ПУБЛИКАЦИИ

Национални препоръки на VNOK 2010 за лечение на артериална хипертония в реалната клинична практика

Мартинов A.I.

Реч на академик А. И. Мартинов на II Международен интернет конгрес на специалистите по вътрешни болести (ден 2).

Професор Драпкина О.М.:- Уважаеми колеги, ние продължаваме да работим и сега акад. Анатолий Иванович Мартинов поема юздите. Искам да кажа, че Анатолий Иванович също представлява Терапевтичното дружество, на което той е председател. Освен това днес, уважаеми колеги, ще имате възможността да чуете лекция, изнесена от Анатолий Иванович „Национални препоръки на VNOK за лечение на артериална хипертония в реалната клинична практика“. Искам да ви попитам отново и смятам, че имате уникалната възможност да получите експертни отговори на всичките си въпроси, така че пишете, обадете ни се. Моля, Анатолий Иванович.

Академик Мартинов A.I.:- Благодаря ти. Уважаеми колеги, искам да изкажа дълбоката си благодарност на организаторите на Интернет сесията, преди всичко на проф. Драпкина, за инициативата да се провеждат подобни срещи, срещи, които позволяват онлайн общуване с лекари, да отговарят на въпроси, които ги вълнуват в ежедневието . И бих искал да кажа, че Дружеството на лекарите на Русия ще работи сериозно върху създаването на свои собствени програми, като вземе предвид желанията на лекарите, които може да звучат от различни градове, и организирането на такива срещи, така че нашите срещи да бъдат толкова ефективни и полезни, колкото възможен. Полезно по отношение на отговорите на въпроси, които вълнуват лекаря всеки път, когато се срещне с пациент на среща.

Искам да кажа, че фразата за националните препоръки беше многократно чута днес. Факт е, че националните препоръки се изготвят от групи от експерти, представляващи медицински общности от различни специалности. Имаме голяма серия от национални препоръки, създадени от Руското кардиологично дружество, и по-специално днес говорим за национални препоръки за лечение на артериална хипертония. Тези национални препоръки са създадени под прякото ръководство на Ирина Евгениевна Чазова, член на Руската медицинска академия на науките, и нейният екип, който тя събра за изготвянето на тези препоръки, представлява най-водещите специалисти, посветили много години на решаването и изучаване на този проблем.

Националните насоки бяха публикувани през 2010 г., но преди да преминем директно към тях, бих искал да насоча вниманието ви към някои новини от нашия живот, живота на терапевтите. На 25 януари в Москва се проведе конгрес за организиране на Дружеството на руските лекари. Това беше много представителен конгрес, на който присъстваха специалисти от различни градове и региони. И конгресът взе решение за създаване на единна организация, наречена Обществена организация "Общество на лекарите на Русия". Факт е, че имаме много професионални общности и това е много добре, но вече има повече от сто от тези общности и има реална нужда тези общности по някакъв начин да бъдат обединени от една идеология и да решават всяка проблем в собствена област, който може да бъде формулиран като единно направление на работа на медицинското общество.

Проведе се първото заседание на президиума на това дружество, академик Евгений Иванович Чазов беше избран за президент на дружеството. Има двама вицепрезиденти, единият вицепрезидент е професор Николаев, той е онколог, а вторият вицепрезидент е професор Янушевич, който е зъболекар. Президиумът е впечатляващ, по-голямата част от президиума е представена на този слайд и това са задачите, които това общество формулира.

(Слайдшоу)

Искам да обърна внимание на първата и седмата задача. Консолидиране на медицинската общност за ефективно партньорство с държавни институции и гражданското общество. Има нужда от една медицинска организация, която да натрупа всички желания на специалисти в различни области и да предаде тези желания в добра, конструктивна, добре формулирана форма на Министерството на здравеопазването, на Държавната дума, на Съвета на федерацията. Трябва да кажа, че този обединителен конгрес получи безпрецедентна държавна подкрепа. По-специално имаше поздрав от президента Владимир Владимирович Путин, имаше приветствие от министър-председателя Дмитрий Анатолиевич Медведев, имаше приветствие от председателите на Държавната дума, Съвета на федерацията, високопоставени служители от Министерството на здравеопазването взеха участие в работата на този конгрес.

Моля, имайте предвид, че седмата точка е защитата на интересите и правата на руските лекари. Това е много сериозен проблем. Този проблем беше издигнат на много добро ниво от професор Рошал в рамките на Националната лекарска камара, но този проблем изисква още по-мощно обединение на медицинската общност и още по-задълбочено проучване и разработване на начини за защита на интересите и правата на руски лекари. Това също е една от задачите, които ще реши Дружеството на лекарите на Русия. Членството в общността ще бъде колективно и индивидуално. Мисля, че в близко бъдеще ще бъде разработен регламент за членство и вярвам, че огромното мнозинство от руските лекари ще сметнат за необходимо за себе си и ще смятат за чест да станат член на Обществото на руските лекари.

В заключение на встъпителните си думи бих искал да подчертая, че Дружеството на лекарите има своя програма за работа. Ето основните събития, които ще се проведат в различни региони на Русия. Надявам се, че тези събития ще се проведат на добро ниво, с добра посещаемост, нашите терапевти ще вземат участие в тях с голям интерес и ако всеки има възможност, тогава, разбира се, смятам, че в техните региони е необходимо да присъстват на тези събития. Мисля, че Интернет програмата, Интернет сесията ще ни предоставят определени възможности, ще се опитаме да обхванем най-наболелите въпроси и с участието на съвременни комуникационни методи.

Нека се върнем към артериалната хипертония, защото този проблем, изглежда, често се обсъжда. Много е направено от учени, практици, организатори на здравеопазване. Този проблем, чиято актуалност се определя преди всичко от факта, че това е най-честата патология, с която се сблъскваме при прием на пациенти. По-специално, според данните на град Москва, 40% от посещенията в поликлиниките в град Москва се дължат на загрижеността на нашите пациенти с високо кръвно налягане. Тук е показан приносът на водещите рискови фактори към преждевременната смъртност. Данните от Русия Евгений Иванович Чазов ги донесе на една от големите научни срещи. А повишаването на кръвното налягане заема първа линия, първо място по приноса към преждевременната смъртност в Русия.

Обсъденото сега, според мен, е много смислено, интересно, на съвременно ниво атерогенната дислипидемия заема второ място, а други фактори, те също са представени тук. Рискът от смърт от сърдечно-съдови заболявания се удвоява с повишаване на кръвното налягане на всеки 20 mm от систолното и 10 mm от диастолното налягане. Трябва да помним това, това още веднъж подчертава неотложността на проблема с работата с такива пациенти. Лечението на хипертония може да намали риска от сърдечно-съдови усложнения, по-специално инсулт, миокарден инфаркт и развитие на сърдечна недостатъчност. Тези проценти не се виждат много тук на екрана, но повярвайте ми, доста са високи. Средно днес можем да изразим такава цифра, че инсултът може да бъде намален с почти 50%, миокардният инфаркт с до 40%. Това е голям процент, той е реален принос за подобряване на здравето и запазване здравето на нашето население.

Целевите нива на кръвното налягане не винаги се постигат. Знаем, че глобалните числа са по-малко от 140 и 90, но дори и да можем да намалим систоличното кръвно налягане с 2 mm, ние вече намаляваме риска от смърт от коронарна болест на сърцето със 7%, а риска от смърт от инсулт с 10 %. Следователно, дори в случаите, когато поради редица обстоятелства - може да има недостатъчно сътрудничество между пациента и лекаря, може да има недостатъчно разбиране за опасността от високо кръвно налягане - не можем да получим т.нар. таргетна кръв. нивата на налягане от пациента, така или иначе работим с този пациент трябва да продължи и повярвайте ми, това дава своя положителен резултат. Тези данни - 2 mm и намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения - са получени при сериозна обработка на огромно количество материал. Вижте, броят на участниците в това изследване на материала е 1 милион, тоест това са наистина надеждни данни.

Това е корицата на националните насоки на Руското кардиологично дружество „Диагностика и лечение на артериална хипертония. В самото начало на нашата среща вече говорих за този документ. Този документ е изключително важен. Това е четвъртата ревизия, издадена през 2010 г. Сега, под ръководството на Ирина Евгениевна Чазова, с участието на голям комитет от експерти, авторитетни специалисти в нашата Русия, представляващи здравеопазването на различни региони на страната ни, се подготвя следващата ревизия. Не се планират фундаментални разлики, но някои подробности ще бъдат изяснени. Тези цифри ги знаем достатъчно добре. Това са нормални стойности на кръвното налягане в зависимост от възрастта. Основната цифра, която все пак трябва да помним, е по-малко от 140 и 90, въпреки че, както виждате, в зависимост от възрастта има и други, малко по-ниски препоръчителни числа, от които трябва да се ръководим. Но за да се определи дали има или не артериална хипертония, се използват редица други методи, по-специално, ако говорим за клинично или офис кръвно налягане, това са максималните цифри от 140 и 90. Но когато днес получихме сравнително добри възможности за изследване на циркадния ритъм или ежедневните колебания на кръвното налягане, тогава получихме данни, които ни позволяват да разчитаме на други показатели, други цифри.

По-специално, ако вземем средните данни за ежедневно наблюдение на кръвното налягане, тогава стандартът ще бъде по-малък от 130 и 80. Ако вземем дневното налягане, стандартът трябва да бъде по-малък от 135 и 85. Ако погледнем и оценим нощно налягане, стандартът трябва да е по-малък от 120 и 70. И у дома, ако самият човек, по отношение на самоконтрола, определя налягането в спокойна, позната среда, кръвното налягане трябва да бъде под 135 и 85. Това е малко по-различен подход към оценката, особено ранната диагностика на хипертонията, и когато има такава възможност за провеждане на ежедневен мониторинг, особено на достатъчно млади хора, тази възможност трябва да се използва и тези цифри, които са изразени в нашите национални препоръки, трябва да бъдат взети предвид. Искам само да ви обърна внимание, често се задава въпросът колко пъти трябва да измерите кръвното налягане, ако няма монитор. Колко пъти трябва да измервате кръвното налягане сами у дома, за да получите данни, близки до данните от ежедневното проследяване на кръвното налягане? В нашия отдел бяха направени такива сравнения, направихме математическа обработка, използвахме статистика на вариациите, за да открием минималния, но доста надежден брой измервания на кръвното налягане. Трябва да ви кажа, че сега получихме такава цифра с достатъчно висок коефициент на корелация с ежедневното проследяване на дневното кръвно налягане. Това число звучи като номер 5.

Тоест през деня пациентът трябва да измерва кръвното налягане 5 пъти, не забравяйте да го запишете и средните цифри на тези колебания трябва да са по-малки от 135 и 85. Това ще бъде нормално налягане през деня. Ако е по-високо, това вече е началото на артериалната хипертония. Това е определението и класификацията на нивата на кръвното налягане при лица над 18 години. Обърнете внимание, оптималните цифри - тези показатели включваха основно данните на нашите чуждестранни колеги - оптималните числа се оказаха доста ниски, под 120 и 80. Това е оптималното кръвно налягане. Нормално налягане, виждате, до 129 и 84. Високо нормално - това са числата, които са ни познати, до 140 и 90. И тогава идва първата степен на повишаване на кръвното налягане, до 159 и 99, втора степен и трета степен. А като отделна линия се откроява т. нар. изолирана систолна артериална хипертония, която се среща най-често при хора в напреднала и старческа възраст. При тях процентът на изолирана систолна артериална хипертония достига 80%.

Целеви нива на кръвно налягане - говорихме за общото население - ние ясно помним тази цифра, не се колебаем да я повторим, тя е фундаментална, това е основният критерий за ефективността на управлението на такива пациенти, тя е по-малко от 140 и 90 mm Hg. Изкуство. Но нашите ситуации често са трудни, често се справяме с така наречения феномен коморбидност, комбинация от различни патологични състояния. А артериалната хипертония често се открива при хора със захарен диабет. Там стандартите зависят от наличието на протеинурия, тежка и по-слабо изразена протеинурия. Ако протеинурията е тежка, повече от 1 g на ден, тогава кръвното налягане трябва да бъде по-малко от 120 и 75. Много е трудно да се постигнат тези цифри, но ако могат да бъдат постигнати, тогава това е най-прогностично активната интервенция, най- значителна интервенция с цел предотвратяване прогресирането на атеросклерозата, усложнения от страна на бъбреците и т.н. И ако протеинурията е по-малко от 1 g на ден, тогава числата може да са малко по-високи: 130 и 85. Ако артериалната хипертония се комбинира с хронична бъбречна недостатъчност, тогава цифрите са същите като когато артериалната хипертония се комбинира със захарен диабет и тежка протеинурия, по-малко 120 и 75.

Това са много трудни показатели, но тези проучвания, от чиито резултати се ръководим, проучвания, които отговарят на принципите на медицината, основана на доказателства, проучвания, проведени в различни страни с помощта на наблюдателния материал на огромен брой наши пациенти, все пак дават тези резултати. Разбирам отлично, че е изключително трудно да се постигнат такива резултати. Ефективността на лечението, за съжаление, оставя много да се желае по целия свят, още повече в нашата страна. Трябва да кажа, че започнахме преди много години, оценявайки броя на хората с целеви нива на кръвно налягане от 6% средно в Русия. Сега, благодарение на подобни срещи, благодарение на националните препоръки, благодарение на големите изисквания на нашите лекари за самообразование, за повишаване на квалификацията им, ние все пак успяхме да постигнем различно ниво. Почетният председател на Дружеството по кардиология, който взе активно участие в изготвянето на тези препоръки, които обсъждаме, акад. Оганов Рафаел Гегамович, в едно от последните си изказвания даде обнадеждаващи цифри, че целевите ни нива на кръвно налягане вече достигат 20% , в някои региони 30 %. Но трябва да ви кажа, че тези цифри не надвишават 30% на практика в други страни. В Съединените американски щати целта е постигане на целеви нива на кръвно налягане при 50% от пациентите до 2015 г. Тази задача е формулирана много строго, искрено ще се радваме за нашите американски колеги, ако я решат, но си представяме, че всеки процент след 25% се дава с голяма трудност и тук сложността не е само от страна на лекарите. Трудността тук се крие и във факта, че нашите пациенти не винаги спазват препоръките, които даваме. И тези препоръки трябва да бъдат многостранни, а не само да включват използването на активни съвременни антихипертензивни лекарства и стриктно спазване на техния режим.

Още веднъж искам да насоча вниманието ви към тази таблица, тя е дадена в нашите национални препоръки. Факт е, че с помощта на тази таблица лекар може много лесно, за няколко секунди, да определи степента на риск от смърт на пациент през следващите 10 години. Колкото по-висока е степента на риска, толкова по-тежка, активна терапия трябва да бъде, за да се променят тези числа към по-добро. Тук се взема предвид комбинация от оценка на кръвното налягане, ниво на холестерол, тютюнопушене и непушачи, като тук също са отразени половите характеристики. И тази маса, струва ми се, на практика трябва да е под стъкло за всеки терапевт, да не говорим за кардиолозите. Това наистина помага да се определи степента на наблюдение на нашите пациенти и да си представим ясно в процентно изражение реалната опасност от сериозни усложнения до смърт от сърдечно-съдова патология.

Искам още веднъж да насоча вниманието ви към основните етапи в развитието на сърдечно-съдовите заболявания и бих искал да насоча вниманието ви към тази каскада, или основните етапи в развитието на патологията. Разбира се, долу вляво сме запознати с рисковите фактори, на първо място е артериалната хипертония, но следващият етап е ендотелната дисфункция. Без него не може да има патология на сърдечно-съдовата система, без него не може да има развитие на атеросклеротични промени в съдове от различен калибър. Доктрината за ендотелната дисфункция има сравнително малка история, не повече от 15-20 години, но придоби особено значение, когато започнаха да сравняват ефективността на някои антихипертензивни лекарства по отношение на техния ефект, включително върху ендотелната дисфункция. Разбира се, приоритетите бяха важни за нас и тези лекарства, които са най-мощните в това отношение, те трябваше да станат основата за формиране на основната тактика за управление на пациенти с високо кръвно налягане.

Направих толкова дълъг преамбюл към това, защото тази версия на слайда ясно показва значението на ендотелната дисфункция в прогресията на сърдечно-съдовите заболявания. Моля, имайте предвид, че всичко е тук – от артериална хипертония до всички последствия от нейното присъствие, или в някои случаи дори отсъствието й, но при наличие на ендотелна дисфункция. Това е моментът, това е факторът, който трябва не само да знаем, не само да помним, но и да преценяваме лекарствата във връзка с ежедневната практика, като вземем предвид тези съвременни концепции.

Но преди да говорим за лекарства, използвайки примера на някои лекарства, групи, бих искал да насоча вниманието ви към важността на консумацията на готварска сол от пациенти с хипертония. Историята на разработването на стандарти за консумация на готварска сол - въпросът е преди всичко за натрия - има два етапа.

Първи етап. Световната здравна организация преди много години определи горната граница за консумация на готварска сол, тя е 6 г на ден. В същото време познаваме физиологичната норма на консумация на сол в природата, а и при хората. Има съответни наблюдения, по-специално върху жителите на Африка, където има много малко сол. Достатъчно е човек да консумира 1,5 г сол на ден. Защо се фокусираме върху това? Факт е, че съвременната стратегия и тактика на хранене за населението на цялото земно кълбо, и в частност в Русия, е изградена по такъв начин, че храната съдържа много сол. Това са колбаси, това са сирена и така нататък, и така нататък, и така нататък. И ето данните - отново нека ви напомня, че нормата на СЗО е 6 g, сега има въпрос за намаляването й до 2,5 g, но досега този въпрос се обсъжда в националните препоръки на различни страни, но новият стандарт се обсъжда много сериозно. Дори ако вземем предвид нормата за 6 g, която според мен ще бъде преразгледана в близко бъдеще, обърнете внимание на това как нашето население консумира сол, според професор Волков и др. Моля, имайте предвид, че повече от половината - малко повече, 51% - консумират 16 g сол и само по-малка част консумира - нека ги разделим грубо на четвъртинки - 12 g и 9 g.

Защо поставяме този акцент? Солта, нейната прекомерна консумация, е фактор, увреждащ ендотела, допринасяйки за развитието на ендотелна дисфункция, както видяхме на предишните слайдове, в основата на които промените е ендотелната дисфункция. Има още един фактор, който, за съжаление, не се помни много ясно от практическите лекари. По едно време Любов Илинична Олбинская беше една от първите, които забелязаха в паметта ми. Когато се появиха ACE инхибиторите, тя сериозно проучи този проблем и беше една от първите, които казаха на широка аудитория, че ACE инхибиторите с прекомерен прием на сол действат значително по-зле, отколкото при нормален прием на сол, просто казано, с безсолни или ниско- солна диета. Това е изключително важно. Понякога критикуваме лекарствата и по-специално АСЕ инхибиторите, които са в основата на лечението на артериална хипертония. Понякога критикуваме, че компанията може би не е реагирала много съвестно на това или онова лекарство, защото не винаги виждаме очаквания ефект. Но преди всичко трябва да зададем въпроса: как нашият пациент консумира сол? И едва след това вече можем да прегледаме подробно нашата терапия и да дадем определени препоръки. Много сериозен проблем е ограничаването на солта. Понякога, разговаряйки със студенти, си позволявам фразата, че сме израснали и отглеждаме децата си в условия на натриев и глюкозен разврат. Тази фраза е много запомняща се, образува се един вид точка в мозъка и нашите млади лекари помнят това с цялата си професионална дейност.

Връщайки се към основните методи на лечение, без които не можем сериозно да говорим за лечение на артериална хипертония, искам още веднъж да припомня ролята на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Той играе ключова роля в контрола на кръвното налягане. Това показва активирането на РААС, при 70% от пациентите причинява поддържане на повишени стойности на кръвното налягане, а повишената активност на тази система в повечето случаи е в основата на образуването на повишени стойности на кръвното налягане. Основният фактор в тази система е ангиотензин-2, който играе ключова роля в увреждането на целевите органи при хипертония. Това води до инсулт, хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда и бъбречна недостатъчност.

Сега ще представим набор от онези лекарства, които можем да използваме в ежедневната практика. Това е основната група лекарства, която във всички препоръки, а и в нашите национални, е отбелязана като водеща, основна, защото за тази група лекарства - АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, калциеви антагонисти, бета-блокери и диуретици - за тази група лекарства има най-силна доказателствена база, те имат най-широки показания. Но има и други групи, с които също работим, но доказателствената база е малко по-малка и, за съжаление, други групи имат много странични ефекти. Възлагахме големи надежди на рениновите инхибитори, по-специално у нас има лекарство, наречено алискирен, но информацията, с която разполагаме напоследък, както според чуждестранни, така и наши местни автори, показва, че надеждите ни не са оправдани. Следователно тази група е обозначена като въпросна, въпреки че е спомената в официалните насоки.

Нека отново да поговорим за диференцираната употреба на основните групи лекарства, които са дадени в нашите препоръки. Моля, имайте предвид, че тук звездите не винаги са на тъмен фон. В допълнение, това са нови разширени показания за тези лекарства. И ако вземете сърдечна недостатъчност, пациент след инфаркт на миокарда - това са пациенти с повишени стойности на налягането; висок риск от коронарна болест на сърцето, пациенти със захарен диабет, с бъбречно увреждане, пациенти с инсулт - имайте предвид, че само две групи лекарства имат индикации за употреба за всички тези видове патологии, това са ACE инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери .

Бета-блокерите, диуретиците - тук те са посочени различно - и калциевите антагонисти имат доста широк спектър от показания. Наскоро получихме информация, че калциевите антагонисти могат да се използват за превенция на повтарящ се инсулт. Желателно е тази маса също да е пред очите на лекаря, защото паметта е нещо добро, добре, когато има компютър наблизо, можете да хвърлите тази маса на екрана.

Чуждестранните лекари - въз основа на контактите, които имаме възможност да имаме, трябва да ви кажа - не се колебайте да включите компютъра с пациента и да изясните ситуацията относно диференцираната употреба на лекарството, като вземете предвид патологията което има пациентът и особено това, за което говорим днес, не казваме, но това е нашето близко бъдеще - особено във взаимодействието на лекарствата не само в антихипертензивната група, но и при взаимодействието с тези лекарства, които пациентът приема , като се има предвид наличието на коморбидност. Това е изключително важно, но вероятно става дума за друго бъдеще.

Ето някои актуални данни от наши чуждестранни колеги. Моля, имайте предвид, че вече има левокамерна хипертрофия, по-специално за дихидропиридиновите калциеви антагонисти, вече има индикации - асимптоматична атеросклероза, ангина пекторис - знаем това от дълго време, претърпели инсулт, периферно съдово заболяване и при захарен диабет това все още е спорен въпрос.

За съжаление стигнахме до извода – както чуждестранните ни колеги, така и местните ни специалисти – че в почти 80% от случаите е необходимо да се използва комбинирана терапия. В нашите препоръки вече има ясно формулирана позиция, че в началото на пациента, ако кръвното налягане е 160/100 и по-високо, или имаме работа с по-ниски стойности на налягането на пациент с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения, или ако пациентът има протеинурия, захарен диабет и др. бъбречна недостатъчност, незабавно трябва да се комбинира терапията.

Има големи ползи от комбинираната терапия. Това е лекотата на предписване и титриране на дозата, увеличаване на придържането при използване на комбинирани лекарства, усилване на антихипертензивния ефект средно 2 пъти, намаляване на честотата на страничните ефекти, намаляване на разходите за лечение и елиминиране на възможността за ирационални препоръки. Ето таблицата, тя е изцяло включена в нашите вътрешни препоръки за предпочитаните и приемливи комбинации от антихипертензивни лекарства.

И има група лекарства, чиито комбинации са по-малко ефективни. Бих искал да обърна внимание на факта, че няма толкова голям избор от лекарства в предпочитаните препоръки. Това са ACE инхибитори, ангиотензин-2 рецепторни блокери, диуретици и калциеви антагонисти и бета-блокери. Но тук най-препоръчителните комбинации, моля, обърнете внимание, много често веднага се споменават ACE инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери. По-специално, ако говорим за вариантите на такива комбинации, комбинацията от тиазиден диуретик и ACE инхибитор се счита за най-често срещаната при лечението на лица под 55-годишна възраст. Пример може да бъде един от широко изследваните ACE инхибитори, лизиноприл.

Ето огромна база от основани на доказателства проучвания за неговата ефективност и ако говорим за така наречения терапевтичен портрет на пациент, на когото трябва да бъде предписан лизиноприл (едно от търговските наименования диротон), то това са пациенти с увреден черен дроб функция - това е много важно, имаме много такива пациенти. Лизиноприл е единственото лекарство, което няма отрицателен ефект върху черния дроб. Необходимостта от комбиниране на терапия, включително с нестероидни противовъзпалителни средства, е част от пациентите в напреднала възраст. Пациентите със затлъстяване се повлияват добре от лизиноприл. При наличие на захарен диабет, ранен период на инфаркт на миокарда, има индикации за употребата на това лекарство и пациенти с недостатъчен ефект от лечението с други лекарства. Diroton може да се нарече едно от лекарствата, които имаме в нашите аптеки. Комбинирането му с хипотиазид е формата на ко-диротон.

И бих искал да подчертая основните предимства на трето поколение калциев антагонист, като амлодипин. Това е лекарство, което дава ранно достигане на целевото ниво на кръвното налягане, леко начало на действие без риск от хипотония, дълъг полуживот (36 часа), което позволява да се предписва веднъж дневно. Лекарството не влияе върху броя на сърдечните контракции и ритъма на сърдечната дейност, което е много важно, особено при възрастните хора. Антиангинално, антитромбоцитно и антиатеросклеротично в това лекарство също е доказано.

Вече обърнах внимание на факта, че според международните препоръки и нашите, за калциев антагонист, за предпочитане от трето поколение, лекарят трябва преди всичко да мисли за възрастни и сенилни хора, тъй като ефектите, които вече са били установените в тези лекарства, по-специално антиангиналното, антитромбоцитното и антиатеросклеротичното действие са изключително важни при хора от тази категория.

Тук е показано времето за достигане на пикови плазмени нива за различни калциеви антагонисти. И тук виждаме, че само третото поколение - като пример тук е даден същият амлодипин - е изключително обещаващо лекарство, като се има предвид доста доброто му плазмено ниво за дълго време, до 36 часа. За нас е изключително важно не само да намалим средното дневно налягане, но трябва да бъдем максимално внимателни към индивидуалния ритъм на колебания на кръвното налягане. Това е биоритъм, който ни е даден от природата, той е генетично обусловен. Знаем средните колебания на кръвното налягане, най-типичните са представени на този слайд, но знаем и друго - че този ритъм е индивидуален и използвайки антихипертензивни лекарства, не бива да нарушаваме този генетично установен ритъм на флуктуации в кръвта. натиск, трябва да го запазим колкото е възможно повече.

И бих искал да насоча вниманието ви към факта, че калциевите антагонисти просто имат свойството, че не нарушават първоначалния ритъм на динамиката на кръвното налягане при пациент, но, естествено, намаляват степента на повишаване на кръвното налягане. Амлодипинът има още една особеност: амлодипинът статистически надеждно намалява степента на сутрешно повишаване на кръвното налягане в сравнение с продължително приемане на нифедипин.

Друга комбинация, която използваме много широко и я използваме ефективно, е АСЕ инхибитор и калциев антагонист. По-специално в нашата страна са проведени две проучвания. Проучването EQUATOR има за цел да оцени ефективността на лечението с фиксирана комбинация от лизиноприл и амлодипин в сравнение с еналаприл под формата на моно- и комбинирана терапия при пациенти с артериална хипертония. Това беше многоцентрово, рандомизирано, отворено проспективно проучване в Русия в съответствие с принципите на медицината, основана на доказателства.

Но бих искал да обърна внимание на факта, че подобно проучване, само с малко по-малък обем, беше извършено и от наши колеги в Беларус. И ние знаем тези резултати, те на практика съвпаднаха. Защо трябва да правим такива изследвания у нас и в съседните страни? Факт е, че ефектът на наркотиците не винаги е еднакъв при различните популации, особено като се има предвид и националността.

Ще дам само един пример. Например, бета-блокерите нямат абсолютно никакъв ефект върху хората банту, които живеят в Африка. Знаем, че има някои национални особености за употребата на антихипертензивни лекарства в зависимост от региона на страната ни, в зависимост от националността. Знаем, че например хора, близки до жълтата раса, са силно чувствителни към антихипертензивни лекарства. И това винаги е въпрос на допълнително изследване на ефекта върху нашето население на някои съвременни лекарства.

Ето и резултатите, почти съвпаднаха. Динамика на кръвното налягане и сърдечната честота. Забележете тук е пример от докладвано лекарство, наречено Equator, 1-2 таблетки на ден. Вижте, систоличното кръвно налягане е намалено с почти 30% в тази група, диастоличното - с почти 25%. Диастоличното също претърпя положителна динамика при липса на ефект върху броя на сърдечните контракции.

Какъв беше изводът от тези две проучвания? Комбинацията от АСЕ инхибитор с калциев антагонист, освен че контролира кръвното налягане, е ефективна за осигуряване на органопротекция. Рационалната комбинирана терапия на артериалната хипертония е ефективна по отношение на адекватен контрол на кръвното налягане, включително при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Навременната профилактика или инхибиране на увреждането на целевите органи е потенциална възможност за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с артериална хипертония. Това е един от вариантите за такава комбинация - лекарството Equator, което вече се е доказал много добре. Кой е препоръчително да предпише това лекарство? Това са пациенти, които за първи път са се консултирали с лекар за артериална хипертония с рискови фактори; това са пациенти с артериална хипертония и метаболитен синдром; това са пациенти със захарен диабет, исхемична болест на сърцето на фона на артериална хипертония; комбинация от артериална хипертония с исхемична болест на сърцето и артериална хипертония и церебрална атеросклероза; наличието на странични ефекти от калциеви антагонисти, по-специално оток на краката. При тази комбинация от АСЕ инхибитор и калциев антагонист този страничен ефект е по-слабо изразен.

И в заключение бих искал да ви напомня още веднъж с хумор, че ранната и ефективна интервенция може да сложи край на епидемията от сърдечно-съдови заболявания. Този лозунг беше формулиран от наши чуждестранни колеги, те го формулираха не само въз основа на желанията за постигане на този резултат, но и на базата на тези изследвания за ефективно лечение на пациенти, като наблюдаваха резултатите от това лечение в продължение на много години. Наистина имаме право да бъдем оптимисти. Само тясното ни сътрудничество между нашите пациенти и компетентни, упорити лекари може да даде реален резултат по отношение на здравословното състояние на нашето население.

Това се потвърждава от едно от последните изявления на президента на Дружеството на лекарите на Русия академик Евгений Иванович Чазов, който на този обединителен конгрес обобщи резултатите от десетгодишната програма за артериална хипертония у нас. И той показа, че всъщност с повече от 25% при тези лица, които стриктно спазват тази програма и прилагат на практика препоръките, заложени в националните препоръки, сме намалили инсулта и броя на миокардните инфаркти с повече от 25% при тези лица. Има значително намаляване на смъртността в тези категории. Така че ние сме оптимисти, трябва само да работим, да обменяме опит по-често и да решаваме, ако е възможно, тази наистина трудна задача, задачата за коригиране на стойностите на кръвното налягане, като се вземат предвид така наречените целеви препоръчани показатели. Благодаря ти.

(0)

Широкото разпространение на хипертонията (20-40%),
особено при възрастните хора
Линейна зависимост на кръвното налягане и
честота на тежки сърдечно-съдови заболявания
усложнения (миокарден инфаркт,
инсулт, хронично сърдечно заболяване
недостатъчност, хронична бъбречна
недостатъчност)
АХ се свързва с 15-20% от всички фатални
резултати (СЗО 2012 г.)

Прагови нива на кръвното налягане (mm Hg) според различни методи за измерване

Категории на кръвното налягане
систоличен
АД
диастоличен
АД
Клинична или
„Офис” АД
140
90
Средно дневно кръвно налягане
130
80
Дневно кръвно налягане
135
85
Нощно кръвно налягане
120
70
Домашно кръвно налягане
135
85
SMAD

АД

сърдечен
издухване
периферна
съпротивление

Системи за регулиране на кръвното налягане

ЦНС (хипоталамус, ретикуларен
образуване, неврохипофиза, продълговата
мозък, лимбични бази и мозъчни
лай)
Симпатичен NS
Барорецепторен рефлекс
механизми
РААС
Бъбречна натриуретична функция
Локални съдови фактори
Пресор и депресор
хормонални фактори
Депресивни хуморални фактори

BP = сърдечен дебит x общ периферен
съдово съпротивление
WOLZH
x сърдечен ритъм
съдови адренергични рецептори (- дилатация,
- свиване)
- -адренергични рецептори
BCC венозно сърце
връщане
- щитовидна жлеза
хормони
Симпатичен нервен
система
гломерулни
филтриране
тръбни
реабсорбция
BUD
местен
- йони на Ca, Na
- авторегулация
-ендотел-зависим f-ry
(ендотелин,
НЕ-релаксиращ ф-р)
ЦНС
хуморални фактори
вазоконстриктори
- невропептид
ренин
- ангиотензин
- катехоламини
алдостерон
НАДБЪБРЕЧНИ
вазодилататори
-простагландини
-кинини
-медулин
-предсърдно
На-уретик
пептид

Защо кръвното налягане се повишава?

Oparil S et al. Ann Intern Med. 2003; 139 (9): 761-776.

Артериална хипертония

Основен
(основен AG =
хипертонична болест
- G.F. Lang) - първичен
функционален
системни повреди
регулиране на кръвното налягане
95-98%
Втори
(симптоматична хипертония)
с други
заболявания - бъбречни,
ЦНС, ендокринна
заболявания и др.
2-5%

Хипертонична болест -

Есенциална хипертония, хронично заболяване
сърдечно-съдовата система, осн
проявление на което е
неизвестна артериална хипертония
етиология (без идентифициране на заболявания,
придружени от вторични
повишено кръвно налягане или моногенно
дефекти, водещи до артериални
хипертония)

Хипертонична болест

Полигенен мултифакторен тип
наследствено предразположение
Семейна агрегация
Клиничен полиморфизъм (от латентен
предразположение към тежка хипертония)
Степента на проявление зависи от възрастта,
пол, неблагоприятни външни и
вътрешни "задействащи" фактори

Вродени нарушения, предразполагащи към HD (свързани с полиморфизъм на контролните гени):

полиморфизъм на гени, които контролират бъбречната екскреция
натрий
функционални нарушения на RAAS
увеличаване на плътността на адренергичните рецептори и
повишена реакция на симпатиковата нервна система към
стрес
прекомерна реакция на гладкомускулните клетки към
митогенни фактори и повишена активност
съдови растежни фактори, насърчаващи хипертрофия
мускулен слой от артериоли
първичен дефект в трансмембранния транспорт на натрий и
калций, което води до увеличаване на вътреклетъчните
цитозолен калций
първична инсулинова резистентност

Метаболитен (X) синдром - признаци:

Признаци на метаболитен (X) синдром:
Основен:
Абдоминално затлъстяване
Допълнителен
AG
Намален въглехидратен толеранс или
инсулинонезависим захарен диабет
Хиперлипидемия
Първична инсулинова резистентност
хиперинсулинемия

Придобити фактори - "спусъци" на хипертонията

Придобитите фактори "задействат" хипертонията
Прекомерен прием на сол.
Психоемоционален стрес
Пушенето
Систематично използване
алкохол
наднормено тегло

Клинични и патогенетични варианти на GB

хиперадренергичен
зависи от обема на натрия
хиперреничен
калций зависими

Механизми, допринасящи за фиксиране на хипертония при продължително заболяване:

ендотелна дисфункция
хиперплазия на артериалната стена,
промени в големите артерии
влошаване на компенсаторната
депресивна бъбречна функция

Целеви органи при хипертония

Очно дъно
Мозък
аорта
бъбрек
Сърце (лява камера)
"Сърдечносъдово ремоделиране"

Наследствена предразположеност
+
Фактори на околната среда
Функционални нарушения на регулацията на кръвното налягане
AG
Сърдечносъдово ремоделиране
Безсимптомно
увреждане на органите
цели
Клинично чист
увреждане на органите
цели

Асимптоматично увреждане на целевия орган

Хипертрофия на лява камера (ЕКГ,
ECHOKG)
Пулсово кръвно налягане над 60 mm Hg. статистика
възрастен
Микроалбуминурия (30-300 mg / ден)
и / или GFR 30-60 ml / min / 1,73 m²
Удебеляване на стената на каротидната артерия (> 0,9
mm) или атеросклеротични плаки
главни артерии
Стесняване на артериите на ретината
(обобщен или фокусен)

Хипертонична ангиопатия и ангиосклероза на ретината

Клинично явни лезии на целеви органи, свързани с атеросклероза

Клинично очевидно увреждане на целеви органи,
свързани с атеросклероза
Цереброваскуларна болест: исхемична
инсулт, хеморагичен инсулт, преходен
мозъчно-съдов инцидент
Сърдечна патология: инфаркт на миокарда,
ангина пекторис, коронарна реваскуларизация
артерии, хронична сърдечна недостатъчност
Бъбречна патология: бъбречна недостатъчност с
намаляване на GFR по-малко от 30 ml / min / 1,73 m2 (CKD 4),
протеинурия
Съдова патология: дисекция на аневризма
аорта, патология на периферните артерии с
клинични симптоми
Хипертонична ретинопатия: кръвоизлив
и ретинални ексудати, оток на зърното на зр
нерв

Класификация на хипертонията по етапи (СЗО 1993 г.)

Първи етап - без поражение
целеви органи.
Вторият етап е латентен
поражение на един или повече
целеви органи
Третият етап е клинично
очевидна лезия, свързана с
атеросклероза на една или
множество целеви органи

Аварийни състояния с GB:

Хипертонични кризи
Синдром на злокачествена хипертония
Систолно кръвно налягане
Диастолно кръвно налягане
Оптимално
По-малко от 120
По-малко от 80
Нормално
По-малко от 130
По-малко от 85
Високо
нормално
130-139
85-89
1 степен на хипертония
140-159
90-99
2 степен на хипертония
160-179
100-109
3 степен на хипертония
≥180
≥110
изолиран
систолна хипертония
≥140
По-малко от 90

Кумулативна оценка на риска от сърдечносъдови усложнения

Кумулативната оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания
съдови усложнения
Смърт от болест
свързани с
атеросклероза в
за 10 години
(резултат)
нисък риск - по-малко
4%
умерен риск -45%
висок риск - 5-8%
много висок риск -
повече от 8%.
Болест на сърдечен удар
миокард или
удар за 10
години (Фрамингам
учи)
нисък риск - по-малко
15%
умерен риск -1520%
висок риск - повече
20%
много висок риск -
над 30%.

Независими рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания

Захарен диабет - се равнява на
клиничен софтуер
Метаболитен синдром - се равнява на захарен диабет
Друго:
Възраст: мъже 55 години, жени 65 години.
Пушенето
Дислипидемия: общ холестерол 5 mmol/L или LDL-C
3,0 mmol / L или HDL холестерол< 1,0 ммоль/л
Случаи на ранни прояви на сърдечно-съдови заболявания
фамилна анамнеза (мъже< 55 лет, женщины< 65 лет)
Абдоминално затлъстяване - обиколка на талията над 102
за мъжете и 88 за жените, увеличение на индекса на масата
тяло (тегло / височина2 норма 20-25), талия / ханш индекс.
Нарушен глюкозен толеранс

Определяне на категорията на общия сърдечно-съдов риск при хипертония (Препоръки VNOK 2008)

Рискови фактори Висок
или лезията е нормална
органи
АД
AG 1
степен
AG 2
степен
AG 3
степен
Не
незначителен
Къс
риск
Средно аритметично
риск
Високо
риск
1-2 FR
Малък риск
Средно аритметично
риск
Средно аритметично
риск
Високо
риск
≥3 FR
Къс/
Средно аритметично
риск
Средно аритметично/
Високо
риск
Високо
риск
Високо
риск
латентна
PO или SD,
ХБН 3
Високо
риск
Високо
риск
Високо
риск
много
Високо
риск
Клинична
ПО, СД с
PO / FR, KhBP 4
много
Високо
риск
много
Високо
риск
много
Високо
риск
много
Високо
риск

При пациенти без ССЗ, ХБН или диабет
препоръчва се използването на скалата SCORE

Формулировки за диагностика (RMOAG / VNOK, 2010)

Хипертония стадий I.
AH степен 2. Дислипидемия. Риск 2
(средно аритметично).
Хипертония стадий I.
Постигната степен на AH 3. LVH. Риск 4
(много висок).
Хипертония стадий III.
AH степен 2. IHD. Ангина пекторис
напрежение II FC. Риск 4 (много
Високо).

ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С AH ЦЕЛ за намаляване на общия риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност

ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С АХ
ЦЕЛ – намаляване на общия риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност
задачи:
Понижаване на високото кръвно налягане
Намаляване на тежестта на сърдечно-съдовото ремоделиране
Лечение, свързано с атеросклероза
клинични лезии на целевите органи
Корекция на други рискови фактори:
- намаляване на наднорменото тегло
- спиране на тютюнопушенето
- корекция на липидния профил (намаляване
холестеролът помага за понижаване на кръвното налягане поради
подобряване на ендотелната функция)
- компенсация на захарен диабет

Промени в начина на живот - показан за всички пациенти с хипертония и с високо нормално кръвно налягане (първична профилактика на хипертония)

Диета (намалете приема на сол,
наситени мазнини, калории
захранване с наднормено тегло) -
"средиземноморски"
Да откажа цигарите!!!
Намаляване на приема на алкохол
Динамична физическа активност
Нормализирайте съня, избягвайте стреса

Медикаментозна терапия - ежедневна, непрекъсната, обикновено доживотна, е показана за хипертония с висок и много висок СС риск, както и за по-нисък

Медикаментозна терапия - ежедневно,
непрекъснато, обикновено през целия живот, показано при хипертония
с висок и много висок CV риск и с повече
нисък риск при липса на ефект от
промени в начина на живот в продължение на няколко
седмици до 1 година
Ефективност - целево кръвно налягане<140/90 (130/80
с бъбречна патология). Прекомерно понижаване на кръвното налягане
- опасно!!!
Органозащита
Намаляване на общата сърдечно-съдова
риск
Безопасност
Продължителност на действие 12 до 24 часа Лекарствен клас
Препоръчани лекарства
Диуретици (тиазидни,
тиазидоподобни)
Хидрохлоротиазид 12,5-25 mg, индапамид 2,5 mg,
veroshprron
АСЕ инхибитори
еналаприл 5-10 mg 2 пъти дневно, лизиноприл 5-20
mg 1-2 пъти дневно, периндаприл 5 mg 1-2 пъти дневно
ден, квинаприл, фозиноприл
Антагонисти
ангиотензин
рецептори
Лосартан 12,5-50 mg 1-2 пъти дневно, валсартан,
телмисартан, олмесартан, кандесартан 8-16 mg 1
веднъж дневно
Калциеви антагонисти
(главно
дихидропиридини)
Амлодипин 5-10 mg 1-2 пъти дневно,
лерканидипин, фелодипин,
нифедипин ретард форми
Бета блокери
Карведилол 12,5 mg веднъж дневно, небиволол 2,5-5
mg веднъж дневно, бисопролол 5 mg веднъж дневно
Комбиниран
наркотици
Еналаприл + хидрохлоротиазид (Enap N)
Периндоприл + индапамид (нолипрел)
Лосартан + хидрохлоротиазид (Gizaar)
Амлодипин + лизиноприл (екватор)

Комбинации от антихипертензивни лекарства (ESH / ESC, 2013)

Други групи антихипертензивни лекарства

Агонисти на имидозалиновите рецептори (моксонидин 0,2 mg,
рилменидин 1 mg)
Директни ренинови инхибитори (алискирен 150-300 mg 1 път
ден) блокира 3 RAAS системи (ренин, ангиотензин-1 и
ангиотензин-2
Алфа-блокери (празозин, доксазазин),
лекарства с централно действие (клонидин, допегит),
симпатолитици, препарати от рауволфия (резерпин),
вазодилататори (хидралазин, миноксидил),
Инхибитори на нефрилизин - цинк-зависими
металопротеаза, енкефалин инактиватор, ендотелин ...
(в комбинация с инхибитора на ангиотензин рецептора сакубитрил/валсартан)
Селективни антагонисти на ендотелиновия рецептор
(дарусентан) ???

Монотерапия или комбинирана терапия? (РМОАГ / ВНОК, 2010)

Изборът на антихипертензивно лекарство се определя от предпочитанията в конкретна клинична ситуация (възраст, пол, коморбидност, раса,

Избор на антихипертензивно средство
лекарството се определя
предпочитания по-специално
клинична ситуация (възраст, пол,
коморбидност, раса, телесно тегло,
физическа активност) и присъствието
противопоказания

Клинична ситуация
Наркотици
Асимптоматична лезия
целеви органи
LVH
Безсимптомно
атеросклероза
АСЕ инхибитор, калциев антагонист, ARB
Калциев антагонист, АСЕ инхибитор
Микроалбуминурия
АСЕ инхибитор, ARB
Нарушена бъбречна функция
АСЕ инхибитор, ARB
ССЗ
История на инсулт
Инфаркт на миокарда
анамнеза
Всяко ефективно лекарство
понижаване на кръвното налягане
Бета блокер, АСЕ инхибитор, ARB
Ангина пекторис
Бета блокер, калциев антагонист
Сърдечна недостатъчност
Диуретик, бета блокер, АСЕ инхибитор,
ARBs, минералокортикоидни антагонисти
рецептори

Предпочитани лекарства в специфични ситуации

Клинична ситуация
Наркотици
Аневризма на аортата
Бета блокери
предсърдно мъждене,
предотвратяване
ARB, АСЕ инхибитор, бета блокер или
алдостеронов антагонист
предсърдно мъждене,
контрол на ритъма на вентрикулите
Бета блокери, недихидропиридин
калциев антагонист
терминал
ХБН / протеинурия
АСЕ инхибитор, ARB
Поражение
периферни лезии
артерии
АСЕ инхибитор, калциев антагонист
ISAG (възрастни и сенилни хора
възраст)
Диуретик, калциев антагонист
Метаболитен синдром
АСЕ инхибитор, ARB, калциев антагонист
Диабет
АСЕ инхибитор, ARB
Бременност
Метилдопа, бета блокер, АК

Нови немедикаментозни лечения за рефрактерна хипертония

Бъбречна денервация (перкутанна аблация
симпатикови нерви на бъбреците)
Електрическо активиране
барорецептори на каротидния синус
(Устройство Rheos)

Усложнена хипертонична криза (RMOAG / VNOK, 2010)

хипертонична енцефалопатия;
Мозъчен инсулт;
OKS;
остра LV недостатъчност;
дисекираща аневризма на аортата;
HA за феохромоцитом;
прееклампсия на бременността;
тежка хипертония, свързана с
субарахноиден кръвоизлив или травма
мозък;
АХ при постоперативни пациенти и със заплаха
кървене;
HA при прием на амфетамини, кокаин и др.

Лечение на усложнена GC в болница (RMOAG / VNOK, 2010)

вазодилататори:
- еналаприлат (предпочитан при остра LV недостатъчност);
- нитроглицерин (с ACS и остра LV недостатъчност);
- натриев нитропрусид (е лекарството на избор за
хипертонична енцефалопатия обаче трябва да се има предвид
че може да повиши вътречерепното налягане).
β-AB (метопролол, есмолол са предпочитани за
дисекираща аневризма на аортата и ACS);
Антиадренергични лекарства (фентоламин за
подозрение за феохромоцитом);
Диуретици (фуроземид за остра недостатъчност
LV);
Антипсихотици (дроперидол);
Ганглийни блокери (пентамин)

Ефективно лечение на хипертония е

Ефективно лечение на хипертония е
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ
Инсулт и инфаркт
миокард

В момента, според СЗО, около 250 милиона души в света страдат от хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Това е второто най-разпространено незаразно заболяване в света. Честотата на ХОББ прогресивно нараства и хроничната обструктивна белодробна болест е единствената причина за смърт с нарастващ брой докладвани случаи. СЗО прогнозира, че ХОББ ще стане третата най-честа причина за смърт след инсулт и миокарден инфаркт до 2030 г. Най-честите коморбидни състояния при ХОББ са артериална хипертония (АХ) (28%), захарен диабет (14%), исхемична болест на сърцето (10%).

Приоритетите в изследването на коморбидната сърдечно-съдова и белодробна патология принадлежат на руската терапевтична школа. И така, през 1954 г. руският терапевт академик A.L. Мясников разкрива тенденция към повишаване на кръвното налягане при пациенти с белодробен емфизем и предполага водеща роля в развитието на хипертонични реакции на церебрална хипоксия. Той пише: „При такива условия е по-лесно да възникнат, под действието на психоемоционални фактори, съответни нарушения на висшата нервна дейност, които в някои случаи водят до развитие на хипертония. NM Mukharlyamov през 1966 г. отбелязва, че хипертонията се диагностицира при 20-25% от пациентите с хронични неспецифични белодробни заболявания (ХОББ), чиято връзка със състоянието на бронхиалната проходимост позволява да се разграничи като независима симптоматична "пулмогенна" хипертония. В генезиса на тази форма на хипертония Н. М. Мухарлямов приема участието на хипоксия и хиперкапния, нарушение на ролята на белите дробове в метаболизма на биологично активни вещества (катехоламини, серотонин, хистамин, кинини, ангиотензин II), които са вазоактивни агенти. . От своя страна V.F. Жданов и др. отбелязва връзката между развитието на системна хипертония и бронхиална обструкция с участието на хипоксия, хиперкапния, нарушен белодробен газообмен и хемодинамика на белодробната циркулация при пациенти с хронична хронична обструктивна белодробна болест, което се потвърждава от по-късни проучвания. По-късно местни изследователи в редица трудове изследват патогенетичните особености на хипертонията и клиничните и функционални характеристики на хипертонията при пациенти с ХОББ, както и подходи за лечение на тази коморбидна патология.

Въпреки това, към днешна дата няма доказателствена база за ефективността на антихипертензивната терапия и ефекта върху „сурогатните“ и „твърдите“ крайни точки при пациенти с комбинирана патология на хипертония и ХОББ. Съвременните международни рандомизирани проучвания засягат основно въпросите за сравняване на ефективността на различни класове лекарства или техните комбинации. Възможностите за използване на резултатите от тези проучвания в реалната клинична практика често са ограничени, тъй като списъкът с критерии за изключване включва голям брой пациенти с хипертония със съпътстващи заболявания, включително ХОББ. От друга страна, белодробните протоколи за лечение на пациенти с ХОББ не отчитат съпътстващата сърдечна патология. Така че в европейските насоки за лечение на хипертония (ESC / ESH 2007 - Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейското дружество по хипертония (ESH)), такъв клиничен вариант на хипертония изобщо не се разграничава - комбинация с ХОББ. В националните клинични указания в раздел „АХ в комбинация с белодробна патология” се обсъждат особеностите на лечение на хипертония при пациенти с ХОББ и бронхиална астма, проблемите при избора на антихипертензивни лекарства и предпочитаните терапевтични стратегии.

Няма съмнение, че при лечението на хипертония при ХОББ е оправдано да се предписват лекарства, които не само ефективно намаляват кръвното налягане, но и отговарят на редица изисквания:

• адекватен контрол на кръвното налягане през нощта и ранните сутрешни часове;
• съвместимост на лекарствата с основни лечения на ХОББ;
• липса на ефекти, които влошават вентилацията на белите дробове, бронхореактивност и влошават хипоксемията;
• положителен ефект върху хемодинамиката на белодробната циркулация;
• изразени кардио и вазопротективни ефекти;
• няма ефект върху фармакодинамиката на антихипертензивните лекарства при хипоксични състояния.

Също така е необходимо избраното лекарство да повлияе на патогенетичните механизми на образуване на хипертония при ХОББ.

Развитието на хипертония при ХОББ се основава на ранно образуване на ендотелна дисфункция в белодробната и системната циркулация, повишена симпатикова активност с дисбаланс в синтеза на катехоламини, нарушена роля на белите дробове в метаболизма на вазоактивните вещества, оксидативен стрес, хроничен системен възпаление, дисбаланс в системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS). Има малко работи, потвърждаващи ролята на компонентите на RAAS в патогенезата на сърдечно-съдовите промени при пациенти с ХОББ. Активността на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) се увеличава с хипоксия, което може да играе важна роля за повишаване степента на системната хипертония. Повишаването на функцията на RAAS е възможно както с пряк ефект на хипоксия, така и непряко, чрез активиране на симпатоадреналната система.

Проблемите с използването на ACE инхибитори (ACE инхибитори) при пациенти с бронхообструктивен синдром са обсъждани многократно. И те са свързани преди всичко с натрупването на бронходразнители (брадикинин, вещество Р, азотен оксид) и появата или влошаването на кашлицата с възможно увеличаване на бронхообструктивен синдром. Според клинични проучвания честотата на този страничен ефект достига 10-20%, а при пациенти без съпътстваща патология. Появата на брадикининова кашлица при пациенти с ХОББ може погрешно да се разглежда като обостряне на ХОББ и да доведе до необоснована промяна в терапевтичната тактика: повишена противовъзпалителна и бронходилататорна терапия, което от своя страна води до влошаване на хода на хипертонията , микроциркулаторни нарушения и влошаване на качеството на живот на пациентите.

Блокерите на AT1-ангиотензин рецепторите (BAR), за разлика от ACE инхибиторите, не повлияват активността на други неврохуморални системи, които са свързани с такива странични ефекти, характерни за ACE инхибиторите като суха кашлица и ангиоедем, като същевременно поддържат плейотропните ефекти, характерни за RAAS блокада (антиоксидантни ефекти, ендотелиум-регулиращи свойства). По-голямата селективност и специфичност на RAAS блокадата обясняват по-добрата поносимост на BAR в сравнение с ACE инхибитор. Честотата на страничните ефекти при биполярно разстройство е същата като при плацебо. При пациенти с нарушена бронхиална проходимост не се наблюдава лекарствено индуцирана кашлица, което дава основание да се счита BAD като лекарства на избор в тази група, което се потвърждава в националните препоръки на Всеруското научно дружество по кардиология за лечение на хипертония (VNOK, 2010).

Въпреки това, в едно от проучванията на фона на употребата на лосартан е отбелязано индуцирането на бронхоспазъм и появата на кашлица при пациенти с хипертония. Сред предполагаемите механизми на този страничен ефект се обсъжда увеличаване на освобождаването на бронходразнещ азотен оксид. В друго проучване лосартан инхибира индуцирания от метахолин бронхоспазъм и значително намалява намаляването на обема на образувания експираторен поток през първата секунда (FEV 1).

По този начин ефектът на биполярното разстройство върху белодробната функция е описан в малък брой локални проучвания, които са недостатъчни за еднозначно твърдение за тактиката на използване на лекарства от тази фармакологична група при пациенти с комбинация от хипертония и ХОББ поради малкия брой наблюдения и липса на заслепяващи изследвания. Така теоретичните предпоставки за благоприятния ефект от блокирането на негативните ефекти на ATII дават основа за по-нататъшни изследвания на ефекта на тази група лекарства не само при изолирана хипертония, но и в комбинацията му с други патологии, включително ХОББ.

ЦелтаНашата работа беше да оценим ефективността и поносимостта на ангиотензин II рецепторния антагонист валсартан (Nortivan®) в доза от 80-160 mg на ден при пациенти с АХ 1-2 степени и ХОББ II-IV стадии.

Материали и методи на изследване.Дизайнът на изследването е локално, открито, несравнително проучване за изследване на ефикасността и безопасността на лекарството Nortivan® при пациенти с хипертония в комбинация с ХОББ. Изследвахме 18 пациенти с ХОББ II-IV стадий (Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест, GOLD 2011) в ремисия, страдащи от АХ от I и II степен, определени в съответствие с общоприетата класификация на нивата на кръвното налягане (VNOK, 2010 г.). Средната възраст на пациентите е 53,5 ± 4,6 години.

Критериите за изключване от проучването са наличието на усложнения от хипертония, коронарна болест на сърцето, декомпенсирана хронична белодробна сърдечна болест, ендокринни заболявания, изискващи медицинска корекция, бъбречна патология, хронична сърдечна недостатъчност, перорална стероидна терапия за повече от 10 дни през последните 6 месеци преди включване в проучването, онкологични заболявания и всякакви други състояния, които биха могли да попречат на интерпретацията и оценката на резултатите от изследването. Пациенти, които преди това не са получавали антихипертензивно лечение, са включени в проучването незабавно, а останалите са подложени на период на измиване в продължение на 2 седмици.

Като антихипертензивна терапия за 24 седмици пациентите са получавали лекарството Nortivan®. Ефективността на терапията се проследява чрез 24-часов мониторинг на кръвното налягане (ABPM). Изборът на параметрите на ABPM като критерии за ефективност на терапията е свързан с литературата и нашите собствени наблюдения за разпространението на дневните профили на кръвното налягане при пациенти с хипертония и ХОББ без понижаване или повишаване на кръвното налягане през нощта, когато кабинетната кръв стойностите на налягането в по-малка степен отразяват ефективността на антихипертензивната терапия. Първоначалната доза е 80 mg / ден. В случай на недостатъчен хипотензивен ефект на 4-тата седмица от лечението, дозата на лекарството се удвоява. Основната терапия за ХОББ не се променя през целия период на проучването и включва антихолинергични лекарства (ипратропиев бромид, тиотропиев бромид), бета2-адренергичен агонист (фенотерол) или комбинация от тях.

Първоначално и след 24 седмици лечение е извършено пълно лабораторно изследване: клиничен кръвен тест, биохимичен кръвен тест. Изследвани са също дебелината на интима-медийния комплекс (IMC) на каротидните артерии и ЕКГ. Критерият за безопасност на терапията е оценката на показателите за функцията на външното дишане, ежедневната пулсова оксиметрия. ABPM се извършва с помощта на преносими монитори AVRM-03 и AVRM-04. Ежедневна пулсова оксиметрия се извършва с помощта на пулсов оксиметър MIROxi. При дневна пулсова оксиметрия бяха анализирани следните параметри: Ср% SpO2 - средно ниво на сатурация за ден; Min% SpO 2 - минималната стойност на насищане на ден; Max% SpO2 - максимална стойност на насищане на ден; индекс на десатурация (1 / h) - средният брой епизоди на десатурация на час; max duration (c) - максимална продължителност на десатурация. Вентилационната функция на белите дробове беше оценена с помощта на обемен бодиплетизмограф Master Lab, използвайки спирографски методи с компютърно изчисляване на показателите. Критерият за безопасност на терапията са данните от спирометрията и 24-часовата пулсова оксиметрия преди приложението на лекарството и по време на терапията.

Анализът на данните беше извършен с помощта на статистическия софтуерен пакет SPSS 15.0. При сравняване на количествени характеристики в паралелни групи е използван t тестът на Студент.

Резултати и дискусия

Всички пациенти, според данните за ABPM, са достигнали целеви стойности на BP по време на лечението. При 50% от пациентите е необходимо увеличаване на дозата на лекарството до 160 mg / ден. Не са докладвани странични ефекти по време на терапията.

Под влияние на терапията се наблюдава статистически значимо понижение както на средните дневни стойности на систоличното кръвно налягане (SBP), така и на диастолното кръвно налягане (DBP), и стойностите на АН през деня и нощта (Таблица 1). При анализа на дневния профил на кръвното налягане преди терапията се обръща внимание на разпространението на пациентите с повишено или не понижаване на кръвното налягане през нощта (пикова нощ - 31%, без дипер - 50%, dipper - 19% ) нощни часове с активиране на неврохуморалните системи (симпатико-надбъбречна и RAAS) и повишаване на кръвното налягане. В хода на терапията е имало пълна корекция на типа нощен пик с увеличаване на броя на пациентите с физиологично нощно понижение на кръвното налягане (дипер) до 62%.

Нашето проучване включва пациенти със значими обструктивни нарушения в цялата група (FEV 1< 60%). В процессе лечения существенной динамики данных спирометрии не получено, что доказывает безопасность и хорошую переносимость изучаемого препарата у пациентов с ХОБЛ и АГ (табл. 2).

При оценка на показателите на дневната пулсова оксиметрия не е установена надеждна динамика на фона на лечението с Nortivan®.

Няма значим ефект на Nortivan® върху концентрацията на общия холестерол, триглицеридите, глюкозата на гладно и пикочната киселина в серума.

В 97% от случаите при пациенти с ХОББ се открива увеличение на дебелината на IMC, в 25,6% от случаите се наблюдава увеличение на дебелината на IMC на фона на нормално ниво на липидния спектър, при 35,7% от пациентите атеросклеротични в каротидните артерии са открити плаки с различна локализация. Впоследствие не се наблюдава статистически значима динамика на фона на терапията.

Клиничен пример

Пациент А., 58 години.

диагноза:хронична обструктивна белодробна болест, степен III, без обостряне. Артериална хипертония II степен, риск 4. Цереброваскуларна болест: стеноза на лявата вътрешна каротидна артерия 42%. Дислипидемия II А тип.

оплаквания:диспнея със смесен характер при ходене, кашлица със слузести храчки сутрин, главоболие в тилната област, понякога обезпокоявано от "мухи пред очите", слабост.

анамнеза:пуши от 20 години, 1,5 кутии на ден. Работи като механик. Хронична кашлица в продължение на много години. Задухът тревожи от 2008 г. със затруднено издишване, което по-късно стана смесено. През юли 2008 г. получава пневмония на средния лоб на десния бял дроб, същата година му е поставена диагноза ХОББ II степен. Екзацербации 2-3 пъти годишно. В рамките на 3-4 години се забелязва повишаване на кръвното налягане, максималните цифри са 175/95 mm Hg. Арт., адаптиран към 130-140 / 80-90 mm Hg. Изкуство. Не получавах постоянно лечение, от време на време приемах метопролол 50 mg сутрин. Не е бил прегледан, не е ходил по лекари. Основна терапия на ХОББ: Berodual е нередовен.

Обективен статус:състоянието е относително задоволително. Кожата е с нормален цвят, умерена влажност, без периферни отоци. С перкусия над белите дробове, боксиран звук, с аускултация, везикуларно дишане, проведено във всички отдели, единични високи хрипове. NPV 19 на мин. Границите на сърцето не се разширяват. Апикален импулс в V междуребрие по средноключичната линия. Сърдечните тонове са ясни, ритмични. BP 170/100 mm Hg. Изкуство. Сърдечна честота 90 удара в минута. Езикът е чист и влажен. Коремът е мек и безболезнен. Черният дроб не е увеличен. Физиологичните функции са нормални.

ЕКГ:синусов ритъм. Сърдечна честота 93 удара в минута. Нормалното положение на електрическата ос на сърцето. Хипертрофия на лявата камера. Нарушение на интравентрикуларната проводимост.

Резултати от терапията:началната доза на Nortivan® е 80 mg / ден. 2 седмици след анализа на индивидуалния дневник за кръвно налягане на пациента, дозата се увеличава до 160 mg / ден поради недостатъчния хипотензивен ефект на лекарството.

На фона на терапията пациентът субективно отбелязва подобрение в здравословното си състояние: слабостта намаля, главоболието в тилната област не се притеснява, епизоди на "мухи пред очите" не се появяват, субективно, тежестта на задух леко намалена. След 6-месечна терапия с Nortivan® в дневна доза от 160 mg е регистриран добър клиничен ефект според резултатите от кабинетните измервания на кръвното налягане (кръвно налягане 130/80 mm Hg). Не са отбелязани странични ефекти.

При контролно ABPM по време на терапията се наблюдава намаление на ABPM и ABPM съответно с 13,2% и 18,4%, намаляване на VarSBP, показателите за натоварване под налягане и подобрение на дневния профил на BP (преход от тип без дипер към тип dipper) (Таблица 3).

При изследването на FVD е установено значително намаляване на вентилационния капацитет на белите дробове по обструктивен тип. Рязко запушване на бронхите на всички нива. VC, FVC са нормални. VC 92%, FVC 89%, FEV 1 55%, индексът на Tiffno 49%. Впоследствие в контролното проучване без значима динамика: VC 89%, FVC 95%, FEV 1 56%, индекс на Tiffno 47%.

Пулсова оксиметрия:разпределение на SpO2 (кислородна сатурация): средно - 95,2%, min - 95%, max - 96%. SpO2 епизоди< 89% — 0.Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 96,3 в мин, min — 93%, max — 97%. В дальнейшем при оценке суточной пульсоксиметрии существенной динамики на фоне лечения Нортиваном® не выявлено: распределение SpO 2 (насыщение кислорода): среднее — 96%, min — 95%, max — 97%. Эпизоды SpO 2 < 89% — 0. Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 92 в мин, min — 90%, max — 94%.

Доплер ултразвук:в областта на бифуркацията на общата каротидна артерия има удебеляване на IMC до 1,5 mm отдясно, 1,0 mm отляво. Удебеляване на CMM 1 cm до бифуркацията на каротидната артерия: отляво по предната стена до 1,1 mm, по протежение на задната стена 0,8 mm; вдясно до 1,0 мм. Вътрешна каротидна артерия отляво: IMC 1,5 mm, стеноза 42%. По-късно, по време на контролното изследване, нямаше динамика.

Показатели за биохимичен и клиничен кръвен анализ в хода на терапията без динамика.

По този начин този клиничен пример илюстрира високата антихипертензивна ефикасност и безопасност на Nortivan® при пациент с хипертония с много висока степен на риск в комбинация с ХОББ.

Заключение

Употребата на лекарството Nortivan® е показала висока ефикасност и безопасност при пациенти с АХ от I-II степени в комбинация с ХОББ от II-IV стадии. Установено е статистически и клинично значимо нормализиране на показателите на ABPM с корекция на патологични типове дневни криви поради намаляване на броя на пациентите с повишаване или липса на понижаване на кръвното налягане през нощта. Безопасността на употребата на лекарството в клиничната група със синдром на бронхиална обструкция се потвърждава от динамиката на вентилационните параметри според данните от спирометрията и резултатите от ежедневната пулсова оксиметрия, които не показват влошаване на хипоксията по време на терапията.

литература

1. Хърд С. С., Ленфант С.ХОББ: доброто здраве на белите дробове е ключът. Коментар // Lancet. 2005 г.; 366: 1832-1834.
2. Ключови факти на СЗО ХОББ: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html.
3. Кризафули Е., Кости С., Лупи Ф. et al. Роля на съпътстващите заболявания в група пациенти с ХОББ, подложени на белодробна рехабилитация // Гръден кош. 2008 г.; 63: 487-492.
4. Мухарлямов Н.М.Белодробно сърце. М .: Медицина, 1973, 263 с.
5. Мухарлямов Н.М., Сатбеков Ж.С., Сучков В.В.Системна артериална хипертония при пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания // Кардиология. 1974 г.; No 12 (34): с. 55-61.
6. Жданов В.Ф.Клинико-статистически характеристики на пациенти с неспецифични белодробни заболявания със системна артериална хипертония. В книгата: Актуални проблеми на пулмологията. сб. научен. тр., Л., 1991; 89-93.
7. Задионченко В.С., Погонченкова И.В., Адашева Т.В.Артериална хипертония при хронична обструктивна белодробна болест. Монография. М.: Анахарсис, 2005: 243.
8. Задионченко В.С., Адашева Т.В.Глава "Артериална хипертония при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест." Наръчник по артериална хипертония, изд. акад. Е. И. Чазова, проф. И. Е. Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005: 454-471.
9. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Федорова И.В., Нестеренко О.И., Миронова М.А.Артериална хипертония и хронична обструктивна белодробна болест - клинични и патогенетични паралели и възможности за лечение // Russian Journal of Cardiology. 2009 г.; 6: 62-69.
10. Адашева Т.В., Федорова И.В., Задионченко В.С., Мациевич М.В., Павлов С.В., Ли В.В., Гринева З.О.Клинична и функционална характеристика на артериалната хипертония при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Сърце. 2009 г.; 6: 345-351.
11. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Мациевич М.В.Артериална хипертония и хронична обструктивна белодробна болест. Набор от слайдове с коментари. М., 2009: 40.
12. Мансия Г., Де Бакър Г., Доминичак А. et al. Насоки за лечение на артериална хипертония. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското кардиологично дружество (ESC) // J Hypertens. 2007 г.; 25: 1105-1187.
13. Диагностика и лечение на артериална хипертония. Препоръки на Руското медицинско дружество за артериална хипертония и Всеруското научно дружество по кардиология, 2010 г. www.gypertonic.ru.
14. Хунингхейк Д. Б.Сърдечно-съдови заболявания при хронична обструктивна белодробна болест Сборника на Американското гръдно общество. 2005 г.; 2: 44-49.
15. Улфендал Х. Р., Аурел М.Ренин-ангиотензин. Лондон: Portland Press. 1998 г.; 305.
16. Zimmerman B.G., Sybertz E.J., Wong P.C.Взаимодействие между симпатиковата и ренин-ангиотензиновата система // J Hypertens. 1984; 2: 581-587.
17. Goldszer R.C., Lilly L.S., Solomon H.S.Разпространение на кашлица по време на терапия с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим // Am J Med. 1988 г.; 85: 887.
18. Lacourciere Y., Lefebvre J., Nakhle G. et al. Асоциация между кашлица и инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим срещу ангиотензин II антагонисти: дизайнът на проспективно, контролирано проучване // J Hypertens. 1994; 12: 49-53.
19. Чан П., Томлинсън Б., Хуанг Т. Ю. et al. Двойно-сляпо сравнение на лосартан, лизиноприл и метолазон при пациенти в напреднала възраст с хипертония с предишна кашлица, индуцирана от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим // J Clin Pharmacol. 1997 г.; 37: 253-257.
20. Myou S., Fujimura M., Kamio Y. et al. Ефект на лосартан, тип 1 ангиотензин II рецепторен антагонист, върху бронхиалната хиперреактивност към метахолин при пациенти с бронхиална астма // Am J Respir Crit Care Med. 2000 г.; 162: 40-44.

В. С. Задионченко *,
Т. В. Адашева *, Доктор на медицинските науки, професор
В. В. Лий *,Кандидат на медицинските науки, доцент
Е. И. Жердева *
Ю. В. Малиничева *
О. И. Нестеренко **,Кандидат на медицинските науки
С. В. Павлов *

* GBOU VPO MGMSU на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия,
** ГБУЗ ГКБ № 11 на Градското здравно управление,Москва

Под термина " артериална хипертония", "артериална хипертония„Това се отнася до синдрома на повишено кръвно налягане (ВР) при хипертония и симптоматична артериална хипертония.

Трябва да се подчертае, че семантичната разлика по отношение на " хипертония" и " хипертония"на практика не. Както следва от етимологията, hyper - от гръцки. over, over - представка, обозначаваща излишък от нормата; tensio - от латински. - напрежение; tonos - от гръцки. - напрежение. Така термините" хипертония "и" хипертония "всъщност означават едно и също нещо - "пренапрежение".

Исторически (от времето на GF Lang) тя се е развила така, че в Русия се използва терминът "хипертония" и съответно "артериална хипертония", в чуждата литература терминът " артериална хипертония".

Хипертонията (HD) обикновено се разбира като хронично заболяване, чиято основна проява е синдром на артериална хипертония, който не е свързан с наличието на патологични процеси, при които повишаване на кръвното налягане (BP) се дължи на известно, в много случаи елиминируеми причини ("симптоматична артериална хипертония") (Препоръки на VNOK, 2004).

Класификация на артериалната хипертония

I. Етапи на хипертония:

• Хипертония (HD) стадий Iпредполага липса на промени в целевите органи.
• Хипертония (HD) стадий IIустановено, когато има промени от страна на един или повече „целеви органи“.
• Хипертония (HD) стадий IIIустановено при наличие на съпътстващи клинични състояния.

II. Степен на артериална хипертония:

Степените на артериална хипертония (нива на кръвното налягане (BP)) са представени в Таблица 1. Ако стойностите на систоличното кръвно налягане (BP) и диастоличното кръвно налягане (BP) попадат в различни категории, тогава по-висока степен на артериална хипертония (AH) се установява. Най-точно степента на артериална хипертония (АХ) може да се установи в случай на новодиагностицирана артериална хипертония (АХ) и при пациенти, които не приемат антихипертензивни лекарства.

Маса 1. Дефиниране и класификация на нивата на кръвното налягане (BP) (mmHg)

Класификацията е представена преди 2017 г. и след 2017 г. (в скоби)

Категории на кръвното налягане (ВР).	Систолично кръвно налягане (BP)	Диастолно кръвно налягане (BP)
Оптимално кръвно налягане	< 120	< 80
Нормално кръвно налягане	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Високо нормално кръвно налягане	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
AH от 1-ва тежест (лека)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
АХ от 2-ра степен на тежест (умерена)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
Хипертония степен 3 (тежка)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Изолирана систолна хипертония	>= 140

* - нова класификация на степента на хипертония от 2017 г. (ACC / AHA Hypertension Guidelines).

III. Критерии за стратификация на риска при пациенти с хипертония:

I. Рискови фактори:

а) Основен:
- мъже> 55 години - жени> 65 години
- пушене.

б) Дислипидемия
TOC> 6,5 mmol/L (250 mg/dL)
LDL-C> 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
HCLPVP

в) (при жените

ж) Абдоминално затлъстяване: обиколка на талията> 102 см за мъже или> 88 см за жени

д) С-реактивен протеин:
> 1 mg/dl)

д):

- Заседнал начин на живот
- Повишен фибриноген

ж) Диабет:
- Кръвна глюкоза на гладно> 7 mmol / L (126 mg / dL)
- Кръвна глюкоза след хранене или 2 часа след поглъщане на 75 g глюкоза > 11 mmol / L (198 mg / dL)

II. Увреждане на целевите органи (хипертония етап 2):

а) Хипертрофия на лявата камера:
ЕКГ: признак на Соколов-Лион> 38 mm;
Продукт на Cornell> 2440 mm x ms;
ЕхоКГ: LVMI> 125 g/m2 за мъже и> 110 g/m2 за жени
Rg-графия на гръдния кош - кардио-торакален индекс> 50%

б) (дебелина на интима-медийния слой на каротидната артерия>

v)

ж) Микроалбуминурия: 30-300 mg / ден; Съотношение албумин/креатинин в урината> 22 mg/g (2,5 mg/mmol) за мъже и>

III. Свързани (съпътстващи) клинични състояния (хипертония стадий 3)

а) Основното:
- мъже> 55 години - жени> 65 години
- пушене

б) дислипидемия:
TOC> 6,5 mmol / L (> 250 mg / dL)
или LDL-C LDL> 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL)
или HDLP

v) Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване(сред жените

ж) Абдоминално затлъстяване: обиколка на талията> 102 см за мъже или> 88 см за жени

д) С-реактивен протеин:
> 1 mg/dl)

д) Допълнителни рискови фактори, които влияят негативно върху прогнозата на пациент с артериална хипертония (АХ):
- Нарушен глюкозен толеранс
- Заседнал начин на живот
- Повишен фибриноген

ж) Хипертрофия на лявата камера
ЕКГ: признак на Соколов-Лион> 38 mm;
Продукт на Cornell> 2440 mm x ms;
ЕхоКГ: LVMI> 125 g/m2 за мъже и> 110 g/m2 за жени
Rg-графия на гръдния кош - кардио-торакален индекс> 50%

з) Ултразвукови признаци на удебеляване на стената на артерията(дебелина на интима-медийния слой на каротидната артерия> 0,9 mm) или атеросклеротични плаки

и) Леко повишение на серумния креатинин 115-133 μmol / L (1,3-1,5 mg / dL) за мъже или 107-124 μmol / L (1,2-1,4 mg / dL) за жени

Да се) Микроалбуминурия: 30-300 mg / ден; Съотношение албумин / креатинин в урината > 22 mg / g (2,5 mg / mmol) за мъже и > 31 mg / g (3,5 mg / mmol) за жени

л) Цереброваскуларна болест:
Исхемичен инсулт
Хеморагичен инсулт
Преходен мозъчно-съдов инцидент

м) Сърдечно заболяване:
Инфаркт на миокарда
Ангина пекторис
Коронарна реваскуларизация
Застойна сърдечна недостатъчност

н) Заболяване на бъбреците:
Диабетна нефропатия
Бъбречно увреждане (серумен креатинин> 133 μmol / L (> 5 mg / dL) за мъже или> 124 μmol / L (> 1,4 mg / dL) за жени
Протеинурия (> 300 mg / ден)

о) Заболяване на периферните артерии:
Аортна дисекция аневризма
Симптоматично заболяване на периферните артерии

п) Хипертонична ретинопатия:
Кръвоизлив или ексудати
Подуване на зърното на зрителния нерв

Таблица No3. Стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония (АХ)

Съкращения в таблицата по-долу:
HP - нисък риск,
UR - умерен риск,
Слънце - висок риск.

Съкращения в таблицата по-горе:
HP - нисък риск от артериална хипертония,
UR - умерен риск от артериална хипертония,
VS - висок риск от артериална хипертония.

Артериалната хипертония (АХ), като един от основните независими рискови фактори за инсулт и коронарна болест на сърцето (ИБС), както и за сърдечно-съдови усложнения - инфаркт на миокарда (МИ) и сърдечна недостатъчност, е един от изключително важните здравословни проблеми в повечето страни на света. За успешна борба с такова често срещано и опасно заболяване е необходима добре обмислена и организирана програма за откриване и лечение. Препоръките за хипертония несъмнено се превърнаха в такава програма, които редовно се преразглеждат, когато се появят нови данни. След пускането през 2008 г. на третата версия на руските насоки за превенция, диагностика и лечение на хипертония, бяха получени нови данни, които изискват ревизия на този документ. В тази връзка, по инициатива на Руското медицинско дружество за AH (RMSAH) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOC), наскоро беше разработена нова, четвърта версия на този важен документ, който беше подробно обсъден и представен на годишния конгрес на ВНОК през септември 2010 г.
Този документ се основава на препоръките за лечение на хипертония на Европейското дружество по артериална хипертония (EHH) и Европейското кардиологично дружество (EOC) от 2007 и 2009 г. и резултатите от големи руски изследвания по проблема с хипертонията. Както и в предишните версии на препоръките, стойността на кръвното налягане се разглежда като един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечносъдов риск. При оценката на общия сърдечно-съдов риск се вземат предвид голям брой променливи, но стойността на кръвното налягане е определяща поради високата му прогностична стойност. В същото време нивото на кръвното налягане е най-регулираната променлива в системата за стратификация. Опитът показва, че ефективността на действията на лекаря при лечението на всеки отделен пациент и постигането на успех в контрола на кръвното налягане сред населението на страната като цяло зависят до голяма степен от координацията на действията както на терапевтите, така и на кардиолозите, което се осигурява чрез единен диагностичен и терапевтичен подход. Именно тази задача се считаше за основна при изготвянето на препоръките.
Целева кръвно налягане
Интензивността на лечението на пациент с хипертония до голяма степен се определя от целта по отношение на намаляване и постигане на определено ниво на кръвното налягане. При лечението на пациенти с хипертония кръвното налягане трябва да бъде под 140/90 mm Hg, което е неговото целево ниво. Ако предписаната терапия се понася добре, препоръчително е кръвното налягане да се понижи до по-ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения е необходимо понижаване на кръвното налягане до 140/90 mm Hg. и по-малко в рамките на 4 седмици. В бъдеще, при добра поносимост, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130-139 / 80-89 mm Hg. При провеждане на антихипертензивна терапия трябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се постигне систолно кръвно налягане под 140 mm Hg. при пациенти със захарен диабет, увреждане на целеви органи, при пациенти в напреднала възраст и вече имащи сърдечно-съдови усложнения. Постигането на по-ниско целево ниво на кръвно налягане е възможно само при добра толерантност и може да отнеме повече време от намаляването му до по-малко от 140/90 mm Hg. Ако намаляването на кръвното налягане се понася лошо, се препоръчва намаляването му на няколко етапа. На всеки етап кръвното налягане намалява с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици. последвано от почивка за адаптиране на пациента към по-ниски стойности на кръвното налягане. Следващият етап на понижаване на кръвното налягане и съответно засилване на антихипертензивната терапия под формата на увеличаване на дозите или броя на приеманите лекарства е възможен само ако вече постигнатите стойности на кръвното налягане се понасят добре. Ако преминаването към следващия етап причини влошаване на състоянието на пациента, препоръчително е да се върнете към предишното ниво за още известно време. По този начин понижаването на кръвното налягане до целевото ниво протича на няколко етапа, чийто брой е индивидуален и зависи както от първоначалното ниво на кръвното налягане, така и от поносимостта на антихипертензивната терапия. Използването на поетапна схема за понижаване на кръвното налягане, като се отчита индивидуалната поносимост, особено при пациенти с висок и много висок риск от усложнения, дава възможност за постигане на целево ниво на кръвното налягане и избягване на епизоди на хипотония, които са свързани с повишаване на риска от инфаркт и церебрален инсулт. Когато се достигне целевото ниво на кръвното налягане, е необходимо да се вземе предвид долната граница на намаляване на систоличното кръвно налягане до 110-115 mm Hg. и диастолно кръвно налягане до 70-75 mm Hg, както и да се гарантира, че по време на лечението няма повишаване на пулсовото кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст, което се дължи главно на понижаване на диастоличното кръвно налягане.
Експертите разделят всички класове антихипертензивни лекарства на основни и допълнителни (Таблица 1). В препоръките се отбелязва, че всички основни класове антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, диуретици, калциеви антагонисти, b-блокери) намаляват еднакво кръвното налягане; всяко лекарство има доказани ефекти и противопоказания в определени клинични ситуации; при повечето пациенти с хипертония ефективен контрол на кръвното налягане може да се постигне само с комбинирана терапия, а при 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на кръвното налягане с двукомпонентна комбинация; за предпочитане са фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства.
Недостатъците на управлението на хипертонията обикновено са свързани с неадекватно лечение поради грешен избор на лекарство или доза, липса на синергия на действие при използване на комбинация от лекарства и проблеми, свързани с придържането към лечението. Доказано е, че комбинациите от лекарства винаги имат предимства пред монотерапията за понижаване на кръвното налягане.
Предписването на комбинации от антихипертензивни лекарства може да реши всички тези проблеми и затова тяхното използване се препоръчва от авторитетни експерти с цел оптимизиране на лечението на хипертонията. Напоследък се доказа, че някои лекарствени комбинации не само имат предимства при контролиране на нивата на кръвното налягане, но и подобряват прогнозата при хора с установена хипертония, която се комбинира с други заболявания или не. Тъй като лекарят разполага с огромен избор от различни антихипертензивни комбинации (Таблица 2), основният проблем е изборът на най-добрата комбинация с най-големи доказателства за оптимално лечение на пациенти с хипертония.
В раздел „Лекарствена терапия” се подчертава, че при всички пациенти с хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на кръвното налягане до целевите нива. Особено внимателно трябва да се понижи кръвното налягане при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от изходното кръвно налягане и съпътстващите заболявания. Например, при хипертония от 1 степен и липсата на висок риск от усложнения е възможно да се постигне целевото кръвно налягане на фона на монотерапия при около 50% от пациентите. За хипертония 2 и 3 степен и високорискови фактори в повечето случаи може да се наложи комбинация от две или три лекарства. Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за първоначална терапия на хипертония: монотерапия и комбинирана терапия с ниски дози, последвано от увеличаване на броя и/или дозите на лекарството, ако е необходимо (схема 1). Монотерапията в началото на лечението може да бъде избрана за пациенти с нисък или умерен риск. Комбинацията от двете лекарства в ниски дози трябва да се предпочита при пациенти с висок или много висок риск от усложнения. Монотерапията се основава на намиране на оптималното лекарство за пациента; преминаването към комбинирана терапия е препоръчително само ако няма ефект от последното. Комбинираната терапия с ниски дози в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различен механизъм на действие.
Всеки от тези подходи има предимства и недостатъци. Предимството на монотерапията с ниски дози е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Стратегията за монотерапия обаче изисква от лекаря старателно да търси оптималното антихипертензивно средство за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка води до намаляване на придържането на пациента към лечението . Това е особено вярно за пациенти с хипертония 1 и 2 степен, повечето от които не изпитват дискомфорт от повишено кръвно налягане и не са мотивирани да лекуват.
При комбинирана терапия в повечето случаи прилагането на лекарства с различен механизъм на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото кръвно налягане, а от друга, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потиснете контрарегулаторните механизми на повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациента към лечението. При пациенти с кръвно налягане ≥ 160/100 mm Hg, които имат висок и много висок риск, в началото на лечението може да се предпише комбинирана терапия с пълна доза. При 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на кръвното налягане с използването на две лекарства. В този случай се използва комбинация от три или повече лекарства.
Както беше отбелязано по-рано, заедно с монотерапията за контрол на кръвното налягане се използват комбинации от две, три или повече антихипертензивни лекарства. Комбинираната терапия има много предимства: увеличаване на антихипертензивния ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане; намаляване на честотата на нежеланите реакции, както поради по-ниски дози на комбинираните антихипертензивни лекарства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти; осигуряване на най-ефективна защита на органите и намаляване на риска и броя на сърдечно-съдовите усложнения. Въпреки това, трябва да се помни, че комбинираната терапия е прием на поне две лекарства, чиято честота може да бъде различна. Следователно, използването на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия: лекарствата трябва да имат допълващ ефект; подобряване на резултата трябва да се постигне, когато се използват заедно; лекарствата трябва да имат сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксирани комбинации.
Приоритет на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства
Експертите на RMOAG предлагат комбинациите от две антихипертензивни лекарства да се разделят на рационални (ефективни), възможни и ирационални. Американските експерти, които представиха нов алгоритъм за комбинирана антихипертензивна терапия през 2010 г. (Таблица 3), заемат практически същите позиции по този въпрос. Тази позиция напълно съвпада с мнението на европейските експерти по хипертония, изразено през ноември 2009 г. по въпросите на комбинираната терапия и представено на Фигура 1.
Руските насоки подчертават, че пълните ползи от комбинираната терапия са присъщи само на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2). Сред многото рационални комбинации, някои заслужават специално внимание, които имат предимства не само от теоретична гледна точка на основния механизъм на действие, но и практически доказана висока антихипертензивна ефикасност. На първо място, това е комбинация от ACE инхибитор с диуретик, при която предимствата се засилват, а недостатъците се изравняват. Тази комбинация е най-популярна при лечението на хипертония поради високата си хипотензивна ефикасност, защита на целевите органи, добра безопасност и поносимост. В публикуваните препоръки на Американското дружество по хипертония (ASH) относно комбинираната терапия на хипертонията (Таблица 3), приоритет (по-предпочитан) също се дава на комбинацията от лекарства, които блокират активността на ренин-ангиотензиновата система (ангиотензин рецепторни блокери или АСЕ инхибитори) с диуретици или калциеви антагонисти.
Лекарствата потенцират взаимното си действие поради взаимното си допълващо влияние върху основните връзки на регулиране на кръвното налягане и блокада на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичното действие на диуретиците води до стимулиране на ренина: 2: (s: 4: "TEXT"; s: 65522: "- ангиотензиновата система (RAS), която се противодейства от АСЕ инхибитор. При пациенти с ниска плазмена ренинова активност, АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, водещо до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира ефекта си. Това увеличава броя на пациентите, които отговарят до терапията, а целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите АСЕ инхибиторите предотвратяват хипокалиемия и намаляват отрицателния ефект на диуретиците за въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.
АСЕ инхибиторите се използват широко при лечение на пациенти с хипертония, остри форми на коронарна артериална болест, хронична сърдечна недостатъчност. Един от представителите на голяма група ACE инхибитори е лизиноприл. Лекарството е проучено подробно в няколко мащабни клинични проучвания. Лизиноприл демонстрира профилактична и терапевтична ефикасност при сърдечна недостатъчност, включително след остър миокарден инфаркт, и при съпътстващ захарен диабет (проучвания GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В най-голямото клинично проучване за лечение на хипертония с различни класове лекарства ALLHAT, честотата на диабет тип 2 значително намалява сред тези, приемащи лизиноприл.
В руското фармакоепидемиологично проучване PIFAGOR III са изследвани предпочитанията на практикуващите лекари при избора на антихипертензивна терапия. Резултатите бяха сравнени с предишния етап от изследването на PIFAGOR I през 2002 г. Според това проучване на лекарите, структурата на антихипертензивните лекарства, които се предписват на пациенти с хипертония в реалната практика, е представена от пет основни класа: АСЕ инхибитори (25%), β -адренергични блокери (23%), диуретици (22%), калциеви антагонисти (18%) и блокери на ангиотензин рецепторите. В сравнение с резултатите от проучването PIFAGOR I се наблюдава намаляване на дела на ACE инхибиторите с 22% и β-блокерите с 16%, увеличаване на дела на калциевите антагонисти с 20% и почти 5-кратно увеличение в съотношението на ангиотензин II рецепторните блокери.
В структурата на лекарствата от класа на АСЕ инхибиторите най-голям дял имат еналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). В същото време през последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на значението и честотата на прилагане на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво при пациенти с хипертония. Според проучването PIFAGOR III, в сравнение с 2002 г., преобладаващото мнозинство (около 70%) от лекарите предпочитат да използват комбинирана терапия под формата на безплатни (69%), фиксирани (43%) и ниски дози (29%). ), а само 28% продължават да използват тактическа монотерапия. Сред комбинациите от антихипертензивни лекарства 90% от лекарите предпочитат назначаването на АСЕ инхибитор с диуретик, 52% - β-блокери с диуретик, 50% от лекарите предписват комбинации, които не съдържат диуретици (калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори или