Всички ринити. Ринит в детска възраст Термини и определения

за цитиране:Карпова Е.П. Остър ринит при деца // BC. 2006. бр.22. С. 1637 г

Болестите на горните дихателни пътища заемат едно от първите места в структурата на детската заболеваемост и се наблюдават според различни автори от около 25 до 50% от градското население [M.R. Богомилски, Т.И. Гаращенко, 2004, G.Z. Пискунов, 2005]. Въпреки постигнатия напредък в диагностиката и лечението на тези заболявания при деца и юноши, броят им непрекъснато нараства. Следователно важна социално-икономическа задача е да се проучат причините за възникването му, да се разработят методи за диагностика, лечение и профилактика на тази патология при деца и юноши. Според последните епидемиологични проучвания, отразени в докладите на Националния конгрес по респираторни заболявания, респираторните заболявания са най-честите заболявания на съвременното общество [Чучалин А.Г., 2006]. Това обстоятелство направи пулмологията, а с нея и ринологията, приоритетна медицинска дисциплина.

Лигавицата на горните дихателни пътища е основната физиологична бариера и филтър, който предпазва дихателните органи и цялото тяло от въздействието на различни фактори на околната среда, реагира на тези ефекти чрез развитие на възпалителна реакция, която може да се превърне в началото на хронични възпалителни и невъзпалителни, алергични заболявания на бронхо-белодробната система като цяло (фиг. 1).
Понастоящем представата за механизмите на реакциите, които възникват в лигавицата на носната кухина под въздействието на различни фактори на околната среда, се промени. Основната тенденция в съвременната медицина, в частност оториноларингологията, е да се систематизира нивото на знания и да се създадат единни международни дефиниции и класификации. Така се създават международни договорни документи за алергичен ринит и бронхиална астма, хроничен бронхит, главоболие и др.
През последното десетилетие консенсусна група работи по проблема с дефинирането и класифицирането на ринита.
Ринит - ринит идва от гръцката дума rhinos - нос и префикса "itis", което означава възпаление. Това е най-често срещаното човешко заболяване.
Ринитът може да бъде самостоятелно заболяване или да бъде симптом на заболяването, срещу което се появява.
В същото време причините и патогенетичните механизми на неговото развитие са разнообразни, определящи характеристиките и тежестта на хода на обикновената настинка.
В препоръките, разработени и приети през последните години, се обръща внимание на необходимостта от задълбочена обосновка на диагнозата при пациенти с клинични прояви на ринит. В клиничните насоки, изготвени от група експерти [ред. КАТО. Lopatina SPb .: OOO "RIA-AMI", 2004.- 48 с.] Предложен диагностичен алгоритъм за изследване на пациент със симптоми на ринит (фиг. 2). Тази последователност от действия ви позволява правилно да установите формата на ринит и следователно да изберете оптималните методи за лечение.
За уеднаквяване на препоръките за етиотропна, патогенетична и симптоматична терапия, ринитът се отличава по форма, вариант, причина за появата, патогенетични характеристики и ход на процеса.
Надолу по веригата: пароксизмална, сезонна, постоянна
По етапи: възпалението на лигавицата на носната кухина може да бъде остро и хронично.
Етиологичните фактори могат да бъдат:
- инфекциозни заболявания (вирусни и бактериални, причинени от специфични и неспецифични патогени),
- алергично нараняване,
- травматични фактори (механични, химични, термични и др.), нарушения в лигавицата на носната кухина в резултат на системни заболявания (ендокринни, вегетативни промени, психогенни и др.).
В резултат на хронично възпаление може да се развие хипертрофия или атрофия на носната лигавица (атрофичен и хипертрофичен ринит).
Остър инфекциозен ринит
Най-честата причина за ринит е ефектът на инфекциозен фактор (вируси, бактерии, гъбички).
Болестта се развива само при нарушаване на защитните системи на организма, с техния отказ.
Първата бариера по пътя на микроорганизмите е лигавицата на носната кухина, която може да реагира на промените в околната среда (студ, прах, сух въздух, дразнещи миризми и др.). Излагането на тригери, хипотермия, нарушение на адаптивните механизми, вирулентност на микробната флора води до провал на защитната бариера на лигавицата и развитие на възпаление. Обикновено микроорганизмите се адсорбират върху повърхността на лигавицата от слуз, секретиран от секреторните клетки на повърхностния епител и се отстраняват поради действието на ресничестия епител. При неуспех на защитната бариера на лигавицата вирусът навлиза в клетката и неговите нуклеинови киселини се освобождават от протеиновата мембрана. В клетката узряват зрели вириони, които се освобождават едновременно с клетъчната смърт. В бъдеще се присъединява бактериалната флора. Целостта на лигавицата се нарушава и тя става пропусклива за вируси и непрекъснато нараства в горните дихателни пътища на бактериалната микрофлора. Инфекциозни агенти:
... вируси
... бактерии
... гъбички
... паразити
Най-честите вируси, които причиняват ринит са:
Аденовирус, риновирус (повече от 90 серотипа), коронавирус, миксовирус грип, миксовирус параинфлуенца, ентеровирус, синцитиален респираторен вирус.
Бактериалните микроорганизми могат да бъдат типични (пневмококи, стрептококи, стафилококи) и атипични (микоплазма, хламидия, легионела).
Следователно, скоро от началото на заболяването ходът на ринита започва да зависи от смесената инфекция и от бактериалната флора, която при настинка играе почти водеща роля в третия стадий на развитие на заболяването, в която ринорея става мукопурулентна, продължава една или две седмици.
Въпросът за латентността на вируса остава спорен. Така че редица автори твърдят, че аденовирусът навлиза в тялото в детството и персистира за дълъг период от време. Под влияние на определени условия (изменение на климата, хипотермия, промяна на влажността и др.) той се активира.
Гъбичките могат да бъдат причина за възпаление. Известно е, че гъбичната инфекция се развива след вирусна и бактериална. Най-често има гъбично-бактериална асоциация.
Но развитието на заболяването, неговата тежест зависят от състоянието на реактивност на целия организъм, от състоянието на неговите адаптивни системи (имунни и вегетативни).
Именно поради незрелостта на адаптивните системи децата толкова често се разболяват от ринит.
Вирусите могат да бъдат алергени, когато са изложени на свръхчувствителност от забавен тип. Множество клинични наблюдения потвърждават наличието на вирусно-микробна сенсибилизация на детския организъм.
Най-значимите промени в лигавицата на носната кухина при грипния генезис на заболяването.
Ринитът при децата може да бъде една от водещите прояви на дифтерия, морбили, скарлатина, магарешка кашлица.
Във всеки от тези случаи механизмът на неговото развитие има отличителни черти и клинична картина.
Острият ринит може да бъде причинен както от неспецифична микрофлора, така и от специфична (с гонорея, туберкулоза).
клиника
При банален ринит е обичайно да се разграничават три етапа.
Първият етап (сух) продължава от няколко часа до 1-2 дни. През този етап детето се тревожи от сърбеж, дискомфорт, надраскване, сухота в носа. Тези явления са придружени от кихане, сълзене. Появяват се симптоми на обща интоксикация, като главоболие, тежест в главата, неразположение, втрисане, може да има повишаване на телесната температура. При деца от ранна детска възраст острият ринит е заболяване на целия организъм и симптомите на интоксикация са силно изразени.
Вторият етап (серозен секрет) се характеризира с появата на обилно серозно течение (съдържащо високи концентрации на готварска сол, биологично активни вещества, амоняк), затруднено носно дишане от едната или двете страни. Отделеният секрет предизвиква мацерация на кожата на преддверието на носа, поява на пукнатини. С напредването на процеса се увеличава отокът, инфилтрация на лигавицата на носната кухина, трудността на изтичането на сълзи през слъзно-назалния канал се увеличава, което е придружено от обилно сълзене и пристъпи на кихане. Детето става летаргично, невнимателно. Сънят става неспокоен. Поради включването на лигавицата на обонятелната област в процеса и затварянето на обонятелната празнина, възприемането на миризми се нарушава и спира.
С ендориноскопия се виждат признаци на застояло кръвопълнение и оток на лигавицата на носните конхи, носните проходи са затворени. В лумена на общия назален проход се вижда лигавицата, често пенещ секрет. Лигавицата е хиперемирана, понякога с цианотичен оттенък.
Продължителността на този етап е незначителна. След два-три дни, при добра реактивност на организма и липса на патологични изменения в носа и назофаринкса, процесът преминава в трети етап.
Третият етап (мукопурулентен секрет) се характеризира с промяна в естеството на отделянето. Става мукопурулентен и не толкова обилен. Симптомите като кихане, гъделичкане в носа и сълзене на очите намаляват и изчезват. Подобрява се дишането през носа, което става по-свободно. При риноскопия се наблюдава намаляване на интензивността на хиперемия на лигавицата на носната кухина, подуване, в носните проходи се определя слузесто-гноен секрет. Постепенно количеството му намалява, възстановяването започва.
Средно продължителността на острия ринит е 1-2 седмици. Зависи от реактивността на детския организъм, вирулентността на микробната флора, състоянието на носната кухина и назофаринкса. Решаващият фактор обаче е агентът, причиняващ възпалението. Така че риновирусният остър ринит често има абортивен лек курс (3-6 дни). При огнища на грип, епидемии, ринитът може да бъде тежък както по клинични прояви, така и по време на протичане.
Тежестта на ринита зависи от възрастта на детето. При новородени и кърмачета остър ринит винаги се разглежда като системно заболяване, изпълнено с развитието на тежки усложнения, понякога опасни за живота на детето. На преден план излизат симптомите на обща интоксикация. С напредването на заболяването дишането през носа спира, а дишането през устата се придружава от поглъщане на въздух. В резултат на това по време на хранене актът на смучене се нарушава. Дихателната недостатъчност води до повишено вътречерепно налягане и дразнене на менингите.
Възпалението на лигавицата на тази възраст придобива генерализиран характер, често се разпространява в назофаринкса, фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите, белите дробове, което води до развитие на бронхопневмония. Това налага прилагането на подходящи терапевтични и превантивни мерки.
Развитието на възпалителния процес на носната лигавица (ринит) може да протече по следните начини:
... Спонтанно възстановяване
... Чести рецидиви +++ (вирусни и алергични форми)
... Развитие на усложнения: отит на средното ухо, синузит, разпространение на процеса в долните дихателни пътища.
Лечение
В по-голямата част от случаите се изисква само симптоматично лечение, включително:
- изплакване на носа с изотонични разтвори (физиомер, аквамарис, физиологичен разтвор и др.),
- напояване с антисептични разтвори,
- накапване или пръскане с антибактериални капки (полидекс с фенилефрин, изофра и др.)
- разсейваща терапия (горчични обвивки, чаши, вани за крака с горчица и др.),
- вдишване,
- антипиретични и болкоуспокояващи,
- антихистамини от последно поколение по възраст.
- ако има подозрение за развиващо се усложнение или продължителен ход на процеса, е показано назначаването на емпирична антибиотична терапия
- вазоконстрикторни лекарства.
Вазоконстрикторните лекарства са особено важни при кърмачета, при които назалното дишане пречи на кърменето и увеличава вероятността от усложнения. Затова се препоръчва да накапват вазоконстрикторни капки преди хранене.
Най-популярното лечение на ринит както при възрастни, така и при деца понастоящем е локалното ендоназално приложение на a-адренергични агонисти. Бърз ефект след приемане на лекарства, лекота на употреба, ниска цена са основните причини за популярността на "капките за нос" сред населението. Решението за използване на локални вазоконстриктори често се взема от човек, когато се развие назална конгестия, без да се консултира с УНГ лекар. Този проблем е особено актуален в детската оториноларингология.
Както знаете, веществата, които стимулират адренергичните рецептори (адренергични агонисти, които действат като норепинефрин и адреналин), се класифицират според посоката им на действие в a-адренергични агонисти (норепинефрин, фенилефрин, етахедрин), включително локални (фенилефрин, оксилометазолин, оксилометазолин, оксилометазолин тетризолин); a- и b-адренергични агонисти (епинефрин, ефедрин, дефедрин), b (b1 и b2-адренергични агонисти (изопреналин, хексопреналин, орципреналин) и селективни b2-адренергични агонисти (тербуталин, салбутамол, фенолитерол) и лонг-литеролтерсал Вазоконстрикторните лекарства са разделени на локални и системни, но системните не се използват в педиатричната практика.
Вазоконстрикторите за локално приложение, действат директно върху носната лигавица, причиняват вазоконстрикция, което води до намаляване на отока и хиперемия на лигавицата, намаляват производството на слуз и по този начин намаляват хремата и запушването на носа, възстановяват проходимостта на носните проходи, отвори на синусите и евстахиевата тръба.
Вазоконстрикторните лекарства за локално приложение (деконгенсанти) могат да бъдат разделени на лекарства с кратко действие (фенилефрин) (4-6 часа). Те са за предпочитане при деца от 1 година от живота, предписват се 4 пъти на ден. Лекарства със средна продължителност (ксилометазолин) се използват 3 пъти на ден. Лекарства с продължително действие (повече от 12 часа) (оксиметазолин) се предписват 2 пъти на ден с интервал от 12 часа (за деца над 8 години).
Локалните препарати могат рязко да намалят отока на лигавицата, запълваща лумена на анастомозите на параназалните синуси, и по този начин да възстановят проходимостта им за известно време. До известна степен този ефект може да се постигне чрез използване на противовъзпалителни средства със системно и особено локално действие, както и секретолитични средства.
Доскоро се смяташе, че назначаването на деконгенсанти е абсолютно необходимо при остър синузит, тъй като тези лекарства бързо премахват отока на носната лигавица, възстановяват назалното дишане и проходимостта на естествените отвори на параназалните синуси. Въпреки това, както всички лекарства, вазоконстрикторните лекарства имат своите недостатъци и странични ефекти. Дългосрочната локална употреба на оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др. може да бъде придружена от развитие на тахифилаксия (постепенно намаляване на ефекта), синдром на "ребаунд" и така наречения медикаментозен ринит, поради което употребата на тези лекарства трябва да бъде ограничен до 5-7 дни, не повече. Формата на освобождаване на лекарството е от голямо значение. Така че капките за нос, под формата на които се произвеждат по-голямата част от деконгенсантите, са почти невъзможни за дозиране: по-голямата част от инжектирания разтвор незабавно се стича по дъното на носната кухина във фаринкса, навлиза в стомашно-чревния тракт, където се абсорбира в системното кръвообращение. В този случай не само не се постига необходимия терапевтичен ефект, но има и заплаха от предозиране на лекарството, което може да се прояви под формата на: камерна екстрасистола и кратки пароксизми на камерна тахикардия, чувство на тежест в главата и крайниците, значително увеличение. Особено често се наблюдава предозиране с деконгенсанти при деца в предучилищна възраст. Освен това, както показват някои проучвания [R. Gaft, 1994], вазоконстрикторните лекарства нарушават мукоцилиарния клирънс и насърчават стаза на слуз.
В това отношение фенилефринът се сравнява благоприятно с останалите. Притежавайки лек вазоконстрикторен ефект поради антагонизъм към b1-адренергичните рецептори, той не причинява намаляване на притока на кръв в лигавицата на носната кухина и параназалните синуси и следователно в по-малка степен нарушава нейните функции. Доскоро единственият вазоконстриктор на базата на фенилефрин беше Vibrocil, произвеждан под формата на 0,25% капки за нос, спрей за нос (без дозиращ клапан) и назален гел. Но през 2004 г. Sagmel, Inc (САЩ) започна да доставя лекарството Nazol Baby на руския фармацевтичен пазар, а година по-късно, през 2005 г., Nazol Kids. Основната активна съставка на тези лекарства също е фенилефрин.
Фенилефринът има лек кратък (4-6 часа) вазоконстрикторен ефект. Той е по-малко характерен за развитието на "ребаунд синдром" в сравнение с а2-адренергичните агонисти. Когато се прилага локално чрез назално приложение, фенилефринът няма централен стимулиращ ефект. Важна характеристика на фенилефрина е почти пълната липса на ефект върху b-адренергичните рецептори, което значително намалява риска от развитие на сърдечни аритмии
Назол бебе. Формата на освобождаване на лекарството е 0,125% капки за нос. Предназначен е за употреба главно при деца от първите 3 години от живота. Показания за употреба са симптоматично лечение на "настинки" с тежка назална конгестия при дете. Дозировка: интраназално за деца под 1 година - 1 капка във всеки назален проход с интервал от най-малко 6 часа; от 1 година до 6 години - 1-2 капки във всеки назален проход. Производителите не препоръчват употребата на лекарството за повече от 3 дни. Използването на Nazol baby при деца над 3-годишна възраст не е много ефективно поради ниската концентрация на вазоконстриктора.
Nazol kids е лекарство, предназначено за премахване на нестабилна назална конгестия при деца на възраст 3-6 години. За да се постигне максимален терапевтичен ефект в сравнение с Nazol baby, концентрацията на фенилефрин се повишава до 0,25%. Формата на освобождаване на лекарството също се промени - спрей (без дозиращо устройство). Освен фенилефрин, лекарството съдържа евкалиптол, който има локален антисептичен ефект, и глицерин, който има омекотяващ ефект върху раздразнената носна лигавица и я предпазва от прекомерно изсушаване. Дозировката и честотата на приложение остават същите: 1-2 дози спрей или 1-2 капки (чрез обръщане на бутилката) във всеки назален проход, не повече от всеки 6 часа.
За по-големи деца се произвеждат лекарствата Nazol и Nazol Advance, които включват оксиметазолин. Оксиметазолин - (а2-адренергичен агонист). Ефективната доза е 2 пъти по-ниска от останалата част от вазоконстриктора. Изследванията на радиоактивно белязан оксиметазолин показват, че когато се прилага върху носната лигавица, той практически не се открива в системното кръвообращение. В терапевтични дози не предизвиква повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота. Ефектът се проявява след 5-10 минути след прилагане и продължава 12 часа.
В заключение бих искал да отбележа, че хремата нагло ни води за носа. Измива се. Довежда до сълзи. И поговорката все още е актуална: ако се лекува хрема, тя ще изчезне за една седмица, а не се излекува за 7 дни. И това е в нашата епоха на медицината, която се справи с много сериозни заболявания. Вирусите умело се маскират, променят се и нашият имунитет няма време да разпознае следващия риновирус. А последствията и усложненията от това на пръв поглед безобидно заболяване могат да бъдат катастрофални. Затова навременното симптоматично лечение е толкова спешно и необходимо, а не надеждата на случайността и предполагам, че ще премине от само себе си.

СЪЮЗ НА ПЕДИАТОРИТЕ НА РУСИЯ РУСКА АСОЦИАЦИЯ НА АЛЕРГОЛОЗИТЕ И КЛИНИЧНИ

ИМУНОЛОЗИ

Главен педиатър на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Русия Академик на Руската академия на науките A.A. Баранов

Главен педиатър на свободна практика алерголог-имунолог на Министерството на здравеопазването на Русия член-кореспондент на Руската академия на науките L.S. Намазова-Баранова

Методология ………………………………………………………………………………………………….….… 3 Определение ……………………………… ………………………………………………………………………………… ... 5 код по МКБ-10 ………………………………………………………… …………………………………………………………………… ... 5 Епидемиология ………………………………………………………………………………… ……………. ……… .5 Класификация ………………………………………………………………………………… ... …… ..6 Етиопатогенеза ……………………………………………………………………… .. ……. ……………… ..6 Клинична картина ………………………………… ……………………………………………………………………………… 7 Съпътстващи заболявания, симптоми ……………………………………………………………………………. …… .8 Диагностика… .. ……………………………………………………………………………………… 9 Диференциална диагностика ………………… ………………………………………………………… ..10 Лечение …………………………………………………………………………………… ……………………………. …… .12 Тактики за управление на деца с AR ………………………………………………………. …………… … .... 18 Превенция …………………………………………………………………………………………………………… ... 18 Прогноза ………………………………………… ………………………………………………………………………………….19

Тези клинични насоки са изготвени съвместно с Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози, прегледани и одобрени на заседание на Изпълнителния комитет на Професионалната асоциация на педиатрите на Съюза на педиатрите на Русия на XVII конгрес на руските педиатри „Актуални проблеми на Педиатрия“ на 15 февруари 2014 г., актуализиран. Одобрен на XVIII конгрес на руските педиатри "Актуални проблеми на педиатрията" на 14 февруари 2015 г.

Съставът на работната група: акад. RAS Баранов A.A., чл.-кор RAS Намазов-Баранова Л.С., Акад. RAS Khaitov R.M., проф., дм Илина Н.И., проф., д.м Курбачева О.М., проф., д.м Новик Г.А., проф., д.м.н Петровски F.I., Ph.D. Вишнева Е.А., д-р. Селимзянова Л.Р., д.м.н. Алексеева А.А.

МЕТОДОЛОГИЯ Използвани методи за събиране/избор на доказателства : търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата : Доказателствената база за препоръките са публикациите, включени в Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE и PubMed. Дълбочина на търсене - 5 години.

Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата:

консенсус на експерти;

	маса 1

	Описание
доказателства
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани
	контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск
	системни грешки.
	Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък
	рискът от системни грешки.
	Мета-анализи, систематични или RCT с висок риск от систематично

	Висококачествени систематични прегледи на проучвания случай-контрол
	или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на изследвания
	случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от ефекти
	объркване или систематични грешки и средната вероятност за причинно-следствена връзка
	връзка.
	Добре проведени проучвания случай-контрол или кохортни проучвания
	проучвания със среден риск от объркващи или системни ефекти

Методи, използвани за анализ на доказателства:

систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата

При избора на публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко проучване, се проучва, за да се гарантира, че е валидна. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, присвоени на публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръката.

За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо. Всички разлики в оценките бяха обсъдени от целия екип за писане. Ако е било невъзможно да се постигне консенсус, се включва независим експерт.

Доказателствени таблици: попълнено от авторите на клиничните указания.

Методи, използвани за формулиране на препоръки : експертен консенсус.

А Поне единмета-анализ, систематичен преглед или RCT, оценени като

Съвкупност от доказателства, която включва резултати от изследвания с оценка 1+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна стабилност на резултатите.

Б Група доказателства, включително резултати от изследвания, оценени като 2 ++

Екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 1 ++ или 1+.

° С Група доказателства, включително резултати от изследвания, оценени 2+

пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостна стабилност на резултатите, или

Екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2++.

д Доказателство от ниво 3 или 4;

или Екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2+.

Икономически анализ

Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани фармакоикономически публикации.

Външна партньорска проверка.

Вътрешна партньорска проверка.

Тези насоки бяха рецензирани от партньори в предварителна версия, които бяха помолени основно да коментират колко лесно е да се разбере тълкуването на доказателствата, лежащи в основата на насоките.

От лекарите от първичната медицинска помощ (алерголози-имунолози) бяха получени коментари относно яснотата на представянето на тези препоръки, както и тяхната оценка за важността на предложените препоръки като инструмент за ежедневна практика.

Всички коментари, получени от експертите, бяха внимателно систематизирани и обсъдени от членовете на работната група (авторите на препоръките). Всеки елемент беше обсъден отделно.

Консултация и експертна оценка

Работна група

За окончателна ревизия и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до извода, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките беше сведен до минимум.

Силата на препоръките (AD) въз основа на съответните нива на доказателства (1 ++, 1 +, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) и точките за добра практика (GPP) са предоставени в текстът препоръки.

Определение

Алергичен ринит (AR) - IgE-медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, причинено от излагане на сенсибилизиращ (причинно) алерген и проявяващо се с поне два симптома - кихане, сърбеж, ринорея или запушване на носа.

Код по МКБ-10:

J30.1 - Алергичен ринит, дължащ се на цветен прашец

J30.2 - Друг сезонен алергичен ринит

J30.3 - Друг алергичен ринит

J30.4 - Алергичен ринит, неуточнен

Епидемиология

AR е широко разпространено заболяване.

Средното разпространение на симптомите на AR е 8,5% (1,8–20,4%) при 6–7-годишните и 14,6% (1,4–33,3%) при 13–14-годишните деца (Международно проучване за астма и алергия в детска възраст: Международно изследване на астмата и алергиите в детска възраст (ISAAC).

GA2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network) през 2008-2009 г., разпространението на симптомите на алергичен ринит при юноши на възраст 15-18 години е 34,2%, по време на задълбочен преглед в 10,4% от случаите диагнозата AR е потвърдена, чедо голяма степен преобладава над официалната статистика.

През времето, изминало от провеждането на подобни проучвания, се наблюдава увеличение на наблюдаваното разпространение на AR в целия свят. Данните за различните центрове обаче са много различни.

Честотата на симптомите на AR в Руската федерация е 18–38%. Момчетата боледуват по-често. Във възрастовата група под 5-годишна възраст разпространението на АР е най-ниско, нарастване на заболеваемостта се отбелязва в ранна училищна възраст.

Класификация

Според традиционния подход AR се класифицира въз основа на продължителността и тежестта на симптомите на ринит при наличие на сенсибилизация.

Типични алергени са по-специално акари от домашен прах, прашец на дървета, треви и плевели, алергени на животни (котки, кучета), както и плесени Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Наличието на АР е възможно и при липса на забележима специфична сенсибилизация, която се дължи на локалното образуване на имуноглобулин Е (IgE) в носната лигавица, т.нар. ентопия. Въпросът дали този ефект се наблюдава при деца остава открит.

Алергичният ринит, в зависимост от естеството на патогенетично значим алерген, може да бъде сезонен (при чувствителност към полени или гъбични алергени) или целогодишен (при чувствителност към домакински - акари от домашен прах, хлебарки и епидермален - животински пърхот, алергени). Разграничението между сезонен и целогодишен ринит обаче не винаги е възможно и не във всички региони; в резултат на това тази терминология е преразгледана и въз основа на продължителността на симптомите се разграничават (според класификацията ARIA 2008, 2010, както и EAACI 2013):

прекъсващ (сезонни или многогодишни, остри, случайни) AR (симптоми< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

персистираща (сезонна или целогодишна, хронична, дългосрочна) AR (симптоми ≥ 4 дни в седмицата или ≥ 4 седмици годишно).

Този подход е удобен за описание на проявите на ринита и влиянието му върху качеството на живот, както и за определяне на възможен подход за лечение.

Според тежестта на проявите и въздействието върху качеството на живот АР се делят на:

Лек AR (леки симптоми; нормален сън; нормална ежедневна активност, спорт, отдих; не пречи на училищните или професионалните дейности);

AR среда тежко и тежко протичане (при наличие на болезнени симптоми, водещи до появата на поне един от признаците като нарушение на съня,

нарушение на ежедневната активност, невъзможност за спортуване, нормална почивка; нарушения на професионалната дейност или училище);

Освен това се изолират обостряне и ремисия на алергичния ринит.

Етиопатогенеза

Алергените (AlG) са вещества, предимно от белтъчна природа, с молекулно тегло около 20 kD (от 5 до 100 kD) или нискомолекулни съединения, хаптени, които, когато попаднат за първи път в тялото, са предразположени към развитие на алергии,

предизвикват сенсибилизация, т.е. образуването на специфични IgE антитела и с последващо развитие на алергични реакции.

Предложени са няколко подхода за систематизиране на множество алергени:

по пътя на навлизане в тялото (вдишване, ентерално, контактно, парентерално, трансплацентарно);

чрез разпространение в околната среда (аероалергени, стайни алергени, външни алергени, промишлени и професионални алергени и сенсибилизатори);

по произход (лекарствени, хранителни, насекомни или насекомни алергени);

по диагностични групи (битови, епидермални, спори на плесени, цветен прашец, насекоми, лекарствени и хранителни).

За обозначаване на алергени е разработена специална международна номенклатура.

В нашата страна най-разпространената класификация е следните диагностични групи:

неинфекциозни - битови (жилищни аероалергени), епидермални, поленови, хранителни, насекомни, лекарствени алергени;

инфекциозни - гъбични, бактериални алергени.

В чуждестранната литература се разграничават indoor ALG – домашен прах, домашни акари, хлебарки, домашни животни, гъби и outdoor ALG – цветен прашец и гъби.

При многократен контакт с алерген в сенсибилизирано тяло се развива алергична реакция, придружена от развитие на алергично възпаление, увреждане на тъканите и поява на клинични симптоми на алергични заболявания.

V патогенеза на алергични заболявания непосредствени реакции(IgE-зависими, анафилактични, атопични) са основните (но не винаги единствените). При първия контакт с алерген се образуват специфични протеини - IgE антитела, които се фиксират върху повърхността на мастоцитите в различни органи. Това състояние се нарича сенсибилизация - повишаване на чувствителността към специфичен ALH.

При многократен контакт на сенсибилизирания организъм с причинителя на АЛХ се развива IgE-зависимо възпаление в носната лигавица, което води до развитие на симптоми. В повечето случаи един пациент е сенсибилизиран едновременно към няколко алергена, принадлежащи към различни групи.

V През първите минути след излагане на ALH (ранна фаза на алергична реакция) се активират мастоцити и базофили, дегранулация и освобождаване на възпалителни медиатори (хистамин, триптаза, простагландин D2, левкотриени, фактор за активиране на тромбоцитите). В резултат на действието на медиаторите се наблюдава повишаване на съдовата пропускливост, хиперсекреция на слуз, свиване на гладката мускулатура, поява на остри симптоми на алергични заболявания: сърбеж на очите, кожата, носа, хиперемия, оток, кихане, воднисто течение от носа.

В рамките на 4-6 часа (късна фаза на алергична реакция) след излагане на ALH се наблюдава промяна в кръвния поток, експресия на клетъчни адхезионни молекули върху ендотелиума и левкоцитите, тъканна инфилтрация от клетки на алергично възпаление - базофили, еозинофили, Т-лимфоцити, мастоцити.

V резултатът е образуването на хронично алергично възпаление, една от клиничните прояви на което е неспецифична тъканна хиперреактивност. Характерните симптоми са назална хиперреактивност и запушване, хипо- и аносмия.

Клинична картина

Основните са класическите симптоми на алергичния ринит:

Ринорея (изтичането от носните проходи е прозрачно, слузесто по природа);

- кихане - често пароксизмално;

- сърбеж, по-рядко - усещане за парене в носа (понякога придружено от сърбеж на небцето и фаринкса);

- запушване на носа, характерно дишане през устата, подуване, хъркане, апнея, промяна и назален глас.

Характерните симптоми включват и "алергични кръгове под очите" - потъмняване на долния клепач и периорбиталната област, особено при тежко хронично протичане на процеса.

д допълнителни симптомисе развиват поради обилна секреция от

на носа, нарушен дренаж на параназалните синуси и проходимост на слуховите (евстахиеви) тръби. Проявите могат да включват кашлица,намалена и липса на миризма; дразнене, подуване, зачервяване на кожата над горната устна и при крилата на носа; кървене от носа поради принудително маркиране; възпалено гърло, кашлица (прояви на съпътстващ алергичен фарингит, ларингит); болка и пукане в ушите, особено при преглъщане; увреждане на слуха (прояви на алергичен туботит).

Сред често срещаните неспецифични симптоми, наблюдавани при алергичен ринит, се отбелязват следните:

- слабост, неразположение, раздразнителност;

- главоболие, повишена умора, нарушена концентрация;

- нарушение на съня, депресивно настроение;

- рядко - повишаване на температурата.

Таблица 3 Прояви на алергичен ринит при деца

Симптоми

Основните симптоми

Възможен

допълнителен

симптоми

Ринорея - прозрачен секрет

Сърбеж - триене на носа, "жест на алергичен човек", "носна гънка на алергичен човек", понякога придружено от сърбеж на небцето и фаринкса

Кихане запушен нос- дишане през устата, хъркане, апнея, "алергични кръгове под очите"

Болка в ухото при промяна на налягането

(напр. по време на полет) поради дисфункция на евстахиевите тръби Загуба на слуха при хроничен среден отит

Нарушения на съня - умора, лош успех в училище, раздразнителност

Продължителни и чести инфекции респираторен тракт.Лош контрол на асатъмно

Главоболие, болка в лицето, лош дъх,

кашлица, хипо- и аносмия с риносинузит

Коморбидност, симптоми

Носът е анатомично и функционално свързан с очите, синусите, назофаринкса, средното ухо, ларинкса и долните дихателни пътища, така че симптомите могат да включват конюнктивит, хронична кашлица, дишане през устата, назална вокализация и хъркане със или без обструктивна сънна апнея.

Алергичен конюнктивитсе счита за най-честата коморбидност, свързана с AR. Характеризира се със силен сърбеж в очите, хиперемия на конюнктивата, сълзене и понякога периорбитален оток.

Може да причини хронично алергично възпаление на горните дихателни пътища хипертрофия на лимфоидната тъкан... При деца със сенна хрема се отбелязва значително увеличение на размера на аденоидите през сезона на прах. Има силна корелация с полисомнографията синдром на сънна апнеяс анамнеза за назална конгестия и AR. Също така се свързва с ринит хроничен ексудат в средното ухо и дисфункция на евстахиевата тръбапотенциално да причини загуба на слуха. В патогенезата на продължаващо алергично възпаление в аденоидната лимфна тъкан при деца с атопия може да играе роля локалната секреция на неспецифичен и специфичен IgE към алергени от околната среда и антигени на стафилококов ентеротоксин.

AR често се комбинира с астма, като е един от определящите рискови фактори за появата му. AR е една от причините за развитие на обостряне и намаляване/липса на контрол върху бронхиалната астма: нейните симптоми често предхождат проявите на астма. AR значително увеличава риска от търсене на спешна помощ за астма.

В същото време наличието на кашлица при алергичен ринит понякога тласка лекаря към фалшива диагноза на бронхиална астма.

Като една от „стъпките“ на атопичния марш, алергичният ринит често придружава атопичен дерматит, понякога предхождащи, а периодично - изпреварващи тази форма на проява на алергия.

Алергичният ринит, дължащ се на сенсибилизация на полени, може да бъде свързан с хранителна алергия (орален алергичен синдром)... В този случай симптоми като сърбеж, парене и подуване на устата се дължат на кръстосана реактивност: сенсибилизацията към прашеца на амброзия може да предизвика симптоми след консумация на пъпеша; до брезов прашец - след ядене на ябълки и др.

Диагностика

Диагнозата AR се установява въз основа на данни от анамнеза, характерни клинични симптоми и при откриване на причинно-значими алергени (при кожни тестове или определяне на титъра на специфични IgE антитела in vitro, ако кожните тестове не са възможни) D.

Анамнеза и физикален преглед

При събиране на анамнеза се уточнява наличието на алергични заболявания при роднини; естество, честота, продължителност, тежест на симптомите, наличие/отсъствие на сезонни прояви, отговор на терапията, наличие на други алергични заболявания при пациента, провокиращи фактори.

Необходимо е да се извърши риноскопия (изследване на носните проходи, лигавицата на носната кухина, секретите, носната раковина и преградата). При пациенти с АР лигавицата обикновено е бледа, цианотично сива, едематозна. Характерът на секрета е лигав и воднист.

При хроничен или тежък остър АР се открива напречна гънка на гръбнака на носа, която се образува при деца в резултат на „алергичен салют” (разтриване на върха на носа). Хроничната назална обструкция води до образуване на характерно "алергично лице" (тъмни кръгове под очите, анормално развитие на лицевия череп, включително неправилна оклузия, сводесто небце, сплескване на кътниците).

Идентифициране на сенсибилизиращи алергени

Кожните тестове могат да идентифицират причинните алергени.

Ако е невъзможно да се проведе това изследване и/или има противопоказания (деца под 2-годишна възраст, обостряне на съпътстваща алергична патология, приемане на лекарства, които влияят на резултата от теста и т.н.), са специфични антитела от клас IgE (sIgE). определени. Този метод е по-скъп и не е необходимо да отменяте антихистамините преди изследването.

Алергичната сенсибилизация се диагностицира при положителен резултат от кожен тест или откриване на IgE антитела, специфични за специфичен алерген, като количествените характеристики на изследвания параметър (размер на папулата, концентрация на sIgE в кръвния серум) са изключително важни.

Допълнителни методи на изследване

За да се изключат други диагнози при провеждане на диференциално диагностично търсене и/или ако терапията е неефективна, се препоръчват допълнителни изследвания D:

CT сканиране на параназалните синуси за изключване на хроничен риносинуит и полипоза D.

Ендоскопия на назофаринкса за визуализиране на полипи D и изключване на други причини за затруднено носно дишане (наличие на чуждо тяло, кривина на носната преграда и др.).

Определяне на назален мукоцилиарен клирънс и назална концентрация на NO за изключване на първична цилиарна дискинезия.

За да се изключи бронхиална астма, е необходимо да се определят показателите за функцията на външното дишане и тест с бронходилататор за обратимостта на бронхиалната обструкция. В съмнителни случаи се провежда тест за физическо натоварване.

При съмнение за обструктивна сънна апнея се прави полисомнография.

При симптоми на загуба на слуха след предна риноскопия, отоскопия, под наблюдението на УНГ лекар, се извършват допълнителни изследвания: тимпанометрия, измерване на акустичен импеданс, ако е необходимо - консултация с аудиолог.

Цитологичното изследване на натривки от носната кухина е метод, предназначен за откриване на еозинофили (извършва се с обостряне на заболяването). Практическото приложение на метода е ограничено, тъй като появата на еозинофили в назалната секреция е възможна при други заболявания (БА, назални полипи със или без AD, неалергичен ринит с еозинофилен синдром).

Определянето на съдържанието на еозинофили и концентрацията на общия IgE в кръвта има ниска диагностична стойност.

Провокативните тестове с алергени в педиатричната клинична практика имат изключително ограничено приложение, извършват се само от специалисти (алерголози-имунолози) в специализирани лечебни заведения с алергологичен профил.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на алергичния ринит се извършва въз основа на симптомите, като се вземат предвид възрастовите характеристики D (Таблица 4). Те трябва да бъдат прегледани, ако лечението не работи върху симптомите.

Запушване на носа

Затрудненото назално дишане (запушване на носа, запушване на носа) може да бъде резултат от патология на лигавицата и/или анатомични аномалии (често - кривина на носната преграда, по-рядко - стеноза на вестибюла на носа с цепнатина на горна устна, атрезия на хоана или стеноза на крушовиден отвор). AR е често срещана причина за запушване на носа с широко отворено дишане в устата, хъркане и назално течение при деца в предучилищна възраст. Въпреки това, аденоидната растителност също е доста често срещана патология, характеризираща се с подобни симптоми. Назалните полипи, които възпрепятстват назалното дишане, са основание за изключване на кистозна фиброза и/или първична

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг алергичен ринит (J30.3)

Детска алергология, Педиатрия, Детска пулмология

Главна информация

Кратко описание

Одобрява се с протокола от заседанието
Експертна комисия за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 на 12.12.2013г

Алергичен ринит- възпалително заболяване на носната лигавица, характеризиращо се с IgE-медиирано възпаление на носната лигавица, придружено от следните симптоми: назално течение (ринорея), кихане, сърбеж в носа, назална конгестия (International Consensus EAA0CI), 20

Име на протокола:Алергичен ринит при деца.

Код на протокола:

Код (кодове) за МКБ-10:
J30. Вазомоторен и алергичен ринит.
J30.0 Вазомоторен ринит.
J30.1 - Алергичен ринит, дължащ се на цветен прашец.
J30.2 - Друг сезонен алергичен ринит.
J30.3 - Друг алергичен ринит
J30.4 - Неуточнен алергичен ринит.

Съкращения, използвани в протокола:
AR - алергичен ринит
GCS - глюкокортикостероиди
БА - бронхиална астма
IgE - имуноглобулин Е
AC-IgE - алерген-специфичен имуноглобулин Е
ЕАД - специфична алергична диагностика
ASIT - алерген специфична имунотерапия
СЗО - Световната здравна организация (СЗО)
EAACI - Европейска академия по алергология и клинична имунология
RSPATS - Републикански научно-практически алергологичен център

Дата на разработване на протокола: 2013 г.

Потребители на протокола:здравни специалисти, участващи в грижите за пациенти с алергичен ринит; педиатри; общопрактикуващи лекари, семейни лекари, алерголози, лекари от алергологични отделения, педиатрични и други болници.

Декларация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Класификация

Класификация на СЗО (ARIA, 2007 г.):
с потока:
1. Периодично (по-малко от 4 дни в седмицата или по-малко от 4 седмици).
2. Постоянни (повече от 4 дни в седмицата или повече от 4 седмици).
по тежест:
1. Светлина (всички изброени по-долу: нормален сън, без смущения в живота, спортен и работен режим).
2. Умерено и тежко (едно или повече от следните: нарушение на съня, нарушаване на живота, спорт и работа, инвалидизиращи симптоми).

Класификация
По възраст на възникване:
1.остър;
2. хроничен.

С потока:
1.сезонен;
2. целогодишно;

По продължителността на персистирането на симптомите;
1. интермитентен алергичен ринит;
2. персистиращ алергичен ринит.

Според тежестта се различават:
1.лек;
2. умерен (умерен);
3. тежък алергичен ринит.

Диагностика

NSдРecheнb основните диагностични мерки:

Основното
1. Пълна кръвна картина.
2. Определяне на съдържанието на общия IgE в серум или плазма.
3. Специфична алергична диагностика in vivo и in vitro.
4. Цитологичен анализ на намазка (измиване, изстъргване) от носа.

Допълнителен
1. Рентгенова и компютърна томография на синусите (по показания).
2. Консултация с УНГ лекар (по показания).
2.

Диагностични критерии:

Оплаквания и анамнеза:
Назална конгестия (запушване) - пълна, частична или редуваща се, по различно време на деня, в зависимост от етиологията и режима.
Течението от носа (ринорея) обикновено е воднисто или слузесто.
Сърбеж в носа, усещане за парене, натиск в носа.
Кихането е пароксизмално и не носи облекчение.
Възможно е да има допълнителни оплаквания - главоболие, слабост, раздразнителност, сълзене (поради кихане), възпалено гърло, суха кашлица (поради дразнене на долните дихателни пътища, храчки), усещане за задух и др.
При алергична анамнеза е необходимо да се обърне внимание на продължителността на заболяването, сезонността, дневната цикличност, връзката със специфични и неспецифични (топлина, студ, силни миризми, задушаване и др.) провокиращи фактори, професионални рискове, ефект на лекарства (локални и системни). В зависимост от продължителността, честотата и тежестта на симптомите заболяването се класифицира според неговата форма, ход, тежест и стадий.

Физическо изследване:
При общ преглед може да се обърне внимание на зачервяването и дразненето на кожата на носа и назолабиалния триъгълник (поради ринорея), тъмните кръгове под очите (поради венозна стаза и влошаване на качеството на съня), т.н. -Наречен. „Аллергичен поздрав“ (триване на върха на носа с длан), пълно или частично отсъствие на носно дишане, промени в тембъра на гласа, „аденоидно лице“ (с развитие на целогодишен ринит от детството - сънливо изражение на лицето с подпухналост и отворена уста).
При риноскопия се виждат подути, бледорозови или застояли носни раковини, лигавично течение.

Лабораторни изследвания:
Цитологично изследване на назален секрет с оцветяване по Райт или Хензел (намазка, отмиване или остъргване) - еозинофилия (повече от 10%).
Специфична диагностика на алергии in vivo и in vitro.

ИнсTРпсихично изследване:
Риноманометрия - частична или пълна проходимост на носните проходи, рязко повишаване на съпротивлението на носните проходи (симетрично или с преобладаване на едната страна).
Рентгенография - няма признаци на органични лезии на носа и околоносните синуси, оток на носната лигавица.
Специфична алергологична диагностика in vivo - кожни тестове и ин витро.

Диференциална диагноза

Знак	Сезонен AR	Целогодишно AR	Вазомоторен ринит	Еозинофилен неалергичен ринит	Инфекциозен ринит
История на алергии	често	често	Рядко	може би	Рядко
Семейна анамнеза за алергии	често	често	Рядко	може би	Рядко
Поток	ясна сезонност		обостряния по всяко време на годината	обостряния по всяко време на годината	Спорадични случаи
Треска	Не	Не	Не	Не	често
Етиологични фактори	контакт с алергени	контакт с алергени	дразнители	Не	инфекциозни агенти
Секреция от носа	обилно воднисто	лигавицата	водниста или лигава	обилно воднисто	слузести или гнойни
Алергични фойерверки	често	често	Рядко	може би	Рядко
Конюнктивит	често	може би	Рядко	Рядко	Рядко
Лигавицата на носа	бледо, рехаво, едематозно	разнообразна картина	розово, едематозно	бледо, рехаво, едематозно	хиперемичен, едематозен
Назален тампон	еозинофилия	еозинофилия	няма характерни промени	еозинофилия	епител, неутрофили, лимфоцити
Общо IgE	често повишени	често повишени	норма	норма	норма
AC-IgE	има	има	Обикновено отсъства	Обикновено отсъства	Обикновено отсъства
Ефективността на антихистамините	Високо	умерено	умерено	ниско	ниско
Ефективност на деконгестантите	умерено	умерено	ниско	умерено	умерено

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
Спиране на симптомите, възстановяване на проходимостта на носните проходи и назалното дишане (особено нощно), подобряване на качеството на живот, възстановяване на работоспособността.

Тактика на лечение:

ндлечение с лекарства:
- елиминиране (елиминиране) на причинни и провокиращи фактори;
- намаляване на контакта с причиняващи и провокиращи фактори, в случай на невъзможност за пълно елиминиране на алергена;
- дихателни упражнения.

Медикаментозно лечение:
1. Антибактериалните лекарства не са показани;
2. Не са показани местни антисептици;
3. Не са показани имуностимуланти;
4. Системните GCS не са показани;
5. Хирургичното лечение е противопоказано.

Локални (интраназални) глюкокортикостероиди... Основно патогенетично лечение на алергичен ринит. Те се използват в курсове от 2 седмици до 6 месеца. Само тази група лекарства осигурява комплексно лечение и профилактика на АР усложнения (конюнктивит, ларингит, обструктивен синдром, бронхиална астма и др.) Използват се като монотерапия или в комбинация с антихистамини или антилевкотриенови лекарства per os.
Бетаметазон (100-400 mcg / ден)
Мометазон (100-400 mcg / ден)
Флутиказон (100-400 mcg / ден)

Антилевкотриенови лекарства(антагонисти на левкотриеновите рецептори). Основно лечение на АР, обструктивни заболявания, превенция на развитието на БА. Използва се в комбинация с локални интраназални кортикостероиди или като монотерапия (рядко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 mg, в зависимост от възрастта на пациента, веднъж дневно, продължително време (3-6 месеца).

Антихистамини от 2-ро или 3-то поколение... Основно лечение на алергичен ринит - прилага се на курсове от 10 дни до няколко месеца. Те се използват като монотерапия или в комбинация с локални интраназални кортикостероиди.
Лоратадин 10 mg / ден.
Цетиризин 10 mg / ден.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 mg / ден.
Ебастин 10 mg / ден.
Деслоратадин 5 mg / ден.
Левоцетиризин 5 mg / ден.

При наличие на Риноконюнктивален синдром - олопатадин

Симпатикомиметични лекарстваза лечение на назални заболявания (деконгестанти) се използват като симптоматично средство за временно възстановяване на проходимостта на носните проходи (например преди прием на локални стероиди), както и при лек алергичен ринит за не повече от седмица ( има тенденция към тахифилаксия)
нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
тетризолин 0,05%

Мембранни стабилизатори... Използват се предимно локално с профилактична цел.
Кромоглицинова киселина 50-200 mg / ден.

Неспецифична хипосенсибилизация.
Възможно при сезонен алергичен ринит при липса на противопоказания.

Специфична имунотерапия:
Извършва се от алерголог след извършване на SBP in vitro и in vivo и установяване на причинно-значими алергени, ако е невъзможно елиминирането им и няма противопоказания. Само през периода на пълна ремисия. SIT е възможна по няколко начина - подкожно, орално, сублингвално, интраназално. Използват се високо пречистени екстракти от алергени, предназначени за лечение, които са преминали клинични изпитвания и са регистрирани в страната производител (в момента няма регистрирани в Република Казахстан).

Други лечения:не.

Хирургична интервенция:не.

Профилактика

Първична профилактика:
Насърчаване на знанията за алергичния ринит сред населението и здравните специалисти; ранно откриване на свръхчувствителност; бдителност при съществуваща обременена семейна и лична алергична анамнеза, идентифициране и лечение на хронични заболявания на горните дихателни пътища; отказ от домашни любимци; първични и редовни медицински прегледи; да се откажат от тютюнопушенето; промяна на условията на живот и работа; здравословен начин на живот.

1. Наблюдение на алерголога в динамика.
2. Обучение на пациенти в алергологичното училище.
3. Идентифициране на етиологични фактори (алергени) с тяхното максимално елиминиране.
4. Превантивно третиране на жилище и място на работа.
5. Премахване на контакти с провокиращи фактори (битова химия, козметика, антибиотици, прах и др.)
6. Курсове за превантивна терапия при сезонен алергичен ринит.
7. Лечение на огнища на хронична инфекция.

Допълнително управление:
След облекчаване на симптомите на обостряне е необходимо диспансерно наблюдение от алерголог за специфична алергична диагностика in vitro и in vivo и специфична имунотерапия.
В случай на целогодишен курс е необходимо тримесечно изследване с предна риноскопия, проследяване на нивото на общия IgE в серума и пикова флоуметрия.
При сезонен алергичен ринит - медицински преглед 1-2 пъти годишно с горните методи на изследване.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
1. Списък на използваната литература: 1. ARIA 2010. Алергичният ринит и неговото влияние върху астмата. Годишен доклад на семинара. КОЙ. 2010.2 Глобална стратегия за управление и превенция на астмата, 2012 (Актуализация) .- 2012.- 128 стр. (достъпно на www.ginasthma.com) 3. Gushchin IS, Ilyina NI, Polner SA Алергичен ринит: Ръководство за лекари. Държавен научен център - Институт по имунология, РААКИ. М., 2002.68 стр. 4. Ilyina NI, Polner SA Целогодишен алергичен ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. No 8. С. 384-393. 5. Л. В. Лус Алергичен ринит: проблеми, диагностика, терапия // Лекуващ лекар. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клинична имунология и алергология. Изд. G. Lawlor Jr., T. Fisher, D. Adelman (Превод от английски) - M., Praktika, 2000 .-- 806 p. 7. Акпейсова Р.Б. „Епидемиологични и клинични и функционални особености на алергичния ринит в комбинация с бронхиална астма.“ Резюме на дипломната работа. канд. дис. - Алмати. - 2009 .-- 28 с.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Испаева Ж.Б. - Глава Катедра на модул "Алергология" КазНМУ на име С.Д. Асфендияров
2. Rozenson R.I. - проф. Катедра по детски болести № 1 на АД "Медицински университет Астана"

Рецензенти: Нурпеисов Т.Т. - доктор на медицинските науки, главен алерголог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Индикация за условията за ревизия на протокола:Преразглеждането на протокола се извършва най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагнозата и лечението на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Основната цел на терапията е да се постигне контрол върху заболяването.
Комплексът от терапевтични мерки включва:
ограничаване на контакта с патогенетично значими алергени;
медикаментозна терапия;
алерген-специфична имунотерапия;
образование.

3.1 Консервативно лечение.

Препоръчва се ограничаване на контакта с алергени (елиминационен режим).
(Сила A-C; средна увереност (в зависимост от алергена).
Коментари.Невъзможно е напълно да се избегне контакт с алергени, открити на открито, по-специално цветен прашец. Но дори частичното изключване на контакта с причинителя на алергена облекчава симптомите на AR, намалявайки активността на заболяването и необходимостта от фармакотерапия. Въпреки това, всички мерки за елиминиране трябва да бъдат персонализирани, рентабилни и ефективни само в случай на задълбочен предварителен алергологичен преглед (включително анамнеза за оценка на клиничната значимост, кожни тестове и/или определяне на sIgE титър).
Вътрешните алергени (акари, домашни любимци, хлебарки и плесени) се считат за основни причинители и цели за специфични интервенции. Пълното елиминиране на алергените обикновено не е възможно, а някои мерки водят до значителни разходи и неудобства, като често имат само ограничена ефективност. Външните алергени са още по-трудни за управление, единственият препоръчан подход може да бъде да останете на закрито за определени периоди от време (с сенсибилизация на цветен прашец).
Поленови алергени. Сезонността на симптомите през пролетта се дължи на опрашване на дървета (бреза, елша, леска, дъб), през първата половина на лятото - зърнени храни (таралеж, тимотей, ръж), в края на лятото и есента - плевели (пелин, живовляк, амброзия). През сезона на цъфтеж, за да се елиминират алергените, се препоръчва да държите прозорците и вратите затворени в стаята и в автомобила, да използвате вътрешни климатични системи и да ограничите времето, прекарано навън. След разходка е препоръчително да вземете душ или вана, за да премахнете цветния прашец от тялото и косата и да предотвратите замърсяване на дрехите и бельото.
Спори на мухъл. За да се елиминират алергените, е необходимо да се почистят добре овлажнителите на въздуха, абсорбаторите за отстраняване на парата, да се прилагат фунгициди и да се поддържа относителната влажност в помещението под 50%.
Алергени от домашни прахови акари (видове Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Използването на специални постелки и калъфи за матраци против акари, които не позволяват на алергените да преминават, спомага за намаляване на концентрацията на акари от домашен прах, но не намалява значително симптомите на алергичен ринит.
Епидермални алергени (алергени от животни - котки, кучета, коне). Най-ефективно е напълно да премахнете контакта с животното.
Хранителни алергени (причиняват AR поради кръстосана реактивност с поленова сенсибилизация).
Въпреки че спорите на гъбичките и алергените от домашния прах са целогодишни алергени, количеството в околния въздух обикновено намалява през зимните месеци и се увеличава през пролетта и есента.
Трябва да се помни, че клиничното подобрение трябва да се очаква дълго време (седмици) след елиминирането на алергените.
Фармакотерапия.
Антихистамини.
Антихистамини 1-во поколение (хлоропирамин - ATX код R06AC03, мебхидролин - ATX код R06AX, клемастин - ATX код R06AA04) не се препоръчват за лечение на AR при деца.

Коментари.Антихистамините от 1-во поколение имат неблагоприятен терапевтичен профил и имат изразени седативни и антихолинергични странични ефекти. Лекарствата от тази група нарушават когнитивните функции: концентрацията, паметта и способността за учене. Предвид липсата на регистрирани за употреба антихистамини от второ поколение, диметинден може да се предписва на деца под 6-месечна възраст (дозов режим за пациенти от 1 месец до 1 година, 3-10 капки на доза 3 пъти дневно).
Антихистамините от 2-ро поколение се препоръчват като основна терапия за АР, независимо от тежестта (както като редовен курс, така и при необходимост).

Коментари.Антихистамините от второ поколение, както за орално, така и за интраназално приложение, са ефективни при AR. Пероралните лекарства се понасят по-добре, докато интраназалните лекарства се характеризират с по-бързо начало на ефекта.
Системните антихистамини предотвратяват и намаляват симптомите на AR като сърбеж, кихане, ринорея, но са по-малко ефективни при запушване на носа. Няма възможност за развитие на тахифилаксия при прием на антихистамини от второ поколение. Въпреки това, при някои деца системните антихистамини от второ поколение също могат да причинят леко успокояване.
Деслоратадин (ATX код: R06AX27) се използва при деца от 1 до 5 години по 1,25 mg (2,5 ml), от 6 до 11 години по 2,5 mg (5 ml) веднъж дневно под формата на сироп, над 12 години години - 5 mg (1 таблетка или 10 ml сироп) 1 път на ден.
Левоцетиризин (ATX код: R06AE09) за деца над 6 години - в дневна доза от 5 mg, за деца на възраст от 2 до 6 години - 2,5 mg / ден под формата на капки.
Лоратадин (ATX код: R06AX13) се използва при деца над 2 години. За деца с тегло под 30 kg лекарството се предписва 5 mg веднъж дневно, за деца с тегло над 30 kg - 10 mg веднъж дневно.
Рупатадин (ATX код: R06AX28) се използва при деца над 12 години; препоръчителната доза е 10 mg 1 път / ден.
Фексофенадин (ATX код: R06AX26) се използва при деца на възраст 6-12 години, 30 mg веднъж дневно, над 12 години - 120-180 mg веднъж дневно.
Цетиризин (ATX код: R06AE07) за деца на възраст от 6 до 12 месеца. 2,5 mg веднъж дневно, деца от 1 до 6 години се предписват 2,5 mg 2 пъти дневно или 5 mg 1 път на ден под формата на капки, деца над 6 години - 10 mg веднъж или 5 mg 2 пъти на ден .
Интраназалните антихистамини се препоръчват за лечение както на интермитентна, така и на персистираща АР при деца.
Коментари.Лекарствата от тази фармакологична група се характеризират с по-бързо начало на действие в сравнение със системните антихистамини.
Азеластин (ATX код: R01AC0) се използва при деца над 6 години под формата на назален спрей, 1 инхалация 2 пъти дневно.
Левокабастин (ATX код: R01AC02) се предписва за деца над 6 години - 2 инхалации във всеки назален проход по време на вдишване 2 пъти на ден (максимум - 4 пъти на ден).
Интраназални кортикостероиди.
Интраназалните глюкокортикостероиди (GCS) се препоръчват за лечение на AR при деца и юноши на възраст 2 и повече години.
(A - висока степен на достоверност; най-високо ниво на сигурност).
Коментари.Интраназалните кортикостероиди (GCS) активно влияят на възпалителния компонент на AR, като ефективно намаляват тежестта на симптомите като сърбеж, кихане, ринорея и назална конгестия (B – умерена убедителност; средно ниво на доверие), както и очните симптоми. Доказано е, че мометазон, флутиказон и циклезонид започват да имат ефект в първите дни след началото на лечението. Употребата на интраназални кортикостероиди подобрява проявите на съпътстваща астма (A.Висока степен на убедителност; най-високо ниво на доверие), а мометазон и флутиказон фуроат също са ефективни при съпътстващ алергичен конюнктивит (B - умерена степен на достоверност; средно ниво на доверие).
Назалните кортикостероиди се понасят добре. Съвременните лекарства за употреба веднъж дневно (по-специално мометазон, флутиказон, флутиказон фуроат) са за предпочитане, тъй като с по-ниска системна бионаличност (0,5%), за разлика от бекламетазон (33%), не намаляват скоростта на растеж (според към данните от лечението за една година (A - висока степен на убедителност; най-високо ниво на надеждност).
Като възможно нежелано събитие (AE) на интраназалните кортикостероиди, ако се използват неправилно, се отбелязват перфорация на носната преграда и кървене от носа, но липсата на систематични данни не позволява да се оцени рискът от развитие на AE.
Беклометазон (ATX код: R01AD01) е одобрен за употреба от 6-годишна възраст, предписва се 1 впръскване (50 mcg) във всяка ноздра 2-4 пъти дневно (максимална доза 200 mcg / ден за деца 6-12 години и 400 mcg / ден за деца над 12 години).
Будезонид (ATX код: R01AD05) е одобрен за употреба при деца на възраст от 6 години, като 1 доза (50 mcg) се предписва във всяка половина на носа веднъж дневно (максималната доза е 200 mcg / ден за деца 6-12 години години и 400 mcg / ден за деца над 12 години).
Мометазон (ATX код: R01AD09) за лечение на сезонен и целогодишен AR се използва при деца от 2-годишна възраст, на деца 2-11-годишна възраст се предписва 1 инхалация (50 μg) във всяка половина на носа веднъж на ден ден, от 12 години и възрастни - 2 вдишвания във всяка ноздра 1 път на ден.
Флутиказон фуроат (ATX код: R01AD12) се предписва на деца от 2-годишна възраст по 1 впръскване (27,5 μg флутиказон фуроат в едно впръскване) във всяка ноздра 1 път на ден (55 μg / ден). При липса на желания ефект, при доза от 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден, е възможно да се увеличи дозата до 2 впръсквания във всяка ноздра 1 път на ден (максималната дневна доза е 110 μg). Когато се постигне адекватен контрол на симптомите, се препоръчва дозата да се намали до 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден.
Флутиказон (ATX код: R01AD08) е одобрен за употреба при деца от 4-годишна възраст, предписва се за деца 4-11 години, 1 инжекция (50 mcg) във всяка половина на носа веднъж дневно, юноши от 12 години стари - 2 инжекции (100 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден.
За да се повиши ефективността на интраназалните кортикостероиди, се препоръчва почистване на носната кухина от слуз преди прилагане на лекарства, както и използването на овлажнители.
Назалните кортикостероиди се препоръчват за употреба като терапия от първи избор при умерена до тежка AR, особено ако основното оплакване е назална конгестия, докато антихистамините от второ поколение/монтелукаст може да се предпочитат при лек AR.
Към днешна дата има достатъчно данни, за да се препоръчат назалните кортикостероиди като по-ефективни лекарства за лечение на АР от антихистамините и монтелукаста.
(B - умерено ниво на доверие; средно ниво на доверие).
Системни кортикостероиди.
Системните кортикостероиди се препоръчват само в случаи на крайна необходимост при тежък персистиращ курс с недостатъчен ефект от стандартната терапия.
(Д.Ниска степен на убедителност; много ниско ниво на доверие (експертен консенсус).
Коментари.Предвид високия риск от развитие на системни странични ефекти, употребата на тази група лекарства за лечение на АР при деца е много ограничена. На деца в училищна възраст с тежка АР може да се предписва само кратък курс на преднизолон (ATX код: H02AB06) перорално по 10-15 mg на ден; продължителността на приема е 3-7 дни.
Антагонисти на левкотриеновите рецептори (ALTR).
Левкотриеновите рецепторни антагонисти се препоръчват и са ефективни както при интермитентна, така и при персистираща АР.
(A - висока степен на достоверност; най-високо ниво на сигурност).
Коментари.Сред левкотриеновите модификатори, използвани при деца, е монтелукаст (ATX код R03DC03). При съпътстваща бронхиална астма включването на монтелукаст в терапевтичния режим позволява, без да се увеличава натоварването с GCS, ефективно да се контролират симптомите на AR.
Деца на възраст 2-6 години използват таблетна форма в доза от 4 mg 1 път на ден, от 6 до 14 години таблетки за дъвчене 5 mg 1 път на ден, от 15 години - 10 mg на ден.
Антихистамини и монтелукаст се препоръчват като допълнение към назалната кортикостероидна терапия.
(B - умерено ниво на доверие; средно ниво на доверие). Експертни съвети: модератор - A.S. Лопатин (Москва), I.S. Gushchin (Москва), A.V. Емелянов (Санкт Петербург), В. С. Козлов (Ярославъл), С. В. Коренченко (Самара), Г. З. Пискунов (Москва), С. В. Рязанцев (Санкт Петербург), Р. А. Ханферян (Краснодар)

Въведение
Алергичният ринит (АР) е заболяване, причинено от IgE-медиирана възпалителна реакция, която се развива в резултат на навлизане на алергени в носната лигавица и се проявява в четири основни симптома - течение от носа, затруднено дишане през носа, кихане и сърбеж в носната кухина , които са обратими.естество и са способни на регресия след прекратяване на излагането на алергени или под влияние на лечението.
AR е едно от най-разпространените човешки заболявания, свързани с различни ограничения във физически, психологически и социални аспекти на живота, което е причина за значително намаляване на качеството на живот, нарушения на съня и в тежки случаи създава проблеми в образование и професионална кариера на пациента. Значението на този проблем се дължи и на факта, че АР е тясно свързана с такива много чести заболявания като остър и хроничен риносинузит, алергичен конюнктивит и факта, че AR е един от рисковите фактори за развитие на бронхиална астма.
В СССР, а след това и в Русия, за дълъг период от време имаше и има тенденция да се подценяват реалните цифри за разпространението на AR, ролята на AR сред другите човешки заболявания беше подценявана, бяха неподходящи класификации и методи на лечение използвани, чиято ефективност е съмнителна или не е доказана в съвестни научни изследвания. Описанието на класификацията и методите за лечение на AR в руските учебници често противоречи на добре известни научни факти. През последните години се появиха редица кратки монографии, които обхващат въпросите на съвременната AR фармакотерапия, но те често показват тенденции към неоправдано „изпъкване“ на определени лекарства и методи на лечение, докато други, не по-малко ефективни, остават в сянка. В същото време руските школи по алергология и ринология имат богат и оригинален опит в тази област и техният подход към терапията на AR в някои случаи изглежда по-оправдан от предлагания в чуждестранните клинични насоки. Целта на експертната група, представяща това ръководство за клинична практика, беше да предостави насоки за УНГ лекари, алерголози, терапевти и педиатри. За да направим това, ние се опитахме да проведем обективен и независим анализ на данните за диагностиката и лечението на AR, представени в международни документи и публикации на руски език.

Таблица 1. Характеристики на основните форми на AR

Таблица 2. Мерки за предотвратяване на контакт с алергени

Поленови алергени
Стойте повече на закрито по време на цъфтежа
Затворете прозорците на апартамента, носете очила, повдигайте прозорците и използвайте защитен филтър в климатика на автомобил, докато шофирате извън града
Опитайте се да напуснете постоянното си местожителство в различна климатична зона (например да вземете почивка) през сезона на цъфтеж
Алергени за домашен прах
Използвайте защитни калъфи за спално бельо
Сменете пухените възглавници и матраци и вълнените одеяла със синтетични, перете ги всяка седмица при 60°C
Отървете се от килими, плътни завеси, меки играчки (особено в спалнята), правете мокро почистване поне веднъж седмично и използвайте прахосмукачки за пране с торбички за еднократна употреба и филтри или прахосмукачки с резервоар за вода, обърнете специално внимание на почистването на тапицирани мебели
Препоръчително е пациентът да не извършва почистването сам.
Инсталирайте пречистватели на въздух в апартамента
Алергени за домашни любимци
Ако е възможно, отървете се от домашни любимци, не разполагайте
нов
Животните никога не трябва да са в спалнята.
Мийте животните редовно

Таблица 3. Характеристики на лекарствата за лечение на АР

Характеристика	Перорални антихистамини	Интраназални антихистамини	Интраназални кортикостероиди	Интраназални деконгестанти	Ипратропиев бромид	Интраназални кромони
ринорея	++	++	+++		++	+
Кихане	++	++	+++			+
Сърбеж	++	++	+++			+
Запушване на носа	+	+	+++	++++		+
Конюнктивит	++		++
Начало на действието	1 ч	15 минути	12 ч	5-15 минути	15-30 минути	Различни
Продължителност	12-24 ч	6-12 ч	6-12 ч	3-6 ч	4-12 ч	2-6 ч
Забележка. + - минимален ефект; ++++ - изразен ефект (при естествена експозиция).

Епидемиология
Според епидемиологични проучвания, проведени в различни страни, разпространението на сезонния алергичен ринит (SAR) варира от 1 до 40%, целогодишно (CAR) - от 1 до 18%. Данните за честотата на AR въз основа на честотата на насочване на пациентите по никакъв начин не отразяват истинското разпространение на това заболяване, тъй като те не отчитат огромния брой хора, които не са потърсили медицинска помощ и пациенти, при които AR не е бил правилно диагностициран от лекар. Късната диагноза на AR е очевидна. В Русия само 18% от пациентите се насочват към специалист в рамките на първата година след появата на симптомите на SAR, в 30% от случаите интервалът между появата на симптомите и диагнозата е 2 години, в 43% - 3 години, и 10% от пациентите страдат от SAR преди да се провери етиологията на алергията 4 години или повече.
Само популационни проучвания предоставят точна информация за разпространението на AR. Според епидемиологични проучвания, проведени в различни климато-географски региони на Русия, разпространението на алергичните заболявания варира от 3,3 до 35% и е средно 16,5%. Делът на SAR в структурата на алергичните заболявания също зависи от климатичните и географските условия. Най-високата честота на сенна хрема се отбелязва в районите на Северен Кавказ, Волга и Урал на Руската федерация, където в някои градове тя е до 80% от всички алергични заболявания. Според данните разпространението на АР в Москва е 12%, в Ленинградска област - 12,7%, Брянск - 15%, Ростов - 19%, Свердловск - 24%, Удмуртия - 21%. В Източен Сибир АР е болна от 7,3 до 19,8% от децата и юношите. Високо разпространение на SAR е отбелязано в Краснодарския и Ставрополския край, Ростовска област, където повечето случаи на SAR са свързани с алергия към амброзия.
Като цяло епидемиологичните проучвания ни позволяват да заключим, че от 10 до 25% от хората страдат от АР.
Епидемиологичните проучвания показват, че честотата на AR се е увеличила десетократно през последния век. По този начин разпространението на ATS в Швейцария в
1926 г. е по-малко от 1%. Тази цифра се увеличава до 4,4% през 1958 г., 9,6% през 1985 г. и до 13,5% през 1993 г. Проучвания, проведени в Русия, показват, че честотата на АР се е увеличила 4-6 пъти и пикът му пада на млада възраст - 18-24 години. Редица наблюдения показват, че ATS е по-често срещан в градските райони, отколкото в селските райони и японски изследователи приписват тези разлики на увеличаването на замърсяването на градския въздух от изгорелите газове на превозни средства. В Англия обаче разпространението на ATS в градските и индустриалните райони е по-ниско, отколкото в селските райони. Разликата в честотата на SAR между градското и селското население, която е била много висока в Швейцария през 1926 г., сега е практически нула. Резултатите от дългосрочни наблюдения в Руската федерация показват, че по-висока честота на AR се забелязва в екологично неблагоприятни региони, но това не ни позволява да кажем сега, че има пряка причинно-следствена връзка между замърсяването на въздуха от отработени газове и заболеваемостта на АР. Разнообразие от фактори, включително расови и социални характеристики, месец на раждане, възраст при първото излагане на поленов алерген, размер на семейството и брой на детето в него, начините на пушене и хранене на майката, могат да повлияят на честотата на ЕАД.
AR може да провокира развитието на други заболявания на дихателните пътища и ухото. Установено е, че при 24% от децата АР е предразполагащ фактор за развитие на остър и хроничен среден отит, а в 28% от случаите - хроничен риносинуит. Симптомите на ринит са налице при 88% от пациентите с бронхиална астма, 78% от тези пациенти на възраст от 15 до 30 години имат повишени нива на серумния IgE към основните аероалергени. По този начин АР не трябва да се разглежда като леко безобидно заболяване, той не само сам по себе си значително влияе върху качеството на живот на пациентите, но е и предвестник и предразполагащ фактор за развитието на по-тежки, често инвалидизиращи заболявания.

Класификация и етиология
В зависимост от честотата на излагане на AR алергена има две основни форми на заболяването: сезонна и постоянна (целогодишна). ATS се причинява от цветен прашец. Честотата на проявление на симптомите на ЕАД зависи от климатичните условия на дадена географска област и сезонността на цъфтежа на растенията. В централна Русия има три пика в проявата на симптомите на SAR. Първият от тях е свързан с цъфтежа на дърветата: бреза, елша, леска в края на март - април. Вторият пик се наблюдава през юни - юли, когато започват да цъфтят житните треви - таралеж, тимотей, ръж, пшеница, овес и др. Третият пик е свързан с опрашването на плевелите, предимно пелин, който започва да цъфти в края на август. и приключва в края на септември. В южните райони на Русия, по-специално в Ростовска област, по Черноморското крайбрежие на Кавказ и в Краснодарските и Ставрополските територии, третият връх е основен и се причинява от цъфтежа на амброзия.
Причината за SAR най-често са алергени от домашни прахови акари, хлебарки, плесени, съдържащи се в стените на сгради, възглавници от пера и животински косми - котки, кучета, морски свинчета, коне и т.н. Трябва да се помни, че при появата на симптоми на SAR има доста ясна времева рамка, тогава тежестта на симптомите на CAR (особено причинени от мухъл) може да варира значително през годината, в зависимост от сезона и метеорологичните условия. Обикновено количеството мицел във въздуха намалява през зимните месеци и се увеличава през лятото и есента. По този начин CAR не е постоянен в строгия смисъл на думата, той може да има вълнообразно течение и да бъде придружен от сезонни огнища. Проявите на AR могат да бъдат свързани с въздействието на професионални фактори, а това поражда обособяването на професионалния AR в отделна форма.
В Русия все още е популярна класификацията на LB Dainyak, която използва термина "вазомоторен ринит", разделяйки последния на две форми: алергичен и невровегетативен. В резултат на подобни разногласия пациентите често се насочват за хирургично лечение с диагноза "вазомоторен ринит" без предварителен алергичен преглед и без отчитане на възможния алергичен генезис на заболяването. Такова объркване сериозно вреди на здравето на пациента и често допринася за прогресирането на заболяването и развитието на бронхиална астма. Експертната група подчертава значението на използването на общоприета класификация и ясното разделяне на алергичния и неалергичния ринит при планирането на лечението. Диагнозата "вазомоторен ринит" не трябва да се поставя без предварителен алергологичен преглед и без да се вземе предвид възможната алергична генеза на заболяването

Патогенетични механизми на АР
AR, както целогодишно, така и сезонно, е класически пример за IgE-медиирана алергична реакция. Основните участници в алергичното възпаление в носната лигавица са мастоцити, еозинофили, лимфоцити, както и базофили и ендотелни клетки. Участието на тези клетки определя ранните и след това късните фази на алергичната реакция.
Назалната лигавица има механизъм за разпознаване на алерген поради фиксирането на алерген-специфичен IgE върху неговите високоафинитетни рецептори (тип I Fce рецептори - Fce RI) в мастоцитите. Мастоцитите при физиологични условия винаги присъстват в субмукозата на лигавицата. Свързването на алергена със специфичния за алергена IgE е спусъкът, който задейства активирането на мастоцитите. Дегранулацията на тези клетки води до освобождаване на възпалителни медиатори в междуклетъчното вещество, които, въздействайки върху клетъчните структури, предизвикват симптоми на АР. В материала, получен от носната кухина в ранната фаза на алергичния отговор, се откриват хистамин, триптази, простагландин D 2, левкотриени (B 4 и C 4) и кинини. Действието на тези медиатори върху неврорецепторите и кръвоносните съдове може да обясни появата на симптоми на ринит в ранната фаза на алергичния отговор.
След преминаване на ранната фаза, след няколко часа без допълнителна алерген-специфична провокация, настъпва повече или по-малко изразена късна забавена фаза на алергичния отговор. През този период съдържанието на еозинофили и базофили се увеличава в подходящия слой на лигавицата, а появата им всъщност вече е индуцирана в ранната фаза от медиатори на мастоцитите. На Т-лимфоцитите се приписва участието в крайната връзка в патогенезата на AR. Активирането на Т-лимфоцитите изисква тяхното взаимодействие с антиген-представящи клетки, ролята на които могат да играят клетките на Лангерханс, носещи рецептори с висок афинитет за IgE. За натрупването на лимфоцити в тъканта е необходим доста дълъг интервал от време. Следователно цитокините на Т-лимфоцитите (Th2-профил) участват в поддържането на алергичното възпаление само в крайните етапи. IL-4 (или IL-13), произведен от активирани Th2 клетки, повишава нивото на алерген-специфичен IgE при пациенти с ринит след следващото излагане на алергена. Други Th2 цитокини (IL-3, IL-5, GM-CSF) участват в поддържането на тъканна еозинофилия чрез стимулиране на прогениторните клетки на костния мозък, засилване на клетъчното съзряване, последващо селективно активиране, удължаване на живота и инхибиране на еозинофилната апоптоза. Общоприето е, че промените в клетъчния състав по време на късната фаза на алергичния отговор поради приема на еозинофили, базофили, Th2 клетки и поддържане на активността на мастоцитите са свързани с промяна в общата реактивност на носната лигавица. На този променен фон последващото излагане на алергена причинява по-изразени клинични симптоми. Веднъж развити, възпалението в носната лигавица продължава няколко седмици след излагане на алергена. При CAR, когато има продължително излагане на ниски концентрации на алергена, се наблюдава персистиращо възпаление в носната лигавица. Неспецифичната хиперреактивност на носната лигавица при пациенти с АР се изразява в свръхчувствителност към различни неспецифични дразнители, но този механизъм на неспецифична тъканна хиперреактивност не е единственият. Тя може да се основава на конституционни особености, промени в чувствителността на рецепторите към медиатори и дразнещи стимули, улесняване на рефлексните реакции, както и съдови и микроциркулаторни промени. Трябва да се има предвид и наличието на неврогенен компонент в патогенезата на заболяването, проявяващ се чрез освобождаване на невропептиди от краищата на холинергичните и пептидергичните неврони.

Диагностика
Снемането на анамнеза е от първостепенно значение при диагностицирането на АР. При разпит на пациента по правило е възможно да се установи или сезонният характер на появата на типичните симптоми на ринит, или появата им при контакт с определени носители на алергени. Диагнозата на CAR е малко по-сложна, но и тук могат да се установят някои закономерности, например при алергия към акари домашен прах симптомите на ринит обикновено се появяват в сутрешните часове, когато пациентът се събужда и започва да се леглото. Трябва да се имат предвид потенциални инфекции на долните дихателни пътища, кожни симптоми и хранителни алергии, тъй като тези състояния обикновено са тясно свързани с ринит.
Клинични прояви на ARХарактеризира се с четири класически симптома: гъделичкане в носа, пароксизмално кихане, воднисто течение от носа (ринорея) и назална конгестия. Често към основните симптоми се присъединяват главоболие, намалено обоняние, прояви на конюнктивит. Класическите описания на симптомите на AR, които могат да бъдат открити при преглед, включват отворена уста, тъмни кръгове под очите (в резултат на застой в периорбиталните вени в резултат на постоянно нарушено назално дишане) и напречна гънка на задната част на носа поради това пациентите често трябва да търкат раздразнения връх на носа. При предна риноскопия, значително количество бяла, понякога пенеста секреция в носните проходи, остър оток на турбината със съдови инжекции, както и сив или цианотичен цвят и наличие на характерни петна от лигавицата (симптом на Воячек ) се отбелязват. Характеристиките на двете основни форми на AR са представени в табл. 1
Кожните тестове са основният метод за идентифициране на причинно-следствени алергени и следователно за диагностициране на AR. Тези тестове се извършват в оборудвани помещения от специално обучен персонал. Обикновено се използва инжекционен тест (прик тест), когато върху кожата на предмишницата се прилага стандартен набор от алергени, след което кожата се пробива с тънка игла на мястото на приложение на диагностикумите и след известно време измерва се размерът на кожния мехур. Тест контролна течност (отрицателна контрола) и хистамин (положителна контрола) се използват като контроли. У нас този метод се използва все по-широко през последните години, но все още не е изместил напълно тестовете за скарификация. Последните са по-чувствителни, но по-малко специфични и дават по-голям брой фалшиво положителни реакции. Интрадермалните тестове не се използват широко при диагностицирането на AR и се използват в ограничена степен, само ако е необходимо алергометрично титруване.
Идентифицирането на алерген, към който има свръхчувствителност, е необходимо за провеждане на основните превантивни и терапевтични процедури: елиминиране на причинителите на алергени и специфична имунотерапия. Въпреки това, наличието на положителни кожни тестове за определен алерген (по-специално съмнителен и слабо положителен) не винаги означава, че в даден период при даден пациент този алерген има клинично значение и съответно трябва да се използва за специфична имунотерапия ( SIT). Следователно, за да се установи клиничното значение на даден алерген (в допълнение към сравняването му с клиничната картина на заболяването), е оправдано провеждането на алерген-специфични провокативни интраназални диагностични тестове.
Резултатите от кожните тестове не са абсолютни и защото тяхната надеждност може да бъде повлияна от различни фактори: едновременна или предишна употреба на антихистамини или кетотифен, млада или, обратно, напреднала възраст, атопичен дерматит, хронична хемодиализа (фалшиво отрицателен резултат), както и червен дермографизъм (фалшиво положителен резултат). Специфичната за алергена диагностика (както и терапията) трябва да се извършва само като се използват търговски стандартизирани алергенни екстракти, одобрени за употреба в Русия.
Определяне на общи и алерген-специфични имуноглобулини IgEв серума също често се използва при диагностицирането на AR (например, когато резултатът от кожен тест е труден за интерпретиране или ненадежден, когато алергенът не се открива по време на кожни тестове, когато е невъзможно да се зададат кожни тестове и др. ). Тези случаи по същество са ограничени до следните опции:
1. Ниска чувствителност на кожата към алергична реакция (ранна детска възраст или пациенти в напреднала възраст).
2. Потискане на алергични кожни реакции, дължащи се на прием на антиалергични лекарства и невъзможността за тяхното оттегляне (например Н1 антагонисти, кромони, кортикостероиди, антагонисти на левкотриеновите рецептори).
3. Наличието на кожни прояви, което прави невъзможно в този момент да се настроят диагностични изследвания.
4. Изключително висока степен на алерген-специфична свръхчувствителност (например при свръхчувствителност към отрови на Hymenoptera, към лекарства), което прави появата на тежки системни нежелани реакции много вероятна.
В такива случаи, за да се определи вероятният алерген, към който има свръхчувствителност, определянето на алерген-специфичен IgE чрез един от съществуващите методи за имунохимичен анализ може да бъде от помощна стойност. Получените резултати трябва да се претеглят спрямо резултатите от кожните тестове и тъй като сенсибилизацията към алерген не означава непременно, че пациентът е клинично болен, резултатите от кожните тестове и специфичните нива на IgE трябва да се сравняват с клиничните симптоми, преди да се вземе решение за лечение като имунотерапия или контрол на околната среда.
Общите нива на IgE са близки до нула при раждането, но постепенно се увеличават с напредване на възрастта. След достигане на 20-годишна възраст нивата над 100-150 U / L се считат за повишени. Определянето на алерген-специфични антитела в серума може да се извърши чрез радиоалергосорбент (RAST), радиоимуноанализ, ензимен имуноанализ или хемилуминесцентен (MAST) методи, като се използват стандартни диагностични комплекти (панели). Широкото използване на съвременни методи за откриване на специфични IgE (например AutoCap) е ограничено от тяхната висока цена.
Интраназален провокативен тестпровежда се само след поставяне на кожни тестове с тези алергени, на които са получени положителни реакции и служи за потвърждение, че този алерген наистина има клинично значение при проявата на АР. В редки случаи този тест може да причини бронхоспазъм, особено при пациенти със съпътстваща бронхиална астма, следователно, подобно на кожните тестове, той трябва да се извършва от подходящо обучен персонал в специален кабинет и резултатите му трябва да бъдат подкрепени с обективни методи на изследване (риноскопия , риноманометрия).
Цитологично изследване на намазкии измивания от носната кухина. Тези методи помагат при диференциалната диагноза между AR (преобладаване на еозинофили) и инфекциозен ринит (преобладаване на неутрофилите), както и при оценка на ефективността на лечението на AR.
Ценна информация дава ендоскопското изследване на носната кухина, извършено преди и след анемизация на носната лигавица. Характерна особеност е типичният сив или синкав цвят на лигавицата. Тестът с адреналин обикновено демонстрира обратимостта на откритите промени.
Изследване на праговете на обонянието и мукоцилиарния транспорт, както и активна предна риноманометрия и акустична ринометрияса от второстепенно значение при диагностицирането на АР. За изследване на миризмата се използват миризливи вещества в градиентни разреждания, а при определяне на скоростта на мукоцилиарния транспорт обикновено се използва стандартен тест за захарин. Такива методи, като рентгенова и компютърна томография на носната кухинаи параназалните синуси, могат да имат определена стойност при диагностицирането на сложни форми на АР, по-специално с полипозен риносинуит, при планиране на обема на хирургичната интервенция.

Диференциална диагноза
Няколко други състояния могат да причинят симптоми, подобни на тези на AR. Те включват неалергичен ринит с еозинофилен синдром (английско съкращение - NARES), който може да бъде първата проява на непоносимост към пиразолонови лекарства, както и ринит с ендокринни, професионални заболявания, последици от инфекциозни заболявания, странични ефекти на лекарства, в по-специално злоупотребата с вазоконстрикторни капки (деконгестанти) лекарства ринит.
Необходимо е да се спрем отделно на концепцията за "вазомоторния ринит", която традиционно е популярна сред руските оториноларинголози. Те все още използват старата класификация на LB Dainyak, който нарича AR една от формите на "вазомоторния ринит" и разграничава в допълнение към него невровегетативна форма. Съставителите на международни препоръки за диагностика и лечение на ринит съветват да се използва терминът „идиопатичен ринит“, позовавайки се на факта, че всички форми на ринит (с изключение на атрофичния ринит) са придружени в една или друга степен от явления на дисбаланс на автономната инервация на кавернозната тъкан на раковините. Авторите на тези препоръки като цяло са съгласни с тази гледна точка и предлагат да се използва диагнозата „идиопатичен вазомоторен ринит“ или просто „вазомоторен ринит“ само в случаите, когато истинската причина за вазомоторните явления в носната кухина остава неизвестна.
При диагностициране на AR трябва да се проведе диференциална диагноза със заболявания като полипозен риносинуит, хроничен синузит, кистозна фиброза, болест на Вегенер, доброкачествени и злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси. Всичко това подчертава важността на внимателното изследване при пациенти със симптоми на ринит, тъй като при един пациент могат да бъдат идентифицирани няколко заболявания, изискващи различен подход.

В момента има три основни метода за консервативно лечение на AR:

· Предотвратяване на контакт с алергени;

· Медикаментозна терапия;

· Специфична имунотерапия.

Предотвратяване на контакт с алергени
Тежестта на заболяването и естественото му протичане са пряко свързани с концентрацията на алергена в околната среда. Следователно, първото нещо, което трябва да направите, за да спрете симптомите на AR, е да идентифицирате причинителите на алергените и да предотвратите контакт с тях. Елиминирането на алергените намалява тежестта на алергичното заболяване и необходимостта от медикаменти. Благоприятният ефект от контрола върху околната среда може да отнеме само седмици и месеци, за да се прояви напълно. В повечето случаи пълното елиминиране на контакта с алергени не е възможно поради много практически или икономически причини. Мерки за предотвратяване на контакт с алергена трябва да се вземат във връзка с медикаментозното лечение (Таблица 2).
Анализът на последните данни не потвърди ефективността на мерките за премахване на акари от домашен прах при бронхиална астма. Често не се постига намаляване на съдържанието на кърлежи до необходимото ниво и това не позволява напълно да се спрат симптомите на заболяването. Подобни проучвания не са провеждани в AR.
Единствената ефективна мярка за елиминиране на алергените от животински косми е премахването на животни (котки, кучета) от къщата и основно почистване на килими, матраци и мека мебел. Въпреки това, дори тези мерки не са достатъчни за пълно премахване на котешките алергени. Въпреки че честото миене на котки ще намали броя на алергените във водата за промиване, клиничните проучвания не показват благоприятен ефект от тази процедура, когато се извършва веднъж седмично. Ако отстраняването на котката е неприемливо за пациента, животното трябва поне да се държи извън спалнята или извън дома. Често е невъзможно да се избегне контакт с цветен прашец поради високата му проникваща способност.

Медикаментозно лечение
Във фармакотерапията на АР се използват 5 основни групи лекарства, като мястото на всяка от тези групи е доста ясно дефинирано от механизма им на действие върху определени моменти от патогенезата или симптомите на заболяването.
1. Антихистамини.
2. Кортикостероиди.
3. Стабилизатори на мастоцити.
4. Вазоконстрикторни лекарства.
5. Антихолинергици.
Перорални антихистамини
Именно тъканните ефекти на хистамина водят до развитие на симптоми на АР и редица проучвания ясно потвърждават повишаване на съдържанието на хистамин в секрецията на носната кухина при атопици както след интраназална провокация с алерген, така и по време на нейното естествена експозиция. Понастоящем са известни три типа хистаминови рецептори, но ефектът на хистамина върху носната лигавица се дължи главно на контакта му с първия тип (H 1) рецептори. Повечето от клиничните прояви на AR могат да бъдат спрени чрез прилагане на антагонисти на Н1-хистаминовите рецептори. Тези лекарства намаляват кихането, сърбежа в носната кухина и ринореята, но имат малък ефект върху запушването на носа.
Използването на антихистамини от първо поколение (дифенхидрамин, хлоропирамин, хифенадин, клемастин, диметинден, прометазин и др.) е силно ограничено поради техния седативен и холинергичен ефект, кратък полуживот и други недостатъци, включително:

· Необходимостта от многократни дози на ден;

· Действие върху сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, зрението и пикочната система;

· Локален анестетичен ефект върху лигавиците, причиняващ тяхното изсушаване;

· Седативен ефект;

· Образуването на тахифилаксия и необходимостта от смяна на едно лекарство с друго по време на лечението.

В тази връзка използването на антихистамини от първо поколение при АР е оправдано главно от икономически причини и съображения относно наличността на лекарството за конкретен пациент. Когато се предписват такива лекарства, цената на курса на лечение трябва да бъде внимателно оценена и да се предпочитат лекарствата с най-добър профил на безопасност. Пример за последното могат да бъдат домашните лекарства фенкарол и диацин (неседативно лекарство, направено от диазолин и цинк, което има продължителен антихистаминов ефект, лишен от дразнещ ефект върху стомашно-чревния тракт с възможност за еднократна доза на ден).
Антихистамини от второ поколение - селективни H1 рецепторни антагонисти (терфенадин, астемизол, акривастин, азеластин, цетиризин, ебастин, лоратадин, фексофенадин и деслоратадин) са ефективни за облекчаване на симптоми като сърбеж, кихане и ринорея, но те също са първо поколение, неефективен по отношение на възстановяването на назалното дишане. Най-новото поколение H1 антагонисти в препоръчани дози имат лека седация, която не надвишава плацебо в повечето проучвания.
Когато се приемат през устата, антихистамините имат изразен ефект върху свързаните симптоми като конюнктивит и кожни алергии. Експерименталните проучвания показват, че антихистамините от второ поколение могат да повлияят на освобождаването на медиатори (левкотриени и хистамин), тежестта на възпалителната клетъчна инфилтрация и алерген-индуцираната експресия на ICAM-1 върху епителните клетки както в ранната, така и в късната фаза на алергичната реакция . Н1 антагонистите се характеризират с бързо начало на действие (в рамките на 1-2 часа) и дълготраен ефект (до 12-24 часа). Изключение прави акривастин, който има по-кратка продължителност на действие.
Астемизол, терфенадин, лоратадин, деслоратадин и в по-малка степен акривастин се трансформират в активни метаболити от системата на цитохром Р-450 в черния дроб. Цетиризин и фексофенадин се различават от другите антихистамини по това, че не се метаболизират в черния дроб и се екскретират непроменени с урината и изпражненията. Системата цитохром Р-450 е отговорна и за метаболизма на други лекарства, които имат конкурентен ефект. В този случай едновременното приложение на противогъбични лекарства (кетоконазол) или макролидни антибиотици (еритромицин) може да доведе до повишени концентрации на неметаболизирани лекарства. Подобен ефект може да има и сокът от грейпфрут. Тези взаимодействия бяха демонстрирани по-специално с примера на терфенадин и астемизол, които, действайки върху цикъла на реполяризация на сърдечния мускул, причиняват удължаване на QT интервала на ЕКГ и повишават риска от развитие на тежки сърдечни аритмии (до вентрикуларна фибрилация). Кардиотоксичният ефект на тези лекарства е изключително рядък и е свързан с дозозависимата способност на изходните съединения да блокират К + -каналите на вентрикуларните миоцити, които играят централна роля в камерната реполяризация. Страничните ефекти от страна на сърцето, възникнали при приемане на H 1 антагонисти, не са свързани с техния антихистаминов ефект, а са причинени от кардиотоксичния ефект на изходните съединения при условия на повишаване на концентрацията им в кръвта, което е убедително показано от примера на терфенадин и астемизол, които вече са изтеглени от употреба в редица страни и не се препоръчват за лечение на AR. Други метаболизиращи се лекарства от тази група могат да се считат за относително безопасни, при условие че се спазват правилата за тяхното назначаване: изключване на едновременното приложение на макролидни и противогъбични антибиотици, ограничаване на употребата при пациенти с чернодробна патология и страдащи от сърдечни аритмии. За тези пациенти трябва да се подбират лекарства, които не се метаболизират и нямат кардиотоксичен ефект. Лекарства като акривастин, лоратадин и деслоратадин не изискват тези предпазни мерки.
По този начин, пероралните антихистамини от второ поколение могат да се считат за първи избор при лечението на лека до умерена AR в случаите, когато назалната обструкция не е водещ симптом. Трябва да се даде предпочитание на лекарствата веднъж дневно и препоръчителните дози не трябва да се превишават.
Антихистамини с деконгестанти
Н1 рецепторните антагонисти са ефективни при ринорея, кихане и назален сърбеж, но ефектът им върху назалната конгестия е ограничен. Комбинацията от H 1 блокери с перорални деконгестанти (псевдоефедрин, фенилпропаноламин, фенилефрин) е предложена за компенсиране на този недостатък. Проучванията показват по-висока ефикасност на такива комбинирани лекарства в сравнение със самите антихистамини. Въпреки това, пероралните деконгестанти могат да причинят тежко безсъние, нервност, тахикардия и високо кръвно налягане и тези странични ефекти все още не са достатъчно проучени при деца и възрастни хора, които може да са най-чувствителни към лекарствата. Псевдоефедринът и фенилпропаноламинът се считат за допинг агенти и не могат да се използват от атлети преди състезание.

Локални антихистамини
В момента се произвеждат два локални антихистамина: азеластин и левокабастин. Те са мощни и силно специфични антагонисти на Н1 рецепторите. Азеластин и левокабастин назални спрейове значително намаляват ринореята и кихането и, ако се използват редовно, два пъти дневно, могат да предотвратят появата на симптоми на AR.
Азеластин и левокабастин се предлагат като спрей за нос и капки за очи (за лечение на алергичен конюнктивит). Тези лекарства имат ефект, сравним с пероралните антихистамини. Те имат предимството на по-ранното начало на действие както върху назалните, така и върху очните симптоми. Когато се прилагат локално в препоръчаните дози, азеластин и левокабастин не предизвикват седативен ефект. Съобщава се само за един специфичен страничен ефект на азеластин - краткотрайно извращение на вкуса.
Локалните антихистамини се характеризират с бързо начало на действие (по-малко от 15 минути) при ниска доза, но действието им е ограничено до органа, в който се прилагат. Тези лекарства обикновено се приемат два пъти дневно за поддържане на желания клиничен отговор. Назначаването им се препоръчва при по-леки форми на заболяването, ограничени до един орган или „при поискване“ на фона на курс на лечение с други лекарства.

Локални кортикостероиди
След въвеждането на беклометазон дипропионат през 1973 г., локалното лечение с кортикостероиди се използва успешно за AR. През следващите години бяха разработени още няколко локални кортикостероидни препарата, използвани под формата на назални спрейове, по-рядко като капки. Понастоящем на руския пазар има три локални назални кортикостероидни спрея: беклометазон дипропионат, мометазон фуроат и флутиказон пропионат.
Осигурявайки изразен противовъзпалителен и десенсибилизиращ ефект, кортикостероидните лекарства действат върху почти всички аспекти на патогенезата на AR. Те намаляват броя на мастоцитите (и секретирания от тях хистамин), еозинофилите, Т-лимфоцитите и клетките на Лангерханс, намаляват нивото на експресия на адхезионните молекули, секрецията на лигавицата, екстравазацията и тъканния оток, а също така намаляват чувствителността на рецепторите на носната лигавица на хистамин и механични стимули.
Редовната употреба на локални кортикостероиди е ефективна за облекчаване на назална конгестия, ринорея, кихане и гъделичкане в носа. Редица плацебо-контролирани клинични проучвания, проведени с беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат и мометазон фуроат, показват високата ефикасност на тези съединения. Те са по-ефективни при AR от системни и локални антихистамини и локален натриев кромогликат. Мета-анализ потвърди превъзходството на локалните кортикостероиди над антихистамините за всички симптоми на AR.
Съвременните форми на локални кортикостероиди се понасят добре от пациентите и могат да се използват като основно лечение без риск от инхибиране на мукоцилиарния транспорт и развитие на атрофия на носната лигавица. Тези лекарства понякога могат да причинят нежелани реакции, като сухота в носа, образуване на корички и краткотрайно кървене от носа, но тези локални усложнения не са опасни и по-често се свързват с неправилна употреба на лекарството, когато спреят от спрея е насочен към носната преграда, а не страничната стена на носната кухина. Вероятно казуистичните наблюдения на перфорация на носната преграда при продължителна употреба на кортикостероидни спрейове също са свързани с този фактор.
Локалните кортикостероиди се характеризират с относително бавно начало на действие (12 часа), а максималният им ефект се развива за няколко дни и седмици. В случай на силно подуване на носната лигавица, когато инсуфлираното лекарство не може да достигне до всички части на носната кухина, в началото на курса на лечение е необходимо да се предписват назални промивки с топъл физиологичен разтвор и деконгестанти (например ксилометазолин) за период от 5-7 дни. Локалните кортикостероиди трябва да се използват редовно, а при тежка форма на ATS те трябва да започнат преди сезона на цъфтеж, за да се постигне желания ефект.
Незначителният системен ефект на съвременните интраназални кортикостероиди се обяснява с тяхната ниска бионаличност, свързана с минимална абсорбция и почти пълна биотрансформация до неактивни метаболити по време на първото преминаване през черния дроб. Поради изброените характеристики на фармакокинетиката, тези лекарства могат да се използват продължително време при много нисък риск от развитие на системни ефекти. Пациентите с AR, свързани с бронхиална астма, често използват както инхалаторни, така и интраназални форми на кортикостероиди. В този случай трябва да внимавате да не превишите общата доза на лекарството, за да избегнете нежелани странични ефекти.
По този начин способността на локалните кортикостероиди да повлияват всички симптоми на AR, включително запушване на носа и нарушена миризма, ги отличава благоприятно от другите методи на фармакотерапия, особено при CAR, когато затрудненото назално дишане е основният симптом. Локалните кортикостероиди могат да се характеризират като най-ефективното лечение от първа линия за пациенти с АР с умерени, тежки и/или персистиращи симптоми.

Системни кортикостероиди
Системните кортикостероиди не са лекарството на избор за AR; по-скоро те са последна мярка. Въпреки че кортикостероидите обикновено се използват в клиничната практика, има малко контролирани научни изследвания, които подкрепят употребата им. Оптималните дози, начините на приложение и дозозависимите резултати не са достатъчно проучени в сравнителни проучвания.
Поради появата на високоефективни антихистамини и локални кортикостероиди, необходимостта от системна кортикостероидна терапия при AR е почти напълно изчезнала. Протича основно при полипозен риносинуит, който се развива на фона на АР. В тези случаи кортикостероидите могат да се прилагат перорално (например преднизон в начална доза от 20-40 mg / ден) или като депо инжекция. Те са широкоспектърни и ефективни при облекчаване на повечето симптоми на ринит, особено назална конгестия и намалено обоняние.
Понастоящем няма доказателства в литературата относно ефикасността и безопасността на многократното приложение на депозирани кортикостероиди. Единственото контролирано проучване, сравняващо ефикасността на пероралните спрямо инжекционните кортикостероиди при ринит, показва ползите от депо приложението. Въпреки това има аргументи в полза на пероралното приложение: по-евтино е и дозировката на лекарствата може да се променя в съответствие с динамиката на заболяването. При избора на един или друг метод на приложение, трябва да се помни, че инжекция от 80 mg метилпреднизолон съответства на 100 mg преднизолон, а продължителното освобождаване на първия от депото през целия период потиска хипофизната-хипоталамо-надбъбречната система по-силно от единична доза, приета през устата сутрин. Депо инжекциите могат да предизвикат прибиране на кожата около мястото на инжектиране поради атрофия на тъканите. Тъй като нежеланите ефекти на системните кортикостероиди се развиват само при продължителна употреба, при AR се препоръчва провеждането на само краткосрочни курсове (10-14 дни). Трябва да се избягва локално инжектиране на депо препарати в едематозни турбинати и полипи, тъй като са описани сериозни усложнения на този метод, свързани с ретинална съдова емболия (слепота). Трябва да се помни, че въвеждането на депозирани кортикостероиди в раковините и полипите всъщност е един от методите за системна кортикостероидна терапия. Противопоказания за назначаване на системни кортикостероиди са глаукома, херпетичен кератит, захарен диабет, психологическа лабилност, тежка остеопороза, тежка хипертония, туберкулоза и други хронични инфекции.
За разлика от локалното, системното приложение на кортикостероиди достига до всички части на носната кухина и параназалните синуси, поради което кратките курсове на такова лечение могат да бъдат много полезни. Въпреки това, въпреки че системните кортикостероиди са ефективни за облекчаване на симптомите на AR, те в никакъв случай не трябва да се използват като лекарства от първи избор, а само в случаите, когато тежките симптоми на заболяването не могат да бъдат контролирани от лекарства от първи и втори избор, по-специално при на пациенти с тежки форми на CAR, комбинирани с полипоза на носа и параназалните синуси, може да се предпише кратък курс (до 2 седмици) на перорална кортикостероидна терапия не повече от веднъж на всеки шест месеца. Системните кортикостероиди трябва да се избягват при деца, бременни жени и пациенти с известни противопоказания.

Кромонес
Кромоните, използвани за лечение на алергични заболявания, са представени от динатриевата сол на кромоглициева киселина (кромолин, DSKK) и недокромил натрий. Действието на тези лекарства е свързано с клетъчната мембрана на мастоцитите и/или вътреклетъчните реакции, които се развиват след свързване на алергена с IgE. Механизмът на действие все още е неизвестен. Смята се, че кромоните блокират Са 2+ каналите на мембраните на мастоцитите, инхибират фосфодиестеразата или инхибират окислителното фосфорилиране. In vitro е установено, че недокромил натрий инхибира активирането на неутрофили, еозинофили, макрофаги, моноцити и мастоцити. Предполага се и „локален анестетичен“ ефект, свързан със стимулация на сетивните нерви.
Ефикасността на кромоните за SAR е доста ниска, особено в сравнение с локалните кортикостероиди и антихистамини. Последните значително превъзхождат DSCC както по ефективност, така и по удобство на режима за пациентите (необходимо е да се инжектира DSCC много пъти през деня). Наблюденията потвърждават неприемливостта на лекарства, които трябва да се прилагат 4-6 пъти на ден. Nedocromil sodium е само малко по-ефективен и развива действието си малко по-бързо. От друга страна, както DSKK, така и недокромил натрий са безопасни и почти напълно без странични ефекти.
Следователно, кромоните не могат да се считат за лекарства на избор при лечението на АР, въпреки че играят определена роля в профилактичното лечение на конюнктивит, както и в началните стадии и при по-леките форми на ринит.

Деконгестанти (вазоконстрикторни лекарства)
Деконгестантите (или вазоконстрикторните лекарства) действат върху регулирането на тонуса на симпатиковата система на кръвоносните съдове, като активират адренергичните рецептори и предизвикват вазоконстрикция. От фармакологична гледна точка, вазоконстрикторните лекарства, налични за клинична употреба, включват 1-адреномиметици (фенилефрин), 2-адреномиметици (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), норепинефрин освобождаващи агенти (ефедрин, псевдоефедрин, лекарство за предотвратяване на аминофедрин, пфенилпропанофемин). използване на норепинефрин (кокаин, трициклични антидепресанти, фенилпропаноламин).
Локалните деконгестанти са в състояние ефективно да възстановят назалното дишане, но това ограничава ефекта им върху проявите на AR. Данните от риноманометрията показват, че ксилометазолинът намалява съпротивлението на въздушния поток в носната кухина за 8 часа с максимално намаление от 33%, докато фенилефринът го намалява с около 0,5-2 часа с максимално намаляване на съпротивлението от 17%. Дългосрочният ефект на оксиметазолин и ксилометазолин се обяснява със забавената им екскреция от носната кухина поради намаляване на притока на кръв в лигавицата.
Оралните вазоконстриктори като ефедрин, фенилефрин, фенилпропаноламин и особено псевдоефедрин са по-малко ефективни при запушване на носа в сравнение с локалните деконгестанти, но не предизвикват "отскок" вазодилатация. Повечето от проучванията, проведени с локални деконгестанти, показват, че кратките курсове на лечение не водят до функционални и морфологични промени в лигавицата. Дългосрочната (> 10 дни) употреба на локални вазоконстриктори може да доведе до тахифилаксия, силно подуване на носната лигавица и развитие на лекарствено индуциран ринит.
По този начин, кратки курсове на локални деконгестанти могат да се използват за облекчаване на тежка назална конгестия и за улесняване на доставянето на други лекарства. Деконгестантите трябва да се използват с повишено внимание при деца под 1 година, тъй като има много кратък интервал между терапевтичните и токсичните дози. Освен това не се препоръчва предписването на псевдоефедрин на възрастни над 60 години, бременни жени, пациенти с хипертония, кардиопатия, хипертиреоидизъм, хипертрофия на простатата, глаукома и психични заболявания, както и пациенти, използващи b-блокери или инхибитори на моноаминооксидазата.

Антихолинергици
Парасимпатиковата стимулация, медиирана от класическия невротрансмитер ацетилхолин, предизвиква водниста секреция на лигавицата и разширяване на кръвоносните съдове, захранващи жлезите. Мускариновите рецептори на серозно-мукозните жлези могат да бъдат блокирани от антихолинергичното лекарство ипратропиев бромид, което се произвежда в редица страни под формата на назален спрей. В Русия обаче това лекарство се предлага само под формата за орална инхалация, така че не може да се използва за лечение на AR.
Сравнителните характеристики на лекарствата, използвани в терапията на AR, са представени в табл. 3.

Специфична имунотерапия
Специфична подкожна имунотерапия
SIT с подкожно приложение на алергени се използва емпирично за лечение на респираторна алергия от 1911 г. През 70-те години на миналия век нейната ефективност е убедително потвърдена в голям брой контролирани проучвания, а също така са изяснени някои механизми на терапевтичния му ефект. За по-подробна информация препращаме читателя към политическия документ на СЗО относно имунотерапията с алергени (J. Bousquet et al., 1998). Въвеждането на пречистени и стандартизирани екстракти, стриктно определяне на показанията и противопоказанията и правилата за провеждане е задължително условие за СИТ. Курсът на SIT обикновено се състои от фаза на натрупване, когато се въвеждат увеличаващи се дози алергени, и фаза на използване на поддържащи дози от алергени, когато екстрактите се инжектират на интервали от 1-2 месеца.
Ефективността на SIT при AR е потвърдена от редица плацебо-контролирани двойно-слепи проучвания, по-специално тези, изучаващи алергията към цветен прашец на амброзия, треви, някои дървета, акари от домашен прах и котешка коса. Потвърждение за ефективността на лечението със SIT може да бъде само положителната динамика на клиничните прояви на заболяването. Последните проучвания показват забавяне на развитието на поливалентна алергия при деца, получили SIT в ранен стадий на заболяването. Адекватният курс на SIT (3-4 години) може да доведе до продължителна ремисия на заболяването. По този начин SIT трябва да се разглежда като ефективен метод за антиалергично лечение, който постига намаляване на чувствителността на пациента към алергена, и трябва да се използва в ранните етапи на развитие на алергично заболяване в комбинация с лекарствена терапия.
При неспазване на съществуващите изисквания за SIT съществува риск от системни анафилактични реакции, но този риск е малък. Системни реакции при лечение на АР с висококонцентрирани екстракти от алергени се развиват при около 5% от пациентите, най-често във фаза на натрупване. Необходими са специални предпазни мерки при пациенти със съпътстваща бронхиална астма. Рискът от такива реакции е реален, следователно SIT трябва да се извършва само от лекар, който е преминал специално обучение и е в състояние да окаже спешна реанимационна помощ в случай на тежки реакции. Ретроспективни проучвания показват, че нарушенията на условията и правилата за провеждане на SIT, неспазването на мерките за предотвратяване на системни реакции са свързани с факта, че на така наречените общопрактикуващи / семейни лекари е било разрешено да се подлагат на SIT, както например в Обединеното Кралство. Именно с това са свързани случаите на системни реакции при прилагане на терапевтични дози от алергена, някои от които са били фатални.
Многобройни проучвания потвърждават следните твърдения:

ефективната SIT влияе върху потискането на всички симптоми на заболяването и намалява нуждата на пациента от антиалергични лекарства;

SIT предотвратява преминаването на леките форми на заболяването в по-тежки, развитието на бронхиална астма при пациенти с AR;

· Ефективната SIT предотвратява разширяването на спектъра на алергените, преминаването от моновалентни към поливалентни алергии;

· Терапевтичната ефективност на SIT е по-висока, когато се започне в ранна възраст и в ранните стадии на заболяването;

· За разлика от фармакотерапията, ефектът на SIT се запазва след приключване на курса на лечение за дълго време, обикновено няколко години.

В тази връзка SIT трябва да започне възможно най-рано, без да се чака намаляването на ефективността на фармакотерапията. Последното е индикатор за увеличаване на тежестта на хода на AR, добавяне на вторична патология, т.е. състояния, които намаляват ефективността на SIT и в някои случаи дори се превръщат в противопоказание за прилагането му. Важно е да се разглежда SIT като метод за въздействие върху общата сенсибилизация на тялото, а не върху специфични прояви на заболяването.

Локални (неинжекционни) методи на имунотерапия
Възможността за десенсибилизация на специфични таргетни органи при респираторна алергия се изследва от началото на века, но едва през последните години се провеждат имунологични и фармакологични изследвания, даващи експериментална обосновка на този подход.
Резултатите от по-голямата част от контролираните проучвания са доказали клиничната ефикасност на интраназалната имунотерапия (INIT). При алергия към растителен прашец и акари от домашен прах намалява проявите на ринит и специфична назална хиперреактивност. Предсезонният INIT за сенна хрема създава защитен ефект върху периода на естествено излагане на алергени.
Ефикасността на сублингвалната имунотерапия (SLIT) също е потвърдена от редица проучвания, които показват, че този метод е в състояние да облекчи симптомите на AR при алергии към домашни прахови акари и цветен прашец.
Сублингвалната и интраназалната имунотерапия може да бъде реална алтернатива на подкожното приложение на алергени, особено в случай на сезонна АР. Методите INIT и SLIT включват фаза на натрупване, последвана от фаза на поддържане при максимални дози, когато алергените се инжектират два пъти седмично.
При провеждане на INIT и SLIT понякога се отбелязват нежелани реакции при: INIT - индуциран ринит, усещане за парене в устата и стомашно-чревни нарушения. В това отношение прахообразните екстракти са за предпочитане пред водните екстракти. Не са докладвани животозастрашаващи реакции или смъртни случаи при локална имунотерапия.
Трябва да се отбележи, че повечето от клиничните проучвания със SIT са проведени само при възрастни пациенти. Ефективността на оралната и бронхиалната имунотерапия все още не е доказана нито в експериментални, нито в клинични проучвания. По-нататъшните изследвания трябва да са насочени главно към изясняване на показанията, определяне на оптималните терапевтични дози и използване на тези методи в педиатричната практика.
За да се сведе до минимум рискът от странични ефекти и да се увеличи ефективността на SIT, се препоръчва да се придържате към следните правила:

SIT може да се извършва само от специалист, който е преминал специално обучение и е запознат с методите за лечение на анафилактичен шок;

· При пациенти, чувствителни към много алергени, SIT е по-малко ефективна;

Ако проявите на ринит са причинени от действието на неалергични тригерни фактори, SIT няма да даде желания ефект;

· SIT е по-ефективна при деца и млади хора и в по-малка степен при възрастни хора.

От съображения за безопасност по време на SIT симптомите на заболяването трябва да са минимални, тъй като системните странични ефекти обикновено се развиват при пациенти с тежка бронхиална обструкция;

До момента на началото на SIT показателите за функцията на външното дишане при пациенти със съпътстваща бронхиална астма не трябва да са по-ниски от 70% от нормата, в противен случай е необходима предварителна корекция на основната терапия

Алгоритми за лечение на AR
Дефиниция на термините
Лечението на ринита трябва да бъде поетапно и изградено в зависимост от епизодичната поява на симптомите и тежестта на заболяването. В тази връзка е необходимо да се уточни какво означават термините "лека", "умерена" и "тежка", както и "епизодична", "честа поява на симптоми".
Терминът „лека форма“ означава, че пациентът има само леки клинични признаци на заболяване, които не пречат на дневната активност и/или съня. Пациентът е наясно с проявите на заболяването и иска да бъде лекуван, но при необходимост може и без него.
Определението "умерено" означава, че симптомите пречат на съня на пациента, пречат на работата, ученето, спорта. Качеството на живот значително се влошава.
Терминът „тежка форма“ означава, че симптомите са толкова тежки, че пациентът не може да работи, да учи, да спортува или развлекателни дейности през деня и да спи през нощта без лечение.
Терминът „епизодичен (или периодичен)“ означава, че пациентът се тревожи за прояви на AR по-малко от 4 дни в седмицата (SAR) или по-малко от 4 седмици в годината (CAR).
Терминът "чести (постоянни) симптоми" означава, че пациентът има симптоми на заболяването повече от 4 дни в седмицата (SAR) или повече от 4 седмици годишно.

Сезонен алергичен ринит
В случай, че пациентът има сенсибилизация към определени алергени, доказана от резултатите от кожните проби, но проявите на алергия поради определени обстоятелства не го притесняват, не се предприемат терапевтични и профилактични мерки.
При леки, епизодични симптоми, лечението започва с перорални или локални антихистамини (за предпочитане неседативни). Други възможности за лечение са локални деконгестанти (до 10 дни) и перорални деконгестанти (последните не се препоръчват за деца). Ако очните симптоми преобладават над тези на ринита или ако не се облекчат от перорални антихистамини, същите лекарства могат да се дават под формата на капки за очи.
За умерени до тежки форми с епизодични симптоми, възможностите за лечение могат да включват перорални или локални антихистамини, перорални антихистамини с деконгестанти и локални кортикостероиди.

Целогодишен алергичен ринит
При лек клиничен ход, когато симптомите на заболяването не изискват специално лечение, могат да се вземат мерки за елиминиране на алергена. Това се отнася най-вече за алергия към домашен прах. Когато е необходимо лечение, контролът на околната среда трябва да бъде по-строг, за да се намали нуждата от медикаментозно лечение или имунотерапия. Възможностите за лечение с лекарства включват перорални или локални антихистамини, перорални антихистамини с деконгестанти и локални кортикостероиди. Ефективността на терапията трябва да се оцени след 2-4 седмици.
За умерени до тежки форми се препоръчва поетапен подход към лечението, като локалните кортикостероиди са първи избор. Ако назалното дишане е силно нарушено, това лечение може да бъде допълнено с кратък курс на системна кортикостероидна терапия или локални деконгестанти. Ефектът от терапията се оценява след 2 седмици; причините за недостатъчната ефективност на локалните кортикостероиди могат да бъдат следните:

· Неадекватно съответствие;

· Неправилна дозировка на лекарството от лекаря или пациента;

Лекарството не навлиза достатъчно в носната кухина поради остър оток на лигавицата;

· Съпътстваща патология: деформация на носната преграда, хроничен риносинуит и др.;

· Мощното действие на неразрешен алерген (например котка в леглото);

· Неправилно поставена диагноза.

Ако липсват всички изброени по-горе фактори, са възможни следните мерки:

Ако основният симптом е дихателна недостатъчност: удвоете дозата на кортикостероидите;

Ако основните симптоми са ринорея и кихане, добавете системни антихистамини или антихистамини в комбинация с деконгестанти;

· Да се разгледа въпросът за индикациите за SIT или хирургично лечение.

Публикувана дата: 2015-09-18 | Преглеждания: 751 | Нарушаване на авторски права

| | | | 5 | | | | | |