Статията, в съответствие с методите на медицината, основана на доказателства, предоставя преглед на актуалните данни за лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Накратко са очертани епидемиологията, патогенезата, основните клинични прояви, протичането, прогнозата и диференциалната диагноза на ОКР. Подробно е разгледана водещата серотонинергична хипотеза за развитието на заболяването. Основният фокус е върху прегледа на основани на доказателства проучвания за различни аспекти на лекарствената терапия за OCD, предимно използването на инхибитори на обратното захващане на серотонин. Представени са психометрични методи за диагностициране и проследяване на динамиката и симптомите на ОКР в хода на терапията. Въз основа на анализа на литературните данни и собствения ни опит се предлага оригинален алгоритъм за лечение на ОКР.
Разпространението на обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) в общата популация е 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Заболяването се среща приблизително в равни пропорции при мъжете и жените и обикновено започва в юношеска възраст (една трета от случаите преди 15-годишна възраст). Повече от половината пациенти с ОКР се появяват за първи път преди 21-годишна възраст (средно 19,8 ± 1,9 години). Общите разходи на обществото (преки и непреки разходи) за лечение на пациенти с ОКР в Съединените щати през 1993 г. възлизат на 8,4 милиарда долара (Dupont R. et al., 1995).
Като цяло въпросът за етиологията и патогенезата на ОКР остава недостатъчно ясен. Невробиологичната теория на ОКР се подкрепя от множество открития за различни неврологични нарушения при пациенти, включително травма на мозъка, включително травма при раждане, епилепсия, хорея на Сиденхам и хорея на Хънтингтън. Прегледът често разкрива патология на ЕЕГ и аномалии в невропсихологичните изследвания. Специален вариант на ОКР е описан и при деца след β-стрептококова инфекция от група А. Към момента са натрупани голямо количество данни, показващи аномалии в структурите, контролирани от серотонинергичната система. Последните проучвания, използващи техниката на позитронно-емисионната томография (PET), показват интерес към тези пациенти в орбиталната извивка на фронталните лобове и лимбичните структури на мозъка, т.е. области, богати на серотонинергични неврони, както и каудалното ядро. Повишеният метаболизъм на глюкозата в тези структури изчезна след курс на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998 и др.)
През последните години има все повече доказателства, че допаминовата система също участва в патогенезата на ОКР. Клинично доказателство за това е високата коморбидност на ОКР със синдрома на Турет (40-60%), както и тясна връзка между стереотипното поведение и неволните движения. В този случай взаимодействието на двете системи очевидно се случва на нивото на базалните ганглии, при което се пресичат както серотониновите пътища от ядрото на шевовете на средния мозък, така и допаминовите пътища от черната субстанция. На това ниво серотониновите неврони упражняват модулиращ (потискащ) ефект върху допаминергичната невротрансмисия, като въздействат върху серотониновите авторецептори, разположени върху допаминовите неврони. При нормална функция на серотонинергичната система активността на допаминергичната невротрансмисия е ограничена. С намаляване на освобождаването на серотонин, способността за потискане на допаминергичната невротрансмисия намалява, в резултат на което се развива дисбаланс между системите и допаминовата активност в базалните ганглии става доминираща. Това може да обясни развитието на някои от симптомите на ОКР, по-специално стереотипно поведение и двигателни нарушения. От базалните ганглии еферентните серотонинергични пътища през цингулатната извивка отиват към кортикалните структури, включително предната кора, с чието поражение се свързва развитието на идеаторни обсесии (Shiloh R. et al., 1999).
Наследствените и генетични фактори също са от несъмнено значение. Конкордантността на разстройството е по-висока при монозиготни близнаци, отколкото при дизиготни двойки. Честотата на обсесиите в близките семейства на пациентите е 2 пъти по-висока, отколкото в популацията (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от роднините от първа линия показват симптоми от обсесивно-компулсивния спектър. В допълнение, те често имат други тревожни и афективни разстройства, както и синдром на Tourette (Stein D.J., Hollander E „2002).
Психодинамично ориентираните специалисти традиционно приписват ОКР на фиксиране в гениталния стадий на развитие и регресия към ранния анален стадий, който се свързва с идеи за мръсотия, магическо мислене, амбивалентност и т.н. Това води до хипертрофия на суперегото и включва различни защитни механизми за преодоляване на тревожността. Въпреки че обсесиите и ритуалите често са изпълнени със символично съдържание, психодинамичният подход не е ефективен метод за лечение на това заболяване и в момента представлява предимно исторически интерес.
Поведенческите терапевти обясняват развитието на ОКР от гледна точка на теорията на обучението. Те смятат, че първопричината е появата на тревожност в период с някои специфични събития (например замърсяване или инфекция), което се фиксира като обикновен условен рефлекс. За облекчаване на тревожността пациентът извършва ритуални действия, които, ако са успешни, също се фиксират според типа на условния рефлекс. Въпреки че експерименталните изследвания не подкрепят тази теория, в момента поведенческата терапия е един от водещите психотерапевтични методи за коригиране на ОКР.
Обсесиите (обсесиите) са стереотипно повтарящи се идеи, образи или влечения, причинени от дълготраен тревожен афект, които се възприемат от пациента като свои собствени, често безсмислени или дори абсурдни мисли и на които той се стреми да устои по различни начини, включително чрез защитни действия (ритуали или принуди). Последните също се възприемат като безсмислени и прекомерни, но се повтарят от пациента, за да се намали тежестта на нарастващата тревожност поради натрапчиви представи. Като цяло, идейните, афективните и поведенческите компоненти на ОКР са неразривно свързани и се развиват в порочен кръг (виж Фигура 1). Независимо от това, при някои пациенти комппулсиите не винаги придружават обсесиите и не винаги представляват защитно поведение (двигателни актове). Например, принудите могат да бъдат открити като умствена сметка. Обсесиите и принудата, като правило, се изпитват болезнено от пациента, тоест имат егодистоничен характер и водят до намаляване на нивото на социално функциониране.
Обсесивно-компулсивното разстройство в дефиницията на съвременните диагностични критерии се характеризира с натрапчиви мисли (обсесии) или натрапчиви действия, ритуали (компулсии) и най-често с тяхната комбинация (80%). Епидемиологичните проучвания показват, че за разлика от предишни възгледи, само при 10% от пациентите тези разстройства са резултат от специална невротична (ананкастична) структура на личността (склонност към съмнения, желание за ред, перфекционизъм, педантичност, ригидност, прекомерно внимание към детайла и т.н. .). ) (Rasmussen SA, Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). По-често (около 40%) ОКР се среща при зависими, истерични и неохотни индивиди. Тази диагностична категория като цяло съответства на концепцията за обсесивно-компулсивно разстройство в руската психиатрия, въпреки че някои случаи на постоянни обсесии с изключително претенциозен и абстрактен характер, така нареченият шизо-обсесивен вариант (Zohar J. et al., 2000), изглежда по-разумно да се разглежда в рамките на бавна неврозоподобна шизофрения (шизотипно личностно разстройство).
Ориз. 1
S. A. Rasmussen и M.T. Tsuang (1984) оценява честотата на различни видове обсесии сред пациенти, които отговарят на съвременните диагностични критерии. В същото време се оказа, че най-често срещаните обсесии със замърсяване (мизофобия) (55%), агресивни обсесивни импулси (50%), обсесивни желания по отношение на симетрията и точността на подреждането на обекти (37%), соматични обсесии (35%). Сред принудите най-честите действия са проверка на извършеното (79%), пране и почистване (58%) и броене (21%). Авторите установяват преобладаване на принудата за миене и почистване сред жените. Много пациенти развиват поведение на избягване в съответствие с техните мания. Например пациентите със страх от заразяване избягват да използват обществени тоалетни или да се ръкуват с непознати. Често има хипохондрични оплаквания за тяхното здраве при чести посещения при лекари. Някои пациенти имат чувство за вина поради личностни черти на повишена отговорност.
Всички тези признаци приближават обсесиите към други диагностични категории (например социална фобия, соматоформни разстройства или депресия), което изисква внимателна оценка на състоянието на пациента при поставяне на диагнозата. Диагнозата се затруднява и от факта, че пациентите не са склонни да споделят опита си с лекаря. Поради това често се изисква целенасочен разпит. Разликата между първите симптоми на заболяването и правилната диагноза със започване на адекватна терапия е доста голяма и например средно американското население е 17 години (вж. Фиг. 2). Заболяването се развива постепенно и като правило придобива хроничен вълнообразен характер с периодично засилване или отслабване на симптомите, което често се свързва с провокация на стрес. При 65% от пациентите протичането има неблагоприятен, прогресиращ характер и води до значително нарушение на социалната и трудова адаптация, при 5% от пациентите, напротив, има епизодично протичане с пълна липса на симптоми в ремисия ( DSM-IV, 1994). Само 10% от пациентите имат спонтанни ремисии, продължаващи повече от година.
Въпреки че при адекватна терапия тежестта на обсесиите може да бъде значително намалена, прогнозата при повечето пациенти като цяло не е много благоприятна. Заболяването, като правило, има хроничен рецидивиращ характер. Прогнозата може да бъде по-добра, ако заболяването е започнало в по-късна възраст, нивото на преморбидна адаптация е било достатъчно високо и симптомите на заболяването са умерени или леки. При ранно начало и наличие на личностни разстройства прогнозата се влошава значително. Претенциозните обсесии или ритуални действия, както и добавянето на изразени принуди и липсата на съпротива срещу тях, също влошават прогнозата на хода. Добавянето на депресия, което според някои данни се наблюдава при почти 80% от пациентите, значително усложнява хода на ОКР. Идеите за самоубийство са доста често срещани с идейните обсесии, но рядко водят до самоубийство.
Ориз. 2. (от Е. Холандър, 1993 г.)
Напоследък, във връзка с успеха на употребата на антидепресанти - инхибитори на обратното захващане на серотонина, активно се развива концепцията за разстройства на обсесивно-компулсивния спектър, в които се постулира и серотонинергичен дефицит (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994 ; Коран LM, 1999; Холандър Е., Симеон Д., 2003). Според някои доклади до 10% от населението страда от обсесивно-компулсивни разстройства (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).
Тези нарушения включват дисморфофобия, хранителни разстройства (анорексия нервоза и булимия нервоза), хипохондричен синдром, тикове (синдром на Турет, хорея на Сиденхам), импулсивни действия - трихотиломания, периодично експлозивно разстройство (агресивни изблици на кожата, изблици на крака на кожата), за покупки (ониомания), хазарт (патологични комарджии), пиромания, самонараняване, сексуално агресивно поведение, включително сексуална перверзия и др.), както и редица феноменологично подобни състояния, граничещи с обсесивно-компулсивни разстройства (детски аутизъм, стереотипи , ритуално поведение, сенестопатии, синдром на деперсонализация, катаплексия, ананкастични личностни черти, малки умствени автоматизми на Клерамбо и др.). При всички тези различни и нозологично разнородни състояния, от гледна точка на домашната психиатрия, СИОЗС помагат (Kafka M.R., 1991; Emmanuel N.R. et al., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S.E., Leonard N L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo SE, 1994 и други).
В съответствие със съвременната класификационна концепция състоянието често отговаря едновременно на диагностичните критерии от няколко категории (коморбидност) - най-често това е повтаряща се депресия (50-70%), соматоформно разстройство (30-40%), специфични или прости фобии ( 20-30%), паническо разстройство (20-30%), социална фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), както и синдром на Tourette, хорея на Sydenham и постенцефален паркинсонизъм, при които се появяват обсесии при 35-50% от пациентите (DSM-IV, 1994). Около 20-30% от хората с ОКР имат тикове. При 10-15% от пациентите с ОКР, алкохолизъм и злоупотреба с други вещества се придружава, при 5% се наблюдава биполярно разстройство.
Специално проучване за коморбидността на ОКР и депресията показва, че 80% от пациентите имат депресивни симптоми, но в повечето случаи тя се развива след появата на обсесиите, тоест е вторична (Rasmussen S. A., Tsuang M.T., 1984). При първична депресия с обсесивно мислене („умствена дъвка“) има ясна връзка с депресивни преживявания, упорити идеи за вина, греховност. Тези мисли се възприемат от пациента като естествени, въпреки че могат да бъдат преувеличени и без съпротива. За разлика от обсесиите с депресия, натрапчивите мисли са склонни да бъдат насочени към миналото. Обсесиите по депресия са с преходен характер и напълно изчезват заедно с депресията. При диференциалната диагноза, в допълнение към последователността на развитие на водещата симптоматика, трябва да се обърне внимание и на дисфоричния нюанс на тревожност и егодистоничния характер на обсесиите при ОКР.
Съвременната терапия на обсесивно-компулсивните разстройства задължително трябва да осигурява комплексен (психотерапевтичен и фармакотерапевтичен) ефект. В същото време основните задачи на лечението са намаляване на тревожността, разрешаване на вътрешния конфликт и постигане на ефективни начини за излизане от стреса. Сред всички класове психотропни лекарства, антидепресантите се оказват най-ефективни. Многобройни проучвания показват, че употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не засяга ядрено обсесивните симптоми. Освен това екстрапирамидните странични ефекти на класическите антипсихотици могат да доведат до повишени обсесии.
Сред антидепресантите за обсесивно-компулсивно разстройство се използват три групи лекарства: МАО инхибитори (МАО-инхибитори); трициклични антидепресанти (TCAs); селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) и инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (SSRIs). МАО инхибиторите се използват с известен успех при лечението на обсесиите от 60-те години на миналия век и сега представляват по-голям исторически интерес. Най-често използваните от тях са фенелзин (нардил), транилципромин (трансамин, парнат) и ниаламид (нуредал) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M.A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al., 1992 г. и др.).
Сред положителните предиктори за ефективността на МАО инхибиторите при ОКР са открити панически атаки и тежка тревожност. Напротив, така нареченото "шизотипно разстройство на личността" има отрицателна прогностична стойност (Jenike MA, 1989). Тези проучвания са проведени по открит начин, без подходящ плацебо контрол, при малък брой пациенти, така че глобалната ефективност на МАО-инхибитори при ОКР остава неясна. В допълнение, употребата на необратими МАО инхибитори винаги е свързана с висок риск от тежки странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Потенциалът на селективните обратими МАО инхибитори при тези състояния не е определен.
Понастоящем повечето изследователи смятат, че най-добрият ефект при ОКР може да се постигне с трициклични антидепресанти и главно кломипрамин (анафранил) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ et al., 1990 и др.). В допълнение към кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксепин и дезипрамин са използвани с известен успех (Ananth J. et al., 1981; Jenike MA, 1989, и др.). Повечето от тези проучвания са проведени при малка популация пациенти и без адекватен надзор. Терапевтичният ефект на тези антидепресанти е непредсказуем и не е ясно свързан с депресивни симптоми.
J.J. Лопес-Ибор. В същото време 13 от 16 пациенти показват намаляване на обсесивно-фобичните симптоми в рамките на 2-5 дни. Тези данни впоследствие бяха потвърдени в множество проучвания, включително плацебо-контролирани. Подробни прегледи на тези произведения са направени от M. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общата ефикасност при перорален или парентерален кломипрамин варира от 40% до 80%. Трябва да се спомене, че плацебо ефектът върху OCD, за разлика от депресията, е само 5% (Katz R.J. et al., 1990). Средно терапевтичните дози варират от 75 до 300 mg / ден и стабилен ефект след перорално приложение се развива в рамките на 4-6 седмици от терапията, въпреки че при много пациенти се наблюдава значително подобрение още през първите 2 седмици от лечението и при интравенозно приложение - в първите дни. Постигнатият ефект, като правило, изисква поддържаща терапия, резултатите от която при използване на умерени дози от лекарството (75-150 mg / ден) в продължение на 1-4 години (Thoren R. et al., 1980; Katz RJ et al. ., 1990 и др.) бяха доста добри. При 90% от пациентите при прекратяване на лечението с кломипрамин се развива обостряне на симптомите.
Особен интерес представляват сравнителните изследвания на кломипрамин с други трициклични антидепресанти: амитриптилин (Ananth et al., 1981), имипрамин (Volavka J. et al., 1985), доксепин (Ananth J., Van den StreenN., 1977), в което имаше значително предимство на кломипрамин за облекчаване на идейни натрапчиви идеи (обсесии), ритуали (компулсии) и фобични симптоми, беше убедително показано. По-малко очевидни резултати са получени по отношение на намаляването на симптомите на депресия и тревожност, въпреки че тук кломипрамин е малко по-добър от всички други трициклични антидепресанти.
Повечето изследователи са съгласни, че кломипраминът има изразен независим антиобсесивен ефект, който не е пряко свързан с неговия също толкова мощен тимоаналептичен ефект. С други думи, въпреки че наличието на депресивни или дисфорични преживявания в рамките на обсесивно-компулсивния синдром често повишава глобалната ефективност на кломипрамин, тяхното отсъствие не означава, че лекарството ще бъде неефективно.
Специалното място на кломипрамин сред другите трициклични антидепресанти предопредели развитието на серотонинергичната хипотеза на патогенезата на ОКР, тъй като кломипраминът блокира повторното изпиване на серотонин 5 пъти по-силно, отколкото, например, дезипрамин. В проучване на R. Thoren et al. (1980), по-специално, показа, че клиничният ефект на кломипрамин силно корелира с повишено съдържание на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-OIAA) (основният продукт на метаболизма на серотонина) в цереброспиналната течност, което намалява след курс на терапия . Това може да показва инхибиране на централната серотонинергична активност.
Специално проучване на употребата на кломипрамин при пациенти с обсесивно-фобични разстройства в нашата клиника показа, че нозологичната принадлежност на очертаното обсесивно-компулсивно разстройство не влияе значително върху ефективността на лекарството. Кломипраминът е в еднаква степен способен да намали обсесиите (включително ритуални) както при депресия, така и в рамките на невроза или при неврозоподобна шизофрения. Най-добрите резултати се наблюдават при ограничен набор от обсесии или мон-ритуали (например при често миене на ръцете). При генерализирано ОКР (например при извършване на множество почистващи ритуални действия, доминирането на идеаторните обсесии, граничещи с надценено представяне, и при пациенти с шизофрения с интерпретативни налудни идеи) ефективността на кломипрамин е значително по-ниска.
Начинът, по който кломипраминът се използва за OCD, е малко по-различен от начина, по който се използва за депресия и пристъпи на паника. Началните дози са 25-50 mg / ден, като постепенно се увеличават с 25-50 mg на ден. Терапевтичният ефект обикновено се развива при дози от 225-300 mg / ден. При изразени обсесии с дълъг курс можете незабавно да започнете с интравенозно капково вливане от 25-50 mg / ден с постепенно (за 5-10 дни) увеличаване на дозата до 200-250 mg / ден (методът за провеждане на капково приложение инфузии не се различава от това за депресия). При резистентни обсесии преходът към интравенозно приложение на кломипрамин често е по-ефективен от пероралното приложение (Koran L. M. et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Курсът на лечение е 2 седмици. По-често интравенозната инфузия на кломипрамин (100-125 mg / ден) се комбинира с перорално приложение (100-200 mg / ден). В този случай през първите часове след инфузията е необходимо да се следи кръвното налягане. За да се предотврати ортостатичен колапс, пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение още един час след края на инфузионната терапия с кломипрамин. Когато се постигне ефектът, който обикновено настъпва в рамките на първите две седмици от терапията, те преминават към перорално приложение на лекарства, което трябва да продължи още 4-6 месеца и при тежки обсесии, причиняващи социално дезадаптиране, и по-дълъг период. В този случай клиницистът трябва, първо, да постигне намаляване или изчезване на обсесиите и, второ, да определи минималната доза кломипрамин, която ще бъде достатъчна за овладяване на обсесивните симптоми, но няма да причини неадаптивни странични ефекти. В случай на решение за отмяна на терапията, дозата също трябва да се намалява много постепенно, тъй като рязкото спиране на лекарството, като правило, води до възобновяване на обсесивно-компулсивните преживявания и може да причини синдром на "оттегляне".
Като цяло лекарството се понася добре от пациентите и не предизвиква обостряне на тревожни симптоми, както се отбелязва при употребата му при панически атаки. Основните нежелани реакции включват антихолинергични явления (нарушения в акомодацията, запек, задържане на урина, сухота в устата, объркване), ортостатична хипотония, по-рядко кардиотоксични ефекти (изисква се ЕКГ мониториране) и намаляване на гърчовия праг.
Така по отношение на антиобсесивния ефект кломипраминът не само превъзхожда всички други трициклични антидепресанти и ниаламид, но и бензодиазепиновите транквиланти и минорните антипсихотици, традиционно препоръчвани за тази цел. Кломипраминът е може би най-доброто лекарство за лечение на ОКР. Това се отнася както за ефекта му върху обсесивно-компулсивното ядро на самото разстройство, така и върху симптомите на тревожност и депресия, съпътстващи основните преживявания.
От особен интерес за развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на OCD е ефикасността на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs). Факт е, че кломипраминът и особено неговият основен метаболит, десметилкломи-прамин, също имат силна способност да блокират повторното пиене на норепинефрин. Към днешна дата, при OCD, включително в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (RCT), ефектът на флувоксамин е добре проучен (Greist JH, 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman WK et al., 1992,1996; Granenov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., et al., 2005 и др.), флуоксетин (Pigott TA et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. . et al., 1993; Tollefson GD et al., 1994; Jenike MA, 1997; Zitterl W. et al., 1999 и други), sertralina (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al., 1995; Bisserbe JC et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 и др.), пароксетин (Zohar J., Judge R., 1994, 1996; Wheadon DA et al. ., 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein DJ et al., 2007 и други) и циталопрам (Stein DJ, et al. , 1996; Montgomery SA et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 и др.). Всички тези лекарства се оказаха доста ефективни (т.е. превъзхождат плацебо) както по отношение на намаляването на идейните обсесии, така и по отношение на ритуалните действия, независимо от това колко изразени са съпътстващите депресивни симптоми, а също така имаха и антирецидивиращ ефект по време на продължително лечение. срочна терапия. Есциталопрам не само превъзхожда плацебо по ефикасност, но и сравнителното лекарство пароксетин (Stein D.J. et al., 2007), а също така има по-добър ефект срещу рецидив в сравнение с плацебо (Fineberg N.A. et al., 2007).
Директните двойно-слепи сравнителни проучвания на кломипрамин и СИОЗС, както и сравнението на отделните СИОЗС един с друг, както и няколко метаанализа на тези произведения не разкриват значителна разлика между лекарствата (Greist J. et al., 1995; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-Ibor J. et al., 1996; Janicak Ph. G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J. , 1999; Pigott TA, Seay SM, 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 и други), въпреки че размерът на ефекта е малко по-висок за кломипрамин. Това отчасти се дължи на факта, че въпреки че кломипраминът не е селективен инхибитор на повторното захващане на серотонина, той е 2 пъти по-мощен от флувоксамин и 4 пъти по-мощен от флуоксетин по отношение на серотонинергичния му ефект (Mosolov S.N., 1995).
Ефектът на SSRI се развива доста бързо (вече на 2-4 седмици от терапията) и постепенно се увеличава с 8-12 седмици. В същото време първоначалното подобрение е силно свързано с цялостната ефективност на антидепресанта. Терапевтичните дози на лекарствата са близки до максималните и средно по-високи, отколкото при лечението на депресия. За флувоксамин те са 150-300 mg / ден, флуоксетин - 40-80 mg / ден, сертралин - 150-250 mg / ден, пароксетин - 40-60 mg / ден и циталопрам - 40-60 mg / ден, есциталопрам - 10-20 mg / ден (Jefferson JW et al. 1996; March JS et al. 1997; Zohar J. et al. 2002). В същото време е установена пряка връзка между дозата и ефикасността при някои лекарства (Wheadon D.A. et al., 1995; Montgomery S.A. et al., 2001). Тези данни са в съответствие с резултатите от експериментални проучвания, показващи, че десенсибилизацията на орбитофронталните серотонинови рецептори става забележима само след продължителна употреба на високи дози SSRI (El Mansari M. et al., 1995).
Нашите собствени проучвания потвърдиха значителните предимства на серотонинергичните антидепресанти (кломипрамин и флувоксамин) пред норадренергичните антидепресанти (дезипрамин) за намаляване на обсесивно-фобичните симптоми, независимо от диагностичната рамка (вж. Фиг. 3). В този случай ефектът, т.е. не по-малко от 25% намаляване на симптомите по скалата Y-BOCS, след 2 месеца терапия се наблюдава при 50-70% от пациентите (виж Фиг. 4). Значителни разлики се наблюдават още след 2-4 седмици от лечението, те прогресивно се увеличават до 12-тата седмица от лечението. Ефектът на кломипрамин се развива по-бързо и през първите седмици от терапията той е малко по-добър от флувоксамин както по отношение на скоростта на намаляване на симптомите, така и по броя на реагиращите (вж. Фигури 3 и 4). Тези разлики практически изчезват след 4-6 седмици лечение и след 3 месеца кломипраминът вече е малко по-нисък от флувоксамин.
Ориз. 3 (намаляване на симптомите на Y-BOCS)
Намаляване на резултата по Y-BOCS
Продължителността на терапията със SSRI е средно около 3 месеца, но в някои проучвания е била повече от две години (Montgomery S. A., 1997). В повечето случаи, в рамките на една година след прекратяване на лечението, обсесивно-компулсивните симптоми се възобновяват, въпреки че при редица пациенти се наблюдават по-стабилни ремисии (Hantouche E., 1993, Montgomery SA, 1997), особено когато са подкрепени от адекватна психотерапия . При провеждане на поддържаща терапия СИОЗС имат несъмнено предимство пред кломипрамин, тъй като се понасят значително по-добре и субективно по-добре се възприемат от пациентите. Понастоящем е общоприето, че е необходима поне една година терапия със серотонинергични антидепресанти (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 и др.). Ако се вземе решение за отмяна на ефективна превантивна терапия, това трябва да става изключително постепенно, като дозата се намалява с 20-30% на всеки 2-3 месеца.
Ориз. 4.
Сред другите антидепресанти миртазапин в дози от 30-60 mg / ден превъзхожда плацебо в двойно-слепия период на отнемане след отворената фаза на проучването (Koran L. M. et al., 2005). Добавянето на миртазапин към циталопрам не води до повишаване на ефикасността в сравнение с добавянето на плацебо, но се свързва с по-бързо начало на действието (Pallanti S. et al., 2004). В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, венлафаксин (селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин) не показва ефект върху OCD (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA, 1996), но размерът на пробата, дозата и продължителността на проучването бяха недостатъчни. В двойно-сляпо кръстосано проучване с пароксетин, двете лекарства са еднакво ефективни (Denys D. et al., 2003).
Психофармакотерапевтичен анализ, т.е. Селективната ефикасност на серотонинергичните антидепресанти при ОКР предполага поне две важни констатации. Първо, като диагностична категория, OCD трябва да се диференцира както от тревожни разстройства, така и от депресия. И в този смисъл ICD-10 е по-съвършена класификация в сравнение с DSM-IV. При тревожни разстройства, като атаки на паника, много TCA са полезни, докато при обсесивни компулсии е полезен само кломипрамин. Тревожно-фобичните симптоми при ОКР несъмнено са неразделна част от цялостния синдром, тъй като те се редуцират напълно само под въздействието на инхибитори на повторната напитка на серотонин, но не и под въздействието на бензодиазепинови транквиланти или други анксиолитични средства. Второто важно заключение е очевидният интерес (липса на функция) на серотонинергичните централни структури. Директното повишаване на съдържанието на серотонин в синаптичната цепнатина, очевидно, може да обясни по-бързия и доста селективен ефект на пресинаптичните инхибитори на поглъщането на серотонин в сравнение с депресията.
По този начин, настоящият патогенетичен подход към лечението на ОКР изглежда е засилването на серотонинергичната невротрансмисия чрез употребата на инхибитори на серотониновото повторно лечение (кломипрамин, SSRI). Поради непрякото засилване на допаминергичното предаване чрез 5-HT2A, 1-авторецептори, в някои случаи добавянето на допаминови блокери - антипсихотични лекарства (пимозид, халоперидол, рисперидон и др.) също е ефективно и накрая, при тежки лекарства -резистентни пациенти в 30% -50% в случаите, хирургията помага - стереотаксична цингулотомия, въпреки че развитието на сериозни усложнения, включително конвулсивен синдром, значително ограничава използването му (виж фиг. 5).
При липса или недостатъчност на ефекта в рамките на 2-3 месеца от лечението, първо трябва да се преоцени правилността на диагнозата и съответствието на пациента с терапевтичния режим. Ако има определена положителна динамика в състоянието на пациента, тогава, очевидно, е препоръчително да продължите терапията в същите или малко по-високи дози за още 2-3 месеца.
Ориз. 5. Патогенетичен подход за лечение на ОКР
При липса на ефект от едно лекарство, което се наблюдава при около 30-50% от пациентите (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001 и др.), в някои случаи може да се разчита на ефекта на други серотонинергични антидепресанти, тъй като въпреки общия механизъм на действие на тези съединения се различават структурно и могат да действат върху различни видове серотонинови рецептори (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., Seay S.M., 1999 и др.).
За да засилите серотонинергичния ефект на антидепресантите, можете да опитате добавянето на соли на литиева или валпроева киселина, както и топирамат, който е особено ефективен при коморбидно биполярно разстройство, както и при нарушаване на контрола на импулсния двигател. (Rasmussen SA, 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., et al., 1991; McDougle CJ et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006, 2006, и др.) Известно е, че литият насърчава освобождаването на серотонин в синаптичните терминали. Поради това невротрансмисията се засилва и може да се очаква известно повишаване на ефективността. За целта обикновено се използват 600-900 mg литиев карбонат на ден. Трябва обаче да се внимава с развитието на "серотонинов" неврологичен синдром. По същите причини трябва да се избягва комбинираната употреба на серотонинергични лекарства с L-триптофан, фенфлурамин или МАО инхибитори, въпреки че в особено тежки и терапевтично резистентни случаи именно тези комбинации могат да бъдат ефективни.
Както знаете, L-триптофанът е естествен предшественик на серотонина и допълнителното му приложение в доза от 6-8 g на ден е особено оправдано, когато синтезът или изчерпването на серотониновите резерви е намалено, например поради продължителна употреба на серотонин. антидепресанти. Терапевтичният ефект обикновено става очевиден след 1-2 седмици терапия, но при някои пациенти, при продължаване на лечението, той има тенденция да се изчерпва (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Ефектът на L-триптофан може да се засили чрез прилагане на инхибитори на чернодробната пиролаза (разрушителен ензим) - никотинова киселина или никотинамид (Chouinard G. et al., 1977), както и пиридоксин (витамин В6) и аскорбинова киселина (витамин C), които също участват в синтеза на серотонин. В допълнение към "серотониновия" синдром, употребата на L-триптофан може да развие еозинофилия, миалгии и имунни нарушения.
Фенфлурамин и МАО инхибитори увеличават освобождаването на серотонин от нервните окончания и са неефективни след продължителна употреба на SSRI (Hollander E. et al., 1990). Фенфлурамин наскоро беше преустановен поради потенциално висок риск от сърдечна токсичност.
Друга възможност при липса на ефект и особено при развитие на обсесии в рамките на неврозоподобна шизофрения или коморбидност със синдрома на Турет и други двигателни нарушения е добавянето на антипсихотици (главно пимозид или халоперидол) в индивидуално подбрани дози, като се толерантност към сметката (Delgado RL et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle CJ et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Това обаче трябва да се прави с повишено внимание, тъй като екстрапирамидните странични симптоми могат да увеличат обсесията. Затова през последните години се дава предпочитание на атипичните антипсихотици. RCT показва по-висока ефикасност в сравнение с плацебо за добавяне на рисперидон към SSRIs (Ravizza L. et al., 1996; Me Dougle CJ et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), оланзапин (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; Shapira N. A. et al., 2004) и кветиапин (Denys D. et al., 2004 ; Fineberg NA et al., 2005, 2006). Има и данни от открити проучвания за ефективността на добавянето на арипипразол (Connor K. M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea N., 2007).
Сравнението на рисперидон и кветиапин като лекарства за увеличаване на SSRI за OCD не разкрива разлика в тяхната ефективност (Maina G. et al., 2008). Като цяло, мета-анализите на проучвания за повишаване на ефективността на SSRI с атипични антипсихотични лекарства показват положителен баланс, особено по отношение на рисперидон (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).
Въпреки че няма подходящ антиобсесивен ефект в спектъра на действие на анксиолитици (транквиланти), комплексното назначаване на тези съединения с антидепресанти при лечението на резистентни пациенти е напълно разумно, тъй като те омекотяват тревожния компонент на обсесиите и са особено ефективни, когато се комбинират с други тревожни разстройства. За тези цели е по-добре да се използва клоназепам в доза от 1-4 mg / ден (Hewlett WA et al., 1992; Crokett VA et al., 2004) или буспирон в доза от 20-40 mg / ден, който е агонист на 5 HT1A-серотониновите рецептори и открива, според предварителните данни, способността да засилва ефекта на флуоксетин при резистентни пациенти с обсесии (Markovitz A. et al., 1989; Pato MT et al., 1991; McDougle CJ et al., 1993; Grady T., et al., 1993). Въпреки това, сляпо плацебо-контролирано проучване от Pigott TA et al. (1992) не откриват засилване на действието на кломипрамин. Буспиронът се понася добре, но не трябва да се комбинира с МАО инхибитори поради възможността за повишаване на кръвното налягане, както и халоперидол поради повишаване на концентрацията му в кръвната плазма. В едно RCT добавянето на пиндолол към пароксетин е било успешно (Dannon P.N. et al., 2000), но добавянето на пиндолол към флувоксамин няма ефект (Mundo E. et al., 1998).
При някои пациенти, поради засилването на процеса на намаляване на плътността и чувствителността на постсинаптичните рецептори (задействане на феномена на фармакологична адаптация на рецепторите), свързването на тразодон или миртазанин, който е антагонист на 5 HT2 рецептори, може да бъде ефективно (Hermesh N. et al., 1990; Pigott TA et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Лекарствата също имат ясно изразен независим анксиолитичен ефект. Открити проучвания показват ефективността на антиандрогенното лекарство ципротерон (Casas M. et al., 1986), антагонист на глутамин рецептор - riluzole (Coric V. et al., 2005), мемантин NMDA рецепторен антагонист (Poyurovsky M. et al., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-ацетилцистеин (Lafleur DL et al., 2006), гонадотропин освобождаване на хормоналния аналог на трипторелин (Eriksson T., 2007). Настоящите препоръки за лекарствена терапия за ОКР въз основа на анализа на основани на доказателства клинични проучвания са обобщени в Таблица 1.
При тежки, нерезистентни към лекарства обсесии, нелекарствените методи на терапия се прибягват до: електроконвулсивна (ECT), транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбока мозъчна стимулация (GM), стереотаксична предна капсулотомия или цингулотомия (Mindus R, Jenike MA , 1992; Husain M. et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg BD et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., JL, 2002; et al., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg BD et al., 2006).
На всеки етап от лечението на ОКР е изключително важно да се комбинират биологични терапии с психотерапия, която трябва да се провежда интензивно и продължително. Най-ефективна е поведенческата психотерапия (постепенно увеличаване на излагането на тригерни ситуации с цел десенсибилизиране). За разлика от медикаментозната терапия, след отмяната на която има чести обостряния на симптомите на ОКР, ефектът, постигнат от поведенческата психотерапия, се запазва няколко месеца или дори години. Компулсиите са склонни да реагират по-добре на психотерапията, отколкото обсесиите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с фармакотерапията и е 50-60%, но за съжаление много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност. Използват се също групови, рационални, психообразователни (обучаване на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават тревожността), аверсивни (използване на болезнени стимули при поява на обсесиите), когнитивни, семейни и някои други методи на психотерапия (Zohar J., Insel TR, 1987; Jenike M.A. et al., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ et al., 2001 и др.). Необходимо е провеждане на различни социално-рехабилитационни мерки.
Когато се разглежда ОКР, често възниква объркване относно това коя категория заболяване принадлежи към невротично или психиатрично ниво. И двамата ще бъдат прави. Тъй като ОКР се разделя на два вида.Първият е като обсесивно-компулсивно разстройство. И второто е ананкастичното разстройство на личността, което вече се отнася до психиатрични заболявания.
Ананкастичното разстройство на личността е обсесивно-компулсивно разстройство на личността, характеризиращо се с прекомерна склонност към съмнение, загриженост за детайлите, прекомерен перфекционизъм, упоритост и повтарящи се обсесии и/или принуди. Включен в ICD-10 и DSM-5.
При ОКР човекът има неволна обсебваща, смущаваща или плашеща мисъл (наречена мания). Той непрекъснато и безуспешно се опитва да се отърве от тревожността, породена от мислите чрез едни и същи натрапчиви и досадни действия (компулсии). Понякога обсесивните (предимно обсесивни мисли - F42.0) и отделно компулсивните (предимно обсесивни действия - F42.1) разстройства се разграничават отделно.
Обсесивно-компулсивното разстройство се характеризира с развитие на натрапчиви мисли, спомени, движения и действия, както и различни патологични страхове (фобии).
За идентифициране на обсесивно-компулсивно разстройство се използва така наречената скала на Йейл-Браун.
Началото на заболяването.
Обсесивно-компулсивното разстройство най-често започва на възраст между 10 и 30 години. Освен това първото посещение при психиатър обикновено се случва едва между 25 и 35 години. От началото на заболяването до първата консултация може да минат до 7,5 години. Средната възраст на хоспитализация е 31,6 години.
Разпространението на ОКР нараства пропорционално на периода на наблюдение. За период от 12 месеца той е равен на 84: 100 000, за 18 месеца - 109: 100 000, 134: 100 000 и 160: 100 000 съответно за 24 и 36 месеца. Това покачване е по-високо от очакваното за хронично заболяване с основна медицинска помощ при стабилна популация.
При първия медицински преглед само един от 13 нови случая при деца и юноши и един сред 23 възрастни са показали степента на ОКР по скалата на Йейл-Браун в английското проучване. Проучването на CNCG беше трудно. Ако не вземете предвид 31% от случаите със съмнителни критерии, броят на тези случаи се увеличава до 1:9 за лица под 18 години и 1:15 след това. Делът на лека, умерена и тежка тежест е еднакъв сред новодиагностицираните случаи на ОКР, както и сред идентифицираните по-рано случаи. Беше 2: 1: 3 = леко: средно: тежко.
Симптоми и поведение на пациентите. Клиничната картина.
Пациентите с ОКР са подозрителни хора, склонни към редки максимално решителни действия, което веднага се забелязва на фона на доминиращото им спокойствие. Основните признаци са болезнени стереотипни, натрапчиви (обсесивни) мисли, образи или влечения, възприемани като безсмислени, които в стереотипна форма отново и отново идват в съзнанието на пациента и предизвикват неуспешен опит за съпротива. Техните типични теми включват:
страх от замърсяване или замърсяване;
страх от нараняване на себе си или на другите;
сексуално явни или насилствени мисли и образи;
религиозни или морални идеи;
страх от загуба или липса на някои неща, които може да са ви необходими;
ред и симетрия: идеята, че всичко трябва да бъде подредено „правилно“;
суеверие, прекомерно съсредоточаване върху нещо, което се счита за късметлийско или нещастно.
Компулсивните действия или ритуали са стереотипни действия, които се повтарят отново и отново, чийто смисъл е да предотвратят всякакви обективно малко вероятни събития. Обсесиите и принудата по-често се преживяват като чужди, абсурдни и ирационални. Пациентът страда от тях и им се съпротивлява.
Следните симптоми са показателни за обсесивно-компулсивно разстройство:
натрапчиви, повтарящи се мисли;
тревожност след тези мисли;
определени и, за да се премахне тревожността, често повтарящи се идентични действия.
Класически пример за това заболяване е страхът от замърсяване, при който всеки контакт с мръсни, според него, предмети причинява дискомфорт и в резултат на това натрапчиви мисли. За да се отърве от тези мисли, той започва да си мие ръцете. Но дори в даден момент да му се стори, че е измил достатъчно ръцете си, всеки контакт с „мръсен” предмет го принуждава да започне ритуала си наново. Тези ритуали позволяват на пациента да постигне временно облекчение от състоянието. Въпреки факта, че пациентът осъзнава безсмислеността на тези действия, той не е в състояние да се бори с тях.
Обсесии
Хората с ОКР изпитват натрапчиви мисли (обсесии), които обикновено са неприятни. Всякакви незначителни събития могат да провокират натрапчиви идеи - като външна кашлица, контакт с предмет, който се възприема от пациента като нестерилен и неиндивидуален (парапети, дръжки на вратите и др.), както и лични притеснения, които не са свързани с чистотата. Обсесиите могат да бъдат страшни или неприлични, често чужди на личността на пациента. Екзацербациите могат да възникнат на многолюдни места, например в градския транспорт.
Компулсии
За борба с обсесиите пациентите използват защитни действия (компулсии). Действията са ритуали, предназначени да предотвратят или минимизират страха. Действия като постоянно миене и миене на ръцете, плюене на слюнка, многократно предотвратяване на потенциална опасност (безкрайна проверка на електрически уреди, затваряне на вратата, затваряне на ципа в движение), повтаряне на думи, броене. Например, за да се увери, че вратата е затворена, пациентът трябва да дръпне дръжката определен брой пъти (докато брои времената). След извършване на ритуала пациентът изпитва временно облекчение, преминавайки в „идеалното“ следритуално състояние. След известно време обаче всичко се повтаря отново.
Етиология
Към момента конкретният етиологичен фактор е неизвестен. Има няколко валидни хипотези. Има 3 основни групи етиологични фактори:
биологичен:
Болести и функционални и анатомични особености на мозъка; особености на функционирането на вегетативната нервна система.
Нарушения в обмяната на невротрансмитери - предимно серотонин и допамин, както и норепинефрин и GABA.
Генетично - повишена генетична конкордантност.
Инфекциозен фактор (теория на синдрома PANDAS).
психологически:
Психоаналитична теория.
Теория на И. П. Павлов и неговите последователи.
Конституционно и типологично - различни акцентуации на личността или характера.
Екзогенни психотравматични – семейни, сексуални или индустриални.
Социологически (микро- и макросоциални) и когнитивни теории (строго религиозно възпитание, моделиране на средата, неадекватно реагиране на конкретни ситуации).
Лечение
Съвременната терапия на обсесивно-компулсивните разстройства със сигурност трябва да осигури комплексен ефект: комбинация от психотерапия с фармакотерапия.
Психотерапия
Използването на когнитивно-поведенческата психотерапия дава своите резултати. Идеята за лечение на ОКР с когнитивно-поведенческа терапия се насърчава от американския психиатър Джефри Шварц. Разработената от него техника позволява на пациента да се противопостави на OCD, като модифицира или опростява процедурата на „ритуали“, като я свежда до минимум. Основата на техниката е съзнанието на пациента за болестта и поетапната устойчивост на нейните симптоми.
Според четиристепенния метод на Джефри Шварц е необходимо да се обясни на пациента кои от страховете му са оправдани и кои са причинени от ОКР. Необходимо е да се направи граница между тях и да се обясни на пациента как би се държал здравият човек в дадена ситуация (по-добре е, ако пример е човек, който представлява авторитет за пациента. Като допълнителна техника, методът на може да се използва "спираща мисъл".
Според някои автори най-ефективната форма на поведенческа терапия за OCD е експозицията и превенцията. Експозицията включва поставяне на пациента в ситуация, която провокира обсесивния дискомфорт. В същото време пациентът се инструктира как да се противопостави на извършването на натрапчиви ритуали – предотвратяване на реакция. Според много изследователи повечето пациенти постигат трайно клинично подобрение след тази форма на терапия. Рандомизирани контролирани проучвания показват, че тази форма на терапия е по-добра от редица други интервенции, включително плацебо лекарства, релаксация и обучение за управление на тревожността.
За разлика от медикаментозната терапия, след чието премахване симптомите на обсесивно-компулсивното разстройство често се влошават, постигнатият от поведенческата психотерапия ефект продължава няколко месеца или дори години. Компулсиите са склонни да реагират по-добре на психотерапията, отколкото обсесиите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително съпоставима с лекарствената терапия и е 50-60%, но много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност.
Използват се също групови, рационални, психообразователни (обучаване на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават тревожността), аверсивни (използване на болезнени стимули при поява на обсесиите), семейни и някои други методи на психотерапия.
Психоаналитичната психотерапия може да помогне при някои аспекти на разстройството. Някои психолози и психиатри смятат, че психодинамичната терапия, психоаналитичната терапия, хипнотерапията или транзакционният анализ не са полезни при лечението на ОКР.
Психотропна терапия [редактиране | редактиране на кода]
Измежду всички класове психотропни лекарства, антидепресантите се оказват най-ефективни при ОКР, по-специално трицикличният антидепресант кломипрамин, който е ефективен при обсесии, независимо от тяхната нозологична принадлежност: както при обсесии, комбинирани с депресия, така и в рамките на невроза или шизофрения. Антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, есциталопрам), както и антидепресантът от групата на HASSA, миртазапин, са показали своята ефективност.
При наличие на силно безпокойство в първите дни на фармакотерапията е препоръчително да се предписват бензодиазепинови транквиланти (клоназепам, алпразолам, гидазепам, диазепам, феназепам). При хронични форми на ОКР, които не могат да се лекуват с антидепресанти от групата на инхибиторите на обратното захващане на серотонина (около 40% от пациентите), все по-често се използват атипични антипсихотици (рисперидон, кветиапин).
Според многобройни проучвания, употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не засяга ядрено обсесивните симптоми. Освен това, екстрапирамидните странични ефекти на класическите (типични) антипсихотици могат да доведат до повишени обсесии.
Съществуват също доказателства, че някои от атипичните антипсихотици (с антисеротонинергични ефекти - клозапин, оланзапин, рисперидон) могат да причинят и засилят обсесивно-компулсивните симптоми. Съществува пряка връзка между тежестта на подобни симптоми и дозите/продължителността на употреба на тези лекарства.
За да засилите ефекта на антидепресантите, можете да използвате и нормотимици (литиеви препарати, валпроева киселина, топирамат), L-триптофан, клоназепам, буспирон, тразодон, гонадотропин-освобождаващ хормон, рилузол, мемантин, ципротерон, N-ацетилцистеин.
Профилактика
Първична психопрофилактика:
Предотвратяване на травматични влияния на работното място и у дома.
Предотвратяване на ятрогении и дидактогении (правилното възпитание на дете, например, не му внушавайте мнения за неговата малоценност или превъзходство, не генерирайте чувство на дълбок страх и вина при извършване на „мръсни“ действия, здрави взаимоотношения между родителите).
Предотвратяване на семейни конфликти.
Вторична психопрофилактика (предотвратяване на рецидив):
Промяна на отношението на пациентите към психотравматични ситуации чрез разговори (лечение чрез убеждаване), самохипноза и внушение; навременно лечение, ако бъде открито. Провеждане на редовни медицински прегледи.
Допринасяне за увеличаване на яркостта в стаята - премахване на затъмнените завеси, използване на ярко осветление, максимално използване на дневната светлина, фототерапия. Светлината насърчава производството на серотонин.
Обща тонизираща и витаминна терапия, достатъчен сън.
Диетична терапия (добро хранене, отказ от кафе и алкохолни напитки, включете в менюто храни с високо съдържание на триптофан (аминокиселината, от която се образува серотонин): фурми, банани, сливи, смокини, домати, мляко, соя, тъмно шоколад).
Навременно и адекватно лечение на други заболявания: ендокринни, сърдечно-съдови, особено церебрална атеросклероза, злокачествени новообразувания, желязо и витамин В12-дефицитна анемия.
Наложително е да се избягва появата на пиянство и особено алкохолизъм, наркомания и злоупотреба с вещества. Нередовната употреба на алкохолни напитки в малки количества има седативен ефект, поради което не може да провокира рецидив. Ефектът от употребата на "меки наркотици" като марихуана върху рецидив на ОКР не е проучен, така че те също се избягват.
Всичко по-горе се отнася до индивидуална психопрофилактика. Но е необходимо на ниво институции и държавата като цяло да се извършва социална психопрофилактика – подобряване на условията на труд и живот, служба във въоръжените сили.
Всяко психично разстройство има изключително негативен ефект върху състоянието на нервната система като цяло, такова заболяване бързо "разклаща" стабилността на връзките на невроните и засяга всички нива на психиката.
Съвременните методи за лечение на невротични разстройства, включително медикаментозна терапия, психотерапия и спомагателни методи, могат да постигнат излекуване или значително подобряване на състоянието при почти всяко психично заболяване, но за това е изключително важно да се потърси медицинска помощ навреме и стриктно да се придържате към медицинските препоръки . Особено важно е своевременно да се започне лечение на заболяване като обсесивно-компулсивно разстройство или обсесивно-компулсивно разстройство.
Или обсесивно-компулсивно разстройство е психично разстройство, при което пациентите периодично имат натрапчиви мисли или действия.
Най-често те изпитват страх, безпокойство и безпокойство при възникване на определени мисли и се опитват да се отърват от неприятните преживявания чрез определени действия.
Тежестта на състоянието на пациента може да варира значително – от леко безпокойство, което ви кара да се върнете и да проверите дали вратата е заключена или ютията е изключена, до постоянни натрапчиви движения или създаване на сложни ритуали, предназначени да предпазват от зли духове.
Обикновено това заболяване се развива от нервно изтощение, стрес, тежко физическо заболяване или продължителна травматична ситуация.
Рисковите фактори за развитие включват също наследственост и черти на характера.
Има 3 форми на заболяването:
Всички форми на разстройства се характеризират с неспособност на пациента да контролира своите мисли или поведение, повишена тревожност, мнителност. Обсесивно-компулсивното разстройство се среща с еднаква честота и при двата пола и може да се развие при деца над 10-годишна възраст.
Методи на лечение
Лечението на обсесивно-конвулсивно разстройство трябва да се извършва само от специалисти. Често пациентите не разбират тежестта на състоянието си или не желаят да потърсят помощ от психиатри, предпочитайки да се лекуват самостоятелно или с помощта на алтернативни методи на лечение. Но такова лечение може да предизвика рязко влошаване на състоянието на пациента или да предизвика развитие на по-тежко нервно разстройство.
Тези методи могат да се използват само при най-леките форми на разстройството и ако пациентът има достатъчно воля и е в състояние сам да контролира процеса на лечение. За да направи това, пациентът трябва самостоятелно да разбере какво точно е причинило развитието, ясно да контролира състоянието си, като отбелязва кога и поради какво има натрапчиви мисли или движения, а също и да се научи да "превключва", като постепенно измества тези симптоми.
За лечението и профилактиката на ОКР е много важно да се подобри състоянието на нервната система и организма като цяло. За това се препоръчват редица дейности. В допълнение към промяната на начина на живот, увеличаването на времето за сън и почивка, правилното хранене и отказването от лошите навици, пациентите трябва да се научат да контролират потока на мислите си и ясно да разграничават отговорностите.
За да направите това, се препоръчва да правите ежедневен списък на това, което трябва да се направи (трябва да се уверите, че списъкът не се превръща в мания), не забравяйте да правите някакъв вид спорт - активната физическа активност помага за " превключете" мислите и се отървете от неврозата на натрапчивите движения и се научете да се отпускате ...
Всеки пациент, страдащ от обсесивно-компулсивно разстройство, трябва да прекарва 1-2 часа дневно на урок, който помага за облекчаване на нервното напрежение и носи положителни емоции. Това може да бъде танцуване, слушане на любимата ви музика, плуване, разходка на чист въздух, всяко хоби, основното е пълно превключване и удоволствие от дейността.
Гледането на телевизионни програми или седенето на компютъра категорично не са подходящи за релаксация. Ако пациентите нямат любими занимания и хобита, препоръчително е просто да прекарат един час в банята, да легнат, слушайки звуците на природата или да се разходят в най-близкия парк.
Медикаментозното лечение за OCD, описано в тази статия, се основава на ръководството NICE на Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Това е стандартизиран протокол, извлечен от резултатите от няколкостотин клинични проучвания. Всеки параграф от този протокол е съставен в съответствие с принципите основана на доказателства медицинат.е. се основава на набор от научни факти, а не на мнения на отделни авторитети.
Алгоритъмът за лечение е последователност от етапи - така наречените "линии на терапия" - когато следващият етап се прилага само ако предишният е неефективен. Струва си да се отбележи, че всички пациенти се насърчават да преминат краткосрочен курс на CBT преди започване на фармакологично лечение.
ПЪРВА ЛИНИЯ
Първата линия на терапия за леко увреждане на ежедневното функциониране е краткосрочната психотерапия (10 часа), включваща експозиция и ритуална превенция (EPR).
Ако тежестта на OCD е умерена и ефектът от краткосрочната психотерапия е недостатъчен, на пациента се предлага или по-дълъг курс на когнитивна психотерапия (включително експозиция) или курс на SSRI антидепресанти.
При тежко ОКР се предписва комбинация от когнитивно-поведенческа терапия и SSRI антидепресант.
Бележки (редактиране):
- При липса на поведенчески (физически) ритуали, CBT се предписва с излагане на неприятни мисли и предотвратяване на психически принуди.
- Ако членовете на семейството са въвлечени в принуди, се препоръчва тяхното участие в обучение за експозиция.
- На пациентите, отказващи EPR, може да се предложи специализирана, чисто когнитивна психотерапия.
Клиентите, желаещи да получат психотерапия, различна от CBT - хипноза, гещалт, транзакционен анализ, брачна терапия - трябва да бъдат информирани, че няма убедителни доказателства за ефективността на тези методи.
Трябва да се отбележи, че при обсесивни компулсии ефективните дози на антидепресантите са по-високи от тези, използвани за депресия. Това се дължи на факта, че СИОЗС имат специална антиобсесивноефектът, който се проявява при максимални или подмаксимални дози. Това е свързано с две особености на употребата на тази група лекарства. Първо, антидепресантите имат кумулативен ефект: ефектът им се развива в рамките на 2-4 седмици от началото на приложението. На второ място, увеличаването на дневната доза - от начална до антиобсесивна - става постепенно и отнема няколко седмици. С оглед на това, желаният ефект от лекарствата обикновено настъпва не по-рано от месец след началото на лекарството. Съдейки по моите наблюдения, психиатрите често не предупреждават пациентите за тези характеристики на антидепресантите, което води до преждевременен отказ от лечение и погрешното мнение за неефективността на тази група лекарства.
Антидепресанти, използвани за лечение на OCD
| Лекарство | Търговски наименования | Дозировки за депресия | Дозировки за OCD |
|---|---|---|---|
| сертралин | Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval | 50-150 mg / ден | 150-250 mg / ден |
| флувоксамин | Феварин | 50-100 mg / ден | 150-300 mg / ден |
| Есциталопрам | Ципралекс, Елицея, Ленуксин, Селектра | 10-20 mg / ден | 10-20 mg / ден |
| Циталопрам | Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра | 20-40 mg / ден | 40-60 mg / ден |
| флуоксетин | Прозак, Флуоксетин, Ланахер, Апо-флуоксетин, Депрекс, Профлузак | 20-40 mg / ден | 40-80 mg / ден |
| Пароксетин | Paxil, Reksetin, Adepress, Plizil | 20 mg / ден | 40-60 mg / ден |
Най-честите нежелани реакции на SSRI са замаяност, сънливост, гадене и повишена тревожност през първите седмици от лечението. Ако антидепресантът е ефективен, той трябва да продължи поне 12 месеца.
ВТОРИ РЕД
В случай на неефективност на SSRIs (а липсата на ефект може да се установи с поне 8 седмици прием на лекарството в препоръчителната доза), те преминават към назначаването на кломипрамин. Clomipramine (Anafranil) в доза от 75-300 mg на ден е златният стандарт за лечение на обсесии и се използва за OCD от около 40 години. Антиобсесивният му ефект е максимален в сравнение с всички други лекарства, но страничните ефекти са по-изразени (и почти неизбежни): сухота в устата, запек, затруднено уриниране, сърцебиене, нарушение на акомодацията. Именно в това отношение анафранилът е изместен на втора линия от по-модерните антидепресанти.
ТРЕТА ЛИНИЯ
При липса или недостатъчен ефект на кломипрамин се предприемат следните стъпки:
- Продължаване на когнитивно-поведенческата терапия
- Усилване на действието на SSRI с друго серотонинергично лекарство (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотик (кветиапин, оланзапин)
- Комбиниране на кломипрамин и циталопрам
В същото време британското министерство на здравеопазването счита употребата на следните лекарства за неразумно:
- трициклични антидепресанти (различни от кломипрамин)
- селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
- инхибитори на моноаминоксидазата (МАО-инхибитори): аурорикс (моклобенид), пиразидол
- транквиланти (феназепам, реланиум, клоназепам) - с изключение на кратък (не повече от 2-3 седмици) курс в началото на употребата на SSRI за неутрализиране на възможно временно повишаване на тревожността / li>
Имайте предвид, че тази статия е само за информационни цели и не е инструкция за самостоятелно предписване на лекарства. Написах го, за да можете да проверите предписаното ви лечение за съответствие с европейските стандарти. Ако Вашият лекар не се придържа към описаната по-горе последователност, тогава силно бих препоръчал да намерите психиатър, който се придържа към принципите на медицината, основана на доказателства.