28011 0
Удушена херния. Това е хернията, при която орган е нарушен в херниалната торбичка. Нарушаването на херния обикновено е резултат от внезапна компресия на херниалното съдържание или на портата на херниалната торбичка, или сред срастванията в херниалната торбичка, или на входа на естествения, както и придобити джоб в корема кухина. Чревните бримки, салникът, стените на херниалната торбичка, херниалните мембрани, понякога само свободният ръб на чревната верига под формата на „париетално“ или „Рихтер“ нарушение са подложени на нарушение.
Приблизително същото е нарушението на заседналите части на ОК, по-специално на слепите, с нормална и с „плъзгаща се“ херния. Понякога е нарушена само мезентерията. Тогава нарушенията на кръвообращението се развиват в голяма степен в чревната верига, разположена в коремната кухина и невидима в торбата (ретроградно нарушение). Удушената херния се характеризира с внезапна силна болка на мястото на херниалната издатина и увеличаване на обема на хернията. Нарушението е най-честото и опасно усложнение на хернията. С това усложнение на херния, в резултат на нарушение на червата, се развива картина на удушаване NC.
При рихтерното (париетално) нарушение на червата има само локални симптоми - болезненост или неприводимост на хернията; В същото време няма признаци на NK, но в по-късни периоди нарушението на хернията може да стане еластично, ако чревни бримки или друг орган внезапно се въведат през тесен вътрешен отвор в херниалната торбичка; изпражнения, когато червените примки в херниалната торбичка постепенно се запълват с обилно фекално съдържание.
При еластично нарушение органът се притиска от свита дупка, която с внезапното си първоначално разширяване пропуска участък от вътрешностите, който не съответства на размера му. При нарушение на изпражненията водещата част на чревната верига се разтяга и, увеличавайки размера си, може да изстиска изходния край на червата в херниалния отвор. Когато нови порции от съдържанието навлязат в аддукторното коляно, то се разтяга още повече и започва да притиска не само изходния край на червата, но и хранителните съдове. По този начин нарушение може да възникне дори в широк херниален отвор.
Има и пряко нарушение на червата в херниалната торбичка; ретроградно нарушение, когато две бримки са в херниалната торбичка, а третата (средна верига), която е в коремната кухина, е нарушена. Налице е и комбинирано нарушение. Значителна опасност представлява париеталното нарушение на чревната верига - херния на Рихтер (снимка 1).
В случай на нарушение, органите, освободени в херниалната торбичка, се компресират. Най-често се среща на нивото на шийката на херниалната торбичка в херниалния отвор. Нарушение на органи в херниалната торбичка е възможно в една от камерите на самата торбичка, при наличие на рубцови нишки, притискащи органите, когато органите се сливат помежду си и с херниалната торбичка.
Фигура 1. Париетално нарушение (херния на Рихтер)
Последното често се случва при неприводими хернии. Нарушаването на херния по-често се случва при възрастни и сенилни хора.
Бедрените хернии се нарушават 5 пъти по-често от ингвиналните и пъпните хернии. По-често се нарушават малки хернии с тесен и с белези изменен врат на херниалната торбичка. При редуцируемите хернии това е относително рядко. Нарушение не се случва, когато възникне херния. Нарушението се случва с ингвинална херния (43,5%), инцизионна херния (19,2%), пъпна херния (16,9%), бедрена херния (1b%), херния на бялата линия на корема (4,4%) (М. И. Кузин, 19871. По-често се нарушават TC и по-големият салник, но всеки орган (пикочен мехур, яйчник, CHO, дивертикул на Meckel) може да бъде нарушен.
Еластична сдържаност възниква внезапно, по време на рязко повишаване на вътрекоремното налягане, по време на физическо натоварване, кашлица, напрежение в други ситуации. В същото време в херниалната торбичка излизат повече интраабдоминални органи от обикновено. Това се случва в резултат на преразтягане на херниалния отвор. Връщането на херниалния отвор в предишното му положение води до нарушаване на съдържанието на хернията (Фигура 2). При еластично нарушение органите, пуснали се в херниалната торбичка, се компресират отвън.
Фигура 2. Видове чревни нарушения:
а - еластично ограничение; б - фекално нарушение; в - ретроградно нарушение на ТК
Патологична анатомия. Най-често чревната верига е нарушена. В задържаната верига на червата има три секции, които претърпяват неравномерни промени: централната част, адукторното коляно и абдукторното коляно. Най-големите промени се случват в удушаващата бразда, примката, лежаща в херниалната торбичка, и в адукторното коляно, в абдукторното коляно те са по-слабо изразени.
Основните нарушения се случват в CO. Това се дължи на факта, че съдовете, захранващи чревната стена, преминават през субмукозния слой. В серозния покров патологичните промени са по-слабо изразени и обикновено настъпват по-късно. В адукторното коляно се наблюдават патологични промени в стената на червата и СО на дължина 25-30 см, в еферентното коляно - на разстояние около 15 см. Този факт трябва да се вземе предвид при определяне нивото на резекция на адукторния цикъл. Удушената херния по същество е един от видовете остра удушена NK.
При силно и продължително нарушение и пълно спиране на кръвообращението в артериите и вените настъпват необратими патоморфологични промени в задържания орган. При притискане на червата настъпва венозен застой, в резултат на което се получава трансудация в чревната стена, в лумена му и в кухината на херниалната торбичка (херниална вода). При бързо компресиране на вените и артериите на мезентерията на червата, която е в херниалната торбичка, от задържащия пръстен, може да се развие суха гангрена без натрупване на херниална вода.
В началото на нарушението червата е цианотична, херниалната вода е бистра. Патологичните промени в чревната стена постепенно прогресират с течение на времето. Задържаното черво става синьо-черно, серозната мембрана става тъпа, настъпват множество кръвоизливи. Червата става отпусната, перисталтиката отсъства, съдовете на мезентерията не пулсират. Херния водата става мътна, с хеморагичен оттенък, отбелязва се фекална миризма. Получените некротични промени в чревната стена могат да бъдат усложнени от перфорация с развитието на фекални флегмони и перитонит.
В резултат на NK се повишава вътречеревното налягане, чревните стени се разтягат, чревният лумен е препълнен с чревно съдържание, което допълнително влошава и без това нарушеното кръвообращение. В резултат на увреждането на CO чревната стена става пропусклива за микробите. Проникването на микроби в свободната коремна кухина води до развитие на перитонит.
Нарушаването на червата от вида на хернията на Рихтер е опасно, тъй като в началото няма NK и следователно клиничната картина се развива по-бавно, според различен план. Поради това диагнозата се затруднява и по-късно, което е изпълнено с пагубни последици за пациентите.
Определена опасност представлява и ретроградно нарушение на хернията (Фигура 3).
Ограничената херния може да бъде усложнена от флегмон на херниалната торбичка, а след редукция - от чревно кървене, в по-късни периоди - от развитие на цикатрициални чревни стриктури.
Фигура 3. Ретроградно нарушение
Клиника и диагностика. Клиничните симптоми на задържана херния зависят от формата на нарушение, задържания орган, времето, изминало от нарушението. Основните клинични признаци на нарушение са внезапна болка на мястото на рязко напрегната и болезнена херниална изпъкналост, бързо увеличаване на размера на херниалната изпъкналост, неприводимост на хернията, която преди това е била свободно репозиционирана. Болките са с различна интензивност. Острите болки могат да причинят колапс, шок.
С нарушаването на червата се развива картина на удушаване NC и често на дифузен перитонит, особено в случаите, когато некротичната верига на червата се отдалечава от задържащия пръстен.
Клиничната картина има свои собствени характеристики в случай на нарушение на пикочния мехур, яйчниците, салниците и други органи.
При изследване на пациента се открива рязко болезнена херниална издатина с плътна еластична консистенция, която не се побира в коремната кухина.
Трябва да се отбележи, че в случай на дългосрочно неприводими хернии, симптомът на внезапно изчезване на възможността за намаляване на херния може да бъде скрит. Задържаното черво може изведнъж да се премести от задържащия пръстен в свободната коремна кухина, като вече е нежизнеспособно; при постоянни опити за репозиция на задържаната херния, може да има смес дълбоко в цялата херниална издатина с продължаващото компресиране на съдържанието в несектирания задържащ пръстен. Такова "фалшиво" намаляване е изключително опасно, некрозата на съдържанието на хернията прогресира, може да се появи съдова тромбоза и перитонит. След появата на изброените признаци на нарушение се развива картина на NK с характерните си признаци.
Трябва да се има предвид, че понякога локалните промени в областта на херниалната протрузия могат да бъдат незначителни и няма да привлекат вниманието нито на пациента, нито на лекаря. Ще бъде груба грешка на лекаря, ако, спазвайки само общи симптоми, той не изследва всички места на външните хернии у пациента.
Няма симптом на кашличен шок. При перкусия на херниалната изпъкналост се разкрива тъпота, ако херниалната торбичка съдържа омент, пикочен мехур, херниална вода. Ако в херниалната торбичка има черва, съдържащи газове, тогава ударният звук е тимпаничен.
При еластично нарушение внезапна силна и постоянна болка в областта на херниалната протрузия се причинява от компресия на съдовете и нервите на мезентерията на задържаното черво.
Нарушението се проявява чрез признаци на НК: спазмираща болка, свързана с повишена чревна перисталтика, задържане на изпражнения и газове, повръщане. При аускултация на корема се чуват повишени чревни шумове. Обзорна флуороскопия на корема разкрива опънати червеи с хоризонтални нива на течност и газ над тях („купичките“ на Kloyber). Малко по-късно се появяват признаци на перитонит.
Има три периода на клинично протичане на сдържана херния. Първият период е болезнен или шок, вторият период е въображаемо благосъстояние, третият период е дифузен перитонит. Първият период се характеризира с остра болка, която често причинява шок. През този период пулсът става слаб, чест, кръвното налягане намалява, дишането е често и повърхностно. Този период е по-изразен с еластична сдържаност.
През периода на въображаемото благополучие интензивните болки отслабват донякъде, което може да заблуди лекаря и пациента относно предполагаемото подобрение в хода на заболяването. Междувременно намаляването на болката се обяснява не с подобряването на състоянието на пациента, а с некрозата на удушената чревна верига.
Ако на пациента не се окаже помощ, състоянието му рязко се влошава, развива се дифузен перитонит, т.е. започва третият период. В същото време телесната температура се повишава, пулсът се ускорява. Има подуване на корема, повръщане с фекална миризма. В областта на херниалната протрузия се развива оток, появява се хиперемия на кожата и се появява флегмон.
Диагностика в типичните случаи не е трудно и се извършва въз основа на характерни признаци: остра, внезапна болка и необратимост на по-рано редуцируема херния. При изследване на пациент в областта на слабините се разкрива болезнена, напрегната, неприводима херниална издатина (при външния отвор на ингвиналния канал). Когато контузата на червата е нарушена, феномените на удушаване NC се присъединяват към посочените симптоми.
Трябва също да помислите за възможността за нарушение във вътрешния отвор на ингвиналния канал (теменно нарушение). В тази връзка, при липса на херниална издатина, е необходимо да се извърши дигитално изследване на ингвиналния канал, а не да се ограничава само до изследване на външния ингвинален пръстен. Пръст, вкаран в ингвиналния канал, успява да усети малко болезнено уплътнение на нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал. При диагностицирането на задържани хернии често се допускат грешки. Понякога при нарушение на заболявания на пикочно-половата сфера (орхит, епидидимит), възпаление в ингвиналните и бедрените лимфни възли или метастази на тумори в тези възли, капкови абсцеси в слабините и др.
Ретроградно нарушение (вижте фигура 3). TC е по-често изложен на ретроградно нарушение. Възможно ретроградно нарушение на дебелото черво, по-големия салник и др.
Ретроградно нарушение възниква, когато няколко чревни бримки са разположени в херниалната торбичка, а междинните бримки, свързващи ги, са в коремната кухина. В този случай задържаната чревна бримка не лежи в херниалната торбичка, а в перитонеалната кухина, т.е. в по-голяма степен се нарушават чревните бримки, разположени в коремната кухина. Некротичните промени се развиват в по-голяма степен и по-рано в тези чревни бримки, разположени над задържания пръстен.
Чревните бримки, разположени в херниалната торбичка, все още могат да бъдат жизнеспособни. При такова нарушение задържаната чревна бримка не се вижда без допълнителна лапаротомия. След отстраняване на нарушението е необходимо да премахнете чревната верига, да се уверите, че няма ретроградно нарушение и ако се съмнявате, да дисектирате херниалния отвор, т.е. извършете херниолапаротомия.
Диагноза невъзможно е да се установи преди операцията. По време на операцията хирургът, след като е открил две чревни бримки в херниалната торбичка, трябва, след дисекция на ограничителния пръстен, да премахне свързващия чревен контур от коремната кухина и да определи естеството на промените, възникнали в цялата задържана чревна бримка .
Ако ретроградното нарушение по време на операцията остане неразпознато, тогава пациентът ще развие перитонит, чийто източник ще бъде некротичната връзка на червата.
Париетално нарушение (вижте фигура 1). Такива ограничители се срещат в тесен ограничителен пръстен. В този случай е нарушена само част от чревната стена, противоположна на линията на закрепване на мезентерията.
Париетално нарушение на тънките черва се наблюдава по-често при бедрената и ингвиналната херния, по-рядко при пъпната херния. В резултат на предстоящото нарушение на кръвообращението и лимфната циркулация в задържаната част на червата настъпват деструктивни промени, некроза и перфорация на червата.
Диагностика представлява големи трудности. Париеталното заклещване на червата е клинично различно от задържането на червата с неговата мезентерия. При париетално нарушение шокът не се развива. Симптомите на NK могат да отсъстват, тъй като чревната пропускливост не е нарушена. Понякога се наблюдава диария. На мястото на херниалната издатина има постоянна болка. Тук можете да почувствате малка болезнена плътна формация. Болката не се изразява рязко, тъй като мезентерията на удушената част на червата не е компресирана.
Диагностичните трудности възникват особено когато нарушението е първата клинична проява на херния, която е възникнала. При пациенти със затлъстяване (особено жени) не е лесно да усетите леко подуване под ингвиналната връзка.
Ако общото състояние на пациента отначало остане задоволително, то прогресивно се влошава поради развитието на перитонит, флегмон на тъканите около херниалната торбичка.
Развитието на възпаление в тъканите около херниалната торбичка при пациенти с разширена форма на париетално нарушение може да симулира остър ингвинален лимфаденит или аденофлегмон.
Тромбозата на варикозния възел на голямата сафенозна вена на мястото, където тя се влива във феморалната вена, може да симулира нарушение на бедрената херния. При тромбоза на този възел пациентът изпитва болка и се разкрива болезнено уплътняване под ингвиналната връзка, има разширени вени на подбедрицата.
Внезапната поява и нарушение на херния. Подобно състояние възниква, когато изпъкналост на перитонеума (съществуваща херниална торбичка) остава на коремната стена в области, типични за хернии след раждането. По-често такъв херниален сак в областта на слабините е незапечатаният вагинален процес на перитонеума.
Внезапната поява на херния и нейното нарушение може да възникне в резултат на рязко повишаване на вътрекоремното налягане при физическо натоварване, силна кашлица, напрежение и др.
Пациентите в анамнезата нямат индикации за съществуващи хернии, изпъкналости, болезнени усещания в характерните места за локализация на херния. Основният симптом на внезапна удушена херния е острата болка в типичните хернии. При изследване на пациент с такава болка могат да се определят най-болезнените области, съответстващи на херниалния отвор. Херниалната издатина е малка, плътна и болезнена.
Диференциална диагноза... Нарушаването на херния се диференцира от възпаление на лимфните възли, тумори на яйчниците и семенната връв, волвулус, случаи на "фалшиво" нарушение, когато възпалителен ексудат се натрупва в херниалната торбичка по време на перитонит; туморни метастази. Диференциалната диагноза в последния случай е особено важна, тъй като „диагностицираното заболяване на коремните органи може да доведе до погрешна хирургическа тактика и смърт на пациента. В съмнителни случаи по време на операцията се изследва коремната кухина с помощта на лапароскоп, поставен през херниалната торбичка.
Флегмон на херниалната торбичка. Развива се с тежко нарушение на херния. Наблюдава се предимно при възрастни и сенилни пациенти с късно посещение на лекар. Флегмоната на херниалната торбичка може да бъде серозна, гнила или анаеробна.
Възпалението улавя стените на херниалната торбичка и след това се разпространява в тъканите на коремната стена. При това усложнение има болка в хернията, кожата над хернията е подута, инфилтрирана, гореща на допир, цианотична. Отокът и хиперемията се разпространяват в околните тъкани, регионалните лимфни възли се увеличават. Общото състояние може да страда много. Има признаци на гнойна интоксикация: висока телесна температура, тахикардия, обща слабост, загуба на апетит.
В областта на херниалната протрузия се определя хиперемия на кожата, при палпация - тумор с плътна еластична консистенция, подуване на тъканите, увеличени регионални лимфни възли.
Фекална конгестия и ограничаване на фекалиите. Това усложнение често се появява при пациенти със затлъстяване в напреднала възраст и сенилни пациенти със склонност към запек. Фекалният застой (копростаза) е усложнение на херния, което възниква, когато съдържанието на херниалната торбичка е в ред. Развива се в резултат на нарушение на двигателната функция, отслабване на чревната моторика, свързано с намаляване на тонуса на чревната стена.
Нарушаването на фекалиите се дължи на натрупването на голямо количество чревно съдържание в червата, което е в херниалната торбичка. В резултат на това абдукционната верига на това черво се компресира (вж. Фигура 2).
Еластичното нарушение също се добавя към нарушението на фекалиите. По този начин възниква комбинирана форма на нарушение.
Копростазата се насърчава от неприводимостта на хернията, заседналия начин на живот и обилната храна. Копростаза се наблюдава при мъже с ингвинална херния, при жени с пъпна херния. При тази форма на нарушение, тъй като ОК се пълни с изпражнения, херниалната издатина е почти безболезнена, леко напрегната, с пастообразна консистенция, симптомът на импулс на кашлица е положителен. В чревните бримки се определят плътни бучки изпражнения.
Копростазата може да възникне в резултат на компресия в херниалния отвор на похитителя, който лежи и преминава във фекално нарушение. Когато възникне нарушение на фекалиите, признаците на обструктивна NK нарастват. В този случай болката се усилва и придобива спазмен характер, повръщането става по-често. В бъдеще, поради преливането на фекални маси на червата, което е в херниалната торбичка, целият цикъл на червата и неговата мезентерия се компресират от херниалните порти.
За разлика от еластичното нарушение в копростазата, нарушението възниква бавно и постепенно се увеличава, херниалната издатина е леко болезнена, тестена консистенция, леко напрегната, определя се изтласкване на кашлица, затварянето на чревния лумен е непълно, повръщането е рядко; общото състояние на пациента в началото страда леко. В напреднали случаи болки в корема, общо неразположение, интоксикация, гадене, повръщане, т.е. се появява клиниката на обструктивния НК.
Фалшиво нарушение на херния. При остри заболявания на един от коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, NK) полученият ексудат, попадайки в херниалната торбичка на непроменена херния, причинява възпалителен процес в него. Херниалната изпъкналост се увеличава по размер, става болезнена, напрегната и трудна за коригиране.
Тези признаци съответстват на признаци на нарушение на херния.
В случай на фалшиви нарушения, историята на тези заболявания и щателно проведено обективно изследване на пациента помагат да се постави правилната диагноза на остри заболявания на коремните органи и да се изключи нарушението на хернията. В този случай е необходимо да се установи времето на поява на болка в корема и в хернията, появата на болката и нейното естество, да се изясни първичната локализация на болката в корема (късно присъединяване на болката в областта на редуцируема херния е по-характерно за остри заболявания на коремната кухина, отколкото за задържана херния).
При пациент с язвена болест (ПУ), перфорацията на язвата се характеризира с внезапна поява на остра болка в епигастриалната област с развитие на перитонит.
ОХ се характеризира с внезапна поява на остра болка в десния хипохондриум с ирадиация под дясната лопатка, в десния раменен пояс, най-голяма болка и мускулно напрежение се наблюдават в десния хипохондриум, симптомите на Ортнер и Мърфи са положителни.
Острият апендицит се характеризира с появата на болка в епигастриалната област или около пъпа, последвана от движение на болката в дясната илиачна област, в тази област се определя най-голямата болезненост и мускулно напрежение.
Последователното появяване в началото на признаци на НК, след това на перитонит и по-късно промени в областта на хернията дава възможност да се интерпретира болката в областта на хернията, увеличаването на размера и напрежението на хернията като проява на фалшиви нарушения.
Ако не се постави диагноза фалшиво нарушение и операцията се стартира като при херния, тогава по време на операцията е необходимо правилно да се оцени естеството на съдържанието на херниалната торбичка. Дори и при най-малкото съмнение за остро заболяване на коремните органи, трябва да се направи лапаротомия по средната линия, за да се установи истинската причина за заболяването. Ако се ограничим само до възстановяване на херния и не отстраним навреме причината за перитонит, тогава прогнозата ще бъде неблагоприятна поради диагностична грешка.
Профилактика и лечение на външни коремни хернии. Основният метод за лечение на неусложнени и още по-сложни хернии е хирургичният. Навременната операция е единственото надеждно средство за предотвратяване на нарушение, поради което противопоказанията за нея трябва да бъдат сериозно обосновани. Дългото съществуване на херния води до разрушаване на околните тъкани (особено задната стена на херниалния канал) и разтягане на херниалния отвор. В тази връзка хирургичното лечение на пациенти с херния не трябва да се отлага дълго време. Най-ефективната мярка за предотвратяване на нарушение и рецидив на херния е ранната елективна операция.
Консервативно лечение (превръзка) може да се препоръча само за онези пациенти, при които операцията не може да се извърши дори след продължителна предоперативна подготовка. В други случаи използването на превръзка не е допустимо, тъй като продължителното му използване води до нараняване и атрофия на тъканите, заобикалящи хернията, а също допринася за превръщането на хернията в неприводима.
За профилактика на херния е необходимо, доколкото е възможно, да се елиминират всички причини, които допринасят за системно повишаване на интраабдоминалното налягане. Систематичните спортни упражнения помагат за укрепване на коремната стена. Трябва да се избягва затлъстяването и драстичното отслабване.
Хирургично лечение на неусложнени хернии. Принципът на операцията при неусложнени хернии е да се изолира херниалната торбичка, да се отвори, да се ревизира и да се разположи органите, съдържащи се в херниалната торбичка, в коремната кухина. Вратът на херниалната торбичка е зашит и завързан. Дисталната част на торбичката се изрязва. Пластмасовите херния отвори се извършват по различни начини - от прости прекъснати конци до сложни пластични методи. За пластиката на големи херниални отвори се използват ленти от широката фасция на бедрото, деепителизирани ивици на кожата, алопластични материали.
Лечение на удушени хернии. Единственият метод за лечение на затворени хернии е спешна операция - премахване на затварянето. Основните етапи на операцията при удушени хернии са същите като при планирана операция. Разликата е следната: на първия етап тъканите се разрязват слой по слой, херниалната торбичка се излага и се отваря. За да се предотврати приплъзването на задържаните органи в коремната кухина, те се държат с марлева салфетка. След това ограничителният пръстен се дисектира, като се вземат предвид анатомичните взаимоотношения. Жизнеспособни органи се вкарват в коремната кухина. Счита се за неприемливо да се направи дисекция на ограничителния пръстен преди отваряне на херниалната торбичка.
Ако отрежете ограничителния пръстен, преди да отворите херниалната торбичка, тогава задържаният орган може да се плъзне в коремната кухина. Дисекцията на херниалната торбичка се извършва внимателно, за да не се повредят подутите чревни бримки, които плътно прилепват към стената на херниалната торбичка.
При бедрените хернии разрезът се прави медиално от шийката на херниалната торбичка, за да се избегне увреждане на бедрената вена, разположена от страничната страна на торбичката. При пъпните хернии задържащият пръстен се дисектира в напречна посока и в двете посоки.
Най-важният етап от операцията след отваряне на херниалната торбичка е да се определи жизнеспособността на задържаните органи. Когато херниалната торбичка се отвори, от нейната кухина може да се разлее серозна или серозно-хеморагична течност (херниална вода). Обикновено е прозрачен и без мирис, в напреднали случаи, с чревна гангрена, има характер на ихоричен ексудат.
След дисекция на ограничителния пръстен и въвеждане на разтвор на новокаин в мезентериума на червата от коремната кухина, внимателно, без силно изтегляне, отстранете онези части от задържащите органи, които са над ограничителния пръстен. Ако няма очевидни признаци на некроза, удушеното черво се напоява с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Основните критерии за жизнеспособността на тънките черва: възстановяване на нормалния розов цвят на червата, липса на удушаваща бразда и субсерозни хематоми, запазване на пулсация на малки съдове на мезентерията и перисталтични контракции на червата. Признаци за нежизнеспособност на червата и безусловни индикации за неговата резекция са: тъмно оцветяване на червата, тъпота на серозната мембрана, отпуснатост на чревната стена, липса на пулсация на мезентериалните съдове, липса на чревна подвижност и наличие на симптом на "мокра хартия".
Наличието на дълбоки промени по канала за удушаване също служи като индикация за резекция на червата. Зашиването на такива бразди се счита за рисковано начинание. В случай на париетално нарушение на червата, при най-малкото съмнение относно жизнеспособността на мястото, което е било в нарушението, се препоръчва резекция на червата. Консервативни мерки, като например потапяне на променената част в лумена на червата, не трябва да се извършват, тъй като когато се потопи малка секция, ако конците се държат близо до краищата, те могат лесно да се разпръснат и когато по-обширна част от червата са потопени, проходимостта му става съмнителна.
При необходимост се резецира нежизнеспособно черво. Независимо от дължината на променената област, резекцията трябва да се извършва в, разбира се, здрави тъкани. Отстранете най-малко 30-40 cm от адуктиращия и 15-20 cm от отвличащия участък на червата. Анастомозата се прилага отстрани до края или от край до край, в зависимост от диаметъра на проксималното и дисталното черво. Резекцията на червата обикновено се извършва от лапаротомичен подход.
При флегмон на херниалната торбичка операцията започва с лапаротомия. Некротичната верига на червата се отрязва, прилага се междучревна анастомоза, зашива се коремната кухина, след това се отстранява задържаното черво и херниалната торбичка, раната се дренира.
В случай на нарушение на плъзгащи се хернии, се препоръчва да се оцени жизнеспособността на онази част от органа, която не е покрита от перитонеума. В този случай съществува риск от увреждане на OC или пикочния мехур. Ако се открие некроза на SC, се прави средна лапаротомия и дясната половина на OC се резецира с налагането на илеотрансверсална анастомоза. При некроза на стената на пикочния мехур се резецира с налагане на епицистостомия.
Ограниченият салник се резецира на отделни участъци, без да се образува голям общ пън. Лигатурата може да се изплъзне от масивния пън на омента, причинявайки опасно кървене в коремната кухина. След това херниалната торбичка се изолира и отстранява със зашиване на пънчето по какъвто и да е начин. Улици в напреднала и старческа възраст не се препоръчва на всяка цена да се изолират и премахват херниалните торбички. Достатъчно е да го изберете само в областта на шията и малко над него, да го дисектирате напречно по цялата му обиколка, да го превържете в шията и да оставите дисталната част на чантата на място, като я обърнете навън.
Следващият важен етап от операцията е изборът на метода за възстановяване на херниалния отвор. В този случай се предпочитат най-простите пластични методи. При малки ингвинални наклонени хернии при млади хора се използва методът на Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. За директни и сложни ингвинални хернии се използват методите на Басини и Постемпски.
При удушена херния, усложнена от флегмон на херниалната торбичка, операцията започва със средна лапаротомия, която има за цел да намали риска от инфекция на коремната кухина със съдържанието на херниалната торбичка. По време на лапаротомия червата се резецира в жизнеспособната тъкан. Краищата на резецираната област се зашиват чрез поставяне на анастомоза между адуктора и контурите за изхвърляне от край до край или отстрани. В същото време перитонеалната кухина е изолирана от кухината на херниалната торбичка. За това париеталната перитонеума се дисектира около устието на херниалната торбичка и се разрязва отстрани с 1,5-2 cm.
След зашиване на аддуктивните и еферентни бримки на резецираното черво близо до херниалния отвор, между конците или лигатурите, контурите на резецираното черво се пресичат и отстраняват заедно с част от мезентерията им. След това висцералният перитонеум се зашива върху слепите краища на удушеното черво, което е в херниалната торбичка, и краищата на разчленения париетален перитонеум, като по този начин се изолира перитонеалната кухина от кухината на херниалната торбичка. Раната на коремната стена се зашива плътно на слоеве.
След това гнойният фокус се лекува хирургично, т.е. херниална флегмона. В този случай разрезът се извършва, като се вземат предвид анатомичните и топографски характеристики на локализацията на херниалната флегмона.
След отваряне и отстраняване на гнойния ексудат от херниалната торбичка, херниалният отвор се разрязва внимателно, така че да се екстрахира удушеното черво и неговите слепи краища на адукторния и абдукторния сегменти. След отстраняване на задържаното черво, отделяне на устата и шията на херниалната торбичка от херниалния отвор, тя се отстранява заедно с променените тъкани. По краищата на херниалния отвор се нанасят няколко шева (не се извършва пластика), за да се предотврати евентрация в следоперативния период. За да завърши хирургичното лечение на гноен фокус, раната се дренира с перфориран дренаж, чиито краища се отстраняват от раната чрез здрава тъкан.
Дългосрочното постоянно измиване на саламура с антибактериални лекарства се извършва през дренажната тръба, като същевременно се осигурява достатъчно изтичане на изтичане от раната. Само този подход за лечение на гноен фокус с херниална флегмона дава възможност да се намали смъртността и да се направи ранно затваряне на раната с помощта на първични забавени или ранни вторични конци. В следоперативния период се провежда антибиотична терапия, като се отчита естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици.
Резултатът от операцията при задържани хернии зависи главно от времето на нарушението и от промените, настъпили в задържаните вътрешни органи. Колкото по-малко време е минало от момента на нарушението до операцията, толкова по-добър е резултатът от хирургическата интервенция и обратно. Смъртността при удушени, но навременни (2-3 часа след нарушение) оперирани хернии не надвишава 2,5%, а след операции, по време на които е извършена резекция на червата, тя е 16%. Резултатът е особено сериозен при флегмона на херниалната торбичка и лапаротомия. Смъртността е 24% (М. И. Кузин, 1987).
Консервативно лечение, т.е. насилственото ръчно намаляване на херния е забранено, това е опасно и много вредно. Трябва да се помни, че при принудителното намаляване на задържана херния може да възникне увреждане на херниалната торбичка и съдържанието на хернията, до разкъсване на червата и мезентерията му. В този случай херниалната торбичка може да бъде изместена в преперитонеалното пространство заедно със съдържанието, удушено в шийката на херниалната торбичка; може да има отделяне на париеталната перитонеума в областта на шийката на херниалната торбичка и потапяне на задържаната, нежизнеспособна верига на червата заедно със задържащия пръстен в коремната кухина или в преперитонеалното пространство (Фигура 4).
След принудително намаляване се наблюдават и други сериозни усложнения: кръвоизливи в меките тъкани, в чревната стена и нейната мезентерия, тромбоза на мезентериалните съдове, отделяне на мезентерията от червата, така нареченото въображаемо или фалшиво намаляване.
Много е важно своевременно да разпознаете въображаемото намаляване на хернията. Анамнестични данни: коремна болка, остра болка при палпация на меките тъкани в областта на херниалния отвор, подкожен кръвоизлив (признак на насилствено намаляване на хернията) - позволяват да се мисли за въображаемо намаляване на хернията и извършване на спешна операция .
Фигура 4. Въображаемо намаляване на удушена коремна херния (диаграма):
а - отделяне на париеталната перитонеума в областта на шийката на херниалната торбичка, потапяне на задържаната червена верига заедно със задържащия пръстен в коремната кухина: б - изместване на херниалната торбичка заедно със задържаното съдържание в преперитонеалното пространство
Консервативно лечение, т.е. Принудителното намаляване на херния без операция се счита за допустимо само в изключителни случаи, когато има абсолютни противопоказания за операция (остър инфаркт на миокарда, тежък мозъчно-съдов инцидент, остра дихателна недостатъчност и др.) И ако от момента на изтичане на минимално количество време нарушение. Сред мерките, допустими за такива случаи, може да се посочи даване на положение на пациента в леглото с повдигнат таз, подкожно приложение на промедол, пантопон, атропин, локално приложение на студ в областта на херниалната протрузия, както и новокаин тъканна инфилтрация в областта на ограничителния пръстен.
Липсата на ефект от изброените мерки в рамките на 1 час служи като индикация за хирургическа интервенция при тези пациенти, но неговият обем трябва да бъде минимален, съответстващ на състоянието на пациента. Ръчното намаляване е противопоказано при продължителни периоди на нарушение (над 12 часа), съмнение за чревна гангрена, теменни нарушения, с флегмон на херниалната торбичка. Ако пациентът има спонтанно намаляване на удушената херния, той трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургичното отделение.
В случай на спонтанно намаляване на удушена херния, засегнатото черво може да се превърне в източник на инфекция на коремната кухина, кървене и листни въшки. При съмнение за перитонит или вътрешно кървене трябва да се извърши спешна операция. За останалите пациенти със спонтанно коригирана херния се установява дългосрочно непрекъснато наблюдение, за да се открият ранните признаци на перитонит и вътрешно кървене.
Дата на публикуване на статията: 20.04.2015
Дата на актуализиране на статията: 08.11.2018
Нарушена ингвинална херния е внезапно или постепенно изстискване (нарушение) на органи, съдържащи се в коремната кухина (обикновено червата) във външния ингвинален пръстен.
Нарушението е най-честото и най-опасното усложнение на всяка херния. От 10% до 40% от пациентите с херния за първи път идват при хирурга за преглед вече в състояние на нарушение, до 60% от всички нарушения се случват в ингвиналния канал.
Лечението на тази патология е само хирургично, тъй като е потенциално фатално заболяване. Дори при навременна операция смъртността варира от 4% до 37%.
Добрата новина е, че операцията обикновено е успешна.
Ако откриете симптоми на нарушение на ингвиналната херния, незабавно се обадете на линейка и дори не мислите да се откажете от операцията.
Образуване и затваряне на херния
Причини за нарушение и неговите видове
Според механизма на възникване, задържана херния в слабините, както и всяка друга, е от 4 вида.
1. Еластична сдържаност
Еластично заклещване настъпва при внезапно рязко повишаване на интраабдоминалното налягане. Причините за това са обичайни: кашлица, кихане, резки завои на тялото, вдигане на тежести, напрежение по време на дефекация и т.н.
При този тип нарушение в херниалната торбичка се отделя повече съдържание от обикновено и то не може да се върне. Освободените органи се компресират от херниалния пръстен, в тях настъпва кислороден глад (исхемия), който при липса на адекватна помощ се превръща в некроза на тъканите (некроза).
Незаменим атрибут на еластичната сдържаност е много тясната херниална порта.
2. Нарушаване на фекалиите
Нарушение на фекалиите се появява, когато чревната верига прелее вътре в херниалната торбичка. В този случай се нарушава кръвообращението в чревните бримки вътре в херниалната торбичка.
При нарушаване на изпражненията физическите усилия и натоварванията на пациента са много по-малко значими, отколкото при еластичните. Основното значение е нарушаването на двигателната функция на червата и срастванията * в коремната кухина.
* Адхезиите са тъканни адхезии, които свързват местата на продължителен възпалителен процес.
Този тип патология е типичен за възрастните хора.
3. Ретроградно нарушение
Този тип нарушение се случва, ако в херниалния пръстен не е нарушен един цикъл на червата, а няколко, докато онази част от червата, която е между задържаните бримки, е подложена на исхемия.
4. Париетално нарушение или херния на Рихтер
При този тип патология не е нарушено цялото черво, а само неговият ръб.
Рядко се среща при ингвинални хернии.
Четири признака на удушена херния
Болката е основният признак на нарушение. Възниква рязко, усеща се в слабините отстрани на хернията и в някои ситуации може да боли целият корем. Понякога болката е толкова силна, че може да доведе до болезнен шок.
Болковият синдром продължава около 4-6 часа.
Ако нарушението не бъде отстранено и болката е намаляла, това е лош знак, тъй като може да показва чревна некроза.
Неприводимостта на херния е косвен, но много важен признак, особено в комбинация с болка.
Напрежението и болезнеността на херниалната торбичка показва развитието на възпаление в нея.
Няма симптом на кашлица. При липса на нарушение, ако, докато лежите, вкарате пръст в ингвиналния канал и кашляте, тогава ще почувствате, че пръстът ви е изтласкан. В случай на нарушение, тези сътресения няма да се усетят.
Описаните симптоми са локални, но пациентът може да има и общи признаци на коремна катастрофа:
- повръщане
- разпространение на болка по целия корем,
- жажда,
- суха уста
- спад на кръвното налягане.
При продължителен период торбичката претърпява нагнояване (флегмон на херниалната торбичка). Появяват се симптоми на обща възпалителна реакция (треска, студени тръпки, слабост, апатия и др.), Както и локални признаци на инфекция (подуване и зачервяване на кожата, болезненост на тъканите при усещане около хернията).
Ако операцията не се извърши, тогава в края на задържаната ингвинална херния възниква:
- дифузен перитонит (възпаление на перитонеума), причината за който е преходът на инфекцията от херниалната торбичка към цялата коремна кухина;
- образуването на отвор на червата в резултат на неговата некроза с изливането на чревно съдържание в стомаха.
Ако пациентът успее да оцелее след това, тогава увреждането е почти гарантирано за него.
Смърт на част от червата в резултат на удушена херния
Хирургичното лечение е единственият изход
Задушената ингвинална херния, както и всяка друга, се лекува изключително хирургично.
Анестезията обикновено е обща.
Приблизителен план на операцията:
Първо, хирургът прави разрез на кожата и отваря херниалната торбичка.
Фиксира задържаното черво с ръка или инструмент и след това прерязва задържащия пръстен.
Лекарят оценява състоянието на червата и не само в зоната на нарушение. Ако промените в него са необратими, част от червата се отстранява.
Пластмаса на ингвиналния канал.
Ако е имало независима дезинтеграция на хернията, тогава все още е необходима хоспитализация в хирургическа болница, тъй като чревната некроза може вече да е настъпила. Самият пациент може да не забележи веднага симптомите на перитонит - това изисква наблюдението на хирург.
Първа помощ
Ако почувствате внезапна остра болка в слабините и хернията ви е спряла да се приспособява, това може да са симптоми на нарушение. Трябва спешно да се обадите на линейка и да отидете в спешната хирургична клиника.
Не се опитвайте да коригирате принудително хернията, не приемайте болкоуспокояващи (това може да смаже симптомите) и най-важното, не се надявайте, че „тя ще отмине сама“.
Ако има усложнения от нарушение, операцията няма да премине, без да остави следа за вашето здраве.
Всичко, което можете да направите за себе си, е да стигнете до хирурга възможно най-бързо.
Собственик и отговорник за сайта и съдържанието: Афиногенов Алексей.
Вътрешно нарушение може да възникне в присъствието на дивертикула на Меккел, сраствания, в отворите на мезентерията, устната кухина, широката връзка на матката.
Вътрешно захващане с дивертикула на Мекел
Сред различните малформации, които могат да причинят вътрешни нарушения и препятствия, той заема първо място.
Вътрешно нарушение по-често се случва с фиксиран дивертикул и по-рядко със свободен. При свободен дивертикул може да възникне нарушение на самия дивертикул или неговото нарушение заедно с цикъла на тънките черва във всички вътрешни отвори и джобове на перитонеума.
Вътрешно нарушение най-често се развива, когато дивертикулът е фиксиран към бримките на тънките черва, неговата мезентерия и към цекума. При такива пациенти се образува пръстен, в който се приплъзват контурите на тънките черва, салника, дебелото черво или други органи.
В този пръстен понякога може да се развие некроза на ретроградната верига.
Вътрешно заклещване на тънките черва с дивертикула на Мекел може да възникне в отвора на мезентериума на тънките черва, апендикса, ингвиналния или бедрения канал.
Диагнозата на обструкция с вътрешно нарушение представлява значителни трудности: дивертикулът е нестабилен придатък и не винаги предполага наличието му. Няма патогномонични симптоми. Понякога обаче е възможно да се определи в дясната илиачна област по-интензивна болка в сравнение с други области, по-интензивно мускулно напрежение, симптом на Щеткин-Блумберг. Това се дължи на по-честата локализация на дивертикула в тази област и съпътстващото развитие на възпалителни изменения в нея.
С дивертикул, фиксиран към пъпа или към париеталната перитонеума, често се забелязват дърпащи болки в пъпа, дясната илиачна област. Много е трудно да се разграничат от острите, следователно, като се направи апендектомия и не се открият отстрани на процеса промени, адекватни на тежестта на състоянието на пациента, винаги трябва да се помни за възможността за наличие на дивертикул на Мекел . След това е необходимо да се разшири операционната рана и да се инспектира крайната част на илеума най-малко 1 m.
Освен това може да се комбинира обструкция, причинена от наличието на дивертикул на Мекел.
Променливостта на дивертикула допринася за развитието на голямо разнообразие от клинични форми на обструкция: обструктивна, удушаваща, комбинирана и динамична.
Удушаването се развива главно като вътрешно нарушение. Клиничната картина не се различава от другите видове обструкция на удушаване.
Адхезивната обструкция възниква само при фиксиран дивертикул. Шнуровидните шнурове най-често се състоят от остатъци от заличен вителинов канал или се образуват чрез сливане на върха на дивертикула с по-голям салник, червеисто допълнение, фалопиева тръба. Дивертикулът може да бъде удар или нарушен орган. Планарни сраствания между дивертикула и червата се образуват след бившия дивертикулит, прехвърлен и перитонит от всякакъв произход. Механизмът на такава обструкция не се различава от обичайната адхезивна обструкция без дивертикула на Мекел.
При волвулуса на тънкочревната верига със затворен дивертикул може да настъпи неговата перфорация и развитието на перитонит.
Когато премахвате запушването, винаги трябва едновременно да елиминирате дивертикула на Meckel.
Нарушение на червата в отворите на мезентериума, омента и широки връзки на матката
Такива вътрешни ограничения са рядка причина за остра чревна непроходимост. Такова нарушение представлява 92% от всички форми на това заболяване.
Произходът на мезентериалната форамина не е точно установен. Най-вероятно образуването на дефекти в мезентерията трябва да се обясни с особеностите на филогенетичното развитие, което се основава на процеса на вътрематочно обратно развитие на неговата тъкан.
Понякога дупките в мезентериума и омента са с травматичен произход, в резултат на затворена или отворена травма на корема, те също могат да бъдат оставени от хирурга след операция.
В допълнение към наличието на празнина, са необходими допълнителни фактори, които допринасят за нарушението: внезапни колебания в интраабдоминалното налягане и отрицателно налягане в подфреничното пространство, смучене на червата и допринасяне за неговото нарушение, както и спазматично свиване на отделните цикли, което води до намаляване на калибъра на червата и лесното му плъзгане в тази празнина ...
Предоперативната диагностика на този тип обструкция представлява значителни трудности. Няма нито един признак, по който е възможно да се разграничи вътрешното заклещване на червата в мезентериалните отвори от други видове задушаване на запушването.
В мезентериалните отвори могат да бъдат нарушени всякакви части на червата, оментума, дивертикула на Мекел, апендикса. По-често бримките на тънките черва проникват независимо или заедно с зоните на дебелото черво.
В допълнение към вътрешното нарушение може да се развие нодулация, волвулус, адхезивна обструкция или комбинация от тези видове запушване.
Понякога първоначалното нарушение в мезентериалния отвор може да бъде елиминирано спонтанно чрез разширяване или разкъсване на този отвор с по-нататъшно напредване на вътрешностите в него. При такова разкъсване мезентериалните съдове могат да бъдат повредени. В такива случаи водещите симптоми вместо симптоми на обструкция могат да бъдат симптоми на вътрешно кървене, което е рядка патология.
Вътрешно захващане на червата може да възникне при отваряне на всяка локализация: мезентерия на тънките черва, отваряне на мезентерия на апендикса, мезентерия на напречно дебело черво, сигмоидно дебело черво. Дупките в мезентерията на напречното дебело черво понякога се оставят от хирурзите, докато са на стомаха. Предотвратяването на нарушения в такива дупки се състои в внимателно зашиване на пукнатините в мезентерията по време на операции.
Вътрешното заклещване в отворите на широкия лигамент на матката е рядкост. Клиничният му ход по нищо не се различава от нарушенията в дупките на друга локализация.
Лечението на запушване, причинено от въвеждането на червата в мезентериалния отвор, може да бъде само оперативно: за да се премахне нарушението, е необходимо да се разшири дупката в мезентерията или да се освободи удушената верига, като първо се изпразни от съдържанието чрез пункция, резекция некротичната зона и затворете дупката в мезентерията, като зашиете ръбовете й ... Не се препоръчва зашиване на омент, мезентерия или чревна бримка към дупката.
Статията е подготвена и редактирана от: хирургУдушена херния. Определение на понятието. Видове нарушения. Патологични и патофизиологични промени в различни части (отдели) на задържания орган. Клиниката за нарушение. Диференциална диагноза
Нарушаването на херния се разбира като внезапно компресиране на херниалното съдържание в херниалния отвор, последвано от исхемична некроза на органите и тъканите в херниалната торбичка. Нарушението е най-честото и опасно усложнение на хернията. Среща се при 1015% от пациентите с херния. В структурата на острите хирургични заболявания на коремната кухина удушените хернии заемат 34-то място и представляват около 4,5%. Сред пациентите с удушени хернии преобладават лица в напреднала и старческа възраст.
От гледна точка на механизма на възникване на задържана херния, има два фундаментално различни вида задържане: еластичен и фекален. Възможна е и комбинация от двете.
Еластично нарушение се случва с рязко повишаване на интраабдоминалното налягане и внезапно освобождаване на повече от обикновено, броя на вътрешните органи през херниалния отвор. Поради тесността на херниалния отвор и произтичащия от това спазъм на околните мускули, изхвърлените органи не могат да бъдат приспособени в коремната кухина. Настъпва тяхната компресия (удушаване), което води до исхемия на задържаните органи и нарушен венозен отток. Полученият оток на херниалното съдържание допринася за още по-голямо увеличаване на удушаването.
Нарушаването на фекалиите се развива в резултат на преливане на фекални маси на чревната верига, която е в херниалната торбичка. Водещият му участък се разтяга и с увеличаване на размера започва да изстисква абдуциращия участък на това черво заедно със съседната мезентерия в херниалния отвор. В крайна сметка се развива модел на удушаване, подобен на този, наблюдаван при еластично задържане. За възникването на фекално нарушение първостепенно значение имат не физическите усилия, а нарушение на чревната моторика, забавяне на перисталтиката, което често се случва в напреднала и старческа възраст. Освен това нарушаването на фекалиите се улеснява от широки херниални врати, прегъвания и сливане на червата със стената на херниалната торбичка. В някои случаи преливането на адукционната част на чревния контур, разположена в херниалната торбичка, се комбинира с еластичен натиск от херниалния отвор, което води до смесено (комбинирано) нарушение.
Когато чревната примка е притисната в херниалния отвор, в нея трябва да се разграничат 3 секции: адукторно коляно; централната секция, разположена в херниалната торбичка; отвличащо коляно. Най-големите патоанатомични промени настъпват в централната част на задържаната чревна верига и удушаващата бразда, образувана на мястото на компресия на червата от задържащия пръстен.
Поради нарушения на кръвообращението и лимфната циркулация в задържания орган, продължителен венозен застой, плазмата се изпотява в стената и лумена на червата. Последващата екстравазация на течност от удушеното черво в затворената кухина на херниалната торбичка води до появата на така наречената „херниална вода“, която първоначално е прозрачна, а след това, поради изпотяване на еритроцитите и инфекция, става мътна хеморагична. Постепенно в херниалната торбичка се развива гнойно гнойно възпаление, което (при липса на своевременно лечение) излиза извън херниалната торбичка. Подобно гнойно възпаление на херниалната торбичка и околните тъкани, което се развива в по-късните етапи на нарушение, се нарича флегмон на херниалната торбичка.
С бързото и едновременно компресиране на задържащия пръстен и вени и артерии на мезентерията на червата не се образува "херниална вода". Развива се така наречената „суха гангрена“ на удушеното черво.
При нарушение страда не само частта от червата, която е в херниалната торбичка, но и частта, водеща до нея, която е в коремната кухина. В него настъпват всички онези промени, които са характерни за остра чревна непроходимост: преливане със съдържание и преразтягане на чревната стена, развитие на гнилостни процеси в лумена му, транссудация на течност, изпотяване на токсини и микроорганизми в свободната коремна кухина, развитие на перитонит .
В случай на нарушение на която и да е херния, 4 от следните клинични признаци са най-характерни: 1) остра болка в областта на херниалния отвор; 2) неприводимост на хернията; 3) напрежение и болезненост на херниалната издатина; 4) липса на предаване на импулса на кашлицата.
Болката е основният симптом на заклещването. Толкова е силно, че болният не може да не стоне и крещи. Често се наблюдават явления на истински болков шок. Болката се появява в момента на физическо натоварване и не отшумява в продължение на няколко часа: до момента, в който настъпва некроза на задържания орган със смъртта на интрамуралните нервни елементи.
Вторият признак на неприводимост на херния е от голяма диагностична стойност в случай на нарушение на свободната херния. В този случай пациентите отбелязват, че коригираната по-рано херниална издатина е престанала да се регулира в коремната кухина от началото на болката.
Напрежението на херниалната изпъкналост и леко увеличаване на нейния размер придружават нарушението както на редуцируемата, така и на неприводимата херния. Следователно тази характеристика е много по-важна за разпознаване на нарушението, отколкото неприводимостта на самата херния. Не само напрежението на херниалната издатина има диагностична стойност, но и нейната остра болезненост при палпиране.
Отрицателният симптом на изтласкване от кашлица се дължи на факта, че по време на нарушението херниалната торбичка се отделя от свободната коремна кухина и се превръща в изолирана формация. В тази връзка повишаването на интраабдоминалното налягане по време на кашлица не се предава в кухината на херниалната торбичка.
В допълнение към тези четири признака, когато хернията е нарушена, могат да се наблюдават симптоми, причинени от развитието на чревна непроходимост: повръщане, подуване на корема, газова недостатъчност и др. .
Диференциална диагноза. Необходимо е да се разграничи нарушението на хернията: 1) с патологичните състояния на самата херниална издатина (неприводимост, копростаза, възпаление на херния, "фалшиво нарушение"); 2) със заболявания, които не са пряко свързани с херния (ингвинален лимфаденит, абсцес на синусите, тумори на тестисите и семенната връв, волвулус).