за цитиране:Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт при малки деца // BC. 2006. бр.19. С. 1397 г
Като се вземат предвид анатомичните и физиологичните характеристики на детето, е безопасно да се каже, че чревните дисфункции в една или друга степен се срещат при почти всички малки деца и са функционално, до известна степен "условно" физиологично състояние на периода на адаптация и съзряване на стомашно-чревния тракт на торакалното дете.
Въпреки това, като се има предвид честотата на оплаквания и жалби от родителите и различната тежест на клиничните прояви при дете, този проблем все още представлява интерес не само сред педиатрите и неонатолозите, но и сред гастроентеролозите и невропатолозите.
Функционалните състояния включват състоянието на стомашно-чревния тракт, състоящо се в несъвършена двигателна функция (физиологичен гастроезофагеален рефлукс, нарушена акомодация на стомаха и антропилорен мотилитет, дискинезия на тънките и дебелите черва) и секреция (значителна вариабилност в активността на стомаха, панкреаса). и чревна липаза, ниска активност на пепсин, незрялост на дизахаридазите, по-специално лактаза), лежащи в основата на синдромите на регургитация, чревни колики, метеоризъм, диспепсия, които не са свързани с органични причини и не засягат здравето на детето.
Дисфункциите на стомашно-чревния тракт при малки деца най-често се проявяват клинично със следните синдроми: синдром на регургитация; синдром на чревни колики (метеоризъм, съчетан със спазми в корема и плач); синдром на нередовно черво с тенденция към запек и периодични периоди на релаксация.
Характерна особеност на регургитацията е, че тя се появява внезапно, без каквито и да е предшественици и настъпва без забележимо засягане на коремните мускули и диафрагмата. Регургитацията не е придружена от вегетативни симптоми, не се отразява на благосъстоянието, поведението, апетита на детето и наддаването на тегло. Последното е най-важно за диференциална диагноза с хирургична патология (пилорен стеноза), изискваща спешна намеса. Регургитацията рядко е проява на неврологична патология, въпреки че, за съжаление, много педиатри погрешно смятат, че регургитацията е характерна за вътречерепната хипертония. Интракраниалната хипертония обаче провокира типично повръщане с вегетативно-висцерален компонент, продромно състояние, отказ от хранене, липса на наддаване на тегло, придружено от продължителен вик. Всичко това значително се различава от клиничната картина на функционалната регургитация.
Функционалната регургитация не нарушава състоянието на детето, като в по-голяма степен предизвиква безпокойство у родителите. Ето защо, за да се коригира функционалната регургитация, е необходимо преди всичко да се консултирате правилно с родителите, да се обясни механизмът на регургитация и да се облекчи психологическата тревожност в семейството. Също така е важно да се оцени храненето, правилното прикрепване към гърдата. Когато кърмите, не е необходимо незабавно да сменяте позицията на бебето и да го „поставяте в колона“ за освобождаване на въздух. При правилно прикрепване към гръдния кош не трябва да има аерофагия, а промяната в позицията на детето може да бъде провокация на регургитация. От друга страна, при използване на шише е необходимо бебето да повръща въздух и няма значение, че това може да бъде придружено от леко отделяне на мляко.
В допълнение, регургитацията може да бъде един от компонентите на чревните колики и реакция на чревен спазъм.
Колики – идва от гръцкото colicos, което означава болка в дебелото черво. Това се разбира като пароксизмална болка в корема, причиняваща дискомфорт чувство на подуване или притискане в коремната кухина. Клинично чревните колики при кърмачетата протичат по същия начин, както при възрастните - коремни болки, които са спастични по природа, но при дете това състояние е придружено от продължителен плач, тревожност, "усукване" на краката. Чревните колики се определят от комбинация от причини: морфофункционална незрялост на периферната инервация на червата, дисфункция на централната регулация, късно стартиране на ензимната система, нарушения в образуването на чревна микробиоценоза. Синдромът на болката по време на колики е свързан с повишено пълнене на чревни газове по време на хранене или в процеса на храносмилане на храната, придружено от спазъм на чревните области, което се дължи на незрялост на регулирането на контракциите на различните му части. Понастоящем няма консенсус относно патогенезата на това състояние. Повечето автори смятат, че функционалните чревни колики се дължат на незрялост на нервната регулация на чревната дейност. Разглеждат се и различни диетични версии: непоносимост към протеини от краве мляко при деца на изкуствено хранене, ферментопатия, включително лактазен дефицит, който според нас е доста спорен, тъй като в тази ситуация чревните колики са само симптом.
Клиничната картина е типична. Атаката, като правило, започва внезапно, детето крещи силно и пронизително. Така наречените пароксизми могат да продължат дълго време, може да има зачервяване на лицето или бледност на назолабиалния триъгълник. Коремът е подут и напрегнат, краката са издърпани до корема и моментално могат да се изправят, стъпалата често са студени на допир, ръцете са притиснати към тялото. При тежки случаи пристъпът понякога завършва едва след като детето е напълно изтощено. Често има забележимо облекчение веднага след движение на червата. Припадъците се появяват по време на или скоро след хранене. Въпреки факта, че пристъпите на чревни колики се повтарят често и представляват много депресираща картина за родителите, може да се предположи, че общото състояние на детето не е наистина нарушено - в периода между пристъпите то е спокойно, наддава нормално и се чувства добре. апетит.
Основният въпрос, който всеки лекар, който се грижи за малки деца, трябва да реши за себе си е: ако пристъпите на колики са характерни за почти всички деца, може ли това да се нарече патология? Отговаряме с "не" и затова не предлагаме лечение на бебето, а симптоматична корекция на това състояние, отдавайки основна роля на физиологията на развитието и съзряването.
По този начин считаме за уместно да се промени самият принцип на подхода към лечението на деца с чревни колики, като се постави основен акцент върху факта, че това е функционално състояние.
Понастоящем много лекари, без да анализират характеристиките на състоянието на детето и ситуацията в семейството, свързана с притесненията за болковия синдром на детето, незабавно предлагат 2 прегледа - анализ на изпражненията за дисбиоза и изследване на нивото на фекалните въглехидрати. И единият, и другият анализ почти винаги при деца от първите месеци от живота има отклонения от условната норма, което позволява до известна степен спекулативно незабавно да се диагностицира - дисбиоза и лактазен дефицит и да се предприемат активни действия чрез въвеждане на лекарства - от пред. или пробиотици към фаги, антибиотици и ензими, както и промени в храненето, до отстраняване на детето от кърмене. Според нас и двете са неподходящи, което се доказва от абсолютната липса на ефект от такава терапия при сравняване на групи деца, които са били на тази терапия и без нея. Формирането на микробиоценоза при всички деца е постепенно и ако детето не е имало предишно антибактериално лечение или сериозно заболяване на стомашно-чревния тракт (което е изключително рядко през първите месеци от живота), то е малко вероятно да има дисбиоза и Образуването на микробиоценоза в тази възраст е в по-голяма степен поради правилното хранене, по-специално кърмата, която е наситена с вещества с пребиотични свойства. В тази връзка едва ли е препоръчително да започнете корекцията на чревните колики с преглед за дисбиоза. Освен това получените анализи с отклонения от конвенционалната норма ще внесат още по-голяма тревога в семейството.
Първичният лактазен дефицит е доста рядка патология и се характеризира със силно подуване на корема, чести и тежки течни изпражнения, регургитация, повръщане и липса на наддаване на тегло.
Преходният лактазен дефицит е доста често срещано състояние. Въпреки това, кърмата винаги съдържа както лактоза, така и лактаза, което прави възможно усвояването на кърмата добре през периода на съзряване на ензимната система на детето. Известно е, че намаляването на нивата на лактазата е характерно за много хора, които не понасят добре млякото, изпитват дискомфорт и подуване след консумация на животинско мляко. Има цели групи от хора, които обикновено имат лактазен дефицит, например хора от жълтата раса, северните народи, които не понасят кравето мляко и никога не го ядат. Въпреки това, техните бебета са добре хранени с кърма. По този начин, дори ако се забележи недостатъчно смилане на въглехидрати в кърмата, което се определя от повишеното му ниво в изпражненията, това не означава, че е препоръчително детето да се прехвърли на специализирана формула с ниско или без лактоза, ограничаваща кърмата . Напротив, необходимо е само да се ограничи приемът на майката на краве мляко, но да се поддържа пълноценно кърмене.
Така значението и ролята на общоприетите диагнози при малки деца – дисбиоза и лактазен дефицит – са изключително преувеличени, а лечението им може дори да навреди на детето.
Разработихме определен поетапен подход за облекчаване на чревни колики, тестван при повече от 1000 деца. Има мерки за облекчаване на остър болезнен пристъп на чревни колики и корекция на фона.
Първият етап и според нас много важен (на който не винаги се придава голямо значение) е да се проведе разговор с объркани и уплашени родители, да им се разяснят причините за коликите, че това не е болест, обяснение как те продължават и когато тези брашно. Премахването на психологическия стрес, създаването на аура на увереност също помага за намаляване на болката при детето и правилното изпълнение на всички назначения на педиатъра. Освен това напоследък има много проучвания, доказващи, че функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт са много по-чести при първородни, дългоочаквани деца, деца на възрастни родители и в семейства с висок стандарт на живот, т.е. където има висок праг на безпокойство за здравето на детето. В не малка част това се дължи на факта, че уплашените родители започват да „вземат мерки”, в резултат на което тези нарушения се консолидират и засилват. Следователно при всички случаи на функционални нарушения на стомашно-чревния тракт лечението трябва да започне с общи мерки, които са насочени към създаване на спокоен психологически климат в средата на детето, нормализиране на начина на живот на семейството и детето.
Необходимо е да се разбере как се храни майката и като се запази разнообразието и хранителната стойност, се предлага ограничаване на мазните храни и тези, които причиняват метеоризъм (краставици, майонеза, грозде, боб, царевица) и екстрактивни вещества (бульони, подправки). Ако майката не обича мляко и рядко го е пила преди бременността или метеоризъм се е засилил след него, тогава е по-добре да не пиете мляко сега, а да го замените с ферментирали млечни продукти.
Ако майката има достатъчно кърма, малко вероятно е лекарят да има моралното право да ограничи кърменето и да предложи на майката адаптирано мляко, дори и да е лекарствено. Трябва обаче да се уверите, че кърменето се случва правилно - бебето е правилно прикрепено към гърдата, храни се по желание и майката го държи на гърдата достатъчно дълго, така че бебето да суче не само отпред, но и отзад мляко, което е особено обогатено с лактаза. Няма строги ограничения за продължителността на засуване на гърдата – някои бебета сучат бързо и активно, други по-бавно, с прекъсвания. Във всички случаи продължителността трябва да се определя от детето, когато спре да суче и след това спокойно поддържа пауза между храненията за повече от два часа. В някои случаи само тези мерки могат да бъдат достатъчни за значително намаляване на честотата, продължителността и тежестта на проявите на чревни колики.
Ако детето е на смесено и изкуствено хранене, тогава е възможно да се оцени вида на сместа и да се промени диетата, например, да се изключи наличието на животински мазнини, компонент на ферментирало мляко в нея, като се вземе предвид много индивидуалната реакция на детето към млечнокисели бактерии или частично хидролизиран протеин за улесняване на храносмилането.
Вторият етап са физическите методи: традиционно е обичайно детето да се държи в изправено положение или да лежи по корем, за предпочитане със свити крака в коленните стави, върху топла нагревателна подложка или пелена, масажът на корема е полезен.
Необходимо е да се прави разлика между коригиране на остър пристъп на чревни колики, което включва такива мерки като затопляне на корема, масаж на корема, назначаване на симетиконови препарати и корекция на фона, която помага за намаляване на честотата и тежестта на чревни колики.
Корекцията на фона включва правилно хранене на бебето и фонова терапия. Основните лекарства включват карминативни и леки антиспазматични билкови лекарства. Най-добри резултати се постигат при използване на такава дозирана форма като Plantex phytotea. Плодовете от копър и етеричното масло, включени в Plantex, стимулират храносмилането, повишавайки секрецията на стомашен сок и чревната подвижност, така че храната се разгражда и усвоява по-бързо. Активните вещества на лекарството предотвратяват натрупването на газове и насърчават тяхното преминаване, омекотяват чревните спазми. Plantex може да се дава 1 до 2 сашета на ден като заместител на напитката, особено когато се храни с бутилка. Можете да давате на детето си Плантекс чай не само преди или след хранене, но и да го използвате като заместител на всички течности след едномесечна възраст.
За коригиране на остър пристъп на чревни колики е възможно да се използват симетиконови препарати. Тези лекарства имат карминативен ефект, възпрепятстват образуването и допринасят за унищожаването на газовите мехурчета в хранителната суспензия и стомашно-чревната слуз. Освободените при това газове могат да се абсорбират от чревните стени или да се отделят от тялото поради перисталтиката. Въз основа на механизма на действие тези лекарства трудно могат да служат като средство за предотвратяване на колики. Трябва да се има предвид, че ако метеоризмът играе преобладаваща роля в генезиса на коликите, тогава ефектът ще бъде забележителен. Ако в генезиса нарушението на перисталтиката играе главно роля поради незрялост на чревната инервация, тогава ефектът ще бъде най-малък. По-добре е да използвате симетиконови препарати не в превантивен режим (добавяне към храна, както е посочено в инструкциите), а по време на колики, ако се появи болка - тогава, при наличие на метеоризъм, ефектът ще дойде след няколко минути. В профилактичен режим е по-добре да се използват лекарства за фонова терапия.
Следващият етап е преминаването на газове и изпражнения с помощта на газова тръба или клизма, възможно е въвеждането на свещ с глицерин. За съжаление, децата, които имат незрялост или патология от страна на нервната регулация, ще трябва да прибягват по-често до този метод за спиране на коликите.
При липса на положителен ефект се предписват прокинетици и спазмолитици.
Отбелязва се, че ефективността на поетапната терапия на чревни колики е еднаква при всички деца и може да се използва както при доносени, така и при недоносени бебета.
В момента се обсъжда ефективността на по-широкото използване на физиотерапията, по-специално магнитотерапията при деца с незрялост в регулацията на чревната подвижност, при липса на ефекта от горните стъпки на поетапна терапия.
Анализирахме ефективността на предложената схема от коригиращи мерки: използването само на 1 етап дава - 15% ефективност, 1 и 2 етапа - 62% ефективност и само 13% от децата изискват използването на целия комплекс от мерки за облекчаване болка. Нашето проучване не установи намаляване на честотата на коликите и силата на болковия синдром, когато в предложената схема са включени ензими и биологични препарати.
По този начин предложената схема дава възможност да се коригира състоянието при голям брой деца с най-ниско лекарствено натоварване и икономически разходи и само при липса на ефективност да се предписват скъпи прегледи и лечение.
литература
1. Khavkin A.I. "Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт при малки деца" Наръчник за лекари, Москва, 2001 г. с. 16-17.
2. Leung AK, Lemau JF. Инфантилна колика: преглед J R Soc Health. 2004 юли; 124 (4): 162.
3. Ittmann P.I., Amarnath R., Berseth C.L., Съзряване на антродуоденалната моторна активност при недоносени и доносени бебета. Digestive dis Sci 1992; 37 (1): 14-19.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. "Лактазен дефицит при деца." Въпроси на съвременната педиатрия 2002; 1 (4): 57-61.
5. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. „Лактазна недостатъчност: нов поглед върху проблема” Въпроси на детската диететика, том 2 № 3 2004, с. 77.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераскина В.П. „Съвременни аспекти на проблема с лактазен дефицит при малки деца“ страница 50
7. Бердникова Е.К. Хавкин А.И. Кешишян Е.С. Влиянието на психоемоционалното състояние на родителите върху тежестта на синдрома на "неспокойното дете". Резюмета. Доклад на 2-ри конгрес „Съвременни технологии в педиатрията и детската хирургия” стр. 234.
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
Отделение по педиатрия
Учебно ръководство
за студенти педиатри, стажанти, ординатори и педиатри.
ФУНКЦИОНАЛНИ РАЗСТРОЙСТВА НА СТОмашно-чревния тракт ПРИ ДЕЦА
Етиология и патогенеза.
Основните физиологични функции на стомашно-чревния тракт са секреция, храносмилане, абсорбция и подвижност; той е местообитание на симбиотичната микрофлора, влияе върху формирането на функциите на имунната система. Изброените функции са взаимосвързани, в началото на заболяването може да има нарушение само на една от функциите, с напредването на болестта могат да се променят и други. Понастоящем, ако функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт (FN на стомашно-чревния тракт) се наричат нозологична форма, се предполагат нарушения на двигателната функция и соматичната чувствителност, но те често са придружени от промени в секреторните, абсорбционните функции, микрофлора на храносмилателната система и имунния отговор.
Няма съмнение, че възникването на гастроинтестиналния тракт при деца е полиетиологично. Задействащи връзки могат да бъдат стресови фактори, които влияят на връзката между стомашно-чревния тракт и системите, които регулират неговата дейност. Повишената реактивност на стомашно-чревния тракт може да играе роля. Предразположението към него често се дължи на генетични фактори, но повишената реактивност към различни стресови влияния може да бъде следствие от перинатална патология, при която въздействието на стресовите фактори върху пластичния мозък на плода и новороденото води до възникване, консолидация. и прилагане в следващите възрастови периоди на определени реакции от стомашно-чревния тракт. ... Освен това децата могат да подават оплаквания, като копират поведението на родителите си.
За да се разбере патогенезата на функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт, е необходимо да се знае как се осъществява регулирането на неговата дейност и какви са неговите особености в неонаталния период.
Стомашно-чревният тракт има мощна система за саморегулация, която включва собствена нервна и ендокринна системи. Централната нервна система и централната ендокринна система играят ролята на "надстройка" (може да се направи аналогия с това как политическата структура на едно общество - "надстройка", косвено влияе върху състоянието на производството). Научните разработки от последното десетилетие показват, че редица функционални нарушения на стомашно-чревния тракт са свързани именно с нарушение на чревните системи за саморегулация. Йерархията на регулиране на чревните функции е схематично показана на фигура 1.
Основната роля в нервната регулация на функциите на стомашно-чревния тракт се играе от собствена нервна система на черватаили висцералната нервна система (NSC). Смята се, че нервната система на червата е част от автономната нервна система, а невроните в чревната стена са постганглионни парасимпатикови неврони. Вече е ясно, че повечето рефлекси в червата се осъществяват независимо, без да включват аксоните на парасимпатиковите централни неврони. Изследването на функциите и спектъра на невротрансмитерите на собствената нервна система на червата показа, че тя прилича на централната нервна система. NSC съдържа около 100 милиона неврони, което е приблизително равно на броя на невроните в гръбначния мозък. NSC може да се представи като част от централната нервна система, изнесена към периферията и свързана с централната нервна система посредством симпатикусови и парасимпатикови аферентни и еферентни неврони.
NSC невроните са групирани в ганглия, свързани чрез преплитане на нервни израстъци в два основни плексуса - мезентериален (Meissner) и субмукозен (Auerbach). Основните функции на NSC плексусите са представени в Таблица 1. Подобни ганглии се намират в жлъчния мехур, кистозния канал, общия жлъчен канал и панкреаса.
Маса 1.
Плексуси на висцералната нервна система на червата
|
Мезентериален плексус (майснер) разположени между надлъжните и кръговите мускули по цялата дължина на червата |
Инервира предимно горните и долните части на стомашно-чревния тракт Мускулна инервация Секретомоторна инервация на лигавицата Инервация на набраздените мускули на хранопровода Свързан със субмукозата и собствените ганглии на жлъчния мехур и панкреаса |
|
Субмукозен плексус (плексус на Ауербах) разположен между кръговия мускулен слой и lamina propria, най-развит в тънките черва |
Инервира главно тънките черва Инервация на лигавицата Инервация на ендокринните клетки Инервация на капилярите на субмукозния слой |
NSC невроните се различават по своите функции за аферентна, междинна, командна и двигателна. Техните функции и основни невротрансмитери са представени в Таблица 2.
Таблица 2.
Неврони на висцералната нервна система
|
Неврони |
Функция и нейното регулиране |
Посредник |
|
аферентна |
Възприема стимул и предава възбуждане на междинни неврони в ANS Възбуждането възниква, когато гладките мускули се разтягат, химическият състав на съдържанието на чревната кухина се променя. Чувствителността им се регулира от 5-хидрокситриптамин, брадикинин, тахикинини, калцитонин-ген-свързан пептид и невротрофини. Модулирайте предаването на болкови стимули от червата към мозъка. соматостатин, аденозин. опиоидни пептиди, холецистокинин |
ацетилхолин Веществото P |
|
Моторни неврони |
Стимулиране или отпускане на мускулите на локално или проксимално разположени кръгови мускулни влакна. |
вълнуващо: ацетилхолин Веществото P потисници: |
|
Междинни неврони |
Участва в двигателните и секретомоторните рефлекси, при които възбудата се разпространява в проксимална или дистална посока |
Около 20 различни |
|
Екип |
Моделиране на двигателната активност |
Около 20 различни |
В момента са идентифицирани повече от 20 вещества, които играят ролята на невротрансмитери. . Основните чревни невротрансмитери са представени в Таблица 3.
Таблица 3.
Невротрансмитери на висцералната нервна система
(Epstein F.H. 1996)
амини:
ацетилхолин
норепинефрин
Серотонин (5-хидрокситриптамин 5-НТ)
Аминокиселини:
g-аминомаслена киселина
пурини:
Газове
азотен оксид (NO)
въглероден оксид (CO)
пептиди:
Пептид, свързан с калцитонин-ген
Холецистокинин
Гастрин освобождаващ пептид
Невромедин У
Невропептид Y
Невротензин
Активатор на аденилат циклаза пептид на хипофизата
Соматостатин
Веществото P
Тиротропин-освобождаващ фактор
Ендотелин
Вазоактивен чревен полипептид (VIP)
Опиоиди
Динорфин
Енкефалини
ендорфини.
Въпреки че NSC може да функционира независимо от централната нервна система, ЦНСиграе важна роля в координирането на различните функции на NSC. NSC има връзка с централната нервна система чрез двигателни и сензорни пътища на симпатиковата и парасимпатиковата автономна нервна система.
Експерименталните данни показват, че автономната инервация играе роля не само в регулирането на различни видове дейност на стомашно-чревния тракт, но и в развитието на неговите функции, особено по време на кърмене. Например блокадата на холинергичните структури при животните по време на кърмене забавя формирането на екзокринната функция на панкреаса и хидролитичните и транспортните функции на тънките черва.
В допълнение към нервната система, регулирането на функциите на стомашно-чревния тракт се извършва в допълнение към нервната система ендокринна система... Чревните клетки произвеждат различни хормони и хормоноподобни вещества, някои от които също са невротрансмитери. Таблица 4 предоставя списък на основните чревни регулаторни пептиди. Тези вещества регулират подвижността на стомашно-чревния тракт (мотилин, ентероглюкагон, холецистокинин, панкреатичен полипептид, тирозин-тирозинов пептид), секреторната активност (гастрин, секретин, холецистокинин, панкреатичен полипептид, стомашен инхибиторен пептид на стомашния инхибитор на пептида, невротензин, невротензин, пептид на невротезин ентероглюкагон), а също така регулират производството на други хормонални вещества (соматостатин, бомбезин).
Таблица 4.
Чревни регулаторни пептиди
А. Айнсли-Грийн, 1990 г
|
Пептид |
Източник |
ефектът |
|
Стимулира киселинната секреция в стомаха |
||
|
холецистокинин * # |
ЦНС, горен стомашно-чревен тракт (изхвърляне по време на вагинални рефлекси) |
Свиване на жлъчния мехур и секреция на панкреасни ензими |
|
секретин * |
горен стомашно-чревен тракт |
Увеличава секрецията на бикарбонат от панкреаса |
|
Глюкагон на панкреаса * |
Панкреас |
Стимулира разграждането на гликогена в черния дроб |
|
Ентероглюкагон * |
Иеюнумът и дебелото черво |
Стимулира пролиферацията на чревната лигавица, подвижността |
|
Панкреатичен полипептид * |
Панкреас |
Инхибира секрецията на панкреатичните ензими и свиването на жлъчния мехур |
|
Стомашен инхибиторен пептид * |
горен стомашно-чревен тракт |
Повишена секреция на инсулин |
|
горен стомашно-чревен тракт |
Укрепване на стомашно-чревния мотилитет |
|
|
Вазоактивен чревен пептид # |
Всички тъкани |
Невротрансмитер в секретомоторните неврони, стимулира вазодилатацията и релаксацията на гладката мускулатура |
|
Бомбезин * # |
Черва, централна нервна система, бели дробове |
Стимулира отделянето на чревни хормони |
|
соматостатин * # |
Черва, централна нервна система (изхвърляне по време на ваго-вагални рефлекси) |
Потиска отделянето на чревни хормони |
|
Невротензин * # |
Йеюнум, ЦНС |
Забавя изпразването на стомаха, намалява киселинната секреция |
|
Вещество P # |
Черва, централна нервна система, кожа |
Прехвърляне на импулси на болка |
|
Leu-enkephalin # met-enkephalin # |
Черва, ЦНС |
Вещество, подобно на опиати |
|
PYY (пептид тирозин тирозин) * |
Черва, ЦНС |
Потиска двигателните умения и киселинната секреция в стомаха |
Забележка: * - хормон, # - невротрансмитер
По аналогия с нервната регулация, в ендокринната регулация на функциите на стомашно-чревния тракт ролята на "надстройка" играе централната ендокринна система. Най-изразен ефект върху дейността на стомашно-чревния тракт имат хормоните, свързани с хормоните на стреса, тоест активността на които се повишава при различни стресови влияния - глюкокортикоиди, тироидни хормони, соматотропен хормон. В същото време се получават значителни ефекти под въздействието на тези хормони през периода на кърмене и по време на прехода към възрастен тип хранене, а в състояние на възрастен ефектът практически не е изразен.
По този начин регулаторните системи на стомашно-чревния тракт имат сложна йерархия, но повечето от функциите се регулират на местно ниво.
Регулаторните нарушения се реализират на ниво подвижност или чувствителност.
Нарушения на подвижносттаможе да се изрази в увеличаване или намаляване на амплитудата на перисталтичните (тоест възникващи в отговор на приема на храна) контракции; възможни, особено при недоносени бебета, нарушения във фазовите съотношения на двигателната активност в покой, както и нарушения в координацията на контракциите в различни части на стомашно-чревния тракт.
При поява на функционални нарушения на горния стомашно-чревен тракт (халазия на кардията, гастроезофагеален рефлукс, пилороспазъм), намаляване на перисталтичната активност на хранопровода, увеличаване на времето за релаксация на сърдечния сфинктер, намаляване на евакуационната функция на стомаха, нарушената координация на стомашната и дуоденалната подвижност играят роля. Най-тежките двигателни нарушения в покой - липсата на двигателен миграционен комплекс - се откриват при дълбоко недоносени бебета, а при деца от други възрастови категории те са характерни само за такова сериозно заболяване като синдром на псевдо-обструкция. Амплитудата и продължителността на контракциите на 2-ра фаза на „гладни двигателни умения“ също могат да бъдат нарушени.
Нарушенията на подвижността също играят важна роля в патогенезата на функционалните нарушения на долното черво. Те са водещи в развитието на функционален запек. По топография хроничният запек може да бъде разделен на кологенен, проктогенен и смесен. Кологенният запек е свързан с промяна в тонуса на чревната стена (хипо-, атония, хипертоничност), промени във фазовите съотношения на двигателната активност и градиента на вътречревното налягане. При хипо- и атония се забелязва отслабване на перисталтичните контракции и контракции на моторно-мигриращия комплекс, при хипертоничност се засилват непропулсивната сегментация и антиперисталтичните движения на дебелото черво. Тези промени в подвижността са следствие от дисбаланс на инхибиторните и стимулиращи неврохуморални влияния върху двигателната функция. В патогенезата на проктогенния запек роля играят промените в резервоарната функция на ректума, спазъм на вътрешния сфинктер.
Механизмите на нарушенията на подвижността на тънките черва са по-слабо разбрани, но може да се предположи, че са подобни на тези, които възникват при промени в горния и долния отдел. Те може би са водещите при колики. Това се потвърждава от откриването на повишени нива на мотилин при деца с колики.
При редица заболявания увеличаването или намаляването на болковия синдром, който съпътства редица функционални нарушения, играе голяма роля за праг на болка чувствителност... Например при хроничен запек продължителното разтягане на кухината на дебелото черво намалява соматичната чувствителност и желанието за дефекация се появява при по-високо вътречревно налягане.
Има основание да се смята, че нарушенията на подвижността в тънките черва могат да бъдат придружени от вторични нарушения. чревни секрети, тъй като последното се увеличава с разтягане на чревната стена.
В патогенезата на функционалните нарушения могат да играят роля промените във физиологичните актове, включващи произволни мускули. Това, например, промяна в акта на преглъщане с аерофагия, дисфункция на мускулите на тазовото дъно със запек. И така, дисфункция на мускулите на тазовото дъно - спазъм на повдигащите и недостатъчен пролапс на тазовата диафрагма или (втори механизъм) - недостатъчно отпускане на пуборекталния мускул възниква при проктогенен запек. В резултат на тези промени няма достатъчно изправяне на ректума и векторът на движение на изпражненията пада съответно върху предната или задната стена на ректума. Стената е опъната до образуването на издатини и фекални камъни в нея. Допълнителен фактор може да бъде недостатъчното отпускане на аналния сфинктер. Етиологично, дисфункциите на доброволните мускули могат да бъдат свързани с нарушение на регулаторната функция на централната нервна система.
Причините за подобни нарушения са различни. Но те се основават на функционалната незрялост на храносмилателната система на децата 1. С възрастта ситуацията влошава развитието на психологическата реакция на детето към проблема. Мнозина са запознати с така наречения "психологически запек" или "синдром на саксия", който се развива при срамежливи деца, които започват да посещават детска градина или в случаите, когато актът на дефекация е свързан с болка.
Как се проявяват функционалните разстройства на червата при деца?
Нарушенията в тази група са много чести. Известно е например, че в 95% от случаите коремната болка при деца е причинена от функционални нарушения 2.
Те включват:
- функционален запек, метеоризъм и диария;
- бебешки колики и регургитация;
- IBS или синдром на раздразнените черва;
- синдром на циклично повръщане и други 1.
Проявите на тези неразположения се характеризират с продължителен характер и повтаряемост. Всички те могат да бъдат придружени от коремна болка, а болковите усещания се проявяват по различни начини - от тъпа болка до пароксизмална, остра 2.
Поради разнообразието от симптоми е доста трудно да се диагностицират функционални нарушения 2.
Лечение на функционални храносмилателни разстройства при деца
Известно е, че в основата на оптималната дейност на храносмилателния тракт е диетата. Следователно, първата стъпка в лечението трябва да бъде корекция на храненето за 1 дете. Трябва да се съсредоточи върху 1:
- диета - редовният прием на храна осигурява балансирана работа на целия храносмилателен тракт;
- диета - въвеждането в диетата на храни, богати на пребиотици, тоест диетични фибри, поли- и олигозахариди, които допринасят за нормализиране на защитната чревна микрофлора.
Тази проста тактика помага за възстановяване на нормалната функция на червата и поддържа собствената си микрофлора.
За да нормализирате храносмилането, можете да използвате и детски хранителни добавки, например естествени пребиотикпод формата на мечки с плодов вкус. Dufa Bears естествено поддържа здравословен баланс на чревната микрофлора, като насърчава растежа на собствените си полезни бактерии. По този начин DufaMishki подпомага храносмилането и правилното функциониране на червата, както и насърчава редовното изхождане при детето.
- Дубровская М.И. Съвременното състояние на проблема с функционалните нарушения на храносмилателния тракт при малки деца // Въпроси на съвременната педиатрия 12 (4), 2013. Стр. 26-31.
- Khavkin A.I., Zhikhareva N.S. Функционални чревни заболявания при деца // BC. 2002. No2. стр. 78.
Функционалното разстройство на червата е патологичен процес, свързан с нарушена абсорбция на хранителни вещества. Проявява се под формата на спазми и болки в корема, метеоризъм, диария или запек. Болестта може да се развие при човек на всяка възраст, независимо от пола. Има много причини, които допринасят за появата му: постоянен стрес, остри и хронични чревни инфекции, дисбиоза, индивидуална непоносимост към определени храни, генетично предразположение.
Често FRGKT придружава захарен диабет, възпаление на пикочно-половата система при жените и рак. Отчитат се провокиращите фактори: употребата на мазни, пържени и солени храни, растителни фибри; хирургични интервенции в коремната кухина.
Дългосрочната антибактериална, цитостатична и хормонална терапия допринася за нарушаване на храносмилателната система. Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт често се срещат при хора с лоши навици. При децата подобни заболявания се развиват на фона на чревни инфекции, хранителни отравяния и хелминтни инвазии. Тъй като има много причини за появата на заболяването, не е възможно да се идентифицират самостоятелно. Лечението трябва да започне с елиминиране на провокиращи фактори - изключване на определени храни от диетата, отхвърляне на лоши навици и прекомерно физическо натоварване.
Клиничната картина на заболяването
Типични симптоми на FGDF са болка в корема, влошена от прием на храна, емоционален стрес или стрес. Повишеното отделяне на газове е придружено от къркорене в корема и оригване. Друг симптом на функционално разстройство на червата е гаденето, което често води до пристъп на повръщане. Оригването обикновено се появява, след което време след хранене е свързано с неволни контракции на диафрагмата, изтласкващи газове от стомаха. Диарията се развива на фона на силно дразнене на чревната лигавица. Изпражненията са с тъмен цвят, актът на дефекация е придружен от силна болка. Столът се случва до 8 пъти на ден.
Това състояние се заменя с течение на времето от запек, изхожданията се случват по-малко от 3 пъти седмично. Този симптом може да бъде свързан с неправилна диета, при която в диетата няма храни, стимулиращи перисталтиката. Тази форма на чревни разстройства е често срещана при деца и възрастни хора. Тенезми - фалшиви пози за изхождане, придружени от спазми и болка. През деня се наблюдават до 20 пристъпа.
Чревните нарушения с хелминтни инвазии се характеризират с появата на кървави примеси в изпражненията. В допълнение към типичните признаци, FRGKT може да има и общи. Симптомите на интоксикация на тялото се проявяват под формата на обща слабост, дихателна недостатъчност, повишено изпотяване и треска. Чревните дисфункции също влияят негативно на състоянието на кожата. Акне, псориазис, еритема са сигнали за неизправност на храносмилателната система. Наблюдава се намаляване на количеството произвеждан колаген и ускорено стареене на кожата. Хроничната чревна дисфункция допринася за развитието на артрит, сърдечна недостатъчност, уролитиаза, хипертония и захарен диабет.
При деца FRGCT има малко по-различни симптоми. Организмът на детето по-трудно понася диарията и съпътстващите патологични състояния. Заболяването се характеризира с продължителен ход и във всички случаи изисква незабавно лечение. Обикновената диария често се развива в дисбиоза. Неправилната функция на червата се отразява негативно на ендокринната, нервната и имунната система. Детето често е болно, става летаргично, апатично, невнимателно.
Диагностика и лечение на заболяването
Ако FRGKT стане хроничен, е необходимо да се консултирате с гастроентеролог. Пълно изследване на храносмилателната система ще разкрие причината за разстройството. Диетологът е специалист, който ще помогне на пациента да избере диетичен план въз основа на съществуващото заболяване. Диагностиката започва с преглед и разпит на пациента, лабораторни и апаратни методи на изследване – анализ на кръв, урина и изпражнения, ФГДС, колоноскопия, иригоскопия и компютърна томография.
Въз основа на резултатите от изследването се поставя окончателна диагноза, определя се степента на функционални нарушения. Във всеки 5 случая причината за FRGCT са психологически разстройства. В такива случаи курсът на лечение включва психотерапевтични техники. Промяната в начина на живот и диетата е наложителна. Успешното лечение на заболяването е невъзможно без идентифициране и елиминиране на неговата причина.
Лекарствената терапия се предписва при хроничен ход на патологичния процес, което допринася за влошаване на общото състояние на организма. Това могат да бъдат лаксативи, фиксиращи или антибактериални лекарства, пребиотици. Антидепресантите се използват при психосоматични разстройства.
Допълнително се предписват физиотерапевтични процедури: аутотренинг, плуване, ЛФК, йога, масаж и лечебни вани. Традиционните методи на лечение включват прием на отвари и настойки от лечебни растения. Мента, лайка, горчица на прах, кора от дума и орехови прегради са най-ефективни за FGDF. При чревна дисфункция, причинена от хелминтни инвазии, се използва билката вратига или пелин. Всички тези средства трябва да се използват само с разрешение на лекар, самолечението е неприемливо.
Сложната система за регулиране на функциите на стомашно-чревния тракт определя такова разнообразие от функционални нарушения. Имайте новороденоима особена предразположеност към функционални нарушения. Първо, неонаталния период е критичен период, в който настъпва развитието на функциите на стомашно-чревния тракт: преминава се към самостоятелно хранене, през първия месец от живота обемът на храненето се увеличава рязко, образуването на чревна биоценоза възниква и др. На второ място, редица неонатални заболявания и ятрогенни интервенции, които не засягат пряко стомашно-чревния тракт, могат да повлияят на неговата функция. Следователно децата в неонаталния период могат да се разглеждат като група с повишен риск от функционални нарушения.
Формиране на функциите на стомашно-чревния тракт:
Адренергичните, холинергичните и нитергичните неврони се появяват в плода в хранопровода от 5 гестационна седмица, в аналния канал до 12 седмици. Контактите между мускулите и нервите се формират от 10 до 26 седмици. При недоносени бебета има особеност в разпределението на NSC невроните, което може да доведе до промени в двигателните умения. И така, при недоносени бебета до 32 гестационна седмица се разкрива разлика в плътността на NSC невроните в тънките черва: плътността на невроните е по-висока на мезентериалната стена и по-ниска на обратната. Тези характеристики, заедно с други, водят до своеобразни промени в подвижността на стомашно-чревния тракт. Известно е, че при възрастни и по-големи деца, по време на паузата между храненията, двигателната активност има определена циклична последователност. Методът на манометрията ви позволява да разграничите 3 фази във всеки цикъл. Циклите се повтарят на всеки 60 до 90 минути. Първата фаза е фазата на относителен покой, втората фаза е фазата на нередовни контракции и накрая третата фаза е комплекс от редовни контракции (мигриращ моторен комплекс), движещи се в дистална посока. Наличието на трета фаза е необходимо за прочистване на червата от остатъците от несмляна храна, бактерии и др. Липсата на тази фаза драстично увеличава риска от чревни инфекции. При недоносени бебета, по време на паузата между храненията, подвижността на дванадесетопръстника и тънките черва се различава значително от доносените бебета. Фаза 3 (MMC) на "гладна подвижност" не се формира, продължителността на клъстерите от контракции от 2-ра фаза в дванадесетопръстника е по-кратка, подвижността на стомаха и дванадесетопръстника е некоординирана: процентът на координирани контракции при недоносени бебета е 5%, при доносени бебета - 31%, при възрастни хора - 60% (необходима е координация за ефективно изпразване на стомаха). Напредването на вълна от координирани контракции при доносени и недоносени бебета се извършва със скорост приблизително 2 пъти по-ниска, отколкото при възрастни, без значителна разлика между доносени и недоносени бебета.
Собствен хормоничервата се откриват в плода на 6-16 гестационна седмица. По време на бременност техният спектър и концентрация се променят. Може би тези промени играят една от ключовите роли в развитието на функциите на стомашно-чревния тракт. При недоносени бебета концентрацията на панкреатичен полипептид, мотилин и невротензин е по-ниска. Вероятно тези характеристики играят адаптивна роля (повишена храносмилателна функция с намалена подвижност), но в същото време не позволяват на недоносените бързо и адекватно да реагират на промените в обема на хранене. За разлика от доносените бебета, недоносените бебета не променят профила на собствените си чревни хормони в отговор на храненето. Въпреки това, средно, след 2,5 дни редовно кърмене, реакциите към приема на храна изглеждат подобни на тези на доносените бебета. Освен това, за да се постигне този ефект, са достатъчни много малки количества мляко, което потвърждава правилността на метода на "минимално ентерално (или трофично) хранене". От друга страна, не се увеличава производството на тези хормони при общо парентерално хранене.
При доносено новородено, броят на невроните, произвеждащи субстанция P и VIP в кръговите мускули на дебелото черво, е намален в сравнение с възрастните, докато нивото на тези хормони в кръвта е сравнимо с това на възрастните, но до 3 седмици от живота, броят на невроните, произвеждащи вещество Р, се увеличава от 1-6% на 18 26%, а броят на невроните, произвеждащи VIP - от 22-33% до 52-62% от общия брой неврони.
Концентрацията на чревните хормони при новородените е подобна на концентрацията им при възрастни по време на гладуване, а концентрацията на гастрин и VIP е още по-висока. Ниският тонус на сфинктера може да бъде свързан с високи VIP нива. В същото време реакцията към гастрин (също открит във високи концентрации в кръвта) и мотилин при новородени е намалена. Вероятно има някои характеристики на регулирането на функциите на рецепторите за тези вещества.
Функционалното съзряване на NSC продължава до 12-18 месеца от живота.