Позицията на пациента на масата. Подготовка на операционното поле. Детето се поставя с лице нагоре върху операционната маса, фиксирано към масата с ремъци. Операционното поле се третира с антисептични разтвори, както при конвенционалната хирургична интервенция. След това средното поле, където са насрочени пункциите, се покрива със стерилни пелени и чаршафи.
анестезия. Лапароскопията при деца се препоръчва само под обща анестезия [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Бурделски М., 1979].
В зависимост от опита анестезиолог, може да се използва естеството на предстоящата лапароскопия и продължителността на интервенцията, интубация или маскова анестезия. Използват се различни комбинации от наркотични лекарства (халотан с азотен оксид и кислород), невролептаналгезия в комбинация с азотен оксид, интравенозна анестезия в комбинация с азотен оксид. При използване на маскова анестезия на определени етапи от лапароскопията е необходима изкуствена апнея, която се постига чрез въвеждането на мускулни релаксанти. За това пациентът се прехвърля на принудителна вентилация през маска до края на действието на мускулните релаксанти.
Налагане на пневмоперитонеум. Точката за прилагане на пневмоперитонеума се избира, като се вземе предвид топографското местоположение на коремните органи и анатомичните особености на предната коремна стена. Точката за първата пункция трябва да бъде най-малко опасна от гледна точка на възможно увреждане на коремните органи от иглата. Методът, предложен от A.B., помага за осигуряване на пункцията. Окулов (1969). Състои се в това, че кожата на предната коремна стена е зашита с дебела копринена лигатура заедно с апоневрозата в областта на пъпния пръстен, отляво и отдясно от него. Краищата на лигатурата се захващат с скоба на Кохер и коремната стена с апоневрозата се повдига максимално нагоре (фиг. 166).
След това по средната линияНа 1 см под пъпа със заострен скалпел върху кожата се прави прорез с дължина 0,2-0,3 см. През прореза се вкарва игла Veress в корема под ъгъл 45-65° с максимално повдигната нагоре коремната стена докато се почувства „падане в празнотата“. На предложеното място за въвеждане на иглата Veress има най-малък брой съдове, което свежда до минимум риска от нараняване. Краят на иглата трябва да се движи свободно в коремната кухина. За да се потвърди, че иглата е в коремната кухина, към нея се прикрепя 10-грамова спринцовка "Рекорд" със свободно плъзгащо се бутало, като чрез издърпване на буталото към себе си в спринцовката се появяват кръв, въздух, чревно съдържание, може да се Предполага се, че иглата е или в съда, или в червата.
Изяснете местоположениеигла помага и тест с новокаин. Ако под натиска на буталото новокаинът навлезе свободно в коремната кухина и когато иглата се освободи от спринцовката, в канала й остане вдлъбнат менискус на течността, тогава иглата е в коремната кухина. Ако върхът на иглата лежи върху влакното или върху стената на органа, новокаинът ще пада по капка от иглата.
някои авторитепрепоръчва се избиране на медиалния ръб на левия прав коремен мускул на нивото на мястото на пункция при кърмачета. Това се дължи на факта, че при тънка и слаба коремна стена през пункция в средната линия въздухът се просмуква и е трудно да се поддържа необходимото налягане в коремната кухина.
При наличие на ясно изразена хепатомегалия, спленомегалия или голям тумор на коремната кухина, препоръчително е първата пункция на коремната стена да се направи на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горния преден гръбнак на лявата илиачна кост. По принцип пункцията трябва да се извършва далеч от очакваната локализация на патологичния процес.
първовъвеждат се 20-30 мл. При липса на промени в състоянието на пациента, продължете въвеждането на газ за 2-3 минути. След въвеждането на 300-400 ml газ, чернодробната тъпота изчезва. По-правилно е да се вземе предвид не общото количество инжектиран газ, а налягането, което той създава в коремната кухина. При анестезирано и отпуснато дете оптималното налягане е 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), а скоростта на инжектиране на газ не трябва да надвишава 1 l / min. Недостатъчният натиск не осигурява необходимите условия за визуално наблюдение. Значителното повишаване на налягането създава заплаха от компресия на кухата вена.
Наличието на определено умениеи личен опит, лекарят може да установи необходимата степен на пневмоперитонеум чрез палпация и перкусия на коремната стена и съответно да определи възможността за по-нататъшен етап на лапароскопия - въвеждането на троакар.
Лапароскопията е минимално инвазивна, без послойно разрязване на предната коремна стена, операция, която се извършва с помощта на специална оптична (ендоскопска) апаратура с цел изследване на коремните органи. Въвеждането му в практиката значително разшири възможностите на лекарите по обща хирургия, гинекология и урология. Огромният опит, натрупан до момента, показва, че рехабилитацията след лапароскопия, в сравнение с традиционния лапаротомичен подход, е много по-лесна и по-кратка.
Приложение на метода в гинекологичната област
Лапароскопията в гинекологията придоби особено значение. Използва се както за диагностициране на много патологични състояния, така и за целите на хирургичното лечение. Според различни данни в много гинекологични отделения около 90% от всички операции се извършват чрез лапароскопски достъп.
Показания и противопоказания
Диагностичната лапароскопия може да бъде планова или спешна.
Показания
Планираната диагностика включва:
- Тумороподобни образувания с неясен произход в областта на яйчниците (повече подробности за овариалната лапароскопия можете да намерите в нашата).
- Необходимостта от диференциална диагноза на тумороподобно образуване на вътрешните полови органи с това на червата.
- Необходимостта от биопсия при синдрома или други тумори.
- Подозрение за непроменена извънматочна бременност.
- Диагностика на проходимостта на фалопиевите тръби, извършена с цел установяване на причината за безплодие (в случаите, когато е невъзможно да се извърши с по-щадящи методи).
- Изясняване на наличието и естеството на аномалии в развитието на вътрешните полови органи.
- Необходимостта от определяне на етапа на злокачествения процес за решаване на въпроса за възможността и обхвата на хирургичното лечение.
- Диференциална диагноза на хронична тазова болка с други болки с неясна етиология.
- Динамичен контрол на ефективността на лечението на възпалителни процеси в тазовите органи.
- Необходимостта от контрол на запазването на целостта на стената на матката по време на операции на хистерорезектоскопия.
Спешна лапароскопска диагностика се извършва в следните случаи:
- Предположения за възможна перфорация на маточната стена с кюрета по време на диагностичен кюретаж или инструментален аборт.
- Съмнения за:
- апоплексия на яйчника или разкъсване на неговата киста;
- прогресираща тубарна бременност или нарушена извънматочна бременност по вид тубален аборт;
- възпалителна тубоовариална формация, пиосалпинкс, особено с разрушаване на фалопиевата тръба и развитие на пелвиоперитонит;
- некроза на миоматозния възел.
- Увеличаването на симптомите за 12 часа или липсата на положителна динамика в рамките на 2 дни при лечение на остър възпалителен процес в придатъците на матката.
- Синдром на остра болка в долната част на корема с неясна етиология и необходимост от диференциална диагноза с остър апендицит, перфорация на дивертикул на илеума, с терминален илеит, остра некроза на мастната суспензия.
След изясняване на диагнозата диагностичната лапароскопия често се превръща в терапевтична, тоест се извършва яйчник, зашиване на матката с нейната перфорация, спешна помощ с некроза на миоматозния възел, дисекция на коремни сраствания, възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби, и т.н.
Планирани операции, в допълнение към някои от вече споменатите, са пластична хирургия или лигиране на тръбите, планирана миомектомия, лечение на ендометриоза и поликистозни яйчници (повече за особеностите на лечението и отстраняването на кисти на яйчниците можете да намерите в статията), хистеректомия и някои други.
Противопоказания
Противопоказанията могат да бъдат абсолютни и относителни.
Основните абсолютни противопоказания:
- Наличието на хеморагичен шок, който често протича с разкъсване на фалопиевата тръба или много по-рядко с апоплексия на яйчниците и други патологии.
- Некоригирани нарушения на кръвосъсирването.
- Хронични заболявания на сърдечно-съдовата или дихателната система в стадий на декомпенсация.
- Недопустимостта да се даде на пациента позиция Тренделенбург, която се състои в накланяне (по време на процедурата) на операционната маса, така че главата й да е по-ниска от края на крака. Това не трябва да се прави, ако една жена има патология, свързана с съдовете на мозъка, остатъчни ефекти от травма на последния, плъзгаща се херния на диафрагмата или отвора на хранопровода и някои други заболявания.
- Установен злокачествен тумор на яйчника и фалопиевата тръба, освен ако не е необходимо да се следи ефективността на продължаващата лъчева или химиотерапия.
- Остра бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Относителни противопоказания:
- Свръхчувствителност към няколко вида алергени едновременно (поливалентна алергия).
- Предположението за наличието на злокачествен тумор на придатъците на матката.
- Дифузен перитонит.
- Значителен, който се е развил в резултат на възпалителни процеси или предишни хирургични интервенции.
- Тумор на яйчника, чийто диаметър е повече от 14 cm.
- Бременност, чийто период надвишава 16-18 седмици.
- повече от 16 седмици.
Подготовка за лапароскопия и принципът на нейното провеждане
Операцията се извършва под обща анестезия, поради което в подготвителния период пациентът се преглежда от опериращия гинеколог и анестезиолог и, ако е необходимо, от други специалисти, в зависимост от наличието на съпътстващи заболявания или съмнителни въпроси по отношение на диагностицирането на основна патология (хирург, уролог, терапевт и др.) .
Освен това се назначават допълнително лабораторни и инструментални изследвания. Задължителните изследвания преди лапароскопия са същите като при всякакви хирургични интервенции - общи изследвания на кръв и урина, биохимични кръвни изследвания, включително кръвна глюкоза, електролити, протромбин и някои други показатели, коагулограма, определяне на група и Rh фактор, хепатит и ХИВ.
Флуорографията на гръдния кош, електрокардиографията и тазовите органи се повтарят (ако е необходимо). Вечерта преди операцията не се допуска храна, а сутринта на операцията не се допуска храна и течности. Освен това се предписва почистваща клизма вечер и сутрин.
Ако лапароскопията се извършва по спешни показания, броят на прегледите се ограничава до общи изследвания на кръв и урина, коагулограма, определяне на кръвна група и Rh фактор, електрокардиограма. Други изследвания (глюкоза и електролити) се извършват само при необходимост.
Забранено е да се яде и пие 2 часа преди спешна операция, предписва се почистваща клизма и, ако е възможно, се извършва стомашна промивка през сонда, за да се предотврати повръщане и регургитация на стомашно съдържимо в дихателните пътища по време на въвеждане на анестезия .
На кой ден от цикъла се прави лапароскопия? По време на менструация тъканното кървене се увеличава. В тази връзка планираната операция по правило се назначава за всеки ден след 5-7-ия ден от началото на последната менструация. Ако лапароскопията се извършва по спешност, тогава наличието на менструация не служи като противопоказание за нея, но се взема предвид от хирурга и анестезиолога.
Директна подготовка
Общата анестезия при лапароскопия може да бъде интравенозна, но като правило е ендотрахеална анестезия, която може да се комбинира с интравенозна.
По-нататъшната подготовка за операцията се извършва на етапи.
- Един час преди преместването на пациента в операционната, все още в отделението, по предписание на анестезиолога, се извършва премедикация - въвеждането на необходимите лекарства, които помагат за предотвратяване на някои усложнения при въвеждането в анестезия и подобряват нейната разбира се.
- В операционната зала е инсталиран капкомер за интравенозно приложение на необходимите лекарства и мониторни електроди, за да се следи постоянно функцията на сърдечната дейност и насищането на кръвта с хемоглобин по време на анестезия и операция.
- Провеждане на интравенозна анестезия, последвано от интравенозно приложение на релаксанти за пълно отпускане на всички мускули, което създава възможност за вкарване на ендотрахеална тръба в трахеята и увеличава възможността за преглед на коремната кухина по време на лапароскопия.
- Въвеждането на ендотрахеална тръба и свързването й към анестезиологичната машина, с помощта на която се извършва изкуствена вентилация на белите дробове и доставка на инхалационни анестетици за поддържане на анестезията. Последното може да се извърши в комбинация с интравенозни лекарства за анестезия или без тях.
Това завършва подготовката за операцията.
Как се прави лапароскопия в гинекологията
Принципът на методологията е както следва:
- Налагането на пневмоперитонеум - инжектиране на газ в коремната кухина. Това ви позволява да увеличите обема на последния, като създадете свободно пространство в корема, което осигурява преглед и прави възможно свободното манипулиране на инструменти без значителен риск от увреждане на съседните органи.
- Въвеждането на тръби в коремната кухина - кухи тръби, предназначени за преминаване на ендоскопски инструменти през тях.
Налагане на пневмоперитонеум
В областта на пъпа се прави кожен разрез с дължина от 0,5 до 1,0 см (в зависимост от диаметъра на тръбата), предната коремна стена се повдига зад кожната гънка и специална игла (игла на Вереш) се вкарва в коремната кухина при един път. лек наклон към малкия таз. През него се инжектират около 3 - 4 литра въглероден диоксид под контрол на налягането, което не трябва да надвишава 12-14 mm живачен стълб.
По-високото налягане в коремната кухина притиска венозните съдове и нарушава връщането на венозната кръв, повишава нивото на изправяне на диафрагмата, която „компресира“ белите дробове. Намаляването на белодробния обем създава значителни затруднения за анестезиолога по отношение на адекватна вентилация и поддържане на сърдечната функция.
Въвеждане на тръби
Иглата Veress се отстранява след достигане на необходимото налягане и през същия разрез на кожата основната тръба се вкарва в коремната кухина под ъгъл до 60° с помощта на поставен в нея троакар (инструмент за пробиване на коремната стена, докато поддържане на херметичността на последния). Троакарът се отстранява и през тръбата в коремната кухина се прекарва лапароскоп със светловод, свързан към него (за осветяване) и видеокамера, чрез която увеличено изображение се предава на екрана на монитора чрез фиброоптична връзка . След това в още две подходящи точки се правят измервания на кожата със същата дължина и по същия начин се вкарват допълнителни тръбички, предназначени за манипулационни инструменти.
Различни манипулационни инструменти за лапароскопия
След това се извършва ревизия (общ панорамен преглед) на цялата коремна кухина, която позволява да се установи наличието на гнойно, серозно или хеморагично съдържание в корема, тумори, сраствания, фибринови слоеве, състоянието на червата и черния дроб .
След това пациентът се поставя в позиция Fowler (отстрани) или Trendelenburg чрез накланяне на операционната маса. Това допринася за изместването на червата и улеснява манипулацията при подробен целенасочен диагностичен преглед на тазовите органи.
След диагностичен преглед се решава въпросът за избор на допълнителна тактика, която може да включва:
- провеждане на лапароскопско или лапаротомно хирургично лечение;
- извършване на биопсия;
- дренаж на коремната кухина;
- завършване на лапароскопската диагностика чрез отстраняване на газ и тръби от коремната кухина.
На три къси разреза се налагат козметични конци, които впоследствие се разтварят сами. Ако се поставят нерезорбируеми конци, те се отстраняват след 7-10 дни. Белезите, образувани на мястото на разрезите, с времето стават почти невидими.
Ако е необходимо, диагностичната лапароскопия се прехвърля към лечението, тоест хирургичното лечение се извършва по лапароскопски метод.
Възможни усложнения
Усложненията по време на диагностична лапароскопия са изключително редки. Най-опасните от тях възникват с въвеждането на троакари и въвеждането на въглероден диоксид. Те включват:
- масивно кървене в резултат на нараняване на голям съд на предната коремна стена, мезентериални съдове, аорта или долна куха вена, вътрешна илиачна артерия или вена;
- газова емболия в резултат на навлизане на газ в повреден съд;
- десероза (увреждане на външната обвивка) на червата или неговата перфорация (перфорация на стената);
- пневмоторакс;
- широко разпространен подкожен емфизем с медиастинално изместване или компресия на неговите органи.
Следоперативен период
Белези след лапароскопска операция
Дългосрочни негативни последици
Най-честите негативни последици от лапароскопията в непосредствения и късния следоперативни периоди са сраствания, които могат да причинят чревна дисфункция и адхезивна чревна непроходимост. Образуването им може да възникне в резултат на травматични манипулации с недостатъчен опит на хирурга или вече съществуваща патология в коремната кухина. Но по-често това зависи от индивидуалните характеристики на тялото на самата жена.
Друго сериозно усложнение в следоперативния период е бавното кървене в коремната кухина от увредени малки съдове или в резултат дори на леко разкъсване на чернодробната капсула, което може да се случи при панорамна ревизия на коремната кухина. Такова усложнение възниква само в случаите, когато увреждането не е забелязано и не е отстранено от лекаря по време на операцията, което се случва в изключителни случаи.
Други последствия, които не представляват опасност, включват хематоми и малко количество газ в подкожната тъкан в областта на вкарване на троакара, които преминават сами, развитие на гнойно възпаление (много рядко) в областта на раната и образуването на следоперативна херния.
Период на възстановяване
Възстановяването след лапароскопия обикновено е бързо и гладко. Активните движения в леглото се препоръчват още в първите часове, а ходенето - след няколко (5-7) часа, в зависимост от това как се чувствате. Това помага да се предотврати развитието на чревна пареза (липса на перисталтика). По правило след 7 часа или на следващия ден пациентът се изписва от отделението.
Относително интензивната болка в корема и лумбалната област продължава само първите няколко часа след операцията и обикновено не изисква използването на болкоуспокояващи. До вечерта на същия ден и на следващия ден са възможни субфебрилна (до 37,5 o) температура и саниозно, а впоследствие и слузесто без кръв, изпускане от гениталния тракт. Последното може да продължи средно до една, максимум 2 седмици.
Кога и какво мога да ям след операцията?
В резултат на ефектите на анестезията, дразнене на перитонеума и коремните органи, особено на червата, газове и лапароскопски инструменти, някои жени в първите часове след процедурата, а понякога и през целия ден, могат да получат гадене, единично, рядко повтарящо се повръщане. Възможна е и пареза на червата, която понякога продължава и на следващия ден.
В тази връзка 2 часа след операцията, при липса на гадене и повръщане, се допускат само 2-3 глътки негазирана вода, като постепенно до вечерта се добавя приемът й до необходимия обем. На следващия ден, при липса на гадене и подуване на корема и при наличие на активна чревна подвижност, която се определя от лекуващия лекар, можете да използвате обикновена негазирана минерална вода в неограничени количества и лесно смилаеми храни.
Ако описаните по-горе симптоми продължават и на следващия ден, пациентът продължава лечението в болнични условия. Състои се от гладна диета, стимулиране на чревната функция и интравенозно накапване на разтвори с електролити.
Кога ще се върне цикълът?
Следващата менструация след лапароскопия, ако е направена в първите дни след менструацията, обикновено се появява в обичайното време, но зацапванията могат да бъдат много по-обилни от обикновено. В някои случаи е възможно забавяне на менструацията до 7-14 дни. Ако операцията се извърши по-късно, тогава този ден се счита за първия ден от последната менструация.
Възможно ли е да се правят слънчеви бани?
Престоят на пряка слънчева светлина не се препоръчва за 2-3 седмици.
Кога можете да забременеете?
Сроковете за възможна бременност и опитите за нейното прилагане не са ограничени по никакъв начин, а само ако операцията е била изключително диагностична.
Опитите за забременяване след лапароскопия, която е извършена за безплодие и е придружена от отстраняване на сраствания, се препоръчва след 1 месец (след следващата менструация) през цялата година. Ако миомата е отстранена - не по-рано от шест месеца по-късно.
Лапароскопията е нискотравматичен, относително безопасен и нисък риск от усложнения, козметично приемлив и рентабилен метод за хирургична интервенция.
На 22-23 декември 2006 г. в Киев на базата на клиника "Медиком" се проведе международна конференция "Съвременни минимално инвазивни интервенции върху органите на репродуктивната система и тазовото дъно при жените". Характеристика на тази конференция беше не само много високо ниво на доклади (в конференцията участваха изтъкнати специалисти от Италия, Франция, Русия, Украйна), но и уникална интерактивност.
тематичен номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ
Почти всеки оратор не само говори пред публиката с презентации, снимки и видеоклипове от операции, но и директно провежда операция, която илюстрира посланието му. Операциите бяха излъчени в залата на големи екрани с помощта на модерно оборудване, придружени от коментари на оперативни специалисти. Всеки участник в конференцията имаше възможност да зададе въпроси на опериращия хирург и да обсъди с него някои трудни аспекти от операцията. През двата дни на конференцията участниците изслушаха много интересни доклади и станаха свидетели на операции като амбулаторни хистероскопии, лапароскопска миомектомия и сакроколпопексия, TVT-пластика при женска уринарна инконтиненция, Профит при генитален пролапс. Без преувеличение може да се каже, че подобни конференции у нас са много необичайно и изключително интересно явление.
За съжаление в публикацията е невъзможно дори да се отрази интерактивността на тази конференция, но нашите читатели могат да се запознаят с обобщение на най-интересните доклади. Докладът на д-р Реваз Бочоришвили, който представлява болницата Клермон-Феран (Франция) и в частност нейния център за диагностика и лечение по ендоскопска хирургия, беше посветен на подходите, които са в основата на ефективната и безопасна лапароскопия.
Днес хирургията и още повече гинекологията не може да се представи без лапароскопия. Това дава възможност за извършване на висококачествена диагностика на заболявания, минимално инвазивни медицински интервенции, прости и сложни операции, включително такива при извънматочна бременност, тумори на репродуктивната система и много други патологични процеси. Всички тези интервенции вече са достъпни и широко използвани в много страни по света. В гинекологията на практика не са останали зони, където да не се използват възможностите на лапароскопията.
В същото време, наред с ефективността на лапароскопията, нейната безопасност остава най-важният принцип. Лапароскопските интервенции имат свои специфики, които трябва да помни всеки лекар, оценявайки го от гледна точка на безопасността.
Поставяне на инструменти в коремната кухина
Преди всичко бих искал да се спра на етапа на въвеждане на инструменти, който често определя адекватността на достъпа и безопасността на медицинските действия в коремната кухина. Наличието на фиксирани точки за лапароскопски достъп ограничава свободата на действие на хирурга, поради което в трудни ситуации (например кървене) не винаги е възможно бързо да се коригира ситуацията. Следователно, по отношение на техническите умения, хирургът е много зависим от технологията на лапароскопския достъп. Проблемите често започват с въвеждането на троакари в коремната кухина и налагането на пневмоперитонеум; съдовите увреждания са особено опасни. Всяка година в литературата се появяват публикации за страхотните усложнения, свързани с неправилното поставяне на инструменти. Освен това, разбира се, много такива случаи просто остават неотчитани. Дори в развитите страни като Франция почти всеки ден има фатални изходи по време на лапароскопски операции, свързани с този конкретен етап от интервенцията. По време на диагностичната лапароскопия се отбелязват доста такива усложнения, тъй като неопитните хирурзи прибягват до нея по-често от сложните лапароскопски операции.
Има определени правила, които винаги трябва да се спазват при поставяне на троакар. Всички тези въпроси, до такива дреболии, под какъв ъгъл трябва да се поставят инструментите в различни точки, днес вече не се решават емпирично, а се изучават внимателно от гледна точка на медицината, основана на доказателства.
Методът за въвеждане на троакар е сляпото въвеждане на достатъчно остър инструмент в коремната кухина, така че лекарят трябва ясно да разбере какви опасности го очакват по пътя. На първо място, човек трябва да се пази от увреждане на големите съдове, а на второ място - на червата и други органи. При нараняване на големи съдове от троакар пациентът умира на операционната маса в 25% от случаите, така че трябва да се стремим да избегнем това усложнение, а това е напълно постижима цел, ако се ръководим от съвременните изследвания и принципите на лапароскопски техники. Няма абсолютно безопасни методи за провеждане на операция или абсолютно безопасни инструменти, във връзка с които ефективността и гъвкавостта на клиничното мислене на хирурга излизат на преден план.
За да избере най-рационалния метод за въвеждане на троакар, лекарят трябва да вземе предвид няколко фактора: историята на пациента за предишни операции, затлъстяването на пациента, адекватността на мускулната релаксация в началото на операцията и опита на опериращия хирург. . Мястото за първична инжекция най-често се избира между пъпа и левия хипохондриум. Левият хипохондриум е за предпочитане при пациенти със затлъстяване, бременни жени, при наличие на големи (туморни) образувания в коремната кухина, след средна лапаротомия в анамнезата. Но ако пациентът преди това е претърпял операция, тогава е най-препоръчително да влезете в коремната кухина през пъпа (според статистиката рискът от сраствания в пъпната област е най-нисък, с изключение на случаите на средна лапаротомия). Ако троакарът се вкара през пъпа, тогава движението трябва да се извършва стриктно в сагитална посока. Особено важно е да запомните това за младите хирурзи, при които поради липса на опит троакарът често се отклонява в лявата страна (ако хирургът е дясна ръка). Изследванията потвърждават, че левите съдове са засегнати много по-често от десните. Ъгълът на проникване на троакара също е много важен - неприемливо е да се влиза под прав ъгъл, най-безопасният ъгъл е приблизително 45 ° по отношение на хоризонталната линия. Често се използва техниката на повдигане на коремната стена чрез гънката с две ръце - тази техника в момента се счита за най-безопасната, въпреки че прилагането й не е възможно за всички пациенти, дори при добра мускулна релаксация.
Трябва да се помни за поставянето на пациента на операционната маса. Позицията на Тренделенбург в началото на операцията е един от най-значимите фактори, който рязко увеличава риска от увреждане на големите съдове, тъй като лордозата на лумбалния гръбначен стълб приближава илиачните съдове до предната коремна стена. Това е особено вярно за лапароскопията в гинекологията, където много често се използва позицията на Тренделенбург. Поради това пациентът не трябва да се поставя в положение на Тренделенбург, преди да бъде поставен троакарът.
Троакарът не трябва да се натиска по време на поставяне, а трябва да се завърта, като се предпочитат пирамидалните троакари. Към днешна дата има достатъчно публикации, потвърждаващи по-високата безопасност на пирамидалните троакари в сравнение с коничните, тъй като пирамидалните троакари разкъсват тъканите (особено когато се въртят), докато коничните троакари пробиват (и въртенето не променя нищо).
Налягането на пневмоперитонеума по време на въвеждането на троакари трябва да бъде максимално - най-малко 15 mm Hg. чл., в същото време по време на самата операция специалистът се стреми да намали налягането, особено при пациенти в напреднала възраст. Доказано е, че следоперативната болка при пациенти, подложени на лапароскопска хирургия, до голяма степен се дължи на разтягане на коремната стена и колкото по-ниско е налягането на пневмоперитонеума по време на операцията, толкова по-малко се налага пациентът впоследствие да прилага болкоуспокояващи.
Работни инструменти в корема
При лапароскопската хирургия има редица специфични точки, които са напълно ирелевантни за отворената хирургия. Например, лекарят винаги трябва да има предвид принципа на лоста, който се реализира при работа с инструменти в коремната кухина. Опорната точка на тези инструменти е мястото на тяхното въвеждане в коремната кухина. В зависимост от това кое рамо на лоста е по-дълго – външно или вътрешно, резултантната сила, прилагана от хирурга при работа с инструменти, се променя значително. Колкото по-дълго е рамото на лоста (тази част от инструмента), което е в коремната кухина спрямо външната, толкова по-голяма е амплитудата на движение на инструмента, толкова по-трудно е да се извършват прецизни дребни операции. Тази ситуация е характерна за гинекологичните операции, когато троакарът се поставя достатъчно високо, а операцията се извършва в дълбочината на малкия таз, поради което вътрешната част на инструмента почти винаги е по-дълга спрямо външната. Ако вътрешното рамо на лоста е много късо, точността на движенията се увеличава, но в същото време силата им се увеличава, а когато хирургът трябва да работи в такива условия, дори леки неправилни движения могат да доведат до усложнения, като увреждане на кръвта съдове или черва. В тази връзка е необходимо много добре да се изчисли позицията на троакара, най-рационалната за конкретна операция и нейните отделни етапи.
Освен това при лапароскопската хирургия трябва да се спазват редица принципи. Като се има предвид факта, че почти единствената референтна точка за хирурга по време на лапароскопска хирургия е зрението, качеството на видео оборудването и мониторите е от основно значение. Без ясна визуализация на всички анатомични ориентири, лапароскопската хирургия е много опасна. Ако по време на отворена операция хирургът може да усети и да се отдалечи с ръката си онези образувания, които трябва да бъдат заобиколени, тогава при лапароскопската хирургия всички надежди се възлагат само на ясна идентификация на видеоизображението.
Също така е много важно постоянно да наблюдавате инструментите, въведени в коремната кухина. Всички въведени инструменти, особено остри (игли, ножици), трябва да са постоянно в полезрението на видеокамерата. Ако инструментът се премести извън полезрението, той може да повреди съд или орган.
Следващият много важен принцип е експозицията, която е от значение за всяка хирургична операция. При лапароскопията, поради ограниченото зрително поле, често се използват специални техники за по-добро излагане, например временно окачване на орган към коремната стена, за да се повдигне и отдалечи от мястото на основната интервенция. Понякога червата и яйчниците се зашиват временно по този начин, ако пречат на конкретна операция. Не се страхувайте от тези техники – постоянното задържане на органа и избутването му настрани с инструмент е много по-травмиращо, отколкото да го зашиете веднъж и да го издърпате настрани. За това си струва да отделите време в началото на операцията.
Проблемът с хемостазата е, че лапароскопията винаги отнема много повече време, за да спре кървенето, отколкото отворената операция. Лекарят не може незабавно да затисне кървещата зона с ръка, той трябва да извърши серия от операции с различни инструменти. Ето защо при лапароскопията превантивната хемостаза е много важна и днес много операции могат да се извършват с минимална загуба на кръв. Това е много важно не само от гледна точка на безопасността на пациента, но и за адекватна техническа поддръжка на операцията, тъй като всяко кървене затруднява визуализацията през оптичната система. За превантивна хемостаза една от най-ефективните техники е биполярната коагулация.
Така че, за успешна лапароскопска операция, хирургът се нуждае от подходящи технически умения, опитен екип, цялото необходимо оборудване и инструменти и добре оборудвана операционна зала. Качествата, които трябва да притежава специалистът, извършващ лапароскопски операции, освен хирургически умения, включват точност, бързина (но скоростта не трябва да е самоцел, тя идва сама по себе си с висока точност), икономичност на движенията (необходимо е да се ясно изчисляване на всички етапи на операцията и определяне на инструментите, които се използват в този случай), както и, което е много важно, гъвкавостта на мисленето, способността бързо да се адаптира към всякакви промени в условията на операцията и, ако необходимо, променете стратегията в зависимост от ситуацията. Ефективното мислене на опериращия хирург често определя успеха на операцията в много по-голяма степен, отколкото чисто техническите умения. В същото време, колкото и виртуозен да е хирургът, ако наблизо няма добре организиран екип, е много трудно да се постигне добър резултат.
Трябва да се припомни, че винаги по време на хирургични интервенции операционните зали са пълни с хора и винаги е много трудно да се организира рационално наличното пространство. В повечето случаи този проблем се решава чрез ясно разпределение на отговорностите между персонала. Освен това днес вече е възможно да се използват роботи и различни системи за интеграция в операционната зала, което намалява броя на хората, необходими за обслужване на операцията, и намалява броя на проводниците и оборудването около тях.
За инструментите, използвани в лапароскопията, можем да говорим много дълго време - те непрекъснато се усъвършенстват, появяват се нови. Накратко бих искал да подчертая най-важните точки. На първо място, както вече споменахме, е необходима добра система за изображения, така че оптичната система винаги трябва да бъде най-добрата. Трябва да се припомни, че за лапароскопията няма нужда от огромен набор от скъпи и сложни инструменти - достатъчно е да имате най-важните инструменти с добро качество (надеждни скоби, държачи за игли и др.). Понякога най-сложните операции, като ексцизия на дълбока ендометриоза, се извършват с помощта на конвенционални форцепси, биполярни и ножици. Не бива да възлагате големи надежди на скъпи системи и устройства за свързване на тъкани - те понякога са за предпочитане, но в повечето случаи обикновеното шиене трябва да бъде първата техника за тези етапи от операцията. Хирургът по време на лапароскопска операция трябва преди всичко да може да шие, за което е достатъчно да използва иглодържател, игла с конец и специална дълга скоба за насочване на възлите. Предпочитат се инструменти за рязане и пробиване за еднократна употреба, тъй като те винаги са остри. Освен това лапароскопията без използването на биполярно устройство днес е неприемлива.
Елементи на електрохирургията
За специалист в областта на лапароскопията е много важно да познава основите на електрохирургията. Ако лекарят има проблеми с електрическите инструменти, той често иска да увеличи напрежението, вярвайки, че колкото по-високо е напрежението, толкова по-ефективна е работата с инструмента. Това е психологически аспект, който няма нищо общо с действителната ефективност на инструмента. Докторът често е "очарован" от числата и смята, че колкото са по-високи, толкова е по-добре за работа. Всъщност няма такава пряка зависимост, по-точно комплекс от фактори решава всичко в ефективността на електрическите инструменти.
В електрохирургията има два основни режима – режещ и коагулационен. В същото време 100 W в режим на рязане далеч не е същото като 100 W в режим на коагулация. Ако в режим на рязане ефектът се постига поради голям поток от електрони, то в режим на коагулация се дължи на голямо напрежение (силата, която „бута” електроните). Следователно, в режим на рязане, тъканта се уврежда много по-малко, докато монополярният на практика работи като механичен скалпел. В режим на коагулация тъканите са значително наранени, особено при използване на монополярен. От гледна точка на безопасността 60W в режим на рязане е много по-безопасно от 30W в режим на коагулация. Освен това, когато се използва монополярен в режим на коагулация, електроните избират най-краткия път за пътуване и това може да бъде уретера, кръвоносните съдове и други органи, които са много лесни за повреда.
В тази връзка предлагаме да използвате монополярен изключително за рязане, а е по-подходящо да използвате биполярно за коагулация. Зоната на контакт на електроинструмента с тъканите също е важна: при същото напрежение, в случай на използване на инструмента, ефектът от рязане може да бъде точков и ако се прилага върху тъканите с голяма равнина , може да възникне ефект на коагулация.
Лекарят трябва да помни, че по време на лапароскопска хирургия условията за провеждане на ток през тъканите са много по-добри, отколкото в друга ситуация, тъй като електрическите инструменти работят в затворено пространство с малки разстояния между различни органи, в условия на висока влажност и липса на изолация между органите . Следователно, когато използвате електрически инструменти, рискът от „искри“ между органите и активния инструмент (особено монополярния) на разстояние се увеличава. В този случай електрическото нараняване на органите най-често не се определя веднага, а се проявява няколко дни след операцията. По този начин е важна не само силата на напрежението, но и много други фактори, тъй като неразумното повишаване на напрежението може да доведе до усложнения. Не е излишно да припомним още веднъж такава баналност като недопустимостта на натискане на педала за включване на напрежението при липса на всички части на електроинструмента в полезрението.
Заключение
Лапароскопията е невъзможна без отлично познаване на анатомията. Въпреки това, лапароскопските операции, като никоя друга, ни позволяват да разберем анатомията на вътрешните органи. Следователно всяка лапароскопска интервенция е и следващият етап на обучение дори и за най-опитния хирург, метод за повишаване нивото на знанията му. Лапароскопията е сложен и обещаващ метод на операция, който не само изисква обучение за овладяването му, но и дава възможност за учене в процеса на интервенция. Както е невъзможно да си представим пилот на самолет без много часове обучение на симулатори, така е невъзможно да не се подготвим задълбочено за лапароскопски операции, включително на специални симулатори. Мотивацията на лекаря за подобряване на техническите му умения трябва да бъде висока и да се основава преди всичко на интересите на пациентите. Това е особено важно в гинекологията, където става дума не само за запазване на здравето на конкретна пациентка, но и за запазване на нейната младост, красота, репродуктивен потенциал и способността да живее пълноценен живот.
Подготвен от Ирина Старенкая
Казарская Е.Ю.
Отделение по детска хирургия, RSMU
През последните години лапароскопията, като метод за лечение на различни хирургични патологии, става все по-популярна в света. На първо място, поради ниската травматичност на този вид операции, широките възможности за диагностициране и определяне на тактиката на по-нататъшно хирургично лечение, намаляване на риска от адхезивна болест и добри козметични резултати. Цената на лечението се намалява основно чрез намаляване на продължителността на престоя в болницата и намаляване на необходимостта от постоперативни аналгетици.
Мисля, че няма нужда да убеждавам никого от тази аудитория в предимствата на лапароскопската техника в сравнение с традиционната лапаротомия при определени видове хирургична патология. Въпреки това, във връзка с въвеждането на този метод, анестезиологът, особено за деца, се сблъсква с редица специфични проблеми, свързани с особеностите на поддържане на жизнените функции на организма по време на операция. Трябва да се отбележи, че съвременната литература доста добре описва анестетичните проблеми при лапароскопските интервенции при възрастни, а такава информация от педиатричната практика почти няма.
Особеността на анестезиологичното управление при лапароскопии се определя преди всичко от наличието на пневмоперитонеум.
Известно е, че газът, въведен в коремната кухина, повишава равномерно налягането в нея. Един от най-значимите резултати от това е възможната компресия на кухата вена и дори на аортата, разположена ретроперитонеално. Външно притискане на долната празна вена и илиачните вени вече при налягане в br. кухина 14 mm Hg при възрастни води до "притискане" на кръвта към периферията, което причинява значително (до 20% от първоначалното) намаляване на венозното връщане към сърцето. В пряка връзка с нивото на налягане в br. кухините също са индикатори за изтичане през бъбречните вени. При нива на налягане от 20-25 mmHg, използвани в гинекологията за възрастни, намаленият бъбречен кръвоток, гломерулна филтрация и тубулна абсорбция могат да доведат до увреждане на бъбречния паренхим. При условия на относителна хиповолемия се стимулира производството на антидиуретичен хормон.
Промените в артериалната система се характеризират главно с повишаване на системното съдово съпротивление. Поради механична компресия на артериалните стволове бр. кухина, действието на вазоконстрикторния рефлекс, предизвикано от намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит, както и поради активирането на вазоактивни вещества (КА и ренин-ангиотензиновата система), причинено от намаляване на бъбречния кръвен поток, системно съдово съпротивление по време на лапароскопски интервенции може да се увеличи с 50%. Клинично това се изразява в повишаване на артериалното систолно и диастолно налягане, поява на мраморност на кожата.
Не бива да забравяме и положението на тялото на пациента върху операционната маса. Отбелязва се, че позицията на Фаулър (с повдигнат край на главата), използвана при операции на горния етаж на коремната кухина, допринася за развитието на по-сериозни хемодинамични промени, т.к. с него гравитационният ефект върху връщането на кръвта към сърцето се присъединява към влиянието на високото интраабдоминално налягане с редовното развитие на венозна конгестия в периферията и изразено намаляване както на преднатоварването, така и на сърдечния дебит.
Позицията на Тренделенбург (с понижена глава), която е необходима за операции на долния етаж на коремната кухина, напротив, е благоприятна за поддържане на правилните стойности на сърдечния дебит, т.к. допринася за нормализиране на венозното връщане и по този начин за увеличаване на централния кръвен обем при пневмоперитонеум.
В резултат на всичко по-горе, сърдечният мускул трябва да работи в условия на повишено пост- и намалено предварително натоварване. При достатъчно ниво на активност на компенсаторните механизми е възможно увеличаване на сърдечния дебит, главно поради развитието на тахикардия. Въпреки това, когато пневмоперитонеумът продължава повече от 15-20 минути при възрастни или ако пациентът има компрометирана CVS, се наблюдава намаляване на CO, успоредно с повишаване на налягането в бронха. кухини. Тази ситуация води до намаляване на кислородната транспортна функция на кръвта, нарушение на микроциркулацията в органите и тъканите, а също така създава предпоставки за развитие на тахикардия и различни видове аритмии, които трудно се спират.
Не по-малко значимо е влиянието на високото интраабдоминално налягане върху функцията на дихателния апарат. Всички автори отбелязват опасността от лапароскопски операции на фона на спонтанно дишане. Това се дължи на факта, че подвижността на диафрагмата е ограничена от високото й положение. В резултат на това разтегливостта на белодробната тъкан намалява, настъпва макро- и микроателектаза на белите дробове, намалява функционалния остатъчен капацитет на белите дробове, появяват се и прогресират вентилационно-перфузионни нарушения, белодробно шунтиране, нарастване на хипоксемията, хиповентилация, хиперкапния и респираторна ацидоза развиват.
Трябва да се отбележи, че развитието на хиперкапния се дължи не само на промяна в газообмена в белите дробове в резултат на повишаване на интраабдоминалното налягане по време на лапароскопски манипулации, но и на адсорбцията на въглероден диоксид от коремната кухина. CO2 е силно разтворим в кръвта, бързо дифундира през перитонеума. Количеството на навлизането му в кръвта зависи както от интраперитонеалното налягане, така и от продължителността на хирургичната интервенция. Абсорбцията на газ в кръвта по време на прилагане на пневмоперитонеум с помощта на CO2 се отразява в повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в края на издишването (ETCO2), парциално налягане на въглероден диоксид в артериалната кръв (PaCO2), нивото на производство на CO2 от белите дробове (VCO2), в развитието на ацидоза. Тези нарушения, които са от респираторен характер, могат да доведат до периферна вазодилатация, което може допълнително да изостри хемодинамичните промени, свързани с пневмоперитонеума. Освен това не бива да се забравя за развиващите се извращения на клетъчния метаболизъм, включително тъканното дишане, както и стимулирането на симпатико-надбъбречната система, провокирано от ацидоза, което затваря порочния кръг от патологични ефекти на пневмоперитонеума.
Особено трябва да се отбележи, че при педиатрични пациенти може да се очаква по-бърз и масивен прием на CO2 в кръвта с изразени промени в съответните параметри. Не трябва да забравяме, че площта на абсорбиращата повърхност на перитонеума по отношение на единица телесно тегло при деца е 2 пъти по-голяма, отколкото при възрастни. Според литературата при възрастни хиперкапния и респираторна ацидоза обикновено се развиват не по-рано от 15 минути след инсуфлация на въглероден диоксид в бр. кухина, докато при децата подобни изменения настъпват почти веднага след налагането на пневмоперитонеума.
Някои автори отбелязват повишено отделяне на въглероден диоксид от белите дробове през първите 30-180 минути след отстраняване на пневмоперитонеума. Това се дължи на факта, че 20-40% от адсорбирания CO2 остава в тялото на пациента след отстраняване на газа от коремната кухина и постепенно преминава от тъканите в кръвта. Тези състояния създават предпоставки за развитие на забавена ацидоза, в някои случаи водеща до смърт в следоперативния период.
Въпреки това разнообразие от негативни ефекти на въглеродния диоксид, той беше предпочитан за инжектиране в коремната кухина по време на лапароскопия. За съжаление, използването на кислород или въздух за създаване на пневмоперитонеум, което е толкова логично при работни условия, се оказа абсолютно невъзможно, т.к. експлозивността на тези газове напълно изключи използването на електрокоагулатори и електрически ножове.
Многократните опити за използване на невзривоопасен азотен оксид за същата цел свидетелстват за възможността за използване на този газ. Въпреки това, дифундирайки от коремната кухина, N2O променя хода на анестезията по непредвидим начин. Освен това този газ има способността да се натрупва във всички естествени и патологични кухини на тялото, пълни с въздух, рязко повишавайки налягането в тях. Хелият се оказа твърде скъп и труден за транспортиране.
Сега, като разгледахме патофизиологичната основа на промените в жизнените функции на организма по време на лапароскопски манипулации, трябва да се спрем на специфичните за тези манипулации усложнения.
Първо, опасността от регургитация и аспирация с последващо развитие на тежка пневмония. За разлика от традиционните хирургични интервенции, рискът от пасивно изтичане на стомашно съдържимо е особено висок не в началото, по време на индукционна анестезия, а вече при инжектиране на газ в коремната кухина. Действието на повишеното налягане се разпределя равномерно върху всички органи br. н. Когато към това се прикрепи миоплегия, съдържанието на стомаха се притиска в хранопровода и става възможно то да се влее в орофаринкса и трахеята. И ако си спомним, че нивото на основната секреция на стомашен сок при възрастен е приблизително 50 ml на час, тогава става ясно, че концепцията за „празен стомах“ е незаконна дори за планиран, очевидно нехранен пациент. По този начин нито един пациент по време на лапароскопия не е имунизиран от това усложнение.
На второ място, синдромът на нисък сърдечен дебит, който е свързан с компресия на кухата вена и аортата, преразпределението на кръвта и появата на относителна хиповолемия.
На трето място, нарушенията на газообмена, причинени от високото положение на диафрагмата и адсорбцията на въглероден диоксид от b.p.
Четвърто, възможността за поява, а такива случаи са описани, обширен подкожен емфизем, който понякога спира сам, без да се налага специална терапия. По-сложна е ситуацията с развитието на пневмомедиастинум (което винаги се регистрира при работа в областта на езофагеално-стомашната връзка и дори може да причини сърдечна тампонада) или пневмоторакс. Причините за тези усложнения най-често са изкълчване на хирургически инструменти, или баротравма на белите дробове, или проникване на газ от коремната кухина чрез анатомични или патологични дефекти в диафрагмата.
Едно от най-опасните, животозастрашаващи усложнения на лапароскопската хирургия е газовата емболия. CO2 бързо се абсорбира през перитонеума и се абсорбира в спланхничните съдове. Тъй като е силно разтворим в кръвта, малко количество от него навлиза в кръвния поток без видими усложнения. При лапароскопията често се създават условия за масивна абсорбция на въглероден диоксид, което води до CO2 емболия. На първо място, такова състояние е намален спланхен кръвен поток, който се наблюдава при високо вътреабдоминално налягане или при тежка генерализация на кръвообращението (периферна вазоконстрикция). Появата на зейнали венозни съдове в резултат на хирургично нараняване създава идеални условия за проникване на вече цели, неразтворени газови мехурчета в кръвния поток. Появата при пациент на внезапна цианоза, аритмии, рязък спад на кръвното налягане, сърдечни шумове, значително увеличение на ETCO2, тоест картина на развитие на деснокамерна сърдечна недостатъчност на фона на белодробна хипертония и хипоксемия, с голяма сигурност показва наличието на газова емболия и изисква незабавно отстраняване на пневмоперитонеума и интензивни мерки, първите от които са спускане на главата на операционната маса, масивна инфузионна терапия и реанимационен комплекс.
Поради нарушаване на спланхничния кръвен поток, преразпределение на кръвта и нарушаване на централната хемодинамика, бъбречната функция може да бъде нарушена с рязко намаляване на диурезата.
В следоперативния период най-значимото от специфичните усложнения е забавената респираторна ацидоза. Той дължи появата си на разтворения въглероден диоксид, който отнема няколко часа, за да се отстрани от тъканите. Именно за коригирането на това нарушение е толкова важно най-бързото възстановяване на спонтанното адекватно дишане. Това е особено вярно при децата, т.к. дори стандартните дози наркотични аналгетици могат да причинят дълготрайна респираторна депресия при тях. Някои пациенти, особено след продължителни лапароскопски интервенции, са показани за продължителна изкуствена или асистирана вентилация на белите дробове под контрола на кръвни газове.
Така нареченият "френикус синдром", който се появява в следоперативния период, също е свързан с високо вътреабдоминално налягане. Резките измествания на диафрагмата по време на образуването и отстраняването на пневмоперитонеума, интраоперативното високо издигане на диафрагмата водят до доста грубо дразнене на диафрагмалните нерви. В резултат на това след операцията пациентите страдат от болка в супраклавикуларната и субклавиалната област, която до голяма степен затруднява дишането и предизвиква безпокойство. В педиатричната клиника има изолирани случаи на синдром на френикус, главно поради факта, че хирурзите използват значително по-малко интраабдоминално налягане, отколкото при работа с възрастни.
От всичко казано по-горе се вижда, че лапароскопските манипулации, въпреки ниската хирургична травма, изискват от тялото на пациента да включи множество компенсаторни механизми, които при определени условия могат да се превърнат в патологични.
За да се гарантира безопасността на пациента по време на лапароскопия, трябва стриктно да се спазват следните правила.
Пациент, който отива на планирана лапароскопия, трябва да бъде внимателно прегледан. На събирането на анамнеза се обръща голямо внимание. При наличие на патология на жизненоважни органи се предписват допълнителни консултации и изследвания. Необходимо е да има данни за функционирането на СС и белодробната система, за да може да се оценят техните компенсаторни възможности; коагулограма. В навечерието на операцията се предписва изследване на киселинно-алкалното състояние и кръвните газове.
Пациентът със спешна хирургична патология винаги принадлежи към групата с висок риск. Смята се, че този пациент винаги има пълен стомах (независимо от информацията за времето на последното хранене). За предотвратяване на аспирация и травмиране на стомашната стена по време на лапароскопия е необходимо да се вземат мерки за нейното предоперативно изпразване. Още преди началото на анестезията, д.б. коригирана хиповолемия. Няма значение дали е причинено от хирургична патология, кървене или дълъг период на гладуване, многократно повръщане, треска и тахипнея. Анамнезата се събира възможно най-подробно. При наличие на тежки функционални нарушения на VA лапароскопската интервенция трябва да се изостави, тъй като в тази ситуация рискът е с няколко порядъка по-висок, отколкото при лапаротомия.
На всички пациенти трябва да се осигури адекватна анестезия, включително превантивна. Стресовата реакция към болката може допълнително да влоши интраоперативната ситуация. Премедикацията трябва да включва не само традиционни антихолинергици и успокоителни, но евентуално и наркотични аналгетици. Напоследък се появиха статии за положителния ефект от използването на локални анестетици за интраперитонеално напояване на хирургичното поле преди и в края на манипулациите.
· Задължително е поставянето на стомашна сонда и катетър в пикочния мехур по време на операцията. Това не само подобрява визуализацията на хирургичното поле за хирурзите, намалява риска от аспирация и травма на стомаха и пикочния мехур, но също така предоставя още една възможност за контрол на адекватността на анестезията чрез количеството на диурезата.
· Необходимо е да се осигури надежден достъп до съдовото легло, tk. предварително е известно, че ще е необходима значителна инфузионна подкрепа, да не говорим за ситуации на възможно нараняване на големи съдови стволове и газова емболия.
Лапароскопията трябва да се извършва само под ендотрахеална анестезия с механична вентилация в режим на хипервентилация. Според литературата, нарушенията, свързани с адсорбцията на въглероден диоксид от brp, могат да бъдат коригирани чрез увеличаване на минутния обем на вентилация с 30% или повече. Изключение правят диагностичните лапароскопии при възрастни със запазена дихателна и кръвоносна функция, с продължителност не повече от 20 минути.
· Необходимо е да се изключи азотният оксид от плана за управление на анестезията и халотан по време на продължителни операции.
Комплексът от необходимия мониторинг трябва да включва следните параметри:
1. Налягане в brp като основен патогенен фактор.
2. Внимателен контрол и при необходимост корекция на вентилационните параметри.
3. Хемодинамични параметри. Сърдечната честота и кръвното налягане са необходимият минимален мониторинг. За съжаление, тези показатели не винаги могат да предоставят пълна и обективна информация за състоянието на хемодинамиката по време на лапароскопия. Мониторинг на MA и SV би бил желателен.
4. Киселинно-алкално състояние и газовия състав на кръвта.
5. Скорост на диуреза.
6. ETCO2, SaO2.
При лапароскопските операции координацията на действията на хирурзите и анестезиолозите е особено необходима. Ако хемодинамичните параметри показват, че тялото на пациента не е в състояние да реагира адекватно на условията, създадени от наложения пневмоперитонеум, интраабдоминалното налягане трябва поне да се намали. При наличие на усложнения е необходимо преди всичко да се отстрани пневмоперитонеума.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че неоспоримите предимства на лапароскопската техника не са абсолютна индикация за назначаването на тази конкретна процедура. В никакъв случай не трябва да забравяме, че често анестезиращият риск при тези манипулации значително надвишава риска от операция.
Моля, активирайте JavaScript, за да видите
Лапароскопията е метод за директно оптично изследване на коремните органи.
В зависимост от времето на изпълнение, лапароскопията може да бъде планирана и извършена по спешност, преди операцията и в ранните или късните следоперативни периоди.
В момента в оперативната гинекология има три основни направления на лапароскопските изследвания – диагностични, терапевтични и контролни.
Терапевтичната лапароскопия може да бъде консервативна и оперативна. Консервативна терапевтична лапароскопия е прилагането на неинвазивни методи на лечение под контрола на лапароскоп (доставяне на лекарствени вещества, чипиране на тъкани и др.). Оперативната терапевтична лапароскопия е хирургична интервенция, придружена от нарушаване на целостта на органи и тъкани (дисекция на тъкани, дрениране на кухини, коагулация на кървящи зони и др.). В момента се очертава нова тенденция в лапароскопията - използването й за наблюдение на хода на оздравителните процеси, ефективността на хирургичната интервенция върху гениталните органи и дългосрочните резултати от лечението (контролна лапароскопия).
Диагностичната лапароскопия е последният, а не началният етап на диагнозата. Практикуващият не трябва да забравя за водещото значение на клиничните диагностични методи, когато диагнозата се установява по анамнеза в повече от половината от случаите. Въпреки това, прекомерно дълъг преглед, необосновано многократно и дългосрочно неуспешно лечение на пациенти без проверка на диагнозата, което води до напреднали форми на заболяването, намалява имунните сили на организма и влошава прогнозата за лечение, е неприемливо.
Големите възможности на съвременната ендоскопия значително разшириха показанията за лапароскопия и рязко стесниха противопоказанията. Най-общо казано, показанието за лапароскопия е невъзможността за поставяне на диагноза с помощта на конвенционални клинични прегледи или необходимостта от диференциална диагноза.