Клинични препоръки Хиперводство. Алдостерон Ренин Връзка

Хиперлостеронеизъм е ендокринна патология, която се характеризира с повишена секреция на алдостерон. Този минералокортикостероиден хормон, синтезиран надбъбречен кортекс, за поддържане на оптималния баланс на калий и натрий.

Това състояние се случва първиченКогато той, хиперкреция се дължи на промени в самата сърцевина на надбъбречните жлези (например по време на аденома). Разпределяйте също вторична форма Хиперлостеронеизъм, причинен от промени в други тъкани и прекомерни рентаментови продукти (компонент, отговорен за стабилността на кръвното налягане).

Забележка: Около 70% от идентифицираните случаи на първичен хипералостероненост - жени от 30 до 50 години

Повишеното количество алдостерон негативно влияе върху структурните и функционални единици на бъбреците (нефрон). Тялото е забавено натрий и екскрецията на калий, магнезий и водородни йони, напротив, се ускорява. Клиничните симптоми са по-изразени по основната форма на патология.

Причини за хипералдостеронизъм

Концепцията за "хипералдостероник" съчетава редица синдроми, чиято патогенеза е различна и симптоматиката е сходна.

В почти 70% от случаите основната форма на това нарушение не развива фона на синдрома на Konun. С него пациентът развива алдостерома - доброкачествен тумор на надбъбречната кора, причинявайки хормонална хиперкреция.

Идиопатичното разнообразие на патология е следствие от двустранна хиперплазия на тъканите на тези сдвоени ендокринни жлези.

Понякога първичният хипералдостероинство се причинява от генетични нарушения. В някои ситуации злокачествена неоплазма се превръща в етиологичен фактор, който може да отделя деоксикортикостерон (незначителен хормонална жлеза) и алдостерон.

Вторичната форма е усложнение на патологиите на други органи и системи. Тя е диагностицирана с такива сериозни заболявания, като злокачествени и др.

Други причини за увеличаване на производството на ренин и появата на вторичен хипералдостеронизъм включва:

• недостатъчно влизане или отстраняване на натрий;
• голяма загуба на кръв;
• прекомерен достъп до +;
• злоупотреба с диуретик и.

Ако дисталните тръби на нефрон неадекватно реагират на алдостерон (на нормално ниво в плазмата), се диагностицира псевдогелдостероник. В това състояние в кръвта има и ниско ниво на йони до +.

Забележка: Смята се, че вторичният хипералдостероинство при жените може да провокира приемане.

Как преминава патологичният процес?

За първичен хипералдостероинство се характеризира ниско ниво на ренин и калий, свръхчувствия с алдостерон и.

В основата на патогенезата е промяна във водното съдържание на сол. Ускорената екскреция на йони К + и активната реабсорбция на Na + води до хиперволемия, вода закъснение в тялото и Rchining кръв рН.

Забележка: Преместването на рН в кръвта в алкалната страна се нарича метаболитна алкалоза.

Успоредно с това, производството на ренин се намалява. В стените на периферните кръвоносни съдове (артериол), Na + се натрупват, в резултат на което те набъбват и набъбват. В резултат на това устойчивостта на ток на кръвта се увеличава и ада се издига. Дълго става причина за дистрофия на мускулите и бъбречните тубули.

При вторичен хипералостеронизъм механизмът за развитието на патологичното състояние е компенсаторно. Патологията става един вид отговор на намаляването на бъбречния кръвен поток. Налице е увеличение на активността на системата Renin-angiotivence (в резултат на което кръвното налягане се увеличава) и увеличаване на образуването на ренин. Значителни промени от баланса на водния сол не са маркирани.

Симптоми на хиперлостероненост

Излишният натрий води до увеличаване на кръвното налягане, увеличаване на обема на циркулиращата кръв (хиперволемия) и появата на оток. Липсата на калий става причина за хронична и слабост на мускулите. В допълнение, бъбречната хипокалиемия губят способността да се концентрира урината и се появяват характерните промени. Възможно е появата на конвулсивни припадъци (тетания).

Признаци на първичен хипералостероненост:

• артериална хипертония (проявява се чрез повишено кръвно налягане);
• cefalgia;
• cardialgia;
• падането на зрителната острота;
• нарушения на чувствителността (парестезия);
• (тетания).

Важно: При пациенти, страдащи от симптоматична артериална хипертония, в 1% от случаите е първичен хипералдостеронизъм.

На фона на закъсненията на течността и натриевите йони в организма се появява умерено или много значително увеличение на кръвното налягане при пациенти. Пациентът е загрижен (благодарение и средна интензивност). По време на проучването често се отбелязва. Срещу артериалната хипертония, зрителната острота на зрението пада. При разглеждане на офталмолога, патологията на ретината (ретинопатия) и склеротични промени в съдовото дъно се откриват. Ежедневната диуреза (обем на разделена урина) в повечето случаи се увеличава.

Липсата на калий е причина за бърза физическа умора. В различни групи мускули се развиват периодични псевдопари и конвулсии. Епизодите на мускулната слабост могат да бъдат провокирани не само чрез физическо натоварване, но и психо-емоционален стрес.

При особено тежки клинични случаи първият хипералдостеронизъм води до неприемлив диабет (бъбречен генезис) и тежки дистрофични промени в сърдечния мускул.

Важно: Ако не, в основната форма на държавата, периферният оток не се случва.

Признаци на вторичното състояние:

• артериална хипертония;
• хронична бъбречна недостатъчност ();
• значителен периферен оток;
• промени в деня на очите.

Вторичното изменение на патологията се характеризира със значително повишаване на кръвното налягане ("по-ниско"\u003e 120 mm.rt.st.). Тя става причина за промени в стените на съдовете, кислородната глад на тъканите, кръвоизлив в окото на ретината и хронична бъбречна недостатъчност. Рядко се открива ниско ниво на калий в кръвта. Периферният оток е един от най-типичните клинични признаци на вторичен хипералдостеронизъм.

Забележка: Понякога вторичното изменение на патологичното състояние не е придружено от увеличаване на кръвното налягане. В такива случаи, като правило, ние говорим за псевдо-бирадостеронство или генетично заболяване - синдром на бартер.

Диагностика на хипералдостероник

Следните видове клинични и лабораторни проучвания се използват за диагностициране на различни видове хилейхостероненост:

На първо място, се изследва балансът K / Na, състоянието на системата ренин-ангиотензин и нивото на алдостерон се разкрива в урината. Анализите се извършват както в състояние на почивка, така и в специални товари ("маршируване", хипотиазид, спириролактон).

Един от важните показатели на началния етап на проучването е нивото на адренокортикотропния хормон (продуктите на Aldosterone зависят от ACTH).

Диагностични показатели на основната форма:

• нивото на алдостерон в плазмата е сравнително високо;
• активността на ренин плазмата (ARP) е намалена;
• нивото на калий се намалява;
• нивото на натрий се увеличава;
• съотношение алдостерон / ренин;
• относителната плътност на урината е ниска.

Налице е увеличение на ежедневното разпределение от урината на алдостерон и калиеви йони.

При вторичен хипералдостероинство се доказва от увеличаването на фъсването.

Забележка: Ако състоянието може да се регулира чрез въвеждане на глюкокортикоидни хормони, той се практикува от t. N. Пробно лечение преднизон. С него се елиминират кръвното налягане и други клинични прояви.

Успоредно с това, състоянието на бъбреците, черния дроб и сърцето се извършва с помощта на ултразвук, ехокардиография и др.. Тя често помага да се идентифицира истинската причина за развитието на вторичното разнообразие от патология.

Как е лечението на хипералдостеронизъм?

Медицинските тактики се определят от формата на държавата и етиологичните фактори, водещи до неговото развитие.

Пациентът има цялостно изследване и лечение с ендокринолог. Изисква се и заключението на плода, офталмолог и кардиолог.

Ако производството на излишък на хормон се дължи на туморния процес (ретрос, алдостерома, рак на надбъбречното средство), се показва хирургична интервенция (адреналхектомия). По време на работа, засегнатата надбъбречна жлеза се отстранява. С хипералдостероненост, друга етиология показва фармакотерапия.

Един добър ефект ви позволява да постигнете нискокачествена диета и консумация на богати на калиеви продукти.. Успоредно с това се предписват калиеви препарати. Медицинското лечение предполага назначаване на пациент с калиеви диуретици за борба с хипокалиемия. Практикува се и по време на етапа на подготовка за общо подобрение в държавата. С двустранна хиперплазия, органът е показан по-специално амилорид, спиризолактон и лекарствени инхибитори на ангиотензин гланцовия ензим.

RCRZ (републикански център за развитие на здравето MD RK)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2017

Първичен хипералдостероинство (E26.0)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрен
Съвместна комисия за медицински услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
От "18" август 2017 година
Протокол № 26.

PGA.- колективна диагноза, характеризираща се с повишено ниво на алдостерон, което е относително автономия от ренин ангиотензиновата система и не се намалява по време на натриев натоварване. Увеличаването на нивото на алдостерон е причината за сърдечно-съдовите нарушения, намалявайки нивото на плазмената рентан, артериална хипертония, закъснение на натрий и ускорено освобождаване на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за аденома на PGA на надбъбречната жлеза, едностранната или двустранна хиперплазия с надсмукаване, в редки случаи - наследствено определено GZGA.

Въвешна част

Код (и) на ICD:

Дата на развитие / преразглеждане на протокола:2013 (преработен 2017 г.).

Съкращения, използвани в протокола:

AG.	-	артериална хипертония
По дяволите	-	артериално налягане
АП.	-	aldosteronproduction Adenoma.
APPAIT.	-	aldosteronproducting рененич чувствителен аденом
Анджер	-	ангиотензин гланцов ензим
Ар.	-	алдостерон Ренин Връзка
Гжега	-	глюкокортикоид-зависим хипералдостероинство GPGA - глюкокортикоид-течащ хипералдостеризъм
ИГА.	-	идиопатичен хипералдостеронизъм
PGA.	-	първичен хиператостеронизъм
PGN.	-	първична надбъбречна хиперплазия
PKR.	-	директна концентрация на ренин
Ултразвук	-	ултразвукова процедура

Протокол на потребителите: Общопрактикуващи лекари, ендокринолози, терапевти, кардиолози, хирурзи и съдови хирурзи.

Нивото на скалата е доказано:

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RKK или голяма скала с много ниска вероятност (++) системна грешка Резултатите от които могат да бъдат разпределени в подходящата популация
В	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохорта или проучвания касово контролиране или висококачествено (++) кохорт или проучвател контрол с много нисък риск от системна грешка или скала с нисък (+) риск от системна грешка, резултатите от които могат да бъдат разпределени в съответната популация
От	Кохорт или изследване или контролирано проучване без рандомизиране с нисък риск от системна грешка (+), резултатите от които могат да бъдат разпределени в подходяща популация или скала с много нисък или нисък риск от системна грешка (++ или +) ), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени в съответната популация
Д.	Описание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или мнение на експертите
GPP.	Най-добрата клинична практика

Класификация

Етиопатогенетични и клинични и морфологични признаци на PGA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).
· Алдостеронсортиращ аденом на надбъбречна кора (APA) - алдостерома (синдром на Кона);
· Двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора:
- идиопатичен хипералдостеризъм (иго, отключена алдостерон хиперпродукция);
- неопределен хипералдостероненост (селективно потиснат производството на алдостерон);
- Глюкокортикоидният хипералдостероненост (GPGA);
· Алдостеронпродукция, глюкокортикоидният аденом;
· Карцином на надбъбречната кора;
· Непрозрачен хипералдостероненост (яйчници, черва, щитовидната жлеза).

Диагностика

Методи, подходи и диагностични процедури

Диагностични критерии

Жалби и анамнеза

: Главоболие, повишено кръвно налягане, мускулна слабост, особено в телесните мускули, гърчове, парашзия в краката, полиурия, niccountura, полидипси. Началото на заболяването е постепенно, симптомите се появяват след 40 години, по-често се диагностицират в 3-4 десетилетие на живота.

Физическо изследване:
· Хипертонични, неврологични и уринарни синдроми.

Лабораторни изследвания:
· Определяне на серумния калий;
· Определяне на нивото на кръвната плазма на алдостерон;
· Определение на съотношението алдостерон-ренин (ARS).
Пациенти с положителна APC преди диференциалната диагноза на PGA формите се препоръчва едно от 4-те потвърждение на PGA тестове (а).

Тестове, потвърждаващи PGA.

Потвърждаване PGA тест	Методик	Интерпретация	Коментари
Тест с натрий Натоварване	Увеличете потреблението на натрий\u003e 200 mmol (~ 6 g) на ден в продължение на 3 дни, под контрола на дневната екскреция на натрий, постоянен контрол на нормо-превръщането на фона на калиевите препарати. Ежедневната екскреция на алдостерон се определя сутринта на третия ден от теста.	PGA е малко вероятно при дневната екскреция на алдостерон по-малък от 10 mg или 27.7 nmol (с изключение на случаи на CPN, при който се намалява екскрецията на алдостерон). Диагнозата на PGA е много вероятно за дневната екскреция на алдостерон\u003e 12 mg (\u003e 33.3 nmode) съгласно клиниката Meyo и\u003e 14 mg (38,88.OL) според клиниката на Кливланд.	Тестът е противопоказан при тежки форми на AG, CPN, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия. Неудобно събиране на ежедневна урина. Диагностичната точност намалява поради лабораторни проблеми с радиоимунологичния метод (18-оксо - алдостерон глухоронид, нестабилен в киселия среден метаболит). Понастоящем е налична и най-предпоставката на HPLC-тандемната мас-спектрометрия. В CPR, може да не се наблюдава увеличен акцент на 18-оксоглицидид на алдостерон
Тест с физиологичен разтвор	Разположена позиция 1 час преди началото на сутринта (от 8:00 - 9.30) от 4-часова интравенозна инфузия 2 l 0.9% NaCi. Кръв на рений, алдостерон, кортизон, калий в базалната точка и след 4 часа. Мониторинг Hell, импулс по време на тест.	PGA е малко вероятен с нивото на след инфузията на алдостерон 10 ng / dl. Сива зона между 5 и 10 ng / dl	Тестът е противопоказан при тежки форми на AG, CPN, сърдечна недостатъчност, аритмия или тежка хипокалиемия.
Тест с captoprot.	Пациентите получават 25-50 mg каптоприл орално не по-рано от час след сутринта повдигане. Кръвната ограда върху ARP, алдостерон и кортизол се извършва преди приема на лекарството и след 1-2 часа (всичко това време Пациентът седи)	Norma Captopril намалява нивото на алдостерон с повече от 30% от първоначалната. Когато PGA алдостерон се съхранява издигната в нисък флаг. С иго, за разлика от APA, могат да бъдат маркирани някои намаление на алдостерон.	Има съобщения за съществен брой лъжливи и съмнителни резултати.

Инструменти:

· Ултразвук на надбъбречни жлези (обаче, чувствителността на този метод е недостатъчна, особено в случай на малки образувания с диаметър по-малко от 1,0 cm);
· КТ надбъбречни жлези (точността на откриването на туморни образувания Този метод достига 95%). Позволява ви да определите размера на тумора, формата, локалното местоположение, да оцените натрупването и промиването на контраст (потвърждават или елиминира адренокортик рака). Критерии: Доброкачествените образувания обикновено са хомогенни, плътността на тяхното ниска, контурите са ясни;
· Scyntigraphy с 131 I-холестерол - критерии: за алдостер, асиметричното натрупване на радиофаммп приготвянето (в една надбъбречна жлеза) се характеризира в контраст с двустранната дифузна фина мезол хиперплазия на надбъбречната кора;
· Селективна катетеризация на вените на надбъбречните жлези и определяне на съдържанието на нивото на алдостерон и кортизол в кръвта, течаща върху дясната и лявата надбъбречна жлеза (кръвните проби се вземат от двете вени на надбъбречни жлези, както и от долната куха вена). Критерии: Обмисля се петкратно увеличение на съотношението алдостерон / кортизол, което потвърждава присъствието на алдостер.

Показания за консултация със специалисти:
· Консултация на кардиолога с цел подбор на антихипертензивна терапия;
· Консултация с ендокринолог, за да се избере тактика за лечение;
· Консултация с съдовия хирург за избор на метода на оперативно лечение.

Диагностичен алгоритъм:(Схема)




В момента - най-надеждният и достъпен метод за скрининг PGA. При определяне на ARS, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиви положителни и фалшиви-отрицателни резултати. ARS се разглежда като тест, използван за първична диагностика, със съмнителни резултати, дължащи се на различни външни влияния (приема на наркотици, неспазване на условията на всмукване на кръвта). Ефектът от лекарствата и лабораторните условия върху ARS се отразява в таблица 2.

Таблица 2. Препарати с минимално влияние върху нивото на алдостерон, с помощта на контрол на кръвното налягане по време на диагностицирането на PGA

Група за наркотици	Международно име без собственост LS	Режим на приложение	Коментар
недгедропиридин Калциев блокер Канали	Верапамил, продължителна форма	90-120 mg. два пъти дневно	Използван поотделно или с други лекарства от тази таблица
вазодилатор	* Gidalazine.	10-12.5 mg. два пъти на ден с титруване на дозата	Предписано след като верапамил Стабилизатор Рефлекс тахикардия. Целта на малките дози намалява риска Странични ефекти (главоболие, тремор)
Блокатор A-Adreno- рецептори	* Празосина хидрохлорид	0.5-1 mg две - три време на ден с титруване на дозата за ефект	Контрол на постуралната хипотония!

Измерване на съотношението алдостерон-ренин:
А. Подготовка за определението на ARS

1. Корекцията на хипокалиемия е необходима след измерване на калиев плазмата. За да се премахнат артефактите и надценяването на реалното ниво на калий, кръвната ограда трябва да отговаря за следните условия:
· Извършва се чрез метод на спринцовка (нежелателен ваксинатор);
· Избягвайте притискането на юмрука;
· Избор на кръв не по-рано от 5 секунди след отстраняването на началниците;
· Плазмено разделяне най-малко 30 минути след оградата.
2. Пациентът не трябва да ограничава консумацията на натрий.
3. Отмяна на лекарства, засягащи индикатори за ARS най-малко за 4 седмици:
· Спиронолактон, Triamteren;
· Диуретици;
· Продукти от корен от женско биле.
4. Ако резултатите от ARS на фона на приемането на гореспоменатите средства не са диагностични и ако контролът на AG се извършва от лекарства с минимално влияние върху нивото на алдостерон (виж Таблица 2) - Отказ, при най-малко 2 седмици други лекарства, които могат да повлияят на нивото на ARS:
· Бета-адренобулостове, централна алфа адреномиметика (клонидин, A-methylg), НСПВС;
· АСЕ инхибитори, ангиотенниновини-ингьотери, инхибитори на ренин, дихидропиридинови калциеви канали.
5. Ако трябва да контролирате AG, лечението се извършва от лекарства с минимално влияние върху нивото на алдостерон (виж Таблица 2).
6. Необходимо е да имате информация за приемането на перорални контрацептиви (OK) и терапия за заместване на хормон, защото Лекарствата, съдържащи естроген, могат да намалят нивото на директна концентрация на ренин, което причинява фалшив положителен резултат от ARS. Не отменяйте OK, използвайте нивото на фъсването в този случай, а не PCR.

Б. Условия за оградата: \\ t
· Ограда в сутрешните часове, след като останат пациента във вертикално положение в продължение на 2 часа, след като се намират около 5-15 минути.
· Ограда в съответствие с параграф А. 1, STA и хемолиза изискват повторно страх.
· Преди центрофугиране, дръжте епруветката при стайна температура (и не върху лед, защото студеният режим увеличава приложението), след центрофугиране на плазмен компонент към бързо замръзване.

В. Фактори, засягащи тълкуването на резултатите: \\ t
· Възраст\u003e 65 години влияят върху намаляването на нивото на ренин, ARS е изкуствено надценено;
· Време на ден, храна (сол) диета, временно сегмент на постуралната позиция;
· Лекарства;
· Нарушения на техниките на кръвната ограда;
· Ниво на калий;
· Ниво на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителни ARs).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка на допълнителни изследвания

Таблица 3. Диагностични тестове в PGA

Диагностичен тест	Аденом на надзора		Надбъбречна хиперплазия
	АП.	APPAIT.	ИГА.	PGN.
Ортостатична проба (определение в плазмата на алдостерон след престой във вертикално положение за 2 часа	Намаляване или непроменено	Нараства	Нараства	Намаляване или непроменено
18-хидриформ цирмоне серум	\u003e 100 ng / dl	\u003e 100 ng / dl	< 100 нг/дл	\u003e 100 ng / dl
Екскреция на 18-г-дрокикортизол	\u003e 60 μg / ден	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	\u003e 60 μg / ден
Екскрецията на Tetra-Hydro-18-Oxy-Cortisol	\u003e 15 μg / ден	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Компютърна томография на надбъбречните жлези	Възел от едната страна	Възел от едната страна	Двустранна хиперплазия, ± възли	Едностранчив хиперплазия ± възли
Катетеризация на надбъбречни вени	Латерализация	Латерализация	Няма странично отношение	Няма странично отношение

Лечение в чужбина

Лечение на третиране в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвети за медицински преглед

Лечение

Препарати (активни вещества), използвани при лечението

Групи от препарати съгласно ATX, използвани при лечението

Лечение (амбулаторно)

Тактика на лечението На амбулаторно ниво: Само в случай на предоперативна подготовка (вижте схемата на страницата на пациента):
1) Целта на алдостерон антагонист - спироразнолактон в началната доза от 50 mg 2 пъти на ден с допълнително увеличение 7 дни преди средната доза от 200 - 400 mg / ден при 3 до 4 приетия. С неефективност, дозата се увеличава до 600 mg / ден;
2) дигидеропиридинови калциеви канали в доза от 30-90 mg / ден могат да бъдат предписани за нормализиране на нивата на калий на нивата на калий в доза от 30-90 mg / ден;
3) корекция на хипокалиемия (калиеви диуретици, калиеви препарати);
4) За лечение на иго се използва спиронолактон. В случаите на появяване на еректилна дисфункция, мъжете могат да бъдат заменени с амилорид * при доза от 10 - 30 mg / ден в 2 приета или триамтен до 300 mg / ден на 2 до 4 прием. Тези лекарства нормализират нивото на калий, но не намаляват кръвното налягане и затова е необходимо да се добавят салуртика, калциеви антагонисти, APF инхибитори и ангиотензин II антагонисти;
5) В случай на GPGA, дексаметазон се предписва в индивидуално избрани дози, необходими за елиминиране на хипокалиемия, вероятно в комбинация с хипотензивни лекарства.
* Прилагане след регистрация на територията на Република Казахстан

Лечение на наркотици:
· Режим: нежен режим;
< 2 г/сут.

Лечение на Медия (Предоперативна подготовка)

Списък на основните лекарства (с 100% вероятност за употреба):

Група за наркотици	Международно име без пациент на LS	Индикации	Ниво на доказателства
Антагонисти на алдостерон	спиронолактон	преоперативна подготовка	НО
Калциеви антагонисти	нифедипин, Амлодипин	намален и корекционен ад	НО
Блокери на натриеви канали	triamteren. Амилорид	корекция на нивото на калий	От

Списък на допълнителните лекарства (по-малко от 100% от вероятността за използване): Не.

Допълнителна поддръжка:
· Посока към болницата за хирургично лечение.

Хирургична интервенция: не.

· Стабилизиране на кръвното налягане;
· Нормализиране на нивото на калий.

Лечение (болница)

ТактикаСтационарно лечение

Хирургия (маршрутизиране на пациента)

Лечение на наркотици:
· Режим: нежен режим;
· Диета: ограничаване на таблицата сол< 2 г/сут.

Медицинско лечение:

Списък на основните лекарства (с 100% вероятност за употреба):

Списък на допълнителните лекарства (по-малко от 100% от вероятността за прилагане):

Допълнителна поддръжка: Мониторинг на кръвното налягане за премахване на рецидивността на заболяването, през целия живот приема антихипертензивни лекарства при пациенти с иго и GPGA, наблюдение на терапевта и кардиолога.

Показатели за ефективност на лечението:
· Контролирано кръвно налягане, нормализация на кръвта калий в кръвта.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация, посочваща вида на хоспитализацията

Показания за планирана хоспитализация:

· За оперативно лечение.

Показания за спешна хоспитализация:
· Хипертонична криза / ONMK;
· Тежка хипокалиемия.

Информация

Източници и литература

1. Задаване на протоколи на Съвместната комисия за качеството на медицинските услуги MD RK, 2017
   1. 1) първичен хипералдостеронизъм. Клинични препоръки. Ендокринна хирургия номер 2 (3), 2008, стр. 6-13. 2) клинична ендокринология. Ръководство / Ed. Н. Т. Старкова. - 3RD., Pererab. и добавете. - SPB: Peter, 2002. - P. 354-364. - 576 p. 3) Ендокринология. Обем 1. Заболявания на хипофизната жлеза, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Санкт Петербург. Speclit., 2011. 4) Ендокринология. Редактиран от Н. Лавина. Москва. 1999. стр.191-204. 5) функционална и локална диагноза в ендокринологията. S.B. Шустов., YU.S. Халимов., G.E. Труфанов. Пс. 211-216. 6) Вътрешни болести. Р. Харисън. Том №6. Москва. 2005. Страница. 519-536. 7) Ендокринология в Уилямс. Заболявания на надбъбречната кора и ендокринната артериална хипертония. Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рийд Ларсен. Москва. 2010. Страница. 176-194. 8) Клинични препоръки за "надбъбречна инцидентна (диагностика и диференциална диагностика)". Методически препоръки за първични лекари. Москва, 2015. 9) Откриване на случаи, диагностика и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм: Насоки за ендокринната общество - на насока 10) Джон У. ФИНДЕР, Робърт М. Кери, Франко маньона, М. Хасан Мурад, Мартин Ранкке, Хиратака Шибата , Майкъл Stowasser, William F. Young, JR; Управлението на първичния алдостеронизъм: откриване на случаи, диагностика и лечение: насока за клинична практика на ендокринната общество. J Clin Endocrinol METAB 2016; 101 (5): 1889-1916. DOI: 10.1210 / JC.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, Mcinnes GT, Connell JM и MacDonald TM. Двойно-сляпо, рандомизирано изследване, сравняващо антихипертензивния ефект на еплеренон и спиронолактон при пациенти с хипертония и доказателства за първичен алдостеронизъм. Journal of Hypertension, 2011, 29 (5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Ефекти на наркотиците върху съотношението алдостерон / плазмена активност на ренин в първичния алдостеронизъм. Хипертония. 2002 декември 40 (6): 897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, LefeBvre H. SFE / SFHTA / AFCE Консенсус за първичен алдостеронизъм, част 7: Медицинско лечение на първичен алдостеронизъм. Ann Endocrinol (Париж). 2016 юл; 77 (3): 226-34. DOI: 10.1016 / J.ANDO.2016.01.010. EPUB 2016 юни 14.

Информация

Организационни аспекти на протокола

Списък на разработчиците на протокола:

1) Danyarov Laura Bakhytzhanovna - Кандидат на медицинските науки, ендокринолог, ръководител на отдела за ендокринология на RGP на PVV "Изследователския институт по кардиология и вътрешни болести".
2) Raisov Aigul Muratovna - Кандидат на медицинските науки, ръководител на терапевтичния клон на RGP на PVV "Изследователския институт по кардиология и вътрешни болести".
3) Смагулов Газа ажамаева - Кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по вътрешни болести и клинична фармацевтична фармакология на ПГЗ в Уест-Казахстан Държавен медицински университет, наречен на М. Осканова.

Индикация за липса на конфликт на интереси:не.

Рецензенти:
Базарбекова Рама Базарбековна - доктор по медицински науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология АД Казахски медицински университет за продължаващо обучение.

Условия за преглед на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването и от датата на влизането му в сила или в присъствието на нови позиции с нивото на доказателствата.

Прикачени файлове

Внимание!

• Чрез самолечение, можете да приложите непоправима вреда за вашето здраве.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения на Medelement, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: директория на терапевта", не може и не трябва да замества консултацията на лекаря. Не забравяйте да се свържете с медицинските съоръжения в присъствието на болести или смущаващи симптоми.
• Изборът на лекарства и техните дози трябва да бъдат посочени със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и дозата, като се вземе предвид болестта и състоянието на тялото на пациента.
• Medelement и мобилни приложения "Medelement (Medleylement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: директория на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неразрешени промени в предписанията на лекаря.
• Редакционната служба на Medelement не носи отговорност за вреда на здравни или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

- Група от разработчици включват: Подкомитет на клинични препоръки (CGS) на ендокринологичното общество, шест допълнителни експерти, един методист и медицински редактор. Работната група не получи корпоративно финансиране или възнаграждение.

- Да се \u200b\u200bизразява качеството на някои препоръки, термините "препоръчани" се използват за резюмета, разработени въз основа на огромното мнозинство от експертни мнения (маркирани като 1), и "предложени" - за препоръки, които не са придружени от огромен експерт Поддръжка (маркирана като 2). Според критериите за базирана на доказателства медицина, обозначението на OOO е използвано на ниско ниво на доказателство за препоръка, Oooo - със средно, OOO - с високо, OOOO - с абсолютно.

- Процесът на консенсус е извършен при разглеждане на систематични прегледи по въпроси, дискусии по време на среща на групата, няколко селекторни срещи и обмен на мнения по електронна поща.

- Проекти, изготвени от групата на разработчиците, се считат за последователно CGS ендокринологично общество, Клиничната комисия и Съвета. Версията, одобрена от CGS и CAC, е поставена на уебсайта на ендокринологичното общество за коментари от участниците. Във всеки етап от прегледа, групата на разработчиците получи писмени коментари и включените промени.

1. Показания за първичната диагностика на първичния хипералостероненост (PGA)

1.1. Препоръчва се диагнозата PHA в групи с относително висока честота на PHA (1 | өө oo):
- артериална хипертония на 1-ви етап съгласно класификацията на Съвместната национална комисия (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; Артериална хипертония на втория етап (\u003e 80/110 mm Hg);




- роднини на 1-вата на пациенти с PGA, притежаващи AG (1 | ө OOO).

1.2. За първоначалното откриване на PGA при пациенти от тези групи се препоръчва определението за алдостерон-ренинно съотношение (ARS).

2.1. При пациенти с положителни ARs преди диференциалната диагноза се препоръчва едно от четирите потвърждения на PGA тестовете (1 | ө OOO).

3.1. За всички пациенти с PGA подтип и изключване на адренокортик рак се препоръчват на всички пациенти с PGA (1 | өө OO).

3.2. Ако пациентът е показан за експлоатационно лечение, след това да се потвърди диагнозата на PHA, препоръчва се сравнителната селективна венозна кръв ограда (SSVZK) да бъде опитна (!) Специалист (1 | өөө O).

3.3. При пациенти с дебют на PGA под 20-годишна възраст и с обременена фамилна анамнеза за PGA или ONMK под 40-годишна възраст се предлага генетично изследване за зависима от глюкокортикоид (GZGA) (2 | өө OO).

4. Лечение

4.1. Като оптимално лечение за едностранна PHA (Aldosterontocating Adrenal аденом (APA) и едностранна надбъбречна хиперплазия (ONG)) се препоръчва лапароскопска адреналиктомия (1 | өө oo). В случай на неизползване или отказ на операцията се препоръчват антагонисти на минералокортикоидни рецептори (amcr) (1 | өө oo).

4.2. При двустранна хиперплазия на надбъбречните жлези се препоръчва да се извършват пациенти с използване на AMCR (1 | өө oo): Спиронолактон се предлага като първично лекарство или като алтернатива, еплеренон (2 | ө LLC).

Определение и клинична стойност на PGA

PGA е колективна диагноза, характеризираща се с повишено ниво на алдостерон, който е относително независим от системата Rinin AngioTensin и не се намалява по време на натриев натоварване. Увеличаването на нивото на алдостерон е причината за сърдечно-съдовите нарушения, намалявайки нивото на плазмената ренина, артериална хипертония, закъснение на натрий и ускорено освобождаване на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PGA - аденом на надбъбречната жлеза, едностранната или двустранна надбъбречна хиперплазия, в редки случаи - наследствено определено GZGA.

Епидемиология на PGA.

Преди това повечето експерти бяха оценени от разпространението на PGA по-малко от 1% от пациентите с есенциална хипертония, също така се приема, че хипокалиемията е необходим критерий за диагностика. Натрупаните данни доведоха до преразглеждането на показателите: бъдещите проучвания показват честотата на PGA повече от 10% при пациенти с AG.

Честотата на появата на хипокалиемия в PGA

В последните проучвания хипокалиемията се открива в малък брой пациенти с PGA (9-37%). Така най-често срещаното и общото проявление на PGA е AG, хипокалиемията се открива в най-тежките наблюдения. Серумна калиева концентрация по-малка от 3.5 mmol / l се открива при половината пациенти с APA и при 17% от пациентите с идиопатичен хипералдостеронизъм. Така диагнозата на PHA хипокалиемия има ниска чувствителност и специфичност, стойността на този симптом по отношение на прогнозата за заболяването също не е висока.

Клинично и епидемиологично значение на PGA

PGA има голяма патологична стойност както поради разпространението си и поради по-висока честота на сърдечно-съдовите лезии и смъртността в сравнение с рандомизираните от възрастта и полупаните пациенти с подобна степен на нарастване на кръвното налягане при основно AG. Възможността за подобряване на качеството на живот по време на адекватното лечение увеличава важността на своевременната диагноза.

1. Показания за първичната диагностика на PGA

1.1. Препоръчва се да се извърши диагнозата първичен хипералдостеронизъм в групи с относително висока честота на PGA (1 | ӨӨ OO):
- артериална хипертония на 1-ви етап съгласно класификацията на съвместната национална комисия -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; Артериална хипертония на втория етап (\u003e 180/110 mm Hg);
- артериална хипертония, устойчива на лечението с лекарства;
- комбинация от артериална хипертония и произволна (или причинена от диуретична) хипокалиемия;
- комбинация от артериална хипертония и надбъбречни инциденти;
- комбинация от хипертония и загоряла фамилна история по отношение на ранното развитие на артериална хипертония или остри цереброваскуларни нарушения под 40-годишна възраст;
- роднини на 1-вата на пациенти с PGA, притежаващ AG (1 | ө LLC).

Идентифицирането на PGA индиректно засяга прогнозата. Проведените клинични проучвания не доказват ефекта на скрининга на PGA върху честотата, промените в качеството на живот или смъртността. Трябва да се има предвид, че резултатът от тези клинични проучвания засяга факторите временно влошаването на състоянието на пациенти с PGA: анулиране на антихипертензивна терапия, инвазивни съдови проучвания, адреналиктомия, - в сравнение с пациенти с постоянен ефективен контрол на кръвното налягане и ангиопротекта . От друга страна, въздействието на намаляването на нивото на алдостерон върху ефективността на ада контрола, намаляването на сърдечносъдовите и цереброваскуларни усложнения е убедително. Преди промяната в резултатите от бъдещите проучвания препоръката остава да се определят ARS за всички роднини на първа степен на пациенти с PGA с прояви на AG.

Най-голямата стойност на препоръките за ограничено скрининг е да се намали рискът от "пропуснати" недиагностицирани наблюдения на PGA. Идентифицирането на пациентите дава възможност за ефективно премахване на хормонално активния тумор или да се оптимизира контролът на кръвното налягане в конкретно лечение. В по-малка степен положителното въздействие на препоръката 1.1 се проявява в намаление на броя на фалшивите положителни заключения на PGA в сравнение с "неограничената" група от скрининг и икономически ефект в резултат на спестяване на диагностични инструменти (таблица 1) .

1.2. За първоначалното откриване на PGA при пациенти от тези групи се препоръчва определението за алдостерон-рененично отношение (1 | өө oo).

В момента - най-надеждният и достъпен метод за скрининг PGA. Въпреки установените недостатъци на изучаването на диагностичната стойност на ARS (главно поради неадекватни изследвания по този въпрос), многобройни произведения потвърждават диагностичното превъзходство на ARS в сравнение с отделно използваните методи за определяне на нивото на калий или алдостерон (в двата индикатора ниска (и в двата индикатора (и в двата индикатора ниска (и в двата индикатора ниска (и в двата показателя са ниски. чувствителност), ренин (ниска специфичност).

При определяне на ARS, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиви положителни и фалшиви-отрицателни резултати. Ефектът от лекарствата и лабораторните условия върху ARS се отразява в таблица. 2.

ARS се счита за тест, използван за първична диагностика. В случай на съмнителни резултати, поради различни влияния (прием на лекарства, неспазване на условията на всмукване на кръвта), проучването трябва да се повтори.

Следването на препоръката на определението за ARS има положително въздействие върху диагнозата не само в групи с висока честота на PGA, определена в Препоръка 1.1. По-специално, разходите за този тест се считат за оправдани от всички пациенти с есенциална хипертония. Това противоречи на горната препоръка за избрани тестове. Независимо от това е необходимо да се вземе предвид рискът от пропусната PGA при някои пациенти с AG. Последиците от тази грешка включват по-късно развитие на по-сериозна и устойчива хипертония, в резултат на дългосрочната упоритост на високо ниво на алдостерон. В допълнение, продължителността на хипертонията, според редица изследователи, се отразява неблагоприятно на постоперативната прогноза на адреналиктомия в АПА.

Технически аспекти, необходими за правилното прилагане и тълкуване на препоръката 1.2

Условията за изпитване са представени по-долу.

Дефиницията на ARS е най-чувствителната, когато кръвната ограда в сутрешните часове, след престоя на пациента във вертикално положение за около 2 часа, след като е в седнало положение за 5-15 минути.

Преди извършване на теста, пациентът не трябва да се придържа към диетата за печене.

В повечето наблюдения ARS могат да се тълкуват индивидуално при разбиране на естеството на въздействието на дългосрочната терапия или други възможни отрицателни ефекти върху ARS. Елиминирането на всички антихипертензивни средства, засягащи резултата от антихипертензивни средства, е възможно при пациенти с умерена хипертония, но може да доведе до сериозни проблеми със сериозния поток на хипертония. Тези наблюдения препоръчват използването на антихипертензивни агенти минимално засягащи ARS.

Измерване на взаимоотношения между алдостерон-решетката: методически препоръки

А. Подготовка за определението на ARS:

1. Корекцията на хипокалиемия е необходима след измерване на калиев плазмата. За да се премахнат артефактите и надценяването на реалното ниво на калий, кръвната ограда трябва да отговаря за следните условия:
- извършени спринцовка;
- Избягвайте компресирането на юмрука;
- Въвеждане на кръв не по-рано от 5 секунди след изваждане на романиста;
- Плазмено разделяне в продължение на най-малко 30 минути след оградата.

2. Пациентът не трябва да ограничава консумацията на натрий.

3. Отмяна на лекарства, засягащи индикатори на ARS, не по-малко от 4 седмици:
а) спиронолактон, епроене, триамтерен, амилорит;
б) диуретици;
в) продуктите на кодовете.

4. Ако резултатите от ARS на фона на получаването на гореспоменатите средства не са диагностични и ако контролът на AG се извършва от лекарства с минимално влияние върху нивото на алдостерон (Таблица 2), отменя най-малко 2 седмици други лекарства, които могат да повлияят Нивото на ARS:
а) β-адреноблокове, централна а-адреномиметика (клонидин, а-метилд), НСПВС;
b) АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин рецептор, инхибитори на ренин, блокери на калциевите канали дихидропиридин.

5. Ако трябва да контролирате AG, лечението се извършва от лекарства с минимално влияние върху нивото на алдостерон (Таблица 2).

6. Необходимо е да има информация за приемането на перорални контрацептиви (OK) и заместителна хормонална терапия, тъй като лекарствата, съдържащи естроген, могат да намалят нивото на директна концентрация на ренин (PCR), което причинява фалшив положителен резултат от ARS. Не отменяйте OK, използвайте нивото на активност на ренин плазмата (ARP), а не PCR.

Б. Условия за ограда на кръвта:

1. Ограждане в сутрешните часове, след като останете пациента във вертикално положение в продължение на 2 часа, след като седнал е около 5-15 минути.

2. Оградата в съответствие с параграф А.1, STA и хемолизата изискват многократна ограда.

3. Преди центрофугиране, дръжте епруветката при стайна температура (и не върху лед, тъй като студеният режим увеличава фермата), след центрофугиране на плазмения компонент към бърза замръзване.

Б. Фактори, влияещи върху тълкуването на резултатите (Таблица 3): \\ t

1. Възраст\u003e 65 години влияе върху намаляването на нивото на ренин, ARS е изкуствено преувеличено.

2. време на ден, храна (сол) диета, временно сегмент на постуралната позиция.

3. Лекарства.

4. Нарушения на техниката на всмукване на кръв.

5. Ниво на калий.

6. Ниво на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителни ARs).

Надеждност на изследванията

Въпреки развитието на нови техники, имунометричният метод е за предпочитане да се определи активността на ренин или пряка концентрация на ренин. При определянето на ARP такива фактори трябва да вземат под внимание, като приемането на наркотици, съдържащи естроген. Трябва да се използва внимателно подбрани, които попадат в критичната рамка на аликвоти от басейна на човешкия плазмен басейн. Тази техника е за предпочитане в сравнение с използването на лиофилизиран контрол, доставен в търговски комплекти за скрининг.

Метод на възпроизводимост

Тъй като индикаторът ARS е математически значително зависим от ARP, определението за ARP следва да бъде достатъчно чувствително, особено когато измерва нивото на активност при ниски стойности - 0.2-0.3 ng / ml / h (PCR - 2 мед / l ). За ARP (но не и за PCR), чувствителността за ниво по-малка от 1 ng / ml / h може да бъде увеличена чрез разширяване на времето за инкубиране, тъй като се предлагат Sealey и Laragh. Въпреки че повечето от лабораториите използват радиоимунологичния метод за определяне на алдостерон урината и плазмата, нивото на стандартите за дефиниция в някои случаи се различава неприемливо. Всички по-широки използват тандемните масови спектрометрия и резултатите от изследванията (Таблица 3).

Тълкуване на резултатите от лабораторните изследвания

Съществуват значителни разлики в оценката на нивото на алдостерон и ренин, които зависят от начина на изследване и измерване на звена. Нивото на алдостерон 1 ng / dl съответства на 27.7 pmol / l в Si. За имунометрични методи, нивото на плазмена ренонова активност в количество от 1 ng / ml / h (12.8 pmol / l / min в Si единици) съответства на пряката концентрация на ренин приблизително 8.2 меда / l (или 5.2 ng / l в. \\ T традиционни единици). Коефициентите на преобразуване са получени в диагностичния институт на Никълс, като се използват два метода: автоматизирана имунохемайоминесценция или радиоразделение (Bio-Rad Renin II). Тъй като дефиницията на PCR е в процес на разработка, коефициентите на преобразуване могат да варират.

Поради липсата на единен подход в диагностични протоколи и методи, съществува значителна променливост при определяне на диагностичната стойност на ARS във връзка с PGA; В различни групи изследователи индикаторът варира от 20 до 100 (от 68 до 338). Преобладаващото мнозинство от групите на изследователите използват стойността на ACS в рамките на 20-40 (68-135), при условие че кръвната ограда се извършва с амбулаторна сутрин в седнало положение на пациента. В раздела. 4 изброява диагностичните стойности на ARS, когато се използват в различни единици за изчисляване на нивото на концентрацията на алдостерон, фъс и PCR.

Някои изследователи смятат, че за утвърдителната диагноза на PHA, с изключение на повишената стойност на ACS, увеличаването на нивото на алдостерон (\u003e 15 ng / dl) е задължително като критерий за диагноза. Други изследователи смятат, че е необходимо да се избегне формалната стойност на горната граница на нормата за алдостерон, но е необходимо разбиране, че има повишена вероятност за фалшив положителен резултат от ARS с ниско ниво на ренин. Представяме проучване, илюстриращо неподходящото предвид формалната стойност на горната граница на нормата за алдостерон като твърд диагностичен критерий за PGA. При 36% от 74 пациенти с диагностицирана PHA върху резултатите от скрининг ARS,\u003e 30 (\u003e 100) по време на кръвна ограда, докато нивото на алдостерон е< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Така, двусмислени мнения на експерти и противоречиви литературни данни, променливостта на лабораторните показатели на нивото на използваната техника на кръвната ограда, характеристиките на лабораторията, ефектите на наркотиците, възрастта и т.н., са принудени да се откажат от стриктните препоръки за диагностичната стойност на ARS. По-важно е да се определят всички относителни предимства и недостатъци на техниката, факторите, влияещи върху резултата от ARS, като същевременно се запази възможността за индивидуално тълкуване на данните за клиницистите.

2. Потвърждаване на диагнозата PGA

2.1. Пациенти с положителни ARs преди диференциалната диагностика на PGA формите се препоръчва да се задържи един от 4 потвърждаващи PGA теста (1 / өө oo)

В момента експертите не могат да вземат решение за диагностичния метод за избор (златен стандарт) PGA. Резултатите от теста се оценяват като правило, ретроспективно в малки групи пациенти с първоначално повишена вероятност на PHA върху резултатите от предходните тестове.

Дизайнът на дизайна на изследването е илюстриран със следния пример. Giacchetti et al. Тези 61 пациенти с PHA (в 26 от тях се потвърждават от APA) и 157 пациенти със значителна AG. Авторите разкриват, че за тест с инфузионно натоварване натрий (тест с физиологичен разтвор - TFR), намаление на нивото на плазмен алдостерон със 7 ng / dl показва чувствителността от 88%, специфичност - 100%. В бъдеще проучване, Papy при 317 пациенти, проведени от TFR, анализ на чувствителността / специфичността показаха диагностична стойност за нивото на алдостерон срещу PGA - 6.8 ng / dl. Чувствителността и специфичността са ниски (съответно 83 и 75%); Използването на контрол върху нивото на кортизола не е подобрило точността на теста.

От 4-те изследователски методи (тест с перорален натриев натоварване, TFR, тест за изпитване на честота (Cortineoff), тест за циртиране), никой с достатъчна надеждност може да бъде предложен като предпочитан. Значителна вариабилност на данните за чувствителност, специфичност и надеждност (възпроизводимост) дава възможност да се избере конкретен метод в зависимост от финансовите аспекти, спазването на пациентите, лабораторните характеристики, предпочитанията на конкретни лекари (Таблица 5). Използването на натриеви тестове е нежелано с тежки форми на хипертония и ограничителни форми на сърдечна недостатъчност. По време на тестовете се препоръчва използването на антихипертензивни средства с минимално влияние върху ренин ангиотензин-алдостеронната система (таблица 2).

Използването на един от 4 потвърждаващи тестове с висока степен на ефективност намалява броя на фалшивите положителни резултати на PGA по отношение на нивата на ARS, които елиминират скъпите сложни диагностични процедури.

Забележки

За всеки от четирите теста за потвърждение, характеристиките на тълкуването са описани в таблица. пет.

3. Диференциална диагностика на PGA форми

Съгласно резултатите от КТ, нормата може да бъде открита: едностранно макроном (повече от 1 см), минималното едностранно удебеляване на надбъбречните крака, едностранно микроеном (по-малко от 1 cm), двойно макро или микронемове (или комбинация). За диференциацията на ФА, получените резултати трябва да бъдат анализирани в комплекса с SSR и, ако е необходимо, с помощни тестове. На КТ, аденостокационното аденом може да бъде определено под формата на малки възли на хипогенни (обикновено по-малко от 2 cm в диаметър). В същото време, с идиопатичен хипералдостеронизъм (иго), надбъбречните жлези с КТ могат да изглеждат непроменени и възлови промени. Aldosterone AdRenockal рак (акър) с хиперпродукция на алдостерон - тумор е почти винаги повече от 4 cm в диаметър, а при повечето пациенти с AKR на КТ можете да идентифицирате подозрително във връзка с злокачествената природа на тумора на знаците.

КТ ОГРАНИЧЕНИЯ: Малкият алдостер може да се тълкува като иго с двустранен или многофункционален характер на възглавницата на надбъбречните жлези или да не се открива поради малкия размер. В допълнение, "очевидните" надбъбречни микронемове могат действително да бъдат площи с фокална хиперплазия - диагностичната грешка в този случай води до неразумно прилагане на едностранна адреналиктомия. В допълнение, едностранните хормонално неактивни надбъбречни макроеноми са доста характерни за пациенти с възраст над 40 години и КТ не се различава от APA. ONG може да бъде открит на КТ под формата на увеличаване на надбъбречната жлеза по размер или напълно съответства на рентгеновата картина на нормалните надбъбречни жлези.

В една от проучванията, данните на КТ съответстват на данните за латерацията на продуктите на алдостерон при СДБ само при 59 от 111 пациенти с хирургично доказана APA. В същото време КТ се разкрива по-малко от 25% алдостер, което не достига до 1 cm в диаметър. В друго проучване на 203 пациенти с изследван PGA с използване на КТ и CTVR, точната диагностика на КТ е инсталирана при 53% от пациентите. Съгласно КТ, 42 пациенти (22%) дават фалшив отрицателен резултат (въпреки че са необходими операции) и 48 (25%) могат да бъдат неоснователно оперирани поради фалшиво положително заключение. В неотдавнашно проучване резултатите от SCVR, направени при 41 пациенти с PGA, съответстват на данните на КТ само при 54% от пациентите. Във връзка с гореизложеното прилагането на SSR е изключително подходящо за извършване на правилното лечение при пациенти, които потенциално се нуждаят от оперативно лечение. Най-голямата стойност на КТ се открива в тумори с размер над 2,5 cm, когато се считат за указания за отстраняване на надбъбречната част във връзка със злокачествения потенциал на образованието. Препоръчително е да се използва CT при навигация на кандатността на надбъбречните вени в СДБ.

Забележки

ЯМР няма предимствата на КТ при оценката на формулярите на PGA, докато е по-скъпо проучване и има по-малка пространствена резолюция от КТ.

3.2. Ако пациентът е показан за експлоатационно лечение, след това да се потвърди диагнозата PHA, се препоръчва сравнителна селективна венозна кръв ограда от опитен специалист (1 | өөө O)

Лателизацията на източника на хиперпродукция на алдостерон е изключително важна за избора на адекватен метод на лечение за PHA. Диференциалната диагноза на едностранна или двустранна лезия на надбъбречните жлези е необходима поради факта, че едностранната адреналиктомия при APA или ONG води до нормализиране на нивото на калий и подобряване на потока на хипертония при всички пациенти и до пълно лечение от AG в 30. -60% от пациентите; С двустранна лезия на IGA и GZGA, едно едностранен и обща адреналиектомия рядко се подобряват курса на AG: терапията на избор е консервативната терапия. С едностранно поражение, можете да разгледате лекарствената терапия при неизползваемостта на пациента или от отказ на хирургично лечение.

Методите за визуализиране не могат да откриват надеждно микронеми или с увереност за разграничаване на хормонално неактивните тумори от АПА, което прави SCBC на най-точния метод за диагностика на PGA. Методът SSD е скъп и инвазивен. В това отношение необходимостта от нейното прилагане се обсъжда само за пациенти с доказана диагноза на PGA. Дефиницията на ARS е свързана с определено количество фалшиви положителни резултати, така че изпълнението на изпитванията за потвърждение е необходимо за прилагането на СДБ.

Чувствителност и специфичност на SSWZK при откриването на латерализация на хиперпродуксирането на алдостерон - 95 и 100% (КТ - 78 и 75%, съответно). Важно е да се разбере, че данните на КТ върху очевидното едностранно нодуларно поражение на надбъбречните жлези могат да бъдат въведени в искрена заблуда, което води до неразумна операция.

SSVZK е стандартен тест за диференциация на едностранно лезия (APA или ONG) от двустранно (иго и gzga). Най-трудният аспект на SSR е катетеризацията на дясната надбъбречна вена (която е по-къса от лявата и тече директно в долната куха, а не към бъбречната вена) обаче, броят на продуктивните дефиниции нараства бързо с увеличаване в опита на ангиографски.

Според прегледа на 47 доклада, ефективността на катетеризацията на правилната надбъбречна вена при 384 пациенти възлиза на 74%. С увеличаване на опита, ефективността се увеличава до 90-96%. Значително подобрява точността на поставянето на катетъра и ефективността на интраоперативното изрично изследване на концентрацията на кортизол. Част от центровете изпълнява SSRS на всички пациенти с PGA, докато други селективно използват този метод (например, се смята, че SCB не се показва на пациенти под 40-годишна възраст с едно едностранно очевидно аденом с КТ).

В центрове с опитни радиолози броят на усложненията на SSWC е по-малък от 2,5%. Рискът от надбъбречно кръвоизлив може да бъде сведен до минимум при провеждането на проучване от експериментален специалист, който не извършва надбъбречна флебография и използва минималното количество контраст, за да се определи положението на върха на катетъра. Рискът от тромбоемболизъм може да бъде намален поради изследването на хемостазата преди процедурата и използването на хепарин върху свидетелството след него.

Използването на SSP с диференциална диагноза на PGA форми ефективно намалява риска от неразумна адреналектомия, основана на данни за КТ, с относително нисък риск от потенциални усложнения на процедурата.

Забележки

Има три протокола за СДБ:
- нестимулирана кръвна ограда;
- нестимулиран прием на кръв в комбинация с окотропин / кортикотропин-стимулирано (болусна администриране) кръвна ограда;
- кортикотропин-стимулирана (непрекъсната инфузия на капене) кръвна ограда.

Едновременното двустранно SCVR е трудно да се извърши методът и се използва от няколко изследователи; Повечето експерти предпочитат използването на непрекъсната инфузия на кортикотропин по време на SCR, за да:
- минимизиране на индуцираните от стрес колебанията в нивото на алдостерон;
- увеличаване на градиента на кортизола между надбъбречните и долните кухи вени;
- потвърдете селективността на кръвната ограда от надбъбречните вени;
- увеличаване на нивото на алдостерон от APA и за избягване на не-релефната фаза.

Критериите за изпълнение на метода се различават в зависимост от факта на стимулиране на кортикотропин. Разликата между нивата на концентрацията на алдостерон и кортизола отдясно и лявата трябва да се регулира в съответствие с ефекта на разреждане на тяхната концентрация, дължаща се на по-ниската диафрагмална вена, която тече в лявата надбъбречна вена; Ако кръвта е отдясно, тя е неопределена - поради потока в долната куха е вена. В такива случаи се използва терминът "ниво на алдостерон, коригиран от нивото на кортизол" или "кортизол-коригиран алдостерон". Когато се използва непрекъснато инфузионно кортикотропин-стимулация за потвърждаване на едностранни алдостерон продукти с диагностична стойност, съотношението на кортизол-коригираното ниво на алдостерон 4: 1 между страната с повишена секреция и ниски нива на секреция. Съотношението е по-малко от 3: 1 води до размисъл върху двустранната причина за свръхслецане на алдостерон. Когато се използват горните диагностични стойности за откриване на едностранна хиперпродукция на алдостерон (при APA и ONG), чувствителността на SSR е 95%, специфичност - 100%. При пациенти с съотношение на страничната система на алдостерон продукти от 3: 1 до 4: 1 е невъзможно за диагнозата, резултатите от RCD трябва да бъдат корелирани с клинични прояви, CT данни и спомагателни лабораторни тестове.

Някои изследователи в отсъствието на стимулиране с кортикотропин се считат за ефективен страничен индикатор за едностранно свръхчувствителност на алдостерон. Излишък от съотношението 2: 1. Други автори предлагат да бъдат насочени към сравняване на нивото на кортизол и алдостерон в селективна ограда с едновременно определени показатели в периферната кръв. Когато индикаторите, получени от една надбъбречна вена, са значително (обикновено най-малко 2,5 пъти) повече, отколкото на периферията (кубитални или долни вени), и в друга надбъбречна вена, периферната кръв практически съответства, този факт показва потискането на секрецията в контрарелатералната надбъбречна надбъзване Gland и е основата за задоволителна прогноза за AG след едностранна адреналияктомия.

Използване на кортикотропин (cosyntropin)

При липса на стимулация, кортикотропин SSP трябва да се извършва в сутрешните часове след престоя на пациент през нощта в легнало положение. Този подход помага да се избегнат колебанията в концентрацията на алдостерон при пациенти с ангиотензин-зависими PGA варианти, както и сутрешното високо ниво на ендогенния кортикотропин, който има стимулиращ ефект с всички варианти на PGA.

Нанесете и болус и непрекъснато инфузионно стимулиране с кортикотропин. За непрекъснато стимулиране на дозата на лекарството е 50 mg на час, варираща от 30 минути преди началото на процедурата на катетеризация и инфузията продължава по време на изследването. В случай на болус употреба, кортикотропинът на SCVR се извършва два пъти: преди и след назначаването на 250 mg кортикотропин. Въпреки това, някои изследователи смятат, че с болус техника за въвеждане на кортикотропин и едновременна кръвна ограда от надбъбречните вени, диагностичната точност на SCVR страда, тъй като кортикотропинът, използван от болуса, може действително да увеличи хиперпродукцията на алдостерон от надбъбречната жлеза Глада, която няма APA, в по-голяма степен, APA

Селективна катетеризация

Надбъбречните вени са катетеризирани през феморална вена, позицията на върха на катетъра се тества чрез чисто въвеждане на минималното количество недионизиран контраст. Кръвта, получена от надбъбречните вени и от периферията (за елиминиране на кръстосаното влияние, периферната проба се взема от кубинална или илия вена), се оценява на нивото на концентрацията на кортизол и алдостерон. Селективната ограда отляво обикновено се произвежда в положението на върха на катетъра в точката на свързване на долната диафрагмална и ляво надбъбречни вени. Трудностите при катетеризацията на дясната надбъбречна вена са свързани с факта, че тя е много къса и тече в долната куха вена под остър ъгъл. Концентрацията на кортизол се определя, за да се потвърди успеха на катетеризацията. Съотношението на концентрацията на кортизол в надбъбречната и периферната вена е повече от 10: 1 със кортикотропин инфузионно стимулиране и повече от 3: 1 без използване на стимулация.

Неотговоряване Ssvzk

При липса на резултата от SCVR, който е свързан с неадекватната позиция на катетъра, съмнително съотношение на латерализацията, клиницистът може:
- повторете SCVR;
- извършване на лечение на amcr;
- да се вземе едностранна адреналиктомия, информираните резултати от други проучвания (например КТ);
- Провеждане на допълнителни изследвания (проба за маршируване, сцинтиграфия с iOdholezterol).

Изпитване с постурален товар (проба за marshash)

С SCVR без отговор и наличието на едностранно надбъбречен тумор на КТ, част от експертите използват маршируваща проба. Този тест, който е развил своето развитие през 70-те години, се основава на факта, че нивото на алдостерон в APA не реагира на постурала (в прехода от дълъг престой в хоризонтално положение към вертикалния) стимулиращ ефект на ангиотензин II Ниво, докато на нивото на IGA на алдостерон е чувствително към най-малките промени в нивото на ангиотензин II. В преглед 16 проучвания, точността на марката на пробата възлиза на 85% при 246 пациенти с хирургично потвърдена APA. Недостатъците на метода са обяснени с факта, че част от пациентите с APA е чувствителна към ангиотензин II, а в част от пациентите с иго не променя нивото на алдостерон по време на постурален тест. Така тестът има само спомагателна стойност (с неотговорена SSP и наличието на едностранна надбъбречна тумора на CT).

Сцинтиграфия с iOdholezterol.

Сцинтиграфия с iOdholezterol - I 131 -19-iOdholezterol е използван през 70-те години, като се използва подобрена версия на 6β-I 131-сиодометил-19-Norteretrol (NP-59). Изследване с NP-59, направено с потискащо потискане на дексаметазон, показва съответствието на хиперфункцията с туморния процес в надбъбречните жлези. Въпреки това, чувствителността на този тест е силно зависима от размера на аденома. Тъй като улавянето на лекарството е незначително с аденоми, по-малко от 1,5 cm в диаметър, този метод е безполезен при тълкуването на микрородулните промени в сравнение с CT с висока резолюция. В това отношение методът е неефективен в диференциалната диагноза на PGA форми и повечето центрове не се използват.

Изследване на 18-хидроксикорторикостерон

18-хидроксикостерион (18-ж) е резултат от хидроксилиране на кортикостерон. При пациенти с APA, първоначалната сутрин (в 8.00), нивото на 18-GKS плазмата, като правило, надвишава 100 ng / dl, докато пациентите с иго, този индикатор е по-нисък от 100 ng / dl. Въпреки това точността на изпитването е недостатъчна за диференциалната диагноза на PGA форми.

3.3. При пациенти с дебют на PGA под 20-годишна възраст и с обременена фамилна история на PGA или ONMK под 40-годишна възраст се предлага генетично изпитване за зависима от глюкокортикоидната PHA (2 | ө LLC).

Тестване за семейни форми на PGA

Семеен хиператостеронизъм i тип (sg І) (синоним - глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм)

Синдромът на SG I се наследява от автозомален доминиращ тип и причинява по-малко от 1% от случаите на PGA. GZGA дебют е променлив и е представен от нормално ниво на кръвно налягане, леко повишено ниво на алдостерон и депресивно ниво на ренин, или ранно проявление на хипертония, устойчива на антихипертензивно лечение.

Някои автори говорят за високата вероятност на GZGA в детска и младежка възраст с високо амплитуда или устойчиви AG в комбинация с обременена фамилна история по отношение на ранния дебют на AG или ONMK на ранна възраст. В проучването DLUHY et al. По време на диагнозата на GZGA при 50% от децата (до 18 години) има умерена или тежка AG (ада с над 99-ия процентил в сравнение с нормата за възраст и пол). Litchfield et al. Доклад 27 Генетично доказана GZGA при 376 пациенти. В семейна история, 48% от тези пациенти и в 18% от самите пациенти са маркирани с цереброваскуларни усложнения, средната възраст на дебюта на МГ е 32.0 ± 11.3 години. 70% от цереброваскуларни усложнения - ONMK за хеморагичен тип с смъртност 61%. Дизайнът на изследването не позволява да се оцени нивото на заболеваемост в населението.

Генетично тестване чрез южния метод на блот и полимеразната верижна реакция са чувствителни методи за откриване на GZGA. Използването на метода позволява да се избегне необходимостта да се прилагат не-прецизни изследвания методи: ежедневната екскреция на 18-оксикортизол и 18-хидроксикортизол и супресивното тесто с дексаметазон. Генетичното изследване на GZGA се извършва от пациенти с PGA, които имат фамилна история във връзка с: 1) PGA; 2) Onmk в ранна възраст; 3) дебютът на AG на ранна възраст (например под 20 години).

Семеен хиперлостеронизъм II тип (ДВ, бр. II)

Синдромът на SG II се наследява от автозомален доминиращ тип и евентуално, генетично хетерогенен. За разлика от SG І, нивото на алдостерон в ДВ, ДВ II не е потискано с супресивната проба с дексаметазон и генетично изследване на GZGA мутацията - отрицателно. Семействата с ДВ, бр. II могат да имат APA, иго и да бъдат клинично неразличими от пациенти с очевидна спорадична PGA. Въпреки че SG II се среща по-често от SG I (честотата е най-малко 7% от пациентите с PGA), разпространението на синдрома е неизвестно. Молекулярната субстрат ДВ II не е напълно ясна, няколко проучвания показват асоциацията на синдрома с промени в хромозомния раздел 7Р22.

И в крайна сметка, APA може да бъде рядко открито в синдрома на мъжете на първия тип.

4. Лечение

4.1. Като оптимално лечение за едностранно се препоръчва ендоскопска адреналиктомия (1 | өө oo). За неизползваемост или отказ на операцията се препоръчва лечението с amcr (1 | өө oo).

Едностранни ендоскопски надбъбречни нива на отстраняване на хипокалиемия и подобрява якостта на стареенето почти 100% от пациентите с едностранни PGA опции. Пълно лечение AG (по дяволите< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Сред факторите, свързани с необходимостта от регулиране на кръвното налягане в следоперативния период, надеждно показват наличието на роднини от първа степен с AG и предоперативната употреба на две и повече антихипертензивни лекарства. С по-малко надеждност поради моновариантния анализ и използването на диагностичен критерий за първоначално лечение< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

В сравнение с отворената адреналектома, използването на ендоскопска технология е свързано с намаление на времето на хоспитализация и броя на усложненията. Тъй като SCVR е в състояние да идентифицира само страната на увеличаването на синтеза на алдостерон, след това органна тактика (субтотална адреналктомия, като същевременно се поддържа част от "непроменена" надбъбречна жлеза) може да доведе до постоянна следоперативна AG. Високотоперативното ниво на алдостерон се открива при 10% от пациентите с едностранно APA и при 27% от пациентите с разкрита мулти-нос лезия.

Пациенти с едностранна опция на PGA, в която по някаква причина операцията не е извършена, лечението на лекарството е показано. В ретроспективно проучване на 24 пациенти с ARA, в продължение на 5 години, третирани със спиронолактон или амилорид, ада на средно намаля от 175/106 до 129/79 mm Hg. . От тях 83% са получени допълнителни антихипертензивни дестинации за постигане на посочения резултат. Страничните ефекти на спиронолактон бяха представени от Mastalgia (54%), гинекомастия (33%), мускулни спазми (29%), намаление на либидото (13%). При пациенти с едностранна PGA в дългосрочен план адреналектомията е по-печеливша от консервативната терапия през целия живот.

Препоръка за прилагането на ендоскопската адреналиктомия при пациенти с едностранна PGA като медицински метод за избор има висока стойност по отношение на ефективността на намаляването на кръвното налягане или намаление на броя и броя на антихипертензивните средства, което намалява нивото на алдостерон и нормализиране на нивата на калий на кръвта. Предимствата на метода са неизмеримо по-високи от риска от хирургия и следоперативно лечение.

Преоперативна подготовка

Основната цел на предоперативната подготовка е нормализирането на кръвното налягане и хипокалиемия. Това може да изисква назначаването на AMCR и забавяне на хирургичното лечение.

Постоперативно управление

Нивото на активността на алдостерон и ренин трябва да се измерва веднага след операцията, калиевата и спиронолактон инфузия анулирана, антихипертензивната терапия се намалява до възможно минимум или отменен.

За постоперативна инфузия се използват главно изотонични солени разтвори без калиев хлорид, с изключение на ситуации с продължаваща хипокалиемия (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Нормализиране на кръвното налягане или максималното подобрение в потока на хипертония в типични случаи се осъществява след 1-6 месеца след едностранна адреналиктомия с APA, но продължителността на този период в част от пациентите е до 1 година. Някои изследователи 3 месеца след хирургичното лечение използват тест за суперскортин, за да се определи допълнителната постоперативна прогноза и оценяването на функцията на контралатералната надбъбречна жлеза.

4.2. С двустранна хиперплазия на надбъбречни жлези се препоръчва да се извършват пациенти, използващи антагонисти на рецептор на минерална киселина (1 | өө о) като първичен препарат, спиранолактон се предлага или, като алтернатива, еплоненон (2 | ө LLC).

Двустранната версия на PGA е представена от иго, двустранна APA и GZGA. Съгласно консолидираната литературна данни, при анализиране на постоперативното състояние на 99 пациенти с робство (едностранно или обща адреналктомия), е отбелязано само 19% за подобряване на потока на хипертония. В момента няма рандомизирани плацебо контролирани проучвания за ефективността на лечението на лекарството на PHA. Въпреки това, познаването на патофизиологичните аспекти на иго и големия клиничен опит ви позволява да предложите няколко фармакологични стандарта на лечение.

Минералокортикоидни рецепторни антагонисти

AMCR ефективно намалява кръвното налягане и осигурява независима от защитата на органите на AG срещу излишните минералникортикоиди.

Спиронолактон

Повече от четиридесет години е избора на лекарства в лечението с наркотици на PGA. Резюме на проучвания 122 Пациенти с иго демонстрират намаление на систоличното кръвно налягане с 25%, диастолично - с 22% в отговор на 50-400 mg спиронолактон на ден за 1-96 месеца. В друго проучване, 28 пациенти с хипертония и нивото на дъгата\u003e 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h не са потвърдили PGA според пробите с физически лекар, с КТ няма данни за надбъбреката Тумор, въпреки това терапията (25-50 mg / ден) намалява необходимостта от антихипертензивни средства.

Появата на гинекомастия при лечението на спиронолактон е зависим от дозата ефект. Изследванията предоставят данни за присъствието на гинекомастия при 6.9% от пациентите след 6 месеца лечение при доза< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 mg на ден.

Точното ниво на менструални нарушения при пациенти в Premenopausus със спиронолактон терапия е неизвестно. Лесно старият оръдие (калиев канарче) се характеризира с по-малко сексуални заболявания, свързани със странични ефекти на стероидите. Тиазид диуретиците (Triamteren, амилорид), назначени в малки дози, ви позволяват да намалите дозата на Спиронолактон и по този начин да намалите нейните странични ефекти.

Epleerenon.

Eplereenone е нов селективен AMCR, за разлика от предшествениците не е прогестеронов агонист, няма антиандогенен ефект и следователно броят на неблагоприятните ендокринни странични ефекти е по-малък от този на Спиронолактън. Използва се при лечението на евентуална агенция в САЩ и Япония и за корекция на сърдечната недостатъчност след инфаркт в САЩ и много други страни. Дейността на EpleRone като AMCR е около 60% от спироразнолактонната активност; Предимствата на лекарството са донякъде претоварени с висок цената и временният дефицит на текущите клинични доказателства изследване на нейната ефективност при PGA. За оптимален ефект, лекарството се предписва два пъти на ден, което е свързано с по-кратък полуживот, отколкото в спиронолактон.

Други лекарства

Увеличената реабсорбция на натрий в дисталната тръба на нефонските вериги е основният механизъм на влиянието на алдостерон на нивото на калий и натрий в плазмата. От наличните антагонисти на натриевите канали се разглеждат амилориди и триаменмини. Ефектът на амилорида е най-проучен по отношение на PGA. Въпреки по-малката ефикасност в сравнение с спириролактон, амилоридът е добре поносим калиев диуретик и може да подобри потока на хипертония и може да подобри нивото на хипокалиемия при пациенти с PGA, без да причинява странични ефекти на стероидния генезис. За разлика от Amkr, амилоридът не е защитник на ендотелиума.

По отношение на ефективността при пациенти с PGA блокери на калциеви канали, инхибитори на ангиотензин-конвертиращи ензими и блокери ангиотензин рецептори, изследванията са малки. Антихипертензивният ефект на лекарствата на тези групи не зависи от нивото на алдостерон. Проучвания, при които са получени положителни резултати, са извършени в малки групи, методологически слаби, а не оценяват отдалечените резултати от терапията. Перспективно посоката за развитието на инхибитори на алдостеронсацентхазис.

Препоръката е ефективна по отношение на лечението на хипертония, хипокалиемия, специфична (минерална кортицидат-зависима) сърдечна недостатъчност и нефропатия само с едно лекарство. Стойността на препоръката се намалява поради страничните ефекти на спиронолактон (гинекомастия и еректилна дисфункция при мъже, менструални разстройства при жени). Въпреки високата цена, с изразените странични ефекти на спиронолактон, по-селективен еплонон е алтернативен препарат.

Забележки

С двустранна хиперплазия на надбъбречни жлези, началната доза SpiroloLakton е 12.5-25 mg веднъж дневно. Ефективната доза се титрира постепенно до максимална доза от 100 mg на ден. Начална доза за еплеренон - 25 mg два пъти дневно. При пациенти с III етап на CPN, спиронолактон и елененен имат по-висок риск от хиперкалиемия, за пациенти с IV етап на CPN лекарства са противопоказани.

4.3. Пациентите с GZGA препоръчват използването на минимална заглавна доза глюкокортикоиди, която нормализира кръвното налягане и серумния калий. Лечението с употребата на AMCR не е в този случай предпочитан (1 | өө LLC).

Лечението на GZGA се извършва чрез глюкокортикоиди с цел частично потискане на кортикотропин. Препоръчва се използването на синтетични глюкокортикоиди (дексаметазон или преднизон) да действа за траен хидрокортизон. В идеалния случай, лекарството през нощта за ефективното потискане на сутринта, физиологично повишено ниво на кортикотропин. За да се оцени ефективността на терапията и предозиране, е необходимо да се определи фермата и концентрацията на алдостерон. Синдромът на ядрата на каша причинява забавяне на растежа при деца, поради което трябва да се използва минималната доза глюкокортикоид, която нормализира кръвното налягане и регулира хипокалиемия. Разглежданото лечение не винаги нормализира ад, в тези наблюдения се предписва AMCR. Поради факта, че в лечението с GZGA често подлежи на деца, ефектите на спироразнолактон, свързани с забавяне на растежа и Antagandrogen ефектите са свързани с използването на елеранон.

Лечението на GZGA е ефективно по отношение на предотвратяването на потенциалните последици от хипералдостеронизма, но стойността на терапевтичния ефект се намалява със странични ефекти на постоянните гликокортикоиди.

Забележки

Първоначалната доза дексаметазон за възрастни е 0.125-0.25 mg дневно, за преднизон 2.5-5 mg дневно. Приемането на лекарството е желателно през нощта.

Първичен хипералдостероненост (PGA) е колективна концепция, която се характеризира с близки клинични симптоми, биохимични показатели, но се различава значително върху патогенезата. Тя включва синдром на Konun (алдостерома), двустранна клетъчна клетка или дифузна хиперплазия на гломерулната зона на надбъбречната кора, зависим от дексаметасум хиператостероненост.

В тази статия ще говорим за първичния идиопатичен хипералдостероненост (пискта), в който има двустранна дифузна или малка мезол хиперплазия на гломерулната зона на надбъбречната кора.

Основата на PIIA патогенеза е повишена секреция на алдостерон надбъбречни жлези, независимо от активността на ренин-ангиотензин-алдостеронната система. Това заболяване рядко се диагностицира поради факта, че клиничната картина може да се проявява само чрез "мека" артериална хипертония (AG), понякога устойчива на провежданата патогенетично неоснователна терапия. Въпреки това, хипералдостероинът се признава като вторична причина за хипертония (R. J. Auchus, 2003). Заедно с AG може да има затлъстяване върху коремния тип, дислипидемия, нарушен обмен на въглехидрати, забавяне на течности (F. Fallo et al., 2005).

Патофизиологията на Пия не е ясна до края. Причината за двустранната хиперплазия на надбъбречната кора с този синдром е широко обсъждана в литературата, но няма едно мнение по отношение на причинно-следствената връзка. Независимо от това, данните, налични в литературата за участие в синтеза и секрецията на алдостерон адренокортикотропен хормон (ACTH), ангиотензин II, предсърден натриев пептид (PNP), допамин, серотонин, вазопресин (VM Kateil, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff et al., 1987; V. Perraudin et al., 2006) предполагат, че хиперплазията на гломерулната зона на надбъбречна корка и алдостерон хиперзакране са под контрол на хипоталамните структури.

Ревизията се потвърждава от изследвания А. T. Griffing et al. (1985), което показва ролята на протеини на Пропопиомеланокортин (PM) и β-ендорфини в развитието на прага.

Определянето на нивата на β-ендорфин, ACTH, кортизол, алдостерон в кръвната плазма при пациенти с пиг, алдостероми, есенциална хипертония и при здрави хора показаха преференциалното им увеличение при пациенти с пиг.

Получените резултати са дадени на основата на авторите да приключат с участието си в патогенезата на този синдром. На свой ред, P. C. White (1994) въз основа на увеличаване на нивото на алдостерон в плазмата, когато положението на тялото се променя от хоризонталата към вертикалата, прави заключението за наличието на свръхчувствителност към ангиотензин II с това заболяване.

В проучването на ролята на допаминергични механизми в регулирането на алдостерон с ренин ангиотензин-алдостеронна система, е доказано, че продуктите на алдостерон са под техен контрол (R. M. Carey et al., 1979).

Експериментални проучвания на плъховете за изследване на ефекта на PNP върху регулирането на секрецията на алдостерон надбъбречни жлези показаха, че PNP забавя този процес, без да се променя концентрацията на ренин, ангиотензин II, ACTH и калий (K. Atarachi et al. , 1985). Получените резултати са дадени на основата на авторите да сключат за последиците от PNP върху секрецията на натрий както директно, така и чрез спиране на секрецията на алдостерон.

Близо до авторите (V. Perrauclin et al., 2006) клетки, съдържащи вазопресин, са открити в многодостъби за тумори. Наличието на V1A рецептори в многодостеронноцентиращи тумори, чрез които WUA може да наблюдава секрецията на алдостерон. Има подобен механизъм с хиперплазия на надбъбречната кора, докато тя не е известна.

В дисертацията кандидатка, TP Krivchenko (1996) върху темата за патогенеза AG под хипоталамния синдром на пубертелския период въз основа на изследването на ренин, алдостерон, Пнп, Допамина е убедително доказа, че има хифтененемия с увеличение на Секреция на алдостерон, намаление на PNP, допамин с увеличение на ACTH с нормален кортизол. Получените резултати дават основание да се предположи, че наличните нарушения на водния солен баланс в тази категория пациенти се дължат на промяната в регулирането на секрецията на алдостерон чрез хипоталамски структури, евентуално включващ в процеса и ACTG.

В същото време е известно, че една от патологичните варианта на прага може да се дължи на производните на ПМС, което вероятно се синтезира в междинното съотношение на хипофизната жлеза заедно с други пептидни производни (невроендокринология. Yaroslavl: DIA Press , 1999. стр. 204; J. Tepper и д-р., 1984).

При нашите пациенти се наблюдава преди лечението, се отбелязва повишаване на урината на алдостерон, намаление на ренин, повишена концентрация на серотонин, неговата метаболит 5 - оксиндолаузна киселина, хистамин. Последният не се промени на фона на терапията на Спиронолактон (Z. I. Levitskaya et al., 2002, 2006), който може косвено да посочи "интереса" на хипоталамните структури в развитието на Пия.

В същото време има друга гледна точка на патогенезата на Пия, изразена от K. T. Weber et al. (2002). Работата на редица изследователи (Z. Krozowski et al., 1981 служи като

M. K. Birmingham, 1984), показа, че в различни области на мозъка, включително съдовите плексини, има високо-силни свързващи места с минералокортикоиди. Функционалността на епителните клетки на съдовия сплит е подобна на класическата мишена тъкан за алдостерон. Съдовите плексини са мишена за алдостерон и неговия спиронолактонов антагонист, както и за антагонисти на алдостерон рецептор.

Намаляването на нивото на калий в цереброспиналната течност срещу въвеждането на минералокортикоиди е комбинирано с увеличаване на ада (Е. П. Гомес-Санси, 1986). Интравертрикуралното въвеждане на алдостерон, калиев и антагонист минералокортикоидни рецептори намали ад. На тази основа KT Weber завършва сключването на автономната секреция на алдостерон с надбъбречни жлези, която освен това има централен ефект върху регулирането на кръвното налягане, обем и състав на цереброспиналната течност, причинявайки развитието на интракраниална хипертония (HCH) .

По този начин има две гледни точки и е важно да се реши какво е предимно в развитието на прага: нарушено регулиране чрез хипоталамични структури или автономна секреция на алдостерон с двете надбъбречни жлези. Според нас повече аргументи в полза на първия вариант за хиперплазия и хиперфункция на двете надбъбречни жлези без стимулация са малко вероятни. В същото време е невъзможно напълно да се отхвърли гледната точка на гледката K. G. Weber et al. (2002). Може да се предположи, че в механизма на PIIA патогенеза е създаден порочен кръг: нарушаването на регулирането на водния солен баланс от страна на хипоталамните структури се появява бавно, надбъбречните очила са хиперпластанти, секрецията на алдостерон се увеличава с потискане на ренин; След това алдостеронът, попадащ в различни области на мозъка, започва да има минералокортикоиден ефект върху обема и състава на цереброспиналната течност.

Клиничната картина на PIIa се развива много бавно и в първите етапи може да бъде асимптоматично, с изключение на наличността на AG. След известно време, понякога години по-късно, симптомите, причинени от AG, тогава, с развитието на хипокалиемия, симптомите се влошават.

Клиничен анализ на тези случаи разкри редица общи симптоми при всички пациенти. Повечето от тях представляват жени на възраст от 30 до 50 години. Всички имаха хипертония, диастоличното налягане не надвишава 120 mm Hg. Изкуство. 2/3 от тях страдаха от главоболие. След 20-50%, заедно с главоболие, бяха отбелязани дефекти на полетата за визия и неспецифичната ретинопатия.

Conn отбеляза, че филмът на околната част на окото е бил доброкачествен, нямаше кръвоизливи, ексудати, подуване на гръбначния нерв. На тази основа той предложи тези пациенти да имат "мек" RFG, което е основната причина за този синдром.

Връщайки се към произхода на описанието на това заболяване, трябва да се отбележи, че през 1955 г. J. Felly първо предложи, че дисбалансът на електролитите с нарушение на водния сол метаболизъм може да бъде свързан с хормонални нарушения на фона на HFG. Редица други изследователи потвърдиха мнението му (R. Paterson et al., 1961; H. G. Boddie et al., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett et al., 1980).

Най-често срещаните симптоми, които се намират в развитието на идиопатична интракраниална хипертония (ILS), са главоболие с визуални заболявания и нарушения на или без нарушения (J. D. Spence et al., 1980). IL е придружен от различни заболявания, често ендокринопатия. От своя страна, причината за увеличаване на интракраниалното налягане може да бъде поражението на мозъчните съдове, невроинфекцията, нарушаването в вътрешноурето на венозната циркулация, алвеоларна хиповентилация с хиперкапния, енцефалопатия и др.

Патофизиологичните бази са обяснени от разстройства във всеки от трите вътречереални отдела: увеличаване на обема на цереброспиналната течност, оток на интерфейса на мозъка или увеличаване на обема на интракраниална кръв (I. Johnston et al., 1956; Me raichle et al., 1978).

Комбинацията от HFG и VIPA за първи път в местна литература е описана от Z. I. Levitskaya et al. (1992, 2002 и 2006), в чуждестранна (Англия) - K. G. Weber et al. (2002). Диагнозата във всички случаи е потвърдена не само от клиничната картина, но и лаборатория - наличието на хиператорство с хипененеминеминеминемии. Един от водещите клинични симптоми на заболяването е главоболие, което е хроничен пулсиращ характер, понякога придружен от визуални заболявания. Главоболие и подобряване на кръвното налягане са рядко комбинирани, освен в случаите на рязко покачване на диастоличното налягане до нивото над 120 mm Hg. Изкуство. (N. H. Raskin, 1974). Едновременно измерване на артериалното и интракраниално налягане (I. Johnston et al., 1974) показва, че спонтанното увеличение на интракраниалното налягане в продължение на няколко часа не е придружено от увеличаване на кръвното налягане.

Тези данни могат да свидетелстват в полза на бавното развитие на клиниката за заболяване, тъй като причините (RFG) и клиниката (пис) имат интервал от време и първият симптом е "меката" Ag.

Kt Weber et al. (2002) провежда анализ на резултатите от 9 големи клинични проучвания на пациенти с HFG, наблюдавани от 1937 до 1987 г. Жените преобладават сред тези пациенти (2.5: 1) на възраст от 9 до 54 години, главно с наднормено тегло, главно с наднормено тегло Тяло и Ag. Сред тях, в групата на жените от 20 до 44 години, комбинацията от HB и затлъстяване с AG най-често е открита.

В описаните случаи честотата на главоболието е 54%. Заедно с AG, мускулна слабост, полидипси, нощна полиурия.

Въпреки това, J. \u200b\u200bJ. Corbett et al. (1982) вярвам, че главоболието и визуалните нарушения не са надеждни маркери на продължителността на HFG и зависят от степента на интракраниално налягане.

Въз основа на гореизложеното клиничната картина на този синдром се дължи, от една страна, тежестта на HFG, а от друга - хипералдостеронизма. Увеличаването на алдостерон през промяната в равновесието на Na-K влияе на тона на съдовете, стареенето, забавянето на течности, мускулната слабост, чревния атония, развитието на извънклетъчна алкалоза, нарушение на въглехидратния обмен (B. Strauch et al \\ t , 2003).

Според B. Dalika et al. (2003), F. Fallo et al. (2005) Нарушаването на метаболизма на глюкозата при пациенти с писк се дължи на инсулинова резистентност и / или хипокалиемия. F. Fallo et al. (2005) Смята се, че метаболитни нарушения, включително затлъстяване, дислопидимост, хипертония, разрушителни за метаболизма на глюкоза, са по-често срещани при PGA, отколкото с AG.

През последните години биологичният профил на алдостерон значително се е разширил (К. Т. Уебър, 2001, 2002). Добре известно е, че AG и сърдечната недостатъчност са основните медицински проблеми по целия свят, повечето пациенти (60%) имат исхемична кардиомиопатия с предходен миокарден инфаркт, докато 10% открива кардиомиопатия на неясна етиология.

Изследване L. L. Hefner et al. (1981), E. S. Phrealman et al. (1981) посочва увеличение на броя на фибрилиран колаген в коронарни плавателни съдове с аутопсия ляво вентрикула при пациенти с AG и диастолна дисфункция в историята.

В проучването, използвайки електронна микроскопия (C. Abrahams et al., 1987), бяха открити изразени структурни промени в компонентите на извънклетъчната матрица на лявата камера. Беше показано, че колагенът на хипертрофираната лява вентрикул включва главно колаген I и III типове. В бъдеще, D. Chapman et al. (1990) потвърди, че развитието на фиброза се предхожда от увеличаване на експресията на M-RNA колаген I и III типове.

При изучаване на патофизиологичните механизми, отговорни за появата на фиброза, беше предприето проучване чрез наслагване на притискащия пръстен към коремната част на аортата под бъбречните артерии. Този модел дава възможност за увеличаване на систоличното налягане на лявата камера (LV) без активиране на RAAS. В този случай е установено развитието на фиброза, въпреки LJ хипертрофия (C. G. Brilla et al., 1990).

Въз основа на тези проучвания се предполага, че растежът на кардиомиоцитите регулира хемодинамичните фактори и хормоналните допринасят за развитието на сърдечна фиброза. През следващите години е възможно да се докаже, че ангиотензин II и алдостерон (K. T. Weber, et al., 1991; K. T. Weber, 2003, допринася за развитието на сърдечна фиброза. Използването на асо инхибитори предупреди развитието на фиброза, хипертония и хипертрофия на LV (J. E. Jalil et al., 1991).

Лечението на спиронолактон, както в малки и големи дози (С. G. Brilla et al., 1990), показва, че и двете дози предотвратяват развитието на сърдечната мускулна фиброза и в дясно и в лявата камера. Подобни данни са получени при лечението на антагонисти на алдостерон рецептори II. Изследвания V. Robert et al. (1994) в Париж и М. Young et al. (1994, 1995) в Мелбърн потвърди, че алдостеронът допринася за развитието на патологични структурни промени в артериите на миокарда и вътрешните органи, независимо от кръвта налягането и горните препарати имат кардиопротективен ефект.

B. Pitt et al. (1999) претърпя тези експериментални резултати в практическа медицина, организирането на международно проучване при 1600 пациенти със сърдечна недостатъчност в 19 страни за 5 континента. Ясно е показано, че ниските дози (25 mg) спиронолактон в сравнение с плацебо в комбинация с инхибитор на APE и линия диуретици намаляват риска от обща смъртност, смъртност от сърдечно-съдови заболявания, включително внезапно спиране на сърцето и сърдечната недостатъчност, с 30 %.

В проучването на F. Zannad et al. (2000) беше разкрито, че повишените нива на серологични маркери на колаген синтез I и III видове, предполагаеми фактори за развитието на съдовата фиброза в групата на пациентите в хода на лечението с Спиронолактон, намален. Подобни резултати са получени при 6600 пациенти в 37 страни, използващи малки дози Eplereenone (в Русия не са регистрирани) (антагонист на алдостерон рецептор) при добавяне на асо инхибитор, диуретици и β-адреноблари (B. PITT et al., 2003).

M. Hayashi et al. (2003) отчита спад на дилатацията на кухината на нормата при пациенти с първи развит миокарден инфаркт в резултат на интегрираното използване на еналаприл и спиронолактон за 24 часа след реваскуларизацията, в сравнение с използването на един Еналаприл и до по-малко увеличение на плазмената концентрация кръв пробита III тип за 1 месец.

Що се отнася до клетъчните и молекулярни механизми на алдостерон, експериментът върху плъховете на D. Chapman et al. (1990) се наблюдава тенденция към появата на периваскуларна фиброза на коронарните артерии, където фибробластите се играят специална роля, които са Отговаря за изразяването на типове колагенни гени I и III.

Y. Sun et al. (2000, 2004), открит на фона на въвеждането на алдостерон с експериментални плъхове не само прогресирането на увреждане на коронарните съдове в цялото сърце, но и развитието на увреждане на бъбреците. Използвайки имунохистохимични етикети, тези автори разкриха признаци на окислителен стрес в моноцити, макрофаги и лимфоцити, които първо проникват в периваскуларното пространство на коронарните артерии в дясната и лявата вентрика на сърцето. Въпреки това, тези клетъчни и молекулни реакции могат да бъдат предупредени чрез едновременно лечение с антиоксиданти и спириролактон.

В допълнение към миграцията на възпалителни кемблечни клетки и т.н. (1995), присъствието на миофибробласти е отбелязано в местата на съдовите промени. Y. Sun et al. (2002) установи, че тези фибробластни клетки се изразяват от m-РНК колаген I и III типове, които допринасят за фиброза. В. DELCAYRE et al. (2000) докладва блокадата за развитие на периваскуларна фиброза при плъхове, приемащи алдостерон, лосартан, ангиотензин рецепторен антагонист II, Y. Sun et al. (2003) потвърди тези данни за шахтите.

Експерименталните данни за ефекта на алдостерон върху сърдечно-съдовата система показват участието на имунната система в процес, който се характеризира с повишена експресия на адхезивни молекули, про-възпалителни цитокини и повишено движение на имунните клетки между сърцето и вътрешните органи, \\ t което води до повреда и трансформация на плавателни съдове в тези органи (Kt Weber, 2003).

Проучванията показват наличието на взаимодействие при пигла, включително хипоталамично-хипофизната надбъбречна система и имунната система, с развитието на оксидативния стрес. Предклиничното състояние на стимулиране на имунната система води до нахлуване на коронарни артерии с развитието на сърдечната патология.

Асоциацията на Pee от HBG трябва да бъде запомнена, ако има болести в анезата, които могат да причинят HFG (увреждане на черепа, мозъчно сътресение, невроинфекция и др.). Следните симптоми, като хипертония, главоболие, забавяне на течността, увеличават телесното тегло, мускулната слабост и т.н., трябва да бъдат лекар за идеята за PGA. Последното използване на тест за скрининг - определяне на съотношението на алдостерон / ренин - увеличава откриването на PGA. (К. Д. Гордън, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004).

Използването на този тест в отдела за болнична болница в Австралия в 10% от случаите разкри PGA. При тези пациенти аденомът и хиперплазията на надбъбречните жлези бяха равномерно разпределени. Въпреки това, хипокалиемия при пациенти с надбъбречна хиперплазия се идентифицира само при 22% от пациентите. Според K. D. Gordon et al. (1994), сред пациентите с есенциална хипертония, използването на горния тест дава възможност за идентифициране на PGA при 40 пациенти от 159.

Въз основа на собствения си опит и данни от други автори (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) потвърждава, че нормокаличните форми на PGA са престанали да бъдат редки. Според него PGA може да бъде най-честата причина за хипертония, която се лекува със специфични методи и е потенциално излекуван.

Други автори (H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; PF Plouin et al., 2004) изразяват мнението, че предложеният скринингов тест е най-важното нещо в диагнозата PGA, независимо от показателите на калмията и е по-малко повлиян чрез хипотензивни лекарства. Авторите също така вярват, че сред новоопределените случаи на PGA делът на прага, който трябва да се лекува с наркотици, може да надвишава дела на Aldoster-Procementing Aden.

H. Ignatska-Switalska et al. (1997), T. iwaoka et al. (1993) като едновременен метод за диагностициране на PHA и реноваскуларна хипертония, те предлагат пробна проба. Релаксната активност на плазмата и плазмената концентрация на алдостерон се определя преди и след 60-90 минути след употреба 25 и 50 mg от упатора в легнало положение по време на нормалната консумация на NaCl.

Авторите стигнаха до заключението, че тестът с цитат има 100% чувствителност, 83% специфичност и 82% прогностично значение за диагностицирането на PHA. Според тях обаче при някои пациенти със съществена хипертония могат да се появят фалшиви положителни или съмнителни резултати.

През 1994 г., в клиничен преглед на диагностиката и лечението на PIIa, редица автори (ID Blumenfeld et al.), Определят целта да се характеризират клиничните и биологичните особености на PHA и да се оценят диагностичните тестове, които помагат за диференциране на синдрома на Peege от хирургично излекувани форми. Артериално налягане, нивото на електролитите в серум и урина, нивото на ренин и алдостерон в положението на лежането и стоянето на PNP, кортизол (от надбъбречни вени) при 56 пациенти, от които 34 души са претърпели аденоми и 22 - надбъбречна хиперплазия. Намаляването на кръвното налягане е по-бързо при младите пациенти с аденоми, които са имали по-ниска активност на ренин плазмата. При пациенти с аденоми секрецията на алдостерон е локализирана в една от надбъбречните жлези и не се повишава по време на изпитването с ортостатична стимулация - за разлика от пациентите с надбъбречна хиперплазия.

Заедно с клиничната и лабораторната диагностика на PGA са изследвани морфологични промени при дифузни-хиперпластирани надбъбречни жлези. К. Д. Гордън (1995) показва два подтип морфологични промени в надбъбречните жлези с PHA:

1-ви подтип - аденом, поклонени клетки и резистентност към ангиотензин II;

Втората подтип - гломерулин-подобни клетки и чувствителност към ангиотензин II, която се диагностицира като хиперплазия на надбъбречната кора.

• самотен аденом в една надбъбречна жлеза с атрофия на заобикалящата кора;
• самотният аденом в комбинация с нодула хиперплазия обикновено е двустранен.

При аденоматоза и хиперплазия не само морфологични, но и функционалните различия бяха отбелязани. Съдържанието на алдостерон е по-високо при аденоматоза, отколкото с хиперплазия. Съответно, АГ беше по-тежък в първия случай.

Резултатите от морфометрията (PF Plouin et al., 2004) на надбъбречни жлези при пациенти с основно ниво в сравнение с хората с нормално ниво на кръвното налягане показват увеличаване на ширината на кортикалния слой, главно поради лоша област , увеличаване на ядрата на клетките на гломерулни и лъчни зони. Авторите предлагат вторичното естество на AG поради увеличеното стимулиране на хипоталамичната природа.

Въз основа на гореизложеното става ясно, че разпространението на PGA сред пациентите с AG е често явление. Проучването на Aldosterone / Renin Renin е най-удобният и информативен тест за диагностика.

Диагнозата на PGA, доставена въз основа на клиниката, лабораторните проучвания, трябва непременно да бъде потвърдена от резултатите от КТ и ЯМР, за да се изключи или потвърди надбъбречната аденома или двустранната хиперплазия. В случай на откриване на хипертурирана хиперплазия се показва оперативно лечение. При наличието на двустранна хиперплазия се назначава консервативно лечение, тъй като според редица автори (SD Blumenfeld et al., 1994; PF Plouin et al., 2004), тази категория пациенти няма клиничен ефект и дори, според до KD Gordon (1995), продуктите на алдостерон се увеличават.

В случай на хиперплазия както на надбъбречните жлези, се наблюдава добър ефект при лечението на ниски дози спиронолактон или амилорид (К. Д. Гордън, 1995).

Лечението на лекарството за PIIa включва препаратите на широк спектър от действие, насочени директно към патогенетичните връзки, т.е. намаляване на чувствителността на рецепторите към алдостерон, алдостерон антагонисти (спиронолактон), блокери на калциевите канали (амлодипин, нифедипин), калиев диуретици ( Амилорид, триамтенн), А-адренорецепторен антагонист (доксазозин, празозин), АСЕ инхибитори (каптоприл и др.), Калиеви препарати.

В нашия опит (Z. I. Levitskaya, 2006), най-ефективният от гледна точка на намаляването на кръвното налягане, теглото, подобреното общо състояние е антагонист на алдостерон по време на монотерапия или в комбинация с калциеви канали и асолокери.

По този начин, всички по-горе свидетелства за значението на диагнозата на това заболяване, оценката на клиничното състояние и възможността за корекция на метаболитни нарушения се развиват в резултат на хипералдостеронизъм. Piga се третира консервативно, но като се вземат предвид терапията на основната причина, т.е. VCHG, която трябва да се диагностицира навреме и, ако е възможно, компенсирани за лекарства, които подобряват функцията на мозъчните клетки (цинаризин) и намаляване на HBG (ацетазоламид).

Описано с прасен синдром, разработен в резултат на HFG, проявява се от клинично меката хипертония, с течение на времето става основният проблем на здравеопазването поради развитието на около 10% от тези пациенти кардиомиопатия и хронична сърдечна недостатъчност. Следователно, предклиничната диагностика на синдрома на прасе и патогенетично избраната терапия е в състояние да предотврати тежки усложнения от сърдечно-съдовата система.

Z. I. Levitskaya., кандидат на медицинските науки
А. А. Вабишчевич
Д. V. Транспорт
ММА. И. М. Секранова, Москва

1. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak Hr, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheradakis G. Надбъбречен рак: ESMO (Европейско дружество за медицинско онкология) Насоки за клинична практика за диагностика, лечение и последващи действия от името на работната група за насоки на ESMO. Ann Oncol 2012; 23: 131-138.
2. Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията. Неврокринен тумор 2014; 1. 2014.
3. Schteingart de, Doherty GM, Gauger PG et al. Управление на пациенти с рак на надбъбреците: препоръки на международна консенсусна конференция. Ендокринол релат рак 2005; 12: 667.
4. Langer P, Cupisti K, Bartsch DK, Nies C, Goretzki PE, Rothmund M, Roher HD. Надбъбречно участие в множество ендокринни Neoplasia тип 1. World J Surg 2002; 26: 891-896.
5. Gicquel C, Le Bouc Y. Молекулни маркери за злокачествено заболяване при адренокортични тумори. RES 1997; 47: 269-272.
6. Beltsevich D.G., Кузнецов N.S., Soldatova T.v., Vanushko v.e. Случайни надбъбречни жлези. Ендокринна хирургия 2009; (1): 19-23. DOI: 10.14341 / 2306-3513-2009-1-19-23
7. Bovio S, CatalDi A, Reimondo G et al. Преобладаване на адренал инциденталом в съвременна компютъризирана тегография серия. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302.
8. Млад wfjr. Случайно откритата надбъбречна маса. N Engl J Med 2007; 356: 601-610.
9. Cawood TJ, лов PJ, O "SHEA D, COLE D, SOULE S. Препоръчителната оценка на надбъбречните инцидентни средства е скъпо, има високи фалшиви положителни ставки и предоставя риск от рак на фаталния начин, подобен на риска от надбъбречна лезия, която става злокачествена; Време за преосмисляне? Литературен преглед. EUR J Endocrinol 2009; 161: 513-527.
10. Libe R, Dall "AC, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-peccoz P, Ambrosi B. Дългосрочно проследяване на пациенти с надбъбречни инциденталоми. EUR J Endocrinol 2002; 147: 489-494.
11. Kirkby-Plot J, Brunaud l, Mathonet M, Hamoir E, Kraimps Jl, Trésallet C, Amar L, Rault A, Henry JF, Carnaille B. Ектопичен хормон-секретиращ феохромоцитом: обсервационно проучване на франкофон. World J Surg 2012; 36 (6): 1382-1388.
12. Li xg, zhang dx, li x, cui xg, xu df, li y, gao y, yin l, ren jz. Адренокортикотропна хормон, произвеждаща фетохромоцитома: доклад и преглед на литературата. Chin Med J (ENGL) 2012; 125 (6): 1193-1196.
13. Cohade C, Broussaud S, Louiset E, Bennet A, Huyghe E, Caron P. Синдром на ектопично пускане, дължащ се на феохромоцитом: нов случай в постпармата и прегледа на литературата. Gynecol Endocrinol 2009; 25 (9): 624-627.
14. Gardet V et al. Уроци от неприятна изненада: биохимична стратегия за диагностика на феохромоцитома. J Hypertens 2001; 19: 1029-1035.
15. Nieman LK, Biller BMK, Kindling JW, Newell-Price J, Savage Mo, Stepart PM, Montori VM. Диагнозата на синдрома на кушинг: Насока за клинична практика на ендокринната общество J Clin Endoc Metabol 2008; 93 (5): 1526-1540.
16. Newell-ценови листи в J, треньор P, Besser m, Grossman A. Диагнозата и диференциалната диагноза на синдрома на бушуване и псевдо-кушинг на състоянията. Endocre rev 1998; 19: 647-672.
17. Pecori gf, ambrogio ag, de martin m, fatti lm, scacchi m, cavagnini f. Специфичност на тестовете от първа линия за диагностика на синдрома на кушинг: оценка в голяма серия. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 4123-4129.
18. Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. Ендогенен субклиничен хиперкортизолизъм: диагностични нелегации и клинични имблеи. J Endocrinol Invest 2006; 29: 471-482.
19. "Синдром на субклинично възпитание" не е субклинично: подобряване след адренали за 9 пациенти. Хирургия 2007; 142 (6): 900-905.
20. Mitchell IC, Auchus RJ, Юниджа К, Чанг Ай, Holt Sa, Snyder Wh 3, Nwariaku Fe. Синдромът на субклиничното възхищение не е субклинично: подобряване след адреналюксията при 9 пациенти. Хирургия 2007; 142: 900-905.
21. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Развитие на синдрома на затворен капак при пациенти с адренал инциденталом. EUR J EDOCRINOL 2002; 146: 61-66.
22. Reincke M. Синдром на субклинична кушинг. Endocrinol Metabol Clin North Am 2000; 29: 43-56.
23. Pacak K. Преоперативно управление на пациента на феохромоцитома. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 2278 (92): 4069-4079.
24. Уилямс ДТ, Dann S, Wheeler MH. Phaeochromocytoma - мнения за текущото управление. EUR J Surg Oncol 2003; 29: 483-490.
25. Kinney ma et al. Периоперативно управление на феохромоцитом. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 359-369.
26. Pacak K et al. Последните постижения в генетиката, диагностиката, локализацията и лечението на феохромоцитом. ANN стажант MED 2001; 134: 315-329.
27. Дедов.И., Балтивич Д.Г., Кузнецв Н.С., Мелниченко Г.А. Феохромоцитом. M: Практическа медицина 2005; 216.
28. Насоки за клинична практика на ендокринното общество. Откриване на случаи, диагноза и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм. J CLIN ENDOCRINOL METABO 2008; 93 (9): 3266-3281.
29. Трохина Е.А., Beltsevich D.G., Molashenko N.V. Диагностика и диференциална диагноза на първичен хипералдостеронизъм. Клиен мед 2009; (5): 15-20.
30. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G et al. Проучване на адренал инциденталом в Италия. Проучвателна група за надбъбречни тумори на италианското общество на ендокринологията. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85 (2): 637-644.
31. Angeli A, Omella g, Ali A, Terzolo M. Надбъбречен инциденталом: Преглед на клинични и епидемиологични данни от националната италианска проучвателна група. RES 1997; 47: 279-283.
32. Metser U, Miller E, Lerman H, Lievshitz G, Avital S, Sapir E. 18F-FDG PET / CT при оценката на надбъбречните маси.j Nucl Med 2006; 47 (1): 32-37.
33. Блейк m, prakash p, cronin c. PET / CT за надбъбречна оценка. Am J RoentGenol 2010; 195 (2): 195.
34. Mackie gc, shulkin бл, рибейро rc et al. Използване на флуородеоксиплакоза Позитронната емисионна томография при оценяване на локално повтарящ се и метастатичен адренокортистичен карцином. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2665.
35. Leboulleux S, Dromain C, Bonniaud G et al. Диагностична и прогностична стойност на 18-флуоодеоксиглюкоза Позитронната емисионна томография в адренокортикален карцином: перспективно сравнение с наложената томография. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 920.
36. Deandreis d, leboulleux s, caramella c et al. FDG PET в управлението на пациенти с надбъбречни маси и адренокортикален карцином. Рак на хор 2011; 2 (6): 354-362.
37. Harishani mg, maher mm, hahn pf et al. Предсказуема стойност на доброкачествени перкутанови надбъбречни биопсии при пациенти с онкология. CLIN RADIOL 2002; 57: 898-901.
38. ARELLANO RS, Harishani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Изобразирана перкутанна биопсия на надбъбречната жлеза: преглед на индикациите, техниката и усложненията. CURR PROBL DIAGN RADIOL 2003; 32: 3-10.
39. Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson cm, Swensen SJ. Перкутанна надбъбречна биопсия: преглед на 10-годишен опит. Радиология 1994; 193: 341-344.
40. Casola G, Nicolet V, Van Sonnenberg E et al. Неосвободен феохромоцитом: риск от промени в кръвта по време на перкутанна надбъбречна биопсия. Радиология 1986; 159: 733-735.
41. Mccorkell sj, niles nl. Аспирация на фино игла на надбъбречните маси, произвеждащи катехоламин: евентуално фатална грешка. AJR 1985; 145: 113-114.
42. Pacakk K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, KIMURA N, Mannelli m, Mcnicol Am, Tischler As. Фохромоцитом: препоръки за клинична практика от първия международен симпозиум. Nat Clince практика Endocrinol Metabol 2007; 3: 92-102.
43. Saeger w, fassnacht m, chita r. Висока диагностична точност на надбъбречната сърцевина: резултати от германската и австрийската надбъбречна мрежа многоцентрост за 220 последователни пациенти. Човешки патол 2003; 34 (2): 180-186.
44. Dackiw AP, Lee Je, Gagel RF, Evans db. Надбъбречен карцином. World J Surg 2001; 25: 914-926.
45. Ng l, libertino jm. Адренокортик карцином: диагностика, оценка и лечение. J UROL 2003; 169: 5-11.
46. Miller BS, GAUGER PG, Hammer Gd et al. Предложение за модифициране на системата за настаняване на ENSAT за адренокортикална карцином с използване на тумор. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 955.
47. Fassnacht m, johanssen s, Quinkler m et al. Ограничена прогностична стойност на Международния съюз от 2004 г. срещу кастинома за рак: предложение за ревизирана класификация на TNM. Рак 2009; 115: 243.
48. Wängberg B, Khorram-Manesh A, Jansson S et al. Дългосрочното оцеляване в адренокортикален карцином с активно хирургическо управление и използване на наблюдаван митотан. Ендокринол релат рак 2010; 17: 265.
49. Allolio B, Fassnacht M. Клиничен преглед: адренектически карцином: клинична актуализация. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 2027.
50. Филимюк A.V., Kharchenko N.V., Леонов Б.И., Смирнова Е.А., Антонов А.К., Смелкова Н.И. Незабавни и отдалечени резултати от хирургично лечение на пациенти с адренокортик рак. Бюлетин на нови медицински технологии (електронно издание) 2013; (един). На разположение на: http://medtsu.tula.ru/vnmt/bulletin/E2013-1/4286.pdf DOI: 10.12737 / ISSN.1609-2163
51. Reibetanz J, JUROWICH C, ERDOGAN I et al. Въздействие на лимфаденектомия върху онкологичния резултат от пациенти с адренокортик карцином. Ann surg 2012; 255: 363.
52. Gaujoux S, Brennan MF. Препоръка за стандартизирано хирургично управление на първичния адренокортистичен карцином. Хирургия 2012; 152 (1): 123-132.
53. Porpiglia f, miller bs, manfredi m et al. Дебат за лапароскопска спрямо отворена адренакотомия за адренокортикален карцином. Рак на хор 2011; 2 (6): 372.
54. Brix D, Allolio B, Fenske W et al. Лапароскопска спрямо отворена адреноконтона за адренокортикален карцином: хирургически и онкологичен изход при 152 пациенти. EUR UROL 2010; 58: 609.
55. Donatini g, caiazzo r, do cao ch et al. Дългосрочно оцеляване след адренокортикален карцином (ACC): ретроспективно сравнително кохортно изследване на лапароскопския подход. Ан Сург онкол 2014; 21: 284-291.
56. Mccauley lr, nguyen mm. Лапароскопска радикална адреналикомия за рак: дългосрочни изделия. CUR Open Urol 2008; 18: 134.
57. Гонзалес RJ, Shapiro S, Sarlis n, Vassilopoulou-sellin r, perrier nd, Evans db, Lee Je. Лапароскопска резекция на надбъбречния карцином: предпазлива бележка. Операция. 2005; 138 (6): 1078.
58. Miller BS, GAUGER PG, Hammer GD, Doherty Gm. Резекцията на адренокортикалния карцином е по-малко пълна и локалната рецидив настъпва по-рано и по-често след лапароскопска адреналектовност, отколкото след открит адреналексия. Хирургия 2012; 152: 1150-1157.
59. Leboulleux S, Deanreis D, Ghuzlan AA, Auperin A, Geere D, Dromain C, Elias D, Caillou B, Travagli JP, de Baere T, Lumbroso J, Young J, Schlumberger m, Baudin E. Адренокортик карцином: хирургичният подход е рисков фактор за перитонеална карциноматоза? EUR J Endocrinol 2010; 162: 1147-1153.
60. Schulick Rd, Brennan MF. Дългосрочно оцеляване след пълно приемане и повторение при пациенти с адренокортикален карцином. Ан Сург онкол 1999; 6 (8): 719-726.
61. ICARD P, Chapuis Y, Andreassian B, Bernard A, Proye C. Адренокортикален карцином в хирургично лекувани пациенти: ретроспективно проучване на 156 случая от френската асоциация на ендокринната хирургия. Операция 1992; 112 (6): 972-979.
62. Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M et al. Роля на пренорцията при повтаряне на надбъбречния карцином: Резултати от 188 случая, събрани в италианския национален регистър за надбъбречна кортикална карцином. Операция 1997; 122: 1212-1218.
63. Porpiglia f, fiori c, scarpa rm, daffara f, de francia s, zaggia b, angeli a, berruti a, terzolo m. Ролята на операцията при управлението на повтарящ се адренокортик карцином: резултати от ретроспективно проучване. EUR UROL 2009; 8 (4): 305.
64. Weiss lm. Am J Surg Pathol 1984; 8 (3): 163-169.
65. Lau Sk, Weiss LM. Системата Weiss за оценка на адренокорти и неоплазми: 25 години по-късно. Шум Патол 2009; 40 (6): 757-768.
66. ван Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenar AJ. Морфологични характеристики на доброкачествени и злокачествени адренокортични тумори. Рак 1985; 55 (4): 766-773.
67. Blanes A et al. Хистологични критерии за адренокортикални пролиферативни лезии: стойност на променлива на митотична фигура. Am J Clin Pathol 2007; 127 (3): 398-408.
68. Филикс О.В., кхмелницата n.m. Адренокортик Рак: клинични прояви и морфологична диагностика. Medical Almanac 2011; (5): 113-116.
69. Hahner S, Fassnacht M. Mitotane за лечение на адренокортикална карцином. CUR CURANT ENTREVIG DRAVES 2005; 6 (4): 386-394.
70. Schteingart de. Конвенционални и нови стратегии при лечението на адреноктически рак. Braz J Med Biol Res 2000; 33: 1197-1200.
71. Lubitz JA, Freeman L, Okun R. Mitotane използва в неизползваем адреналкортален карцином. Jama 1973; 223: 1109-1112.
72. ван Slooten H, Molenaar AJ, Van Seters AP, Smeenk D. Лечението на адренокортикален карцином с O, P_-DDD: прогностични последици от наблюдение на серумното ниво. Clinc Clin Oncol 1984; 20: 47-55.
73. Haak Hr, Hermans J, Van de Velde CJ, Ленцис, напр. GoSlings BM, Fleuren GJ, Krans Hm. Оптимално лечение на адренокортикален карцином с митотан: води до последователна серия от 96 пациенти. Рак от 1994; 69: 947-951.
74. Baudin E, Pellegriti G, Bonnay M, Penfornis A, Lanche A, Vassal G, Schlumberger M. Въздействие на наблюдението на плазмените 1,1-дихлородифениллоретан (O, P_DDD) върху лечението на пациенти с адренокортик карцином. Рак 2001; 92: 1385-1392.
75. Heilmann P, Wagner P, Nawroth PP, Ziegler R. Терапия на адренокортикалния карцином с лизодрен (O, P "-DDD). Терапевтично управление чрез мониторинг O, P_-DDD кръвни нива. Med Klin 2001; 96: 371-377.
76. Becker d, schumacher op. o, p "терапия с DDD в инвазивен адренокортикален карцином. ANN стажант MED 1975; 82: 677-679.
77. Boven e, Vermorken JB, ван slooten h, pinedo hm. Пълна реакция на метастазирана надбъбречна кортикална карцином с O, P-DDD. Доклад за случая и преглед на литературата. Рак 1984; 53: 26-29.
78. Krzisnik C, Petric G, Jereb B. Пълна реакция на метастатичен надбъбречен кортикален карцином към O, P-DDD при дете. Педиат Хематол Oncol 1988; 5: 65-69.
79. Lim mc, tan yo, chong py, cheah js. Лечение на надбъбречен карцином с митотан: резултати и усложнения. Ан Акад Мед Сингапур 1990.
80. Decker Ra, Kuehner Me. Адренокортистичен карцином. Am surg 1991; 57: 502-513.
81. Remond S, Bardet S, Charbonnel B. Пълна и трайна ремисия на метастатичен злокачествен адренектоктически карцином при лечение с OP-DDD. Presse Med 1992; 21: 865.
82. Ilias I, Alevizaki m, Philipou G, Anastasiou E, Souvatzoglou A. Устойчива ремисия на метастатичен надбъбречен карцином по време на дългосрочно прилагане на митотан с ниска доза. J Endocrinol Invest 2001; 24: 532-535.
83. Allolio B, Hahner S, Weismann D, Fassnacht M. Управление на адренокортикален карцином. CLIN ENDOCRINOL (OFF) 2004; 60: 273-287: 19: 540-544.
84. Хага RV, може да w, cullen д-р Хранителна микрозомална ензимна индукция и надбъбречна криза, дължаща се на O, P_DDD терапия за метастатичен адренокортистичен карцином. CLIN ENDOCRINOL (OXF) 1989; 31: 51-57.
85. Дикщайн Г. Има ли роля на ниска доза митотан като адювантна терапия в адренокортик карцином? J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1488-1489.
86. Vassilopoulou-sellin r, guinee vf, klein mj, taylor sh, hess kr, schultz pn, samaan na. Въздействие на адювант митотан върху клиничния курс на пациенти с адренокортик. Рак 1993; 71: 3119-3123.
87. Terzolo m, angeli a, fassnacht m. Адювантна лечението с митотан за адренокортикален карцином. N Engl J Med 2007; 356 (23): 2372.
88. Клинични проучвания Gov. Identfier NCT00777244, стартиране 2008, актуализация 2013.
89. Fassnacht m, libé r, kroiss m, allolio b. Адренокортикален карцином: актуализация на клинициста. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 323.
90. Cordon-Cardo C, O "Brien JP, Boccia J, Casass D, Bertino JR, Melamed MR. Експресия на генния продукт на многокрасния резистентност (р-гликопротеин) в човешки нормални и туморни тъкани. J Histochem Cytochem 1990; 38: 1277-1287.
91. Flynn Sd, Murren Jr, Kirby WM, Honig J, Kan L, Kinder Bk. Р-гликопротеин експресия и многокрасово съпротивление при адренокортикален карцином. Операция 1992; 112: 981-986.
92. Goldstein LJ, Galski H, Fojo A, Willingham M, Lai Sl, Gazdar A, Pirker R, Green A, Crist W, Brodeur Gm, Lieber M, Cossman J, Gottesman mm, Pastan I. Експресия на многократен ген на съпротивление в човешки рак. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 116-124.
93. Fridborg H, Larsson R, Juhlin C, Rastad J, Akertrom G, Backlin K, Nygren P. P-гликопротеин експресия и активност на резистентност модифициращи агенти в първични култури на човешки бъбречни и адренокортикални карциномни клетки. Анкера Res 1994; 14: 1009-1016.
94. Haak Hr, Van Seters AP, Molenaar AJ, Fleuren GJ. Експресия на P-гликопротеин по отношение на клиничната проява, лечението и прогнозата на адренокортикалния рак. EUR J рак 1993; 29а (7): 1036-1038.
95. Fassnacht m, terzolo m, allolio b et al. Комбинация химиотерапия в напреднал адренокортистичен карцином. Учебна група за фирма. N Engl J Med 2012; 366 (23): 2189.
96. Fassnacht m, kroiss m, allolio b. Актуализация в адренокортикален карцином. J Clin Endocrinol Metabol 2013; 98 (12): 4551-4564.
97. ICARD P, GUDET P, Charpeny C. Адренокортикални карциноми: хирургични тенденции и резултати от серия 253-пациент от огненото изследване на ендокринните хирурзи. World J Surg 2001; 25 (7): 891-897.
98. CRUCITTI F, BELLANTONE R, FERRANTE A, BOSCHERINI M, CRUCITTI P. Италианският регистър за надбъбречна кортикална карцином: анализ на многостранна серия от 129 пациенти. Групата за изследване на италианския регистър на ACC. Хирургия 1996; 119: 161-170.
99. Pommier RF, BRENNAN MF. Единадесетгодишен опит с адренокортикален карцином. Операция 1992; 112: 963-970; Дискусия 970-971.
100. Soreide ja, brabrand k, thoresen така. Надбъбречен карцином в Норвегия, 1970-1984. World J Surg 1992; 16: 663-667; Дискусия 668.
101. Vassilopoulou-sellin r, schultz pn. Адренокортистичен карцином. Клиничен външен в края на 20-ти век. Рак 2001; 92: 1113-1121.