в тези ситуации: (1) постепенното начало на действие; (2) Липсата на значителни хипотензивни ефекти в нимотониката при назначаване в малки дози.
Navookarasu n.t. et al. При 80 пациенти с HSN в двойно-сляпо рандомизирано плацебо-контролирано проучване, степента на намаляване на кръвното налягане се сравнява след първия прием на 2 mg периндоприл, 6.25 mg каприл, 2,5 mg еналаприл и 2,5 mg лизинприл. Измерването на кръвното налягане се извършва на всеки 30 минути през първите 2 часа и след това на всеки час. Максималното намаление на средната AD е 5.3 ± 2,5 mm Hg. Изкуство. За периндоприл, 13.3 ± 3,3 mm RT. Изкуство. - за еналаприл, 15.0 ± 5,7 mm Hg. Изкуство. - за лизинг, 16.8 ± 5,7 mm Hg. Изкуство. - за каптоприл и 5.9 ± 2.7 mm RT. Изкуство. - за плацебо. Разликите в сравнение с плацебо се оказаха надеждни за всички лекарства (P<0,05), кроме периндоприла.
Развитието на хипотония леко ограничава използването на IAPF в ранните условия на инфаркт на миокарда. Смята се, че долната граница на систоличното кръвно налягане, при което IAPF може да бъде предписан в ранните срокове на миокарден инфаркт, е 100 mm Hg. Изкуство. . Анулиране на IAPF при пациенти с миокарден инфаркт, дължащ се на хипотония, настъпил главно при тези пациенти, които са имали ниско кръвно налягане (<100 мм рт. ст.); но даже у этих больных развитие гипотонии не ухудшало ближайший прогноз.
В изследванията на ISIS-4 (четвърто международно изследване на инфаркт оцеляване) и Gissi-3 (Gruppo Italiano per lo
Студио della sopravivalnza nell'infarto mioCardico) артериална хипотония, дължаща се на терапията на IAPF, беше придружена от по-благоприятна прогноза в сравнение с хипотония, разработена на фона на приемането на плацебо.
Въпреки това, случаят с развитието на огнеупорен към приложението на кардиогенните катехоламини в пациент е на 42 години с остър миокарден инфаркт на предната локализация, дебютирайки единадесетте подуване, след 2 часа след първия прием на лизинсиноприл. Интравенозното приложение на плазмените заместващи разтвори и норепинефрин не подобри хемодинамичното състояние. Едва след въвеждането на ангиотензин II се отбелязва съществено увеличаване на системната съдова резистентност, придружена от регреса на клиничните прояви на шок.
Наличието на хемодинамично значима аортна стеноза се счита за противопоказание за назначаване на IAPF поради опасността от развитието на неуправляема хипотония. Въпреки това, в литературата съществуват отделни доклади за използването на IAPP при пациенти с критична аортна стеноза, която е придружена от положителен ефект върху хемодинамиката, особено в присъствието на сърдечна недостатъчност. Въпреки съществуването на експериментални и клинични данни за положителния ефект на IAPF върху функцията и процесите на ремоделиране на сърцето по време на аортската стеноза, въпросът за възможността за тяхното практическо приложение с тази патология ще остане отворен за получаване на убедителни доказателства за безопасността на тези лекарства в контролирани проучвания.
Нарушение на бъбречната функция
Значението на правилната оценка на отрицателните ефекти на IAPF върху бъбречната функция се определя по няколко причини. От една страна, IAPF се използва широко за лечение на артериална хипертония, CHN, диабетна и нехиетична нефропатия. От друга страна, въпреки факта, че IAPF обикновено подобряват бъбречния кръвен поток, увеличава скоростта на екскреция на натрий и забавя прогресията на хронични бъбречни заболявания, използването на IAPF може да бъде придружено от развитието на "функционалния бъбрек" Синдром на неуспех.
Тази форма на остра бъбречна недостатъчност (OPN) обикновено се развива малко след началото на IAPF терапията, но може да възникне в дълго време от началото на лечението, особено при пациенти с CXN.
Остра бъбречна недостатъчност се определя най-често като бързо намаляване на бъбречната функция, обикновено се проявява чрез увеличаване на плазмената креатининова концентрация. Въпреки че нивото на креатинин, в което се диагностицира OPN, не се дефинира, когато се увеличава с повече от 0,5 mg / dl (44 μmol / l) при пациенти с първоначалното ниво на креатинин<2,0 мг/дл и более чем на 1,0 мг/дл при исходном его уровне >2.0 mg / dl, обикновено можете да говорите за развитието на OPN. Спектърът на клиничните прояви на OPN може да варира в зависимост от преходната олигурия и асимптоматично повишаване на нивата на плазмените креатинини към ануррия.
Вероятността за развитие на OPN се увеличава в случаите, когато налягането на бъбречната перфузия не може да бъде поддържана на адекватно ниво поради спад на средното кръвно налягане или когато скоростта на гломерулната филтрация (SCF) е много зависима от нивото на ангиотензин II. Изходната хипотония и ниското налягане за пълнене на сърцето могат да посочат риска от развитие на отрицателните хемодинамични ефекти на IAPF терапията. Зависимостта на НКФ на нивото на ангиотензин II става особено силен с намаляване на обема на извънклетъчната течност, изразена чрез двустранна стеноза на бъбречните артерии, както и стеноза на бъбречната артерия, за която функционално или само бъбреците, за Пример, след трансплантация. И накрая, IAPP може да увеличи риска от развитие на OPN при пациенти, които получават лекарства с вазодоктов ефект, например, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или циклоспорин А.
Рискът от развитие на OPN на фона на терапията IAP е повишен и при хора с хронична бъбречна недостатъчност (CPN) на всяка етиология. Намаляването на количеството на нефроните при пациенти с CPN е придружено от компенсаторни функционални промени, насочени към поддържане на НКФ, по-специално хиперфилтрация. Важен компонент на положителния ефект на IAPF при такива пациенти, очевидно, е да се намали гломерулната хиперфилтрация, дължаща се на преобръщаща вазодилация и намаляване на гломерулното капилярно налягане. Следователно, премахването на хиперфилтрацията при пациенти с CPN на първия етап неизбежно ще бъде придружено от намаляване на НКХ и увеличаване на кръвта на нивото на карбамид и креатинин. Всъщност това ще бъде просто проявление на факта, че наркотиците започнаха да имат желано действие в този случай, насочен към спасяване на бъбречната функция. Практическото заключение от тези наблюдения е, че няма индикатор за нивото на креатинин, при което само стойността му става противопоказана за задачата на IAPF. Ако бъбречната функция е нарушена
плазмените креатининови нива 10-20% от първоначалното се очаква в началото на IAPF терапията и сама по себе си тя не може да бъде причина за прекратяване на лечението. С изключение на случаите на неадекватно намаляване на средното кръвно налягане под нивото, необходимо за адекватна бъбречна перфузия, във всички останали ситуации при хронични бъбречни заболявания, използването на IAPF е придружено от преходно намаление на НКФ, което не надвишава 20% Шпакловка След стабилизирането тя се стабилизира или дори намаление на креатининовите нива поради дълъг ренопротективен ефект на IAPF.
С намаляване на бъбречната перфузия, системата Rinin AngioTensin (RAC) е активирана. За разлика от повечето вазоконструиращи вещества, които действат предимно върху аферентните плавателни съдове на бъбреците, ангиотензин II причинява вазоконстрикция както на аферентни, така и на еферни съдове, което води до увеличаване на вътрешното налягане. При възстановяването на хипертония и стагнацията на CXN, Glomeric филтриране се поддържа чрез увеличаване на налягането на филтруване на фона на есенциалното гломеруларно артериол. Артеолезацията се извършва за сметка на местните продукти на ангиотензин II. Под действието на IAPF, поради потискането на образуването на ангиотензин II и евентуално натрупване на брадикинин, има намаление на съпротивлението на еферентна артериол, което води до намаляване на гломерулната филтрация и нарушаването на компенсаторния механизъм .
От друга страна, а не на фона на терапията на IAP, намаляването на бъбречната съдова резистентност поради намаляването на вазоконстрикцията на Pref и PostgloreUrolar води до увеличаване на бъбречния кръвен поток. Колкото по-увеличаване на бъбречния кръвен поток в по-малка степен намалява от НКФ. Този механизъм частично компенсира намаляването на гломерулното филтрално налягане, дължащо се на IAPF.
Всички IAPF, инхибиращи синтеза на ангиотензин II в бъбреците, може да доведе до влошаване на функцията на бъбреците. В повечето случаи обаче тя е асимптоматична и обратима. Нарушаването на бъбречната функция, причинено от IAPF, в много случаи не напредва, въпреки продължаването на терапията на IAPF.
Самата дългосрочна застойна сърдечна недостатъчност често е придружена от значително влошаване на бъбречната функция, поради което не винаги е лесно да се разграничи отрицателният ефект на IAPF върху бъбречната функция от бъбречната дисфункция, причинена от основното заболяване. Въпреки това, в някои случаи, последиците от влошаването на бъбречната функция, причинени от терапията на IEPF, могат да бъдат сериозни и дори застрашаващи живота.
С CHF, нарушаването на бъбречната функция, оценено с помощта на SCF, е независим предиктор за неблагоприятна прогноза. При пациенти с умерено изразена сърдечна недостатъчност нивото на креатининова плазма на фона на терапията IAPF е или не се променя, или леко се увеличава. Установено е, че приблизително 30% от пациентите със сърдечна недостатъчност на IAPP първоначално могат да доведат до значително увеличение на плазмения креатинин. Въпреки това, в следващата бъбречна функция, тя обикновено се стабилизира и по-нататъшното увеличаване на нивото на креатинин не се случва. Увеличаването на нивото на плазменото креатинин се счита за приемливо на фона на терапията на IAP.<30% от исходного.
В проучвания на лявата вентрикуларна дисфункция (SOVDD) 3379 пациенти с LV систолна дисфункция (FI LZH<35%) в течение 2,5 лет получали эналаприл или плацебо. Ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина плазмы более чем на 0,5 мг/дл) произошло у 16% больных в группе эналаприла и у 12% пациентов группы плацебо, то есть, больные, получавшие эналаприл, имели на 4% большую вероятность развития нарушения функции почек. При мультивариационном анализе более пожилой возраст, терапия диуретиками и сахарный диабет оказались факторами, способствующими снижению функции почек на фоне лечения ИАПФ, в то время как терапия β-блокаторами и более высокая ФИ ЛЖ выступали как ренопротективные факторы .
Мета-анализ на три големи рандомизирани клинични проучвания на ефективността на ЕАПФ в систолична дисфункция на LV и / или сърдечна недостатъчност, дължаща се на миокарден инфаркт, AIRE (остра инфаркт рамиприл) и проследяването (Trandolapril Cardical) разкриват, че сред 5387 пациенти са получили EAPF, \\ t Честотата на бъбречната функция е 5.2%, а на фона на плацебо - 3.6% (p<0,0001) .
При наличие на бъбречна недостатъчност, трябва да се започне заглавието за терапия с намалени дози (от 1 до 6.25 mg на ден) и титруването на дозата е много бавно, което го увеличава с 1 mg на ден всяка седмица или две. При първоначалното ниво на креатинина в плазмата над 142 цмол / 1 терапия, еналаприл препоръчва започва с доза от 2,5 mg на ден, като я увеличава с 2.5 mg на всеки 4 или повече дни до целта или максималната преносима доза.
В преглед на Mason N.A. Посветен на влиянието на терапията на IAP върху бъбречната функция, са дадени две произведения, при които се сравняват каптоприл и дългосрочни лекарства. Според тези проучвания терапията на краткодействащия IAPF е придружена от по-малка честота на влошаване на бъбречната функция. Този факт се обяснява с по-изразена или по-устойчива блокада на асо на фона на терапията за дълготрайни акустични лекарства. Въпреки това, когато се използва в началото на ниските дози еналаприл, е възможно да се избегне значително влошаване на бъбречната функция.
Двойният начин за премахване на фосинопоида го прави избор на лекарство, когато се използва при пациенти с нарушена бъбречна функция. Доказано е, че пациентите с намаление на SCF<30 мл/мин индекс кумуляции фозиноприла достоверно ниже, чем лизиноприла и эналаприла. По сравнению с фозиноприлом, лизиноприл увеличивает риск лекарственой кумуляции в 2,23 раза, а эналаприл – в 1,44 раза .
Опитите за намаляване на степента на влошаване на бъбречната функция чрез подмяна на IAPF блокерите на ангиотензин II рецепторни блокери, които не са оправдани. В проучването на оценката на лосартан в изтребването на възрастните хора (елита) няма разлики между групите за обработка на купеприл и лосартан в броя на пациентите, които са имали постоянно увеличение на плазменото ниво 26 μmol / l и повече - в двете групи, \\ t Делът на тези пациенти е 10, пет%.
Придружаващата IAPF терапия с диуретици или НСПВС е също така фактор, предразположена към развитието на нарушение на бъбречната функция. С едновременно приемане на аспирин и IAPF, аларацията на аферентни артериоли, дължаща се на действието на вазодилативни простагландини, може да бъде потисната, което може да доведе до отсъствие на увеличаване на бъбречния кръвен поток и бързото намаляване на НКФ. Въпреки че някои НСПВС, по-специално Sulindak, могат да имат по-малко изразени бъбречни ефекти, всички лекарства от тази група трябва да се използват с голяма предпазливост при назначаване на едновременно с IAPF. Препарати от група селективни блокери на циклоклоксигеназа - 2 по същия начин, както не селективните НСПВС могат да причинят нарушение на бъбречната функция. При пациенти с CXH трябва да се избягва едновременна терапия на IAPF и НСПВС и, ако е необходимо, такава комбинация трябва да бъде внимателно проследявана от бъбречната функция.
В наскоро изразходвано проучване, което включва 576 пациенти с HSN, е доказано, че едновременният прием на IAPF и аспирин е придружен от увеличаване на риска от повторно хоспитализация в рамките на 30 дни след разтоварване от болницата на пациента с намаление В систоличната функция на LV, както и пациенти без IHD. За да се разработят по-конкретни препоръки относно безопасността на препечатаването на приемането на IAPF и аспирин, е необходимо да се потвърдят тези данни в бъдещо проучване. В същото време систематичен анализ на проучванията за използване на IAPF и аспирин в ранни термини след остър миокарден инфаркт, който включва данни 96 712 пациенти, показва висока ефективност на IAPF, независимо дали са предписани с аспирин или не .
При пациенти със застояла сърдечна недостатъчност и развитие на нарушаването на бъбречната функция, преди да вземе окончателно решение относно отмяната на IAPF, трябва да се използват няколко подхода. В случаите, когато отстраняването на твърди ограничения при използването на сол за готвене или намаляване на диуретичната терапия не води до подобрение в бъбречната функция, можете да се опитате да намалите дозата на IAPF.
Ако терапията с IAPF все още е спряна, след това след стабилизиране на бъбречната функция е възможно да се възобнови с повишено внимание на фона на внимателно наблюдение на бъбречната функция.
За да се намали рискът от OPN поради терапията IAPF, тя е необходима чрез задълбочен преглед, включително лаборатория, идентифициране на пациенти с висок риск от неговото развитие. По принцип тактиките се прилагат при пациенти с висок риск от бъбречна недостатъчност, подобно на тези при пациенти с висок риск от развитие на хипотония след получаване на първата доза.
Въпреки че IAPF, както вече е споменато, се използва за намаляване на протеинурията при пациенти с заболявания на бъбреците на различни етиологии, терапията на IAP може да доведе до развитие на протеинурия. В ранни проучвания използването на високи дози (\u003e 450 mg / ден) при пациенти с първоначалното заболяване на бъбреците са придружени от появата на протеинурия в 3,5% от случаите, докато използването на по-ниски дози IAPF е придружено от Развитие на протеинурия в 0,6% от случаите в пречиствателния кашеп, 1.4% при лечението на еналаприл и 0.72% при лечението на лизинприл. Протеиньорията, причинена от IAPF, обикновено преминава независимо, въпреки продължаването на терапията, следователно, с внимателно наблюдение, пациентите могат да продължат приемането на IAPF, с изключение на развитието на нефротичен синдром. Ако азотемията се развива едновременно с протеинурия, и особено ако протеинурията постига голяма тежест (\u003e 3 g / ден), IAPF трябва да бъде отменена.
Бяха описани 3 случая на развитие на бъбречна глюкосурия, причинени от терапията IAPF. В един случай глюкосурия се развива при пациент от 42 години с артериална хипертония на фона на еналаприл, в друга в едно момче на 7 години с аортна и артериална хипертония на фона на каптоприл и в третия случай - при пациент на 29 години с артериална хипертония след бъбречната трансплантация на фона на лисиноприл. Глюкосурия се развива навреме от 2 до 16 седмици. От началото на терапията. Механизмът на развитието на глюкосурия на фона на терапията IAP не е точно установен, но се приема влиянието на IAPF върху транспортните системи в проксималните тубули.
Hypercalemia.
В резултат на намаляване на секрецията на алдостерон, всички IAPF инхибитори предсказуемо увеличават отделянето на натрий и вода с урина и намаляват отпадъците от калий. Развитието на хиперкалемия на фона на терапията на IAPF може да бъде свързано с намаляване на функцията женска. Концентрацията на калий в плазмата има обратна корелация от SCF. При пациенти с клиницискреатин под 40 ml / min нивото на калий в плазмата обикновено надвишава 5.5 mmol / l.
Въпреки че всички IAPF инхибитори могат да причинят малък (клинично незначителен) увеличаване на концентрацията на калий в плазмата чрез намаляване на нивото на алдостерон, сериозна хиперкалиемия е рядкост. Произведената хиперкалиемия може да възникне в случаите, когато потокът от калий е увеличен или се намалява нейната екскреция. Най-голям риск от развитие на хиперкалиемия се предлага при пациенти с първоначално нарушена бъбречна функция. Хипоалдестеродизмът също е рисков фактор за развитието на хиперкалиемия, свързана с лечението на IAPF. Едновременна терапия с калиеви препарати, калиеви диуретици или комбинации от диуретици, които включват лекарства за пестене на калий, също и в някои случаи могат да допринесат за развитието на хиперкалиемия.
За да се намали рискът от развитие на хиперкалиемия, е препоръчително преди началото на IAPF терапията да проучи бъбречната функция и нивото на електролитите в плазмата.
Ако е необходимо, хиповолемия трябва да бъде елиминирана. Ако е възможно, в началото на IAPF терапията, калиевите препарати и калиевите диуретици са по-добре да се отменят временно. По време на лечението на JAPP се препоръчват повторно изследване на нивото на електролити в плазмата, по-често с увеличаване на дозата на IAPF и използването на лекарства, които допринасят за развитието на хиперкалиемия, както и в случай на a нарушение на бъбречната функция.
Кашлица
Една ожесточена суха кашлица е най-честият страничен ефект на AAPF, който изисква тяхното отмяна. За първи път развитието на кашлица на фона на IAPF е описано през 1985 г. в лечението на Captop. Честотата на кашлица, причинена от лечението на IAPF, съгласно литературата, варира от 0.7% до 44%.
В първите клинични проучвания кашлицата не се счита за страничен ефект на IAPF, а в ранните произведения честотата на откриване на кашлица на фона на терапията IAPF е само 1-2%.
Кашлицата може да се развие на фона на лечение на всяко лекарство от групата IAPP. Данните, които някои лекарства са по-малко вероятни, причиняват кашлица, противоречиви. Съществуващото мнение относно честотата на по-висока кашлица на фона на терапията с капсува и еналаприл може да се дължи само на факта, че тези лекарства първо се появяват на пазара и се предписват най-често. Някои автори разкриват една и съща честота на кашлица в лечението с плен или еналаприл, докато други са установили, че честотата на кашлица на фона на еналаприл е почти 2 пъти по-висока в сравнение с похвала.
Вероятността за кашлица на фона на IAPF не зависи от възрастта, пушенето и хипеактивността на бронхите, но почти 2 пъти по-често при жени, отколкото при мъжете. Данните за ретроспективни анализи показват надеждни сексуални различия в честотата на кашлица на фона на IAPF, което се случва средно при 14,6% от жените и 6,0% от мъжете. Смята се, че такива различия могат да бъдат обяснени с праг на по-ниска кашлица при жени в сравнение с мъжете.
Принадлежащи към определени раси (нежълти и жълти) е рисков фактор за кашлица на фона на терапията на IAP. Така проучването, проведено в Хонконг при пациенти със сърдечна недостатъчност, установи, че устойчивата кашлица се развива в 44% от IAPF (при 46% от пациентите, получаващи каптоприл, и при 41,8% от пациентите, които са получили еналаприл). Тя не установява връзката между дозата на IAPF и развитието на кашлицата.
Причината за расовите разлики в честотата на появата на кашлица на фона на терапията IAPF не е точно инсталирана. Разкриват се расови разлики във фармакокинетиката и фармакодинамиката на IAPF, както и чувствителността на рефлекса на кашлицата.
При пациенти с HSN кашлица се развива надеждно по-често, отколкото при пациенти с артериална хипертония, съответно в 26% и 15% от случаите. Кашката, причинена от IAPF, с CHF обикновено се появява по-рано, отколкото с хипертония.
Смята се, че нито едно от хипотезите за причините за развитие на кашлица на фона на терапията на IAPF не може адекватно да обясни естеството на този страничен ефект.
Най-честият механизъм се счита за увеличение на фона на инхибирането на брадикинин маймуна.
Инхибирането на асо в белите дробове може да доведе до натрупване на брадикинин в горните дихателни пътища, допринасящи за развитието на кашлицата. Bradykinins стимулира несъвместимостта на влакната поради влияние върху тип J рецептори, участващи в рефлекса на кашлицата.
Разложбата на P-невротрансмитерната субстанция за почитани чувствителни нерви и особено с влакна - се извършва и от ACE. Следователно, инхибиращият АСЕ може да бъде придружен от повишаване на влиянието на това вещество. Синтезът на простагландин Е, причинен от брадикинина и веществото, може да има броня и конструктивен ефект.
Предполага се, че има генетична предразположеност към развитието на кашлица на фона на терапията на IAPF. Изследването на полиморфизма на АСЕ гена разкри, че приблизително 16% от хората са хомозиготни от дългия алел на този ген. Така че честотата на кашлица при пациенти, получаваща AAPF, приблизително съвпада с честотата на откриване на хомозиготизма по дългия алел на ACE ген. Пациентите, които са хомозиготи за този алел, имат по-ниски концентрации на Асо. По-малка концентрация на АСЕ може да определи по-високи нива на брадикинин, вещества P и простагландини, което води до развитие на кашлица.
Кашлицата, причинена от IAPF, обикновено се характеризира с усещане за гъделичкане в задната стена на фаринкса.
Кашлицата обикновено е суха, наклонена, дълга и пароксизмална. Тя може да се увеличи в хоризонтално положение и толкова силно, че причинява дрезгавост, повръщане и уринарна инконтиненция по време на кашлицата. Кашлицата не е придружена от значителна промяна във функцията на белите дробове, признаци на бронхиална обструкция или свръхчувствителност. Появата на кашлица вероятно е независима от дозата на IAPF и може да се появи при ниски дози. Въпреки това, в едно проучване е отбелязано, че намаляването на дозата на IAPP води до намаляване на тежестта на кашлицата. Кашлицата е толкова изразена, че засяга съгласието на пациента да продължи лечението на IAPF.
Времето от началото на лечението на IAPF към развитието на кашлица може да бъде от 24 часа до 1 година. Ретроспективен анализ на случаите на кашлица на фона на IAPF разкри, че от началото на терапията до първото послание за появата на кашлица се извършва средно 14,5 седмици и преди създаването на взаимно свързване на кашлица с приемането на IAPF - 24 седмици.
Въпреки факта, че кашлицата е разпозната като страничен ефект на AAPF, който е доста безпокойство на пациента, отколкото представлява всяка опасност, до 50% от пациентите ще престанат независимо лечението при кашлица. Доказано е, че сред пациентите, които имат кашлица на фона на IAPF, качеството на живот е по-лошо, а нивото на депресивност е по-високо в сравнение с пациентите, които нямат кашлица.
Доказателство за връзката между приемането на лекарството и развитието на кашлицата остава предизвикателен проблем. Обикновено в медицинските записи кашлицата, поради IAPF, се разглежда в началото като проявление на друга патология (инфекции, алергии, обструктивни заболявания на белите дробове, гастроезофагенния рефлукс). В допълнение, в някои случаи кашлицата наистина може да се дължи на причините, които не са свързани с действието на IAPF (бронхиална астма, пневмония, хроничен бронхит, ларингит, инфекции на горните дихателни пътища, туберкулоза на белите дробове, лявата ръка недостатъчност, рак на белия дроб, митрална стеноза, пулсална артерия тромбоемболизъм, пушене).
Диагностичната трудност при идентифицирането на кашлица, причинена от IAPF, също е свързана с факта, че по-често се появява през нощта и понякога се засилва в хоризонтално положение. При пациенти със застоятелна сърдечна недостатъчност тези явления понякога са трудни за разграничаване от проявите на нощен недостиг на пароксизма.
Тъй като кашлицата може да възникне при получаване на всички IAPF, замяната на един IAPF е малко вероятно да има никакви действия. Въпреки това, има няколко съобщения, при които фактът на изчезването на кашлица се отбелязва след замяната на един IAPF към друг: хинаприл върху фозиноприл, както и пленник в еналаприл.
За да се определи дали кашлицата е причинена от приемането на IAPF, се препоръчва да се отменя лекарството в продължение на 4 дни. Въпреки че обикновено кашлицата преминава напълно в продължение на 1-7 дни, понякога този термин се увеличава до 2 седмици. След възобновяване на терапията, една и съща или друга кашлица EAPF може да се появи отново.
Няма недвусмислен отговор на въпроса какви случаи в развитието на кашлицата трябва да бъдат отменени от IAPF. Пациентите, получаващи AAPF относно артериалната хипертония, могат да бъдат прехвърлени към приемането на други лекарствени лекарства. При пациенти със сърдечна недостатъчност и пациенти, които са преминали миокарден инфаркт, IAPFS остават лекарства за избор. Рецепторни блокери на ангиотензин II, въпреки че те са възможна алтернатива на IAPP в тази ситуация, техните предимства пред EAPF в тази категория пациенти не са доказани. Така тя остава локално търсене на начини за намаляване на кашлицата, причинена от IAPF.
В няколко малки проучвания са проучени фармакологични подходи за намаляване на кашлицата, произтичащи от терапията IAP. Някои от изследваните наркотици действат върху общите механизми за развитието на кашлицата, докато други влияят на тези патофизиологични механизми, които се считат за специфични за развитието на кашлица, причинена от IAPF.
Антиттехнологични лекарства, назначени за период от 1-4 седмици. Предостави само временен ефект. По принцип тези лекарства се считат неефективни, за да потиснат кашлицата, причинена от IAPF.
Най-изследваното лекарство за предотвратяване на кашлица, причинена от IAPF. Това е стабилизатор на мастните клетки, има способността да потиска освобождаването на такива възпалителни медиатори като хистамин, брадикинин и простагландини. Смята се, че хромогликата намалява стимулирането на бронхите с нервни влакна и поради това намалява кашлицата, причинена от IAPF.
В двуседмично проучване с кръстосано изследване при 10 пациенти с HSN и кашлица, разработени на фона на IAPF, изследва ефективността на хромогликата в доза от 2 вдлъбнатина 4 пъти дневно. За да провочи кашлица и установяване на началната чувствителност на кашлица, се използва инхалацията на капсаицин. При 9 от 10 пациенти, използването на хромогликат в сравнение с плацебо е придружено от значително намаляване на кашлицата (P<0,01), однако ни у одного пациента кашель не исчез полностью.
Baclofen.- агонистът на у-аминовото масло се предписва за мускулна спастичност. Baclofen потиска освобождаването на веществото p в белите дробове. Допълнителните прогнозни свойства на балофона включват способността за потискане на централния рефлекс на кашлицата, който може да определи нейната ефективност в кашлица с различен произход.
Ефективността на балофона при лечението на кашлица, възникнала на фона на терапията с капсулатор, аналприл или фозинова бобина е изследвана в продължение на 4-седмично открито проучване. Седем пациенти са получили биоотродни при доза от 5 mg 3 пъти на ден от 1-ви до 7-мия ден на изследването и при доза от 10 mg 3 пъти дневно - от 8-ми до 28-ия ден. Намаляването на кашлица е отбелязано на 4-ия ден, а максималният ефект - средно, на 11-ия ден. При 6 пациенти имаше пълно изчезване на нощната кашлица. При всички пациенти, постигнатото намаляване на кашлицата е запазено в 28-74 дни след премахването на балопената и един пациент кашля напълно спря. Необходимо е да се потвърди тези резултати в проучване с плацебо.
ТеофилинСпоред наличните данни, в допълнение към действието, има противовъзпалителни свойства, които могат да определят намаляването на кашлицата, причинена от IAPF. Възможният механизъм на ефекта на теофилин е свързан с потискане на веществото p в чувствителни нервни влакна на дихателните пътища.
При двойно-сляпо рандомизирано плацебо-контролирано кръстосано проучване, 10 пациенти изследват ефекта на теофилин в доза 8.5 mg / kg веднъж дневно в продължение на 2 седмици. Върху чувствителност към кашлица към капсаицин. По време на периода на лечение теофилин пълната потискаща кашлица е маркирана при 8 пациенти. Описано е също така, че терапията на теофилин в доза от 200 mg 2 пъти на ден, когато се приема вътре, е придружена от пълно спиране на кашлицата на 4 жени, получени капци за артериалната хипертония.
Sulindak.- инхибитор на циклооксигеназа, който може да играе потенциална роля за предотвратяване на кашлица, причинена от IAPF, поради потискането на синтеза на простагландини и намаляване на нивото на брадикинин. Способността на Sulindak да потиска кашлица, причинена от IAPF, е открита, когато се наблюдава за пет пациенти, чиято кашлица се е променила на фона на задвижването на Sulindak при доза от 100 mg 2 пъти дневно. Четири пациенти кашлят изцяло, а петата кашлица се възобновява само в продължение на 2 часа преди приемането на следващата доза Sulindak.
Ефикасността на SulIndac се потвърждава в малко двойно-сляпо рандомизирано плацебо-контролирано кръстосано проучване, което включва 6 пациенти с артериална хипертония и кашлица, разработена срещу терапия с ендалаприл или пипер. Терапията Sulindaka в доза от 200 mg / ден се извършва в рамките на 1 седмица. Приемането Sulindak е придружен от статистически значимо намаляване на чувствителността на рефлекса на кашлицата до капсаицин и намаление на кашлицата (P<0,05 для обоих показателей).
Като се има предвид неуместността на предписването на НСПВС при пациенти с Чин или диабетна нефропатия поради отрицателното въздействие върху бъбречната функция, този подход към намаление на кашлицата, очевидно, не може да се счита за приемлив.
Благотворителни подготовки. Наскоро бе проведено рандомизирано плацебо-контролирано проучване, което показа, че при пациенти с кашлица, индуцирана от IAPF, приемане от 256 mg железен сулфат в продължение на 4 седмици. Тя ви позволява надеждно да намалите тежестта на кашлицата. Средната стойност на кашлицата значително намалява в групата на желязо (от 3.07 ± 0.70 до 1.69 ± 1,10; p<0,05) и не изменялось в группе плацебо (с 2,57±0,80 до 2,35±1,22; p>0.05). Трима пациенти в желязната група означават пълно спиране на кашлицата. И в двете групи се открива надеждна промяна в лабораторните показатели, включително периферни кръвни индикатори, нива на желязо и плазмен феритин. Възможен механизъм на желязото се счита за намаляване на синтеза NO, като потиска активността на ензима No-синтаза в бронхиалните епителни клетки.
По този начин всички проучвания на ефективността на лекарствената терапия, насочени към намаляване на кашлицата, причинени от IAPF, са твърде малки, за да се осигурят убедителни доказателства за способността на лекарствата да предотвратят развитието на този общ страничен ефект на IAPF.
Ангиоедем подуване
Ангиоедем подуване при приема на EAPP се случва с честота от 0.1-0.3% и е потенциално застрашаващ живота със страничен ефект.
Това усложнение обикновено се проявява от локални устни, език, орална лигавица, ларинкса, нос и други части на лицето.
Механизмът за развитието на този страничен ефект на IAPF е свързан с действието на брадикинин или един от нейните метаболити. Едемът на ангиоедем може да се дължи на продукти на простагландин, които причиняват освобождаването на хистамин.
Така този страничен ефект е проявление на фармакологичния ефект на IAPF, който може да стане излишен при хора с генетично повишена чувствителност.
Всички IAPF могат да причинят това усложнение. По-често се развива в началото на терапията на IAP, но може да се появи и с дългосрочно лечение. При анализиране на 163 доклади за развитието на ангиоедемния оток на фона на терапията на IAPF при 21% от пациентите, той се развива в рамките на 24 часа от началото на лечението и в 20% след 6 месеца. и още. Средно, развитието на оток на ангиодема е отбелязано след 3 седмици. От началото на терапията.
Едемът на ангиодема също беше отбелязан на фона на лечението на IAPF с най-безопасния профил - периндоприл. Въпреки че честотата на то се открива в анализа на данните 47 5151 пациенти с артериална хипертония, участващи в постмаркетингови изследвания, е ниска и едва 0.006%, при лечението на 320 пациенти с HSN, тя достига 0.3%. Има данни за по-голямата предразположеност на лицата на неродичната надпревара за развитието на оток на ангиоедем, който е в съответствие с данните за съществуването на расови разлики и по честотата на появата на други странични ефекти на IAPF.
Обикновено това усложнение се проявява чрез умерена симптоматика, която се извършва в рамките на няколко дни след прекратяването на терапията на IAP.
Въпреки това, в редки случаи, отокът на ангиоедем може да се прояви с такива изразени симптоми като дихателен дистрес, причинен от ларингоспазъм, подуване на ларинкса и обструкцията на въздушните пътища и водят до фатален резултат. Освен това, дори и с развитието на изразен оток на ангиотейство, поради лечението на IAPF, което изисква лечение при условията на интензивното отделение за грижа, в повечето случаи връзката на оток с терапията на IEPF не се разпознава, особено когато ангиоедиозен оток се развива в отдалечен период от началото на IAPF терапията. Някои автори показват, че истинската честота на ангиоедемния оток, причинена от IAPF терапията, е по-висока от това, което се счита. Така, когато анализира 4970 случая на обжалване на алергист, едемът на ангиоедем е бил диагностициран в 122 случая и в 10 от тях се дължи на терапията на IEPF, т.е. в 8,2% от случаите на оток на ангиоедем, лечението на IAPF е причинени.
Деликатните черва включват рядка локализация на оток на ангиоедем. Ангиоедемният оток на червата може да се развива както в комбинация с оток и устната кухина, и под формата на изолиран висцерал ангиоедем оток.
Chase m.p. et al. Двата епизода на това усложнение са описани на 72-годишна жена, която се проявява с оплаквания от коремна болка, повръщане и диария.
Компютърната томография по време на двата епизода разкриват подуване на стената на тънките черва. Анализът на данните на анамана показа, че за 1 месец. До първия епизод, пациентът започна лечение с наетия, чиято доза се увеличава за 24 часа. Към всеки епизод на ангиоедем оток. След анулирането на епизодите на IAPF на оток на ангиоедем не се повтарят за 1 година наблюдение.
Пациентите, които на фона на терапията на IAP са имали проявления на оток на ангиоедем от всякаква тежест (включително симптоми на светлина), не трябва да се получават допълнително от терапията на IAP.
Пациентите с индикация за идиопатичен ангиомичен оток в историята могат да имат повишен риск от развитие на това усложнение при приема на IAPF.
Кожен обрив
Високата честота на развитието на кожния обрив беше разкрит в първоначалните проучвания на изпитанието. Той вярва, че е свързан с наличието на сулфхидрилна група в състава на молекулата на капута. Обаче се оказа, че високата честота на обрива в тези проучвания най-вероятно се дължи на голяма доза captopril (600-1200 mg / ден). Последващи проучвания, в които са използвани по-малки дози (<150 мг/сут), выявляли меньшую частоту сыпи.
Обривът се появява при 1-5% от пациентите, получаващи AAPF за артериална хипертония. Кожният обрив, дължащ се на терапията на IAPF, в повечето случаи това е натриев макулопастулков обрив, локализиран върху ръцете и горната част на тялото. Обривът обикновено се развива през първите 4 седмици. От началото на терапията (най-често - за първите няколко дни). Обривът е по-вероятно да бъде преходен, който остава само няколко часа или дни, така че външният му вид не винаги изисква премахването на IAPF.
Развитието на обрив е свързано с инхибиторния ефект на IAPF при кинин II (ензим, идентичен с АСЕ). Инхибирането на активността на Kininosi II води до потенциране на кинин в кожата и развитието на медиирани хистаминови възпалителни реакции. Развитието на обриви, което се основава на този механизъм, може да се очаква при лечението на всички IAPFS. Въпреки това, съобщава за липса на кръстосана реактивност между капо и анален-пермафрил срещу кожни обриви могат да показват съществуването на няколко механизма на този страничен ефект. Така, ако обривът се появи на фона на получаването на AAPF, вероятно е препоръчително да се опитате да използвате друго лекарство от тази група.
Отвратителен и "изгорен езиков синдром"
АСЕ инхибиторите понякога причиняват нарушения на чувствителността на вкуса (отвратително). Този ефект е различен по различен начин като пациентите като загуба на вкус, появата на метален вкус, появата на сладък асансьор или извращение на вкуса. Честотата на развитието на нарушенията на чувствителността на вкуса при вземане на капотация в дози по-малко от 150 mg / ден е от 0.1% до 3% и с дози, повече от 150 mg / ден се увеличава до 7.3%. Преди това отвратителното е описано по-често при лечението на цилт в сравнение с други IAPFS. Въпреки че нарушенията на чувствителността на вкуса са свързани с присъствието на сулфхидрилна група, съдържаща се в молекулата на каптоприл, тези нарушения се намират срещу терапия с еналаприл и наети, които не съдържат тази група.
Това предполага, че този страничен ефект може да бъде обща за всички IAPF.
Нарушенията на вкуса често са обратими и преминават независимо (в много случаи те съществуват само за 2-3 месеца., Въпреки продължаването на терапията). Въпреки това Джевея отрицателно влияе върху качеството на живот на пациентите, намалява прилепването на лечението и дори може да бъде придружено от намаляване на телесното тегло.
Факторът е предразполагащ към нарушаването на чувствителността на вкуса, е дефицит на цирк, произтичащ от цироза и други хронични чернодробни заболявания, но терапията с цинк не може да повлияе на разстройствата на чувствителността на вкуса, причинени от IAPF. Случаят с премахването на неприятното сладко вдигане в устата, поради терапията от Captoprot, след назначаване в селен метионин.
"Синдромът на печен език" проявява усещанията за изгаряне на езици, гърлото, устните и / или небето, които са подобни на тези с топли напитки или остри ястия. "Синдромът на печените езици" е рядко усложнение на IAPF терапията и се различава от язви на томатит и езици, който също описва като усложнения на терапията на IAP. Развитието на "печен езиков синдром" е отбелязан при лечението на каптоприл, еналаприл и отдаден под наем, но е вероятно да се появи на фона на терапията от IAPF. Това усложнение не е асоциацията на разстройствата на чувствителността на вкуса, причинена от IAPF, а механизмът на нейното развитие не е установен.
Хематологични ефекти
АСЕ инхибиторите обикновено причиняват леко намаляване на хемоглобин и хематокрит, които за повечето пациенти няма клинична стойност. Случаите на развитие на апластична анемия са описани на фона на терапията с капсулатор. Той също така се съобщава за развитието на апластична анемия при две пациенти при лечението на един лист в доза от 5 mg на ден; Освен това и в двата случая пациентите са възрастни и сенилна възраст (64 и 79 години). Развитието на апластична анемия в един случай е отбелязано след 6 месеца. От началото на лечението с един лист, а в друга - след 15 дни. След трансплантацията на бъбреците, анемия, поради приема на IAPF, най-вероятно се развива поради намаляването на еритропоетин.
Неутропенията и агранулоцитозата са относително редки странични ефекти на IAPF терапията. Когато се използват високи дози плен (150 mg на ден или повече) и при тежки пациенти, честотата на развитие на неутропения се увеличава. Така при пациенти с нормално ниво на плазмен креатинин и липсата на дифузни заболявания на съединителната тъкан, честотата на развитието на неутропения на фона на терапията на надписа е 0.02%, а при пациенти със системен червен лупус или склеродермия, \\ t С увеличаване на креатинините\u003e 177 μmol / l, той се увеличава до 7, 2%. Други автоимунни заболявания също увеличават риска от неутропения, причинени от IAPF. Вероятно тя е свързана с възможността IAPF да индуцира образуването на антинуклейни антитела. Неутропения, с вероятна автоимунен генезис, развива приблизително 7% от пациентите с автоимунни заболявания, приемащи каптоприл. В допълнение, рискът от неутропения се увеличава, като едновременно назначава цитостатика и каптоприл. Беше отбелязано също, че се наблюдава значително увеличение на риска от развитие на гранулоциптопения, като същевременно се назначава интерферон и IAPF.
Хепатотоксичност
Хепатотоксичност е рядък, но сериозен страничен ефект на IAPF терапията. Хепатотоксичността е маркирана при лечението на Капос, еналаприл и наети. Пресечният ефект на джап лекарствата срещу хепатотоксичност означава възможността за нейното развитие на фона на терапията от всички препарати на IAPF.
От 17 пациенти, които описват развитието на хепатотоксичност, 14 са получили AAPF за артериална хипертония и 3 - за застояла сърдечна недостатъчност. При 5 от тези пациенти се наблюдава бъбречна недостатъчност, 4 от тях се нуждае от хемодиализа. Жущенията е най-честата клинична проява на хепатотоксичност, причинена от IAPF терапията. В някои случаи жълтеница се развива след известно време след откриване на асимптоматично повишаване на алкалната фосфатаза или трансаминаза. При анализиране на лабораторни показатели бяха отбелязани признаци на холестатична лезия и не е отбелязана чисто хепатоцелуларна лезия. Всички пациенти са произвели морфологично изследване на черния дроб.
В същото време, в 8 случая бяха отбелязани признаци на холестатична лезия, в 2-смесени лезии, в 2 - признаци на некроза на хепатоцитите и в 1 случай на хепатоцелуларно увреждане. В повечето случаи след анулиране на IAPF се наблюдава нормализирането на нивото на чернодробните ензими по отношение на 2 седмици. до 9 месеца. След прекратяване на терапията.
Механизмът за развитие на хепатотоксичност на фона на терапията IAPF не е ясен. Очаквани хепатотоксични механизми: Ефектите на сулфхидрилната група на копката и реакцията на свръхчувствителност. В допълнение, потискането на активността на ЕАСП на кининокси II води до увеличаване на съдържанието на брадикинин. Увеличаването на съдържанието на брадикинин може да увеличи трансформацията на арахидонова киселина в простагландини. Простагландини и левкотриени, които са продуктите на метаболизма на арахидоновата киселина, играят важна роля във функционирането на хепатобилайната система. И въпреки че простагландините обикновено имат защитен ефект върху хепатохилиарната система, селективното повишаване на синтеза на отделните простагландини може да доведе до медиирано чрез IAPF холестаза. По-специално, установено е, че простагландин А1 намалява скоростта на жлъчния поток при кучета и 16,16-диметил-простагландин Е2 - при хора. Левкотриените имат по-специфичен хепатотоксичен ефект. За свръхчувствителност като механизъм за развитие на хепатотоксичност на фона на терапията IAP, данните от чернодробната биопсия, които в повечето случаи се откриват холестична характеристика на лезията на реакциите от този тип.
Отрицателен ефект върху плода
Отрицателният ефект върху плода определя противопоказанието към назначаването на IAPF по време на бременност. Каптоприл и Еналаприл лесно проникват в плацентата и водят до появата на усложнения от плода и новороденото. Страничните ефекти върху плода се появяват при получаването на всички IAPFs. Възможен механизъм за отрицателното въздействие върху плода е да се намали кръвният поток на плацентата поради вазоконстрикторното действие на брадикинино върху плацентата.
Проучванията при животни показват, че IAPF няма тератогенен ефект в ранните етапи на бременността по време на фазата на образуване на органи, но са опасни в по-късните етапи на бременността (по време на периода на развитие на плода). Тези ефекти могат да се дължат на изразена артериална хипотония на плода през втория и третия триместър на бременността. Лечението с IAPP по време на бременност доведе до липса на амниотична течност (олиг хидрогенион), бъбречна недостатъчност на плода и новородената, смъртта на плода и новороденото, до неонатална анемия, белодробна хипоплазия. С терапия, IAPF по време на бременност, бяха свързани дефектите на развитието на тилната част на черепа, но няма едно мнение за разговори по този въпрос.
Жените от репродуктивните възрасти, които получават терапията на IAPF, трябва да използват ефективни средства за контрацепция. Ако жените с детеродна възраст с артериална хипертония се приемат от AAPF, тогава тя трябва да бъде запомнена за необходимостта от бременност на прехвърлянето на пациента към приемането на антихипертензивно лекарство от друга група.
С появата на непланирана бременност при жените, получаващи IAPF, тактиката зависи от периода на бременност. Така че има доказателства, че експозицията на IAPF в ранна бременност е придружена от малък риск от отрицателно въздействие върху плода, а в тези случаи прекъсването на бременността не е задължително. Въпреки това, пълна безопасност по отношение на плода, дори когато се приема IAPF през първия триместър на бременността не е гарантирана. Във всички случаи е необходимо внимателно медицинско наблюдение.
Заключение
Така спектърът на страничните ефекти на IAPF е доста широк. Като се има предвид, че в много клинични ситуации, алтернативите на IAPF в момента са не, е необходимо по-внимателно да се подходи към анализа на страничните ефекти на тези лекарства, за да се гарантира безопасността на терапията и да се предприемат навременни мерки за премахване или намаляване на тежестта на страната. ефекти. По-внимателното наблюдение на терапията с IAPF вероятно ще подобри клиничната ефикасност на пациенти със сърдечно-съдови заболявания в практически условия на здравеопазване.
Литература
1.Bronn nj, vaughan de. Ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори // Циркулация. 1998; 97: 1411-1420.
2. ZUSMAN RM. Ефекти от конвертиращи ензимни инхибитори на ренингитенцинфалдостерон, брадикинин и арахидонови киселиннопристоянландски системи: корелация на химическата структура и биологичната активност // Am. J. бъбрек. Dis. 1987; 10 (доп 1): 13-23.
3. Mira ml, silva mm, manso cf. Затрудването на без кислородните радикали чрез ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори: значението на сулфхидрилната група в гъбичната структура на съединенията // ANN. Н. Й. Акад. Sci. 1994; 723: 439-441.
4. Ferner Re. Нежелани реакции на ангиотензин-преобразуващите-ензимни инхибитори // AVD. Лекарство. Реагира. Бик. 1990; 141: 528-531.
5. Warner NJ, Rush Je. Профили за безопасност на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим // наркотици. 1988; 35 (доп. 5): 89-97.
6. Oster J.r., Materson B.J. Бъбречни и електролитни усложнения на застойна сърдечна недостатъчност и ефекти на терапията с ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори // арх. Стажант. MED. 1992: 152: 704-710.
7. Reid JL, Macfadyen RJ, Squire IB, Lese Kr. Ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори в сърдечна недостатъчност: Промени в кръвното налягане след първата доза // Am. Сърце. J. 1993; 126: 794-797.
8. Webster J. Ангиотензин Конвертиращ ензимен инхибитори в клиниката: хипотония за първи доза // j. Хипертенци. 1994; 5: S27-S30.
9. Yajnik VH, Vatsraj DJ, Acharya HK. И. Ал. Рамиприл срещу Каптоприл в леката до умерена хипертония // J. доц. Лекари. Индия 1994; 42 (2): 120-123.
10. Parish R.C., Miller L.J. Неблагоприятни ефекти на инхибиторите на ангиотензин конвертиране на ензима (АСЕ). Актуализация. Лекарствен сал. 1992; 7: 14-31
11. Инхибитори на Dibianco R. ACE при лечението на сърдечна недостатъчност // Clin. Кардиол. 1990; 13: VII-32-VII-38.
12. ACE инхибитор първи дозов ефект (редакционен) // med. J. AUST 1993; 158: 208.
13. Navookarasu NT, Rahman AR, Abdullah I. Първо доза Отговор на инхибирането на ензима agioTensin конвертиране в застойна сърдечна недостатъчност: малайзийски опит // int. J. Clin. Практически. 1999; 53: 25-30.
14. ISIS-4 (четвърто международно проучване на оцеляването на Inforct) Collaborative Group. ISIS-4: Рандомизирано факториално проучване, което оценява ранния орален каптоприл, орален мононитрат, и интравенозен магнезиев сулфат при 58 050 пациенти със съмнение остър миокарден инфаркт // Lancet. 1995; 345; 669-685.
15. Desachy A, Normand S, Francois B. et. Ал. Огнеупорен удар след превръщане на приложението на ензима инхибитор. Полезност на ангиотензин II // Presse. MED. 2000; 29 (13): 696-698.
16. Routledge HC, град Jn. АСЕ инхибиране в аортна стеноза: опасна медицина или златна възможност? // бръмчене. Хипертенци .2001; 15 (10): 659-667.
17. Martinez Sanchez C, Хен о, Арцео А. ЕТ. Ал. Хемодинамични ефекти на перорален каптоприл при пациенти с критична аортна стеноза // арх. Inst. Кардиол. Mex. 1996; 66 (4): 322-330.
18. Weinberg eo, Schoen FJ, Джордж Д. ЕТ. Ал. Ангиотензин-превръщането на ензимното инхибиране удължава оцеляването и променя прехода към сърдечна недостатъчност при плъхове с хипертрофия на претоварване на налягането поради възходяща аортна стеноза // циркулация. 1994; 90 (3): 1410-1422.
19. Friedrich Sp, Lorell Bh, Rousseau MF. И. Ал. Интронтацията на интракардиавия ангиотензин-конвертиращ ензим подобрява диастолната функция при пациенти с лявата вентрикуларна хипертрофия поради аортна стеноза // циркулация. 1994; 90 (6): 2761-2771.
20. Wynckel A, Ebikili B, Melin JFP. И. Ал. Дългосрочно проследяване на остра бъбречна недостатъчност, причинена от ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори // AM. J. Hypertens. 1998: 11 (9): 1080-1086.
21. DZAU VJ. Бъбречни ефекти на инхибиране на ангиотензинфкортинг ензим в сърдечна недостатъчност // Am. J. Kidfney. Dis. 1987; 10: 74-80.
22. APPERLOLO AJ, de zeeuw d, de jong pe. Antryfterm антихипертензивно лечение, свързано с гломерулна филтрационна скорост прогнозира дълготрайна стабилност на бъбречната функция // бъбреците. Int. 1997; 51: 793-797.
23. Dietz R, Nagel F, Osterziel KJ. Инхибитори на ангиотензин-преобразуване-ензим и бъбречна функция в сърдечна недостатъчност // Am. J. Cardiol. 1992; 70: 119c-125c.
24. Knight El, Glynn RJ, Mcintyre Km. И. Ал. Предидейства на намалена бъбречна функция при пациенти със сърдечна недостатъчност по време на инхибитор на ангиотензинг-ензима: Резултати от проучванията на лявата вентрикуларна дисфункция (SOMDD) // AM. Сърце. J. 1999; 138 (5 pt 1): 849-855.
25. Flather MD, Yusuf S, Kshber L. et. Ал. Дългосрочна асо-инхибиторна терапия при пациенти със сърдечна недостатъчност или левична дисфункция: систематичен преглед на данните от отделни пациенти // Lancet. 2000; 355 (9215): 1575-1581.
26. Мейсън на. Инхибитори на ангиотензинфкорфензим и бъбречна функция // ANN. Фармаков. 1990; 24 (5): 496-505.
27. Hui Kk, Duchin KL, Kripalani KJ. И. Ал. Фармакокинотика на фосиноприл при пациенти с различна степен на бъбречна функция // Clin. Фармакол. Те. 1991; 49 (4): 457-467.
28. Greenbaum R, Zucchelli P, Caspi A, Noureiel H, Paz R, Sclarovsky S, O'Gredy P, Yee Kf, Liao WC, Mangold B. Сравнение на фармакокинетиката на фосинприлат с еналаприлат и лизиноприл при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност И хронична бъбречна недостатъчност // br. J. Clin. Фармакол. 2000; 49 (1): 23-31.
29. Breyer MD, Hao C, Qi Z. циклооксигеназа-2 Селективни инхибитори и бъбрек // Curr. Мнение. Крит. Грижа. 2001; 7 (6): 393-400.
30. HARJAI KJ, NUNEZ E, TURGUT T, Newman J. Ефект на комбинирания аспирин и ангиотензин-преобразуваща се ензимна инхибиторна терапия срещу ангиотензинфкортинг ензимна инхибиторна терапия само на скоростите на реадмисия в сърдечна недостатъчност // am. J. Cardiol. 2001; 87 (4): 483-487.
31. Latini R, Tognoni G, Maggioni AP. И. Ал. Клинични ефекти на ранния инхибитор на ангиотензин-конвертиране-ензим лечение за остър миокарден инфаркт на аспирин: систематичен преглед на аспирин: систематичен преглед на индивидуалните данни от 96,712 рандомизирани пациенти. Ангиотензискващо инхибитор на ензима миокардна инфаркт на миокарда Събрание Група // J. Съм. Кол. Кардиол. 2000; 35 (7): 1801-1807.
32. ARMAYER GM., Lopez L.m. Лизиноприл: нов инхибитор на ангиотензин-конвертиращ ензим // лекарство. Inftell. CLIN. Pharm. 1988; 22: 365-372
33. Персон CGA, Draco AB. Xanthines като противовъзпалителни средства за дихателни пътища // J. Allergy. CLIN. Имунол. 1988; 81: 615-616.
34. Lee Sc, парк SW, Ким Дк. И. Ал. Допълнението на желязо инхибира кашлица, свързана с ACE инхибитори // хипертония. 2001; 38 (2): 166-170.
35. Brown NJ, Nadeau jh. Предлага ли състезанието за агиотензиосиран ангионевротичен оток? (Писмо) // ann. Стажант. MED. 1993; 119: 1224.
36. Chan Wk, Chan Ty, Luk WK. И. Ал. Висока честота на кашлица в хилсови субекти, лекувани с инхибитори на ангиотензингнвертинг-ензим // EUR. J. Clin. Фармакол. 1993; 44: 299-300.
37. SMOGH SH, каза магистърска степен. Едновременна мукозална и малка червата ангиоедем поради каптоприл // юг. MED. J. 1998; 91 (11): 1060-1063.
38. Chase MP, Fiharman GS, Scholz FJ. И. Ал. Ангиоедем на малката черва, дължаща се на инхибитор на ангиотензин-конвертиращ ензим // J. Clin. Gastroenterol 2000; 31 (3): 254-257.
39. Касато M, Pucillo LP, Леони М. ЕТ. Ал. Гранулоцитопения след комбинирана терапия с интерферон и ангиотензин-конвертиращи-ензимни инхибитори: доказателство за синергична хематологична токсичност // Am. J. Med. 1995; 99 (4): 386-391.
40. BART BA, ERTL G, притежаван P. et. Ал. Съвременно управление на пациенти с лявата вентрикуларна систолна дисфункция. Резултати от проучването на пациенти с непоносимост на конвертиращия ензимен инхибитори (SPICE) регистър // EUR. Сърце. J. 1999; 20 (16): 1182-1190.
Рационална фармакотерапия на артериална хипертония: инхибитори на ангиотензин блестящ ензим и рецепторни блокери до ангиотензин-II
S. YU. Stretgol, dokk. пчелен мед. Науки, проф.
Национален фармацевтичен университет, Харков
Лекарствените препарати, разглеждани в тази комуникация, са сред модерните и ефективни антихипертензивни агенти с ценни фармакологични свойства.
Инхибитори на ангиотаензинов ензим ензим (ACE)
Подготовката на тази група се разделя на две поколения.
Първо поколение:
- каптоприл (плен-kmp, capoten)
Второ поколение:
- еналаприл (Reneetec, Enam)
- quinapril (Akkiro)
- лисинопил (Dotroton, Lizopress, Lizoril)
- рамиприл (тритацея)
- периндоприл (Премар)
- muelxipril (maex)
- фозиноприл (монофил)
- цилазаприл (инхибиране)
Съществуват и готови комбинации от АСЕ инхибитори с тиазид диуретици - например, каптоприл с хидрохлориазид (капозид), еналаприл с хидрохлорецид (ENAP-H, ENAP-HL).
Механизмът на действие и фармакологичните свойства на АСЕ инхибитори. Първото лекарство на тази група (каптоприл) се появява преди около 30 години, но е създадена широка гама от асо инхибитори с различни свойства, а тяхното специално място сред сърдечно-съдовия профил се определя само през последните години. АСЕ инхибиторите се прилагат главно в различни форми на артериална хипертония и при хронична сърдечна недостатъчност. Има първите данни и високата ефективност на тези лекарства с IHD и нарушения на мозъка.
Механизмът на действие на АСЕ инхибитори е, че те нарушават образуването на един от най-мощните вазоконстриктори (ангиотензин-II), както следва:
В резултат на значително намаляване или прекратяване на образуването на ангиотензин-II, следните най-важни ефекти са разрешени или елиминирани:
- натискане на действия върху плавателните съдове;
- активиране на симпатиковата нервна система;
- хипертрофия на кардиомиоцитите и гладките мускулни клетки на съдовата стена;
- повишено образуване на алдостерон в надбъбречни жлези, закъснение на натрий и вода в организма;
- подобрена секреция на вазопресин, ACTH, пролактин в хипофизата.
В допълнение, функцията на АСЕ не е само образуването на ангиотензин-II, но и унищожаването на брадикинин, вазодилататор, така че в потискането на АСЕ, Брадин се натрупва, което помага за намаляване на тона на съдовете. Унищожаването на натриевия етично хормон също се намалява.
В резултат на действието на АСЕ инхибиторите, периферното съпротивление на съдовете намалява, предварително и след товаренето върху миокарда намалява. Кръпостта в сърцето, мозъка, бъбреците, диуреза е умерено увеличаваща се. Много е важно хипертрофията на миокарда и стените на съдовете да намалят (т.нар. Ремоделиране).
От всички лекарства, само каптоприл и лисиноприл натискат директно асото, а останалите са "пролекарства", т.е. те се превръщат в черния дроб в активни метаболити, които инхибират ензима.
Всички инхибитори на маймуните се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт, те се вземат на операционна система, но се създават инжекционни форми на лизинсиноприл и еналаприл (вазотек).
Каптоприл има значителни недостатъци: кратко действие, в резултат на което лекарството трябва да бъде предписано 3-4 пъти на ден (2 часа преди хранене); Наличието на сулфхидрилни групи, които допринасят за автоимунизация и провокират изсушена кашлица. В допълнение, Каптоприл има най-ниската активност сред всички асо инхибитори.
Останалите препарати (второ поколение) имат следните предимства: голяма активност, значителна продължителност на действие (може да се предпише 1 път на ден и независимо от храненето); Липса на сулфхидрилни групи, добра поносимост.
АСЕ инхибиторите са полезни от други хипотензивни лекарства със следните свойства:
- липса на синдром на анулиране, като Клонидин;
- липса на инхибиране на централната нервна система, присъщи, например, клонидин, респийство и го съдържащ с лекарства;
- ефективно намаляване на хипертрофията на лявата камера, която елиминира риска от развитие на миокардна исхемия;
- липсата на влияние върху обмена на въглехидрати, което прави подходящо да бъде назначен с комбинация от артериална хипертония с захарен диабет (тези пациенти са за предпочитане); Освен това, АСЕ инхибиторите са важни при лечението на диабетна нефропатия и предотвратяването на CPN, тъй като те намаляват вътрекуларното налягане и инхибират развитието на гломероскалозуза (докато β-адреноблоклокерите повишават хипогликемия на лекарството, тиазид диуретиците причиняват хипергликемия, нарушават толерантите на въглехидратите);
- без прекъсване на обмена на холестерол, докато р-адренобларс и тиазидни диуретици причиняват преразпределение на холестерола, увеличават съдържанието му в атерогенни фракции и може да повиши атеросклеротичното увреждане на съдовете;
- отсъствието или минималната тежест на инхибирането на сексуалната функция, която обикновено се причинява, например, тиазидни диуретици, адреноблокери, симпатитолитични (респийски, октадол, метилофт);
- подобряване на качеството на живот на пациентите, установени в многобройни проучвания.
Специални фармакологични свойства са присъщи, по-специално, Muelixipril (Mecex), които, заедно с хипотензивен ефект, ефективно увеличава плътността на костната тъкан, подобрява минерализацията на нея. Следователно Moosex е особено показан в съпътстващата остеопороза, особено жените в менопаузата (в този случай MOSEX трябва да се счита за лекарство за избор). Периндоприл помага за намаляване на синтеза на колагена, миокардните склеротични промени.
Характеристики на назначаването на асо инхибитори. Първата доза кръвно налягане не трябва да се намалява с повече от 10/5 mm Hg. Изкуство. В постоянната позиция. 2-3 дни преди превода на пациента в инхибитори на ACF е препоръчително да се спре да получава други хипотензивни лекарства. Започнете лечение с минимална доза, постепенно я увеличавайте. При съпътстващи заболявания на черния дроб е необходимо да се присвоят тези инхибитори на АСЕ, които сами потискат този ензим (за предпочитане наетия), тъй като превръщането на други лекарства в активни метаболити е счупено.
Режим на дозиране
В артериална хипертония:
- Поклонник - началната доза от 12,5 mg 3 пъти на ден (2 часа преди хранене), ако е необходимо, еднократната доза се увеличава до 50 mg, максималната дневна доза е 300 mg
- Капозид, Капоприс-Дарница - комбинирано лекарство; Началната доза от 1/2 таблетка, наричана по-долу - 1 таблетка 1 път на ден сутрин (в 1 таблетка 50 mg каптоприл и 25 mg хидрохлорициазид, значителна продължителност на действието на диуретиката прави по-често срещано назначение в рамките на 24 часа)
- Caposide-KMP. - в 1 таблетка 50 mg каптоприл и 12,5 mg хидрохлоризиазид. Приема се 1 таблетка на ден, ако е необходимо, 2 таблетки на ден.
- Лисиноприл - началната доза от 5 mg (ако лечението се извършва на фона на диуретиците) или 10 mg 1 път на ден, след това 20 mg, максимум - 40 mg на ден
- Enalapril. - началната доза от 5 mg 1 път на ден (на фона на диуретици - 2,5 mg, с реновищална хипертония - 1,25 mg), повече от 10-20 mg, максимум - 40 mg на ден (при 1-2 приемане)
- Enap-N, Enap-nl - комбинирани препарати (в 1 таблетка "енап-Н" - 10 mg еналаприл малеат и 25 mg хидрохлорициазид, в 1 таблетка "енап-hl" - 10 mg еналаприл малеат и 12,5 mg хидрохлорициазид), се използват вътре в 1 път на ден 1 таблетка (енап-Н) или 1-2 таблетки (Enap-hl)
- Периндоприл - Начална доза от 4 mg 1 път на ден, с недостатъчен ефект, до 8 mg се увеличава.
- Quinapril. - начална доза от 5 mg 1 път на ден, по-нататък - 10-20 mg
- Рамиприл - началната доза от 1.25-2,5 mg 1 час на ден, с недостатъчен ефект до 5-10 mg 1 път на ден.
- Muelxipril. - началната доза от 3.75-7.5 mg 1 час на ден, с недостатъчен ефект - 15 mg на ден (максимум 30 mg).
- Cilaproke. - начална доза от 1 mg 1 път на ден, след това 2,5 mg, доза се увеличава до 5 mg на ден.
- Фозиноприл - начална доза от 10 mg 1 път на ден, последвана от 20 mg (максимум 40 mg).
Дозата на АСЕ инхибитора в артериална хипертония се увеличава постепенно, обикновено в рамките на 3 седмици. Продължителността на хода на лечението се определя индивидуално под контрола на кръвното налягане, ЕКГ и, като правило, е най-малко 1-2 месеца.
При хронична сърдечна недостатъчност, дозата на АСЕ инхибиторите обикновено е 2 пъти по-ниска, отколкото в неусложнена артериална хипертония. Това е важно, за да не се намали кръвното налягане и не се случва енергично и хемодинамично нерентабилна рефлекс тахикардия. Продължителността на лечението е до няколко месеца, посещение на лекар се препоръчва 1-2 пъти месечно, контрола на кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ.
Странични ефекти. Има сравнително рядко. След първите методи на лекарството може да се развие замаяност, рефлекс тахикардия (особено при вземането на котиран). Диспепсия под формата на незначителна сухота в устата, промени в ароматизиращите усещания. Възможно е да се увеличи активността на чернодробните трансаминази. Суха кашлица, която не е податлива за корекция (особено често на каптоприл, поради наличието на сулфхидрилни групи, както и в резултат на натрупване на брадикинино, което се превръща в жените с рефлекс на Kashchal), преобладава при жени. Рядко - кожен обрив, сърбеж, подуване на лигавицата на носа (главно върху каптоприл). Възможна хиперкалиемия и протеинурия (с първоначалното нарушение на бъбречната функция).
Противопоказания. Хиперкалемия (нивото на калий в кръвната плазма е повече от 5.5 mmol / l), стеноза (тромбоза) на бъбречни артерии (включително единствения бъбрек), увеличаване на азотемия, бременност (особено втория и третия триместър, дължащи се на риск от тератогенно действие) и Кърмене, левкопения, тромбоцитопения (особено за котирани).
Взаимодействие с други лекарства
Рационални комбинации. АСЕ инхибиторите в значителен брой случаи могат да бъдат използвани като монотерапия. Въпреки това, те са добре комбинирани с блокери на калциеви канали с различни групи (верапамил, фенихидин, дилтиазен и други), р-адреноблок (пропранолол, метопролол и др.), Фуроземид, тиазидни диуретици (както вече е отбелязано, има готови комбинирани лекарства с дихидрохлортиазид: капозид, еноп - и други), с други диуретици, с а-адреноблокери (например с празозин). В сърдечна недостатъчност, АСЕ инхибиторите могат да бъдат комбинирани със сърдечни гликозиди.
Oranny и опасни комбинации. Невъзможно е да се комбинират АСЕ инхибитори с всяка калиева препарата (панандин, аспаркакка, калиев хлорид и др.); Той е опасен и комбинации с калиеви диуретици (Veroshpiron, Triamtener, Amylorid), като рискът от хиперкалиемия възниква. Едновременно с ACE инхибитори за предписване на глюкокортикоидни хормони и всякакви NPIDs (ацетилсалицилова киселина, натриев диклофенак, индометацин, ipprofen и др.), Тъй като тези инструменти нарушават синтеза на простагландини, чрез които Bradykin е необходим за вазодилатационния ефект на АСЕ инхибитори; В резултат на това ефективността на АСЕ инхибиторите се намалява.
Фармако-икономически аспекти. Сред АСЕ инхибиторите, каптоприл и еналаприл имат най-голямо разпространение, което е свързано с традиционния ангажимент за по-евтини наркотици, без да се оценява съотношението "ефективност на разходите" и "полза". Въпреки това, специално проведените проучвания показват, че целевата дневна доза (доза, до нивото на нанасяне, от която е препоръчително за излизане) еналаприл - Renitec (20 mg) достига 66% от пациентите, и целта Daose доза периндоприл - предпис (4 mg) - 90% от пациентите, тази цена на дневната доза преториум е около 15% по-ниска от рони. И общите разходи за цялата терапия в група от 100 души на пациент, които са достигнали целевата доза, се оказаха за по-скъп предпис 37% по-нисък, отколкото за по-евтин Renithyek.
Сумиране, трябва да се отбележи, че АСЕ инхибиторите имат значителни предимства пред много други хипотензивни средства. Тези предимства се дължат на ефикасността и безопасността, метаболичната инерция и благоприятно влияние върху кръвоснабдяването на органите, липсата на замяна на един рисков фактор за други, относително рядко странични ефекти и усложнения, възможността за монотерапия и, ако е необходимо, \\ t добра съвместимост с повечето хипотензивни препарати.
В съвременните условия, когато има значителна селекция от наркотици, е препоръчително да не се ограничава до познати и, както изглежда само на пръв поглед, по-икономично по-благоприятен за пациента с относително евтина препарата на каптоприл и еналаприл. Така, еналаприл, който, от тялото, е главно бъбречна чрез бъбречна, с нарушения на екскреторната функция на бъбреците, предписани рискови поради риска от кумулация.
Лисиноприлът (dotoid) е избор от избор при пациенти с едновременна чернодробна патология, когато други асо инхибитори няма да могат да се превръщат в активна форма. Но с бъбречна недостатъчност, той, с непроменена форма с урина, може да бъде кумулирана.
Maexiprol (Moex) и с бъбречната екскреция се откроява до голяма степен и с жлъчката. Следователно, когато се използва при пациенти с бъбречна недостатъчност, рискът от кумулация се намалява. Лекарството може да се счита за особено показано в съпътстващата остеопороза, особено при по-възрастните жени.
Периндоприл (презаум) и рамиприл (тритацея) са подчертани главно от чернодробната. Тези лекарства се различават с добра поносимост. Препоръчително е да ги назначите, когато кардиосклероза.
Фозиноприл (монофил) и рамиприл (тритацея), както е установено в сравнително проучване на 24 асо инхибитори, имат максималния коефициент на така нареченото крайно-пиковано действие, което показва най-висока ефективност на лечението на артериална хипертония от тези лекарства.
Блокери ангиотензин рецептори
Подобно на АСЕ инхибиторите, тези лекарства намаляват активността на ренин ангиотензин-алдостеронната система, но имат друга точка на приложението. Те не намаляват образуването на ангиотензин-II и предотвратяват неговото влияние върху него (1 тип) в съдовете, сърцето, бъбреците и другите органи. Така ефектите на ангиотензин-II се елиминират. Основният ефект е хипотензивен. Тези лекарства особено ефективно намаляват общото периферно съпротивление на съдовете, намаляват пост-натоварването за миокарда и налягане в малък кръг кръг. Ангиотензин рецепторните блокери в съвременните условия са от голямо значение при лечението на артериална хипертония. Те започват да ги прилагат и при хронична сърдечна недостатъчност.
Първото лекарство на тази група е саралазин, създадено преди повече от 30 години. Сега тя не се прилага, тъй като действа много накратко, тя се въвежда само във Виена (като пептид, сгънат в стомаха), може да причини парадоксално повишаване на кръвното налягане (тъй като понякога вместо блокадата причинява възбуждане на рецепторите) и е много водолазен. Поради това са синтезирани поверителни инхибитори на ангиотензин рецепторите: Losarytan (Козар, Бросар), създаден през 1988 г., а по-късно Валсартан, ирбесартан, епрозартан.
Най-често срещаният и добре доказан на лекарството на тази група е Лосария. Той действа дълго време (около 24 часа), така че е назначен веднъж на ден (независимо от храненията). Хипотензивният ефект се развива в рамките на 5-6 часа. Терапевтичният ефект расте постепенно и достига максимум след 3-4 седмици лечение. Важна характеристика на фармакокинетиката на лосартан е отстраняването на лекарството и метаболитите му през черния дроб (с жлъчка), следователно дори с бъбречна недостатъчност, тя не натрупва и може да бъде присвоен в обичайната доза, но по време на патологията на дробът трябва да бъде намален. Метаболитите Лозартан намалява нивото на пикочната киселина в кръвта, което често се повдига от диуретици.
Блокчателите ангиотензин рецептори имат същите фармакотерапевтични предимства, които ги отличават от други хипотензивни инструменти, като ACE инхибитори. Недостатъкът трябва да се счита за относително висока цена на блокерите на ангиотензин рецептор.
Индикации. Хипертонично заболяване (особено с лоша преносимост на АСЕ инхибитори), реновистна артериална хипертония. Хронична сърдечна недостатъчност.
Характеристики на местоназначението. Първоначалната доза на лосартан в артериалната хипертония е 0.05-0.1 g (50-100 mg) на ден (независимо от храненията). Ако пациентът получи дехидратационна терапия, дозата на лосартан се намалява до 25 mg (1/2 таблетка) на ден. В случай на сърдечна недостатъчност, началната доза от 12,5 mg (1/4 таблетки) е 1 път на ден. Таблетката може да бъде разделена на части и дъвчене. Блокерите ангиотензин рецептори могат да бъдат предписани с недостатъчна ефективност на АСЕ инхибитори след премахването на последния. Адът се контролира, ЕКГ.
Странични ефекти. Има сравнително рядко. Възможна замаяност, главоболие. Понякога чувствителните пациенти развиват ортостатична хипотония, тахикардия (тези ефекти зависят от дозата). Hypercalemia може да се развие, увеличаване на активността на трансаминаза. Сухата кашлица е много рядка, тъй като брадикинина не е нарушена.
Противопоказания. Индивидуална висока чувствителност. Бременност (тератогенни свойства може да възникне смъртта на вътрематочния плод) и кърмене, детска възраст. В случай на заболявания на черния дроб с нарушение на неговата функция (дори в историята) е необходимо да се вземе предвид увеличаването на концентрацията на лекарството в кръвта и да се намали дозата.
Взаимодействие с други лекарства. Подобно на АСЕ инхибиторите, блокерите на ангиотензин рецептор са несъвместими с калиевите препарати. Не се препоръчва комбинация с диуретици, спестяващи калий (заплаха от хиперкалиемия). Когато се комбинират с диуретични препарати, внимателно обзаведени във високи дози, е необходимо повишено внимание, тъй като хипотензивният ефект на блокерите на ангиотензин рецептор е значително подобрен.
Литература
- Gaevy M. D., Galenko-yaroshevsky P. a .. Петров v.i. et al. Фармакотерапия с основите на клиничната фармакология / ЕД. V. I. Петров. - Волгоград, 1998.- 451 стр.
- Горохова С. Г., Воробиев П. А., Авкцентиева М. В. Марков Моделиране при изчисляването на коефициента "разходи / ефективност" за някои инхибитори на ACE // Проблеми със стандартизацията в здравеопазването: научно и практическо списание за връстници. - M: Newmediamed, 2001 . - № 4.- p. 103.
- Драйбас С. М. Фармакология на дланите. - Харков, 2002.- 120 p.
- Михайлов И. Б. Клинична фармакология. - C-PB.: Pounive, 1998.- 496 p.
- Олбински Л. I., Андрушчина Т. Б. Рационална фармакотерапия на артериална хипертония // Руски медицински вестник. - 2001.- T. 9, No. 15.- P. 615-621.
- Solynik E. V., Belyaeva L. A., Gelzer B. I. Фармако-икономическа ефективност на MEXS в комбинация с остеопеничен синдром // Проблеми със стандартизацията в здравеопазването: научно и практично списание за връстници. - M: Newmediamed, 2001. - No. 4.- P. - № 4.- П. 129.
Хипертония (артериална хипертония) - най-разпространената патология на сърдечно-съдовата система. Болестите са най-податливи на хора над 60 години. Хипертонията се характеризира с устойчиво увеличение на кръвното налягане над марката от 140 на 90 mm.rt.st.
Точните причини за хипертонията са неизвестни. Но лекарите твърдят, че съществуват редица предразполагащи фактори за развитието на сигнала. Така че, хипертонията е най-податлива на хора, страдащи от наднормено тегло. Отрицателно влияние върху сърдечно-съдовата система и лошите навици.
Пристрастяването към алкохол и тютюнопушенето увеличава вероятността от прогресия на артериалната хипертония с 30-60%. Не по-малко важен аспект е храненето. Според кардиолозите, хипертонията са най-податливи на хора, които използват прекомерно количество кисели краставички, черен чай, кафе, мазни ястия. Случва се, че артериалната хипертония е следствие от заболявания на уринарни или ендокринни системи.
Характерните симптоми на хипертония са:
- Болка в гърдите. Често синдромът на болката е придружен от бързо сърцебиене и чувство за изтръпване.
- Замаяност и главоболие. Освен това пациентът има повишена чувствителност към външни стимули. Дори незначителен шум може да причини замаяност и охладителна болка.
- Добре. Обикновено извика ръце и крака. Интересен е фактът, че подуването е много по-често наблюдавано при жените хипертония.
- Шум в главата. Обикновено този симптом се появява само с повишено налягане. Ако лепилата на хипертония са нормализирани, знакът ще изчезне.
- Разстройство на паметта, повишена умора, увреждане на зрението.
- Гадене.
За диагностициране на хипертония пациентът трябва да претърпи цялостна диагноза. Проучването предвижда проследяване на стабилността на увеличаването на кръвното налягане. Това е необходимо за изключване на вторичната хипертония. Диагнозата допълва ЕКГ, рентгеновите лъчи на гръдния кош, предаването на урината и анализа на кръвта. Необходимо е да се предаде кръвта към холестерола, HDL, LDL.
Лечение на хипертония - Комплекс и симптоматично. Той осигурява използването на хипотонични лекарства. Използват се тиазид диуретици, сартенци, асо инхибитори, калциеви антагонисти, бета-адреноблайсе.
Не забравяйте да спазвате диетата. Диета и терапия осигуряват отказ на алкохол, мазна месо, пържени ястия, кисели краставички, пушени меса, всякакви полуготови продукти и някои подправки. Диетата трябва да се състои главно от зеленчуци, плодове, плодове, прясна зеленина, нискомаслено месо, бобови растения, крупа. Допуска се да използва зелен чай и прясно изцедени коне.
За да се увеличи ефективността на терапията, е необходимо да се добави умерена физическа активност. Перфектно работно, туризъм, йога, дихателна гимнастика, плуване. Препоръчително е да се избегне увеличеното физическо натоварване и по време на класове за наблюдение на пулса и общото благосъстояние.