Хирургия: хирургично лечение на остър панкреатит. Остър панкреатит Операция на остър панкреатит

Неотложността на проблема.
Последните години се характеризират със значително увеличение на острите възпалителни заболявания на панкреаса, които заемат третото място (6-9%) сред острите хирургични заболявания на коремната кухина, на второ място след острия апендицит и острия холецистит.
При 20-25% от пациентите развитието на остър панкреатит е разрушително. Именно тази група пациенти е най-трудната в диагностичен, терапевтичен и социално-икономически план. Това се доказва от високите нива на смъртност, усложнения и материални разходи, както и различни гледни точки за тактиката на лечение.
Смъртността при остър панкреатит е била в Руската федерация през 1996-1997 г. 22,7-23,6%, в Москва - 26,2-28,3%, а в Санкт Петербург тази стойност, оставайки постоянна в продължение на много години, достига 25%. Въпреки това, с развитието на деструктивни форми на остър панкреатит и особено при инфекция на огнища на некроза, смъртността достига 80-85%, без значителна тенденция към намаляване.

Острият панкреатит е остър възпалителен процес на панкреаса с различно засягане на други регионални тъкани или отдалечени системи от органи, характеризиращ се с развитие на оток на панкреаса (едематозен чревен панкреатит) или първична асептична панкреанекроза (деструктивен панкреатит), последвана от инфламатична реакция.
Класификацията е процес на подчиняване на понятия (или обекти) във всяка човешка дейност или области на знанието с цел установяване на връзки между тези понятия (обекти) и ориентиране в тяхното разнообразие.
Процесът на класификация се регулира от класификационното „дърво“ (йерархия на подчинените елементи) и правилата за присвояване на тези елементи към конкретен „клон на дървото“.
Същият набор от обекти или понятия (например форми на панкреатит) може да бъде представен под формата на различни системи за класификация, в зависимост от предварително определени свойства (обхват и основна цел на класификацията на обекта, например избор на метод на лечение). Класификациите, предназначени за решаване на практически проблеми, могат да се различават от класификациите, предназначени за използване в образователния процес или за научни цели.

Международна класификация на панкреатита (Атланта, 1992 г.)
Остър панкреатит
- светлина
- тежък
Стерилна некроза
Инфектирана некроза
Абсцес на панкреаса
Остра фалшива киста

Практическата значимост на решенията на конференцията в Атланта се крие във факта, че горните определения се отнасят до патологични състояния, които са „ключови точки“ на лечебно-тактическите и диагностичните алгоритми. "Дефинициите" включват само най-важните - отличителни свойства на понятието - неговите дискриминанти, идентифицирането на които е насочено към диагностичните методи.

Лек панкреатит - придружен от минимална органна дисфункция и плавно възстановяване. Основното патологично явление е интерстициалният оток на панкреаса.

Тежък панкреатит - придружен от органна дисфункция и/или локални усложнения (некроза с инфекция, фалшиви кисти или абсцес). Най-често това е проява на развитие на панкреанекроза, въпреки че пациентите с едематозно АП може да имат клинична картина на тежка АП.

Остри натрупвания на течности – възникват в ранните етапи на развитие на АП, локализират се вътре и извън панкреаса и никога нямат стени от гранулационна или фиброзна тъкан.

Панкреатична и инфектирана некроза - панкреатична некроза - дифузна или фокална зона(и) на нежизнеспособен паренхим, която обикновено е придружена от перипанкреатична мастна некроза. Добавянето на инфекция води до инфектирана некроза, която е придружена от рязко увеличаване на вероятността от смърт.

Острата фалшива киста е натрупване на панкреатичен сок, заобиколен от стени от фиброзна или гранулационна тъкан, която се развива след атака на AP. Образуването на фалшива киста отнема 4 или повече седмици от началото на развитието на АП.

Инфектирана некроза "(Infected necrosis) - подложена на коликвация и/или нагнояване, бактериално засети инфилтриран некротичен масив на панкреаса и/или ретроперитонеална тъкан, който няма граница от здрави тъкани."

Абсцес на панкреаса" (панкреатичен абсцес) - ограничено интраабдоминално натрупване на гной, обикновено близо до панкреаса, не съдържа некротична тъкан или ги съдържа в малки количества и възниква като усложнение на острия панкреатит.

Принципи на помирителната конференция в Атланта бр. Грузия, в която участваха почти всички водещи фигури на съвременната клинична панкреатология, възникна въз основа на значително подобрение на резултатите от лечението на тежък остър панкреатит. На първо място това се изразяваше в рязко намаляване на т.нар. „ранна смърт“ от остър панкреатит (през първата седмица от заболяването. „Запазването на живота на пациентите през първите 7 дни от заболяването направи възможно прекратяването на ранната лапаротомия в най-нестабилния период, когато се развива синдром на системен възпалителен отговор , придружено от медиатоза и шок).

Перфектната респираторна терапия, усъвършенствано физиологично наблюдение, дихателни апарати, всички необходими медикаменти, парентерално и ентерално изкуствено хранене, както и адекватната финансова подкрепа позволиха на участниците в помирителната конференция в Атланта да стигнат до консенсус, че ранните хирургични интервенции през първата седмица на заболяването НЕ СЕ ПРИЕМЛИ и че пациентите е необходимо да се наблюдават, докато има индикации за операция за инфектирана или (което е много по-рядко) стерилна панкреанекроза.

Модифицирана класификация
Остър едематозен интерстициален панкреатит
-Светлина
-Тежко
Остър деструктивен панкреатит
-Стерилно
-Заразен
Усложнения на остър панкреатит:
- Остри натрупвания на течност (в оменталната бурса, коремната кухина, ретроперитонеалната тъкан, плевралните кухини)
-Остър абсцес на оменталната бурса, ретроперитонеална тъкан
- Флегмон на корема
-Псевдокиста

Стандарт на проучването
1. Клиничен преглед на пациента
2. Лабораторно изследване на пациента:
3. Общ анализ на кръв, урина
4. Билирубин, AST, ALT, амилаза, ниво на калций, урея, остатъчен азот, креатинин, коагулограма
5. ЕКГ
6.Ултразвук - коремна и плеврална кухини
7. При хипербилирубинемия - EGD (по показания на RPHG)
8. Ако подозирате деструктивен панкреатит – КТ

Диагностика на остър панкреатит

Основата за диагностициране на остър панкреатит е комбинация от най-малко два идентифицирани признака:
1. Типична клинична картина (болка с поясен характер, неукротимо повръщане, подуване на корема, консумация на алкохол, грешка в диетата, наличие на жлъчнокаменна болест и др.)
2.Ултразвук (увеличаване на размера на жлезата, диаметъра на канала Wirsung, наличие на свободна течност в коремната, плевралната кухина, ретроперитонеалното пространство, неясно или гладкост на контурите на панкреаса, парапанкреатична инфилтрация на холедохолитиаза)
3. Хиперамилаземия, диастазурия, хипокалцемия
4. FGDS (наличие на камък в OBD, разкъсване на OBD след напускане на камъка, промяна в релефа на стената на дванадесетопръстника)
5. Висока активност на амилазен ексудат, получен при лапароцентеза
6. Лапароскопски признаци на остър панкреатит
Лапароскопията и лапароцентезата се извършват по показания

Диагностични признаци, характерни за тежък панкреатит

Клинични:
- Перитонеален синдром
-Нестабилна хемодинамика
-Олигурия
-Енцефалопатия
Общ кръвен анализ:
-Хемоглобин над 150 g/l
- Левкоцитоза над 14000
Кръвна химия:
-Глюкоза над 10 mmol/l
-Увеличаване на азотните показатели
ЕКГ - исхемия на миокарда или тежки метаболитни нарушения
Локални признаци: Локални усложнения (остри натрупвания на течности)

Диагностика на стерилна панкреатична некроза (срокове - по-често 2 седмици от момента на заболяването)

Клинични признаци:

Перипанкреатичен инфилтрат (локален компонент)
-Резорбтивна треска (системен компонент на възпалението)
Лабораторни промени:
-Левкоцитоза с изместване наляво, лимфопения
-Повишена концентрация на фибриноген, С-реактивен протеин
Ултразвукови признаци на перипанкреатичен инфилтрат:
-Увеличаване на размера на панкреаса
-Неяснотата на контурите му
-Появата на течност в парапанкреатичната тъкан
Мониторинг:
-Динамика на ултразвук, КТ

Резултати от стерилна панкреатична некроза

Резорбция, при която се наблюдава намаляване на локалните и общи прояви на остра възпалителна реакция
Асептична секвестрация на панкреатична некроза с изход в киста на панкреаса: запазване на размера на панкреаса при нормализиране на здравето и затихване на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) на фона на персистираща хиперамилаземия
Септична секвестрация (развитие на гнойни усложнения)

Диагностика на инфектирана панкреанекроза (срокове - 3 седмици от началото на заболяването)

Клинични признаци:
- Гноен некротизиращ перипанкреатит
- Гноен оментобурсит
- Остър абсцес
- Флегмон на корема
Лабораторни промени:
- Прогресиране на показателите за остро възпаление през третата седмица от заболяването
-Повишаване на фибриногена 2 пъти или повече, висок С - реактивен протеин, прекалциотонин и др.
КТ, ултразвук
-Увеличаване на течните образувания
- Идентификация на девитализирани тъкани и/или наличие на газови мехурчета
Положителни резултати от бактериоскопия и бактериална култура на аспират, получени с тънкоиглена биопсия

Лечение на лек остър чревен панкреатит
(консервативно в условията на хирургичното отделение)
-Глад
- Сондиране и аспирация на стомашно съдържимо
-Локална хипотермия
-Аналгетици - баралгин или парацетомол 1.0 капачка за интравенозно приложение. след 6 часа (максимална доза до 4,0 g / ден), трамадол 50-100 mg i / m, i / v след 6 часа, промедол 1-2% - 1,0 i / m.
- спазмолитици (платифилин 0,2% -1,0 s.c. след 12 часа)
-Антисекреторна терапия - омепрозол за леки форми 20 mg x 2 r., При тежки ситуации 40 mg IV след 12 часа, като алтернатива H2 блокери - фамотидин (квамател) 20 mg i/v x 2 r. - 5 дни, след това вътре 40 mgx1r., Octreotide 100mkgh3r.
-Антиензимна терапия - октреотид, аминокапронова киселина 200.0 i.v., 5-fluorouracil 5% -5.0 i.v. No 5 - при наличие на хиперамилаземия
-Инфузионна терапия в обем 40 мл на 1 кг телесно тегло на пациента
-При липса на ефект от терапията и наличие на поне един признак на тежък панкреатит трябва да се установи тежък панкреатит и пациентът да бъде преместен в интензивното отделение

Лечение на тежък панкреатит (отделение за интензивно лечение)
1. Глад
2. Сондиране и аспирация на стомашно съдържимо
3. Локална хипотермия
4. Аналгетици:
Наркотични аналгетици:
-трамадол 50-100 mg i/m, i/v след 4-6 часа.
-промедол 1-2% - 1,0 / m
Ненаркотични аналгетици:
-баралгин 5,0 х 4 рубли. i / m или
- парацетомол 1.0 i.v. кап. за 15 минути след 6 часа (максимална доза до 4,0 g / ден)
5. Антисекреторна терапия:
-losek 40 mg IV след 12 часа (дневно - до 160 mg)
-фамотидин (квамател) 20 mg i.v. x 2 r. (дневно - до 160 mg)
-платифилин 0,2% -1,0 s/c след 12 часа
6. Антиензимна терапия:
-октреотид 100 mcg x 3p. s / c или i / v капково
-5-флуороурацил 5% -5,0 интравенозно No 5
- аминокапронова киселина 200.0 i.v.
7. Реологично активна терапия:
-хепарин, реополиглюцин, рефортан и др.
8. Хистопротекция:
-контролирани най-малко 50 хиляди единици,
-антиоксидант
- антихипоксантна терапия
9. Инфузионна терапия:
-Коригиране на остра хиповолемия, нарушения на водно-електролитния и киселинно-алкалния метаболизъм
10. Антибактериална терапия:
- Пефлоксацин (абактал) 800 mg IV кап. 1 доза, след това 400 mg IV капачка. след 12 часа
-Ципрофлоксацин (ципринол) 500 mg IV кап. след 12 часа + метронидазол 500 mg i.v. кап. след 8 часа
- Цефотоксим 1,0 - 2,0 g след 6-8 часа + метронидазол 500 mg IV кап. след 8 часа
- Цефипим (максипим) 1,0 - 2,0 g след 12 часа + метронидазол 500 mg i.v. cap. след 8 часа
- Цефоперазон / сулбактам (сулперазон) 2,0-4,0 IV след 12 часа
- Tienam 500 mg IV капачка (за 30 минути) след 6 часа или 1,0 IV капачка (За 1 час) след 8 часа
-Меронем 1.0 IV кап. (за 3 часа) за 8 часа.
11. Противогъбични лекарства:
-Флуконазол (Дифлукан, Микозит, Флукостат) 400 mg IV кап. 1 ден, след това 200 mg IV капково.
12. Хранителна подкрепа:
-Ентерално хранене (назоинтестинална интубация) с изокалорични смеси (nutricomp, nutrizone, berlition). Енергийни нужди 25-35 kcal / kg / ден.
13. Парентерално хранене:
-Мастна емулсия MCT/LST (липофундин, липовеноза) 20% - 25 ml/ден
-Амнокиселини (аминоплазмол, аминостерил) 15% - 500ml / ден
- Глюкоза 20% - 500 мл / ден

Лапаротомията се извършва само в случай на хирургични усложнения (деструктивен холецистит, GCC, остра чревна непроходимост и др.), които не могат да бъдат елиминирани с ендоскопски методи

Показан е лапароскопия или мини достъп:
1. При наличие на свободна течност в коремната кухина
2. При необходимост диференциране на диагнозата с други заболявания на коремната кухина

Ендоскопската неконнулаторна папилосфинктеротомия е показана за заклинен OBD камък.
Хирургична тактика при усложнени форми на остър интерстициален панкреатит и инфектирана панкреатонекроза
Диагностични задачи на минимално инвазивните интервенции:
1. Потвърждение на диагнозата остър панкреатит
2. Идентифициране на признаци на тежък панкреатит (хеморагичен характер на излива, широко разпространени огнища на стеатонекроза, обширно хеморагично импрегниране на ретроперитонеалната тъкан)

Терапевтични цели на минимално инвазивните интервенции:
1. Отстраняване на перитонеален ексудат и дренаж на коремната кухина
2. Декомпресия на ретроперитонеална тъкан в случаи на разпространение на хеморагична импрегнация под мезоколон
3. Холецистостомия - с жлъчна хипертония
4. При комбинация от остър панкреатит с деструктивен холецистит е показана холецистектомия с дренаж на общия жлъчен канал.

Терапевтична тактика
1. Остър интерстициален лек панкреатит - консервативна терапия в хирургичното отделение на болницата.
2. Остър интерстициален или стерилен деструктивен панкреатит, тежка форма с признаци на органна дисфункция - консервативно лечение в интензивното отделение. Динамично наблюдение на ултразвук, CT.
3. Остър интерстициален или стерилен деструктивен панкреатит, тежка форма с локални усложнения и/или признаци на органна дисфункция – минимално инвазивно отстраняване и дрениране на остри натрупвания на течности, консервативно лечение в интензивно отделение. Динамично CT наблюдение.
4. Инфектирана панкреанекроза - отваряне и дрениране на гнойни усложнения на панкреанекрозата.
5. Ендоскопска неконвулаторна папилосфинктеротомия е показана за вклинен BDS камък.

ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ СМОЛЕНСК

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО БОЛНИЧНА ХИРУРГИЯ

Обсъждано на методическа среща

(Протокол № 3)

МЕТОДОЛОГИЧЕСКО РАЗВИТИЕ

КЪМ ПРАКТИЧЕСКИ УПРАЖНЕНИЯ

Тема: Остър панкреатит

Методическа разработка

съставен: А. А. Бескосни

МЕТОДОЛОГИЧЕСКО РАЗВИТИЕ

(за студенти)

Тема: Остър панкреатит

Продължителност на урока - 5 часа

I. План на урока

	Етап I	Местоположение
	Участие в сутрешната конференция Лекари в клиниката по болнична хирургия	Конферентна зала на катедрата
	Организационни дейности	Стая за учене
	Проверка на основните знания по темата	Стая за учене
	Надзор на пациента	Камери, съблекалня
	Анализ на наблюдавани пациенти	Стая за учене
	Обсъждане на темата на урока	Стая за учене
	Контрол на усвояването на материала	Стая за учене
	Тестов контрол на знанията	Стая за учене
	Решаване на ситуационни задачи	Стая за учене
	Дефиниране на задачи за следващия урок	Стая за учене

II... Мотивация

Остър панкреатит- възпалително-некротични лезии на панкреаса поради ензимна автолиза, причинени от различни причини.

Пациентите с остър панкреатит съставляват 5-10% от общия брой на хирургичните пациенти. В 15-20% от случаите развитието на остър панкреатит е разрушително. При панкреатична некроза 40-70% от пациентите се заразяват с огнища на некротично разрушаване. Инфекциозните усложнения представляват 80% от причините за смърт при пациенти с деструктивен панкреатит.

III Цели на изследването

Ученикът трябва да може да:

- за оценка на оплакванията на пациента, като се фокусира върху признаците, характерни за острия панкреатит (силни, постоянни болки са локализирани в епигастриума, често с херпес зостер; многократно повръщане, което не носи облекчение; подуване на корема);

- в историята на заболяването, обърнете специално внимание на появата на оплаквания след прием на пикантни, пържени, мазни храни, алкохол, както и прекарани заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, язва на стомаха и 12 дуоденална язва, холецистит, панкреатит) ;

- да се идентифицират в историята на живота: злоупотреба с алкохол, преяждане с предпочитание към мазни и пикантни храни, заболявания на храносмилателната система при роднини;

- при преглед обърнете внимание на състоянието на кожата и лигавиците (екстравази, обезцветяване, локален оток), идентифицирайте симптоми, характерни за деструктивните форми на панкреатит: Mondor (лилави петна по лицето и тялото), Halstead (цианоза на корема кожа), Davis (цианоза на корема, петехии по задните части и кафеникаво оцветяване на долната част на гърба), Cullen (пожълтяване и подуване на кожата около пъпа);

- по време на физикален преглед идентифицирайте симптомите на остър панкреатит: умерено подуване на епигастриума поради чревна пареза, скованост на коремната стена, болка в хипогастралната област и лявото подребрие (инфилтрация може да се появи на 5-7 дни от заболяването), както и специфични симптоми на Kerte, Meio-Robson, V.M. Voskresensky;

- за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система (сърдечни тонове, пулс, кръвно налягане, CVP, ЕКГ, микроциркулация, белодробни усложнения (пневмония, плеврит, RDS, "шоков" бял дроб), черен дроб (размер, цвят на кожата), бъбреци (диуреза , цвят на урината);

- правилно да интерпретира данните от лабораторните кръвни изследвания, като се фокусира върху левкоцитозата и промяна в левкоцитната формула, електролитен баланс, киселинно-базов баланс, билирубин, урея, захар, амилаза, креатинин, ензимемия (LDH, ALT, AST, алкална фосфатаза), С-реактивен протеин, показатели на коагулограмата (повишена коагулация и намалена фибринолитична активност, дневно отделяне на урина и промени в урината (протеинурия, микрохематурия);

- за оценка на данните от инструменталната диагностика:

а) флуороскопия и рентгенография на коремната кухина и гръдния кош.

б) ендоскопски методи (лапароскопия и гастродуоденоскопия;

в) рентгенова компютърна томография на коремната кухина;

г) ултразвуково изследване на панкреаса и органи на периампуларната зона.

- провеждане на диференциална диагностика: с перфорирана стомашна язва, остра чревна непроходимост, остър холецистит, хранителна токсикоинфекция, мезентериална съдова тромбоза, инфаркт на миокарда;

- за извършване на новокаинова блокада (периренална, кръгла връзка на черния дроб).

Ученикът трябва зная ;

— анатомични отдели, топография и секреторна функция на панкреаса,

- етиология, патогенеза и клинични и морфологични форми на остър панкреатит;

- периоди на клинично протичане, усложнения на остър панкреатит; - лабораторни и инструментални диагностични методи; - методи на консервативно лечение,

- показания и обем на операцията в зависимост от естеството на усложненията на острия панкреатит (перитонит, некроза и панкреатични абсцеси, гноен оментобурсит, ретроперитонеален парапанкреатичен флегмон, деструктивен холецистит или обструктивна жълтеница в комбинация с остър панкреатит).

IV-А. Основни познания

Хирургична анатомия на билиопанкреатодуоденалната зона.

Лекции по топографска анатомия.

Клинични и биохимични параметри на функцията на панкреаса и черния дроб.

Лекции по клинична биохимия.

Морфологични форми на остър неусложнен и усложнен панкреатит.

Лекции по патологична анатомия.

Заболявания на панкреаса, черния дроб и жлъчните пътища.

Лекции по вътрешни болести и хирургия.

IV-Б. Литература на нова тема

Основен:

1. Хирургични заболявания / Изд. М.И. Братовчед (ММА). Учебник

МЗ.-Издателство "Медицина", 2000г.

2. Хирургически заболявания / Учебник на МЗ. - Издателство "Медицина", 2002г.

3. Хирургия / Под. Изд. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева (Руски държавен медицински университет). Учебник UMO MH. - Издателство "ГЕОТАРМЕД", 1997г.

4. Хирургични заболявания / Под. Изд. Ю.Л. Шевченко. Учебник на МЗ. - в 2 т. - Издателство "Медицина", 2001г.

5.Ръководство за практическо обучение по обща хирургия / Под редакцията на V.K.Gostischev (ВМА) - ИК "Медицина", 1987г.

7. Лекции по хода на болничната хирургия.

Допълнителен

1. Хирургична панкреатология. Ръководство за лекари / Изд. В. Д. Федорова, И. М. Буриева, Р.З. Икрамова, М. "Медицина", 1999г.

Панкреатична некроза (клиника, диагностика, лечение) / Изд. Ю. А. Немстеренко, С. Г. Шаповолянца, В. В. Лаптева, Москва - 1994 г.
Болнична хирургия: семинар / А. М. Игнашов, Н. В. Путов. - SPb .:

Петър, 2003 г.

5. Хирургия на панкреаса / Изд. М. В. Данилова, В. Д. Федорова. М. Медицина, 1995.

5. Методическа разработка на катедрата на тема: „Остър панкреатит”.

Въпроси за самообучение:

а) с основни познания:

1. Анатомия на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса.

2. Топографска анатомия на панкреаса и органите на билиопанкреатодуоденалната зона.

3. Физиология на панкреаса.

б) по нова тема:

Причини за алиментарен остър панкреатит и травма на панкреаса.
Причини и патогенеза на жлъчния панкреатит.
Причини за постоперативен панкреатит.
Методи за изследване на панкреаса и жлъчните пътища.
Показатели за синтетична, детоксикационна и отделителна функции на черния дроб.
Симптоматика и клиника на остър панкреатит.
Клинични и параклинични признаци на тежък остър панкреатит.
Симптоматика на сложен деструктивен панкреатит.
Симптоматика на органна недостатъчност, остър усложнен панкреатит.

10. Диференциална диагноза на остър панкреатит с усложнена язва на дванадесетопръстника и стомаха, остър апендицит, холецистит, мезентериотромбоза, чревна непроходимост, инфаркт на миокарда.

11. Диференциран подход към лечението на остър панкреатит в зависимост от тежестта и усложненията.

12. Лечение на неусложнен остър панкреатит.

13. Лечение на инфектирана панкреанекроза и нейните усложнения.

14. Критерии за прогнозиране на хода на острия панкреатит.

15. Показания за оперативно лечение на панкреанекроза.

V.1. История на въпроса

Първите сведения за острата патология на панкреаса датират от средата на 17 век. През 1641 г. Тулпиус (Холандия) описва абсцеса на жлеза, открит от него по време на аутопсия на трупа на жена, починала от остро заболяване на коремната кухина. Диагнозата на остър панкреатит е неизвестна. Всички пациенти са наблюдавани и лекувани под прикритието на други заболявания. Точната диагноза е установена само от патолози на секционната таблица. Информацията за острия панкреатит се появява едва в началото на 19 век и засяга усложнения панкреатит. През 1804г. Порталът цитира неговото наблюдение на абсцес и некроза на панкреаса. Recur демонстрира жлезист препарат с множество абсцеси. И едва през 1865г. Рокитански е първият, който описва хеморагичната форма на панкреатит.

Остър панкреатит, като самостоятелно заболяване, е идентифициран от E. Klebs от 1870 г.

Първите клинични и морфологични характеристики на острия панкреатит са дадени от патолог от Бостън Реджиналд Фиц през 1889 г. От много дълго време се водят дебати за това как да се лекува остър панкреатит. Много автори смятат, че най-добрият метод за лечение е консервативен, без операция, докато други смятат, че трябва да се извърши дренаж на околните тъкани и жлъчни пътища. Фиц заключи след аутопсия на пациенти, починали от панкреатична некроза: „Оцеляването от панкреатична некроза е предопределено от областта на увреждане на тъканта на панкреаса.

Огромен принос към изучаването на физиологията на екзокринната дейност на панкреаса принадлежи на И. П. Павлов и неговата школа (1898).

Два напълно различни подхода към появата на остър панкреатит се запазват, докато E.L. Opie (1901) излага общоприета теория: обтурация на ампулата на голямата дуоденална папила, последвана от хипертония на панкреатичните канали (обща теория за каналите).

Първата успешна операция при остър панкреатит е извършена през 1890 г. W.S. Халстед (Бостън). Първата операция в Европа е извършена от Werner Korte (Берлин) през 1895 г. Точно като N. Senn и W. Halsted, той се застъпва за хирургичното лечение на остър панкреатит относно необходимостта от извършване на некректомия за панкреатична некроза възможно най-рано и правилно дрениране ретроперитонеалното пространство... Подходът към лечението на острия панкреатит беше рязко разделен между привържениците на хирургичното лечение и техните противници.

През 1908 г. Julius Wohlgemuth (Берлин) описва метод за измерване на концентрацията на амилаза (диастаза) в кръвния серум. Методът бързо намери приложение в медицинската практика. Преди откриването на този метод диагнозата на остър панкреатит се основаваше само на интраоперативна находка или на данни, получени при аутопсия.

До 20-те години на миналия век, благодарение на работата на лорд Мойнихан, са очертани хирургически тактики за лечение на остър панкреатит. Само пациенти с тежък ход на заболяването са подложени на операция. В периода от 30 до 60, при лечението на остър панкреатит, преобладаващото мнение за ефективността на консервативното лечение. Въпреки това повече от 50% от пациентите с усложнени форми на остър панкреатит продължават да умират.

От началото на 1960 г. група хирурзи, ръководени от L.F. Hollender, използвайки клиничен и интраоперативен материал, започва да изучава развитието на панкреатична некроза и връзката й с усложненията, които съпътстват заболяването. Авторите стигат до извода, че само ранното отстраняване на некротичната тъкан на жлезата може да спре процеса и да предотврати сериозни усложнения. До 80-те години широко се извършват радикални операции за панкреатична некроза - от резекция на панкреаса до панкреатектомия, включително панкреатдуоденектомия и панкреатигастректомия. Смъртността по време на такива операции достига 50-80%.

Въвеждането на рентгеновата компютърна томография през 1980 г. и от 1984 г. на С-реактивния протеин в клиничната практика направи възможно идентифицирането на панкреатонекроза в предоперативния етап. Въз основа на новите технологии, Hans Beger et al (Ulm, 1985) разработиха нов хирургичен подход при лечението на панкреатична некроза. Тя се основава на нежна некректомия като алтернатива на резекцията на панкреаса.

V.2.Етиология

Причиниразвитие на остър панкреатит: заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза, холедохолитиаза, стеноза Ватеровапапила), алкохолни излишъци и обилни мазни храни, коремна травма с увреждане на панкреаса, хирургични интервенции на панкреаса и съседните органи, остри нарушения на кръвообращението в жлезата (свързване на съдове, тромбоза, емболия), тежки алергични реакции, заболявания на стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, парапапиларен дивертикул, дуоденостаза).

Остър панкреатитвъзниква поради нарушение на изтичането на панкреатичен сок в дванадесетопръстника, развитие на дуктална хипертония, увреждане на ацинозните клетки, което води до ензимна некроза и автолиза на панкреатоцитите, последвано от добавяне на инфекция.

1) Панкреатичен каналсе свързва с общия жлъчен канал на нивото Ватеровапапила в 80% от случаите; препятствие под формата на удушен камък, стеноза на голямата дуоденална папила, спазъм на сфинктера Одис калкулозен холецистит или холедохолитиаза, може да доведе до нарушен изтичане на панкреатичен сок и/или жлъчен рефлукс в Virzungканал.

2) Хранителен фактор (алкохол)стимулира стомашната и панкреасната секреция, причинява оток на лигавицата на дванадесетопръстника и нарушава пасажа на панкреатичния сок, което води до развитие на остър панкреатит.

V. 3. Патогенеза

Основната функция на ацинозните клетки: 1) синтез на прекурсори на храносмилателни ензими или зимогени (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза, прокарбоксипептидаза А и В, фосфолипаза А2); 2) поддържането им в неактивна форма; 3) преминаване на ензими в панкреатичния сок в лумена на дванадесетопръстника.

Зимогените се синтезират в ендоплазмения ретикулум и се съхраняват в секреторни гранули. След стимулиране на ацинозните клетки, съдържанието на гранулите се освобождава чрез екзоцитоза в междуклетъчното пространство и по-нататък в каналите на панкреаса, които след това навлизат в дванадесетопръстника. В лумена на дванадесетопръстника те се превръщат: трипсиноген в трипсин под действието на ентерокиназа.

Трипсинът е ключов ензим, под действието на който бързо се активират всички други проензими, като не се изключва собственият му проензим трипсиноген. Трипсиногенът се съдържа в сока на панкреаса в две изоформи – трпсиноген –1 и трпсиноген –2. При здрав субект съотношението на трипсиноген-1 към трипсиноген-2 е 4:1. По време на преобразуването трипсиногенът губи своя терминален пептид, активния трипсин пептид.

Обикновено основният защитен механизъм срещу протеолиза се състои в синтеза и движението на вътреклетъчно неактивни форми на ензими и инхибиране на протеазите от -1-антитрипсини и а2-макроглобулини, които се съдържат в междуклетъчното пространство и в системната циркулация.

Първа фаза

Патогенезата на острия панкреатит не е напълно изяснена. Първата фаза се състои в задействане на механизми на увреждане, които често са локализирани извън панкреаса. Може да се дължи на жлъчнокаменна болест или прием на алкохол. Връзката между тези състояния е твърдо установена, но на практика механизмите, обясняващи тази връзка, все още са неизвестни. При експериментален остър панкреатит (лигиране на общия жлъчен канал) в първите часове, според хистологичното изследване, се откриват огнища на панкреанекроза. В клиничната практика е установена корелация между времето на обструкция (камъни) на общия жлъчен канал и тежестта на острия панкреатит.

Фактът на активиране на трипсиноген в ацинозната клетка от лизозомни хидролази ( катепсин В). Този механизъм е основният от гледна точка на причините за вътреклетъчното развитие на остър панкреатит. В резултат на взаимодействието на храносмилателни и лизозомни ензими, клетките на панкреаса се разрушават. Веднъж освободени, ензимите в междуклетъчното пространство на панкреаса, ретроперитонеалното пространство, коремната кухина и системното кръвообращение разрушават тъканите в резултат на липолиза, протеолиза и локално самосмилане на панкреатичната тъкан.

Втора фаза

Не е възможно да се обясни патогенезата на панкреатична некроза само с ефекта на ензимите върху панкреаса. Друг важен механизъм на патогенезата на острия панкреатит е прилагането на различни възпалителни медиатори. Всъщност патогенезата на панкреатична некроза е идентична с тези състояния, които възникват при синдрома на системния възпалителен отговор - сепсис, политравма, исхемична тъканна реперфузия и изгаряния. В този случай храносмилателните ензими на панкреаса не участват в патогенезата на тези състояния. Каскада от провъзпалителни цитокини веднага следва увреждането на ациничните клетки.

Ограниченото възпаление в панкреаса е първоначален физиологичен защитен отговор, който се контролира от мощни фактори в цялото тяло. Загубата на контрол върху локалното възпаление води до неконтролирано активиране на възпалителни клетки и техните медиатори, които клинично се идентифицират като синдром на системен възпалителен отговор. Органната дисфункция е често срещано усложнение на синдрома на системния възпалителен отговор. Неговите видове са белодробна недостатъчност, шок, бъбречна, чернодробна и полиорганна недостатъчност.

По този начин, патогенезата на панкреатична некроза се развива от локална некроза и възпаление на панкреаса до синдром на системен възпалителен отговор.

Според H. Beger et al., Инфекцията на девитализираната тъкан на панкреаса възниква в резултат на проникване на чревно съдържимо във вече съществуващите некротични огнища и кухини на асептични абсцеси, т.нар. бактериална транслокация. Друг начин на замърсяване е чрез кръвния поток, лимфните съдове и чрез рефлукс на жлъчка в каналите на панкреаса. Много автори не изключват наличието на сапрофитна микрофлора в тъканта на панкреаса, която при определени условия става вирулентна.

V... 4. Терминология и класификация

Дефиниции на термините за остър панкреатит и неговите усложнения

Срок	Определение
Остър панкреатит	Възпаление на панкреаса
Лек до умерен остър панкреатит	Характеризира се с минимални органни дисфункции, които се възстановяват при достатъчно попълване на обема на циркулиращата течност
Тежък остър панкреатит	Характеризира се с наличието на една или повече от следните промени: Локални усложнения (некроза на панкреаса, псевдокиста на панкреаса, абсцес на панкреаса). Органна недостатъчност. 3 точки по скалата на Ренсън 8 точки по скалата APACHEII
Остро натрупване на панкреатична течност в коремната кухина	Натрупване на течност в близост до панкреаса в началото на заболяването. Натрупването на течност не е ограничено.
Панкреатична некроза	При преглед се открива девитализирана тъкан на панкреаса. По същия начин се диагностицира с помощта на КТ с контраст.
Остра псевдокиста на панкреаса	Натрупване на течност, съдържаща панкреатични секрети и ограничена до околната фиброзна тъкан.
Абсцес на панкреаса	Натрупване на гной в или близо до самата жлеза.

Според очертаните особености на еволюцията на панкреатична некроза, основата на съвременната класификация на острия панкреатит са именно тези фактори, идентифицирането на които в реално време определя фаталния изход или сложното развитие на заболяването:

Разпространението на некротичен процес в панкреаса, различни части на ретроперитонеалната тъкан и коремната кухина;

Фактор на инфекция на некротични тъкани с различна локализация;

Тежестта на състоянието на пациента по интегрални системни скали.

В съответствие с тези данни в еволюцията на панкреатонекроза изолирайте прединфекциозната и инфекциозната фаза на патологичния процес и ежедневно оценявайте тези позиции до леглото на пациента,които в зависимост от разпространението на некротичните лезии в панкреаса, ретроперитонеалната тъкан и коремната кухина и времето на заболяването и "качеството" на интензивното лечение, имат определени клинични, инструментални и лабораторни признаци. По отношение на избора на диференцирана тактика на хирургично лечение в класификацията на деструктивните форми на остър панкреатит, заедно с характеристиките на разпространението на процеса (малък, голям фокален, субтотален), следните качествено различни форми на това заболяване се отличават:

1) стерилна панкреатична некроза;

2) инфектирана панкреатична некроза.Основните разпоредби на тази класификация са напълно съвместими с международната класификация, приета през 1991 г. в Атланта, през 1997 г. в Европа и през 2000 г. в Русия.

В първата, прединфекциозна фаза на заболяването се разграничават следните интраабдоминални усложнения:

1) ензимен асцит-перитонит, чието развитие се определя от автоензимна "агресия", която се проявява при абактериални състояния, като правило, в ранните стадии на заболяването;

2) парапанкреатичен инфилтрат, чиято морфологична основа е некротичен ("абактериален") флегмон на различни части на ретроперитонеалната тъкан и

3) псевдокиста с различна степен на зрялост, която се образува след месец или повече от началото на заболяването.

За инфекциозната фаза на патологичния процес най-характерно е съпътстващото развитие:

1) септичен некротичен флегмон на различни части на ретроперитонеалното пространство;

2) панкреатогенен абсцес (ретроперитонеален или интраперитонеален), който е по-съвместим с еволюцията на ограничени (малки или големи фокални) форми на увреждане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан;

3) гноен перитонит (с "понижаване" на ретроперитонеалното пространство).

Екстраабдоминалните усложнения включват:

1) панкреатогенен ензимен шок;

2) септичен (или инфекциозно токсичен) шок;

3) полиорганна дисфункция / недостатъчност, показваща тежестта на състоянието на пациента по интегрални системи-скали - APACHE II, MODS, SOFA;

4) тежък панкреатогенен сепсис.

По разпространение: местен, междинен сбор, общ.

Подвижен: неуспешен и прогресиращ.

Периоди на заболяването

(1) Хемодинамични нарушения (1-3 дни).

(2) Функционална недостатъчност на паренхимните органи (5-7 дни).

(3) Постнекротични усложнения (3-4 седмици).

Фази на морфологични промени:оток, некроза и гнойни усложнения.

Усложнения: токсични (панкреатичен шок, делириозен синдром, чернодробно-бъбречна и сърдечно-съдова недостатъчност) и постнекротични (панкреатичен абсцес, флегмон на ретроперитонеалната тъкан, перитонит, арозивно кървене, кисти и фистули на панкреаса).

V... 5. Клинична картина

Синдром на болка

1) Остър панкреатит се характеризира с постоянна силна болка в пояса и болка в епигастралната област, придружена от гадене и повръщане.

2) Коремът е болезнен при палпация, напрегнат и умерено подут в епигастралната област.

3) Положителен симптом Щеткин-Блумберг, Воскресенски(изчезване на пулсация на коремната аорта, да не се бърка със симптом ризи), Майо-Робсън, Раздолски . Тежестта на симптомите зависи от формата на заболяването, степента на интоксикация и усложненията.

4) При адекватно лечение болковата реакция изчезва за 3-5 дни, нормализират се пулсът, телесната температура и кръвното налягане.

5) Най-силно изразен болков синдром при панкреатична некроза (силна болка в епигастралната област). С прогресиращ ход на панкреатична некроза за 7-10 дни. заболяванията на коремната болка намаляват поради смъртта на чувствителните нервни окончания в панкреаса.

Кожа и лигавицичесто бледо, понякога цианотично или иктерично. По лицето и тялото се появява цианоза (синдром Мондор),лице и крайници (симптом Лагерлеф),екхимоза - по кожата на страничните части на корема (симптом, Грей Търнър),около пъпа (симптом Кълън).Симптоми Грюнвалд(петехии около пъпа) и Дейвис(петехии по дупето) са характерни за панкреанекрозата.

Телесната температура при едематозен панкреатит е нормална, при панкреанекроза - повишена.

Панкреатичната некроза се характеризира с тежко състояние, повръщане, треска, цианоза на кожата, тахикардия, хипотония, олигурия, симптоми на перитонит. Често общите признаци на интоксикация преобладават над местните прояви на заболяването.

С парапанкреатичен флегмон и абсцесвлошаване на панкреаса, повишена телесна температура, втрисане, възпалителна инфилтрация в горния етаж на коремната кухина, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво.

Може да причини тежко възпаление и некроза на панкреаса ретроперитонеално кървене, може да доведе до хиповолемия (хипотония, тахикардия) и натрупване на кръв в меките тъкани;

1) Кръвното попиване на меките тъкани на ретроперитонеалното пространство се простира до страничните части на корема, което води до появата на екхимоза - Симптом на Грей Търнър.

2) Разпространението на кръвта през мастната тъкан на сърповидния лигамент на черния дроб, което води до появата на екхимоза в областта на пъпа - Симптом на Кълън. |

V. 6. Диагностика

Анамнеза. Има връзка между развитието на пристъп на остър панкреатит и приемането на големи количества мазни и месни храни в комбинация с алкохол 1-4 часа преди появата на първите симптоми (епигастрална болка). Интензивността на болката леко намалява, ако пациентът седне, навеждайки се напред.

Лабораторни методи на изследване:

1. ? -Амилаза на кръвния серум.При пациенти с остър панкреатит активността на серумната β-амилаза е повишена в 95% от случаите При приблизително 5% резултатите от изследването са фалшиво положителни, при 75% от пациентите с характерна коремна болка и повишена активност на серума α-амилаза, се разкрива остър панкреатит. В панкреас, увреден от хронично възпаление, синтетичните процеси се инхибират; следователно, с обостряне на хроничен панкреатит, съдържанието на α-амилаза може да не се увеличи. При панкреатична некроза прогресивното разрушаване на панкреаса също е придружено от намаляване на активността на β-амилазата. Циркулиращата в кръвта β-амилаза се секретира не само от панкреаса, но и от слюнчените жлези. Следователно активността на ензима в кръвта се увеличава при остър паротит.
2. Амилазен клирънс/креатининов клирънс.Определянето на съдържанието на амилаза е по-информативно при сравняване на клирънса на амилазата и ендогенния креатинин. Съотношението амилаза/креатининов клирънс над 5 показва наличието на панкреатит.
3. С-реактивен протеин- протеин от острата фаза на възпаление. При ниво на CRP в кръвта от 120 mg / l, панкреатична некроза се разкрива при 95% от пациентите. CRP се счита за дискриминационен индикатор за витализирана и девитализирана панкреатична тъкан при остър панкреатит.

Beam и други методи на изследване

1.Обикновена радиографияоргани на коремната кухина за диагностициране на панкреатит е относително неинформативен. Понякога следните промени могат да бъдат открити на обикновена рентгенова снимка.

- Калцификации в областта на малкия оментум и панкреаса, по-често се срещат при пациенти с хроничен панкреатит, злоупотребяващи с алкохол.

- Натрупването на газ в областта на малкия оментум е признак за образуване на абсцес в или близо до панкреаса.

- Замъглени сенки на илиопсоасните мускули (м. псоас) с ретроперитонеална некроза на панкреаса.

- Изместване на коремните органи поради ексудация и оток на малкия оментум и органи, разположени в непосредствена близост до панкреаса.

- Спазматични зони на напречното дебело черво, непосредствено съседни на възпаления панкреас; откриване на газове в чревния лумен ( Симптом на Gobier).

- При хроничен панкреатит се появява симптом обърнат триплет.

2. Рентгеноконтрастно изследване с бариева суспензияизползва се за диагностициране на патологията на горния стомашно-чревен тракт:

Увеличаване на радиуса на дуоденалната подкова е възможно поради оток на панкреаса.

С релаксираща дуоденография е възможно да се идентифицира симптом на възглавницата-изглаждане или заличаване на гънките на лигавицата на медиалната стена на дванадесетопръстника поради оток на панкреаса и възпалителния отговор на дуоденалната стена.

3. Ултразвук на панкреаса- ценен метод за диагностициране на панкреатит. При провеждане на ултразвук е необходимо преди всичко да се обърне внимание на анатомията на панкреаса и неговите съдови ориентири:

Отокът на панкреаса, удебеляването му в предно-задната посока, действителната липса на тъкан между панкреаса и вената на далака са признаци на остър панкреатит.

Ултразвукът може да разкрие и друга патология на панкреаса ( Например,промяна в диаметъра на канала). При хроничен панкреатит често се открива калцификация на жлезата и псевдокисти, съдържащи течност. При хроничен панкреатит в коремната кухина може да има натрупване на асцитна течност, която се открива добре при ултразвук. Различни заболявания на панкреаса могат да причинят промени в ехогенността на неговата тъкан:

В повечето случаи при заболявания на панкреаса ехогенността му намалява поради оток или възпаление. Туморите също почти винаги са хипоехогенни.

Повишаването на ехогенността е следствие от натрупването на газ или калцификация на жлезите.

Течната структура, разположена в тъканта на панкреаса, може да бъде киста, абсцес или лимфом.

Ултразвукът може да разкрие патологията на жлъчния мехур (Например,холецистит, холедохолитиаза или разширяване на общия жлъчен канал). Абдоминалният ултразвук има ограничения. И така, с голямо натрупване на газове в червата (Например,с чревна непроходимост), е трудно или невъзможно да се визуализират вътрешни органи. Предимствата на ултразвуковото изследване са ефективност, неинвазивност, гъвкавост (приложно приложение) и многократна употреба. Ултразвукът е от особена стойност при диагностицирането на билиарен панкреатит и верификацията на инфектирана панкреатична некроза с помощта на тънкоиглена аспирация на тъкан на панкреаса и оцветяване по Грам на аспирата. Информационното съдържание на изследването варира от 50% до 85%. Трудностите при диагностицирането са причинени от чревна пареза и съпътстващо затлъстяване.

4. Контрастна динамична рентгенова компютърна томография(CD RCT) се извършва при пациенти с тежък остър панкреатит. Основанието за провеждане на CD RCT са дискриминационни показатели за С-реактивен протеин и интегрални скали за оценка на състоянието, показващи тежък ход и / или прогнозиране на органна недостатъчност от остър панкреатит.

Панкреатичната некроза се характеризира с разрушаване на жлезата и нейната канална система. Следователно, при наличие на неконтрастни зони на панкреаса, интерстициална течност, според CD PKT, състоянието се интерпретира като некроза на панкреаса и увреждане на дукталната система на жлезата.

5. Рентгенова компютърна томография без контрастно усилване

При съпътстваща бъбречна патология, повишена сенсибилизация към контрастни вещества, PKT CD е противопоказан. В тези случаи се използва неконтрастна PKT, чиито данни трябва да се интерпретират според интегралната скала на Balthazar-Ranson. Така че степен А се характеризира с липса на некроза и съответства на 0 точки по скалата на Ranson; степен B ( локално или дифузно увеличение на панкреаса в комбинация с хиподензни включвания в тъканите му с неясни контури, разширяване на панкреатичния канал) - некрозата на панкреаса заема площ от не повече от 30% и съответства на 2 точки; степен C ( промени в тъканта на жлезата, подобни на стадий B, към който се добавят възпалителни промени, в парапакреатичната тъкан) - 30% -50% от площта на некроза на жлезата и съответства на 3 точки; степен D повече от 50% панкреатична некроза ( характерни промени в степен С + единични флуидни образувания извън панкреаса) - отговаря на 4 точки; E- ( съответства на промени от степен D + две или повече течни образувания извън панкреаса или наличие на абсцес - газ) - отговаря на 6 точки.

6. Селективна целиакография. При едематозен панкреатит се открива увеличаване на съдовия модел, при панкреатонекроза - стесняване на лумена на цьолиакия, влошаване на кръвоснабдяването на жлезата с области изключвамсъдово легло.

7. Радиоизотопни изследванияс панкреатична некроза: липса на фиксиране на изотопа в панкреаса, намалена екскреторна функция на черния дроб.

8. лапароскопия. Идентифицират се огнища на мастна некроза, кръвоизливи и отоци на стомашно-чревния лигамент, естеството на ексудата (серозен или хеморагичен) и се оценява състоянието на жлъчния мехур.

9. Определяне на p и O 2 и рентгенова снимка на гръдния кош.При пациенти с тежък остър панкреатит често се развива респираторен дистрес синдром и в плевралната кухина се натрупва излив. По-често изливът, съдържащ голямо количество β-амилаза, се открива в лявата плеврална кухина. В тази връзка при пациенти с тежка форма на остър панкреатит е необходимо да се определят р и О 2 и да се направи рентгенова снимка на гръдния кош за ранна диагностика на плеврит и пневмония.

V. 7.Прогноза

Ренсън

а. Признаци, открити при постъпване

(1) Над 55 години.

(2) Броят на левкоцитите в периферната кръв е повече от 16x10 9 / l.

(3) Концентрацията на кръвната захар на гладно е по-висока от 11 mmol / L.

(4) Активността на LDH в кръвта е над 350 IU / L.

б. Признаци, открити 48 часа след приема

(1) Намаляване на Ht с 10%.

(2) Повишаване на съдържанието на АМК в кръвта до 1,8 mmol/L.

(3) Серумна концентрация на калций под 2 mmol/L.

(4) p a O 2 под 60 mm Hg.

(5) Базовият дефицит е повече от 4 meq / L.

(6) Загуби на течности в трето пространство .

Интегрална скала за оценка на тежестта на острия панкреатитAPACHE— II

	Над нормалното	Под нормалното
Физиологични показатели
1. Ректална температура, °C
2. Средно кръвно налягане, mm Hg.

4. Честота на дишане (независимо от вентилацията)
5. Оксигениране на A-aDO 2 или PaO 2, mm Hg.
a FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6. pH на артериалната кръв
7. Na + серум, mmol / l
8.K + серум, mmol / l
за остра бъбречна недостатъчност)
10. Хематокрит,%
11. Левкоцити, mm 3 в 1000 поле / sp.
12. Индекс на скалата на комата на Глазгоу (GCS) = 15 минус стойност на GCS
А.Сумата от стойностите на 12 индикатора на пациента
Серум HCO 2 (във венозна кръв, mmol/L) (Не се препоръчва, използва се при липса на газове от артериална кръв)

Скала на комата на Глазгоу (GCS) Отчита една стойност за категория

Вербална реакция	ориентирани
	инхибиран
	отговорът не е на място
	неясни звуци
	Без отговор
Моторна реакция	изпълнява команди
	показва локализацията на болката
	реакция на флексия към болка
	субкортикални движения
	екстензорна реакция на болка
Реакция на очите	спонтанен



Кумулативен GCS:

APACHE-II Индикатор: Сума от точкиA + B + C

Б. Показател за възрастта

C. Индекс на хронично заболяване

Ако пациентът има анамнеза за тежки дисфункции на вътрешните органи или дисфункции на имунната система, състоянието му се оценява, както следва:
а) пациент, който не е опериран
завършен или след спешна операция - 5 точки;
б) пациент след планова операция - 2 точки.
Преди постъпване в клиниката се изисква доказателство за наличието на нарушения на вътрешните органи или имунодефицит съгласно следните критерии:
Черен дроб:морфологично доказана чернодробна цироза, верифицирана чернодробна хипертония, епизоди на кървене от горния стомашно-чревен тракт, свързани с портална хипертония, предишни епизоди на чернодробна недостатъчност, енцефалопатия, кома.
Сърдечно-съдовата система:ангина пекторис IV функционален клас според Нюйоркската класификация.
Дихателната система:Хронично рестриктивно, обструктивно или съдово белодробно заболяване, което води до значително ограничение на упражненията (напр. невъзможност за изкачване на стълби или за грижа за себе си); доказана хронична хипоксия, хиперкапния, вторична полицитемия, тежка белодробна хипертония (> 40 mm Hg), зависимост от механична вентилация.
бъбреци:повтарящи се процедури на хемодиализа за дълго време.

Имунодефицит:пациентът е подложен на терапия, която намалява устойчивостта на организма към инфекции (имуносупресивни лекарства, химиотерапия, радиация, продължителна стероидна терапия или високи дози) или пациентът има сериозно заболяване, което намалява устойчивостта на организма към инфекции (например левкемия, лимфом , СПИН).

Бъбречното увреждане, свързано с хиповолемия, се лекува с интензивна терапия с течности. Развитието на остра тубулна некроза изисква перитонеална диализа или хемодиализа.
Необходимо е да се следи насищането на кръвта с кислород, ако спадне до по-малко

Окончателна прогноза

Ако пациентът има по-малко 3 (Рансън) / 8 (APACHE II) от горните признаци, смъртността е 0,9%; ако има повече от 7/25 признака, смъртността е почти 100%.

(1) Лошите прогностични признаци 48 часа след приема обикновено се дължат на токсичен шок и тежко локално разрушаване на панкреаса.

(2) Общи ефекти (Например,шок и хипоксия) причиняват продуктите на разпадане на панкреаса, навлизащи в кръвния поток.

V... 8. Консервативно лечение на остър панкреатит

насочени към борба с хиповолемичния шок, интоксикацията с продуктите на разпада на панкреаса; сърдечно-съдови, хемодинамични, водно-солеви и метаболитни нарушения, перитонит и постнекротични усложнения.

Лечение на едематозен панкреатит извършва се в хирургичното отделение само по консервативни методи.

(1) Терапевтично гладуване в продължение на 2 дни, приложение на глюкозни разтвори, Рингер-Локв обем 1,5-2 литра, литична смес (промедол, атропин, дифенхидрамин, новокаин), протеазни инхибитори (контрикал, трасилол, гордокс), 5-FU и умерена форсирана диуреза.

(2) За облекчаване на спазми на сфинктера Одии съдовете са показани следните лекарства: папаверин хидрохлорид, атропин сулфат, платифилин, но-шпа и аминофилин в терапевтични дози.

(3) Антихистамините (пиполфен, супрастин, дифенхидрамин) намаляват съдовата пропускливост, имат аналгетичен и успокояващ ефект.

(4) Паранефрална новокаинова блокада и блокада на цьолиакичните нерви с цел облекчаване на възпалителния процес и болкова реакция, намаляване на външната секреция на панкреаса, нормализиране на тонуса на сфинктера Оди,подобряване на изтичането на жлъчка и панкреатичен сок. Тези манипулации могат да бъдат заменени с интравенозно приложение на 0,5% разтвор на новокаин.

(5) Горните консервативни мерки подобряват състоянието на пациенти с едематозен панкреатит. По правило за 3-5 дни пациентите се изписват в задоволително състояние.

Лечение на панкреатична некроза се провежда в интензивното отделение.

(1) За бързо възстановяване на BCC и нормализиране на водно-електролитния метаболизъм аз/винжектират се разтвори на глюкоза, Рингър-Лок,натриев бикарбонат, реополик-лукин, хемодез, литична смес, протеазни инхибитори, цитостатици, сърдечни средства, а след това плазма, албумин, протеин с едновременно стимулиране на диурезата. Реополиглюцинът понижава вискозитета на кръвта и предотвратява агрегацията на кръвните телца, което води до подобряване на микроциркулацията и намаляване на отока на панкреаса. Hemodez свързва токсините и бързо ги отстранява в урината.

(2) Цитостатиците (5-FU, циклофосфамид) имат противовъзпалително, десенсибилизиращо действие и най-важното! - инхибира синтеза на протеолитични ензими.

(3) Протеазните инхибитори (contrycal, trasilol, gordox) инхибират активността на трипсин, каликреин, плазмин, образувайки неактивни комплекси с тях. Те са въведени аз/вна всеки 3-4 часа с натоварващи дози (80-160-320 хиляди единици - дневна доза contrikal).

(4) За форсиране на диурезата се използва 15% манитол (1-2 g/kg телесно тегло) или 40 mg лазикс.

(5) Широкоспектърните антибиотици (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (група карбапенем) предотвратяват развитието на гнойни усложнения.

(6) Настинка в епигастралната област, аспирация на стомашно съдържимо и интрагастрална хипотермия са показани за намаляване на външната секреция на панкреаса.

(7) Методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, лимфосорбция ) са насочени към премахване на панкреасните ензими от тялото, каликреин, токсини и продукти на клетъчния разпад.

(8) Лъчетерапията с близо фокус има противовъзпалителен ефект Правят се 3-5 сеанса.

(9) При прогресиране на признаците на перитонит е показано хирургично дрениране на долния оментум и коремната кухина (може да се извърши както с лапароскопия, така и с лапаротомия).

V... 9. Хирургично лечение на панкреатична некроза

Показания за ранна операция(1-5 дни от заболяването): симптоми на дифузен перитонит, невъзможност за изключване на остро хирургично заболяване на коремните органи, комбинация от остър панкреатит с деструктивен холецистит, неефективност на консервативната терапия.

Целта на операцията: премахване на причината, причинила перитонит, отстраняване на ексудат от коремната кухина, променен жлъчен мехур, конкременти от общия жлъчен канал, премахване на пречки за изтичане на панкреатична секреция и жлъчка, декомпресия на жлъчните пътища, разграничаване на възпалително-некротичния процес в оменталната бурса, дренаж и поточна диализа на оменталната бурса на коремната кухина, резекция на некротичната част на панкреаса.

В остър холецистит, усложнен от остър панкреатит, извършват операция на жлъчните пътища (холецистостомия, холецистектомия, холедохолитотомия, ендоскопска папилотомия) в комбинация с парапанкреатична новокаинова блокада, некректомия, дрениране на оменталната бурса и коремната кухина.

Абдоминализация на панкреасаизвършва се с фокална мастна и хеморагична панкреатична некроза с цел предотвратяване разпространението на ензими и продукти на разпад към ретроперитонеалната тъкан и ограничаване на некротичния процес в панкреаса и оменталната бурса.

В някои случаи резекция на некротичната част на панкреасанамалява смъртността, интоксикацията с панкреасни ензими, подобрява хемодинамиката и предотвратява развитието на постнекротични усложнения. По-добре е да се извърши на 5-7 дни от заболяването, когато границите на некрозата са ясно определени, неефективността на консервативната терапия става очевидна. Резекция, части от органа се използват рядко поради неговата травма и ниска ефективност. Отстранява се само тъкан с признаци на очевидна некроза.

Във фаза на гнойни усложнения(2-3 седмици на заболяването) е необходимо да се отвори абсцес на панкреаса, да се отстрани гноен ексудат от оменталната бурса и коремната кухина, да се отвори ретроперитонеалния флегмон, секвестректомия и дренаж.

Vi.Схема за преглед на пациента.

При откриване на оплаквания обърнете специално внимание на болката в епигастралната област, болката в пояса, болката, която не носи облекчение след пристъпи на повръщане.

Когато събирате анамнеза на заболяването, обърнете специално внимание на времето на първите признаци на заболяването, употребата на алкохол, мазни, пържени храни и коремна травма.

В далечна анамнеза, за идентифициране на прехвърлените заболявания (жлъчнокаменна болест, постхолецистектомичен синдром, ранни операции на коремни органи); събиране на хранителна и фамилна анамнеза.

По време на физикален преглед обърнете внимание на състоянието на кожата, периферните лимфни възли, признаците на жълтеница, перитонит и интоксикация.

Ако се открият признаци на остър панкреатит, трябва да се използват допълнителни лабораторни и инструментални диагностични методи (урина / серумна амилаза, серумна глюкоза, калций, OAC, OAM, B \ C, ултразвук, рентгенова компютърна томография, лапароскопия).

VII.Ситуационни задачи

1. 60-годишен пациент е приет в хирургичното отделение с оплаквания от интензивна болка в пояса в епигастралната област, излъчваща към гръбначния стълб, оплаква се и от постоянно гадене, изтощително повръщане първо с храна, а след това с жлъчка.

От анамнезата на заболяването е известно, че предния ден е изпил голям брой алкохолни напитки.

Обективно: състоянието е сериозно, кожата на лицето е бледа с цианоза, склерите са леко иктерични. BP 90/50 mm Hg. Пулс 120 удара в минута. На предната повърхност на корема кожата е бледа с области на цианоза, в пъпа се откриват области на екхимоза. Коремът е умерено раздут, напрегнат, болезнен в горните участъци, перисталтика не се чува. Палпация, пулсацията на коремната аорта не се открива. Обикновената рентгенова снимка на коремната кухина разкрива подути бримки на дебелото черво. Ултразвуковото изследване разкрива увеличен панкреас с неясни граници и хетерогенни зони с хипоехогенна плътност, както и свободна течност в коремната кухина. От страна на черния дроб и жлъчните пътища не е установена патология. Параклинични изследвания: кръвни левкоцити - 16 х 10 9 / l, кръвна урея - 11,2 mmol / l, серумен калций - 1,5 mmol / l, лактат дехидрогеназа (LDH) - 1800 единици / l, хематокрит - 29%, активност на амилаза в Wol 2048 единици.

Въпроси: 1. Назовете основните клинични и параклинични симптоми на заболяването. За какво заболяване говорим? 2. Какви допълнителни изследвания трябва да се направят от пациента?

Примерен отговор: 1. Симптоми на Halstead, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier. Говорим за остър деструктивен панкреатит – панкреанекроза. Заболяването е усложнено от ензимен панкреатит, шок. 2. За изясняване на диагнозата и оценка на жизненоважните органи е необходимо установяване на биохимични, хемодинамични, параметри, определяне на киселинно-алкалния състав на кръвта, частично кислородно напрежение, параметри на отделителната система. За диагностични и терапевтични цели се извършва лапароскопия. На следващия ден направете рентгенова компютърна томография на коремната кухина.

2. Пациент на 44 г. е от 11 дни с диагноза остър панкреатит, тежко протичане. Оплаквания от болка в епигастралната област, втрисане. Състояние със средна тежест. Кожата е суха, телесната температура е 39 0 С. В епигастралната област се напипва инфилтрат 8х7х3 см без ясни граници, болезнен. Симптомите на перитонеално дразнене са съмнителни. Ан. кръв: ъъъ. 3.1x10 12 / l, левкоцити 16x10 9 / l, убождане от тях - 12, сегментирани - 56, лимфоцити - 4, ESR 20 mm / час. Ултразвук на панкреаса - изследването е невъзможно поради блокиране на зоната на изследването на чревни газове.

Въпроси: 1. За каква форма, усложнения на острия панкреатит говорим? 2. Какъв преглед е необходим на пациента? 3. Изберете тактика на лечение.

Примерен отговор: 1. Инфектирана панкреанекроза, усложнена от абсцес на панкреаса. 2. Необходимо е да се проведе на пациента рентгенова компютърна томография на коремната кухина, за да се потвърди диагнозата. 3. На пациента е показана спешна операция - отваряне и дрениране на абсцеса, провеждане на антибактериална, детоксикационна терапия.

3. Мъж на 35 години, хоспитализиран с диагноза остър панкреатит 2 дни след заболяването. Оплаквания от болка в епигастралната област, гадене. Телесна температура 37,1 0 С. Диастаза на урината 1024 единици по Wolhelmuth. Ан. кръв: ъъъ. 4.1x10 12 / l, левкоцити 7.2x10 9 / l, убождане от тях - 4, сегментирани - 70, лимфоцити - 14, ESR 12 mm / час. Ht 41%. Серумна глюкоза - 6,0 mmol / L, LDH - 465 IU / L, AST - 23 IU / L, урея - 7,2 mmol / L. Ултразвук на панкреаса - оток, хетерогенност на паренхима на жлезата. Размерите на главата са 32 мм, тялото е 28 мм, а опашката е 31 мм. Контурите на жлезата са замъглени. Патология на жлъчните пътища не е разкрита. След 2 дни хоспитализация, по време на лечението, състоянието на пациента е непроменено: Ht - 40%, серумна урея - 7,3 mmol / L, серумен калций - 1,8 mmol / L, p a O 2 - 64 mm Hg, дефицитът на базата е 4 meq / l. Количеството урина за последния ден е 2100 мл, с инфузионна терапия - 3800 мл.

Въпроси: 1. Вашата прогноза на базата на интегралната скала за оценка на хода на острия панкреатит по Renson. 2. Определете лечебната тактика на управление. 3. Трябва ли на пациента да се дават антибактериални лекарства?

Примерен отговор: 1. Благоприятен. По скалата на Renson - 2 точки (LDH - 465 и серумен калций - 1,8 mmol / l). 2. Трябва да се проведе следното лечение: почивка; студ в епигастралната област за 1-2 дни; лишаване (отказ от орално хранене); болкоуспокояващи (баралгин), спазмолитични лекарства (no-shpa); лекарства, които блокират биологичната функция на панкреаса (сандостатин); инфузионна терапия въз основа на телесното тегло на пациента, под контрола на почасовото отделяне на урина. 3. Не се изисква въвеждането на антибактериални лекарства.

roћe ??? I (?? лиален, детоксикиращ, антихипоксантен ефект и нормализира метаболитните процеси в организма.

Използването на азотен оксид.Откриването на ендогенен азотен оксид (NO), който се произвежда от клетки, използващи NO синтази и действа като универсален регулатор-пратеник, беше голямо събитие в биологията и медицината. Експериментът установява ролята на ендогенния NO в оксигенацията на тъканите и неговия дефицит при гнойни рани. Комбинираното използване на хирургично лечение на гнойно-некротични лезии на меките тъкани и комплекс от физични фактори (ултразвук, озон и NO? терапия) ускорява изчистването на раната от микрофлора и некротични маси, отслабване и изчезване на възпалителни прояви и микроциркулаторни нарушения, активиране на реакцията на макрофагите и пролиферацията на фибробластите, растежа на гранулационната тъкан и епителизацията на ръба.

10. Анаеробна инфекция.

Анаеробите съставляват по-голямата част от нормалната човешка микрофлора. Те живеят: в устната кухина (в джобовете на венците флората е 99% анаеробна), в стомаха (при хипо- и анацидни условия микробният пейзаж на стомаха се доближава до червата), в тънките черва (анаеробите са намират се в по-малки количества от аеробите), в дебелото черво (основното местообитание на анаеробите). По етиология анаеробите се разделят на клостридиални (спорообразуващи), неклостридиални (необразуващи спори), бактериоидни, пептострептококови, фузобактериални.

Един от често срещаните симптоми на анаеробна инфекция е липсата на микрофлора в културите със стандартни методи за тяхното изолиране (без използването на аеростатици). Тъй като микробиологичната идентификация на анаеробната микрофлора изисква специално оборудване и дълго време, експресни диагностични методипозволява да се потвърди диагнозата в рамките на един час:

Микроскопия на нативна намазка, оцветена по Грам;

Спешна биопсия на засегнатите тъкани (характеризира се с изразен фокален оток на тъканите, разрушаване на дермалната строма, фокална некроза на базалния слой на епидермиса, подкожната тъкан, фасцията, миолиза и разрушаване на мускулни влакна, периваскуларни кръвоизливи и др.)

Газо-течна хроматография (определят се летливи мастни киселини - оцетна, пропионова, маслена, изомаслена, валерианова, изовалерианова, найлон, фенол и неговите производни, произведени в растежната среда или в патологично променените тъкани от анаероби по време на метаболизма).

Според данните от газово-течната хроматография и масспектрометрия е възможно да се идентифицират не само аспорогенни анаероби, но и клостридиална микрофлора (причинители на газова гангрена), която се характеризира с наличието на 10-хидрокси киселини (10-оксистеаринова киселина). ).

Независимо от локализацията на фокуса, анаеробният процес има редица общи и характерни черти:

Неприятна гнила миризма на ексудат.

Гнилостната природа на лезията.

Мръсен оскъден ексудат.

Образуване на газ (газови мехурчета от раната, крепитус на подкожната тъкан, газ над нивото на гной в кухината на абсцеса).

Близостта на раната до естествените местообитания на анаероби.

От анаеробните процеси, протичащи в хирургическата клиника, е необходимо да се отбележи специална форма - епифасциален пълзящ флегмон на предната коремна стена, който се развива като усложнение след операции (по-често след апендектомия с гангренозно-перфориран апендицит).

Анаеробна клостридиална инфекция- остро инфекциозно заболяване, причинено от проникване в раната и възпроизвеждане на спорообразуващи анаероби от рода Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Заболяването се развива по-често през първите 3 дни след нараняване, по-рядко - след няколко часа или седмица, наблюдава се при огнестрелни рани, в хирургичните отделения - след ампутация на долните крайници за атеросклеротична гангрена и дори след апендектомия и др. Вероятността от анаеробна инфекция се увеличава рязко при наличие на чужди тела в рани, фрактури на кости и увредени големи артерии, тъй като в такива рани има много исхемични, некротични тъкани, дълбоки, слабо аерирани джобове.

Анаеробните клостридии отделят редица мощни екзотоксини (невро-, некро-, ентеротоксин, хемолизин) и ензими (хиалуронидаза, невраминидаза, фибринолизин, колагеназа и еластаза, лецитиназа и др.), които причиняват оток на тъканите, рязка пропускливост, некроза на тъканите и хемолиза , тежка интоксикация на организма с увреждане на вътрешните органи.

Пациентите на първо място усещат пукаща болка в раната, отокът на тъканите около нея бързо се увеличава. По кожата се появяват огнища с пурпурно-цианотичен цвят, често се разпространяват на значително разстояние от раната в проксимална посока и мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитус.

Едновременно с локалните прояви се отбелязват дълбоки общи нарушения: слабост, депресия (по-рядко - възбуда и еуфория), повишаване на телесната температура до фебрилни цифри, изразена тахикардия и учестено дишане, бледност или пожълтяване на кожата, прогресираща анемия и интоксикация, с увреждане на черния дроб - пожълтяване на склерата ...

Рентгеновата снимка на засегнатия крайник разкрива газове в тъканите. Диагнозата на анаеробна инфекция се основава предимно на клинични доказателства. Терапевтичната тактика се основава и на клиничната картина на заболяването.

При анаеробна инфекция преобладават некротичните промени в тъканите и практически липсват възпалителни и пролиферативни промени.

Анаеробна неклостридиална инфекция(гнилостна инфекция) се причинява от неспорообразуващи анаероби: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероиди ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактерии ( Fusobacterium) и др., често в комбинация със стафилококи и стрептококи.

По отношение на локалните тъканни промени и общата реакция на организма гнилостната инфекция е близка до анаеробната клостридиална инфекция. Характерно е преобладаването на процесите на некроза над процесите на възпаление.

Клинично, локален процес в меките тъкани обикновено протича под формата на неклостридиален флегмон, разрушаващ подкожната мастна тъкан (целулит), фасциите (фасциит), мускулите (миозит).

Общото състояние на пациента е придружено от тежка токсемия, бързо води до бактериално-токсичен шок с честа смърт.

Гнилостната инфекция се наблюдава по-често при тежки инфектирани разкъсни рани или при открити фрактури с обширно разрушаване на меките тъкани и замърсяване на раната.

Хирургична интервенцияс анаеробна клостридиална и неклостридиална инфекция се състои в широка дисекция и пълно изрязване на мъртвите тъкани, особено на мускулите. След третиране раната се измива обилно с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит), правят се допълнителни разрези на "ивица" в зоната на патологични промени извън раната, ръбовете на " лентови разрези излизат извън границите на огнището на възпалението, а некрозата се изрязва допълнително, раните не се зашиват или тампонират, а впоследствие се аерират. След операцията се използва хипербарна оксигенация.

Антибиотична терапия за анаеробни инфекции.

Препоръчва се за емпирична употреба при анаеробни инфекции клиндамицин(Delacil C). Но като се има предвид, че повечето от тези инфекции са смесени, терапията обикновено се провежда с няколко лекарства, например: клиндамицин с аминогликозид. Много щамове анаероби инхибират рифампин, линкомицин(линкоцин). Работи добре върху грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни коки бензилпеницилин... Често обаче има непоносимост към него. Неговата подмяна е еритромицин, но се отразява зле на Bacteroides fragilisи фузобактерии. Антибиотикът е ефективен срещу анаеробни коки и пръчици. fortum(в комбинация с аминогликозиди), цефобид(цефалоспорин).

Специално място сред лекарствата, използвани за въздействие върху анаеробната микрофлора, е метронидазол- метаболитна отрова за много тежки анаероби. Метронидазол има много по-слаб ефект върху грам-положителните форми на бактерии, отколкото върху грам-отрицателните, така че употребата му в тези случаи не е оправдана. Близко в действие към метронидазолсе оказаха други имидазоли – ниридазол(по-активен от метронидазол), орнидазол, тинидазол.

Използва се и 1% разтвор диоксидин(до 120 ml IV за възрастни),
както и карбеницилин(12-16 g / ден IV за възрастни).

11. Практическо изпълнение на смяната на превръзката.

Всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия. Винаги трябва да се използва така наречената „техника без докосване“. Раната или превръзката не трябва да се докосват без ръкавици. Превързващият лекар трябва да вземе специални предпазни мерки, за да се предпази от инфекция: необходими са латексови ръкавици, защита за очите и маска за уста и нос. Пациентът трябва да бъде разположен удобно и зоната на раната трябва да бъде лесно достъпна. Необходим е добър източник на осветление.

Ако превръзката не се отлепи, тя не трябва да се откъсва. Превръзката се навлажнява с асептичен разтвор (водороден прекис, разтвор на Рингер), докато се отдели.

При инфектирани рани зоната на раната се почиства отвън навътре, при необходимост се използват дезинфектанти. Некрозата в раната може да бъде отстранена механично с помощта на скалпел, ножица или кюрета (предпочитание трябва да се даде на скалпел, отстраняването с ножица или кюрета води до риск от смачкване на тъканта и повторна травма).

Достатъчно ефективен за почистване на рани чрез измиване с асептичен разтвор от спринцовка с лек натиск на буталото. При дълбоки рани измиването се извършва с помощта на сонда с жлеб с форма на бутон или чрез къс катетър. Течността трябва да се събира със салфетка в тавата.

Гранулационната тъкан реагира чувствително на външни влияния и увреждащи фактори. Най-добрият начин за насърчаване на образуването на гранулационна тъкан е постоянното поддържане на раната във влажно състояние и защита от нараняване при смяна на превръзките. Прекомерната гранулация обикновено се отстранява с молив за каутеризиране (лапис).

Ако ръбовете на раната показват тенденция към епителизация и извиване навътре, тогава е показано хирургично лечение на краищата на раната.

Добре развиващият се епител не изисква никакви други грижи, освен да го поддържа влажен и да го предпазва от нараняване при смяна на превръзките.

Хирургът трябва да се увери, че избраната превръзка за раната приляга оптимално към повърхността на раната – секретите от раната могат да се абсорбират само ако има добър контакт между превръзката и раната. Превръзките, които не са здраво фиксирани по време на движение, могат да раздразнят раната и да забавят заздравяването на раната.

VII.Схема за преглед на пациента.

При откриване на оплаквания при пациент, идентифицирайте данни за сложен ход на процеса на раната (признаци на възпаление, повишаване на телесната температура и др.).

Съберете подробно историята на заболяването, като обърнете специално внимание
върху етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рани, фонови състояния (стрес, алкохол, наркотици, наркотична интоксикация, насилствени действия и др.).

В дългосрочна анамнеза идентифицирайте минали заболявания или съществуващо страдание, които засягат репаративния процес и имунния статус, установете възможното значение в развитието на патологията на начина на живот и условията на труд на пациента.

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на увреждането на тъканите, размерът на раната, броят на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, рискът от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли).

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, изяснете естеството и степента на лезията (дълбочина на раната, съотношението на канала на раната към телесните кухини, наличие на увреждане на костите и вътрешните органи , наличие на възпалителни промени в дълбочината на раната).

Вземете материал от раната за микробиологично изследване или интерпретирайте вече наличните резултати (микробен пейзаж на раната, степен на микробно замърсяване, чувствителност на микрофлората към антибиотици).

За превръзка на пациента, ако е необходимо, извършете некректомия, измиване на рани, дренаж, физиотерапия.

При повторно обличане оценете динамиката на хода на процеса на раната.

Предписване на антибактериални, имунокоригиращи, детоксикационни, физиотерапевтични методи на лечение.

VIII.Ситуационни задачи.

1. 46-годишен пациент е получил непробиваема рана от нож в гръдния кош от неизвестни лица. В ранните етапи кандидатства за медицинска помощ, извършва първична хирургична обработка на раната, последвано от дрениране и зашиване и е извършена профилактика на тетанус с антитоксичен антитетанус серум и тетаничен токсоид. Когато се гледа през
В продължение на 5 дни се наблюдава хиперемия на кожата, оток на тъканта, локално повишаване на температурата, болезнена инфилтрация в областта на раната. По дренажа има гнойно течение.

Посочете фазата на процеса на раната, определете медицинската тактика.

Примерен отговор: Клиничният пример описва фазата на гнойно възпаление в зашита и дренирана рана след оперативно лечение на непроникваща рана с нож на гръдния кош. Необходимо е да се отстранят шевовете, да се ревизира раната, да се прегледа за гнойни ивици, да се избере със стерилна спринцовка с игла или памучен тампон материал от раната за микробиологично изследване (директна микроскопия на нативния материал, бактериална култура и определяне на чувствителност на микрофлората към антибиотици), дезинфекцирайте с 3% разтвор на водороден прекис, инсталирайте дренаж и нанесете антисептична превръзка с антибактериален водоразтворим мехлем (например: с Levosin или Levomekol маз). Назначете втора превръзка на ден.

2. 33-годишен пациент е получил случайно разкъснато-насинена рана на левия крак с увреждане на кожата, подкожната мастна тъкан и мускулите. В хирургичното отделение е извършена първична хирургична обработка на раната, с налагане на редки конци, профилактиката на тетанус е извършена с антитоксичен антитетаничен серум и тетаничен токсоид. Поради развитието на гнойно възпаление на етапите на заздравяване на рани, шевовете бяха отстранени. По време на изследването дефектът на раната има грешен размер, извършва се чрез гранулиране, в областта на ръбовете на раната има области на отхвърлена тъканна некроза.

Посочете вида на заздравяването на раната, етапа на процеса на раната, размера на предоставената помощ за превръзката и начина на нейното прилагане.

Примерен отговор: Раната заздравява чрез вторично интенция, етапът на ексудация завършва (отхвърляне на некротичните тъкани), има признаци на стадия на възстановяване (образуване на гранулационна тъкан). Необходимо е да се санира раната с антисептици, некректомия, да се постави превръзка, която има антимикробен, аналгетичен, осмотичен, деконгестант, заздравяващ рани, некролитичен ефект (например: хидрофилна превръзка за рани или антибактериални водоразтворими мехлеми "Левосин", "Левомекол" ). Премахнете превръзката при стерилни условия; почистете раната отвън навътре с един от антисептичните разтвори; отстранете некрозата със скалпел, изплакнете раната със спринцовка с лек натиск на буталото, нанесете и фиксирайте добре превръзка.

3. След апендектомия при остър гангренозен апендицит пациентът започва да се оплаква от пукаща болка в раната. При прегледа се установява изразен оток на тъканите около раната, по кожата - огнища с пурпурно-цианотичен цвят, разпространяващи се от раната в различни посоки, повече - към страничната стена на корема, както и отделни мехури, пълни с мътен хеморагичен съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитус. Пациентът е малко еуфоричен, има фебрилна температура, тахикардия.

Каква е вашата предполагаема диагноза? Как може да се изясни диагнозата? Какви ще бъдат приоритетните действия

Примерен отговор: Следоперативният период е усложнен от развитието на анаеробна инфекция в оперативната рана след апендектомия. Диагнозата се установява по характерни клинични признаци, уточнява се чрез микроскопия на нативна намазка, оцветена по Грам, спешна биопсия на засегнатите тъкани, газо-течна хроматография и мас спектрометрия. Шевовете трябва да бъдат отстранени; за разделяне на ръбовете на раната; осигуряват широк достъп чрез допълнителна дисекция и пълно изрязване на мъртва тъкан; направете допълнителни разрези на "ивица" в областта на патологични промени в коремната стена извън раната; след изрязване на некроза, изплакнете обилно раните с разтвори на окислители (водороден пероксид, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит); не зашивайте рани или тампон; осигуряват аерация на рани. Антибактериалната и детоксикационна терапия трябва да се коригира, ако е възможно, се предписва хипербарна оксигенация.

(Посетен 374 пъти, 1 посещения днес)

9874 0

Лечението на пациент с остър панкреатит се основава на диференциран подход при избора на консервативна или хирургична тактика на лечение в зависимост от клиничната и патоморфологичната форма на заболяването, фазата на развитие на патологичния процес и тежестта на заболяването. състояние. Винаги започвайте с консервативни мерки. Комплексната консервативна терапия при пациенти с интерстициален панкреатит се провежда в хирургичното отделение, а с развитието на панкреатонекроза лечението е показано в интензивното отделение и отделението за интензивно лечение.

Консервативно лечение

Основната консервативна терапия за остър панкреатит включва:

потискане на секрецията на панкреаса, стомаха и дванадесетопръстника;
елиминиране на хиповолемия, водно-електролитни и метаболитни нарушения;
намалена ензимна активност;
елиминиране на хипертония в жлъчните и панкреатични пътища;
подобряване на реологичните свойства на кръвта и минимизиране на микроциркулаторните нарушения;
профилактика и лечение на функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт;
профилактика и лечение на септични усложнения;
поддържане на оптимална доставка на кислород в тялото на пациента с кардиотонична и респираторна терапия;
облекчаване на болковия синдром.

Лечението започва с корекция на водно-електролитния баланс, включително преливане на изотонични разтвори и препарати с калиев хлорид за хипокалиемия. За целите на детоксикацията се провежда инфузионна терапия в режим на форсирана диуреза. Тъй като при панкреатична некроза възниква дефицит на BCC поради загубата на плазмената част от кръвта, е необходимо да се въведат нативни протеини (прясно замразена плазма, препарати от човешки албумин). Критерият за адекватен обем на инфузионната среда е попълването на нормалното ниво на BCC, хематокрита и нормализирането на CVP. Възстановяването на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта се постига чрез предписване на декстран с пентоксифилин.

Успоредно с това се провежда лечение, насочено към потискане на функцията на панкреаса, което се постига преди всичко чрез създаване на "физиологична почивка" чрез стриктно ограничаване на приема на храна за 5 дни. Ефективно намаляване на секрецията на панкреаса се постига чрез аспирация на стомашно съдържимо през назогастрална сонда и стомашна промивка със студена вода (локална хипотермия). За намаляване на киселинността на стомашната секреция се предписват алкална напитка, инхибитори на протонната помпа (омепразол). За потискане на секреторната активност на гастропанкреатодуоденалната зона се използва синтетичен аналог на соматостатин - октреотид в доза 300-600 μg / ден с три подкожни или интравенозни приложения. Това лекарство е инхибитор на базалната и стимулирана секреция на панкреаса, стомаха и тънките черва. Продължителността на терапията е 5-7 дни, което съответства на условията на активна хиперензимемия.

При панкреатонекроза с цел системна детоксикация е препоръчително да се използват екстракорпорални методи: ултрафилтрация, плазмафереза.

Водещо патогенетично значение има провеждането на рационална антибактериална профилактика и терапия на панкреатогенна инфекция. При интерстициален (едематозен) панкреатит антибактериалната профилактика не е показана. Диагнозата на панкреатична некроза изисква назначаването на антибактериални лекарства, които създават ефективна бактерицидна концентрация в засегнатата област със спектър на действие спрямо всички етиологично значими патогени. Лекарствата на избор за профилактично и терапевтично приложение са карбапенеми, трето и четвърто поколение цефалоспорини в комбинация с метронидазол, флуорохинолони в комбинация с метронидазол.

С развитието на метаболитен дистрес синдром, хиперметаболитни реакции, се предписва пълноценно парентерално хранене (разтвори на глюкоза, аминокиселини). При възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт при пациенти с панкреанекроза е препоръчително да се предпише ентерално хранене (хранителни смеси), което се извършва чрез назоеюнална сонда, инсталирана дистално от лигамента на Treitz чрез ендоскопски средства или по време на операция.

Хирургия

Показания за операция

Абсолютна индикация за операция - инфектирани форми на панкреанекроза(широко разпространена инфектирана панкреанекроза, панкреатогенен абсцес, образуване на инфектирана течност, некротичен флегмон на ретроперитонеалната тъкан, гноен перитонит, инфектирана псевдокиста). В септичната фаза на заболяването изборът на метода на хирургическа интервенция се определя от клиничната и патоморфологичната форма на панкреанекрозата и тежестта на състоянието на пациента. С асептичния характер на панкреонекрозата, използването на лапаротомни интервенции не е показано поради високия риск от инфекция на стерилни некротични маси и развитие на интраабдоминално кървене, ятрогенно увреждане на стомашно-чревния тракт.

Стерилни форми на панкреатична некроза- индикация за използване на предимно минимално инвазивни технологии за хирургично лечение: лапароскопска санация и дренаж на коремната кухина при наличие на ензимен перитонит и / или перкутанна пункция (дренаж) по време на образуване на остри флуидни образувания в ретроперитонеалното пространство. Хирургическата интервенция чрез лапаротомен достъп, извършена при пациент със стерилна панкреанекроза, винаги ще бъде необходима мярка и се отнася до „отчаяни операции“.

Лапаротомната операция, извършена в асептичната фаза на деструктивния панкреатит, трябва да бъде строго обоснована.
Показания за това могат да бъдат:

персистиране или прогресиране на многоорганни нарушения на фона на продължаваща комплексна интензивна терапия и използване на минимално инвазивни хирургични интервенции;
широко разпространено поражение на ретроперитонеалното пространство;
невъзможността за надеждно изключване на заразената природа на некротичния процес или друго хирургично заболяване, изискващо спешна хирургична интервенция.

Отворената хирургична интервенция, предприета по спешност при ензимен перитонит в прединфекциозната фаза на заболяването поради грешки в диференциалната диагноза с други спешни заболявания на коремната кухина, без предварителна интензивна терапия е неразумна и погрешна терапевтична мярка.

Пункционно дрениращи интервенции под ултразвуков контрол

Възможността за извършване на целеви диагностични (пункционни и катетърни) интервенции определя гъвкавостта на ултразвуковия метод при предоставяне на широка информация на всички етапи от лечението на пациенти с панкреанекроза. Използването на операции по перкутанен дренаж разкри нови възможности при лечението на пациенти с ограничени форми на панкреанекроза.

Пункционно-дрениращи интервенции под ултразвуков контрол решават диагностични и терапевтични проблеми. Диагностичназадачата е да се получи материал за бактериологични, цитологични и биохимични изследвания, което дава възможност за оптимално разграничаване на асептичната или инфектирана природа на панкреатична некроза. Лечебнизадачата е да се евакуира съдържанието на патологичната формация и нейното саниране при откриване на признаци на инфекция.

Показания за пункционно дрениращи интервенции под ултразвуков контрол при панкреатонекроза са наличието на обемни течни образувания в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

За извършване на дренажна операция под ултразвуков контрол са необходими следните условия: добра визуализация на кухината, наличие на безопасна траектория за дренаж и възможност за извършване на операция в случай на усложнения. Изборът на метод за извършване на пункционна перкутанна интервенция при натрупвания на панкреатогенна течност се определя, от една страна, от безопасния път на пункция, а от друга страна, от размера, формата и естеството на съдържанието. Основното условие за адекватно извършване на перкутанната интервенция се счита за наличието на „ехо прозорец“ – безопасен акустичен достъп до обекта. Предпочита се траекторията, преминаваща през малкия оментум, стомашно-колонните и стомашно-слезените връзки, извън стените на кухите органи и съдовите магистрали, което зависи от топографията и локализацията на огнището.

Противопоказания за пункционно дренираща интервенция:

липса на течен компонент на огнището на разрушаване;
наличието на пункции по пътя на органите на стомашно-чревния тракт, пикочната система, съдови образувания;
тежки нарушения на кръвосъсирващата система.

Обхватът на хирургическите интервенции под ултразвук включва еднократна пункция с игла, последвано от отстраняването й (за стерилни флуидни образувания) или тяхното дрениране (инфектирани флуидни образувания). В случай на неефективност на интервенциите с пункция, те прибягват до традиционни дренажни операции. Дренажът трябва да осигури адекватен дренаж на съдържанието, добро фиксиране на катетъра в лумена на кухината и върху кожата, лесен монтаж, отстраняване и поддръжка на дренажната система.

Основната причина за неефективно перкутанно дренаж на гнойно-некротични огнища при панкреатична некроза е мащабната секвестрация на фона на използването на дренажни системи с малък диаметър, което изисква инсталиране на допълнителни дренажи или замяна с дренаж с по-голям диаметър. В такава ситуация на първо място трябва да се съсредоточи върху резултатите от КТ, които позволяват обективна оценка на съотношението на тъканните и течните елементи на ретроперитонеалното разрушаване, както и интегралната тежест на състоянието на пациента и тежестта на заболяването. системна възпалителна реакция. При липса на множество органни нарушения при пациент с панкреатична некроза, подобряване на състоянието на пациента, регресия на клиничните и лабораторни симптоми на възпалителната реакция в рамките на 3 дни след перкутанна санация на огнището на деструкция на фона на ограничена панкреатична некроза, те прибягват до за инсталиране на няколко дрена в ясно визуализирани кухини и огнища с намалена ехогенност. В следоперативния период е необходимо да се осигури проточно (или фракционно) измиване на зоните на деструкция с антисептични разтвори.

Неефективността на дренажа на образуването на панкреатогенна течност, извършена под ултразвуков контрол при пациент с панкреатична некроза, се доказва от: синдроми на изразена системна възпалителна реакция, персистираща или прогресираща полиорганна недостатъчност, наличие на хиперехогенни, ехо нехомогенни включвания в разрушаването фокус.

В условия на широко разпространена инфектирана панкреатична некроза, когато резултатите от ултразвук и КТ показват, че некротичният компонент на фокуса значително преобладава над неговия течен елемент (или последният вече липсва на определен етап от перкутанния дренаж), и интегралната тежест на състоянието на пациента не се подобрява, използването на методи за перкутанен дренаж е непрактично.

Минимално инвазивните хирургични интервенции имат несъмнени предимства при образуването на ограничени обемни флуидни образувания в различно време след лапаротомни операции, особено след многократни санитарни интервенции. Перкутанните дренажни интервенции не могат да се използват като основен метод за лечение на онези форми на панкреатична некроза, когато се очаква продължителна и обширна секвестрация. В такива ситуации, за да се постигне терапевтичен ефект, трябва да се насочи към лапаротомна интервенция.

пр.н.е. Савелиев, М.И. Филимонов, С.З. Бърневиг

Етиология

Заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища (холелитиаза, холедохолитиаза, спазъм или стеноза на зърното на Vater, жлъчна дискинезия и др.).
Екзогенна интоксикация (алкохол и неговите заместители, някои лекарства и др.).
Заболявания на дванадесетопръстника (дуоденостаза, дуоденални дивертикули).
Травматично увреждане на панкреаса или зърното на Vater.

Клинична и морфологична класификация

аз... Лек остър панкреатит.
Едематозна форма.
Едематозна форма с натрупване на течност (в панкреаса, парапанкреатична влакно, кутия за пълнене).

II... Остър тежък панкреатит.
Панкреатична некроза, неинфектирана

(мастни, протеолитични,хеморагичен, смесен):

- малък фокусен

- средно фокусно

- голям фокусен

- обща сума

Инфектирана панкреатична некроза

- малък фокусен

- средно фокусно

- голям фокусен

- обща сума

III... Остър тежък панкреатит

сложно:

Парапанкреатична инфилтрация
Некротизиращ парапанкреатит (локален,

Често срещани)

- незаразени

- заразен

Остра киста на панкреаса

- незаразени

- заразен

Перитонит (локален, дифузен, дифузен)

- ензимни

- гнойни

Гнойни абсцеси с различна локализация
Сепсис
Храносмилателни и панкреатични фистули
кървене (стомашно-чревни,

интраабдоминално)

Функционална органна недостатъчност

И системи:

- сърдечно-съдови

- дихателни

- бъбречна

- чернодробна

- множество органи

клиника

Най-постоянният симптом на острия панкреатит е интензивната болка, обикновено изразена в областта на самия епигастриум, по протежение на панкреаса, възникваща внезапно, често се появява след претоварване с храна, често излъчваща към гърба, дясното, лявото или двете рамо. лопатки, ляв косто-вертебрален ъгъл, ляв раменен пояс. Понякога болката се натрупва постепенно, има схващащ характер и не е много интензивна.

Вторият по честота (80-92% от пациентите) симптом на острия панкреатит е многократното повръщане, което не носи облекчение, което обикновено се появява веднага след болката (но може и да я предшества) и обикновено е придружено от упорито гадене. Телесната температура първоначално е нормална или субфебрилна. Характеризира се с "ножици" - изоставането на телесната температура от пулса.

Диагностика на остър панкреатит

При диагностицирането на остър панкреатит много клиницисти придават голямо значение на промяната в цвета на кожата. Жълтеница в началото на заболяването е рядкост. По-често се наблюдава бледност на кожата. Появяващата се по-късно акро- и обща цианоза се дължи на дихателна недостатъчност, токсично увреждане на капилярите и е характерна за тежките форми на панкреатит. Следователно, той винаги служи като лош предиктор. Сухота на езика при остър панкреатит, както и при други остри хирургични коремни заболявания, отразява степента на дехидратация на организма.

Коремът е подут в началото само в епигастралната област, по протежение на напречното дебело черво (симптом на Бонд), а по-късно и навсякъде.

Напрежението на мускулите на коремната стена първоначално се локализира само в проекцията на панкреаса (симптом на Керт).

Участието в защитната реакция на мускулите на целия корем показва усложнение на панкреатит с ензимен, а след това и гноен перитонит, при който едновременно се установява положителен симптом на Shchetkin-Blumberg.

Симптомът на Греков-Ортнер потвърждава участието на жлъчния мехур в патологичния процес и е положителен при около 32% от пациентите.

При изследване на периферната кръв 61-80% от пациентите показват увеличение на броя на левкоцитите и изместване на формулата на бялата кръв наляво, а при 54-82% - лимфопения.

Много по-рядко има промени в червената кръв. Анемията се свързва с освобождаването на еритроцити в интресталното пространство с увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, тяхното разрушаване под въздействието на протеолитични ензими. Задължително е да се определи дневната диуреза (ако е необходимо, почасова), чиито показатели могат да показват степента на интоксикация. В урината се откриват протеинурия, микрохематурия, цилиндрурия и други патологични примеси.

Особено диагностична стойност имат биохимичните изследвания и преди всичко - определянето на активността на панкреатичните ензими. Тъй като не всички пациенти се приемат в болницата в първите часове на заболяването, повишената активност на тези ензими се установява в 82,5-97,2% от случаите. Следователно нормалните показатели на ензимите в кръвта и урината не изключват наличието на остър панкреатит. С увеличаване на продължителността на заболяването честотата на хиперензимията намалява. Определено значение има определянето на количествените и качествените показатели на билирубина в кръвта.

Важна роля в диагностицирането на остър панкреатит принадлежи на обикновената рентгенография и флуороскопия на гръдния кош и коремната кухина, които могат да се използват за изключване на редица често срещани хирургични заболявания на коремните органи и откриване на признаци на лезии на панкреаса. Подуване на напречното дебело черво – симптом на Бонд – и други части на червата, често се установява увеличаване на разстоянието между по-голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво. Рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт ви позволява да уловите непреки признаци на панкреатит: разгръщане на подкова и компресия на низходящата бримка на дванадесетопръстника, компресия и изместване на стомаха и дванадесетопръстника и значително нарушение на тяхната евакуация (12.6 %).

Селективна ангиография

(мезентериална и цилиакография) позволява да се разкрият директни признаци на остър панкреатит дори когато пациентите са приети в по-късен стадий на заболяването, когато показателите за активност на ензимите в кръвта и урината се нормализират. В допълнение, ангиографията разкрива усложнения като тромбоза на големи артериални и венозни стволове и др.

Сканиране на панкреаса

ви позволява да определите степента на увреждане на функцията на ацинарните клетки и да идентифицирате деформацията и уголемяването на самия орган. С въвеждането на ендоскопски и неинвазивни методи за изследване в хирургичната практика значимостта на последните два метода забележимо намаля.

Фиброгастродуоденоскопия

играе спомагателна роля при диагностицирането на остър панкреатит. Най-характерните ендоскопски признаци са изпъкналост на задната стена на стомаха и картина на остър гастродуоденит. При тежък панкреатит по-често се откриват ерозивен и хеморагичен гастродуоденит, папилит и признаци на рефлуксен пилорит. Лапароскопията предоставя огромни диагностични възможности на разположение на клиницистите. Директните признаци на остър панкреатит са: плаки от мастна некроза по перитонеума, оментум, хеморагичен излив, оток на оментума, мезентериум на червата, целулоза, хиперемия и имбибиция на перитонеума. Сред косвените признаци се отбелязват: пареза на стомаха и напречното дебело черво, застоял жлъчен мехур. Високата активност на панкреатичните ензими при перитонеален излив по време на лапароскопия напълно потвърждава диагнозата на остър панкреатит.

Лечение

Съвременната консервативна терапия на остър панкреатит решава следните проблеми:

Премахване на болка и спазъм, подобряване на микроциркулацията в жлезата;
Борба с шока и възстановяване на хомеостазата;
Потискане на екзокринната секреция и активността на жлезните ензими;
Борба срещу токсикоза;
Нормализиране на дейността на белите дробове, сърцето, бъбреците, черния дроб;
Профилактика и лечение на усложнения.

В различни фази и периоди на развитие на остър панкреатит са оправдани различни хирургични интервенции, преследващи две основни цели:

Спиране на острата атака на болестта и предотвратяване на смъртта;

Предотвратете повторната поява на остър панкреатит след изписване на пациента от болницата.

За най-доброто решение на основните въпроси на хирургичното лечение и хирургията при пациенти с остър панкреатит (в зависимост от фазата на развитие и периода на хода на заболяването), те са разделени на 3 групи:

Ранно, извършено в първите часове и дни на заболяването в острия период на развитие на оток или некроза на жлезата. Показания за ранна операция:

Трудности при поставяне на диагноза;

Разливен ензимен перитонит със симптоми на тежка интоксикация;

Комбинация на панкреатит с деструктивен холецистит;

Обструктивна жълтеница.

След въвеждането в практиката на спешната хирургична лапароскопия, която позволява да се определи формата на панкреатит и да се определи състоянието на жлъчната система, броят на ранните операции намалява. Освен това лапароскопската промивка може да се използва като предоперативна подготовка на пациента. При определени показания ранните операции завършват с резекция на панкреаса и саниране на жлъчната система.

Операции във фазата на топене и секвестрация на некротични огнища на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан, които обикновено се извършват 2-3 седмици след началото на заболяването. При лечение на пациенти в тази фаза е възможно навреме да се отстранят мъртвата тъкан на жлезата и ретроперитонеалната тъкан, тоест некректомия (след 10-ия ден от заболяването) или секвестректомия (на 3-4 седмици от началото на заболяването). ) ще бъде изпълнена своевременно.

Късни (отложени) операции, извършени по планиран начин по време на периода на отслабване или пълно елиминиране на патологични промени в панкреаса. Тези операции са показани за онези заболявания на коремните органи, които могат да причинят панкреатит или да допринесат за неговото развитие (холелитиаза, холецистит, гастродуоденална обструкция, дуоденостаза, 12-дуоденален дивертикул, запушване на канала на панкреаса и др.). Те са насочени към предотвратяване на рецидив на остър панкреатит чрез оперативна санация на жлъчните пътища и други храносмилателни органи, както и на самия панкреас.

Основната задача на операцията върху панкреаса е да се създадат условия, които изключват развитието на хипертония в каналите на панкреаса.

Остър едематозен панкреатит - максимална консервативна терапия в интензивното отделение, абсолютен глад (изключване на стимулацията на панкреаса), парентерално хранене, стомашна сонда за изсмукване на стомашно съдържимо и H2 блокери (Ranitidin, Zantic), така че стомашният сок да не стимулира секрецията на панкреаса .

Попълване на течности (около 4 литра на ден за подобряване на кръвоснабдяването на незасегната тъкан, в зависимост от артериалното, централното венозно налягане, температурата).

Попълване на електролити (K, Ca, Na, Cl) според нуждите Аналгезия: при умерена болка Петидин (Долантин), при силна болка: Прокаин 2 g / ден и допълнително Петидин (Долантин) 50 mg интравенозно, 50-100 mg подкожно или интрамускулно на всеки 3-4 часа (опиати не се допускат, тъй като водят до повишаване на налягането в каналите поради спазъм на сфинктера).

Предотвратяване на инфекция с помощта на повишаване на температурата, в някои клиники като редовна мярка се провежда антибиотична профилактика Хемодиализа или плазмафереза: за отстраняване на токсични медиатори с развитие на полиорганна недостатъчност. Инсулинът е показан при хипергликемия> 250 mg/dl. При преминаване към нормална диета - даване на панкреатични ензими. Допълнителни лекарства: Калцитонин, Соматостатин, блокери на карбоанхидразата, глюкагон за намаляване на хормоналната секреция, Апротинин, Трасилол, всички тези лекарства намаляват достатъчно тежестта на протичането и смъртността.

При билиарен панкреатит с жлъчнокаменна болест: ERPHG и ендоскопска папилотомия (EPT) с отстраняване на камъни.

С псевдокисти на панкреаса: 50% изчезват сами в рамките на 6 месеца. При стойност> 10 cm спонтанното изчезване е нереалистично, изискват се повторни пункции под ултразвуков контрол или операция (цистоеюностомия). Показания за операция: персистиращи кисти > 5-8 см след 6 седмици (при тази стойност усложненията се появяват в 50% от случаите). Извършва се операция за наслагване на панкреатична фистула навън в остър случай - марсупиализация (например чрез пункция под контрола на CT или ултразвук или зашиване на стената на кистата към коремната стена). По-добър вътрешен дренаж с фистула към тънките черва - цистоеюностомия. Кистите при остър панкреатит трябва да се разграничават от истинските кисти: кистозна фиброза, ехинокок, поликистозен панкреас (вроден), муцинозен цистоаденом (потенциално злокачествен).

При абсцес на панкреаса или суперинфекция на псевдокиста - пункции под ултразвуков контрол и идентифициране на патогена за целенасочена антибиотична терапия.

Хирургично лечение на остър панкреатит

Показания за хирургично лечение - остър некротичен панкреатит с разпространение в съседни органи ("гумен корем", перитонит), образуване на абсцес на некроза, обширна некроза, сепсис, образуване на асцит поради навлизане на секрет в коремната кухина с канална некроза или ако състоянието на пациента по време на първите 2 3 дни се влошава, както и при съмнение за злокачествен процес.

Хирургичен достъп: горна напречна, отваряне на Bursa omentalis и некроектомия, многократни промивки (измиване със засмукване до 12 литра на ден) на панкреасното легло през дренажа, релапаротомии с цип (временно затваряне на коремната кухина).

Ако е необходимо, частична резекция на панкреаса в случай на широко разпространена некроза (висока смъртност).

Лечение на остър панкреатит във фаза на възстановяване: парентерално хранене за 1 седмица; после чай, бисквити. При липса на оплаквания: хранене на лигавиците, намаляване на инфузионната терапия. Хранене от 8-9-ия ден: картофено пюре, мляко, юфка, нискомаслен кефир, прекратяване на инфузионната терапия. Хранене от 10-14 дни: допълнително месо. В продължение на 4-8 седмици избягвайте да ядете трудно смилаеми храни с високо съдържание на мазнини, пържено, зеле, люти подправки. Отказ за прием на алкохол с едематозен панкреатит в продължение на най-малко 6 месеца, с некротична форма за цял живот.

Орално приложение на ензими: за бързо намаляване на храната в острата фаза и в началото на ентералното хранене. След 8 седмици ензимните препарати са показани само в случай на нарушени процеси на абсорбция (понижен химотрипсин в изпражненията, стеаторея, патологичен тест за панкреатолаурил).

Прогноза за остър панкреатит

Едематозна форма: по-често пълно възстановяване (смъртност максимум 5%), след некросектомия с програмиран лаваж Bursa omentalis (смъртност 10%), обща смъртност около 10-15%. При хеморагично-некротизираща форма (степен III) смъртността е 25-50%.

Усложнения на остър панкреатит

панкреатична некроза (остър некротизиращ панкреатит) с лоша прогноза, ретроперитонеална некроза на мастна тъкан
псевдокисти се образуват в областта на белези (инфекциозни, травматични или в резултат на остри или (достигат до 10 см)
кървене, компресия на вените на далака, общ жлъчен канал, арозия на A. gastroduodenalis, изместване на стомаха, дванадесетопръстника 12, дебелото черво, образуване на фистули със съседни органи, перфорация, кървене, инфекция, блокиране на лимфния отток, асцит, плеврит
стомашно-чревно кървене с арозия на кръвоносните съдове, тромбоза на вените на далака
шок с бъбречна недостатъчност, остра дихателна недостатъчност, потребителска коагулопатия, частична чревна обструкция, остра полиорганна недостатъчност
образуване на абсцес, секвестрация, сепсис
преход към хроничен панкреатит

Профилактика на панкреатит: отказ от алкохол, лечение на основното заболяване

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хирургия: хирургично лечение на остър панкреатит. Остър панкреатит Операция на остър панкреатит

Диагностика на остър панкреатит

Диагностични признаци, характерни за тежък панкреатит

Диагностика на стерилна панкреатична некроза (срокове - по-често 2 седмици от момента на заболяването)

Диагностика на инфектирана панкреанекроза (срокове - 3 седмици от началото на заболяването)

Тема: Остър панкреатит

Тема: Остър панкреатит

I. План на урока

III Цели на изследването

Основен:

1. Хирургични заболявания / Изд. М.И. Братовчед (ММА). Учебник

Въпроси за самообучение:

V.1. История на въпроса

V. 3. Патогенеза

Втора фаза

Дефиниции на термините за остър панкреатит и неговите усложнения

Срок

Определение

V. 6. Диагностика

Консервативно лечение

Хирургия

Показания за операция

Пункционно дрениращи интервенции под ултразвуков контрол

Клинична и морфологична класификация

клиника

Диагностика на остър панкреатит

Селективна ангиография

Сканиране на панкреаса

Фиброгастродуоденоскопия

Лечение

Усложнения на остър панкреатит