Емпирична терапия за сепсис. Диагностика и лечение на сепсис

Тъй като няма специфично лечение за сепсис, терапията за всички пациенти включва сходни основни елементи: заместителна терапия при полиорганна недостатъчност, дрениране на затворени инфектирани кухини и подходяща антибиотична терапия.

АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ

От самото начало е необходимо да се изпращат кръв, урина и храчки за микробиологичен анализ. Въз основа на анамнезата и клиничните данни е необходимо сеитба на отделяне от рани, асцитна, плеврална и цереброспинална течност. Значението на микробиологичните тестове за изясняване на диагнозата се увеличава, ако се вземат проби преди даването на антибиотици, но при някои обстоятелства това е почти невъзможно. Например при пациент със сепсис, съмнение за менингит и фокални неврологични аномалии е желателно да се направи КТ преди лумбална пункция, но не отлагайте антибиотичната терапия, докато чакате резултатите от сканирането. В такава ситуация е по-добре да започнете емпирична терапия, дори ако тя може да забави или усложни микробиологичната диагноза. Освен това в повечето други случаи е препоръчително да се въвеждат антибиотици своевременно извън критична ситуация. Всъщност има малко предположения за ефект на антибиотиците върху честотата на сепсис или произтичащата смъртност през първите няколко дни на заболяването. В крайна сметка обаче осигуряването на адекватно антибиотично покритие е важно: сред пациентите със сепсис, които не са получили адекватно микробиологично лечение, смъртността е с 10–20% по-висока, отколкото сред тези, които са получили специфично лечение. Неуспехът в антибиотичната терапия може да е резултат от локализиране на инфекцията в дренирана, затворена кухина (например с плеврален емпием, абсцес в коремната кухина), където антибиотикът не прониква, поради резистентността на патогена, създаване на недостатъчна концентрация на антибиотици или просто недостатъчно време за реакция след началото на терапията. Ясно е, че дренажът от затворени, заразени кухини е от решаващо значение за зарастването.

Антибиотиците трябва да се избират въз основа на индивидуалните характеристики на пациента (например, като се вземат предвид имунодефицитът, алергиите и големите хронични заболявания), очакваната „врата на инфекцията“, естеството на устойчивостта на местната (вътреболнична) флора към антибиотици и изследване на средата на тялото. РН на околната среда на мястото на заразяване е от голямо значение. Ако патогенът не е идентифициран със сигурност, трябва да се предписват широкоспектърни антибиотици в очакване на резултатите от микробиологичното проучване. За съжаление, безсимптомната и широко разпространена употреба на антибиотици в миналото е довела до увеличаване на резистентността на микроорганизмите към предписаните лекарства, така че в днешно време емпиричният режим на антимикробна терапия често налага назначаването на два до три, понякога дори четири антибиотика.

Когато не може да бъде открит ясен източник на инфекция, терапията с цефалоспорини от трето поколение в комбинация с аминогликозиди вероятно е оправдана. В много случаи към тази начална терапия трябва да се добави и ванкомицин (ако патогени като устойчиви на пеницилин Streptococci pneumoniae или стафилококи, особено метицилин-резистентни патогени са често срещани в региона).

По същия начин, ако има съмнение за наличие на „нетипичен“ микроорганизъм, причиняващ пневмония, разумно е да се добави доксициклин или еритромицин. И накрая, ако има сериозно подозрение за наличие на анаеробна инфекция, трябва да се добави метронидазол или клиндамицин. Препоръчително е да започнете терапия за пациент в тежко състояние с антибиотици с най-широк спектър на действие и след това, с появата на нови клинични данни, да модифицирате терапията. По същите причини срещите трябва да се анализират всеки ден, а тези, които са станали ненужни, трябва да бъдат незабавно отменени. Противно на общоприетото схващане, антибиотичната терапия не е безобидна. Прекомерната употреба е скъпа, излага пациента на алергични реакции и лекарствена токсичност и, може би по-важното, води до появата на силно устойчиви щамове на патогени.

При липса на диагностични клинични данни, предполагаемият портал на инфекцията е може би най-полезната информация за подбора на антибиотици. За подробно обсъждане на подходящо емпирично лечение вижте глава 26 Инфекция в интензивното отделение. Спектърът на действие на антибиотиците трябва да съответства на историята на отделния пациент. При 50-60% от пациентите със сепсис белите дробове са определени като основен източник на инфекция. Те са последвани от източници на интраабдоминална или тазова локализация (25-30% от пациентите) и приблизително еднакво често „портата на инфекцията“ не може да бъде установена. Пикочните пътища, кожата и централната нервна система са малко по-малко склонни да служат като места за първична локализация. Очевидно, когато се избират антибиотици, дозировката им също трябва да се коригира в съответствие с променящите се условия на бъбреците и черния дроб.

ДИХАТЕЛНА ПОДКРЕПА

Поради високата честота на хипоксемична дихателна недостатъчност, пациент със сепсис обикновено се нуждае от интубация на трахеята, допълнителен кислород и механична вентилация. Специфичните характеристики на поддържането на проходимостта на дихателните пътища, принципите и проблемите на механичната вентилация са разгледани подробно в глави 6-9; някои уникални характеристики на индуцираното от сепсис увреждане на белите дробове заслужават допълнително споменаване. Повече от 80% от пациентите в крайна сметка развиват дихателна недостатъчност и се нуждаят от механична вентилация и почти всички пациенти се нуждаят от допълнителен кислород. Поради това трябва да се планира интубация при пациенти със сепсис, тахипнея (честота на дишане над 30 / min) и недостатъчна оксигенация. Не трябва да се очаква бързото тахипнея и десатурацията да се разрешат сами. Подобни тактики често завършват с спешна интубация на пациент с апнея и малцина са в състояние да поддържат честота на дишане над 30 / min.

Невъзможно е да се определи кой метод на вентилация е оптимален за пациент със сепсис, но в началния период на нестабилно състояние има смисъл да се осигури пълна подкрепа (асистирана, контролирана или периодична задължителна вентилация [PPVL] с честота, достатъчна за осигурете повече от 75% от необходимата минутна вентилация) 1

Пълната подкрепа, особено за пациенти в шок, осигурява механична помощ, която преразпределя сърдечния дебит от дихателните мускули към други области на тялото. Резултатът от вентилационната поддръжка може да бъде значителен и в много случаи увеличава системното доставяне на кислород с 20% спрямо нуждата от него.

Понякога дихателният център е толкова активен, че трябва да се прилага седация, за да се координират дихателните усилия на човека и апарата. За щастие, мускулните релаксанти рядко са необходими, ако се постигне адекватна седация и респираторът е внимателно настроен. За да се осигури най-добрата синхронизация и комфорт на пациента, трябва да се обърне специално внимание на промените в характера и скоростта на вдишвания газов поток и дихателния обем.

Няма нито един параметър, който да определя честотата на баротравмата по време на механична вентилация, но има изразена връзка между баротравмата и трансалвеоларното налягане, надвишаващо 30-35 см вода. Изкуство. Почти максималното алвеоларно налягане на дихателния цикъл се оценява най-добре клинично чрез натиск на платото, ако гръдната стена не е много твърда. Понастоящем има достатъчно данни, които да оправдаят ограничаването на налягането на платото до 35 cmH2O. Изкуство. с цел да се намали рискът от преразтягане на белите дробове и появата на баротравма. Това често изисква намаляване на дихателния обем до 5-6 ml / kg, което обикновено води до известна хиперкапния.

1 Това означава, че характеристиките на тези режими се регулират от оператора, така че 75-80% от необходимата минутна вентилация се осигурява от вентилатора (лента за бележка).

За да се поддържа приемливо артериално насищане с кислород (в повечето случаи SaO2 над 88%), съдържанието му в вдишвания газ трябва да се увеличи. Действителният непосредствен риск от хипоксемия далеч надхвърля потенциалния бъдещ риск от кислородна токсичност. По-ниски стойности на насищане са приемливи за млад, иначе здрав пациент, докато по-високи стойности на насищане могат да бъдат необходими при пациенти с критичен дефицит на органна перфузия (напр. Миокардна исхемия или скорошен инсулт). Много е неясно за потенциалната токсичност на кислорода, но най-често целта е да се намалят F, O2 до 0,6 или по-малко, като същевременно се осигури достатъчно SaO2. Ако се изисква повече F, O2, PEEP обикновено се увеличава постепенно. Очевидно е вярно, че най-добрата стойност на PEEP е най-ниската стойност, която ви позволява да поддържате пълно участие на белите дробове във вентилацията и осигурява приемлива доставка на O2 при F, O2 под 0,6. Някои минимални нива на PEEP, увеличаващи FRU на белите дробове и свеждащи до минимум уврежданията, причинени от многократно отваряне и затваряне на алвеолите на фазата, вероятно са полезни за всички проветриви пациенти. В повечето случаи PEEP е 5-10 см вода. Изкуство. достатъчно за постигане на горното, но оптималното ниво за предотвратяване на повторно отваряне и колапс на алвеолите е неизвестно. (Последните данни сочат, че PEEP над 5 cm H2O може да осигури по-добра защита за пациенти с ARDS - вижте глави 8 и 9.) Въпреки цялото търсене на идеалната комбинация от PEEP и F, O2 на практика, повечето пациенти с ARDS получават F, O2 между 40 и 60% и PEEP 7-15 cm H2O. Изкуство.

КАРДИОВАСКУЛАРНА ПОДКРЕПА

Септичният шок при генерализирана инфекция обикновено се определя като намаляване на систолното кръвно налягане до по-малко от 90 mm Hg. Изкуство. или намаляване на нормалното систолично кръвно налягане с повече от 40 mm Hg. Чл., Въпреки вливането на течност. В началото на синдрома на септичен шок повечето пациенти показват значително намаляване на BCC с различна степен на периферна съдова дилатация и миокардна дисфункция. Налягането на пълнене в лявата камера обикновено е ниско, тъй като пациентите със сепсис са били лишени от храна за известно време, имат увеличена загуба на течности (поради изпотяване, задух, повръщане или диария), вазодилатация и повишена пропускливост на ендотелите. За да се оптимизира пълненето на лявата камера при средностатистически пациент със сепсис, се изисква да се инжектират от 4 до 6 литра плазмозаместващи кристалоиди или съпоставимо количество колоиди, които повишават BCC. По отношение на ефективността, кристалоидите и колоидите в този случай са еднакви. Очевидно е, че се изисква по-малко колоид, въпреки че при сепсис нито колоидите, нито кристалоидите се задържат напълно в съдовото пространство. Повишаване на BCC с ниска консумация на колоиди се постига на по-значителна цена; те причиняват алергични реакции, а цената понякога е 20-100 пъти по-висока от цената на еквивалентна доза кристалоиди. Течността често се дава първоначално емпирично, но когато обемите надхвърлят 2-3 L, катетър обикновено се вкарва в белодробната артерия за наблюдение. Единственият начин да се осигури адекватно предварително натоварване на лявата камера е директно измерване на клиновото налягане. (По-малко желана алтернатива е да се прилага течност, докато се развие белодробен оток.) ​​Тъй като миокардното съответствие и трансмуралното налягане са силно променливи, оптималното налягане за пълнене на лявата камера за всеки пациент трябва да бъде емпирично определено и често преоценявано. Като правило, за това, хемодинамичните параметри се измерват няколко пъти на ден, определяйки отговора на последователното приложение на течност.

Въпросът за сърдечно-съдовата подкрепа е обсъден подробно в Глава 3 (Лечение на циркулаторна недостатъчност), но няколко точки заслужават допълнително отразяване. Като правило, вазопресор или сърдечно стимулиращи средства са показани за пациенти, при които BCC е възстановен. При пациенти с недостатъчен обем вазопресорите често са неефективни и могат да навредят, ако се използват в дози, които компрометират перфузията на жизненоважни органи. На практика повечето клиницисти започват циркулаторни медикаменти с ниска доза допамин (по-малко от 5 mcg / kg / min) и след това постепенно увеличават инфузията, докато се постигне желаният клиничен резултат. Обосновката на тази техника се основава на фармакодинамиката на допамина. Ниските дози допамин вероятно ще имат Р-адренергичен стимулиращ ефект, увеличавайки сърдечния дебит. Освен това се постига известен допаминергичен ефект, вероятно подобряващ бъбречния кръвоток.

Когато дозите се увеличат, допаминергичният ефект продължава и в същото време клинично се проявява а-адренергичният ефект. По този начин допаминът може да противодейства на септичното потискане на миокарда и да увеличи твърде ниското системно съдово съпротивление.

Някои клиницисти емпирично добавят добутамин към съществуващ режим на вазопресор или го заместват с допамин, ако сърдечният обем изглежда неприемливо нисък. Когато дълбокото намаляване на системното съдово съпротивление е отговорно за хипотонията и шока, също е обичайна практика да се добавя a-адренергичен стимулант (неозинефрин или норепинефрин) към лекарствения режим. Противно на общоприетото схващане, че употребата на мощни a-адренергични лекарства "гарантира" неблагоприятен резултат, понякога само след началото на приложението на норепинефрин, общото периферно съдово съпротивление (OPSR) се увеличава, от своя страна увеличавайки средното артериално налягане и перфузия на органите. В някои ситуации (например cor pulmonale), невъзможността за повишаване на системното кръвно налягане лишава сърцето от перфузионния градиент, необходим за изпомпващата функция.

Лекарите и медицинските сестри понякога изпитват безпокойство, ако пациентът се нуждае от по-висока доза от конкретно вазоактивно лекарство, отколкото е била използвана в миналия опит.

Трябва обаче да се има предвид, че индивидуалната чувствителност към вазопресори варира в широки граници (евентуално в логаритмичен мащаб), следователно при шок няма абсолютни ограничения на дозата, обаче, когато се изисква много голям брой вазоактивни агенти, няколко специфични трябва да се имат предвид причините за персистираща хипотония, по-специално намаляване на BCC., надбъбречна недостатъчност, дълбока ацидоза, констриктивен перикардит или сърдечна тампонада и напрежение пневмоторакс. В усилията да се постигне определено ниво на кръвното налягане е важно да се вземат предвид нормалното кръвно налягане за даден пациент, специфичните нужди на органите за перфузия и клиничният отговор на терапията.

Шоковата терапия трябва да бъде насочена към осигуряване на нормална мозъчна активност, адекватно отделяне на урина (повече от 0,5 ml / kg / h), достатъчно кръвоснабдяване на кожата и пръстите и разумно ниво на оксигенация, а не към получаване на определени показатели за доставка на кислород, припадъчно налягане, артериално налягане или сърдечен дебит. Тези клинични цели обикновено се постигат, когато сърдечният обем е в диапазона от 7 до 10 литра, концентрацията на лактат в артериалната кръв намалява и скоростта на транспортиране на кислород е малко по-висока от тази за здрав пациент в покой.

Последните статистически данни показват, че честотата на сепсиса и неговите усложнения не намалява, въпреки въвеждането на съвременни методи за хирургично и консервативно лечение и използването на най-новите антибактериални средства.

Анализът на честотата на сепсис в големите американски центрове показа, че честотата на тежкия сепсис е 3 случая на 1000 население, или 2,26 случая на 100 хоспитализации. 51.1% от пациентите са приети в интензивното отделение.

Американският национален център за здравна статистика публикува голям ретроспективен анализ, който открива 10 милиона случая на сепсис в 500 частни болници за период на проследяване от 22 години. Сепсисът представлява 1,3% от всички причини за стационарни грижи. Честотата на сепсис се е увеличила 3 ​​пъти за периода от 1979 до 2000 г. - от 83 на 240 случая на 100 000 население годишно.

Трябва да се отбележи, че от 90-те години на миналия век се наблюдава тенденция към увеличаване на дела на грам-отрицателните микроорганизми като най-честата причина за сепсис.

Преди се смяташе, че сепсисът е проблем преди всичко в хирургическите болници. Но разпространението на вътреболничните инфекции, използването на инвазивни методи за изследване и мониторинг на състоянието на пациента, увеличаване на броя на пациентите с имунодефицитни състояния, широкото използване на цитостатици и имуносупресори, увеличаване на броя на смесените патологии доведоха до увеличаване на честотата на сепсис при пациенти от нехирургични отделения.

Съществуващите съвременни теории за развитието на септичния процес не позволяват да се разкрие цялото разнообразие на същността и механизмите за развитие на този процес. В същото време те допълват нашето разбиране за този сложен клиничен и патогенетичен процес.

Традиционният подход към проблема със сепсиса от гледна точка на инфекциозните заболявания са данните, представени от В.Г. Бочошвили. Сепсис означава нозологично независимо инфекциозно заболяване, характеризиращо се с различни етиологични агенти, проявяващо се с бактериемия и злокачествен (ацикличен) ход поради имуносупресия... Ацикличният характер на протичането на заболяването е един от определящите фактори, тъй като повечето от "класическите" инфекциозни заболявания (коремен тиф, бруцелоза, лептоспироза, тиф и други) протичат с бактериемия, но не са сепсис и имат цикличен ход с последващо възстановяване.

Според А.В. Zinserling, сепсисът се характеризира с общи и особени характерни клинични и клинични и анатомични признаци, т.е. наличие на бактериемия, септицемия, септикопиемия, входни врати и генерализация на инфекцията.

Централният аспект в теорията за сепсиса винаги е бил взаимодействието на микро- и макроорганизми. Следователно сепсисът се характеризира с разнообразен набор от микробиологични фактори, които в повечето случаи са представители на факултативната флора на отворените кухини на човешкото тяло. В същото време бактериемията при сепсис не се различава от тази при "класическите" инфекциозни заболявания. Не е установено, че причинителите на сепсис имат специални вирулентни свойства. Предимно те са представители на факултативната флора на човешкото тяло, поради което нямат изразена имуногенност. Това обяснява ацикличността и фаталността на клиничния ход на сепсиса.

От 1992 г. сепсисът се разглежда в тясна връзка със синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) - неспецифичен отговор на имунната система към инфекциозен агент или увреждане (Bone R.C., 1992). По този начин SIRS е патологично състояние, причинено от една от формите на хирургична инфекция и / или увреждане на тъканите с неинфекциозен характер (травма, панкреатит, изгаряния, исхемия или автоимунно увреждане на тъканите и др.). Тази концепция беше предложена от Американския колеж по пулмолози и Обществото за критична медицина (ACCP / SCCM), което доведе до значително преразглеждане на концепцията за патогенезата, клиничната картина, лечението и профилактиката на сепсиса и неговите усложнения. SIRS се характеризира с наличието на повече от един от следните четири основни клинични признака, свързани с възпаление: хипертермия, тахикардия, тахипнея, промени в хемограмата (левкоцитоза / левкопения) .

Горните клинични признаци могат да се появят при сепсис, но наличието на инфекциозен фокус в тъканите или органите е задължително.

По този начин настоящата класификация на сепсиса се основава на диагностичните критерии, предложени на консенсусната конференция ACCP / SCCM.

Локалното възпаление, сепсисът, тежкият сепсис и полиорганната недостатъчност са звена от една и съща верига в реакцията на организма към възпалението и, като следствие, генерализирането на микробната инфекция. Тежкият сепсис и септичен шок представляват съществена част от синдрома на системния възпалителен отговор на организма към инфекциозен агент и резултатът от прогресията на системното възпаление е развитието на дисфункции на системите и органите.

Съвременната концепция за сепсис, базирана на SIRS, не е абсолютна и е критикувана от много местни и западни учени. Продължаващият спор относно клиничната дефиниция на SIRS и връзката му с инфекциозния процес и специфичността за сепсис продължава да повдига въпроса за бактериологичната диагностика, която в много случаи е решаващ фактор за потвърждаване на инфекциозната природа на патологичния процес.

Бактеремията е една от важните, но не е необходима проява на сепсис, тъй като тя може да бъде периодична в своята проява, особено в случаите на продължителен ход на заболяването. Липсата на потвърдена бактериемия не трябва да влияе на диагнозата при наличието на горепосочените клинични критерии за сепсис, което е важно за лекуващия лекар при вземане на решение за обхвата на терапията. Дори и при най-скрупульозно придържане към техниката на вземане на кръв и използването на съвременни микробиологични технологии за диагностика при пациенти с най-тежък ход на сепсис, честотата на положителните резултати, като правило, не надвишава 40-45%.

Откриването на микроорганизми в кръвния поток без клинично и лабораторно потвърждение на SIRS трябва да се разглежда като преходна бактериемия, която може да възникне при салмонелоза, йерсиниоза и редица други чревни инфекции. Високата и продължителна бактериемия, признаци на генерализация на инфекциозния процес имат значително клинично значение при диагностицирането на сепсис.

Откриването на патогена е важен аргумент в полза на диагностицирането на сепсис поради:

- доказателства за механизма на развитие на сепсис (напр. инфекция, свързана с катетър, уросепсис, гинекологичен сепсис);

- потвърждение на диагнозата и определяне на етиологията на инфекциозния процес;

- обосноваване на избора на режим на антибиотична терапия;

- оценка на ефективността на терапията.

Положителният резултат от кръвната култура за стерилитет е най-информативно диагностичният метод за изследване. Кръвните култури трябва да се извършват най-малко 2 пъти на ден (в рамките на 3-5 дни), възможно най-рано след началото на повишаването на температурата или 1 час преди приложението на антибиотици. За да се увеличи вероятността от изолиране на патогена, могат да се извършват последователно 2-4 посева на интервали от 20 минути. Антибиотичната терапия драстично намалява възможността за изолиране на патогена, но не изключва положителен резултат от кръвната култура за стерилност.

Ролята на полимеразната верижна реакция при диагностицирането на бактериемия и интерпретацията на получените резултати остава неясна за практическата употреба.

Отрицателните резултати от кръвната култура не изключват сепсис. В такива случаи е необходимо да се събере материал за микробиологично изследване от предполагаемия фокус на инфекцията (цереброспинална течност, урина, храчки от храчки, отделяне от раната и др.). Когато се търси фокус на инфекция, е необходимо да се помни за възможната транслокация на опортюнистична микрофлора от червата на фона на намаляване на локалното съпротивление в чревната стена - нарушения на кръвоснабдяването, хронично възпаление в комбинация с обща имуносупресия.

При диагностициране на сепсис е необходимо да се вземат предвид следните признаци, обозначаващи генерализацията на инфекцията:

- откриване на левкоцити в телесни течности, които обикновено са стерилни (плеврална, цереброспинална течност и др.);

- перфорация на кух орган;

- рентгенови признаци на пневмония, наличие на гнойни храчки;

- клинични синдроми, при които има голяма вероятност от инфекциозен процес;

- треска с проява на тежка интоксикация, вероятно от бактериален характер;

- хепатоспленомегалия;

- наличието на регионален лимфаденит на мястото на възможна входна порта на инфекцията;

- полиорганно увреждане (пневмония, менингит, пиелонефрит);

- кожни обриви (полиморфен обрив, честа комбинация от възпалителни и хеморагични елементи);

- признаци на дисеминирана вътресъдова коагулация и др.

Терапия на сепсисе насочена към елиминиране на фокуса на инфекцията, поддържане на хемодинамиката и дишането и коригиране на нарушенията на хомеостазата. Лечението на сепсиса е сложна задача, която изисква мултидисциплинарен подход, който включва хирургично отстраняване на мястото на инфекцията, назначаване на адекватна етиология на антибактериалното лечение и използване на интензивна терапия и предотвратяване на усложнения.

Като се има предвид факта, че началото на развитието на сепсис е свързано с размножаването и циркулацията на микроорганизми, а етиологичното потвърждение изисква определено време, лекуващият лекар се изправя пред въпроса за избора на адекватно антибактериално лекарство (ABD) за емпирична терапия и критерии за оценка на ефективността на терапията.

Според ретроспективни проучвания ранното предписване на ефективна антибиотична терапия корелира с намаляване на смъртността при лечението на неусложнен сепсис. Следователно, важен момент при избора на АБП за емпирично лечение на сепсис е:

- твърдяната етиология на процеса;

- спектър на действие на лекарството;

- метод и характеристики на дозиране;

- профил за сигурност.

Естеството на микрофлората, която е причинила SIRO, може да се приеме въз основа на локализацията на основния фокус на инфекцията (Таблица 2).

По този начин, дори преди да се получат резултатите от бактериологичната култура, фокусирайки се върху предполагаемия фокус на бактериална инфекция, е възможно да се избере ефективна схема на емпирична антибиотична терапия. Препоръчително е да се извършва микробиологичен мониторинг на инокулираната микрофлора във всяка клиника, което дава възможност да се изготви „микробиологичен паспорт на болницата“. Това трябва да се вземе предвид при възлагане на UPS.

Необходимо е да се вземат предвид местните епидемиологични данни за структурата на патогените и тяхната чувствителност към ABD, които могат да бъдат основата за създаване на местни протоколи за емпирична антибиотична терапия.

При емпирична терапия за сепсис най-често се използва комбинацията от два АД. Аргументите в полза на предписването на комбинирана терапия са:

- невъзможността да се разграничи грам-положителната или грам-отрицателната етиология на инфекцията според клиничната картина;

- голяма вероятност от полимикробна етиология на сепсиса;

- рискът от развитие на резистентност към един от антибиотиците.

При продължаваща клинична ефикасност антибиотичната терапия продължава да се прилага с емпирично предписани изходни лекарства. При липса на клиничен ефект в рамките на 48-72 часа, АБП трябва да се замени, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания или, ако няма такива, с лекарства, които преодоляват пропуските в активността на започване на антибиотици, като се вземе предвид възможната устойчивост на патогени.

При сепсис ABP трябва да се прилага само интравенозно, като се избират максималните дози и режимите на дозиране според нивото на креатининов клирънс. Ограничение на употребата на лекарства за орално и интрамускулно приложение е възможно нарушение на абсорбцията в стомашно-чревния тракт и нарушение на микроциркулацията и лимфния поток в мускулите. Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално.

ABD терапията има следните задачи:

- за постигане на стабилна регресия на възпалителни промени в първичния инфекциозен фокус;

- да докаже изчезването на бактериемия и липсата на нови инфекциозни огнища;

- спиране на реакцията на системно възпаление.

Но дори и при много бързо подобряване на благосъстоянието и получаване на необходимата положителна клинична и лабораторна динамика (поне 3-5 дни нормална температура), стандартната продължителност на терапията трябва да бъде поне 10-14 дни, като се вземат предвид възстановяване на лабораторни параметри. Необходима е по-продължителна антибиотична терапия за стафилококов сепсис с бактериемия (особено причинена от щамове MRSA) и локализация на септичния фокус в костите, ендокарда и белите дробове.

Използването на цефалоспорини от трето поколение, комбинирано с бета-лактамазни инхибитори, е оправдано при лечението на сепсис.

Комбинацията от цефоперазон и сулбактам - Цефосулбин е високоефективна. Цефоперазон е активен срещу аеробни и анаеробни грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми (Таблица 3). Сулбактамът е необратим инхибитор на бета-лактамазите, които се секретират от микроорганизми, устойчиви на бета-лактамни антибиотици. Предотвратява разрушаването на пеницилини и цефалоспорини от бета-лактамази. В допълнение, сулбактамът се свързва с пеницилин-свързващи протеини, проявява синергизъм, когато се използва едновременно с пеницилини и цефалоспорини.

По този начин комбинацията от сулбактам и цефоперазон дава възможност за постигане на синергичен антимикробен ефект срещу микроорганизми, чувствителни към цефоперазон, което намалява минималната инхибиторна концентрация с 4 пъти за тези бактерии и повишава ефективността на терапията.

Данните от редица проучвания показват, че 80-90% от щамовете микроорганизми, изолирани от пациенти със сепсис, са чувствителни към цефоперазон / сулбактам (Цефосулбин), включително щамове A. baumanniiи P. aeruginosa... Употребата на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) не отстъпва по клинична ефикасност на карбапенемите и може да бъде алтернатива на често използваната комбинация от цефалоспорини от трето поколение и аминогликозиди.

Показана е висока клинична и микробиологична ефективност при лечението на сепсис (до 95%), причинен от мултирезистентни щамове на грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми.

По този начин, обхватът на антибактериалната активност на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) срещу анаеробни патогени дава възможност да се препоръча това лекарство при лечение на коремен, хирургичен и гинекологичен сепсис.

Клиничната ефективност при лечението на инфекциозни усложнения с използване на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) е показана при група пациенти с изгаряния и онкологична патология.

Ранното назначаване на ефективна етиотропна терапия е важен фактор при лечението на сепсис и често решава съдбата на пациента. В много случаи лекуващият лекар няма резерв от време за избора на АБП, което се дължи на тежестта на клиничния ход на сепсиса, поради което е необходим най-ефективният антибактериален агент с възможно най-широк спектър на антибактериално действие . Предвид широкия спектър на антимикробна активност, възможността за интравенозно приложение, добрата фармакокинетика и фармакодинамиката на цефоперазон / сулбактам (Цефосулбин), това комбинирано антибактериално лекарство може да се препоръча като първа линия на емпирична терапия за лечение на сепсис.

По този начин, като се има предвид високата клинична ефикасност, показана в редица клинични проучвания, добрата фармакологична безопасност, цефоперазон / сулбактам (цефосулбин) може да бъде лекарството по избор при лечението на сепсис, докато се получи бактериологично потвърждение.

Лечението на септично болни трябва да се извършва под постоянен клиничен и лабораторен контрол, включително оценка на общото състояние, пулса, кръвното налягане и CVP, почасовото отделяне на урина, телесната температура, дихателната честота, ЕКГ, пулсовата оксиметрия. Трябва да бъде задължително да се изследват общи изследвания на кръвта и урината, показатели за киселинно-алкално състояние, електролитен метаболизъм, остатъчен азот в кръвта, урея, креатинин, захар, коагулограма (време на съсирване, съдържание на фибриноген, тромбоцити и др.). Всички тези проучвания трябва да се извършват поне веднъж или два пъти на ден, за да могат да се правят своевременни корекции в терапията.

Комплексно лечение на сепсисе една от най-трудните задачи. Обикновено се състои от две основни области:

1. Активно хирургично лечение на първични и метастатични гнойни огнища.

2. Общо интензивно лечение на септичен пациент, чиято цел е бързо коригиране на хомеостазата.

Хирургично лечение на сепсис

Хирургичното лечение е насочено към премахване на септичен фокуси се извършва при всяко състояние на пациента, често по здравословни причини. Операцията трябва да бъде изключително нискотравматична, колкото е възможно по-радикална, а подготовката за нея трябва да бъде изключително краткосрочна, като се използва какъвто и да е лек интервал за намеса. Методът за облекчаване на болката е щадящ. Най-добрите условия за ревизия на фокуса се осигуряват с интубационна анестезия (индукция - седуксен, кетамин; основна анестезия - NLA, GHB и др.).

Хирургичното лечение на гноен фокус трябва да се извършва със задължително спазване на редица изисквания:

I. В случай на множество лезии е необходимо да се стремим да извършваме операцията едновременно.

2. Операцията се извършва според вида хирургично лечение на пиемичния фокус и се състои в пълното изрязване на всички нежизнеспособни тъкани с разрез, достатъчен за отваряне на съществуващите джобове и течове. Третираната ранна кухина се обработва допълнително с пулсиращ поток от антибактериална течност, лазерни лъчи, ултразвук, криотерапия или евакуация.

3. Хирургичното лечение на гноен фокус се извършва по различни начини:

Зашиване в условия на активно дрениране на раната с нейното измиване и вакуумно-аспирационен или "поточен" метод;

Лечение на рана под превръзка с многокомпонентни хидрофилни мехлеми или дренажни сорбенти;

Зашиване на плътно раната (за ограничени показания);

Зашиване при условия на трансмембранна диализа на рани.

4. Във всички случаи след хирургично лечение е необходимо да се създадат условия за почивка в областта на раната чрез обездвижване, за да се елиминират болковите импулси, отрицателните невро-трофични влияния и травмите на тъканите.

Когато се комбинира шевът на гнойна рана с активен антибактериален дренаж, измиването на кухината на раната с антисептични разтвори се извършва в продължение на 7-10 дни всеки ден в продължение на 6-12 часа, в зависимост от състоянието на раната. Методът на поточно-аспирационен дренаж осигурява механично почистване на гнойния фокус от некротичен деутрит и има директен антимикробен ефект върху раневата микрофлора. Измиването обикновено изисква 1-2 литра разтвор (0,1% разтвор на диоксидин, 0,1% разтвор на фурагин, 3% разтвор на борна киселина, 0,02% разтвор на фурацилин и др.). При лечението на гнойни процеси, причинени от клостридиална микрофлора, се използват разтвори на водороден пероксид, калиев перманганат, метрогил. Начинът на пране е наличен, технически опростен и приложим при всякакви условия. Трябва да се отбележи, че дренажът за промиване при анаеробна инфекция е по-малко ефективен, отколкото при гнойна инфекция, тъй като не води до бързо намаляване на излишния оток на тъканите.

Съвременните методи за активно излагане на гнойна рана са насочени към рязко намаляване на първата и втората фаза на ранния процес. Основните задачи за лечение на рани в първия (гнойно-некротичен) етап на раневия процес са потискане на инфекцията, елиминиране на хиперосмия, ацидоза, активиране на процеса на отхвърляне на некротични тъкани и адсорбиране на токсично отделяне от раната. По този начин лекарствата за химиотерапия на рана трябва да имат едновременно многопосочен ефект върху гнойна рана - антимикробно, противовъзпалително, некролитично и аналгетично.

Мехлемите на хидрофилна (водоразтворима) основа вече са се превърнали в лекарства за избор при лечението на гнойни рани; Всички хипертонични разтвори имат изключително краткотраен ефект върху гнойна рана (не повече от 2-8 часа), тъй като бързо се разреждат с ранен секрет и губят осмотичната си активност. В допълнение, тези разтвори (антисептици, антибиотици) имат определен вреден ефект върху тъканите и клетките на макроорганизма.

Разработени са многокомпонентни мехлеми (левозин, левомикол, левонорзин, сулфамилон, диоксикол, сулфамекол), които включват антимикробни средства (хлорамфеникол, норсулфазол, сулфадиметоксин, диоксидин), активатор на метаболитните процеси в тъканите (метилурацил), местен анестетичен мехлем полиетилен оксид), осигурява неговия дехидратиращ ефект в гнойна рана. Поради водородните връзки полиетиленоксидът (PEO) образува сложни съединения с вода и връзката на водата с полимера не е твърда: като отнема вода от тъканите, PEO сравнително лесно я дава на марлева превръзка. Мехлемът намалява интерстициалната хипертония, е в състояние да потисне микрофлората на раната след 3-5 дни. Мехлемът трае 16-18 часа, превръзката обикновено се сменя ежедневно.

През последните години абсорбиращите вода дрениращи сорбенти като "Sorbilex", "Debrisan" (Швеция), "Galevin" (RF), въглеродните адсорбенти на гранулирана и влакнеста структура намериха широко приложение за въздействие върху фокуса на гнойна инфекция. Локалното приложение на дрениращи сорбенти има ефективен противовъзпалителен ефект, ускорява процесите на зарастване на рани и съкращава времето за лечение. Превръзките се правят ежедневно, сорбентите върху превръзката се отстраняват с водороден прекис и струя антисептик. Частичната регионална детоксикация (адсорбция на токсични вещества чрез сорбенти) също се постига от сорбента.

Диализа на рани- метод за осмоактивен трансмембранен дренаж на рани, разработен в нашата академия, съчетаващ непрекъснати дехидратационни ефекти с контролирана химиотерапия в гнойно-септичен фокус (Е. А. Селезов, 1991). Това е нов оригинален високоефективен метод за дрениране на рани и гнойно-септични огнища. Методът се осигурява от диализен мембранен дренаж, в кухината на който се обменя осмоактивен полимерен гел като диализен разтвор. Такъв дренаж осигурява дехидратация на оточни възпалителни тъкани и елиминиране на застоя на раневия ексудат, има способността да трансмембранна абсорбция на токсични вещества (вазоактивни медиатори, токсични метаболити и полипептиди) от раната и създава условия за регионална детоксикация. В същото време въвеждането на антибактериални лекарства в диализата осигурява техния прием и равномерна дифузия от дренажа в тъканта на пиемичния фокус за потискане на патогенната микрофлора. Методът има едновременно антимикробен, противовъзпалителен, антиисхемичен, детоксикиращ ефект и създава оптимални условия за регенеративни процеси във фокуса на раната.

Изтичането на мембранна диализа функционира като миниатюрен изкуствен бъбрек, а диализата на рани по същество е метод за интракорпорална регионална детоксикация, който предотвратява интоксикация, свързана със септичен фокус. Появи се реална възможност за промяна на обичайния път на резорбция на токсичните вещества от пиемичния фокус в общия кръвен поток в обратна посока - от тъканите на септичния фокус в кухината на диализиращия мембранен дренаж.

С абсцеси на черния дроб, бъбреците, далака, белите дробове, идентифицирани с помощта на най-новите методи за изследване (компютърна томография, ултразвукова диагностика), те прибягват до активна хирургическа тактика, до отстраняване на фокуса. Ранното дрениране на абсцеси и ретроперитонеални флегмони също намалява смъртността при сепсис.

Съкращава значително времето и подобрява резултатите от лечението в управляван абактериален околен святи оксибаротерапия,нормализиране на кислородния баланс на тялото и оказване на инхибиторен ефект върху анаеробите.

Интензивна грижа за сепсис и септичен шок

Въз основа на литературните данни и нашия собствен опит, следните основни области на интензивно лечение при сепсис и септичен шок могат да бъдат признати:

1) Ранна диагностика и саниране на септичния фокус;

3) Инхибиране на хиперергичната реакция на организма към агресия;

4) Корекция на хемодинамиката, отчитайки етапа на септичен шок;

5) Ранна дихателна подкрепа, както и диагностика и лечение на RDS;

6) Дезактивация на червата;

7) Борба с ендотоксикозата и профилактика на PON;

8) Корекция на нарушенията на кръвосъсирването;

9) Потискане на дейността на медиаторите;

10) Имунотерапия;

11) Хормонална терапия;

12) Хранителна поддръжка

13) Обща грижа за септично болен;

14) Симптоматична терапия.

Антибактериална терапия.При използване на антибактериални агенти се приема, че патогенните бактерии са причина за този случай, но не бива да се пренебрегва възможността за друг инфекциозен агент, свързан с гъбички и вируси. В повечето болници се регистрират случаи на сепсис, свързан с Gr- и Gr + бактерии, които са част от нормалната микрофлора на тялото.

Микробиологична диагностикасепсисът е определящ при избора на ефективни схеми на антибиотична терапия. При спазване на изискванията за правилното вземане на проби от материал, положително хемикултура при сепсис се открива в 80-90% от случаите. Съвременните методи за изследване на кръвни култури позволяват да се регистрира растежът на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа, а след още 24-48 часа, да се получи точна идентификация на патогена.

За адекватна микробиологична диагноза на сепсиса трябва да се спазват следните правила.

1 ... Преди започване на антибиотична терапия трябва да се вземе кръв за изследване. В случаите, когато пациентът вече е получил антибиотици и те не могат да бъдат отменени, кръв се взема непосредствено преди следващото приложение на лекарството (при минималната концентрация на антибиотика в кръвта).

2 ... Кръв за изследване се взема от периферна вена. Вземането на кръв от катетър не е разрешено, освен ако има съмнение за сепсис, свързан с катетър.

3 ... Необходимият минимум за вземане на проби е две проби, взети от вените на различни ръце с интервал от 30 минути.

4 ... По-оптимално е да се използват стандартни търговски флакони с готови хранителни среди, а не флакони, затворени с памучно-марлеви запушалки, приготвени в лабораторията.

5 ... Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва с внимателно спазване на асептиката.

Ранното антибиотично лечение започва преди изолиране и идентифициране на културата,което е изключително важно за неговата ефективност. Преди повече от 20 години беше показано (B. Kreger et al, 1980), че адекватната антибиотична терапия за сепсис на първия етап намалява риска от смърт с 50%.Неотдавнашни проучвания (Carlos M. Luna, 2000), публикувани на 10-ия Европейски конгрес по клинична микробиология и инфекциозни болести, потвърдиха валидността на тази позиция при пневмония, свързана с вентилатора. Това обстоятелство е от особено значение при имунокомпрометирани пациенти, при които забавянето на лечението с повече от 24 часа може бързо да доведе до неблагоприятен изход. При съмнение за инфекция и сепсис се препоръчват незабавни емпирични парентерални широкоспектърни антибиотици.

Първоначалният избор за започване на адекватна империална терапия е един от най-значимите фактори, определящи клиничния изход на заболяването. Всяко забавяне на започване на адекватна антибиотична терапия увеличава риска от усложнения и смъртни случаи. Това важи особено за тежък сепсис. Доказано е, че резултатите от лечението с антибактериални лекарства за тежък сепсис с полиорганна недостатъчност (MOF) са значително по-лоши, отколкото при сепсис без MOF. В тази връзка, използването на максималния режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извършва на най-ранния етап от лечението (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранната фаза на лечението избор на антибиотиквъз основа на известни варианти на бактериална чувствителност и ситуационно предположение за инфекция (схеми на емпирична терапия) Както бе споменато по-горе, щамовете микроорганизми при сепсис често са свързани с вътреболнична инфекция.

Правилният избор на антимикробни агенти обикновено се определя от следните фактори: но) вероятния патоген и неговата чувствителност към антибиотици , b) основното заболяване и имунния статус на пациента, в) фармакокинетика на антибиотиците , G) тежестта на заболяването, д)оценка на съотношението цена / ефективност.

В повечето болници използването на широкоспектърни антибиотици и антибиотични комбинации се счита за правило, което осигурява тяхната висока активност срещу широк спектър от микроорганизми, преди да станат известни резултатите от микробиологичните изследвания (Таблица 1). Гарантираният широк спектър на потискане на инфекцията е основната причина за такава антибиотична терапия. Друг аргумент в полза на използването на комбинация от различни видове антибиотици е намаляването на вероятността от развитие на антибиотична резистентност по време на лечението и наличието на синергия, което прави възможно постигането на бързо потискане на флората. Едновременната употреба на няколко антибиотици при пациенти със заплаха от сепсис е оправдана от много клинични резултати. При избора на адекватен режим на терапия трябва да се вземе предвид не само обхватът на всички потенциални патогени, но и възможността за многорезистентни болнични щамове микроорганизми, участващи в септичния процес.

маса 1

Емпирична терапия за сепсис

Характеристики на сепсиса	Сепсис без PON	Тежък сепсис с PON
С неидентифициран първичен фокус В хирургични отделения В отдела за R&IT С неутропения	Цефотаксим 2 g 3-4 пъти на ден (цефтриаксон 2 g веднъж дневно) +/- аминогликозид (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) Тикарцилин / клавуланат 3,2 g 3-4 пъти на ден + аминогликозид Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден +/- амикацин 1 g на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден +/- амикацин 1 g на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2-3 пъти на ден +/- амикацин 1 g на ден Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден +/- амикацин 1 g на ден +/- ванкомицин 1 g 2 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно +/- амикацин 1 g дневно +/- ванкомицин 1 g 2 пъти дневно	Амикацин 1 g на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Имипенем 0,5-1 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5-1 g 3 пъти на ден Имипенем 1 g 3 пъти на ден +/- ванкомицин 1 g 3 пъти на ден * Меропенем 1 g 3 пъти дневно +/- ванкомицин 1 g 2 пъти дневно *
С установен първичен фокус Коремна След спленектомия Уросепсис Ангиогенен (катетър)	Линкомицин 0,6 g 3 пъти дневно + аминигликозид Цефалоспорин от трето поколение (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) + линкомицин (или метронидазол) Тикарцилин / клавуланат 3,2 g 3-4 пъти на ден + аминогликозид Цефуроксим 1,5 g 3 пъти на ден Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно Флуорохинолон +/- аминогликозид Цефепим 2 g 2 пъти на ден Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден Рифампицин 0,3 g 2 пъти на ден	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно + метронидазол 0,5 g 3 пъти дневно +/- аминогликозид Ципрофлоксацин 0,42 g 2 пъти на ден + метронидазол 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Имипенем 0,5 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Ванкомицин 1 g 2 пъти дневно +/- гентамицин Рифампицин 0,45 g 2 пъти на ден + ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден

*) Забележка. Ванкомицин се добавя на втория етап от терапията (след 48-72 часа), ако началният режим е неефективен; с последваща неефективност на третия етап се добавя противогъбично лекарство (амфотерицин В или флуконазол).

Често се използват комбинации от цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон) с аминогликозиди (гентамицин или амикацин). Други цефалоспорини като цефотаксим и цефтазидим също се използват широко. Всички те имат добра ефикасност срещу много микроорганизми при сепсис при липса на неутропения. Цефтриаксон има дълъг полуживот, така че може да се използва веднъж дневно. Антибиотиците, които имат кратък полуживот, трябва да се използват при режим на висока дневна доза. При неутропенични пациенти пеницилините (мезлоцилин) с повишена активност срещу Pseudomonas aeruginosa в комбинация с аминогликозиди, когато се прилагат няколко пъти на ден, са ефективно средство срещу вътреболнични инфекции. Използва се успешно за лечение на сепсис имипенем и карбапенем.

Определянето на оптималния антибиотичен режим при пациенти със сепсис изисква проучвания при големи популации пациенти. Ванкомицин често се използва при съмнение за инфекция с Gy +. Когато се определя чувствителността на антибиотиците, терапията може да бъде променена.

Съвременните творби се фокусират върху еднократна употреба на аминогликозиди веднъж дневно, за да се намали тяхната токсичност, например цефтриаксон в комбинация с метилмицин или амикацин и цефтриаксон веднъж дневно. Единичните дневни дози аминогликозиди в комбинация с дългодействащи цефалоспорини имат достатъчен ефект и са безопасни при лечението на тежки бактериални инфекции.

Има редица причини за избора на монотерапия. Цената му, както и честотата на нежеланите реакции, са по-малко. Алтернатива на комбинираната терапия може да бъде монотерапията с лекарства като карбапенем, имипенем, циластатин, флуорохинолони... Той се понася добре и е много ефективен. Понастоящем може да се признае, че най-оптималният режим на емпирична терапия за тежък сепсис с PON са карбопенемите (имипенем, меропенем) като лекарства с най-широк спектър на активност, към които е най-ниско ниво на резистентност на вътреболничните щамове на грам-отрицателни се отбелязва бактерия. В някои случаи цефепим и ципрофлоксацин са адекватни алтернативи на карбопенемите. В случай на катетър сепсис, чиято етиология е доминирана от стафилококи, надеждни резултати могат да бъдат получени от използването на гликопептиди (ванкомицин). Лекарствата от нов клас оксазолидинони (линезолид) не отстъпват на ванкомецин по активност срещу микроорганизмите Gr + и имат подобна клинична ефективност.

В случаите, когато е било възможно да се идентифицира микрофлора, изборът на антимикробно лекарство става директен(Таблица 2). Възможно е да се използва монотерапия с антибиотици с тесен спектър на действие, което увеличава процента на успешно лечение.

таблица 2

Етиотропна терапия за сепсис

Микроорганизми	1-ви ред означава	Алтернативни средства за защита
Грам-положителни Стафилококус ауреус МС	Оксацилин 2 g 6 пъти на ден Цефазолин 2 g 3 пъти на ден	Линкомицин 0,6 g 3 пъти на ден Амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3 пъти на ден
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден	Рифампицин 0,3-0,45 g 2 пъти на ден + ко-тримоксазол 0,96 g 2 пъти на ден (ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден)
Staphylococcus viridans	Бензилпеницилин 3 милиона единици 6 пъти на ден	Ампицилин 2 g 4 пъти на ден Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно
пневмокок	Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно	Цефепим 2 g 2 пъти на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден
Enterococcus faecalis	Ампицилин 2 g 4 пъти на ден + гентамицин 0,24 g на ден	Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден +/- гентамицин 0,24 g на ден Линезолид 0,6 g 2 пъти на ден
Грам-отрицателен E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно	Флуорохинолон
	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден	Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден	Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден	Амикацин 1 g на ден
Acinetobacter spp.	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден	Цефепим 2 g 2 пъти на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден
	Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2-3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден	Имипнем 1 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден Meropinem 1 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден Цефепим 2 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g ден
	Амфотерицин В 0,6-1 mg / kg на ден	Флуконазол 0,4 g веднъж дневно

При повечето пациенти е препоръчително да се използва субклавиална вена(особено при септична пневмония). С фокус на лезия върху долните крайници, в бъбреците, той дава добри резултати дългосрочна артериална инфузияантибиотици.

Лекарствата трябва да се предписват на курсове от 2-3 седмици в средни и максимални дози, като се използват едновременно 2-3 лекарства, прилагани по различни начини (орално, интравенозно, интраартериално). Пациентът не трябва да получава същия антибиотик, който вече е използван през последните две седмици. За да се поддържа необходимата концентрация на лекарството в тялото, обикновено се прилага няколко пъти на ден (4-8 пъти). Ако белите дробове са засегнати, препоръчително е да се прилагат антибиотици интратрахеалночрез бронхоскоп или катетър.

Предписване на антибиотици за септичен шок трябва да се даде предпочитание на бактерицидните лекарства.В условията на рязко отслабване на защитните сили на организма, бактериостатичните агенти (тетрациклин, хлорамфеникол, олеандомицин и др.) Няма да бъдат ефективни.

Работи добре при лечението на сепсис сулфанаркотици. Препоръчително е да се използва натриевата сол на етазола (1-2 g 2 пъти дневно под формата на 10% разтвор интрамускулно или под формата на 3% разтвор от 300 ml във венозна капка). Известни са обаче и техните странични и токсични ефекти. В тази връзка, в присъствието на съвременни високоефективни антибиотици, сулфатните лекарства постепенно губят своето значение. При лечението на сепсис се използват лекарства нитрофуранови серии- фуродонин, фурозолидон и антисептичен диоксидин 1,0-2,0 g / ден. Метронидазолпритежава широк спектър на действие срещу споро- и неспорообразуващи анаероби, както и протозои. Трябва обаче да се вземе предвид неговата хепатотоксичност. Предписвайте го интравенозно капково от 0,5 g на всеки 6-8 часа.

При провеждане на продължителна антибиотична терапия е необходимо тя да се вземе предвид негативни ефекти- активиране на кининовата система, нарушено съсирване на кръвта (поради образуването на антитела към коагулационни фактори) и имуносупресия (поради инхибиране на фагоцитозата), поява на суперинфекция. Поради това терапията трябва да включва антикининови лекарства (contrikal, трасилол 10-20 хиляди единици интравенозно 2-3 пъти на ден).

За предотвратяване на суперинфекция(кандидоза , ентероколит) трябва да се прилага антимикотикагенти (нистатин, леворин, дифлукан), еубиотици(мексаза, мексаформ). Унищожаването на нормалната чревна микрофлора под въздействието на антибиотици може да доведе до недостиг на витамини. чревните бактерии са производители на витамини от групата "В" и отчасти от групата "К". Следователно, едновременно с антибиотиците, те трябва да се предписват витамини.

При антибиотичната терапия е необходимо да се помни за такова възможно усложнение като реакция на обостряне, което е свързано с повишено разграждане на микробни тела и освобождаване на микробни ендотоксини. Клинично се характеризира с възбуда, понякога делирий, треска. Поради това антибиотичното лечение не трябва да започва с така наречените ударни дози. От голямо значение за предотвратяването на тези реакции е комбинацията от антибиотици със сулфонамиди, които добре адсорбират микробните токсини. При тежки случаи на ендотоксемия е необходимо да се прибегне до екстракорпорална (извън тялото на пациента) детоксикация.

Терапия за детоксикация (детоксикация)

Прогресивното развитие на хирургичната инфекция от клинична гледна точка е преди всичко нарастващата интоксикация на организма, която се основава на развитието на тежка микробна токсемия.

Под ендогенна интоксикациятова означава получаване от фокуса и натрупване в организма на различни токсични вещества, чието естество и естество се определя от процеса. Това са междинни и крайни продукти на нормалния метаболизъм, но във високи концентрации (лактат, пируват, урея, креатинин, билирубин), продукти с неограничена протеолиза, хидролиза на гликопротеини, липопротеини, фосфолипиди, ензими на коагулацията, фибринолитична, каликринкинкининова възпалителна система, антитела, медиатори амини, отпадъчни продукти и разпадане на нормална, опортюнистична и патогенна микрофлора.

От патологичния фокус тези вещества попадат в кръвта, лимфата, интерстициалната течност и разпространяват своето влияние върху всички органи и тъкани на тялото. Ендотоксикозата е особено трудна при септична полиорганна недостатъчност.в стадия на декомпенсация на вътрешните детоксикационни механизми на защитата на организма. Дисфункцията на черния дроб е свързана с отказ на естествените механизми на вътрешната детоксикация, бъбречната недостатъчност предполага отказ на отделителната система и т.н.

Няма съмнение, че основната мярка при лечението на ендотоксикоза трябва да бъде санирането на източника и предотвратяването на токсините от първичния афект. Интоксикацията намалява вече в резултат на отваряне и източване на гнойния фокус, поради отстраняване на гной заедно с микробни токсини, ензими, продукти от разграждането на тъканите, биологично активни химични съединения.

Практиката обаче показва, че за тежка евдотоксикоза, елиминирането на етиологичния фактор не решава проблема, тъй като автокаталитичните процеси, включително все повече и повече порочни кръгове, допринасят за прогресирането на ендогенната интоксикация, дори с напълно елиминиран първичен източник. В същото време традиционните (рутинни) методи на лечение не са в състояние да нарушат патогенетичните връзки на тежка ендотоксикоза. Най-патогенетично обоснованите в такава ситуация са методите за въздействие, насочени към елиминиране на токсините от тялото,които трябва да се използват на фона на пълен набор от традиционна терапия, насочена към коригиране на всички открити нарушения.

Комплексният подход за лечение на тежки форми на хирургична инфекция включва консервативни и активни методи за хирургична детоксикация. Степен на ендотоксемиясе определя, включително клиничната картина, чрез проследяване на промените в метаболизма - съдържанието на кръвни електролити, остатъчен азот, урея, креатинин, билирубин и неговите фракции, ензими. Токсемията обикновено се характеризира с: хиперазотемия, хиперкреатинемия, билирубинемия, хиперкалиемия, хиперензимемия, ацидемия, бъбречна недостатъчност.

Изчерпателни методи за детоксикация при сепсис

В ранния период на токсемия, със запазена диуреза, се използват консервативни методи за детоксикация, включително хемодилуция, корекция на киселинно-алкалния баланс, водно-електролитен метаболизъм, принудителна диуреза.

Хемодилуцияизвършва се чрез инфузия на 10% разтвор на албумин 3 ml / kg, протеин 5-6 ml / kg , реополиглюцин или неохемодеза 6-8 ml / kg, както и разтвори на кристалоиди и глюкоза 5-10-20% - 10-15 ml / kg с включване на антитромбоцитни агенти, които едновременно подобряват микроциркулацията чрез намаляване на периферното съдово съпротивление (хепарин, курантил , трентал). Хемодилуцията трябва да се счита за безопасна за хематокрит от 27-28%.

Трябва да се отбележи, че намаляването на концентрацията и отделителната функция на бъбреците ограничава възможностите на консервативните методи за детоксикация, тъй като при неадекватна диуреза може да настъпи свръххидратация. Хемодилуцията обикновено се извършва в олигурен стадий.

На фона на хемодилуцията, за да се повиши ефективността на детоксикацията на кръвта на пациента, принудителна диуреза.Стимулирането на диурезата се извършва с водно натоварване, като се използват 10-20% разтвори на глюкоза, алкализира кръвта чрез въвеждане на 200-300 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат и лазикс до 200-300 mg на ден. При запазена диуреза се използват манитол 1 g / kg, 2,4% разтвор на еуфилин до 20 ml, даларгин до 2-4 ml. За да се намали съсирването на кръвта, да се увеличи чернодробният кръвен поток и да се предотврати агрегацията на тромбоцитите, на пациентите се предписват папаверин, трентал, инстенон, курантил, но-шпу, никотинова киселина; за профилактика и елиминиране на нарушения на пропускливостта на капилярите - аскорбинова киселина, димедрол.

През деня пациентите обикновено се инжектират с 2000-2500 ml различни разтвори. Броят на разтворите, прилагани интравенозно и ентерално, се контролира стриктно, като се вземат предвид диурезата, загубата на течности по време на повръщане, диария, изпотяване и показатели за хидратация (аускултация и рентгенография на белите дробове, хематокрит, CVP, BCC).

Ентеросорбция

Въз основа на перорална доза на сорбента, 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден. Най-активните средства за ентеросорбция включват ентеродеза, ентеросорб и различни марки въглища. Използването им със запазена чревна функция осигурява изкуствено усилване на процесите на елиминиране на ниско- и средномолекулни вещества от циркулиращата кръв, което спомага за неутрализиране и намаляване на абсорбцията на токсини от стомашно-чревния тракт. Най-големият ефект на детоксикация се постига при комбинираното използване на ентеродеза и интравенозна неохемодеза.

От голямо значение за намаляване на токсикозата е засилването на разрушаването на токсините в организма, което се постига чрез активиране на окислителните процеси (кислородна терапия, хипербарна оксигенация). Локалната хипотермия значително отслабва резорбцията на токсините от пиемичния фокус.

Хипербарна оксигенация

Ефективен метод за борба с местната и обща хипоксия при ендотоксикоза е използването на хипербарна оксигенация (HBO), която подобрява микроциркулацията в органите и тъканите, както и централната и органна хемодинамика. Терапевтичният ефект на HBO се основава на значително увеличаване на кислородния капацитет на телесните течности, което дава възможност бързо да се увеличи съдържанието на кислород в клетките, страдащи от хипоксия в резултат на тежка ендотоксикоза. HBO увеличава индексите на хуморални фактори на неспецифична защита, стимулира увеличаване на броя на Т- и В-лимфоцитите, докато съдържанието на имуноглобулини значително се увеличава.

ДА СЕ хирургични методи за детоксикациятрябва да включва всички съвременни методи за диализна филтрация, сорбция и плазмафереза ​​на екстракорпорална хемокорекция при ендотоксикоза. Всички тези методи се основават на премахването на токсини и метаболити от различни маси и свойства директно от кръвта и позволяват да се намали ендогенната интоксикация. Хирургичните техники за детоксикация включват:

1. Хемодиализа, ултрахемофилтрация, хемодиафилтрация.
2. Хемисорбция, лимфосорбция; имуносорбция.
3. Терапевтична плазмафереза.
4. Ксеноспленоперфузия.
5. Ксенохепатоперфузия.
6. Течащо ултравиолетово облъчване на автоложна кръв.
7. Екстракорпорална хемооксигенация.
8. Лазерно облъчване на автоложна кръв.
9. Перитонеална диализа.

Основното показание за използването на хирургични методи за детоксикация е да се определи степента на токсичност на кръвта, лимфата и урината с високо съдържание на вещества със средно молекулно тегло (над 0 800 конвенционални единици), както и нивото на урея нагоре до 27,6 nmol / l, креатинин до 232,4 nmol / l, рязко повишаване на съдържанието на кръвни ензими (ALT, AST, лактат дехидрогеназа, холинестераза, алкална фосфатаза, алдолаза), метаболитна или смесена ацидоза, олигоанурия или анурия.

Когато планирате екстракорпорална хемокорекция за ендотоксикоза, е необходимо да се вземе предвид, че различните методи за екстракорпорална детоксикация имат различни насоки на действие. Това е основата за комбинираното им използване, когато възможностите на един от тях са недостатъчни за постигане на бърз терапевтичен ефект. Хемодиализата премахва електролити и вещества с ниско молекулно тегло. Методите с ултрафилтрация също премахват течностите и токсините със средно молекулно тегло. Недиализираемостта на токсичните вещества чрез полупропускливи мембрани служи като основа за използването на сорбционни методи за детоксикация, които са насочени към отстраняване предимно на вещества със средно и високо молекулно тегло. При висока токсичност на кръвната плазма, комбинацията от методи на хемодиафилтрация и сорбция с терапевтична плазмафереза ​​изглежда най-разумна.

Хемодиализа (HD)

Хемодиализата се извършва с помощта на изкуствен бъбречен апарат. Диализата е процес, при който веществата в разтвор се разделят поради неравномерни дифузионни скорости през мембраната, тъй като мембраните имат различна пропускливост за вещества с различно молекулно тегло (мембранна полупропускливост, диализируемост на веществата).

Във всеки случай „изкуственият бъбрек“ включва следните елементи: полупропусклива мембрана, от едната страна на която тече кръвта на пациента, а от другата - физиологичен разтвор за диализа. Сърцето на „изкуствения бъбрек" е „диализатор, при който полупропусклива мембрана играе ролята на„ молекулно сито ", което разделя веществата в зависимост от техния молекулен размер. Мембраните, използвани за диализа, имат практически същия размер на порите 5-10 nm и следователно само малки молекули, които не са свързани с протеини. За да се предотврати съсирването на кръвта в апарата, се използват антикоагуланти. В този случай, поради трансмембранните дифузионни процеси, концентрацията на съединения с ниско молекулно тегло (йони, урея, креатинин, глюкоза и други вещества с малко молекулно тегло) в кръвта се изравнява и се диализира, което осигурява извънбъбречно прочистване на кръвта. С увеличаване на диаметъра на порите на полупропускливата мембрана се случва движение на вещества с по-високо молекулно тегло. С помощта на хемодиализа , възможно е да се елиминират хиперкалиемия, азотемия и ацидоза.

Операцията на хемодиализата е много сложна, изисква скъпо и сложно оборудване, достатъчен брой обучен медицински персонал и наличие на специални „бъбречни центрове“.

Трябва да се има предвид, че на практика, при ендотоксикозата, ситуацията често се развива по такъв начин, че токсините и продуктите от клетъчното разграждане се свързват главно с протеини, образувайки силен химически комплекс, който трудно се отстранява. Хемодиализата сама в такива случаи, като правило, не може да реши всички проблеми.

Ултрафилтрация (UV)

Това е процесът на разделяне и фракциониране на разтвори, при който макромолекулите се отделят от разтвора и съединения с ниско молекулно тегло чрез филтриране през мембрани. Филтрацията на кръвта, извършена като спешна мярка за белодробен и мозъчен оток, ви позволява бързо да отстраните до 2000-2500 ml течност от тялото. С UV течността се отстранява от кръвта чрез създаване на положително хидростатично налягане в диализатора чрез частично затягане на венозната линия или чрез създаване на отрицателно налягане върху външната повърхност на мембраната в диализатора. Процесът на филтриране при повишено хидростатично налягане на кръвта имитира естествения процес на гломерулна филтрация, тъй като бъбречните гломерули функционират като елементарен ултрафилтър на кръвта.

Хемофилтрация (HF)

Извършва се на фона на интравенозно приложение на различни разтвори за 3-5 часа. За кратък период от време (до 60 минути) е възможно да се извърши активна дехидратация на организма чрез екскреционните пътища на до 2500 ml ултрафилтрат. Полученият ултрафилтрат се заменя с разтвор на Рингер, глюкоза и разтвори, заместващи плазмата.

Показания за GF са уремична интоксикация, нестабилна хемодинамика, тежка свръххидратация. По здравословни причини (колапс, анурия) GF понякога се извършва непрекъснато в продължение на 48 часа или повече с дефицит на течност до 1-2 литра. В процеса на непрекъснат дългосрочен GF, активността на кръвния поток през хемофилтъра е от 50 до 100 ml / min. Скоростта на филтрация и изместване на кръвта варира от 500 до 2000 ml на час.

Методите UF и GF най-често се използват като реанимационни мерки при пациенти с ендотоксичен шок в състояние на тежка свръххидратация.

Хемодиафилтрация / HDF /

При засилена детоксикация, дехидратация и корекция на хомеостазата се използва хемодиафилтрация, която съчетава както хемодиализа, така и хемофилтрация. Разреждането на кръвта с изотоничен глюкозно-солев разтвор, последвано от ултрафилтрационна реконцентрация до същия обем, позволява да се намали концентрацията на плазмени примеси, независимо от молекулния размер. Клирънсът за урея, креатинин, средни молекули е най-висок при този метод на детоксикация. Клиничният ефект се състои в най-силно изразена детоксикация и дехидратация на организма, корекция на водно-електролитния състав на кръвта, киселинно-алкален баланс, нормализиране на газообмена, системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта, показатели на централната и периферна хемодинамика и централната нервна система.

"Суха диализа"

В този случай хемодиализата обикновено започва с увеличаване на трансмембранното налягане в диализатора без циркулираща диализна течност. След като необходимото количество течност бъде отстранено от пациента, трансмембранното налягане се намалява до минимум и захранването с диализат се включва. По този начин в останалото време метаболитите се екскретират от тялото, без да се отделя вода. Изолирана ултрафилтрация може да се извърши и в края на диализата или в средата на лечението, но първата е най-ефективна. При този метод за провеждане на хемодиализа обикновено е възможно напълно да се дехидратира пациента, да се намали кръвното налягане и да се избегне колапс или хипертонична криза в края на диализата.

"Изкуствена плацента"

Това е метод на хемодиализа, при който кръв от един пациент тече към едната страна на мембраната, докато друг пациент изпраща кръвта си към същата мембрана, само от противоположната страна. Всички токсини или метаболити с ниско молекулно тегло могат да се прехвърлят между субектите, единият от които е пациент, без да се пресичат елементите на имунохимичната система на всеки пациент. По този начин пациент с остра обратима недостатъчност може да бъде подпомогнат по време на критичния период чрез диализна кръв от здрав донор с добре функциониращи естествени механизми за вътрешна детоксикация (например здрава майка може да подкрепи детето си).

Хемосорбция

Хемоперфузията чрез активен въглен (хемокарбоперфузия) е ефективен метод за детоксикация на организма, имитиращ антитоксичната функция на черния дроб.

Кръвната перфузия обикновено се извършва с помощта на ролкова помпа през колона (устройства UAG-01, AGUP-1M и др.), Пълна със стерилен сорбент. За това се използват непокрити активирани въглища от марките IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; сорбенти със синтетично покритие SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, влакнест сорбент "Актилен" и други.

Хемосорбентите имат висока абсорбционна способност за широк спектър от токсични продукти. Те абсорбират и селективно извеждат от тялото билирубин, остатъчен азот, пикочна киселина, амоняк, жлъчни киселини, феноли, креатинин, калий и амоний. Покриването на въглеродните сорбенти с материали, съвместими с кръвта, значително намалява травмата на образуваните елементи и намалява сорбцията на кръвни протеини.

Колоната със сорбента е свързана с кръвоносната система на пациента с помощта на артерио-венозен шънт. За външно шунтиране обикновено се използват лъчевата артерия и най-развитият клон на страничните и медиалните сафенозни вени в долната трета на предмишницата.

Хепаринизацията се извършва в размер на 500 IU хепарин на 1 kg тегло на пациента с неутрализиране на остатъчния хепарин с протамин сулфат.

Една сесия на хемосорбция обикновено трае от 45 минути до два часа. Скоростта на хемоперфузия през колона със сорбент (обем 250 ml) е 80-100 ml / min, обемът на перфузирана кръв е 1-2 BCC (10-12 литра) за 30-40 минути. Интервалът между хемосорбционните сесии е 7 дни или повече.

Жлъчните киселини, фоноли, аминокиселини и ензими също се сорбират. Нивото на калий в рамките на 45 минути след хемокарбоперфузия намалява от 8 на 5 meq / l, което значително намалява риска от токсичен ефект на хиперкалиемия върху сърцето и предотвратява интравентрикуларна блокада, сърдечен арест във фазата на диастола.

Трябва да се има предвид, че хемосорбцията е придружена от травма на кръвните клетки - броят на еритроцитите, левкоцитите и особено тромбоцитите намалява. Възможни са и други усложнения на хемосорбцията. За критично болни пациенти това е рискована процедура.

Лимфосорбция

Гръдният лимфен канал се дренира (лимфен дренаж). Лимфата се събира в стерилен флакон и се връща в кръвта чрез гравитация, преминавайки през колона със сорбент (обем "SKN" въглища 400 ml) или се използва ролкова перфузионна помпа на апарата "UAG-01". Използването на устройството позволява за кратко време да се извърши 2-3 пъти перфузия на лимфа през сорбент по затворена циркулационна верига и по този начин да се увеличи детоксикационният ефект на лимфосорбцията. Обикновено се извършват 2-3 сесии на лимфосорбция.

Имуносорбция

Имуносорбцията се отнася до екстракорпорални методи за имунокорекция и детоксикация.

Говорим за сорбенти от ново поколение, чието разработване току-що е започнало, но техните възможности са изключително широки. При този тип хемосорбция кръвта се пречиства от патологични протеини в екстракорпорална верига, съдържаща имуносорбент (селективна сорбция). Активен въглен, порести силициеви диоксиди, стъкло и други гранулирани макропорести полимери се използват като носители за свързване на биологично активни вещества.

Имуносорбентите са антиген (AG) или антитяло (AB), фиксирани върху неразтворима матрица като афинитетен лиганд. При контакт с кръв, AG, фиксиран върху сорбенти, свързва съответния AT в него; в случай на фиксиране на AT настъпва свързването на допълващи AG. Специфичността на взаимодействието между AG и AT е изключително висока и се реализира на нивото на съответствието на активните фрагменти на молекулата на AG с определена част от AT макромолекулата, която е включена в нея като ключ в ключалка. Оформя се специфичен AG-AT комплекс.

Съвременните технологии правят възможно получаването на антитела срещу практически всяко съединение, което трябва да бъде извлечено от биологична среда. В същото време вещества с ниско молекулно тегло, които не притежават антигенни свойства, не правят изключение.

Имуносорбентите на антитела се използват за селективна екстракция на микробни токсини от кръвта. Изключително високата цена на имуносорбенти вероятно ще ограничи практическото приложение на имуносорбцията.

Терапевтична плазмафереза ​​(PF)

Терминът "афереза" (гръцки) означава - отстраняване, отнемане, вземане. Плазмаферезата осигурява отделянето на плазмата от формираните елементи без увреждане на последните и в момента е най-обещаващият метод за детоксикация при лечението на критични състояния. Методът ви позволява да премахнете патогени и токсини от кръвта, които са протеинови макромолекули, както и други токсични съединения, разтворени в кръвната плазма. Плазмаферезата позволява детоксикационно лечение (сорбция, НЛО, ILBI, утаяване) само на кръвна плазма, връщайки еднородни кръвни клетки на пациента.

Най-често използвани дискретен (частичен)центробежна плазмафереза. В същото време кръвта се излива от субклавиалната вена в полимерен контейнер "Gemakon-500" с консервант. Взетата кръв се центрофугира при 2000 rpm в центрофуга K-70 или TsL-4000 в продължение на 10 минути. Плазмата се отстранява от контейнера. Еритроцитите се измиват два пъти в 0.9% разтвор на натриев хлорид в центрофуга за 5 минути при 2000 rpm. Измитите еритроцити се връщат в кръвния поток на пациента. Заместването в плазмата се извършва от хемодез, реополиглюцин, едногрупова плазма от естествен донор и други инфузионни среди.

По време на процедурата до 1200-2000 ml плазма се отстраняват за 2-2,5 часа, т.е. 0,7-1,0 BCC. Обемът на заместената плазма трябва да бъде по-голям от този на отстранената. Прясно замразената плазма е в състояние бързо да възстанови BCC и онкотичното налягане. Той е доставчик на различни фактори на кръвосъсирването, имуноглобулини и е признат за най-ценния физиологичен продукт. Обикновено пациентът се подлага на 3-4 PF операции с интервал през ден, като се замества не с физиологичен разтвор, а с прясно замразена донорна плазма.

Клиничният ефект на PF се състои в ефект на детоксикация - токсични метаболити, средни и големи молекулни токсини, микробни тела, креатинин, урея и други се елиминират от организма (екскретират се, екстрахират се).

Плазмафереза ​​с помощта на сепаратори за кръв

Плазмаферезата се извършва на апарат "Amnico" (САЩ) или друг подобен апарат за 2-3 часа. Кръв се взема от субклавиалната вена. Оптималната скорост на изтегляне на кръвта е 50-70 ml / min. Скорост на центрофугиране 800-900 об / мин. При една процедура се отстраняват 500-2000 ml плазма. Изолираната плазма се заменя с 10-20% разтвор на албумин в количество 100-400 ml, 400 ml разтвор на реополиглюцин, 0,9% разтвор на натриев хлорид 400-1200. При добро контуриране на периферните вени кубиталната вена се пробива и кръвта се връща в нея.

Сакуларна плазмафереза

Произвежда се с помощта на контейнери "Gemakon-500/300". Отнемането на кръв се извършва от кубиталната вена в пластмасов съд с обем 530-560 ml. Кръвното центрофугиране се извършва при 2000 rpm за 30 минути. След това плазмата се отстранява и към клетъчната суспензия се добавят 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 5000 U хепарин и пациентът се инжектира със струя. По време на процедурата от пациента се отстраняват 900-1500 ml плазма, която се замества частично по време на центрофугиране на кръвта с 10-20% разтвор на албумин в количество 100-300 ml, 400 ml разтвор на реополиглюцин , 0,9% разтвор на натриев хлорид 400-1200 мл.

Сакуларна криоплазмафереза

Плазмата се събира в стерилни торбички от 300 ml. 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се добавят към останалата клетъчна суспензия и се инжектират в пациента на струя.

Отделената плазма се съхранява при температура от 4 ° С в продължение на 24 часа и след това образуваните в нея криопротеини (криогел) в присъствието на хепарин и с понижаване на температурата се утаяват при 3000 об / мин за 20 минути също при температура от 4 ° С. Плазмата се приема в стерилни флакони и се замразява при -18 ° С до следващата процедура, когато тя ще бъде върната на пациента без криопротеини и други патологични продукти (фибронектин, криопреципитини, фибриноген, имунни комплекси и др.). При една процедура се отстраняват 900-1500 ml плазма, която се замества със замразена плазма на пациента, събрана при предишната процедура.

Сорбция на криоплазма

Процедура за криоплазмафереза, при която изолираната плазма, охладена до 4 ° C, се прекарва през 2-3 колони с хемосорбент с обем от 150-200 ml всяка, след което се загрява до 3 ° C и се връща на пациента. Криопротеините и други сорбирани материали с активен въглен се отстраняват. По време на процедурата през хемосорбента се преминават 2000-3500 ml плазма.

Недостатъците на плазмаферезата са добре известни. Заедно с плазмата се дават имуноглобулини, хормони и други биологично активни съединения, необходими на организма. Това трябва да се има предвид при пациенти с диагноза сепсис. Но обикновено 2-4 сесии на плазмафереза ​​водят до постоянно подобрение в състоянието на пациента.

Мембранна плазмафереза

Изисква внимателен подбор на диализната мембрана на хемофилтъра, а именно размера на порите. Всички токсични съединения имат различно молекулно тегло и изискват достатъчен размер на порите в мембраната за тяхното елиминиране. Мембраните за плазмафереза ​​имат пори от 0,2 до 0,65 μm , което осигурява преминаването на вода, електролити и всички плазмени протеини и в същото време предотвратява преминаването на клетъчни елементи. Използването на мембрани с пори от 0,07 микрона позволява на тялото да запази албумини и имуноглобулини по време на плазмаферезата.

Ксеноспленоперфузия

Отнася се до екстракорпорални методи за имунокорекция и детоксикация. В научната литература методът има различни наименования - екстракорпорална връзка донор / свине / далак (ECPDS), биосорбция, ксеносорбция, спленосорбция. хемосорбция върху далака, детоксикационна терапия от ксеносеплина и други.

Това е приоритетен метод за лечение на остър и хроничен сепсис, като се използва краткосрочна екстракорпорална връзка на ксеносплина с кръвоносните съдове на пациента. Обикновено в случай на сепсис сложната детоксикация (след хемосорбционни сесии с мембранна оксигенация, ултравиолетово облъчване на автоложна кръв, ILBI, плазмафереза) за корекция на тежка имунна недостатъчност на 4-6 дни включва EKPDS.

Далакът на прасето намери приложение като мощен орган на имунологична защита. Стерилен, измит от кръвта на животното с физиологичен разтвор, той не само активно абсорбира микроби и токсини, но също така хвърля биологично активни вещества в кръвта на пациента за пречистване, които стимулират механизмите на имунната защита.

Кръвта на пациента се изпомпва чрез перфузионна помпа през съдовете на ксеноселезата в продължение на 40 минути през венозно-венозния шунт (субклавиална вена - лакътна вена). Скоростта на хемоперфузия през биологичен филтър обикновено е 30-40 ml / min. Добър ефект от използването на ксеносплин се осигурява само в комбинация с конвенционална интензивна терапия.

Екстракорпорална перфузия на филийки ксеносплен

За да се избегнат някои усложнения по време на хемоперфузия през органа (екстравати, загуба на кръв и др.), Те прибягват до този метод на имунокорекция и детоксикация. Далакът се взема в месокомбинат от здрави безпородни прасета. В операционната зала при стерилни условия се правят секции с дебелина 2-4 мм, последвани от измиване от кръвта в 1,5-2 литра физиологичен разтвор при температура 18-20С. Секциите се поставят в бутилка с две капкомери за рециркулиращо измиване в 400 ml физиологичен разтвор с добавяне на 2000 U хепарин. Тогава перфузионната система е свързана със съдовете на пациента. Шунтът обикновено е венозно-венозен. Скоростта на кръвния поток през биосорбента е 80-100 ml / min за 0,5-1 часа.

Ксенохепатоперфузия

Методът е показан при остра чернодробна недостатъчност за поддържане на нарушена чернодробна функция и детоксикация на организма.

Използва се екстракорпорална система за перфузия, като се използват изолирани живи хепатоцити в апарат за спомагателен черен дроб (AVP). Изолираните жизнеспособни хепатоцити се получават по ензимно-механичен метод от черния дроб на здрави прасета с телесно тегло 18-20 kg в количество до 400 ml плътна суспензия.

AVP е свързан с катетеризираните субклавиални вени. Роторът PF-0.5 разделя пълната кръв на плазма и клетъчна фракция. Плазмата навлиза в кислород-топлообменника, където се насища с кислород и се загрява до 37С; след това плазмата се свързва с хепатоцитите. След контакт с изолирани хепатоцити, плазмата се комбинира с клетъчната фракция на кръвта и се връща в тялото на пациента. Скоростта на перфузия през AVP за кръв е 30-40 ml / min, за плазма 15-20 ml / min. Време за парфюм от 5 до 7,5 часа.

Хепатоцитите в системите за подпомагане на екстракорпорална изкуствена перфузия изпълняват всички чернодробни функции, те са функционално активни спрямо добре познатите метаболити: амоняк, урея, глюкоза, билирубин, "чернодробен токсин".

Течащо ултравиолетово облъчване на автоложна кръв

За намаляване на ендотоксикозата и стимулиране на защитните сили на тялото се използва ефективна трансфузионна операция (автотрансфузия на фотомодифицирана кръв - AUFOK).

С помощта на апарати "Изолда", FMK-1, FMR-10. ВМР-120 за 5 минути при скорост на кръвния поток 100-150 ml / min облъчва кръвта на пациента с UV светлина в тънък слой и стерилни условия. Кръвта се облъчва в обем 1-2 ml / kg. Обикновено курсът на лечение включва 3-5 сесии, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента и тежестта на терапевтичния ефект. В условията на FMK-1 е достатъчна една сесия.

Реинфузията на фотомодифицирана кръв е мощен фактор, влияещ върху тялото и неговата имунна хомеостаза. Ефектът на облъчена с UV светлина, автоложна кръв върху тялото се изучава усилено. Съществуващият опит показва, че UV автоложната кръв стимулира увеличаването на броя на лимфоцитите, активира редокс процесите, имунните клетъчни и хуморални защитни реакции; има бактерициден, детоксикиращ и противовъзпалителен ефект. Положителният ефект върху показателите на клетъчния имунитет определя включването на метода на ултравиолетово облъчване на автоложна кръв в комплексното лечение на сепсис.

Екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO)

Това е метод за подпомагане на оксигенацията, основан на частично заместване на естествената белодробна функция. Използва се като метод за интензивно лечение на остра дихателна недостатъчност (ARF), с хиперкапния при условия на интензивна механична вентилация и с полиорганна недостатъчност.

Използват се различни стационарни мембранни оксигенатори ("мембранен белодроб"), които са свързани с артериалната линия на машина за сърдечно-белите дробове за дългосрочно спомагателно оксигениране.

Принципът на устройството с мембранен оксигенатор (MO) се основава на дифузията на кислород през газопропусклива мембрана в кръвта на пациента. Кръвта се перфузира през тънкостенни мембранни тръби, които са фиксирани в пластмасови цилиндри, които се продухват с кислород съгласно принципа на обратния поток.

Индикациите за началото на ECMO са намаляване на RaO 2 показателите под 50 mm Hg. Изкуство. при пациенти с ARF с полиетиологичен генезис и като реанимационна мярка при лечение на терминални дихателни и циркулаторни нарушения при хипоксична кома (PaO2 под 33 mm Hg). При всички пациенти в резултат на ECMO е възможно значително да се увеличи PaO 2.

Нископоточна мембранна оксигенация на кръв (MO)

В момента, в допълнение към лечението на ARF, се формира полето на приложение на оксигенацията на кръвта с малки обеми и в други много разнообразни ситуации. Може да се използва краткосрочна перфузия с МО с малък обем на кръвта:

1. като независим метод за подобряване на реологичните характеристики на кръвта, активиране на фагоцитозата, детоксикация, имунокорекция, неспецифично стимулиране на тялото;

2. в комбинация с други перфузионни методи - подобряване на транспорта на кислород по време на хемосорбция, оксигенация на еритроцитите и подобряване на техните реологични свойства по време на плазмафереза, оксигенация на плазма, лимфа и хепатоцити в апарата "спомагателен черен дроб"; оксигенация на кръв и плазма чрез свързване на изолирани донорски органи, например ксеносплен, активиране на ултравиолетово облъчване на кръв и др .;

3. регионална IMO - белодробна перфузия при ARF, чернодробна перфузия при остра чернодробна недостатъчност (ARF).

В клиниката ММО се използва успешно за борба с ендотоксикозата. Известно е, че хипоксията нарушава чернодробната циркулация и намалява детоксикиращата функция на черния дроб. С кръвно налягане не по-голямо от 80 mm Hg. Чл., Некрозата на хепатоцитите се появява след 3 часа. В тази ситуация екстракорпоралната оксигенация на чернодробната портална система е много обещаваща.

За кислород на кръв в този случай се използва капилярен хемодиализатор на изкуствен бъбрек. Кислородният газ се въвежда в колоната вместо диализна течност. Перфузионната система с диализатор е свързана със съдовете на пациента по схемата: горна куха вена - портална вена. Обемният кръвен поток в системата се поддържа в рамките на 100-200 ml / min. Нивото на рО 2 на изхода на оксигенатора е средно 300 mm Hg, чл. Методът ви позволява да поддържате и възстановявате нарушената чернодробна функция.

Вътресъдово лазерно облъчване на автоложна кръв (ILBI)

За целите на неспецифичната имуностимулация се извършва лазерно облъчване на кръвта на пациента (HNL - хелий-неонов лазер). За ILBI се използва физиотерапевтичен лазерен апарат ULF-01, който има активен елемент GL-109 и оптична приставка с тънък монофиламентен световод, вкаран в субклавиалния катетър или чрез инжекционна игла след венепункция. Продължителността на първата и последната сесия е 30 минути, останалите - 45 минути (обикновено 5-10 сесии на курс на лечение).

ILBI насърчава активирането на имунния отговор, дава изразен аналгетичен, противовъзпалителен и хипокоагулант ефект, повишава фагоцитната активност на левкоцитите.

По този начин съществуващите методи на екстракорпорална хемокорекция са в състояние временно да заместят функциите на най-важните телесни системи - дихателна (оксигенация), отделителна (диализа, филтрация), детоксикация (сорбция, афереза, ксенохепатоперфузия), имунокомпетентна (ксеноспленоперфузия). мононуклеарни макрофаги (имуносорбция).

Като се има предвид многокомпонентната природа на тежката ендотоксикоза, с генерализиран тежък сепсис и особено със септичен шок, само комбинираното използване на съществуващи методи за детоксикация може да бъде най-патогенетично обосновано.

Трябва да се помни, че методите на диализа, сорбция, плазмафереза ​​за екстракорпорална детоксикация засягат само един от компонентите на ендотоксикозата - токсимия и при централизиране на кръвообращението ограничено до корекция на циркулиращата, но неотложена и изолирана кръв... Последният проблем е частично решен чрез извършване преди детоксикация на хемокорекция фармакологична децентрализация на кръвообращението или последователно използване на ILBI, UFOавтоложна кръв и методи за екстракорпорална детоксикация (виж лекцията „Термична травма“, том 1 на тази монография).

Перитонеална диализа (PD)

Това е метод за ускорена детоксикация на организма. Наличието на естествени полупропускливи мембрани в тялото, като перитонеума, плеврата, перикарда, пикочния мехур, базалната мембрана на гломерулите на бъбреците и дори матката, позволи дълго време да повдига въпроса за възможност и целесъобразност на използването им за извънбъбречно прочистване на организма. Различни методи за прочистване на организма чрез измиване на стомаха и червата също се основават на принципа на диализа и са добре известни.

Разбира се, много от изброените по-горе методи (плевродиализа, маточна диализа и др.) Представляват само исторически интерес, но използването на перитонеална диализа, т. Нар. Перитонеална диализа, се развива успешно в момента, понякога се конкурира в брой параметри с хемодиализа или надвишаващ последния.

Този метод обаче също не е лишен от значителни недостатъци (на първо място, възможността за развитие на перитонит). Перитонеалната диализа е по-евтина от хемодиализата и много други методи за детоксикация. Обменът през перитонеума също е по-ефективен в смисъл на премахване на по-широк спектър от метаболити от тялото на пациента, отколкото е при другите методи за извънбъбречно прочистване. Перитонеумът е способен да отстранява вредните токсични вещества (продукти от безпротеинов азот, урея, калий, фосфор и др.) От тялото в диализната течност, инжектирана в коремната кухина. Перитонеалната дипализа също така дава възможност за въвеждане на необходимите солеви разтвори и лечебни вещества в организма.

През последните години перитонеалната диализа се използва широко в хирургичната практика при лечение на дифузен гноен перитонит, т.е. локална диализа директно в септичния фокус. Методът на насочена коремна диализа позволява да се коригират нарушенията на водно-солевия метаболизъм, рязко да се намали интоксикацията чрез отстраняване на токсините от коремната кухина, измиване на бактериите, отстраняване на бактериални ензими и отстраняване на ексудат.

Има два вида PD:

I / непрекъснато (поточно) PD, извършвано чрез 2-4 гумени тръби, вкарани в коремната кухина. Стерилната диализна течност непрекъснато се перфузира през коремната кухина при скорост на потока 1-2 L / h;

2 / фракционна (интермитентна) PD - въвеждане на порция диализна течност в коремната кухина с промяна в нея след 45-60 минути.

Като диализен разтвор се използват изотонични физиологични разтвори, балансирани в кръвната плазма, с антибиотици и новокаин. За да се предотврати отлагането на фибрин, се добавят 1000 U хепарин. Опасна е възможността за свръххидратация с претоварване на сърцето и белодробен оток поради абсорбиране на вода в кръвта. Нуждаем се от строг контрол върху количеството инжектирана и отстранена течност.

Диализатът включва натриев бикарбонат или натриев ацетат, характеризиращ се с буферни свойства и позволяващ поддържането на рН в рамките на необходимия диапазон по време на диализата, осигурявайки регулирането на киселинно-алкалния баланс. Добавянето на 20-50 g глюкоза с инсулин към разтвора дава възможност да се извърши дехидратация. Възможно е да се изтеглят до 1-1,5 литра резорбирана течност. Това обаче премахва само 12-15% от токсичните вещества.

Използването на албумин в диализата значително повишава ефективността на PD. Включен е процесът на неспецифична сорбция на токсични вещества върху протеиновата макромолекула, което позволява поддържането на значителен градиент на концентрация между плазмата и диализния разтвор, докато адсорбентната повърхност бъде напълно наситена („протеинова диализа“).

От голямо значение за успешното провеждане на PD е метосмоларността на диализната течност. Осмотичното налягане на извънклетъчната течност и кръвна плазма е 290-310 mosm / l, така че осмотичното налягане на диализата трябва да бъде най-малко 370-410 mosm / l. Температурата на диализата трябва да бъде 37 -38С. Във всеки литър от разтвора се инжектират 5000 U хепарин, за да се предотврати инфекция, в разтвора се инжектират до 10 милиона U пеницилин или други антибактериални средства.

Показано е използването на методи за екстракорпорална детоксикация на фона на хемодинамична стабилизация. В ранните етапи на септичен шок е възможно да се извърши хемосорбция или продължителна хемофилтрация с нисък поток; в бъдеще е възможно да се използва плазмафереза ​​в комбинация с други методи на физиотерапия (ILBI).

Основната цел при лечението на SIRS е контрол на възпалителния отговор... Преди почти 100 години лекарите откриха, че е възможно да се отслаби реакцията на организма към определени чужди вещества чрез тяхното повторно въвеждане. Въз основа на това инжекциите на убити бактерии са използвани като ваксинис различни видове треска. Очевидно тази техника може да се използва за профилактика при пациенти с риск от развитие на SIRS. Например, има препоръки да се използват инжекции на монофосфорил липид-А (MPL), производно на Gr-ендотоксин, като един от методите за профилактика. Когато се използва тази техника в експеримент с животни, се отбелязва намаляване на хемодинамичните ефекти в отговор на въвеждането на ендотоксин.

По едно време беше предложено използването на кортикостероидитрябва да са от полза при сепсис, тъй като те са в състояние да намалят възпалителния отговор в случаите на SIRS, което може да подобри резултата. Тези надежди обаче не се осъществиха. При внимателно клинично тестване в два големи центъра не са открити благоприятните ефекти на стероидите при септичен шок. Този въпрос е силно противоречив. Можем да кажем, че при сегашното ни състояние на осигуряване на лекарства, просто нямаме други лекарства за стабилизиране и намаляване на мембранната пропускливост. Тестват се и се прилагат на практика антагонисти на TNF, моноклонални антитела, антагонисти на IL-1 рецептори и др. Контролът върху активността на медиаторите обаче е вероятно въпрос на бъдеще. Тук остава много да се научи и приложи на практика.

Като се има предвид хиперергичната реакция на симпато-надбъбречната система и надбъбречните жлези, нарушаването на цитокиновия баланс на тялото с мощно освобождаване на голям брой медиатори в отговор на агресията и в резултат на дисбаланса на всички връзки на хомеостазата е необходимо да се използват методи, които позволяват блокиране или компенсиране на горните процеси. Един такъв метод е антистрес терапия (AST).

Фундаментално важно е да започнете употребата на AST при септични пациенти възможно най-рано, преди развитието на цитокинови каскадни реакции и рефрактерна хипотония, тогава тези екстремни прояви на реакция на организма към агресия могат да бъдат предотвратени. Разработеният от нас метод на AST включва комбинирано използване на агонист на А2-адренорецептор клонидин,невропептид даларгини калциев антагонист изоптин... Употребата на AST е препоръчителна при пациенти, чиято тежест на състоянието е повече от 11 точки според ARASNA II, както и при съпътстващи улцеративни лезии на стомашно-чревния тракт, хиперациден гастрит, многократно саниране на коремната кухина (не замества антибактериалните, имунокорективните , детоксикация и друга терапия; въпреки това, на нейния фон те повишават ефективността).

Трябва да се започне възможно най-рано: с интрамускулна премедикация, ако пациентът влезе в операционната, или с началото на интензивно лечение в отделението. Пациентът се инжектира последователно с 2-адреномиметичен клонидин - 150 - 300 mcg / ден, или ганглионен блокер пентамин - 100 mg / ден, невротрансмитер даларгин - 4 mg / ден, калциев антагонист - изоптин (нимотоп, дилзем) - 15 mg / ден ...

Неразделен компонент на интензивното лечение на сепсис е циркулаторна поддържаща терапия, особено с развитието на синдром на септичен шок. Продължава да се изследва патогенезата на артериалната хипотония при септичен шок. На първо място, това е свързано с развитието на феномена на тъканна перфузна мозайка и натрупване в различни органи и тъкани, вазоконстриктори(тромбоксан А2, левкотриени, катехоламини, ангиотензин II , ендотел), или вазодилататори(NO-релаксиращ фактор, цитокинини, простагландини, фактор за активиране на тромбоцитите, фибронектини, лизозомни ензими, серотонин, хистамин).

Ранни етапи на развитие септичен шок(хипердинамичен стадий), ефектите на вазодилататорите преобладават в съдовете на кожата и скелетните мускули, което се проявява с висок сърдечен обем, намалено съдово съпротивление, хипотония с топла кожа. Въпреки това, вече в тази ситуация започва да се развива вазоконстрикция на чернодробно-бъбречната и далачната зони. Хиподинамичният стадий на септичен шок е свързан с преобладаването на вазоконстрикция във всички съдови зони, което води до рязко увеличаване на съдовото съпротивление, намаляване на сърдечния дебит, общо намаляване на перфузията на тъканите, персистираща хипотония и MOF.

Трябва да се правят опити за коригиране на нарушения на кръвообращението възможно най-рано под строг контролза параметрите на централната, периферната хемодинамика и волемия.

Първото средство за защита в тази ситуация обикновено е попълване на обема... Ако налягането продължава да бъде ниско след попълване на обема, се използва за увеличаване на сърдечния дебит. допаминили добутамин.Ако хипотонията продължава, може да се направи корекция адреналин.Намаляване на чувствителността на адренергичните рецептори се случва при различни форми на шок, поради което трябва да се използват оптимални дози симпатомиметици. В резултат на стимулация на алфа- и бета-адренергичните и допаминергичните рецептори се наблюдава увеличаване на сърдечния дебит (бета-адренергичен ефект), увеличаване на съдовото съпротивление (алфа-адренергичен ефект) и притока на кръв към бъбреците (допаминергичен ефект ). Адренергичният вазопресорен ефект на адреналина може да се наложи при пациенти с персистираща хипотония, докато използват допамин или при тези, които реагират само на високи дози. При рефрактерна хипотония е възможно да се използват антагонисти на NO-фактор. Метиленовото синьо (3-4 mg / kg) има този ефект.

Трябва да се отбележи, че горният режим на лечение на септичен шок не винаги е ефективен. В този случай трябва внимателно оценете обективните показатели на хемодинамиката иволемия (сърдечен обем, SV, CVP, PSS, BCC, кръвно налягане, сърдечен ритъм), точно се ориентирайте към съществуващите хемодинамични нарушения (сърдечна, съдова недостатъчност, хипо- или хиперволемия, комбинирани нарушения) и коригирайте интензивната терапия при определен пациент в специфичен период от време (инотропни лекарства, вазоплегици, вазопресори, инфузионни среди и др.). Винаги обмисляйте синдром на реперфузиявъзникващи в процеса на лечение на септичен пациент и е наложително да се използват инхибитори на биологично активни вещества (BAS) и методи за неутрализиране или отстраняване на ендотоксини (натриев бикарбонат, инхибитори на протеолизата, методи за екстракорпорална детоксикация и др.).

В много случаи допълнителната предпазливост е полезна за подпомагане на пациентите да се възстановят от септичен шок. използването на малки дози ганглиолитици.Така че, обикновено фракционен (2,2-5 mg) или капков пентамин в доза 25-30 mg през първия час значително подобрява периферната и централната хемодинамика, елиминира хипотонията. Тези положителни ефекти от допълнителната терапия с ганглиолитици са свързани с повишаване на чувствителността на адренергичните рецептори към ендогенни и екзогенни катехоламини и адренергични агонисти, подобряване на микроциркулацията, включване на предварително отложена кръв в активния кръвен поток, намаляване на сърдечния дебит резистентност, увеличаване на сърдечния SV и BCC. В този случай трябва да се вземе предвид възможността за увеличаване на концентрацията на биологично активни вещества, токсини и метаболитни продукти в кръвта, тъй като микроциркулацията се нормализира, особено ако нейните нарушения са били дългосрочни. Поради това, успоредно с това е необходимо да се провежда активна терапия за синдром на реперфузия.Внимателното спазване на тези правила през последните 20 години ни позволява да се справим по-успешно със септичния шок на различни етапи от неговото развитие. Подобни резултати при пациенти с акушерско-гинекологичен сепсис са получени от д-р Н. И. Терехов.

Инфузионно-трансфузионна терапия за сепсис

Инфузионната терапия е насочена към коригиране на метаболитни и циркулаторни нарушения, възстановяване на нормалните показатели на хомеостазата. Извършва се при всички пациенти със сепсис, като се отчита тежестта на интоксикацията, степента на волемичните нарушения, нарушенията на протеина, електролита и други видове метаболизъм, състоянието на имунната система.

Основните задачиинфузионната терапия са:

1 ... Детоксикация на организма по метода на форсирана диуреза и хемодилуция. За тази цел се инжектират интравенозно 3000-4000 ml разтвор на полионичен Рингер и 5% глюкоза със скорост 50-70 ml / kg на ден. Ежедневното отделяне на урина се поддържа в рамките на 3-4 литра. В този случай е необходим контрол върху CVP, кръвно налягане, диуреза.

2 ... Поддържане на електролитното и киселинно-алкалното състояние на кръвта. При сепсис обикновено се отбелязва хипокалиемия поради загубата на калий през повърхността на раната и с урината (дневната загуба на калий достига 60-80 mmol). Киселинно-алкалното състояние може да се промени, както към алкалоза, така и към ацидоза. Корекцията се извършва съгласно общоприетия метод (1% разтвор на калиев хлорид за алкалоза или 4% разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза).

3 ... Поддържане на обема на циркулиращата кръв (BCC).

4 ... Корекция на хипопротеинемия и анемия. Поради увеличената консумация в насипно състояние и интоксикация, съдържанието на протеин при пациенти със сепсис често се намалява до 30-40 g / l, броят на еритроцитите е до 2,0-2,5 x 10 12 / l, с ниво на НВ под 40 -50 g / l ... Необходимо е ежедневно преливане на пълни протеинови препарати (естествена и суха плазма, албумин, протеин, аминокиселини), прясна хепаринизирана кръв, еритромаса, измити еритроцити.

5 ... Подобряване на периферното кръвообращение, реологични параметри на кръвта и предотвратяване на тромбоцитната агрегация в капилярите. За тази цел е препоръчително да се влива интравенозно реополиглюцин, хемодез, да се предписва хепарин 2500-5000 IU 4-6 пъти на ден; перорално се назначава като дезагрегант - ацетилсалицилова киселина (1-2 g на ден) заедно с викалин или квамател под контрола на коагулограма, броя на тромбоцитите и тяхната способност за агрегиране.

Интензивната инфузионна терапия трябва да се провежда дълго време до стабилно стабилизиране на всички показатели на хомеостазата. Терапията изисква катетеризация на субклавиалната вена. Той е удобен, тъй като позволява не само да се прилагат лекарства, но и да се вземат многократно кръвни проби, да се измерва CVP и да се следи адекватността на лечението.

Приблизителна схема на инфузионно-трансфузионна терапия при пациенти със сепсис (обем на ITT - 3,5-5 l / ден):

I. Колоидни разтвори:

1) полиглюцин 400,0

2) hemodez 200,0 x 2 пъти на ден

3) реополиглюцин 400,0

Б. Кристалоидни разтвори:

4) глюкоза 5% - 500.0 "

5) глюкоза 10-20% -500,0 x 2 пъти дневно с инсулин, KC1-1,5 g, NaC1 - 1,0 g

6) Разтвор на Рингер 500.0

7) Реамбирин 400,0

II. Протеинови препарати:

8) разтвори на аминокиселини (алвезин, аминон и др.) - 500,0

9) протеин 250,0

10) прясна цитрирана кръв, еритро-суспензия - 250-500,0 през ден

III. Решения, които коригират киселинно-алкалния баланс и нарушенията на електролитния баланс:

11) KC1 разтвор 1% - 300,0-450,0

12) 4% разтвор на натриев бикарбонат (изчисляване чрез основен дефицит).

1U. При необходимост препарати за парентерално хранене (1500-2000 калории), мастни емулсии (интралипид, липофундин и др.) В комбинация с разтвори на аминокиселини (аминон, аминозол), както и интравенозно приложение на концентрирани глюкозни разтвори (20-50% ) с инсулин и разтвор на 1% калиев хлорид.

В анемиянеобходимо е да се извършват редовни кръвопреливания на прясно запазена кръв, еритропоинти. Използването на декстран на фона на олигурия трябва да бъде ограничено поради риска от развитие на осмотична нефроза. Големите дози декстрани увеличават хеморагичните разстройства.

Употреба дихателна подкрепаможе да се наложи при пациенти с SIRS или MOF. Респираторната подкрепа облекчава стреса върху системата за подаване на кислород и понижава цената на кислорода при дишането. Газообменът се подобрява поради по-доброто оксигениране на кръвта.

Ентерално храненетрябва да се предписва възможно най-рано (все още допълнително възстановяване на перисталтиката), на малки порции (от 25-30 ml) или капково изливане на балансирана хуманизирана адаптация за кърмачета, или смес от Spasokukotsky или специални балансирани хранителни смеси ("Nutrizon", " Nutridrink "и др.). Ако е невъзможно да се преглътне, инжектирайте сместа през назогастрална сонда, вкл. чрез NITK. Това може да бъде оправдано от: а) храната, която е физиологичен стимул, задейства перисталтиката; б) пълното парентерално обезщетение е невъзможно по принцип; в) стартирайки перисталтика, ние намаляваме шанса за чревна бактериална транслокация.

Пероралното приложение или приложението в сонда трябва да се извършва след 2-3 часа. С увеличаване на изпускането през сондата или появата на еруктация, усещане за пръсване -1-2, пропуснете инжекцията; при липса увеличете обема до 50 - 100 ml. По-добре е да се инжектират хранителни смеси през тръбна капкомер, което позволява да се увеличи ефективността на хранителната подкрепа и да се избегнат тези усложнения.

Балансът и общият прием на калории трябва да се проверяват ежедневно; от 3-ия ден след операцията трябва да е най-малко 2500 kcal. Недостигът в състава и калориите трябва да се компенсира чрез интравенозно приложение на глюкозни разтвори, албумин, мастни емулсии. Може би въвеждането на 33% алкохол, ако няма противопоказания - мозъчен оток, вътречерепна хипертония, тежка метаболитна ацидоза. Коригирайте "минералния" състав на серума, въведете пълен набор от витамини (независимо от храненето през устата " C "не по-малко от 1 g / ден. И цялата група" B "). При наличието на образувана чревна фистула е желателно да се съберат и върнат изхвърлянията през назогастрална сонда или в изхвърлящото черво.

Противопоказания за перорално или соево хранене са: остър панкреатит, изтичане на назогастрална сонда> 500 ml, NITC> 1000 ml.

Методи за корекция на имунитета

Важно място в лечението на пациенти със сепсис заема пасивната и активна имунизация. Трябва да се използва както неспецифична, така и специфична имунотерапия.

При остър сепсис е показана пасивна имунизация. Специфичната имунотерапия трябва да включва прилагането на имунни глобулини (гама глобулин 4 дози 6 пъти през ден), хиперимунна плазма (антистафилококова, антипсевдомонална, антиколибациларна), цяла кръв или нейни фракции (плазма, серум или левкоцитна суспензия) от 100 имунизирани донори - 200ml).

Намаляването на броя на Т-лимфоцитите, отговорни за клетъчния имунитет, показва необходимостта от попълване на левкоцитната маса или прясна кръв от имунизиран донор или реконвалесцент. Намаляването на В-лимфоцитите показва липса на хуморален имунитет. В този случай е препоръчително да се прелива имуноглобулин или имунна плазма.

Извършването на активна специфична имунизация (токсоид) в острия период на сепсис трябва да се счита за неперспективно, тъй като отнема много време (20-30 дни) за производство на антитела. Освен това трябва да се има предвид, че септичният процес се развива на фона на изключително напрегнат или вече изчерпан имунитет.

При хроничен сепсис или по време на възстановителния период при остър сепсис е посочено назначаването на активни имунизационни агенти - токсоиди, автоваксини. Toxoid се инжектира в 0,5-1,0 ml с интервал от три дни.

За повишаване на имунитета и повишаване на адаптивните способности на организма се използват имунокоректори и имуностимуланти: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, имунофан в I ml 1 път за 2-5 дни (увеличаване на съдържанието на Т- и В-лимфоцити, подобряване функционалната активност на лимфоцитите), лизозим, продигиозан, пентоксил, левамизол и други лекарства.

При сепсис се изисква диференциран подход за корекция на имунната недостатъчност в зависимост от тежестта на имунните нарушения и SIRS. Имунотерапията е необходима за пациенти, при които необходимостта от интензивна терапия е възникнала на фона на хроничен възпалителен процес, с анамнеза за тенденция към различни възпалителни заболявания (вероятно е хроничен имунодефицит) и с тежка SIRS.

Независимо от тежестта на състоянието са показани неспецифични биогенни стимуланти: метацил, милдронат или мумия. Екстракорпоралната имунофармакотерапия с имунофан нормализира съотношението на клетките от основните класове субпопулации на Т-лимфоцитите, активира ранните етапи на антителогенеза и насърчава узряването и диференциацията на имунокомпетентните клетки. Използването на рекомбинантен IL-2 (ронколевкин) е обещаващо.

Като се има предвид, че една от изходните точки при развитието на вторичен имунодефицит е хиперергичната стресова реакция, използването на стрес-защитна терапия дава възможност за коригиране на имунитета на по-ранна дата. Комбинираното използване на стрес-защитна, адаптивна терапия и еферентни методи за детоксикация е както следва. След приемането на пациенти в интензивното отделение с началото на инфузионната терапия се инжектира интравенозно невропептид даларгин 30 μg / kg / ден или инстенон 2 ml / ден.

Когато се достигнат положителни стойности на CVP, за да се намали реакцията на хиперергичен стрес, да се стабилизира хемодинамиката и да се коригира метаболизмът, клонидинът се включва в интензивното лечение в доза от 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / час) интравенозно капково веднъж на ден, паралелно продължаваща инфузионна терапия. След като пациентите се възстановят от септичен шок, пентаминът се инжектира интрамускулно в доза от 1,5 mg / kg / ден, 4 пъти на ден по време на катаболния стадий на сепсис, за да продължи невровегетативната защита. Биопротектор милдронат се предписва интравенозно от 1 до 14 дни в доза 7 mg / kg / ден 1 път на ден; Actovegin - интравенозно капене веднъж дневно по 15-20 mg / kg / ден.

ILBI сесии(0.71-0.633 микрона, мощност на изхода на светлинния водач 2 mW, експозиция 30 минути) се извършва от първия ден (6 часа след началото на ITT), 5-7 сесии в рамките на 10 дни. Плазмаферезата започва при пациенти с тежък сепсис след хемодинамична стабилизация; в други случаи, при наличие на ендотоксикоза II-III степен.

Процедурата за програмирана плазмафереза ​​се извършва, както следва. 4 часа преди PF, пентамин 5% - 0,5 ml се инжектира интрамускулно. ILBI сесията (съгласно метода, описан по-горе) се провежда за 30 минути. преди плазмафереза ​​(PF). Предварителното зареждане се извършва чрез инфузия на реополиглюцин (5-6 ml / kg) с трентал (1,5 mg / kg). След предварително зареждане, 5 mg пентамин се прилага интравенозно на всеки 3-5 минути в обща доза 25-30 mg. Вземането на кръв се извършва във флакони с натриев цитрат със скорост 1/5 от BCC, след което инфузията на 5% разтвор на глюкоза (5-7 ml / kg) с протеазни инхибитори (counterkal 150-300 U / kg) е стартиран. По време на инфузия на глюкоза, прилагани интравенозно: разтвор на CaCl 2 - 15 mg / kg, дифенхидрамин - 0,15 mg / kg, разтвор на пиридоксин хидрохлорид (витамин B 6) - 1,5 mg / kg.

След вземане на кръв, натриевият хипохлорит се инжектира във флаконите с концентрация 600 mg / l, съотношението натриев хипохлорит / кръв е 1,0-0,5 ml / 10 ml. Кръвта се центрофугира за 15 минути. при скорост от 2000 об / мин. Впоследствие плазмата се излива в стерилен флакон и еритроцитите след разреждане с разтвор 1: 1 Disol се връщат на пациента.

Вместо отстранената плазма, донорната плазма (70% от обема) и албумин (протеин) - 30% от обема се инжектират в същото количество.

Натриевият хипохлорит се инжектира в излятата плазма при концентрация 600 mg / l, съотношението натриев хипохлорит / кръв е 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). След това плазмата се охлажда до +4, +6 0 С в битов хладилник с време на експозиция 2-16 часа. След това плазмата се центрофугира за 15 минути. при скорост от 2000 об / мин. Утаеният криогел се отстранява, плазмата се замразява във фризер при температура от -14 ° C. Ден по-късно на пациента се дава следващата PF сесия: излятата плазма се заменя с размразена автоплазма. Броят на PF сесиите се определя от клиничните и лабораторни показатели на токсикоза и варира от 1 до 5. При наличие на положителни кръвни култури е по-добре да не се връща излятата плазма на пациента.

С цел коригиране на вторичния имунодефицит, предотвратяване на бактериални и септични усложнения, показва висока ефективност метод на екстракорпорална обработка на левкоцити имунофан... Методът на екстракорпорална обработка на левкоцити с имунофан е както следва.

Дарената кръв се взема през централния венозен колектор сутрин в количество 200-400 мл. Като антикоагулант се използва хепарин със скорост 25 U / ml кръв. След събиране, флаконите с излята и хепаринизирана кръв се центрофугират в продължение на 15 минути при скорост 1500 rpm, след което плазмата се излива. Буфета се събира в стерилен флакон и се разрежда с разтвор на NaCl 0,9% - 200-250 ml и "Environment 199" 50-100 ml. По това време еритроцитите се връщат при пациента (схема No1).

Имунофан 75-125 μg на 1х10 9 левкоцити се добавя към флакон с левкоцитна суспензия. Полученият разтвор се инкубира в продължение на 90 минути при t 0 = 37 0 С в термостат, след което се центрофугира за 15 минути при 1500 об / мин. След центрофугиране, разтворът се изважда от флакона до буфа, левкоцитите се измиват 3 пъти със стерилен физиологичен разтвор от 200-300 ml, измитите левкоцити се разреждат с 0,9% NaCl 50-100 ml и се преливат в пациента интравенозно.

Също така предоставяме по-подробна информация за корекцията на имунитета и новите ефективни техники в други раздели на монографията.

Екстракорпорално лечение на левкоцити с имунофан

Хормонална терапия

Кортикостероидите обикновено се предписват, когато е изложен на септичен шок. В такива случаи преднизон 30-40 mg трябва да се предписва 4-6 пъти на ден. Когато се постигне клиничен ефект, дозата на лекарството постепенно се намалява.

В случай на септичен шок, преднизон трябва да се прилага в доза 1000-1500 mg на ден (1-2 дни), а след това, когато ефектът се постигне, те преминават към поддържащи дози (200-300 mg) за 2- 3 дни. Ефективен при сепсис прогестерон, който облекчава RES, повишава бъбречната функция.

Въвеждането на анаболни хормони трябва да се счита за показателно, при условие че има достатъчно количество енергия и пластмасови материали в тялото. Най-приложим е ретаболил (1 ml мускулно I-2 пъти седмично).

Симптоматична терапия за сепсис

Симптоматичното лечение включва използването на сърдечни, съдови, аналгетици, наркотични лекарства, антикоагуланти.

Имайки предвид високото ниво на кининогени при сепсис и ролята на кинините при нарушения на микроциркулацията, в комплексното лечение на сепсис са включени инхибитори на протеолиза: гордокс 300-500 хиляди единици, контракал 150 хиляди единици на ден, трасилол 200-250 хиляди единици, пантрикин 240-320 единици (поддържащите дози са 2-3 пъти по-малко).

При болка - лекарства, при безсъние или възбуда - хапчета за сън и успокоителни.

При сепсис могат да се наблюдават резки промени в системата за хемостаза (хемокоагулация) - хипер- и хипокоагулация, фибринолиза, дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC), консумационна коагулопатия. Ако се открият признаци на повишена вътресъдова коагулация, препоръчително е да се използва хепарин в дневна доза от 30-60 хиляди единици интравенозно, фраксипарин 0,3-0,6 ml 2 пъти на ден, ацетилсалицилова киселина 1-2 g като дезагрегант.

При наличие на признаци на активиране на антикоагулантната фибринолитична система е показано използването на протеазни инхибитори (контрикал, трасилол, гордокс). Contrikal се прилага интравенозно под контрола на коагулограмата в началото на 40 хиляди единици на ден и след това ежедневно за 20 хиляди единици, курсът на лечение продължава 5 дни. Трасилол се прилага интравенозно в 500 ml изотоничен разтвор на 10-20 хиляди единици на ден. Вътре се назначава амбен 0,26 g 2-4 пъти дневно или интрамускулно 0,1 веднъж дневно. Аминокапроновата киселина се използва под формата на 5% разтвор в изотоничен разтвор на натриев хлорид до 100 ml. Друга информация за корекцията на хемостазата е представена в лекцията "Хемостаза. Синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация" (т.2).

За поддържане на сърдечната дейност (влошаване на коронарното кръвообращение и хранене на миокарда, както и при септични лезии на ендо- и миокарда), кокарбоксилаза, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сърдечни гликозиди (строфантин 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml на ден), големи дози витамини (Vit. C 1000 mg на ден, Vit. B 12 500 mcg 2 пъти на ден).

В случай на недостатъчна белодробна вентилация (ARV) се използва кислородна инхалация чрез назофарингеални катетри, а трахеобронхиалното дърво се дезинфекцира. Вземат се мерки за повишаване на въздушността на белодробната тъкан и активността на повърхностноактивното вещество: дишане под високо налягане със смес от O 2 + въздух + фитанциди, муколитици. Показан е вибрационен масаж.

Ако явленията на ARF продължават, пациентът се прехвърля на механична вентилация (с VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). За синхронизиране на дишането могат да се използват лекарства (до 60 mg морфин). Използва се вентилация с положително експираторно налягане, но преди да се премине към него, наложително е да се компенсира дефицитът на BCC, тъй като нарушен венозен връщане намалява сърдечния дебит.

Сериозно внимание при сепсис заслужава превенцията и лечението на чревни парези, което се постига чрез нормализиране на водно-електролитния баланс, реологичните свойства на кръвта, както и използването на фармакологична стимулация на червата (антихолинестеразни лекарства, адренанглиолитици, калиев хлорид, и т.н.). Ефективна е инфузията на 30% разтвор на сорбитол, която освен стимулиращия ефект върху чревната подвижност, повишава BCC, има диуретичен и витамин-спестяващ ефект. Препоръчително е да се въвежда церукал 2 ml 1-3 пъти дневно интрамускулно или интравенозно.

Както показаха нашите проучвания, ефективно лечение за чревна пареза е продължителна ганглионарна блокада с нормотония (пентамин 5% -0,5 ml интрамускулно 3-4 пъти на ден в продължение на 5-10 дни). Симпатолитиците (орнид, брилилиев тозилат) и алфа-адренолитиците (пироксан, бутироксан, фентоламин) имат подобен ефект.

Обща грижа за пациента за сепсис

Лечението на пациенти със сепсис се извършва или в специални отделения за реанимация, оборудвани с реанимационно оборудване, или в отделения за реанимация. Лекарят не "води" пациент със сепсис, но като правило се грижи за него. Извършват се задълбочени грижи за кожата и устната кухина, профилактика на рани от залежаване, ежедневни дихателни упражнения.

Човек със сепсис трябва да получава храна на всеки 2-3 часа. Храната трябва да бъде висококалорична, лесно смилаема, разнообразна, вкусна и с високо съдържание на витамини.

Диетата включва мляко, както и различните му продукти (прясна извара, заквасена сметана, кефир, кисело мляко), яйца, варено месо, прясна риба, бял хляб и др.

За борба с дехидратацията и интоксикацията, пациентите със септична болест трябва да получават голямо количество течности (до 2-3 литра) под всякаква форма: чай, мляко, плодови напитки, кафе, зеленчукови и плодови сокове, минерална вода (нарзан, боржоми). Ентералното хранене трябва да се предпочита, ако стомашно-чревният тракт функционира нормално.

Активно се въвеждат на практика и трябва да се използват по-широко скала за оценка на тежестта на състоянието на пациентите... За целите на прогнозата при лечението на сепсис и септичен шок, според нас, скалата ARACNE II може да се счита за най-удобна за практическо приложение. По този начин, когато се оценява по скалата ARASNE II - 22 точки, смъртността при септичен шок е 50%, а на фона на ARASNE II - 35 е 93%.

В кратка лекция не е възможно да се представят всички въпроси на такава обемна тема като сепсис. Някои аспекти на този проблем са дадени и в други лекции, споменати по-горе. Там читателят ще намери и някои източници на литература по тази тема.

Основна литература:

1. ACCP /SCCM.Консенсусна конференция относно дефинициите на сепсис и MOF, Чикаго, 1991.

2. Юдина С. М. Гапанов А. М. и др. // Вестн. Интензивен Тер. - 1995. -N 5.-Стр. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Акушер - 1991. - кн. 172. - С. 415-424.

4. Zilber A. P. Медицина на критични състояния .- 1995.- Петрозаводск, 1995.-359 ° С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Заразявам. и имун. 23. - С. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol. 1991. Vol. 261. - С. 442-452.

7. Бътлър Р. Р. мл. Et. Ал. // Адванс. Шок Res. 1982. Vol. 7. - С. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. ал. // Диагн. Имунол, 1985. Том. 3. - С. 109-188.

11. Brigham K. L. // Съдов ендотел Физиологична основа на клинични проблеми // Ed. J. D. Catrovas. 1991. С. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Освобождаването на азотен оксид отчита биологичната активност на ендотелния релаксиращ фактор // Nature, 1987. - Vol. 327.-П. 524-526.

14. Назаров И. П., Протопопов Б, В. и др. // Anest. и реаниматол. - 1999. -N 1.-С. 63-68.

15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септичен шок: аспекти на патогенезата, диагностиката и интензивното лечение // Актуални проблеми на сепсиса.- Красноярск.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. ал., 1991.

17. Яковлев С.В. Проблеми за оптимизиране на антибиотичната терапия на вътреболничния сепсис //Консилиум

Руска асоциация на специалистите по хирургична инфекция
АЛГОРИТЪМ НА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ ЗА СЕПСИС

Проектът е изготвен от работната група: S.V. Яковлев, С.В. Сидоренко,

V.B. Белобородов
KALUGA, юни 2004 г.

Алгоритъм за антимикробна терапия при сепсис

Антимикробните агенти са съществен компонент при лечението на сепсис. През последните години са получени убедителни данни, че ранната, адекватна емпирична антибиотична терапия за сепсис води до намаляване на смъртността и честотата на усложненията (категория доказателства С). Поредица от ретроспективни проучвания също предполагат, че адекватната антибиотична терапия намалява смъртността при сепсис, причинен от грам-отрицателни организми (категория доказателства С), грам-положителни организми (категория доказателства D) и гъбички (категория доказателства С).

Предвид данните за подобрени резултати от заболяването с ранна адекватна антибиотична терапия, антибиотиците за сепсис трябва да бъдат предписани спешно след изясняване на нозологичната диагноза и преди получаване на резултатите от бактериологичните изследвания (емпирична терапия). След получаване на резултатите от бактериологичните изследвания режимът на антибиотична терапия може да се коригира, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност.

Етиологична диагностика на сепсис

Микробиологичната диагноза на сепсиса е определяща при избора на адекватни схеми на антибиотична терапия. Резултатите от етиотропната терапия за сепсис са много по-добри от емпиричните, т.е. когато изборът на антибиотик се извършва с неизвестен патоген. Следователно, на адекватна микробиологична диагноза на сепсис трябва да се обърне не по-малко внимание от избора на терапевтичен режим.

При спазване на строги изисквания за правилното вземане на проби от материала и използването на съвременни микробиологични техники, положителна кръвна култура при сепсис се наблюдава в повече от 50% от случаите. Изолирането на микроорганизма от кръвта (обикновено стерилна течност) обикновено е достатъчно за установяване на етиологична диагноза. При изолиране на типични патогени като Стафилококи ауреус, Клебсиела пневмония, Псевдомонада aeruginosa, гъби, една положителна кръвна култура е достатъчна за диагноза. Когато обаче се изолират микроорганизми, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата (Стафилококи епидермидис) други коагулаза-отрицателни стафилококи, дифтероиди), две положителни кръвни култури са необходими за потвърждаване на истинската бактериемия. Съвременните автоматични методи за изследване на кръвни култури (например системата Bactec / Alert) позволяват фиксиране на растежа на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа след инкубацията (до 24 часа), което прави възможно получаването на точна идентификация на патогена след друг 24-48 часа.

За да се извърши адекватна микробиологична диагностика на сепсис, трябва стриктно да се спазват следните правила:

1. 
   Преди да се предписват антибиотици, трябва да се вземе кръв за изследване. Ако пациентът вече получава антибиотична терапия, тогава, ако е възможно, антибиотиците трябва да бъдат отменени за поне 24 часа, след което трябва да се вземе кръв. Ако е невъзможно да се отменят антибиотиците, кръвта трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството.
2. 
   Необходимото минимално събиране е две проби, взети от различни ръце с интервал от 30 минути. Оптимално е да се вземат три кръвни проби, което значително увеличава идентифицирането на патогена. Проучванията показват, че повече проби нямат предимство пред тройното вземане на проби по отношение на честотата на откриване на патогени. Вземането на кръвни проби в разгара на треската не повишава чувствителността на метода (категория доказателства С).

3. Кръв за изследване трябва да се взема от периферна вена. Ползите от вземането на кръв от артерия не са показани (категория доказателства С). Вземането на кръв от катетъра не е разрешено!Изключение правят случаите на съмнение за сепсис, свързан с катетър. За това трябва да се извърши количествено бактериологично изследване на кръв, получена от непокътната периферна вена и чрез подозрителен катетър. Ако от двете проби е изолиран един и същ микроорганизъм и количественото съотношение на замърсяването на пробите от катетъра и вената е равно или по-голямо от 5, тогава катетърът е най-вероятно източникът на сепсис. Чувствителността на този диагностичен метод е повече от 80%, а специфичността достига 100%.

4. По-оптимално е да се използват стандартни търговски флакони с готови хранителни среди, а не флакони с културни среди, затворени с флакони от памучна марля, приготвени в лабораторията. Първо, лабораторните среди за подготовка не са достатъчно стандартизирани и честотата на изолиране на микроорганизмите от кръвта, когато се използват, е значително по-ниска. На второ място, когато отваряте капака на флакона и въвеждате кръвна проба от спринцовка, съществува опасност от замърсяване на хранителната среда с въздушна микрофлора. Освен това в търговските флакони се създава отрицателно налягане, което осигурява поток на строго определено количество кръв без контакт с околната среда (при използване на преходна система с игли в противоположните краища на катетъра).

5. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва с внимателна асептика. Кожата на мястото на венепункцията се третира с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за поне 1 минута. Непосредствено преди събирането кожата се третира със 70% алкохол. При извършване на венепункция се използват стерилни ръкавици. Капакът на флакона със средата се обработва с алкохол. За всяка проба се вземат 10 ml кръв.

Внимателното почистване на кожата, капачките на флаконите и използването на търговски системи за събиране на кръв от адаптер може да намали замърсяването на пробите до 3% или по-малко.

Обосновка за режимите на емпирична антимикробна терапия за сепсис

• 
  Спектърът на предполагаемите патогени, в зависимост от локализацията на първичния фокус (таблица. 1);
• 
  Нивото на резистентност на вътреболничните патогени според данни за микробиологичен мониторинг 1;
• 
  Условия за сепсис - придобити в общността или вътреболнични;
• 
  Тежестта на инфекцията, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или APACHE II.

За съжаление, с емпиричен подход, ние сме принудени да препоръчваме антибиотици с доста широк спектър на действие, понякога в комбинация, още на първия етап от терапията, като вземем предвид обширния списък с потенциални патогени с различна чувствителност. Когато се локализира първичният фокус в коремната кухина и орофаринкса, трябва да се предполага и участието на анаеробни микроорганизми в инфекциозния процес. По-категорична преценка за етиологията на сепсиса е възможна в случаите на бактериемия след спленектомия и свързана с катетър бактериемия.

Сепсисът може да бъде причинен от бактерии и гъбички, като първият представлява> 95% от случаите. В момента в повечето мултидисциплинарни лечебни заведения честотата на грам-положителния и грам-отрицателния сепсис е приблизително еднаква. Съществува определена връзка между локализацията на фокуса на инфекцията и естеството на микрофлората, която отключва инфекциозно-възпалителния процес (Таблица 1). От не малко значение, което определя етиологията на сепсиса, е фактът на участие в септичния процес на червата. Нарушаването на микроциркулацията води до патологична пропускливост на лигавицата, което е придружено от транслокация на бактерии и техните ендотоксини в порталната система, а след това в общата циркулационна система.

Увеличаването на продължителността на живота на критично болни пациенти, популярността на схемите на комбинирана антибиотична терапия и новите широкоспектърни лекарства доведоха до появата през последните години на редки преди това микроорганизми, като напр. Enterococcus фаеций, Stenotrophomonas малтофилия, Flavobacterium spp. В отделите по трансплантация и онкология сепсисът, причинен от гъбички (обикновено Кандида spp.)
маса 1

Предполагаема етиология на сепсиса в зависимост от локализацията на първичния фокус

Локализация на основния фокус	Най-вероятно патогени
	пневмокок
разработен извън интензивното отделение)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
	Стафилококус ауреус
Бели дробове (вътреболнична пневмония,	Pseudomonas aeruginosa
разработен в интензивно отделение)	Стафилококус ауреус
	Въведете oh act eriaceae
	Acinetobacter spp.
Коремна кухина	Enterobacteriaceae
	Bacteroides spp.
	Въведете ococcus spp.
	Streptococcus spp.
Кожа и меки тъкани	Стафилококус ауреус
	Streptococcus spp.
	Въведете obacteriaceae
Бъбреци	Въведете obacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
Орофаринкс	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	Анаероби ( Peptostreptococcus spp.)
След спленектомия	пневмокок
	Хемофилус инфлуенца
Интравенозен катетър	Staphylococcus epidermidis
	Стафилококус ауреус;
	По-рядко - Enterococcus spp., Candida spp.

Микробиологична диагностика на сепсис.

Въз основа на микробиологично (бактериологично) изследване на периферна кръв и материал от предполагаемия фокус на инфекцията При изолиране на типични патогени (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гъбички), един положителен резултат е достатъчен за диагностика; ако са изолирани MB, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата (Staphylococcus epidermidis, други коагулаза-отрицателни стафилококи, дифтероиди), са необходими две положителни кръвни култури, за да се потвърди истинската бактериемия.

Диагнозата сепсис трябва да се счита за доказана, ако същият микроорганизъм се освободи от предполагаемия фокус на инфекцията и от периферната кръв и има признаци на SIRS. Ако от кръвта е изолиран микроорганизъм, но няма признаци на SIRS, бактериемията е преходна, а сепсисът не.

Основни изисквания за микробиологични кръвни тестове:

1. Кръв за изследване трябва да се вземе преди назначаването на АВ; ако пациентът вече получава ABT, кръвта трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството

2. Стандартът на кръвни тестове за стерилност - вземане на проби от материал от две периферни вени с интервал до 30 минути, като от всяка вена трябва да се взема кръв в два флакона (със среда за изолиране на аероби и анаероби); ако има съмнение за гъбична етиология, е необходимо да се използват специални среди за изолиране на гъбички.

3. Кръв за изследване трябва да се взема от периферна вена. Вземането на кръв от катетъра не е разрешено (с изключение на случаите на съмнения, свързани с катетър сепсис).

4. Вземането на кръвни проби от периферната вена трябва да се извършва с внимателно спазване на асептиката: кожата на мястото на венепункцията се обработва два пъти с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за поне 1 мин. , непосредствено преди вземането на пробите кожата се третира със 70% алкохол. По време на венепункция операторът използва стерилни ръкавици и стерилна суха спринцовка. Всяка проба (около 10 ml кръв или в обема, препоръчан от инструкциите на производителя за флаконите) се взима в отделна спринцовка. Капачката на всеки флакон със средата се третира с алкохол, преди да се пробие с игла за инокулиране на кръв от спринцовка.

NB! Липсата на бактериемия не изключва сепсисот Дори при най-скрупульозното придържане към техниката на вземане на кръв и използването на съвременни микробиологични технологии при най-тежките пациенти честотата на откриване на бактериемия не надвишава 45%.

За да диагностицирате сепсис, трябва също така да проведете необходимите лабораторни и инструментални изследвания, за да оцените състоянието на редица органи и системи (според класификацията на сепсиса - вижте въпрос 223), да оцените общата тежест на състоянието на пациента според A .Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II везни.

Основни принципи на терапията на сепсиса:

1. Пълно хирургично отстраняване на мястото на инфекцията- без да се елиминира фокусът на инфекцията, интензивните мерки не водят до значително подобрение в състоянието на пациента; когато се открие източник на инфекция, той трябва да се източи, доколкото е възможно, според показанията, да се извърши некректомия, да се отстранят вътрешните източници на замърсяване, да се премахнат перфорациите на кухи органи и т.н.

2. Рационална антибиотична терапия- могат да бъдат емпирични и етиотропни; в случай на неидентифициран фокус на инфекция, AB трябва да се използва с възможно най-широк спектър на действие.

Принципи на антибиотичната терапия:

ABT за сепсис трябва да се предписва спешно след изясняване на нозологичната диагноза и преди получаване на резултатите от бактериологичните изследвания (емпирична терапия); след получаване на резултатите от бактериологично изследване режимът ABT може да бъде променен, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност (етиотропна терапия)

На етапа на емпиричното ABT е необходимо да се използва AB с широк спектър на активност и при необходимост да се комбинират; изборът на конкретен емпиричен ABT се извършва въз основа на:

а) спектъра на предполагаемите патогени, в зависимост от локализацията на първичния фокус

б) нивото на резистентност на вътреболничните патогени според микробиологичното наблюдение

в) условията за възникване на сепсис - придобит в общността или вътреболничен

г) тежестта на инфекцията, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или по скалата APACHE II

За извънболничен сепсис лекарствата на избор са цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или четвърто поколение флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол, с вътреболничен сепсис, лекарствата по избор са карбапенеми (имипенем, меропенем) или линезолидицин или

Когато етиологично значим микроорганизъм се изолира от кръвта или първичния фокус на инфекцията, е необходимо да се извърши етиотропен ABT (метицилин-чувствителен стафилокок - оксацилин или оксацилин + гентамицин, метицилин-резистентен стафилокок - ванкомицин и / или линезолид - пневмокококус III; и др., Анаероби - метронидазол или линкозамиди: клиндамицин, линкомицин, кандида - амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)

ABT на сепсиса се извършва до постигане на стабилна положителна динамика на състоянието на пациента, изчезване на основните симптоми на инфекция и отрицателна кръвна култура

3. Патогенетична терапия на усложнен сепсис:

а) хемодинамична подкрепа:

Хемодинамичното наблюдение се извършва инвазивно с помощта на плаващ катетър Swan-Ganz, който се поставя в белодробната артерия и позволява пълна оценка на състоянието на кръвообращението в леглото на пациента

Инфузионна терапия с кристалоидни и колоидни разтвори с цел възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на клетъчния метаболизъм, коригиране на нарушенията на хемостазата, намаляване на медиаторите на септичната каскада и нивото на токсичните метаболити в кръвта

В рамките на следващите 6 часа е необходимо да се постигне следното целеви стойности: CVP 8-12 mm Hg, ABP> 65 mm Hg, отделяне на урина 0,5 ml / kg / h, хематокрит> 30%, насищане на кръвта в горната куха вена 70%.

Обемът на инфузионната терапия се избира строго индивидуално, като се отчита състоянието на пациента. Препоръчва се през първите 30 минути от инфузионната терапия да се инжектират 500-1000 ml кристалоиди (физически разтвор, разтвор на Рингер, разтвор Normosol и др.) Или 300-500 ml колоиди (дестран, албумин, желатинол, хидроксиетил нишестета), оценете резултатите (за повишаване на кръвното налягане и сърдечния обем) и толерантността на инфузията и след това повторете инфузията в индивидуален обем.

Въвеждането на лекарства, които коригират състоянието на кръвта: инфузия на криоплазма с консумация на коагулопатия, трансфузия на донорна еритроцитна маса с намаляване на нивата на хемоглобина под 90-100 g / l

Приложение по показания на вазопресори и агенти с положителен инотропен ефект - посочва се, ако съответното натоварване с течности не е в състояние да възстанови адекватно кръвно налягане и перфузия на органи, което трябва да се контролира не само от нивото на системното налягане, но и от присъствието в кръвта на анаеробни метаболитни продукти като лактат и др. d. Лекарства по избор за коригиране на хипотония при септичен шок - норепинефрин и допамин / допамин 5-10 mcg / kg / min чрез централен катетър, лекарство от първа линия за увеличаване на сърдечния обем - добутамин 15-20 mcg / kg / min IV

б) корекция на остра дихателна недостатъчност (ARDS): дихателна поддръжка (ALV) с параметри, които осигуряват адекватна вентилация на белите дробове (PaO 2> 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2> 93%, SvO 2> 55%)

в) адекватна хранителна подкрепа- необходимо, защото PON при сепсис е придружен от хиперметаболизъм, при който тялото покрива енергийните си разходи чрез смилане на собствените си клетъчни структури, което води до ендотоксикоза и потенцира полиорганна недостатъчност.

Колкото по-рано започне хранителната подкрепа, толкова по-добри са резултатите, режимът на хранене се определя от функционалната способност на стомашно-чревния тракт и степента на хранителен дефицит.

Енергийна стойност - 25 - 35 kcal / kg / ден в острата фаза и 35 - 50 kcal / kg / ден във фазата на стабилен хиперметаболизъм

Глюкоза< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Витамини - стандартен дневен прием + витамин К (10 mg / ден) + vit B1 и B6 (100 mg / ден) + vit A, C, E

Микроелементи - стандартен дневен прием + Zn (15-20 mg / ден + 10 mg / l при наличие на разхлабени изпражнения)

Електролити - Na +, K +, Ca2 + според изчисленията на баланса и плазмената концентрация

г) ниски дози хидрокортизон 240-300 mg / ден в продължение на 5-7 дни - ускорява стабилизирането на хемодинамиката и ви позволява бързо да отмените съдовата опора, показана при наличие на признаци на септичен шок или надбъбречна недостатъчност

д) антикоагулантна терапия: активиран протеин C / zigris / drotrecogin-alpha - индиректен антикоагулант, има също противовъзпалително, антитромбоцитно и профибринолитично действие; използването на активиран протеин С в доза от 24 μg / kg / час през първите 96 часа на сепсиса намалява риска от смърт с около 20%

е) имунотерапия: пентаглобин (IgG + IgM) в доза 3-5 ml / kg / ден в продължение на 3 дни - ограничава увреждащия ефект на провъзпалителните цитокини, увеличава клирънса на ендотоксините, елиминира анергията, усилва ефекта на бета-лактамите. Интравенозното приложение на имуноглобулини е единственият наистина доказан метод за имунокорекция при сепсис, който увеличава преживяемостта.

ж) предотвратяване на дълбока венозна тромбозапри дългосрочни пациенти: хепарин 5000 IU 2-3 пъти / ден n / a 7-10 дни под задължителен контрол на aPTT или хепарини с ниско молекулно тегло

з) профилактика на стомашно-чревни стресови язви: фамотидин / квамател 50 mg 3-4 пъти / ден IV, омепразол 20 mg 2 пъти / ден IV

и) екстракорпорална детоксикация(хемодиализа, хемофилтрация, плазмафереза)