Едно от основните условия за операция на подклавиалната артерия (a. subclavia) -широк достъп, за който е необходимо да се извърши частична резекция на ключицата или нейното пресичане.
Най-често използваният дъгообразен разрез по протежение на Джанелидзеили Т-образен разрез по протежение на Петровски(фиг. 8-2).
Достъп от Джанелидзе
Разрезът осигурява най-добрия път към подклавиалната артерия, докато преминава в аксиларната артерия.
Техника. Кожният разрез започва на 1-2 см навън от стерноклавикуларната става и се извършва над ключицата до коракоидния израстък на лопатката. Оттук линията на разреза се обръща надолу по делтоидно-гръдния жлеб (sulcus deltoideopectoralis)за 5-6 см. Кожата, собствената й фасция се нарязват на пластове (fascia colli propria)и частично голям гръден мускул (т.е. голям гръден мускул).На предната повърхност на ключицата периостът се дисектира и малка част от костта се изолира с разпатор, който се изрязва с трион Джили.След това се разрязват задната периоста и подключичният мускул. (t. subclavius).В дълбините на раната се откриват първи
Ориз. 8-2. Оперативен достъп до подклавиалната артерия. 1 - от Петровски, 2 - от Джанелидзе.(От: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M.Оперативна хирургия Итопографска анатомия. - М, 1996.)
la субклавиална вена (v. подклавия),разположени пред предния скален мускул (т.е. scalenus anterior).Избутвайки предния скален мускул навътре заедно с диафрагмалния нерв, той се намира в междускаленовото пространство (spatium interscalenum)подключична артерия; странично от него са стволовете на брахиалния сплит. За изолиране на дисталната субклавиална артерия, когато тя преминава в аксиларната артерия, ключично-гръдната фасция се дисектира (fascia clavipectoralis),разкриват и пресичат медиалния ръб на малкия гръден мускул (т.е. малък гръден мускул)и по този начин се приближават до невроваскуларния сноп на страничния триъгълник на шията. След края на операцията краищата на дисектирания субклавиален мускул и периоста се зашиват. Сегментите на ключицата се сравняват и фиксират с шевове или игла за плетене.
Т-образен достъп от Петровски
Разрезът осигурява по-широк достъп до подклавиалната артерия, когато тя излиза зад гръдната кост, както и в областта на интерстициалното пространство (spatium interscalenum).
Техника.Направете Т-образен разрез слой по слой на меките тъкани. Хоризонталната част на разреза с дължина 10-14 см минава по предната повърхност на ключицата, а вертикалната част се спуска на 5 см от средата на предишния разрез. Ключицата се изрязва с трион Джилипо средата му. Подключичният мускул се дисектира със скалпел. След това артерията се изолира по описания по-горе начин. При достъп до подклавиалната артерия отляво,
Изобретението се отнася до медицината, а именно до съдовата и неврохирургия, и може да се използва при лечение на пациенти с атеросклеротични лезии на брахиоцефалните артерии, тяхната патологична извито и екстравазална компресия. Същността на изобретението се състои в разрязване на кожата на шията, прибиране на вътрешната югуларна вена медиално, прибиране на прескаленовата тъкан нагоре и навън, лигиране на лимфните канали, прибиране на предния скален мускул с диафрагмалния нерв странично , лигиране и пресичане на гръбначната вена. В този случай кожният разрез с подкожния мускул на шията се прави на 1-2 см над и успоредно на ключицата от стерноклавикуларната става медиално и 7-9 см в странична посока. Стерналният и ключичният корем на стерноклеидомастовидния мускул се отглеждат отстрани с инсталирането на ретрактор между тях. Вътрешната югуларна вена се прибира медиално, прескаленовата тъкан се прибира нагоре и навън. Превържете и пресичете гръдния лимфен канал отляво и допълнителните лимфни канали отдясно. Скапулно-хиоидният мускул се прибира нагоре и навън, предният скален мускул с диафрагмалния нерв се прибира странично, прешленната вена се лигира и пресича. Използването на това изобретение ще направи възможно адекватно мобилизиране както на гръбначните, така и на субклавиалните артерии с възможност за извършване на реконструктивни интервенции върху тях.
Изобретението се отнася до медицината, по-специално до неврохирургията, и може да се използва при лечение на пациенти с атеросклеротични лезии на брахиоцефалните артерии, тяхната патологична извитост и екстравазална компресия.
Първите хирургични интервенции на гръбначните и подклавиалните артерии датират от 1958 г. Операциите се състоят в байпас интервенции при увреждане на подключичната артерия, ендартеректомия от устата или байпасно шунтиране на запушения сегмент I - с засягане на гръбначната артерия в патологичния процес. Достъпът до артериите се осъществява чрез торако- или стернотомия при увреждане на подклавиалната артерия и цервикоторакален разрез със стернотомия до нивото на III ребро при интервенции на гръбначната артерия.
Недостатъкът на тези операции е инвазивността на достъпа, което води до висока честота на постоперативни усложнения и смъртност.
По-късно беше предложено да се извърши артериална пластика с помощта на автовенозен "кръпка" в случай на изкривяване или стеноза на сегмент I на вертебралната артерия чрез супраклавикуларен достъп. Достъпът се състои в това, че чрез разреза на кожата, платизма и дълбоката фасция на шията се извършва непосредствено над ключицата и успоредно на нея, в проекцията на нейната медиална част. Гръдната и ключичната глави на стерноклеидомастовидния мускул се пресичат. Прескаленовата мастна тъкан беше прибрана странично. Диафрагмалният нерв е изолиран и увит в тъкан, за да се предотврати евентуалното му увреждане по време на латерална тракция. Вътрешната югуларна вена беше мобилизирана, а предният скален мускул беше разделен. Визуализират се I и II участъци от подклавиалната артерия, както и щитовидно-цервикалният, реберно-цервикалният ствол и вътрешната гръдна артерия. За да се мобилизира гръбначната артерия, вертебралната вена, минаваща отпред на артерията, се лигира и прерязва.
Недостатъкът на достъпа е висока степен на усложнения, дължащи се на пълното пресичане на стерноклеидомастовидния и предния скален мускул.
Известен достъп до проксималния сегмент на гръбначната артерия, който се състои в пресичането на ключицата на корема на стерноклеидомастовидния мускул и отвличането на корема на гръдната кост медиално. Беше предложено резекция на предния скален мускул на части: от нивото на C4 прешлен до 1-во ребро каудално с изрязване на мускулните влакна, преминаващи между стволовете на брахиалния сплит. Обърнато е внимание на задължителното лигиране на гръдния лимфен канал при увреждане.
Недостатъкът на този подход е, че частичното разрязване на стерноклеидомастовидния мускул може да доведе до намаляване на подвижността на главата (накланяне, накланяне, обръщане настрани) в следоперативния период; пресичане на предния скален мускул - до възможно увреждане на диафрагмалния нерв с развитие на парализа на диафрагмата и хиповентилация на белия дроб и с едновременно пресичане на стерноклеидомастовидния мускул - до ограничена подвижност в шийните прешлени.
По-късно е подобрен достъпът до I сегмент на гръбначната артерия и общата каротидна артерия, за налагане на вертебрално-обща сънна анастомоза. Предложено е да не се пресича стерноклеидомастовидният мускул, а да се отделят и двата му корема отстрани с отвличане на вътрешната югуларна вена и вагуса странично. Долната тироидна артерия беше пресечена, докато беше в зоната на оперативен достъп. Симпатичният ствол, разположен зад общата каротидна артерия и представен от "верига" от ганглии, е ориентир на гръбначната артерия. Изолирането на гръбначната артерия трябва да се извършва с особена деликатност, за да не се увреди симпатиковият ствол, което може да доведе до образуване на синдром на Хорнер в следоперативния период. Вертебралната артерия се мобилизира проксимално до отвора - началото на подключичната артерия и дистално - до точката, където сухожилието на дългия мускул на врата се "разпростира" върху нея, дори преди гръбначната артерия да влезе в форамена на напречния израстък на прешлен С6. В случай на "припокриване" на напречния израстък на прешлен С-6 от сухожилието на дългия мускул на шията, неговото пресичане позволява допълнителна мобилизация на 1-ви сегмент на гръбначната артерия. При реконструкция на проксималния сегмент на вертебралната артерия с имплантирането му във II сегмент на подключичната артерия или клонове на щитовидно-цервикалния ствол, авторите все още частично пресичат стерноклеидомастовидната и изцяло предната скална мускула за по-добра визуализация на подклавиалната артерия.
Недостатъкът на този подход е невъзможността за адекватна мобилизация на втория сегмент на подклавиалната артерия и манипулация с нея, поради образуването на "тесен" канал и "пречи" на странично разположената вътрешна югуларна вена и нейната травма по време на имплантиране на вертебралната артерия във втория сегмент на подклавиалната артерия или клон на щитовидната жлеза - цервикален ствол.
Най-близкият до предложения достъп се нарича антеролатерален. Разрезът на кожата и подкожния мускул на шията се извършва по долния медиален ръб на стерноклеидомастовидния мускул в продължение на 6 см, ако е необходимо, се удължава странично по горния ръб на ключицата, т.е. "G"-образна. Подходът е между стерноклеидомастовидния мускул латерално и вътрешната югуларна вена медиално. Прескаленовата тъкан се прибира нагоре и навън. Скапуларно-хиоидният мускул, долната щитовидна артерия, гръдния лимфен канал отляво и допълнителните лимфни канали отдясно се пресичат за предотвратяване на лимфорея в следоперативния период. Предният скален мускул с диафрагмалния нерв се прибира странично. Гръбначната вена е лигирана и разделена. След извършване на горното се визуализира I сегмент на гръбначната артерия, нейното уста, както и I и II сегменти на подклавиалната артерия. За мобилизиране на дисталната част на I сегмент на гръбначната артерия, преди да влезе в канала на напречния израстък на прешлен C6, е необходимо да се дисектира апоневрозата на дългия мускул на шията в надлъжна посока. Въпреки това, в някои случаи (~10%) гръбначната артерия навлиза в канала на напречните израстъци над C6 прешлен, докато се намира на предния клон на напречния израстък на C6 прешлен и е покрита отгоре от дълъг мускул на шията. В такива случаи при пресичане на дългия мускул на шията е възможно увреждане на гръбначната артерия по време на изолирането на дисталния сегмент на неговия I сегмент. Важно е да се установи нивото на влизане на гръбначната артерия в канала на напречните израстъци по време на предоперативния преглед. Особено внимание трябва да се внимава да не се увредят симпатиковият ствол и звездообразният ганглий в близост до вертебралната артерия, което може да доведе до образуване на персистиращ синдром на Хорнер в следоперативния период - P.215-219].
Този достъп обаче не позволява адекватна мобилизация на втория сегмент на подключичната артерия и манипулация с него, поради образуването на "тесен" канал и "пречи" на странично разположения стерноклеидомастоиден мускул, например при извършване на операции като реплантация на вертебралната артерия в подключичната артерия или нейните клони, транспониране на подключичната артерия в общата каротидна артерия. Освен това методът е сравнително травматичен.
Целта на предложеното изобретение е да се повиши гъвкавостта на метода за достъп до гръбначните и субклавиалните артерии с неговата минимална травма.
Проблемът се решава чрез метода, който се състои в това, че разрезът на кожата с подкожния мускул на шията се прави на 1-2 см над и успоредно на ключицата от стерноклавикуларната става медиално и 7-9 см в странична посока , гръдната и ключицата на корема на стерноклавикулата, мастоидните мускули са развъждани отстрани с инсталирането на ретрактор между тях, вътрешната югуларна вена е прибрана медиално, прескаленовата тъкан е прибрана нагоре и навън, гръдният лимфен канал отляво и допълнителните лимфни канали вдясно се завързват и кръстосват, лопатково-хиоидният мускул се прибира нагоре и навън, предният скален мускул с диафрагмалния нерв се прибира странично и след това се лигира и разделя вертебралната вена.
Пример 1. Пациент Б., на 70 г., при постъпване се оплаква от постоянно виене на свят, нестабилност на походката, падане при ходене. Тя претърпя исхемичен инсулт в вертебробазиларния басейн 9 месеца преди хоспитализацията. В неврологичен статус: малък хоризонтален нистагъм при поглед наляво. Адиадохокинеза в лявата ръка. Залитане при ходене. В поза на Ромберг - люлеене, с тенденция към падане наляво със затворени очи. Извършва тестове от пръст до нос с намерение и метене с лявата ръка. При ЯМР на мозъка: в задните-долни участъци на лявото полукълбо на малкия мозък, зоната на глиално-кистозно преструктуриране на мозъчната тъкан е 15×18 mm. На ангиограмите - изразена стеноза (до 80%) на устието на лявата вертебрална артерия, примка на нейния I сегмент. Взето е решение за операция - резекция на бримката на I сегмент на лявата вертебрална артерия с нейното преправяне, налагане на вертебрално-субклавиална анастомоза. Достъпът до артерията се осъществява чрез разрез на кожата с подкожния мускул на шията на 2 cm над и успоредно на ключицата от стерноклавикуларната става медиално и 7 cm странично. Стерналният и ключичният корем на стерноклеидомастовидния мускул бяха разкъсани с ретрактор, поставен между тях. Вътрешната югуларна вена беше прибрана медиално, прескаленовата тъкан беше прибрана нагоре и навън. За предотвратяване на лимфорея в следоперативния период гръдният лимфен канал е лигиран. Скапуларно-хиоидният мускул се прибира нагоре и навън, предният скален мускул с диафрагмалния нерв се прибира странично. Вертебралната вена беше лигирана и прерязана. Визуализират се сегмент I на вертебралната артерия, нейният отвор и сегменти I и II на подклавиалната артерия. Симпатичните влакна, обгръщащи вертебралната артерия, бяха дисектирани, "свиването" над нея беше елиминирано - компресията на артерията беше елиминирана, но остана изразено извиване на артерията, променяйки хемодинамиката, което наложи резекция на артериалната бримка, налагане на вертебрално-субклавиална анастомоза.
В ранния следоперативен период се забелязва образуването на слабо изразен левостранен синдром на Хорнер. При контролния преглед, 8 месеца след операцията, тежестта на замаяността намалява, походката става стабилна, паданията не се повтарят, отляво се отбелязва регресия на синдрома на Хорнер. Дуплексно сканиране на главните артерии на главата: диаметърът на лявата вертебрална артерия е 0,43 cm, ходът й е праволинеен, линейната скорост на кръвния поток е 25 cm/s.
Пример 2. Пациент Р., на 58 години, при постъпване се оплаква от пристъпи на виене на свят, нестабилна походка. В неврологичен статус: инсталационен нистагъм при поглед встрани. В позицията на Ромберг - залитане без ясна латерализация. Извършва тестове пръст-нос с намерение с двете ръце. Локално: пулсация в радиалните артерии D>S, градиент на систолното кръвно налягане в ръцете D>S=50 mm Hg. Ангиографското изследване показа оклузия на 1-ви сегмент на лявата субклавиална артерия с постоянен субклавиално-вертебрален синдром на кражба вляво. Взето е решение за операция - резекция на лява подключична артерия, налагане на субклавиално-каротидна анастомоза. Достъпът до артерията се осъществява чрез разрез на кожата с подкожния мускул на шията на 1,0 cm над и успоредно на ключицата от стерноклавикуларната става медиално и 9 cm странично. Стерналният и ключичният корем на стерноклеидомастовидния мускул бяха разкъсани с ретрактор, поставен между тях. Вътрешната югуларна вена беше прибрана медиално, прескаленовата тъкан беше прибрана нагоре и навън. Лигира се гръдният лимфен канал. Скапуларно-хиоидният мускул се прибира нагоре и навън, предният скален мускул с диафрагмалния нерв се прибира странично. Вертебралната вена беше лигирана и прерязана. Визуализират се сегмент I на вертебралната артерия, нейният отвор и сегменти I и II на подклавиалната артерия. Установено е, че пулсацията на II сегмент на подклавиалната артерия е рязко отслабена. В тази ситуация беше решено да се извърши транспониране на подклавиалната в общата каротидна артерия, с преминаване на подключичната артерия под вътрешната югуларна вена.
Следоперативният период протича гладко, градиентът на артериалното налягане в ръцете намалява до 10 mm Hg. (D>S). При повторна хоспитализация, 14 месеца след операцията, се наблюдава регресия на проявите на вертебробазиларна недостатъчност. Дуплексното сканиране показа, че коклавикуларно-общата сънна фистула отляво е проходима, кръвният поток през лявата вертебрална артерия е антеграден.
Изобретателният метод за достъп е използван при 74 пациенти във Федералната държавна институция „3 централна военна клинична болница на името на А. А. Вишневски на Министерството на отбраната на Русия“.
От тях: 11 са подложени на транспониране на субклавиална в общата каротидна артерия за синдром на подключично-вертебрална кражба, причинен от критична стеноза или оклузия на сегмент I на подклавиалната артерия; 1-ви пациент е подложен на каротидно-субклавиално протезиране поради оклузия на подключичната артерия в сегмент II; 40 пациенти са подложени на резекция на сегмент I на вертебралната артерия с нейното редресиране и/или ендартеректомия от отвора на вертебралната артерия с вертебрално-субклавиална анастомоза за хемодинамично значимо зацикляне на сегмент I на вертебралната артерия и/или стеноза на отвора на вертебралната артерия гръбначна артерия; 3 пациенти са подложени на реплантация на резецирана вертебрална артерия в: обща каротидна артерия - в 2 случая, щитовидно-цервикален ствол - в 1; 18 пациенти са подложени на периартериална симпатизация с елиминиране на екстравазалната компресия на сегмент I на вертебралната артерия, причинена от ганглия и/или клоните на симпатиковия ствол, интимно съседен на вертебралната артерия; и в 1-ви случай е резецирано допълнително шийно С7 ребро, което е причинило екстравазална компресия на вертебралните и субклавиалните артерии в сегмент I. В непосредствения следоперативен период няма нито един случай на диафрагмална парализа, причинена от увреждане на диафрагмалния нерв. Дългосрочните резултати (от 2 до 44 месеца проследяване) потвърждават липсата на двигателни нарушения в шийните прешлени.
По този начин предложеният метод за достъп до подклавиалните и гръбначните артерии е универсален, тъй като позволява адекватна мобилизация както на гръбначните, така и на подключичните артерии с възможност за извършване на реконструктивни интервенции върху тях и е по-малко травматичен.
Метод за достъп до гръбначните и субклавиалните артерии, включващ разрез на кожата на шията, медиално прибиране на вътрешната югуларна вена, прибиране на прескаленовата тъкан нагоре и навън, лигиране на лимфните канали, ретракция на предния скален мускул с диафрагмалния нерв латерално, лигиране и разрязване на гръбначната вена, характеризиращо се с това, че разрезът на кожата с подкожния мускул на шията се извършва на 1-2 cm над и успоредно на ключицата от стерноклавикуларната става медиално и 7-9 cm в странична посока, гръдната и ключицата на корема на стерноклеидомастовидния мускул се издърпват с монтиране на ретрактор между тях, вътрешната югуларна вена се прибира медиално, прескаленовата тъкан се прибира нагоре и навън, гръдният лимфен канал отляво и допълнителните лимфни канали вдясно са вързани и кръстосани, лопатко-хиоидният мускул се прибира нагоре и навън, предният скален мускул с диафрагмалния нерв се прибира странично, прешленната вена се лигира и отстранява разрез.
Подключичната артерия (a. subclavia) вдясно води началото си от брахиоцефалния ствол (tr. brachiocephalicus), вляво от аортната дъга. Кръвоснабдяване на мускулите и органите на шията, отчасти на млечната жлеза (a. thoracica interna), горния крайник, гръбначния мозък и мозъка
(a. vertebralis).
Достъпът е свързан със значителни технически затруднения поради близостта на брахиалния сплит, големите неколабиращи вени, плевралната кухина и разположението на артерията между ключицата и първото ребро. Следователно повече от 20
хирургически подходи към подключичната артерия (според Ахутин, Джанелидзе, Доброволская, Петровски, Лексер, Райх и др.).
Позиция на пациента:със супраклавикуларен, подключичен и трансклавикуларен достъп - на гърба с ролка, поставена под раменете; с торакотомия - от противоположната на интервенцията страна.
Хирургичен достъп:за разкриване на първия участък на артерията е по-добре да се използва задна торакотомия в III или IV междуребрие. За да подчертаете втория и третия отдел, можете да използвате супраклавикуларния ( ориз. единадесет) и подклавичен ( ориз. 12) достъпи.
Супер ключов достъп.
Кожният разрез се простира от стерноклавикуларната до акромио-ключичната става. Задният ръб на стерноклеидомастовидния мускул е частично дисектиран. Трябва да се помни, че субклавиалната вена лежи по-повърхностно и медиално - в прескаленовото пространство, брахиалният плексус и подключичната артерия в интерскаленовото пространство. Брахиалният сплит лежи по-дълбоко и по-високо от артерията. За да се изолира вторият участък на артерията, е необходимо да се дисектира предния скален мускул. NB!Върху този мускул лежи диафрагмалният нерв, който се хваща стегнато и се измества при дисекция на скален мускул. При големи хематоми или аневризми ключицата се дисектира в средната трета, при необходимост се резецира гръдната част на ключицата (с последваща имплантация).
Ориз. 11. Супраклавикуларен достъп до подключичната артерия (A), топография на подключичната артерия (B), за достъп до артерията, предната скална и стерноклеидомастовидните мускули могат да бъдат пресечени
Лигирането на артерията рядко води до гангрена (1 - 2%) поради добре развити анастомози.
Интервенциите върху подклавиалната артерия са много травматични, тъй като често са свързани с пресичането или
изпъкналост на ключицата, загуба на кръв и трудно се понасят от пациентите.
Достъп до подклавиалната артерия
(продължение)
Свързан достъп с ключ.
Подключичната артерия излиза към средата на ключицата. Позиция на пациента:- на гърба с поставен валяк отдолу
горната част на тялото, раменете са повдигнати, крайникът е прибран от страната на разреза.
Хирургичен достъп:успоредно на ключицата на 2 см под нея се прави разрез с дължина 8–10 см, така че средата на разреза да съответства на проекцията на съда, т.е. разположени в средата на ключицата ориз. 12). Ако е необходимо, разрезът може да бъде удължен странично и надолу по sulcus deltoideopectoralis. Прави се разрез слой по слой, големият гръден мускул се разрязва през влакната, навлиза в субпекторалното пространство, чиято задна стена е дълбоката фасция на гръдния кош (f. clavipectoralis),
който е пробит v. cephalica, nn. thoracales anteriores и a. thoracoacromialis. Фасцията е дисекция, артерията и вената са превързани. Субклавиалната вена е разположена по-повърхностно по протежение на фасцията, артерията е по-дълбока и по-странична, а брахиалният плексус е още по-дълбоко нагоре и по-странично. По този начин подключичната артерия се намира между брахиалния сплит (отвън) и субклавиалната вена (отвътре). Лигатурата под артерията е по-добре да се донесе от страната на вената.
Лигирането на подключичната артерия рядко води до гангрена, но е възможен синдром на прешленно-субклавиална кражба (когато артерията се лигира проксимално от началото на гръбначната артерия).
Достъп до подклавиалната артерия
Достъп до външни и вътрешни каротидни артерии
Разрез на кожата и други тъкани на шията по предния ръб на стерноклеидомастовидния мускул от ъгъла на долната челюст надолу, с дължина 6 cm;
Разрез по протежение на набраздената сонда разкрива бифуркация
каротидни съдове и се разпознава по отличителни черти
претърсен плавателен съд.
Отличителни черти на външните и вътрешните каротидни артерии
но. Достъп до II сегмент на подключичната артерия
Кожна инцизия според Б. В. Петровски (хоризонтален разрез с дължина 10 см, 1 см над ключицата и от средата на хоризонталния разрез Т-образно надолу 5 см) или според Ю. Ю. Джанелидзе (хоризонтален разрез, на 1 см от стерноклавикуларни артикулации, успоредни на ключицата и до средата й, след това дълги 5 см по делтоидно-гръдния жлеб);
Дисекция на фасцията, голям гръден мускул, подключични мускули, изрязване на ключицата и разреждане на краищата й встрани;
След отвличането на подключичната вена надолу и диафрагмалния нерв навътре се пресича предният скален мускул;
Подключичната артерия, която лежи между снопчетата на брахиалния сплит и купола на плеврата, е внимателно изолирана от околните тъкани.
б. Достъп до III сегмент на подклавиалната артерия.
Разрез на кожата, подкожната тъкан по хоризонтална линия, начертана успоредно на ключицата и на 1 см над нея от предния ръб на трапецовидния мускул до задния ръб на стерноклеидомастовидния мускул;
Дисекция на повърхностната фасция заедно с мускула, който напряга кожата на шията по цялата дължина на кожния разрез;
Собствената фасция на шията се отваря по протежение на набраздената сонда, след което се разрязва средната фасция на шията между ключицата и долната част на корема на лопатково-хиоидния мускул;
Слизайки надолу по предния скален мускул надолу по първото ребро, подключичната артерия се намира чрез пулсиране и се изолира от тъканите.
но. Достъп до сегменти I и II на аксиларната артерия
кожен разрез с дължина 5-7 см, 1 см отдолу и успоредно на ключицата. Началото на разреза трябва да съответства на границата между вътрешната и средната третина на ключицата. Дисектират се подкожна тъкан, повърхностна фасция, мускулно напрежение на кожата;
Предната плоча се дисектира по протежение на набраздената сонда
собствена фасция на гръдния кош, страничната подкожна вена на ръката се освобождава от фасцията и се прибира навън. Големият гръден мускул е дисектиран успоредно на ключицата, краищата му са разделени;
Задната плоча на собствената фасция на гръдния кош и ключично-гръдната фасция се изрязват, след което се вижда малкият гръден мускул;
I сегментът на подключичната артерия се търси от I ребро и вътрешния ръб на малкия гръден мускул (странично лежат сноповете на брахиалния сплит, медиално - подключичната вена, между тези образувания и отзад - подключичната артерия).
II сегмент на подключичната артерия се намира след дисекция, успоредна на ключицата на малкия гръден мускул.
8667 0
В случай на наранявания и кървене е необходимо да се лигира подклавиалната артерия или да се зашие в една от трите зони: над, под и зад ключицата.
Положението на пациента е по гръб, под раменете се поставя валяк, главата се хвърля назад и се обръща в посока, обратна на тази, върху която се извършва операцията. Анестезия - обща или локална.
Достъп до артерията над ключицата.
При лигиране на артерия или зашиването й над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 см, 1 см над ключицата, който достига до външния ръб на стерноклеидомастовидния мускул. Тъканта се разчленява на слоеве. Необходимо е да се стремите да манипулирате реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и гръдния канал. Откритата артерия се изолира, под нея се поставя игла на Дешан, лигира се и се разрязва между две лигатури. Централният сегмент трябва да бъде зашит и завързан с две лигатури. Раната се зашива.
Достъп до артерията под ключицата.
1. При лигиране на артерията под ключицата се прави разрез с дължина до 8 см успоредно на долния ръб на ключицата и 1 см отдолу. Тъканите се разчленяват на слоеве. Те тъпо проникват в мастната тъкан, докато намерят вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който се намира артерията. С помощта на игла на Дешан се въвеждат здрави лигатури, завързват се и се прерязва артерия между тях.
2. При достъп до артерията под ключицата се прави разрез с дължина 8-10 см перпендикулярно на средата на ключицата, минаващ отгоре и отвътре, надолу и навън. След дисекция на меките тъкани ключицата се изрязва с тел Gigli, фрагментите на ключицата се разделят и влакната на подключицата се разделят тъпо.
мускули. Артерията се лигира, извършва се остеосинтеза на ключицата, раната се зашива на слоеве.
Лигиране на артерията с временна резекция на ключицата върху мускулно-кожното ламбо.
Прави се U-образен разрез, чиято хоризонтална част с дължина до 12 см се намира над ключицата. В двата края на хоризонталната част на разреза ключицата се изрязва през периоста. След това с костни куки се изтегля отпред и надолу, като се отделя от подключичната артерия. Това осигурява широк достъп до артерията. Когато раната е зашита, изместеният фрагмент се реплантира, произвеждайки остеосинтеза.
Лигиране на артерията според Петровски.
Прави се кожен разрез под формата на буквата Т. Хоризонталната част на разреза минава над ключицата, вертикалната част с дължина до 5-6 см, разположена в средната трета на ключицата, се спуска надолу. Тъканта се разрязва на слоеве, ключицата се изрязва, нейните фрагменти се размножават, периостът зад ключицата се отваря, артерията се изолира и се извършва планираната интервенция.
1. Достъп до подклавиалната артерия: според Джанелидзе и Т-образен според Петровски.
Достъп през Джанелидзе.
При лигиране на артерията по Джанелидзе се прави разрез на кожата с форма на полумесец с две рамене (фиг. 1). Започва от стерноклавикуларната става на 1 см над ключицата, продължава до коракоидния израстък и след това се спуска надолу по sulcus deltoidopectoralis за 5-8 см.
Тъканите са разчленени на слоеве, външният ключичен крак на стерноклеидомастовидния мускул се отрязва от горния и влакната на големия гръден мускул от долната страна на ключицата. Ключицата се разрязва при коракоидния израстък на стерноклавикуларната става. Резецираният фрагмент се отстранява, периостът се дисектира, субклавиалният мускул се изтласква тъпо и артерията се лигира. Раната се зашива. След операцията ключицата се възстановява по-бързо поради запазената периоста.
Достъп през Петров.
Прави се разрез под формата на обърната Т. Вертикалният разрез се намира по долната трета на вътрешния ръб на стерноклеидомастовидния мускул, пресича ключицата в областта на нейното съчленяване с гръдната кост и продължава надолу до 6 см. Хоризонталният разрез върви по проекцията на ключицата. Капсулата на стерноклавикуларната става се дисектира и след това се извършва остеотомия на ключицата във външната й трета. Получават се два триъгълни клапа: горният с ключицата се опира на стерноклеидомастовидния мускул, долният с мускулна маса - на големия гръден мускул. Клапите са развъждани, докато подключичната артерия е напълно оголена.
Показания за хирургично лечение са фрактури на ключицата с изразено изместване на фрагменти (заплаха от перфорация на кожата), интерпозиция на тъкани и кости, както и притискане на невроваскуларния сноп или възможност за неговото увреждане при затворена репозиция (фиг. 2). По време на операция на ключицата е необходимо внимателно да се предпазват жизненоважни кръвоносни съдове и нерви, така че всички манипулации трябва да се извършват субпериостално. 
Т.А. Ревенко, В.Н. Гуриев, Н. А. Gear
Операции при наранявания на опорно-двигателния апарат