Двойна антиагрегативна терапия с миокарден инфаркт. Модерна антиагрегативна терапия: място на тикагрелор в клинични препоръки

От 6 до 21% от пациентите с остър коронарен синдром (OCS) имат предсърдно фибрилация (FP). 20-30% от пациентите с FP имат IBS. Комбинацията от FP с OKS увеличава болничната смъртност, а най-голямото въздействие върху смъртността се осигурява от FP, което възниква във връзка с вола. Лечението на такива пациенти е сложността поради необходимостта от комбинирана антитромботична терапия.

За превенция на тромбоемболични усложнения на пациенти с FP са показани перорални антикоагуланти - антагонисти на витамин К (AVC) или нови орални антикоагуланти (NAK). Rivroxaban и Dabigatatr в доза от 110 mg 2 пъти дневно също са ефективни като варфарин в превенцията на инсулт и тромбоемболизъм (TE) при пациенти с FP, и Dabigatat 250 mg 2 пъти дневно и апиксабаб е по-ефективен от варфарин.

Всички NOCA са безопасни за варфарин във връзка с риска от интракраниално кървене, така че те са за предпочитане за AVC при повечето пациенти с FP без затлъстяване на клапани. Антитромбоцитни лекарства (ATP) са по-малко ефективни при превенцията на тромбоемболични усложнения, отколкото UAC.

С APC за намаляване на риска от повтарящи се исхемични събития за всички пациенти показват двойна антитромбоцитна терапия за 12 месеца, независимо от версията на OX (както с повдигане, така и без повдигане на сегмент) и тактика (консервативна или инвазивна).

Препоръчваните АТФ комбинации са аспирин с тикагректор, аспирин с клопидогрел и аспирин с прасугрел. Комбинацията с аспирин с инхибитор на P2Y12 показва превъзходство над един аспирин в проучвания по време на APC, без да се вдига на сегмента ST, като сегментът се изкачи, когато извършва тромб с AC с ACS се изкачване.

Понастоящем се прилагат нови ATPS - P2Y12 Prasugrell и инхибитори на тикагрелър. Tikagrellor е изследван при пациенти с волско изкачване на ST, което е проведено от PCV и при пациенти с вол без повдигане на сегмент при извършване на перкутанна интервенция (CCV) и без него. Tikagrellor се оказа по-ефективен от клопидогрел при липса на разлики в честотата на голямото кървене.

Дъб под формата на монотерапия не пречи на стентната кломбуза и исхемични събития в ACS. Комбинации от дъб и АТФ при пациенти след като ACS изследвани в няколко проучвания и метаанализа.

Варфаринът е проучен като лекарство, което засяга риска от исхемични събития при пациенти, които са преминали миокарден инфаркт. Наблюдава се намаление на риска от събития в групата на комбинираната терапия с варфарин с аспирин с 19% в сравнение с монотерапията с аспирин. Честотата на кървене в групата на комбинираната терапия е значително по-висока.

Andreotti et с et al. Проведохме мета-анализ, който показа предимствата на комбинираната терапия аспирин и варфарин за намаляване на риска от смърт, коронарни събития, инсулти при пациенти след остър коронарен синдром.

Комбинацията от варфарин с клопидогрел и варфарин с клопидогрел и аспирин е проучен в проучването на Woest, което включва пациенти с показания за удължаване на приемането на варфарин, който се нуждаеше от CCV както е планирано и извънредно в ACS. Варфарин и терапия с клопидогрел се оказаха по-безопасни от тройната (варфарин + аспирин + клопидогрел) и сравнима в честотата на сурогатната крайна точка, която включваше количеството на всички смъртни случаи, IM, удари, необходимостта от реваскуларизация при артерията, свързана с инфаркт и стент тромбоза.

Мета-анализ на проучванията на комбинирана терапия с варфарин и дати след коронарно стентство, проведено от GAO F. et al. Показват двукратно увеличение на риска от голямо кървене върху тройна терапия.

В няколко проучвания са проучени влиянието на исхемичните събития при пациенти с вол и синусов ритъм.

Dabigatran Etexlate е проучен в проучването. Пациентите са включени в проучването в продължение на 14 дни след остро събитие (60% от пациентите с ACS с сегмент от ST сегмент, 40% - вол без повдигане на сегмент). Продължителността на изследването е 6 месеца. Доза dabigatran етексилат е 50, 75, 110, 150 mg 2 пъти; 99% от пациентите са получили двойна антитромбоцитна терапия. Разликите в честотата на сърдечносъдовите смъртни случаи, нефаатни сърдечни атаки, неимукоргични инсулти не са открити. В същото време, зависимо от дозата увеличение на честотата на клинично значимо кървене с най-висока честота върху дозите от 110 mg 2 пъти и 150 mg 2 пъти. Най-често се наблюдава прекосторално кървене.

Apiksaban е изследван в проучването на Apraise, което включва пациенти с ACS с повдигане на сегмента и вол, без да повдига ST сегмента. Датите получават 76% от пациентите. Дозата на Apiksabana е 2.5-10 mg 2 пъти на ден и 10-20 mg 1 път на ден. Проучването показва дозозависимо увеличение на риска от кървене. Най-голямата честота на клинично значимо кървене се наблюдава при дози от 10 mg 2 пъти и 20 mg 1 пъти и изследването в тези групи е спряно рано. Честотата на сърдечносъдовите смъртни случаи, миокарден инфаркт, повтаряща се тежка исхемия, исхемични инсулти са малко по-ниски при доза от 2,5 mg 2 пъти или 10 mg 1 път в сравнение с плацебо с по-значително предимство на апиксабан при пациенти, получаващи аспирин.

Проучването на Apraise-2, което включва 7392 пациенти, е завършено рано поради увеличаването на кървенето на апликарда и липсата на действие. Така, комбинацията от dabigatran от датите (аспирин и клопидогрел) и апиксабан от датите увеличава честотата на кървене, без да се засягат исхемични събития в остър коронарен синдром.

Ефективността на ривароксабана за OKS се оценява в изучаването на ATLAS ACS-TIMI 46. Rivroxaban се предписва в дози от 5,10,15,20 mg в комбинация с аспирин или в комбинация с аспирин и тиенопиридин. 3491 Пациенти с ACS с сегмент от сегмент (52%) и вол без повдигащ се сегмент (48%) са включени. В сравнение с плацебо, използването на Rivaroksabana е свързано с намаляване на риска от смърт, инфаркт на миокарда, инсулт или необходимост от реваскуларизация в подгрупа от комбинация от ривочасабан с два АТП и липса на намаляване на Предварителна група комбинация с аспирин. Rivroxabahn показа доза-зависимо увеличение на риска от клинично значимо кървене при пациенти, които са получавали аспирин и дори по-често при пациенти, които са получили двойна терапия с антитромбоцитни.

Намаляване на честотата на сърдечно-съдовата смърт, инфаркт на миокарда и инсулт върху дози Rivochesabana 5 mg 2 пъти и 2.5 mg 2 пъти в сравнение с плацебо, идентифицирани в изследването на Atlas-ACS 2. Пациенти с стомашно-чревно кървене, предхождащо исхемичен инсулт или преходни исхемични атаки и намалена бъбречна функция са изключени. Средната продължителност е 13.1 месеца. Ефектът се наблюдава и върху двете дози: 2,5 mg 2 пъти (9.1% спрямо 10.7% в плацебо групата) и 5 \u200b\u200bmg 2 пъти (8.8% спрямо 10.7%).

И двете дози увеличават риска от голямо и интракраниално кървене без значително увеличение на фаталното кървене. При доза от 2,5 mg 2 пъти има по-малко фатално кървене, отколкото при доза от 5 mg 2 пъти. Сред пациентите с имплантиране на стента, получаване на двойна антитромбоцитична терапия, използването на Rivaroksabana 2.5 mg 2 пъти на ден се свързва с по-ниска честота на стентната тромбоза и намаляване на смъртността. Необходимо е да се подчертае, че дозата на Rivochasabana е 2,5 mg 2 пъти, не е ефективна и се препоръчва за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при FP.

Пациенти с FP и OXC показват терапия на UAC в комбинация с АТР. При определяне на тактиката на пациента с FP и OKS е необходимо да се вземе предвид рискът от тромбоза (стентна тромбоза, реинфактика, тромбоемболични усложнения на FP) и риска от кървене.

Тройна терапия с NAK с проучена FP не е достатъчна. Няма проучвания, сравняващи NAK и AVK при пациенти с FP, подложени на CCV. Не е известно дали тройна терапия с NAK при пациенти с FP след ACS е неизвестна.

Пост-hoc и анализът на изследванията на Aristotle демонстрира по-голяма доза безопасна доза на Dabigatran 110 mg в комбинация с аспирин и като част от тройна терапия с аспирин и клопидогрел и намаляване на риска от инсулт и емболия върху апликана, независимо от свързания аспирин. Тройната терапия увеличава риска от кървене. Кървенето увеличава риска от повторни сърдечни пристъпи и смърт. В това отношение изборът на най-безопасния начин на лечение, докато поддържането на ефективност е изключително важно.

Понастоящем съществуват редица ръководства и помирителни документи за лечение на пациенти с FP, ACS, миокардна реваскуларизация, използването на NAK, в която се разглеждат двойна и тройна антитромботична терапия. Препоръки за използване на NAK в комбинация с АТР се основават на становището на експертите и резултатите от малките изследвания, анализите на подгрупите на големи изследвания, мета-анализи.

При пациенти с инвазивно лечение, изборът на достъп, тип стент, продължителността на тройната терапия зависи от риска от кървене. За да се определи рискът от кървене при FP, се прилага HAS-Bed Scale.

Беше показано, че поведението на ППО е безопасно на фона на витаминните антагонисти без допълнително използване на хепарин по време на процедурата. Помирителният документ на ЕКО и Европейската асоциация на инспективните сърдечно-съдови интервенции през 2010 г. определят тактиката на провеждане на пациенти, получаващи AVC. В PCV се препоръчва да не се прекъсват антагонисти на витамин K. Предпочитан радиален достъп и използване на непокрити стентове. Импущаването на стентове без лекарствено покритие е за предпочитане във връзка с възможността за намаляване на продължителността на двойна антитромбоцитна терапия.

През 2014 г. беше публикуван актуализиран европейски консенсус, който препоръчва използването на стентове от стент от ново поколение и е посочено в тяхното предимство пред безгранични стентове, особено при пациенти с нисък риск от кървене.

В случай, че пациентът получи NAK, с ACS с повдигане на сегмента, парентерални антикоагуланти (NFG, Enchsaparin, Balvarudin) са необходими независимо от времето на приемане на последната доза NAK. Не се препоръчва рутинната употреба на инхибиторите на IIB / IIIa рецептор.

Ако единствената налична реперфузия е тромболиза, тя може да се използва в лабораторни индикатори (DTT, яде, artht за Dhabigatran, RT за инхибитори на факторното сено), не повече от горната граница на нормата. Използването на NFG или Eccaparin е възможно само след прекратяване на действието на NAK (12 часа след последната доза).

Всички пациенти с вол трябва да получат двойна антитромбоцитна терапия. С нови антитромбоцитни лекарства (Tikaglellor, Prasuagel) препоръчва използването на варфарин, но не и NAK.

Клопидогрел, тъй като единственият ATP не се препоръчва. При пациенти с висок риск от кървене, изчакване на PCV, е възможно аспирнина монотерапия.

С вол без повдигане на сегмент след прекъсване на NAK, парентералните антикоагуланти се предписват след 12 часа или по-късно.

С възобновяването на пероралните антикоагуланти, няма причина да превеждате пациента на варфарин, ако NAK е бил предварително приет, но е необходимо да се намалят дозите на наркотиците: Dabigatat 28 mg 2 пъти, апиксабан 2.5 mg 2 пъти, rivroxaban 15 mg 1 път . Въпреки това, ефектът от препоръчаните намалени дози на NAK при пациенти с нормална бъбречна функция по риск от инсулт и тромбоемболични усложнения не се установява. Доза Rivaroksabana 2.5 mg 2 пъти, която показва ефективност при пациенти с OC за намаляване на исхемичните събития и тромбоза стент, не може да бъде препоръчана за предотвратяване на тромбоемболични усложнения на FP.

За да се определи продължителността на тройната терапия с FP и OKS, е необходимо да се оцени рискът от кървене върху бедрата скала и риска от тромбоемболични усложнения върху скалата на Cha2DS2-VASC. С нисък риск от кървене (има мебел 0-2) и умерено (Cha2ds2- VASC \u003d 1 при мъжете) или високо (Cha2DS2-VASC\u003e 2), рискът от инсулт Продължителността на тройната терапия е 6 месеца, след което се препоръчва Двойна терапия на UAC и една от антитромбоцитни препарати (клопидогрел или аспирин) до 12 месеца, след 12 месеца, пациентите трябва да получават дъб.

С висок риск от кървене (има) 3), продължителността на тройната терапия се препоръчва да се намали до 4 седмици, след което двойната терапия е показана на 12 месеца, след това UAC монотерапия. В някои случаи е възможно да се увеличи продължителността на тройната терапия до 12 месеца (при пациенти с покрити седалки 1 поколение или при много висок риск от атероторност (Grace\u003e 118) и нисък риск от кървене (има мебел)<3).

Консенсусът от 2014 г. за антитромботична терапия при FP и OKS определя продължителността на тройната терапия при пациенти с висок риск от кървене 4 седмици, независимо от вида на стента, който се различава от предишните препоръки. Преди това е установено, че преждевременното прекратяване на двойната терапия при имплантирането на първото поколение стентове на лекарственото покритие увеличава риска от тромбоза на стент. Новите проучвания показват, че няма разлики между непокрити стентове и стентове с ново поколение покритие с ранно прекратяване на двойна антитромбоцитна терапия.

Понастоящем се провеждат проучвания на комбинирана терапия на NAK с антитромбоцитни лекарства (включително нова тикагрелор) при пациенти с FP и PPV (планирани и аварийни). Резултатите от тези проучвания ще определят ефективността и безопасността на NAC комбинацията с нови ATPS при пациенти с вол и FP.

Изпратете добрата си работа в базата знания е проста. Използвайте формата по-долу

Студентите, завършилите студенти, млади учени, които използват базата на знанието в обучението и работата ви, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано от http://www.allbest.ru/

Национален научен център "Институт по кардиология ги. Acad. N.D. Strazhestko" АМН на Украйна, Киев

Съвременни принципи на антитромбоцитарната терапия при пациенти с исхемична сърдечна болест. Част 3. Двойна антрамбоцитична терапия

V.V. Bugaenko.

Известни досега, антиагрегатите се отличават с точките на приложението и блокират агрегирането на тромбоцитите чрез различни механизми на действие.

За много от тези лекарства, техните предимства вече са доказани и продължават да бъдат изследвани в специфични клинични ситуации, включително в сравнение с ацетилсалициловата киселина (ASC).

Въпреки това, най-много интерес са перспективите за комбиниране на различни антитромбокутични лекарства. Идеите, които такива комбинации са "средствата за отчаяние" и трябва да се използват само в случай на недостатъчна ефективност на монотерапията, днес са остарели. Поради различни точки на прилагане и механизмите на действие на антиагрегатите, комбинацията от тези лекарства допринася за постигането на по-бързо и изразено въздействие на ефектите на тромбоцитите, докато дозата на актьорите могат да бъдат намалени, което подобрява профила на сигурност на използваната комбинация. И фактът, че един от основните принципи на оптимална антитромобаторна терапия при пациенти с висок сърдечно-съдов риск е възможно най-рано първоначалното потискане на тромбоцитната агрегация, използването на комбинирано лечение от самото начало е много обещаваща стратегия. Това е особено важно поради факта, че въпреки доказаната ефективност на запитване, все още до 75% от съдовите събития възникват на фона на текущата терапия. Това допълнително показва, че потенциалът на антитромбоцитната терапия не трябва да бъде изчерпан от попитам.

Сред всички вградени варианти на комбинацията от антиагрегати днес най-често използваната комбинация от попита и клопидогрел. Неговите предимства са толкова значителни и обещани такават, че при все по-често използван термин "двойна антитромбутична терапия" (дати) в повечето случаи е комбинация от попита и клопидогрел.

Университет в Калифорния (Лос Анджелис, САЩ) анализираше Emance, базите данни на Medline и библиотеката на Кохран до края на 2006 г. и представи преглед, посветен на ролята на клопидогрел при провеждането на атеротромботични сърдечно-съдови заболявания. По-специално, те анализират и коментират въз основа на доказателства предимство на комбинацията от искане и клопидогрел пред монотерапията на ASC, както и клопидогрел и други антитромбоцитни лекарства.

При предимствата на комбинация от попита и клопидогрел пред ASC монотерапията показва редица проучвания, най-голямата стойност на тях имат лечение (2001), Credo (2002), Charisma (2006), Clarity-Timi 28 (2005), \\ t AdM / CCS-2 (2005). Във всички тези мащабни изследвания са проучени различни популации на пациенти и оценяват различни крайни точки. Авторите на статията представиха националните данни за резултатите от тези проучвания.

Най-големите предимства на прилагането на датите са показани в проучвания с пациенти с висок риск - пациенти с остър коронарен синдром (OCS) с повишаването на сегмента на ST и без него или тези, които трябва да извършват перкутанна коронарна намеса (CHKB).

Многоцентровото рандомизирано проучване с двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване е първото голямо проучване, в което значителните предимства на датите са показани преди лечението с ACS с ACS - допълнителна ефективност за намаляване на сърдечно-съдовия риск без статистически значимо увеличение на честотата на опасните хеморагични усложнения . Лечение участваха пациенти с вол без повдигане на сегмент, който попита или датира (попитайте и клопидогрел) за 3-12 месеца. Според резултатите от проучването, той се оказа, че честотата на комбинираната крайна точка (сърдечно-съдовата смърт, нефатала и инсулт) в групата на датата е значително по-ниска, отколкото на фона на монотерапия (съответно 9.3 и 11.4%, \\ t<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).

Проучването на Credo е планирано да оцени ефективността и безопасността на дългосрочното лечение на датите при пациенти с DOC, които са извършени CHKB, както и определят предимствата на използването на натоварването на клопидогрел пред CHKB. След рандомизация, пациентите от групата на датите са получени в допълнение към задаване на натоварваща доза клопидогрел (при доза от 300 mg) 3-24 часа преди интервенцията, и след ЦКБ, през годината, е комбинация от попита и клопидогрел (стандартна дневна доза от 75 mg). Според резултатите от кредото, той се оказа, че след 12 месеца лечение честотата на комбинираната крайна точка (смъртта и инсулт) в групата на датите е значително намалена с 26.9% в сравнение с контролната група (8.4 и 11.5%) съответно). В допълнение, предимствата на използването на натоварването на клопидогрел бяха открити най-малко 6 часа до CHKB (относително намаляване на риска от смърт, а необходимостта от спешна реваскуларизация за 28 дни възлиза на 38.6%).

Въпреки това, при лица, предписани натоварваща доза клопидогрел за по-малко от 6 часа преди интервенцията, ранните резултати не се различават от контролната група. В същото време рискът от хеморагични усложнения за 12 месеца изследвания леко се увеличи.

Най-големите предимства на прилагането на датите бяха получени в проучването на Clarity-Timi 28, при което пациентите с него с сегмент от сегментна антитромбитационна терапия бяха предписани на фона на тромболиза. В проучването на Clarity-Timi 28 и попитайте и клопидогрел се използват първо в дози за товар (съответно 150-325 и 300 mg), след това в стандартни дневни дози (съответно 75-162 и 75 mg) в продължение на 8 дни след него. Рискът от развитие на първичната крайна точка (смърт, повторно или оклузия на инфарктната артерия) до 8-ия ден от изследването е значително по-ниска в групата на датите в сравнение с монотерапията (14.9 и 21.7%, съответно, \\ t<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Едновременно с яснота-Тими 28 се извършва друго по-голямо проучване, при което предимствата на датите също се разглеждат при пациенти с пациенти с сегмента на ST, ангажимента / CCS-2. От участие участват повече от 45 000 пациенти. Проучният клон, посветен на изследването на ефикасността и безопасността на датите в сравнение с попитанието, дизайнът беше малко по-различен от дизайна на яснотата-28: дозите на товарните лекарства не бяха използвани в ангажимента / CCS-2, а тромболозата беше прекара приблизително половината от пациентите. Това очевидно обяснява по-скромните предимства на датите, получени в AdM / CCS-2. Според резултатите от проучването, рискът от развитие на комбинирана първична крайна точка (смърт, ул. IM и инсулт) до 28-ия ден от проучването намалява на фона на датите с 9% в сравнение с терапията на попита (9.2 и 10.1) %, р \u003d 0.002, съответно). В същото време пациентите, които са били извършени от тромболоза, са получени от дати повече предимства: честотата на първичната крайна точка в групите дати и попитам е съответно 8.8 и 9.9%. На фона на получаването на датите рискът от вторична крайна точка (смърт от всяка причина) беше статистически значително значително намален (р \u003d 0.03), съответно, относителното намаляване на риска е 7% в сравнение с монотерапията. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения, включително фатални кръвоизливи и интракраниални кръвоизливи, не се различават към двата пациента при пациенти като цяло или в подгрупи с висок риск (при пациенти на възраст над 70 години; при пациенти, които са получили тромболиза) .

По този начин, проучването на ADM / CCS-2 е голямо кохорт на пациентите с него с сегмент от ST показа изричните предимства на датите (задаване и клопидогрел) в сравнение с монотерапията на Asc - както по-висока ефективност при предотвратяването на сърдечносъдови събития и смърт и смърт и. \\ T сравнима безопасност.,

Общият анализ на данните, получени в Clarity-Timi 28 и Demand / CCS-2 Research, дава възможност да се направят заключения относно значението на използването на дози за натоварване и клопидогрел и че пациентите, получаващи тромболитична терапия, имат повече ползи от датите.

Като се имат предвид резултатите от RED / CCS-2 и Clarity-Timi 28 Research, датите се препоръчват днес в консервативната терапия с ACS. По този повод бяха добавени нови препоръки към управлението на задник / задника / задника / задника / задника / аса на пациенти с повдигане на сегмента ST.

Ол с елемента на СВ и без сегмент: с остри сърдечно-съдови катастрофи, е необходимо да се използва проста форма на попита, чийто концентрация на която в кръвната плазма се отбелязва след доста кратко време след получаването на лекарството. Ако говорим за необходимостта от дългосрочна употреба на лекарството, тогава трябва да дадете предпочитаност на чревните разтворими форми на попитайте.

В метаанализата PBX, използването на антитромбокотна терапия при повече от 5000 пациенти с нестабилна ангина, е придружено от намаляване на 46% от развитието на инсулт, IM и съдовата смърт в сравнение с плацебо и нелекувана контрола (съответно 8.0 и 13.3%) Шпакловка<0,001).

По този начин от горепосочените данни следва, че пациентите с нестабилна ангина и без елемент на сегмента след дестабилизация на исхемичната болест на сърцето (IBS) възможно най-скоро трябва да бъдат предписани комбинация от попита и клопидогрел (при липса на противопоказания) . Възможността на препоръките се основава на способността на клопидогрел да намали риска от исхемични усложнения, независимо дали ще бъдат извършени ранни интервенции върху коронарните кораби, а кървенето е основно обратимо. PASE се предписва за неопределен дълъг период, а лечението с клопидогрел се препоръчва да продължи 9-12 месеца, може би по-дълго - в зависимост от оценката на риска за пациента.

Според тези актуализации пациентите с нея с подемния сегмент на St в допълнение към ASCS трябва да получат и 75 mg клопидогрел дневно, независимо дали са тромболитична терапия за реперфузия или не (клас I, нивото на доказателство а). В допълнение, пациентите са на възраст под 75 години, препоръчително е да се назначи натоварване доза на клопидогрел 300 mg перорално (данни за осъществимостта на такива тактики в лицата на възраст над 75 години и по-възрастни). Датите на попита и клопидогрел при пациенти с него с повдигане на сегмента трябва да продължи най-малко 14 дни, а оптималът се счита за дългосрочно (например през цялата година), комбинирана терапия с тези два антиагрегата. Няма данни за максималната продължителност на датите в тази клинична ситуация.

Ако е необходимо да се извърши ацеторно ко-коренарно мантинг, клопидогрел трябва да бъде отменено в продължение на 5 дни преди интервенцията (за предпочитане в продължение на 7 дни), освен когато спешността на реваскуларизацията надвишава риска от хеморагични усложнения.

Актуализираното ръководство на европейското общество на кардиолозите за поддържане на пациенти с тях с подемния сегмент се очаква през 2009 г. Очевидно ще включва същите нови препоръки за антитромбоцитна терапия като ръководството на задника / Ана.

Важно е да се разбере значението на датите при лечението на сърдечно-съдови заболявания е голямо проучване на харизмата. В това изследване е проучено население на пациенти с широк диапазон от сърдечно-съдови рискове. Участниците бяха разпределени в две основни групи: в един от тях включваше лица с вече съществуващи сърдечно-съдови патология (документирана исхемична сърдечна болест, церероваскуларна патология и / или коклофлеклероза на долните крайници), на друго - индивиди без известни сърдечно-съдови заболявания, но с множество рискови фактори на атеротромност. Първата група, съответно, се нарича симптомична или група от вторична превенция на атеротромботични събития; Втората - асимптоматична или първична превантивна група. Средната продължителност на наблюдението в това изследване също е по-висока, отколкото при лечението, кредостта, яснота-Timi 28 и CCS-2: Продължителността на наблюдението в харизмата е 28 месеца.

Съгласно резултатите от проучването, честотата на постигане на първичната крайна точка (сърдечно-съдовата смърт, IM и инсулт) възлиза на 7.3% в групата на монотерапия на попита и 6.8% в групата на датите (намаляване на относителния риск - 7.1%; p \u003d 0, 22). В същото време се регистрират значителни различия в ефективността между симптомичните и асимптоматичните подгрупи. В симптомична подгрупа от болни дати има изрични предимства: честотата на първичната крайна точка е 6.9% на фона на получените дати и 7.9% в групата на монотерапията на ASC (относително намаляване на риска - 12.5%; p \u003d 0.046). Честотата на постигане на вторична крайна точка (хоспитализация върху исхемични събития) също е по-ниска в групата на датите (съответно 16.7 и 17.9%; p \u003d 0.04). Рискът от развитие на тежки хеморагични усложнения срещу фона на получаването на датите, в този случай, няколко се увеличават в сравнение с приемането (съответно 1,7 и 1.3%, p \u003d 0.09), но в подгрупата на симптомични пациенти, този индикатор няма статистически значими различия на фона, които получават дати и монотерапия на попитание.

Така проучването на Charisma показа, че при пациенти с множество фактори на сърдечно-съдов риск, но без монтирани сърдечно-съдови заболявания, т.е. като средство за първична превенция, датите не са препоръчителни поради липсата на значими разлики в ефикасността и едновременното увеличаване на риска от хеморагични усложнения. Въпреки това, пациентите с установена (клинично се прояви) сърдечно-съдовата патология доказват превъзходството на датите над монотерапията на ASP при липса на статистически значими разлики в честотата на тежко кървене.

Съгласно наскоро актуализираните препоръки ACC / AHA / SCAI за ЦКБ (2007) пациентите, които трябва да извършват CHKB, трябва да бъдат предварително получаване на натоварваща доза от клопидогрел - за повечето пациенти - 600 mg, и за тези пациенти, които имат chkb са Провежда се в рамките на 12-24 часа след получената тромболитична терапия, може да има подходяща натоварване доза от 300 mg. След процедурата на CHKB при липса на противопоказания (устойчивост на подпитване, непоносимост към попита и / или клопидогрел, повишен риск от хеморагични усложнения), този пациент препоръчва дати: попитайте (162-325 mg / ден) и клопидогрел (75 mg / ден) дневно през най-малко 1 месец след PCV с помощта на метален стент; най-малко 3 месеца след РКБ с помощта на сиролимус; Най-малко 6 месеца след печатни платки, използвайки паклитаксел стент и в идеалния случай, най-малко 12 месеца, след CCV. След този период трябва да се вземат постоянно в доза от 75-162 mg (i, b).

Проучванията относно максималната продължителност на такова комбинирана терапия продължават, но има основание да се смята, че датите след инсталирането на стента могат да се използват достатъчно дълго, особено при хора с нисък риск от хеморагични усложнения. Това се дължи на необходимостта да предупреждава късната тромбоза на стента, която представлява сериозна заплаха за тези, които са претърпели PCV, дори няколко месеца след стендж.

Като се има предвид важността на хода на датите през годината, се препоръчва през тази време селективна операция е отложена. В случай на неизбежност на оперативната намеса трябва да се вземат мерки за предотвратяване на възможни усложнения.

Едно от лекарствата по време на датата може да бъде лекарство, което включва 75 mg клопидогрел и 75 или 150 mg попитан (Clapix Forte, CIPLA, Индия).

Проведени са няколко проучвания върху ефекта на различни натоварени дози клопидогрел преди и по време на PCV. Понастоящем изследванията се извършват за оценка на ефективността и безопасността на клопидогрел във високи дози.

Експертите стигнаха до споразумение, че натоварващата доза клопидогрел трябва да се прилага на ЦКБ. Тя остава необяснена до точното време на въвеждането му, за да се постигне максимален ефект.

В сравнение с натоварваща доза от 300 mg доза от 600 или 900 mg, тя помага да се постигне по-голяма степен на инхибиране на тромбоцитите с по-малка вариабилност при пациенти. Устойчивостта и нечувствителността са по-рядко срещани, но има предположения, че дозата от 900 mg може да не е толкова ефективна като доза от 600 mg.

В доза от 600 mg, максималното спиране се постига по-бързо, отколкото при 300 mg. Резултатите от изследванията показват намаляване на честотата на появата им в продължение на 30 дни при приемане на клопидогрел в доза от 600 mg 2 часа преди процедурата. Няма допълнителна опасност от пациенти с фибринолитна терапия доза клопидогрел 600 mg в сравнение с доза от 300 mg, която не си представи. Експерименталните данни на проучването на кредо показват, че в доза от 300 mg, минималното време преди ССЗД е 6 часа, през което лекарството трябва да бъде въведено. При прилагане на доза от 600 mg от 2 часа, може да е достатъчно, въпреки че максималното спиране на тромбоцитите не се запазва в продължение на 3-4 часа.

Продължителната терапия с клопидогрел не достига адекватно спиране за CHKB. При пациенти на фона на дългосрочния прием на клопидогрел, с въвеждането на неговата натоварваща доза, съществува значително увеличение на спирането на тромбоцитната агрегация. С фибринолитична терапия, натоварващата доза от клопидогрел не е проучвана повече от 300 mg.

Подходи към терапията на пациенти, които са претърпели многократни съдови събития на фона на антитромбоцитната терапия, остават неясни. Търсене по алтернативни причини за разработване на съдови събития и индивидуална корекция на рисковите фактори. Алтернативни терапевтични стратегии могат да бъдат: модификация на начина на живот, преход към приемане на друго лекарство или комбинация с друго антитромбоцитично лекарство, терапия с перорални антикоагуланти.

В продължаване на момента, архът се сравнява комбинацията от клопидогрел и аспирин с перорални антикоагуланти във вторична профилактика при пациенти с атеросклеротично увреждане.

Терапията с перорални антикоагуланти след некротаемболия исхемичен инсулт върху ефективността не надвишава Asc терапията, но води до повече кървене.

Перорални антикоагуланти (MHO 2.0-3.0) намаляват риска от повторно инсулт при пациенти с лепкава трептяща аритмия (както при постоянна, така и при пароксизмална форма), както и с повечето други състояния, придружени от сърдечна емболия. Антикоагулантната терапия трябва да бъде получена за дълго време или поне в продължение на 3 месеца след кардиоемболичен инсулт, произтичащ на фона на острата. Има противоречиви мнения за това кога е необходимо да се започне терапията с антикоагуланти. След преходна исхемична атака или малък инсулт, терапията трябва да се започне веднага, в случай на тежък инсулт с признаци на екстензивен инфаркт съгласно методите на невролизацията (например с размера на лезията на повече От 1/3 от басейна на средната мозъчна артерия), антикоагулантната терапия трябва да започне след няколко седмици (въпрос във всеки случай, той трябва да бъде решен индивидуално).

При пациенти с трептяща аритмия и стабилна форма на исхемична сърдечна болест, тя не трябва да се комбинира с перорални антикоагуланти с попитам. Антикоагулантната терапия може да бъде за предпочитане при пациенти с атерома аорта, Fusiform Anerysm на основната артерия.

По този начин, при пациенти с висок сърдечно-съдов риск (с клинично значими сърдечно-съдови заболявания, и особено в ACS или, ако е необходимо, ЦКБ), датите (пита и клопидогрел) са значително по-ефективни от монотерапията на ASC, в превенцията на сърдечносъдови събития ( те, инсулт) и смърт.

Изглежда логично да се сравнят двете подобни комбинации - попитайте и клопидогрел; Попитайте и тиклопидин. Метаанализата на няколко проучвания, предназначени за сравнението на тези две комбинации при пациенти, които са били инсталирани коронарни стентове, показват, че използването на тилопидин в комбинация с попита е толкова ефективно за предотвратяване на сърдечносъдови събития, като комбинация от попита и клопидогрел, но причинява по-голяма брой странични ефекти. В допълнение, трябва да се има предвид, че тиклопидин, макар и по-евтин от клопидогрел, се характеризира с най-лошия профил за сигурност (по-специално хематологични усложнения - неутропения), по-малко удобство на употреба (обикновено се предписва 2 пъти на ден), както и Бавни стартира, което го прави приложение в извънредни ситуации нецелесъобразни. В това отношение клопидогрел е по-предпочитан както за спешна помощ, така и за дългосрочна терапия, особено като компонент на комбинирано лечение.

В това отношение днес, датите на Ask и Clopidogrel са в основата на принципите на пациенти с OC и лица, изложени на ЧКБ. Въпреки това при пациенти с нисък риск (например със стабилен курс на IBS), такава комбинация, в по-дългосрочен период, не е оправдан поради факта, че потенциалните предимства припокриват риска от хеморагични усложнения.

Въпреки времето на времето, което е преминало от признаването на клопидогрел, част от стандартната ефективна сърдечно-съдова терапия, сега е на етапа на развитие, все още има редица по-мощни антитромбоцитни лекарства, които могат да станат достъпни през следващите няколко години (съединение за Интравенозната администрация AR-C69931MX (Astrazeneca, Швеция, Обединеното кралство), разработени лекарства, които влияят на тромбоксан пътя на активиране на тромбоцитите (Xidogrel, Terbogrol, Ticagror).

Към днешна дата са завършени проучвания за съвпадение (2004 г.), яснота, ангажимент (2005). Ако резултатите от мача (H.-C. Diener, J. Bogouslavsky et al., Lancet, 2004) показаха, че добавянето на клопидогрел в сравнение с клопидогрел монотерапия при пациенти с променен церебрален инсулт или преходна исхемична атака не води до Допълнителна сърдечно-съдови усложнения за намаляване на риска (смърт, исхемичен инсулт), след това в изследователската яснота, извършиха надеждно предимство на комбинация от искане и клопидогрел в сравнение с монотерапията на фона на стандартната терапия за предотвратяване на тях, смърт, консервация на Отворена коронарна артерия при пациенти с тях с повдигане на сегмент след тромболизата.

Така датите на Asse и Clopidogrel се оказаха своята ефективност и безопасност при превенцията на тромбоза на стентните плавателни съдове и също така осигурява значителни клинични предимства пред монотерапията с ASC в случай на вол, независимо дали пациентът отбелязва SN сегмента или не, както и дали пациентът има тромболитична терапия или не. Основният принцип на датите в такива клинични ситуации е възможно най-ранен както за антитромбоцитни агенти (или тяхната фиксирана комбинация), като се използват зареждащи дози клопидогрел или и двете лекарства, ако са показани. Поддържането на терапия на датите (задаване и клопидогрел) трябва да бъде постоянно и достатъчно време. Оптималната продължителност на лечението на датите се определя от определена клинична ситуация. Тези принципи на датите са формулирани въз основа на убедителни доказателства, основани на резултатите от широкомащабни клинични проучвания и са включени във всички авторитетни международни ръководства през последните години.

В заключение следва да се отбележи, че при избора на лекарство основният критерий не трябва да бъде цената, а нейната ефективност и безопасност.

антитромбоцитантична клопидална тромбоза коронарна

Литература

1. Събрание на антитромботичното изследване. Съвместният мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиплатна терапия за превенция на смъртта, инфаркт на миокарда и инсулт при пациенти с висок риск // Brit. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 71- \\ t 76.

2. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; Чаризма следователи. Клопидогрел и аспирин срещу аспирин сам за предотвратяване на атеротромботични събития // New Engl. J. Med. 2006. No. 20. Vol. 354 (16). Стр. 1706-1717.

3. извършват съвместна група. Добавяне на клопидогрел към аспирин при 45 852 пациенти с остър миокарден инфаркт: рандомизиран плацебо-контролиран процес // Lancet. 2005. Vol. 366. стр. 1607-1621.

4. Чен Я.М., Цзян Л.Х., Чен Y.P. et al.; Ангажиране (клопидогрел и метопролол в миокарден инфарктна проба) съвместна група. Добавяне на клопидогрел до аспирин при 45,852 пациенти с остър миокарден инфаркт: рандомизиран плацебо-контролиран процес // Lancet. 2005. No. 5. Vol. 366 (9497). Стр. 1607-1621.

5. Ешахайско С., Kaul S., Amin S. et al. Роля на клопидогрел в управлението на атеротромботични сърдечно-съдови заболявания // Ann. Стажант. MED. 2007. Vol. 146 (6). Стр. 434-441.

6. експертен консенсусен документ за използване на антитромбоцитни агенти. Задачата за използване на антитромбоцитни агенти при пациенти с атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания на Европейското дружество по кардиология // EUR. Сърце J. 2004. Vol. 24. стр. 166-181.

7. King III S.B., Smith Jr.s.C., Hirshfeld Jr.j.w. et al. Съгласувана актуализация на насоката на ACC / AHA / SCAI 2005 за перкутанна коронарна намеса. Доклад на Американския колеж по кардиология / Американска работна група за сърдечна асоциация за насоки за практика // Циркулация. 2008. Vol. 117. стр. 261-295.

8. Langleben D. et al. Ефекти на инхибитора на тромбокския синтетаза и рецепторния антагонист на тербурел при пациенти с първична белодробна хипертония // Amer. Сърце J. 2002. Vol. 143, E4.

9. Рандомизирано факториално проучване с висока доза IL аспирин и интравенозен хепарин при остър миокарден инфаркт // EUR. Рандомизиран фактор с висока доза интравенозна стрептокиназа, на аспирин и интравенозен храст в остър миокарден инфаркт // EUR. Сърце J. 1987. No. 8. стр. 634-642.

10. Sabatine M.S., Cannon c.p., Gibson c.m. et al.; Яснота-28 следователи. Добавяне на клопидогрел към аспирин и фибринолитична терапия за инфаркт на миокарда със ST-сегментна височина // New Engl. J. Med. 2005. Vol. 352 (12). С. 1179-1189.

11. Schiffer B., Schiffer E., Hilfiker-Kbeiner D. et al. Експресия на ангиотензин II и интерлевкин-6 в човешки коронарни атеросклеротични плаки: потенциалното импликация за възпаление и нестабилност на плаката // циркулация. 2000. Vol. 101. стр. 1372-1378.

12. Steinhubl S.r., Berger P.b., Mann J.T. et al.; Кредо следователи. Клопидогрел за намаляване на събитията по време на наблюдение. Ранна и устойчива двойна орална антитромбоцитна терапия след перкутанно коронарна намеса: рандомизиран контролиран процес // Jama. 2002. No. 20. Vol. 288 (19). С. 2411-2420.

13. Изследващите изпитвания на Rapt. Рандомизиран опит на Xdogre, комбиниран тромбоксан А2 инхибитор на синтаза и тромбоксан А2 простагландин ендопероксид рецепторен антагонист, спрямо аспирин като допълнение към тромболиза при пациенти с остър миокарден инфаркт. The Ridgerel срещу проучване за проходив на аспирин (RAPT) // циркулация. 1994. Vol. 89. стр. 588-595.

Публикувано на AllBest.ru.

Подобни документи

Съдове за повреда на Faruzion. Състоянието на кръвния поток на ривец. Симптоми, характерни за етапа на исхемия, перитонит, чревен инфаркт. План за изследване преди извършване на антитромботична терапия. Предотвратяване на тромбоза при хирургически пациенти.

презентация, добавена 12/13/2013


презентация, добавена 12/12/2011


Продължителността на живота на населението и смъртността от сърдечно-съдовите заболявания в Русия и страните от света. Определяне и критерии за миокарден инфаркт. Nacblm препоръки за използване на биохимични маркери за диагностициране на сърдечни заболявания.

презентация, добавена 06.02.2011


Поддържане на пациенти, които са претърпели остри коронарни събития. Двойна антиагрегативна терапия, използваща ацетилсалицилова киселина и тиенопиридинови препарати. Генетиката на метаболизма и биоактивирането на клопидогрел за осигуряване на антитромбоцитажен ефект.

презентация, добавена 19.05.2016


Причините за появата на исхемична болест на сърцето: атеросклеротично стесняване на просветлението на артериите на короната; Престъпни артерии тромбоемболизъм; спазъм на коронарните артерии; тахикардия; миокардна хипертрофия; артериална хипертония. Клинична картина на заболяването.

курсова работа, добавена 03/05/2015


Идиопатична фокална епилепсия на ранна детска възраст и детство. Семейство (автозомно доминиращо) фокална епилепсия. Класификация на антиепилептични лекарства. Когнитивна нарушения терапия. Ефективността на Keppra в терапията на генерализирани епилепсии.

презентация, добавена 04.12.2012


Историята на развитието на биологичната терапия. Основно свидетелство за електро-конвулсивна терапия. Селективно хирургично премахване или унищожаване на елементи на проводими нервни пътеки, за да се повлияе на психиката на пациента. Класификация на психотропните лекарства.

презентация, добавена 23.10.2013


Оценка на антитромобанната терапия при пациенти с миокарден инфаркт, който е преминал аварийна перкусионна намеса. Изчисляване на риска от кървене при тези пациенти. Фармако-икономически анализ, в зависимост от употребата на антитромботични лекарства.

теза, добавена 01.08.2015


Ефективността на лечението на HIV инфекция. Показания за антиретровирусна терапия. Антиретровирусна терапия при пациенти с напреднала HIV инфекция и остър HIV инфекция. Опортюнистични заболявания в ерата на високо активна антиретровирусна терапия.

резюме, добавено 03/21/2016


Атеросклероза на коронарните артерии и аорти. Нестабилна ангина без повдигане сегмент st. Медицинска терапия и план за лечение на пациента. Историята на живота на пациента и настоящото заболяване. Изследователски кораби. Нервна психическа сфера и сетива.

Водещата причина за смъртта в света по света е все още сърдечно-съдовата патология, въпреки високото ниво на развитие на кардиологията през последните десетилетия. В основата на различни клинични прояви на съдовата патология има общ анатомичен субстрат под формата на дисфункция на ендотелиума на артериите, хроничното възпаление и увреждане на атеросклеротичните гуми на плаките, забавяйки кръвния поток, образуването на интраваскуларен тромб. В това отношение намаляването на риска от развитие на тромботични усложнения е основната задача, която лекарят трябва да бъде настроен да увеличи продължителността и да подобри качеството на живот на пациентите със сърдечно-съдови заболявания.

Патогенезата на тромбоза включва три основни точки за ефектите на лекарствата: тромбоцитарната връзка е действието на антиагрегатите, коагулиращата система - зоната на действие на антикоагуланти, фибрин е ефектът на фибринолита. Тромбоцитите са първите, които реагират на разликата на атеросклеротична плака, пускането на коагулационната каскада е източник на активен синтез на хуморалните фактори, които едновременно стимулират процесите на кърпа и възпаление. Съгласно мета-анализа на 287 рандомизирани проучвания за вторичната превенция и 6 изследвания върху научните изследвания в първичната превенция, целта на антиагрегативната терапия позволява да се намали рискът от развитие на инфаркт на миокарда и неутралния инфаркт на мозъка с 23%. Тази метаанализа потвърждава, че водещата роля в предотвратяването на усложнения на атеросклероза трябва да се даде на антиагрегатите.

Антиагрегатите са лекарства, които предотвратяват тромбоза, като намаляват функционалната активност на тромбоцитите. Към днешна дата са известни повече от 20 различни лекарства, които могат да въгли на въглищата на тромбоцитите чрез различни механизми на действие. Въпреки това, в течение на много години на практика и клинични проучвания, ефективността се потвърждава само за инхибитори на циклооксигеназа (ацетилсалицилова киселина), блокери на аденозин формифосфат рецептор (ADP) - P2Y12 (клопидогрел, prasuagel, ticagror), инхибитори на фосфодиестера (дипиридамол) и антагонисти на гликопротеини IIIБ-IIIa за интравенозно (акциксимаб, тирофибия, ептифибатид). Активирането на тромбоцитите и тяхното последващо агрегиране възникват при действието на различни медиатори, като най-важните от които са тромбоксан А2 и ADP, следователно, ацетилсалициловата киселина (попитам) и ADP инхибитори (клопидогрел, прасог, тикагрелтор) са най-широко използвани.

Историята на сътворението на класа започна с откриването на антитромбоцитни свойства на попитанието. През 1987 г. първото рандомизирано канадско проучване е публикувано с участието на 585 пациенти с инсулт, който е получил за 26 месеца. Проучването е доказало ефективността на искането във връзка с резакорта. Това е причина за факта, че през 1980 г. американската администрация и администрацията на лекарството и лекарствената администрация, FDA (Администрация по храни и лекарства, FDA) са одобрени да третират пациентите след инсулт. Впоследствие беше доказана ефективността на ASCS за намаляване на риска от смърт и повтарящ се миокарден инфаркт при пациенти с нестабилна ангина и миокарден инфаркт без повдигане на сегмента. Така започна ерата на антиагрегативната терапия и първия си достоен представител - ацетилсалицилова киселина.

Ацетилсалициловата киселина блокира активирането на тромбоцитите, дължащи се на инхибиране на циклооксигеназа (крава), предотвратявайки образуването на тромбоксан А2. Тромболите са ядрени клетки, така че те са лишени от способността да синтезират протеини. Необратимото инхибиране на COX-1, невъзможността на неговия резинтц поради липсата на ядро, както и ежедневната освежаваща група от тромбоцити води само до факта, че блокадата на синтеза на тромбоксан по време на позоваването се поддържа през целия живот на тромбоцитите, до 10 дни. Пълното потискане на продуктите на тромбоксан се постига при постоянно дългосрочно приемане на попитан в дози ≥ 75 mg / ден. Повечето пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето (IBS) са за предпочитане пред назначаването на задаване на ниски дози поради благоприятно съотношение и риск на благосъстоянието. Поискайте тази категория пациенти остава основа за предотвратяване на наркотици на артериална тромбоза. Вредният ефект на призоваване на стомашно-чревния тракт (стомашно-чревен тракт) се увеличава, когато дозата се увеличава. Лекарството се препоръчва на всички пациенти с диагноза CHD без никакви ограничения върху продължителността на употреба. Оптималното съотношение на ползите и риска се постига при прилагане на попитан в дозата от 75 до 150 mg / ден, когато се използва като част от двойна антитромбоцитна терапия, дозата е 75-100 mg.

Въпреки това, през последните години, проблемът на устойчивостта на терапията на ASC е активно обсъден, при който неспособността на лекарството при някои пациенти ще бъде поддържана поради потискане на тромбоцитната функция, намаляване на синтеза на тромбоксан А2 и / или разширяване на времето за кървене. Преобладаването на резистентността към терапията, според различни проучвания, варира от 10% до 45%. Сред възможните причини за това явление се отличава следното:

• фармакодинамични взаимодействия на попитам с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
• наличието на нискокръвни източници на синтез на тромбоксани А2;
• израз на COG-2 в новосъздадени тромбоцити;
• хидролизата попитайте естерати на лигавицата на стомашно-чревния тракт;
• увеличен синтез на тромбоксан А2;
• хиперлипидемия;
• генетични характеристики.

В редица независими изследвания е установено, че при пациенти с остър коронарен синдром (DOC) без повдигане на сегмента на СВЦ (есенция, призм плюс), най-близката прогноза зависи от предходното приемане на изискванията за развитие на обострянето на IBS . Така, в проучването на призмата плюс, когато се използва запитване, акцент, степента на развитие на миокарден инфаркт, огнеупорната ангина и внезапна смърт до 7-ия ден на наблюдение е 12,1% сред пациентите, които не са предприели по-рано, и 23.5% Сред онези, които са поискали за развитието на обостряне. Този факт се нарича "аспирин парадокс", който служи като причина от D. L. Bhatt и E.t. J. Topol (2004), за да включат "неоптимални антитромбоцитични средства". Всичко това допринесе за разработването и изучаването на нови антитромбокутични лекарства-инхибитори на ADP P2Y12 рецептори и дефиницията на подходи към двойна антитромбоцитна терапия.

ADF - P2Y12 рецепторна група група представляват наркотици Tiklopidine, клопидогрел, прасугрел, Tikagleol. Тези лекарства инхибират агрегацията на тромбоцитите, индуцирана от аденозин фосфат, причинявайки промени в рецепторните adf тромбоцити, които се наричаха P2Y12. Съществуват значителни разлики между изброените по-горе наркотици, така че до необратимите инхибитори на P2Y12 рецепторите включват тиенопиридини (tycropidine, клопидогрел и прасугрел) и до реверсивни триазолопиридини (тикагрелор). Сравнителната характеристика на лекарствата е представена в таблица. един.

Клопидогрел е най-известният и активно използван във вътрешната медицина днес Antagrant след попита. Резултатите от основните клинични проучвания са доказали ефективността, за да се намали честотата на усложненията в широк кръг пациенти с IHD при добавяне на клопидогрел, за да попитат, които са основани за развитието на свидетелски показания за двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с вол без вдигане на вдигане, както и след аортикон-арт мантинг (ACH) и перкутанна коронарна намеса (CCV) за предотвратяване на тромбоза.

Клопидогрел, както може да се види от масата, се отнася до пролекарства, лекарството има комплексно метаболизъм. Абсорбцията на клопидогрел в червата се контролира от специален протеин (р-гликопротеин), кодиран от ABSV1 генома, в тази връзка, само около 15% от абсорбираната клопидогрел в черния дроб се превръща в активен метаболит. Процесът е двустепенна (окисление и хидролиза), в зависимост от няколко изоензима на P450 цитохромната система, най-важната от тях е SUR 2C19 и SUR 3A4. Въпреки широката основа на ефективността на това лекарство, клопидогрел има редица недостатъци, към които може да се припише забавено антиагрегантно действие, тъй като това е пролекарство и времето е необходимо за активиране, максималното потискане на рецепторите ADP идва само на 4 -5 часа редовно приемане. В допълнение, има променливост на антитромботичния ефект на клопидогрел при различни пациенти, които могат да се дължат на редица фармакокинетични фактори, включително недостатъчната шока и поддържащата доза от лекарството, увреждайки се всмукаването и образуването на активен метаболит, лекарствено взаимодействие , по-специално с инхибитори на протонната помпа, които често се предписват за предотвратяване на кървене от горните части на трака.

Поради съществуващите недостатъци на клопидогрел и невъзможността за решаване на този проблем, световната общност се превърна в очевидна необходимост от създаване на нова група лекарствена група от рецепторни блокери ADF - P2Y12.

Новите антиагрегитивни лекарства са тикагрелорът - реверсивен P2Y12 рецепторен антагонист. Лекарството е активно вещество, което се метаболизира с помощта на Cyr3a4 изоензим с образуването на активен метаболит. Степента на инхибиране на P2Y12 рецепторите се определя главно от съдържанието на тикагрелора в плазмата и в по-малка степен неговият активен метаболит. Полуживотът е около 12 часа и следователно лекарството се предписва два пъти на ден. Тикагрелорът се характеризира с по-бърз принцип на терапевтичен ефект и осигурява по-ясно изразено и устойчиво инхибиране на тромбоцитното активиране в сравнение с клопидогрел. В същото време възстановяването на тромбоцитните функции след отмяна на Ticugrelor е по-бързо в сравнение с клопидогрел. Наличието на по-привлекателни фармакологични свойства, както и съществуващите проблеми, свързани с приемането на клопидогрел, служеха като основни причини за организиране на големи изследвания на Платон (инхибиране на тромбоцитите и резултатите от пациентите), което сравнява ефикасността и безопасността на Използването на тиктугери в сравнение с клопидогрел при пациенти с вол. Според проучване, публикувано на 30 август 2009 г. в Конгреса на Европейското дружество по кардиология (Европейско дружество по кардиология, ИСС), нов антитромботичен наркотици е по-ефективен за клопидогрел при лечението на пациенти с остър коронарен синдром и не го прави увеличаване на риска от кървене.

Изследователите под ръководството на Ларс Белунн рандомизираха 18 624 пациенти с OKS, от 2006 до 2008 г. хоспитализирани медицински институции, включени в проучването на Платон. Пациентите са разделени на 2 групи: първите пациенти получават тикагрелор (180 mg натоварваща доза и 90 mg два пъти дневно), до друга - доза с клопидогрел (300 или 600 mg натоварване и 75 mg дневно). Всички пациенти приемат и попитайте в доза от 75-100 mg. Групите бяха внимателно балансирани, като се вземат предвид първоначалните клинични показатели, съпътстващи заболявания и тактики на лечението. При 37,5% от пациентите е имало остър миокарден инфаркт с повдигане на сегмент, при 42.9% - остър миокарден инфаркт без повдигане на сегмент, в 16.6% - нестабилна ангина. Продължителността на приемането на лекарството варира от 6 до 12 месеца средно 277 дни. Резултатите показват, че на фона на лечението с тикагрелор в сравнение с клопидогрел се наблюдава значително намаление на общия брой на първичните крайни точки (сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда или инсулт): 9.8% срещу 11,7%, намаляването на риска е 16 %,< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Отделно анализира резултатите от 13,408 (72%) пациенти с инвазивната стратегия за лечение, планирана на етапа на рандомизация. При 49,1% от пациентите се диагностицира остра коронарен синдром с повдигане на сегмента на електрокардиографията (ЕКГ) и при 50.9% - остър коронарен синдром без повдигане на сегмент за ЕКГ. По време на първата хоспитализация на КСВ се извършват 10,298 (72%) пациенти, а АКШ - в 782 (5.8%). Средното време преди CVB възлиза на 2.4 (0.8-20.1) Н след рандомизиране при пациенти с вол без повдигане на сегмент на ЕКГ и 0.5 (0.2-1) h с AC с str сегмент нагоре към ЕКГ. Средното време преди AKCH е 6 (3-10) дни. Общият брой на миокардния инфаркт, ударите и случаите на сърдечно-съдовата смърт на фона на терапевтичната терапия на тикагректор намаля до 9% (клопидогрел - с 10.7%), т.е. намаляване на риска възлиза на 16%, \\ t< 0,0025.

Важно е да се подчертае, че предимствата на тикагрелора по отношение на първичната крайна точка са отбелязани в различни подгрупи и не зависят от натоварването на клопидогрел. Голямо кървене е еднакво често при тези, които са приемали тикагрелор и лекуваната клопидогрел (11.6% срещу 11,5%). Броят на случаите на стентната тромбоза е значително по-нисък в групата на тикагрелора и и двете при използване на лекарства с лечебно покритие и без него. Честотата на случаите на определена тромбоза на шаблона при пациенти, получаващи тикагректор, е значително по-ниска след 30 дни и след 360 дни наблюдение в сравнение с третираната клопидогрел, включително тези пациенти, които са приемали натоварването от 600 mg и повече.

При анализиране на фрагмент от проучване, което включва 1261 пациенти, подложени на ACH процедурата, в рамките на 7 дни от последното приемане на проучването на лекарството, се открива значителна разлика за намаляване на броя на първичните крайни точки (10.6% в групата на. \\ T Тикарод и 13.1% - клопидогрел). В същото време сред тези, които са взели тикагрелор, значително намаление на общата смъртност е наблюдавано с 51% и сърдечно-съдовата - с 48%, както в ранна, така и в по-късно след операцията.

Така Rlato е първото широкомащабно проучване, при което клиничната ефикасност на тикагрелорът е доказана във връзка с намаляването на развитието на основни съдови събития при пациенти с вол, без значително увеличение на риска от кървене. По-значително намаляване на риска от развитие на тромботични епизоди на фона на терапията с тикагректор, очевидно поради по-бързи и интензивни инхибитации на P2Y12 тромбоцитните рецептори. Когато натоварването доза на клопидогрел се присвоява до 600 mg, се изисква 2-4 часа за постигане на 50% инхибираща тромбоцитната агрегация и същият ефект се постига след 30 минути при получаване на 180 mg от Ticugrelor. В допълнение, има достатъчно голяма група пациенти с наличието на дефектни варианти на алелни системи на цитохром Р450, което е свързано с забавяне на образуването на активния метаболит на метала, недостатъчното потискане на тромбоцитните функции по време на приемане, \\ t както и с по-висок риск от сърдечно-съдови усложнения след остър коронарен синдром и CHV. Предимствата на тикагрелора също се отнася до обратимата природа на инхибирането на P2Y12 тромбоцитни рецептори, което означава по-бързо прекратяване на антиагрегантния ефект след изтичане на лекарството. Това обстоятелство е важно при инвазивните интервенции, както и преди предстоящата процедура на АКС. Въпреки че честотата на голямото кървене на фона на кърлежите не е по-ниско, отколкото когато се присвои клопидогрел, трябва да се отбележи, че по-интензивното инхибиране на тромбоцитните функции не е придружено от увеличаване на честотата на голямо кървене. Това благоприятно отличава тикареловата от Prasupla, чийто по-изразен антиагрегант ефект е придружен от увеличаване на риска от голямо кървене.

Европейското сърцеобразно общество препоръчва приемането на тикагретор (в натоварваща доза от 180 mg и 90 mg 2 пъти / ден - в подкрепяща) към всички пациенти с OC, независимо от планираната стратегия за лечение (инвазивна или консервативна) като терапия на първи ред. Ако пациентите в самото начало на заболяването са получили клопидогрел, то трябва да бъде заменено с тикагрелор. Приемането на клопидогрел при пациенти с инвазивни или консервативни стратегии е възможно само в случай на липса или непоносимост към тикагрелор или праза. Продължителността на терапията на инхибитори на P2Y12 рецептор при пациенти, подложени на остър коронарен синдром, е 12 месеца. При пациенти, които са на терапия в инхибитори на P2Y12 рецептори, в случаите на планирана работна интервенция (включително AKSH), тикагрелър и клопидогрел се отменят в продължение на 5 дни и прасугрел - в продължение на 7 дни. Двойна антитромбоцитна терапия се извършва задължително на фона на попитайте в доза от 75-100 mg / ден. Използването на двойна антитромбокутична терапия със стабилна IHD може да осигури по-ефективно предупреждение за коронарна тромбоза. Въпреки това, в проучването на харизмата, което включва стабилни пациенти с атеросклеротични лезии на различни съдови пулове или множество сърдечно-съдови рискови фактори, добавянето на клопидогрел към Asc от допълнителни ползи не донесе. В препоръките на европейското дружество по кардиолози от 2013 г. е посочено, че двойната антитромбоцитична терапия има предимства само от отделни категории пациенти с висок риск от исхемични събития. Рутинното назначаване на тази терапия не се препоръчва за пациента със стабилни IHS.

Така тя е атеротромбуза, която причинява висока смъртност на пациенти със сърдечно-съдови заболявания по целия свят. Един от ключовите моменти на терапията е компетентната цел на антиагрегитивните лекарства. Основните ефективни орални лекарства за назначаване в клинична практика се питат, клопидогрел, тикагрелър, прасугъл. В раздела. 2 показва алгоритъм за избор на антиагрегати. Съвременната кардиология активно се развива и можем да се надяваме, че новите аспекти на известни наркотици и развитието на новите ще помогнат на лекарите в ежедневната борба със сърдечно-съдови заболявания.

Литература

1. Singh, V. V., Toskes P. P. Малък бактериален срастване на червата: презентация, диагностика и лечение // щракнете върху опциите на Gastroenterol. 2004. vol. 7 (1). R. 19-28.
2. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D.et al. Насоки за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012: Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 на Европейското дружество по кардиология // EUR. Сърце J. 2012. Vol. 33 (14). С. 1787-1847.
3. Uster V., Fallon J. T., Badimon J. J. et al. Нестабилната атеросклеротична плака: клинична значимост и терапевтична интервенция // тромбоза и хемостаза. 1997. Vol. 78 (1). Стр. 247-255.
4. Антитромботично сътрудничество. Съвместния мета-анализ на рандомизирани опити на антитромбоцитна терапия за превенция на смъртта, миокарден инфаркт? И инсулт при пациенти с висок риск // BMJ. 2002. Vol. 324. стр. 71-86.
5. Рандомизиран опит на аспирин и сулфинпиразон в застрашен инсулт. Канадската кооперативна група // N. ENGL. J. Med. 1978. Vol. 299 (2). Стр. 53-59.
6. ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS насока за диагностика и управление на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето: доклад на Американския колеж по кардиология / американска работна група за сърдечна асоциация относно насоките за практика // Обратство. 2012. Vol. 126. стр. 354-471.
7. Ушалова Е. А. Устойчивост на аспиринория: механизми за развитие, методи за дефиниция и клинично значение // Pharmatek. 2006. № 13 (128). Стр. 35-41.
8. Аядинова Д. КХ., Удовиченко А. Е., Сулимов V. A.Ролята на антитромобанната терапия в първичната и вторична превенция на сърдечно-съдови заболявания // Ефективна фармакотерапия в кардиологията и ангиологията. 2007. № 2. стр. 36-41.
9. Шалаев S. V. Антитромбутични средства при лечението на остри коронарни синдроми // Pharmatek. 2003. № 312. стр. 94-97.
10. KEI A. A., Florentin M. et al. Антиплаксово лекарства: Какво следва? // Clin. Приложна тромбоза // хемостаза. 2011. Vol. 17 (1). Стр. 9-26.
11. Patrono C., Baigent C., Hirsh J. От името на американския колеж по лекари в гръдния кош. Антематични лекарства: Американски колеж на дрехата на акцентите, базирани на клинични практики (8-то издание) // Shone 2008. Vol. 133 (6). С. 1995-2335.
12. Steg G., Джеймс С. К., Атар Д. et al. Указания за управление на остър миокарден инфаркт при пациенти, представящи със сегмент от ST-сегмент, остър миокарден инфаркт на Европейското дружество по кардиология (ИСС) // Европейски Journal. 2012. Vol. 33. R. 2569-2619.
13. Насоки на ИСС за управление на острени коронарни синдроми при пациенти, представящи без постоянна височина на сегмента. Работната група за управление на остри коронарни синдроми при пациенти, представящи без постоянен сегмент на Европейското дружество по кардиология // EUR. Сърце J. 2011. Vol. 32. стр. 2999-3054.
14. Cattaneo M.ADP рецептори антагонисти. В Мишелсън АД, ed тромбоцити. Сан Диего, Калифорния: Академична преса. 2006. стр. 1127-1144.
15. Snoep J. D., Hovens M. M.Клопидогрел невазависимост при пациенти, които са в хода на перкутанната коронарнияВентра с насочване: систематичен преглед и мета-анализ // Am. Сърце J. 2007. Vol. 154. С. 221-231.
16. Norgard N. B., Matews K. D., Wall G. C. Между клопидогрел и инхибиторите на протонната помпа // ann. Фармаков. 2009. Vol. 43. стр. 1266-1274.
17. Walentin L., Becker R. C., Budaj A.et al. Ticagror Versus clopidogrel при пациенти с остри коронарни синдроми // N. ENGL. J. Med. 2009. Vol. 361. стр. 1045-1057.
18. Cannon C. P., Harrington R. A., Джеймс С. et al. Сравнение на тикагрелор с клопидогрел при пациенти с планирана инвазивна стратегия за остри коронарни синдроми (Платон): рандомизирано двойно-сляпо проучване // Lancet. 2010. Vol. 375 (9711). Стр. 283-293.
19. Проведен C., Asenblad N., Bassand J. P. et al. Ticagrelor срещу клопидогрел при пациенти, подложени на коронарни синдроми, подложени на хирургия на коронарната съвременност, резултати от Платон // J.Mer. Кол. Кардиол. 2011. Vol 57. стр. 672-684.
20. Бхат Д. Л., Flather M. D., Hacke W. et al. Пациенти с предварителен миокарден инфаркт, инсулт или симптоматична периферна артериална болест в процеса Charisma // J. Am. Кол. Кардиол. 2007. Vol. 49. стр. 1982-1988.
21. Указанията на ИСС за управление на стабилна коронарна болест на артериите. Работната група за управление на стабилна коронарна артериална болест на Европейското дружество по кардиология // EUR. Heart J. 2013. Vol. 38. стр. 2949-3003.

G. I. Nechaeva 1, доктор по медицински науки, професор
О. В. ДРЕЗКИН,кандидат на медицинските науки
Н. I. Фисун, кандидат на медицинските науки

GBOU VPO OMGMA MH на Руската федерация, Омск

* Лекарството в Руската федерация не е регистрирано.

• При пациенти с остър коронарен синдром (OCS), датата на DATT трябва да бъде 12 месеца, независимо от метода на реваскуларизация (лекарствена терапия, перкутанна коронарна намеса или маневриране на анароформ). 6-месечният DATT трябва да се разглежда при пациенти с висок риск от кървене (количеството точки от ≥ 25). Терапията за повече от 12 месеца може да се обмисли при пациенти с OC, които са добре прехвърлени в DATT без хеморагични усложнения.
• Необходимостта от краткосрочна DAT не трябва да се основава на вида на използвания стент (метален стент или лекарство с последно поколение лекарствено покритие). Продължителността на продължителността трябва да се определя от индивидуалния риск от исхемични събития / кървене, а не от вида на стента.
• Независимо от вида на имплантирания метален стент, продължителността на Datt при пациенти със стабилна IBC, която извършва перкутанна коронарна намеса, трябва да бъде от 1 до 6 месеца, в зависимост от риска от кървене. По-дълъг DATT може да бъде обсъден при пациенти, които имат исхемични рискове, по-високи от риска от кървене.
• Понастоящем няма достатъчно данни, за да се препоръча датата при пациенти със стабилен IBC, които имат аортокортаторно маневриране.
• Съвместното използване на DAT и пероралния антикоагулант увеличава риска от кървене с 2-3 пъти. Продължителността на тройната терапия трябва да бъде ограничена до 6 месеца или да бъде отменена след освобождаване от болницата, в зависимост от исхемичните и хеморагични рискове.

Клопидогрел се препоръчва по подразбиране като P2Y12 инхибитор при пациенти със стабилни IBS, които имат перкутанна коронарна намеса, пациенти, които имат индикации за перорална антикоагулантна терапия и пациенти с OCS, които са тикагрелор или прасугъл, противопоказан. Или прасугрел се препоръчва при пациенти с вол в отсъствието на противопоказания на лекарството.

Решението за времето на започване на инхибитор на терапия P2Y12 зависи от специфичното лекарство и заболяването (стабилни IBS срещу OX).

1. Общи съображения

• Интензификация на антитромобанната терапия с добавяне на инхибитори на P2Y12 към аспирин, както и разширението на двойна антитромбоцитна терапия (дати), естествено води до основно противоречие между намаляването на исхемичните усложнения и увеличаване на риска от кървене. Решението за назначаване на дати и нейната продължителност следва да възникне, като се вземат предвид връзката на риска / ползите; Становището на пациента трябва да бъде взето предвид.
• Като цяло, по-кратък курс на дати е показан на пациенти с по-малък риск от исхемични събития и по-голяма вероятност за кървене, удължен курс на дати - пациенти с висок риск от тромботични усложнения и нисък риск от хеморагични усложнения.
• Предишни препоръки относно продължителността на датите при пациенти след имплантиране на лечебни покривни стентове (SLP) се основават на данни, получени при пациенти с първа поколение стентове, които не се използват практически в клиничната практика. Новото поколение стентове имат по-добър профил за сигурност, след имплантацията им, застойната тромбоза е по-малко вероятна.
• Продължителността на датите е еднаква при пациенти с всички видове остър коронарен синдром (вол).
• В повечето клинични ситуации препоръките от клас I ("трябва да бъдат изпълнени") са дадени за продължителност на датите 6-12 месеца; Препоръки за клас IIб ("могат да бъдат назначени"), формулирани за удължени повече от 6-12 месеца дати.
• Проучванията, посветени на удължаването на датите след имплантиране на SLP или миокарден инфаркт (IM) продължиха само няколко години. Съответно, оптималната продължителност на датите при пациенти, чиято съотношение риск / полза е, че теоретично ще бъде полезно да се разширят датите, определено не е известно.
• Под датите на датата, приемането на инхибиторите на P2Y12 се подразбира. Пациентите с аспирин с IHD трябва да вземат постоянно.
• Долната доза аспирин в рамките на датите е свързана с по-ниска честота на кървене и подобна честота на исхемични събития. Следователно, в рамките на датите, се препоръчва дозата на аспирин 81 mg (75-100 mg).

2. Фактори, свързани с повишен риск от исхемични и хеморагични усложнения

* - в 3 и повече коронарни артерии ≥ 70% (Преводач бележка).

3. МащабDATP за оценка на риска / обезщетения за удължаване

Стойността на индекса ≥2 говори за възможно предимство на разширяващите се дати. Стойност на индекса< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Специфични инхибиториP2Y12.
• При пациенти с всякакъв вид OKS, около които е извършен PCV, както и при вол, без да се повдига сегмента на СВЦ, чиято третиране се извършва от лекарство, предпочитаният P2Y12 инхибитор в датите е титлайнтел и не клопидогрел (клас препоръчителен клас.
• При пациенти с какъвто и да е вид DOC, който се извършва от CCV, без висок риск от кървене и инсулт / TIA в историята, предпочитаният P2Y12 инхибитор в датите е праседрел, а не клопидогрел (клас IIA).
• Празугенле не трябва да се предписва на пациенти, подложени на инсулт / TIA (клас III).

5. Изпитвания върху тромбоцитната функционална активност, генетични тестове

• В момента не е показан рутинната употреба на тестови данни за оптимизиране на терапията P2Y12 инхибитори (клас III).

6. Инхибитори на протонната помпа и датите

• IPP трябва да се предписва на пациенти, получаващи дати в случай на стомашно-чревно кървене (HCR) в историята (клас I).
• Целта на IPP е оправдана в приемащите дати на пациентите и висок риск от кървене, поради възрастния, съпътстващ прием на стероиди, НСПВС, антикоагуланти (клас IIA).
• Рутинната цел на пациенти с IPP получава дати, с нисък риск от стомашно-чревно кървене, не е показано (клас III).

7. Тройна терапия: аспирин, инхибиторP2.Y12, перорален антикоагулант
Резюме на настоящите препоръки по този въпрос:

• Необходимо е да се оцени рискът от исхемични и хеморагични усложнения, използвайки валидирани скали за това (Cha2DS2-VASC, има-белд).
• Намаляване на продължителността на тройната терапия колкото е възможно повече; Редица пациенти са възможни за използване на двойна терапия (варзарин + клопидогрел)
• Целева MNA 2-2.5 (в случай на варфарин)
• P2Y12 инхибиторите трябва да изберат клопидогрел
• Използвайте аспирин в ниска доза (≤100 mg)
• IPP трябва да се използва при пациенти с HCRS в историята; Използването им също е оправдано при пациенти с висок риск от HCRK.

8. Изящни коронарни интервенции (CCV)
Препоръки относно датите на датите след PCV при пациенти със стабилни IBS:

• След имплантиране на голобометалния стент (HMS) терапевтична терапия P2Y12 инхибитори (клопидогрел) трябва да бъде най-малко 1 месец (клас I).
• След имплантиране на PL, продължителността на терапията P2Y12 инхибитори (клопидогрел) трябва да бъде най-малко 6 месеца (клас I).
• При пациенти със стабилни IBS получават дати след имплантирането на HMS или SLP, добре носещите дати без развитието на хеморагични усложнения, както и не се характеризират с повишен риск от кървене (например с кървене на фона на датите в историята с коагулопатия, антикоагулантното приемане) може да бъде оправдано дати (клопидогрел + аспирин) за повече от 1 месец в случай на HMS и повече от 6 месеца в случай на SLP (клас IIB).
• При пациенти със стабилни IBS, което е имплантирано от SLP, в случай на развитие на голям риск от кървене (например поради назначаването на UAC), висок риск от тежки хеморагични усложнения от всякакви интервенции (за. \\ T Пример, големи неврохирургични операции) или ако са настъпили значително очевидно кървене, може да е препоръчително да се анулира P2Y12 за 3 месеца (клас IIB).

• При пациенти с ACS (с сегмент от ST или без повдигащ се сегмент сегмент) лечението на терапия P2Y12 инхибитори (клопидогрел, прасегроел или тикагрелтор) е независимо от вида на стента, трябва да бъде изключително 12 месеца (клас I).
• Като част от датите, препоръчваната доза аспирин е 81 mg (75-100 mg) (клас I).
• При пациенти с всички видове OKS след имплантиране на стента, за предпочитане е да се предпише токогрелор, а не клопидогрел (клас IIA).
• При пациенти с всички видове вол, без висок риск от кървене и без инсулт / TIA, след имплантация, стентът в рамките на датата, за предпочитане е да се предпише praugrel, а не клопидогрел (клас IIA).
• При пациенти с вол (всякакъв вид) след имплантиране на стент, добре носещи дати без развитие на хеморагични усложнения, както и не се характеризира с повишен риск от кървене (например с кървене срещу датите в историята, с коагулопатия, \\ t Антикоагулантното приемане) може да бъде оправдано за удължаване на датите (клопидогрел, praseugrela или ticagrelor) за повече от 12 месеца (клас IIb).
• При пациенти с вол, който е имплантиран от SLP, в случай на развитие на голям риск от кървене (например, поради назначаването на орални антикоагуланти (UAC)), висок риск от тежки хеморагични усложнения от всякакви интервенции ( Например, големи неврохирургични операции) или ако е важно изрично кървене, препоръчително е да се отменя P2Y12 след 6 месеца (клас IIb).
• Празугенле не трябва да се предписва на пациенти с анамнеза на инсулт или TIA (клас III).

Фигура 1. Алгоритъм за избор на продължителността на приема на инхибиториПс.2 Y.12 при пациенти, които са имали перкутанна коронарна намеса.

9. Коронарно маневриране (CSH)

• Ако пациентите с CSH получават датите след CCV, тогава датите трябва да бъдат възобновени и да продължат за първоначално планирано време (клас I).
• Ако пациентите с вол, получават дати, CSH се извършват след операцията, датите трябва да бъдат възобновени и да го продължат до 12 месеца (клас I).
• Пациентите със стабилна IBA могат да бъдат препоръчителни за назначаване на дати (клопидогрел) в ранния следоперативен период за подобряване на проходимостта на венозните шунтове (клас IIB).

10. Стабилни IBS.

• Пациентите със стабилни дати на IBA, които получават дати поради тях, прехвърлени преди 1-3 години, добре носещи дати без хеморагични усложнения и нямат висок риск от кървене, може да бъде препоръчително да се разширят датите (клас IIB).
• Използването на дати при пациенти със стабилни IBS без предишния епизод на вола, който не е бил извършен от CCV и също не извършва КС през предходните 12 месеца, той е неподходящ (клас III).

• Продължителността на датите (използвайки клопидогрел или тикагрелор) трябва да бъде най-малко 12 месеца (клас I).
• Предпочитаното лекарство е Ticuggrelor, а не клопидогрел (клас IIA).

• Пациенти, които са били присвоени едновременно в тромболоза, приемането на P2Y12 инхибитори (клопидогрел) трябва да продължи най-малко 14 дни; В идеалния случай най-малко 12 месеца (клас I).
• При пациенти, носещи дати без развитието на кървене и не се характеризира с висок риск от кървене, датите могат да бъдат продължени след 12 месеца (клас IIB).

12. Времето на планираните хирургични интервенции при пациенти, получаващи дати след КВБ.

• Планираните хирургични интервенции трябва да бъдат отложени един месец след имплантацията на IMU и 6 месеца след имплантацията на IPP (клас I).
• Ако пациентът трябва да получава дати във връзка с извършената CVB, тя изисква изпълнението на хирургична интервенция, инхибиторът P2Y12 трябва да бъде отменен, но ако е възможно, да продължи приемането на аспирин и лечението на инхибитора на P2Y12 да се възобнови възможно най-рано колкото е възможно (клас I).
• Ако пациентът получава инхибитор на инхибиторията на P2Y12, всички участващи специалисти трябва да бъдат направени компромисно решение относно степента на риск от работа, анулиране или продължаване на терапевтичния инхибитор P2Y12 (клас IIа).
• След имплантиране на SLP, работното третиране с премахването на инхибитора P2Y12 може да се извърши след 3 месеца, при условие че рискът от по-нататъшно забавяне е по-висок от риска от тромбоза на стент (клас IIB).
• Планирана хирургична хирургия, изискваща анулиране на датите не може да се извършва по-малко от 30 дни след имплантирането на HMS и по-малко от 3 месеца след имплантацията на SLP (клас III).

До Материали :
Levine gn, bates er, bittl ja, brindis rg, fihn sd, fleisher la, granger cb, lange ra, mack mj, mauri l, mehran r, mukherjee d, newby lk, o'ga pt, sabatine ms, smith pk, \\ t Смит SC JR. 2016 ACC / AHA насока фокусира се актуализиране на продължителността на двойната антитромботна терапия при пациенти с коронарна артериална болест: доклад на Американския колеж по кардиология / Американска работна група за сърдечна асоциация относно насоките за клинична практика: Актуализация на ръководството за 2011 ACCF / AHA / SCAI За перкутанна коронарна намеса, 2011 ACCF / AHA насока за коронарен ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS насока за диагностика и управление на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето, 2013 г. ACCF / AHA насока за управление на Изображение на повишаването на миокарда, 2014 Насока за управление на пациенти с остър остри коронарни синдроми и 2014 г. АСК / АХА насоки за периодична сърдечно-съдова оценка и управление на пациенти, подложени на некардиална хирургия. Циркулация. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161 / CIR.00000000000404
http://circ.hajournals.org/content/early/2012/03/28/cir.00000000000404.

Материал, приготвен от ph.d. Chessova o.o. (Лаборатория по клинични проблеми Атеротруемост RKNPK)